LA SALUD ENFERMEDAD COMO PROCESO SOCIAL Laurell, Asa Cristina

Revista Latinoamericana de Salud, 1981, 2(1): 7-25.

A finales de los sesenta surge como resultado de la crisis social, poltica y econmica, as como de la medicina misma, una corriente de pensamiento mdico crtico que cuestiona el carcter puramente biolgico de la enfermedad y de la prctica mdica dominante y propone que el proceso salud-enfermedad puede ser analizado con xito como un hecho social. Corresponde a esta corriente, en principio, demostrar el carcter histrico del proceso salud-enfermedad, definir con precisin su objeto de estudio y fijar sus propuestas referidas al problema de la determinacin de aquel proceso. Se muestra cmo la historicidad del proceso salud-enfermedad se revela en los cambios que se dan a travs del tiempo en el perfil epidemiolgico y que no se explican por los cambios biolgicos ocurridos en la poblacin ni por la evolucin de la prctica mdica. As mismo, en carcter social se verifica en la comparacin de los perfiles epidemiolgicos de pases que tienen distinto nivel de desarrollo de fuerzas productivas y relaciones sociales de produccin. Finalmente, se demuestra el hecho de que las diferentes clases sociales de una misma sociedad se enferman y mueren de modo distinto. Se establece que el objeto de estudio de la medicina clnica se distingue del objeto de estudio que permite aprender la salud-enfermedad como un proceso social. As, se propone que el objeto de la epidemiologa crtica es el proceso de salud enfermedad de un grupo (en cuanto modo especfico de desarrollo del proceso biolgico de desgaste y reproduccin, con sus momentos particulares y diferenciales de enfermedad). Sin embargo, no es el proceso saludenfermedad de cualquier conglomerado de individuos sino de un grupo construido a partir de sus caractersticas sociales definidas por una teora de lo social. Se apunta que el proceso saludenfermedad tienen carcter social tanto por ser socialmente determinado cuanto por ser en s mismo un proceso social. Se revisan algunas proposiciones acerca de la causalidad de la enfermedad sostenidas por la epidemiologa dominante. Se intenta demostrar, de igual manera, las limitaciones de la multicausalidad derivadas de su posicin agnstica, y de sta y de los planteamientos de la epidemiologa social basadas en su biologizacin de lo social. Se propone, por ltimo, que la determinacin y la distribucin del proceso salud-enfermedad pueden ser abordadas fecundamente valindose de las categoras de trabajo y de clase social.

A finales de los sesenta se da una polmica intensa respecto al carcter de la enfermedad. Lo que se discute es si sta es esencialmente biolgica o, por el contrario, social. Hay as un cuestionamiento profundo del paradigma dominante de la enfermedad que la conceptualiza como un fenmeno biolgico individual. Las razones del surgimiento o, mejor dicho, del resurgimiento actual de esta polmica deben buscarse tanto en el desarrollo de la medicina misma como en la sociedad en la cual se articula. El auge de esta polmica a finales de los sesenta encuentra su explicacin externa a la medicina en la creciente crisis poltica y social que se entrelaza y acompaa con la crisis econmica. A partir de esos aos se vive una nueva etapa de

luchas sociales, que asumen formas particulares en los diferentes pases, pero que caracterizan a la poca. Uno de los rasgos de las luchas populares en esos aos es que ponen en entredicho, bajo formas totalmente distintas y con perspectivas de muy variable alcance, el modo (8) dominante de resolver la satisfaccin de las necesidades de las masas trabajadoras. Esto ocurre tanto en los pases capitalistas avanzados como los dependientes. As, al calor de estas luchas empieza a gestarse una crtica que busca formular una compresin diferente de los problemas ms acorde con los intereses populares y capaz de da origen a prcticas sociales nuevas. De esta manera las nuevas corrientes se inspiran en las luchas populares y se define, as, la base social sobre la cual se sustentan. Por otra parte, el motor principal de la medicina, que da origen al cuestionamiento del paradigma mdico biologista, se encuentra en la dificultad de generar un nuevo conocimiento que permita la comprensin de los principales problemas de salud que hoy aquejan a los pases industrializados, esto es, los padecimientos cardiovasculares y los tumores malignos. Se deriva, adems, de una crisis de la prctica mdica, ya que parece claro, especialmente desde el horizonte latinoamericano, que la medicina clnica no ofrece una solucin satisfactoria al mejoramiento de las condiciones de salud de la colectividad, hecho que se demuestra en el estancamiento de stas en grandes grupos o su franco deterioro en otros. No obstante las evidencias que demuestran las limitaciones de la concepcin biologista de la enfermedad y de la prctica que sustenta, es innegable que ha sido capaz de impulsar la generacin del conocimiento mdico durante una etapa larga. Es as como la corriente que sostiene que la enfermedad puede ser analizada fecundamente como un proceso social est en la obligacin de comprobar su planteamiento y su utilidad en la prctica. La primera tarea, entonces, es demostrar que la enfermedad efectivamente tienen carcter histrico y social. _Para esto habra que distinguir dos problemas que subyacen a esta cuestin. Por una parte tenemos el concepto de salud, que expresa cmo se conceptualiza y define socialmente a determinado fenmeno. Por la otra, se esconde a tras de la palabra enfermedad un proceso biolgico que se da en la poblacin independientemente de lo que se piensa respecto a l. Habra que comprobar, entonces, el carcter social de ambas. Una segunda tarea de la corriente mdico social sera definir el objeto de estudio que permita profundizar en la comprensin del proceso salud-enfermedad como proceso social. Intentar el anlisis en la direccin sealada parece llevar a un callejn sin salida, a menos de que haya una reflexin sistemtica sobre cmo construir un objeto de estudio que posibilite el avance del conocimiento. El ltimo problema que se necesita abordar para formular los planteamientos respecto a la enfermedad se refiere al modo de conceptualizar la causalidad o, mejor dicho, la determinacin. Esto resulta necesario porque plantearse el estudio del proceso salud-enfermedad como un proceso social no se refiere solamente a una exploracin de su carcter, sino que plantea de inmediato el problema de su articulacin con otros procesos sociales, lo que nos remite inevitablemente al problema de sus determinaciones. A lo largo de este trabajo vamos a tratar de avanzar algunas ideas respecto a los tres puntos planteados. Lo hacemos as porque sabemos que el conocimiento y las formulaciones que existen respecto al proceso salud-enfermedad en cuanto proceso social son fragmentarios y hasta cierto punto hipotticos. No obstante, estamos

convencidos (9) de la necesidad ineludible de avanzar de modo cada vez ms concreto para poder construir y enriquecer la teora. EL CARCTER HISTRICO DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD La mejor forma de comprobar empricamente el carcter histrico de la enfermedad no est dada por el estudio de su apariencia en los individuos sino por el proceso que se da en la colectividad humana. Es decir, la naturaleza social de la enfermedad no se verifica en el caso clnico sino en el modo caracterstico de enfermar y morir de los grupos humanos. Por ejemplo, aunque probablemente la historia natural de la tuberculosis sea distinta hoy de la de hace 100 aos, no es en el estudio de los enfermos de tuberculosis como vamos a aprender mejor el carcter social de la enfermedad, si no en los perfiles patolgicos* que presentan los grupos sociales. En este sentido, aun antes de discutir cmo construir los grupos por estudia, debera ser posible comprobar diferencias en los perfiles patolgicos a lo largo del tiempo como el resultado de las transformaciones de la sociedad. Asimismo, las sociedades que se distinguen en su grado de desarrollo y de organizacin social deben exhibir una patologa colectiva diferente. Finalmente, dentro de una misma sociedad las clases que la componen mostrarn condiciones de salud distintas. La demostracin de lo antes sealado se dificulta en el caso de Mxico por la poca confiabilidad de las estadsticas poblacionales existentes y por la falta de investigacin concreta referida a la problemtica que nos ocupa. . Sin embargo, estimamos que al optar entre mantenernos en la ignorancia por razones de exigencias tcnicas o utilizar la documentacin deficiente que ofrecen las estadsticas oficiales habra que elegir esto ltimo. Debe quedar claro, sin embargo, que no permiten ms que una interpretacin de tendencias y de diferencias cualitativas. De igual modo, al depender de los datos existentes, nos vemos en la obligacin de analizar el perfil patolgico no en trminos de la enfermedad sino de la muerte, que obviamente es una indicacin bastante deficiente de la primera, especialmente cuando los procesos patolgicos prevalentes son crnicos y, a veces, ni siquiera mortales. Pero registradas todas las limitaciones vamos adelante. El anlisis de las principales causas de muerte en Mxico en 1940 y 1970 nos demuestra varios hechos (ver cuadro 1). En primer lugar se constata que, si se considera en conjunto, ha habido cambios en el perfil patolgico en relacin con el tipo de patologa y con la frecuencia con la cual se presenta. As, aun cuando los dos primeros lugares estn ocupados por las mismas enfermedades la neumona y las gastroenteritis y colitis en 1940 y 1970, la frecuencia con la cual se presentan ha variado importantemente, ya que las tasas han bajado a la mitad y a una tercera parte respectivamente. Hay en el perodo estudiado una disminucin importante en las enfermedades infecciosas (objetos de campaas o no), como en la tifoidea y el paludismo que desapa(10)
*

El perfil patolgico se constituye tomando en cuenta el tipo de patologa y la frecuencia que determinado grupo exhibe en un momento dado.

CUADRO 1. EVOLUCIN DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL, MXICO, 1940 Y 1970

1940
Causas Neumonas Gastroenteritis y colitis Enfermedades del corazn Mortalidad perinatal Tumores malignos Accidentes Lesiones vasculares del SNC Bronquitis Diabetes mellitas Tuberculosis del aparato respiratorio Tifoidea Paludismo Viruela Tos ferina Sarampin Sfilis Homicidio Tasa por 100 000 365.3 490.2 54.3 100.0 23.2 51.6 18.9 66.8 4.2 47.9 31.9 121.7 6.8 42.4 91.2 19.2 67.0 Orden de importancia 2 1 9 4 10 8 Tasa por 100 000 170.8 141.7 68.3 51.5 37.6 71.0 24.7 16.7 15.3 19.9 5.8 0.6 7.1 24.3 0.8 18.0 Orden de importancia 1 2 3 4 5 6

1970
Cambios respecto 1940 185.5 348 + 14.0 49.2 + 14.4 + 19.4 5.8 + 121.1 8 10 6.8 35.3 66.9 18.4 49.0 50.1 11.1 28.0 26.1

3 5 6 7

FUENTE: Depto. de Medicina Social, Medicina preventiva y Salud Pblica. Facultad de Medicina, UNAM.

(11) recen entre las diez principales causas, en la viruela que se erradica, y en el sarampin, la tos ferina, la sfilis y la tuberculosis, cuyas tasas bajan considerablemente. Por el contrario, hay un aumento absoluto en las tasas y en el lugar que ocupan del cuadro patolgico las enfermedades del corazn, los tumores malignos, las enfermedades del sistema nervioso central, la diabetes y los accidentes. Es posible constatar, pues, que el perfil patolgico que presenta Mxico en los dos momentos histricos estudiados son claramente distintos, hecho que no es explicable en trminos biolgicos, especialmente porque los cambios referidos no son el resultado del cambio en la estructura etaria de la poblacin. De esta manera las tendencias observadas en la poblacin general se registran tambin entre los hombres en edad productiva. Por ejemplo, en el grupo de hombres de 45 y 64 aos las tasas de mortalidad por enfermedad arterioesclertica del corazn han aumentado de 31.4 a 95.9 por 100 000 en los ltimos 20 aos, por tumores malignos de 70.4 a 95.8, y por accidentes de 101.4 a 121.4.1 Es decir, los cambios registrados en la mortalidad general se verifican, tambin, en los grupos de edades jvenes. Las transformaciones sufridas no pueden explicarse simplemente como un resultado del desarrollo mdico. El decremento o la erradicacin de algunas enfermedades infecciosas indudablemente se debe a las medidas de prevencin especfica, como las vacunas o las campaas, pero no al desarrollo del modelo mdico hospitalario. Por otra parte, el decremento de otras enfermedades que carecen de medidas especficas de prevencin, como seran las neumonas o las infecciones intestinales, no se puede explicar como el resultado del desarrollo mdico. Finalmente, a pesar de

lo que digan los impugnadores del la medicalizacin de la sociedad y sus efectos iatrognicos, 2 los incrementos en las enfermedades antes mencionados no se explican partiendo de la prctica mdica. Habra que buscar, entonces, la explicacin no en la biologa ni en la tcnica mdica sino en las caractersticas de las formaciones sociales en cada uno de los momentos histricos. Otra forma de mostrar el carcter social de la enfermedad, y que adems permite ahondar en cules con las determinantes sociales del perfil patolgico, es el anlisis de las condiciones colectivas de salud de diferentes sociedades en un mismo momento histrico. En el cuadro 2 se presentan las diez principales causas de muerte en Mxico, Cuba y Estados Unidos. La comparacin entre estos tres pases permite evaluar grosso modo, el resultado sobre el perfil patolgico del desarrollo de las fuerzas productivas y de las relaciones sociales de produccin. En la comparacin entre Mxico y Cuba, pases que se asemejan en cuanto al desarrollo econmico pero se distinguen en cuanto a las relaciones sociales de produccin, resultan varios hechos. En primer lugar se registra que el perfil patolgico mexicano est dominado por las enfermedades infecto-contagiosas con la neumona o la influenza y las infecciones intestinales a la cabeza de la lista de las principales causas de muerte, y el 40% de la mortalidad total de origen infeccioso 3. Al mismo tiempo, como habamos sealado antes, las enfermedades consideradas tpicas de la sociedad moderna, como son las enfermedades isqumica del corazn, los tumores malignos y los accidentes, comienzan a ocupar un lugar importante en el perfil patolgico. Fi(12)

Cuadro 2. PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN MXICO, CUBA Y ESTADOS UNIDOS

MXICO

Causas Pneumona e influenza (A89-90) Enteritis y otras enfermedades diarricas (A5) Enfermedades izqumicas (A83) del corazn, otras (A80, 81, 84) Ciertas causas de muerte perinatal (A131-135) Muerte violenta (A131-135) Tumores malignos (A47-60) Accidentes (A138-146) Enf. Cerebro-vasculares (A85) Sarampin (A25) Cirrosis heptica (A102) Todas las dems Mal definidas (A136-137) Todas las causas 1
CUBA

Defunciones 69 087 66 864 25 760 25 147 25 481 19 217 13 911 12 809 11 504 11 236 129 644 59 119 476 206

Tasa 131.7 127.5 49.1 47.9 42.9 36.6 26.5 24.4 21.9 21.4 247.2 112.7 908.1

Enfermedades izqumicas del corazn (A83) Otras (A80, 81, 84) Tumores malignos (A45-60) Enfermedades cerebro-vasculares (A85) Ciertas causas de mortalidad perinatal (A131-A135)

9 398 1 453 8 929 4 694 3 270

107.4 16.6 102.1 53.7 37.4

Pneumona e influenza (A89-90) Accidentes (AE-138-146) Enf. Arterias, arteriola y capilares (A86) Suicidio (A147) Malformaciones congen. (A126-130) Enf. Hipertensivas (A85) Todas las dems Mal definidas (A136-137) Todas las causas
ESTADOS UNIDOS

3 018 2 823 1 976 1 265 1 245 1 976 17 612 299 49 447 674 292 55 026 337 398 209 092 113 439 57 194 56 848 38 495 38 256 31 808 30 284 258 876 26 534 927 542

34.5 32.3 13.5 14.5 14.2 13.5 201.3 3.4 565.2 326.1 26.6 177.7 101.1 54.8 27.6 27.5 18.5 18.5 15.4 14.6 111.0 12.8 932.2

Enf. Izqumicas del corazn (A83) Otras (A80, 81, 84) Tumores malignos Enfermedades cerebro-vasculares (A85) Accidentes (AE 138-146) Pneumona e infl. (A90-92) Enf. Arterias, arteriolas y cap. (A86) Ciertas causas de mortalidad perinatal (H131-135) Diabetes (A64) Cirrosis heptica (A102) Bronquitis, enfisema y asma (A93) Todas la dems Mal definidas (A136-137) Todas las causas

(13) talmente destaca la alta tasa de mortalidad por cirrosis heptica, 21.4 por 100 000, que habla de la mala nutricin y el alcoholismo, esto es, de la pobreza y de la desesperacin, hecho que tambin se manifiesta en la altsima frecuencia de muerte violenta. En el perfil patolgico de Cuba el peso de las enfermedades infectocontagiosas es mucho menor. De ellas slo la neumona y la influenza aparecen entre las diez principales causas de muestre y toda la patologa infecciosa en conjunto constituye el 11% de la mortalidad total.4 Dominan claramente dos grandes grupos de enfermedades que son las cardiovasculares, agrupadas en el A80 hasta el A86 en la clasificacin de las enfermedades de la OMS,5 y los tumores malignos. Lo que demuestran las estadsticas de mortalidad de Cuba es que no existe una relacin mecnica y necesaria entre el grado de desarrollo econmico y las condiciones colectivas de salud; desmienten la fatalidad patolgica de la pobreza promedio. Esta observacin debe centrar su anlisis en las relaciones sociales de produccin existentes en la sociedad, ya que es lo que distingue a Cuba de Mxico. El anlisis del perfil patolgico de Estados Unidos revela que el tipo de enfermedades que predominan tiene semejanzas importantes con el de Cuba. As, los padecimientos cardiovasculares son los ms comunes, seguidos por los tumores malignos y diabetes, en cuya presentacin el estress influye, 6 y la cirrosis heptica. Si bien el perfil patolgico de Estados Unidos se parece al cubano, en cuanto a tipo de patologa, hay una diferencia esencial en cuanto a la frecuencia con la cual se presenta esa patologa en los dos casos. As, por ejemplo, las enfermedades izqumicas del corazn son 3 veces ms frecuentes como causa de muerte en Estados Unidos que en Cuba, los tumores malignos y accidentes aproximadamente un 50% ms frecuente, la diabetes un 80% y la cirrosis 2.5 veces ms comunes.7 Se podra pensar que las diferencias en tasa entre Estados Unidos y cuba no es ms que el resultado de las distintas estructuras demogrficas de las dos poblaciones,

ya que indudablemente la poblacin norteamericana tiene una mayor proporcin de su poblacin en edades altas que Cuba. Dado que las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos tienen una incidencia mayor en las edades avanzadas, las diferencias observadas se explican, entonces, como el efecto simple del hecho demogrfico. Hay atrs de esta interpretacin lo que podramos denominar la concepcin de la enfermedad residual. Enfrentado al surgimiento de un nuevo perfil patolgico, dominado principalmente por las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos, ste se intenta explicar como la aparicin de una patologa residual que antes estaba encubierta por las enfermedades infecciosas. Es decir, dado que el hombre tiene que morir de algo al llegar al final de su ciclo vital natural, y las enfermedades ya no lo matan, algn padecimiento degenerativo pondr punto final a su vida, por ejemplo, los padecimientos cardiovasculares o cancerosos. Esta explicacin se basa en una concepcin lineal y desarrollista de la enfermedad en la sociedad, ya que en el fondo ve la historia de la enfermedad como el resultante simple del desarrollo de las fuerzas productivas, del grado de dominio del hombre sobre la natura(14) leza. As, la historia de la enfermedad, reza la proposicin, es la eliminacin sucesiva de ella y el acercamiento cada vez mayor a la salud. Esta concepcin, a pesar de que reconoce que hay una historia de la enfermedad, paradjicamente, no le adscribe carcter histrico y social al proceso salud-enfermedad como tal, ya que no alcanza a ver que cada sociedad crea su propio perfil patolgico. Esto es, piensa que la transformacin es sencillamente la eliminacin de una parte de la patologa que hace aparecer a otra. De esta manera, el proceso de salud-enfermedad de la sociedad no se explica por sus determinaciones mltiples, biolgicas y sociales especficas, sino por la capacidad tcnica de la sociedad para eliminar ciertas enfermedades y, por ejemplo, nutrir a la poblacin. Revela, as, un modo especial de entender la relacin entre el hombre y la naturaleza: como una contradiccin antagnica que se resuelve por medio de una relacin de dominacin de aqul sobre sta. La comparacin de las tasas de mortalidad de la poblacin masculina de Cuba y Estados Unidos, en las edades 35 a 64 aos (cuadro 3), por una parte, desmiente que la diferencia de frecuencia de algunas enfermedades que se observa entre los dos pases tiene que ver con la estructura demogrfica y, por otra, provee evidencia emprica que claramente pone en entredicho la concepcin de la enfermedad residual. De esta manera, las enfermedades izqumicas del corazn son entre tres y cuatro veces ms frecuentes como una causa de muerte en los norteamericanos entre 35 y 64 aos que entre los cubanos de la misma edad, tendencia que se repite para los tumores malignos, la cirrosis heptica la diabetes, los accidentes y las tasas de mortalidad general para cada uno de los grupos de edad. Esto demuestra que efectivamente la explicacin residual no es suficiente para dar cuenta de lo observado, porque si se tratara de la patologa, para as decirlo, destapada al bajar las enfermedades infecciosas, Cuba y Estados Unidos deberan presentar las mismas tasas de mortalidad por la enfermedades investigadas. Al no ser as, nos encontramos, otra vez, con un cuado patolgico especfico de cada sociedad que no se explica como la funcin simple de algn factor aislado. Para demostrar el carcter social de la enfermedad, tambin es necesario estudiar el tipo, la frecuencia y la distribucin de la enfermedad entre los distintos grupos sociales que componen la sociedad.

Es decir, al existir una articulacin entre el proceso social y el proceso saludenfermedad, ste debe asumir caractersticas distintas segn el modo diferencial que cada uno de los grupos tenga en la produccin y en su relacin con el resto de los grupos sociales. Existe documentacin emprica mediante la cual se comprueba que la distribucin de la enfermedad y de la muerte es desigual; tambin es posible detectar perfiles patolgicos especficos de los grupos sociales si se construyen con criterios objetivos (problema que trataremos ms adelante). Uno de los pocos estudios latinoamericanos que comprueba la probabilidad diferencial de morir en la temprana infancia, segn la clase social, fue realizado por Behm9 en Costa rica. Esta investigacin demuestra que el riesgo de morir durante los dos primeros aos est directamente relacionado con la ocupacin del padre, o sea, con el modo como ste se inserta en la produccin. As, la probabilidad de que (15)
CUADRO 3. TASAS DE MORTALIDAD POR ALGUNAS CAUSAS ESPECFICAS, EN HOMBRES DE CUBA Y ESTADOS UNIDOS, 1972 CAUSA 35-44 aos 45-57 aos 55-64 aos Cuba Estado Cuba Estado Cuba Estados s s Unidos Unidos Unidos Enfermedades izqumicas del corazn 22.5 85.5 87.5 330.4 299.4 986.5 (A83) Tumores malignos (A45-60) 31.5 52.2 111.0 180.0 369.4 489.2 Cirrosis heptica (A102) 2.4 24.9 12.4 51.3 26.3 72.1 Diabetes mellitas (A64) 2.2 5.7 7.8 12.8 29.9 34.6 Accidentes vehculo motor (AE138) 12.8 35.9 12.3 34.6 13.5 38.0 Accidentes industriales (AE145) 4.3 7.1 3.2 7.1 2.2 8.9 Todas las causas 210.7 393.6 451.6 930.6 1194.9 2245.0 FUENTE: World Health Statistic Anual 1972. OMS, Gneve 1975 * Tasa por 100 000 habitantes

(16) un nio proletario muera antes de los dos aos de edad es cuatro veces mayor que un hijo de la alta o media burguesa; el riesgo del nio campesino es cinco veces mayor. El tipo de patologa que sufren los distintos grupos sociales tambin es variable, hecho que se demuestra en un estudio realizado por Celis y Nava10 en Mxico. Ellos comparan las causas de muerte y su frecuencia en un grupo de personas con seguro de vida privado y otro que muere en el Hospital General de la ciudad de Mxico; ambos grupos representan a la burguesa y las capas medias altas, y el subproletariado urbano respectivamente. Los resultados del estudio demuestran que los pacientes del Hospital General mueren 30 veces ms de amibiasis, 8 veces ms de TB, 6 de hepatitis, 4 de infecciones respiratorias agudas, y 3.5 veces ms de cirrosis heptica y de enfermedades reumticas crnicas que el grupo de comparacin. Los asegurados privados, por su parte, mueren 3 veces ms de enfermedades cardio vasculares y 2.5 veces ms de enfermedades del sistema nervioso central. Al buscar documentacin fuera de Amrica Latina, encontramos dos estudios realizados en Inglaterra que parecen especialmente relevantes. El primero de ellos compara la mortalidad, por grupos de causas, entre los distintos sectores de la poblacin. El cuadro 4 reproduce los datos correspondientes a la burguesa y a las

capas medias altas, y los obreros no calificados. Como se puede apreciar, la mortalidad es sistemticamente ms alta entre los obreros; esta situacin se reproduce en todos los grupos de edad. El segundo estudio muestra el desarrollo de las diferencias de mortalidad entre las clases sociales I a V, establecidas por el Registrar General de Inglaterra,* en el perodo 1921-1972.12 Del cuadro 5 se desprende que en el perodo estudiado, a pesar de que corresponde (especialmente el de 1949 en adelante) a la construccin del Estado de Bienestar en Inglaterra, no ha habido una disminucin en la diferenciales de mortalidad de los grupos sociales sino ms bien un aumento, ya que la diferencia de mortalidad de los grupos I a V fue de 43 en 1921-1923 y de 60 en 1970-1972. Caben dos comentarios ms respecto a este cuadro. En primer lugar, indica que las diferenciales de mortalidad entre los grupos sociales no son el resultado de distinto acceso a los servicios mdicos, ya que el Servicio Nacional de Salud fue implementado en Inglaterra a partir de 194613 para garantizar el acceso de toda la poblacin inglesa a los servicios mdicos. La segunda cuestin que actualiza el cuadro 5 se refiere al problema de la relacin entre las condiciones de vida y la salud. Indudablemente el nivel de vida general de los ingleses ha mejorado en el perodo de 1921 a 1972, pero este cambio se ha operado esencialmente en el campo del consumo. Esto quiere decir que las relaciones sociales de produccin siguen igual, lo que significa que la sociedad de clases sigue existiendo, del mismo modo como las diferenciales de mortalidad. Los datos presentados nos permiten verificar empricamente el carcter social del proceso salud-enfermedad en cuanto al fenmeno material objetivo, tal como se expresa en el perfil patolgico de los grupos humanos. Es as porque, como hemos de* No son clases sociales en el sentido materialista histrico de la categora, pero al construirse en
funcin de la ocupacin se acercan pues corresponden I y II a grupos empresariales y profesionales liberales y II, IV y V a trabajadores con grado decreciente de calificacin.

(17)
CUADRO 4. RAZN ESTNDAR DE MORTALIDAD* EN HOMBRES Y MUJERES CASADOS DE 15 A 64 AOS. INGLATERRA Y GLAES, 1970-1972

Causa Cncer Enfermedades endcrinas, nutricionales y metablicas Enfermedades de la sangre y los rganos hematopoyticos Enfermedades mentales Enfermedades del sistema nervioso Enfermedades del sistema circulatorio Enfermedades del sistema respiratorio Enfermedades del sistema genitourinario Enfermedades infecciosas y parasitarias Accidentes, envenenamiento, violencia Todas las causas
FUENTE: Office of Registror General. Cuadro retrabajado de 11 *Por razones tcnicas los datos estn redondeados

Burguesa y capas medias altas 75 90 65 70 60 90 80 60 60 80 80

Obreros no calificados 130 130 110 250 150 110 160 155 200 200 140

(18)
CUADRO 5. RAZN ESTNDAR DE MORTALIDAD POR CLASE SOCIAL, EN HOMBRES DE 15 A 64 AOS. INGLATERRA Y GALES, 1921-1972

Clase social
I II III IV V Diferencia entre I y V

1921-23
82 94 95 101 125 43

1930-32
90 94 97 102 111 21

1949-53
88 92 101 104 118 32

1959-63
76 81 100 103 143 64

1970-72
77 81 104 113 137 60

FUENTE: R. Saracci, Epidemiological Strategies and Enviromental Factors, Internacional Journal of Epidemiology, Vol. 7, Nm. 2, p. 105, 1978.

mostrado, el perfil patolgico cambia para una misma poblacin segn las caractersticas del momento histrico. Asimismo, las distintas formaciones sociales presentan perfiles patolgicos que, a nivel muy general, se diferencian segn el modo particular de combinarse el desarrollo de las fuerzas productivas y las relaciones sociales de produccin. Finalmente, es posible comprobar que el proceso patolgico de los grupos sociales de una misma sociedad se presenta distinto en cuanto al tipo de enfermedades y su frecuencia. El carcter social de los conceptos de salud y de enfermedad, esto es, la conceptualizacin que se hace en un momento dado respecto a qu es la enfermedad y por qu se presenta, resulta ms fcil de comprobar. Es as porque, como lo demuestra Conti,14 el anlisis histrico pone a la vista cmo las necesidades de las clases dominantes, que se expresan como si fueran las necesidades de la sociedad en su conjunto, condicionan uno u otro concepto de salud y enfermedad. En la sociedad capitalista, por ejemplo, el concepto de enfermedad explcito est centrado en la biologa individual, hecho que la desocializa. El concepto de enfermedad oculto, es decir, que subyace a la definicin social de qu es la enfermedad, se refiere a la incapacidad para trabajar, lo que la ubica en su relacin con la economa y, eventualmente, con la creacin de la plusvala y la posibilidad de acumulacin capitalista. El hecho de que el concepto de enfermedad tenga un componente claramente ideolgico no quiere decir que es falso sino que es parcial, esto es, que no deja ver ms que una parte de la problemtica. El carcter parcial, de esta manera, no permite impulsar el conocimiento ms que en algunas reas, mientras deja ocultas a otras. (19) OBJETO EMPRICO Y OBJETO CONSTRUIDO? A pesar de que el carcter social del proceso salud-enfermedad parece ser un hecho incontrovertible, hay en la literatura cientfica observaciones contradictorias al respecto. Existe, as una serie de investigaciones emprica cuyos resultados son aparentemente discrepantes.15 Generalmente se trata de estudios que intentan demostrar cmo algn factor social constituye un factor de riesgo de determinada enfermedad. Es decir, son estudios que, a partir de una conceptualizacin tradicional tanto de la enfermedad como de sus causas, suponen que lo social acta como cualquier factor biolgico. Al registrar que el factor A no siempre aparece

correlacionado con la enfermedad E, se rechaza la importancia de lo social en la etiologa de la enfermedad y se pone en entredicho el carcter social de la misma. Este problema nos remite al anlisis de dos problemas fundamentales para la comprensin del carcter social del proceso salud-enfermedad: el objeto de estudio y la determinacin. Con relacin al primero, habra que aclarar qu objeto estudiar y cmo investigarlo para poder generar conocimiento con respecto al proceso saludenfermedad en cuanto proceso social. Esto nos remite al problema de qu entender por enfermedad. Si se analiza la literatura epidemiolgica, donde se encuentran las investigaciones relevantes para nuestro tema, se observar que se manejan esencialmente dos conceptos de enfermedad que, incluso, en el fondo no son discrepantes. El primero es el concepto mdico clnico, que entiende la enfermedad como un proceso biolgico del individuo, y el segundo es el concepto ecolgico, que ve a la enfermedad como el resultado del desequilibrio en la interaccin entre el husped y su ambiente. Este ltimo concepto coincide con el primero, ya que una vez establecido el desequilibrio, la enfermedad se identifica igual que en el primer caso. Con el objeto as definido, qu tipo de conocimiento puede generarse? Nos parece claro que es una conceptualizacin que permite entender la enfermedad justo como proceso biolgico, y en cuanto tal tiene validez. Si la finalidad es investigar el carcter social de la enfermedad, sin embargo, la enfermedad as definida no nos permite ahondar porque el proceso biolgico estudiado en el individuo no revela de inmediato lo social. Hay necesidad, entonces, de ir ms all del objeto directo de la medicina clnica y de la epidemiologa y construir un objeto que nos permita el estudio emprico del problema que nos hemos planteado investigar. El primer elemento que habra que recoger es el hecho de que el carcter social del proceso salud-enfermedad se manifiesta empricamente ms claro que la colectividad que en el individuo (tal como lo hemos visto en la primera parte de este trabajo). Esto indica que nuestro objeto de estudio no se ubica a nivel del individuo sino del grupo. Sin embargo, no podra ser cualquier grupo sino uno construido en funcin de sus caractersticas sociales y slo en segundo lugar las biolgicas. Es as porque el grupo no adquiere relevancia por se muchos individuos en vez de uno, sino en cuanto nos permite aprender la dimensin propiamente social de este conjunto de individuos que, as, dejan de ser entes biolgicos yuxtapuestos. Dado que no se trata de cualquier grupo sino uno construido en funcin de sus (20) caractersticas sociales, es necesario partir de una teora de lo social que nos proporcione los elementos tericos para la construccin de los grupos. Esto resulta de suma importancia ya que, generalmente, lo mdicos y epidemilogos estudian los grupos tal y como se revelan espontneamente a los ojos del investigador. As eligen la poblacin hospitalaria, los residentes de determinada zona habitacional, un grupo ocupacional, etctera; esto da como resultado que todos los grupos sean circunstanciales o seleccionados arbitrariamente. Cabe sealar que el funcionalismo estructural en sociologa tampoco resuelve el problema de definir grupos que tienen vida social propia y objetiva, ya que sus sistema de estratificacin social es de carcter esencialmente subjetivo.16 Las categoras sociales que mayor grado de objetividad ofrecen, y por lo tanto mayor posibilidad de prediccin, son las del materialismo histrico. Sin embargo, aunque el establecimiento de los grupos con base en criterios sociales objetivos y reproducibles es un paso necesario en la construccin del objeto cientfico, ste no seran los grupos como tales sino el proceso de salud-enfermedad

presente en ellos.. No obstante, este modo de conceptualizar el objeto requiere de aclaraciones complementarias. Habra que explicar que se entiende por el proceso de salud-enfermedad de un grupo y cmo se relaciona con el proceso de saludenfermedad del individuo. Adems, resulta necesario explicitar la relacin entre lo biolgico y lo social de este proceso y, finalmente, analizar el alcance de esta conceptualizacin con relacin al problema de la determinacin. Por el proceso salud-enfermedad de la colectividad entendemos el modo especfico como se da en el grupo el proceso biolgico de desgaste y reproduccin, destacando como momento particular la presencia de un funcionamiento biolgico diferenciable con consecuencias para el desarrollo regular de las actividades cotidianas, esto es, la enfermedad. As definido, el proceso salud-enfermedad se manifiesta empricamente de distintas maneras. Por una parte, se expresa en indicadores como la expectativa de vida, las condiciones nutricionales y la constitucin somtica, y por la otra, en las maneras especficas de enfermar y morir, esto es, en el perfil patolgico por la morbilidad o la mortalidad del grupo. Surge de inmediato una pregunta, por qu el proceso salud-enfermedad tiene carcter social, si est definido por los procesos biolgicos del grupo? Pensamos que es as por dos razones coincidentes. Por una parte, el proceso salud-enfermedad del grupo adquiere historicidad porque est socialmente determinado. Esto es, para explicarlo no bastan los hechos biolgicos sino es necesario aclarar cmo est articulado en el proceso social. Pero el carcter social del proceso salud-enfermedad no se agota en su determinacin social, ya que el proceso biolgico humano mismo es social. Es social en la medida que no es posible fijar la normalidad biolgica del hombre al margen del momento histrico. Esto se expresa, por ejemplo, en el hecho de que no es posible determinar cual es la duracin normal del ciclo vital pues es distinto en diferentes pocas. Esto hace pensar que es posible establecer distintos patrones de desgaste-reproduccin dependiendo de las caractersticas de la relacin entre el hombre y la naturaleza. Si de esta manera la normalidad lo hace (hecho que hemos demostrado en la primera parte de este trabajo). El carcter simultneamente social (21) y biolgico del proceso salud-enfermedad no es contradictorio; nicamente seala que puede ser analizado con metodologa social y biolgica, dndose en la realidad como un proceso nico. La necesidad de construir el objeto de estudio, tal como hemos visto, se refiere a la posibilidad de verificar empricamente el carcter social del proceso saludenfermedad. Reconociendo este hecho, habra que especificar qu alcance pueden tener las observaciones hechas de este objeto. Es claro que este modo de abordar el estudio del proceso salud-enfermedad nos permite describir las condiciones de salud de un grupo articuladas con las condiciones sociales de ste. Es de por s un avance que tiene implicaciones directas para la prctica sanitaria dado que visualiza de modo distinto la problemtica que se origina con una descripcin biologista de las condiciones de salud. No obstante, la posibilidad de investigar el carcter social del proceso saludenfermedad a travs del objeto construido no se agota en la descripcin distinta sino apunta ms all. El estudio del patrn de desgaste y del tipo de patologa, as como su distribucin en los grupos definidos por sus caractersticas sociales, tambin plantea la posibilidad de generar conocimiento con respecto a la determinacin de estos procesos, esto es, explicarlos. Esto no lleva a esclarecer cmo se relaciona lo observado en el estudio del

objeto construido proceso de salud-enfermedad colectiva y las conclusiones respecto a sus caractersticas con el proceso salud-enfermedad estudiado en el individuo. Cabe sealar, primero, que una vez construido nuestro objeto a travs de la seleccin del grupo con base a las caractersticas sociales, el estudio concreto se realiza en los individuos que lo componen, pero la interpretacin de los datos no se da en funcin de cada caso sino del conjunto. Es decir, la construccin del grupo significa contemplarlo en su carcter propiamente social, esto es, por el modo como se relaciona con el resto de los grupos en el proceso de trabajo de la sociedad. La investigacin del patrn de desgaste y del perfil patolgico se tiene que realizar con relacin a los organismos de los miembros del grupo, buscando no la singularidad de cada caso individual (como hace la medicina) sino establecer lo comn que caracteriza al grupo. La relacin entre el proceso salud-enfermedad colectiva y del individuo, entonces, est dada porque el proceso salud-enfermedad colectiva determina las caractersticas bsicas sobre las cuales gravita la variacin biolgica individual. * Esto visto desde el paciente significa que su historia social asume importancia por condicionar su biologa y porque determina cierta probabilidad de que enferme de un modo particular; pero como sabemos la problabilidad no se cumple en el individuo ms que como presencia o ausencia del fenmeno. Es por esto que el anlisis del caso clnico tiene su especificidad propia, ya que a priori puede enfermarse de cualquier cosa que para su tratamiento tiene que ser correctamente diagnosticada.
* As la medicina clnica y la epidemiologa abordan conscientemente el problema de modo distinto, ya que aqulla tiene por finalidad profundizar en la enfermedad individual, mientras que sta pretende avanzar hacia la comprensin del los procesos colectivos.

(22) ACERCA DE LA DETERMINACIN Asimismo, el estudio del proceso salud-enfermedad colectivo centra la comprensin del problema de la causalidad de manera distinta, ya que al preocuparse por el modo como el proceso biolgico se da en la sociedad, necesariamente recupera la unidad entre la enfermedad y la salud dicotomizada en el pensamiento mdico clnico. Ocurre as porque visto como un proceso de la colectividad lo preponderante es el modo biolgico de vivir en sociedad que determina, as su vez, los trastornos biolgicos caractersticos, esto es, la enfermedad. Esta, as, no aparece divorciada de aqul, sino que se dan como momentos de un mismo proceso pero diferenciables. Esta reformulacin de la naturaleza de la enfermedad, que la recupera como parte del proceso biolgico global, demuestra las limitaciones de los modelos da causalidad que subyacen en el pensamiento mdico dominante. Resulta insostenible explicar la enfermedad como el efecto de la actuacin de un agente como se pretende hacer con el modelo monocausal, pero tambin la multicausalidad tal como ha sido formulada por McMahon, 17 y an Cassel, 18 tiene serial limitaciones para proporcionar una explicacin de la enfermedad tal como la hemos definido. La insuficiencia del modelo monocausal para dar cuenta del porqu de la presentacin de la enfermedad, an definida de manera tradicional, es de sobra conocida. Sin embargo, el modelo multicausal tampoco logra dar una respuesta satisfactoria a los problemas planteados. Las razones de este fracaso son de distinto orden. La ms profunda, quiz, est dada por su conceptualizacin declaradamente agnstica19 que plantea una paradoja: proponerse explicar partiendo de la suposicin

de que es imposible conocer la esencia de las cosas. La limitacin ms inmediata del modelo multicausal, sin embargo, reside en su reduccin de la realidad compleja a una serie de factores, que no se distinguen en calidad y cuyo peso en la generacin de la enfermedad est dado por su distancia de ella. As conceptualizada la causalidad, lo social y lo biolgico no se plantean como instancias distintas, ya que ambos son reducidos a factores de riesgo que actan de una manera igual. Dentro de la corriente norteamericana de la epidemiologa social, Cassel 20 es quien ms conscientemente se ha planteado la integracin de lo social en el complejo causal de la enfermedad dndole especificidad propia. Este autor ubica dos problemas fundamentales al establecer que lo social no acta como un agente bio-fsico qumico en la generacin de la enfermedad y, por lo tanto, no tiene especificidad etiolgica ni obedece a la mecnica de dosis-respuesta. De all se desprende, segn Cassel, la necesidad de no investigar los aspectos sociales de la causalidad de la enfermedad en funcin de un conjunto de patologas. Sin embargo, al llegar a una proposicin concreta, presenta el streess como la mediacin nica entre lo social y lo biolgico. A pesar de que Cassel identifica algunos de los problemas fundamentales que se tienen que tomar en cuenta para la comprensin de la articulacin del proceso salud-enfermedad en el proceso social, termina por biologizar a la sociedad ya que lo califica por sus efectos biolgicos y no por sus caractersticas propias. De esta manera, a pesar de que su punto de partida es la especificidad de los social, no logra desarrollar su proposicin fundamental por carecer de una formulacin terica acerca de lo social. (23) Las grandes limitaciones de las explicaciones causales en boga plantean la necesidad de buscar una nueva formulacin del problema de causalidad o, planteado de modo ms amplio, de la determinacin del proceso salud-enfermedad. Hasta ahora Breilh21 y Tambellini22 entre otros, han adelantado ideas interesantes al respecto. Siguiendo la lnea de pensamiento de estos autores y del presente trabajo, una proposicin acerca de la interpretacin de la determinacin del proceso saludenfermedad tiene que contemplar la unidad de ste, tal como lo hemos expuesto anteriormente, y su carcter doble, biolgico y social. . Esto significa reconocer la especificidad de cada uno y al mismo tiempo analizar la relacin que guardan entre s, lo que implica encontrar las formulaciones tericas y las categoras que nos permitan abordar su estudio cientficamente. Puede parecer un sealamiento superfluo, pero el rigor cientfico de muchos investigadores mdicos no se extiende al campo social y tratan de que su estudio no requiera de ms herramientas que el sentido comn. La evidencia emprica, tal como la hemos expuesto, nos permite demostrar que existe una relacin entre el proceso social y el proceso salud-enfermedad. Sin embargo, esta observacin no resuelve por s misma el carcter de esta relacin, ya que tenemos por un lado el proceso social y, por el otro, el proceso biolgico, sin que est inmediatamente visible cmo el uno se trasforma en el otro ya que, para as decirlo, nos enfrentamos a una caja negra en la cual lo social entra de un lado y los biolgico sale del otro, sin que se sepa que ocurre dentro de ella. Este es tal vez el problema ms candente para la explicacin causal social del proceso saludenfermedad. Este problema no est resuelto, pero la reflexin acerca del carcter del proceso salud-enfermedad abre algunos caminos que explorar. El hecho de haber precisado que el proceso salud-enfermedad tiene carcter histrico en s mismo, y no solamente porque est socialmente determinado, nos permite plantear que el vnculo, por as decirlo, entre el proceso social y el proceso

salud-enfermedad biolgico est dado por procesos particulares, que son al mismo tiempo sociales y biolgicos. Por ejemplo, el modo concreto de trabajar, cuyo carcter social el evidente, es al mismo tiempo biolgico, ya que implica determinada actividad neuro-muscular, metablica, etc. Otro ejemplo podra ser el comer, ya que cmo y qu se come son hechos sociales que tienen su contraparte biolgica. Este modo de entender la relacin entre el proceso social y el proceso salud-enfermedad apunta, por un lado, al hecho de que lo social tiene una jerarqua distinta que lo biolgico en la determinacin del proceso salud-enfermedad y, por el otro, se opone a la concepcin de que lo social nicamente desencadena procesos biolgicos inmutables y ahistricos, y permite explicar el carcter social del proceso biolgico mismo. As, esta conceptualizacin nos permite comprender cmo cada formacin social crea determinado patrn de desgaste y reproduccin y sugiere un modo concreto de desarrollar la investigacin al respecto. La segunda vertiente problemtica que es necesario abordar se refiere a cmo explicar la generacin del momento del proceso salud-enfermedad que hemos definido como enfermedad. Por lo pronto, vamos a dejar de lado los aspectos obviamente sociales (o sea, lo que se refiere al aspecto ideolgico de la enfermedad y las circunstancias sociales que hacen que determinado proceso biolgico interfiera con las acti(24) vidades cotidianas), para centrarnos en el proceso biolgico material. En primer lugar, es claro que el propio patrn social de desgaste y reproduccin biolgico determina el marco dentro del cual la enfermedad se genera. Es en este contexto que habra que recuperar la no especificidad etiolgica de lo social, e incluso el patrn de desgaste y reproduccin biolgico respecto a la enfermedad, ya que no se expresan en cantidades patolgicas especficas sino en lo que hemos llamado el perfil patolgico, que es una gama amplia de padecimientos especficos ms o menos bien definidos. A parte de la relacin entre el patrn de desgaste-reproduccin y la enfermedad en la cual la determinacin social se manifiesta claramente, parece necesario postular otros mecanismos de transformacin de lo social en biolgico. La pregunta clave para dilucidar este problema, a nuestro parecer, se refiere al carcter general o particular de estos mecanismos, porque si son particulares, slo el estudio de los casos particulares puede revelar cules son. Para que los sealamientos anteriores asuman su pleno significado, hay que explicitar de otra manera cmo conceptualizamos el proceso salud-enfermedad y su articulacin con el proceso social. En trminos muy generales, el proceso saludenfermedad est determinado por el modo como el hombre se apropia de la naturaleza en un momento dado, 23 apropiacin que se realiza por medio del proceso de trabajo basado en determinado desarrollo de las fuerzas productivas y las relaciones sociales de produccin. A nuestro parecer las categoras sociales, tomadas del materialismo histrico, que nos permiten desarrollar esta proposicin general y profundizar y enriquecer la comprensin de la problemtica de la esencia del proceso saludenfermedad y su determinacin, son la clase social tal como lo propone Breilh 24 y proceso de trabajo, por razones que he desarrollado en otro trabajo. 25 Sin embargo, parece claro que el futuro desarrollo en este campo depende de las posibilidades de emprender una investigacin concreta para poder alimentar y corregir el desarrollo terico, ya que muchos de los problemas candentes no pueden resolverse ms que a travs de la prctica de investigacin. En la introduccin de este trabajo se seala la necesidad de avanzar de una posicin de crtica a la explicacin biologista de la enfermedad hacia la construccin

de una interpretacin distinta del proceso salud-enfermedad que, teniendo como eje su carcter social, puede impulsar la generacin de un nuevo conocimiento respecto a ste. La importancia de esto no slo reside en que puede aadir algunos elementos novedosos, sino porque ofrece la posibilidad de abordar toda la problemtica de la salud desde un ngulo distinto, ya que la aborda como fenmeno colectivo y como hecho social. Este enfoque tiene implicaciones profundas para la prctica, ya que la medicina hospitalaria poco tiene que ver con el proceso salud-enfermedad en la sociedad. Una nueva prctica, sin embargo, no depende slo de una interpretacin del proceso salud-enfermedad sino de que descanse sobre bases sociales que la pueden impulsar y sostener. NOTAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. A.C. Laurell, Proceso de trabajo y salud, Cuadernos Polticos. Nm. 17, pp. 69-71, 1978. J. Illich, Nmesis Mdica, Barral Editores, Barcelona, pp. 13-34, 1975. World health Statistics Annual 1972, OMs, pp. 186-197, Ginebra, 1975. Op. cit., pp. 102-113. Clasificacin internacional de la enfermedad, OMS, Ginebra, 1965. J. Eyer y P. Sterling, Stress-related mortality and social organization, URPE Vol. 9, nm. 1, pp. 2-5, 1977. World Health Statistics Annual, op. cit., pp. 107-111 B.D. Fallis, Mc Graw-Hill, London, pp. 106 y 397, 1964. H. Behm, Socio Economic Determinants of Mortality in Latin America , Mimegrafiado. Ponencia presentada en la reunin de la ONU/OMS sobre Economics and Social Determinants of Mortality and its Consequences, Ciudad de Mxico, 1979. A. Celis y Y. Nava, La Patologa de la Pobreza, Revista Mdica del Hospital General, Nm. 33, pp. 120 y 124, 1970. J. Fox, Ocuppational Mortality 1970-1972, Population Trenes, Nm. 9, p. 12, 1977. R. Saracci, Epidemiological Satrategies and Enviromental Factors, Inter. Tour. Epidemiology, vol. 7, Nm. 2, p. 105, 1978. H. Hatzfeld, La crisis de la medicina liberal, Ariel, Barcelona, p. 77, 1965. L. Conti, Estructura social y medicina, en Medicina y Sociedad, Ed. Fontanella, Barcelona, pp. 287-310, 1972. J. Cassel, Psychosocial process and stress: a theoretical formulation, Inter. Jour. Health Services, vol. 4, 1974. A. Cueva, La teora marxista de las clases sociales, PCPS, UNAM, 1975. B. MacMahon, T.F., Principios y mtodos de epidemiologa, La Prensa Mdica Mexicana, Mxico, 1979. Cassel, op. cit. J. Breilh, Epidemiologa: economa, medicina y poltica, Universidad Central, Quito, pp. 126132, 1979. Cassel, op. cit. Breilh, op. cit., pp. 169-233. A. Tambellini Arouca, Contribuio ao analise epidemiolgico dos accidentes de trnsito. Tesis de doctorado, Campinas, pp. 49-61, 1973. A.C. Laurell, Algunos problemas tericos y conceptuales de la epidemiologa social, Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, Vol. 3, Nm. 6, 1977. Breilh, op. cit. A.C. Laurell, Proceso de trabajo y salud, op. cit.