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DemandedaccrditationP.Stat.

Laccrditation de la SSC est rserve aux statisticiens qui pratiquent au Canada et qui sont citoyens canadiens ou rsidants autoriss ou qui entretiennent une relation avec le Canada, telle que dfinie la section 2.4 de la documentation de laccrditation de la SSC. Nom : NOM DE FAMILLE; Prnom, Initiale

Genre Fminin Masculin Langue: prfre English Franais

Coordonnes Adresse denvoi pour tout courrier : Tlphone Tlcopie Courriel :

Type de demande

URL: - Demande normale - Demande spciale, telle que prvue dans les documents sur laccrditation - Demande spciale Niveau 1 - Demande spciale Niveau 2 - Demande spciale Niveau 3

Au Niveau 1, toutes les valeurs sont dissimules dans les documents. Le Niveau 2 exige la soumission dune Lettre de confidentialit complte par le/la candidat(e) et par un reprsentant de lentit autorisant lexamen des documents lappui. Veuillez ne pas soumettre les rapports avant que le/la prsident(e) du Comit daccrditation ne les demande. Le Niveau 3 exige deux lettres de rfrence. tes-vous accrdit(e) par une autre Si oui, indiquez-en les dtails :

DemandedaccrditationP.Stat. socit statistique au Canada ou ltranger? Oui Non

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P.Stat. 100$*

Mthodede paiement (nonremboursable) Chque ou mandat lordre de la Socit statistique du Canada. Carte de crdit (dtails ci-dessous). Ne pas envoyer par courriel avec votre demande. Faxez cette page signe au bureau de la SSC. Date dexp.:

Numro de carte : Nom du titulaire :

50 $ pour les statisticiens la retraite, sans emploi ou accrdits auprs dun autre organisme reconnu.

Dclaration du/de la candidat(e)


Le/La candidat(e) reconnat et convient que toute dcision du Comit daccrditation, du Comit des appels daccrditation ou du Conseil de la SSC est obligatoire et finale. Un candidat retenu doit adhrer au code SSC de dontologie statistique et participer des activits de dveloppement professionnel dans son champs de pratique. Le/La candidat(e) reconnat que la SSC usera defforts raisonnables pour prserver la confidentialit des dtails du/de la candidat(e), mais elle ne peut effectuer aucune reprsentation ou garantie cet gard.

Signature:

: Si vous soumettez votre demande au format PDF, vous devez le complter par la machine)

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tudes(obligatoirepourP.Stat.) Veuillez dtailler votre formation post-secondaire, par ordre chronologique inverse. Anne Diplme Institution et domaine (p.ex., statistique, mathmatique)

Exprienceprofessionnelle(obligatoirepourP.Stat.) Dtaillez vos antcdents professionnels qui dmontre des 6 annes cumulatives d'une exprience statistique professionnelle, par ordre chronologique inverse. Anne Employeur Tches principales

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Activitsde dveloppementprofessionnel(obligatoirepourP.Stat.) Dtaillez vos activits de dveloppement professionnel au cours des trois dernires annes. Anne Activits

Oui Non

Je suis dispos(e) tre inscrit(e) sur la liste des mentors de statisticiens A.Stat. (Il ne sagit pas dun engagement ferme, mais de la volont dtre contact(e).)

Domainesdexpertise Veuillez indiquer un maximum de trois domaines dexpertise pour publication sur le site Web daccrditation de la SSC. Des exemples figurent sur ce site. Domaine 1 Domaine 2 Domaine 3

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Rfrences Veuillez indiquer le nom et les coordonnes de deux personnes auxquelles nous POURRIONS demander une lettre de rfrence. Rfrence I Rfrence II

Nom Adresse postale

Nom Adresse postale

Tlphone Tlcopie Courriel

Tlphone Tlcopie Courriel

valuateurs exclure Veuillez vrifier la liste jour des membres du Comit daccrditation, sur le site Web de la SSC (http://www.ssc.ca/). Si certaines personnes ne doivent PAS valuer votre demande (p.ex., en raison dun conflit dintrts), veuillez indiquer leurs noms cidessous : Exclusion 1 : Exclusion 2

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Commentremplissezvousles conditions? Veuillez dcrire de quelle faon vous remplissez les conditions actuelles doctroi de la dsignation P.Stat. (numres sur le site Web de la SSC). Veuillez soumettre cette description sous la forme dun document structure libre de deux pages au maximum pour P.Stat. Vous pouvez insrer un CV complet la suite de votre commentaire. D'importance particulire est la documentation sur une exprience statistique professionnelle. Les la plupart conviennent qu'une dsignation professionnelle de statisticien entoure un certain nombre de fonctions et de responsabilits qui diffrent de ceux prvues d'un diplm rcent ou d'un statisticien junior. Simplement indiqu, le statisticien professionnel devrait dmontrer la plus grande connaissance, exprience, et expertise pratiques, et devrait pouvoir prendre une plus grande responsabilit de tous les aspects du travail statistique. Les critiques recherchent la documentation sur votre capacit appliquer la bonne thorie et les bonnes mthodes statistiques aux problmes pratiques, et den communiquer les rsultats. Veuillez organiser votre commentaire autour des lments suivants du document
Accrditation des statisticiens par la Socit statistique du Canada disponible a http://www.ssc.ca/main/about/accreditation/sscaccreditation_f.pdf

tudes (Annexe A), Exprience professionnelle (Annexe B), Dveloppement professionnel (Annexe C) Pratique thique (Annexe D).

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Insrez votre CV complet ici (facultatif, mais recommand)

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Rapportsprouvantvos comptencesde statisticien Veuillez joindre deux rapports qui prouvent vos comptences de statisticien. Pour plus de dtails, reportez-vous au site Web de la SSC. Si vous ne pouvez pas joindre de rapports pour des raisons de confidentialit, veuillez vous reporter au site Web de laccrditation pour plus de dtails sur la dmarche suivre. Oui Non Sans objet ou non exig Jai obtenude monemployeurlautorisationdinclureces rapports.

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Insrez le Rapport I ici.

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Insrez le Rapport II ici.

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FIN DU FORMULAIREDE DEMANDE


Veuillezinclurecette page

La SSC usera defforts raisonnables pour prserver la confidentialit des dtails du/de la candidat(e), mais elle ne peut effectuer aucune reprsentation ou garantie cet gard.

Usage interne uniquement : Confidentialit assure par : _______

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