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INTRODUCCIN

El TEC se define como un intercambio brusco de energa mecnica causado por una fuerza externa que tiene como resultado una alteracin a nivel anatmico y/o funcional (motora, sensorial y/o cognitiva) del encfalo y sus envolturas, en forma precoz o tarda, permanente o transitoria. El TEC se diferencia de la contusin craneal en que en esta no se produce alteracin del contenido intracraneal. La alteracin del contenido enceflico se refiere al compromiso de conciencia, la amnesia postraumtica y/o a un sndrome vertiginoso o mareos persistentes. Se considera tambin como un signo de disfuncin del contenido craneal la aparicin de una cefalea persistente y progresiva que puede o no acompaarse de vmitos. Particularmente en lactantes se debe considerar un equivalente de inconsciencia la presencia de palidez asociada a inmovilidad.

EPIDEMIOLOGA

El TEC constituye un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencia y es la causa ms frecuente de mortalidad en la edad escolar, por cada fallecido existiran 45 hospitalizaciones y 1 300 consultas, con una tasa de incidencia de 200 por cada 100 000 nios al ao, de los cuales un 81% es catalogado como TEC leve y un 14% como moderado o severo. Entre un 3% a un 53% de los pacientes con TEC leve presentarn lesiones intracraneanas en la Tomografa Axial Computadorizada (TAC), lo que incluye al grupo de pacientes con GCS de 15 quienes tendran un riesgo de lesin intracraneal de 2,5 a 7%. Sin embargo, slo un 0,3 a 4% de todos estos pacientes requerir de una intervencin quirrgica inicial. Por otro lado, la incidencia de deterioro tardo en pacientes con lesiones ceflicas se estima entre 1 a 4%, aunque esta situacin es extremadamente rara en pacientes con TEC leve y TAC y examen neurolgico inicial normal, describindose en este grupo un riesgo menor al 0,5% de, incluso, complicaciones no significativas. Una excepcin a esto lo constituyen los menores de 1 ao, quienes deben considerarse siempre una poblacin de alto riesgo. Adicionalmente, la letalidad del TEC se relaciona con el Glasgow inicial, reportndose un 2% a 3% en los casos moderados y alrededor de 30% o ms en el caso de los graves. Sobre el 97% de los pacientes con GCS de 3 mueren o quedan en estado vegetativo persistente 4-6.

Respecto a las causas de TEC, si bien en adultos la mayora corresponde a accidentes automovilsticos y asaltos, en los nios son secundarias a cadas domsticas, accidentes de trnsito y recreacionales (accidentes en bicicleta y

deportivos). Una causa importante de TEC a considerar en los nios menores de 2 aos, es el maltrato infantil o trauma no accidental cuya incidencia se estima en 15 por 1l000 nios por ao.

Existen particularidades en el TEC peditrico respecto al de adultos, pues en la edad peditrica el desarrollo del crneo y su contenido definen los tipos de lesiones ms frecuentes:

En los lactantes el mayor tamao de la cabeza y la debilidad de los msculos del cuello determinan que este grupo tenga mayor riesgo de lesiones provocadas por mecanismos de rotacin y aceleracin-desaceleracin. La capacidad elstica del crneo y las suturas abiertas predisponen a que la hemorragia cerebral progrese sin signos iniciales evidentes provocando shock hemorrgico. Adems, el alto contenido de agua y viscosidad del cerebro los hace ms propensos a desarrollar un dao axonal. Es ms frecuente el TEC cerrado y las principales lesiones asociadas son: (a) hemo-rrgicas focales y lesiones no hemorrgicas que comprometen la sustancia gris cortical; (b) dao axonal difuso y (c) dao secundario causado por edema y colecciones ocupantes de espacio. Las lesiones quirrgicas por efecto de masa (ej., hematomas subdurales y epidurales) se producen con menos frecuencia y, cuando se presentan, se asocian a una menor mortalidad. El TEC grave tendra una menor frecuencia con una mortalidad tambin menor. El deterioro rpido despus de un perodo lcido inicial (sndrome Talk and

Die) es tambin menos frecuente respecto a adultos (3% frente a 10%). Existe un mayor grado de recuperabilidad en el tiempo en los nios producto de la mayor plasticidad neuronal de sus cerebros en desarrollo. Las convulsiones postraumticas precoces ocurren con mucha ms frecuencia en nios y, a su vez, son ms frecuentes en los nios ms pequeos que en los nios mayores. El sndrome de migraa postraumtica se observa esencialmente en la edad peditrica. El sndrome post-conmocin es caracterstico en la edad peditrica y puede causar confusin con una lesin de masa en expansin. DEFINICION: El traumatismo craneoenceflico (CIE 10 S06 Traumatismo intracraneal) es la lesin directa de estructuras craneales, enceflicas y/o menngeas, que se presenta como consecuencia del efecto mecnico que provoca un agente fsico externo y que puede originar un deterioro funcional del contenido craneal. RECOMENDACIONES EN TEC: 1. Todos los pacientes que solicitan atencin mdica con un TCE deben ser evaluados por un miembro entrenado del grupo mdico dentro de los primeros 15 minutos de llegada al nivel de atencin. 2. La evaluacin y clasificacin de los pacientes que tienen un TCE debe de guiarse por la versin Peditrica de la escala de coma de Glasgow. 3. La observacin debe de realizarse y anotarse cada media hora hasta que se alcance un puntaje igual a 15 en la Escala de Coma de Glasgow. La frecuencia mnima de observaciones para el paciente con escala de coma

de Glasgow igual a 15 ser la siguiente: Cada media hora durante dos horas Cada hora por las siguientes cuatro horas Finalmente cada dos horas 4. La prioridad de todo paciente en el departamento de urgencias es la estabilizacin de la va area, ventilacin y circulacin antes de la atencin de otras lesiones. 5. El principal punto de atencin en el departamento de urgencias del paciente que ha tenido TCE ser el riesgo de lesiones clnicas cerebrales y lesiones a nivel de columna cervical con la consecuente necesidad de estudios de imagen. 6. Inmovilizar la columna cervical en pacientes con: Glasgow menor de 15 en la evaluacin inicial Dolor o rigidez de cuello Dficit neurolgico focal Parestesias en extremidades Cualquier sospecha de lesin cervical 7. Enviar a los pacientes con TCE a un servicio de urgencias cuando se cumplan alguno de los siguientes criterios: Escala de Glasgow menor de 15 Prdida de la conciencia Focalizacin neurolgica (localizada a una parte del cuerpo) Amnesia del evento antes o despus del traumatismo Cefalea persistente desde el TEC Vmitos despus del TEC

Cualquier ciruga intracraneal previa. Traumatismo de alto impacto (ej. vehculo en movimiento, cada mayor de un metro) Historia de discrasia sangunea Paciente con terapia anticoagulante (ej. warfarina) Intoxicacin por drogas o alcohol Sospecha de maltrato Irritabilidad o comportamiento anormal (distractibilidad), falta de

concentracin, falta de inters en las cosas a su alrededor, particularmente en nios menores de cinco aos Sospecha de fractura de crneo o lesin penetrante de cabeza Presencia de convulsiones a partir del TCE Duda diagnstica 8. Cualquier nio menor de 16 aos con TCE que se presente con cualquiera de los siguientes factores de riesgo se le deber realizar una TAC: a. Prdida del estado de alerta por ms de cinco minutos. b. Amnesia anterograda o retrgrada con duracin mayor a cinco minutos. c. Somnolencia. d. Vmito en tres o ms episodios. e. Sospecha clnica de lesin no-accidental. f. Convulsin post-traumtica sin historia de epilepsia. g. Escala de Glasgow menor de 15 para bebs de un ao o menor de 14 para todos los dems durante la evaluacin en el departamento de urgencias.

h. Sospecha de fractura deprimida o fontanela a tensin. i. Cualquier signo de fractura de base de crneo (hemotmpano, ojos de mapache, fuga de lquido cefalorraqudeo por nariz o conductos auditivos, signo de Battle). j. Dficit neurolgico focal. k. En menores de un ao con la presencia de contusin, inflamacin o laceracin > 5cm en la cabeza. l. Mecanismos peligrosos de lesin (accidente de alta velocidad en la calle ya sea como peatn, ciclista u ocupante de un vehculo, cada de una altura mayor a tres metros o lesin de alta velocidad de un proyectil u objeto. 9. Sensibilizar sobre la importancia de la valoracin inicial, el examen clnico y neurolgico de pacientes con Traumatismo Craneoenceflico, as como sobre los factores de riesgo que intervienen en la enfermedad, invitando al personal de salud a participar de manera activa en las estrategias de prevencin y referencia a otros niveles de atencin.

EVIDENCIAS
1. No hay evidencia para soportar una ventaja en la ventilacin con intubacin endotraqueal en relacin con la utilizacin de bolsa vlvula mascarilla en el manejo pre-hospitalario del paciente con TCE. 2. La hipoxia incrementa la mala evolucin de dos a cuatro veces en pacientes con TCE severo. 3. La hipotensin por si sola se asocia a una tasa de mortalidad elevada en nios con TCE severo. 4. El dolor debe tratarse, ya que puede favorecer un incremento en la presin intracraneal (PIC).

5. La valoracin e inmovilizacin de las extremidades fracturadas es de utilidad. 6. El estudio inicial de eleccin para detectar lesiones en la columna cervical es la radiografa simple. Se debern obtener tres proyecciones de buena calidad para su interpretacin. Sin embargo, en ciertas circunstancias la TAC es mejor. 7. En el TCE severo la sobrevida es mayor si el paciente se traslada directamente a un centro de trauma peditrico que si el traslado es indirecto. 8. La probabilidad de sobrevida de pacientes peditricos con TCE severo es mayor en centros de trauma peditrico o centros de trauma de adultos con adecuacin peditrica que en centros de trauma de adultos sin esta adecuacin. 9. En el TCE moderado la sobrevida es similar en los traslados directos o indirectos. 10. La probabilidad de sobrevida es igual para TCE moderado

independientemente del mtodo de traslado en centros de trauma. 11. La misma oportunidad de sobrevida para el TCE severo que requiere atencin neuroquirrgica en centros de trauma peditricos o centros de trauma de adultos que cuente con neurocirujano. 12. Los pacientes que regresen al departamento de urgencias despus de 48hr. de su alta con cualquier motivo de consulta relacionado al TCE debern ser evaluados por un clnico con experiencia en TCE y ser considerados para la realizacin de una TAC.