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Manejo de Absceso Pulmonar. Caso Clínico

Beatriz Torres Expósito, M.D., Dina Maria Mota Carvalho, M.D., Victor Manuel Paz Silva, M.D.

L

os

abscesos

pulmonares

se

definen

como

procesos

cir-

cunscritos y supurativos del parénquima pulmonar causados por gérmenes piógenos; de los que resulta una cavidad necrótica de pus. 1 Esta es origina-

da por una infección microbiana cuyo foco etiológico frecuente es la aspiración de gérmenes anaeróbios orofaringeos. 2 Un absceso pulmonar sin una comunicación con el árbol bronquial, aparece radiolúcido radiológicamente; lo cual suele suceder en estadios iniciales de la formación de la lesión. Se habla de cavitación sólo cuando hay comunicación con el árbol bronquial, permitiendo que el aire reemplace el material necrótico. Los abscesos se inician como un foco neumónico que ocupa el espacio alveolar des- truyendo las paredes de este, las cuales van confluyendo hasta formar la caverna contenida de pus, que si llega a drenar al espacio aéreo, forman niveles hidroaé- reos y broncorrea. Radiológicamente se manifiestan como imágenes radiolúcidas circulares que se diferencian de otras lesiones similares por el hallazgo de un infiltrado neumónico perilesional. La mejor definición anatómica viene dada por tomografía, que muchas veces ayuda en el diagnóstico diferencial entre patología pleural, parenquimatosa. 3,4 Las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre, hipersudoresis noc- turna, dolor pleurítico, expectoración purulenta abundante de color ceniciento o castaño. El diagnóstico diferencial se debe hacer con otras lesiones pulmonares, sean estas infecciosas o de otra etiología. Entre las infecciones bacterianas destacan anaerobios, mycobacterias, hongos, parásitos y otras bacterias: Actinomyces, Nocar- dia, Legionella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus y Hae- mophylus influenzae tipo B. Las otras etiologías incluyen: neoplasias, bronquiecta- sias, vasculitis, tromboembolismo y patología granulomatosa así como patología quística pulmonar. 5,6 La antibioticoterapia estándar para los abscesos anaerobios es la clindami- cina y debe tener una duración de tres a seis semanas. 7 En casos refractarios a la terapéutica antibiótica, microorganismos resistentes, asociación a obstrucción bronquial o en abscesos superiores a 6 cm de diámetro; la opción quirúrgica debe ser considerada. 8

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Medicrit © 2009. Derechos Reservados.

Médico Residente de Medicina Interna; — Médico Residente de Medicina Interna; — Médico Asistente de Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna – CHTMAD – Chaves. Portugal. Correspondencia: Dra. Beatriz Torres Expósito. Rúa Sá Reis. Bloco 2. 2º D. Chaves. Portugal. Teléfono: 00351917132684. Correo electrónico: toispoxe@yahoo.com. MEDICRIT 2009; 6(1):34-37 NLMID: 101253595 Incluida en el Catálogo de National Library of Medicine, USA. Indexada en la Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal REDALYC, IMBIOMED y en PERIÓDICA, Base de datos de la Universidad Nacional Autónoma de México. Para comentarios sobre este artículo, favor dirigirse a:

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caso clínico

Mujer caucasiana, de 45 años de edad. Sin ante- cedentes médicos relevantes hasta la fecha, con hábito tabaquico de 25 UMA. Acude al Servi-

cio de Urgencia con cuadro clínico de 10 días

de evolución de tos mucopurulenta acastañada, dolor lancinante infra-axilar derecho intermiten- te agravado por la tos, hipersudoresis de pre- dominio nocturno, astenia y anorexia. Negaba

existencia de fiebre, perdida ponderal, dificultad respiratoria en reposo y hemoptisis. Sin me- dicación habitual ni alergias medicamentosas conocidas. El examen objetivo evidenciaba una paciente consciente, colaborante, autónoma y deambulante. Eupneica en reposo, y sin ciano- sis. Halitosis. Cavidad oral con múltiples piezas dentárias cariadas y eritema de mucosa orofarin- gea. Exploración otorrinolaringológica normal. Apirética, normotensa y normo rítmica. Sin lin- fadenopatias palpables. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular disminuido a nivel del tercio superior del pulmón derecho con roncos abundantes por ambos campos. Auscultación cardiaca S1 S2 normales, sin S3 S4 soplos o atrito. Abdomen depresible, indolor, sin masas

o organomegalias. Sin edemas periféricos. La radiografía de tórax mostraba una imagen

circular radiolúcida (Fig.1A) desde el ápex dere- cho hasta el nivel del cuarto espacio intercostal derecho que posteriormente evolucionó a la for- mación de caverna con nivel hidroaéreo (Fig.1B). ECG ritmo sinusal 90 ppm. Análisis con Hb 10 g/dl con VGM e CHGM normales, plaquetas de 629000 y leucocitos 16000/μl con 83% neutrófi- los. Realizado TAC del tórax (Fig.1C y 1D) con contraste endovenoso que reveló una lesión ca- vitada con pared espesada irregular, de más de 8

cm en el lóbulo superior derecho (desde el ápex

hasta la cisura mayor). Adenopatías mediastíni-

cas (pre-traqueales y retro-cava) de menos de 1

cm; e hiliares derechas (de aproximadamente 2 cm). Considerando el contexto clínico referido

y una vez en curso el rastreo séptico, se decidió

instituir antibioticoterapia empírica para anae- robios. El estudio microbiológico de secreciones respiratorias incluyendo Zielh Neelsen y Lowens- tein así como los hemocultivos resultaron nega-

tivos. Marcadores víricos para VHB, VHC; VIH negativos. Marcadores tumorales normales. La observación directa por broncofibroscopia reve-

ló contenido purulento en el bronquio derecho. Posteriormente el estudio citológico y micro- biológico no resultó conclusivo para identifica- ción de agente causal. La evolución clínica fue favorable después de la institución de antibio- terapia empírica con Clindamicina oral 900 mg/ día durante 7 semanas, con regresión progresiva de la imagen cavitada (Figs. 2A, 2B Y 2C) y del nivel hidroaéreo así como reconstitución del pa- rénquima pulmonar, con apenas área de secuela cicatricial capsular en el ápex derecho(Fig. 2D). Actualmente la paciente está asintomática, con recuperación total de estado general y en terapéutica estomatológica. Abandonó el hábito tabáquico.

discusión

La mayoría de los abscesos pulmonares son re- sultantes de la complicación de una neumonía por aspiración, siendo originados por agentes anaerobios; que normalmente están presentes en la cavidad oral. La presentación clínica y radiológica inicial en una paciente residente en un área en que la tuberculosis es endémica obligó a excluir esta entidad como diagnóstico inicial. La realización de broncofibroscopia es controvertida debido al riesgo de diseminación y habitualmente no es conclusiva para identificación de agentes anae- robios, pero es imprescindible para el diagnósti- co de exclusión de tuberculosis. 9 Un 43% de los abscesos pulmonares del total reflejado en la literatura, es causado por anaero- bios. La utilidad de la Clindamicina, como an- tibiótico empírico, en las afecciones purulentas pulmonares circunscritas, ha sido reforzada por la mayor rapidez de resolución clínica, la buena penetrancia en el parénquima pulmonar y los sa- tisfactorios resultados objetivados por imagen, motivo por el que en este caso fue decidido ins- taurar terapéutica empírica con Clindamicina. Aproximadamente un tercio de los pacientes con abscesos pulmonares fallecen, otro tercio evolu- ciona favorablemente a la curación y el restante desenvuelve secuelas como bronquiectasias, em- piema crónico o abscesos recurrentes. Este caso es inusual debido a la progresión clínica y radiológica favorable, con resolución completa de un absceso voluminoso, superior a 8 cm y con pared espesada; sin necesidad de intervención quirúrgica.

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Figuras 1 y 2. Ver texto.

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referencias

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