EL MASAJE DE CYRIAX. APLICACIONES CLNlCAS DEL MASAJE Se considera el masaje como un placebo anticuado.

Hasta cierto punto es cierto, ya que, en manos de ciertos terapeutas, el masaje es una prdida de tiempo y de energa. Aunque slo constituya una aplicacin inteligente del instinto de frotar el lugar herido, hace ms de treinta aos que se lanz la idea de que el masaje puede aplicarse a la lesin misma. Durante los siglos anteriores se haba pensado que slo serva como tratamiento manual general alrededor del rea dolorosa. Sin embargo, las investigaciones de Kellgren sobre el dolor referido y la adaptacin a fines diagnsticos de la tcnica de Leriche de anestesia local teraputica demostraron que muchas lesiones de las partes blandas producen un dolor que se siente a distancia, apareciendo los sntomas en alguna parte del dermatoma del que proceden los tejidos lesionados. Los hallazgos de Kellgren pusieron en duda la eficacia del masaje profundo en la zona dolorosa, prctica que hasta entonces se consideraba ortodoxa, ya que mostraron que muchas lesiones estaban situadas fuera de la regin en la que el paciente senta las molestias. En el caso de los msculos del tronco, la existencia de un punto especialmente sensible dentro de una zona dolorosa, se haba aceptado como demostracin de que la lesin estaba all, pero se empez a pensar que estos puntos (a los que se les daba el nombre equivocado de fibrositis) eran el resultado, y no la causa, de las molestias. No se deben a ninguna lesin del msculo en el que aparecen, sino que son causados por la presin del ligamento posterior sobre la duramadre, como consecuencia de un desplazamiento mnimo de un fragmento del disco. Estos puntos se desplazan y acaban por desaparecer conforme se inicia y completa la reduccin del desplazamiento. Para poder aplicar el masaje al lugar exacto de la lesin, es necesario que el mdico la haya localizado con la mxima precisin. Sin ello, el fisioterapeuta no puede aplicar sus dedos en el punto debido, y, a menos de que haya quedado plenamente definida la naturaleza y direccin del tejido afecto, no puede precisar la profundidad ni el curso que ha de imprimir a los movimientos. MASAJE PROFUNDO El masaje se emplea de diferentes formas, con fines distintos y con resultados fisiolgicos igualmente variables. A pesar de todo, los efectos ms importantes son de tipo mecnico y local.. As, el masaje vigoroso de una extremidad aumenta de modo temporal la velocidad de la circulacin y el nmero de hemates circulantes, Tambin se acelera el retorno venoso, lo que supone una ventaja en casos de enfermos encamados. Una friccin profunda es, con mucho, la tcnica ms importante del masaje, puesto que acta sobre los tejidos mviles del organismo. Por tanto, ms adelante nos ocupamos de ella con detalle. Mientras que el masaje superficial es adecuado para el tratamiento de los procesos que asientan la piel o en la fascia superficial (por ejemplo, las lceras o el edema), el profundo est indicado para las afecciones de las estructuras ms internas. No se pueden esperar buenos resultados cuando se aplica un masaje superficial a una lesin profunda, masaje difuso a un proceso localizado, o cualquier clase de masaje a un proceso que asienta en tejidos que no pueden alcanzar los dedos del masajista. Por lo menos, el masaje superficial resulta agradable, mientras que la nica excusa para un tratamiento doloroso es su efectividad, y la friccin profunda slo ejerce su efecto si se aplica correctamente y en el lugar exacto de la lesin. Puesto que el principal objetivo que se ha de buscar al tratar las partes mviles del cuerpo consiste en mantener o restaurar una movilidad indolora, el masaje se ha de aplicar no slo con efecto penetrante, sino con la tcnica precisa para que imparta movimientos teraputicos a los tejidos afectados. El hecho ms importante de la friccin profunda consiste en proporcionar movimientos teraputicos a una zona muy pequea. Por una parte, el movimiento es ms efectivo al ser ms localizado, con lo que se pueden obtener mejores resultados teraputicos. Por otra, la friccin profunda acta sobre una zona tan pequea, que si no se aplica en el sitio exacto de la lesin no produce beneficios, y el paciente queda sometido a un tratamiento tan intil como doloroso. Una parte importante del planteamiento de la rehabilitacin consiste en elegir el tipo de movimiento teraputico ms adecuado para el proceso de que se trate. La decisin se ha de tomar despus de considerar los siguientes puntos: amplitud del movimiento normal del tejido afecto; naturaleza y situacin de la lesin dentro de ese tejido; accesibilidad de la lesin; tiempo transcurrido desde que se inici el proceso; sntomas y signos de agudeza o cronicidad; direccin en que resulta necesario restaurar la movilidad; mejor modo de asegurar la movilizacin de la lesin. Las adherencias que conducen a cicatrices o contracturas dolorosas constituyen una causa frecuente de dolor en las partes mviles del organismo. Pero no pueden aparecer cicatrices adherentes que ms tarde interfieran con la movilidad, si,

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inmediatamente despus de aparecer la lesin, la estructura afecta es movilizada con los dedos en la direccin normal, ya que de esta forma desaparecen las adherencias existentes y en proceso de formacin. La friccin profunda constituye un mtodo para evitar las cicatrices dolorosas, particularmente til para los msculos (seguida por movimientos activos), ligamentos (seguida por movimientos pasivos) y tendones (seguida de reposo). Muchos autores consideran que la principal accin del masaje consiste en aumentar la circulacin, y, por tanto, lo aplican en sentido longitudinal, esto es, paralelo a la direccin de los vasos. Aun suponiendo que el flujo sanguneo aumente de forma temporal, este hecho no tiene demasiado valor, ya que no se trata de tejidos isqumicos, y, en cualquier caso, las diversas estructuras no toman ms elementos de la sangre porque sta circule a mayor velocidad. La friccin profunda aplicada en la direccin longitudinal de una zona mvil es intil, ya que lo que sta necesita no es un mayor aporte de sangre, sino que se le impartan movimientos teraputicos. Es cierto que la friccin profunda dada en sentido transversal origina una reaccin local, probablemente debida a la liberacin de histamina, y que se produce una hiperemia que dura muchos minutos. Pero esta hiperemia slo es beneficiosa en cuanto que proporciona un cierto grado de analgesia local transitoria. En consecuencia, al terminar la sesin de masaje disminuye el dolor del paciente y la movilizacin de la estructura afecta tambin resulta menos dolorosa, aunque la zona suele resultar ms sensible al tacto. Este corto perodo de analgesia puede emplearse para hacer ms tolerables ciertas medidas teraputicas. Sin embargo, el efecto sobre la circulacin es transitorio, y, a menos que se apliquen movimientos teraputicos durante los minutos que dura la analgesia, no se obtienen beneficios duraderos. FORMA DE APLICACION La friccin profunda, puesto que se trata de movilizar los tejidos y no la sangre, siempre debe aplicarse en sentido transversal al eje longitudinal de las fibras de la zona lesionada. Las razones para la insistencia en la friccin transversal varan en los diferentes tejidos; a continuacin nos referiremos a algunas de ellas. INDICACIONES DEL MASAJE TRANSVERSAL PROFUNDO Friccin profunda sobre los msculos. La funcin principal del msculo consiste en contraerse. Al hacerlo aumenta de anchura. Por tanto, en los msculos con rupturas menores, tanto si han sido originadas por una accin nica como repetida, se debe mantener o restaurar una movilidad total en sentido transversal. Es inevitable la cicatrizacin por fibrosis, y el efecto de la friccin transversal se basa en movilizar el msculo, esto es, en separar las adherencias entre las fibras musculares que limitan el movimiento y causan dolor. Cuando esta restauracin pasiva de la movilidad se sigue de las adecuadas contracciones activas, las adherencias no vuelven a formarse y se consigue una curacin sin secuelas. Hasta que se repara la ruptura de fibras, estn contraindicados los ejercicios contra una resistencia fuerte, ya que pueden conducir a recadas (sobre todo en el cuadrceps y en los msculos de la pantorrilla). Los principios que gobiernan el tratamiento muscular son los mismos durante la etapa aguda que en la crnica. El objetivo debe ser evitar la formacin de adherencias en los casos recientes, y dilacerar el tejido cicatrizal en los crnicos. Al estirar un msculo no se aumenta la distancia entre las fibras; por el contrario, durante la extensin se encuentran ms juntas. Mientras que es necesaria la movilizacin para romper las cicatrices adherentes que se forman alrededor de una articulacin, las adherencias interfibrilares no se sueltan con la extensin del msculo, sino haciendo que aumente su dimetro transversal. Esto es especialmente cierto en el caso de las fibras de unin del msculo al tendn o al hueso. El ejercicio, aunque sea vigoroso, no moviliza lo suficiente el msculo en la parte cercana a su insercin en una estructura fija; la friccin profunda s puede conseguirlo. Por tanto, la friccin profunda transversal restaura de forma pasiva la movilidad del msculo, del mismo modo que los movimientos forzados liberan una articulacin. En realidad, se puede afirmar que la friccin profunda transversal proporciona una restauracin, inobtenible de otro modo, de la capacidad del msculo para contraerse sin dolor. El msculo se debe mantener relajado durante la friccin. Por tanto, el paciente se coloca en una posicin que evite la tensin muscular, y debe contribuir conscientemente a la relajacin, a pesar del dolor que produzca el tratamiento. La contraccin obliga a que los dedos del fisioterapeuta se deslicen por la superficie del msculo, y este movimiento superficial no tiene valor teraputico. El msculo se debe movilizar dentro de s mismo, separando cada fibra de su vecina en el sitio donde asienta la cicatriz dolorosa. Esto slo es posible con la relajacin voluntaria total. Friccin profunda sobre los ligamentos. La mayor parte de los ligamentos mantienen unidos los huesos mientras se mueve la articulacin. Por tanto, cada ligamento posee una cierta movilidad sobre los huesos, en sentido transversal a su eje longitudinal. sta es la movilidad que hay que mantener despus de una lesin reciente, o que se ha de restaurar si ya se han formado adherencias postraumticas. En los casos recientes, despus de haber conseguido que desaparezca el edema con el masaje superficial, se deben aplicar unos minutos de friccin al lugar donde se haya producido un desgarro ligamentoso menor. El objetivo consiste

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en dispersar la efusin hemtica, movilizar el ligamento sobre el hueso subyacente (manteniendo as su capacidad de movimiento) y entumecerlo lo suficiente para permitir la movilizacin posterior. La friccin debe aplicarse con la menor fuerza posible, dentro de la conservacin de su eficacia. Se sigue con movimientos activos y pasivos. Al cabo de unos das, el masaje superficial resulta menos necesario, y se dedica ms atencin a la friccin y a los movimientos del miembro afecto. Si se trata de la extremidad inferior, a continuacin se hace caminar al enfermo. Si el masaje profundo se aplica de la forma adecuada, el paciente con un esguince ligamentoso de la rodilla, por ejemplo, obtendr en unas semanas los mismos resultados que con otros mtodos en varios meses. La distensin importante del ligamento medial de la rodilla hace aparecer una artritis traumtica aguda, que al da siguiente origina una limitacin de 90 en la flexin de la articulacin. Para evitar la formacin de adherencias habra que proceder cada da a la movilizacin total, pero la artritis la hace imposible; en otras palabras, no se pueden movilizar los huesos por debajo de los ligamentos. Slo se conserva la capacidad de movimiento de los ligamentos sobre los huesos, y aqu radica la posibilidad de un tratamiento que impida la consolidacin de las adherencias, al movilizar de forma adecuada unos tejidos sobre otros. No importa cual estructura sea la que se mueva con relacin a la otra; lo fundamental es el movimiento en s mismo. Por tanto, el tratamiento de un esguince reciente debe basarse en la extensin de la rodilla, tan completa como sea posible, seguida del masaje transversal del ligamento, que es movilizado hacia uno y otro lado mientras se encuentra en el lmite anterior de su margen de movimiento Despus se coloca la rodilla flexionada y se vuelve a aplicar el masaje transversal al ligamento, que ahora se movilizado cerca del extremo posterior de su desplazamiento normal. No conocemos ningn tratamiento que ofrezca un alivio tan dramtico como esta medida, simple, pero poco empleada. En los casos crnicos, la friccin profunda del ligamento se usa como preparacin para la ruptura por manipulacin de las adherencias. As se consigue debilitar estas adherencias y disminuir la sensibilidad del ligamento, facilitando el consiguiente movimiento forzado. Friccin profunda sobre los tendones. La base racional para el tratamiento con friccin profunda de la tenosinovitis aguda y crnica difiere de su aplicacin a los msculos y ligamentos. Se ha dicho que la tenosinovitis, puesto que suele ser consecuencia del roce entre el tendn y su vaina, no se debe tratar mediante friccin. Pero, a pesar de todo, se trata de un proceso en el que el masaje logra algunos de sus resultados ms rpidos y brillantes. El fenmeno de crepitacin demuestra que las superficies en contacto han perdido su lisura. El hecho de que al abrir la vaina del tendn, mediante una intervencin quirrgica, se obtenga la curacin inmediata, prueba que era el deslizamiento entre el tendn y su vaina el que causaba el dolor. Por tanto, parece lgico que el masaje, al movilizar la vaina sobre el tendn, contribuya a suavizar la superficie de contacto entre ambos. Mientras que el traumatismo causal est constituido por el roce longitudinal, el teraputico es direccin transversal. Es importante que el tendn se mantenga tenso durante el masaje, ya que el problema asienta entre la superficie externa del tendn y la interna de la vaina, o sea, en la superficie de deslizamiento. cuando est tenso, el tendn proporciona una base inmvil contra la cual pueden deslizar la vaina los dedos del fisioterapeuta. Cuando est relajado, por el contrario, el tendn y la vaina se movilizan como una unidad sobre los tejidos subyacentes; de esta forma, el movimiento no tiene lugar entre las superficies adecuadas y no se obtienen beneficios. En obreros industriales, Knowles y Kipling comunicaron excelentes resultados con la aplicacin del masaje profundo transversal en casos de tenosinovitis, empleando la tcnica de Cyriax. La accin de la friccin profunda no est tan clara en los tendones que carecen de vaina. Despus de desgarros menores tenoperisticos, es probable que el movimiento impartido por el masaje consiga romper las cicatrices formadas en la insercin del tendn en el hueso. Cuando se afecta la sustancia propia de un tendn, como el de Aquiles o el supraespinoso, es difcil comprender el efecto del masaje, a menos que se asuma la formacin de tejido cicatrizal que pueda ser dispersado por la accin manual. Puesto que no existe vaina, no hay razn para suponer que los sntomas sean debidos a la rugosidad de la superficie tendinosa. A pesar de todo, la friccin transversal profunda proporciona el nico medio que conocemos (aparte de la hidrocortisona) para aliviar la tendinitis del hombro, codo, cadera, rodilla y tobillo. TECNICA DEL MASAJE PROFUNDO 1. El mdico que desee comprobar lo que realmente se puede conseguir con la friccin profunda, debe asegurarse antes de ciertos hechos, que enumeramos a continuacin. De otro modo resulta fcil llegar a la conclusin de que el mtodo no es til para ciertos procesos que se pueden curar con facilidad mediante l. Las tcnicas ya han sido descritas e ilustradas. 2. Se le debe proporcionar al fisioterapeuta la localizacin de la lesin con un error menor de un centmetro (la anchura de su dedo). 3. El dedo debe moverse en unin de la piel del paciente, de modo que la superficie profunda de la piel se deslice sobre las estructuras afectas.

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4. El fisioterapeuta debe conocer la direccin de las fibras del tejido lesionado, para poder aplicar la friccin en ngulo recto con ella. 5. La friccin debe aplicarse con un recorrido suficiente; esto es, el dedo del operador debe iniciar el movimiento en el extremo distal de la estructura, cruzarla y exceder del borde proximal. 6. El deslizamiento del dedo debe ser lo suficientemente rpido como para movilizar de forma adecuada los tejidos que palpa. 7. Tambin debe ejercer la presin suficiente para desplazar la estructura que est frotando. 8. El paciente se debe colocar en una posicin que ofrezca el mejor acceso al lugar de la lesin, a la vez que mantenga extendidos los tendones largos, o relajados los msculos, segn los casos.

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APLICACIONES DEL MASAJE TRANSVERSAL PROFUNDO

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Tendinitis del hombro Lesiones musculares del hombro Lesiones articulares del hombro Lesiones musculares del brazo Lesiones tendinosas del codo Lesiones tendinosas de la mueca Lesiones ligamentosas de la mueca Tendinitis de la cadera Lesiones musculares del muslo Lesiones tendinosas de la rodilla Lesiones ligamentosas de la rodilla Lesiones musculares de la pierna Tendinitis del tobillo Lesiones ligamentosas del tobillo Lesiones ligamentosas del pie Lesiones de los msculos intercostales Lesiones de los oblicuos del abdomen Lesiones de la unin musculo-tendinosa inferior del psoas

CONTRAINDICACIONES. El MTP se contraindica en: Infecciones. Inflamaciones de origen microbiano Manifestaciones post-traumticas del codo Calcificaciones y osificaciones en los tejidos blandos. Bursitis. Artritis traumtica. Neuritis.

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Aplicaciones del Masaje Transversal Profundo. MUSCULO ESPLENIO DE LA CABEZA. FIBRAS OCCIPITALES. Lesin.- Una fibrosidad post-traumtica unilateral o bilateral sobre la insercin occipital del msculo esplenius capitis. Las lesiones son la consecuencia de una inmovilizacin despus de una contusin que provoca los dolores, irradindose a menudo hacia los temporales. Signos clnicos.- Los movimientos del cuello son indoloros, pero la extensin contrariada y la latero-flexin del lado lesionado son dolorosas al nivel del occipital.

Ilustracin 1 Posicin del paciente.- El paciente se sita en decbito prono sobre la camilla, la frente descansa sobre una almohada para que pueda respirar libremente. Tcnica.- El terapeuta se sienta a la altura del cuello del paciente frente a cabeza y en el costado opuesto a la lesin. Sujeta firmemente la cabeza del paciente con una mano y coloca el ndice de la otra, reforzado por el dedo medio sobre el sitio lesionado y que habitualmente se sita claramente delante y encima del occipital. Il. 1 Duracin del tratamiento.-20 minutos de tratamiento do o tres veces por semana. De dos a seis semanas pueden ser necesarias en los casos crnicos. Resultados. Estn constatados. SERRATO MAYOR: INSERCION ESCAPULAR. Lesin.- Un estiramiento se produce solamente sobre la cara anterior del borde interno del omplato.

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Signos clnicos.- Este es un dolor escapular unilateral no modificado por los movimientos de las articulaciones cervicales o torcicas. La elevacin completa del brazo de una manera activa y no pasiva, es dolorosa. El examen del hombro y del resto del miembro superior no presenta anomalas.

Ilustracin 2 Posicin del paciente.- En decbito prono. El fisioterapeuta coloca el antebrazo del paciente detrs de la espalda en una rotacin interna, de forma que sobresalga el borde espinal del omplato del tabique torcico. Tcnica.- El reeducador se coloca al costado del paciente. Sujeta el borde del omplato, su pulgar apoyado sobre la cara anterior del borde espinal del omplato, al nivel de la lesin. Los dems dedos hacen una contra-presin sobre la cara dorsal del mismo. Se practica una friccin mediante una abduccin-adducin del pulgar a lo largo de la insercin del serrato mayor. Il. 2 TENDINITIS DEL HOMBRO.

TENDON DEL SUPRAESPINOSO. Lesin.- Una cicatrizacin dolorosa en el seno del tendn del supraespinoso. Este es un caso muy frecuente, causado por elevar objetos pesados. Indicacin: Es una lesin muy frecuente. El MTP se indica en tendinitis del supraespinoso sin calcificacin. Signos clnicos.- La abduccin contrariada es dolorosa, los otros movimientos contrarresistencia no lo son. Los signos secundarios son: 1. Si la elevacin pasiva completa es dolorosa, la lesin est situada en el lugar donde puede ser pellizcada entre el trquiter y el borde superior glenoideo. Esto significa que la cicatriz se encuentra en la punta distal del tendn y en profundidad. 2. Si se produce un dolor irradiado de la cabeza, cuando el brazo pasa de la posicin horizontal y cesa por debajo de ste punto. 3. Si la elevacin pasiva completa es indolora y si no hay dolor irradiado de la cabeza, unin musculo-tendinosa del supraespinoso es probablemente su causa.

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Posicin del paciente.- El paciente repliega su codo en ngulo recto, sita su antebrazo tras la espalda y se reclina hacia atrs en posicin de semitumbado, fijando as su brazo en aduccin y rotacin interna. Con el brazo en esta posicin, el tendn del supraespinoso se curva en ngulo recto y se coloca en un plano sagital pasando de la apfisis coracoides al troquiter directamente delante de la base de la cabeza del hmero que sobresale bajo el borde anterior del acromion.

Ilustracin 3 Tcnica.- Para tratar el hombro derecho del paciente, el fisioterapeuta usa la mano derecha, y la izquierda si el hombro lesionado es el izquierdo. Se sita frente a la espalda del enfermo y se asegura de que el brazo de ste conserva la posicin de aduccin. Coloca el extremo de su ndice sobre el tendn a tratar flexionando la articulacin distal de su dedo pero manteniendo extendida la interfalngica proximal. La accin se refuerza con el dedo medio mientras el pulgar ejerce una contrapresin. A fin de lograr la mxima eficacia esta maniobra debe ejecutarse situando el pulgar sobre el brazo del paciente de manera que le permita la apertura de la pinza, es decir, colocando el ndice en oposicin mxima. En esta posicin el borde anterior del tendn es fcilmente palpable, no sobre el troquiter sino detrs suyo. El dedo ejecuta un movimiento transverso de un borde al otro del tendn, flexionando y extendiendo alternativamente la mueca, usando el pulgar simultneamente como punto de apoyo y para mantener la presin. Este barrido se realiza sobre dos centmetros de un borde a otro del tendn. incluso con el mximo esfuerzo, el fisioterapeuta apenas podr liberar la cicatriz del tendn. Il. 3 Duracin del tratamiento.- Una friccin de un cuarto de hora dos veces a la semana es suficiente. Generalmente son necesarias entre dos y seis semanas de tratamiento. Resultados.- La antigedad de la tendinitis no tiene importancia. Pocos son los enfermos que no curan en caos meses; por trmino medio se recuperan en uno. Con el paso del tiempo pueden producirse recadas provocadas por la realizacin de esfuerzos. MUSCULO SUPRAESPINOSO: UNIN MIOTENDINOSA. Lesin.- Es traumtica o bien como consecuencia de un uso exagerado y prolongado de ste msculo. Signos clnicos.- El hombro tiene una amplitud completa e indolora. La abduccin contrariada es dolorosa, los dems

Ilustracin 4 movimientos contrarresistencia no lo son. No hay dolor con la elevacin pasiva completa. Posicin del paciente.- El paciente se sienta con el brazo sostenido en abduccin pasiva por un apoyo bajo el codo. Esta posicin afloja el cuerpo del supraespinoso y pone la zona lesionada al alcance de los dedos.

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Tcnica.- El fisioterapeuta se sita de pie al lado del hombro sano y pasa su antebrazo por detrs del cuello del paciente. Apoya profundamente la cara anterior del extremo de su dedo medio reforzado por el ndice en un ngulo formado por la espina del omplato y la cara posterior del borde externo de la clavcula. Se ejecuta una friccin transversa conservando el dedo en su lugar y describiendo un movimiento de rotacin del antebrazo, alternando pronacin y supinacin. Il.4 Duracin del tratamiento.- Un cuarto de hora tres veces por semana es suficiente. Resultados.- Est demostrada una recuperacin completa entre cuatro y ocho sesiones. Si un enfermo no mejora y la aplicacin tcnica ha sido correcta, probablemente el error est en el diagnstico. TENDON DE LA PORCION LARGA DEL BICEPS. Lesin.- La tendinitis es la consecuencia de una sobrecarga o de un estiramiento importante. Signos clnicos.- El hombro mantiene la amplitud pasiva e indolora y los movimientos contrarresistencia no son

Ilustracin 5 dolorosos. La flexin del codo contrarresistencia y la supinacin son dolorosas en la parte superior del brazo. Posicin del paciente.- El paciente adopta una posicin de semitumbado sobre la camilla, el brazo al lado del cuerpo y la mano en pronacin sobre la pierna. Esta posicin coloca la corredera bicipital hacia adelante. Tcnica.- El fisioterapeuta se sienta al lado del paciente en posicin frontal, Localiza el tendn, si es necesario tensndolo mediante una flexin contrariada del codo. Apoya la totalidad del pulgar sobre el tendn mientras aplica una contrapresin con los otros dedos sobre la cara posterior del brazo del paciente. Se ejecuta entonces la friccin, mediante un movimiento de abduccin y de aduccin del pulgar de un lado a otro del tendn. Tambin puede relajarse la presin del pulgar sobre el tendn y realizar rotaciones del hmero con un movimiento de vaivn sobre el pulgar, con el antebrazo flexionado ejerciendo de palanca. Il.5 Duracin del tratamiento.- El tratamiento dura veinte minutos, cada dos das. Resultados.- La experiencia indica que todos los casos de tendinitis se recuperan completamente despus de dos o tres semanas de masaje realizado con esta tcnica, incluso cuando la lesin tiene una antigedad de varios aos. Es importante no confundir la parte inferior del borde anterior del deltoides o la porcin corta del bceps con el tendn de la porcin larga del mismo.

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TENDON DEL INFRAESPINOSO. Lesin.- La cicatriz dolorosa se encuentra cerca de la insercin sobre el trquiter o sobre la insercin misma. Signos clnicos.- Las amplitud del hombro es normal. La rotacin externa contrariada es dolorosa mientras que los otros

Ilustracin 6 movimientos contrariados no lo son. Los signos accesorios son: 1. Dolor a la elevacin pasiva total indica que la lesin puede estar afectando entre el trquiter y el borde de la glena, esto es , la parte profunda del extremo distal del tendn afectado. 2. Un enganche doloroso de la cabeza muestra que la cicatriz dolorosa puede estar pellizcando entre el acrmion y el trquiter, esto es, la parte superficial del extremo distal del tendn que es afectado. Si no se encuentran ninguno de stos signos, la lesin est situada en el cuerpo del msculo (y no en su unin musculotendinosa). Posicin del paciente.- El enfermo se coloca en decbito prono pero con el trax incorporado al apoyarse en los codos. El peso del cuerpo fija el ngulo de la escpula con el hmero a 90. El brazo se coloca en ligera rotacin externa al agarrar el paciente los bordes de la camilla. En esta posicin el troquiter sobrepasa por detrs el acromion. Justo por debajo de la parte ms externa de la espina de la escpula se palpa fcilmente el tendn del infraespinoso. Tcnica.- El terapeuta se coloca al lado del paciente, pone sus dedos en la cara anterior del hombro y localiza el tendn con su pulgar. La friccin se realiza de arriba a abajo. Il.6 Duracin del tratamiento.- Se aplican masajes de veinte minutos de dos a tres veces por semana. Resultados.- La curacin se logra a las seis u ocho sesiones. La dificultad de este masaje reside en la dificultad de sealar con precisin la zona lesionada. LESIONES MUSCULARES DEL HOMBRO PECTORAL MAYOR.

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Lesin.- Es traumtica a consecuencia de un esfuerzo excesivo. A veces debido a haber elevado un peso importante despus de un choque

Ilustracin 7 Signos clnicos.- Un dolor unilateral del pectoral provocado por la elevacin activa completa del brazo a la par de una aduccin contrariada, la rotacin interna y una elevacin anterior del hombro Posicin del paciente.- El paciente adopta una posicin de semitumbado sobre la camilla, separando el brazo para que el msculo sobresalga. La mano puede reposar tilmente sobre la cadera. Tcnica.- El fisioterapeuta debe sentarse frente al paciente y sostener con una mano el msculo para inmovilizado, mientras con la otra aplica la friccin requerida. Il.7 Resultados.- Los resultados son buenos. Dado que el Pectoral mayor es uno de los msculos que responden bien a las infiltraciones con anestsicos locales, el enfermo debe consultar con su mdico si la lesin no mejora rpidamente. LESIONES ARTICULARES DEL HOMBRO ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR. Lesin.- Es casi siempre traumtica. Signos clnicos.- El dolor reside en el borde superior del hombro, despus de un movimiento de amplitud extrema del omplato cuando se ha forzado lentamente el hombro en pasivo. A menudo el movimiento mas doloroso es con la adduccin pasiva completa del brazo delante del pecho. Indicaciones del masaje.- Un traumatismo de la articulacin seguido de dolores persistentes. Una artrosis dolorosa.

Ilustracin 8 Posicin del paciente.- El enfermo puede estar semitumbado o sentado confortablemente. Tcnica.- El fisioterapeuta se sita de pie tras el paciente al nivel de sus hombros. Apoya un dedo sobre la articulacin y aplica la friccin mediante un movimiento de vaivn horizontal con toda la mano en un plano sagital. El ejercicio est contraindicado despus del masaje. Il.8

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Resultados.- Habitualmente la recuperacin es completa, incluso en los casos en que persiste tendencia a la subluxacin. LESIONES MUSCULARES DEL BRAZO VIENTRE MUSCULAR DEL BICEPS. Lesin.- Se sita casi siempre en la cara profunda de la mitad inferior del cuerpo muscular. Es el resultado de un estiramiento excesivo consecuencia de la elevacin de un peso importante y una cicatriz dolorosa de forma, que es susceptible de hacer sufrir al paciente cada vez que contrae el msculo. Signos clnicos- El dolor es provocado por la flexin y supinacin contrariada del codo

Ilustracin 9 Posicin del paciente.- La posicin del paciente es de semitumbado con el brazo y antebrazo reposando sobre la camilla y el codo flexionado a 90. Tcnica.- El fisioterapeuta se sienta frente al enfermo y agarra la zona lesionada del msculo entre el pulgar -con la articulacin interfalngica flexionada- y los otros dedos. Manteniendo la presa con la mano, el fisioterapeuta tira hacia s, mecanismo mediante el cual se ejerce la friccin. Il. 9 Duracin del tratamiento.- El tratamiento dura entre 15 y 20 minutos. Con una frecuencia de dos das es muy raro, excepto en casos crnicos, sobrepasar unas pocas semanas de tratamiento. Resultados.- Cabe esperar un alivio completo, sin embargo los casos crnicos con ms de cinco aos de evolucin son inaccesibles para este tratamiento. LESIONES TENDINOSAS DEL CODO TENDON DE INSERCION DEL BICEPS. Lesin.- Estiramiento de la unin teno-peristica, entre la parte inferior del msculo y la tuberosidad bicipital del radio

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Signos clnicos.- El dolor se siente sobre la cara anterior del codo y se irradia a lo largo del antebrazo hasta la mueca. La flexin pasiva, la extensin y la supinacin del codo son indoloras y completas, pero la pronacin en amplitud extrema es dolorosa porque el tendn doloroso se encuentra aprisionado entre la difisis cubital y la tuberosidad saliente. La flexin contrariada y la supinacin del codo desencadenan dolor en el antebrazo, la extensin contrariada y la pronacin son indoloras. Posicin del paciente.- El paciente se coloca en posicin de semitumbado sobre la camilla con el antebrazo en supinacin completa sobre una almohada situada entre las rodillas del fisioterapeuta, que se sienta a su derecha, frente a su antebrazo. Tcnica.- El fisioterapeuta flexiona el pulgar a nivel de la articulacin interfalngica para aplicar su extremo sobre la tuberosidad bicipital. Se aplica una contrapresin con los otros dedos, colocados sobre la cara posterior del antebrazo. La friccin se aplica entonces sobre la tuberosidad del tendn con la otra mano que, tomando la mano del paciente, realiza un movimiento alterno de pronacin y de supinacin con el antebrazo del paciente. Para cada rotacin es necesario obtener una supinacin completa, pero no hace falta ir ms all de la semipronacin. Il. 10 Duracin del tratamiento.- Debe esperarse una recuperacin total entre las 4 y las 6 sesiones de terapia. TENDON DEL EXTENSOR COMUN (EPICONDILITIS ). El trmino epicondilitis o codo del tenista incluye todas las lesiones no especficas que afectan a los msculos extensores de la mueca a nivel del codo.

Ilustracin 11 Lesin.- La cicatriz dolorosa se sita en la unin teno-peristica sobre la insercin epicndilea del extensor comn. Signos clnicos.- El dolor se sita sobre la cara externa del codo irradindose sobre la cara dorsal del antebrazo hacia la mueca. Los movimientos pasivos y los movimientos contrariados al codo son indoloros. La extensin contrariada y la abduccin de la mueca son dolorosas en el codo, mientras que la flexin y la aduccin contrariada son indoloras. Indicaciones.- Un masaje sobre las fibras lesionadas del epicndilo tiene dos efectos. Provoca una reaccin hipermica a nivel de la cicatriz que se pretende liberar, como si de una anestesia local se tratara y ablanda al mismo tiempo las fibras. Este masaje no tiene, en s, efectos curativos sobre la epicondilitis, se trata de una preparacin para la manipulacin, que ser menos dolorosa y tendr ms posibilidades de xito. Posicin del paciente.- El paciente coloca su codo flexionado en ngulo recto y en supinacin total. De sta forma hace salir el epicndilo. Tcnica.- El terapeuta debe localizar la lesin valindose de sus conocimientos anatmicos ms que del interrogatorio del enfermo, ya que en esta regin existen mltiples puntos sensibles en los sujetos sanos. En particular, una presin sobre la cara anterior de la cabeza del radio es siempre dolorosa. Dado que la lesin se encuentra en la insercin del extensor comn con el hueso, es aqu precisamente y no en la punta del epicndilo donde hay que aplicar la ficcin. Il. 11 El terapeuta se sienta de cara al paciente, coloca una mano sobre su mueca y sostiene el antebrazo en supinacin completa. Flexiona entonces la articulacin del otro pulgar en ngulo recto y lo apoya profundamente ante el epicndilo. Los otros dedos ejercen una contrapresin sobre la cara interna del codo. El pulgar se encuentra frente al olcranon. El terapeuta mantiene el extremo de su pulgar presionando la punta del epicndilo para flexionar despus el pulgar y los

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otros dedos. El pulgar presiona el epicndilo por la presin de los otros dedos y se asegura de que el extremo del pulgar se mantiene sobre el epicndilo mediante una flexin con ms presin. Se aplica el masaje durante un cuarto de hora para proceder inmediatamente a la manipulacin. EPICONDILITIS: MANIPULACION DE MILL. Lesin.- La variante teno-periostica del Codo de Tenis. Los movimientos dolorosos del codo son la extensin y la abduccin contrariada de la mueca. Se usa en la lesin que afecta a la unin tendn-periostio (entesitis), y se aplica solamente cuando el punto doloroso indica que la lesin est en el epicndilo.

Ilustracin 12 Contra indicaciones.- Si no se obtiene una extensin completa del codo, la manipulacin no solo no tendr xito, sino que ste puede ser lesionado. Objetivo.- Separar las dos caras articulares en las que se halla la cicatriz dolorosa. Si se obtiene una separacin completa se produce un alargamiento de la parte del tendn comn que corresponde al segundo radial. El resto del tendn asegura la tensin y un tejido fibroso carente de ella rellena la brecha; el tratamiento tiene xito, pero con una cierta tendencia a las recadas. Posicin del paciente.- El paciente se sienta correctamente con el brazo en abduccin y en posicin horizontal, en rotacin interna completa, de tal manera que el olcranon quede en la parte superior. Tcnica.- El terapeuta se sita de pie tras el paciente, a nivel de su tronco -no de sus hombros-. En este instante de la manipulacin es importante que se mantenga la mueca en flexin completa, para lo cual es imprescindible que el terapeuta se site bastante alejado del brazo del enfermo. Il. 12 El antebrazo del paciente debe estar en pronacin completa con la mueca flexionada. Esta posicin estira el tendn del extensor comn pero el paciente puede disminuir la tensin flexionando un poco el codo. Cuando el tratamiento lo recibe el codo derecho, el terapeuta agarra la mano del enfermo con su mano derecha y fuerza los dos movimientos hasta su lmite. El pulgar en el interior de la mano del enfermo y el resto de los dedos en el dorso. El terapeuta sita entonces su mano izquierda sobre el olcranon, extendiendo as un poco el codo. Concentra entonces su atencin en la mano derecha, asiendo la mueca del paciente de tal modo que la presin no se reduzca ni un solo instante, manteniendo la pronacin completa del antebrazo y la flexin completa de la mueca. Mientras se mantiene fuertemente la presin, se fuerza bruscamente la extensin completa del codo de su mano izquierda con una seca sacudida, tomando desprevenido al paciente. Esta manipulacin es muy dolorosa en el momento de su ejecucin porque se aplica el mximo estiramiento a la cicatriz dolorosa. Se realiza una vez en cada consulta, inmediatamente despus de una friccin, mientras dura la hiperhemia. Duracin del tratamiento.- Son necesarias entre cuatro y doce sesiones, si bien no todas las formas tenoperisticas del codo del tenista responden bien a este tratamiento. Precaucin.- Antes de manipular, el terapeuta debe asegurarse de que esta manipulacin es necesaria formulndose tres preguntas: a) Hay una extensin completa del codo.? Una limitacin de la extensin contraindica toda tentativa de aplicacin de la tcnica de Mill. b) Se trata de una epicondilitis.? Si es as la extensin contraria de la mueca es el movimiento que provoca el estallido de dolor en el codo.

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c)

Se trata de la variedad tenoperistica? Si es as el epicndilo es doloroso.

As pues, tras la primera manipulacin, y en cada una de las sesiones siguientes, el terapeuta debe verificar cada una de las cuestiones anteriores. Si la manipulacin de Mill se ejecuta mal, particularmente si no se ha mantenido bien flexionada la mueca, el choque del impacto en extensin lo soporta enteramente el codo y puede sobrevenir una contusin en la articulacin. Esta es la razn por la cual es necesario examinar el codo en cada sesin, con el fin de darse cuenta si la articulacin ha sido forzada en exceso. La manipulacin, en este caso, se aplaza hasta una o dos semanas despus de que el codo se haya recuperado. Si se realiza la maniobra sin tener en cuenta estas precauciones puede provocarse una lesin seria. EPICONDILITIS: CUERPO DEL TENDON. Lesin.- Los signos clnicos indican que la lesin est situada sobre los radiales pero el dolor se encuentra sobre el cuerpo del tendn de 5 a 10 mm por encima del epicndilo. Posicin del paciente..- El paciente est acostado con su antebrazo flexionado 45 y el codo en pronacin casi completa

Ilustracin 13 y descansando sobre las rodillas del terapeuta. Tcnica.- El terapeuta se sienta cara al enfermo y le mantiene el antebrazo en la posicin descrita anteriormente mientras sostiene la mueca con la mano. Toma el antebrazo del paciente con los dedos y el pulgar de la otra mano. Con el pulgar flexionado palpa el borde antero-interno de los msculos y localiza la zona lesionada. Aqu, el dolor es difuso, y se hace esencial una atenta comparacin de los dos lados. El terapeuta aplica la friccin moviendo el pulgar por fuera con una flexin y una extensin alternas de la mueca. Usando los dedos como punto de apoyo, su pulgar atrapa el borde del tendn, y a cada presin lo siente resbalar sobre el pulgar. Il. 13 Duracin del tratamiento.- Un tratamiento de 20 minutos dos veces por semana es suficiente. No debe hacerse manipulacin alguna ni ejercicio despus del masaje. Resultados.- Seis sesiones de tratamiento de este tipo consiguen habitualmente un alivio duradero. EPICONDILITIS: ORIGEN DEL PRIMER RADIAL. Signos clnicos.- Lesin del primer radial sobre su insercin en el borde externo del hmero por encima del cndilo. El masaje es muy eficaz en sta variedad de epicondilitis.

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Posicin del paciente.- Coloca el codo en ngulo recto y en supinacin completa. Lesin.- Se trata de la expresin menos frecuente de epicondilitis -entre el l% y 2% de los casos, aunque es la que cura con ms facilidad. Tcnica.- El terapeuta se sienta cara al enfermo y coloca el extremo de su pulgar sobre la cara antero-externa del hmero, justo encima del epicndilo. Los otros dedos ejercen una contrapresin en el otro lado del codo. Se aplica la friccin desplazando el pulgar adelante y atrs sobre la zona de insercin muscular, flexionando un poco ms el pulgar a nivel de la articulacin interfalngica con movimientos de acercamiento. Il. 14 Duracin del tratamiento.- El tratamiento se realiza durante veinte minutos, de dos a tres veces por semana. El masaje no debe seguirse de manipulaciones o ejercicios. Resultados.- La recuperacin completa debe sobrevenir con seguridad despus de tres a seis sesiones. (EPITROCLEITIS): TENDON DEL FLEXOR COMUN DE LOS DEDOS. Lesin.- Se trata de una cicatriz dolorosa en la insercin del flexor comn sobre la epitrclea. Se debe a estiramientos sucesivos principalmente en individuos entre 40 y 60 aos. En tenis un golpe de drive violento es susceptible de provocar un Golfer Elbow. El paciente tambin se puede hacer un Golfer Elbow en golpe de derecha y un Tennis Elbow de izquierda jugando al golf Signos clnicos.- El dolor se siente sobre la cara interna del codo y no se irradia abajo hacia el antebrazo. Los movimientos pasivos del codo son de amplitud completa y la flexin, la extensin y la supinacin contrariadas son indoloras. La pronacin contrariada es a menudo dolorosa. La flexin contrariada de la mueca pero no la extensin

Ilustracin 15 provoca dolor del codo. Posicin del paciente.- El paciente se sienta sobre una tabla base y el terapeuta se sita de pie trs l a nivel del codo. Tcnica.- El terapeuta sostiene el codo del enfermo en extensin apretando hacia arriba la parte superior del antebrazo y hacia abajo la mueca. Con la otra mano agarra la parte anterior del codo, con el pulgar sobre el borde externo ejerciendo contra-presin, y el ndice, ayudado por el extremo del medio se sita sobre la epitrclea. El movimiento del dedo no debe ser vertical -sera tan solo un masaje sobre el extremo de la epitrclea-, sino horizontal, siguiendo la cara de la epitrclea. El elemento motor del dedo lo constituye la alternancia de flexin y extensin de la mueca. La fuerza ejercida en la friccin debe ser la mxima posible. Il.15 Duracin del tratamiento. El masaje es doloroso y dura aproximadamente 15 minutos. Se realiza dos o tres veces por semana hasta que el enfermo est restablecido. Resultados.- Normalmente son suficientes entre seis y doce sesiones. El paciente debe evitar todo movimiento o ejercicio que le produzca dolor hasta su recuperacin completa.

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(EPITROCLEITIS) UNION MIOTENDINOSA. Lesin.- Las fibras lesionadas estn localizadas en el borde inferior de la epitrclea. Signos clnicos.-El dolor se siente sobre la cara interna del codo y no se irradia hacia abajo en el antebrazo. Los

Ilustracin 16 movimientos pasivos del codo tienen una amplitud total y la flexin, la extensin y la supinacin contrarresistencia son indoloras. La pronacin contrarresistencia a menudo son dolorosas porque el pronador redondo tira, originandose en gran parte en el tendn del flexor comn. La flexin contrariada de la mueca pero no la extensin provoca dolor en el codo. Se encuentra la zona dolorosa directamente sobre la cara anterior de la epitrclea en el origen del flexor comn. Posicin del paciente.- El enfermo adopta la postura de semitumbado, con el brazo apoyado y estirado horizontalmente. Se coloca el brazo en rotacin externa para que la epitrclea se site en la parte anterior. Tcnica.- El terapeuta se sienta frente al codo del paciente y sostiene su antebrazo en supinacin, con el codo extendido, para mantener la epitrclea en una posicin accesible. Con el ndice de la otra mano, reforzado por el medio, localiza la epitrclea y desplaza su mano aproximadamente 6 mm. hacia abajo, lo cual lleva al borde interno de su ndice contra el borde inferior de la epitrclea. El pulgar ejerce contrapresin contra la cara externa del codo. Manteniendo los dedos cerrados y flexionando y extendiendo la mueca, la mano entera ejerce una rotacin de vaivn alrededor del antebrazo. Hay que tener en cuenta que el ndice del terapeuta debe estirar hacia la parte inferior de la unin msculo-tendinosa, de lo contrario se provocara un intenso dolor. Il. 16 Resultados.- La recuperacin sobreviene entre la cuarta y la octava sesin. SUPINADOR CORTO. Lesin.- La lesin de las fibras del supinador corto se sita siempre en la parte del cuerpo muscular palpable, entre las partes superiores de las diafisis cubital y radial en su cara posterior

Ilustracin 17 Signos clnicos.- Un dolor mal localizado y sentido en la regin del codo. Los movimientos pasivos del codo tienen una amplitud total e indolora. La supinacin contrarresistencia es particularmente dolorosa.

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Posicin del paciente.- Su antebrazo est apoyado en pronacin completa. Es en sta posicin cuando el msculo est ms accesible. Tcnica.- El fisioterapeuta coloca su pulgar sobre la zona lesionada del msculo y aprieta profundamente flexionando ligeramente su articulacin interfalangica. Los otros dedos realizan una contrapresin detrs del codo. Alternando una abduccin y adduccin del pulgar realiza la friccin profunda. Il. 17 Duracin del tratamiento.- Un cuarto de hora tres cuatro veces por semana. Resultados.- La curacin sobreviene despus de 4 a 8 sesiones. LESIONES TENDINOSAS DE LA MUECA TENDONES DE LOS RADIALES. Lesin - La tenosinovitis es la consecuencia de un agotamiento local. La lesin se sita a 1,5 cms. de la parte inferior de los tendones, en la unin tenoperistica, sobre la cara dorsal de la base del segundo y tercer metacarpianos. Signos clnicos.- El dolor se siente habitualmente sobre la cara dorsal de la mueca. La articulacin tiene amplitud completa e indolora. La extensin y la abduccin de la mano contra resistencia son dolorosas, los otros dos movimientos

Ilustracin 18 contrariados son indoloros. El punto doloroso es fcil de encontrar. La friccin es el tratamiento de choque. Posicin del paciente.- El paciente se sienta, con la mueca flexionada y apoyada sobre el borde de la mesa. Tcnica.- El terapeuta se sienta al lado del enfermo, girado en tres cuartos. Con una mano sostiene el conjunto de los dedos, flexionndolo de manera que se estiren los tendones. Con el extremo del medio de la otra mano localiza la zona lesionada del tendn. Habitualmente se alcanzan los dos tendones. El terapeuta refuerza la accin de su medio con el ndice. La friccin se realiza sobre los tendones mediante un movimiento de vaivn horizontal de la mano y el antebrazo. Il. 18 Duracin del tratamiento.- El tratamiento dura veinte minutos tres veces por semana. No se deben practicar movimientos pasivos ni activos al final de la sesin. Durante el perodo de tratamiento, el paciente evitar cualquier esfuerzo doloroso. Resultados.- En quince das se consigue una recuperacin completa. TENDON DEL CUBITAL POSTERIOR. Lesin - Habitualmente la lesin se halla en la zona del tendn comprendida entre el metacarpiano y los huesos del carpo, pero puede localizarse igualmente entre estos ltimos y la cabeza del cbito, incluso, aunque ms raramente, en su corredera, sobre el cbito.

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Signos clnicos - El dolor reside sobre el borde cubital de la mueca y es desencadenado por una extensin y una adduccin contrariadas. Los movimientos pasivos de la mueca son de amplitud normal pero la abduccin puede ser dolorosa por el estiramiento del tendn que ello acarrea. Posicin del paciente.- El paciente se sienta, con el antebrazo en pronacin apoyado sobre una superficie elevada. Tcnica.- El terapeuta se sita de pie frente al enfermo. Con una mano coge los dedos del paciente y mantiene la

Ilustracin 19 mueca en abduccin completa. Esta posicin separa la base del metacarpiano del piramidal y de la cabeza del cbito, lo cual permite que el dedo del terapeuta acceda fcilmente al lugar requerido. Debe coger la mueca del enfermo de tal modo que su medio y su ndice se coloquen sobre la parte estirada del tendn, y su pulgar sobre el lado de la mueca. El masaje se realiza con un movimiento de vaivn transversal de los dedos sobre el tendn, mediante movimientos alternos de flexin y extensin de la mueca. El pulgar sirve de eje y ejerce contrapresin. El tratamiento se realiza durante veinte minutos, tres veces por semana. Despus del masaje deben evitarse los ejercicios. Mientras la recuperacin no sea completa el paciente evitar todo esfuerzo doloroso. El entablillamiento no acelera la recuperacin. Il. 19 Duracin del tratamiento.- Veinte minutos tres veces por semana. El masaje no ser seguido de ejercicios, el paciente evitar todo esfuerzo doloroso Resultados.- En quince das es posible obtener una curacin completa. TENDON DEL CUBITAL ANTERIOR. Lesin. - La lesin consiste en una cicatriz dolorosa formada en la unin teno-periostica, entre el tendn y la base del quinto metacarpiano, al otro lado del pisiforme.

Ilustracin 20 Signos clnicos. - El dolor es localizado y provocado por una flexin y adduccin contrariada de la mueca. Posicin del paciente.- El paciente se sienta, con el antebrazo sostenido horizontalmente y la mueca en extensin.

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Tcnica.- El terapeuta se sienta al lado del enfermo encarndose hacia l. Con una mano coge la palma del sujeto, manteniendo as la mano en extensin. El meique del paciente queda flexionado a fin de destensar los msculos hipotenares. El terapeuta apoya el pulgar con toda su fuerza sobre el punto doloroso mientras con el resto de los dedos ejerce una contrapresin desde el dorso de la mueca. Il. 20 Mediante movimientos alternos de pronacin y supinacin del antebrazo, el pulgar efecta un movimiento de vaivn sobre la unin teno-peristica. Duracin del tratamiento.- Diez minutos de tratamiento, seguidos de diez de reposo y de otros diez de masaje, una vez a la semana, es suficiente. Resultados.- Son necesarias entre cuatro y seis semanas de tratamiento. LESIONES LIGAMENTOSAS DE LA MUECA: LIGAMENTOS DE LAS ARTICULACIONES INTERCARPIANAS. Lesin.- Las adherencias se forman sobre la cara dorsal de stos ligamentos despus de un esguince en flexin de la mueca. Signos clnicos.- El ligamento interseo entre el hueso grande ya sea el semilunar, el metacarpiano o los dos, habitualmente se localiza sin problemas. Posicin del paciente.- El paciente flexiona completamente la mueca para facilitar al mximo el acceso a cada ligamento. Il. 21

Ilustracin 21 Tcnica.- El terapeuta se sienta al lado del paciente, y encarado hacia l, mantiene con una mano la flexin de su mueca y coloca el pulgar sobre el ligamento. En este momento debe apartar los tendones del extensor comn y posicionar el extremo del pulgar entre ellos, directamente sobre el ligamento. Los cuatro dedos mantienen la presin sobre la cara anterior de la mueca. La friccin se realiza por el movimiento alterno de abduccin y adduccin de la mueca. Il. 21 Duracin del tratamiento.- Cada ligamento lesionado debe recibir aproximadamente diez minutos de masaje transversal. Resultados.- La recuperacin ser completa entre dos y seis sesiones. Que la lesin sea reciente o de una antigedad de vados aos, no tiene la menor importancia. TENDINITIS DE LA CADERA TENDON DEL RECTO ANTERIOR. Lesin.- Habitualmente es una tendinitis debido a una fatiga local. Los deportistas estn expuestos a los estiramientos a ste nivel. Signos clnicos.- El examen pone en evidencia un dolor en la ingle que puede ser provocado por la extensin contrariada de la rodilla cuando es examinado el sujeto en decbito dorsal. Ello puede ser provocado igualmente por la extensin pasiva completa de la cadera que pinza la parte dolorosa con sin rotacin pasiva completa que realizar un estiramiento de sta regin. Il. 22

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Posicin del paciente.- El paciente se tumba en la camilla para que la cadera pueda flexionarse hasta los 90, de otro modo los tejidos situados sobre el tendn estn demasiado tirantes para permitir que los dedos del terapeuta penetren con profundidad. Tcnica.- El fisioterapeuta se sienta al lado del paciente, frente a su cadera. Localiza la espina ilaca antero-superior, y el tendn a 7,5 cms. por encima de ella y en su prolongacin. Coloca su ndice y su medio sobre el tendn sirvindose del pulgar, situado cerca del trocnter mayor para efectuar contrapresin. Aplica el masaje en profundidad mediante un movimiento alterno de flexin y extensin de su mueca, combinado con un leve movimiento de abduccin y aduccin del hombro.

Ilustracin 22 Duracin del tratamiento.- El tratamiento necesita habitualmente de tres a cuatro semanas, con sesiones de veinte minutos de duracin, dos veces por semana. Resultados.- Los resultados son excelentes. ADUCTOR MAYOR: UNION MIOTENDINOSA. Lesin - La lesin se presenta con ms frecuencia en la unin musculotendinosa que en la teno-peristica. Eventualmente la parte superior del cuerpo muscular sufre una ruptura mnima.

Ilustracin 23 Signos clnicos.- La abduccin pasiva completa puede ser dolorosa, la adduccin contrarresistencia es dolorosa. Posicin del paciente.- El paciente adopta una postura de semitumbado sobre la camilla, con la cadera lesionada en ligera abduccin y rotacin externa. Il. 23 Tcnica.- Para una lesin de la unin musculo-tendinosa, el terapeuta se mantiene de pie de cara al enfermo, y frente sus rodillas. Su mano coge la zona lesionada del msculo con el pulgar por un lado, y el ndice y el medio por el otro. Aplica el masaje presionando con la mano hacia adentro. Il. 23 Duracin del tratamiento.- El tratamiento se aplica durante veinte minutos, dos veces por semana. Son necesarias entre tres y cuatro semanas.

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Resultados.- En todos los casos de lesiones recientes e incluso en la mayora de las antiguas, los resultados son satisfactorios. LESIONES MUSCULARES DEL MUSLO MUSCULOS ISQUIOTIBIALES: CUERPO MUSCULAR. Lesin. - Es la lesin traumtica que ms frecuentemente padecen corredores y futbolistas. El deportista siente que el

Ilustracin 24 msculo cede dolorosamente en la zona posterior del muslo. Signos clnicos. - La zona dolorosa se localiza con esfuerzo, ya que la lesin est profundamente situada. Posicin del paciente.- El paciente se tumba boca abajo con las piernas sobre una almohada y las rodillas flexionadas. De este modo el msculo permanece relajado. Il. 24 Tcnica.- El terapeuta se sienta frente a los miembros inferiores del paciente y coloca sus dos manos juntas, en el lugar deseado. Presiona hacia abajo hasta que el pulgar por un lado y el resto de los dedos por el otro agarran el cuerpo del msculo. Flexiona y extiende alternativamente tanto el pulgar como los dems dedos. En flexin mxima, levanta sus manos flexionando un poco los codos, de manera que aumenta el efecto transversal de la friccin. Cinco minutos de friccin seguidos de cinco minutos de reposo, tres veces seguidas en el intervalo de media hora, son suficientes. Durante la primera semana, el enfermo debe someterse al tratamiento todos los das, y uno de cada dos la semana siguiente. Il. 24 Duracin del tratamiento.- El msculo recibe tratamiento hasta que la flexin contrariada de la rodilla no produce dolor. Para asegurar este resultado, ya que las recadas son frecuentes, se aconseja una semana ms de terapia. Si el msculo se estira con demasiada fuerza inmediatamente despus del tratamiento es probable que se rompa de nuevo, por eso debe evitarse que el paciente reemprenda su actividad deportiva antes de un plazo de tres semanas.

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MUSCULOS ISQUIOTIBIALES: INSERCION ISQUIATICA. Signos clnicos.- El dolor en el muslo cerca del pliegue de la nalga es provocado por la flexin contrariada de la rodilla, el paciente se sita en plano ventral. Eventualmente la elevacin de la pierna en posicin extrema y en tensin, es dolorosa porque el tendn es fuertemente estirado por sta maniobra. Lesin. - El dolor en el muslo, cerca del pliegue glteo, es el sntoma clsico de esta lesin. Posicin del paciente.- A menos que los msculos isquiotibiales no estn ligeramente estirados, el tendn est

Ilustracin 25 demasiado distendido y profundo para ser palpado convenientemente. As pues, el masaje debe ser practicado con el tendn ligeramente tensado. Para ello, el paciente se tumba boca arriba, con la cadera flexionada. Se obtiene una posicin correcta si se usa un taburete para soportar horizontalmente la pantorrilla, lo que deja el muslo en posicin vertical. Tcnica.- El terapeuta se sienta frente a la cadera. Aplica dos o tres dedos sobre los tendones, de manera que cubra enteramente la zona lesionada. El pulgar ejerce contrapresin sobre la cara externa del muslo, y el resto de los dedos a travs del tendn por medio de un movimiento alterno de abduccin-aduccin de los hombros. Tambin se efecta un ligero movimiento de flexin extensin de la mueca. Il. 25 Duracin del tratamiento.- Veinte minutos de masaje, dos o tres veces por semana son suficientes. Resultados.- En las lesiones recientes basta con quince das de sesiones, si son antiguas pueden prolongarse hasta los dos meses. LESIONES TENDINOSAS DE LA RODILLA. TENDINITIS DEL CUADRICEPS. Lesin.- Es de origen traumtico y se encuentra situada en la insercin del tendn sobre la rtula. Ello es debido casi siempre a una contraccin exagerada y brutal del cuadriceps.

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Signos clnicos.- La rodilla tiene amplitud pasiva completa e indolora. No hay hipertermia local ni hidrartrosis. La extensin contrariada dispara un dolor sobre la cara anterior de la rodilla, la flexin contrariada no es dolorosa. Se localiza el dolor en la palpacin en la insercin del tendn del cuadriceps sobre la rtula. La tendinitis del tendn rotuliano es mas

Ilustracin 27 frecuente que la del tendn del cuadriceps. Posicin del paciente.- El paciente se coloca acostado, con las rodillas en extensin y el cuadriceps relajado. Tcnica.- El terapeuta se sienta mirando hacia la rodilla del paciente. Se apoya con la mano por debajo de la rtula haciendo presa con el pulgar y el resto de los dedos. Esto fija fuertemente la rtula e inclina su base colocando la lesin en una posicin ms accesible. Coloca el dedo medio de la mano activa reforzado con el ndice sobre el borde superior de la rtula. Ejerciendo una presin hacia abajo y atrs, apoya las fibras del tendn sobre el hueso. La friccin se realiza con un movimiento de vaivn de todo el antebrazo y la mano. Duracin del tratamiento.- Se practican dos o tres sesiones por semana de veinte minutos. Resultados.- El tratamiento raramente sobrepasa un mes, pues se obtienen buenos resultados si la friccin se practica con la fuerza y duracin necesarias. sobre la unin tenoperistica lesionada. TENDINITIS DEL TENDON ROTULIANO. Lesin.- Es casi siempre debido a una sobrecarga local. A veces una contraccin excesiva de repente del cuadriceps puede ser la causante.

Ilustracin 28 Signos clnicos.- La rodilla a amplitudes normales no presenta dolor. No hay aumento de calor local ni hidrartrosis. La extensin contrariada es dolorosa en la cara anterior de la rodilla. L flexin contrariada es indolora. Se Ilustracin 29 encuentra el dolor en la cima de la rtula.

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Posicin del paciente.- El enfermo, en decbito supino con la rodilla en extensin. El cuadrceps debe relajarse al mximo. Tcnica.- El masajista efecta una pinza con la mano en el borde superior de la rtula, que la inclina y expone mejor su polo inferior. La mano activa se coloca por debajo con el dedo anular sobre sta lnea ejerciendo presin contra el borde del hueso. Se puede reforzar la accin con el dedo medio. La presin se ejerce por medio de una fuerte adduccin del brazo, la friccin la realizamos por medio de flexo-extensin de codo hombro. Il. 28-29 Duracin del tratamiento.- 20 minutos son suficientes. Dos tres veces por semana. Resultados.- El alivio definitivo es la regla. LESIONES LIGAMENTOSAS DE LA RODILLA. LIGAMENTO LATERAL INTERNO: MASAJE EN EXTENSION. Lesin.- El masaje se indica en todas aquellas lesiones de ligamentos en que no haya osificacin.

Ilustracin 30 Signos clnicos.- Inmediatamente despus de la torcedura, se trata de mantener la movilidad del ligamento en el curso de su cicatrizacin. El terapeuta aplica con los dedos una friccin transversal que moviliza el ligamento en relacin al hueso, imitando su comportamiento normal. Las adherencias necesitan una ruptura por manipulacin. Se contraindica el MTP en caso de osificacin del ligamento -enfermedad de Pellegrini Stieda-. Un pequeo ndulo en la superficie no tiene importancia. Posicin del paciente.- El paciente se tumba en la camilla con la rodilla en una extensin tan completa como le sea posible. De este modo el ligamento est en el extremo de su amplitud anterior y se preserva la movilidad. Tcnica.- El terapeuta se sienta al lado de la rodilla del paciente, colocando los dedos anular y meique en la cara interna de aquella, y el pulgar en la cara externa, de manera que el ndice cubre la parte lesionada del ligamento. El dedo medio refuerza esta presa. Con una flexin y extensin alterna de la mueca se moviliza el ndice en un movimiento de vaivn sobre el ligamento, manteniendo el pulgar inmvil, como eje. De esta manera se moviliza el ligamento sobre el hueso, en la parte anterior de su amplitud. Si el traumatismo es reciente, el paciente sufre un intenso dolor, por lo cual el masaje debe iniciarse progresivamente. En este caso, el terapeuta dedica un cuarto de hora a la friccin suave a fin de preparar el punto doloroso para los dos o tres minutos de masaje profundo que movilizarn de forma efectiva el ligamento. Il. 30 Si el masaje se ha efectuado con correccin, se puede obtener inmediatamente un aumento importante de la amplitud de la flexin sin dolor. Por ejemplo, una limitacin de 70 puede llegar a los 115 a la maana siguiente de la sesin. La tcnica es la misma para el ligamento lateral externo. El terapeuta se sienta en el otro lado para aplicar el masaje sobre la parte lesionada del tendn, con la rodilla en extensin. Los estiramientos son necesarios a veces.

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Duracin del tratamiento.- La extensin completa de la rodilla tira del desgarro en vas de cicatrizacin, a nivel del ligamento lateral interno. As pues, se contraindica cualquier tentativa de mejorar esta extensin durante la semana siguiente a una torcedura severa. Durante los primeros das el tratamiento se compone exclusivamente de masajes, despus se puede manipular en flexin. Las movilizaciones en extensin deben esperar al menos diez das, siempre y cuando no sean excesivamente dolorosas. LIGAMENTO LATERAL INTERNO: MASAJE EN FLEXION. Posicin del paciente.- El paciente se tumba en la camilla con las rodillas flexionadas. La flexin sita el ligamento en la parte posterior de la amplitud de sus movimientos y el masaje del terapeuta, movilizndolo en este lugar mediante un movimiento de vaivn, reproduce su comportamiento normal y mantiene la amplitud. Tcnica.- El terapeuta se sienta con la rodilla enfrente y la agarra de manera tal que su ndice se coloque en el centro del borde interno de la interlnea articular. En este punto se puede sentir netamente el ligamento. Manteniendo el extremo de los dedos sobre la parte lesionada del mismo, se aplica el masaje flexionando y extendiendo alternativamente la mueca. Sirvindose del pulgar como punto de apoyo, el ndice tira hacia adelante y hacia atrs sobre la zona lesionada del ligamento. Una buena idea consiste en sentarse al otro lado de la rodilla del paciente y colocar el pulgar sobre el ligamento, sirvindose del ndice como punto de apoyo, en lugar de utilizar primero la mano derecha durante cinco minutos y despus la izquierda. Duracin del tratamiento.- El terapeuta efecta durante diez minutos un masaje con la rodilla en extensin y, durante diez minutos ms, un masaje con la rodilla en flexin. Cada uno de estos tiempos de masaje debe seguirse de un movimiento suavemente forzado. Il. 31

Ilustracin 31 Resultados.- Un masaje localizado en la zona del estiramiento seguido de movimientos, disminuye considerablemente el tiempo necesario para una recuperacin completa en las lesiones recientes. Muchos enfermos se recuperan perfectamente en quince das en lugar de tres meses. LESIONES MUSCULARES DE LA PIERNA. ROTURA FIBRILAR DE LOS GEMELOS. Lesin.- Se trata de una ruptura de fibras de los gemelos que se produce a menudo en el transcurso de una partida de tenis de un partido de ftbol. Signos clnicos.- Despus de haber sentido un dolor brutal e interno en los gemelos se queja de dolor al caminar que le obliga a desplazarse sin apoyar el taln del lado de la lesin. El examen muestra una limitacin de la dorsiflexin del pie provocado por el dolor del gemelo. Los gemelos estn contracturados al nivel del desgarro, estando demasiado contrados para permitir al lesionado posar el taln sobre el suelo. La palpacin provoca un dolor al nivel del cuerpo del gemelo interno, justo debajo de la parte media del msculo. Posicin del paciente.- El paciente se coloca boca abajo, con el tobillo en extensin para relajar la musculatura de la pantorrilla.

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Tcnica.- El masajista se sienta a la altura de la pierna del paciente. Se colocan tres dedos sobre la zona del msculo lesionado y se realiza un movimiento de vaivn horizontal de la mano.

Ilustracin 32 Es aconsejable colocar un alza en el taln del paciente los primeros das para que pueda apoyar la pierna. Los ejercicios de flexin y extensin debe iniciarse muy precozmente. Il. 32 Duracin del tratamiento.- Las sesiones tendrn lugar tres veces por semana durante veinte minutos. Resultados.- Los pacientes tratados al da siguiente de la lesin, que se coloquen el alza y efecten los ejercicios activos, pueden reiniciar la prctica deportiva a los quince das. En los casos crnicos la curacin completa requiere normalmente un mes con dos sesiones por semana. TENDINITIS DEL TOBILLO. TENDON DE AQUILES. Lesin.- Es una tendinitis debido a sobrecarga local Signos clnicos.- El paciente se resiente de un dolor en la cara posterior del talon cuando camina sobre las puntas de los pies. Se buscan los puntos dolorosos a lo largo del tendn, y muchas veces no se les encuentra sobre la cara posterior, pero s a menudo se localiza sobre las caras laterales y sobre el borde anterior.Este punto es importante, porque el masaje no curar la tendinitis si no se trata exactamente la zona dolorosa.

Ilustracin 33 Posicin del paciente.- El paciente se coloca acostado boca abajo. Su pie sobrepasa el borde de la camilla.

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Tcnica.- El masajista se coloca a sus pies y su rodilla presiona la planta, manteniendo el tobillo en ngulo recto. Coge el tendn entre el pulgar y el ndice y aplica la friccin desplazando su mano hacia abajo hasta que sus dedos resbalan por el borde del tendn hasta su cara interna Il. 33-35.

Ilustracin 34 Si est lesionada la cara anterior del tendn el paciente se adelanta en la camilla hasta que el tobillo queda en extensin completa. Esto destensa la fibras musculares del trceps sural y permite una buena movilidad lateral del tendn. Con la ayuda del pulgar, el terapeuta desplaza el tendn hacia afuera tanto como pueda. Se puede alcanzar as la cara anterior del tendn de Aquiles con la punta del dedo anular. La presin la ejerce el masajista al flexionar el codo. La friccin transversal se logra con movimientos alternos de pronacin y supinacin del antebrazo, que implican una rotacin del dedo sobre el tendn lesionado. Las lesiones que afectan la parte ms baja del tendn, en la zona superior del calcneo, requieren la misma posicin de

Ilustracin 35 tratamiento. El masajista rodea con sus dedos el taln del paciente, con los pulgares en contacto en la planta del pie y los ndices reforzndose mutuamente sobre la lesin. La friccin se realiza al tirar y desplazar los antebrazos. Duracin del tratamiento.- Se trabajar durante 15 minutos durante dias alternos y durante dos semanas Resultados.- Los -resultados que se obtienen son excelentes. LESIONES LIGAMENTOSAS DEL TOBILLO. ESGUINCE DEL LIGAMENTO LATERAL EXTERNO. Lesin.- Estiramiento de los ligamentos producido por un esguince en varo del tobillo, tambien puede deberse a un sobreesfuerzo local. Signos clnicos.- La eversin contrarresistencia del pie resulta dolorosa, manifestandose en el tobillo. Se buscan los puntos dolorosos sobre los ligamentos detrs del maleolo externo y al nivel del cacneo.

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Posicin del paciente.- Paciente en decbito supino, con la extremidad inferior en extensin y rotacin externa de manera que la zona externa del tobillo mira hacia arriba.

Ilustracin 36 Tcnica.- El terapeuta se coloca en la parte interna del tobillo lesionado y tensa el ligamento colocando el pie en inversin y flexin mximas sin llegar a desencadenar dolor. Coloca el ndice, reforzado por el medio, en el lugar de la lesin. Si sta se halla en la insercin peroneal, su antebrazo en pronacin permite que los dedos se apoyen hacia arriba y hacia adentro. Si la lesin se localiza en la insercin astragalina, la presin se har slo hacia dentro. La friccin se logra con un movimiento del antebrazo y de la mano. Il. 36 Si el esguince es reciente, la presin no ser muy fuerte; la friccin ser la suficiente para movilizar el ligamento sobre el hueso, puesto que an no hay adherencias que romper. Antes del tratamiento se efectuar un acariciamiento para reducir el edema. Despus del masaje transversal se harn movimientos, primero activos y luego pasivos. En las lesiones recientes hay que tratar al paciente cada da, obteniendo la curacin antes de quince das. En las lesiones crnicas, la friccin seguida de manipulacin solo ser necesaria dos o tres veces. Duracin del tratamiento.- En los esguinces recientes, una dos semanas de tratamiento son suficientes. El masaje debe ser seguido de movimientos pasivos suaves. Resultados.- Generalmente buenos. ESGUINCE DEL LIGAMENTO DELTOIDEO No suele ser muy frecuente en general. Se suele producir en los deportes de contacto y por el uso abusivo de tacones altosEste ligamento se comporta de forma totalmente diferente al ligamento lateral externo. El masaje transversal es intil y la manipulacin puede ser peligrosa. ESGUINCE DEL LIGAMENTO CALCANEO CUBOIDEO. Lesin.- La lesin es siempre traumtica. La rotacin interna y la adduccin forzada en el curso de un esguice del tobillo producirn la ruptura de algunas fibras del ligamento situado sobre el borde externo de la articulacin calcneo-cuboidea. Signos clnicos.- Los ligamentos calcneo cuboideos se suelen lesionar junto con los ligamentos perneo-astragalianos. Para examinar los ligamentos calcneo cuboideos, es preciso mantener el pi en dorsi-flexin y en valgo cogiendo a nivel del taln. Los ligamentos perneo-astragalianos quedan distendidos. Se efcta una rotacin completa del dorso del

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pi alrededor del taln inmobilizado. El dolor se manifiesta sobre el borde externo de la mitad del pi y proviene de la articulacin calcneo-cuboidea. Posicin del paciente.- El paciente colocado boca arriba y con la rodilla en extensin, gira la pierna para que la cara externa del tobillo mire hacia arriba. Tcnica.- El terapeuta se sienta cara a la zona externa del tobillo. Coge firmemente el pie y lo fuerza en aduccin para resaltar la articulacin calcneo-cuboidea. Coloca el ndice de la otra mano, reforzado por el medio, sobre la intelinea articular. La friccin se produce por un movimiento de todo el antebrazo. Il. 37 Duracin del tratamiento.- Los resultados son buenos en los esguinces recientes con un tratamiento de una o dos semanas. El masaje se sigue de suaves movimientos pasivos. Resultados.- Buenos

Bibliografa Cyriax, J.: Massage, Manipulation and Local Anaesthesia. Londres, 1941. ------ :Fibrositis. Brit. med. J., 2: 251, 1948. ------ :Texbook of Ortthopaedic Medicine. Londres, 1957. ------ :Hidrocortone and Soft-tissue lesions. Brit. med. J.., 2: 966, 1953 ------ : Manuel de Mdicine orthopdique. Paris 1988 KELLGREN, J. H.: Referred pain arising from the muscle. Clin. Se., 3: 2, 1938. KNOWLES, E. L. y Kipling, M.D.: Preliminary notes on treatment of 50 cases of tenosynovitis in industry. Brit. J. industr. Med., 14: 200, 1953. LERICHE, R.: La Chirurgie de la Douleur. Pars, 1937.