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COMPORTAMIENTO CLINICO Y TERAPEUTICO DEL DENGUE EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO METROPOLITANO DE BARRANQUILLA. 2000-20005.

Martnez N1., De Alba E2., Prez O3., Prez N.4

RESUMEN Estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal que registra el comportamiento clnico y teraputico de la fiebre dengue en el Hospital Universitario Metropolitano de Barranquilla y su respuesta a la aplicacin del protocolo de manejo instaurado por el departamento de Pediatra. El estudio estuvo motivado por la endemia de dengue que existe en la ciudad y los distintos manejos que se le dan a esta patologa en las diferentes instituciones de Salud. Se obtuvo como resultado una adecuada respuesta teraputica y una excelente evolucin clnica de la enfermedad con mortalidad nula. Se sugieren recomendaciones para el control de esta enfermedad en la ciudad. Palabras clave: fiebre dengue, dengue clsico con manifestaciones hemorrgicas, fiebre hemorrgica del dengue, sndrome shock dengue. ABSTRACT This is a descriptive, retrospective and longitudinal study that registers a clinic and therapeutic behaviour of dengues fever at Hospital Universitario Metropolitano of Barranquilla and the answer to the application of the therapeutic guides realized by the staff of Pediatricians. The study is justified by the dengues endemy in the city and the different protocols given to this disease in the different healths institution. The results were an appropriate therapeutic answer and an excellent clinic evolution of the disease without deaths. We suggest recommendations for the control of the disease in the city. Key words: fever dengue, classic dengue, dengue with hemorrhagic manifestations, dengues hemorrhagic fever, dengues shock syndrome.

INTRODUCCIN123 El dengue es la enfermedad infecciosa reemergente ms importante en los ltimos 50 aos y la principal enfermedad viral humana transmitida por artrpodos. La emergencia del dengue hemorrgico es uno de los problemas mayores de salud pblica en el mundo por las tendencias demogrficas y uno de los mayores retos para las polticas socioeconmicas y de salud del Siglo XXI, porque afecta ms de la mitad de la poblacin mundial que vive en reas de riesgo. Colombia es precisamente uno de los pases en los cuales est aumentando alarmantemente y en gran parte de su territorio existe la enfermedad o se est en riesgo.
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Se sabe que el dengue no se resuelve con tratamiento especfico y que todava no hay medidas suficientemente eficaces para la erradicacin o el control del vector, por lo cual slo es posible insistir en el diagnstico precoz de la enfermedad, mediante la educacin mdica continuada y la divulgacin de la informacin necesaria para que los pacientes acudan a los servicios de salud en las fases iniciales de la enfermedad y as puedan ser atendidos o referidos de acuerdo con el nivel de atencin mdica requerida en cada caso. El hecho que el dengue sea una enfermedad con un espectro muy amplio que va desde cuadros clnicos casi imperceptibles, pasando por las manifestaciones clsicas como cefalea, fiebre, escalofro, dolor retro-ocular, malestar general, mialgias, artralgias, hasta una forma ms severa de la enfermedad en la cual se asocia

MD. Residente homologante de Pediatra Universidad Metropolitana de Barranquilla 23 MD. Coordinador de postgrado de Pediatra Universidad Metropolitana de Barranquilla.
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MD. Epidemilogo Universidad Metropolitana de Barranquilla.

hemorragia (Fiebre Hemorrgica del Dengue FHD-) que puede conducir a un shock (Sndrome de Shock por Dengue SSD-) e inclusive a la muerte; obliga especialmente a los pediatras de zonas endmicas o potencialmente epidmicas a conocer su fisiopatologa y sus caractersticas clnicas, as como a unificar los criterios diagnsticos y no subestimar ninguna fase de la enfermedad, porque slo su atento seguimiento y observacin puede conducir a un diagnstico y tratamiento apropiado. A nivel mundial, el comportamiento fluctuante del dengue y sus variedades clnicas (Clsica y Hemorrgica), ha llevado a la realizacin de mltiples investigaciones y evaluaciones del comportamiento de la enfermedad a travs de la historia, y se han realizado numerosas publicaciones, (1,2,3,4,5). En la actualidad se han realizado en Colombia mltiples investigaciones encaminadas a enfrentar la enfermedad. Adems de la creacin de las diferentes guas de manejo para aplicaciones teraputicas adecuadas y evitar el aumento de la morbimortalidad del dengue. Bucaramanga en 1992 (6) se realizaron estudios de vigilancia epidemiolgica, clnica y de respuesta a la teraputica con la aplicacin de las guas de manejo creadas con el advenimiento de los primeros casos de dengue variedad hemorrgica en Colombia. Estudios de los antecedentes epidemiolgicos y del comportamiento clnico del dengue hemorrgico en la ciudad de Neiva en las epidemias del ao 1992-1997, los cuales demostraron a nivel local la importancia de haber padecido dengue clsico o tener una madre con el antecedente claro de la enfermedad, (7,8,9).

En la ciudad de Cartagena (10) en el ao de 1997 se public un estudio donde se evalu individualmente con diferentes variables a los pacientes que padecieron dengue en ese ao. El resultado obtenido fue una disminucin significativa de la tasa de morbimortalidad del dengue al diagnosticar y aplicar oportunamente un plan teraputico preestablecido. Estos antecedentes permitieron efectuar la evaluacin del comportamiento clnico y epidemiolgico de la enfermedad y su respuesta teraputica, al colocarse en prctica nuestra gua de manejo en los 166 casos de dengue manejados en el Hospital Universitario Metropolitano de Barranquilla durante los aos 2000-2005. OBJETIVO Determinar el comportamiento clnico y teraputico de la fiebre dengue en los pacientes atendidos en el Hospital Metropolitano de Barranquilla durante los aos 2000-2005. METODOLOGIA Se realiz un estudio descriptivo retrospectivo, longitudinal, tomndose como poblacin nios menores de 16 aos con diagnstico de fiebre dengue segn los criterios de la Organizacin mundial de la salud (OMS), que consultaron al Hospital Universitario Metropolitano de Barranquilla durante los aos 2000 a 2005. Siendo la poblacin total de 166 pacientes, con los siguientes criterios de inclusin: Pacientes peditricos menores de 16 aos, con diagnstico clnico y serolgico de fiebre dengue severa y/o hemorrgica, de acuerdo a los criterios de la OMS. Pacientes que asisten a consulta por la patologa en estudio al Hospital Metropolitano de Barranquilla durante los aos 2000 a 2005, por alguno de los siguientes criterios: Manifestaciones hemorrgicas o prueba de torniquete positiva

Trombocitopenia (Recuento menor o igual a 100.000/mm3) Hemoconcentracin (hematocrito aumentado en 20% o ms) Anticuerpos IgM para Dengue positivo Sospecha de Dengue hemorrgico con signos vitales estables sin deshidratacin Dengue hemorrgico con deshidratacin. Dengue hemorrgico severo o con shock.

La anterior tabla muestra la prevalencia de la fiebre dengue en el Hospital Universitario Metropolitano durante los aos 2000-2005 en la cual se observa un descenso progresivo, pero llama la atencin el incremento en el ao 2005. Se present una distribucin segn sexo para los pacientes con diagnstico de dengue para los seis aos estudiados; de los cuales el 46.99% (78) de los pacientes eran de sexo femenino y el 53.01% (88) eran de sexo masculino. La distribucin segn edad de los pacientes, fue la siguiente: el 70.48% (117) pacientes se encontraron en la edad correspondiente al rango entre 5- 14 aos. El 19.88% (33) pacientes se encontr dentro del rango de 1 4 aos, el 7.83 % (13) pacientes se encontr dentro de un rango de > de 14 aos y por ltimo con un 1.81 % (3) pacientes dentro del rango de < de 1 ao. La distribucin de los paciente segn mes de aparicin de la enfermedad fue la siguiente: noviembre 15,66%, enero 11,45%, junio 10,84, febrero, agosto y septiembre 9,64%, diciembre 7,83%, julio 6,02%, marzo y octubre 5,42%, mayo 4,82%, y el mes con menos casos fue abril con 3,61%. En cuanto al antecedente epidemiolgico confirmado de haber presentado dengue anteriormente fue positivo en el 31,93% (53) de los pacientes, en el 68,07% (113) restante este antecedente fue negativo. En el comportamiento clnico de la enfermedad la fiebre estuvo presente en el 100% de los pacientes y su duracin oscil entre 1 y 10 das, siendo el tiempo de duracin ms frecuente entre 4 y 6 das; el rash cutneo estuvo presente en el 75,9% de los pacientes siendo su aparicin ms frecuente al cuarto da (36,8% de los pacientes)

La fuente de informacin fue primaria dado que la informacin se tom de la historia clnica, examen fsico y paraclnicos de los nios menores de 16 aos con diagnstico confirmado de Fiebre dengue que requirieron hospitalizacin en el Hospital Universitario Metropolitano de Barranquilla durante los aos 2000 a 2005. Los datos fueron procesados en el Software conocido Epi-info 6.0, teniendo en cuenta los indicadores estadsticos y epidemiolgicos descriptivos y analticos. RESULTADOS A continuacin se muestra los resultados encontrados para los 6 aos de estudio que se realizaron, se explica cada uno de los resultados y de las tendencias observadas.

Tabla 1. Prevalencia de fiebre dengue en el Hospital Universitario Metropolitano de Barranquilla.


Ao 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total No. de casos 59 46 27 8 7 19 166 Porcentaje 35,5 27,7 16,3 4,8 4,2 11,4 100,0

Figura 1. Distribucin de los pacientes segn presentacin de alteracin hemodinmica. Fundacin Hospital Universitario Metropolitano de Barranquilla. 2000 2005

comportamiento de los datos se encuentra en la Figura 2. Figura 3. Distribucin de los pacientes segn diagnstico de evolucin clnica. Fundacin Hospital Universitario Metropolitano, Barranquilla. 2000 2005

100 80
Porcentaje

60 40 20 0 1 2 3
Ao Si No
60 50 40

30 20 1 0 0 DC M H F HD SC D I SC D II Diagnstico

Se registr la presencia de trastornos hemodinmicos durante la evolucin de la enfermedad durante todos los aos pero se aument en los ltimos 3 aos lo cual indica un comportamiento ms agresivo de la enfermedad. Figura 1.

Dx Ingreso

Dx E greso

Resultado en Porcentaje de la Prueba

Para mirar la evolucin clnica de la enfermedad al momento del ingreso con respecto al egreso, se observ que con diagnstico de: dengue clsico con manifestaciones hemorrgicas ingresaron 91 (54.82%) y egresaron 41 (24.70%), Figura 2. Distribucin de los pacientes segn fiebre hemorrgica del dengue ingresaron positividad de la prueba de Torniquete. 45 (27,11%) y egresaron 90 (54.22%), Fundacin Hospital Universitario sndrome de choque dengue I ingresaron Metropolitano de Barranquilla. 200020 (12.05%) y egresaron 24 (14.46 %), 2005. sndrome de choque dengue II ingresaron 10 (6.02%) y egresaron 11 (6.63%). Lo 100 cual confirma que la enfermedad pasa de una forma clnica a otra. Figura3. 80
60 40 20 0
oli da do 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05

Si No

Ao de Estudio

A todos los pacientes se les realiz en el servicio de urgencias y/o durante su estancias hospitalaria la prueba de torniquete o Romber Lee, la cual se interpret positiva en el 86.75% de los pacientes, y negativa en el 13.25%. El

El 90.96% (151) de los pacientes se hospitalizaron en piso, el 2.41% (4) en UCIP y el 6.63% (11) se manejaron ambulatoriamente. Con respecto a la estancia hospitalaria, ningn paciente requiri ms de 10 das de hospitalizacin con una estancia promedio de 4 das. La plaquetopenia estuvo presente en el 91% de los pacientes con un promedio de aparicin en 4 das.

on s

Figura 4. Distribucin de los pacientes segn diagnstico serolgico. Fundacin Hospital Universitario Metropolitano, Barranquilla. 2000 2005
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1172(2005) 171(2004) llama la atencin por la aparicin de un probable brote. El antecedente epidemiolgico de dengue positivo agrava el curso de la enfermedad, llevando al paciente ms rpido a trastornos hemodinmicos y cambiando la clasificacin de la enfermedad, al igual que lo encontrado en el Hospital Peditrico. El rash estuvo presente en la mayora de los pacientes, con aparicin ms frecuente hacia el cuarto da, lo cual concuerda con el comportamiento en los pacientes del hospital Peditrico. Se ha demostrado que el dengue ha dejado de ser una enfermedad febril para convertirse en una enfermedad muy variable inclusive mortal. En el estudio actual donde se aplic el protocolo de manejo del dengue del Hospital Universitario Metropolitano, si bien hubo casos graves, la mortalidad fue nula, lo cual difiere con lo sucedido en hospital Peditrico donde hubo cuatro muertes por dengue.

Porcentaje

2000

2001

2002 Ao Positivo

2003

2004

2005

Negativo

Se analiz el porcentaje de pacientes en los que se realiz la prueba de anticuerpos tipo IgM para Dengue encontrndose positiva en el 71.69% (119) y negativa en el 28.31% (47) de ellos, dndose indicaciones a este ltimo grupo a su egreso para su realizacin a los 15 das de iniciada la enfermedad y traer resultado a control por consulta externa. Figura 4. DISCUSIN En este estudio el dengue se ha comportado en relacin al sexo (53% masculino y 47% femenino) y edad (70.48%) en el grupo etreo de 5-14 aos; semejante al comportamiento que tuvo en el Hospital Peditrico de Barranquilla, conservando su mayor distribucin en el sexo masculino y en el grupo etreo de 514 aos; (11, 12). La incidencia de la enfermedad durante todos los perodos del ao indica que aparte de su relacin directa con las pocas de lluvia, pueden existir otros factores que influyan en esto. En las estadsticas del Distrito y el Hospital Peditrico, el dengue es endmico; no existe un brote como tal, solo un incremento en los perodos de lluvia. El aumento en el nmero de pacientes en el ao 2005 en relacin al ao 2004 (en el Hospital Universitario Metropolitano 19(2005) 7(2004); en el Hospital Peditrico de Barranquilla 215(2005) 9(2004); en el Distrito de Barranquilla

CONCLUSIONES A travs de este trabajo se pueden realizar las siguientes conclusiones sobre las caractersticas epidemiolgicas con respecto a la poblacin peditrica del grupo estudiado. 1. La infeccin se present ms frecuentemente en nios que en nias. El grupo etreo ms afectado fue el correspondiente a 5-14 aos. 2. Adems se observ que en todos los meses hubo casos de Dengue pero la mayor incidencia se observ en los meses de Noviembre, Enero, Junio, Agosto y Septiembre, (15.66%, 11.45%, 10.84% y 9.64% respectivamente. Por las variedades climticas actuales no se podra asociar exclusivamente a la lluvia.

3. En un 31.93% de la poblacin estudiada se comprob el antecedente epidemiolgico de haber padecido dengue anteriormente, lo cual se relaciona directamente con la severidad de los sntomas. 4. Con respecto a las manifestaciones clnicas, las ms importantes fueron la fiebre (100%) y el rash (75.9%). La prueba de torniquete fue positiva en ms del 95% de los casos, lo que nos indica que es un signo importante en la clasificacin de la patologa. Cuando se present cierto grado de compromiso hemodinmico este fue severo (32.82% de los casos). Las enfermedades concomitantes recibieron tratamiento simultneamente sin modificar protocolo de manejo del Dengue. 5. Debido a que el manejo de todos los pacientes consisti en el sostenimiento vital de estos y la administracin adecuada de lquidos (segn el protocolo de atencin en Pediatra del Hospital Universitario Metropolitano) en promedio la estancia hospitalaria no fue mayor a 5 das (89.5%), lo que significa ahorro en costos directos para la institucin y para el paciente.

y es necesario recurrir a la suma de elementos clnicos y epidemiolgicos. 8. La estancia promedio hospitalaria de 4 das, la tasa de mortalidad de cero, el buen estado de los pacientes al egreso y el conocimiento del comportamiento de la enfermedad, demuestran la utilidad de la aplicacin del protocolo de manejo del dengue en el Hospital Universitario Metropolitanode Barranquilla. BIBLIOGRAFIA 1. Halstead SB. Aedes aegypti: Why cant we control it? Bull Soc. Vector Ecol. 1988; 13(2): 304-311. 2. Hashmey R., Wayne X. Dengue. Current Medical Diag. Treat. 35th ed. Lange.1996. 3. Halstead S. The pathogenesis of dengue. Am. J. Of Epidemiology. 114,632-47.1981. 4. Focks DA, Haile DG, Daniela E, Mount GA. Dynamic life table model for Aedes Aegypti: Analisis of the literature and model development. J. Med Entomol. 1993; 30(6):1003-17. 5. OMS Dengue Hemorrgico: Diagnstico, tratamiento y Lucha. Organizacin Mundial dela Salud, Ginebra. 1987:13/15. 6. De la Hoz F. Rivas F. Velandia y Cols. Dengue Hemorrgico en Colombia. Resultado de vigilancia mdica. UIS 1992 173-6. 7. Secretaria de Salud Departamental del Huila. Seccin Epidemiologa, 1993. 8. Martnez E. Dengue hemorrgico en nios: Bogot Colombia: Instituto Nacional de Salud. 1990. 9. Salgado Doris. Dengue Hemorrgico en Huila. Publicaciones Peridicas de Nestl, 1994. No 124. Colombia.

6. Los pacientes hospitalizados en su mayora, (54.82%), presentaban al ingreso una clasificacin diagnstica de DCMH, esto se justifica por deteccin precoz de trastorno hemodinmico. Vigilndose la aplicacin estricta del protocolo en estudio, aunque algunos pacientes evolucionaron hacia FHD y SSD, la evolucin de estos pacientes fue favorable con una mortalidad nula. 7. Es importante mencionar que en el 71.6% de los casos la serologa para anticuerpos IgM fue de ayuda fundamental para hacer diagnstico definitivo, sin embargo el no tener esta confirmacin no excluye el diagnstico

10. Jose Laguado, Nelson Alvis, Salim Mata. Investigacin de un brote de Fiebre de origen desconocido en una localidad colombiana del caribe. Colombia Mdica 1997. 11. Secretara de Salud Distrital de Barranquilla. Salud Pblica, programa de control de vectores 2005.

12.

Unidad Administrativa Hospital Peditrico Distrital de Barranquilla Redehospital, departamento de estadstica 2005.