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1.

ANATOMA FISIOLOGA DE LAS VAS BILIARES: VAS VILIARES: sistema del cuerpo humano que se encarga de sintetizar, almacenar y transportar la bilis. Estas pueden ser intrahepaticas (vas dentro del hgado) y extrahepaticas (vas fuera del hgado. Conductos biliares intra hepticos: Se inician en los canales de Hering, que son conductillos o canalculos limitados por la membrana de los hepatocitos; estos canales se continan con conductos de calibre progresivamente mayor hasta conformar el conducto heptico derecho y el conducto heptico izquierdo. Estas vas estn recubiertas con epitelio cilndrico, el cual tiene funciones de secrecin y absorcin de agua y electrolitos modificando la bilis.

Conductos biliares extra hepticos: Est conformada por la unin de los conductos hepticos derecho e izquierdo, a nivel de la base del lbulo derecho, denominndose conducto heptico comn. Su longitud vara entre 1cm y 2,5 cm con un dimetro de 4mm a 5mm. El conducto heptico se contina luego con el coldoco que adquiere este nombre al unirse al conducto cstico, dependiendo del nivel de esta unin vara la longitud del coldoco que aproximadamente es de 5,5 cm y 7,5 mm de dimetro. Este se dirige hacia abajo, para terminar en la pared posterior del duodeno, unindose previamente con el conducto pancretico o de wirsung antes de terminar a nivel de la ampolla de Vater. El conducto cstico tiene entre 0,5 cm y 4 cm de largo y se inicia en el cuello de la vescula. Este describe un trayecto hacia abajo, desembocando luego en el conducto heptico comn. En su

interior encontramos pliegues espirales o vlvula de Heister. Este conducto cstico est irrigado por ramas de la arteria cstica Dato: El conducto heptico comn, el hgado y la arteria cstica forman el tringulo de Calot Vescula Biliar.Es un receptculo msculo-membranoso en forma de pera, que mide aproximadamente de 8 a 10 cm de longitud, por 3,5 a 4 cm de dimetro. Normalmente la vescula almacena de 30-60 cc de bilis, siendo su capacidad mxima de 200 a 250 cc.presenta las siguientes partes: a) Fondo: que es redondeado y romo. Este borde flota libremente por encima de la masa intestinal y est recubierto totalmente por peritoneo. b) Cuerpo: que posee dos caras: una superior en contacto con la fosilla cstica (unida al hgado tejido conjuntivo y vasos). La cara inferior es libre y convexa, recubierta por peritoneo. c) Cuello: tiene una apariencia tortuosa e irregular. En su interior tiene vlvulas; externamente se observa como una dilatacin. El cuello se contina inmediatamente con el conducto cstico. El cuello es libre, pero est suspendido en unin paralela a la arteria cstica, la vena, los linfticos y los nervios de la vescula.

Bilis:

2. LA COLECISTITIS: es la inflamacin de la vescula causada usualmente por la obstruccin del conducto cstico por clculos y puede tener una sobre infeccin bacteriana. Volvindose crnica con la prolongada inflamacin e irritacin de la vescula biliar. 3. Tipos segn su causa: COLECISTITIS ENFISEMATOSA La colecistitis enfisematosa es una rara entidad que representa el 1-2% de todas las colecistitis agudas y que se caracteriza por la presencia de gas en la luz de la vescula biliar, pared o tejidos pericolecsticos. Est causada por microorganismos anaerbicos, sobre todo Clostridium, si bien tambin pueden aparecer otros como E. coli, Klebsiella o Pseudomonas. Tiene peor pronstico (hasta un 25% de mortalidad) ya que presenta mayor nmero de complicaciones: perforaciones, abscesos perivesiculares y colecistitis gangrenosas. Tiene especial predileccin por hombres diabticos mayores de 60 aos. El tratamiento nico es la colecistectoma de emergencia, con adecuado cubrimiento antibitico, pero en algunos casos de alto riesgo es conveniente optar por la colecistectoma. COLECISTITIS ACALCULOSA Se define como una inflamacin aguda de la vescula biliar en ausencia de clculos y representa aproximadamente en 4-8% de los casos de colecistitis aguda. Tiene predileccin por el sexo el masculino.

Se desarrolla en pacientes en estado crtico por trauma severo, quemaduras extensas o complicaciones postoperatorias de larga evolucin y en aquellos que han sido sometidos a prolongados regmenes de nutricin parenteral total. Su etiologa es variada y realmente multifactorial, probablemente asociada a estasis de la bilis con formacin de barro biliar y colonizacin bacteriana secundaria en pacientes en ayuno oral o enteral. Algunos casos, muy raros, se deben obstruccin del canal cstico por un neoplasma maligno, por oclusin de la arteria cstica o por infeccin bacteriana primaria por E. coli, clostridios o Salmonella typhi. COLECISTITIS CALCULOSA O LITIASICA Representa un 90% a 95% de los casos de colecistitis aguda. La colecistitis calculosa aguda es el proceso inflamatorio que se produce como consecuencia de la obstruccin del flujo de salida de la vescula biliar, generalmente asociado a la presencia de clculos. Puede ser Aguda cuando son molestias que se presentan por primera vez, aparecen en un 90% posterior a la ingesta de alimentos ricos en grasa. El estado Crnico est invariablemente vinculado a la presencia de litiasis y se piensa que es el resultado de la irritacin mecnica o de cuadros recurrentes de colecistitis aguda que conlleva a la fibrosis y engrosamiento de la pared de la vescula biliar. 4. ETIOLOGIA Poco claro, sin embargo, el mecanismo mediato se conoce perfectamente: CLCULOS BILIARES si la concentracin de colesterol es muy alta llega un momento en que las sales biliares y los fosfolpidos no son capaces de disolverlo, precipitndose el colesterol y formndose los LITOS (clculos) En general, 10 20% de la poblacin mundial tiene colelitiasis, en Chile se refiere que hasta el 50% de las mujeres pueden tener colelitiasis. Es raro ver una mujer de 50 aos que tenga vescula. En los pases del norte de Europa es casi epidmico, Hispnicos, Norte europeos, asiticos son ms propensos 5. FACTORES DE RIESGO Cuatro F. Las personas que ms probabilidad tienen de tener clculos son: Female - Mujeres Fertile En edad frtil (entre 20 40 aos) Fat gordita Forty cuarentona
Los 60

6. FISIOPATOLOGIA:

7. Cuadro clnico: SIGNO DE MURPHY:es un signo patognomnico de colecistitis aguda; Es la interrupcin de la inspiracin durante palpacin por debajo del reborde costal derecho, ya que produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiracin profunda al chocar la vescula inflamada con la mano. COLECISTITIS AGUDA Dolor tipo clico localizado en el hipocondrio derecho o epigastrio con irradiacin a hombro derecho, que a menudo inicia luego de una ingesta con alto contenido de grasa o en la madrugada. Fiebre: de 37,5C a 38,5C Acolia: Heces de color arcilla Nauseas y vmitos Leucocitosis, signo de infeccin (12000 a 15000 si es>20000 es complicada) Hiperbilirrubinemia (>4mg/dl) Resistencia musular en el cuadrante superior derecho. Vescula de paredes dilatadas, aumentada de volumen, o con imagen de doble halo en ECOGRAFIA COLECISTITIS CRNICA Clicos a repeticin + cuadro clnico de colecistitis aguda.

Engrosamiento de la pared de la vescula Normalmente se diagnostica mediante ecografa, donde se ve la pared gruesa. 8. Cuidados de enfermera segn niveles: A. Prevencin primaria: Promocin de la salud: Promover una educacin nutricional Promover la prctica de actividad fsica Promover el no consumo de sustancias nocivas (alcohol, drogas) Promover un adecuado control de hormonas en mujeres con vida sexual activa. Prevencin de la enfermedad: Perder peso lentamente y mantener un peso adecuado. No utilizar dietas estrictas por tiempo prolongado. Mantener una dieta balanceada. B. Prevencin secundaria: Diagnostico precoz: LABORATORIO HEMOGRAMA: examen sanguneo para ver los niveles de leucocitos y bilirrubina HEPATOGRAMA (enzimas hepticas) AMILASA si est alta es pancreatitis y no colecistitis IMGENES Radiografa abdominal: Son una forma de radiacin ionizante que puede penetrar el cuerpo para formar una imagen sobre una pelcula. Las estructuras que son densas, como el hueso, aparecern de color blanco; el aire se ver negro y otras estructuras aparecern como sombras de gris, dependiendo de su densidad. Los rayos X pueden brindar informacin acerca de obstrucciones, tumores y otras enfermedades, especialmente cuando se combinan con el uso de contraste de bario y aire en el intestino. Ecografa abdominal una tcnica de barrido que se utiliza para obtener imgenes del interior del abdomen. Al igual que los rayos X, la IRM y la TC, juega un papel como herramienta para el diagnstico. Los barridos de ultrasonido emplean ondas sonoras de alta frecuencia para producir una imagen sin que la persona sea expuesta a la radiacin. El procedimiento es indoloro y seguro. Tomografa axial computarizada.(TAC) En este procedimiento, un delgado haz de rayos X es rotado alrededor del rea del cuerpo que va a ser visualizada. A travs de procesos matemticos muy complicados llamados algoritmos, la computadora puede generar imgenes tridimensionales de una seccin del cuerpo. La TC es muy minuciosa y proporciona al mdico excelente informacin. Gammagrafa de la vescula biliar con radionclidos: La gammagrafa de la vescula biliar con radionclidos se realiza inyectando un trazador qumico radioactivo en el torrente sanguneo. Para realizar el examen se utiliza una gammacmara. sta detecta los rayos gamma al ser emitidos desde el rastreador y la imagen del lugar donde se encuentra el rastreador en el rgano es transmitida a una computadora. Este examen es muy bueno para detectar infecciones agudas (colecistitis) o la obstruccin de un conducto biliar. Tratamiento oportuno: Medico: Aliviar el dolor Suspensin de la va oral Colocar sonda nasogstrica que evite el estmulo de la contraccin vesicular, el leo paraltico y la dilatacin gstrica. Corregir las alteraciones hidroelectroliticas por via EV

Administracin de analgsicos y antibiticos. Monitorizacin de signos vitales Estabilizacin del paciente. (fiebre, nauseas, vmitos) Farmacolgico: Analgesicos: Meperidina parenteral, 75 a 100 mg cada 3 horas Diclofenaco: 100mg cada 24 horas la dosis de mantenimiento se debe ajustar a cada paciente Antibitico: Ceftazidima: 1g cada 8 o 6 horas mximo 4g. intravenoso Ceftriaxona, 1 a 2 g cada 8 horas por va intravenosa Amoxicilina, Uno a dos gramos intravenosos cada 8 horas. ciprofloxacino (250 mg a 700 mg cada 12 horas, VO, IV) Ofloxacino (200 mg a 400 mg cada 12 horas, VO, IV). piperacilina/tazobactam: 4.0 mg/ 500mg cada 6 horas por 5 dias. intramuscular Metronidazol: 500mg cada 8 horas de 7 a 10 dias. intravenosa Levofloxacino: 500mg cada 24 oras de 7 a 14 dias. Intravenosa Imipenem-cilastatina 250-1000mg cada 6 horas, mximo de 4g por intravenosa Quirrgico: Colecistectoma: Abierta: En la ciruga abierta de extirpacin de la vescula biliar, un cirujano hace un corte quirrgico grande en su abdomen para abrirlo y ver el rea. El cirujano extrae luego la vescula biliar llegando a ella a travs de la incisin, separndola de otros rganos y sacndola suavemente. La ciruga se hace mientras usted est bajo anestesia general (dormido y sin dolor). El cirujano har una incisin de 5 a 7 pulgadas en la parte superior derecha del abdomen, justo debajo de las costillas, y cortar el conducto biliar y los vasos sanguneos que llevan a la vescula biliar. Luego, le extraer la vescula biliar. Colecistectomia laparoscopica: Es la ciruga para extirpar la vescula biliar usando un dispositivo mdico llamado laparoscopio. El uso de un laparoscopio es la manera ms comn de extirpar la vescula biliar. Un laparoscopio es un tubo delgado e iluminado que le permite al mdico ver el interior del abdomen. La ciruga de extirpacin de la vescula biliar se realiza mientras usted est bajo anestesia general (inconsciente y sin poder sentir dolor). El cirujano har de 3 a 4 incisiones pequeas en su abdomen. El laparoscopio se introducir a travs de 1 de las incisiones. Otros instrumentos mdicos se introducirn a travs de las otras incisiones. Se bombear gas dentro del abdomen para expandirlo, lo cual le da al cirujano ms espacio para trabajar. Colecistostoma: Consiste en la puncin de la vescula, aspiracin de su contenido y la colocacin de un drenaje que permita la libre salida de bilis. Con ello se pretende interrumpir el proceso que conduce a la necrosis isqumica de las paredes vesiculares y a su perforacin. Indicado en dos situaciones concretas: 1. Cuando en el curso de la colecistectoma, la diseccin de la vescula es difcil y es alto el riesgo de lesionar las vas biliares. 2. En pacientes muy ancianos, hemodinmicamente inestables o con un riesgo quirrgico muy alto (ASA 3 o ASA 4)

Limitacin del dao: Perforacin de la vescula: El aumento de presin dentro de la vescula dificulta el flujo de sangre a travs de sus paredes, lo que provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforacin de la vescula. Consecuencias de esto ltimo son: la peritonitis local o generalizada (sepsis y shock) y absceso local o una conexin anormal entre la vescula biliar y otras porciones del intestino, generalmente duodeno (fistula colecistoenterica)

Coldoco litiasis aproximadamente el 15% de personas que sufren de colecistitis presentan una obstruccin del coldoco, esto puede conllevar a una infeccin del conducto coldoco (Colangitis), adems la obstruccin prolongada de los conductos biliares extra hepticos conllevara al cese de excrecin biliar (Cirrosis biliar secundaria) y a una inflamacin del pncreas (pancreatitis) Cncer de vescula biliar Este tipo de cncer es muy difcil de diagnosticar debido la situacin del rgano que se encuentra en la parte trasera del abdomen, siendo detectado, en ocasiones, tras haber extrado la vescula.

C. Prevencin terciaria: Rehabilitacin: Hidratacin del paciente Ejercicios de respiracin Mantener limpia y seca la herida. Evitar comidas muy condimentadas con exceso de sal y difciles de digerir (fibras) Evitar lcteos Evitar comida chatarra con exceso de grasa. Evitar beber y fumar. Comer en horarios fijados. De ambulacin continua.

Microorganismos en la colescistitis Entero bacteriaceae (68%), Enterococci (14%), y Klebsiella. Suelen estar presentes algunos anaerobios como Bacteroides y Clostridium (7%).

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/237_IMSS_09_Colecistitis_Colelitiasis/EyR_IMS S_237_09.pdf http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000264.htm http://www.fisterra.com/salud/1infoConse/colelitiasis.asp http://www.onmeda.es/enfermedades/colecistitis-prevencion-2480-10.html