CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES INFANTIL

Fecha de
Diligenciamiento
Historia Clnica N
INSTRUCCIN
A continuacin encontrar una serie de preguntas que es necesario responder de manera clara,
sincera y detallada ya que tienen el objeto de reunir informacin pertinente sobre diferentes
aspectos de la vida del menor. A partir de estos datos, es posible determinar con mayor
precisin la naturaleza de la ayuda que ms le conviene y, por lo tanto, cumplir con los objetivos
de esta asesora profesional de un modo ms eficiente.
Los datos registrados en este documento se manejaran de una manera profesional, tica y
confidencial;
por tanto, ninguna persona podr tener acceso a esta informacin sin su
autorizacin por escrito. Si alguna de las Secciones de este Cuestionario (Por ejemplo,
Informacin matrimonial, Informacin laboral o Informacin Acadmica, Adicciones) no es
pertinente en su caso particular, contine con la siguiente.
A. INFORMACIN PERSONAL DEL MENOR
Nombres y Apellidos:
Identificacin Tipo ( ) Nmero
Lugar de Nacimiento:

Edad
Sexo
Fecha de Nacimiento: DD/MM/AAAA

Domicilio:

Telfono fijo:
Celular:

Correo Electrnico:
Zona Residencial
Urbana
Rural
Municipio de Residencia:
Nivel Educativo (marque X)
Ninguno ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Bachiller ( ) Tcnico ( ) Profesional () Otro ( )
Ocupacin Actual:
Institucin Educativa:
En caso de emergencia avisar a:

Telfono:
Telfono fijo:
Celular:

B. INFORMACIN FAMILIAR
Por favor escriba los siguientes datos sobre los padres, hermanos u otros familiares con los que
el menor vive. Seale en la ltima columna el nivel de satisfaccin en la relacin con cada uno
de ellos, en una escala (De 1=Totalmente Insatisfactoria a 10= Totalmente Satisfactoria)
Nombres y Apellidos

Parentesco

Edad

Escolaridad

Ocupacin

C. ANTECEDENTES MDICOS Y PSICOLGICOS

En la actualidad o anteriormente el menor, los abuelos, padres o hermanos presentan o han
presentado algunas de las siguientes condiciones:
Condicin
Si
Enfermedades
Fsicas
Importantes
Intervenciones Quirrgicas

No

Quin

Tipo

Cundo

Enfermedades
Mentales
Importantes
Hospitalizacin
en
Instituciones
de
Salud
mentales
Medicacin
con
Droga
Especial
Asistido
a
Consulta
Psicolgica

D. INFORMACIN ACADMICA
Por favor, escriba las instituciones en las cuales el menor ha estudiado y se encuentra
estudiando:

Institucin

Cursos

Fecha
de Ingreso

Fecha de
Retiro

Repeticin
de Cursos
Si
No

Si en la actualidad se encuentra estudiando, por favor marque con una X el nivel de satisfaccin
que considera muestra el menor frente al estudio, teniendo en cuenta la escala de 1 a 5, siendo
1 mnimo nivel de satisfaccin y 5 mximo nivel de satisfaccin.

1______ 2______

3______

4______

5______

Porque:
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

E. AFICIONES, INTERESES Y RECREACIN

Por favor escriba a continuacin el tipo de actividades a las que el menor se dedica actualmente
en su tiempo libre, es decir, cuando no tiene que desempear ninguna obligacin (por ejemplo,
lectura, msica, arte, deportes, juegos, cine teatro, etc.), en la columna de Frecuencia, por favor
marque en una escala de 1 a 5 la frecuencia con la que la realiza, (Diariamente: 5, Dos veces
por semana: 4, Semanalmente: 3, Dos veces al mes: 2, Mensualmente o menos: 1).

TIPO DE ACTIVIDAD

FRECUENCIA

F. AUTODESCRIPCIN
Describa
el
aspecto
fsico
del
menor.
Cmo
se
describe
l?:
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Cules considera son las preferencias del menor?, Qu le gusta?, Qu cosas, personas,
situaciones o actividades le producen agrado o
placer?:______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Qu cosas, personas, situaciones o actividades especficas considera le producen miedo,
incomodidad, tensin o tristeza al menor?:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Qu tipo de reacciones tiene el menor cuando est de mal genio?, Qu cosas
hace?___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

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Qu tipo de reacciones tiene el menor cuando est nervioso o tenso?:
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Generalmente qu hace y cmo reacciona el menor cuando est
triste?___________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Cules considera son las cualidades que posee el menor? Por favor, sea especfico/a
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_____________________________________________________________________________
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Cules considera son las limitaciones o defectos del menor? Por favor, sea especifico/a.
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G. MOTIVO DE CONSULTA
Por favor, describa las principales razones, problemas o quejas por los cuales ha decidido
buscar asesora psicolgica para el menor.
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