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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Infeccin de vas urinarias en la edad peditrica


Dra. Greta Mio Len Epidemiologa: La Infeccin de vas urinarias (IVU) es la infeccin bacteriana severa ms comn en lactantes y nios (1) La incidencia de IVU en nias menores de 2 aos es del 4,3% y en nios menores de 12 meses: 1,8%. Despus de esta edad se hace ms frecuente en nias (8,1%). A los 7 aos el 8% de las nias y 2% de los nios han tenido al menos un episodio de IVU. En los 6 a 18 meses subsecuentes el riesgo de que la IVU recurra es del 10 al 30%. Con un solo episodio el 40% experimenta dao renal transitorio y el 5% dao renal permanente, con desarrollo probable de insuficiencia renal crnica (IRC). El dao renal aumenta con cada recurrencia. El 15 a 16% de las IRC terminales en nios, son causadas por la presentacin de IVU con reflujo vesicoureteral (RVU). Por otro lado los lactantes no circuncidados tienen 8 veces ms IVU que los circuncidados (2). Es importante referir en esta enfermedad que la infeccin de vas urinarias sintomtica ocurre con menor frecuencia que la asintomtica. La prevalencia de IVU en el neonato es cerca al 1% en el caso de los recin nacidos a trmino y el 3% en los pretrminos. En los preescolares la prevalencia en nias es del 3% y en nios de 1.1%. Se describe en las nias una distribucin trimodal: un primer pico en el primer ao de edad, un segundo pico entre el segundo y tercer ao de vida y el ltimo al inicio de la actividad sexual. (3, 4,5). Siendo las anormalidades del tracto urinario las malformaciones congnitas ms comunes en nios, merece tener en mente la bsqueda intencionada de las mismas ante la presencia de IVU. (6) El reflujo vesicoureteral est presente en el 1850% de los nios evaluados por su primera infeccin urinaria. (7) Etiologa: Las Enterobacteriaceae son los patgenos ms frecuentes en IVU, independientemente de la edad. La E coli se presenta en el 60 a 90% de los nios, y otras enterobacterias patgenas son: Enterobacter, Klebsiella y Proteus. Por otro lado debe considerarse en infecciones nosocomiales: Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Enterococcus, stos ltimos en nios mayores. Los nios que presentan reflujo moderado a severo tienen una tasa relativamente alta de IVU por Pseudomonas (8). En pacientes con imunocompromiso Candida albicans es frecuente en IVU. La presencia de Diphteroides y Staphylococcus epidermidis indican generalmente contaminacin. Diagnstico: El cultivo de orina es el nico y el medio ms confiable para diagnosticar una IVU. Si la muestra de orina para un cultivo es obtenida en forma apropiada, transportada rpidamente y en lo posible sembrada inmediatamente en el medio de cultivo los resultados deberan ser confiables. Hay que asegurarse de una limpieza adecuada
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del rea periuretral previo a la recoleccin de la muestra. Estos detalles son importantes para realizar una interpretacin justa del resultado de laboratorio. Si bien el examen general de orina es til para diagnosticar IVU, ningn factor aisladamente es confirmatorio. La piuria puede sugerir infeccin, pero otras condiciones que IVU pueden causar piuria, y la IVU

puede estar presente en ausencia de piuria. Clnicamente nosotros tenemos que pensar en trminos de IVU superior inferior. Los sntomas de disuria, urgencia, polaquiuria, combinada con febrcula generalmente indican enfermedad de vas bajas. Mientras que es til considerar que los sntomas generales como fiebre,

TERAPIA ANTIBIOTICA PARA INFECCION DE VIAS URINARIAS EN NIOS Diagnstico clnico Cistitis aguda Germen E. coli, ms comn tambin Klebsiella, y otros bac Gram neg Tratamiento TMP/SMZ (8 mg/kg/d de TMP) VO div bid para enferm leve a moderada Cefixime 8 mg/kg/d PO qd Comentario Alternativa: amoxicilina 30 mg/kg/d PO div tid si es susceptible. Cultivo de seguimiento en 3648 h de tratamiento si hay sntomas. Ceftibuten debera ser equivalente a cefixime en el tratamiento de la IVU Terapia parenteral si se sospecha sepsis; si se documenta bacteriemia, y si el nio es <3 meses descartar meningitis y tratar 14 d IV IM

Pielonefritis aguda

Ver Cistitis aguda

Ceftriaxone 50 mg/kg/d IV, IM c/24h o Gentamicina 56 mg/kg/d IV, IM div c/8h dar como dosis nica c/24h; cambiar a terapia oral despus de la respuesta clnica. Si los microorganismos son resistentes a Amoxicilina y TMP/SMZ, una cefalosporina oral de segunda tercera generacin debera ser efectiva: 10 das de terapia total TMP/SMZ (2 mg/kg a base de TMP ) VO qd Nitrofurantoina 12 mg/kg PO cada da a la hora de acostarse

Profilaxis para IVU recurrente

Profilaxis para pacientes con reflujo infecciones frecuentes; Resistencia eventualmente se desarrolla a cualquier antibitico utilizado

Adaptado de Pong A L, Bradley J S, Guidelines for the selection of antibacterial therapy in children Pediatr Clin North Am. June 2005

Nota: Los perfiles de susceptibilidad antibitica de E coli varan considerablemente. Para enfermedad leve o moderada, comenzar TMP SMX como terapia inicial. Para enfermedad severa obtener cultivos y comenzar cefalosporinas de segunda y tercera generacin (cefuroxime, cefaclor, cefprozil, cefixime, ceftibuten,) Las pruebas de susceptibilidad antibitica ayudan a la terapia dirigida. 16

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dolor en flanco, e hipersensibilidad en el ngulo costovertebral, nusea y vmito estn asociados a enfermedad del tracto superior, sntomas que no siempre estn presentes. La especificidad de los sntomas cambia con la edad del nio y as el neonato y el lactante menor presentan sntomas inespecficos (9): fiebre, prdida de peso, apetito disminuido, apnea, ictericia o signos de sepsis. A medida que aumenta la edad hay ms sntomas locales ya mencionados. La constipacin crnica debera alertarnos a condiciones estructurales neurales subyacentes que requieren ms investigacin: vejiga neurognica, espina bfida oculta y uropata obstructiva. El objetivo no es simplemente diagnosticar una infeccin de vas urinarias un reflujo vesicoureteral, sino usar estos marcadores para implementar planes de tratamiento con el fin de prevenir secuelas graves que podran resultar de las condiciones mencionadas. El manejo integral de la IVU incluye un diagnstico oportuno, el uso apropiado de estudios de imgenes, uso de terapia antimicrobiana efectiva (Tabla adjunta) e intervencin quirrgica si es requerida.
Referencias bibliogrficas 1.- Dulczak S, Kirk J. Overview of the evaluation, diagnosis, and management of urinary tract infections in infants and children. Urol Nurs. 2005 Jun;25(3):185-91 2.- Lizama CM, Luco IM., Reichhard T C. y Hirsch B T.Infeccin del tracto urinario en un servicio de urgencia peditrico: Frecuencia y caractersticas clnicas Rev Chil Infect 2005; 22 (3): 235-241 3.- American Academy of Pediatrics. The diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics1999; 103(4):843-52.

4. -Eguiza LA, Macas M, Martnez L, Vidal RP Infeccin de vas urinarias en Infectologa clnica peditrica, Gonzlez S Mc Graw Hill, sptima edicin 2004 5.- Santen SA, Altieri MF. Pediatric urinary tract infection. Emerg Med Clin North Am 2001;19:640 6.- Goszczyk A, Bochniewska V, Jurkiewicz B, Jung A. Urinary tract anomalies--delayed diagnosis in pediatrics Wiad Lek. 2005;58 Suppl 1:81-7 7.- Cistouretrografa precoz en nios hospitalizados con infeccin urinaria. Arch Pediatr Urug 2005; 76(2): 115-121 8.-Rachmiel M, Aladjem M, Starinsky R, Strauss S, Villa Y, Goldman M. Symptomatic urinary tract infections following voiding cystourethrography. Pediatr Nephrol. 2005 Oct;20(10):1449-52. Epub 2005 Jul 27. 9.-Rushton H G. Urinary tract infections in children: epidemiology, evaluation and management. Pediatr Clin North Am 1997; 44: 1133-69. 10.-Zorc JJ, Kiddoo DA and Kathy N. Shaw N K Diagnosis and Management of Pediatric Urinary Tract Infections Clinical Microbiology Reviews, April 2005, p. 417-422, Vol. 18, N. 2. 11.- Gaspari RJ, Dickson E, Karlowsky J, Doern G. Antibiotic resistance trends in paediatric uropathogens. Int J Antimicrob Agents. 2005 Oct;26(4):267-71. 12.- Pong A L, Bradley J S, Guidelines for the selection of antibacterial therapy in children Pediatr Clin North Am. June 2005

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