Está en la página 1de 21

Universidad arzobispo Loayza INTRODUCCIN

La Hipertensin Arterial es la ms frecuente afeccin en el mundo actual, desde hace ms de dos dcadas, nuestro pas ha venido trabajando para lograr el control de tan terrible enfermedad. Recordamos que a mediados de los aos 70 se publicaron los Temas Actualizados de Medicina Interna y el tema de Hipertensin Arterial lo desarrollo el Profesor Ignacio Macas, quien fuera hasta su reciente fallecimiento el presidente de la Comisin Nacional de Hipertensin Arterial. Desde entonces a la fecha, cuanto se ha hecho en nuestro pas y en el mundo en la lucha sin cuartel para prevenir, controlar y evitar las complicaciones de la Hipertensin Arterial, enemigo silente y artero. En los ltimos cinco aos se han producido acontecimientos que han tenido repercusin en la evolucin de los conocimientos y la aplicacin prctica de los mismos en la esfera de la Hipertensin Arterial. La reunin del Comit Estadounidense de HTA de Nov. de 1997, conocido como JNC y la emisin del 6to reporte, con una nueva visin ms epidemiolgica y detallada del problema HTA. La reunin conjunta de la Sociedad Internacional de HTA y la OMS en 1999, con nuevas concepciones y recomendaciones. Estas dos guas que en ocasiones se complementan o coinciden son actualmente las punteras en las pautas a seguir en la HTA. La culminacin de ensayos clnicos multicentricos de relevancia como el HOT, HOPE,UKPDS y otros, tambin han sentado concepciones de relevancia en relacin a la teraputica. A sugerencias de nuestro querido amigo y Jefe del Departamento de Clnica de nuestro centro Prof. Dr. Felipe Gonzlez Vega nos decidimos a abordar este tema, debo confesar mi temor inicial a hacerlo, pues siempre surge la duda si lo hecho tendr la calidad requerida, pero la necesidad de que nuestros residentes, internos y alumnos tengan una literatura docente actualizada, nos hizo romper lanzas en esta empresa. No aspiramos a que nuestra obra sea perfecta, ninguna humana lo es, creemos que es necesaria y nos arriesgamos, quienes no se arriesgan ni ganan ni pierden. Que ganen nuestros educandos, ellos se lo merecen y son nuestra razn de ser. A ellos dedico este trabajo.

Hipertencion arterial

Pgina 1

Universidad arzobispo Loayza I.I DEFINICIONES


Ante todo que es la Hipertensin Arterial. Es un Sndrome, una Enfermedad o un factor de riesgo. La respuesta a estas interrogantes es que es las tres cosas. Se trata de un Sndrome complejo gentico y adquirido, con comprobada implicaciones metablicas, electrolticas (Na, K, Cl ) y a nivel de membrana celular, adems de las mltiples teoras que tratan de explicar su fisiopatogenia. Es el factor de riesgo ms importante de la Cardiopata Isqumica y muy especialmente del Infarto del Miocardio, tambin lo es de la Enfermedad Cerebro vascular, as como de la Insuficiencia Renal y de la Insuficiencia Arterial perifrica. Es una Enfermedad, con su Historia Natural tpica y sus complicaciones. Es decir es todo esto y no solo las cifras de tensin arterial elevadas. Sin embargo la definicin mas aceptada mundialmente se basa en dichas cifras. La Hipertensin Arterial es definida como la presin arterial sistlica (PAS) de 140 mm de Hg o ms ( se tiene en cuenta la primera aparicin de los ruidos), o una presin arterial diastlica (PAD) de 90 mm de Hg o ms (se tiene en cuenta la desaparicin de los ruidos), o ambas cifras inclusive. Esta definicin es aplicable a adultos. En los nios estn definidas segn su edad otras cifras de presin arterial. Autores estadounidenses recientemente afirman: El diagnostico de Hipertensin Arterial se hace cuando el promedio de dos o ms mediciones de la presin diastlica en al menos dos visitas subsecuentes es 90 mm Hg o ms o cuando el promedio de mltiples lecturas de la presin sistlica en dos o ms visitas subsecuentes es consistentemente mayor de 140 mm Hg. 2

Hipertencion arterial

Pgina 2

Universidad arzobispo Loayza


El programa nacional de HTA considera que padece de Hipertensin Arterial toda persona de 18 aos o ms de edad que en tres ocasiones distintas haya tenido 140/90 o ms de presin. A. Hipertensin Arterial Sistlica Aislada: Se define como una TA sistlica de 140 o ms y TA diastlica menor de 90 (Este tipo de HTA es muy frecuente en los Ancianos) B. Hipertensin Limtrofe o Limite: Es un sub grupo caracterizado por la Gua de la OMS SIH (Sociedad Internacional de Hipertensin) como cifras de TA diastlicas mayores de 140 y menores de 149 y cifras de TA sistlicas menores de 94 y mayores de 90. C. Hipertensin Arterial Esencial, Primaria, Idiopatica: es la hipertensin sistmica de causa desconocida. Mas del 95% de los casos de HTA caen en esta categora.

D. Hipertensin Arterial Secundaria: es la hipertensin sistmica de causa conocida Su importancia radica en que algunas de las causas pueden ser curables quirrgico Y medidaespecificas s . E. Hipertensin Maligna: es el sndrome de marcada elevacin de las cifras de TA (diastlica usualmente mayor de 120) con sintomatologa variable fundamentalmente neurolgica, presentan Papiledema F. Hipertensin Acelerada: Sndrome de tensin arterial muy alta acompaada de hemorragias y exudados en el fondo de ojo( Retinopata grado 3 K W B)

G. GEHipertensin Complicada: Hipertensin en que existen pruebas de dao cardiovascular relacionado con la elevacin de la tensin arterial

I.II EPIDEMIOLOGA
La Hipertensin arterial pude considerarse cosmopolita, se encuentra distribuida en todas las regiones del mundo atendiendo a mltiples factores de ndole econmicos, sociales ambientales y tnicos, en todo el mundo se ha producido un aumento de la prevalencia evidentemente relacionado con patrones diversos que van desde la alimentacin inadecuada hasta los hbitos txicos y el sedentarismo. Se estima que mundialmente 691 millones de personas padecen esta enfermedad. De los 15 millones de muertes causadas por enfermedades circulatorias, 7,2 millones son por enfermedades coronarias y 4,6 millones por enfermedad vascular enceflica. La HTA esta presente en la

Hipertencion arterial

Pgina 3

Universidad arzobispo Loayza


causalidad de estas defunciones. En la mayora de los pases la prevalencia se encuentra entre un 15% y el 30%. La frecuencia de HTA aumenta con la edad, demostrndose que despus de los 50 aos casi el 50% de la poblacin padece de HTA. En muchos pases es la causa ms frecuente de consulta mdica y de mayor demanda de uso de medicamentos En cuanto a su etiologa la HTA es desconocida en el 95% de los casos, identificndose como esencial o primaria. El restante 5% es debido a causas secundarias. La prevaleca estimada en nuestro pas est alrededor de los dos millones de hipertensos. No obstante, el informe de dispensarizacin de hipertensos del MINSAP en 1996 aport que slo el 8,8 % de la poblacin adulta estaba bajo este mtodo activo de control, muy lejos de la prevalencia demostrada. Es de suponer por ello, que una gran masa de hipertensos no estn detectados, muchos no tratados y similar cuanta no controlados La I Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas de Cuba, evidenci que del total de hipertensos detectados slo el 60,8% eran conocidos y de estos el 75% tenan tratamiento, de los cuales un 12,3% cumpla tratamiento no farmacolgico. Un 20,9 % lo haca con medicamentos y el 42% usaban ambos Del total de hipertensos conocidos, slo el 45,2% estaban controlados .Solo se lograran soluciones de este problema si se aplican medidas de intervencin sobre la comunidad, lo que ya se esta haciendo en diversas regiones del planeta Se ha demostrado una eficacia de la prevencin superior al 50% en el proyecto de Karelia del Norte, en Finlandia, donde en un perodo de 20 aos (1972-1992) la incidencia de las cardiopatas disminuy 55% en los hombres y 68% en las mujeres. Es de suma importancia precisar que el 80% de la disminucin en los hombres y el 72% de la disminucin en las mujeres fue atribuible a la reduccin de la prevalencia de slo tres factores de riesgo: Hipertensin, hipercolesterolemia y tabaquismo. En Cuba, el Proyecto Global Cienfuegos despus de cuatro aos redujo la prevalencia de hipertensin arterial de 43,9% a 38,5%. La OMS estima que una disminucin de 2 mm de Hg en la Presin Arterial Media de la poblacin produce una reduccin de 6% en la mortalidad anual por accidentes cerebrovasculares, 4% para las cardiovasculares y un 3% para todas las causas asociadas. Si esto se aplica a la reduccin media lograda en Cienfuegos (Aproximadamente 3,5 mm de Hg.), pueden lograrse disminuciones de 9% para las enfermedades cerebrovasculares, 6% para las cardiovasculares y 4,5% para todas las. causas. Dentro del proyecto nacional emprendido para el control de la Hipertensin Arterial le corresponde un papel muy importante a la atencin primaria de salud pero como todo sistema se hace imprescindible la interrelacin de todos y cada uno de los factores, es decir la interrelacin Hospital -Policlnico y de ah al primer escaln de el frente de batalla el Consultorio del Medico de Familia. Es decir las acciones de Promocin, Prevencin Primaria as como las de Control y de Prevencin Secundaria(reducir las tasas de complicaciones entre otras), se han de llevar a cabo al unsono en todos los niveles de atencin si queremos alcanzar las metas que nos hemos propuesto y lograr el impacto esperado.. Es por ello que el Programa Nacional y la campaa que se ha emprendido sern objeto de evaluacin peridica, la mas reciente tuvo lugar con motivo del I Congreso de HTA celebrado el pasado ao.

Hipertencion arterial

Pgina 4

Universidad arzobispo Loayza


I.III CLASIFICACION
Una vez definida la Hipertensin Arterial, vamos a clasificarla es decir ya sabemos quien es ahora toca saber como es La clasificaremos, teniendo en cuenta las cifras de TA y la Etiologa Atendiendo a las cifras de Tensin Arterial Utilizaremos la clasificacin del Programa Nacional que es coincidente con la del JNC (USA) TABLA 1. Clasificacin de la presin arterial para adultos de 18 aos o ms (JNC-V/1993 y VI-1997)*

Categora ptima Normal Normal Alta Hipertensin ** 1 (Discreta) Estadio 2 (Moderada) Estadio 3 (Severa) Estadio 4 (Muy Severa)

Sistlica (mmHg) Menos de 120 Menos de 130 130-139 Y Y O

Diastlica (mmHg) Menos de 80 Menos de 85 85-89

140-159 160-179 180-209 210 y ms

O O O O

90-99 100-109 110-119 120 y ms

Basadas en el promedio de dos o ms lecturas tomadas en cada una de dos o ms visitas tras el escrutinio inicial. Cuando la cifra de presin arterial sistlica o diastlica caen en diferentes categoras la ms elevada de las presiones es la que se toma para asignar la categora de clasificacin Como podemos apreciar con respecto al JNC V/1993, existe un nuevo subgrupo de importancia para la prevencin la tensin arterial optima esta es una meta a alcanzar.

En abril 1999 se realizo la Reunin Conjunta de la OMS SIH que dicto una gua Estadio, La misma es en parte coincidente con la del JNC, solo difiere en denominar grados lo que los norteamericanos denominan estadios, aducen ellos(OMS) que estadios implica segn ellos de forma incorrecta progresin en el tiempo. A continuacin la clasificacin de la OMS

Hipertencion arterial

Pgina 5

Universidad arzobispo Loayza


TABLA 2. Definicin y Clasificacin de los niveles de tensin arterial
CATEGORIA Optima Normal Normal Alta Grado 1 Hipertensin ("leve) Subgrupo: Limtrofe Grado 2 Hipertensin ("moderada") Grado 3 Hipertensin ("severa") Hipertensin Sistlica Aislada Subgrupo: Limtrofe SISTOLICA (mmHg) <120 <130 130-139 140-159 140-149 160-179 180 140 140-149 DIASTOLICA (mmHG) <80 <85 85-89 90-99 90-94 100-109 110 <90 <90

I.IV CLASIFICACION ETIOLOGICA


Causas Secundarias de Hipertensin Arterial Sisto diastlicas Renales Enfermedades del Parnquima Renal 1.Gromerulonefritis Aguda y Crnica 2. Rin Poliquistico 3. Neuropata diabtica 4. Hidronefrosis 5. Pelo nefritis Crnica 6. Nefritis Intersticial 7. Tumor renal (yuxtaglomerular, Hipernefroma, tumor de Wilms 8. Enfermedades del tejido conectivo(Lupus Eritematoso, Poliarteritis Nudosa) Anormalidades del desarrollo Otros (amiloidosis, nefritis gotosa, hematoma).

I.V Renovasculares
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Estenosis de la Arteria Renal (Arteriosclerosis) ( Displasia fibromuscular) Trombosis o embolia de la A. renal Vasculitis Intrarenal Arteritis Tumores Renopriva

Hipertencion arterial

Pgina 6

Universidad arzobispo Loayza


8. Insuficiencia renal, estado anfrico 9. Tumores productores de Renina Retencin de Sodio Primaria (Sndrome de Liddle y Gordn)

A. Endocrinas

Acromegalia Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Hipercalcem ia 7

B. Suprarrenales
Corteza Mineralocorticoides Aldosteronismo primario Aldosteronismo idioptico Desoxicorticosteronismo 18 hidroxi-dexoxicorticosteronismo Sndrome de deficiencias de hidroxilacin Hiperplasia adrenal congnita Sndrome de Cushing Exceso Aparente de Mineralocorticoides(Licorice) Medula Feocromocitoma Sndrome Adrenogenital

C. Tumores Cromafines Extraadrenales


Tumor Carcinoide Hormonas Exgenas Estrgenos Corticoesteroides Mineralocorticoides Simpticomimticos Alimentos ricos en Tiamina e Inhibidores de la Monoaminoxidasa

D. Neurorologicas
Aumento de presin intracraneal Isqumica Neuroblastoma Neuropata (porfiria, intoxicacin por plomo) Seccin medular Encefalitis Poliomielitis bulbar Sndrome dienceflico (Page) Tumor Cerebral Encefalitis Apnea del Sueo

Hipertencion arterial

Pgina 7

Universidad arzobispo Loayza


Cuadriplejia Disautonomia familiar Porfiria Aguda Sndrome de Guillain Barre

E. Stress agudo incluyendo ciruga


Hiperventilacin psicgena Hipoglicemia Quemaduras Pancreatitis Crisis de Siclemia Postresucitacion Postoperatorio Abstinencia Alcohlica Coartacin de la Aorta

F. Embarazo
Hipertensin inducida por Embarazo Toxemia del Embarazo Aumento del Volumen Intravascular Alcoholismo

G. Hipertensin por Medicamentos y Drogas


Cimetidina Anticonceptivos Orales Medicamentos anticatarrales(Fenilpropanilamina) Anfetaminicos Cocana Crack Agentes Inmunosupresores Eritropoyetina Maines

Causas de Hipertensin Arterial Sistlica


Gasto Cardiaco 1. Insuficiencia Aortica 2. Fstula Arteriovenosa 3. Persistencia del Conducto Arterioso 4. Beri Beri 5. Enfermedad de Paget 6. Rigidez de la Aorta 7. Estado circulatorio hipercinetico

Aumento del

Las causas ms frecuentes de Hipertensin Arterial Secundaria son: Renales (Parnquima): 3% de las hipertensiones. Renovasculares (Estenosis de arteria renal): 0,5 a 1,5% de las hipertensiones

Hipertencion arterial

Pgina 8

Universidad arzobispo Loayza


Aldosteronismo Primario: 0,1 a 1% de los hipertensos Feocromocitoma: 0,5% de los hipertensos

II MANIFESTACIONES CLINICAS
La ausencia de sntomas es frecuente en la Hipertensin Arterial, de ah que algunos la denominen "el enemigo silencioso " dado que en muchas ocasiones solo pueda identificarse en el curso del examen fsico de un paciente . Podramos dividir los sntomas con que se presenta un hipertenso en tres grupos: 1) Los de la hipertensin arterial en s misma. 2) Los de la enfermedad vascular hipertensiva. 3) Los de la enfermedad de base en el caso de las hipertensiones secundarias. En el primer grupo de sntomas se encuentra la cefalea comnmente localizada en regin occipital, se presenta al despertar el paciente en la maana y desparece espontneamente unas horas despus. Otros sntomas presentes son: palpitaciones,tinnitus, fatiga fcil e impotencia sexual. Sntomas relacionados con la enfermedad vascular hipertensiva serian: Epistaxis, Hematuria, visin borrosa, episodios de debilidad muscular en miembros o vrtigos debidos a isquemia cerebral transitoria, angina de pecho y disnea debidos a insuficiencia cardiaca. Los sntomas de la enfermedad de base en el curso de las causa secundarias serian: poliuria polidipsia y debilidad muscular debidos a hipopotasemia en pacientes con Aldosteronismo primario o aumento de peso labilidad emocional y facies caracterstica en el Sndrome de Cushing. Cefalea episdica, palpitaciones, diaforesis y vrtigos posturales en el Feocromocitoma.

III Examen fsico


A la inspeccin las fasces caractersticas de las afecciones endocrinas: Acromegalia, Hipertiroidismo, Cushing. La Coartacin de la Aorta puede sospecharse por un desarrollo muscular desproporcionado entre las extremidades superiores con respecto a las inferiores. Examen de ambos campos pulmonares: Crepitantes Examen del Aparato Cardiovascular: Percusin Aumento del Area Cardiaca, soplos 3er y 4to ruido. Un aumento de la presin diastlica cuando el paciente se levanta de la posicin de decbito supino a la de pie es compatible con una hipertensin esencial, por el contrario una cada en ausencia de tratamiento antihipertensivo, es sugestivo de hipertensin secundaria.

Hipertencion arterial

Pgina 9

Universidad arzobispo Loayza


El examen del fondo de ojo es imprescindible para determinar la duracin y el pronstico de la Hipertensin Arterial. La clasificacin de Keith - Wagener Barker (Tabla 3) es la utilizada para estadiar por grados los cambios fondoscopicos. Se impone su realizacin al menos una vez al ano. A la palpacin y auscultacin de las arterias cartidas, podemos apreciar si existe oclusin o estenosis, un estrechamiento de una arteria cartida seria una manifestacin de enfermedad vascular hipertensiva y esto pudiera ser la clave de la existencia de una lesin arterial renal dado que estas dos lesiones pueden ocurrir al unsono. Al examen del abdomen lo ms importante es la bsqueda de soplos producidos por la estenosis de la arteria renal, estos soplos tienen un componente diastlico o son continuo Son mejor audibles a la derecha o la izquierda de la lnea media sobre el ombligo o en los flancos. Tambin la palpacin del abdomen nos permite encontrar un aneurisma abdominal o la presencia de un rin aumentado de tamao en el caso de una Enfermedad Poliquistica Renal.. Es necesario palpar los pulsos perifricos en bsqueda de insuficiencia arterial perifrica. Debe palparse el pulso femoral pues su disminucin y/o retraso con respecto al pulso radial nos obliga a medir la presin en los miembros inferiores ya que pudiera tratarse de una Coartacin de la Aorta. Incluso si la palpacin del pulso femoral es normal la tensin arterial de los miembros inferiores debe medirse al menos una vez, en aquellos pacientes cuya hipertensin fue diagnosticada antes de los 30 aos. Finalmente examinar los miembros inferiores en bsqueda de Edemas. TABLA 3. CLASIFICACION DE LA RETINOPATIA HIPERTENSIVA Grado Relac AV * Espasmo Hemorragias Exudados Papiledema focal ** Normal Grado I Grado II Grado III Grado IV 3:4 1:2 1:3 1:4 Finos Cordones fibrosos 1:1 1:1 2:3 1:3 0 0 0 + 0 0 0 + + 0 0 0 0 +

10

Obliteracin + del flujo distal

Es la razn entre los dimetros arteriolares y venosos Es la razn de dimetros de la regin de espasmo a la arteriola proxima

Hipertencion arterial

Pgina 10

Universidad arzobispo Loayza


III.1EXAMENES COMPLEMENTARIOS En el estudio de la Hipertensin Arterial los estudios complementarios , son tiles para en primer lugar confirmar que se trata de una Hipertensin Esencial ya sospechada por la clnica(APF , Edad, Manifestaciones Clnicas). As como determinar la presencia de dao a rganos diana. ESTUDIOS INICIALES: 1. Hemograma 2. Eritrosedimentacion 3. Cituria 4. Glicemia Creatinina cido rico Potasio serico Lipidiograma Electrocardiograma Estos estudios son los sugeridos por el Programa Nacional Cubano y el JNC 6to reporte Otros estudios para precisar etiologa secundaria o Lesin a rganos diana serian Ultrasonido Renal y de Suprarrenales Ecocardiograma Cuando se sospeche una Hipertensin renovascular El test de Captopril, la Gammagrafa Renal con Tc 99, la dosificacin de Renina Plasmtica y la Arteriografa Renal (convencional o por sustraccin digital). Para estratificar al paciente hipertenso con vistas a su tratamiento se debe tener en cuenta: 1. El dao o lesin a rganos diana (DOD) ver Tabla 4 debajo. 2. La enfermedad Cardiovascular TABLA 4. Manifestaciones de enfermedad de rganos diana (JNC-5,1993)*

11

Hipertencion arterial

Pgina 11

Universidad arzobispo Loayza


Sistema orgnico Cardiaco Manifestaciones * Evidencia clnica, electrocardiogrfica, o radiolgica de enfermedad coronaria. * Hipertrofia ventricular izquierda o"strain" por ECG o hipertrofia ventricular izquierda por eco cardiografa * Disfuncin ventricular izquierda * Insuficiencia cardiaca Cerebro vascular *..Accidente isqumico transitorio *Trombosis o hemorragia cerebral(stroke) Vascular Perifrico * Ausencia de uno o ms pulsos mayores en las extremidades (excepto la dorsal del pie), con o sin claudicacin intermitente * Aneurisma Renal * Creatinina srica igual o mayor de 130 micromoles/l (1.5 mg/dl) * Proteinuria (1 + o ms) * Microalbuminuria Retinopata * Hemorragias o exudados, con o sin Papiledema

12

o El sexto reporte JNC. Usa los siguientes parmetros o Factores de Alto Riesgo o Habito de Fumar o Dislipidemia o Edad mayor de 60 aos o Sexo ( Hombres y mujeres posmenopusicas) Historia familiar de Enfermedad Cardiovascular en mujeres por debajo de 65 aos o hombres por debajo de 55 aos Dao a rganos diana (DOD) /Enfermedad Cardiovascular (ECV) Enfermedad del corazn: Hipertrofia ventricular izquierda Angina / infarto cardaco previo
Hipertencion arterial Pgina 12

Universidad arzobispo Loayza


Revascularizacin coronaria previa Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular o Ataque transitorio isqumico (ATI)
.

Nefropata
Enfermedad arterial perifrica: Retinopata. La gua de la OMS/ SIH de 1999. Utiliza los mismos parmetros en antes expuestos pero adems plantea otros factores que influyen sobre el pronstico de modo adverso. Colesterol HDL disminuido, Colesterol LDL aumentado, Microalbuminuria en diabetes, Colesterol total mayor de 6.4 mmol/L (250mgs/dl), Tolerancia a la glucosa alterada, Obesidad, Estilo de vida sedentario, Fibrinogeno elevado, Grupo socioeconmico de alto riesgo, Grupo tnico de alto riesgo, Regin geogrfica de alto riesgo. En base a los factores antes expuestos se Estratifica el pronostico TABLA 5. Estratificacin de riesgo y cuantificacin de pronstico
Factores de riesgo e historia d enfermedad I. Sin factores de riesgo II. 1 2 factores d riesgo III 3 factores o mas o bien 2 diabetes o DOD IV. DOD/ECV Grado 1 ligera 140 Grado 2 moderada 160 - Grado 3 severa 180 159/90 179/100 Riesgo Bajo Riesgo Mediano Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Riesgo Mediano Riesgo Mediano Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo

13

IV TRATAMIENTO
Lo dividiremos en: TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO (Modificaciones en los Estilos de Vida) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO El tratamiento no farmacolgico incluye las siguientes medidas Control del peso corporal, disminuyendo la obesidad.. Incremento de la actividad fsica, disminuyendo el sedentarismo. Eliminacin o disminucin a niveles no dainos de la ingestin de alcohol. Reducir la ingesta de sal. Lograr una adecuada educacin nutricional sobre una ingesta con equilibrio energtico y proporcionadora de micronutrientes favorecedores para la salud. Eliminacin del hbito de fumar.

Hipertencion arterial

Pgina 13

Universidad arzobispo Loayza IV.2 Tratamiento farmacolgico


Ejecutar el tratamiento farmacolgico por etapas Etapa I Comenzar siempre por una droga(Monoterapia) y con la dosis mnima. Si no se controla en dos o tres semanas pasar a la etapa II Etapa II Elevar la dosis del medicamento sustituirlo o agregar otro medicamento Etapa III Igual a la anterior. Si el paciente no se controla con la asociacin de 3 medicamentos, (Uno de ellos diurtico), interconsulta especializada de referencia. De acuerdo a los factores de riesgo y las DOD/ECV se Estratifican los pacientes en Grupos de Riesgo para su tratamiento. TABLA 6. Estratificacin de Riesgo y Tratamiento CLASIF. P.ART -- RIESGO G -A ---- RIESGO G - B --(mmHg) (No F. R. No (Al menos 1 F.R. DOD/ECV)* No incluyendo Diabetes ni DOD/ECV)* Normal / alta (130-139/85/89) Estadio 1 (140-159/90-99) Estadios 2,3 y 4 (160/(100) Modificacin Estilos de V Modificacin Estilos de V. (Por 12 meses) Tto. Frmaco. Y Modificacin Estilos de V. Modificacin Estilos de V. Modificacin** Estilos de V. (Por 6 meses) Tto. Frmaco. Y Modificacin Estilos de V. RIESGO G C -------(DOD/ECV* y/o Diabetes, con sin otro F. R.. Tto.Farmacolg*** Y Mod Est de Vida. Tto. Farm. Y Mod est de V. Farmacolgico Modificacin Estilos de V. 14

DOD/ECV: Dao en rganos diana/enfermedad cardiovascular. Para pacientes con mltiples factores de riesgo debe considerarse iniciar con el tratamiento farmacolgico ms la modificacin de estilos de vida. Para pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o diabetes. & La modificacin de estilos de vidas debe estar presente en todos los pacientes que as lo requieran y en todos los casos con tratamiento farmacolgico.Nota: La clasificacin nos permite ubicar a los pacientes, para definir una ulterior conducta ms integradora, de una forma prctica acorde a la estratificacin del riesgo individual. Ejemplo: Paciente diabtico con presin arterial de 142/94 y con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) debe ser clasificado como Estadio 1 con dao en rganos diana (HVI) y con factor de riesgo mayor: Diabetes. Este paciente debe ser categorizado como: Estadio 1, Grupo C. Debe recomendarse de inicio el tratamiento farmacolgico.

Hipertencion arterial

Pgina 14

Universidad arzobispo Loayza IV.3 MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS


Medicamento Presentacin Dosis min Dosis mx (mgs) (mgs) (mgs) cido Etacrinico 25, 50 50 400 Bumetanide 0.5, 1.0, 2.0 0.5 2 Ahorradores de K Espirolactona 25, 50, 100 50 100 Triamtereno 10, 50 50 100 Amilorida 5 5 10

Diurticos
Tiazidicos Hidroclorotiazida 25 ,50 12.5 200 Clortalidona 15, 25 15 50 Indapamida 2.5 1.25 5 Bendroflumetiazida 5, 10 5 20 Del Asa Furosemida 20, 40, 80 20 1,000

15

Betabloqueadores
Atenolol100 25 100 Acebutolol 200 200 600 Metoprolol 50, 100 25 450 Propanolol 10, 40,160 40 640 Bisoprolol 5, 10 2.5 40 Prazoxina 1, 2 , 5 1.2 2 Terazosina 2, 5 1.2 20 Doxazosina 2, 4 2 16

Alfa2 agonistas centrales


Clonidina 0.1 0.1 1.2 Metil dopa 250 250 2500

Bloqueadores mixtos alfa y beta


Labetalol 100, 200 200 1200 Carvedilol 6.25, 25 12.5 50

Vasodilatadores
Hidralazina 25, 50 50 300 Monoxidil 2.5, 5 2.5 80

Simpaticolitico de accin perifrica


Guanetidina 10 2.5 25 Nifedipina retard 30, 60, 90 30 90 Nitrendipino 10, 20 5 20 Nisoldipino 10 10 40

Bloqueadores alfa
Simpaticolitico de Accin central Reserpina 0.1 0.1 0.25

Anticalcicos
Nifedipina 10 30 100 Diltiazem 60,90,120,180,300 90 360 Diltiazem retard 120 360 Verapamilo 80,120,180,240 240 480 Verapamilo retard 120 480 Nicardipino20,30, 40 30 120 Isradipino 5 2.5 20 Amlodipino 5, 10 5 10 Felodipino 5 5 20 Lacidipino 4 2 4

Hipertencion arterial

Pgina 15

Universidad arzobispo Loayza


1. Inhibidores de la ECA Captopril 25, 100 25 300 Enalapril 5, 20 5 40 Lisinopril 5, 20 5 40 Quinapril 5, 20 5 80 Benazapril 5,10, 20 10 80 Fosinopril 20 10 80 Ramipril 2.5, 5 2.5 20 Perindopril 2 2 16 Moexipril 7.5 7.5 30 Trandolapril 1 1 4 2. Antagonistas de los receptores de Angiotensina II . Losartan 50 25 100 Valsartan 80 80 320 Candesartan 8 8 23 Irbesartan 150 75 300 Telmisartan 40 40 80 3. Otros Cifapresin (Reserpina 0.25 / Hidroclorotiazida 50 1 tab. 1 vez al dia Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croniica (EPOC) Enfermedad Vascular Perifrica Insuficiencia Renal Enfermedad Cerebro Vascular Uso d Anticonceptivos Orales Insuficiencia Cardiaca Ciruga(Pre Perioperatorio) Estrgenoterapia de Reemplazo 1) Ancianos Indicaciones: Tiazidicos, Betabloqueadores( Sobre todo si hay Cardiopata isquemica asociada), Anticalcicos de accin retardada (AAR), IECAS 2) Negros Indicaciones: Tiazidicos, Anticalcicos(AAR), Bloqueadores Alfa 1 3) Diabticos Indicaciones: IECAS, Anticalcicos, Diurticos. Drogas de segunda lnea: Vasodilatadores, Bloqueadores Alfa 1 4) Dislipidemicos Indicaciones: Bloqueadores Alfa 1, IECAS, Anticalcicos(AAR) Bloqueadores de receptores de Angiotensina, Agonistas centrales adrenergicos 5) Embarazadas Indicaciones: Metildopa, Diurticos o Betabloqueadores. Contraindicaciones: IECAS, Bloqueadores Alfa, Guanetidina, Clonidina 6) Hipertrofia Ventricular Izquierda Indicaciones: Betabloqueadores, Anticalcicos(AAR), IECAS

16

V GRUPOS ESPECIALES DE RIESGOS (CONDICIONES ESPECIFICAS DE INDIVIDULIZACION DEL TRATAMIENTO)


Tanto el sexto reporte antes mencionado, como el Programa Nacional Cubano, recomiendan la separacin dentro de la poblacin hipertensa de determinados grupos que por presentar caractersticas especiales capaces de agravar la hipertensin ameritan una conducta diferenciada. Estos son: Ancianos Negros Diabticos Dislipidemicos EmbarazadasHipertrofia Ventricular Izquierda Cardiopatas Coronarias Hiperuricemia

V .ICardiopatas Coronarias Indicaciones: Betabloqueadores, Anticalcicos(AAR) IECAS

Hipertencion arterial

Pgina 16

Universidad arzobispo Loayza


Insuficiencia Cardiaca Indicaciones: IECAS, Carvedilol + IECAS, Bloqueadores de los receptores de Angiotensina. Insuficiencia Renal Los IECAS, tienen un mayor efecto protector. EPOC y ASMA BRONQUIAL No deben usarse: Betabloqueadores pueden empeorar el broncoespasmo. Anticalcicos agravar la hipoxemia. IECAS producir tos. Hiperuricemia Los diurticos (especialmente los tiazidicos) pueden aumentar el cido rico serico. No deben usarse en pacientes con Gota. Enfermedad Vascular Perifrica Los bloqueadores adrenergicos pueden empeorar la insuficiencia Vascular Perifrica Enfermedad Cerebrovascular La Hta es la causa ms frecuente de esta entidad, los eventos emergentes requieren la aplicacin de una reduccin lenta y gradual de las cifras de TA. Uso de Anticonceptivos orales Se ha reportado que la hipertensin arterial es de dos a tres veces ms comn en mujeres que usan anticonceptivos orales especialmente en obesas y mujeres mayores que en mujeres que no consumen anticonceptivos orales. Aumenta el riesgo en las fumadoras. Si en una mujer que toma anticonceptivos orales aparece hipertensin se aconseja el abandono de los mismos. Ciruga( Pre y perioperatorio) Cifras de tensin arterial de 180/110 mm Hg o mayores se asocian con un riesgo elevado de eventos isquemicos perioperatorios los pacientes sin tratamiento antihipertensivo previo deben ser tratados con un betabloqueador cardioselectivo antes y despus de la operacin. Deben evitarse los anticalcicos debido al riesgo de sangramiento. Estrgenoterapia de Reemplazo Algunas pacientes han experimentado aumentos de la tensin arterial atribuibles a la teraputica de reemplazo hormonal, por ello se recomienda monitorizar la TA de las pacientes sometidas a esta teraputica. Criterios para definir un paciente como controlado A todo paciente hipertenso se le debe tomar como mnimo la presin arterial cada tres meses. Paciente controlado: Aquel que en todas las tomas de presin arterial durante un ao (4 como mnimo) ha tenido cifras inferiores a 140/90, o adecuadas para 17

Hipertencion arterial

Pgina 17

Universidad arzobispo Loayza


grupos de riesgo. Ej. Diabetes 130 / 85 mm Hg. Paciente parcialmente controlado: Aquel que en el perodo de un ao ha tenido el 60% o ms de las tomas de presin arterial con cifras inferiores a 140/90. Paciente nocontrolado Aquel que en el perodo de un ao, menos del 60% de las cifras de presin arterial hayan sido de 140/90 o mayores. Acorde a grupos de riesgo Algoritmo para el manejo de un paciente hipertenso Comenzar o continuar con tratamiento no farmacolgico Miocardio Betabloqueadres(SAS) * Bloqueadores de Angiot II IECAS (ConDisf Sistlica) Bloqueadores Alfa *SAS: Sin Actividad Simptica Beta bloqueadores Diurticos (Cambios en estilo de vida) ver Tabla 6 Si no se controla su presin en el tiempo previsto segn su clasificacin. Incorporar adems del tratamiento no farmacolgico, terapia con antihipertensivos Hipertensin no complicada Indicaciones especificas (Para una mayora de Pacientes) Diurticos Diabetes Mellitus(Tipo I) con proteinuria IECA Betabloqueadores Indicaciones en grupos especficos Insuficiencia Cardiaca IECAS, Diurticos de determinados antihipertensivos Hipertensin Sistlica Aislada Diurticos IECAS Anticalcic os (AAR) Anticalcicos (AAR) Infarto del

18

Hipertencion arterial

Pgina 18

Universidad arzobispo Loayza


No logra controlar su presin arterial Por no respuesta o efectos secundarios Respuesta inadecuada pero no efectos secundarios Sustituir por otro medicamento Incrementar dosis o aadir nuevo medicamento de diferente clase No logra controlar su presin arterial Contine aumentando la dosis acorde al tipo de paciente o agregue otros agentes antihipertensivos No logra controlar su presin arterial Considere la remisin a consulta de referencia especializada

De acuerdo a los criterios de la OMS/ISH Estrategia de manejo. Presin sistlica 140 180 mm Hg o presin diastlica 90 110 mm Hg en varias ocasiones (Hipertensin Grados 1 y 2. ver Tabla 2) Evaluar otros factores de riesgo, dao a rganos diana y Condiciones Clnicas Asociadas Ver factores de riesgo OMS Pg. 13 Iniciar medidas de cambios de estilo de vida Estratificar riesgo MUY ALTO Iniciar tratamiento farmacolgico ALTO Iniciar tratamiento farmacolgico MEDIO Monitorizar PA y Otros factores de riesgo x 3 6 meses PAS 140 PAS 140 o PAD < 90 PAD 90 Continuar monitorizacin Iniciar tratamiento farmacolgico BAJO Monitorizar PA y otros FR X 6 12 meses PAS 150 PAS < 150 o PAD 95 o PAD < 95 Iniciar tto farmacologico Continuar la monitorizacion

19

Hipertencion arterial

Pgina 19

Universidad arzobispo Loayza

Anexos

20

Hipertencion arterial

Pgina 20

Universidad arzobispo Loayza

BIBLIOGRAFIA
1.: http://www.monografias.com/trabajos10/confind/confind.shtml#ixzz2XdXQLZlj. 2. http://www.bligoo.com/explore/tag/hipertensionarterial 3. 4. 5.

21

Hipertencion arterial

Pgina 21