DERMATITIS ATPICA

La dermatitis atpica (DA) es una dermatosis inflamatoria, prurtica, de curso crnico, caracterizada por el desarrollo de lesiones de eczema con un patrn de distribucin caracterstico que afecta a individuos que presentan una hiperreactividad cutnea frente a diversos factores ambientales que son inocuos para los individuos no atpicos. Los pacientes atpicos con frecuencia refieren antecedentes personales o familiares asma o rinitis alrgica o dermatitis atpica, y presentan niveles sricos de IgE elevados. La dermatitis atpica afecta con mayor frecuencia afecta a la infancia, pero que puede persistir y/o debutar en la adolescencia o en la edad adulta. La prevalencia de la dermatitis atpica se sita entre el 4 y el 20% de la poblacin. El 45% de los nios desarrollan la dermatitis atpica en los primeros 6 meses de vida y el 85% en los primeros 5 aos. En aquellos que inician su enfermedad antes de los 2 aos, el 20% tienen persistencia de los sntomas a los 7 aos. Es una enfermedad gentica heterognea y multifactorial como resultado de la interaccin entre diversos genes y factores ambientales.

Factores inmunolgicos
Recientes descubrimientos sobre la regulacin de la sntesis de IgE permiten unir la existencia de alteraciones de inmunidad humoral con la celular. La interleucina 4 (IL-4) y en menor medida la IL6, segregadas por los linfocitos T y los monocitos, aumentaran la produccin de IgE por los linfocitos B, posiblemente debido a un defecto en el control de los linfocitos B por parte de los linfocitos T. Existen 3 genes en el locus 5q31-33 que muestran asociacin con la DA y son la IL-4, IL-13 y el inhibidor de proteasas SPINK5. El gen de la filagrina (FLG) ha demostrado una asociacin muy significativa con la DA. La filagrina tiene un papel clave en la diferenciacin epidrmica y en la funcin barrera. La Filagrina codifica una protena epidrmica importante expresada de forma abundante en las capas ms externas de la epidrmica. Los portadores de mutaciones de filagrina tienen un riesgo aumentado de rasgos complejos que incluyen la dermatitis atpica, (que afecta al 42% de los portadores de la mutacin), dermatitis de contacto alrgica, asma, rinitis alrgica y alergia a los cacahuetes. Esas variaciones genticas tambin influencian en la severidad del asma, alopecia areata y la susceptibilidad a infecciones herpticas.

Existen 2 tipos de linfocitos T con diferentes patrones secretorios, los Th2 que segregan una alta tasa de IL-4 y muy poco IFN- y, por contra, los Th1 segregan mucho IFN- y casi nada de IL-4. En la DA se postula un desequilibrio en la accin de los linfocitos Th2 y Th1. En las fases agudas habra un predominio de linfocitos Th2, mientras que en las ms crnicas existe un predominio de Th1. En otro campo parece que los receptores CD 23 ligaran la IgE a la membrana de las clulas de Langerhans. Esta situacin facilitara la unin a antgenos especficos para dichas IgE (como el polvo de casa) y su procesamiento como alergenos de contacto habituales, desencadenando una reaccin de hipersensibilidad retardada.

Factores no inmunolgicos
Los individuos con atopia tienen una tendencia paradjica a la vasoconstriccin perifrica ante numerosos estmulos que determinan vasodilatacin en sujetos normales. La alteracin vascular ms conocida en la DA es el dermografismo blanco que consiste en la aparicin de lesiones blanquecinas en relacin con la presin en lugar de presentar una reaccin eritematosa. Los pacientes con DA tambin desarrollan un Fenmeno Blanco Demorado con la absorcin de steres de cido nicotnico y con la inyeccin intradrmica de agentes colinrgicos, en vez de presentar la reaccin eritematosa tpica de la piel normal. Otras alteraciones vasculares ms inespecficas son la palidez de la piel, la baja temperatura de los dedos y la hipersensibilidad al fro con vasoconstriccin como respuesta. Los pacientes con DA tienen con frecuencia piel seca. Como consecuencia de ello, hay una resistencia menor a los irritantes y mayor susceptibilidad a padecer prurito. La razn de esta

alteracin todava es desconocida aunque se barajan las posibilidades de un defecto en la sudacin o una alteracin en los lpidos cutneos. Parece que la piel de los atpicos presenta una menor concentracin de lpidos que proceden de las glndulas sebceas.

Tambin son el sustrato de los mediadores de la inflamacin del grupo de los eicosanoides. En los atpicos, se ha descrito variedad de defectos en la formacin de estos mediadores por los leucocitos y plaquetas, que contribuiran a la persistencia de la inflamacin. La piel seca parece estar asociada a un bajo nivel de ceramidas (derivados del cido linoleico). Aunque los niveles en sangre son normales los derivados metabolizados por la enzima delta-6-desaturasa, parecen estar disminuidos, al igual que los niveles de dicha enzima. Los pacientes con DA presentan una mayor sensibilidad para la sudacin bajo el estmulo de la acetilcolina. A menudo se quejan de que no pueden sudar, o de que cuando lo hacen, tienen prurito. Al estar la capa crnea muy seca, el sudor es rpidamente absorbido por el estrato crneo del acrosiringium, taponndolo. Por ello, parte del sudor atraviesa la pared del ducto exterior hacia la epidermis y dermis, en donde actuara como irritante, produciendo prurito. Existe una hiperreactividad a la inyeccin de histamina en pacientes con DA que podra ser similar a la broncoconstriccin que sufren los pacientes asmticos en relacin con la administracin de histamina. Los niveles de histamina tanto en sangre perifrica como en piel suelen estar elevados en pacientes con DA.

La atopia poda ser el resultado de un bloqueo parcial de los receptores beta-adrenrgicos celulares o de un incremento de los receptores alfa frente al beta. Como los receptores beta-adrenrgicos corresponden a una enzima lipoproteica, la "adenil-cilasa", que una vez activada por efecto de las catecolaminas libera Adenosin-monofosfrico cclico (AMP-C) a partir de Adenosin-trifosfrico, en la DA, habra un AMP-C con una produccin anormalmente baja en el interior de las clulas, principalmente monocitos y linfocitos. Por otro lado, se facilitan los receptores colinrgicos, por lo que la Guanil-cilasa producira mayor sntesis de guanil-monofosfrico cclico (GMP-C). Este balance anormal entre los dos tipos de receptores, por defecto o bloqueo congnito de los Beta, modificar la respuesta a diversos agentes farmacolgicos, como las catecolaminas, lo que explicara la excrecin masiva de histamina, las reacciones paradjicas a la acetilcolina y la hiposimpaticotona global.

Factores precipitantes
El clima seco y fro suele ser daino para el paciente con DA. Existe una tendencia a mejorar en verano y empeorar en invierno. La piel de enfermos con DA se encuentra con gran frecuencia colonizada por Staphylococcus aureus.

MANIFESTACIONES CLNICAS
PRURITO
En la DA se pueden considerar dos tipos de prurito: Provocado por diferentes estmulos inmunolgicos y no inmunolgicos, con liberacin ulterior de mediadores inflamatorios y enzimas proteolticos. Provocado por una piel con umbral reducido para los estmulos pruriginosos, esto es, una piel intrnsecamente pruriginosa. As, la piel atpica responde con sensacin de picor frente a estmulos que normalmente se sienten como un contacto.

El prurito puede ser provocado tambin por estmulos irritantes leves, como prendas de vestir speras, especialmente si son de lana o de determinadas fibras sintticas. Es significativo el que antes de los dos meses de edad, en que el rascado coordinado an no existe, no se desarrolle la DA.

LESIONES MORFOLGICAS Prrigo.

La palabra prrigo designa un grupo heterogneo de erupciones intensamente pruriginosas, papulosas y nodulares, recubiertas de costras debidas al rascado. El prurito intenso lleva a un inevitable rascado precoz, con la consiguiente ruptura de la vescula, producindose as,

sobre la ppula, una erosin y subsecuente costra. La localizacin preferida de estas lesiones es la correspondiente a los planos de extensin de extremidades y tronco, agrupndose de forma irregular.

Liquenificacin.

Es un engrosamiento de algunas reas cutneas con acentuacin de los pliegues habituales de la piel, configurndose as placas, ligeramente grisceas, de piel gruesa surcadas por pliegues que figuran dibujos romboidales. Las lesiones muy crnicas suelen acompaarse de hiper o hipopigmentacin. Suele localizarse en flexuras antecubital y poplitea, cuello, dorso de manos y pies, y de forma difusa en cara. Las reas de piel liquenificadas son pruriginosas en s mismas, perpetuando, si no se tratan, el crculo vicioso.

Eccema.

Tradicionalmente se habla de eccema agudo y eccema crnico con caractersticas morfolgicas diferentes. La secuencia de lesiones elementales que constituyen el eccema globalmente considerado es la siguiente: Eritema, edema, vescula, exudacin, costra, descamacin, liquenificacin. Cuando predominan las lesiones exudativo-costrosas, se habla de eccema agudo. Por el contrario, cuando stas son tan rpidas que pasan casi desapercibidas, y lo que se advierte es la etapa descamativa y de liquenificacin, se habla de eccema crnico. Una situacin intermedia correspondera al llamado eccema subagudo.

Pitiriasis alba. Tambin llamada Dartros Volante o Empeine. Proveniente etimolgicamente de

Pityrium (escama) y Albus (blanco). Su propio nombre la define: reas blanquecinas, con una fina descamacin furfurcea, de forma redondeada u oval. Las placas suelen ser mltiples, generalmente inferiores a 5 cm, de localizacin preferente en cara y parte superior de tronco y cara externa de extremidades. Se hacen visibles en verano y se van tornando menos aparentes con la prdida del bronceado, para experimentar una recada al ao siguiente.

Queilitis descamativa.

La semimucosa de los labios y la piel circundante aparece seca, descamativa y con fisuras (erosiones lineales) perpendiculares a la abertura bucal. La sensacin de escozor y sequedad obliga al paciente a humedecer con la lengua la zona afectada, lo que cronifica el proceso.

Eccema de las manos y/o los pies. Las lesiones pueden presentarse inicialmente en forma
de parches inicindose debajo de un anillo, ocupando posteriormente el resto de las manos, hasta la superficie flexora de las muecas. Otra forma de afectacin eccematosa de las manos es la que solo alcanza los pulpejos de algunos o todos los dedos (pulpitis digital crnica). La piel aparece seca y fisurada. En algunos casos, cuando las lesiones se presentan en los pulpejos de los dedos pulgar, ndice y medio de la mano dominante, hay que buscar una causa irritativa o alrgica. Cuando la localizacin es dominante en los pies se puede relacionar con la utilizacin de calzado deportivo oclusivo.

La forma ms importante de afectacin de palmas y plantas es la dishidrosis. Clnicamente se caracteriza por la aparicin brusca de vesculas y ampollas sobre una mnima reaccin inflamatoria, apenas eritematosa, en los espacios interdigitales, dorso de dedos de manos y pies, palmas y plantas. Las vesculas y ampollas no se rompen con facilidad y tienen tendencia a resolverse por la reabsorcin del exudado en unas dos semanas.

Eccema numular. As llamado a causa de la forma redondeada de las lesiones. Son placas de
eccema, circulares, mltiples y simtricas, que se distribuyen de forma difusa por tronco (espalda y nalgas) y brazos y piernas en los planos de extensin. Son sumamente pruriginosas y tienen preferencia por la edad adulta, aunque pueden presentarse a otras edades.

Prurigo nodular.

La lesin elemental es una ppula voluminosa, hemiesfrica, cubierta de escamas, de color pardo y habitualmente erosionada por el rascado, ya que se acompaa de un prurito sumamente intenso. Su nmero oscila desde unas pocas hasta medio centenar. Se localizan en las extremidades y afecta, generalmente, a mujeres de edad media. Cuando curan, tras una evolucin sumamente crnica, dejan una cicatriz hiperpigmentada.

Fase del lactante

Comprende entre los 2 meses y los 2 aos de edad. La lesin que predomina es el eccema. Las lesiones se inician en las mejillas que se enrojecen, a modo de chapetas, cubrindose despus de vesculas que se erosionan dando lugar a costras. Bajo ellas, una vez eliminadas, la piel queda eritematosa y descamativa hasta un nuevo brote. En el curso de la enfermedad, se afectan despus la frente y resto de cara, respetando siempre el tringulo nasolabial, que aparece llamativamente blanco por contraste con las zonas eritematosas lesionales. Tambin se afectan los pabellones auriculares, el cuero cabelludo y otras zonas del tronco, dorso de manos y dorso de pies. Terminando el segundo ao, el 50% de los pacientes dejan de tener brotes, de forma ms o menos gradual. El resto contina hacia la fase de la infancia.

Fase infantil
Abarca las edades comprendidas entre los 2 y los 12 aos. Puede ser la continuacin de la fase del lactante o comenzar de "novo" el proceso. Las lesiones predominantes son las de prrigo, eccema seco y liquenificacin, con una distribucin caracterstica. La localizacin electiva de las placas eccematosas y liquenificadas es en las flexuras antecubital y poplitea, y otras zonas como la nuca, manos o tronco.

Fase de adolescente y adulto

Se extiende desde los 12 aos en adelante, aunque su persistencia por encima de los 30 es excepcional. La lesin predominante de esta etapa es la liquenificacin, en forma de placas que se

sitan preferentemente en nuca, caras laterales de cuello, flexuras de miembros y dorso de muecas. Tambin durante este periodo pueden aparecer otras manifestaciones, como dishidrosis (en manos y pies), eccema numular (de forma diseminada, en pequeo o gran nmero) y prrigo nodular en brazos y piernas.

Estigmas asociados a la DA
Signo de Dennie Morgan:
consiste en la aparicin en el prpado inferior de un doble pliegue, similar al observado en el sndrome de Down. Su frecuencia es variable segn las distintas estadsticas. Signo de Hertogue: consiste en el adelgazamiento, e incluso desaparicin de la cola de las cejas, confiriendo una imagen peculiar a la cara del paciente.

Esclerticas azuladas:

consiste en la existencia de una tonalidad gris azulada de la esclertica. Este signo no se relaciona con el sndrome de la Esclertica Azul, de Van der Hoeve, o enfermedad de Lobstein, afeccin hereditaria que, junto a la coloracin azul de la esclertica, presenta fragilidad sea con fracturas espontneas y sordera.

Lengua geogrfica: es una caracterstica enfermedad de la lengua, bastante frecuente, pero

que parece afectar preferentemente a los sujetos atpicos. Consiste en reas depapiladas, cambiantes, de evolucin peridica, que constituyen aparentes dibujos sobre la mucosa lingual. La lesin inicial es una placa de pocos milmetros de dimetro, de color blanquecino, que se extiende rpidamente hacia la periferia, adoptando extraas formas que le han valido su nombre. Las lesiones tienden a sufrir frecuentes recadas, sobre todo en el primer ao de vida. Con el paso de los aos se hacen menos frecuentes, producindose en general en concomitancia con procesos infecciosos de vas respiratorias. Su significado etiopatognico es desconocido, aunque algunos se inclinan a considerarla como un fenmeno similar a la pitiriasis alba.

Palidez: ms llamativa sobre todo en la zona del tringulo nasogeniano y prpados, por contraste
con la zona adyacente, generalmente afectada, y por tanto eritematosa, en la etapa del lactante.

Piel seca: la piel seca o xerodermia, o xerosis, es una condicin clnica caracterizada por piel
spera y finamente descamativa, localizada en reas de piel no inflamada. Es ms evidente en cara de extensin de extremidades y espalda. Se manifiesta por una descamacin fina, en la forma menos intensa, o por agrietamiento, fragilidad, hiperqueratosis folicular, codos y rodillas de aspecto sucio, etc., en las formas ms intensas. Suele empeorar en los periodos de baja humedad, agravndose el prurito. En comparacin con la piel normal, la piel seca tiene menor capacidad de fijacin de agua y mayor prdida transepidrmica. A veces se acompaa de queratosis pilar, esto es, de ppulas hiperqueratsicas de centrofolicular que se localizan sobre todo en los planos de extensin de brazos, muslos y nalgas.

Palmas hiperlineales: los pliegues habituales se acentan, adoptando las palmas un aspecto
simiesco. Aparecen surcos lineales profundos, perpendiculares a las eminencias tenar y/o hipotenar. Esta hiperlinealidad palmar es un hallazgo persistente en DA, aunque no exista dermatitis de la mano.

COMPLICACIONES
Infecciones bacterianas:
en la piel de los pacientes con DA, tiende a haber un mayor nmero de estafilococos, incluso sin evidencia clnica de infeccin. Mas de 90%, presentan su piel colonizada por S. aureus coagulasa con una densidad ms alta en las zonas de eccema. Sin embargo, en individuos sanos, la prevalencia de positividad en los cultivos para este germen es del 10%. La infeccin clnica en pacientes con DA es muy comn.

Infecciones micticas:

en la DA existe una mayor incidencia de dermatofitosis y una disminucin de la reactividad a la tricofitina. En pacientes con infecciones crnicas por dermatofitos se descubre con alta frecuencia la existencia de antecedentes familiares o personales de atopia.

Infecciones vricas:

son ms susceptibles al padecimiento de verrugas, molluscum contagioso, y sobre todo herpes simple, que puede ser ms extenso y duradero. En algunos casos puede sufrir una diseminacin, tanto a partir de una primoinfeccin, como de una reactivacin del virus latente, constituyendo la llamada "Erupcin Variceliforme de Kaposi" o "Eccema Herpeticum". Es una forma de infeccin cutnea diseminada, con expresin clnica vesiculopstulosa debida al virus del Herpes Simple, en pacientes con una enfermedad cutnea preexistente. Aunque en el 80% de los casos el virus responsable es el Herpes Virus tipo 1, pueden producir idntica clnica el Herpes Virus tipo 2 y el Virus Coxsackie A 16.

Eritrodermia. Es el trmino utilizado para describir cualquier enfermedad cutnea inflamatoria

que afecte a ms del 90% de la superficie corporal. La eritrodermia de la DA es poco frecuente. Corresponde al 4,5% de todas las eritrodermias. Se considera que menos del 1% de los pacientes con DA progresan a una eritrodermia exfoliativa, pudiendo ocurrir incluso en los primeros meses de vida. Es generalizada, exfoliativa y suele afectar a uas y pelo. Se presenta como una reaccin cutnea caracterizada por descamacin confluente, generalizada, roja, habitualmente acompaada de linfoadenopata, fiebre y eosinofilia perifrica.

Problemas oculares. La afectacin de los prpados puede ser muy intensa en la dermatitis
atpica. Tambin puede aparecer la denominada queratoconjuntivitis atpica que por lo general es bilateral, manifestndose por prurito, ardor, lagrimeo y secrecin mucoide copiosa. La conjuntivitis primaveral es uno de los procesos atpicos ms frecuentes, que cursa de forma estacional y en la que se produce un engrosamiento de la conjuntiva del prpado superior.

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO
Los puntos fundamentales a trasmitir son: 1) La enfermedad sigue un curso en brotes. El tratamiento siempre puede mejorarla, pero no la cura definitivamente. 2) La piel debe ser correctamente hidratada. 3) Hay que evitar los factores desencadenantes de los brotes.

Prevencin
A. Control de la piel seca
El bao y la higiene. El tratamiento se realiza con emolientes (suavizan y flexibilizan la piel) y sustancias hidratantes (aumentan el contenido en agua de la capa crnea).

Humedad adecuada. La baja humedad ambiental, ms acusada durante el invierno por el fro, por el uso de las calefacciones y aparatos de aire acondicionado, favorece la deshidratacin de la piel. Es recomendable una humedad ambiental cercana al 50%. Calor y sudacin. La mejor temperatura es la que ronda los 18-20 grados. La ropa de fibras naturales como el lino y el algodn es la ms transpirable. El deporte ideal es la natacin, slo limitado por la irritacin que pueden producir los compuestos clorados si se hace de forma muy prolongada y sin aclarar la piel al final.

B. Eliminacin del estrs psquico

En algunos casos es til el empleo de antihistamnicos anti H1 con efecto sedante.

C. Ausencia de irritantes
Jabones. Los atpicos poseen un umbral disminuido para la irritacin. Ropa. Hay que evitar la de lana o la de fibras speras o sintticas y aclarar bien la ropa para evitar los restos de detergentes o suavizantes.

Fototerapia
La luz ultravioleta dada de diversas formas parece eficaz en el control del eccema atpico, tanto para controlar el picor como para las lesiones. No obstante en algunos pacientes el calor y la sudacin que induce el aparato hacen empeorar sus sntomas. La respuesta es individual y difcil de prever con antelacin.

Ciclosporina y otros inmunosupresores

Es un frmaco inmunosupresor que comparte mecanismo de accin con el tacrolimus o el pimecrolimus. Se ha utilizado en casos particularmente graves y resistentes al resto de tratamientos, debido a los efectos secundarios tan importantes que puede presentar: hipertensin, dao renal y carcinognesis a largo plazo.

The Treatment of Atopic Dermatitis and Other Dermatoses with Leukotriene Antagonists
J.M. Rackal, HBsc, MHSc, R.B.Vender MD, FRCPC Skin Therapy Letter Editor: Dr. Stuart Maddin Vol. 9 No. 2 February 2004 Zileuton (Zylflo Abbott Laboratories) is an inhibitor of the 5-lipoxygenase enzyme, which prevents the production of not only the cysteinyl leukotrienes but also of LTB4 (see Fig. 1). The production of other metabolites in the arachidonic acid cascade including 5-HETE and 5-oxo-ETE will be blocked. This is important in AD since LTB4 and 5-oxo-ETE are chemoattractants for eosinophils, which as outlined above are implicated in the pathophysiology of AD. In a prospective open-label pilot study, six female subjects with severe AD received 600mg zileuton QID for 6 weeks. All six patients experienced a significant reduction in disease dissatisfaction (p=0.03). There was no significant difference in the subjective report of pruritus. Objective skin scores (based on erythema of 20 different body parts) were conducted by a physician prior to and following treatment and a significant decrease was found (p=0.03). Future directions There currently is no cure for AD. All of our current management strategies aim to control the symptoms of this immunocutaneous dysfunction. Montelukast might be a safe and effective alternative or steroid-sparing therapy in the management of patients with AD. In four randomized controlled trials with a total of 75 subjects, three of the trials found significant improvement of AD with montelukast treatment and one found no significant difference from placebo. There are three case series with a total of 13 patients that report improvement in AD with zafirlukast and montelukast. Long-term, larger double-blind placebo controlled studies are needed to determine the role of LTs in the pathogenesis of AD, to confirm the efficacy of leukotriene receptor inhibitors, and to determine the optimal timing and dosing for the treatment of AD.

Silk Fabrics in the Management of Atopic Dermatitis

Giampaolo Ricci, MD1; Iria Neri, MD2; Lorenza Ricci2; Annalisa Patrizi, MD2 SkinTerapy Ltters Editor: Dr. Stuart Maddin Volume 17, Number 3 March 2012 Silk, in its natural state, consists of single long threads secreted by the silkworm Bombyx mori and is made up of a double filament of protein material (fibroin) glued together with sericin, an allergenic gummy substance that is normally extracted during the processing of the silk threads. Each silk thread is comprised of filaments that are more than 800 meters in length.

A new type of silk fabric made of breathable and slightly elastic knitted silk is commercially available (MICROAIR DermaSilk, thereafter referred to as DermaSilk) and may be beneficial in children with AD. Moreover, this fabric is treated with a durable water-resistant antimicrobial finish that prevents odors and inhibits bacteria survival, including S. aureus. Due to the favorable data demonstrated by the use of special silk fabrics in AD management, a synthetic silk-like fabric has also been developed. DermaTherapy received 510(k) clearance from the US FDA as a Class I medical device for use by patients susceptible to or who have mild atopic dermatitis. The use of novel knitted silk fabrics appears to be a promising adjunct in the management of children with AD. As well, synthetic silklike bedding may offer therapeutic benefits that are attributable to their non-irritating and antibacterial properties. Further investigations to confirm the utility of these novel fabrics in AD are warranted.