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Tecnologa de la informacin en la atencin del paciente

Rusell J. Cucina, MD, MS

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Despus de muchos decenios de quedar atrs de otros sectores de la economa, la atencin de la salud, la investigacin biomdica y la educacin profesional de la salud han adoptado la tecnologa de la informacin como un recurso estratgico en los ltimos aos. Los mdicos y los pacientes se han familiarizado con las computadoras y otras aplicaciones laborales, comerciales y personales. Las computadoras y la Internet se han convertido en medios estndar para realizar otras actividades con abundancia de informacin y grandes consecuencias, como compras, viajes y pagos o movimientos bancarios. Cada vez ms, tanto profesionales de la salud como pacientes esperan un nivel de sofisticacin tecnolgica y servicio al cliente por parte del sistema de salud, lo cual es razonable. La tecnologa de la informacin tiene un potencial tremendo en la atencin a la salud que slo empieza a actualizarse. El campo de la informacin que un mdico debe asimilar, sintetizar, producir, registrar y comunicar en los sistemas modernos de atencin a la salud rebasa la capacidad de los sistemas de informacin basados en el movimiento del papel. Los detalles tcnicos y tericos subyacentes a la informtica clnica van ms all del alcance de este captulo. Lo que sigue es una introduccin concisa a los temas y recursos de inters general en este campo, presentada para ayudar a los mdicos a usar la tecnologa de la informacin en beneficio de la atencin al paciente. Haigh J. Information technology in health professional education: why IT matters. Nurse Educ Today. 2004 Oct;24(7):54752. [PMID: 15465170] Health Information Technology Initiative Major Accomplishments: 20042006. US Department of Health and Human Services. 2006. http://www.os.dhhs.gov/healthit/news/Accomplishments2006.pdf Kamin C et al. Educational technology infrastructure and services in North American medical schools. Acad Med. 2006 Jul;81(7):6327. [PMID: 16799285]

INTERNET EN LA PRCTICA CLNICA


El uso que hace un mdico individual de Internet depende de sus requerimientos y expectativas personales. La simple comunicacin con almacenamiento y envo, como el correo electrnico, permite la comunicacin electrnica con pacientes y colegas. Muchos mdicos acuden cada vez ms a los recursos en lnea como referencias y para cubrir las necesidades de educacin mdica continua. Hay muchos sitios mdicos nuevos de alta calidad en la Red y la mayora de las publicaciones mdicas ofrecen acceso directo a nmeros vigentes y archivados para los suscriptores individuales e instituciones. Muchos mdicos, ya sea en forma individual o a travs de su grupo de prctica, mantienen un sitio en la Red sobre su consultorio como servicio para sus pacientes. Existen servicios comerciales de formacin y hospedaje de sitios en Internet muy accesibles para el mdico individual o un grupo pequeo. Los grandes grupos e instituciones casi siempre mantienen sus propios sitios en la Red y ayudan al mdico individual a representarse a s mismos en forma estandarizada. Para ofrecer informacin clnica a los pacientes o comunicar informacin de salud relacionada con los pacientes en Internet es necesario considerar los aspectos legales. La presentacin de contenidos mdicos puede disearse en forma de asesora mdica formal. El material para educacin general del paciente y las recomendaciones en lnea

deben ir seguidas de instrucciones que dirijan a los pacientes a discutir con un mdico cualquier estilo de vida o cambio en el medicamento sugerido antes de adoptarlos. La comunicacin electrnica puede ampliar y complementar los encuentros personales con el paciente; mejorar el cumplimiento y el acceso a la atencin, y aumentar la participacin del paciente en su propia atencin. El correo electrnico puede adaptarse bien para comunicar informacin administrativa, instrucciones sobre medicamentos o vendajes, materiales educativos para el paciente, resultados de laboratorio sistemticos, recordatorios de citas y repeticiones de prescripcin. Puede mejorar la vigilancia domiciliaria de planes teraputicos, como dietas para diabticos o programas para eliminacin de tabaquismo. Los mdicos pueden hacer anuncios a toda una comunidad de pacientes sobre temas como cobertura de vacunacin, disponibilidad de vacuna contra influenza, cambios en procedimientos de referencia o retiro de medicamentos del mercado (cuadro 46-1).

Cuadro 461. Algunos usos sugeridos del correo electrnico entre el profesional de la salud y el paciente Educacin del paciente. Instrucciones sobre medicamentos, dieta o vendajes. Presentaciones multimedia educativas sobre enfermedades. Referencias a recursos apropiados en Internet. Vigilancia de la enfermedad. Mediciones domiciliarias de glucosa, presin arterial, peso o flujo mximo. Progreso en la eliminacin del tabaquismo. Informacin administrativa. Solicitudes de referencia. Cobertura de vacaciones. Cambios en datos demogrficos. Solicitudes del paciente para repeticin de prescripcin. Resultados normales e interpretacin de pruebas de laboratorio. Recordatorios. Citas programadas. Fecha vencida para vacunas o pruebas de deteccin. Aclaraciones, seguimiento o reforzamiento de aspectos tratados personalmente.

Sin embargo, la naturaleza del correo electrnico da lugar a consideraciones legales, ticas y prcticas que deben considerar los mdicos y los pacientes. El correo electrnico es ms permanente que la comunicacin oral y ms espontneo que la correspondencia en papel u otras comunicaciones escritas. Por naturaleza, se documenta por s mismo. El correo electrnico puede duplicarse y reenviarse con unos cuantos golpes de teclas y poca consideracin, y las copias pueden permanecer en sistemas computacionales intermedios o de respaldo mucho despus de que el emisario y el receptor hayan borrado los originales. La naturaleza casual y conversacional del correo electrnico en ausencia de indicios sociales no verbales puede dar origen a malos entendidos. El correo electrnico es fcil de alterar por el emisor, el receptor o una tercera persona, en forma retrospectiva y con o sin atribucin. Es muy difcil identificar con seguridad al emisor o al receptor en el otro extremo de una direccin de correo electrnico y con una pequea experiencia tcnica es fcil fabricar un correo electrnico a partir de la mayora de las direcciones. Las reglas de seguridad y privacidad del Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) aplican requerimientos importantes a la entidad cubierta (el mdico individual o grupo) para garantizar la seguridad de la informacin de salud protegida tal

como se transmite y se almacena. El correo electrnico que la mayora de los proveedores comerciales transmite en Internet es inseguro y puede interceptarse con facilidad por terceros que alteren su contenido. Los mdicos a menudo asumen en forma errnea que si un intercambio de informacin de salud protegida mediante correo electrnico fue iniciado por el paciente, ste consinti dicha forma de intercambio inseguro de informacin. Sin embargo, el HIPAA no contiene previsiones para consentir en comunicaciones que violen su regla de seguridad y los pacientes no tienen el poder para liberar a los mdicos de sus obligaciones para con esta regulacin federal. Adems, el HIPAA no slo requiere la transmisin segura de informacin de salud protegida, sino tambin su almacenamiento seguro. Los correos electrnicos almacenados en una computadora, sobre todo una porttil, son vulnerables al robo, ya sea fsico o en forma remota en las redes. Aunque an debe desarrollarse la ley de caso en esta rea, las penalizaciones posibles son significativas y los reportes difundidos de incidentes serios de robo electrnico de otros tipos de informacin importante subrayan los riesgos. Los mdicos pueden tomar varias medidas para minimizar estos riesgos. Primero, no deben usar el correo electrnico no encriptado y de baja seguridad para intercambiar informacin protegida de salud. Hay muchos servicios disponibles en el mercado para el intercambio seguro y privado de correos electrnicos clnicos con pacientes enfocados en los trabajadores de la salud. En segundo lugar, cualquier informacin clnica almacenada en forma electrnica fuera del sistema clnico de una empresa, como una computadora personal o una porttil, debe contar con medidas de seguridad fsicas y electrnicas. La seguridad electrnica incluye el uso correcto de las firewalls en la Red, proteccin contra virus y contra programas espas, lo cual requiere sofisticacin tcnica y experiencia profesional. La seguridad fsica incluye las barreras para el acceso directo de personas no autorizadas a tales computadoras. Las computadoras porttiles representan un riesgo especial en este aspecto y el robo o colocacin en un lugar inadecuado de una computadora que contiene informacin clnica, aunque slo sea en forma de correos electrnicos incidentales, puede tener consecuencias legales y financieras trascendentes. Algunas de las computadoras porttiles modernas tienen la capacidad para ocultar fsicamente todo el disco duro y requieren una autenticacin biomtrica, como una huella digital, para lograr el acceso; estos equipos pueden ofrecer una disminucin valiosa del riesgo si se usa la computadora personal con fines clnicos. Por ltimo, las redes inalmbricas en las casas y reas pblicas ya son ubicuas. Muchas de stas son inseguras; la intercepcin maliciosa del trfico inalmbrico y su contenido es tcnicamente sencilla y est bien descrita. Los mdicos nunca deben mantener correspondencia clnica que incluya informacin de salud protegida en redes inalmbricas de acceso pblico, como las de aeropuertos o locales con servicio pblico de Internet, sin un nivel adicional de seguridad en la Red como una red privada virtual (VPN). Adems, deben tomar las medidas para asegurar en forma apropiada una red inalmbrica en casa. A veces los mdicos se preocupan de que una vez que su correo electrnico sea accesible se vern abrumados por mensajes de personas con las que no tienen una relacin previa. Los estudios no han encontrado que los correos electrnicos de pacientes desconocidos sean una carga. Sin embargo, en la actualidad no hay un consenso acerca del deber de un mdico en esta situacin. Adems, puede haber consecuencias legales si se brinda asesora a pacientes fuera del estado o en el extranjero y que, por lo tanto, queden fuera del alcance de la licencia de un mdico. Como mnimo, estos profesionales de la salud deben incluir polticas de comunicacin electrnica que sealen la comunicacin no solicitada siempre que puedan encontrarse sus direcciones de correo electrnico. Brooks RG et al. Physicians use of email with patients: factors influencing electronic communication and adherence to best practices. J Med Internet Res. 2006 Mar 24;8(1):e2. [PMID: 16585026] Grant RW et al. Prevalence of basic information technology use by U.S. physicians. J Gen Intern Med. 2006 Nov;21(11):11505. [PMID: 16879417] De Leo G et al. Websites most frequently used by physician for gathering medical information. AMIA Annu Symp Proc. 2006:902. [PMID: 17238521] Haugh R. HIPAA. Averting a big oops. Hosp Health Netw. 2007 Jan;81(1):16, 18. [PMID: 17304679] Houston TK et al. Experiences of patients who were early adopters of electronic communication with their physician: satisfaction, benefits, and concerns. Am J Manag Care. 2004 Sep;10(9):6018. [PMID: 15515992] Murtaugh CM et al. Just-in-time evidence-based e-mail reminders in home health care. Health Serv Res. 2005 Jun;40(3):84964. [PMID: 15960694]

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EXPEDIENTES MDICOS ELECTRNICOS


Los expedientes mdicos electrnicos han alcanzado inters nacional pblico en los ltimos aos. En tres State of the Union Addresses consecutivas, el presidente de Estados Unidos cit los expedientes mdicos electrnicos para todos los estadounidenses como una meta nacional. El inters deriva de la posibilidad de que tales expedientes permitan mejoras a gran escala en la eficiencia, seguridad y eficacia del costo en la atencin de la salud. Aunque alguna vez fueron un nicho comercial dominado por proveedores de software especializado, ahora los expedientes mdicos electrnicos son un campo de intensa competencia comercial y los grandes proveedores internacionales de software ingresan cada vez ms al mercado. Existen productos maduros que se acoplan a las necesidades de mdicos individuales, grupos mdicos y grandes redes de atencin integrada. Las ofertas varan desde soluciones generales que esperan satisfacer a todos los mdicos, hasta soluciones muy enfocadas en subespecialistas. Los proveedores y los sistemas de salud a menudo se enfocan mucho en la seleccin del software adecuado cuando consideran la conversin al sistema de expedientes mdicos electrnicos. Es crucial contar con el software apropiado; el desafo de la conversin al expediente mdico electrnico pocas veces radica en la implementacin tcnica, ste ms bien consiste en el rediseo del proceso; la comprensin y apoyo del flujo de trabajo, y los aspectos econmicos y sociales del cambio organizacional. Para ayudar a los compradores a elegir el software clnico que cubra un conjunto inicial de requerimientos funcionales, los grupos industriales han creado la Certification Commission for Healthcare Information Technology a fin de certificar los productos con un conjunto de caractersticas iniciales. Las primeras certificaciones se otorgaron al software clnico ambulatorio en julio de 2006 y se encuentra en proceso el establecimiento de estndares para el software de pacientes hospitalizados. El desafo del anlisis del flujo de trabajo y el cambio organizacional es un tema de inters continuo para la industria y la investigacin, y es especfico para cada institucin de salud. Muchas firmas consultoras se especializan en la transformacin de la tecnologa de informacin de salud o tienen grupos IT de atencin a la salud para brindar asistencia. El papel emergente del Chief Medical Information Officer o encargado de la informacin mdica y puestos similares en muchos hospitales reconoce la necesidad de liderazgo que abarca los servicios clnicos y de tecnologa de la informacin, ya que los departamentos de tecnologa de la informacin se encuentran ahora entre los servicios clnicos, junto con los departamentos de radiologa y laboratorio. La comunidad de proveedores de software reconoce cada vez ms el valor de la provisin de estndares para el liderazgo en el cambio organizacional como un paquete junto con sus productos de software y algunos de los proveedores ms exitosos actuales de software clnico se distinguen en parte por estos servicios. Hasta ahora, los sistemas disponibles en el comercio ofrecen poca operabilidad cruzada entre unos y otros. Aunque existen estndares en los mensajes para la comunicacin de elementos con datos estructurados entre los sistemas, un expediente mdico electrnico implementado en un hospital o clnica an est confinado a la red de ese sistema. Las estimaciones a gran escala de las ganancias en eficiencia y productividad en la atencin a la salud se ostentan para el desarrollo de operabilidad cruzada regional o nacional entre los sistemas de informacin de salud. Aunque ya se trabaja en la descripcin y estandarizacin de esta operabilidad cruzada, promovida por la oficina del National Coordinator for Health Information Technology, parece improbable que en los prximos aos se alcance el objetivo en Estados Unidos. Bergeron BP. I have an EMR systemnow what? J Med Pract Manage. 2006 NovDec;22(3):1312. [PMID: 17260906] Health Level 7 http://www.hl7.org/ Hillestad R et al. Can electronic medical record systems transform health care? Potential health benefits, savings, and costs. Health Aff. 2005 SepOct;24(5):110317. [PMID: 16162551] Holbrook A et al. Applying methodology to electronic medical record selection. Int J Med Inform. 2003 Aug;71(1):4350. [PMID: 12909157] Jha AK et al. How common are electronic health records in the United States? A summary of the evidence. Health Aff (Millwood). 2006 NovDec;25(6):w496507. [PMID: 17035341]

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INGRESO DE SOLICITUDES COMPUTARIZADAS A PROVEEDORES


De los mltiples componentes que conforman el sistema de informacin clnica, tal vez la mayor promesa se adjudique a las solicitudes computarizadas a proveedores. El entusiasmo deriva de los posibles beneficios en seguridad y calidad al eliminar problemas de legibilidad, abreviaturas ambiguas y retrasos en la comunicacin de las solicitudes, adems de los beneficios clnicos de la revisin automatizada de dosis, interacciones farmacolgicas, alergias a los medicamentos, promocin de lineamientos y estandarizacin de la atencin, adems de otras formas ms sofisticadas para el apoyo en tiempo real de las decisiones clnicas. La evidencia del beneficio de las solicitudes computarizadas a los proveedores se considera slida, adems de la mejor calidad de las solicitudes, que la informacin est completa y la velocidad de la comunicacin. El Leapfrog Group, una cooperativa influyente de pagadores de servicios de salud, adopt las solicitudes computarizadas a proveedores como un rasgo central de sus iniciativas para el pago por desempeo y en 2002 California estableci un estatuto para implementacin de tecnologa, como (y no limitada a) solicitudes computarizadas a proveedores...a fin de eliminar y disminuir en forma sustancial los errores relacionados con medicamentos en la institucin para todos los hospitales de ese estado. Los sistemas de solicitudes computarizadas para proveedores han tenido mucho xito bien documentado y aunque un porcentaje relativamente pequeo de hospitales lo ha instalado, muchos planifican hacerlo. La instalacin y adopcin de un sistema de solicitudes computarizadas para proveedores es un desafo sustancial y han existido varios fracasos espectaculares. Como ocurre con los sistemas de expedientes mdicos electrnicos, el fracaso pocas veces se debe a la tecnologa, se debe ms bien a la falta de apoyo exacto y completo al trabajo del mdico, la atencin a la utilizacin del sistema, factores econmicos, aspectos organizacionales y al entrenamiento o apoyo adecuados. Adems, existen unos cuantos artculos recientes que reportan la degradacin en los indicadores de seguridad del paciente luego de la instalacin de sistemas de solicitud computarizada a proveedores. Estos reportes subrayan que un cambio de transformacin en el proceso de atencin a la salud siempre implica riesgos. El hecho de que las solicitudes computarizadas a proveedores tengan beneficios demostrados en muchas instituciones no garantiza que ser beneficioso en todas las implementaciones en todos los sitios. En este mercado competitivo triunfan los sistemas de software que consideren estos desafos en el flujo de trabajo y la utilizacin, as como los proveedores que brinden a los clientes no slo el software sino tambin gua y apoyo sobresalientes para la implementacin. Bates DW et al. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. JAMA. 1998 Oct 21;280(15):13116. [PMID: 9794308] Berger RG et al. Computerized physician order entry: helpful or harmful? J Am Med Inform Assoc. 2004 MarApr;11(2):1003. [PMID: 14633934] Campbell EM et al. Types of unintended consequences related to computerized provider order entry. J Am Med Inform Assoc. 2006 SepOct;13(5):54756. [PMID: 16799128] Del Beccaro MA et al. Computerized provider order entry implementation: no association with increased mortality rates in an intensive care unit. Pediatrics. 2006 Jul;118(1):2905. [PMID: 16818577] Han YY et al. Unexpected increased mortality after implementation of a commercially sold computerized physician order entry system. Pediatrics. 2005 Dec;116(6):150612. [PMID: 16322178] Nebeker JR et al. High rates of adverse drug events in a highly computerized hospital. Arch Intern Med. 2005 May 23;165(10):11116. [PMID: 15911723] The Leapfrog Group for Patient Safety http://www.leapfroggroup.org/

SISTEMAS DE APOYO PARA LA DECISIN CLNICA


A diferencia de las fuentes de informacin clnica general, como las referencias clnicas que se actualizan en forma continua (p. ej., publicaciones mdicas o referencias en lnea), los sistemas computarizados de apoyo para decisiones clnicas ayudan en forma directa al mdico para tomar decisiones sobre un paciente especfico. Los sistemas de apoyo a la decisin no necesitan ser sofisticados para tener un impacto significativo. Por ejemplo, una simple verificacin del intervalo de dosis para medicamentos (como opiceos o insulina), revisin de interacciones farmacolgicas y verificacin de alergias farmacolgicas es fcil, pero puede detectar una fuente crucial de error humano que ninguna vigilancia personal eliminara del todo. Un poco ms sofisticados son los sistemas que analizan datos clnicos (como clculo de depuracin de creatinina) y presentan una gua con base en esos datos. Algunos ejemplos ms sofisticados son los sistemas que buscan tendencias en los valores, como la velocidad de descenso en el hematcrito o el incremento de peso en un paciente de la unidad de cuidados intensivos que acumula lquido extracelular, cuando el sistema de apoyo para la decisin o el mdico no pueden detectar una cifra absoluta, pero una alerta sobre la tendencia puede ser importante y da lugar a una intervencin. Aunque son sencillos de describir, los sistemas de apoyo para decisiones son difciles de implementar y mantener. El problema ms difcil es el flujo de trabajo y el desafo de interaccin entre el humano y la computadora de la fatiga de alerta. Los estudios dentro y fuera de la atencin a la salud muestran que el efecto beneficioso de una alerta, como un recuadro que se activa en un sistema de software, se extingue con rapidez si la alerta se vuelve parte habitual del uso del sistema. La atencin causal que se da a menudo a las alertas audibles de bajo nivel producidas por sistemas de telemetra cardiaca es un ejemplo conocido. Si un sistema de apoyo a las decisiones clnicas responde a las interacciones farmacolgicas de medicamentos que se usan habitualmente en forma segura, como la enoxaparina y la warfarina, de la misma forma que a interacciones peligrosas que sera til resaltar, como teofilina y fluoroquinolonas, los mdicos dejarn de responder a las alertas auditivas y desperdiciarn la gua de utilidad crucial cuando aparezca. Los mejores sistemas clnicos ofrecen un ajuste fino del comportamiento del sistema, como el ajuste de una respuesta del sistema segn el frmaco y especialidad del proveedor, adems de ofrecer varios mecanismos de apoyo con y sin interruptores. El precio de esta flexibilidad es el esfuerzo en el diseo y mantenimiento por parte de la institucin que lo implementa. Los sistemas de apoyo para decisiones ms complejas intentan ayudar a establecer un diagnstico clnico. La aplicacin de la inteligencia artificial a la medicina tiene una larga historia, pero la mayor parte de estos sistemas han sido aislados, requieren un esfuerzo por parte del mdico aparte de su flujo de trabajo, por lo que han tenido poca aplicacin clnica. Son pocos los ejemplos de sistemas para diagnstico clnico incluidos en forma directa en un expediente mdico electrnico, pero son un rea de inters comercial cada vez mayor (cuadro 46-2).

Cuadro 462. Clases funcionales y ejemplos de sistemas de apoyo en la decisin clnica Clase Retroalimentacin Funcin Proporciona retroalimentacin al responder a una accin tomada por el mdico o ante nuevos datos ingresados en el sistema. Ejemplos Resultados de verificacin familiar farmacolgica de alergias, interacciones farmacolgicas y otros conflictos especficos del paciente. Revisin de parmetros para errores en la dosificacin y otras discrepancias de parmetros en situaciones con pacientes especficos (p. ej., dosis de gentamicina en insuficiencia renal). Utilizacin redundante de verificacin que alerta al mdico sobre solicitudes duplicadas de pruebas.

Clase Organizacin de datos

Funcin Organizacin y presentacin de datos dispares en esquemas lgicos e intuitivos en el punto donde son necesarios. Provisin de informacin al mdico en el punto donde se requiere (p. ej., va clnica en neumona cuando el paciente con neumona se hospitaliza). Automatizacin de las tareas sistemticas y repetitivas para el mdico en un esquema temporal regular (p. ej., provisin de todos los nuevos valores de laboratorio en la lista actual del paciente cada maana).

Ejemplos La tendencia de datos agregados presenta indicadores clave para grandes cantidades de pacientes en el tiempo (p. ej., surgimiento de patrones de resistencia antibitica). Pueden presentarse modelos y conjuntos de solicitudes para situaciones determinadas.

Informacin proactiva

Acciones inteligentes

La deteccin de acontecimientos basados en reglas permite a los usuarios crear reglas lgicas para verificar en caso que ocurran los fenmenos desencadenantes (p. ej., revisar el nivel de glucosa en hiponatriemia). Verificaciones basadas en el tiempo para emitir recordatorios cuando no hayan ocurrido las transacciones esperadas (p. ej., la solicitud de warfarina no se llen a las 8:00 PM).

Comunicacin

Alerta al mdico y otros profesionales que deban saber sobre datos inusuales (p. ej., resultados de pruebas) o comunicaciones acerca de pacientes especficos.

Alertas de parmetros que brindan informacin clave al mdico sobre valores de pnico. Correos electrnicos automticos que envan informacin a los mdicos cuando ocurren encuentros mdicopaciente (p. ej., enviar correo al mdico tratante cuando el paciente acude a valoracin en la sala de urgencias). Diagnstico diferencial y sugerencias para realizar ms pruebas con base en datos especficos del paciente. Reducir la incertidumbre en la interpretacin de pruebas (p. ej., probabilidad de embolia pulmonar con los datos demogrficos de un paciente especfico y gammagrama de ventilacin-perfusin inespecfico).

Asesora experta

Asesora diagnstica y teraputica con una base de conocimientos completa y un mtodo para solucin de problemas, como razonamiento de probabilidad, redes neurales o reglas heursticas.

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VALORACIN DE LA CONFIABILIDAD Y CALIDAD DE LA INFORMACIN EN LNEA


Internet ofrece una coleccin madura y extensa de sitios dedicados a la difusin de informacin relacionada con la salud. Estos sitios de la Red brindan un conjunto de informacin siempre creciente que antes era inaccesible para la mayora de los mdicos y sus pacientes. Las preocupaciones continuas con algunos sitios en la Red que ofrecen informacin relacionada con la salud incluyen la posible falta de exactitud, oportunidad y confiabilidad de fuentes evaluadas con cuidado, en lnea o no. Varios sitios de Internet han establecido una reputacin de marca favorable y Google tiene una iniciativa inicial mediante la cual las principales organizaciones de salud pueden resaltar sitios de Internet que consideren exactos y dedicados a temas especficos. Varios servicios de revisin proporcionan criterios de calificacin, as como sellos de aprobacin de sitios particulares de la Red que pueden aplicarse y presentarse a fin de indicar el cumplimiento con los cdigos de conducta establecidos. Un ejemplo importante es la Health on the Net Foundation con base en Ginebra. El cuadro 46-3 es un ejemplo de un sistema de calificacin bien construido. Cuadro 463. Ejemplo de un sistema de calificacin bien diseado Revisado por colegas Orientado a MD Recursos para el paciente No comercial Mejorado con multimedia Actualizado con regularidad La pgina en la Red declara que otros expertos en el campo hicieron una evaluacin crtica del material presentado. Presentacin diseada de manera explcita para profesionales de la salud. Material sustancial presentado adecuado para pacientes motivados. Una corporacin o patrocinador no apoya de manera exclusiva el sitio en la Red. Sin embargo, estos sitios pueden contener publicidad. Fcil acceso a video, audio, animacin, imgenes de alta calidad y otras herramientas de enseanza multimedia. El contenido se actualiz en los seis meses previos a la investigacin en esta gua.

Google Subscribed LinksHealth http://www.google.com/coop/subscribedlinks/directory/Health Health on the Net Foundation Code of Conduct http://www.hon.ch/HONcode/Conduct.html Institute Health and Life Sciences http://www.intute.ac.uk/healthandlifesciences/

FOROS EN LNEA RELACIONADOS CON LA SALUD


Las consultas informales son frecuentes entre los mdicos, pero siempre se haban limitado a los consultorios y salones de conferencia en una institucin de salud o en reuniones acadmicas peridicas. Internet y su reduccin espectacular de las barreras a la comunicacin han hecho que estas actividades sean continuas y tengan alcances mucho mayores. Existen muchos grupos de discusin en lnea para los profesionales de la salud con intereses similares (cuadro 46-4). Casi todos funcionan como tableros de boletines electrnicos en los que los individuos dejan nuevos mensajes o comentarios relevantes sobre cadenas (temas) de discusin vigentes.

Cuadro 464. Ejemplos de foros interactivos Grupos de discusin (accesibles en httP://groups.google.com) sci.med.cardiology alt.support.asthma Foros con base en la Red Medical Crossfire (http://www.medicalcrossfire.com) Physicians Online Discussion Forums (http://www.pol.net) Medscape Discussions (http://www.medscape.com) Listas de correo National Academic Mailing List Service (Reino Unido) (http://www.jiscmail.ac.uk/mailinglists/category/Medicine_&_ Health.htm) Program for Monitoring Emerging Diseases (PROMED) (http://www.promedmail.org) Medical Matrix Internet Medical Resource Mailing List (http://listserv.acor.org/archives/mmatrix-l.htm)

Los grupos de discusin son una de las aplicaciones ms antiguas de Internet antes de la World Wide Web, aunque hoy en da la Red proporciona una interfase conveniente. Existen miles de grupos de discusin abiertos al pblico general, aunque por lo comn no estn moderados y tienen poco o ningn control de calidad. Hay muchas formas de ingresar a dichos grupos; entre las ms sencillas est la bsqueda en http://groups.google.com. Otros foros incluyen reas de discusin anexas a un sitio especfico en la Red. En algunos es necesario un registro que demuestre la acreditacin (p. ej., nmero de cdula mdica) y los moderadores pueden vigilar las notas que se ingresan para confirmar su exactitud y relevancia. Por lo general, los foros con base en la Red contienen discusiones de mayor calidad entre menos participantes. El envo de correo son discusiones dadas en forma directa por correo electrnico. Cualquier comentario agregado al dilogo en marcha se enva a todos los suscriptores. Los correos pueden estar moderados o no, pueden ser privados o pblicos y tener tan slo dos o decenas de miles de suscriptores. Las listas muy voluminosas pueden producir cientos de agregados cada da y recibirse en un modo de resumen, en el cual se recopilan los anexos en un solo mensaje peridico por correo electrnico. La mayor aproximacin de Internet a una conversacin frente a frente ocurre en las salas de chat (pltica), en las que los participantes escriben el texto en vivo y ste es visible para todo el grupo conforme avanza la discusin. Aunque es imposible verificar de manera concluyente (como en cualquier sitio de Internet) las identidades de aquellos con quienes uno se comunica, las salas de chat de calidad proporcionan moderadores, argumentadores o asistentes responsables de guiar las discusiones y eliminar a los participantes perjudiciales. La mayor parte de las salas de chat de inters para los profesionales de la salud son parte de sitios mdicos en la Red. Las aplicaciones de mensajes instantneos permiten el intercambio de archivos y la pltica sincrnica en tiempo real con otros usuarios en lnea, como pacientes y otros mdicos. Los mdicos deben recordar que aunque los mensajes instantneos brindan la apariencia de una discusin privada, estos sistemas no son seguros y no proporcionan la privacidad adecuada para la discusin de informacin confidencial.

COMPUTACIN MVIL PARA MDICOS


Existe una variedad notable de dispositivos computacionales mviles que van desde telfonos celulares inteligentes hasta asistentes digitales personales (PDA), pequeos ordenadores personales, y ordenadores personales mviles (notebook) y ordenadores porttiles de poco peso. Cada mes surgen dispositivos ms pequeos, ms rpidos o ms baratos en este competitivo mercado. Entre los dispositivos ms usuales se encuentran los PDA, a menudo combinados con un telfono celular. Las caractersticas que definen a los PDA incluyen su tamao de bolsillo y su capacidad instantnea sin el tiempo de inicio usual en los dispositivos que funcionan con un sistema operativo completo. Los PDA estn diseados para el ingreso de datos limitados, aunque los dispositivos para enviar correos electrnicos y otras comunicaciones interactivas con teclados diminutos tienen muchos seguidores. Las actividades frecuentes en el tamao limitado de la pantalla incluyen aplicaciones de referencia diseadas para esta forma, como farmacopeas electrnicas, y aplicaciones para captura de cargos, toma limitada de notas y composicin de correos electrnicos. Es muy comn el uso de dispositivos simples para la toma de decisiones, como calculadoras mdicas, convertidores de equivalentes de opioides y verificadores de interacciones farmacolgicas. Las tareas que requieren el manejo de abundantes datos, como la documentacin clnica o la redaccin de una prescripcin completa, no es realista en estos dispositivos. Los proveedores de sistemas de informacin clnica ofrecen interfases reducidas para el usuario de dispositivos pequeos y existen varias aplicaciones que mejoran su desempeo. ePocrates http://www.epocrates.com/ Gollol Raju N et al. Status of mobile computing in health care: an evidence study. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2004;5:32747. [PMID: 17270980] Hagland M. Bedside manners. Mobile computing goes bedside to increase safety at the point of care. Healthc Inform. 2006 Oct;23(10):32, 346. [PMID: 17076171] Patient Keeper http://www.patientkeeper.com Mercury MD http://www.mercurymd.com/en Colecciones de Software http://www.palmgear.com http://www.handango.com http://www.pdacortex.com http://www.pdamd.com Waegemann CP et al. Documentation goes wireless: a look at mobile healthcare computing devices. J AHIMA. 2002 Sep;73(8):369. [PMID: 12233207]

TELEMEDICINA
La telemedicina puede definirse como el uso de tecnologas de informacin y comunicacin que proporcionan y apoyan la atencin a la salud cuando la distancia separa a los participantes. Los mdicos han estado practicando la telemedicina a travs del telfono desde su invencin. La primera aplicacin de telemedicina con video la probaron neurlogos y psiquiatras en Nebraska en el decenio de 1960. Las aplicaciones de la telemedicina en los ltimos 20 aos han dependido sobre todo del video interactivo para conectar a los pacientes y mdicos de referencia en sitios remotos con especialistas en los centros urbanos de tercer nivel. Primero, la informacin visual y de audio se transfera por transporte fsico de una cinta de video u otro medio de grabacin, pero hoy en da lo ms frecuente es que se enve por canales seguros de Internet. La siguiente generacin de aplicaciones de la telemedicina podra extender las capacidades del mdico remoto ms all del diagnstico, a intervenciones teraputicas. Ya se han demostrado la teleciruga, la psicoterapia remota y las visitas domiciliarias virtuales para tratar problemas mdicos crnicos, aunque su empleo todava es limitado. La vigilancia remota de enfermedades crnicas mediante dispositivos mdicos en la Red, como manguitos de presin arterial o monitores de glucosa sangunea, es cada vez ms popular. Mltiples sitios de la Red describen stos y otros empleos innovadores de la telemedicina para que los mdicos interesados los exploren (cuadro 46-5).

Cuadro 465. Ejemplos de aplicaciones actuales de la telemedicina Gua para reanimacin de emergencia en vuelo en aviones comerciales. Vigilancia fetal domiciliaria durante embarazos complicados. Cumplimiento de la vigilancia con suministradores domiciliarios de medicamento. Deteccin preoperatoria y seguimiento posoperatorio de pacientes de cirujanos en misiones de servicio en pases en vas de desarrollo. Consultas dermatolgicas, patolgicas o radiogrficas remotas. Ciruga laparoscpica con facultado a distancia. Provisin de atencin especializada a criminales violentos encarcelados. Tratamiento observado en forma directa (DOT) para tuberculosis. Vigilancia remota por parte del intensivista de pacientes en la unidad de cuidados intensivos. Aunque la transferencia de informacin ignora los lmites geogrficos, las licencias mdicas no, sobre todo en Estados Unidos, donde varios estados limitaron en forma expresa la prctica interestatal de la telemedicina. La responsabilidad legal y la negligencia mdica son temas difciles y mal definidos, ya que la prctica de la telemedicina presenta una nueva forma de relacin mdico-paciente y de riesgos relacionados, como fallas tcnicas que alteren los datos o transmitan datos no ptimos. Por ltimo, la poltica de pagos para la atencin de salud va retrasada con respecto a la tecnologa. Medicare y otras aseguradoras reembolsarn las visitas por telemedicina que cumplan un conjunto restrictivo de criterios. Por lo general, la telerradiologa se paga, al igual que ciertas consultas, visitas al consultorio, psicoterapia individual y sesiones de manejo farmacolgico, cuando implican audio y video interactivos. La derivacin de pacientes, el diagnstico y asesora rara vez estn cubiertas por un video, de manera que casi siempre se excluyen de la cobertura cuando se realizan por telfono. Chang TC et al. The development and application of the telemedicine system in psychiatric counseling. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2005;2:21968. [PMID: 17282667] National Library of Medicine National Telemedicine Initiative http://www.nlm.nih.gov/research/telemedinit.html Rannefeld L. The doctor will e-mail you now: physicians use of telemedicine to treat patients over the Internet. J Law Health. 20042005;19(1):75105. [PMID: 16889113] Stronge AJ et al. Human factors considerations in implementing telemedicine systems to accommodate older adults. J Telemed Telecare. 2007;13(1):13. [PMID: 17288650] Telemedicine Internet Exchange http://tie.telemed.org/ Whitten P et al. Private payer reimbursement for telemedicine services in the United States. Telemed J E Health. 2007 Feb;13(1):1524. [PMID: 17309350]

CODIFICACIN Y TERMINOLOGA MDICA


Los sistemas de clasificacin mdica son herramientas que se usan para llevar un orden semntico y conceptual a la prctica compleja de la atencin a la salud. Alguna vez fue el dominio de analistas de datos y pagadores, pero cada vez es ms importante que los mdicos comprendan la codificacin y clasificacin de la enfermedad. Grandes estudios epidemiolgicos dependen de la codificacin para la seleccin y estratificacin de pacientes. Las decisiones polticas y econmicas de salud pblica a menudo se basan en los datos recolectados mediante sistemas de clasificacin especializados. La codificacin de la enfermedad puede irrumpir en la relacin mdico-paciente si se permite que dicte los reembolsos, elementos del encuentro clnico, documentacin y la adecuacin de las pruebas y tratamiento. Uno de los sistemas de clasificacin ms influyentes es la Clasificacin de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud. En la actualidad se encuentra en su dcima revisin formal (ICD-10), aunque muchos utilizan todava la novena revisin, ICD-9. Esta ltima divide a toda la medicina en 21

captulos, con ttulos como Enfermedades del sistema digestivo o Causas externas de morbilidad y mortalidad. Cada captulo se subdivide en bloques, categoras y subcategoras para permitir un nivel de detalle cada vez mayor, casi 8 000 en total. La clasificacin es inconsistente e incompleta: los lmites del cdigo pueden derivarse de la anatoma, etiologa o epidemiologa, y muchas veces termina con la designacin no clasificado en otro sitio (NEC) o sin ms especificacin (NOS). Aunque al principio la ICD se dise para las estadsticas epidemiolgicas y de salud, se han creado modificaciones clnicas (ICD-10-CM) que contienen ms detalles clnicos para usarlos en las tarifas mdicas, revisin mdica y reembolsos, lo que eleva el nmero de categoras a 50 000. De manera que mientras la ICD-10 tiene categoras que corresponden a grandes rasgos al nivel de informacin que se encuentra en un certificado de defuncin, la ICD-10-CM puede clasificar ms el detalle encontrado en el expediente mdico de un paciente. En un intento por relacionar el diagnstico con el costo del tratamiento, los servicios US Centers for Medicare and Medicaid (en ese momento conocidos como US Health Care Finnancing Administration) crearon Grupos Relacionados de Diagnstico (DRG) (cuadro 46-6). Hay cerca de 500 cdigos DRG en 23 Categoras Diagnsticas Principales, derivadas para simplificar los cobros por Medicare de pacientes hospitalizados, cada una correspondiente a un diagnstico principal o procedimiento de un paciente y relacionado con un costo estandarizado. Estas correlaciones pueden usarse para determinar la mezcla de casos de una institucin o una gravedad relativa de la enfermedad en una poblacin. Muchos cdigos ICD diferentes pueden caer en un solo cdigo DRG, siempre que las enfermedades que representen incurran en gastos similares para el paciente hospitalizado.

Cuadro 466. Ejemplos de sistemas de codificacin y clasificacin de terminologa mdica ICD-9 SNOMED 786.52 Respiracin dolorosa F-37070 Dolor torcico opresivo & F-37022 & Dolor torcico subesternal & (G-C040) T-D8 220) & irradiado al brazo izquierdo DRG CPT 247, enfermedad circulatoria con infarto miocrdico, sin estudios diagnsticos ni procedimiento con penetracin corporal, fallecimiento 92980 Colocacin de endoprtesis coronaria con catter por va percutnea, con o sin otra intervencin teraputica, cualquier mtodo; un solo vaso 92981 cada vaso adicional MeSH Enfermedades cardiovasculares [C14] Enfermedades cardacas [C14.280] Isquemia miocrdica [C14.280.647] Enfermedad coronaria [C14.280.647.250] Angina inestable [C14.280.647.250.125.150] ICD, Clasificacin Internacional de Enfermedades; SNOMED, Nomenclatura Sistematizada de Medicina; DRG, Grupos Relacionados con el Diagnstico; CPT, Terminologa actual de Procedimientos; MeSH, Encabezados de Temas Mdicos. Existen muchos otros sistemas de codificacin, cada uno diseado para un propsito distinto (cuadro 46-6). La Terminologa Actual de Procedimientos (CPT) es una lista de trminos descriptivos y cdigos de identificacin creados por la American Medical Association para reportar los servicios y procedimientos mdicos para facturacin. Los Encabezados de Temas Mdicos (MeSH) los disearon los bibliotecarios de la National Library of Medicine (NLM) para crear una jerarqua general a fin de estructurar la bibliografa mdica. La Nomenclatura Sistematizada de Medicina (SNOMED) es una nomenclatura con propsitos generales diseada para abarcar todos los acontecimientos en el expediente mdico; a diferencia de la CPT, no est diseada para la facturacin, sino para la estandarizacin de las bases de datos, estudios e informacin comparativa. La NLM aprob la SNOMED para uso pblico, con la premisa de utilizarla como vocabulario inicial para un registro de salud electrnico estandarizado.

La mayora de los sistemas de codificacin se crea con fines muy especficos y casi siempre tienen xito. Sin embargo, los problemas surgen cuando se aplican a tareas para las que no fueron creados. Cimino JJ. In defense of the Desiderata. J Biomed Inform. 2006 Jun;39(3):299306. [PMID: 16386470] International Classification of Diseases http://www.who.int/classifications/icd/en/ Systematized Nomenclature of Medicine http://www.snomed.org/ Technology and Standards for Healthcare http://www.aspe.hhs.gov/sp/nhii/Standards.html US Centers for Medicare and Medicaid Services http://www.cms.hhs.gov/