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El lenguaje en la enfermedad de Parkinson

Introduccin Descripcin de la enfermdad Curso de la enfermedad La funcion del sistema nervioso Las alteraciones del habla y la voz La terapia del lenguaje, el habla y la voz El lenguaje escrito en la enfermedad Bibliografa

Introduccin
La enfermedad de Parkinson es una enfermedad compleja, con mltiples malestares y dolencias, que coexistirn en mayor o menos medida dependiendo de cada sujeto y del momento en que se

encuentre la enfermedad. Conocer con la mxima exactitud posible todo lo concerniente a la misma permitir un mejor acercamiento a sus posibilidades teraputicas pero, sobre todo, facilitara la comprensin y el reconocimiento por parte de los dems de la conducta del enfermo, de sus quejas y sus malestares.

Descripcin de la enfermad de Parkinson La enfermedad de Parkinson fue descrita por primera vez en 1817 por el mdico ingls James Parkinson. Este mdico denomin al conjunto de sntomas que describen la enfermedad como parlisis agitante. La enfermedad no se trata de una verdadera parlisis, sino de un trastorno del metabolismo del sistema nervioso central. Fue en la dcada de 1950 cuando Arvid Carlsson demostr que la enfermedad se deba a un dficit de dopamina en ciertas reas del cerebro. Etiologa La etiologa de la enfermedad de Parkinson permanece, an ahora, desconocida. La transmisin hereditaria no parece jugar un papel importante en la aparicin de la enfermedad. En la actualidad se discute sobre los efectos de determinadas sustancias nocivas presentes en el entorno, una vez que se ha descubierto que la droga podra dar lugar a la enfermedad de Parkinson; tambin parece que las lesiones graves de la cabeza pueden tener influencia en su desarrollo e, incluso, la forma de vida moderna podra conducir a un agotamiento prematuro de las enzimas que participan en el metabolismo cerebral en el caso de existir una cierta predisposicin. Patognicamente, la enfermedad de Parkinson es debida a la alteracin de los sistemas de neurotransmisin dopaminrgica, por destruccin de las neuronas pigmentadas de la sustancia negra o por trastornos de sntesis, almacenamiento o liberacin de la dopamina y/o de sus receptores postsinpticos. Sintomatologa Los sntomas que describen la enfermedad de Parkinson corresponden a trastornos motores, trastornos vegetativos y trastornos psicolgicos. 1

Los trastornos motores Los temblores Se trata de un movimiento de vaivn rtmico e involuntario que, antes de que se haga

visible, el paciente ya nota internamente. Caractersticas bsicas del temblor Constituye, por definicin, un temblor de reposo. Puede evolucionar hacia otros tipos de temblores. Es de comienzo insidioso, normalmente en una mano. Se extiende al miembro inferior ipsolateral y, posteriormente, al lado opuesto. Su presencia o ausencia no son suficientes para afirmar o negar el diagnostico de enfermedad de Parkinson. La rigidez muscular Es una tensin muscular constante e involuntaria, que se produce en los msculos agonistas y antagonistas de forma uniforme y simultanea. Caractersticas bsicas del rigor Presencia de hipocinesia y bradicinesia. Hay que diferenciar la rigidez de la enfermedad de Parkinson de la rigidez espstica, tpica de las demencias evolucionadas. El acortamiento de los msculos prevertebrales del cuello inclina la cabeza hacia delante. Provoca dolores corporales y cefaleas. 2 La acinesia

Es una forma particular de los trastornos de la movilidad en la que el paciente puede nicamente moverse con lentitud y tiene dificultades para iniciar los movimientos. Caractersticas bsicas de la acinesia Es una afeccin motora propia, no debida al rigor, que oscila a lo largo del da. Afecta al inicio del movimiento, al ritmo de su desarrollo y reduce la intensidad. Dificulta especialmente aquellos movimientos que han de superar la fuerza de la gravedad. Genera el bloqueo en efecto de helada Desencadena una forma tpica de caminar, a pequeos pasos, hacia delante, sin movimiento de brazos. Provoca falta de expresin en la cara.

Los trastornos vegetativos Cuando la carga de estrs en la vida diaria o los problemas psquicos sobrecargan la

capacidad de compensacin del sistema nervioso vegetativo, aparecen los trastornos en la conciencia y se producen molestias. En condiciones normales, dichas funciones vegetativas son controladas mediante mecanismos de retroalimentacin o feedback. Trastornos vegetativos en la enfermedad de Parkinson Fiebre por sobrecalentamiento Percepcin errnea de la temperatura Exceso de salivacin Dificultades para tragar Sudores incontrolados Trastornos de la miccin nocturna Pies hinchados y edematosos

Los trastornos psquicos En el cuerpo calloso del tronco cerebral tiene lugar la representacin de sentimientos tales

como el deseo, la alegra, el desinters, la ira o la agresividad. En la enfermedad de Parkinson, al presentarse defectos en estas regiones del tronco enceflico, es frecuente encontrar numerosas alteraciones del comportamiento afectivo y emocional Trastornos psquicos Depresin endgena Estados de confusin mental Lentitud en las funciones intelectivas

Curso de la enfermedad Los pacientes que enferman a edades avanzadas responden peor que los enfermos ms jvenes, y la enfermedad presentar una duracin mucho ms corta. En general, la duracin de la enfermedad va a estar en proporcin directa con la degeneracin progresiva de las clulas nerviosas pigmentadas, as que a mayor rapidez en la degeneracin, menor ser la duracin de la enfermedad. La duracin de la forma maligna es, por termino medio, de 4 aos, y en la forma benigna, 12. La funcin del sistema nervioso en la fonacin y el habla El sistema nervioso puede alterarse tanto por enfermedad como por desarrollo anmalo, accidentes o traumatismos. En algunos casos habr dificultades en iniciar una actividad o movimiento, mientras que en otros la actividad podr comenzar sin dificultad pero su control estar alterado. El habla es un buen ejemplo de una accin que constantemente se ve interrumpida y reiniciada durante su ejecucin. Hay centros y clulas dentro del sistema nervioso central que son los encargados de iniciar un acto motor. Si se lesionan, el inicio del acto motor puede retrasarse, alterarse o incluso desaparecer.

Adems, con respecto al habla, la coordinacin del sistema nervioso central debe incluir a diferentes sistemas como el respiratorio, encargado de generar el soplo de flujo areo, 4 el digestivo, mediante varios de los resonadores, y, finalmente, el sistema auditivo, cuya misin consiste en aportar informacin del sonido emitido por si acaso fuera necesario modificarlo. Por tanto, dependiendo de donde se encuentre la alteracin neurolgica y qu tipo de disfuncin provoque en los sistemas ya mencionados, se pueden observar distintas alteraciones clnicas del habla. Algunas de las enfermedades de tipo neurolgico ms frecuentes y que provocan alteraciones del habla y la voz son la distona larngea, la Corea de Huntington y la propia enfermedad de Parkinson. Lesiones de la corteza cerebral Cuando se lesiona, se provoca una gran incapacidad para el uso del lenguaje y para iniciar el habla. Si la lesin se localiza en la zona de la corteza precentral lateral, es lgico esperar una perdida total de la fonacin por la perdida de la informacin de los centros superiores de control. Lesiones del sistema extrapiramidal Afectan a la coordinacin de las funciones larngeas con movimientos atetoides caractersticos. La atetosis es una enfermedad poco comn, caracterizada por una voz ronca, con efecto de tensin - estrangulamiento, debido a las sacudidas o contracciones espasmdicas que sufre el diafragma. Lesiones cerebelosas El cerebelo es muy importante en el control del tono y la intensidad de la fonacin. Las lesiones provocan alteraciones de la coordinacin motora que, desde el punto de vista fonatorio, se caracterizan por habla borrosa. Asimismo, pueden causar disartria atxica, as como cambios en la velocidad de movimiento de los labios y la mandbula, con la alteracin consecuente del resultado fonatorio. Una disartria es una alteracin de la articulacin del habla, y se dice que es atxica cuando est daado el cerebelo, presentando el paciente una hipotona de los msculos

afectados, por lo que la voz presenta escasas variaciones de intensidad, poca definicin consonntica y distorsin voclica. 5 Lesiones de la neurona motora inferior Las lesiones pueden ocurrir en cualquier tramo de su recorrido. Hay muchos y variados sndromes que resultan en alteraciones fonatorias por lesin de la motoneurona inferior, ya sea por alteracin gltica o de las otras estructuras anatmicas que intervienen en el proceso fonatorio. Las alteraciones del habla y la voz en parkinson Las alteraciones que presenta la enfermedad de Parkinson con respecto al habla y la voz son el resultado de una disartria. 1. Las disartrias La disartria se define como una alteracin de origen neurolgico de la articulacin del habla, provocada por parlisis, debilidad, lentitud, incoordinacin y/o alteracin del tono de la musculatura del habla. El deterioro del sistema motor responsable de la emisin del habla puede ocurrir en cualquier punto de las vas que van desde el cerebro hasta el propio msculo. Las alteraciones en la articulacin se manifiestan mediante omisin, sustitucin, adicin o distorsin de uno o ms fonemas, y a esta alteracin se le aade la dificultad para mover los rganos bucales al realizar actividades como succionar o soplar. El caso ms grave de disartria es la anartria, cuando el sujeto esta imposibilitado para articular correctamente los fonemas de las palabras. Caractersticas de las disartrias Las disartrias presentan, como principal problema, la ininteligibilidad del habla. En muchas ocasiones la patologa de fondo, en este caso la enfermedad de Parkinson, que es la responsable de la disartria, va a condicionar de tal forma el acto motor del habla que, en el caso de la rehabilitacin, sta no podr centrarse en alcanzar el habla normal que el sujeto

presentaba antes de sufrir el proceso que desencadeno la disartria, sino que se partir de criterios de funcionalidad. Las lesiones que provocan una disartria pueden ocurrir en diferentes puntos, lo que va a permitir diferenciar diversos tipos de disartria. Interesa conocer las disartrias por lesiones del sistema extrapiramidal de tipo hipocintico, ya que ste es el que se encuentra daado en la enfermedad de Parkinson. 2. La voz en la enfermedad de Parkinson La disfona del Parkinson se caracteriza por una voz montona y dbil. Esta monotona caracterstica de la voz proviene de la rigidez y de la limitacin de la movilidad de los msculos extrnsecos e intrnsecos de la laringe. En el caso de que los msculos larngeos y respiratorios sean espsticos, como sucede en la enfermedad de Parkinson, su movilidad est disminuida. Las alteraciones vocales, aquellas vinculadas al funcionamiento larngeo, ocurren con mayor frecuencia que las alteraciones articulatorias, es decir, las que incluyen el resto del tracto vocal, e implican, por tanto, zonas como el velo del paladar o los labios. Estas alteraciones ms habituales incluyen voz ronca y con escape areo, disminucin de la intensidad, disminucin de las inflexiones propias del lenguaje y temblor vocal; a su vez, las de tipo articulatorio son el resultado de la presencia de movimientos parsitos de la cara. La disminucin de las inflexiones normales del lenguaje se denominan disprosodia y se produce incluso usando ejemplos concretos, como formular preguntas, simular enfados, etc; es lo que se corresponde con monotona y monosonoridad, consiste en perder la meloda. La enfermedad de Parkinson se caracteriza por la presencia de acinesia de la musculatura del habla, reflejada en la dificultad para articular y la perdida de la voz, lo que implica que el lenguaje se articula con poca claridad y las palabras no se distinguen bien. La falta de voz condiciona el contacto con otras personas, por lo que no es raro que la persona aquejada de la enfermedad de Parkinson tienda a aislarse. La enfermedad lleva consigo el elentecimiento de todos los movimientos y un trastorno peculiar del lenguaje, que se caracteriza por un deterioro de la capacidad de iniciar el habla, seguido de una rpida aceleracin del debito (o taquifemia) y acortamiento de la duracin de las palabras, para finalizar con una rpida palilalia con tono bajo, hipofnico y tartamudeante. Puesto que los enfermos de Parkinson tienen disminuido el sostenimiento de la fonacin normal, es lgico deducir que tambin presenten dificultades para hacer la fonacin forzada con voz alta o en grito.

7 Caractersticas bsicas de la voz y el habla en la enfermedad de Parkinson Acinesias Temblor vocal Disprosodia Taquifemia Palilalia

3. La respiracin en la enfermedad de Parkinson La medida de la respiracin en el caso de la disartria hipocintica, que corresponde a la enfermedad de Parkinson, muestra una respiracin superficial e irregular, con pausas entre las respiraciones, y fases de respiraciones ms profundas alternando con paradas respiratorias. Tablas resumen Las siguientes tablas permiten realizar un anlisis detallado de las caractersticas de la disartria hipocintica de la enfermedad de Parkinson, centrado en los signos preceptales, objetivos y neurolgicos que definen esta enfermedad
Signos perceptuales

Fonacin Resonancia Articulacin Lenguaje

Monotona, ataque del sonido reducido, debilidad uniforme, voz ronca y hueca. Nota: Una voz ms dbil y hueca sin otros signos neurolgicos puede evocar una enfermedad de Parkinson al inicio. Normal Imprecisin de consonantes, breves oleadas de palabras, debito acelerado, repeticin involuntaria de silabas, palabras o frases (palilalia). Generalmente es normal. Puede disminuir al mismo tiempo que se produce el enlentecimiento global de los procesos intelectuales 8

Signos objetivos

Laringe Velo paladar Lengua Labios Dientes Maxilar inferior del

Las cuerdas vocales parecen normales. Los movimientos de aduccin y de abduccin son simtricos, pero la unin de las cuerdas vocales puede ser incompleta, lo que explica la voz hueca. Normal

Posicin normal. Los movimientos laterales necesarios para decir /t/ y /k/ son rpidos y menos amplios. Los movimientos laterales para decir /p/ son rpidos y menos amplios. Normales Menos movilidad para la articulacin.

Signos neurolgicos

Sistema

nervioso

Normal

perifrico Sistema nervioso central

Signos de hipocinesia en todo el cuerpo. Nota: Una disartria hipocintica que aparece nicamente bajo la forma de una disfona puede ser una forma tosca de una enfermedad de Parkinson al inicio.

La terapia del lenguaje, el habla y la voz

Este tipo de rehabilitacin no ha formado parte, hasta hace muy poco tiempo, del tratamiento de la enfermedad de Parkinson. En parte porque se conoca relativamente poco

sobre como intervenir en dicha enfermedad, pero sobre todo porque el nmero de profesionales que podan realizarlo era escaso y su labor profesional poco conocida. Sin embargo, los resultados que se pueden obtener tras una rehabilitacin, convenientemente diseada y lo ms individualizada posible, son verdaderamente satisfactorios. Se trata de una rehabilitacin integral que persigue el objetivo de potenciar la comunicacin global. Los objetivos a alcanzar son los siguientes: la intervencin estimuladora en las funciones cognitivas, tales como la atencin, las funciones ejecutivas, visoperceptivas y visoespaciales, la memoria, el acceso al lxico y, por ltimo, la escritura, en lo concerniente al lenguaje; por lo que respecta al habla y la voz se incluye el tratamiento de la respiracin, la relajacin segmentaria, el tono muscular, la articulacin y la prosodia. El lenguaje escrito en la enfermedad de Parkinson Teniendo en cuenta que la enfermedad se caracteriza por presentar una sintomatologa en la que los trastornos motores ocupan un destacado lugar, y dentro de stos los temblores y la rigidez muscular, es lgico pensar que se van a producir importante alteraciones en el lenguaje escrito. Aproximacin conceptual El temblor caracterstico de la enfermedad, casi permanente y como una fibrilacin ms o menos espasmdica, hace que la letra pueda definirse como temblorosa; en sus inicios, se trata de un temblor de tipo horizontal, de los movimientos de izquierda a derecha y tambin los que se realizan de arriba hacia abajo. En cuanto a la forma, la intensidad del temblor conlleva una deformacin de la estructura base de la letra, con lo que sta pierda altura y legibilidad, dando lugar a una escritura microgrfica, para terminar convirtindose en un hilo grfico tembloroso con forma filiforme. A la disminucin del tamao se suma la patosidad o falta de limpieza en los contornos del trazo, que se vuelve poco claro. Se produce lo que se denomina congestin en las letras, 10 es decir, acumulaciones de tinta. La direccin de las lneas tiende a ser descendente. La rigidez muscular provoca la inhibicin del ritmo normal de la escritura, privndole de su libertad y fluidez, por lo que cada avance se vuelve ms y ms dificultoso.

Como consecuencia de la intensa dificultad para escribir, la presin ejercida tiende a aumentarse, lo que hace que quede una gran huella en el reverso de la hoja, debida, adems, al nivel de rapidez disminuido, y es que la presin alta se relaciona ntimamente con un mayor detenimiento sobre la hoja y en cada letra. Bibliografia

Fiuza Asorey, Maria Jos y Mayn Santos, Jos Manuel. (2005). Qu es el Parkinson? Gua de tratamiento para el lenguaje, el habla y la voz. Madrid: Pirmide.

Jahanshahi, M. Y Marsden, C. D. (2000). Enfermedad de Parkinson. Madrid: Edimsa. Love, R. J. y Webb, W. G. (1998). Neurologa para los especialistas del habla y el lenguaje . Madrid: Mdica Panamericana.

Morrison, M. y cols. (1996). Tratamiento de los trastornos de la voz. Barcelona: Masson.

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