DIABETES GESTACIONAL DR.

JORGE ALEJANDRO MICHEL VERGARA Intolerancia a los hidratos de carbono que aparece o se diagnostica por primera vez durante el embarazo. Si la intolerancia a la glucosa persiste tras el embarazo la paciente ser diagnosticada de diabetes tipo 1 o 2. Factores Pronsticos (Clasificacin P. White) CLASE A B C D F R H T COMIENZO O DURACION GESTACIONAL >20 A <10A 10-19 O 10-19 < 10A O >20A CUALQUIERA CUALQUIERA CUALQUIERA CUALQUIERA ENF. VASCULAR NO NO NO RET BASAL NEFROPATIA RET PROLIF CARDIOPATIA TRANS RENAL

Factores de riesgo Antecedentes familiares de diabetes Madres de edad avanzada Obesidad Raza: hispana, negra, India y Medio Oriente

Cribado y diagnstico El American College of Obstetricians & Gynecologists (ACOG) recomienda realizar el cribado de diabetes mellitus gestacional en todas las pacientes independientemente de sus antecedentes, factores de riesgo y resultados de las pruebas de laboratorio. El cribado se debe realizar entre las semanas 24 y 28 del embarazo * Se realiza una sobrecarga oral de 50g de glucosa sin tener en cuenta el momento del da ni el tiempo transcurrido desde la ltima comida test de OSullivan * mujeres con factores de riesgo realizarse antes de la semana 24 Rango 130-135mg/dl aumenta 10% el # de casos diagnosticados de DMG Al reducir el rango aumenta la sensibilidad y el # de falsos (+) Se mide la glucosa plasmtica en sangre venosa una hora ms tarde y si el valor es 140mg/dl realizar test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) de 3 horas de duracin con 100mg de glucosa El TTOG se realiza tras 12 horas de ayuno nocturno y tres das sin limitacin de hidratos de carbono Se mide la glucemia en ayunas y se administra una sobrecarga de 100g de glucosa Se obtienen muestras a la 1-2-3 horas de ingerir la solucin de glucosa Diagnstico 2 de los 4 valores de glucemia medidos en el TTOG estn en el lmite superior de la normalidad o lo exceden

Criterios diagnsticos National Diabetes Data Group: Permiten predecir de forma ms exacta los riesgos neonatales. Carpenter & Coustan: Punto de cohorte ms bajo.

La valoracin de la intolerancia a la glucosa durante la gestacin se puede realizar con un dato consistente en un TTOG de 2 horas con 75g de glucosa. Ms aplicable en poblaciones de alto riesgo.

Las mujeres con DMG deberan ser valoradas durante la 1er consulta tras el parto con un TTOG de 2 horas con una carga de glucosa de 75g 90% de las mujeres recuperan la tolerancia normal a la glucosa tras el parto 20-50% poblacin riesgo de diabetes franca Complicaciones neonatales / Complicaciones Maternas Parto pretrmino Enf. Infecciosas Hidramnios Trastornos hipertensivos Retinopata diabtica. Las alteraciones vasculares contribuyen a mayor morbilidad, la nefropata y la retinopata diabtica pueden evolucionar durante la gestacin y se debe vigilar

Preeclampsia: monitorizacin TA y tx. antihipertensivo Fetales neonatales Mortinato Malformaciones congnitas Alteraciones de crecimiento fetal Alt. Metablicas ( hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia, hiperbilirrubinemia) Miocardiopatas Las 2 causas de mortalidad perinatal son la muerte fetal inexplicada y las malformaciones congnitas (40%) Macrosoma Peso al nacimiento excesivo (>90%) para la edad gestacional o un peso >4000g La principal causa de macrosoma es el de la adiposidad Las madres de lactantes macrosmicos suelen tener una glucemia elevada en el momento del parto lo que indica que el feto tiene una mayor disponibilidad de glucosa en el 3er trimestre con un probable paso intermedio de hiperinsulinemia. Factores asociados a macrosoma Incremento del peso materno Gran paridad Parto previo de un lactante macrosmico Necesidad de insulina >80 U diarias Alteraciones metablicas Hipoglucemia: concentracin plasmtica de glucosa es < 35mg/dl en el recin nacido a trmino y <25 mg/dl en pretrmino. 25-40% hijos de madres diabticas hipocalcemia: calcemia de 7mg/dl o (-) Policitemia: hematcrito superior a 65% en sangre venosa tercio de RN de madres diabticas Control de la diabetes El principal objetivo del seguimiento de los embarazos complicados con DMG o una prediabetes gestacional es conseguir y mantener la euglucemia durante toda la gestacin. El tratamiento necesita una combinacin de dieta, ejercicio, regmenes intensivos de insulina, medicacin oral y mltiples determinaciones diarias de la glucemia Dieta El objetivo del tratamiento diettico es satisfacer las necesidades adicionales de nutrientes durante el embarazo pero sin perder el control adecuado de la glucemia Todas las gestantes diabticas deben ser valoradas por un especialista en nutricin

Ingestin adicional de 300-400 kcal diarias embarazo Peso normal, 30 kcal/kg/d Peso bajo, 40 kcal/kg/d Sobrepeso, 24 kcal/kg/d

necesidades propias del

Se debe recomendar a las obesas con DM tipo 2 o DMG no aumentar ms de 7 kg en el embarazo Una concentracin de un 40-45% de las caloras totales en forma de hidratos de carbono se considera adecuada Grasas: 40% de las caloras Protenas: 60g diarios (12-20% de las cal) Glucemia deseada Se debe ensear a la paciente a contar el nmero exacto de gramos de hidratos de carbono que ingieren en la comida y a ajustar en funcin de ste la dosis de su insulina de accin corta o del anlogo de insulina de accin rpida Ejercicio El ejercicio aerbico regular reduce la glucemia en ayunas y posprandial Ejercicio de los miembros superiores 20 min 3 veces a la semana reduce la glucemia en mujeres con DMG Tratamiento Farmacolgico La insulina humana es la menos inmungena y es la nica recomendada durante el embarazo 1er trimestre las necesidades de insulina maternas suelen ser de 0.7 U/kg de peso corporal diarias Aumenta hasta 1 U/kg al da en el 3er trimestre Los nuevos anlogos de la insulina de accin rpida con una accin hipoglucemiante mxima a las 1-2 horas de la inyeccin permiten mejorar la evolucin perinatal Las bombas de infusin subcutnea continua de insulina muestra xito en DMG La insulina administrada mediante bomba de infusin subcutnea se parece a la liberacin de insulina fisiolgica Las bombas administran la insulina a una velocidad continua basal con incrementos mediante pulsos de dosis antes de las comidas gliburida Alternativa a la insulina Consigue la glucemia materna deseada Se debe utilizar con cuidado en mujeres obesas o con una glucemia en ayunas alta (510% no responde y necesitan tx de insulina)

Autocontrol de la glucemia Glucmetro con memoria 4 veces al da (en ayunas, 2 horas despus de la comida) Determinar cetonuria cuando la glucemia supere los 200mg/dl Glucemia posprandial <130mg/dl redujo la incidencia de macrosoma Hemoglobina glucosilada Se puede medir como glucohemoglobina total HbA1c o A1c Las protenas sufren una modificacin no enzimtica tras su sntesis que determina la unin de la glucosa a diversos aminocidos Semivida de los eritrocitos en la circulacin perifrica es de 100 das Las concentraciones de hemoglobina glucosilada reflejan el control de la glucemia en los 2 o 3 meses previos Las concentraciones de A1c se deben obtener en la 1ra visita prenatal y valorarlas cada 4 a 6 semanas durante la gestacin

Aumento de la hemoglobina glucosilada en el primer trimestre indica malformaciones congnitas Aumento en la 2da mitad del embarazo morbimortalidad perinatal

riesgo de