Metodologa LEAN en la Sanidad.

Aplicacin prctica

Undcima parte

Lean y su conexin con otros sistemas Propuesta de un nuevo modelo

Isabel Muoz Machn
"En la industria del automvil, si el fabricante del volante cobra un precio astronmico, el fabricante automovilstico buscar y encontrar piezas ms baratas en otro lugar. En la sanidad, si el que proporciona el equipo mdico cobra un precio astronmico, no le importa a ninguno de los dems actores de la sanidad".
Michael Leavitt Secretario de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos (2005-2009)

Autora Tesis Doctoral Coordinadora Logstica Fundacin Hospital Calahorra imunoz@riojasalud.es

Dr. Fernando Alba Elas

Director Tesis Doctoral Universidad La Rioja falba.elias@gmail.com

Directora Tesis Doctoral Universidad La Rioja Ana.glezmarcos@gmail.com

Dra. Ana Gonzlez Marcos

Socio Director Grupo Galgano juan.torrubiano@galgano.es

Juan Torrubiano

A lo largo de este artculo se analiza la relacin de Lean con otros sistemas de gestin y/o Calidad y se identifica un modelo de Lean en Sanidad coherente con ellos. Este artculo forma parte de la tesis doctoral Aplicacin de la metodologa de Direccin de Proyectos para la implantacin de Lean en el sector sanitario.

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Otros modelos Lean en Sanidad

n la cuarta parte de la serie, publicada en el nmero 207/09 de Forum Calidad (Diciembre 2009), ya se hizo mencin a que, aunque existe unanimidad entre los investigadores en torno a los principios que configuran Lean Production (Espejo y Moyano 2007), como se ve en la Figura 1, no existe un criterio unificado acerca de las tcnicas que componen Lean, ni cules son las que deben utilizarse en una u otra de las cinco etapas definidas por Womack y Jones (valor, flujo, flujo de valor, pull y perfeccin). Del mismo modo, la bibliografa ms relevante publicada al respecto parece indicar que no existe un modelo estndar o de referencia contra el que utilizar Lean, tal y como puede hacerse con otros modelos o sistemas como EFQM, Seis Sigma, ISO, Direccin de Proyectos, etc. El Virginia Mason Medical Center, considerado la referencia mundial en la aplicacin de Lean en Sanidad, sustenta su plan estratgico en el Victoria Mason Production System (Black y Miller 2008, Torrubiano y Muoz 2009) (Figura 2). El Sistema de Salud del Reino Unido (NHS 2005) ha definido como las principales herramientas Lean aplicables en Sanidad las que se indican en la Figura 3. Aunque, en estos casos, las tcnicas aparecen como un mero listado sin una relacin entre las mismas, ni de temporalidad, ni de causalidad, ni una vinculacin con las cinco etapas de Womack y Jones o los principios de Taiichi Ohno. El sistema de produccin de Toyota interpretado por Grupo Galgano (Grupo Galgano 2010) para el sector sanitario y creado a partir del desarrollado por Yoshiki Iwata y Chichiro Nakao de Shingijutsu Global Consulting (Black y Miller 2008), ofrece una perspectiva ms completa de la relacin entre las diferentes tcnicas y establece nexos de unin con los principios Lean (valor

Tcnicas Lean Montwani Schroer (2003) (2004) 5S 3 Kaizen 3 Kanban 3 Produccin Pull 3 SMED 3 Mapas de valor aadido 3 3 Eliminacin de los 7 Mudas 3 Trabajo estandarizado 3 Poka-Yoke 3 Distribucin de planta 3 Calidad en origen 3 Reduccin del tamao de lote 3 Equipos de trabajo 3 3 Almacenamiento en punto de uso 3 3 Flujo de una pieza 3 3 Clulas de trabajo 3 3 Takt time 3 3
JIT TPM TQM Equilibrado de lneas 3 Gestin de cuellos de botella 3 Kaikaku Desarrollo de proveedores Reduccin del n de proveedores
Figura 1. Tcnicas que componen Lean.

Bhasin (2006) 3 3 3 3 3 3 3
3

Worley & Doolen Abdulmalek (2006) (2007) 3 3 3 3 3 3 3 3 3

3 3

3 3 3 3

3 3 3

Figura 2. Virginia Mason Production System

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muda, pull, flujo) y tambin incorpora conceptos como Direccin por Polticas (Figura 4). Los principios Lean representan una serie de acciones a emprender en cualquier organizacin sanitaria que aspire a conseguir los resultados obtenidos por otras organizaciones que lo han hecho con xito. No obstante, es lgico preguntarse en qu orden deben aplicarse y si debe hacerse secuencialmente o en paralelo. Las conclusiones del exhaustivo trabajo de Espejo y Moyano (2007) sealan que existe bastante consenso en que la implantacin de este modelo debe realizarse de forma secuencial. Los modelos anteriores no contemplan, por tanto, esta particularidad. Hasta este punto, las carencias presentadas por los modelos anteriores permiten identificar que el modelo propuesto debe incluir, como mnimo, los siguientes aspectos: Descripcin de las herramientas Lean que incluye el modelo. Relacin entre ellas. Vinculacin a los principios de Womack y Jones y a los de Ohno. Inclusin slo de tcnicas de posible aplicacin en el sector sanitario. Desarrollo secuencial del modelo. Simplicidad y fcil comprensin del modelo.

Figura 3. Herramientas Lean del NHS.

reduccin de esfuerzo, tiempo, espacio, coste y fallos, mientras que, al tiempo, se ofrece un producto/servicio ms cerca de lo que el consumidor/ usuario/paciente desea verdaderamente. Womack y Jones bautizaron este quinto principio como Perfeccin, y la idea que subyace es la de la mejorar continuamente. KAIZEN se deriva de las palabras KAI, que significa cambiar, y ZEN, para mejorar. KAIZEN es sinnimo de Mejorar Continuamente. Lean no deja de ser una metodologa o herramienta de Calidad y, como tal, el modelo propuesto debe presentar cierto paralelismo o, al menos, no resultar disonante con los Principios de Gestin de la Calidad.

El modelo de Excelencia EFQM, definido por la Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad (European Foundation for Quality Management, EFQM) se cre con el fin de reconocer y fomentar el xito de las organizaciones, as como aportar directrices a aquellos que quieren alcanzarlo. Para ello se integran tanto los principios bsicos que constituyen los cimientos esenciales para que cualquier organizacin alcance la Excelencia (Conceptos Fundamentales de la Excelencia), como el Marco conceptual que ayuda a hacer realidad en la prctica dichos conceptos (Modelo EFQM de Excelencia) y la Herramienta de gestin y esquema dinmico de evaluacin que constituye la columna vertebral que permite identificar los retos que debe superar para hacer realidad la

Enfoques a tener en cuenta

Adems de estos puntos, es necesario considerar otros aspectos. Uno de ellos es que el pensamiento Lean debe integrarse en el conjunto de la estrategia de la organizacin, como se reconoce en el Victoria Mason Medical Center. Esta conexin se ilustra habitualmente a travs de las cuatro perspectivas del Balanced Scorecard (BSC) definidas por Kaplan y Norton en 1992 (2004): Financiera, Clientes, Procesos Internos y Formacin & Crecimiento. El quinto principio Lean hace referencia a que no hay lmite en el proceso de

Figura 4. Sistema de Produccin de Toyota interpretado por Grupo Galgano.

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Excelencia (Esquema Lgico REDER). La nueva versin del modelo EFQM 2010 est orientada a la eficiencia y a la creatividad y los temas de inters y tendencias que se han recogido en el modelo son: Creatividad e Innovacin, Sostenibilidad, Agilidad Organizacional, Gestin del Riesgo y Gobierno Corporativo. Debemos resaltar dos principios: a)Aadir valor para los Clientes, donde ahora se centra en definir y comunicar con claridad la propuesta de valor a los clientes comprendiendo sus necesidades y expectativas y anticipndose a ellas. A esto se aade el esfuerzo por innovar y crear valor para sus clientes comparando su rendimiento con referencias relevantes y analizando sus puntos fuertes. Tambin subraya la participacin activa de los clientes en los procesos de diseo del producto y del servicio, estructurando dicha implicacin con mayor cohesin tambin con Partners y otros grupos de inters b)Gestionar por procesos. Ahora se manifiesta en cmo disea los procesos la organizacin para desarrollar la estrategia, incluyendo los grupos de inters externos a ella y superando sus lmites tradicionales. Este esquema de procesos debe aadir valor real para los grupos de inters, a la vez que se refuerza el equilibrio eficiencia-eficacia. Se realiza una gestin y mejora eficaz de los procesos estableciendo indicadores de rendimiento y de resultado que sean relevantes y estn vinculados a los objetivos estratgicos. Los principios sobre los que se asienta el modelo EFQM 2010 se ilustran en la Figura 5. Como se ver ms adelante en la explicacin del Modelo, muchos de estos principios estn estrechamente relacionados con los principios Lean. Anteriormente se ha comentado la doble perspectiva de Lean como filosofa o como conjunto de tcnicas. En cualquiera de los dos casos es inevitable el tener que asumir que Lean ha de ser considerado como un proyecto a

implantar en la organizacin y que, como tal, ha de ser gestionado adecuadamente para asegurar su xito. El sector sanitario podra ser un claro ejemplo de la falta de aplicacin sistemtica de la Direccin de Proyectos, hecho que refuerza la necesidad de disponer de un estndar o referencia al respecto. Recapitulando, los hallazgos que deben ser considerados para la definicin de un modelo Lean en el sector sanitario son: Balanced Scorecard Ciclo PDCA Estandarizacin (normas ISO) Gestin del riesgo (PAS 99) Principios de Gestin de la Calidad EFQM Direccin de Proyectos

Modelo propuesto
La propuesta de Modelo Lean de aplicacin en Sanidad, considerando todos los aspectos desarrollados podra tener la forma que se describeen la Figura 6. Lean debe servir para desplegar el Plan Estratgico o Balanced Scorecard (BSC) de la organizacin. De ah que el modelo est visualmente descrito considerando las cuatro perspectivas definidas por Kaplan y Norton en 1992 (2004): Financiera, Clientes, Procesos Internos y Formacin y Crecimiento.

Clientes Los principios Valor y Pull de Womack y Jones encajan perfectamente en la dimensin de Clientes, ya que el punto de partida bsico para el pensamiento Lean es el valor y ste slo puede definirlo el consumidor final. Adems, solamente es significativo cuando se expresa en trminos de un producto especfico (un bien o servicio y, a menudo, ambos a la vez) que satisface las necesidades del consumidor a un precio concreto, en un momento determinado (Womack y Jones 2003). Para estos autores, Pull significa que nadie aguas arriba debera producir un bien o servicio hasta que el consumidor, aguas abajo, lo solicite. Sin embargo, seguir de verdad esta regla en la prctica es un poco ms complicado. Los sistemas Kanban, en los que la demanda interna se regula mediante tarjetas, pueden ayudarnos a equilibrar estos movimientos. Los sistemas sanitarios parecen, a priori, el ejemplo paradigmtico de produccin Pull. Las intervenciones quirrgicas o las consultas, por ejemplo, se programan a partir de la demanda de los pacientes. Sin embargo, en otro tipo de actividades sanitarias donde se gestionan productos existe la tendencia a realizar una gestin Push como una forma de gestin conservadora para garantizar en todo momento el suminis-

Figura 5. Principios del Modelo EQFM 2010.

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Figura 6. Propuesta de modelo Lean en Sanidad y su relacin con otros enfoques

tro de material. (En las siguientes pginas se presenta un ejemplo prctico de cmo estas reas tambin son susceptibles de una gestin Pull).

Con el concepto de Flujo se pretende que fluyan las etapas creadoras de valor que quedan en los procesos internos.

Formacin & Crecimiento

Una de las primeras conclusiones que sugiere el Modelo es que la perspectiva BSC de formacin y crecimiento (habitualmente descrita como personas) no est identificada en los principios Lean de Womack y Jones. Este hallazgo parece todava ms significativo al contrastar el modelo con los principios Lean de Ohno que los resume en dos: eliminacin del MUDA e implicacin de los trabajadores. De hecho, existen mltiples tcnicas Lean que evidencian la importancia del factor humano en la cultura Lean: shojinka, clulas de trabajo, Kaizen, etc. Como se puede ver en la Figura 6, el anlisis del Modelo contra otros enfoques como EFQM, principios de gestin de la Calidad y direccin de proyectos, pone en evidencia esta misma carencia.

Procesos Internos En la perspectiva de Procesos Internos del BSC se encuentran los principios de Flujo de Valor y Flujo. El anlisis del Flujo de Valor de los procesos internos mostrar la existencia de tres tipos de acciones a lo largo de l: (1) se descubrirn muchos pasos cuya creacin de valor es inequvoca, (2) pasos que no crean valor alguno, pero que son inevitables de acuerdo con los recursos actuales. Estos pasos son denominados MUDA Tipo 1 y (3) pasos adicionales que no crean valor alguno y que pueden evitarse de modo inmediato. Son los denominados MUDA Tipo 2.

Financiera El quinto principio de Womack y Jones, denominado Perfeccin, sugiere que los cuatro pasos anteriores se repiten continuamente, como si se tratara de un ciclo PDCA. Cuanto ms MUDA de esfuerzo, tiempo, espacio, coste y fallos se detecten y eliminen, otros nuevos surgirn, por lo que es necesario gestionarlos de la forma adecuada. Para ello, Womack y Jones proponen gestionarlo por medio del despliegue de la poltica adecuada (Policy Deployment, a menudo denominado Hoshin Kanri en Japn, donde se originaron estas ideas). Esto permite encuadrar el principio de Perfeccin en la perspectiva financiera del BSC.

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La dimensin humana de Lean va mucho ms all del mero compromiso del personal. Da prioridad a las personas, al humanware. Cree que el esfuerzo principal de mejora debe venir de una nueva mentalidad y estilo de trabajo de las personas (orientacin personal para la Calidad, trabajo en equipo, cultivo de la sabidura, elevacin de lo moral, autodisciplina, crculos de Calidad y prctica de sugerencias individuales o de grupo). Este precepto de nfasis en la dimensin humana, aplicado en sanidad, adquiere una mayor importancia dada la complejidad de los procesos y el alto grado de especializacin de los profesionales sanitarios. Aunque sin un fuerte liderazgo por parte de la Direccin de la Organizacin, Lean no podra implantarse, es indudable que sin la implicacin de los trabajadores el sistema no podra mantenerse a lo largo del tiempo. El Modelo propuesto, por tanto, identifica un sexto principio, las personas, que ser validado en el siguiente captulo.

Relacin de Modelo con otros enfoques Los principios en los que se basa el Modelo EFQM 2010 y los Principios Generales de la Calidad (PGC) encajan como anillo al dedo con los principios Lean. Para los principios Lean de Valor y Pull, EFQM y PGC hablan de aadir valor al cliente y enfoque al cliente. Sin duda, se trata de Lean en su estado ms puro. El modelo EFQM 2010 y PGC no es tan explcito como en el caso anterior cuando hablamos de Flujo de Valor y Flujo, pero s insiste en los procesos: gestionar por procesos, enfoque basado en procesos, creatividad e innovacin, crear alianzas y enfoque basado en hechos para la toma de decisiones. La visin del Modelo parece sealar que EFQM y PGC pretenden indicar en qu hay que incidir y Lean pretende responder a la respuesta de cmo hay que hacerlo: Qu hay que hacer con los clientes? Aadirles valor y suministrarles el bien o servicio cuando lo demanden (Pull).

Qu hay que hacer con los procesos? Eliminar las etapas del proceso que no aportan valor (flujo de valor) y que estas fluyan adecuadamente (flujo). En relacin con el Modelo propuesto y la Direccin de Proyectos, el alcance y la Calidad dos de las reas de conocimiento de la Direccin de Proyectos deben ser establecidas por el cliente de tal forma que le generen Valor (primer principio Lean). Del mismo modo, el tiempo o cronograma del proyecto debe adecuarse para darle al cliente lo que quiere en el momento que quiere. Es decir, el cuarto principio Lean: Pull. Las adquisiciones y los riesgos definidos en Direccin de Proyectos afectan principalmente a la gestin de los procesos internos del modelo Lean en Sanidad. La gestin de los riesgos tiene una relacin muy estrecha con los principios Flujo de Valor y Flujo y, por tanto, con el concepto de MUDA. Una deficiente identificacin de los riesgos o una incorrecta gestin de los mismos genera, inevitablemente, MUDAS. La identificacin de riesgos que en realidad no lo son o que estn sobredimensionados, pondr un exceso de recursos materiales, de tiempo y personas donde no hace falta. Es decir, ser un MUDA. La no identificacin del riesgo o su dimensionamiento inadecuado, obligar a poner recursos no previstos en el sistema, habitualmente en exceso, es decir, MUDAS que podran haberse evitado con una gestin adecuada del riesgo. Esta misma reflexin puede hacerse cuando se contrasta el modelo con el estndar PAS 99, especialmente sensibilizado en la gestin del riesgo. El quinto principio Lean, Perfeccin, puede relacionarse con las reas de conocimiento de la Direccin de Proyectos vinculadas a integracin, costos y comunicacin, como aspectos conductores de la estrategia de la organizacin o Hoshin Kanri para el despliegue de Lean. El Modelo propuesto respeta el orden secuencial establecido por Womack y Jones respecto a sus cinco principios y

asocia diversas tcnicas Lean en funcin de cada uno de ellos. Esta asignacin no es excluyente y no implica que deban aplicarse obligatoriamente todas esas tcnicas o que no puedan aplicarse en otras fases del Modelo. La relacin establecida en el Modelo de la Figura 6 permite ordenar mentalmente sobre qu principio Lean trabaja o influye principalmente esta tcnica y puede servir de gua de implantacin para las organizaciones sanitarias. La identificacin de qu es lo que aporta valor para el cliente es el punto de partida de Lean. Para ello es til tener claro cmo se desarrolla el proceso y, a ser posible, esta respuesta debera ser nica (todos hacen lo mismo de la misma forma). Aunque no es imprescindible y, posiblemente, para algunos autores ni siquiera necesario estar certificado o en fase de certificacin de la norma ISO 9000 para implantar las tcnicas Lean, s puede representar una slida base (Anderson 1999, Narasimhan 2001). Esta sistematizacin, y la utilizacin del Value Stream Mappping (VSM) o Mapas de Valor Aadido, puede servir de ayuda, sobre todo, a cartografiar los propios procesos e identificar los flujos de valor y a la a vez el MUDA. Habitualmente se tiende a creer que MUDA o desperdicio es tan slo el material defectuoso que no puede utilizarse y que, por tanto, se elimina. Posiblemente, en el entorno sanitario este sea el MUDA ms pequeo. Otros, como procesamientos, esperas, movimiento de personal o transporte de productos innecesarios, adquieren una mayor relevancia. La revisin de los lay-out de los procesos ayuda a detectar y eliminar parte de estos MUDAS. Si antes se identificaban las normas ISO, o similares, como sistemas de estandarizacin de los procesos, podra decirse que las cinco eses (5S) constituiran un sistema de estandarizacin a nivel micro para crear un entorno de trabajo adecuado para el control visual y la gestin Lean. Las cinco fases reproducen cinco palabras que empiezan por la letra s en japons:

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SEIRI significa separar las herramientas, piezas e instrucciones necesarias de las que no lo son y eliminar estas ltimas; SEITON significa identificar y organizar esmeradamente las herramientas y las piezas para facilitar su uso; SEISO significa llevar a cabo una campaa de limpieza; SEIKETSU significa realizar las tres tareas anteriores a diario; SHITSUKE significa tener el hbito o costumbre de aplicar siempre las cuatro primeras eses. Bajo este micro ciclo PDCA se esconde la oportunidad de identificar el flujo de valor del puesto de trabajo y comenzar a eliminar mudas. Bajo el nombre de autonomatizacin o jidoka se entiende la transferencia de inteligencia humana a un sistema automatizado en el cul las mquinas o sistemas son capaces de detectar anomalas y pararse inmediatamente sealando el problema. Los jidokas pueden ser un valioso recurso para asegurar el flujo del proceso, ya que permiten automatizar e informatizar tareas que, siendo tratadas de forma manual, pareca ms rentable su tratamiento por lotes. La relacin con los proveedores para conseguir una gestin JIT toma una especial importancia, ya que stos pueden ayudar a conseguir una gestin Pull del proceso. Como ya se ha indicado y de acuerdo a su creador Masaaki Imai (2007), Kaizen proviene de dos ideogramas japoneBibliografa
Abdulmalek, F.A and J. Rajgopal. 2007. Analyzing the benefits of lean manufacturing and value stream mapping via simulation. International Journal of Production Economics. 107:223. Bhasin, S. And P. Burcher. 2006. Lean viewed as a philosophy. Journal of Manufacturing Technology Management. 17:56. Black, J. y D. Miller. 2008. The Toyota way to Healthcare Excellence. ACHE Management Serie. EFLTHO. 2010. Proyecto europeo Leonardo Da Vinci para la creacin de un Mster en Lean para organizaciones sanitarias. Disponible en: http://webgererator.com/ efltho/index.php?option=com_content&task=view&id =5&Itemid=6 [Consulta: 27 junio 2010]

ses: KAI que significa cambiar y ZEN que quiere decir para mejorar. As, puede decirse que Kaizen es cambio para mejorar o mejora continua, como comnmente se le conoce. Por su parte, Lean puede ser considerado como una filosofa, un camino que no acaba. La utilizacin de talleres Kaizen ayuda a mantener este impulso. El Modelo propuesto encaja perfectamente con el ciclo de mejora continua PDCA de Deming. La estandarizacin de los procesos segn ISO 9001 establece, a travs de los objetivos, indicadores de los procesos, no conformidades y reclamaciones, el plan de accin que se tiene que ejecutar eliminando el MUDA y teniendo en cuenta la dimensin humana. La revisin de la eficacia de las tcnicas Lean permitir comprobar si realmente se est trabajando en esa direccin, y mediante la mejora continua (Kaizen) se podrn establecer nuevos objetivos o lneas de actuacin. Dentro del sexto principio propuesto las personas, una de las tcnicas Lean ms efectivas es la aplicacin de Shojinka o flexibilidad del personal, para equilibrar los procesos y eliminar los cuellos de botella. Entendiendo como flexibilidad no slo la relacionada con disponibilidad a lo largo del tiempo (das, turnos de trabajo), sino tambin con la disponibilidad de conocimiento, es decir, la polivalencia del personal.

Resumen En resumen, las principales novedades y diferencias del Modelo propuesto

Espejo Alarcn, M. y J. Moyano Fuentes. 2007. Lean production: Estado actual y desafios futuros de la investigacin. Investigaciones Europeas de Direccin Y Economa de la Empresa.13:2. Grupo Galgano. 2010. Lean Healthcare: Mejora radical de las operaciones. I Jornada Lean Fundacin Hospital Calahorra 12/02/2010. Disponible en: http://fhcalahorra.riojasalud.es/sistema-gestion [Consulta: 27 junio 2010] Kaplan, R y D. Norton. 2004. Mapas Estratgicos. Gestin 2000 (Planeta). Montwany, J. 2003. A business process change framework for examining lean manufacturing: a case study. Industrial Management & Data Systems. 103:339. NHS Institute for Innovation and Improvement. 2005. Lean and Six Sigma. Using common sense and common science to achieve uncommon results.

respecto a otros modelos ya existentes pueden describirse como: El modelo propuesto parte de las cuatro perspectivas del Balanced Scorecard, con lo que se asegura su alineamiento con el Plan Estratgico. Es coherente con el modelo EFQM 2010 y con los Principios Generales de la Calidad, por lo que puede integrarse fcilmente dentro del sistema de mejora de la organizacin. Asegura el ciclo PDCA, garantizando que se cubre el crculo completo de la mejora continua. Incluye la dimensin de la Direccin de Proyectos como herramienta que puede ayudar a Lean a gestionar los proyectos complejos. Identifica la gestin de riesgos y la vincula al concepto de MUDA, de tal forma que la correcta identificacin y gestin de los riesgos sirva de palanca para canalizar adecuadamente las acciones que aportan, o no, valor aadido. Presenta un orden secuencial de implantacin de Lean como hilo conductor del modelo. Aunque las tcnicas Lean pueden utilizarse como respuesta a uno o varios principios, se ha encajado cada una de ellas en un principio, dotando al Modelo de un nexo de unin entre la teora y la realidad prctica. Propone un sexto principio, las personas, como respuesta a las carencias detectadas en la construccin del Modelo. q
Project Management Institute. 2008. Gua de los fundamentos para la Direccin de Proyectos (Gua del PMBOK), cuarta edicin. PMI Book Service Center. Schroer, B.J. 2004. Simulation as a tool in understanding the concepts od lean manufacturing. Simulation. 80:171 Torrubiano, J e I. Muoz. 2009. Metodologa Lean en Sanidad. Primera parte. Cmo se estn aplicando las tcnicas de mejora ms avanzadas y con mejores resultados en sanidad. Revista Forum Calidad. N 204. Womack, J., D. Jones. 2003. Lean Thinking. Barcelona: Gestin 2000. Worley, J.M. and T.L. Doolen. 2006. The role of communication and management support in a lean manufacturing implementation. Management Decision. 44:238.

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