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Conceptos Generales
La sobrevida del PCR estimada en todos los países del mundo es baja. Se han
descrito tasas de sobrevida de alrededor del 42% en ciudades como Seattle, EEUU. Sin
embargo la sobrevida estimada en Santiago de Chile está en torno al 2%. El contraste
evidente de estas tasas, puede ser explicado por la existencia de programas de
enseñanza de RCP Básica desde la edad preescolar y posteriores reforzamientos en las
ciudades que muestran una mejor tasa de sobrevida, además de la existencia de
programas de Desfibrilación Precoz por individuos no pertenecientes al sistema de
salud (legos) mediante la utilización de Desfibriladores Externos Automáticos (DEA). En
Chile, la enseñanza de la RCP Básica a nivel comunitario no es una estrategia
considerada prioritaria aún, adquiriendo importancia social únicamente ante hechos
difundidos por la prensa.
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La Cadena de Sobrevida
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Seguridad de la Escena
En la mayoría de los pacientes adultos que presentan PCR súbito, el ritmo inicial
es Fibrilación Ventricular, por lo que se hace imperiosa la aplicación de descargas
asincrónicas que puedan reestablecer el ritmo normal del corazón. Este es el
fundamento de la llamada precoz al número del sistema de emergencias (131 SAMU) y
la solicitud de un DEA en caso de existir en el lugar del evento. En caso de encontrarse
solo ante la víctima, se deberá llamar al número de emergencias previo a iniciar la
reanimación.
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A: Abrir la Vía Aérea
Se debe abrir la vía aérea mediante la maniobra Frente Mentón (Figura 4). Este
se realiza colocando la palma de una mano sobre la frente y los dedos de la otra mano
bajo el mentón apoyados sobre prominencias óseas, para luego extender el cuello a la
vez que se abre la boca. Una vez abierta la vía aérea se debe revisar si existe algún
objeto visible en la cavidad bucal y retirarlo con la técnica de dedos en pinza si así
fuese. Especial mención merece la sospecha de trauma, en la que se debe intentar
abrir la vía aérea mediante la tracción mandibular (Figura 5) con fijación manual de la
columna cervical. No obstante, como abrir la vía aérea es la prioridad, si no se puede
realizar mediante la tracción mandibular se deberá utilizar la extensión del cuello para
lograrlo.
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B: Evaluar ventilación y proporcionar ventilaciones de rescate
Para suministrar respiraciones de rescate (Figura 7), se debe abrir la vía aérea y
ocluir los orificios nasales mediante los dedos índice y pulgar de la mano que sostiene
la frente, realizar una inspiración normal y administrar dicha ventilación estableciendo
un sello entre la boca del reanimador y la del paciente. Si está disponible, se deben
utilizar dispositivos de barrera disponibles en el comercio, o mediante la utilización de
una Bolsa de Reanimación con sistema de válvula unidireccional (comúnmente
llamado Ambú®). Cualquiera sea el método utilizado, la ventilación debe durar 1
segundo y el volumen administrado debe se sólo el necesario para producir una
elevación visible del pecho. Una ventilación demasiado enérgica y/o rápida producirá
le entrada de aire al esófago, mientras que una ventilación muy prolongada mantiene
durante demasiado tiempo Presión Positiva al interior del tórax disminuyendo con ello
el retorno venoso y la efectividad posterior de las Compresiones Torácicas. En caso de
no lograr la expansión torácica, la causa más frecuente es la mala técnica en la
ventilación, por lo que se debe corregir la posición y volver a intentarlo. Si en un
segundo intento de ventilación no logra la expansión torácica, pase inmediatamente a
las compresiones torácicas.
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Figura 7. Ventilaciones de Rescate.
Una vez realizado el segundo intento de ventilación, haya sido exitoso o no, se
debe pasar a la evaluación de la Circulación. Existen algunos cambios respecto a la
forma de evaluar la circulación. Desde los inicios de la enseñanza en RCP se le ha dado
vital importancia a la evaluación del pulso carotídeo previo al inicio de las
compresiones torácicas, sin embargo múltiples estudios han demostrado una poca
sensibilidad en la búsqueda de pulso incluso realizada por profesionales que se
desempeñan en Unidades de Pacientes Críticos, demorando habitualmente más de los
10 segundos recomendados para definir la existencia o no de pulso, siendo además su
decisión errónea en aproximadamente un 70% de los casos. Lo anterior lleva a realizar
compresiones torácicas a un alto porcentaje de pacientes que realmente tienen pulso,
o lo que es peor, a no realizar compresiones a pacientes que si están en PCR. Como
una forma de simplificar la toma de decisión en relación a iniciar las compresiones
torácicas, se plantea la evaluación de 3 Signos Indirectos de Circulación, estos son Tos,
Respiración Normal y Movimiento en respuesta a las ventilaciones de rescate. Se
recalca el término Respiración Normal para diferenciarla de la Respiración Agónica o
Gasping. La Ausencia de Signos Indirectos de Circulación es indicador de Ausencia de
Pulso en más del 90% de los pacientes, por lo que resulta razonable iniciar las
compresiones torácicas. Para los profesionales de la salud, se acepta la evaluación del
pulso carotídeo como un cuarto signo de circulación, respetando en lapso de 5 a 10
segundos para definir si existe o no (Figura 8).
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En los pacientes que presenten signos de circulación y/o pulso, se debe
continuar el soporte ventilatorio, con aporte de oxígeno suplementario en la mayor
concentración disponible. Para los pacientes sin pulso y/o signos de circulación, iniciar
las compresiones torácicas. Para ello colocar el talón de una mano en el centro del
tórax entre los pezones, la otra mano sobre la primera con los dedos entrelazados,
procurando que los dedos de ambas manos no hagan contacto con el tórax. Los codos
deben estar completamente extendidos, esto permite concentrar el peso en un solo
punto y minimizar la probabilidad de fracturas costales, y los brazos en 90° en relación
al tórax (Figura 9). Para los pacientes pediátricos o adultos pequeños, se puede utilizar
el talón de una sola mano (Figura 10), en el caso de lactantes de puede utilizar la
Técnica de 2 Dedos (Figura 11) o Manos Alrededor del Tórax. Comprimir a una
velocidad de 100 por minuto, permitiendo que el tórax vuelva a su posición normal
entre cada compresión (Figura 12), sin separar las manos del tórax para no perder la
posición de éstas. La relación debe ser 30 Compresiones : 2 Ventilaciones, para todos
los pacientes con uno o dos reanimadores, siendo la única excepción la RCP Pediátrica
por 2 reanimadores experimentados, para este caso la relación es de 15 Compresiones
: 2 Ventilaciones. Se debe reevaluar al paciente cada 2 minutos, o cada 5 ciclos de 30
Compresiones : 2 ventilaciones. Las maniobras de reanimación se deben continuar
hasta que el paciente responda, hasta que llegue la ayuda avanzada o hasta que el
reanimador esté exhausto.
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Figura11. Compresiones Torácicas con 2 dedos en el Lactante.
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No existe evidencia que demuestre beneficio del uso del DEA en Lactantes, por
lo que su uso se reserva para pacientes desde 1 año de edad.
Si el paciente está cubierto por agua o su pecho está mojado, deberá secar el
tórax con la toalla que encontrará junto al DEA previo a aplicar los parches y
administrar descargas. De no ser así la corriente podría fluir sobre el tórax del paciente
limitando la efectividad de la misma. Si el paciente se encuentra sobre un pequeño
charco de agua o sobre la nieve pero su pecho está seco, puede aplicar
inmediatamente los parches.