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Captulo 43 GINECO-OBSTETRICIA FORENSE

Foto. Dr. Jorge Castellanos Sainz. Figurilla de barro de Cuetzalan, Pue.

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GENITALES FEMENINOS
Para entender o dar explicacin de una violencia familiar, es importante tanto que los abogados como el mdico identifiquen la anatoma y fisiologa de los genitales, de tal manera que toda alteracin producida por violencia, quedar evidenciada en cada una de sus estructuras Vulva: arquitectonicamente remeda a una elipse que se encuentra limitada antriormente por la pared del del abdomen, por abajo por el perin, posteriormente por el coccix y a los lados por los muslos Monte de Venus: es un acmulo adiposo de 3 a 4 centmetros ubicado por encima de la snfisis pbica que cubre de vellos durante la pubertad Labios mayores: son rodetes tegumentarios de 7 a 8 centmetos de longitud por 2 a 3 centmetros de ancho, y con un espesor de uno a dos centmetros y que tienen por funcin cubrir estructuras anatmicas ms delicadas como los labios menores y el cltoris Labios menores: son dos repliegues membranosos de tres por uno por medio centmetro que cubren al meato urinario y la entrada al canal vaginal y que anivel del cltoris se divide en la rama superior que conforma el capuchn y la inferior al frenillo que se encuentran cubiertos por los labios mayores Cltoris: resto embrionario de pene rudimentario, con un cuerpo de forma cilndrica de dos a tres centmetros, coronado con un glande de medio centmetro aproximadamente y con dos implantaciones al pubis de tres centmetos En la porcin inferior se ubica la hendidura que conduce al conducto vulvar y que arquitectonicamente se encuentra de adelante atrs el vestbulo, el meato urinario y el cltoris. Himen: repliegue membranoso que se interpone entre la vulva y la entrada a la vagina, con insercin marginal y orificio cuasicentral que permite el desalojo menstrual. Se encuentra constituido por tejidoconjuntivo con fibras elsticas, revestimiento pavimentoso estratificado en la cara vulvar, vaginal y borde orificial, que cuando sufre desgarro no se reconstruye ad integrun per se Vagina: conducto virtual constituido por msculo liso involuntario y estriado voluntario que conforma tres anillos, revestido de una capa mucosa interna y por una fibrosa externa, de dimensin variable pero que por su elasticidad pueden aumentar ms. En su extremos superior se aloja el cuello uterino creando un repligue conocido como fondo de saco posterior (o de Douglas), dos laterales y uno anterior; en el extremo inferior, se contacta con la vagina La vagina para efectos medicolegales se han clasificado en: - Media o normal: de 6.5 a 7 centmetros - Larga o grande: de 14 a 14 centmetros - Corta o pequea: de 4 a 5 centmetros La estructura tpica del himen puede presentar la variedad anular, semilunar y labida Himen anular: es el presenta el orificio central con distribucin mas o menos equidistante en su entorno de la membrana con presencia de puntos dbiles a las 2, 5, 7 y 10 de cartula de reloj. A partir de esta estructura, se han descrito las dems variedades Himen semilunar: el orificio se encuentra desplazado hacia las porciones marginales, dando la apariencia de una media luna, lacual tiene sus puntos dbiles a las 6 y 12 de la cartula del reloj Himen labiado: el orificio central se encuentra alargado crendose dos labios opuestos de tejido himeneal; sus puntos dbiles se encuentran en las comisuras a las 6 y 12 de cartula de reloj

ANATOMA

ESTRUCTURA TPICA DEL HIMEN

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ESTRUCTURA ATPICA DEL HIMEN

LESIONES HIMENEALES

La estructura atpica puede presentar la variedad septada, cribiforme, colifror o en corola, y la imperforada Himen septado: el orificio se encuentra dividido en dos al ser cruzado por una banda o tabique del mismo tejido Himen cribiforme: en este himen no hay un orificio sino que se encuentran varios orificios pequeos Himen en coliflor o corola: la membrana himeneal presenta prolongaciones similares a los plipos que se disponen unos sobre otros a manera de corola y que dan el aspecto de una coliflor, lo que dificulta ver con claridad las lesiones que sobre el acontecen Himen imperforado: aquel que no presenta orificio de desahogo catameneal y produce hematocolpos acompaado de dolor. Su diagnstico es precoz durante la menarquia. El himen como cualquier tejido que al ser lesionado, presenta evidencias medicolegales, tal como ocurre con la triada de inflamacin (rubicundez, edema y aumento de la temperatura regional), infiltraciones hemticas o laceraciones que permiten presumir la existencia de una violencia sexual En cuanto a la laceracin himeneal, esta se establece al evidenciarse desgarro desde la base de implantacin acompaada de hemorraga e infiltracin hemtica en diferentes estructuras cercanas, que evolucionarn hacia la cicatrizacin en un lapso de diez das aproximadamente Estas lesiones cuando fueron priducto de una penetracin, se acompaar de lesiones en vagina y estrucuras vulvares Da 5 ++ ++ +++

DATA HISTOLGICA DE DESGARRO HIMENEAL (Vargas y Braudit 1977) CRITERIO Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Eritrocitos ++++ +++ ++ + Polimorfonucleares ++++ +++ ++ Fibrina + ++ ++++ +++ Linfocitos ++ +++ ++++ Colgeno -

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: ESCOTADURA CONGNITA V: S RUPTURA ANTGUA (Bonnet) CRITERIO Escotadura congnita Ruptura antigua Revestimiento Epitelio plano estratificado Tejido cicatrizal Profundidad Solo parte de la membrana Hasta la base Bordes Regulares Irregulares Localizacin Simtrica, frecuente Asimtrica Cicatrizacin No hay signos En labios Infeccin No existe Puede haberla ELASTICIDAD HIMENEAL El orificio del himen puede ser dilatado gracias a la elasticidad de su borde. Esta caracterstica puede ser congnita o bien adquirida mediante maniobras repetidas de dilatacin progresiva (por onanismo, coito de penetracin incompleta) y es evidenciable ante el tacto por parte del examinador e involucionar nuevamente al tamao habitual

VIOLENCIA SEXUAL
El recto es un tubo muscular cubierto en su interior por mucosa, que contina con el ano por la lnea anorrectal que pasa por el borde de las vlvulas semilunares del recto El ano es el esfnter en donde termina el recto y que esteriormente presenta pliegues radiados de tono ms oscuro que la piel que lo rodea La agresin sexual con penetracin por la va anorrectal deja varias lesiones que la caracterizan Edema anal: el edema es una de las primeras respuestas del organismo cuando ste ha sido lesionado, por lo que se pareciar borramiento de los plieguez. Cuando se presenta lesin del esfinter anal externo dichos pliegues se presentan ms tenues
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REGIN ANORECTAL

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REGIN ANORECTAL (contina)

Desgarro: pueden ser superficiales o profundas en uso horario a las 12 y 6 principalmente que se acompaa con una dilatacin del esfinter anal externo e interno, lasceracin de mucosa acompaada de rectorragia de grado variable; dependiendo de las lesiones en los esfnteres, modificarn el tono que es evidenciable ante el tacto Excoriacin: suele ser una lesin acompaante en una gran parte de los casos, por la contusin y friccin inicial antes de la penetracin en regin perianal conocidas como fisuras Infiltracin hemtica de los tejidos: suele ser variada desde una equmosis hasta grandes hematomas en los tejidos lesionados

SIGNO DE WILSON HOUSTON: desgarro en forma triangular a las 6 en el uso horario en el caso de violencia sexual con coito anal Se resentan toda variedad de equimosis, ya sea por jalonamientos de las ropas que evidenciarn trama textil, por sujecin del cuello se encontrarn digitaciones con concavidad anterior en toma adelante y la posterior por toma LESIONES EN desde atrs; dependiendo de la cara derecha o izauierda se podr determinar CERVIX si la mano de sugecin fue derecha o izquierda. Huellas de vinculo, ya sea cuerdas, cable, ropas, toallas etctera, que dejarn marcadas sus particularidades Durante el coito existe friccin sobre el monte de venus del agresor, lo que propicia despendimientos de vellosidades pbicas, o bien, el desprendimiento por la toma y traccin manual de la cabellera que se manifestar como puntos hemorrgicos de las zonas de arrancamiento. Se pueden encontrar pelos de PELOS Y FIBRAS diferentes partes del cuerpo, tal como barba, bigote, vello axilar y del trax principalmente y fibras del lugar en donde se tuvo contacto por parte del victimario y de la vctima y que sus caractersticas se encuentran descritas en el captulo correspondientes a pelos y fibras La investigacin de excresencias sobre el cuerpo de la vctima deber ser exhaustivo por todos los medios tecnolgicos al alcance, para identificar EXCRECENCIAS semen, vomito, orina, heces, saliva, moco y sudor que puedan orientar hacia la identificacin del agresor Para orientar las investigaciones se debern establecer las caractersticas especficas de algunas lesiones que van en relacin con la personalidad del agresor Piquerismo: es un trastorno de la sexualidad del agresor aque somete a su vctima a una crueldad inucitada que le producen gratificacin con lesionesnumerosas y severas Homosexualismo masculino: en estos casos se puede presentar lesiones por LESIONES Y PSIQUE introduccin del la mano e incluso el antebrazo dentro del recto de la vctima, DEL con fines coprofgicos y que producen laceraciones severas del recto y colon VICTIMARIO sigmoides Autoerotismo: lesiones autoinfringidas por la introuccin de objetos por vagina o recto, y en algunos casos la intruccin de candelillas en uretra Necrofilia: se presentam como una agresin sexual sobre un cadver, tal como la penetracin de orificios naturales, masturbacin sobre el cuerpo o coito sobre heridas. Se presentan algunos casos de homicidio que adems de la violencia sexual, se present con antrofagia de los genitales mutilados. (caso Chirkatilo en Rusia con 52 homicidios)

GENITALES MASCULINOS
EXAMEN DEL ACUSADO Deber ser por ordenamiento judicial y consentimiento bajo informacin para determinar la capacidad de ereccin, fuerza fsica para vencer a la vctima, signos de coito y signos que lo vinvulen con el delito investigaado, por lo que se considera de vital importancia que el abogado y medico legista tengan el conocimiento de la anatoma y fisiologa de los genitales masculinos

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ANATOMA

CAPACIDAD DE ERECCIN

IMPOTENCIA

Pene: es el rgano masculino para la copulacin consta de: Cuerpo: es la porcin libre que se encuentra cubierta por piel conun dorso que se presenta hacia delante cuando flccido y hacia arriba cuando est erecto, con una extensin de 10 centmetoros de extensin por nueve de circunferencia en la flaccidez y 15 y 12 centmetros respectivamente durantela ereccin Cuerpo esponjoso: se extiende para constituir el glande que se separa del resto del cuerpo por medio del cuello o surco balanoprepucial adherido conel frenillo a la piel Prepucio: es una capa de piel que a partir del cuello se extiende hacia el glande Glande: es la prolongacin del cuerpo esponjoso y que en su extremo distal presenta un orificio que corresponde al meato urinario (fin de la uretra peneana) Crus penis: son dos ramas que se adhieren al isquion de cada lado Durante la exploracin, se deber exprimir de prximal a distal el cuerpo del pene para observar si hay o no, salida de algn material a travs del meato urinario y poderlo recolectar para su estudio. El prepucio deber ser examinado en su superficie exerna e interna en busca de fisuras, inflamacin, excoriaciones o cuerpos extraos La ereccin es producto de la congestin hemtica de los cuerpos esponjosos por estmulo parasimptico causantes de vasodilatacin de las trabculas del tejido erctil. La exploracin de los centros de ereccin de la mdula lumbosacra y primeros segmentos lumbares mediante la comprobacin de los reflejos bulbocavernoso en ambos sexos y el cremasteriano en el hombre Reflejo bulbocavernoso: es la contraccin del msculo bulbocavernoso al pinzar la mucosa del glande y aplicando un dedo en el perin, el cul, percibe la contractura; efecto similar ocurre con el cltoris para detectarse a nivel de la horquilla o comisura posterior de la vulva mediante tacto vaginal Reflejo cremasteriano o del labio superior: se presenta elevacin del del testculo al estimular la cara superointerna del muslo, mientras que en la mujer por retraccin que muestra la normalidad del centro superior o lumbar de la ereccin Los signos de coito reciente estarn dados por presencia de clulas vaginales detectadas por tincin de Papanicolaou, sangre con caractersticas iguales a las de la vctima o algn parsito o infeccin de transmisin sexual El glande presentar edema, contusiones, semen o secrecin prosttica El frenillo con datos de laceracin reciente o excoriaciones El prepucio con lesiones de carcter cotuso, edema y cuerpos extraos El surco balanoprepucial con presencia de barniz hematico correspondiente a la vctima, material fecal o flujos vaginales Es la incapacidad del hombre para realizar la cpula Causas psicolgicas: suele presentarse ante la ansiedad, sensacin de culpa, miedo o clera Causas orgnicas: padecimientos debilitantes, trastornos neurolgicos, alteraciones anatmicas, intoxicaciones y envenenamientos Trastornos de la ereccin: es la ausencia, debilidad o corta duracin de mantener erecto el miembro viril para consumar el coito (impotencia coeundi) Trastornos en la eyaculacin: cuando est alterado el timpo para la eyaculacin, ya puede presentarse como una alteracin circunstancial y ocasional o como una alteracin anatmica o psicolgica que puede ser corregida - Eyaculacin retardada: aquella que lleva ms tiempo que el estandar y que puede ser por alteraciones de la sensacin o alteraciones psicolgicas

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IMPOTENCIA (contina)

FRIGIDEZ

PSIQUIATRA Y SEXOLOGA FORENSE

PARAFILIAS

- Incapacidad eyaculatoria: se deber estudiar si existe alteraciones de comunicacin, ya que se puede presentar que se ha vertido dentro de la vejiga Trastornos en la libido: disminucin o ausencia del apetito y excitacin sexual con disminucin en la capacidad de ereccin y eyaculacin Es la disminucin o ausencia del goce sexual en la mujer Causas psicolgicas: inhibicin por hostilidad hacia el hombre, conflictos edpicos, trauma sexual en la niez, esquizofrenias, desviaciones, etctera Causas orgnicas: trastornos neurolgicos, trastornos sensitivos pudendos, alteraciones anatmicas por radiaciones, consumo de medicamentos, etctera Coitofobia: inhibicin por hostilidad hacia el hombre Dispareunia: coito difcil y doloros Vaginismo: espasmo vaginal involuntario que intercepta o parisiona al pene; suele ser de causa de neurosis conversiva para evitar el coito Excitacion sexual abolida: hay deseo por la cpula pero no hay disfrute del acto Anorgasmia: hay excitacin pero sin lograr al orgasmo El estudio de una personalidad patolgica permitir la discusin de la comprencin el acto criminal o si perdi la capacidad de dirigir sus acciones del violador, por lo que es importante conocer la psicodinamia del hecho, ya que sta pudo haber sido motivada por un impulso sexual incontrolable, si hubo defensa contra deseos homosexuales, como sentimiento de agresin contra las mujeres o una disposicin de rapia o voracidad Hipersexualidad: es el aumento en la libido, con aumento compulsivo de la cpula; en el hombre es conocida como satiriasis y en la mujer como ninfomana. La promiscuidad es el aumento de la prctica sexual pero que se realiza sin placer Causas psicopatolgicas: existe una hipersexualidad transitoria en los casos de estados psicticos orgnicos, en la fase de hipomana de las psicosis maniacodepresivas y algunas esquizofrenias, en la personalidadpsicoptica. Se deber resolver si existe el antecedente de un complejo de Edipo sin resolver y han tratado de buscar a la figura materna sin hallarla Causas orgnicas: alteraciones lmbicas y en el hipocampo, epilepsia, menopausia o la ministracin medicamentosa Causas socioculturales: modificaciones en la sexologa imperante en una sociedad y en una poca (para = desviacin; filia = atraccin) La actividad sexual tiene como propsito a la reproduccin, el desahogo de la tensin sexual y muestra de amor; cuando se presentan trastornos cualitativos se presentan las desviaciones sexuales que no son aceptadas en la sociedad imperante ya que suelen ser impulsivas con un componente de compulsin que tienen como base una psicopatologa psiconeurtica, que las hace una variante de enfermedad mental ya que la satisfaccin se deriva de la desviacin simblica y sustitutiva temporal, por lo que requiere la repeticin del acto y que adems requieren actos o fantasas inusuales para lograr la excitacin sexual y que implican el uso de objetos para el goce sexual, que la actividad sexual repetitiva represente sufrimiento real o simulado o qen donde la contraparte no ha dado su consentimiento para tal actividad. Homosexualismo en el hombre: es la relacin sexual entre individuos masculinos - Uranismo: homosexualismo congnito con preswencia de anomalas constitucionales y conducta femenina, que se satisface a travs de la masturbacin recproca y rara vez el coito anal. Suele presentar desarrollo mamario, escacez de vello y voz agudizada - Pederastia: aparece tardiamente en sujetos con tendencias gensicas bisexuales, con atraccin por el coito anal. Suelen tener manifestaciones antisociales
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PARAFILIAS (contina)

Lesbianismo: proviene del al isla de Lesbos en donde se difundi la prctica sexual entre las mujeres - Safismo: proviene de Safo, poetisa griega que cant a la lujuria femenina - Tribadismo: practica de friccin o sobamiento mutuo de los genitales en las mujeres Transexualismo: es la obsecin de cambiar de sexo, ya que el individuo siente, piensa y acta como si fuera del sexo opuesto. Actualmente la realizacin de la emaculacin conlleva una preparacin exhaustiva del sujetoque ha de someterse, tal como el cambio de vestuario, entrevistas psiquiatricas y medicacin hormonal entre otras entre las pericias para el cambio de identidad que se deber suscribir en la filiacin y en el Registro Civil; si no se realizara este procedimiento, el cirujano plstico puede incurrir responsabilidad profesional Exhibicionismo: es la exposicin en presencia de otros de los genitales en forma intencional y compulsiva, como gratificacin sexual final, sin intencin de contacto sexual Primario: en donde se constituye como manifestacin nica o relvante, que puede tener una personalidad inadecuada y tendencias sadomasoquistas. En este caso hay imputabilidad Secundario: como parte de una enfermedad, deficiencia mental, esquizofrenia u otras psicosis. En este caso hay inimputabilidad y requiere hospitalizacion del sujeto Perversin grupal: existe excitacin y placer sexual ante la participacin activa de ms de dos personas simultneamente, como ocurre en el llamado intercambio de pareja Voyeurismo: existe placer que puede llegar al orgasmo al observar el coito o los genitales de otros. Suelen practicar la masturvbacin durante la observacin (hoy en da con el uso de videocintas) Travestismo: es el placer sexual experimentado al vestir ropas del sexo opuesto. Este concepto vara ya que la moda imperante en las mujeres es el uso de atuendo considerado como masculino, o el uso de faldas o faldones por algunos grupos tnicos Fetichismo: es la excitacin o placer producido por el contacto de prendas ntimas del ser deseado Sadismo: es la excitacin y obtencin del placer sexual infringiendo violencia sexual en la pareja que no la ha consentido. En el caso de la mujer algunos autores lo referencian como indicio de tendencia homosexual. Masoquismo: es la excitacin y obtencin de placer sexual ante la violencia sexual. En el caso del hombre, algunos autores lo referencian como indicio de homosexualidad Pedofilia o paidofilia: son actos o fantasas repetidas de un adulto que involucran actividad sexual con prepber ya que no tienen la posibilidad de interactuar socialmente y sexualmente con las personas mayores Gerontofilia: tendencia compulsiva del placer sexual con personas mayores Bestialismo: es el coito con animales Necrofilia: es el placer de copular con un cadver Sndrome de Guilles de la Tourette: es el deseo sexual por las heces, deseo de comerlas y la compulsin a decir obscenidades (coprofilia, coprofagia y coprolalia), suele haber culminar satisfaccin sexual mediante la masturbacin

EMBARAZO
CONCEPTO DE EMBARAZO Es el estado fsico y psicolgico de una mujer desde el momento de la fecundacin hasta el parto. El estado de embarazo adems de modificar fisiolgica y morfolgicamente a la mujer, tiene un impacto psicolgico en su personalidad Desde el punto de vista mdico, se entiende que el embarazo se inicia con la anidacin del huevo fecundado en la matriz, y no como la fecundacin
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EMBARAZO (contina)

GAMETOS

CICLO SEXUAL FEMENINO

CICLO OVRICO

CICLO ENDOMETRIAL

meramente dicha Existe contradiccin entre la Ley y su Reglamento en Materia de Investigacin en cuanto a conceptos mdicos de embriologa y fisiologa de huevo, preembrin, embrin y feto, lo que crea conflicto de interpretacin y aplicacin medicolegal, sin embargo para efectos periciales, se deber fundar y motivar acadmica y cientficamente cada uno de los conceptos expuestos en la seccin de Consideraciones de los peritajes Espermatozoide: el gameto masculino se origina en el epitelio germinal de los tbulos seminferos del testculo. El espermatozoide cuenta con una cabeza en donde se contiene al ncleo, una pieza intermedia una cola que contienen protoplasma, a excepcin de la porcin distal de la cola que carece de la envoltura protoplasmtica; la cabeza mide de 4 a 7 y la cola de 40 a 50 que lo propulsa con movimientos flagelares a una velocidad de 50 a 60 por segundo (3mm/min), al ser expulsado en el lquido seminal en un pH de 7.5 a 8, en cantidad de 4 a 5 ml junto con cerca de 60 a 100 millones por cada mililitro Los 5 millones de espermatozoides depositados en la vagina progresan hacia el orificio externo del crvix hasta introducirse a la cavidad uterina hacia las trompas. La longevidad de los espermatozoides en la especie humana es de 6 a 8 das an cuando se han encontrado en trompas 16 das despus del coito. vulo: la maduracin se da cuando el ncleo emigra hacia la periferia con la divisin longitudinal de los cromosomas para ir cada mitad al extremo de los husos cromticos; uno de los polos se elimina y rodearse de protoplasma (primer globo polar) con la mitad de la cromatina primitiva pero el mismo nmero de cromosomas iniciales para pasar nuevamente existe fragmentacin de los cromosomas que se dirigen a los husos, eliminndose uno de los extremos (segundo globo polar) con una cuarta parte de la cromatina primitiva y la mitad de los cromosomas, actitud ideal para unirse con la carga cromosmica proveniente del espermatozoide que caracteriza a la especie humana. El vulo maduro mide 200 por lo que puede ser percibido a simple vista y con una supervivencia de 24 a 48 horas rodeado de una zona transparente o zona pelcida y la llamada corona radiada que penetra al interior de las trompas uterinas La mujer contiene en la porcin cortical del ovario desde su nacimiento de 300,000 a 400,000 folculos primordiales y que alcanzan diversos grados de desarrollo unos 30,000 a 400,000, pero solamente se desarrollan plenamente en toda la vida sexual de la mujer unos 400 a 500 Ovulacin : el ciclo dura de 13 a 15 das con la secrecin de la hormona gonadotropa folculo estimulante en la pars anterior de la hipfisis para estimular a los folculos primordiales con desarrollo mximo de uno o dos, mientras que el resto interrumpe su crecimiento. El folculo contiene a un ovocito (futuro vulo) suspendido en el licuor foliculi. El folculo maduro mide de 12 a 13mm de dimetro equivalente a quinta o cuarta parte del volumen del ovario, que rompe, permitiendo la salida del vulo hacia la cavidad peritoneal. El lecho folicular se transforma en el cuerpo amarillo o lteo que es una glndula de secrecin transitoria de la progesterona y pequeas cantidades de estrgenos; posteriormente se vasculariza para conformar el cuerpo amarillo y que dura de 12 a 14 das para ser sustituido por tejido conectivo de color blanco que da origen al corpus albicans. Cuando se presenta embarazo, el cuerpo amarillo se transforma en el llamado cuerpo amarillo gravdico, cuando el vulo no es fecundado muere y se reabsorbe ya sea en la cavidad peritoneal, tubaria o uterina. Cuando pasa hasta el tero y no es fecundado, lo ms probable es que sea expulsado en la menstruacin El endometrio es una mucosa que recubre las paredes de la cavidad uterina que sufre cambios por las modificaciones hormonales hasta su desprendimiento y salida acompaada de hemorragia por ruptura de los
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vasos que la nutren si no se presenta el embarazo, con intervalos cclicos de 3 a 5 semanas (habitualmente 4 semanas en la especie humana) Se llama menarca al primer periodo catamenial y menopausia a la ltima hemorragia durante el climaterio Endometrio: presenta una capa basal en contacto con el msculo uterino y una capa esponjosa y de una capa compacta ms superficial, dotado de glndulas tubarias y un sistema vascular que lo irriga provenientes de las arterias uterinas y ovricas Arterias: la capa basal est irrigada por arterias rectas, mientras que las arterias espirales atraviesan la capa basal penetrando a la capa funcional en CICLO forma perpendicular con grandes anastomosis capilares alrededor de los ENDOMETRIAL trayectos glandulares (contina) Ciclo: necrosis en la capa funcional del endometrio, desprende con ruptura de vasos hacia una hemorragia de carcter cclico, para iniciar su reestablecimiento al terminar la descarga catamenial con la fase proliferativa mediante la regeneracin de esta capa por efectos estrognicos del ovario y corresponde hormonalmente a la fase progestgena; las porciones glandulares proximales reinician su crecimiento, el estroma endotelial prolifera acompaada de una neovascularizacin secundaria a la anoxia tisular por el tejido perdido y corresponde hormonalmente a la fase estrognica. El crecimiento endometrial es por hiperplasia creando condiciones apropiadas para la anidacin del huevo fecundado e iniciar el embarazo. La unin del vulo con el espermatozoide habitualmente de lleva a cabo en el tercio externo de la trompa uterina, en donde gran cantidad de espermatozoides rodean al vulo para dar paso a la penetracin travs de la corona radiada en el cono de atraccin de Fol a un solo espermatozoide y FECUNDACIN darse la fecundacin. Ahora el vulo fecundado se llama huevo fecundado progresa por movimientos de los cilios y dura 10 das su trayecto por la trompa para descender a cavidad uterina y anidarse en el endometrio que se encuentra en la fase progestacional y en condiciones ptimas para su implantacin Artculo 154. Se impondrn de dos a seis aos de prisin, inhabilitacin, as como suspensin por igual trmino para desempear cargo, empelo o comisin pblicos, profesin u oficio, a los que: I. Con finalidad distinta a la eliminacin o disminucin de enfermedades graves o taras, manipulen genes humanos de manera que se altere el genotipo; II. Fecunden vulos humanos con cualquier fin distinto al de la procreacin humana; y III. Creen seres humanos por clonacin o realicen procedimientos de ingeniera gentica con fines ilcitos. Artculo 155. Si resultan hijos a consecuencia de la comisin de los delitos previstos en los artculos anteriores, la reparacin del dao comprender adems, el pago de alimentos de ste y para la madre, en los trminos que fija la legislatura civil.
(Nuevo Cdigo Penal para el DF)

INSEMINACIN ASISTIDA

Es el procedimiento mdico por medio del cual se deposita una cantidad determinada de esperma humano fresco a temperatura corporal en fondos de saco tero-vaginales, a efectos de lograr la fecundacin y embarazo de una determinada mujer bajo la indicacin de obviar dificultad insoluble para realizar el coito fecundante, evitar la transmisin de una tara gentica o superar la esterilidad del o la cnyuge Inseminacin homloga: inseminacin mediante se usa el esperma del cnyuge. Inseminacin heterloga: inseminacin mediante el uso de esperma de un donador Se presentan las limitantes de un desarrollo rudimentario o infantil del tractus genital, enfermedad degenerativas hereditarias, adicciones o alteraciones cromosmicas

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Aspectos medicolegales a tomar en cuenta: la responsabilidad mdica ante la falta de consentimiento de los cnyuges, o por impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia de normas establecidas En caso de consentimiento informado, ste deber de estar suscrito en el expediente clnico (en este caso por ambos cnyuges) La seguridad del secreto mdico. INSEMINACIN En las pericias de identidad, se presentan problemas serios, ya que en la ASISTIDA actualidad con el apoyo del DNA como identificador, queda a discutir, los derechos de un producto que no es hijo directo de los padres, tal como ocurre con la madre husped, para otorgar el pago de seguros de vida, herencias, etctera Cabra discutir si la ley contempla a este tipo de productos como si fuesen nios adoptados, ya que tambin es cierto existe consanguinidad fisiolgica en el circuito madre-hijo Artculo 149. A quien disponga de vulos o esperma para fines distintos a los autorizados por sus donantes, se le impondrn de tres a seis aos de prisin y de cincuenta a quinientos das multa. Artculo 150. A quien sin consentimiento de una mujer mayor de dieciocho aos o an con el consentimiento de una menor de edad o de una incapaz para comprender el significado del hecho o para resistirlo, realice en ella inseminacin artificial, se le impondrn de tres a siete aos de prisin. Si la inseminacin se realiza con violencia o de ella resulta un embarazo, se impondr de cinco a catorce aos de prisin. Artculo 151. Se impondr de cuatro a siete aos de prisin a quien implante a una mujer un vulo fecundado, cuando hubiere utilizado para ello un vulo ajeno o esperma de donante no autorizado, sin el consentimiento expreso de la paciente, del donante o con el consentimiento de una menor de edad o de una incapaz para comprender el significado del hecho o para resistirlo. Si el delito se realiza con violencia o de ella resulta un embarazo, la pena aplicable ser de cinco a catorce aos. Artculo 152. Adems de las penas previstas en el captulo anterior, se impondr suspensin para ejercer la profesin o, en caso de servidores pblicos, inhabilitacin para el desempeo del empleo, cargo o comisin pblicos, por un tiempo igual al de la pena de prisin impuesta, as como la destitucin. Artculo 153. Cuando entre el activo y la pasiva exista relacin de matrimonio, concubinato o relacin de pareja, los delitos previstos en los artculos anteriores se perseguirn por querella.
(Nuevo Cdigo Penal para el DF)

FECUNDACIN IN VITRO

Se toma para la exposicin la tcnica de Steptoe y Edwars Es la fecundacin de un vulo por espermatozoides en un medio no-materno mediante la extraccin por endoscopia de un vulo maduro que se incluye en medio de cultivo para ser expuesto a un medio que contenga espermatozoides y lograr la fecundacin, para implantarse posteriormente en la cavidad uterina para que busque su locus libremente y continuar con un embarazo normal. La fecundacin in vitro sigue las caractersticas de inseminacin homloga o heterloga La receptora o futura madre puede presentarse como madre ajena, hospedadora, nodriza, subrogante o anfitriona ya que recibi un huevo fecundado de una dadora Este tipo de fecundacin puede presentar problemas de filiacin en el orden civil, ocultamiento del embarazo, nulidad del matrimonio, divorcio por injurias graves y aquellos en donde se encuentran involucradas las herencias, donaciones y hacendarios. En este caso, el producto al nacer obtiene las caractersticas de un hijo adoptado. (diferencias genticas demostrables en el ADN) Los aspectos ticos tendrn que tomar con el tiempo su punto medio, sin extremismos religiosos ni cientficos. El punto medio equilibra y da tranquilidad

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NIDACIN

DESARROLLO EMBRIOLGICO

Por el tiempo transcurrido el huevo fertilizado necesita nutrirse para subsistir por lo que se fija en el endometrio en las proximidades del fondo uterino mediante la perforacin de la capa compacta por el poder citoltico de su superficie con la ruptura de pequeos vasos que permiten el derrame de sangre en torno a l, proporcionando los primeros materiales nutritivos de origen materno, para desarrollarse en el espesor del endometrio hasta el final del embarazo En el endometrio facultado en decidua o caduca, aparecen clulas gigantes Zonas de decidua - Caduca parietal: es toda la mucosa que tapiza al msculo uterino exceptuando la regin en donde se implant el huevo; esta caduca se va hipertrofiando hasta adquirir un espesor de 1-1.5cm, muy vascularizada y en donde se observan clulas deciduales particularmente en la capa compacta. - Caduca refleja: es la decidua que cubre la superficie del huevo y que se hace ms entrante hacia la cavidad uterina a medida del desarrollo del huevo, con desarrollo pobre con avanzado proceso regresivo en su vascularizacin y sistema glandular, que va siendo desplazada por el desarrollo del huevo hacia el miometrio, entrando en contacto la caduca refleja con la caduca parietal, fusionndose a los 3 meses en dos membranas que permanecen juntas hasta el alumbramiento, impidiendo la comunicacin de la cavidad tubaria con los genitales externos - Caduca inter-tero-placentaria o serotina: es la porcin en donde se implant el huevo, que queda libre entre el huevo y la pared uterina que se carga de clulas deciduales, se congestiona y vasculariza intensamente para formar grandes lagos hemticos mientras que las glndulas se atrofian; en los lagos hemticos flotan las vellosidades de la porcin ovular de la placenta para nutrir al huevo hasta el final del embarazo Para tener un panorama general del crecimiento y desarrollo del producto de la concepcin hasta su expulsin, es importante establecer las diferentes etapas de desarrollo por las cuales avanza Clulas germinales: se les da este nombre a las clulas reproductoras capaces de dar origen a un embrin Huevo: es la unin de un vulo y espermatozoide Mrula: masa slida de blastmeros formada por segmentos del huevo, antes de la bstula Blstula: periodo de desarrollo embrionario consecutivo a la segmentacin del huevo, cuando las blastmeras se han constituido en blastodermo y forman una masa esfrica que rodea una cavidad central (mrula vesical) Preembrin: es el producto de la fecundacin de 2 semana hasta el final de la undcima semanas de gestacin Embrin: es el producto de la concepcin de la duodcima semana hasta la 12 semana de gestacin Feto: es el producto de la concepcin desde la decimotercera semana de gestacin hasta su expulsin del seno materno (entre la 38 y 40 semanas a partir de la fecha de la ltima regla)

TUBRCULOS DE MONTGOMERI: Tubrculos presentes en areolas mamarias en embarazos recientes Los estudios biolgicos en animales, actualmente son anacrnicos, suelen ser de utilidad en la investigacin mdica. Se ha empleado para el diagnstico del embarazo a la orina, suero sanguneo, extractos hipofisiarios, piel, calostro, que son inyectados en animales de laboratorio experimental para diagnosticar al embarazo. Se presentan una serie de pruebas que pudieren ser de utilidad en la praxis medicolegal. Los estudios basados en el dosaje de las gonadotropinas corinicas, del estrgeno, progesterona, corticoesteroides (11-oxi y 17-cetos) y andrgenos urinarios son los ms usados hoy en da por su examen definitorio para la presencia o no de embarazo.
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BIOLOGA Y BIOQUMICA

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PRUEBA DE EMBARAZO DE ASCHHEIM-ZODEK: Alteraciones en el tracto genital del ratn hembra impber (+ 98%) PRUEBA DE ENBARAZO DE FRIEDMAN: Se presentan alteraciones en el tracto genital y ovario de la coneja joven (+ en el 100%) PRUEBA DE EMBARAZO DE GALLI-MANIANI: Se presentan espermatozoides en la orina del Sapo Bufo arenarum (+ en 99%) a los 7 das de la amenorrea PRUEBA DE EMBARAZO DE OYA-YOSHINO-MIZUTANI: Usada en manchas de sangre de menos de dos semanas, mediante la determinacin de cistina aminopeptidasa, originada en la placenta PRUEBA DE SCHWANGERSCHAFTS-PROTEIN 1 (SP1): Se determina por radioinmunoensayo a los 10 a 23 das despus de la fecundacin Desde el punto de vista citolgico se estudiar la mucosa vaginal Clulas superficiales: se presenta eosinfilas, con testimonio de actividad folicular y que van disminuyendo ante el avance del embarazo; las clulas basfilas reflejan testimonio de actividad lutenica Clulas intermedias: son basfilas y ovaladas con ncleo grande. Cuando se observan naviculares sugieren embarazo Los estudios propiamente histolgicos medicolegales durante la necropsia, se dirigen particularmente al estudio de ovarios, tero, mamas e hipfisis Ovarios: se presenta el falso cuerpo amarillo en el estadio catamenial, que dura slo algunos das para desaparecer, y dejar una pequea cicatriz, mientras que el cuerpo lteo germinativo o verdadero es identificable durante todo el embarazo Matriz: independientemente del tamao y de su cavidad ocupada por el huevo, en los casos que ste hubiese desaparecido espontnea o violentamente, se encontrarn restos de vellosidades coriales Hipfisis: se aprecian clulas de grandes dimensiones con granulaciones eosinfilas a nivel del lbulo anterior a partir del primer mes de embarazo, que desaparecen despus del parto o de un aborto Mamas: durante el embarazo, se encontrarn los acinos y conductos galactforos ingurgitados. Aunque esto no es patognomnico de embarazo, es de utilidad junto con el resto de los datos encontrados Para el diagnstico en mujer embarazada viva, se deber considerar la noexposicin teratgena de los rayos X Ultrasonido: el estudio no es invasivo, por lo que puede ser usado desde etapas muy tempranas, corroborando el latido cardiaco y los movimientos fetales. Permite establecer diferentes mediciones que determinan la edad gestacional del producto Rayos X: son usados comnmente como parte tcnica de la necropsia medicolegal. En el caso de presuponer clnicamente de bito fetal, se observar ptosis mandibular Resonancia magntica: permite establecer alteraciones materno fetales, muy especialmente sugerido su uso en el delito de violencia familiar

CITOLOGA E HISTOLOGA

IMAGENOLOGA

LEY DE HELLIN ZELENY: Uno de cada 89 embarazos aproximadamente terminan con el nacimiento de gemelos; uno de cada 89x89 (1 en cada 7,921) con el nacimiento de trillizos, y por ltimo, 1 de cada 89x89x89 (1 en cada 704,969) con el nacimiento de cuatrillizos Entender los conceptos de muerte en el ser humano y su implicacin legal es complejo por lo que es imprescindible despejar los siguientes conceptos Persona humana, se encuentra reflejado en el Cdigo Penal en el artculo 302, que reporta que comete el delito de homicidio: el que priva de la vida a otro Aborto es la expulsin del producto de la concepcin del seno materno. En el Cdigo Civil se contempla como vida humana con el trmino persona por nacer pero que al momento de morir por ser abortado el producto,
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PERSONA Y VIDA HUMANA

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FONDO UTERINO

ANTROPOMETRA Y

EMBARAZO

encontramos que ste, no tiene personalidad fsica ni moral ya que solamente es vida humana pero no propiamente persona Clnicamente es difcil establecer medidas exactas para ubicar el fondo uterino, de tal forma que se usan como puntos de referencia al borde suprapbico, al ombligo y el apndice xifoides 3 meses: se palpa rebasando el borde superior del pubis (crecimiento de 10 cm) 5 meses: se palpa en el punto intermedio entre el borde superior pbico y el ombligo (crecimiento de 16cm) 6 meses: alcanza la altura del ombligo (crecimiento de 20 cm) 7meses: a tres traveses de dedo por arriba del ombligo (crecimiento de 24 cm) 8 meses: , se localiza en el punto intermedio entre el ombligo y el apndice xifoides (crecimiento de 28 cm) 9 meses: se localiza a nivel de apndice xifoides (crecimiento de 32 cm) Esta tabla de medicin anatmica de la matriz, es de gran utilidad durante el acto quirrgico en cadver de los datos que indican macroscpicamente a un tero grvido, junto tabla de talla de Trotter
poca de embarazo (Tabla de Cazeaux) Antes del embarazo 3er. mes 4 mes 6 mes 9 mes Dimetro vertical 6-7 cm 7 cm 9.5 cm 22 cm 32-37 cm

MATRIZ
Dimetro transverso 4.5 cm 7 cm 9.5 cm 16 cm 24 cm variable + 61.40 = + 71.78 = + 78.62 = + 70.45 = + 74.05 = + 79.01 = + 63.29 = Dimetro antero-posterior 2.5 cm 7 cm 905 cm 16 cm 22-23 cm Talla en cm 3.27 3.29 3.37 4.05 4.32 4.32 2.99

ANTROPOLOGA Y EMBARAZO

(Tabla de Trotter) medida del hueso largo 2.38 X fmur 2.68 X peron 2.52 X tibia 3.08 X hmero 3.70 X cbito 3.78 X radio 1.30 X (fmur + tibia)

EDAD

LARGO
Huevo de 25-30 mm de dimetro, Preembrin de 68 mm

PESO (g)

PUNTOS DE OSIFICACIN
Ncleo clavcula seo en

OTROS RGANOS
Columna vertebral y cabeza en una sola pieza; estn presentes los centros nerviosos y circulacin; hgado y cuerpos de Wolf. Ojos como dos manchas y la boca como hendidura Vientre cerrado con apertura umbilical por donde el intestino sube en el cordn. Miembros esbozados como tubrculos con ideacin de brazo, antebrazo y dedos de la mano. Ojos como relieves, orejas rudimentarias y genitales externos rudimentarios. Aparece el cordn Placenta formada, con caracterizacin de la piel, ojos cubiertos por prpados, ano abierto, puntos lacrimgenos presentes, articulaciones visibles en dedos de las manos y pies, piel transparente, uas laminares, diferenciacin genital Piel cubierta de lanugo, tejido graso, miembros inferiores ms largos que los superiores, uas formadas, sexo diferenciado, meconio amarillo en porcin superior del intestino delgado, piel densa, lanugo. Placenta 40g, cordn umbilical de 19 cm Unto sebceo, cabellos, meconio en gran parte del intestino delgado, vescula biliar con moco amarillo, grmenes dentarios, inicio del pelo. Placenta de 170g y cordn umbilical de 31cm Uas con sustancia crnea, meconio en intestino grueso, implantacin del cordn umbilical cerca del medio cuerpo y testculos cerca de los riones. Placenta de 270g y cordn umbilical de 37cm

1 mes

2-4

2 mes

Similar a un huevo de gallina, y embrin de 25 a 37mm

Puntos e las dos mandbulas, en brazo y antebrazo, pierna y muslo, leon, seis primeras costillas y omplato Osificacin del occipital, parietales y temporales, esfenoides, huesos de la nariz, malar, metacarpianos, metatarsianos, cuerpo de vrtebras dorsales Sacro, isquion, dedos del pie, cuerpos cervicales y lumbares

EDAD DEL PRODUCTO


(TABLA DE VIBERT modificada)

3 mes

13-15cm

100-125

4 mes

16-20cm

200-230

5 mes 6 mes

21-27cm 28-32cm

400-500 800-1000

Pubis y calcneo Esternn

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7 mes

33-36cm

1500-2000

Nuevos puntos (2 a 3) del esternn ltimas vrtebras del sacro, astrgalo

8 mes

40-45cm

2000-2500

9 mes

48-54cm

3000-3500

Puntos de osificacin de epfisis inferior del fmur y epfisis superior de la tibia

Prpados entreabiertos, testculos en anillo inguinal, meconio en casi todo el intestino y la piel empieza a palidecer. Placenta de 300g cordn de 40cm Desparece la membrana pupilar, circunvoluciones cerebrales indicadas, uas hasta el borde de los dedos y presencia de bilis en la vescula. Placenta de 375 a 475gr y cordn de 45cm Unto sebceo abundante, uas rebasan al borde digital (no en los pies), cabello de 2-3 cm, insercin del cordn umbilical poco debajo de la mitad del cuerpo, testculos en escroto

MEMBRANAS

LQUIDO AMNITICO

AMNIOCENTESIS

PLACENTA

La interna o amnios y la externa o corion que se peg a travs de la decidua refleja con la caduca parietal y que tienen la funcin protectora contra los agentes patgenos externos y los traumatismos De 500 a 800ml es de color transparente, ligeramente turbio con olor semejante al del esperma, compuesto de agua y productos del catabolismo, secreciones de las glndulas sebceas y lanugo del feto. Se conforma por la secrecin del amnios para mantener el equilibrio hdrico del producto y su libre crecimiento y desarrollo en un medio de flotacin Desde el punto de vista forense, un maculado puede ser identificado como lquido amnitico por los elementos fetales acompaantes Gr. = membrana y = punzar. Es la extraccin por medio de puncin de una cantidad de lquido amnitico para su anlisis fsico, qumico, citolgico y cromosmico a fin de determinar el grado de desarrollo y salud del producto de la concepcin y su relacin con la madre, tales como incompatibilidad sangunea materno-fetal, toxicomanas e infecciones, mientras que con relacin al feto, la madurez pulmonar, madurez fetal y disgenesias Se forma del tercer mes a partir de la decidua serotina o inter-tero-placentaria con un nmero extraordinario de vellosidades que se calcula con una superficie de 6-7m2 (o una longitud de 18Km) que est en contacto con la sangre materna La vellosidad desarrolla sus propios vasos constituyendo un sincicio, acompaadas de una capa de clulas conocidas como clulas de Lanhans que secretan hormonas placentarias y en la seleccin de sustancias que pasan a travs de la circulacin materno-fetal Los lagos hemticos estn separados por tabiques intercotiledoneanos, dependientes de la decidua compacta, existen las vellosidades garfios o grapn y que alcanzan la pared materna La placenta pesa aproximadamente 500 y 600gr; la relacin con el peso del producto e entre 1:5 y 1:6, esto quiere decir que el producto pesa 5 a 6 veces ms que el peso de la placenta. La placenta tiene forma de disco de 15 a 20 cm de dimetro por 3cm de espeso, el cual, va disminuyendo del centro a la periferia; presenta dos caras y un borde Cara materna: se encuentra dividida en 12 a 16 cotiledones de color vinoso junto con cogulos formados detrs de la placenta Cara fetal: se encuentra la insercin del cordn umbilical, ms o menos central, y a partir del cual, se distribuyen los vasos gruesos en su raz y delgados en su retirada Borde: el amnios recubre al cordn, la cara fetal de la placenta y tapiza la cara interna del corion como una membrana transparente que deja ver las ramificaciones de los vasos, presenta un sistema colector venoso que al desgarrarse da lugar a grandes hemorragias Las vellosidades coriales secretan progesterona (80mg) con cada brusca das antes del parto mientras que las gonadotropinas corinicas se encuentran hasta 140,000 unidades ratn El alumbramiento de placenta se da por la separacin de la capa esponjosa y de la capa compacta de la decidua serotina
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PLACENTA (contina)

El estudio forense de maculados hemticos, permite establecer que la sangre que contiene elementos placentarios corresponde a una hemorragia del tero que contuvo a un feto

LEY DE LEVRET: La insercin del cordn umbilical es marginal en el caso de placenta previa POSICIN DE DUNCAN: Posicin de la placenta, con presentacin de su borde a nivel de la boca uterina durante el parto LEY DE LEOPOLD: Cuando la placenta se inserta en la pared posterior del tero, los oviductos asumen direcciones que convergen sobre la pared anterior mientras que cuando la insercin est en la pared anterior, durante el decbito las trompas combinan hacia atrs en forma paralela al eje del cuerpo LEY DE PASCAL: La presin ejercida en un lquido en cualquier punto se trasmite por igual en todas direcciones LEY DE PAJOT: Un cuerpo slido contenido en otro con paredes lisas, tender a adoptar la forma de dichas paredes. Esta ley gobierna los movimientos rotatorios del feto durante el parto CORDN UMBILICAL Une a la placenta con el ombligo del producto, con una longitud de 50 a 6 cm, que al corte transverso se observa a una arteria y dos venas en toda su extensin, los que estn rodeados de una sustancia coloide conocida como gelatina de Wharton

RESISTENCIA DEL CORDN UMBILICAL DE MORRIS-HUNT: El cordn umbilical rompe por distensin ante un peso de 5 a 12Kg (soportan cargas iguales al peso del feto ) Aborto diferido Se presenta cuando ha muerto el producto y no se presenta su expulsin espontnea. Esta entidad presupone un lapso entre la muerte ovular y la elaboracin del diagnstico pero existe generalmente el antecedente de amenaza de aborto con fondo uterino inferior al que correspondera por amenorrea, ausencia de latido cardiaco fetal, no hay modificaciones cervicales. Si la paciente es Rh negativa, administrar 150mg de gammaglobulina anti-D y vigilancia estrecha

HUEVO MUERTO RETENIDO

HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO


La hemorragia obsttrica es la prdida sangunea variable que se presenta durante el estado grvido y puerperal, proveniente de genitales internos y/o externos La hemorragia posparto tradicionalmente era definida como la prdida hemtica de ms de 500ml despus del parto, y ms de 1000ml posterior al nacimiento postcesrea dentro de las primeras 24 horas. Actualmente la prdida sangunea en el posparto o postcesrea debe ser mayor a 1,000cc dentro de las primeras 24 horas para denominarse hemorragia puerperal o posparto 1. Hemorragias de la primera mitad del embarazo - Sndrome de aborto. - Embarazo ectpico - Enfermedad trofoblstica gestacional 2. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo - Placenta previa - Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta 3. Hemorragia puerperal - Causa uterina - Atona uterina - Inversin uterina - Retencin de restos placentarios - Acretismo placentario - Ruptura uterina - Causa extrauterina - Desgarros o laceraciones durante el tracto genital

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HEMORRAGIA TRANSVAGI NAL

PLACENTA PREVIA

ULTRASONIDO

TRABAJO DE PARTO

MADUREZ PULMONAR DEL FETO

Es de comienzo es sbito de magnitud variable, color rojo brillante no hay dolor abdominal y pueden presentarse en uno o varios episodios entre la 28 y la 34 semanas y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina El origen de la hemorragia es secundario al desprendimiento de la placenta o ante las variedades de placenta previa ms bajas de durante la formacin del segmento uterino, durante el trabajo de parto o bien las exploraciones vaginales repetidas - Tono uterino: habitualmente normal pero puede acompaarse de presentaciones anormales del producto - Estado fetal: habitualmente ausencia de sufrimiento fetal, pero puede presentarse retardo en el crecimiento intrauterino y riesgo de prematurez Es la complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto y favorece la presentacin ceflica libre o situacin fetal transversa, oblicua y que relacin con el sitio de implantacin Los principales factores de riesgo asociados son las cicatrices uterinas previas por legrado, cesrea, miomectomas, la multiparidad, en mujeres mayores de 35 aos, con tabaquismo, anormalidades en la vascularizacin endometrial asociada al acretismo placentario o al retardo en el crecimiento intrauterino. Cursa con dolor abdominal sbito y constante localizado al tero, hemorragia genital obscura o lquido amnitico sanguinolento, hipertona y polisistolia uterina, hipovolemia con choque hemorrgico y coagulopatia secundaria y progresiva; mientras el tero este ocupado, se acompaa con datos de sufrimiento fetal agudo, por lo que constituye una emergencia obsttrica para el feto y la madre lo que obliga a la terminacin del embarazo inmediatamente Ante bito fetal, la interrupcin del embarazo debe ser inmediata y evitar el riesgo de provocar una coagulacin intravascular diseminada - Insercin baja: el borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos 7 cm del orificio cervical interno Marginal: el borde placentario alcanza mrgenes del orificio cervical - Central parcial: la placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual o mayor a 3 cm solo cubre parcialmente el orificio cervical interno - Central total: la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno an con dilatacin avanzada El ultrasonido endovaginal slo es recomendable cuando no hay hemorragia activa y mediante un mdico especialista con experiencia ya que ayuda a clasificar a la insercin anmala de la placenta entre la 20 a la 24 semana de gestacin, valoracin del lquido amnitico y fetometra, se deber tener un seguimiento ultrasonogrfico y documentar la madurez fetal y placentaria, y determinar la interrupcin del embarazo Durante el trabajo de parto, la hemorragia puede ser de magnitud considerable debido a la separacin de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna Son indispensables las pruebas de madurez pulmonar, para decidir la interrupcin de la gestacin. Es necesaria la amniocentesis para realizar los estudios El tratamiento de esta patologa depende del curso y magnitud de la hemorragia, edad y desarrollo alcanzado por el feto, la variedad de la insercin de la placenta, la presencia o no de trabajo de parto, las manifestaciones de sufrimiento fetal y la presencia o no de complicaciones maternas

PRUEBA DE CLEMENTS: Presencia de fosfatidilgliceril, con una relacin lecitina/esfingomielina superior a 2 en 5 tubos positivos para probar la madurez pulmonar
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INTERRUPCION DE LA GESTACIN

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DESPRENDIMIENTO

PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

El objetivo del tratamiento expectante es prolongar el embarazo el mayor tiempo posible con la finalidad de evitar el nacimiento pretrmino Se realizar la operacin cesrea en forma inmediata cuando la hemorragia sea grave, independiente de la edad gestacional Toda paciente con diagnstico de placenta previa con hemorragia mnima deber hospitalizarse, y la interrupcin de la gestacin depender de la intensidad de la hemorragia, as como de la documentacin de la madurez pulmonar fetal La paciente embarazada sin hemorragia activa podr darse de alta bajo responsiva de su familia La nica variedad clnica de placenta previa en que se puede ofrecer para el parto va vaginal es la insercin baja anterior previa valoracin estricta. La cesrea corporal o segmento corporal estn indicada en las variedades: de insercin central total, central parcial, y placenta marginal anterior Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina siempre que ocurra despus de las 20 semanas de gestacin y antes del tercer periodo del trabajo de parto, acompaada de hemorragia transvaginal oscura o lquido amnitico sanguinolento, acompaada de dolor abdominal sbito, contracciones uterinas intensas (polisistolia), hipertona uterina y alteraciones del estado materno-fetal. La hipovolemia y estado de choque son variables Factores de riesgo Edad materna mayor de 35 aos, tabaquismo y alcoholismo, preeclampsia, descompresin brusca del tero, cordn umbilical corto, traumatismo abdominal, tumoraciones uterinas. yatropatogenia por el uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas, corioamnioitis, ruptura prematura de membranas y retardo en el crecimiento Grados de severidad - Grado I. Hemorragia y dolor mnimos, no hay hipovolemia, choque o coagulopata, las contracciones uterinas son normales o presentan cierto grado de polisistolia, generalmente hipertona. El feto esta vivo con tonos cardiacos normales sin evidencia de sufrimiento - Grado II. Se presenta hemorragia y dolor abdominal generalmente intenso y existe cierto grado de hipertona, es estado fetal se encuentra comprometido con cambios en la frecuencia cardiaca fetal que sugieren hipoxia - Grado III. Existe hemorragia interna o externa profusa, el dolor abdominal es importante y existe hipovolemia materna que puede llegar al choque, con presencia de hipertona y polisistolia uterina y existen adems trastornos de coagulacin El feto casi siempre muere antes de un periodo de sufrimiento fetal - III a. Sin trastornos de la coagulacin - III b. Con trastornos de la coagulacin

PARTO Y PUERPERIO
Causa uterina - Atona uterina - Inversin uterina - Retencin de restos placentarios - Acretismo placentario - Ruptura uterina Causa extrauterina - Desgarros o laceraciones del tracto vaginal - Trastornos de la coagulacin

HEMORRAGIA PUERPERAL

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ATONA UTERINA

Se presenta cuando el miometrio no se contrae despus del alumbramiento, lo que origina la prdida sangunea anormal a nivel del lecho planetario, con los siguientes factores predisponentes: trabajo de parto prolongado o precipitado, uso inadecuado de oxitcicos y del sulfato de magnesio, multiparidad, miomatosis uterina, antecedente de hemorragia posparto, macrosoma fetal, polihidramnios, embarazo mltiple, amnioitis, embolia de lquido amnitico e inadecuado manejo de la anestesia general que se manifiesta con una hemorragia transvaginal y la falta de contraccin uterina Tratamiento mdico - Oxitocina: generalmente con 20U.I. de oxitocina diluidas en 125 ml de solucin glucosada al 5% para pasar en 8hr; dosis mayores de oxitocina utilizarse en el miometrio que pueden desencadenan la liberacin de la hormona antidiurtica, con la consiguiente retencin de lquidos. - Metilergonovina: a dosis de 0.2mg por va intramuscular o por va intravenosa con efecto casi inmediato por lo que se realizar monitoreo de las cifras tensionales (contraindicado en pacientes con preeclampsia) - Gluconato de calcio: se administra 1 gramo intravenoso lento Tratamiento mecnico - Tcnica manual: mediante en la presin bimanual del tero una vez terminado el tercer periodo del parto previa verificacin de que no existe retencin de restos placentarios, acretismo, desgarros o laceraciones del crvix, vagina y de vulva Tratamiento quirrgico Para cohibir la hemorragia se ligan las arterias uterinas y tero-ovricas para reducir hasta un 80% el flujo sanguneo del tero y las hipogstricas hasta un 50%, los vasos del infundbulo plvico, o la realizacin de una histerectoma

ATONIA UTERINA (contina)

TAPONAMIENTO DE HOLMES O TORPIN: Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos mediante la aplicacin uniforme y suave de 10 metros de 10 cm de ancho de gasa a travs del crvix mediante un dispositivo cnico o mediante pinzas de anillos sin provocar desgarros o perforaciones, para removerla a las 24 o 36 horas acompaado de la administracin de antibiticos Implantacin del huevo fuera de la cavidad uterina, por lo general en la trompa de Falopio, que produce el estado de choque ante su ruptura. Si no hay ruptura se deber hacer un diagnstico diferencial con quiste de ovario, apendicitis, infeccin de vas urinarias, amenaza de aborto, enfermedad plvica inflamatoria, hemorragia disfuncional y dismenorrea - Embarazo tubario: pacientes con paridad satisfecha se sugiere salpingectoma y salpingoclasia contralateral - Embarazo cornual: histerectoma abdominal sin SOB - Embarazo stmico no roto: reseccin segmentaria del sitio de implantacin y anastomosis stmico-stmica, termino-terminal - Embarazo stmico roto: mismo tratamiento que en los no rotos, o salpingectoma - Embarazo ampular no roto: salpingectostoma antimesentrica, evacuacin roma del saco gestacional, hemostasia y sutura de la mpula - Embarazo ampular roto: el mismo tratamiento que en los no rotos salpingectoma - Embarazo ampular distal y fimbrial: legrado digital y cuidadosamente hacer expresin de la trompa en direccin distal hasta abortar el embarazo. Se recomienda hacer una salpingostoma antimesentrica

EMBARAZO ECTPICO

LEY DE KIISTNER: En el tumor ovrico izquierdo, la torsin se producir a la derecha; si est del lado derecho la torsin ser a la izquierda

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Degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales, con la produccin de hormona gonadotropina corinica, acompaada o no de embrin o feto, que ENFERMEDAD incluyen a la mola hidatidiforme completa, mola hidatidiforme incompleta, TROFOBLS coriocarcinoma y tumor trofoblstico del sitio placentario. TICA Estas enfermedades son nicas debido a la elaboracin de un marcador GESTACION tumoral, la gonadotropina corinica y a la sensibilidad inherente de los AL tumores trofoblsticos

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ENFERMEDAD
TROFOBLAST ICA

GESTACION AL (contina)

MOLA HIDATIFORM E PARCIAL

MOLA HIDATIDIFOR ME COMPLETA

RETENCIN PLACENTARI A

RESTOS PLACENTARI OS

ACRETISMO PLACENTARI O

Datos clnicos sugestivos - Hemorragia en la primera mitad del embarazo - Dolor en hipogastrio - Toxemia en la 20 semana de la gestacin - Hipermesis - tero mayor que la fecha de gestacin - Ausencia de latido fetal y de partes fetales - Quistes ovricos bilaterales Contiene elementos embrionarios o fetales, las vellosidades tienen con degeneracin hidrpica o hiperplasia sincicial, debida a la fecundacin de un vulo aparentemente normal de 23-X, por dos espermatozoides 23-X y 23-Y, conformndose un cariotipo de 69 cromosomas con tripolda dintrica. Cerca del 2% de las molas parciales llegan a sufrir cambios de malignidad Se sospecha de enfermedad trofoblstica gestacional en mujeres con embarazos molares previos, con hemorragia transvaginal y crecimiento uterino mayor que la amenorrea, en mujeres adolescentes, mujeres mayores de 30 aos. Para la confirmacin del diagnstico de enfermedad trofoblstica gestacional mediante la toma de ultrasonido plvico, la cuantificacin de la fraccin beta de la hormona gonadotropina corinica, corroborando el diagnstico por lo que se debe proceder a su evacuacin y legrado instrumental o por aspiracin legrado uterino Si en diez das posteriores al legrado uterino instrumental inicial, persiste la hemorragia transvaginal, est indicado nuevo legrado uterino instrumental y cuantificacin de fraccin beta de la hormona gonadotropina corinica Para descubrir a tiempo los casos de persistencia, se recomienda: la cuantificacin de la fraccin beta de la hormona gonadotropina corinica Se desarrolla despus de la fertilizacin de un vulo por un esperma haploide. Constituida por un complemento cromosmico 46-XX, con haploides paternos idnticos, sin cromosoma materno, La duplicacin de los cromosomas espermticos ocurre con el ncleo del huevo ausente o inactivo, donde cerca del 18% llegan a malignizarse Son dos entidades con un principio comn pero diferentes en cuando a tiempo de aparicin y a la magnitud de la hemorragia Se presenta cuando no se ha separado la placenta despus de 10 a 15 minutos despus del parto, no se presenta el alumbramiento de la placenta, cuando despus de 10-15minutos del parto y habiendo efectuado una traccin moderada del cordn umbilical, no se logra su obtencin. Se presenta ante la posibilidad de un acretismo placentario Es el alumbramiento incompleto despus de un parto y que al inspeccionar la placenta, se aprecia la falta de uno o varios cotiledones, fragmentos de las membranas por lo que la extraccin deber ser manual. Se encuentra relacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza la atencin obsttrica y es una causa bsica de defuncin por hemorragia obsttrica en nuestro pas Es la insercin anormal en 1:1500 de los casos, de una parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera acompaada con la penetracin de las vellosidades coriales al miometrio. Suele presentarse en mujeres mayores de 30 aos con antecedentes de multiparidad, legrado uterino, cesrea anterior, placenta previa en embarazo anterior e infeccin uterina Variedad - Placenta acreta presenta una adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina sin llegar al miometrio - Placenta increta, es una variedad de acretismo en el cual las vellosidades alcanzan el miometrio

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- Placenta percreta, es la penetracin anormal de los elementos coriales hasta la serosa del tero ACRETISMO Tipos PLACENTARI - Focal, slo presenta pequeas reas de adherencia O (contina) - Parcial, en donde uno ms cotiledones se involucran en el proceso - Total, cuando toda la superficie est anormalmente adherida Complicacin del puerperio inmediato de 1:2000 nacimientos, mediante la exteriorizacin del fondo y del cuerpo uterino a travs de la vagina y ocasionalmente hasta la vulva, provocando hemorragia posparto de magnitud variable ante la presencia de, acretismo placentario, brevedad real de cordn, implantacin fndica de la placenta en primigestas, insercin baja de placenta, alteraciones de la contractilidad uterina, debilidad congnita del tero, sobredistensin uterina ante productos macrosmicos o polihidramnios; puede ser aguda si se presenta en el posparto, con la presencia de una hemorragia de 800 a 1800ml, equivalente que pueden INVERSIN llevar a la hipovolemia, que se acompaa de ausencia de cuerpo uterino en UTERINA mitad inferior del abdomen, por lo que se har una restitucin manual del tero Clasificacin I. grado: el fondo uterino se ha invertido pero sin llegar al crvix, o sea, una inversin incompleta II grado: el fondo uterino invertido pasa a travs del crvix y llega hasta la vagina III grado: inversin uterina que rebasa a la vulva o inversin completa TCNICA DE HAULTAIN: Se incide longitudinal 4 a 5cm en la porcin posterior de la pared uterina sobre el anillo de inversin, facilitando la reposicin uterina igual que el de una cesrea corporal. Slo cuando se presente necrosis uterina por isquemia se realizar una histerectoma total Es la presencia de cualquier desgarro, efraccin no considerando como tales a la perforacin del msculo uterino durante el legrado, a la ruptura por embarazo intersticial o a la prolongacin de la incisin en el momento de la operacin cesrea con antecedentes de multparas, presentaciones anmalas, parto plvico, trabajo de parto prolongado, exceso en el uso de oxitocina, prostaglandinas, cicatriz uterina previa (cesrea, miomectoma, etctera), infecciones uterinas, enfermedad trofoblstica gestacional, adenomiosis y legrados uterinos repetidos Se sospecha ante la presencia algunas de dolor suprapbico sbito e intenso con detencin en el trabajo de parto hemorragia transvaginal, falta de descenso o de ascenso de la presentacin fetal, alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal, anillo de retraccin patolgica de Bandl, taquicardia e hipotensin arterial no explicables, hematuria y palpacin de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del abdomen Espontneas: se presentan cuando no se ha realizado ningn procedimiento mdico Traumticas: en las que se ha intervenido algn factor extrnseco (oxitcicos, parto plvico, frceps o versin interna) - Completas: abarcan todo el espesor del msculo uterino y el peritoneo visceral - Incompletas: no incluyen el peritoneo visceral - Totales: involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino - Parciales: slo involucran el segmento o el cuerpo del tero Accidentes que se presentan durante el proceso del parto. La severidad de estas lesiones vara de acuerdo con su extensin y pueden ser desde una pequea laceracin en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensin hasta el parametrio ante macrosomia fetal, atencin de parto en presentacin plvica o aplicacin de frceps, identificndose diagnstico se hace por inspeccin directa de la zona afectada que requiere de una amplia exposicin
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RUPTURA UTERINA

DESGARROS Y LACERACIO NES

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de la regin vaginoperineal mediante el empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el crvix, as como tambin para la toma anal de las fibras del esfnter y su aponeurosis en caso necesario Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se efecte una extraccin, una aplicacin difcil de frceps, o bien cuando despus del parto se observe prdida continua de sangre fresca y rutilante, aunque sea en cantidad escasa Los desgarros cervicales, generalmente se presentan a cada lado del mismo y cuando stos son extensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos de DESGARROS Y saco, aumentando la cantidad de la hemorragia y la posibilidad de formacin LACERACIO de hematomas o infeccin NES I Grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del perin II Grado: comprenden el cuerpo perineal, lesionando el msculo transverso del perin y exponiendo el esfnter. III Grado: abarcan el cuerpo perineal, con lesin al esfnter rectal y los msculos perineales profundos. S solo lesionan el esfnter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos Choque hipovolemico Es la insuficiencia circulatoria y datos de hipoperfusin tisular acompaados de hipoxia, utilizacin de vas del metabolismo anaerobio y acidosis ante hemorragia obsttrica severa Estadio temprano: alerta con ansiosa, con tensin arterial normal o ligeramente elevada acompaada de taquipnea leve y con una diuresis de 30-60ml/hora Estadio intermedio: confusin con hipotensin arterial que se acompaa de tegumentos plidos y fros, taquipnea y con una diuresis (30ml/hora) Estadio irreversible: desorientacin con hipotensin severa, cianosis, disnea, piel plida y fra, y anuria Coagulacin intravascular diseminada: es una coagulopata de consumo adquirida, con mecanismos hemostticos activados, con un alto consumo de factores pro-coagulantes y una fase compensatoria de fibrinlisis que puede ser aguda o crnica, localizada o diseminada, intravascular o extravascular que se presenta ante accidentes obsttricos como la embolia de lquido amnitico, desprendimiento prematuro de placenta, eclampsia, feto muerto y retenido, que suele evidenciarse entre otras cosas por la presencia de fiebre, hipotensin arterial, acidosis, proteinuria o hipoxia que le precedan, acompaadas por petequias, hemorragia por la herida quirrgica, hemorragia por los sitios de venopuncin, hematomas subcutneos, hemorragia en capa, COMPLICACIONES gingivorragia, hematuria DE LA Por otra parte, algunos de los factores de la coagulacin se hallan en HEMORRAGI concentraciones ms altas durante la gestacin, como son el factor VII, VIII, A X, XII, as como el fibringeno y el fibrinopptido A Los factores de coagulacin que se encuentran disminuidos durante la gestacin son el XI, XIII, protena S y en ocasiones las plaquetas se pueden encontrar con valores ligeramente aumentados. El descubrimiento de nuevas sustancias como las protenas C y su cofactor S, protrombinasa, factor plaquetario de superficie, fibrinopptido A han colaborado a aumentar el conocimiento del sistema de la coagulacin La hemorragia en la mujer embarazada, puede deberse a la deficiencia de factores de coagulacin, al consumo anormal de estos factores, y con menos frecuencia, a la disfuncin de algunos de los factores de los sistemas de coagulacin, como en la preeclampsia y en las enfermedades autoinmunes Las enfermedades de la coagulacin de causa congnita que generalmente se presentan son la Enfermedad de Von Willebrands, hemofilia A y B, que deben ser tratadas por el hematlogo en la consulta antenatal para aprobar que la paciente se embarace Hemorragia aguda: la hemorragia leve y la trombosis son datos predominantes, se presenta hemorragia espontnea transvaginal anormal o por vas urinarias, muco-cutnea y en el tubo digestivo, evidenciable en el laboratorio en la primera fase mediante el tiempo de protrombina, trombina,
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tromboplastina parcial, cuenta plaquetaria en frotis de sangre perifrica; en la segunda fase correccin con mezcla de plasma y fibringeno -siempre que se identifiquen los tiempos alargados ttp o tt-, determinacin de monmeros de fibrina, productos de la fragmentacin del fibringeno y fibrina o productos y COMPLICACIONES fibrina o productos lticos (la gelacin de etanol es una prueba opcional) DE LA La activacin de la coagulacin, puede generarse a partir de la accin de HEMORRAGI diferentes sustancias o superficies electronegativas A (contina) Coagulopata sistmica por consumo: puede producirse cuando menos por coagulacin intravascular diseminada, trombosis focal o trombosis intravascular difusa Es la expulsin del producto del seno materno en el ltimo trimestre de embarazo. Como se observa en el concepto obsttrico, la ley no contempla el PARTO dolo en cuanto a la culpabilidad de expulsar voluntariamente dicho producto. PREMATURO Esto siempre se deber considerar en las pericias medicolegales ya que un producto de 27 semanas de vida intrauterina, es viable para la vida Presenta una talla de aproximadamente 50 cm de longitud con peso de 3 Kg en trminos generales ya que puede haber productos de menor tasaje y considerarse normales, con desarrollo completo del esqueleto, piel rosa, cara sonrosada, llena y satisfecha con desprendimiento casi completo del vermix caseoso y casi desprovisto de lanugo, con pelo de 2 cm de largo, las uas han rebasan el borde de los dedos de las manos, con descenso de los testculos en los varones y cobertura de los labios menores por los mayores en las mujeres Suturas son las separaciones existentes entre los huesos del crneo y las ms conocidas como a) sagital que va desde la nariz hasta la fontanela posterior por la lnea media con una porcin o sutura interfrontal y una sutura interparietal; b) sutura coronaria o frontoparietal separa a los dos frontales de los apritales dividiendo en dos a la sutura sagital; c) temporo-fronto-parietal que divide a la escama del temporal por una del frontal, por otra parte del ala mayor del esfenoides y por otra parte la del parietal Fontanelas son de uso prctico en la obstetricia y las ms importantes son: PRODUCTO DE a) anterior o bregmtica o losngica situada en el cruce de la sutura sagital TRMINO con la sutura coronaria, tiene forma de rombo de 2-3 x 1.5-2cm y b) posterior o lambdoidea se sita en el punto en donde converge la sutura occipitoparietal con la sutura sagital, sin embargo existen otras cuatro fontanelas de menos importancia obsttrica Dimetros craneales: son las lneas que circundan al crneo en diferentes niveles: a) occipitofrontal de 12cm y que va desde la raz de la nariz hasta la fontanela posterior y la circunferencia que pasa a su nivel es de 35cm b) suboccipitobregmtico que va desde el sub-occipucio al bregma, de 99.5cm con una circunferencia a su nivel de 32cm c) occipitomentoniano o dimetro mayor va del mentn al occipital de 1313.5 y su circunferencia de 37-38cm d) submentobregmtico que va del mentn al bregma de 9-9.5cm y con una circunferencia de 32 cm. Los dimetros transversos son el biparietal de 99.5cm y que va de la eminencia parietal de un lado al otro; el bitemporal de 8cm y el transversal bimalar que mide 7cm DIMETRO DE BAUDELOCQUE: Es el dimetro conjugado de la pelvis DIMETRO CONJUGADO DE BUDN: Dimetro suboccipitomentoniano de la cabeza fetal DIMETRO DE DEVENTER: Dimetro oblicuo de la pelvis DIMETRO DE LHLEIN: Lnea entre el centro del ligamento suprapbico y el ngulo superior interno del agujero sacrocitico mayor SNDROME DE HELLP: Sndrome que se presenta durante el embarazo, caracterizado por la trada de: anemia microangioptica (H); elevacin de las enzimas hepticas (EL) y
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plaquetopenia (LP) (I. < 50,000P/mm3;

II. De 50,000-100,000 P/mm3; III. De 100,000-150,000 P/mm3; IV. 24-48 hr posparto)

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VIOLACIN
Artculo 174. Al que por medio de la violencia fsica o moral realice cpula con persona de cualquier sexo, se le impondr prisin de seis a diecisis aos. Se entiende por cpula, la introduccin del pene en el cuerpo humano por la va vaginal, anal o bucal. Se sancionar con la misma pena antes sealada, al que introduzca por va vaginal o anal cualquier elemento, instrumento o cualquier parte del cuerpo humano, distinto al pene, por medio de la violencia fsica o moral Si entre el activo y el pasivo de la violacin existiera un vnculo matrimonial, de concubinato o de pareja, se impondr la pena prevista en este artculo, en estos casos el delito se perseguir por querella. Artculo 175. Se equipara a la violencia y se sancionar con la misma pena, al que: I. Realice cpula con persona menor de doce aos de edad o con persona que no tenga la capacidad de comprender el significado del hecho o por cualquier causa no pueda resistirlo; o II. Introduzca por va anal o vaginal cualquier elemento, instrumento o cualquier parte del cuerpo humano distinto del pene en una persona menor de doce aos de edad o persona que no tenga capacidad de comprender el significado del hecho, o por cualquier causa no pueda resistirlo. Si se ejerciera violencia fsica o moral, la pena prevista se aumentar en una mitad.
(Nuevo Cdigo Penal para el DF)

Al que con fines lascivos asedie reiteradamente a persona de cualquier sexo, valindose de su posicin jerrquica derivada de sus relaciones laborales, docentes, domsticas o cualquiera otra que implique subordinacin. HOSTIGAMIENTO Solamente ser punible el hostigador, a peticin de parte ofendida SEXUAL Abuso sexual se considera al que sin consentimiento de una persona y sin el propsito de llegar a la cpula, ejecute en ella acto sexual o la obligue a ejecutarlo, se le impondr pena de seis meses a cuatro aos de prisin Artculo 179. Al que acose sexualmente con la amenaza de causarle a la vctima un mal relacionado respecto a la actividad que los vincule, se le impondr de seis meses a tres aos de prisin. Si el hostigador fuese servidor pblico y se aprovechare de esa circunstancia, adems de la pena prevista en el prrafo anterior, se le impondr destitucin por un lapso igual al de la pena de prisin impuesta. Este delito se perseguir por querella.
(Nuevo Cdigo Penal para el DF)

ABUSO SEXUAL

Artculo 176. Al que sin consentimiento de una persona y sin el propsito de llegar a la cpula, ejecute en ella un acto sexual, la obligue a observarlo o la haga ejecutarlo, se le impondr de uno a seis aos de prisin. Si se hiciere uso de la violencia fsica o moral, la pena prevista se aumentar en una mitad. Este delito se seguir por querella, salvo que concurra violencia. Artculo 177. Al que sin propsito de llegar a la cpula ejecute un acto sexual en una persona menor de doce aos o persona que no tenga la capacidad de comprender el significado del hecho o que por cualquier causa no pueda resistirlo, o la obligue a observar o ejecutar dicho acto, se le impondrn de dos a siete aos de prisin. Si se hiciere uso de la violencia fsica o moral, la pena prevista se aumentar en una mitad. Artculo 178. Las penas previstas para la violacin y el abuso sexual, se aumentarn en dos terceras partes, cuando fueron cometidos: I. Con intencin directa o inmediata de dos o ms personas; II. Por ascendiente contra su descendiente, ste contra aqul, hermano contra su colateral, su tutor contra su pupilo, el padrastro o madrastra contra su hijastro, este contra cualquiera de ellos, amasio de la madre o del padre contra cualquiera de los hijos de stos o los hijos contra aquellos. Adems de la pena de prisin, el culpable perder la patria potestad o la tutela, en los caos en que la ejerciere sobre la vctima, as como los derechos sucesorios con respecto al ofendido; III. Por quien desempee un cargo o empleo pblico o ejerza su profesin, utilizando los medios o circunstancia que ellos le proporcionen. Adems de la pena de prisin, el sentenciado ser destituido del cargo o empleo o
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ABUSO SEXUAL

suspendido por el trmino de cinco aos en el ejercicio de dicha profesin; IV. Por persona que tenga al ofendido bajo su custodia, guarda o educacin o aproveche la confianza en ella depositada; V. Fuere cometido al encontrarse la vctima a bordo de un vehculo particular o de servicio pblico; o VI. fuere cometido en despoblado o lugar solitario.
(Nuevo Cdigo Penal para el DF)

ESTUPRO

Artculo 180. Al que tenga cpula con personas mayores de doce y menores de dieciocho aos, obteniendo su consentimiento por medio de cualquier tipo de engao, se le impondr de seis meses a cuatro aos de prisin. Este delito se perseguir por querella.
(Nuevo Cdigo Penal para el DF)

VIOLADOR

SUJETO PASIVO

Son los varones que en forma criminal, copulan con otro sujeto sin su consentimiento y que suele presentar alteraciones en su personalidad El violador no tiene sentido del dominio activo, siendo la violacin un acto de poder Las actitudes y respuestas agresivas del violador constituyen su estilo de vida (lucha por sobrevivencia???) Presenta sentimientos de ira, hostilidad y comportamiento agresivo en contra de la mujer por lo que el violador ha sexualizado a la agresin Es el hombre o la mujer que es sujeto de violencia sexual que puede o no culminar con la cpula Menor de edad: se encuentra contemplado en el artculo 262 y que a la letra dice: Al que tenga cpula con persona mayor de doce aos y menor de dieciocho, obteniendo su consentimiento por medio de engao, se le aplicar de tres meses a cuatro aos de prisin La ley no contempla a los menores de 12 aos en el delito de violacin pero si a la edad comprendida entre los 13 y 18 aos, error que deja en indefensin al grupo infantil-prepber Persona privada del razonamiento: identifica a la persona que no tenga capacidad de comprender el significado del hecho o por cualquier causa no pueda resistirlo a la obligue a ejecutarlo Prostituta: la condicin de trabajadora de sexo-servicio, no elimina su calidad de persona que es protegida legalmente como la libertad sexual como un bien tutelado, para decidir si mantiene o no relaciones sexuales Cnyuge: an cuando histricamente se ha considerada la obligatoriedad a la cpula en la pareja, queda excluido todo aquel coito no consentido por las costumbres sociales aceptadas; cuando el coito conlleve a una enfermedad segura; cuando el coito produzca lesiones; cuando la mujer rechace el acto carnal por padecimiento patolgico o durante la etapa de menstruacin o es contra natura HALLAZGOS ANOGENITALES NORMALES Factores de riesgo presentes en la presunta victima, pero sin historia de abuso, ni cambios de conducta especficos. Eritema en surcos, cambios estrognicos con himen redundante y bordes engrosados, bandas periuretrales o vestibulares, arrugas o crestas longitudinales intravaginales, marcas y carnculas, orificio himeneal elongado en nias obesas, margen himeneal posterior entre 1-2 mm, marcas y carnculas perianales y distasis del ano con pliegues engrosados en lnea media Hallazgos normales a la exploracin ano-genital sin cambios de conducta, ausencia de historia o de testimonios de abuso. Hallazgos no especficos a la exploracin ano-genital, con otra etiologa conocida; sin cambios de conducta, en donde la presunta vctima no refiere historia de abuso y no hay testimonio del mismo

HALLAZGOS ANOGENITALES EN ABUSO SEXUAL

CLASE 1

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CLASE 2

CLASE 3

CLASE 4

CLASE 5

HALLAZGOS NO ESPECFICOS Hallazgos clase 3 a la exploracin anogenital, sin otra evidencia de abuso. Hallazgos clase 1, 2 o 3 a la exploracin ano-genital, en combinacin con cambios de conducta significativos, especialmente sexualizadas pero sin historia de abuso y sin testimonio del mismo Se aprecian anormalidades de la regin ano-genital que pueden ser debidas al abuso sexual, pero que se observan a menudo tambin en menores sin antecedentes de abuso sexual como son el eritema con aumento de la vascularizacin del vestbulo o perianal, fusin de labios menores, bordeshimeneales enrollados en posicin genu-pectoral, margen himeneal posterior reducido pero mayor de 1 mm, descargas vaginales debidas a enfermedades de transmisin sexual, lesiones por el virus del papiloma humano en menores de 2 aos, carnculas, muescas y hendiduras en el cuadrante himeneal anterior, entre las hr. 9-3, pliegues anales atenuados o engrosados, fisuras anales superficiales, congestin venosa de tejidos anales o perianales, dilatacin anal con evidencia de heces en mpula rectal y encopresis. Relato de abuso inconsistente o no detallado Presencia de infeccin genital por papiloma virus o por herpes tipo 1, sin otros hallazgos anormales a la exploracin ano-genital, en ausencia de historia de abuso HALLAZGOS SOSPECHOSOS DE ABUSO SEXUAL Hallazgos clase 4 o 5 a la exploracin ano-genital, con o sin historia de abuso, en ausencia de historia consistente de lesin traumtica accidental. Infeccin por Chlamydia trachomatis, Herpes tipo 2 o Trichomona vaginallis, documentadas por laboratorio. Hallazgos raros en sin antecedentes comunes en vctimas de abuso sexual pero que si se encuentra una combinacin de mas de 2 de ellos, se convierten en Clase 4 Dimetro del orificio himeneal mayor de 2mm, de lo normal y mayor de 4 a 10mm, dependiendo de la edad, excoriaciones, laceraciones o presencia de cicatrices en cara interna de muslos, de vestbulo o de labios, margen himeneal posterior menor de 1mm, bordes irregulares en hmenes no redundantes, carnculas, muescas y escotaduras himeneales en el cuadrante himeneal posterior, entre las 4 y 8hr, lesiones por virus del papiloma humano en mayores de 2 aos, pliegues anales irregulares, edema o congestin venosa extensa en regin anal o perianal, dilatacin anal inmediata de por lo menos 15 mm, sin evidencia de heces en mpula rectal Relato de abuso en forma clara, detallada y consistente, con o sin hallazgos a la exploracin ano-genital HALLAZGOS SUGESTIVOS DE PENETRACIN GENITAL O ANAL Lesin penetrante no accidental del orificio anal o vaginal Laceraciones recientes con equimosis o lesiones cicatriciales de fosa navicular,, horquilla posterior o de bordes del himen sin historia de accidente, distorsin del borde himeneal, especialmente entre las 4 y 8hr del cuadrante, atenuacin o ausencia parcial de tejido himeneal, laceraciones anales, dilatacin anal mayor de 15mm, sin presencia de heces en recto acompaada de prolapso anal inmediato y la combinacin de ms de dos hallazgos de la clase 3 EVIDENCIAS DEFINITIVAS DE PENETRACIN Presencia de espermas o fluido seminal en el cuerpo o cavidades con episodio de amonestacin sexual y testimonio del mismo. Fijacin fotogrfica (la video-grabacin no es aceptada an en los tribunales) Lesiones genitales con ausencia completa de himen, laceraciones de himen, paredes vaginales o ano-rectales que se extienden al esfnter externo, con presencia de semen; con o sin embarazo Lesiones paragenitales y extragenitales con infeccin por Neisseria gonorrh o por Treponema pallidum documentadas por laboratorio.
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LESIOLOGA EN LA VCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL

VIOLENCIA SEXUAL

INCESTO

La lesin que puede ser representativa de la violencia sexual es la sugilacin, ya que se presenta esta lesin presente en forma consentida, siendo una forma de manifestar orgullo sexual tanto del que la recibe como del que la provoca, pero que sin embargo no deja de ser una lesin que indica violencia durante las actividades sexuales de una pareja Sugilacin: es una infiltracin hemtica circunscrita, de bordes precisos producida por la succin de la piel, lo que produce hemorragias petequiales en la piel y que enmarcan el tamao de la apertura labial del agresor; esta lesin puede acompaarse de huellas de mordida o no, siendo de color vinoso en su inicio y que transforma color en forma similar a la de las equimosis Laceracin: es una lesin que produce desgarro de tejidos y capas subyacentes cuando se ha roto su resistencia del punto medio de una distancia o superficie, ante una agresin en mucosas o vsceras, produciendo hemorragia con arrastre de clulas de los tejidos lesionados, tal como se observa la laceracin en el himen desflorado que llega la lesin hasta su base o sobre el rea perineal y ano-rectal de vctimas de violencia sexual Mordida: contusin que puede llegar al arrancamiento de tejidos, producida por la presin de los rganos dentarios y su traccin. Suele quedar impresa la figura dentaria y saliva del agresor Excoriacin: suele acompaarse de apergaminamiento de la epidermis, lo que permitir establecer el mecanismo, vector de ejecucin y posible agente lesivo, encontrando huellas de ataduras en tobillos y muecas, huellas de arrastre etctera Equimosis: resultado de infiltracin hemtica por contusin, y que indicar por su profundidad, extensin y localizacin, la violencia e intencionalidad que imprimi el autor para someter a la vctima, tal como contusiones en cara, huellas de estrangulamiento y sofocacin entre otras La violencia implica aplicacin de una fuerza del autor para vencer la voluntad u oponer resistencia por parte de la vctima Violencia moral: es la impresin de la fuerza a travs de amenazas que lleven al temor y quebrantar la voluntad de la vctima de esta manera y que esas amenazas sean de tipo moral vis compulsiva a travs del constreimiento psicolgico posible, real o inminente con el amago de dao de tal naturaleza, que el ofendido por evitar esos posibles daos y que rompe con su resistencia Violencia fsica o vis absoluta en donde se hace uso de la fuerza material de tal magnitud sobre la vctima, que no pueda resistirla o vencerla y que queda impresa sobre el escenario, ropas y lesiones Artculo 181. A los hermanos y a los ascendientes o descendientes consanguneos en lnea recta, que con conocimiento de su parentesco tengan cpula entre s se les impondr prisin o tratamiento de uno a seis aos.
(Nuevo Cdigo Penal para el DF)

CORRUPCIN DE MENORES

Corrompe al que por cualquier medio, procure, induzca o facilite el que una persona menor de edad o quien no tenga capacidad para comprender el significado del hecho, realice actos de exhibicionismo, lascivos o sexuales, prostitucin, ebriedad, consumo de drogas o enervantes, prcticas sexuales o a cometer hechos delictuosos, la prctica reiterada de los actos de corrupcin, el menor o incapaz adquiera los hbitos del alcoholismo, farmacodependencia, se dedique a la prostitucin, prctica de actos sexuales, a formar parte de una asociacin delictuosa o la prctica de la mendicidad o de la delincuencia organizada

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CORRUPCIN DE MENORES (contina)

INVESTIGACIN MEDICOLEGA L

LESIOLOGA EN EL AGRESOR

A la persona que acepte que su hijo o pupilo menor de edad, preste sus servicios en lugar nocivo para su sana formacin psicosocial; que permita directa o indirectamente el acceso de un menor a espectculos, obras grficas o audiovisuales de carcter pornogrfico La vctima suele recibir la impresin de lesiones en su cuerpo, que indicarn la relacin de antropometra, posicin vctima-victimario, mecnica e intencionalidad de las lesiones. Los elementos de mecnica e intencionalidad suelen abordarse con mayor profundidad en la lesiologa, por lo que se estudiarn solamente las lesiones clsicas observadas en la vctima y el victimario rea genital: las lesiones se localizan sobre el perin, incluyendo genitales externos y ano-rectal rea paragenital: las lesiones que se localizan en la superficie de nalgas, muslos y bajo-vientre rea extragenital: las lesiones que se encuentran al alcance de la boca y manos del agresor, tal como mamas, cabeza, cuello, hombros, espalda, muecas y tobillos El sujeto activo en una violacin presentar lesiones que indicarn su participacin en el delito Estigmas ungueales: los rasguos propiciados por la vctima durante su defensa, estarn localizadas al alcance de sus manos, tal como la cara, el cuello, miembros superiores, pecho y espalda, manifestadas como excoriacines en fase de deslizamiento de borde cortante, produciendo lesiones similares a las incisas o bien cuando el borde de la ua corre transversalmente, dejando excoriaciones de trayectos diversos. Poco se observan los estigmas ungueales en fase de presin en forma de semilunas sobre el agresor Mordedura: la vctima en su desesperacin tender a defenderse mediante la mordida sobre las salientes de la cara, miembros superiores y dedos de las manos Excoriaciones: las presentar sobre los puntos de apoyo durante la violencia sexual, sobre prepucio, frenillo y glande (el pene suele presentar un barnizado de las excresencias de la vctima, por lo que se deber realizar un lavado para obtener muestras de la vctima)

MARCO JURDICO ENTORNO AL ABORTO


Artculo 144. El aborto es la muerte del producto de la concepcin en cualquier momento del embarazo. Artculo 145. Al que hiciere abortar a una mujer, se le impondr de uno a tres aos de prisin, sea cual fuere el medio que empleare, siempre que lo haga con consentimiento de ella. Cuando falte el consentimiento, la prisin ser de tres a seis aos. Si mediare violencia fsica o moral se impondr de seis a ocho aos de prisin. Artculo 146. Si el aborto lo causare mdico cirujano, comadrn o partera, enfermero o practicante, adems de las sanciones que le correspondan conforme al artculo anterior, se le suspender por un tiempo igual al de la pena de prisin impuesta en el ejercicio de su profesin u oficio. Artculo 147. Se impondr de uno a tres aos de prisin a la mujer que voluntariamente practique su aborto o consista en que otro la haga abortar o consienta que otro la haga abortar. En este caso, el delito de aborto slo se sancionar cuando se haya consumado. Artculo 148. No se impondr sancin: I. Cuando el embarazo sea resultado de una violacin o de una inseminacin artificial a que se refiere el artculo 150 de este Cdigo; II. Cuando no se provoque el aborto, la mujer corra peligro de afectacin grave a su salud a juicio del mdico que la asista, oyendo ste el dictamen de otro mdico, siempre que esto fuere posible y no sea peligrosa la demora; III. Cuando a juicio de dos mdicos especialistas exista razn suficiente para diagnosticar que el producto presenta alteraciones genticas o congnitas que puedan dar por resultado daos fsicos o mentales, al lmite que puedan poner en riesgo la sobrevivencia del mismo, siempre que se tenga el consentimiento de la mujer embarazada; o IV. Que sea resultado de una conducta culposa de la mujer embarazada.
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En los casos contemplados en las fracciones I, II y III, los mdicos tendrn la obligacin de proporcionar a la mujer embarazada, informacin objetiva, veraz, suficiente y oportuna sobre los procedimientos, riesgos, consecuencias y efectos; as como de los apoyos y alternativas existentes, para que la mujer embarazada pueda tomar la decisin de manera libre, informada y responsable.
(Nuevo Cdigo Penal para el DF)

Artculo 112. En los casos de aborto o infanticidio, se proceder como previenen los artculos anteriores para el homicidio; pero en el primero, reconocern los peritos a la madre, describirn las lesiones que presente sta y dirn si pudieron se la causa del aborto; expresarn la edad de la vctima, si nacin viable y todo aquello que pueda servir para determinar la naturaleza del delito.
(Cdigo de Procedimientos Penales)

Artculo 330. Los trasplantes de rganos, tejidos y clulas en seres humanos vivos podrn llevarse acabo cuando hayan sido satisfactorios los resultados de las investigaciones realizadas al efecto, representen un riesgo aceptable para la salud y la vida del donante y del receptor, siempre que existan justificantes de orden teraputico. Est prohibido: I. El trasplante de gnadas o tejidos gonadales, y II. El uso, para cualquier finalidad, de tejidos embrionarios o fetales producto de abortos inducidos.
(Ley General de Salud)

Artculo 314. Para efectos de este ttulo se entiende por: I. Clulas germinales, a las clulas reproductoras masculinas y femeninas capaces de dar origen a un embrin; VIII. Embrin, al producto de la concepcin a partir de sta, y hasta el trmino de la duodcima semana gestacional; IX. Feto, al producto de la concepcin a partir de la decimotercera semana de edad gestacional, hasta la expulsin del seno materno
(Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin)

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CONCEPTO MEDICOLEGA L

Aborto es la terminacin del embarazo antes de que el feto haya alcanzado su estadio de viabilidad. El aborto se encuentra contemplado en el Captulo V del Nuevo Cdigo Penal pero no se encuentra reglamentado, razn por la cual, es un tema de debate entre varias facciones en nuestro medio, sin embargo, se exponen los argumentos cientficos y jurdicos para el mejor proveer Como se puede observar, existe cortedad en el concepto ya que no todo producto es aborto, tal como se observa en el huevo muerto retenido, en el bito fetal y en la momificacin del producto in tero, amn de que no concepta que debe de ser la expulsin del seno materno, con estas razones, se debern realizar modificaciones a las leyes mexicanas Cabe mencionar que la legislacin mexicana es pionera en la prohibicin del uso de clulas germinales y en el artculo 330 de la Ley General de Salud para el trasplante de gnadas o tejidos gonadales, y el uso, para cualquier finalidad, de tejidos embrionarios o fetales producto de abortos inducidos Se observa que hay permisin del aborto en el caso de violacin, pero queda en indefinicin bajo qu trminos lo indica el juez y quin lo debe de realizar, dejando en indefensin a la futura madre, ya que no habr mdico que lo realice si no hay un ordenamiento que indique el hospital y el mdico que deber realizarlo Es considerado cuando hay presencia de hemorragia genital y contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales, con antecedente de amenorrea secundaria, prueba inmunolgica de embarazo positiva, hemorragia de magnitud variable, acompaada de dolor tipo clico en hipogastrio de magnitud variable, fondo uterino acorde con amenorrea, sin dilatacin cervical evidente La determinacin de gonadotropinas corinicas y ultrasonido plvico permiten valorar las condiciones fetales, placentarias y cervicales y reposo en cama Presencia de hemorragia transvaginal persistente, con actividad uterina, borramiento y dilatacin incompatibles con la continuidad de la gestacin, por lo que deber indicarse para realizar dilatacin en caso necesario y legrado uterino. Si la paciente es Rh negativa, administrar 150mg de gammaglobulina anti-D y vigilancia estrecha

ABORTO

AMENAZA DE ABORTO

ABORTO EN EVOLUCIN

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ABORTO INEVITABLE ABORTO HABITUAL ABORTO COMPLETO ABORTO INCOMPLETO

ABORTO SPTICO

VIABILIDAD DEL FETO

ETIOLOGA

BITO FETAL

ABORTO PROVOCADO

MEDIOS ABORTIVOS

Variedad que hace imposible la continuacin de la gestacin, generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas fondo uterino es menor que correspondera por amenorrea dilatacin cervical y expulsin parcial del producto de la concepcin, acompaada por clico en hipogastrio Es la prdida repetida y espontnea del embarazo en tres o ms ocasiones, o de 5 embarazos en forma alterna La expulsin total del huevo. Si la paciente es Rh negativa, administrar 150mg de gammaglobulina anti-D y vigilancia estrecha Cuando el fondo uterino menor al que correspondera por amenorrea, dilatacin cervical ostensible, hemorragia persistente y expulsin del tejido ovular acompaado de dolor de tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia ser necesario el legrado uterino Se agrega infeccin intrauterina en cualesquiera de las variedades anteriores, con secrecin hematopurulenta a travs del crvix acompaada con fiebre, ataque al estado general, hiperestesia e hiperbaralgesia en hipogastrio, dolor abdominoplvico a la movilizacin del crvix y tero Se realizan pruebas cruzadas, pruebas de coagulacin, hemocultivos, cultivos de secrecin uterina con antibiogramas, ultrasonido plvico para descartar la presencia de abscesos, hematomas, lquido libre en cavidad. La radiografa de trax permite descartar la presencia de mbolos spticos, mientras que la radiografa de abdomen ayuda para el diagnstico de perforacin uterina, cuerpo extrao, peritonitis y perforacin de vscera hueca. Es la capacidad de la vida autnoma y se establece en funcin del peso, por lo que se acepta que ha ocurrido un aborto cuando el embarazo termin antes de que el feto alcanzara los 2500g - Feto no-viable por debajo de los 500g - Feto inmaduro de 500 a 999g - Feto prematuro de 1000 a 2499g - Feto maduro a partir de los 2500g en adelante Defectos anatmicos del tero: cuando se presenta incontinencia cervical de carcter congnita o adquirida y alteraciones en la arquitectura anatmica Defecto hormonal ovrico: conproduccin lutenica insuficiente por alteraciones hipofisiarias, alteraciones nutricionales, enfermedades metablicas, procesos patgicos crnicos e insuficienca especfica del ovario Infecciones: de las ms importantes se encuentra la sfilis, toxoplasmosis, bruselosis, listeriosis, brucelosis y enfermedad de inclusin citomeglica Incompatibilidad sangunea: especialmente del grupo ABO Defectos espermticos: cuando hay una elevada proporcin tal como ocurre en el aborto de varias esposas de un solo individuo La altura del fondo uterino no corresponde a la edad del embarazo, con detencin o disminucin del aumento del peso de la madre, ausencia del movimiento cardiaco fetal, presencia de lquido amnitico turbio, signos radiolgicos de caida mandibular o hamacamiento de la columna, traslape de los huesos craneales por licuefaccin cerebral del producto, y presencia de niveles areos en el producto Es el acto consciente de la muerte del producto por parte de la embarazada u otra persona por cualquier medio para lograrlo y que se encuentra tipificado en las leyes como delito Agentes fsicos: instrumentales, violencia regional Agentes qumicos: laxantes y catrticos, derivados de la ergotamina, hormonas como las prostaglandinas (actualmente es usado el Citotec), sustancias vegetales provenientes de la ruda, apio y quinina, custicos, etctera Por accin directa operatoria: tilatacin instrumental o con taponamiento de Laminaria digitate o japonica, sondas de caucho o plstico, ruptura de las membranas, evacuacin uterina por curetaje o aspiracin
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Retencin de restos placentarios, hemorragia uterina, perforacin uterina, pelviperitonitis, trauma sobre los rganos pelvicos, embolismos, neumona, COMPLICACIONES infarto pulmonar, panhipopituitarismo o sndrome de Sheehan, infertilidad secundaria, histerectoma obligada Lugar de los hechos Examen macro y microscpico de restos placentarios, manchas de lquido amnitico, meconio, unto sebceo y sangre Examen del material quirrgico empleado, tal como dilatadores, espejos vaginales, sondas, histermetro, etctera Confiscacin para el anlisis de medicamentos, tales como derivados de la ergota, analgsicos obsttricos, coagulantes, anestsicos en en general y todo aquel relacionado Se embalar la sbana quirrgica, los campos, guantes y batas quirrgicas que estn maculados Se obtendrn para el estudio todos los restos y fragmentos, an sometidos a incineracin Examen de la presunta madre Signos recientes de embarazo y toma de muestras para estudios y pruebas de embarazo, signos clnicos de evacuacin uterina reciente Examen del producto de la gestacin CRIMINALSTICA Determinar la talla y la edad gestacional del producto (regla de Hess), datos de que conduzcan a establecer la muerte del producto y su retencin en el seno materno, desarrollo del producto, etctera poca: teimpo de gestacin del producto mediante la talla, el peso, puntos de osificacin, y estudio microscpico de la placenta Maniobras abortivas: presencia de metrorragias, maceracin del producto, involucin uterina. Galactorrea presente en abortos de 4 meses de gestacin -Por la misma paciente: ingesta de sustancias abortivas, aplicacin local de causticos, introduccin de sustancias en cavidad uterina o autoruptura de las membranas - Sin consentimiento de la mujer: uso de txicos como el alcohol, psicotrpicos y narcticos Uso de medios tcnicos: observacin de dilatacin cervical y legrado uterino durante el primer trimestre del embarazo Trauma vial: por contusin profunda del vientre que lesiona las estructuras anatmicas de la madre o los componentes anatomofisiolgicos del producto Artculo 207. Se impondr prisin de tres meses a dos aos o de treinta a noventa das multa, al que: I. Oculte, destruya o sepulte un cadver, restos o feto humanos, sin orden de la autoridad que deba darla o sin los requisitos que exijan los Cdigos Civil y Sanitario o las leyes especiales; o
(Nuevo Cdigo Penal para el DF)

Artculo 112. En los casos de aborto o infanticidio, se proceder como previenen los artculos anteriores para el homicidio; pero en el primero, reconocern los peritos a la madre, describirn las lesiones que presente sta y dirn si pudieron se la causa del aborto; expresarn la edad de la vctima, si nacin viable y todo aquello que pueda servir para determinar la naturaleza del delito.
(Cdigo de Procedimientos Penales)

DATA HISTOLGICA DE LA PLACENTA < 2 SEMANAS: masa de trofoblastos sin formacin de vellosidades < 10 SEMANAS: vellosidades con vasos muy finos y estrechos o falta de ellos < 4 MESES: eritrocitos nucleados en los vasos de las vellosidades 5 MES: eritrocitos anucleados < 6 MESES: la capa de Lanhans est intacta entre el sincisio > 6 MESES: inicia la desaparicin de la capa de Lanhans

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DATA DEL DESARROLLO DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCIN (mes calendario) 1 MES: MES talla de 1cm, peso de 1.25gr, los ojos aparecen como manchas oscuras y la boca como hendidura, gemaciones de extremidades, centro de osificacin clavicular 2 MES: MES talla de 4cm, peso de 15gr, hay relieve ocular, orejas, pene o cltoris rudimentarios; aparece glndula tiroides, riones, vejiga, ovario o testculo, races posteriores de la mdula y se encuentran las cuatro cavidades cardiacas, mientras que el ano se manifiesta como mancha oscura, se inicia el desarrollo del cordn umbilical y se identifican centros de osificacin de la mandbula, vrtebras y costillas 3 MES: MES talla 10 cm, peso de 25 g, la piel es transparente y roja, se distinguen los dedos de las extremidades acompaadas de placas ungueales, genitales externos diferenciados, aparecen papilas dentarias en la mandbula y centros de osificacin para el frontal, occipital y cuerpos vertebrales. La placenta est formada y diferenciada 4 MES: MES talla de 12.5 a 17.5 cm, peso de 90 a 170g, con piel ligeramente densa acompaada de apreciacin de la membrana pupilar, uas ms evidentes, aparece lanugo, el intestino conteniendo escasa cantidad de meconio. La placenta pesa hasta 80gr y el cordn umbilical mide 19cm 5 MES: MES talla 15 a 25 cm, peso de 180 a 360gr, con uas definidas, crecimiento del pelo, secrecin sebcea sobre la piel, aparecen grmenes dentarios en los maxilares, con centro de osificacin para el calcneo. La placenta pesa 170gr y el cordn umbilical mide 31cm 6 MES: MES talla de 20 a 30cm, peso cercano a los 700gr, en la piel se distingue en epidermis y cutis vera, la cual se encuentra arrugada, la membrana pupilar cierra a los prpados y los testculos estn cercanos a los riones. La placenta pesa 270gr y el cordn umbilical mide 37cm 7 MES: MES talla de 32 a 37cm, peso entre 1400 y 1900gr, la membrana pupilar es difcil de apreciar, los testculos estn en proceso de descenso hacia el escroto, presenta centro de osificacin para el esternn; el producto es viable. La placenta pesa 300gr y el cordn umbilical mide 40cm 8 MES: MES talla de 35 a 42cm, peso de 1900 a 2300gr, las uas alcanzan a los pulpejos, ha desaparecido la membrana pupilar, con punto de osificacin en el extremo inferior del fmur. La placenta pesa entre 375 y 475g, el cordn umbilical mide 45cm Naturaleza del traumatismo: verificar si la intensidad tuvo capacidad para provocar el aborto (desprendimiento de placenta), deber establecerse si hubo o no con el estado anterior Localizacin de la lesin: verificar el proceso traumtico con el proceso anatomopatolgico desencadenado, mediante evidencia de lesiones en el producto por dicha agresin ABORTO Cronologa: presencia de molestias desde el suceso traumtico hasta el POSTRAUMAT aborto (una semana segn algunos autores) ICO Exclusin de causa extraa: se deber establecer que el aborto no se debi a causas maternas o fetales Para el diagnstico del aborto postraumtico deben de prevalecer los siguientes criterios Ausencia de anomala ovular o uterina Desarrollo normal del producto, y El intervelo de horas a das del suceso al hecho

INFANTICIDIO
(Lat. in- = privativa; fari = hablar; caedere = dar muerte) se entiende por dar muerte al que an no habla; (Ital. infantare, sinnimo de partorire = parir) muerte del hombre recin parido Infanticidio es la muerte causada a un nio dentro de las setenta y dos horas de su nacimiento, por alguno de sus ascendientes consanguneos (artculo 325 del Cdigo Penal, actualmente derogado) Aunque se derogaron los artculos conceptuales del Cdigo Penal, se exponen las tcnicas de investigacin especficas utilizadas para la conviccin en la investigacin y procuracin de justicia Las pruebas mdicas deben fijarse desde el vista medicolegal del infanticidio, la vinculacin con la presunta madre con el hecho y las situaciones especiales Artculo 126. Cuando la madre prive de la vida a su hijo dentro de las veinticuatro horas siguientes a su nacimiento, se le impondr de tres a diez aos de prisin, el Juez tomar en cuenta las circunstancias del embarazo, las condiciones personales de la madre y los mviles de su conducta.
(Nuevo Cdigo Penal para el DF) Jus Mdica: Medicina Legal y Forense 45 Dr. Jorge Castellanos Sainz

Viabilidad del producto: es la aptitud del producto para la vida extrauterina y que se sustenta sobre los signos mtricos positivos de Peso (2400-5850g) promedio de 3250gr Talla entre 48-51cm Dimetros cranelaes: - occipitomentoniano de 13cm - occipitofrontal de 12cm y - biparietal de 9.5cm Permetro craneal de 35 a 37cm Dimetros torcicos: a) transverso o biacromial de 12cm, y b) anteroposterior de 9.5cm Dimetros pelvianos: a) bitrocantreo de 9cm b) biiliaco de 8cm c) suprapbico de 5.5cm Cordn umbilical: a) longitud promedio de 50cm b) implantacin de 1 a 2cm por debajo del punto medio del cuerpo DIAGNSTICO DE Placenta: INFANTICIDIO a) Dimetro de 25 a 30cm b) Espesor de2.5 a 3cm c) Peso de 500 a 600g Signos embriolgicos positivos: a) Punto de osificacin del fmur en su extremo inferior (punto rojizo sobre el cartlago gris azuloso) de 2 a 5mm de dimetro que aparece entre el 8 y 9 meses lunares b) Aceptacin de los maxilares, con 4 alvelos a cada lado de la lnea media c) Calcificacin del segundo molar temporal d) Punto de calcificacin en calcneo y astrgalo Signos morfolgicos positivos ndice de Apar: Piel rosa y elstica Cabellos de ms de 0.5cm Uas de las manos alcanzan a los pulpejos Presencia de pliegues en palmas y plantas La ausencia de los signos negativos presupone viabilidad, tal como las malformaciones congnitas incompatibles con la vida autnoma (anencefalia, hidrocefallia, espina bfida) DATA DE VIDA EXTRAUTERINA DEL RECIN NACIDO SIGNOS EXTERNOS SIGNOS INTERNOS TIEMPO DATOS DATOS TIEMPO
Coagulacin hemtica del extremo cortado Piel roja Oscurecimiento de la piel y descamacin Prdida del unto sebceo en pliegues y deshidratacin del cordn umbilical 3-4 da Desprendimiento del cordn umbilical e inicio de secrecin mamaria 5 da Obliteracin completa de las arterias umbilicales 7 da Descamacin completa de la piel 12-15 da Cicatriza el ombligo 3-4 semana Termina la secrecin mamaria 2 hr 1 da 2 da 3 da 6-8 hr 6-12 hr 12 hr 12-24 hr 24-48 hr 24-48 hr 3 da 4 da 3-5 da 7-10 da 2-3 mes Tombosis de las arterias umbilicales Aire en el intestino delgado Mielinizacin del quiasma ptico Aire en el intestino grueso Eliminacin de meconio Precipitados de uratos en rin Estenosis de las arterias umbilicales Mielinizacin alcanza a todo el nervio ptico Obliteracin de las arterias umbilicales Oblitera el conducto arterioso Cierre del agujero de Botal

DOCIMASIAS

(Gr. docimos = examinar) es la investigacin durante la necropsia que conduce a establecer si un producto naci vivo o muerto y se describen con los nombres propios con que son conocidos en el rea medicolegal y forense

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DOCIMASIA ALIMENTARIA DE BEOTHY: Restos macro y microscpicos de alimentos en el estmago e indican vida extrauterina DOCIMASIA RADIOGRFICA DE BORDES: Se presenta transparencia de los campos pulmonares, oscuros en la radiografa. Si el producto respir, los pulmones tendrn apariencia de una vscera maciza DOCIMASIA PULMONAR DE BOUCHUT: Los bordes pulmonares se renen en la lnea media cubriendo la mayor parte del corazn, amn de que el pulmn tener un aspecto claro y vesiculoso cuando el producto respir, mientras que cuando no-respir el pulmn es de color rojo oscuro, de superficie lisa, se encuentran retrados en el fondo de los espacios costrovertebrales dejando al corazn descubierto DOCIMASIA HISTOLGICA DE BOUCHUT-TAMASSIA: Estudio histolgico pulmonar en donde los alvolos son observados con su revestimiento epitelial, los capilares, fibras elsticas, malla fibrilar y bronquolos DOCIMASIA GASTROINTESTINAL DE BRESLAU: Presencia de aire en el tracto digestivo que ha penetrado con la deglucin. La flotacin del intestino delgado indica que el producto respir entre 6 a 12 horas antes del deceso DOCIMASIA RICA DE BUDIN-ZIEGLER: Se encuentran estras amarillentas en la mdula renal por cido rico que precipita en los conductos renales: Es positiva en nios que han vivido entre 24 a 48hr DOCIMASIA DIAFRAGMTICA DE CASPER: Si el producto no respir, se observar el diafragma al nivel del 4 espacio intercostal; si respir, se encontrar al nivel del 6 espacio intercostal DOCIMASIA SIALICA DE DIMITZ-SOUZA: Se encuentra saliva deglutida en el estmago del feto que ha respirado DOCIMASIA DEL CONDUCTO LACRIMONASAL: Permeabilidad de este conducto del 2 a 3er. da de vida extrauterina (sin secrecin mucosa) DOCIMASIA HISTOLGICA DE FILIPPI: Estudio histolgico del pulmn fijado en lquido de Boudin, que permite diferenciar del pulmn fetal que ha respirado del que tiene putrefaccin y del insuflado DOCIMASIA HIDROSTTICA PULMONAR DE GALENO: Flotacin del pulmn que ha respirado por tener una densidad de 0.90 con respecto a 1.10 del agua y consta de cuatro tiempos; a) el bloque del rbol traqueobronqueal se coloca en agua y se observa se flota o se hunde, b) se corta en fragmentos un pulmn entero y se verifica la flotacin o hundimiento de cada uno de ellos, c) se toma un trozo que haya flotado, dejando la superficie del corte hacia la superficie y se exprime para verificar la emergencia de burbujas de aire, d) un pequeo fragmento se machaca y se verifica su flotacin despus de la trituracin DOCIMASIA PTICA PULMONAR DE ICARD: Un pequeo fragmento de pulmn se oprime con dos cubreobjetos formndose una pelcula pequea de burbujas. DOCIMASIA PULMONAR DE LA POTASA DE ICARD: Se colocan 2gr de pulmn en un tubo de ensayo con 30 g de Hidrxido de Potasio en 500 cc de alcohol absoluto; si se forma espuma fina en la superficie de la solucin, indicar que presencia de aire en contra de la espuma gruesa que indicar gases de putrefaccin DOCIMASIA POR PUNCIN PULMONAR DE ICARD: Se hace vaco mediante sifn de la docimasia hidrosttica pulmonar; si hay aire residual, subir cuando la presin llegue a Cero. Puncionar el pulmn con una aguja conectada a una pera con agua; si se presentan burbujas finas, el pulmn respir DOCIMASIA DEL NERVIO PTICO DE MIRTO: Inicio de envolturas mielnicas en las fibras del nervio ptico, que se inician a las 12 horas del quiasma hacia el ojo y completa al 4 da

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DOCIMASIA VASCULAR DE PUCCIONOTTI: Despus del nacimiento el sistema cardiovascular presenta cambios en el estado del agujero de Botal, agujero oval y formen auricular; en la vlvula de Eustaquio situada entre la cava inferior y la aurcula derecha; en el agujero de Panizza interventricular; en el conducto arterioso de Botal, en la arteria pulmonar y porcin del cayado artico DOCIMASIA AURICULAR DE WENDT-WREDDEEN: Ausencia del tapn mucoso por desprendimiento por la aireacin de la Trompa de Eustaquio con la respiracin (vaciamiento completo entre 24 a 48 horas) Se presentan cuando se presentan partes aisladas del cadver o ante reduccin esqueltica Cabeza con partes blandas: se establecer la viabilidad del producto mediante la medicin de permetros y puntos de osificacin, docimasia auricular, la del nervio ptico y del conducto lacrimal, el unto sebceo en el surco retroauricular, caractersticas de la piel, capur succedaneum y el encefalohematoma, y se podrn determinar las causas de muerte al evidenciarse fracturas craneales, signos de sumesin, etctera Tronco y vsceras abdominales: estudio a travs de los dimetros torcicos y plvicos, cordn umbilical, docimasia gastrointestina, alimentaria, silica y rica, unto sebceo, coloracin y descamancin tegumentaria, presencia de niveles areos y meconio en el tracto gastrointestinal, uratos renales. Se estudiar la posibilidad de lquido de sumersin en estmago y pulmones, SITUACIONES datos de aplastamiento, contusiones y heridas ESPECIALES Restos esquelticos: puntos de osificacin, longitud de los huesos largos. Frazekar-ksa establecen la talla en centmetros equivalentes a las siguientes distancias: Malar: lnea diagonal del proceso temporal hasta el proceso marginal por 2 Maxilar inferior: porcin comprendida entre el tubrculo mentoniano en la lnea media y la porcin glenoidea capitulum mandibulae Paladar duro: de la lnea media anteroposterior o de las apfisis palatinas de ambos maxilares superiores, multiplicada por 2 = talla en centmetros Tercera costilla: arco o lnea recta desde la articulacin esternal hasta el tubrculo Se estudiarn los puntos de osificacin del fmur, fracturas de crneo, hemorrgia en la porcin petrosa del temporal y en lmina del etmoides, presencia de lquido de sumersin en oido medio Establecida la muerte de un recin nacido dentro de las primeras 72 horas se deber examinar a la probable madre e investigar la paternidad Examen de la madre: se deber establecer los datos que indiquen parto reciente Pared abdominal: presencia de estras hemorrgicas producidas por la sobredistnsin del abdomen, pigmentacin periumbilical y lnea media, fondo uterino a 2cm por abajo del ombligo en posparto inmediato, con un peso de 1000g Mamas: hiperplasicas y congestionadas secretantes de calostro a travs de los pezones, con red venosa dilatada, areola pigmentada y corpsculos de VINCULACIN Morgagni MADRE-HIJO Vulva: labios mayores tumefactos. Pueden presentar peueas lasceraciones, huellas de episiotoma y equimosis; la vagina se presenta con borramiento de sus pliegues naturales por edema, el acual, desaparece 3 semanas despus, el himen se reduce a pequeos mamelones que al cicatrizar convierten las carnculas mirtiformes. Se acompaa de de Loquios: es el derrame hematico y restos dejados despus del parto - Rojos lochia rubra: se eliminan durante los dos primeros das, son alcalinos y estn conformados por eritrocitos, elementos de la decidua, unto sebceo, lanugo, restos meconiales y cliulas del epitelio vaginal - Serosos loquia serosa: se elimina del 3-8 da; de aspecto sanguinolento, se encuentra conformado por decidua y leucocitos
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- Blancos lochia alba: se presentan del 9-22 da; formados por leucocitos en fase degenerativa y corpusculos de grasa Crvix: se encuentra colapsado y flccido con laceraciones de grado diverso Perin: puede presentar huellas de episiotoma, implica la intervencin de un VINCULACIN profesional del rea mdica, laslaceraciones secundarias a la contusin MADRE-HIJO producida por la expulsin de la cabeza fetal se clasifican en tres grados (contina) - Grado I. Piel del perin, horquilla y mucosa vaginal. No afecta musculos - Grado II. Profundiza en forma triangularhasta los msculos perineales pero sin afectar al esfnter anal - Grado III. Involucra a la piel, mucosa, cuerpo perineal y esfnter anal que puede profunizarse hasta la pared del recto Para establecer un parto sorpresivo con o sin contracciones uterinas dolorosas y lesiones sobre el recin nacido, se debe validar la resistencia del cordn umbilical con respecto al peso del recin parido. Se sabe que la distencin de del cordn umbilical soportga 5000g antes de descgarrarse, por lo que habitualmente suelen soportar el peso no ascelerado del producto, sin embargo la ligteratura consigna resistencias del cortn hasta de 12 CORDN kilogramos. Un cordn suele soportar en aceleracin hasta 300g por abajo del UMBILICAL peso del producto unido a l. Las caractersticas del corte se apreciarn si se fija el cordn con solucin salina de formaldehdo al 10% de la siguiente manera: Distensin: estremos de aspecto fusiforme Corte por instrumento filoso: presenta bordes de movimientos de serrote Corte por tijera: se presentar una seccin escalonada si las hojas se han deslizado ms de una vez. Parto precipitado: presencia de fisuras en parietales con extensin all frontal y LESIONES porcin escamosa del temporal, acompaada de lesin contusa en piel CRANEALES Parto difcil: fracturas con hundimiento en forma de cuchara o fisura EN EL RECIN frontoparietales, acentuacin del caput succedanueo, pero sin heridas en NACIDO cuero cabelludo El escenario ofrece indicios importantes que vinculan al hecho, tal como: Maculaciones hemticas: se establece el vnculo del producto, con la madre y el escenario Lquido amnitico: se presenta como manchasx amarillo-verdosas con bordes grises bien definidos con pH de 7.17. Microscpicamente se observan granulaciones grasosas, lanugo y escamas; inmunologicamente se ha LUGAR DEL identificado aglutingenos de tipo secretor INFANTICIDIO Meconio: es amarillo-verdoso y untuoso al tacto, en el que se identifican elementos gastrointestinales, biliares y amniticos Unto sebceo: manchas grasosas blanquecinas, con presencia de clulas polihdricas descamadas del cutis fetal, cidos grasos y saponificaciones Manchas lcteas: manchas amarillas bien delimitadas que muestran glbulos de grasa y granulaciones proticas y se puede identificar el factor secretor por el sistema ABD

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DESARROLLO FETAL
EDAD 1 mes LARGO
Huevo de 25-30 mm de dimetro Preembrin de 68mm Similar a un huevo de gallina, y embrin de 25 a 37mm 2-4

PESO (g)

PUNTOS DE OSIFICACIN
Ncleo seo clavcula en

OTROS RGANOS
Columna vertebral y cabeza en una sola pieza; estn presentes los centros nerviosos y circulacin; hgado y cuerpos de Wolf. Ojos como dos manchas y la boca como hendidura Vientre cerrado con apertura umbilical por donde el intestino sube en el cordn. Miembros esbozados como tubrculos con ideacin de brazo, antebrazo y dedos de la mano. Ojos como relieves, orejas rudimentarias y genitales externos rudimentarios. Aparece el cordn

2 mes

3 mes

13-15 cm

100-125

Puntos e las dos mandbulas, en brazo y antebrazo, pierna y muslo, leon, seis primeras costillas y omplato Osificacin del occipital, parietales y temporales, esfenoides, huesos de la nariz, malar, metacarpianos, metatarsianos, cuerpo de vrtebras dorsales Sacro, isquion, dedos del pie, cuerpos cervicales y lumbares Pubis y calcneo Esternn Nuevos puntos (2 a 3) del esternn ltimas vrtebras del sacro, astrgalo Puntos de osificacin de epfisis inferior del fmur y epfisis superior de la tibia

Placenta formada, con caracterizacin de la piel, ojos cubiertos por prpados, ano abierto, puntos lacrimgenos presentes, articulaciones visibles en dedos de las manos y pies, piel transparente, uas laminares, diferenciacin genital Piel cubierta de lanugo, tejido graso, miembros inferiores ms largos que los superiores, uas formadas, sexo diferenciado, meconio amarillo en porcin superior del intestino delgado, piel densa, lanugo. Placenta 40g, cordn umbilical de 19 cm Unto sebceo, cabellos, meconio en gran parte del intestino delgado, vescula biliar con moco amarillo, grmenes dentarios, inicio del pelo. Placenta de 170g y cordn umbilical de 31cm Uas con sustancia crnea, meconio en intestino grueso, implantacin del cordn umbilical cerca del medio cuerpo y testculos cerca de los riones. Placenta de 270g y cordn umbilical de 37cm Prpados entreabiertos, testculos en anillo inguinal, meconio en casi todo el intestino y la piel empieza a palidecer. Placenta de 300g cordn de 40cm Desparece la membrana pupilar, circunvoluciones cerebrales indicadas, uas hasta el borde de los dedos y presencia de bilis en la vescula. Placenta de 375 a 475gr y cordn de 45cm Unto sebceo abundante, uas rebasan al borde digital (no en los pies), cabello de 2-3 cm, insercin del cordn umbilical poco debajo de la mitad del cuerpo, testculos en escroto

4 mes 5 mes 6 mes 7 mes 8 mes 9 mes

16-20 cm

200-230

21-27 cm 28-32 cm 33-36 cm 40-45 cm

400-500 800-1000 1500-2000 2000-2500

48-54

3000-3500

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