Revista mdica de Chile

versin impresa ISSN 0034-9887

Rev. md. Chile v.130 n.12 Santiago dic. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002001200007
Rev Md Chile 2002; 130: 1373-1382

Neumona adquirida en la comunidad en el adulto hospitalizado. Cuadro clnico y factores pronsticos

Fernando Saldas P1, Jos Miguel Mardnez U2, Miguel Marchesse R2, Paola Viviani G3, Gonzalo Faras G4, Alejandro Daz F1. Prognostic factors and outcome of community-acquired pneumonia in hospitalized adult patients
Background: Community-acquired pneumonia (CAP) is a serious health problem in Chile. Aim: To study prognostic factors on admission and outcome of CAP, in immune competent adult patients, hospitalized in the Catholic University Clinical Hospital. Patients and methods: All adult patients admitted with a CAP in a period of 2 years were prospectively studied. Patients with immunodeficiency, solid tumors or receiving oral adrenal steroids were excluded from the study. Results: In the study period, 463 patients (6919 years, 55% male) were evaluated. Ninety four percent were treated with 2nd or 3rd generation cephalosporins. Mean hospital length of stay was 10 days. Mortality during hospital stay was 8% and in the ensuing 30 days, it was 12%. Bacterial etiology was established in 25% of cases. The most frequent pathogens isolated were Streptococcus pneumoniae (10.2%), Haemophilus influenzae (3.7%), Staphylococcus aureus (2.8%) and Gram negative bacilli (5.2%). Admission prognostic factors associated with hospital mortality were: an age over 65 years, presence of comorbidity, chronic neurological and hepatic disease, suspicion of aspiration, duration of symptoms for less than 3 days, presence of dyspnea and altered mental status, absence of cough, fever and chills; low blood pressure, tachypnea, metabolic acidosis, hypoxemia, high blood urea nitrogen, hypernatremia, hyperkalemia, hyperphosphatemia, hypoalbuminemia, multilobar radiographic pulmonary infiltrates, bacteremia, high risk categories of the Fine Index (IV and V), and admission to Intermediate Care Unit or ICU. Conclusions: The features of community acquired pneumonia of these patients are similar to those reported abroad (Rev Md Chile 2002; 130: 1373-82). (Key Words: Cephalosporins; Hospital mortality; Pneumonia, bacterial)
Recibido el 30 de abril, 2002. Aceptado en versin corregida el 28 de octubre, 2002. Departamentos de Enfermedades Respiratorias1, Medicina Interna2 y Bioestadstica3, Pontificia Universidad Catlica de Chile. 4Alumno 6 Ao de Medicina, Universidad Catlica de Chile.

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) constituye una causa frecuente de consulta ambulatoria, hospitalizacin y muerte en la poblacin adulta de los pases desarrollados y en vas de desarrollo1-3. En Chile, la neumona en sus diferentes categoras diagnsticas constituy la tercera causa especfica de muerte, en ambos sexos, durante 1999, con una

tasa de mortalidad de 46,4 por 100.000 habitantes4. As, la neumona comunitaria representa un importante problema de salud pblica, considerando su elevada prevalencia, demanda de recursos de salud y letalidad. La infeccin pulmonar es tan grave, que causa la muerte a uno de cada 5 a 10 pacientes que se hospitalizan en diferentes instituciones de salud de la Regin Metropolitana. La mortalidad especfica por esta causa no se ha modificado sustancialmente en los ltimos 10 aos en el pas4, a pesar del incremento en la oferta de servicios sanitarios, la disponibilidad de mejores mtodos de diagnstico y tratamientos farmacolgicos ms efectivos. Debido a que la neumona comunitaria no es una enfermedad de notificacin obligatoria, no existe informacin confiable sobre su real incidencia en la poblacin adulta y senescente de nuestro pas, y la mayora de los estudios han sido realizados en pacientes hospitalizados debido a la gravedad de la infeccin respiratoria5-9. Durante los ltimos aos se ha avanzado en forma importante en la evaluacin diagnstica, estudio de la etiologa, manejo clnico y tratamiento antibitico del paciente con neumona comunitaria. Los enfermos pueden ser estratificados en dos categoras clnicas principales, aquellos sin criterios de gravedad que pueden ser manejados ambulatoriamente con antibiticos orales y otro grupo que concentra los enfermos ms graves y con mayor probabilidad de muerte, por lo que deben ser hospitalizados con el propsito de proporcionarles todos los recursos disponibles para que logren superar la infeccin aguda13 . En la literatura, se ha comunicado que aproximadamente 20% de los pacientes con neumona requieren hospitalizacin debido a la gravedad de la infeccin1,10, pero no disponemos de datos nacionales que confirmen esta aseveracin. El riesgo de muerte del paciente con NAC sin comorbilidad y/o criterios de gravedad es muy bajo (1-2%) y slo 5% requiere hospitalizacin debido a la evolucin trpida y/o desarrollo de complicaciones; en cambio, la mortalidad del paciente hospitalizado en la Sala de Cuidados Generales oscila entre 7 y 20%, ascendiendo a 30-50% en los pacientes con neumona grave admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos1-4,7. En la ltima dcada, con el propsito de organizar y sistematizar el manejo de la neumona comunitaria, la Sociedad Americana de Trax (ATS) y la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (SER) han publicado recomendaciones clnicas para la evaluacin, diagnstico y tratamiento antibitico de la neumona adquirida en la comunidad en el adulto inmunocompetente11,12. La informacin disponible en nuestro pas sobre la epidemiologa, etiologa y manejo de la neumona comunitaria en la poblacin adulta es escasa y parcial4-9. El propsito de este estudio es describir las caractersticas clnico-epidemiolgicas, factores pronsticos y tratamiento de la neumona comunitaria en el adulto inmunocompetente internado en un hospital docente de la Regin Metropolitana.

PACIENTES Y MTODO
Se evaluaron 463 pacientes adultos inmunocompetentes hospitalizados por un episodio de neumona adquirida en la comunidad en el Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile (hospital docente de 520 camas) entre el 1 de junio de 1999 y el 31 de mayo de 2001. Se incluyeron en el estudio los pacientes inmunocompetentes mayores de 15 aos que cumplieron los criterios diagnsticos de neumona comunitaria de Fang y cols13 y los criterios de hospitalizacin sugeridos por la Sociedad de Trax Americana11. Se excluyeron del estudio los pacientes portadores del virus de inmunodeficiencia humana (HIV), tumores slidos o hematolgicos en quimioterapia, neutropenia (recuento de glbulos blancos <1.000/mm3), tratamiento quimioterpico o inmunosupresor (ciclosporina, azatioprina) en los seis meses previos a la admisin, o tratamiento con dosis 20 mg/da de prednisona o su equivalente durante por lo menos un mes dentro de los seis meses anteriores a su ingreso y el paciente moribundo, donde el deceso por el episodio de NAC se considera como el evento terminal previsible de su enfermedad crnica de base. En los pacientes ingresados al protocolo se registraron los siguientes antecedentes clnicoepidemiolgicos: edad, sexo, presencia de comorbilidad, hbito tabquico y consumo de

alcohol, uso de antibiticos previo a la hospitalizacin (cualquier dosis recibida de un antimicrobiano en la ltima semana), lugar de procedencia (hogar, centro geritrico), sospecha de aspiracin bronquial (definida como cualquier condicin clnica subyacente asociado a compromiso del sensorio, prdida del reflejo tusgeno o alteracin de la deglucin), cuadro clnico de presentacin y la presencia de alguna enfermedad aguda concomitante (insuficiencia cardaca, arritmia, isquemia miocrdica, asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crnica reagudizada). Adems, se registr el lugar de ingreso (Sala de Cuidados Generales, Unidad de Cuidado Intermedio o Unidad de Cuidados Intensivos), los signos vitales, la saturacin arterial medida por oxmetro de pulso y los exmenes de laboratorio de admisin al hospital, los cuales se han asociado con un curso clnico complicado o mayor mortalidad intrahospitalaria (hemograma, pruebas hepticas, protena C reactiva, gases arteriales, radiografa de trax, albmina srica, colesterol plasmtico, electrolitos plasmticos, calcemia, fosfemia, funcin renal)2,3,11,12. Finalmente, se registr el resultado de los exmenes microbiolgicos (Gram y cultivo de expectoracin, hemocultivos aerobios seriados, baciloscopias y cultivo de Koch de expectoracin, Gram y cultivo de lquido pleural) y de los estudios serolgicos solicitados a los pacientes hospitalizados con NAC de acuerdo al criterio clnico del mdico tratante (panel de virus respiratorio5 en el perodo otoo-invierno por tcnica de inmunofluorescencia directa, inmunoglobulinas G y M de Mycoplasma pneumoniae por tcnica de inmunofluorescencia indirecta y antgeno urinario de Legionella pneumophila serotipo 1 por tcnica de enzimoinmunoanlisis). Los exmenes serolgicos fueron solicitados slo a 10-12% de los pacientes hospitalizados por neumona comunitaria. A todos los pacientes se les realiz una radiografa de trax PA y L en la admisin al hospital, y fue evaluada por un radilogo del Departamento de Radiologa involucrado en el estudio y que desconoca el cuadro clnico de los pacientes. El patrn radiogrfico se clasific como: a) imagen de relleno alveolar, b) patrn intersticial y c) patrn mixto. Adems se precis el grado de extensin del compromiso radiogrfico en: a) unilobar, b) multilobar (2 lbulos) o c) bilateral. Se registr la presencia de derrame pleural, absceso y cavitacin. El riesgo de complicaciones y muerte de los pacientes a su ingreso al hospital fue estratificado de acuerdo a los criterios de Fine y cols14. En resumen, estos criterios intentan predecir la mortalidad a los 30 das de los pacientes con NAC. En su elaboracin se incluyen 3 caractersticas demogrficas, 5 comorbilidades, 5 hallazgos del examen fsico y 7 exmenes de laboratorio, incluyendo la radiografa de trax de ingreso. Mediante esta regla predictiva los pacientes son clasificados en cinco categoras de riesgo de muerte, la cual oscila entre 0,1% y 31%. En general, los pacientes de bajo riesgo (categoras I y II) se recomienda manejarlos ambulatoriamente, indicando internacin breve o control ambulatorio estrecho para aquellos en categora III, y se recomienda hospitalizar a todos los pacientes en categoras IV y V. Anlisis estadstico: Los resultados son expresados como valores promedio desviacin estndar para las variables medidas en escala numrica y en porcentaje para las medidas en escala nominal. Las variables cualitativas (antecedentes clnico-radiogrficos, evolucin clnica y letalidad) fueron comparadas mediante la prueba de Chi cuadrado y las variables continuas con la prueba t de Student. Para ello se utiliz el programa Epi-Info. Los factores pronsticos medidos en la admisin fueron sometidos a anlisis univariado y multivariado en un modelo de regresin logstica (modalidad stepwise) que permite el control simultneo de mltiples factores. De este modo, los parmetros que no agregaron valor predictivo no fueron retenidos en el modelo. Se calcularon los odds ratio e intervalos de confianza (IC) para el 95%. Las diferencias entre las variables fueron consideradas significativas con un valor de p <0,05.

RESULTADOS

Caractersticas generales de la poblacin En el perodo del estudio, se evaluaron 463 pacientes adultos inmunocompetentes hospitalizados por neumona adquirida en la comunidad. Las caractersticas clnicoepidemiolgicas y radiogrficas son descritas en las Tablas 1 y 2. La edad promedio fue 69 19 aos (R: 16-101), 55% eran varones, 76% tena comorbilidad (especialmente cardiovascular, respiratoria y neurolgica crnica), 43% eran fumadores y un tercio haba recibido antibiticos antes del ingreso (especialmente -lactmicos, macrlidos y quinolonas). El 78% de los casos correspondieron a categoras de riesgo III, IV y V segn Fine, 24% fueron admitidos en la UCI y 13% requiri ventilacin mecnica. La estada promedio en el hospital fue 9,99,4 das (R: 1-54), un tercio present complicaciones mdicas durante la evolucin (insuficiencia cardaca, arritmias, isquemia miocrdica, obstruccin bronquial, insuficiencia renal aguda, empiema pleural), 35 pacientes fallecieron en el hospital (7,6%) y 12,4% en el seguimiento a 30 das.

Etiologa de la neumona comunitaria La etiologa fue establecida en 25% de los episodios de NAC (Tabla 3). El uso de antibiticos previo al ingreso al hospital parece haber influido en el resultado de los cultivos microbiolgicos, as en slo 20% de los pacientes que haban tomado antibiticos antes de internarse se aisl algn microorganismo del esputo, hemocultivos y/o lquido pleural comparado con 30% de los pacientes sin tratamiento antibitico (p <0,05). Hemocultivos aerobios seriados fueron solicitados a 383 pacientes (83% de la poblacin), aislando algn agente patgeno en 35 casos (9,1%). La tincin Gram y cultivo de expectoracin fueron obtenidos en 226 pacientes, aislndose algn microorganismo en 27% de las muestras satisfactorias segn los criterios de Murray y col15. En un tercio de los pacientes se obtuvo baciloscopias de expectoracin y cultivo de Koch, sin embargo, no hubo aislamientos de Mycobacterium tuberculosis. Los agentes patgenos ms frecuentes aislados de esputo, sangre y/o lquido pleural fueron: Streptococcus pneumoniae (10,2%), Haemophilus influenzae (3,7%), Staphylococcus aureus (2,8%) y bacilos Gram negativos entricos (5,2%). Todas las cepas de S pneumoniae eran sensibles a penicilina (CIM <0,06 g/ml) segn los criterios de NCCLS16, excepto 1 cepa aislada de esputo y 1 de lquido pleural que mostraron resistencia intermedia (CIM: 0,125-1 g/ml) y 2 cepas aisladas de esputo y 1 de hemocultivos que mostraron resistencia de alto grado (CIM >2 g/ml). Slo hubo 2 cepas

aisladas de esputo y 1 de hemocultivos con resistencia intermedia a cefotaxima (CIM: 1-2 g/ml), 3 cepas resistentes a macrlidos y cotrimoxazol. No hubo cepas con resistencia de alto grado a cefotaxima. Con relacin a H influenzae, slo 2 cepas eran productoras de beta-lactamasa, siendo 11% de los aislamientos resistentes a antibiticos beta lactmicos. En 6 pacientes se aisl virus influenza A del hisopado farngeo por tcnica de inmunofluorescencia directa durante el perodo epidmico de otoo-invierno, 3 casos de Mycoplasma pneumoniae (ttulo de anticuerpos ig M positivos 1:32), 1 caso de Legionella pneumophila (antgeno urinario positivo para L pneumophila serotipo 1) y 1 caso de Hantavirus (antecedente epidemiolgico de exposicin ambiental asociado a anticuerpos ig G e ig M positivos por mtodo de ELISA). Hubo 38 pacientes con neumona aspirativa (8%) y no hubo casos de neumona postobstructiva asociada a cncer pulmonar.

Factores pronsticos y mortalidad La mortalidad global de los pacientes hospitalizados por neumona comunitaria fue 7,6% (Tabla 1). Catorce pacientes (40%) fallecieron durante la primera semana, ocurriendo la mitad durante las primeras 72 h de hospitalizacin. Un tercio de los enfermos fallecieron despus de 2 semanas de haber sido admitidos al hospital. La mortalidad de los pacientes admitidos a la Sala de Cuidados Generales (2,6%) fue muy inferior a aquellos ingresados en la Unidad de Cuidado Intermedio (10,3%) o la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (17,5%) (p <0,001). En el anlisis univariado, las variables epidemiolgicas, clnico-radiogrficas y de laboratorio medidas en la admisin asociadas con mayor riesgo de morir en el hospital fueron: la edad avanzada, presencia de comorbilidad, enfermedad neurolgica y heptica crnica, sospecha de aspiracin, historia clnica breve (3 das), presencia de disnea y compromiso de conciencia, ausencia de tos, fiebre y calofros; hipotensin arterial, taquipnea ( 30 resp/min), acidosis metablica (pH arterial <7,35 y bicarbonato actual 18 mEq/l), hipoxemia (PaO2 <60 mm Hg con FiO2: 0,21), nitrgeno ureico srico elevado,

hipernatremia, hiperkalemia, hiperfosfemia, hipoalbuminemia, compromiso radiogrfico multilobar, hemocultivos positivos, categoras de riesgo IV y V (ndice de Fine >90), el ingreso a las Unidades de Cuidado Intermedio e Intensivo y la necesidad de ventilacin mecnica (Tabla 4).

En el anlisis multivariado permanecieron asociadas a mayor riesgo de morir en el hospital las siguientes variables: presin sistlica menor 90 mmHg, compromiso de conciencia, neumona multilobar y temperatura 37,2C (Tabla 5). Considerando que slo hubo 35 pacientes fallecidos, no fue factible incluir ms de cuatro variables en el anlisis multivariado.

Tratamiento antibitico En la admisin al hospital, la mayora de los pacientes fueron manejados con un solo antibitico (monoterapia: 39%) o tratamiento biasociado (57%). El 94% de los pacientes fueron tratados con cefalosporinas de 2 generacin (cefuroximo: 144 casos) o 3 generacin (cefotaxima o ceftriaxona: 289 casos) (Tabla 6). En 31% de los pacientes se asociaron macrlidos (claritromicina oral o eritromicina endovenosa) para cubrir grmenes atpicos (M pneumoniae, C pneumoniae, Legionella sp) y un tercio recibi cobertura antianaerobios (clindamicina, metronidazol o cloranfenicol) por compromiso de conciencia o sospecha de aspiracin. El uso de cefalosporinas de 3 generacin asociado a antibiticos con cobertura para anaerobios en la admisin se asoci a mayor tasa de complicaciones y mortalidad en el hospital (p <0,001). Sin embargo, en el anlisis multivariado este hallazgo no fue significativo, porque los esquemas antimicrobianos descritos fueron empleados especialmente en los pacientes ms graves (categoras de riesgo IV y V de Fine). A diferencia de lo descrito en la literatura17, el uso de macrlidos no se asoci a evolucin clnica favorable y mejor pronstico vital.

DISCUSIN Los principales objetivos del presente estudio fueron describir el cuadro clnicoradiogrfico, la etiologa, factores pronsticos y evolucin de la neumona adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes de nuestro pas. La neumona es la primera causa especfica de muerte en la poblacin adulta de Chile, constituyendo un 4 grave problema de salud pblica . Sin embargo, los estudios nacionales que han evaluado este problema han sido escasos y mayoritariamente destinados a describir la 59 etiologa de la neumona en grupos seleccionados - . En nuestro estudio, una elevada proporcin de los pacientes hospitalizados por neumona comunitaria eran ancianos (>65 aos), tenan alguna comorbilidad asociada (especialmente enfermedad cardiovascular o neurolgica crnica, diabetes mellitus, EPOC-asma y/o neoplasia), correspondiendo mayoritariamente a las categoras de riesgo III, IV y V de Fine. Es necesario destacar que aproximadamente 40% de los pacientes fueron admitidos en la Unidad de Cuidados Intermedios o UCI debido a la gravedad de la infeccin respiratoria. A pesar que esta cifra parece elevada comparado con lo comunicado en 1 3 18 20 estudios extranjeros (10-20%) - , - , la mortalidad en la Unidad de Cuidados Intermedios y UCI fue 4-6 veces superior a la observada en la Sala de Cuidados Generales; lo que sugiere que los pacientes admitidos en las unidades de mayor complejidad eran realmente los ms graves. La estada promedio en el hospital fue 10 1 das y la mortalidad en el hospital 8%, similar a lo descrito en la literatura extranjera 3,13,14,17-20 . No existen estudios nacionales prospectivos que hayan comunicado la mortalidad de la neumona comunitaria en el adulto inmunocompetente hospitalizado en nuestro medio.

En slo 25% de los pacientes se precis la etiologa de la neumona, especialmente mediante la tincin Gram y cultivo de expectoracin, hemocultivos aerobios y cultivo de lquido pleural. El aislamiento microbiano fue inferior a lo descrito en la literatura (50-60% de rendimiento diagnstico)1-3,5-7,13,17-21, probablemente porque en nuestro estudio se describe el manejo habitual de los pacientes hospitalizados por neumona comunitaria y no corresponde a un protocolo de investigacin exhaustivo destinado a evaluar la etiologa de la infeccin pulmonar. Similar a lo descrito en otros estudios, S pneumoniae fue el principal agente causal de neumona (10%), seguido por H influenzae (4%), S aureus (3%) y bacilos Gram negativos entricos (5%). A diferencia de los estudios extranjeros que describen una prevalencia de 20-30% de S pneumoniae resistentes a penicilina22-24, en nuestra poblacin slo hubo 9% de cepas con resistencia intermedia o de alto grado a penicilina, quienes fueron manejados con cefalosporinas de 2 o 3 generacin, siendo la evolucin clnica y tasa de complicaciones similar a la observada en pacientes con neumococos multisensibles, no informndose decesos en este grupo. Considerando que las concentraciones sricas alcanzadas por la penicilina endovenosa y otros betalactmicos son varias veces superiores a la CIM definitoria de resistencia intermedia o elevada16, no es sorprendente que la mayor parte de los estudios muestren que la penicilina o cefalosporinas en dosis altas sean efectivas para tratar neumonas causadas por cepas de S pneumoniae con resistencia intermedia a estos antibiticos. Estudios recientes han mostrado que la presencia de resistencia a penicilinas o cefalosporinas no es un factor determinante en el pronstico del paciente hospitalizado con neumona cuando se usa el antibitico apropiado 22-24; sin embargo, se ha comunicado mayor letalidad en las neumonas comunitarias ocasionadas por S pneumoniae resistente con CIM mayor de 4 g/ml25. La resistencia a cefotaxima, macrlidos y cotrimoxazol fue 6%, confirmando en nuestro medio la eficacia de estos antibiticos en pacientes con neumona neumoccica. Seis pacientes (11% casos) con S pneumoniae en esputo, hemocultivos y/o lquido pleural fallecieron durante la estada en el hospital, todas las cepas eran sensibles a penicilina, cefalosporinas y macrlidos. Haemophilus influenzae fue la segunda causa de NAC de etiologa conocida, especialmente en pacientes con comorbilidad cardiovascular y/o enfermedad pulmonar obstructiva crnica (76%), ninguno de estos pacientes falleci en el hospital. S aureus fue aislado en poblacin senescente mayor de 70 aos con comorbilidad cardiovascular, neurolgica o pulmonar crnica, categoras de riesgo IV y V de Fine, falleciendo tres enfermos en el hospital (letalidad: 19%). Los bacilos Gram negativos entricos fueron aislados predominantemente en ancianos, con comorbilidad (95%), riesgo de broncoaspiracin (enfermedad neurolgica crnica, compromiso de conciencia, alcoholismo), NAC grave (categoras IV y V de Fine) que requiri la admisin a la Unidad de Cuidados Intermedios o UCI (81%), falleciendo 4 enfermos en el hospital (letalidad: 20%). El aislamiento de grmenes atpicos (M pneumoniae y Legionella sp) fue anecdtico, debido a que slo en 10% de los pacientes se solicit serologa en sangre y orina para su identificacin. Un paciente de 27 aos, sin comorbilidad, con serologa positiva para M pneumoniae, ingres a la UCI por NAC grave que requiri ventilacin mecnica y falleci a los 2 meses de evolucin, confirmando que los grmenes atpicos son causa prevalente de neumona grave y deceso en el hospital3,10-13,1821 . En un tercio de los enfermos se realizaron baciloscopias y cultivo de Koch de expectoracin, sin embargo, durante el perodo del estudio no se comunicaron aislamientos de Mycobacterium tuberculosis; esto puede ser parcialmente atribuido al nivel socioeconmico medio-alto de la poblacin examinada. Aunque la tuberculosis es una infeccin pulmonar crnica, su presentacin clnica puede simular un episodio de neumona comunitaria. La incidencia de tuberculosis en la comunidad vara ampliamente, se sugiere considerarla en el diagnstico diferencial en regiones donde la infeccin contina siendo endmica, como ocurre en nuestro pas. Similar a lo descrito en la literatura2,3,11,12,14,17-20, factores predictores de mortalidad por neumona comunitaria en el anlisis univariado fueron: la edad avanzada (>65 aos), presencia de comorbilidad, enfermedad neurolgica y heptica crnica, sospecha de aspiracin, duracin de los sntomas breve (3 das), presencia de disnea y compromiso de conciencia, ausencia de fiebre, tos y calofros; hipotensin arterial, taquipnea, acidosis

metablica, hipoxemia, nitrgeno ureico srico elevado, infiltrado radiogrfico multilobar, presencia de bacteremia, categoras de riesgo IV y V de Fine, la necesidad de ingreso a las Unidades de Cuidado Intermedio o Intensivo y el uso de ventilacin mecnica. Algunos factores pronsticos de ingreso no previamente comunicados en la literatura fueron: hipernatremia, hiperkalemia, hiperfosfemia e hipoalbuminemia; hallazgos probablemente relacionados con la gravedad de la infeccin y la condicin basal del enfermo. En el anlisis multivariado permanecieron asociadas con mayor riesgo de morir en forma independiente las siguientes variables: hipotensin sistlica, compromiso de conciencia, NAC multilobar y ausencia de fiebre. Estos factores pronsticos medidos en la admisin al hospital tambin fueron descritos por Fine y cols, en su metaanlisis de factores pronsticos en neumona comunitaria20, que examin alrededor de 122 estudios clnicos sobre el tema. Dentro de los factores de riesgo de evolucin trpida o muerte sugeridos por la Sociedad de Trax Americana11 para considerar la hospitalizacin se incluyen los descritos en este estudio: edad >65 aos, presencia de comorbilidad, compromiso de conciencia, hipotensin arterial, taquipnea, ausencia de fiebre y calofros, hipoxemia, acidosis metablica, deterioro de la funcin renal y NAC multilobar; validando en nuestro medio lo comunicado en la literatura extranjera. El ndice de Fine medido en la admisin al hospital fue un buen predictor de la tasa de complicaciones y mortalidad en el hospital y seguimiento a 30 das (p <0,001). No hubo decesos en las categoras de riesgo I y II que suelen manejarse ambulatoriamente, salvo que se pesquisen factores de riesgo no considerados en el ndice, tales como la presencia de enfermedad aguda asociada (obstruccin bronquial, isquemia miocrdica, arritmias, edema pulmonar) y/o problemas de adherencia al tratamiento (antecedentes de enfermedades psiquitricas, deterioro psicorgnico avanzado, alcoholismo, abandono social, etc). En la categora III slo falleci un paciente (1%), concentrndose los decesos en las categoras IV y V (12%), similar a lo descrito originalmente por Fine y cols14. En las guas clnicas de la Sociedad de Trax Americana y la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias11,12, los factores de riesgo asociados con evolucin clnica desfavorable y mayor mortalidad, se recomienda que sean considerados para decidir el lugar de manejo de los enfermos con neumona comunitaria (ambulatorio u hospitalizado), el sitio de hospitalizacin (Sala de Cuidados Generales, Unidad de Cuidado Intermedio o UCI), orientando el estudio microbiolgico y el tratamiento antibitico emprico inicial, considerando los antecedentes clnico-epidemiolgicos de cada enfermo particular. El presente estudio confirma la utilidad de los ndices pronsticos medidos en la admisin, incluyendo el ndice de Fine, en la evaluacin de la gravedad de los pacientes con neumona comunitaria, con el propsito de decidir el lugar de manejo, estudio etiolgico y tratamiento antibitico emprico. La gua clnica de la Sociedad de Trax Americana de 200111, recomienda el empleo de antibiticos -lactmicos asociado a macrlidos en los pacientes ambulatorios u hospitalizados portadores de enfermedad cardiopulmonar crnica y/o factores de riesgo de infeccin por S pneumoniae multirresistente; basado en algunos estudios clnicos que sugieren que los pacientes tratados con macrlidos tendran evolucin clnica ms favorable17,21. Sin embargo, en el presente estudio, el uso de macrlidos asociado a lactmicos no modific la evolucin clnica y el pronstico de los enfermos. De este modo, considerando la baja prevalencia de neumococos multirresistentes en nuestra poblacin asociado a la falta de informacin acerca de la importancia de los grmenes atpicos ( M pneumoniae, C pneumoniae, L pneumophila)8, an no existen fundamentos clnicos y/o bacteriolgicos que sustenten esta conducta de alto costo econmico en nuestro medio. Adems, en el Consenso de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias se recomienda emplear macrlidos en los pacientes hospitalizados con neumona grave en la UCI y/o sospecha de infeccin por grmenes atpicos12.

En resumen, la neumona comunitaria contina siendo un grave problema de salud pblica en nuestro pas, demandando recursos de salud ambulatorios y hospitalarios significativos, y su letalidad sigue siendo elevada en el ambiente hospitalario (10-30%). En el presente estudio se describe las caractersticas clnico-epidemiolgicas, factores pronsticos, etiologa y evolucin clnica de los pacientes adultos inmunocompetentes hospitalizados por neumona adquirida en la comunidad en nuestro medio, confirmando los hallazgos de estudios extranjeros y enfatizando la necesidad de realizar estudios locales con el propsito de racionalizar el manejo de la neumona comunitaria en el pas.

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Correspondencia a: Dr. Fernando Saldas P. Departamento de Enfermedades Respiratorias, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Telfonos: 6331541-3543242. Fax: 6335255. Marcoleta 345 - 4 piso. Santiago, Chile. E-mail: fsaldias@med.puc.cl