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EVALUACION DEL AREA MOTORA DEL LACTANTE DE ALTO RIESGO DE 0-1 AO

El desarrollo psicomotor, o la progresiva adquisicin de habilidades en el nio, es la manifestacin externa de la maduracin del Sistema Nervioso Central (SNC). La proliferacin de las dendritas y la mielinizacin de los axones son los responsables fisiolgicos de los progresos observados en el nio. La maduracin del SNC tiene un orden preestablecido y por esto el desarrollo tiene una secuencia clara y predecible: el progreso es en sentido cfalo-caudal y de proximal a distal. Ms an, si un nio nace antes de trmino, la maduracin del cerebro contina su progreso casi igual que en el tero. Es por esto que al prematuro menor de 36 semanas de edad gestacional se le "corrige" su edad, restndole a la edad cronolgica aquellas semanas que le faltaron para llegar a trmino. Poblacin de alto riesgo Existen factores que favorecen un adecuado progreso psicomotor. Estos son: una buena nutricin, un slido vnculo madre-hijo y una estimulacin sensorial adecuada y oportuna. Las neuronas requieren de oxigeno y glucosa para vivir y desarrollarse. En animales de experimentacin se ha demostrado el efecto positivo de la estimulacin sensorial tanto en el desarrollo de las neuronas como en desempeo motor y social. En nios institucionalizados se ha demostrado el efecto positivo de la estimulacin en el progreso de las habilidades, logrando incrementar el cociente intelectual en forma significativa al mejorar la estimulacin. Los factores que frenan el desarrollo psicomotor son aquellas condiciones que pueden producir un dao neuronal irreversible como son: una hipoxia mantenida, la hipoglicemia, y las infecciones o traumatismos del SNC. Otros factores son, la ausencia de un vinculo madre-hijo adecuado y la falta de estimulacin sensorial oportuna. Existen adems ciertas condiciones congnitas o adquiridas durante la gestacin, o posterior al parto que pueden alterar el desarrollo del nio. Los factores de riesgo se pueden dividir en prenatales, perinatales o postnatales. Los factores prenatales son: infecciones intrauterinas (citomegalovirus), alteraciones genticas (Sndrome de Down) y otros. Los perinatales son: asfixia neonatal (hipoxia), hiperbilirrubinemia, prematurez extrema, hipoglicemia clnica, infecciones neonatales (Sepsis), apneas, sndrome de dificultad respiratoria (hipoxemia), convulsiones neonatales, hipertensin intracraneana y anemia aguda (por hipoxemia, hipovolemia.). Por ltimo, entre los postnatales: hay que mencionar: hipotiroidismo, enfermedades metablicas (fenilcetonuria), convulsiones de difcil manejo (Sndrome de West), meningitis/meningoencefalitis, traumatismo encfalo craneano grave e hipo estimulacin severa (padres adictos a drogas, depresin materna.)

Evaluacin del Desarrollo Psicomotor Los nios sanos siguen un patrn de desarrollo o de adquisicin de habilidades. Este patrn es claro y se han definido hitos bsicos, fciles de medir, que nos permiten saber cundo un nio va progresando adecuadamente. Con ellos se han elaborado pruebas objetivas de evaluacin del desarrollo considerando cuatro reas: motricidad gruesa, motricidad fina, sociabilidad y lenguaje. Existen pautas de "screening" o tamizaje, rpidas de aplicar (10-15 minutos), que seleccionan nios de riesgo o retraso pero no precisan el rea del dao o la magnitud del retraso. Estas pruebas son, entre otras: el Test de Denver (USA) y el EEDP (Escala de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor) de Soledad Rodrguez y cols. (Chile.) Existen otras pruebas de evaluacin del desarrollo psicomotor, que son ms largas de aplicar (40-50 min) y que requieren de personal entrenado pero que tienen la ventaja de poder definir mejor el retraso, su magnitud y las reas de mayor problema. Estas pruebas son el Bailey (USA), el Mullen (USA) y el Griffiths (Inglaterra), entre otras. Cundo evaluar el desarrollo psicomotor El desarrollo psicomotor se debe evaluar en todo nio que acude a supervisin de salud o control sano. Se recomienda registrar el progreso del nio, detallando los logros observados desde el ltimo control. ste es tambin el mejor momento para revisar con los padres la estimulacin que recibe el nio y hacer las recomendaciones pertinentes. Anamnesis En la primera consulta se deben averiguar los antecedentes de la madre, del embarazo y de las patologas perinatales que pudieran alterar el desarrollo.

Historia obsttrica: nmero de embarazos, abortos espontneos, hijos vivos Historia materna: edad, nivel educacional, enfermedades crnicas, depresin Antecedentes del embarazo: control prenatal, retardo, infeccin intrauterino Antecedentes del parto: edad gestacional, peso de nacimiento, Apgar, tipo de parto, atencin hospitalaria, resucitacin Antecedentes neonatales: apneas, ventilacin mecnica, sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia, sepsis, enterocolitis necrosante, convulsiones Patologa postnatal: hospitalizaciones, cirugas Estimulacin: quien cuida al nio, quien lo estimula, con qu pautas, como responde l

Examen Fsico En el examen del nio se deben corroborar aquellos hitos que debieran estar presentes para la edad (Tabla l) y tambin para las edades inmediatas. Adems de ello, se deben examinar los reflejos arcaicos (Tabla 2) Su persistencia ms all del tiempo esperado de desaparicin puede corresponder a una Parlisis Cerebral. Por el contrario, la aparicin de las reacciones de defensa (paracadas) constituye un signo positivo de maduracin del SNC. El reflejo de Landau, que aparece cerca de los 3 meses, es tambin un signo de madurez neurolgica. El tono muscular, la postura y los reflejos osteotendinosos son tambin importantes de evaluar (Tabla 3). Un nio de 6 meses con hipertona, hiperreflexia y persistencia de reflejos arcaicos nos hace pensar en una Parlisis Cerebral de tipo espstico. Si este mismo nio fue un recin nacido de pre trmino de 28 semanas, tiene ahora por lo tanto 3 meses de edad corregida y su desarrollo es normal.

Tabla 1 Hitos del desarrollo psicomotor Recin nacido: tono muscular y postura flexora, reflejos arcaicos presentes y simtricos, levanta la mejilla en posicin prona 1 mes: fija la mirada en el examinador y sigue a 90 grados, alerta al sonido, se sobresalta, vocaliza en suspensin ventral y mantiene cabeza a nivel del tronco sonre en respuesta al examinador, vocaliza levanta cabeza por varios segundos en posicin prona, mantiene manos empuadas gran parte del tiempo, se sobresalta con sonidos fuertes abre sus manos y las observa con atencin, mantiene levantada la cabeza en prono, sigue objetos en plano vertical y horizontal, observa los rostros, afirma por segundos un objeto puesto en su mano, incorpora sonido de consonante "G' (ag) se re fuerte, a carcajadas mantiene la cabeza firme al mantenerlo sentado, alcanza un objeto, lo coge con la palma y lo lleva a la boca, gira la cabeza en busca del sonido, se sonre espontneamente

2 meses:

3 meses:

4 meses:

5-6 meses

en supino levanta la cabeza e intenta sentarse en prono, levanta cabeza y tronco y se gira a supino, manotea objetos, los agarra y transfiere de una mano a la otra, balbucea y localiza el origen del sonido, se sienta con apoyo y mantiene el tronco firme se mantiene sentado solo, apoyando sus manos adelante (trpode) apoya su peso en los pies y flexiona sus piernas con energa golpea fuertemente objetos contra la mesa, los lleva a la boca se gira de supino a prono e intenta gatear, dice dislabos (da-da, baba), estira los brazos para ser tomado se sienta solo por largo rato, sin ningn apoyo, se pone de pie

7-8 meses

9-10 meses:

afirmado de muebles, hace adis con la mano, aplaude, como con los dedos, desconoce a extraos, dice "papa" o mama", busca el objeto cado (permanencia del objeto) 11-12 meses: camina con poco apoyo, usa pinza fina ndice pulgar, dice 3-4 palabras con significado, gatea bien, ayuda al vestirse, comprende ordenes simples

Tabla 2 Reflejos arcaicos y reacciones de maduracin Reflejo arcaico Moro Marcha automtica Prensin palmar Prensin plantar Tnico-nucal Bsqueda Reacciones de maduracin Paracadas lateral Paracadas horizontal Landau Edad aparicin RN RN RN RN RN RN Edad aparicin 6 meses 9 a 10 meses 3 a 4 meses Edad desaparicin 4 a 6 meses 2 a 3 meses 3 meses 9 a 10 meses 4 a 6 meses 3 meses Edad desaparicin persiste persiste 12 a 24 meses

Tabla 3 Evolucin del tono muscular y reflejos osteotendneos Nio Tono Reflejos arcaicos < 3 meses hipertona N (difcil de producir) presentes > 4 meses Normotono ausentes Parlisis Cerebral hipertona aumentados persistentes Durante el examen del nio se debe evaluar la estimulacin que l est recibiendo. Se debe aprovechar la oportunidad de hacer de modelo ante los padres de la forma como se debe estimular al nio y explicarles claramente cuanto tiempo lo deben hacer al da.

Conceptos bsicos y objetivos de la evaluacin del desarrollo motor. Permite conocer la situacin actual del nio y su evolucin a lo largo del tiempo. Permite conocer los procesos que actan en los sujetos y que determinan sus respuestas para poder actuar sobre esas situaciones Permite determinar qu hacer y recibir retroalimentacin informativa del efecto del tratamiento sobre el sujeto en cuestin Permite detectar a los nios con problemas, diagnosticar o derivar pertinentemente para el tratamiento respectivo Para obtener todos estos objetivos existe una amplia seleccin de instrumentos para ser usados por el investigador, maestro o experto en motricidad, tales como las listas de observacin y control de las conductas perceptivo- motrices (check-list). Los exmenes psicomotores son muy variados y muy utilizados para determinar el estado psicomotor de los nios La ontognesis postural segn Vojta nos aporta ms conocimiento en esta materia Ontognesis postural El movimiento fsico evoluciona desde: a. movimientos desorganizados, distnicos, globales, con articulaciones descentradas, a los b. movimientos con trayectorias definidas, articulaciones centradas. El enderezamiento del cuerpo frente a la gravedad evoluciona desde: a. inestabilidad postural, sin apoyos estables, a b. puntos de apoyo mantenidos en extremidades, con enderezamiento del tronco hasta la vertical. El equilibrio (control automtico del desplazamiento del centro de gravedad) se establecer progresivamente dentro de una base de sustentacin cada vez ms pequea. Primer trimestre RN: postura inestable con movimientos. holocinticos 4-6 semanas: orientacin ptica 3er mes: postura estable, movimiento libre de la cabeza. Coordinacin mano-mano. Apoyo en codos.

Segundo trimestre Desarrolla funcin prensora de las manos. Desarrolla el volteo de decbito supino a prono 6 mes consigue: Coordinacin mano-pie. Apoyo en manos. Se mantiene sentado si se le sienta. Tercer trimestre Conquista el espacio ms all en la horizontal y ms arriba. Desarrollo de la sedestacin y de la verticalizacin por s mismo. Inicio de la pinza. Final del tercer trimestre Lograr la sedestacin por s mismo y al salir de ah desarrollar: El gateo. La puesta en pie. Cuarto trimestre Desarrollo del gateo. Puesta en pie. Desarrollo de la marcha primero cuadrupdica vertical (marcha lateral) luego independiente. Desarrollo de la pinza. ETAPAS Inestabilidad del RN (0-2 meses) Estabilidad postural a partir de 3er mes. * Apoyo en codos-un codo-manos(3-6 meses). * Desarrollo de la prensin (3-6 meses). Cuadrupedia / sedestacin (7-9 meses). Locomocin: gateo/marcha bpeda (12 meses) Patrones normales Los patrones posturales y de movimiento normales son en rotacin externa, flexin y abduccin. Patrones anormales Los patrones posturales y de movimiento anormales son en rotacin interna, extensin y aduccin . El diagnstico precoz de las alteraciones motoras segn Vojta se basa en el anlisis de: La motricidad espontnea u ontognesis postural. Reacciones posturales. Dinmica de la reflexologa primitiva. Correlacin de los tres parmetros: ACC (alteracin de la coordinacin central).

Reacciones posturales Son respuestas motoras del SNC al cambio postural repentino. Maniobras para valorar la maduracin o capacidad del cerebro para controlar la postura y el movimiento del cuerpo como un todo. Cribaje postural: 7 reacciones de Vojta. Las reacciones posturales: Evolucionan en fases tpicas y constantes en el 1er ao de vida. Dinmica paralela a la ontognesis postural. Aparecen alteradas antes de que se manifieste la patologa motora en el nio. Permiten valorar muy precozmente la alteracin de la coordinacin central. Aparecen alteradas antes de que se manifieste la patologa motora en el nio. Reflejos primitivos o arcaicos Conjunto de reflejos presentes desde la vida intrauterina que van disminuyendo a medida que progresa la maduracin del sistema nervioso central. Carcter de supervivencia o defensa. Relacin con el desarrollo motor el primer ao de vida. tiles en diagnstico precoz de las alteraciones motoras. Reflejos que se utilizan preferentemente R. orofaciales (de succin, deglucin, Rooting, puntos cardinales. Babkin). R. de prensin palmar. R. de prensin plantar. R. de Galant. R. de Moro. R. de apoyo primitivo. R. de marcha automtica. Otros (taln palmar, taln plantar, extensor cruzado, extensor suprapbico). Reflejo de prensin plantar Aparece a partir del 5 mes intratero. Sera el de ms utilidad en el diagnstico precoz, especialmente de las alteraciones espsticas. PREVENCIN COMO OBJETIVO DE TRATAMIENTO

DIAGNSTICO PRECOZ: En el primer trimestre: ACC (Alteracin de la coordinacin central): Mnima (1-3 reacciones posturales anormales). Leve (4-5 reacciones posturales anormales). Moderada (6-7 reacciones posturales anormales). Severa ( 7 reacciones posturales + alteracin importante del tono).

En el segundo trimestre: ACC (Alteracin de la coordinacin central), con amenaza de desarrollo: Espstico. Discintico. Atxico. En el tercer trimestre: Se instaura el desarrollo motor patolgico, con caractersticas ya irreversibles hacia la patologa. PARA ESTABLECER UN TRATAMIENTO ADECUADO ES PRECISO: Conocer: Qu es lo que hace el nio. Cmo lo hace (anlisis cinesiolgico). Qu le impide realizarlo adecuadamente (alteracin central, perifrica..) Afecciones asociadas.