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LAS AFASIAS

"...En 1886, estando en Blgica, Baudelaire sufre un ataque de parlisis cerebral... La enfermedad se agrava rpidamente. Lo que sigue es una lenta y dolorosa agona. Paralizado, mudo, medio imbcil, sobrevive an varios meses. Baudelaire mudo hace pensar en Beethoven sordo. En 1867 muere as, tristemente,... el que fue tal vez. el ms grande poeta de Francia''. Andrs Holgun, Poesa Francesa. Despus de o que Alajouanine piensa, fue un accidente cerebro vascular que lo dej hemipljico del lado derecho y afsico, el nico repertorio verbal que le quedara a quien escribi a dedicatoria: "a quinconque a perdu ce qui ne se retrouve jamis", era el fragmento de blasfemia: "crnom". INTRODUCCIN Por afasia se entiende una perturbacin en la expresin o comprensin de seales verbales en ausencia de deficiencias en los instrumentos perifricos de ejecucin 165

(musculatura y tracto fonatorio) o en los de recepcin (sordera, demencia), frecuentemente acompaada de deficiencias intelectuales primarias o secundarias a la perturbacin lingstica. El lenguaje psictico no es normal pero las perturbaciones radicaran en la intencin comunicativa; el lenguaje del demente tambin es anmalo por la aparente vacuidad ideatoria que da la impresin de que ste no tiene qu comunicar. El afsico desea comunicar y tiene qu comunicar, pero no puede hacerlo eficientemente. Es importante pues, diferenciar la afasia de las enfermedades difusas y demenciales y de las lesiones perifricas o cereberales que alteran el lenguaje a otros niveles (parlisis o paresis de los msculos, disartria, mal control respiratorio durante el habla, etc.). El lenguaje es un sistema de comunicacin basado en smbolos. Se supone que el cerebro humano est dotado genticamente de la capacidad para generar las reglas universales (gramticas) subyacentes a todo sistema comunicativo humano (Chomsky, 1968; Lenneberg, 1967), que sea vocal, gestual u otro (Teodorsson, 1980). Segn esta escuda, el lenguaje no se aprende; se aprenden las reglas locales de uso de cada idioma con el respectivo lxico o vocabulario as como las formas de emplearlo (inflexiones, concordancias, conjugaciones particulares, etc.). El estudio de las alteraciones de lenguaje por lesiones del SNC se conoce como neurolingstica. En toda expresin hablada intervienen procesos: a) sintagmticos que determinan la secuencia de elementos que siguen y que le dan valor a cada fragmento de la expresin en tanto que partes de un conjunto (palabra o frase). Al decir "...no creo que..." el profesor de lenguas y el analfabeto tienen programado un subjuntivo en la clusula subordinada en castellano; b) Procesos paradigmticos o asociativos que rigen las relaciones implcitas en una expresin y que permiten el juego de analogas, sustituciones y parafasias, o sea, capacidad de decir algo en palabras diferentes a las odas (Buckingham, 1977). En general, las lesiones anteriores, peri o pre-rolndicas conllevan disolucin de los procesos sintagmticos y las posteriores de los procesos paradigmticos. El conocimiento intuitivo perfecto que tiene todo nativo de las reglas de su idioma se conoce como competencia. Permite generar un nmero ilimitado de combinaciones lingsticas del idioma, reconocer lo que es y no es correcto idiomticamente y diferenciarlo de expresiones ajenas al idioma en cuestin (Slobin, 1971). No se trata aqu de perfeccin lingstica acadmica, sino de perfeccin en el empleo de un lenguaje por parte de cualquier parlante normal, tal y como este lenguaje ocurre en la realidad. La ejecucin o desempeo se refiere a los aspectos observables de la comunicacin. En la medida en que lo que se intenta comunicar difiere de lo que se comunic, hay discrepancia entre la competencia y el desempeo. En ciertas afasias, la competencia es indudablemente mayor que el desempeo; otras veces el desempeo es mayor a la competencia lingstica. En todo caso, la afasia conlleva una merma tanto en el desempeo como en la competencia no slo de operadores lingsticos, sino de aquellos de clasificacin conceptual y perceptual 166

(Keller, 1981). En estos casos el lxico y la sintaxis gramatical son correctos, pero no se emiten o se comprenden sino aspectos muy elementales del lenguaje, reducindose en general a una ecolalia marcada. Hipotticamente se han postulado procesos psicolgicos intermediarios que dan cuenta de la produccin lingstica. Se enumeran en serie por claridad, pero a nivel neurofisiolgico pueden ser simultneos o anticipatorios y no necesariamente secuenciales. 1. Ideacin Se trata de la generacin del lenguaje interior. 2. Almacenamiento. Se trata del vocabulario o diccionario personal de las reglas gramaticales que generan la articulacin de las palabras a nivel fonolgico y la articulacin a nivel sintctico o de frase. Neurofsiolgicamente hoy se estudia qu, cmo y dnde se generan y almacenan estas seales. Respecto de dnde, se sabe que es predominantemente en el hemisferio izquierdo. La escuela asociacionista (Luria, 1973; Geschwind, 1965) proponen que se trata de reas discretas en las que se operan ciertos procesos que conectan por vas de asociacin con otras reas. Otras escuelas (Bechtereva 1979; Ojemann, 1978; Brown, 1977) proponen que el hemisferio izquierdo y partes subcorticales izquierdas producen seales lingsticas emisivas o receptivas basadas en cdigos sincrnicos de disparos y de pausas. De este modo, un solo "circuito" cortico sub-cortical efecta diversas operaciones segn el cdigo que emita en un momento dado. 3. Planead n del programa Sera la obra negra ideatoria. Cualesquiera que sean las operaciones subyacentes a la generacin lingstica, a nivel molar se requieren varios tipos de llamadas a memoria: llamadas fonolgicas (retribuir "hogar" y no "hallar"), y llamadas semnticas (retribuir "hogar" como familia excluyendo los dems significados de "hogar"). Adems, deben llamarse a memoria las reglas de articulacin entre palabras (sintaxis) para que la comunicacin cobre significado. As, se deben recordar las inflexiones (conjugaciones, concordancias, reglas de orden entre adjetivos, nombres y verbos, etc.). Cualquier alteracin en estos niveles resulta en diferentes tipos de trastornos del lenguaje. 4. Articulacin Al respecto, la preparacin motora de una expresin verbal se programa a priori, balsticamente y de modo co-articulado. Es decir, en un segmento de una palabra (vgr. el fragmento /tis/ de "jesuitismo"), el aparato fonatorio todava est emitiendo sonidos de las slabas anteriores y ya est en posicin para emitir los sonidos que siguen. Las emisiones del tracto vocal llevan informacin acerca de 167

varias caractersticas a la vez, y adems, contienen elementos fsicos de segmentos posteriores no perceptibles por el odo, pero detectables fsicamente (Liberman, 1973). Para esta programacin y preparacin, se necesita que las seales neurales (disparadas por el SNC teniendo en cuenta los dimetros y longitudes diferenciales de los nervios que inervan la musculatura) se traduzcan en seales mo-motoras. Como en todo acto motor diferenciado, estas seales se re-estructuran segn el estado momentneo y las posiciones relativas de lengua, mandbula, etc., de modo que, independientemente de la situacin inicial, el resultado sea equivalente (decir "casa" con la boca llena, cantando, en tono alto, gritando, o decir "casaca", en cuyo caso, el fragmento sa es fsicamente diferente al de casa, pero se percibe como igual). Esto recuerda la equivalencia de los actos motores de Lashley (1951) y supone un alto grado de control motor. A nivel receptivo, los sonidos articulados deben descodificarse en el SNC. Se supone que existen operaciones de orden "superior" que establecen correspondencias entre lo odo y el lxico interno de vocabulario y de sintaxis. De este modo lo odo se reconoce y se comprende. La produccin y comprensin del habla son procesos ntimamente relacionados y cuasi simultneos. Cuando se escucha, los rganos fonoarticulatorios no estn en completo reposo y cuando se habla, interviene la propia retroalimentacin auditiva y kinestsica. En el adulto parlante de su lengua materna, la retroalimentacin perifrica no parece ser muy importante. El factor decisivo sera la generacin anticipatoria de un "plan general" u "obra negra", a priori, de lo que se va a realizar mediante los rganos articulatorios (pre-alimentacin a varios niveles). En cambio, en el nio y en el adulto que aprende una nueva lengua, la retroalimentacin perifrica auditiva y kinestsica parece ser decisiva pero en cambio disminuye la fluidez. Existen otros modelos marckovianos no anticipatorios de "derecha a izquierda", basados enteramente en una retroalimentacin perifrica de lo ltimo que se produjo como determinante de la siguiente secuencia (ver Fry, 1970). Como modelos del lenguaje humano, no son los ms adecuados ya que, de aplicarse tales cuales, resultara un lenguaje caracterstico de ciertas afasias y esquizofrenias en las que no existe un plan generativo previo de la frase y en las que la ltima palabra determina la siguiente: se conservan as las relaciones gramaticales, pero obviamente se pierde el sentido (vgr., "el Jaime quefluyela envidia perdida por el solfeo"). A. NIVELES DE ANLISIS DEL LENGUAJE Arbitrariamente se han determinado tres niveles de estudio que en la realidad no pueden desligarse pero que, tericamente, constituyen disciplinas aisladas. Ni sus reglas ni sus gramticas particulares pueden dividirse. Tampoco puede considerarse que sean diferentes estos dos niveles en los canales emisivos y receptivos (o sea, que exista una gramtica fontica emisiva, y otra receptiva). Lingsticamente rigen las mismas constricciones aunque, obviamente los procesos neurofsiolgicos que implementan la comprensin y la emisin son diferentes (Sloan y cois., 1981). 168

1. Nivel fontico y fonmico Se trata de niveles de anlisis. El fonema se define como la mnima parte reconocible de un sonido articulado que confiere significado a una emisin. Se compone de las caractersticas vocales que hacen distintivos dos sonidos que pueden llevar significado (vgr., "pu" y "bu"). El anlisis fonolgico describe las relaciones dinmicas entre los diversos aspectos articulatorios (Lyons, 1970). La implementacin fsica de las instrumentalidades que implementan estos programas (abstractos) se estudia en la fontica. Existen 93 fonos o sonidos elementales articulados universales. En espaol se emplean 24 y en ingls 28. El fono es determinado por: el punto de la articulacin (alveolar, labial, dental); la voz (lapso entre el comienzo de la vibracin larngea y la expulsin del aire); modo de articulacin (nasal, lateral, oclusivo, etc.). En fontica, adems de las caractersticas anteriores, se tiene en cuenta, para el anlisis de un segmento vocal, la acentuacin o nfasis y la entonacin. En ingls se comprenden hasta 400 palabras por minuto, lo que implica un poder de resolucin del aparato acstico de 30 fonemas por segundo. Si la generacin del discurso hablado fuera un proceso enteramente secuencial (markoviano y programado nicamente de derecha a izquierda, sin plano u "obra negra" de la emisin, por corta que sta sea), la duracin de los movimientos musculares tendra que ser del orden de menos de .50 msg., lo que excede la mxima capacidad del sistema nervioso vertebrado (motor y receptivo). Por tanto, la emisin hablada debe condensarse para que, sin prdida de elementos informativos, se emitan simultneamente varias caractersticas. La nica forma de comprimir la emisin sin prdida de informacin es codificando la emisin articulada, de modo que los 30 fonemas que se emitirn en un segundo, se generen en paralelo (simultneamente), condensando la informacin en el tiempo. De este modo, cada gesto articulatorio (combinaciones dinmicas de musculatura fonatoria y respiratoria para emitir fragmentos), se compone de movimientos combinados de segmentos anteriores y posteriores. De no ser as, ni el odo humano, ni el aparato fonatorio podran resolver un dbito tan alto. La codificacin parece basarse en la sobreposicin articulada de dos o ms sonidos adyacentes, con la consiguiente economa en tiempo. As, segn el contexto articulatorio, la conformacin fsica de un mismo fonema difiere. Un parmetro importante que el sistema nervioso utiliza es la concentracin de energa que coincide con cierta emisin vocal y que se conoce como formante. Al variar las formantes, la conformacin acstica de la emisin cambia radicalmente. El reconocimiento de consonantes parece basarse en el inter-juego de la segunda formante o segunda concentracin de energa en orden de magnitud. En la Fig. VI-1 se esquematizan los espectogramas de /di/ y /du/ en ingls. La /d/ perceptualmente es igual, pero el registro fsico marca diferencias sustanciales segn la vocal que sigue. En /di/ las frecuencias de la segunda formante (segunda concentracin de energa que coincide con la vibracin vocal) cambian de 2000 Hz a 2600 Hz y en 169

/du/ cambian de 1200 Hz a 700 Hz (Liberman, 1973). As, y en todo momento, se encuentran caractersticas acsticas fsicas que pertenecen a segmentos anteriores y posteriores pero que perceptualmente no se discriminan.

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/ /

di i 2

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du

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FIGURA VI-1. Esquemas de espectogramas de diversas articulaciones en ingls. La banda inferior corresponde a la frecuencia fundamental y la superior a la segunda formante, clave para discriminar consonantes. Segn la vocal que siga, el espectograma es completamente diferente, an si la primera consonante no vara (comparar, por ejemplo, la segunda formante de / d i / , / d a / , y / d u / ) . Tomado de Liberman y col., (1966).

El sistema auditivo adems, debe reconocer las articulaciones para lo cual desecha innumerables variaciones fsicas que no son indispensables para la aprehensin de la articulacin en s. Por ejemplo, las diferentes longitudes del tracto vocal (voz de hombre, mujer y nio) producen emisiones bsicamente muy diferentes, pero que se perciben del mismo modo; se deben descodificar las pausas entre clusulas, indispensables para la ulterior codificacin semntica (Reich, 1980). Otra fuente de variacin fsica (que no se percibe) es que la energa no se concentra nicamente en las formantes crticas para reconocer consonantes y vocales (segunda y tercera respectivamente) sino que se reparte a lo largo de toda la emisin, creando un "ruido de fondo" que tiende a opacar las formantes. Sin embargo, el sistema auditivo extrae las formantes y "borra" el ruido de fondo (Liberman y cois., 1967). En resumen, la discriminacin fontica y fonmica requiere: a) reestructurar los sonidos en categoras, extraer las caractersticas transmitidas en paralelo y anticipar lo que seguir 5 6 segmentos ms tarde; b) extraer invarianzas de estmulos fsicos diferentes, o sea, equipararlos; c) "limpiar" las expresiones de artificios que opacan la pureza de las formantes; d) introducir pausas donde fsicamente no las hay. El hemisferio izquierdo sera dominante para estos procesos. De hecho, fonemas generados por computador y no co-articulados se procesan por igual en ambos hemisferios y no muestran la ventaja de odo derecho del lenguaje natural. Fallas en la extraccin de estas caractersticas no determinan por s una afasia, pero probablemente contribuyen a dichas perturbaciones. 170

2. Nivel sintctico. En este nivel, la sobrevida de la codificacin fontica en memoria a corto plazo (MCP) es muy transitoria (aproximadamente 10 seg.). Para recordar lo que se oy es necesario hacer transformaciones para almacenar el material en memoria a largo plazo (MLP). En este proceso, las seales se resumen, las redundancias e irrelevancias se obliteran con inevitable distorsin del mensaje inicial (Liberman, 1973). La reproduccin de lo que se oy horas o das antes se basa en un buen empleo de procesos paradigmticos (sustituciones, analogas, etc.) y sintagmticas (re-estructuracin) que implica un conocimiento perfecto del idioma (competencia). Segn McCawlwy (1968) "...Hay slidas evidencias de que las relaciones semnticas entre palabras son neurolgicamente ms importantes y prominentes que las de semejanza fontica, lo que sugiere que el lxico organizado semnticamente es un mejor modelo (ms sencillo y ms eficiente)". Se han propuesto los siguientes tipos de transformaciones que ocurren en el proceso del paso de memoria a corto plazo a memoria a largo plazo: reconocer la estructura superficial del idioma o sea, la forma aparente de lo odo. Para ello, deben identificarse las palabras en categoras gramaticales de modo que su orden mismo confiera significado; y debe hacerse uso adecuado de los morfemas gramaticales (preposiciones, adverbios, conjunciones) para subdividir la oracin en emisiones lgicas (Sloan y col., 1981). As, de la frase: "Juan se comi el pemil", el sentido que se desdobla en ltimo trmino es: "quin comi qu", concepto que puede traducirse en varias formas gramaticales (de superficie), o sea se traduce en estructura profunda (o significado): a) "El pemil fue comido por Juan" o, b) "Juan comi un pemil". Reconocer ambigedades y hacerse preguntas al respecto: "Mientras atacaba a Juan se le ocurri una idea". Cualquier parlante competente pregunta: "quin atac?" con lo que surgen dos estructuras profundas de una sola estructura de superficie: a) "Mientras atacaba a Juan / se le ocurri una idea" ; b) "Mientras atacaba / a Juan se le ocurri una idea". En las afasias, la flexibilidad en el manejo de estas relaciones se altera tanto en la produccin como en la percepcin del lenguaje. Condensar o expandir el idioma. Conociendo las relaciones de gramaticalidad (de lo que pertenece al idioma o de lo que no es de dicho idioma), de sujeto-objeto-agente, y de orden, es posible hacer variaciones indefinidas sobre una misma secuencia, con gran economa de informacin. En lugar del lenguaje expandido de la frase a se tiene la frase comprimida de b, mucho ms fcil de memorizar: a) El hombre es joven. El hombre tiene novia. El hombre se casa en la iglesia. La iglesia es protestante. Se convierte en: b) El hombre joven se casa con su novia en la iglesia protestante. En las afasias anteriores, de predominio expresivo, se pierde la capacidad de operar con relaciones sintagmticas que condensan el idioma y por consiguiente, la produccin no es gramatical y se da en lenguaje expandido (Goodglass y cois., 171

1979). En estos casos, se ha suprimido buena parte de la sintaxis. En las afasias posteriores, a veces se hace una ensalada gramatical en la cual se insertan clusulas unas dentro de otras, indefinidamente, en detrimento de la idea central. O sea, la sintaxis est presente pero mal escogida y desordenada. Anticipar balsticamente. A nivel sintctico, este proceso es anlogo al de la coarticulacin. Implica que desde el comienzo de una frase, se dispone del plano o copia dla idea original. Este esqueleto "interno" (ms o menos inconciente puesto que se est verbalizando), hace posible que durante la expresin se considere tanto la idea central como la sintaxis. "Cmo se escap, nadie lo entiende"; "Como hagan ruido, los castigo". "S que hay petrleo en Colombia"; "No dudo de que haya petrleo en Colombia". La primera palabra determina el modo del verbo de la clausula subordinada que puede venir incluso dos o tres clausulas despus. Aqu es irrelevante que el parlante analfabeto conjuge "no dudo de que haiga" y que el parlante educado diga "haya". El punto es que en ambos casos rige un subjuntivo y, para el psicolingista, ninguna forma es ms correcta que otra. Una incorreccin a este nivel sera decir: "no dudo de que hay" cosa poco frecuente entre hispano-parlantes. En todos los casos citados, rige la constriccin impuesta por la primera palabra. El procesamiento paradigmtico de elementos del lenguaje que todava no han aparecido se altera particularmente en afasias posteriores. Entonces se observa un lenguaje sintcticamente correcto, al cual le hace falta el plano de la idea original, lo que resulta en jergas y ensaladas de palabras. B. CONSIDERACIONES SOBRE LAS UNIDADES LINGISTICAS Se dijo que el fonema, la palabra y la frase son las unidades de ansis de los niveles fonmico, morfmico y sintctico-semntico. Como toda divisin arbitraria, esta clasificacin dificulta delimitar los parmetros que definen una y otra unidad. El anlisis semntico se aplica a la palabra y a la frase. Se supone que en el lxico interno, cada palabra tiene un campo semntico de palabras relacionadas (homnimos, sinnimos, antnimos, superordinados, subordinados, atributos, funcin, y en general, todos los agolpamientos lgicos en torno de un percepto acstico con significado). La comunalidad de los campos semnticos entre los diversos parlantes es requisito indispensable para la comunicacin y es uno de los aspectos ms vulnerables en las afasias en las que stos se reducen y tienden a ser anmalos con asociaciones irrelevantes (Goodglass y cois., 1976). Finalmente, el verdadero significado depende del interjuego de los campos semnticos dentro de un contexto gramatical y social dado. Adems, la palabra sola, a nivel semntico, no lleva sino una mnima parte de la informacin cuando se la analiza a la luz de la frase entera (como el fonema analizado a la luz de la palabra entera). El interjuego de pausas (Klima y col., 1966) entonaciones y arquitectura general de la frase (Reich, 1980) as como los concomitantes gestuales no verbales (Teodorsson, 1980) son 172

crticos para la comprensin del mensaje. As, en la frase: "iba a coger el avin pero era demasiado pesado", no es sino al oir "pesado" cuando la frase se aclara. C. RELACIN ENTRE PENSAMIENTO Y LENGUAJE "ca bien as cmo el cntaro quebrado se conoce por su sueno otros el seso del hombre es conocido por la palabra''. Alfonso X E l Sabio. Partida II, IV, 1-5, 1250 DC. El tema se ha tratado por filsofos, cientficos y poetas. Intuitivamente resulta obvio que son diferentes, aunque ni neurofisiolgica ni conceptualmente se han desentraado las diferencias. El punto clave es qu tan correctamente puede pensar un afsico. Jackson (1873) postul que el afsico es "cojo" en su pensamiento, lo cual se confirma hasta cierto punto con base en estudios de categorizacin, abstraccin y razonamiento. Los cognitivistas (Chomsky, 1967) suponen que el lenguaje es un logro de la cognicin y que trasciende la representacin anloga o isomorfa con la realidad. En el humano, el lenguaje se ha tornado en el "vehculo de la conciencia" (Brown, 1977). El lenguaje en s no es pensamiento (como lo atestigua el lenguaje vaco o ecollico de afasias severas o demencias). Pero, evolutivamente, el pensamiento se hace posible a travs del lenguaje y a travs de la memoria. El lenguaje tampoco es lgica, pero supone una "lgica" impresa en los conglomerados celulares que lo generan, tan lgica como la "lgica" subyacente a los procesos que, exgenamente, los psiclogos y filsofos llaman "lgica". Una alteracin en el sistema simblico altera el lenguaje (como en ciertas esquizofrenias), pero, puede una perturbacin lingstica dejar relativamente intacto el sistema simblico, dado que pensamiento, cognicin, memoria y lenguaje son procesos tan indisociables a nivel de productos finales? Es pregunta a la que se ha respondido afirmativa o negativamente pero casi siempre, apasionadamente. En el momento, parece quedar sin respuesta, pero tendencialmente, la balanza parece inclinarse hacia una negativa. Por anlisis factoriales de las respuestas de los afsicos, se demuestra una merma general en todos los procesos cognitivos, lingsticos, y supra-lingsticos ya que todas las ejecuciones Ungsticas inter-correlacionan entre s y tambin lo hacen con un factor super-ordinante cognitivo (Crockett y cois., 1981). Sin embargo, pueden existir trastornos del pensamiento y del lenguaje con buena visualizacin interna, lo cual impide que el paciente sea un demente (Levine y cois., 1982). II. EVALUACIN DEL PACIENTE AFSICO

El tipo de exmenes y pruebas escogidos para valorar al paciente afsico depende bsicamente del estado del paciente y del objetivo de la valoracin. Cuando la afasia es muy severa, y la valoracin debe realizarse al pie de la cama, lo mejor es 173

una investigacin sumaria y elemental de los aspectos lingsticos ms bsicos. En general, los neurlogos disponen de formatos muy cortos, que para tal fin son los ms adecuados. Con afsicos cuyo repertorio es ms amplio, el examinador debe tener presente el objetivo de la valoracin, la cual puede dirigirse a: a) valoracin descriptiva para fines acadmicos y de investigacin; b) valoracin diagnstica para efectos de rehabilitacin y de consejera al paciente y/o familiares; c) seguimiento y evolucin del curso del trastorno. Excepto cuando la valoracin es sumaria por la gravedad del paciente, es preciso escoger pruebas que cumplan con los requisitos mnimos de los instrumentos de medicin. Es decir, deben haber sido adaptados y estandarizados para la poblacin con la que se emplean, con normas y ajustes por edad, educacin y sexo; deben poseer validez de criterio externo y validez predictiva. Particularmente en el caso de las pruebas de afasia, deben tener el menor peso posible de factores intelectuales o educativos (por lo cual las pruebas de razonamiento, sintaxis y aritmtica deben calibrarse finamente a la poblacin blanco). Como de todas formas hay una alta correlacin entre estos dos tipos de factores, Spreen y col., (1981) sugieren la utilidad de disponer de algn estimativo de la inteligencia pre-mrbida del individuo. Asimismo, sugieren que el tipo y cantidad de exmenes se subordine a la informacin extradnica disponible acerca del paciente. Esto es tanto ms vlido en pases como Colombia en el cual muchos hospitales, incluyendo algunos que se dicen "especializados" en realidad funcionan como hospitales de guerra. En estas condiciones, es difcil hablar con los parientes del paciente, los servicios de enfermera estn sobrecargados y difcilmente pueden contribuir con informacin de las conductas del paciente en el pabelln y, a veces, ni siquiera se dispone de una historia clnica coherente y mucho menos de un diagnstico neurolgico con tecnologa moderna. Resulta entonces un tanto bizantino aplicar bateras extensas como la de Boston o Luria-Nebraska, cuya lgica intrnseca es, en parte, la correlacin con los hallazgos neuroradiolgicos. En tales casos, es ms razonable realizar una valoracin cualitativa de los dficits y reas preservadas (entre ellos, de la capacidad de re-aprendizaje verbal del paciente) y sugerir lneas generales de tratamiento o de conductas en el hogar. Es claro que si se trata de conducir investigaciones de tipo lingstico o acadmico, sin que la condicin mdica interese, el psiclogo puede aplicar las pruebas que crea convenientes para sus intereses (pero no para los del paciente). Cuando se dispone de un contexto mdico y familiar ms desahogado, se procede a aplicar bateras de pruebas de afasia cuya escogeneia depende del marco terico y de la orientacin particular del examinador, de su pericia y de su experiencia en el manejo de estos problemas. En contextos eminentemente pragmticos y operacionales, lo ms til es recurrir a las escalas de comunicacin pragmtica que valoran la capacidad del paciente para comunicarse en contextos cotidianos, tales como hablar por telfono, pedir cambio de moneda, hacerse comprender por seas, etc. Entre estas escalas se hallan el "Functional Communication Profile (Samo, 1969) y el perfil de Communicative Abilities in Daily Living (CADL), (Holland, 174

1969) que subrayan la capacidad de comunicacin no oral del sujeto. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la afasia en s, conlleva un dficit general en la interpretacin y emisin de gestos y de pantomima facial y corporal (Feyereisen y col., 1982; Varney, 1982). Es importante valorar estos aspectos por la posible interferencia que pueden tener con rehabilitaciones basadas en lenguajes no orales y en gestos cnicos, como las que propone, para algunos afsicos solamente, Peterson (1981). Entre las bateras cuya lgica interna se basa en postulados neurolingsticos, las ms empleadas y apreciadas por su esmerada construccin, validacin y estandarizacin son: a) Multilingual Aphasia Examination (Spreen y Benton, 1969) cuya ventaja radica en disponer de versiones paralelas y graduadas en otros idiomas; b) Boston Diagnostic Aphasia Examination (Goodglass y Kaplan, 1972), con traduccin al espaol, pero sin adaptacin ni estandarizacin ad hoc; c) Western Aphasia Battery (Kertesz, 1979). Estas tres bateras se basan en la clasificacin tradicional de sndromes afsicos segn la localizacin de la lesin cerebral subyacente. Son equivalentes tanto en el tipo de pruebas que contienen como en su poder predictivo y en su lgica interna. Por otro lado, se tiene la prueba de Minnesota Test for Differential Diagnosis of Aphasia (Schuell, 1973) tambin traducida al espaol, tambin carente de normas y cuyo objetivo es la rehabilitacin global ya que su lgica interna supone que el afsico padece de un dficit cognitivo global. Finalmente, se tiene el Porch Index of Communication Abilities (PICA) basado en un modelo lingstico anlogo al de Osgood (1963) y validado mediante complejos anlisis multifactoriales que no han terminado todava (Clark y cois., 1979). Consta de 18 pruebas (bsicamente las mismas de las bateras ya mencionadas) que se evalan segn el puntaje total y la precisin, cooperacin para responder, rapidez, eficiencia y completamiento de las respuestas. Su estructura se que correlaciona altamente con los otros tres). Este factor super-ordinante y supra-lingstico indica que, al menos en pacientes de edad, se encuentra un deterioro cognitivo general subyacente al dficit particular afsico (Crockett y cois., 1981). Antes de entrar a describir la evaluacin bsica del afsico, una palabra sobre la clasificacin de los trastornos del lenguaje: no existe, en el momento, una taxonoma verdadera de las afasias, en parte porque ignoramos cmo genera el cerebro el lenguaje. Los sndromes y entidades descritas a continuacin son meras observaciones de ejecuciones en ciertas y determinadas pruebas (muchas veces hijas de la ingeniosidad del autor) y frecuentemente se sobreponen lungstica y cognitivamente (tal como lo demuestra el anlisis multifactorial del PICA). Estas macrorespuestas no corresponden a los microprocesos neuronales cuya epignesis es un aspecto del lenguaje; por tanto, no siempre corresponden a la lesin aducida por los autores, en parte por la variabilidad en la conformacin de los cerebros individuales y en parte, como ya se ha dicho, porque muchos de estos comportamientos no estn inscritos en el alambrado del cerebro sino que son el resultado de un "software" altamente flexible. Si bien la correlacin 175

anatomopatolgica tiene inters acadmico, en clnica hospitalaria, es ms importante valorar los puntos fuertes y dbiles del paciente, tanto en sus aspectos lingsticos como cognitivos y emocionales, preferencialmente con algn tipo de estimacin cuantitativa. Como no se trata de aplicar pruebas a ciegas, sino de valorar una condicin, deben tenerse presentes las condiciones neurolgicas del paciente que pueden incidir en su ejecucin en las pruebas (aspectos, motores o sensoriales que pueden impedir que realice una tarea por motivos ajenos a la afasia) as como las condiciones emocionales que tambin pueden ser definitivas en la valoracin y tratamiento. A continuacin se describen los aspectos bsicos del examen de afasia (Examen Multilinge de Afasia de Spreen y Benton, 1969 y Batera de Afasia de Boston de Goodglass y Kaplan, 1972), que introducen el vocabulario bsico y sensibilizan al estudiante a detectar los mltiples factores que entran en juego en el lenguaje. Por norma, se observa: A) el lenguaje espontneo (expresivo) y B) el lenguaje bajo condiciones sistematizadas de rdenes y preguntas (referencial).

A. LENGUAJE ESPONTANEO Benson (1971) propone una cuidadosa evaluacin de los siguientes parmetros del discurso ante preguntas abiertas (vgr: "cunteme de sus hijos" o "cmo es su trabajo"). Fluidez: dbito de emisiones articuladas por minuto. Las afasias por lesin anterior ocasionan lenguaje poco fluido y las posteriores, por un dbito aumentado, excepto la anomia o dificultad para encontrar palabras, que puede no ser fluida y es posterior. Sin embargo, debe tenerse en cuenta el factor de severidad de la afasia, ya que los trastornos muy severos se asocian con lenguaje poco fluido independientemente de la localizacin de la lesin (Karis y col., 1976). Contenido: las expresiones se clasifican gramaticalmente en: a) palabras de contenido (sustantivos, verbos y adjetivos) y b) palabras gramaticales o marcadores (preposiciones, conjunciones-, artculos, algunos adverbios, etc.). Las afasias expresivas anteriores preservan el ndice de palabras de contenido pero reducen a ms del 50% los marcadores (Goodglass, 1966). Las afasias fluidas, posteriores, se manifiestan en predominio de marcadores y detrimento de palabras de contenido. El anlisis del tipo de palabras permite una primera aproximacin dasificatoria de la lesin responsable de la afasia. En orden de mayor a menor preservacin de los porcentajes normales, en las afasias anteriores se observa predominio de: sustantivos, verbos, adjetivos y en las posteriores predominio de: marcadores, adjetivos, verbos (Brown, 1977). As, el discurso del afsico anterior es agramtico y telegrfico pero muy significativo, y el del afsico posterior es gramatical, fluido, pero vaco de significado. 176

Prosodia: definida por el ritmo, inflexin y timbre que conforman el "acento" peculiar regional y el tono emocional. Fonolgicamente, se basa en caractersticas combinadas supra-segmetales, con una cada en la frecuencia fundamental (tono) en el ltimo segmento de la emisin (Cooper y col., 1980). Algunas afasias son disprosdicas, con lenguaje montono o con simulacin de acentos extranjeros. Una paciente de la autora, con secuela afsica por lesin anterior y sin otra educacin que la primaria, era tomada por angloparlante porque la entonacin de las frases y la pronunciacin de las /r/ simulaba la prosodia anglosajona. Articulacin: no se trata de deficiencias motoras primarias (disartria). Las dificultades articulatorias afsicas son variables y afectan generalmente el punto y modo de la articulacin pero no siempre en la misma palabra. La dificultad mayor en las afasias anteriores es en las primeras slabas; en las afasias posteriores es en las ltimas slabas (Burns y col., 1977; Trost y col., 1974). Esfuerzo: dificultad para iniciar o proseguir la expresin. Regulacin del nmero de emisiones por unidad de tiempo (dbito): en las afasias fluidas, el dbito va "in crescendo" de modo que las ltimas slabas y palabras de una frase son irreconocibles y forman una jerga fonmica. En las afasias anteriores el dbito puede disminuir y conformar un discurso montono, lento y difcil. En casos leves, el dbito es inconstante por las adiciones o complicaciones fonmicas u omisiones introducidas. Longitud de la frase: agrupando las expresiones que forman una idea segn la relacin grupos ,. ^ A ~i * , palabras ~iu.. '' s e encontr una correlacin entre la fluidez y de 1-2 ' longitud de la frase (Quadfasd y cois., 1964). Anatmica y lingsticamente, hay una asociacin entre el bajo contenido de sustantivos, el alto dbito, la longitud de la frase y las lesiones posteriores. Parafasias: son distorsiones o sustituciones de palabras (en discurso normal equivale al sinnimo). Pueden ser: a) parafasias fonmicas o literales consistentes en trasposiciones, omisiones o sustituciones de sonidos, predominantes en afasias expresivas anteriores. Si ocurren en las posteriores tienden a darse al final de la palabra; b) parafasias semnticas o verbales: son sustituciones de una palabra por otra, en general relacionada semnticamente con la primera (gafas por microscopio). La parafasia semntica es error casi exclusivo de las afasias posteriores, as como la circumlocucin o rodeo semntico para llegar a un concepto ("el tablero para poder ver el tiempo de la hora" por "reloj"); c) neologismos: son mezclas irreconocibles de parafasias fonmicas y semnticas (vgr. "onfsicauden"), y son frecuentes en las afasias severas fluidas. Gramtica: se refiere al contenido y sintaxis. El afsico anterior viola las reglas sintagmticas con su lenguaje telegrfico, sin marcadores y sin inflexiones, pero 177

respeta la semntica: "casa... no sola... sobrina". En cambio el posterior no dice mucho con su lenguaje prolijo, vaco y a veces neologstico: "los cosinfilos de all arriba... no se pueden, esto... no casi, como quin dice...". Las jergas fonmicas y semnticas tienden a respetar la sintaxis (Brown, 1976; Hcaen, 1972). Autocorrecciones: la gran mayora de los afsicos intentan corregir sus errores. Las autocorrecciones pueden ser exitosas o no (lo cual es importante de considerar para el pronstico y valoracin de la severidad de la afasia) y se dividen en: inmediatas y emitidas sin esfuerzo; lentas y laboriosas con muchas aproximaciones a la emisin deseada; insinuadas por el examinador e intentadas por el paciente; no corregidas en s, pero con conciencia de haber cometido varios errores; no corregidas en s, pero con conciencia de haber cometido slo un error. En cuanto ms severa la afasia, menos frecuentes son las autocorrecciones, puesto que stas, por indicar una insatisfaccin general con la calidad de la produccin, revelan cierta conciencia de la discrepancia entre la competencia y la ejecucin. En cuanto mayor la competencia lingstica del afsico, mayores las autocorrecciones (Marshall y col., 1982). Aspectos emocionales: finalmente, como en toda evaluacin clnica, es preciso considerar el cuadro emocional presentado. Es sabido que los afsicos por lesiones posteriores tienden a presentar caractersticas de desinhibicin, euforia o despreocupacin por sus defectos, a veces con actitudes falsamente jocosas. Esto no impide que ocasionalmente presenten crisis de angustia, ansiedad y frustracin cuyo desenlace puede ser fatal. En cambio, los afsicos por lesiones medias y los afsicos globales (por lesiones extensas) tienden a mostrar, o bien un cuadro de indiferencia y apata, o bien agudas depresiones. En cuanto mayor la lesin de los afsicos fluidos posteriores, menor la depresin, mientras que en cuanto mayor la lesin de los afsicos globales, mayor la depresin. En estos ltimos, adems, el momento de mxima recuperacin en la terapia coincide con el momento de mxima depresin, lo que probablemente revela un aumento en la claridad del juicio acerca de su propia situacin (Samo y cois., 1981). En cambio, no se hall correlacin entre la extensin del dao y la presencia o grado de depresin en afsicos por lesiones anteriores. Probablemente, la proximidad de reas pre-frontales ocasionara cierta inercia e indiferencia al dficit (Robinson y col., 1981). Desde el punto de vista diagnstico, la presencia de depresin sera pues, un signo positivo en ciertos afsicos, y negativo en otros. B. EXAMEN ESTANDARIZADO. Ante tareas y rdenes cerradas surgen dificultades no aparentes en conversacin espontnea (y viceversa). Denominacin: evocacin del nombre de un objeto dibujado o real. Como todo afsico tiene dificultades al respecto, es ms importante evaluar la cualidad del defecto. Los afsicos anteriores se bloquean ("no...no s...") o emiten una parafasia fonmica (lata por mata). Los posteriores recurren a circumlocucones o 178

parafasias semnticas (rbol por flor). Un error o bloqueo no implica olvido de la palabra. La retribucin de un vocablo puede variar sorprendentemente segn que se evale en discurso libre (expresivo) o en tareas cerradas, referenciales. Un paciente relat que acababa de hablar por telfono. Confrontado ante el dibujo de un telfono se bloque ("no, no, no s...") entreg la lmina y termin diciendo: "es que no me acuerdo cmo se dice telfono". Los bloqueos, autocorrecciones y esfuerzo para retribuir palabras de los afsicos anteriores contrastan con la facilidad para emitir parafasias de los posteriores, a menudo sin conciencia de error y sin autocorreccin. Los afsicos annimos y algunos anteriores se benefician de que se les indique la o las primeras slabas; en cambio, los de conduccin no pueden repetir la palabra entera (aunque sepan qu es). Los errores son variables y no debe esperarse que un afsico se bloquee siempre ante la misma palabra o emita la misma parafasia. Luria (1973) especula que para evocar una palabra, se activaran campos neurofisiolgicos o "matrices multidimensionales" correspondientes a la palabra, y que se inhibiran los "campos de otras palabras". Si la activacin no es diferencial, se evocan con igual "intensidad" varias palabras y el paciente se bloquea. Adems de ser muy especulativo (realmente los procesos de equilibrio facilitatorio e inhibitorio se conocen a nivel celular, pero no molar), este modelo no explica las parafasias. De ser correcto, los errores seran al azar, sin respeto por la sintaxis o semntica (Buckingham, 1977). Pero las parafasias, a pesar de su variabilidad en un mismo sujeto se relacionan con el campo semntico y/o con la estructuracin fonmica de la palabra buscada. Los errores fonmicos constan de substituciones (b por d), adiciones (dredo por dedo), omisiones o combinaciones y complicaciones. El punto y modo de la articulacin se distorsionan ms que la voz o nasalidad (Burns y col., 1977), lo que indica una jerarqua en la generacin fonmica (Shewan, 1980). Asimismo, la duracin de los segmentos tiende a alargarse desmesuradamente (Ryalls., 1981). Sin embargo, la afasia no es una mera alteracin en la ejecucin fonmica, como lo demuestra la organizacin anmala de los campos semnticos de los afsicos (Rinnertycol., 1973). Reconocimiento de objetos palpados o vistos por su uso. Repeticin de palabras o frases: la mayora de los afsicos tienen defectos al respecto. Si bien todo afsico tiene una disminucin en memoria verbal a corto plazo (Locke y col., 1978), la dificultad para repetir no se reduce a un problema mnsico ya que con frecuencia recuerdan las palabras pero no su orden (Strub y col., 1974). Los errores en repeticin pueden ser, en afasias anteriores: fonmicos (al comienzo de la palabra) y sintcticos (va por fue). En afasias posteriores son fonmicos (en la mitad de la palabra) y semnticos (plaza por calle). Esto obviamente no es regla absoluta y se refiere a la prevalencia de errores en ciertos 179

cuadros. En las afasias muy bloqueadas se comienza el examen por slabas y palabras cortas. Construccin de frases: a partir de palabras aisladas en orden, se construye una oracin (vgr. el gan pesos). Detecta empleo predominante de marcadores o de palabras de contenido y relaciones sintagmticas y paradigmticas (vgr. "el fue gan apuestas pesos", secuencia en la que cada palabra determina nicamente la siguiente y no conforma una frase en s). Fluidez: denominacin, en unidad de tiempo, de palabras categorizadas (animales o palabras que comiencen con cierta letra). El dbito espontneo mencionado (fluidez) evala aspectos cognitivos y perceptuales. El dbito se refiere ms al control fonoarticulatorio. Todos los afsicos fallan esta prueba por deficultades en evocar sustantivos y adjetivos, por perseveraciones o por dificultades en asociar (configurar agrupaciones lgicas bajo una condicin). Normalmente, las palabras (vgr. naranja) asociadas se dasifian por relaciones de super-ordinacin (fruta) subordinacin (cascara), atributo (dulce), contraste (manzana), funcin (comer), contexto funcional (desayuno), o asonancia (alhaja). El afsico no hace converger todas las asociaciones pertinentes a un concepto por lo que sus campos semnticos son anmalos, reducidos, y su desempeo en fluidez es pobre y perseverativo (Goodglass y col., 1976). Comprensin de palabras o frases habladas: mediante dibujos (almanaque, reloj, perro, plancha), se pide sealar "el que marca la fecha". Evala comprensin y laxitud de los campos semnticos y permite graduar aproximaciones (sealar "reloj" para indicar "fecha", es mejor que sealar perro). Al respecto, la comprensin no es un fenmeno todo o nada y se compone de mltiples factores auditivos atencionales y de descodificacin fonmica y semntica, (Hcaen, 1972), por lo que todo afsico manifiesta defectos en comprensin, a menudo desapercibidos en el examen neurolgico rutinario y hace que la evaluacin comprensiva sea ms difcil que la emisiva. Si el defecto en comprensin es severo, se tiende a minusvalorar la capacidad del enfermo con base en que no respondi preguntas sencillas; si es leve se tiende a sobrevalorar la comprensin porque respondi preguntas igualmente sencillas. ltimamente se ha subrayado la importancia de graduar los diversos aspectos comprensivos (Boller, 1978, 1977). En casos severos, las preguntas deben ser de respuesta "si-no", con el cuerpo ("levante el brazo", "mire hacia arriba"), o de movimientos de asentimiento. Se cafcan segn la correccin, aproximacin (mirarse las manos y no hacia arriba), inadecuacin (sonrer en vez de mirar) y omisin (Green y col., 1974). El seguimiento minucioso de las respuestas durante la primera etapa de la evolucin permite apreciar mejor los cambios en el paciente. De momento se ignora en qu radican las diferencias en comprensin- de las diversas afasias. La rapidez del discurso, el intervalo entre palabras y el tiempo para procesar lo odo son claves en todo afsico (Gardner y cois., 1975). Tallal y cois., (1980, 1978) y Lackner y Teuber (1973), subrayan el bajo poder de resolucin tem180

poral tras una lesin hemisfrica izquierda (con o sin afasia) pero no tras las derechas. El lenguaje lento, redundante ("seale el gato negro peludo") es ms fcil que el no redundante ("seale el gato") o que el irrelevante, ("seale el dibujo que muestra un gato") segn Gardner y cois., (1975). Las dificultades comprensivas aumentan con la complejidad sintctica (el activo es ms fcil que el pasivo) y con la implausibilidad ("el caballo pateado por el nio"). La comprensin es multifactorial y no se determina nicamente por el nmero de tems aprehendidos de una oracin ya que la comprensin de relaciones lgico-gramaticales diferencia las diversas afasias, (Goodglass y cois., 1979). Por ejemplo, slo los afsicos anteriores se benefician de una sintaxis expandida ("la mesa es redonda; la mesa es pequea", en lugar de "una pequea mesa redonda"). Aunque es evidente una interaccin entre complejidad semntica y carga de memoria, los afsicos son extremadamente sensibles a este ltimo elemento. Todos los factores anteriores, (afirmativo, activo, relativa redundancia, plausibilidad, etc.) benefician a los afsicos con dificultades comprensivas leves pero no cambian en nada a los de comprensin severa. Ni siquiera mltiples repeticiones de la misma tarea ayudan al de muy baja comprensin, lo cual indica desde un comienzo un pronstico recuperativo malo (Lomas y cois., 1978). Todo lesionado cerebral minusvalora la expresin emocional de las frases, pero el afsico muestra una merma significativa en la apreciacin del tono emocional (Schlanger y cois., 1976) y, en la mayora de los casos, en la expresin de la mmica y del significado del gesto y de la pantomima (Varney, 1982). A pesar de que la discriminacin de contornos de entonacin en series dicticas, filtrados y desprovistos de la articulacin, es superior en el hemisferio derecho (Blumstein y col., 1974, ver captulo V), las lesiones izquierdas merman la discriminacin del tono e intencin de la frase as como la ausencia de seales visuales como el discurso en cinta o dicho de espaldas (Green y col., 1974). Sin embargo, an en afasias severas siguen siendo ayudas crticas para incrementar la comprensin. Comprensin de palabras y frases ledas: es una prueba anloga a la verbal pero con lminas o letras impresas que deben aparearse con uno de los cuatro estmulos a la vista. Prueba de las fichas (Token Test): deben cumplirse rdenes poco redundantes y comprimidas con fichas de dos formas, dos tamaos y cuatro colores (vgr., "toque el crculo grande amarillo y cuadrado pequeo negro"). No es una prueba especfica de comprensin, sino un excelente calibrador de la severidad de la afasia en general (Orgass y col., 1966), probablemente porque sobrecarga la capacidad de memoria a corto plazo en lenguaje no redundante y abstracto, lo cual revela dificultades lingsticas comunes a todo afsico, y porque es muy sensible a cualquier alteracin en el sistema conceptual de articular los atributos inherentes a la materia (Birchmeier ycols., 1980). 181

Algunos modelos probabilsticos apoyan las anotaciones anteriores ya que mediante ellos, se sabe que las diferentes partes de esta prueba son sensibles a diferentes factores lingsticos (Willmes, 1981). Por ello, en parte, la prueba de las fichas ofrece una gama suficientemente amplia de comportamientos lingsticos como para ser sensible a cualquier alteracin del lenguaje. Escritura de letras, palabras y frases: se evala al dictado y en copia, ya que, a veces, se encuentra una disociacin entre ambas ejecuciones. Tambin se toma una muestra de la escritura espontnea del paciente (un relato, una oracin o poesa). Es de toda evidencia que estas muestras deben cotejarse con muestras de escritura pre-mrbidas, particularmente en paciente cuya educacin ha sido muy elemental. Las pruebas mencionadas son slo algunas de las que ms frecuentemente se emplean en la valoracin rutinaria del paciente afsico. Todo manual contiene numerosas pruebas que el examinador aplicar segn las necesidades del paciente y su buen criterio. C DESCRIPCIN DE LAS AFASIAS MAS FRECUENTES (Los ejemplos mencionados en la siguiente seccin son observaciones personales de la autora). Los "cuadros puros" son muy raros y cuando se les describe, se refieren a una deficiencia prominente sobre un trasfondo lingstico deteriorado, evaluado a veces de modo incompleto. Las diversas afasias obedecen tanto a la localizacin de la lesin como a los estadios de recuperacin y la edad del paciente (Brown, 1976). Lo anterior, porque la circulacin de suplencia y la reorganizacin cerebral varan idiosincrtica y evolutivamente. En los jvenes, los cuadros regresan rpidamente y se confunden unos en otros en cuestin de das (de globales, pueden convertirse en afasias de conduccin cuya secuela es una leve anomia). En los viejos, tienden a estabilizarse por lo que se describen ms fcilmente como "absolutos". 1. anartria, dsartria cortical, apraxia del lenguaje, afasia motora sub-cortical, afasia motora pura, sindrome de desintegracin fonmica La historia de la anartria es la de un maysculo error perpetuado con los aos y con los numerosos sinnimos no siempre bien aplicados. Broca estipul que Tan era afmico (no afsico) por la lesin en F 3 . Pero hoy se sabe, por escanografa y patologa, que lesiones en F 3 no conllevan sino defectos articulatorios transitorios y disprosodia (Hcaen, 1973). Marie (1906) cuestion la lesin y el cuadro clnico de Tan. Por los protocolos de examen del mismo Broca, parece que Tan era un afsico global y por su cerebro (conservado pero jams cortado), la lesin interesaba ncleo lenticular, cpsula interna y externa, nsula y oprculo frontal, localizacin a la cual Marie atribua la facultad del "lenguaje articulado". Recientemente, este cerebro fue sometido a una escanografa que confirm la descripcin inicial de Broca, pero 182

la cual muestra, adems, atrofia generalizada del hemisferio izquierdo, con gran destruccin del ncleo lenticular y partes del tlamo. O sea, se trataba de una lesin ms extensa y ms profunda de lo que pens Broca, la cual produce un tipo de afasia global, con psima recuperacin a travs de los aos (Mohr, 1977). Broca err en haberle adscrito ms importancia a la lesin superficial de F 2 y F 3 que al resto de las estructuras lesin. De hecho, la mayora de los pacientes con cuadros como el de Tan presentan extensas lesiones peri y pre-rolndicas, de la cisura de Silvio, primera circunvolucin temporal, sustancia blanca subyacente y/o nsula anterior, segn datos escanogrficos (Tognola y col., 1980) y patolgicos (Hcaen, 1973). El sindrome "puro" es muy infrecuente y cuando se da, se preserva totalmente la capacidad de escribir y de comprender. Pero lo ms frecuente son cuadros afsicos con dficits expresivos y comprensivos y elementos de anartria, causa de la confusin con la mal denominada afasia de Broca (y ocasionalmente, con cuadros psiquitricos). La anartria (desorden de origen cortical o subcortical, no explicable por parlisis perifrica de musculatura fonoarticulatoria), se caracteriza por una discrepancia entre el buen empleo de la musculatura facial y fonatoria para actos "no deliberados" como exclamar, rerse, deglutir, y la incapacidad para programar deliberadamente un fragmento hablado (Darley y cois., 1975). La comprensin fonmica y lingstica (como hacer rimas) se preserva intacta (Itoh y cois., 1980; Roch Lecours y col., 1980; Nebes, 1975). Al hablar, tratan de controlar "voluntariamente" los articulad ores fonatorios (lengua, paladar, etc.), incluso ayudndose con las manos. La articulacin es laboriosa, lenta, disprosdica, y con constantes correcciones en la mitad de las palabras. El deficiente control de flujo de aire (Sands y cois., 1978), adems de una posicin velar neutra e inapropiada (Itoh y cois. 1980) y de una asignacin incorrecta a los tempos de activacin de cada articulador resultan en complicaciones del fonema inicial, con perseveraciones, sobreproducciones, anticipaciones y adiciones (Shankweiler y col., 1966). Al contrario de la disartria (parlisis perifrica), ningn grupo muscular est ms afectado que otro y todos los movimientos fonatorios son posibles, lo que se corrobora por anlisis fonmico (Trost y col., 1974) y electromiogrfico (Shankweiler y cois., 1966). Los errores son ms frecuentes al inicio de la emisin y radicaran en la secuencia de los gestos fonatorios, con incapacidad para establecer "equivalencia de los actos motores". Estos defectos en la coordinacin y programacin de los articuladores, los cuales son casi exclusivos, hace que se trate a la anartria como un desorden eminentemente fontico. La anartria tiene un mal pronstico recuperatorio. Diez aos despus, con terapia intensiva, todava se observan incoordinaciones labiovelares, deslateralizacin (d por 1), desnasalizacin (b por m), defricativizacin (d por s), as como aumento en la duracin de los fonemas y anomalas coarticulatorias (Itoh y cois., 1980; Shank183

weiler y cois., 1976). La discriminacin kinestsica y tctil intra-oral (relacionada con la adecuacin de las posiciones y dinmica de lengua, mandbulas y velo palatar) parece anormal (Rosenbeck y cois., 1973), pero las deficiencias, si las hay, no explican el trastorno. 2. Afasia de Broca, afasia motora, afasia expresiva Irnicamente, la afasia de Broca no tiene de ste ni la descripcin clnica ni la localizacin anatmica; as, al hablar de "afasia motora" o "expresiva", se indica solamente un dficit ms aparente pero no nico en el "rea de Broca" (pie de F 3 ), Hcaen y col., (1973) deducen que las lesiones extensas en rea pre-rolndica, con compromiso de fibras subyacentes, alteran la comprensin, repeticin, denominacin y escritura y pueden acompaarse de signos anrtricos. Mohr (1977) aade que el tipo de lenguaje de Tan (afasia global) se presenta por lesiones (vasculares o expansivas) en el territorio suplido por la divisin superior de la arteria cerebral media (Fig. VI-2).

FIGURA VI-2. Territorio suplido por la divisin superior de la artera cerebral media. Lesiones en este territorio originan el cuadro inicial de afasia global que se resuelve en "afasia de Broca" o "sndrome de la divisin superior de la cerebral media". Tomado de Mohr, (1977).

Cuando la afasia "motora" se produce por ACV, comienza por un mutismo severo, seguido de bloqueo, escasa fluidez, gran esfuerzo para iniciar el discurso, particularmente cuando la palabra es un marcador, ocasional disprosodia y lenguaje directo (vgr: "a la hija". Dije: "quiero irme". Dijo: "porqu". "A la"... "Dije: estoy mala". Dijo: "qu le pasa", etc., todo ello sin inflexiones ni interrogativos). Este lenguaje telegrfico de los afsicos anteriores con un 50% de reduccin en la gramtica se interpret como un intento de "economa" por la dificultad fonoarticulatoria que "hara ahorrar esfuerzo". En realidad, se trata de una deficiencia emisiva y receptiva en las relaciones sintagmticas, sin otro intento que el de comunicar algo, como bien se pueda. La mayora de las parafasias constan de complicaciones fonmicas (poco econmicas), y aproximaciones a la palabra blanco que en general cada vez son ms correctas (Ivs y cois., 1980), lo que indica cierta preservacin de la traza interna del fonema. Generalmente los errores fonmicos consisten en sustituciones o transposiciones de una sola caracterstica fonatoria (voz o articulacin) ms que en errores que 184

afecten todas las caractersticas del fonema (Trost y col., 1974). Estos afsicos, adems, tienden a alargar la duracin del ltimo segmento de las vocales (Ryalls, 1981) aunque son mucho ms frecuentes los errores en las consonantes. Itoh y cois., (1981) sugieren que estas dificultades se daran principalmente por una inadecuada coordinacin en los tiempos de activacin de los articuladores. Sin embargo, el anlisis fonmico aislado no explica todas las dificultades del afsico de predominio expresivo (como s explica la anartria pura), puesto que los errores mencionados son comunes a todos los afsicos. Parece que una de las caractersticas que distinguen al afsico de Broca es la alta tasa de errores fonticos (no slo fonmicos), consistentes en movimientos articulatorios lentos, hipotnicos y descoordinados as como de errores en la nasalidad, particularmente al iniciar un segmento acentuado (de ah el esfuerzo observado). Este tipo de emisin hace que sea la slaba entera la que se percibe distorsionada y no slo un fragmento fonmico (Blumstein y cois., 1977). O sea, en el afsico anterior se combinan los errores fonmicos (comunes a otros afsicos) y los errores fonticos (particulares de stos). Adems, por anlisis espectrogrficos de las emisiones, se ha demostrado que estos afsicos de predominio expresivo presentan dificultades suprasegmentales que afectan la prosodia. As, en lugar de alargar el ltimo-segmento de una oracin que termina, el afsico anterior tiende a acortarlo; los mximos de frecuencias a lo largo de la frase no son normales y, al iniciar una nueva frase, comienzan con la o las ltimas frecuencias de la frase anterior, mientras que los normales comienzan una nueva oracin con una frecuencia estandard, completamente diferente de las que hubieran emitido antes. Este "arrastre" del tono de la frase anterior resulta en una entonacin extraa, a veces con visos de otro idioma (Danly y col., 1982). Sin embargo, la afasia de predominio expresivo no consiste slo en dificultades fonmicas y fonticas. El agramatismo tan notorio resulta en la omisin (no slo distorsin) de palabras enteras, particularmente de la categora de preposiciones y adverbios, de la categora de adjetivos, inflexiones (terminaciones verbales, plurales, femeninos, etc.) as como en errores en el orden para que una frase sea interrogativa o negativa (Gleason, 1980). De hecho, la gramtica de estos afsicos es muy primitiva y se limita a construcciones de una o de dos palabras, y en el mejor de los casos, de un sujeto, un verbo y un complemento (Saffran y cois., 1980). Es decir, las limitaciones del afsico motor se manifiestan en la asignacin de elementos fonmicos, fonticos y sintcticos que imponen orden en una emisin (palabra o frase) y estas limitaciones subyacen tanto las reglas de emisin como las de comprensin. Junto con las dificultades para iniciar la emisin de una palabra que lleva el acento oral de la frase, los afsicos expresivos tambin presentan dificultades para percibir y analizar dichas oraciones (vgr., "no toque esas sillas" por oposicin a "esas sillas estn rotas"). Tambin tienen dificultades para detectar el significado de las preposiciones y de las pausas y silencios sobre los que reposa la estructura informativa de la frase (Baum y cois., 1982). 185

Los afsicos anteriores no reconocen ni reproducen estructuras no lingsticas basadas en un orden jerrquico y simtrico, pero no tienen dificultades para procesar estructuras asimtricas y ajerrquicas (Grossman, 1980). Parece como si, al no tener que descodificar a nivel profundo la estructura simultnea y jerrquica de un orden externo, la tarea se facilitara. De hecho, si las frases no contienen estas limitaciones jerrquicas, estos afsicos reconocen bien la plausibilidad o implausibilidad de una frase como "Caperucita se comi al lobo" (Deloche y col., 1981). Goodglass y cois., (1976) encuentran campos semnticos desviantes, irrelevantes, idiosincrticos, restringidos e incompletos (desechar de "animales" a las "aves"). Parte de las dificultades semnticas parecen basarse en deficiencias en la categorizacin, lo que demuestra la importante perturbacin cognitiva adems del problema lingstico en s (Burger y col., 1980). De hecho, los afsicos anteriores no comprenden relaciones transitivas reversibles (vgr., "el cuadrado est encima del crculo" igual a "el crculo est debajo del cuadrado") probablemente por deficiencias en la jerarquizacin de secuencias internas (tanto semnticas como relacinales) de aspectos supralingsticos (Schwartz y cois., 1980). Adems de lo anterior, existen defectos severos de memoria a corto trmino as como una mayor susceptibilidad a la inhibicin proactiva, o sea, a lo que sucede entre el aprendizaje y el recuerdo (De Renzi y cois., 1978). Sin embargo, aunque todo afsico tiene mermada su capacidad de memoria verbal, si la dificultad fuera puramente mnsico-verbal, se beneficiaran de claves externas o de representaciones realistas, cosa que no siempre sucede (Burger y col., 1980; Hatfield y cois., 1977). 3. Trastornos sensoriales del lenguaje A nivel de recepcin se han clasificado tres tipos de desrdenes, el primero de los cuales no se considera estrictamente como una afasia. a. desrdenes corticales auditivos: comprenden a su vez dos entidades: la primera es la "sordera central" debida a un dao bilateral en las radiaciones auditivas primarias de corteza. El paciente se siente y se comporta como si fuera sordo. Aunque la audiometra tonal demuestra audicin, los potenciales evocados verbales pueden ser nulos (Michel y cois., 1980). El lenguaje expresivo es bsicamente normal, pero con gran renuencia a iniciar el discurso y preferencia a comunicarse por escrito o por mmica (Leicester, 1980). La segunda es la agnosia auditiva (ver captulo IX), caracterizada por severa incapaddad para reconocer sonidos no verbales en ausencia de sordera perifrica, y con profunda inatencin auditiva que hace que el paciente se comporte como si fuera sordo (Hcaen y col., 1978). Receptivamente, presentan dificultades en discriminacin fonmica (Blumstein y cois., 1977) con particular dificultad para procesar el lugar de la articulacin y relativa preservacin de la discriminacin de la voz de la articulacin (Miceli, 1982). Se observan adems profundas alteraciones en el procesamiento de relaciones sintcticas complejas y condensadas (Goodglass y cois., 1979) o improbables 186

(Saffran, 1980), as como perturbaciones para asignar el sujeto verdadero de una frase, ya que invariablemente indentifican al sujeto con el agente animado a expensas del inanimado (vgr. "la tontera perdi al filsofo" es interpretada como "el filsofo perdi la tontera"). No parecen disponer de algoritmos mentales para transformar estas frases en "quin hizo qu a quin". Es obvio que estas dificultades trascienden las perturbaciones en la recepcin fonmica y no se explican con base en stas, como adujera Luria (1970). b. sordera pura para palabras: no afecta sino la comprensin del lenguaje hablado, en ausencia de defectos auditivos, con incapacidad para escribir al dictado, pero no en copia o espontneamente. No comprenden, no repiten y no escriben (Hcaen y col., 1978). La expresin es bsicamente normal, algo fluida, con parafasias semnticas y ocasionales neologismos. Puede acompaarse de pobre discriminacin de ruidos no verbales significativos (pito, motor de auto, etc.). La repeticin es prcticamente nula, pero mejora si las palabras por repetir son conocidas o les han sido ledas previamente. A nivel de procesos elementales, parecen existir dos procesos: a) procesamiento pre-fonmico, con activacin de supuestos receptores acsticos especficos para caractersticas del lenguaje hablado, como las transiciones de menos de 40 msg., (Tallal y col., 1978) y los intervalos cortos (Efron, 1963) etc.; b) procesamiento lingstico que implica recodificacin de seales fonmicas (estructuras de superficie) en estructura profunda o semntica. El que los pacientes con sordera para palabras reconozcan mejor palabras conocidas que logatomos, que discrimen el sexo del parlante y el idioma en que se les habla (si es el propio u otro) y el que no sean los ms mermados en discriminacin fonmica, indica que se trata de una desintegracin lingstica general muy profunda y extensa, predominante pero no exclusiva en la modalidad acstica y que no se trata de una simple "impercepcin" auditiva. Generalmente hay anosognosia, euforia y desinhibicin, con cierta inadecuacin social (observaciones personales) aunque, ocasionalmente, en los cuadros muy "puros" puede haber una clara conciencia de los defectos (Saffran y col., 1976). Anatmicamente, se relacionan con lesiones subcorticales unilaterales en T, y por debajo de sta, as como con una destruccin bilateral de las radiaciones de las reas acsticas primarias al rea de Wernicke (Hcaen y col., 1978). Parece constituir un cuadro transitorio entre la afasia global y las formas ms leves de afasias de comprensin. c. afasias de predominio comprensivo: "Si inclinares tu odo te instruirs". Eclesiasts, 6-33. Este grupo de trastornos se caracteriza por defectos predominantes en la comprensin, los que no excluyen importantes dficits expresivos. Bsicamente, el problema radica en dificultades paradigmticas (desorden en la seleccin de tems), 187

al contrario de los errores predominantes en las afasias anteriores que radican en ausencia de orden en las combinaciones de tems. Wernicke (1874) sistematiz las descripciones ya existentes de estos sndromes y propuso un modelo correlativo entre tipo de afasia y lesin, atribuida entonces a la primera circunvolucin temporal izquierda (T, ) donde convergen las radiaciones auditivas primarias. Este modelo ha seguido perpetundose con diferentes nombres hasta nuestros das, a pesar de sus limitaciones. Hoy se sabe que las lesiones responsables pueden ser intratemporales, temporo-parietales, temporo-occipitales o parieto-occipitales. La edad es un factor crucial en la aparicin de estas afasias "fluidas", y es significativamente ms frecuente en mayores de 60 aos (Harasymiw y cois., 1981). De hecho, Obler y col,, (1981) sugirieron que en ancianos se conjugan fenmenos afsicos propiamente dichos con desinhibicin frontal, usual en la senilidad, lo que resulta en trastornos en jerga. Existen dos tipos de afasias comprensivas: d. afasia semntica, sordera para el significado o afasia de categorizacin: yamadori y col., (1973) la describen como una incapacidad para asociar o extraer el significado de lo odo con preservacin fonmica y repetitiva. Es muy rara y parece corresponder o bien a la transicin entre sordera pura para palabras y afasia anmica o bien a la afasia semntica descrita por Head (1926) y elaborada por Luria (1973): en presencia de una leve tendencia a olvidar nombres, los pacientes comprenden los elementos bsicos de la conversacin rutinaria, pero sin aprehender la estructura lgica del lenguaje (preposiciones y relaciones). En general se acompaa de dficits espaciales (esquema corporal) y dificultades para comprender palabras que implican estructuras espaciales (abstractas o concretas). O sea, comprenden el lxico pero no la sintaxis (Hier y cois., 1980). e. afasia de Wernicke, afasia sensorial, afasia receptiva, afasia de comprensin: en presencia de severas dificultades comprensivas (para palabras y frases .habladas o ledas), la emisin se caracteriza por un lenguaje fluido, incontrolado, plagado de parafasias semnticas (rbol por "lechuga"), a veces "in crescendo", hasta llegar a la mezcla de palabras anteriores (perseveraciones), y posteriores (anticipaciones), con jerga, estereotipias, asonancias y aliteraciones (Buckingham, y col., 1979). Estas alteraciones y parafasias fonmicas se presentan ms frecuentemente en la mitad o al final de la palabra, al contrario de los afsicos anteriores (Burns y col., 1977). En cambio, la sintaxis, las concordancias verbo-sujeto y las relaciones sintagmticas se mantienen, an en ausencia de significado (vgr.: "shwandiolo en pstos que anden achucantemente"). En la jerga semntica, las palabras no se emplean de acuerdo con su significado y, en ella, predominan las parafasias semnticas sbrelas fonmicas, aunque no de modo exclusivo: "(vgr.: "el mayor tiene uno, un ao, no, ella, ella es mu, ella vale, es vale, vade, cuarentai... varn, no , tien, el varn muri de 35 aos, tena 22 por todo", para indicar que un hijo muri a los 22 aos y que su esposa "es muerta"). Se observan las parafasias semnticas (tiene por tena, 35 por 22) y las fonmicas, con preservacin de las primeras slabas (vade, vale, varn). La sintaxis se respeta aunque con tendencia a insertar clusulas sin terminar la idea. La dificultad para denominar puede obviarse, como en el paciente citado, por el recurso 188

a las circumlocudones (rodeos para llegar a la idea tales como: "las cosas esas que sirven para lo de la televisin, que tiene la televisin enfrente, para que se pueda ver"). La jerga neologstica es una mezcla de las dos anteriores. A continuacin se transcribe un ejemplo personal: "dnde ser, yo no s, onde se qaust... donde queracoler... que la, yales, dnde que lar, laro, veve, coversijauria... (universidad javeriana?) sealando el edificio de una compaa multinacional situado frente a su ventana"... Posteriormente al reparar en la grabadora, dijo "...coveglar (conversar), pero dodo, hoy yo estoy guegar, guegor (mejor), qu bruto, eh, ben, porque posible, noquest, bien, neqtambien, y estas boln (botn) uh, bal, esta es, ay bruto, s se llama, claro ques, SONY...pony, jombre s..." con trenes de tres o cuatro palabras articuladas con gran teatralidad insertadas entre los neologismos. Se trataba de un paciente de 63 aos con hematoma intracerebral temporal, incapaz de responder aproximadamente o de ejecutar rdenes muy sencillas, y con psima recuperacin en cuatro meses. A veces la sintaxis y/o la fontica no se preservan ("estas boln" por estos botones). Los casos menos severos, revelan una defectuosa discriminacin de matices sintcticos como "le abr la puerta a Juan" o "la abr la puerta a Juan". Hay una correlacin entre la comprensin y la emisin de estas combinaciones anmalas (Goodglass, 1968). En un comienzo se pens que las dificultades comprensivas se deban a un defectuoso anlisis fonmico y fontico (Luria, 1970). Posteriormente, se someti a diversos afsicos a tareas de discriminacin fonmica y, como ya se dijo, los afsicos de Wernicke no resultaron los ms mermados en estas pruebas, como tampoco resultaron los nicos en producir confusiones fonmicas en pruebas habladas de comprensin. Solamente cuando las pruebas fonolgicas conllevan informacin semntica, los afsicos de Wernicke se distinguen por sus ejecuciones inferiores (Baker y cois., 1981). Por otro lado, se ha establecido una correlacin tendencial entre el sitio de la lesin y el predominio de parafasias en los afsicos fluidos. Cuando la lesin es temporo-parietal anterior, alrededor del plano temporal, predominan las parafasias fonmicas y cuando la lesin es posterior (parieto-occipital) tienden a predominar las parafasias semnticas (Cappa y cois., 1981). As, la asociacin ms clara que emerge es la de un defecto en el procesamiento de relaciones semnticas (potendalizado por los dficits fonolgicos) y una merma en la comprensin de dichas relaciones. El dficit cognitivo subyacente parece radicar en un defecto de categorizacin y de diferenciacin de los campos semnticos y perceptuales ya que, adems de los problemas puramente lingsticos, muestran fallas cognitivas para clasificar conceptualmente lo que ven (recipiente ancho y corto con una oreja es taza y recipiente ancho y largo con una oreja es jarra). En pruebas de denominacin de series continuas de dibujos en los que gradualmente la taza se alarga hasta convertirse en jarra, estos afsicos denominan guindose solamente por una caracterstica perceptual, sin tener en cuenta el resto (por ejemplo, si tiene oreja, 189

siempre es taza) (Caramazza y cois., 1982; Burger y col., 1980). La relacin entre la dificultad para comprender ciertas palabras y para emitirlas es inversa. As, en orden de creciente dificultad para denominar, se encuentran los nombres de letras, nmeros, colores y nombres de objetos; pero en orden creciente de dificultad para reconocer y comprender se encuentran los nombres de objetos, de colores, de nmeros y de letras. El dficit semntico y categorial se refleja tambin en la incapacidad de asignar la fuente de sonido al agente que la emiti (oir una locomotora y sealarla en un dibujo con varias alternativas). Asimismo, presentan una merma en la capacidad para aparear la informacin prosdica correspondiente a una escena adecuada y estas dificultades correlacionan con la severidad de la afasia. Paradjicamente, en contextos diarios (que no les exige una "actitud abstracta" de examen) los afsicos de Wernicke responden mucho ms fcil y prestamente a preguntas cuyo contenido es altamente emocional de a preguntas neutras (vgr. "cundo muri su madre?" por oposicin a "cmo se siente hoy?"). Estos dficits cognitivos tan generales y superordinantes de tantas funciones lingsticas y supralingsticas ha llevado a algunos autores al concepto de Pierre Marie (1926) de que la afasia de Wernicke es la afasia por excelencia, puesto que consistira en una falla proposicional (citado en Cohn y cois., 1980). Para Marie en cambio, la afasia descrita por su colega Broca no era sino una afasia de Wernicke, ms una anartria por el compromiso de ncleo lenticular y oprculo frontal. Sin embargo, ya se ha visto que el dficit para "proposicionar" no es privativo del afsico comprensivo. La alexia correlaciona con la deficiencia comprensiva y expresiva. En casos severos no reconocen letras, aunque con frecuencia pueden discriminar superficialmente y deletrear sin extraer significado. La escritura es paralela a la lectura y al discurso, con paragrafias fonmicas y semnticas, inversiones, sustituciones, transposiciones y tendencia a la macrografa. Por lo general, se observa anosognosia con euforia. El primer aspecto que mejora es la comprensin (como en las dems afasias), pero paradjicamente en cuanto mayor el compromiso comprensivo, peor el pronstico. La afasia de predominio comprensivo remitida, con defectos fonmicos (que, segn Lomas y col., 1978, perduran indefinidamente) se convierte en afasia de conduccin. Como se dijo, se supone que lesiones temporales, sobre, y alrededor de T, ocasionan este cuadro. Esto es valedero en ancianos, ya que en cuanto ms joven la persona, ms extensa debe ser la lesin (lbulo temporal posterior y lbulo parietal) para producir el cuadro en jerga que, de hecho, es muy raro en jvenes (Brown, 1978). Brust (1980) describe una joven de 21 aflos con afasia inicial en jerga y la autora tambin dispone de un caso de atrofia progresiva muy extensa en el hemisferio izquierdo en una joven de 16 aos y afasia en jerga con anosognosia. 190

4. Afasia de conduccin, afasia central o afasia fonmica Wernicke supuso que una desconexin entre el "centro receptivo" (T 1 ) y el "centro articulatorio" (F 3 ) que respetara la comprensin pero alterara la emisin expresiva en forma similar a la del afsico de Wernicke (por desinhibicin de las reas anteriores). Posteriormente, se implic el fascculo arcuado que conecta estas dos reas (Benson y col., 1971) o una lesin supramarginal (Acevedo y Medilaharsu, 1958), pero una extensiva revisin de casos con anatoma patolgica lleva a Green y col., (1977) a concluir que este cuadro es producido por lesiones extensas y profundas temporo-parietales y/o temporo-occipitales. As mismo, Damasio y col., (1980), con base en cuidadosas revisiones escanogrficas, proponen un compromiso de la nsula y claustrum, del plano temporal y de la sustancia blanca subyacente (cpsula externa), lesiones que interrumpen el fascculo arcuado pero que tambin interesan zonas de amplificacin fonatoria como se supone que son ganglios bsales e nsula. Como muchas afasias de comprensin evolucionan hacia afasias de conduccin (cuando la comprensin mejora), el modelo de desconexin de Benson no se aplicara sino a ciertos casos (Brown, 1977). Clnicamente, se trata de una afasia posterior, fluida, de predominio expresivo, con abundantes parafasias fonmicas, a veces semnticas y relativa preservacin de la comprensin. La repeticin de palabras y lectura en voz alta es casi imposible. Las agudas dificultades para denominar se deben en parte a una deficiente retribucin del lxico y en parte a las parafasias fonmicas (que correlacionan con la dificultad para denominar). Dubois y cois., (1964) proponen un defecto central en la programacin del lenguaje que impide la realizacin fonmica, incluso cuando acaban de oir la palabra (de ah la incapacidad para repetir palabras incluso si stas se dicen por slabas). Como se comienzan las palabras con tanteos y aproximaciones de los primeros segmentos (vgr. "jia, jiva, figa, jiga, jigarra", por jirafa), se piensa que la palabra no se emitiera balsticamente sino que el individuo se basara slo en una ineficiente retroalimentacin perifrica acstica. La dificultad para repetir y denominar depende de la complejidad semntica y fonolgica de la secuencia (Burns y col., 1977). Los defectos en repeticin se deberan a defectos en memoria a corto plazo y-a trazas "inestables acsticas" (Shallice y col., 1977; Luria, 1973). La hiptesis del trastorno de memoria a corto plazo como la que proponen Shallice y col., no explica todos los signos de la afasia de conduccin ya que el defecto no correlaciona tanto con la longitud de la secuencia sino con la complejidad del orden y con la redundancia de la frase (Hcaen, 1972). De hecho, los afsicos de conduccin recuerdan los elementos, pero no el orden de lo que deben repetir (Tzortzis y col., 1974) lo cual indica una defectuosa impresin de las secuencias temporales verbales. As, mantendran intacto el plano general fonolgico y semntico de la palabra buscada, pero el monitoreo y programacin secuencial fallaran, particularmente si la orden es exgena (repetir lo que otro dice) y no emitida centralmente (Ivs y cois., 1980). Yamadori y col., (1975) sealan que los afsicos de conduccin japoneses leen y escriben mejor en Kanji (ideograma no 191

fonolgico) que en Kana (escritura fonmica alfabtica). Esto indica que realmente la transcodifcacin de estructura de superficie a estructura de profundidad y la descodificacin de las secuencias (importante en escritura alfabtica pero no en ideogramas) es particularmente deficiente. O sea, las explicaciones alternativas para la afasia de conduccin se basan en dos supuestos: a) o bien se trata de un defecto a nivel de descodificacin del estmulo lingstico (oral o visual) en presencia de un adecuado sistema de recepcin o; b) se trata de un defecto en los procesos de codificacin por lo cual la comprensin se halla preservada pero no as la emisin (particularmente la repeticin) de lo odo (Caramazza, 1981). Estas dos hiptesis, no del todo compatibles, subyacen al problema de quien considera y define la afasia de conduccin. Para Brown (1977), la afasia de conduccin se trata simplemente de una afasia posterior fluida con gran predominio de parafasias fonmicas, cosa excepcional en dichas afasias, excepto cuando interesan partes perisilvianas (Cappa y cois., 1981) y aduce, no sin razn, que los defectos en repeticin no son esenciales para la reorganizacin lingstica natural, puesto que la repeticin es solamente una tarea y no una funcin natural del lenguaje. Shallice y Warrington aducen por su parte un defecto en memoria a corto plazo que impide grabar en memoria a largo plazo lo odo, pero que no impide el acceso a una estructura lingstica de profundidad grabada anteriormente. Sin embargo, este modelo no explica bien las parafasias fonmicas. Caramazza (1981) sugiere subdividir la afasia de conduccin en dos sub-sindromes: a) un trastorno de localizacin ms anterior (perisilviana) en el que predominan las parafasias fonmicas sin defectos en la repeticin, que sera la verdadera afasia de conduccin, y; b) un trastorno en el cual las parafasias fonmicas son escasas, pero en cambio predominan las parafasias semnticas y aparecen los defectos en la repeticin. Este sindrome correspondera a un trastorno de memoria a corto plazo y correlacionara con localizaciones temporo-parietales posteriores (Gandour y cois., 1982). 5. Afasia anmica, afasia nominal, afasia amnsica Se caracteriza por dificultad para denominar objetos adecuadamente percibidos, en ausencia de otras dificultades lingsticas predominantes. No se trata de la mera dificultad para hallar palabras, signo comn a todas las afasias y otros estados confusionales o demenciales; en la anomia, la capacidad intelectual y lingistica se halla relativamente preservada. Tampoco se trata de un deficiente reconocimiento del objeto (que pudiera clasificarse entonces como una agnosia). Estos pacientes manipulan el objeto adecuadamente y, en la mayora de las veces, describen verbal y mmicamente su empleo. Desde comienzos de siglo se describieron anemias "disociadas" (vgr., incapacidad para denominar objetos palpados pero buena denominacin de objetos vistos o viceversa), cuya existencia es muy rara ya que con exmenes detallados, por lo general surgen otras deficiencias supra-lingsticas. En las desconexiones o tumores dei cuerpo calloso hay ocasionales anomias tctiles con la mano izquierda 192

que en general evolucionan rpidamente (Landis y cois., 1980). Asimismo, no es infrecuente encontrar trastornos en la denominacin por tacto tras traumatismos crneo-enceflicos cerrados, lo que corrobora la fragilidad de tal estructura ante este tipo de dao (Levin y cois., 1981). Al tratar de denominar un objeto, abundan las parafasias semnticas. Clnicamente, en la anomia se da un lenguaje vaco, con clichs ("... es que... como si dijramos... digamos...") con predominio de verbos y adverbios y gran detrimento de sustantivos tanto en el lenguaje espontneo, como en confrontacin. As, cuando una afasia es nominal, la diferencia entre la afasia anterior y la posterior (particularmente si ambas son bloqueadas como puede suceder al comienzo de la lesin o en estadios agudos), se establece por el predominio de palabras: sustantivos, verbos, adjetivos en las afasias expresivas anteriores y marcadores, verbos, adverbios en las anmicas (Brown, 1977). Al contrario del afsico de conduccin, el anmico se beneficia de que le indiquen la o las primeras slabas de las palabras. En cuantas ms slabas requiera y en cuanto ms fluido y parafsico el discurso, ms se acerca la anomia a la afasia de conduccin. La dificultad para denominar objetos percibidos correlaciona con la frecuencia de empleo de la palabra (Newcombe y cois., 1964) y con el realismo, familiaridad y concretizacin (Burger y col., 1980). El problema del anmico reside en que "conoce" el objeto pero no "sabe" de l, o sea, no lo tiene bien definido, con todas sus entradas en el lxico (Goodglass y col., 1976) y, en pruebas de categorizacin perceptual (Wayland y col., 1982; Caramazza y col., 1982), es obvio que no subdivide adecuadamente sus percepciones en categoras conceptuales lgicas. Esto ltimo explicara la razn de la discrepancia tan notoria entre una psima denominacin en exmenes por confrontacin y un discurso relativamente fluido, con muchos menos defectos para hallar nombres (puesto que no estn sujetos a las limitaciones lgicas de categorizacin perceptual) (Caramazza, 1982). De ah que los campos semnticos del anmico sean casi tan desviantes como los del afsico de comprensin, con ocasionales parafasias sobresimplificadas y concretas (llamar cualquier tono que vaya de rosado a rojo, "rojo"). Ocasionalmente se observa cierta pedantera en las circumlocuciones (vgr., "el tablero que seala, digamos, el tiempo, o mejor dicho, las horas" por reloj). Este problema de categorizacin trasciende la lingstica y, dado que tambin afecta la categorizacin perceptual, se interpreta como un desorden cognitivo que afecta el procesamiento de las imgenes mentales y su cotejo con la memoria a largo plazo. Dado que la circunvolucin angular se considera como "zona de asociacin de asociaciones", la anomia se atribuy a una lesin all, lo cual no corresponde a la supuesta fisiologa de los lbulos parietales. En realidad, se da por lesiones extensas, desde T2 hasta giro angular. A pesar de ser una afasia posterior, se dan formas de anomia no fluidas y bloqueadas que se asocian a lesiones pequeas parieto-temporales; las formas anmicas fluidas se encuentran en lesiones difusas 193

del hemisferio izquierdo, en general fuera de las reas "especficas" de lenguaje, o tambin en el lenguaje del demente. 6. Afasias transcorticales y sindrome de aislamiento En estos sntomas, ya descritos por Wernicke, subsiste cierta capacidad para repetir (que puede rayar en la ecolalia) con considerable merma lingstica general, en la cual puede predominar el defecto expresivo (afasia transcortical "motora") o el comprensivo (afasia transcortical "sensorial") o ambos (sindrome de aislamiento). El esquema asociacionista propone que la afasia transcortical motora se dara por una extensa lesin anterior que respetara pie de F 3 , lo que hara posible la repeticin (en ausencia de un lenguaje interior adecuado). La afasia transcortical "sensorial" se dara por una lesin extensa parieto-temporal que respetara T 2 , por lo cual tambin se podra repetir, pero no comprender o hablar espontneamente. El sindrome de aislamiento se debera a una extensa lesin hemisfrica que respetara F 3 : el paciente (cuya ideacin es muy pobre) se limita a repetir ecollicamente (Benson y cois., 1971). Ya se seal que, en s, F 3 y T 2 , .no tienen mayor papel en la produccin general del lenguaje. De hecho, los cuadros transcorticales severos se ven en lesiones anteriores o posteriores extensas aunque por escanografa, los cuadros leves motores corresponden al sindrome de oclusin de la arteria cerebral anterior (Alexander, 1980), con hemiparesis flcida asociada, que interesa ms la pierna que el brazo, apraxia ideomotora de la mano izquierda con ocasionales movimientos involuntarios de la mano derecha (anlogo al sindrome de cerebro dividido anterior). La afasia transcortical motora severa se caracteriza por mutismo casi completo, con respuestas monosilbicas y a veces ecollicas (vgr., cmo est usted? R: "cmo estoy yo?") con respeto por el sujeto-objeto y correccin de errores introducidos por el examinador, lo cual sugiere cierta preservacin de la comprensin. Ocasionalmente escriben, copian o leen sin comprensin, dicen series verbales (oraciones, alfabeto, etc.) y pueden ser frecuentes en demencias (Whitaker, 1977; Brown, 1976; Hcaen y col., 1965). En casos ms leves, el defecto puede confundirse con una afasia de predominio expresivo (Broca), en la cual hay relativa preservacin de la comprensin, de la repeticin y de la lecto-escritura, con leves dificultades para recordar palabras y un exagerado dficit en la iniciacin del discurso (que recuerda el mutismo de las etapas severas). La fluidez espontnea es casi nula y en general, el discurso es en extremo escaso, al punto que requieren continuas indicaciones para que prosigan. En estos casos leves, el pronstico es bueno y la rehabilitacin debe centrarse en la iniciacin y prosecucin del discurso (Alexander, 1980). Los casos severos no deben confundirse con el mutismo akintico del paciente frontal o con lesin en el cngulo (Jrgens y col., 1982) que no habla por un defecto motivacional, pero cuyo sistema lingstico no se halla mayormente alterado, ni tampoco con los cuadros de mutismo por lesiones en tallo, los cuales, una vez recuperados, se caracterizan por trastornos motores (disartria, disfona) pero no por alteraciones lingsticas (Von Cramon, 1981). 194

La afasia transcortical sensorial se caracteriza por un lenguaje fluido en jerga semntica, con combinaciones extraas de palabras, circunlocuciones y deficiente denominacin y comprensin hablada o leda, pero con relativa preservacin de la repeticin (con ocasionales neologismos), lo que los diferencia del afsico global y del comprensivo. Las lesiones en estos casos son extensas e interesan regiones parietales que respetan zona perisilviana. El sndrome de aislamiento es una combinacin de ambas afasias transcorticales. Resulta en un remanente lingstico de ecolalia con ocasional capacidad de hacer rimas sencillas y completar frases muy predecibles ("hoy hace buen..."). La comprensin es mnima y en general se presenta anosognosia para la hemiparesis, con frecuente negligencia derecha (Ross, 1980). Por escanografa se sabe que puede deberse a oclusin de las ramas de la cerebral anterior que irrigan partes superiores de lbulos frontales y parietales y que respetan el oprculo frontal pero que implican las zonas sensoriales secundarias (Ross, 1980). En favor de que rio se trata de lesiones especficas, se tiene la frecuente regresin de estos cuadros hacia formas ms benignas (de conduccin o de expresin) o la evolucin hacia un deterioro ms general. Esto seala la importancia de reas mediales parietales en la generacin del lenguaje. 7. Afasia global En este tipo de afasia, se bloquean todas las funciones lingisticas (comprensin y emisin). Rara vez hay mutismo completo (al menos en lesiones uni-hemisfricas): la comunicacin se reduce a estereotipias (como la de Baudelaire "crnom"), clichs o intentos de vocalizacin. Grosso-modo, se diferencia de estados con compromiso de conciencia por el intento comunicativo obvio de estos pacientes y por remanentes comprensivos en cuanto a la entonacin de la voz y rdenes muy sencillas. Siguiendo la hiptesis de Kimura de que el hemisferio izquierdo es dominante para emitir y procesar secuencias complejas de movimientos, un dao hemisfrico tan severo como para producir una afasia global necesariamente tiene que perturbar la base misma de la comprensin y emisin de gestos. Por esto Schwartz (1978) sugiere que en los primeros estadios de estos cuadros, es preferible intentar la rehabilitacin por apareamiento visual y no por mmica. Las afasias globales son frecuentes al comienzo de lesiones sbitas severas independientemente de la localizacin y regresan hacia otros tipos de afasia segn la lesin y la edad del paciente. En general, la mxima recuperacin se observa entre los seis meses y el ao despus de iniciado el trastorno y coincide con la poca en la cual el paciente comienza a tomar conciencia de las implicaciones de su defecto, por lo cual coincide tambin a menudo con la poca de mxima depresin (cosa que debe considerarse como un aspecto crucial en la motivacin durante la rehabilitacin) (Sarao y col., 1981). 8. Afasias paroxs ticas Son desrdenes que corresponden a manifestaciones de trastornos convulsivos o epeptgenos (descargas elctricas rpidas y excesivas, generadas en la sustancia gris 195

dei encfalo). Estas descargas pueden ser elementales, si, en corteza, se generan en las reas primarias, o complejas si se generan en las reas secundarias o de asociacin. Las crisis elementales, en lenguaje, se manifestarn en palilalia, bloqueo, vocalizaciones y perseveraciones involuntarias no articuladas y tinitus. Las crisis complejas se manifestaran en trastornos episdicos de fenmenos afsicos. Segn Lhermitte (1969) la afasia paroxstica en general, se presenta despus de una prdida de conciencia y coexiste con otros signos neurolgicos. En ausencia de signos concomitantes, estos trastornos son muy raros y hacen pensar en un cuadro psiquitrico. Lo ms frecuente en afasias paroxsticas es la anomia con preservacin de la lecto-escritura. Roch Lecours y cois., (1980) describen un caso excepcional por la preservacin de conciencia del paciente y las observaciones durante los episodios que duran de una a diez horas y recapitulan la evolucin de las afasias posteriores. Comienzan por una afasia global, con bloqueo y falta de comprensin hablada o leda, seguidos por un perodo de desorden disrtrico, con jerga y vocalizaciones inintegibles. Durante esta fase el paciente presenta una seria deficiencia de pensamiento en cuanto que es incapaz de resolver problemas mnimos. Sigue un cuadro de afasia de conduccin, con jerga, incapacidad de repetir, pero adecuada comprensin y escritura, y finalmente, queda un remanente de algunas horas de duracin de afasia anmica. Se sabe que, durante los ataques de migraa, no es infrecuente el informe de dificultades sbitas para hablar coherentemente en alta voz (en general sin compromiso de lecto-escritura). En general estos pacientes tienen focos epileptognicos muy obvios en el hemisferio izquierdo (Riley y cois., 1979). 9. Lenguaje en las demencias En la edad avanzada no es infrecuente que coincidan dos entidades que puedan inter-actuar en ocasiones, pero que no siempre se presentan juntas y no siempre son fdles de distinguir (al menos neuropsicolgicamente, ya que mdicamente el diagnstico se facilita). Son ellas las enfermedades demendales y los accidentes cerebro-vasculares. En personas mayores de 60 aos son ms frecuentes los ACV de la arteria cerebral posterior o de las ramas posteriores de la cerebral media, lo cual conlleva un dao posterior con posible afasia fluida, de Wernicke (Kertesz y cois., 1981). Coincidencialmente, en estadios intermedios de las demencias, el lenguaje se asemeja bastante al del afsico de Wernicke (con multitud de parafasias semnticas, lenguaje vaco y prolijo). Lingsticamente se presentan algunas diferencias tendenciales tales como: mayor gama de preposiciones y conjunciones en el demente, mayor vocabulario y empleo de palabras poco familiares, y buena preservacin de la sintaxis. Por otro lado, el demente tiende rpidamente a perder las reglas pragmticas de inter-acdn (interrumpir, hablar sin contacto de ojos, emplear inadecuadamente la prosodia como informar de una mala nueva con tono eufrico). En cambio, ya se sabe que el afsico de Wernicke conserva las reglas pragmticas pero que su sintaxis y semntica es ms aberrante y Umitada que la del demente (Obler y col. 1981). 1%

A pesar de la preservacin de la sintaxis y fonmica (al contrario de los Wernickes), estos pacientes muestran crudos defectos en su organizacin semntica (AppeU y col., 1982; Bayles, 1982). Asimismo, a pesar de que, en lenguaje espontneo, pueden recurrir a palabras rebuscadas (cuyo significado no aprehenden muy bien), en tareas de confrontacin, los dementes corticales muestran dficits en la llamada a memoria ya que no recuerdan el nombre de los objetos y buscan con rodeos o responden autoreferencialmente (al mostrarle una pipa a un demente, respondi que como l no fumaba, no importaba el nombre). En esto se diferencia de la afasia anmica, en la cual hay un claro y lgico intento de bsqueda de la palabra. La actitud concreta del demente (que no la tiene en tan alto grado el afsico) se delata muy pronto en los estadios intermedios, en su lenguaje vaco, en el cual sustituyen sin intento de bsqueda la palabra: "el coso, cosinfilo, eso" o, cuando estn ms desinhibidos, por palabras como "la vaina" revelndose as una incapacidad creciente para categorizar o subordinar elementos. Usualmente, el primer signo que aparece en las demencias corticales es la dificultad para hallar palabras (a la cual subyacen los defectos ya mencionados); la comprensin comienza a alterarse en etapas bastante posteriores (dos o tres aos despus). Sin embargo, una vez que aparecen signos de defectuosa comprensin, las perturbaciones cognitivas son ya de tal magnitud que en poco tiempo, el lenguaje se hallar igualmente afectado en todas sus esferas. En las ltimas etapas, el lenguaje se torna escaso (pueden llegar al mutismo completo) y las verbalizaciones son muy elementales y concretas ("denme de eso" para indicar comida), lo que puede desembocar en mutismo completo o en ecolalia perseverativa. Las demencias sub-corticales no producen signos cognitivos y lingsticos tan manifiestos, al menos en las etapas iniciales y medias. Usualmente se observan desrdenes rtricos, articulatorios, con lentitud y dificultades para manejar y relacionar dos o tres conceptos a la vez, pero sin mayores signos afasoides (Obler, 1981). Claro que en exmenes cognitivo-verbales ms refinados, se delatan dficits relacinales, particularmente en la capacidad para emplear el conocimiento factual que tienen acerca de algo, dentro de un contexto (Kouner y cois., 1981). Es interesante que uno de los signos de alarma en las demencias por dilisis y que preludian la muerte del paciente es la aparicin de trastornos severos del lenguaje (que pueden oscilar de da a da o de la maana a la tarde, segn observaciones personales). Estos trastornos se caracterizan por problemas articulatorios (disprosodia, anartria), seguidos por desinhibicin, parafasias fonmicas y semnticas y neologismos. En los ltimos das, el lenguaje se reduce, hay gran esfuerzo para iniciar el discurso yfinalmentese pierde la capacidad de emitir sonidos (Baratzycol., 1980). 197

Ai comienzo de las demencias corticales, la distribucin de flujo regional sanguneo (DFrS) por captacin de Xe 133, se reduce sustancialmente en el hemisferio izquierdo, particularmente en reas temporo-parieto-occipitales (Risberg, 1980). Al confrontar a estos pacientes con tareas verbales sencillas, en lugar del aumento normal, se observa un decremento en el flujo sanguneo a dichas reas, por lo que se supone una distribucin anmala que refleja una activacin al azar de la corteza. 10. Trastornos del cdigo escrito Los trastornos del grafismo consisten en dificultades prominentes para procesar cdigos escritos, concomitantes o no con afasia. Se llama alexia (o dislexia en literatura britnica) la dificultad para leer y agrafa (o disgrafia) la dificultad para escribir. Rara vez se encuentran alexias puras sin otros signos afsicos o afasias en la las que se preserve intacto el cdigo escrito. En gran parte, la perturbacin depende del tipo y etapa de la afasia y de la educacin del sujeto. Rothi y col., (1981) proponen tres operadores fundamentales para leer: el primero es un comparador visual que analiza el cdigo grfico. Este analizador multiplica en paralelo las cadenas grficas para ordenarlas y categorizarlas visualmente (Shallice y col., 1980). El segundo es un operador que integra los elementos grficos en patrones globales y el tercero opera sobre la conversin de grafema a fonema para "oir" internamente lo que se est leyendo. Para ello existira un sistema superordinado de seleccin de letras que dirige los programas motores apropiados para deletrear oralmente, (Kinsbourne y col., 1964). Estos dos ltimos comparadores seran los que prestaran acceso al cdigo semntico. El hecho de que se presenten casos de alexias "visuales" o "auditivas" muy claramente disociadas (Warrington y col., 1979) indica que estos "comparadores" no son inter dependientes. Clnicamente, las alexias forman un continuo desde la alexia "pura" hasta la afasia con trastornos profundos en la lectura, pasando por la alexia con agrafa y signos afsicos menores. Parecen s, ser sistemas relativamente disociables en los que se puede perder mayor capacidad de transformar el cdigo escrito que el acstico y viceversa, aunque lo ms frecuente es la alexia como signo secundario de la afasia. Marshall y col., (1977) analizan tres niveles lingsticos de disolucin del cdigo escrito: a) alexia visual sin identificacin de grafemas (letras), con omisiones y transposiciones y que sera eminentemente un trastorno gnsico-visual (la alexia literal de Hcaen y col., 1978), con leve anomia, ocasional agnosia de colores y que se ha asociado a lesiones occipitales. b) La alexia de ''superficie" o alexia "pura" en la que se lee letra por letra y, a partir de lo odo, se reconstruye la palabra (sin hacer la correspondencia grafema-morfema), la cual es plagada de paralexias y confusiones de palabras 198

asonantes ("lee" por "le", "faro" por "taro"). La escritura cursiva resulta casi imposible y en general, se acompaa de leve anomia y agnosia de colores (Hcaen y col., 1978). La memoria visual a corto plazo es muy deficiente y por tanto, la capacidad para respuestas por taquistoscopio es casi nula (Warrington y col., 1980). El deletreo sobrecarga la memoria auditiva a corto plazo, por lo que, al final de la palabra, ya no se recuerda el comienzo. Por tanto, segn Saffran (1980) y Zurif y col., (1976), la longitud (pero no la dificultad, la familiaridad o abstraccin) correlaciona con los errores. En parte por ello, leen ms fcilmente palabras gramaticales "difdles" como preposiciones y conjunciones que palabras concretas largas. Aunque los potenciales evocados por letras en el hemisferio izquierdo son claramente asimtricos, es evidente que la transcodificacin grafema-morfema no se reaza con el nivel de especializacin requerido (Fried y col., 1981). Por esta razn la lectura de nmeros (" 1" en lugar de ' 'uno'') se facilita en el hemisferio derecho (y en estos pacientes en particular), y la lectura ideogrfica Kanji es posible, pero no as la alfabtica o Kana (Bezner y cois., 1979; Schnitzer, 1976; Sasanuma, 1975; Yamadori y col., 1975), ni la lectura Kanji de palabras abstractas, proceso para el cual el hemisferio derecho est mal dotado (Elman y cois., 1981). La escritura espontnea es adecuada, pero no se reconoce ni se lee, una vez ejecutada. Siguiendo el modelo asociacionista de Dejrine, Geschwind y col., (1965, 1962) proponen una lesin en lbulo occipital izquierdo y en esplenio del cuerpo calloso, que interrumpe toda aferencia visual a la circunvolucin angular donde se procesaran los "aspectos grficos" del lenguaje. Sin negar la existencia de la alexia pura y de la lesin (rara por dems), un anlisis neurolingstico exhaustivo revela otras deficiencias de reconocimiento verbal. Adems, el fenmeno puede aparecer por lesiones occipitales, parieto-occipitales o parietales (Aaron y cois., 1980; Mohr, 1976; Gardner, 1974). c. alexia de profundidad: en este desorden coinciden cuatro signos prominentes segn Nolan y col., (1982): a) un dficit para derivar las series fonolgicas a partir de lo impreso; b) produccin de errores semnticos y visuales en la lectura en alta voz; c) mayor dificultad para leer nombres poco concretos y no visualizables; d) rdativa preservacin de la lectura de nombres que de adjetivos y verbos. Las paralexias son semnticas ("planta" por "lechuga") como si la descodificacin en el lxico interno se realizara hasta niveles cercanos a la palabra leda, pero, por probables deficiencias en la retribucin y codificacin semntica, no se aparea el estmulo con el "blanco" interno, sino con algn tem relacionado dentro del campo semntico. Por ejemplo, un paciente de la autora, con sucesivas indicaciones ante la palabra "militar", dijo: "no, no es animal; es persona (inicio de categorizacin aproximad va); "no es cura", "no es bueno", "no me gustara ser", "no, no quisiera ser porque me tuvieron en el cuartel dos aos" y enseguida: "ah, s, es "militar". En este caso, la lectura taquistoscpica no se diferencia de la lectura libre, lo que indica que los operadores visuales estn ntegros (al contrario de la alexia de superficie), segn Warrington y col., (1979). Curiosamente, cuando los 199

alxicos de profundidad comienzan a ranscodificar morfema-grafema, pierden la capacidad de "adivinar" ideogrficamente el significado aproximado de la palabra (Landis, 1980), ya que entonces recurren ms a estrategias perceptuales y a la ruta ordinaria viso-verbal. d. alexia concomitante con diversos cuadros afsicos: la severidad de la afasia correlaciona con la de la alexia (Gardner y cois., 1975). En general, resultan ms legibles las palabras familiares, concretas, operacionalizables y cortas o internamente visualizables (Gardner y cois., 1975; Saffran y cois., 1976). E' contexto reiterativo tambin los ayuda. En general, los afsicos anteriores tienden a presentar alexias profundas, con disgrafia severa (no justificables por la paresis, si la hay), errores semnticos y de categorizacin. Leen mejor nombres, y palabras de contenido concretas, verbos y palabras gramaticales y reconocen mejor los grafemas cuando significan palabras de contenido ("el poder del rey" versus "no creo poder hacerlo"). En cambio, los afsicos posteriores leen y reconocen mejor el contexto de las palabras gramaticales (Friederici y col., 1980). De aqu, Saffran (1980) deduce que existe un cdigo de letras, tal vez bilateral, que reconoce ciertos patrones grficos como entidades semnticas. Este cdigo operara tambin de modo categrico sobre otras percepciones visuales que conllevan algn significado (no necesariamente verbal). Es el caso que los desrdenes afsicos de lectura correlacionan en alto grado con pronunciados defectos para descifrar el significado de la pantomima realizada por otra persona (Varney, 1982). Es decir, parece que el alxico tampoco "leyera" con significado ciertas secuencias visuales no lingsticas pero simbcamente significativas (ver el captulo IX). En cambio los afsicos posteriores omiten la mediacin auditiva (sub-vocal) lo que indica una descodificacin adecuada fontica pero no una transcodificacin viso-fontica (Aaron y cois., 1980), debido a la involucradn de sistemas visuales integrativos. 11. Trastornos de la escritura Rothi y col., (1981) revisan la literatura existente. De un anlisis cualitativo de los errores afsicos de escritura surgen tres patrones de desrdenes: a) defectos de formacin de letras o apraxia de la escritura, en estas alteraciones, la secuencia de movimientos y de trazos, as como la disposicin espacial de un texto se trastornan y pueden deberse a lesiones del hemisferio izquierdo y/o derecho (Brodal, 1973; Kinsbourne y col., 1964). Ver Fig. VI-3. b) desrdenes en el orden de las letras, que seran un problema de secuencia semntica del cdigo escrito y de generacin simultnea de las reglas que ordenan varios elementos a la vez. Se presentan con frecuencia con trastornos espaciales y de conocimiento del propio cuerpo (Sindrome de Gerstmann) y en general se deben a lesiones izquierdas. c) desrdenes en la seleccin de las letras, que son trastornos eminentemente afsicos a nivel fonolgico o semntico.
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d) Ocasionalmente se presentan "sndromes de desconexin" por oclusin de la cerebral anterior y lesin subsiguiente del cuerpo calloso en los que el paciente no puede escribir o denominar objetos tocados con la mano izquierda (anomia tctil) en presencia de funcin normal con la mano derecha. En estos casos, la escritura ideogrfica japonesa (pero no la alfabtica) es posible con la mano izquierda (Yamadoriycols., 1980). < ^ * /

2& ^ ^
FIGURA VI-3. Agrafa atxica en on abogado de 46 aos de edad con afasia.

12. Trastornos del clculo y de la matemtica Existen acalculias secundarias a la afasia, obviamente con defectos viso-espaciales, mnsicos y perseveraciones, pero en los que habra: a) una acalculia alxica por prdida de la habilidad computacional, anloga a la dificultad sintctica. Se emiten parafasias (vgr: 25 por 52); y, sobre la base de la parafasia, es frecuente que hagan clculos mentales correctos. El dficit predominante radicara en una pobre discriminacin de grafemas (Ferro y col., 1980). La dificultad para calcular es exagerada respecto de la dificultad lingstica (anomia verbal y tctil, agnosia de colores, etc.); b) una acalculia simblica en la que la dificultad radicara en la manipulacin de los diferentes smbolos y operadores matemticos. Se trata de una deficiencia profunda semntico-matemtica, anloga a las deficiencias semnticas de las lesiones retro-rolndicas. En estos casos, las operaciones de clculo pueden realizarse adecuadamente pero las operaciones reversibles, "paradigmticas" resultan imposibles. Un ingeniero de 33 aos, paciente de la autora, recuperado de un extenso y profundo traumatismo parieto-temporal, cuya nica deficiencia afsica era un leve tartamudeo y muy leve anomia, con un C I . general 120, no poda resolver reglas de tres sencillas y mucho menos an, problemas espaciales tales 201

como, con base en la altura y longitud de una habitacin, hallar la diagonal que la cruza; c) una acalculia espacial en la cual la dificultad principal radica en trastornos para asignar significado a los espacios en blanco. Los afsicos de Wernicke son particularmente sensibles tanto al aspecto simblico de la operacin como al aspecto espacial. En cambio, los afsicos anteriores fallan ms en la lectura propiamente dicha de nmeros, pero no tanto en las operaciones requeridas (Dahmen y col., 1982; Grafman y cois., 1982). III. AFASIAS ATIPICAS A. AFASIA CR UZADA (EN DIESTROS POR LESIN DERECHA) A pesar de algunas descripciones de afasias cruzadas fluidas (Carr y cois., 1981), estas afasias parecen conformar cuadros atpicos, con tendencia a presentar bloqueo, escasa fluidez, agramatismo, notorios defectos articulatorios y denominativos, leves defectos comprensivos y ausencia de jerga, todo ello independientemente de la lesin (Hcaen y col., 1978; Urbain y cois., 1978; Brown y col., 1973). Aunque los ndices son dispares, ninguno de ellos excede el 2% y varan desde un 3.8% hasta 1.8% (Hcaen y col., 1981; Brown y col., 1976; Zangwill, 1967; Hcaen y col., 1963). El problema no parece radicar tanto en la disparidad de porcentajes sino en la disparidad de criterios para evaluar afasia y para localizar le lesin, adems de la tendencia a presentar datos positivos (lesin derecha con afasia) y no datos negativos (lesin izquierda sin afasia). Al respecto, la autora vio una mujer de 31 aos, con extenso tumor intra-temporal izquierdo, ninguna historia de zurdera y total ausencia de afasia. Yarnell (1981) seala otros casos anlogos. Los dems casos de afasia cruzada son descripciones aisladas (Trojanowski, 1980; Barraquer-Bords y cois., 1975; Brown, 1973; Mendilaharsu y cois., 1966). Esta tendencia a presentar cuadros no fluidos independientemente de la localizacin antero-posterior (basada, como se dijo, en estadsticas y criterios comportamentales y diagnsticos muy dispares) ha llevado a suponer una menor asimetra inter-hemisfrica y menor polarizacin antero-posterior en estos individuos (Brown, 1977). Sin embargo, segn Yarnell (1981) y Carr y cois., (1981), con una buena localizacin de la lesin como la que suministra la escanografa, pueden diferenciarse, igual que en los diestros con lesin izquierda, los cuadros de afasia, con base en el eje antero-posterior. Yarnell aduce que los dems datos pueden reflejar simplemente tendencias de localizacin (anterior), que, en porcentajes tan bajos, no se distribuyen normalmente. B. AFASIA EN ZURDOS Ms del 99% de los diestros y del 70% de los zurdos tiene predominio izquierdo para el lenguaje. Los zurdos lesionados izquierdos tienden a presentar una afasia
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predominantemente bloqueada, poco fluida, disprosdica, agramtica y sin mayor defecto comprensivo, por lo que se supone una menor asimetra, menor polarizacin y menor focalizacin para el lenguaje que en los diestros (Hammond y col., 1982; Hcaen y col., 1976). Esto se confirma por la alta incidencia de signos afasoides leves tras lesiones derechas en los zurdos, as como por ocasionales afasias leves tras una lesin izquierda, con severa afasia tras una segunda lesin derecha (Brown y col., 1973). En cuanto a la historia familiar de zurdera (HF+), ya se^io que su significado no es claro. La HF+se ha asociado con ambilateralidad hemisfrica y mayor severidad e incidencia de afasia tras lesiones derechas que izquierdas, (Hcaen y col., 1971; Luria, 1970, 1947; Russell y Espir, 1961; Subirana, 1950). Pero Newcombe y col., (1973) encuentran igual porcentaje de afasia permanente tras lesiones izquierdas solamente, en poblaciones de diestros y zurdos familiares. Los zurdos no familiares se comportaban de modo atpico (mayores signos afsicos tras lesin derecha). Por la disparidad de criterios para evaluar la afasia y la localizacin, es difcil en este momento tomar decisiones al respecto, excepto la de tener en consideracin el que la HF+parece covariar de algn modo con la organizacin para lenguaje. La autora vio una paciente diestra, de 47 aos de edad, con historia familiar de zurdera, y un antiguo ACV derecho muy extenso, y con un cuadro de severo defecto articulatorio, con disprosodia, anartria, lenguaje "staccatto", discalculia y disgrafia, pero excelente comprensin. En cuanto al papel del hemisferio derecho en general, cuando se presentan lesiones de infancia (antes de los dos aos) en el hemisferio izquierdo, parece que el hemisferio derecho desarrolla capacidades lingsticas. Despus de los dos aos, el hemisferio izquierdo inhibira ms o menos permanentemente al hemisferio derecho en cuanto al lenguaje (Moscovitch, 1976). Es discutible si, tras un dao extenso en el HI en adultos, el HD podra "desinhibirse" y demostrar mnimas potencialidades de lenguaje, remanentes de la primera infancia. En lo referente a los trastornos en la prosodia ya mencionados, desde 1874 Jackson haba sealado la importancia del hemisferio derecho en estas funciones que contribuyen de modo tan crucial en la emisin oral significativa. Los cuadros de disprosodia ocasionados por lesiones hemisfricas derechas no constituyen trastornos afsicos, pero obviamente alteran buena parte de lo que, a travs de ella, se transmite en el lenguaje. En general, las caractersticas del discurso aprosdico del lesionado derecho (y del parkinsoniano) consisten en una reduccin en la energa acstica de la segunda y tercera formantes de las vocalizaciones, con alteraciones en los picos de frecuencias y en la duracin de dichos picos (Kent y cois., 1982). Ello ocasiona un discurso montono, cuya articulacin es mal diferenciada y con tendencia a la hipernasalidad. Se ha propuesto la existencia de cuadros disociados de disprosodias: as, habra trastornos de predominio expresivo, otros de predominio comprensivo del significado de la entonacin, muy a la manera de la clasificacin de las afasias propuesta por la escuela de Boston (Ross, 1981). Aunque estas
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elucubraciones anatmicas son un tanto anecdticas, es importante tener en cuenta que, en la evaluacin clnica subjetiva del estado de nimo de un paciente, el examinador recurre a numerosas claves extraverbales, entre ellas, el tono de voz y la entonacin del discurso. Es as cmo un trastorno en la prosodia puede tomarse fcilmente por una depresin o por un estado hipomanaco; por el contrario, una disprosodia de tipo fluido puede ocultar una real depresin. Por esta razn, una vez ms, se subraya la necesidad de consultar mltiples fuentes de informacin para emitir un diagnstico neuropsicolgico articulado. El hemisferio izquierdo contribuye adems, al lenguaje, con otros elementos de orden supralingstico. Parece que buena parte de la informacin que se ve, oye o lee se almacena en forma de "imgenes mentales" no verbales; tras lesiones hemisfricas derechas, esta forma de codificacin y de retribucin de la informacin se deteriora considerablemente (Whitehouse, 1981). Asimismo, el hemisferio derecho parece contribuir en forma sustancial a la descodificacin del significado de las secuencias vistas (como son las vietas de peridicos o anuncios, o una escena en la que no se oyen voces) (Huber y col., 1982). As pues, el hemisferio derecho es crucial para una buena emisin y comprensin del lenguaje, no tanto porque opere directamente sobre elementos lingsticos en s, sino por su ingerencia en los aspectos para-lingsticos y pragmticos del lenguaje. C. AFA SI A EN MUJERES Las series de mujeres no son comparables ni en nmero ni en etiologa a las de los hombres ya que las grandes estadsticas se han levantado con vctimas de guerra. Existen sugerencias (por confirmar) de que la afasia en mujeres es menos frecuente y ms leve tras lesiones izquierdas. Solamente los varones se deterioran, tras lesiones izquierdas, en tareas verbales, y tras lesiones derechas, en tareas viso-espaciales. Las mujeres, en cambio, tras lesiones izquierdas muestran menos merma verbal pero, tras lesiones derechas, tambin pierden puntaje en pruebas verbales, al menos en el estudio crucial de (McGlone, 1977). O sea, en las mujeres, las perturbaciones lingsticas seran ms frecuentes tras lesiones derechas, con disortografa, merma en fluidez verbal y en C I . verbal, por oposicin a los varones que slo decaen en puntajes verbales tras lesiones izquierdas, lo que se ha interpretado como una mayor tendencia de las mujeres a procesar con el hemisferio derecho elementos verbales. Un reciente anlisis, paralelo al de McGlone, realizado por Inglis y cois., (1982) muestra que, si bien los datos de McGlone se confirman para los varones, para las mujeres difieren un tanto: stas muestran una merma verbal y viso-espacial sustancial tras lesiones izquierdas, pero en cambio, las lesiones derechas no parecen afectarlas tanto como a los varones en ninguna de las habilidades anteriores. Estos datos tienden a corroborarse por un extenso estudio realizado por Kertesz y col., (1981), en el que se encuentra que la mayor frecuencia de afasia en varones se explica por una mayor frecuencia de accidentes cerebro vasculares en stos, entre los 69 y 79 aos de edad. De hecho, la relacin entre ACV en hombres y mujeres en dicho rango de edad es de 1.34, relacin que coincide bien con las estimaciones de incidencia de
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afasia en hombres y mujeres, que es de 1.57/1.07. En edades avanzadas (ms de 80 aos), la incidencia de ACV aumenta en la mujer y asimismo aumenta la incidencia de afasia, la cual se equipara entonces, con la de los varones. Por otro lado, debe considerarse que estos datos se refieren slo a una etiologa (ACV) en el rango mencionado de edades. La variacin entre afasias en ambos sexos por otras etiologas no ha sido estudiada, como tampoco lo ha sido en pacientes ms jvenes. Como en edades muy avanzadas tienden a confundirse los efectos de deterioro senil con los de afasia, estos estudios deben replicarse separando cuidadosamente las etiologas, edades y factores que contribuyen al dficit lingstico. D. AFASIA EN SORDOS En la Uteratura existen ocasionales descripciones de caso (siete segn Schnitzner, 1976). El lenguaje (competencia y ejecucin) del sordo depende de intrincados factores, entre ellos: a) la edad en que se instaur la hipoacusia; o sea, si de trata de un defecto congnito, de la primera infancia, de antes, o de despus de la emergencia del habla; b) la severidad de la hipoacusia; la mayora de las sorderas son parciales y permiten reconocer ciertos sonidos y rangos de frecuencias y, aunque la audicin no sea funcional para captar mensajes hablados, puede demarcar la diferencia entre un individuo que conoce las caractersticas relevantes de la modalidad acstica con la posibilidad natural de establecer las correspondencias lingsticas, y el individuo que desconoce dicha modalidad sensorial; c) el modo de rehabilitacin. En Colombia, por alguna antigua tradicin, se rehabilita al sordo invariablemente con lectura de labios y vocalizacin, lo que resulta en el lenguaje agramtico, a veces telegrfico, con tendencia a regularizar las formas irregulares ("had" por hizo), con una marcada pobreza e incompetencia sintctica y limitaciones en el vocabulario. En pases industrializados se ensean, dems de la lectura labial, dos tipos de lenguaje manual: a) el deletreo con los dedos en el que cada figura digital corresponde, grosso-modo, a una letra o slaba; b) los sistemas ideogrficos en los que la figura digital (en general bimanual) se acompaa de un movimiento, tltio lo cual representa una palabra o concepto ("ir hacia", "venir de", "hablar a" o "hablar de"), lo que permite mayor rapidez y eficiencia comunicativa ya que simula la "coarticulacin". Tambin permite mayor vocabulario y obvia ciertas dificultades sintcticas ante las cuales los sordos parecen fallar invariablemente. Por esta razn, en pases con verdaderas escudas de rehabilitacin, se prefiere combinar el lenguaje vocal con el de signos, de modo que, ante la poblacin general, el sordo se comunique vocalmente a nivel funcional y que disponga adems, de un lenguaje eficiente, rpido (ms "natural" para el que carece de audicin) para que lo emplee con sus semejantes.*

Existe incluso la Universidad de Gallagher para sordos en la cual toda la enseanza se basa en el American Sign Language.

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En cuanto ms tardo el inicio de la sordera, se presentan ms parafasias fonmicas las cuales se delatan en lenguaje vocal y/o digital (Schnitzer, 1976) desviando el gesto articulatorio de modo que la emisin consiguiente es una translocacin de sonidos fonolgicamente similares como (v por f, I por r, etc.). Esto sucede preferencialmente en el punto de la articulacin, tal como en los oyentes (Burns, 1977); mecnicamente consisten en flejar la articulacin incorrecta o la articulacin correcta de un dedo incorrecto. El resultado final, en general, se explica con base en reglas fonolgicas, lo que indica que estos afsicos, incluso en su lenguaje digital, conservan cierta competencia "fonolgica" sobre la cual se basan para emitir los signos digitales. En sordos congnitos rehabilitados de diversas formas, la mediacin fonolgica parece irrelevante. Douglas y col., (1959) describen una paciente que haba aprendido signos alfabticos y quien, en el episodio afsico, inverta, omita, transpoma y adicionaba elementos a las figuras digitales, sin relacin con ninguna regla fonolgica sino ms bien con la apariencia visual (y probablemente con seales erradas kinestsicas) de la figura digital. Adems de lo anterior, Kimura y col., (1976) proponen la existencia de una desintegracin an ms bsica en los sistemas de comunicacin manual de estos pacientes. Conviene recordar que, a pesar del lenguaje hablado, el humano no deja de ser un primate altamente dependiente de la comunicacin no verbal (gestual, mmica facial, etc.). Al igual que muchos afsicos oyentes, los sordos afsicos tienen dificultades para imitar signos conocidos (lo que equivale a la repeticin de vocalizaciones y/o palabras para el afsico oyente) o de gestos manuales complejos y carentes de significado (que equivale, en el oyente, a la repeticin de los logatomos, la cual generalmente es defectuosa). La ejecucin parece igualmente deficiente con ambas manos lo que indica que no se trata de un defecto motor explicable por la lesin izquierda: parece tratarse, en cambio, de un mal control por parte del sistema motor que gobierna los movimientos deliberados y combinados entre el ojo y la mano. As, lo ms probable es que existan programas combinados en el humano para movimientos deliberados fonatorio-manuales y kinestsico-fonatorios. E. AFASIA EN POLIGLOTAS Basndose esta seccin en la revisin histrica de Paradis (1977), se sabe que, con base en casos reales, Ribot (1884) adujo que en la afasia, los idiomas se recuperaban segn su orden de adquisicin. Basbase en la regla jacksoniana de que las trazas de memoria ms recientes tienden a desintegrarse ms fcilmente que las antiguas en favor de las ms recientes. Pitres, (1885) aclar que, por regla, los idiomas se recuperan simultneamente segn la proficiencia en cada uno de ellos. Existen casos excepcionales en los que la recuperacin es diferencial, en general ms rpida para el idioma mejor conocido y ms lenta y tarda para los menos conocidos. La "regla de Pitres" no era sino un inciso de excepciones a la regla general de una recuperacin paralela y equivalente (Paradis, 1977). Las evaluaciones de comienzos del siglo de casos espectaculares de preservacin del latn o griego con olvido del idioma materno se basan en general en valoraciones muy sumarias reahzadas por examinadores que frecuentemente desconocan el idioma examinado. La presencia o 206

ausencia de "afasia" se declaraba con base en dos o tres preguntas mal planteadas (como la citada por Paradis de "who are you born?" o algo equivalente a "quien nace usted?") o ante dos o tres expresiones de empleo muy comn y que podran corresponder a series automticas aprendidas. Los bilinges han recibido mucho inters al respecto. Debe aclararse la definicin misma del bilingismo: Paradis (1977) distingue tres tipos que probablemente determinan estructuras cognitivas y lingsticas que, al desintegrarse, producen cuadros afsicos diferenciales: a) coordenado en el que la competencia es perfecta e independiente en cada idioma y en el que los lxicos y sintaxis gramaticales se generan independientemente. Se dara en sujetos que aprenden tempranamente dos idiomas diferentes en diferentes contextos; b) compuesto en el que se emplean ambos idiomas indistintamente, mezclando el lxico de uno con la produccin gramatical del otro y en el que, a pesar de la alta eficiencia en ambos idiomas, la competencia no es perfecta en ninguno de ellos. Se dara cuando el nio aprende simultneamente y en el mismo contexto dos lenguas maternas; c) bilingismo subordinado en el que un idioma (d materno) es dominante y el o los dems, son subordinados. La competencia no es perfecta sino en el materno. En este ltimo caso, se tiende a "traducir" del idioma dominante a los no dominantes. En el bilingismo compuesto la "traduccin" es en ambas direcciones puesto que la competencia es similar en ambos. Una exhaustiva revisin de informes de afsicos polglotas y su considerable serie personal de afasias en bilinges lleva a Paradis (1977) y Paradis y cois., (1982) a concluir, con Pitres, que los polglotas recuperan mejor los idiomas segn la competencia previa respectiva. Sin embargo, la cuestin no es tan sencilla ya que existen cuadros disociados en los que: a) se recupera un idioma sin mejora en los dems (recuperacin selectiva); b) a medida que se recupera una lengua, sta interfiere con la ejecucin en otra (recuperacin antagnica). Este tipo de reorganizacin puede expresarse de formas tan paradjicas como aquella en la cual de- da a da, cambia espectacularmente la ejecucin en una u otra lengua (y esto parece suceder en bilinges coordenados o compuestos, pero siempre muy eficientes en ambas lenguas). En todos estos casos, si bien la emisin de una lengua interfiere con la de la otra un da, y viceversa al da siguiente, la comprensin y lectura se conservan a un mismo nivel (Paradis y cois., 1982); c) recuperaciones paralelas en las que el progreso es equiparable en ambas lenguas. Como explicacin de las recuperaciones no paralelas, Bay (1964) y Goldstein (1948) sugieren que la recuperacin del afsico depende en gran medida del contexto lingstico en que se realice la rehabilitacin. El hecho de moverse en ambientes ajenos a la lengua materna, (aunque no se tenga competencia perfecta en ellos), indudablemente debe considerarse en la rapidez selectiva, al menos en ciertos casos de recuperacin de una lengua, con aparente "olvido" de la lengua materna. Sera el caso del hispanoparlante radicado en pas anglosajn y que no est en contacto con su grupo tnico. Puede no ser muy eficiente en ingls, pero es el idioma "obligado"
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y por tanto, puede tener cierta competencia preferencia! para la recuperacin. Sin embargo, los factores que inter-actan en el tiempo de recuperacin as como en el idioma que se recupera primero (o mejor), o que interfiere con otros, no estn todava claramente delimitados. Por ejemplo, faltan estudios respecto de la comprensin de estos afsicos en los distintos idiomas que hablan. Asimismo, estn por realizarse estudios que controlen el factor de severidad y tipo de la afasia as como el proceso de recuperacin de la misma. Parece ser que en afasias muy severas tienden a producirse emisiones en el idioma mejor conocido previamente, sin mezcla de otros idiomas. Por otro lado, hay indicios en el sentido de que el bilingismo mismo (y su modo de adquisicin que puede haber sido oral o visual), determina ciertas diferencias en las asimetras perceptuales (visuales y auditivas), lo cual definitivamente incide en el "modo" cognitivo del bilinge. Este factor, ms la edad, el sexo y la educacin inciden de modo complejo en la recuperacin del afsico bilinge (Obler y cois., 1982). Respecto del factor de visualizacin, ste parece tener cierto papel de importancia en los cuadros de afasias "disociadas". Consiste en conocer un idioma en sus formas escrita y hablada, o solamente hablada (como en ciertos idiomas que no se escriben) o escrita (como el latn y el griego). La posibilidad de visualizar las palabras puede facilitar o dificultar la retribucin en memoria segn la localizacin de la lesin. Adems, las caractersticas del idioma y su escritura (homfona o no homfona) y su modo y edad de aprendizaje (acadmico, informal, solamente hablado, solamente ledo) probablemente determinan la estructura cognitiva que, al desintegrarse, resultar en cuadros diferenciales de afasia, que no necesariamente corresponden a las de los monolinges. De momento no puede predecirse con seguridad, en un bilinge coordenado, qu idioma se recuperar ms pronto, aunque probablemente, comienzan a emerger simultneamente todos. Tampoco es posible determinar el grado de "olvido" de idiomas secundarios, por lo cual este campo est abierto a la investigacin. IV. CORRELATOS ANATMICOS DE LA AFASIA A. LATERALIZACIN Los pioneros en neurocirugas con anestesia loca! (que permitan levantar mapas corticales de funciones motoras, sensoriales y conceptuales) fueron Penfield y Roberts (1959). Tras excisiones focales izquierdas 115/157 diestros y 13/18 zurdos presentaron signos afsicos y 1/196 diestros y 1/15 zurdos lo hicieron tras excisiones derechas. Slo los zurdos con lesiones izquierdas de recien nacidos presentaban aparente equivalencia inter-hemisfrica, datos confirmados paralelamente con las series de amital sdico de Milner (1974). De un grupo de 262 sujetos con trastorno convulsivo, el 96% de los diestros y el 70% de los zurdos tenan el lenguaje 208

lateralizado en el HI (15% lo tenan en ambos hemisferios y 15% en el HD). Pero si la lesin haba ocurrido antes de los dos aos, el 81% de los diestros tena lenguaje en el HI, el 13% en el HI y el 6% en ambos hemisferios. De los zurdos con lesin temprana, el 30% tena dominancia en el HI, 51% en el HD y 19% en ambos hemisferios. B. FOCALIZACIN CORTICAL "En cada nivel es necesaria una simultaneidad operativa entre partes anteriores y posteriores, mantenida por las vas largas de asociacin que unificaran desarrollos paralelos y que no actuaran como meras lneas de trasmisin de un lado al otro". (Brown, 1976). Penfield y Roberts (1959) levantaron "mapas" de fenmenos lingsticos con estimulaciones corticales. Antes de extirpar el foco epilptico, el cirujano estimula elctricamente toda el rea para delimitar el tejido sano. La estimulacin puede manifestarse en inhibicin o desinhibicin. En la Fig. VI-4 se resumen los resultados de diversas estimulaciones mientras el sujeto vocalizaba alguna palabra. En ningn caso la estimulacin focal "generaba" lenguaje espontneo o desarticulaba el tren general de la tarea. Se producen vocalizaciones, (pero no palabras), perseveraciones, bloqueos en la denominacin, dubitaciones o abolicin transitoria del habla, perturbaciones que se presentan por igual en la amplia zona del lenguaje y no diferencian entre regiones anteriores y posteriores. Slo indican que las reas marcadas juegan un papel directo en la produccin lingstica.
FIGURA VI-4. Mapa de las regiones laterales de la corteza relacionados con lenguaje. Los crculos numerados indican aproximadamente los puntos en los cuales la estimulacin elctrica altera la emisin del lenguaje. (1): interrupcin del habla. (2): errores en denominacin. (3): confusin en denominacin de nmeros al contar. (4): lenguaje escandido. (5): distorsin y repeticin de palabras y de slabas. (6): empleo de sinnimos, (modificado de Penfield y col., 1959).

Asimismo, los sitios de estimulacin cruciales para interferir con el deletreo digital son similares a los del lenguaje, pero no coinciden totalmente (sin considerar los 209

sitios motores, obviamente diferentes), lo cual sugiere que la generacin de uno y otro lenguaje es diferente (Mateer y col., 1982). Controlando el voltaje para evitar la propagacin elctrica a reas circunvednas, y con anestesia local, Ojemann (1978), estimul corteza anterior y posterior, al tiempo que presentaba un objeto para denominar, seguido de una actividad distractora (contar hacia atrs); posteriormente deba recordarse el nombre, o en su defecto, identificarlo entre varias alternativas. La estimulacin posterior interfera con el recuerdo si se efectuaba durante la presentacin del estmulo. En cambio, la estimulacin anterior interfera con la respuesta slo en el momento de la evocacin. Las diferencias en los tiempos de activacin (por estimulacin durante la ciruga y, en condiciones normales, por los procesos de entrada sensorial y llamadas de memoria) imprimiran los cdigos relativos a las decisiones por tomarse tales como buscar en memoria, retribuir, omitir, almacenar a corto plazo, transferir a memoria a largo plazo, etc. Los procesos lingsticos no parecen sucederse linealmente (primero en reas posteriores y luego en reas anteriores) sino simultneamente en ambos polos, (Brown, 1977). Los cdigos de tiempos de actividad en una y otra parte determinaran el conjunto de operaciones para cierta toma de decisin. Los polos anterior y posterior y su correlacin con afasias bloqueadas y fluidas respectivamente se demuestran por escanografa, as como la correlacin entre tamao de la lesin y severidad de la afasia (Damasio y col., 1979; Guzmn y col., 1979; Barat y cois., 1978; Karis y col., 1976). Computando el nmero de elementos patolgicos en el escanograma ("pixd" o "picture dement"), Naeser y cois., (1981) encuentran, junto con Guzmn y col., (1979) que en general, la principal variable es el tamao de la lesin, relacionada con la severidad de la afasia; sin embargo, para predecir el tipo de afasia con base en el escanograma, se necesita, por lo menos, hacer covariar el nmero de "pixels" por corte, con el nmero de cortes en los cuales se demuestra la lesin. Adems, Naeser y col., (1981 b) encuentran que, en cuanto mayor dilatacin ventricular derecha haya, ms severo el cuadro de afasia y peor el diagnstico. Otro mtodo moderno para valorar la dinmica intracerebral es la distribucin de flujo regional sanguneo o (DFrS) mediante captacin de istopos marcados ( Xe 133 ). A mayor captacin, se deduce mayor afluencia de sangre focal cortical. Esta tcnica es muy superior al EEG en cuanto a resolucin espacial, pero no en cuanto a resolucin temporal (Wood, 1980). La captacin durante tareas explcitas (lectura en alta voz) aumenta en las regiones anteriores occipitales y de Broca, adems de lbulo temporal izquierdo y rea motora de la boca; y durante tareas implcitas slo aumenta en corteza visual, en campos visuales frontales y rea de Broca (Lassen y cois., 1978). Recientemente Hagberg, (1978) y Risberg (1980) demuestran una merma en el DFrS en pacientes con problemas de comprensin, y en reas anteriores en aquellos con problemas de expresin. Al exigirles tareas verbales, los afsicos no muestran la asimetra normal hemisfrica (aumento en la DFrS en el HI y ligero decremento en el HD respecto de los valores de "reposo" del sujeto). Los afsicos tienden, si acaso, a mostrar bilateralidad en el aumento de DFrS (Halsey, 1980). 210

Para comprender la especializacin y polarizacin intra-hemisfrica, deben considerarse: a) la secuencia evolutiva del sujeto y de la lesin y; b) la organizacin en profundidad del eje talmico-cortical que es el que marca los "tempos" de las secuencias generadas en corteza. Una misma lesin ocasiona diferentes cuadros segn la edad y segn el perodo evolutivo de la lesin. En el nio hasta los ocho aos, se produce invariablemente una afasia de tipo expresivo, sin compromiso de la comprensin, ante cualquier dao izquierdo. Hacia la pubertad, comienzan a diferenciarse los "polos" anterior (expresivo) y "posterior" (comprensivo), proceso que parece desarrollarse durante toda la vida, ya que, como se dijo, la afasia de Wernicke es mucho ms frecuente en mayores de 60 aos que en adultos medios. En la figura VI-5 se ilustra la tendencia general de las lesiones que perturban la comprensin. En los jvenes (a), la lesin es muy extensa; en el adulto medio (b), la zona de peligro se restringe y, en el anciano, basta una lesin (c) para afectar la comprensin y desencadenar una afasia de Wernicke (Brown, 1976). Sin embargo, es probable que la tendencia central de los datos anteriores sea correcta, pero que su magnitud se haya sobre-estimado. Al menos en lo que respecta la etiologa vascular, las lesiones que ocasionan infartos cerebrales en regiones frontales o fronto-parietales (y que causan afasias de predominio expresivo), son prevalentes entre los 50 y los 70 aos. En cambio, los infartos que lesionan reas parieto-temporales (por trombosis de las ramas posteriores de la arteria cerebral media), se dan en edades muy avanzadas, lo que coincide, parcialmente, con la mayor prevalencia de afasia de Wernicke en ancianos (Kertesz y cois., 1981). Pero una vez ms, se llama la atencin sobre el hecho de que este importante estudio de Kertesz slo considera los trastornos vasculares y no explica las afasias bloqueadas en nios o en jvenes (poblacin en la cual los ACV son muy raros). Adems, los rangos de edad estn un tanto desviados hacia la vejez en el estudio de Kertesz, ya que los dems autores sealan un comienzo de prevalencia de afasia de Wernicke hacia los 50 aos, mientras que la patologa vascular explica la prevalencia de estos cuadros a partir de los 70 aos (edad en la cual coincide el riesgo de demencia).

FIGURA VI-5. Diagrama de las regiones en las que una lesin puede ocasionar una afasia en jerga segn la edad. En jvenes, se requiere de una extensa lesin en o. En adultos medios, se restringe a b. En ancianos, basta una lesin en c. (segn Brown, 1976).

C. ASPECTOS SUBCORTICALES SUBYACENTES AL LENGUAJE La mayora de los modelos de afasia se basan en los ejes cortico-subcorticales, pero esta visin es parcial, ya que tanto el tlamo, como estructuras lmbicas y 211

mesenceflicas intervienen crucialmente en la generacin de este complejo proceso. La sustancia gris periacueductal es crtica para la coordinacin articulatoria (y para la fonacin en perros y gatos, segn Kelly y cois., 1946) y puede ser la base de ciertas anartrias y mutismos traumticos por lesiones de tallo (von Cramon, 1981). Asimismo, se ha sealado la importancia de la corteza anterior cingulada en el control volicional de la fonacin, lo cual no es de extraar sabiendo que esta corteza tiene conexiones directas con la sustancia gris periacueductal. Las lesiones en esta parte ocasionan un "mutismo akintico" semejante al del paciente frontal, pero con recuperacin ms rpida, con secuelas fonatorias, y con aprosodia, en el sentido de omitir la entonacin emocional del discurso (Jurgens y col., 1982). stos hallazgos explican parcialmente los casos de mutismo (con preservacin del lenguaje "interior") de ciertos pacientes callosotomizados ya descritos en el captulo IV. 1. Estructuras talmicas "todo tiene su tiempo y su momento cada cosa bajo el cielo; su hora el callar y su hora el hablar..." Eclesiasts, 3-7. Conociendo bien el valor del lenguaje, el poeta del Eclesiasts tuvo razn en darle prioridad al tiempo de callar. Sin las pausas y silencios, no sera posible la emisin de ningn producto del cerebro. El tlamo parece imprimir los tempos generales de actividad a la corteza y acta como marcador especfico y asimtrico de iniciacin, duracin y cese de la actividad cortical. Para la generacin del lenguaje son crticas las lesiones espontneas subcorticales izquierdas y las estimulaciones y lesiones estereotxicas (para alivio de diskinesias) en las que se introduce un electrodo en el cerebro guiado por un sistema de coordenadas tri-dimensionales al cual va fija la cabeza del sujeto. Jurko y col., (1964) encontraron que la talamotoma y palidectoma izquierdas disminuyen ms que las derechas los puntajes de inteligencia y memoria verbal. Con muestras ms homogneas de pacientes en cuanto a edad y etiologa de la enfermedad, Darley y cois., (1975) observaron mayores defectos verbales en C L , fluidez, precisin y complementacin conceptual tras talamotomas izquierdas que derechas. Se han descrito leves defectos articulatorios (Guiot y cois., 1961) tras talamotomas izquierdas sin que la expresin y comprensin sintctica o semntica se alteren (Ojemann, 1976). 2. Estimulaciones talmicas En estos experimentos Schaltebrand (1975) estimul ncleo ventro-oral y posterior izquierdo, y observ interrupcin en las verbalizaciones, dificultad para iniciar vocalizaciones, anomia para objetos vistos, repeticiones y emisiones "compulsivas" estereotipadas, que eran sintcticamente correctas pero carentes de
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significado y que recurran reverberatoriamente siempre que se estimulara el mismo sitio (vgr.; "es que no me acuerdo de que es que no me acuerdo"). Tambin se presentaba interrupcin de vocalizaciones tras estimulacin en rodilla del cuerpo calloso y en corteza aledaa, lo que concuerda con los casos de mutismo por lesin anterior callosa y la renuencia a iniciar el discurso en afasias transcorticales motoras. Con voltajes an ms bajos que no causan propagacin elctrica, Ojemann, (1977, 1969) emple la misma tarea de la pag. 210 en cirugas de ncleos ventrolateral. La estimulacin durante la fase de recuerdo aumentaba la omisin de respuestas ante el objeto, pero ello no se deba a interrupcin del lenguaje ya que el paciente manifestaba en voz alta "no recordar" el nombre. En cuanto cesaba la estimulacin, la palabra se retribua prontamente. La estimulacin durante la presentacin disminua levemente los errores de recuerdo. De aqu se concluy que el tlamo es esencial para los procesos que intervienen entre la llegada visual y el almacenamiento a corto plazo. Si las trazas se intensifican durante la presentacin (estimulando o ensayando la tarea endgenamente), se facilita la retribucin posterior al incrementar la atencin hacia aspectos verbales, lo que "borra" inconsistencias, redundancias e irrelevancias. En este sentido, el ncleo ventrolateral izquierdo del tlamo actuara cmo un filtro de "ruido lingstico" y facilitara la bsqueda y retribucin en memoria segn los tiempos de activacin y de entrada sensorial. Un reciente resumen de los trabajos de la profesora Bechtereva sobre los cdigos neurofisiolgicos de estructuras subcorticales seala cmo operara este marcapasos de iniciacin, duracin y terminacin de sub-programas lingsticos. Con finos electrodos multipolares implantados (para tratamiento de diskinesias), se analizaron los patrones de disparos de unidades o de grupos celulares pequeos. Esta tcnica tiene la ventaja de que siempre se estimula o se recogen disparos de un mismo grupo de neuronas. Un complejsimo programa ciberntico identificaba las caractersticas especficas de los potenciales y secuencias de disparos durante diversas fases de actividad lingstica y cognitiva (denominacin, recuerdo, generalizacin), y extraa "componentes elementales de los patrones neurofisiolgicos de los cdigos verbales" (Bechtereva y cois., 1979), segn los cuales un mismo grupo neuronal tiene secuencias muy especficas ante diversas actividades. As, la palabra "manzano" evocaba en tres neuronas del ncleo centromediano, intervalos de disparos de 13-4.0-0.4 msg.; y "ciruelo", en las mismas neuronas, evocaba intervalos de 4.0-4.0-1.0 msg. Estos nombres generaban secuencias diferentes en otros lugares subcorticales como el globus pallidus, tegmento central y ncleo caudado pero eran constantes ante la misma palabra en una estructura dada. Sorprendentemente, se extrajeron patrones simultneos y con componentes comunes en diversas estructuras subcorticales siempre que un nuevo estmulo perteneciera a la misma categora de la palabra o lmina original. Ante una foto de invierno, los patrones de disparos en diversas estructuras tenan caractersticas comunes con los que se evocaban ante palabras como "fro", "nieve", etc., lo que preludiara la "gestacin" de la generalizacin semntica. Bechtereva concluye: "...el carcter dinmico de la organizacin de marcapasos es extremadamente
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ventajoso para mantener adecuadamente ios procesos mentales. Sorprendentemente, este carcter dinmico resulta muy econmico porque de lo contrario, el nmero de marcapasos estructurales especficos para diversos procesos mentales sera astronmico..." (Bechtereva y cois., 1979 pp. 161). 3. Lesiones espontneas talmicas y de ganglios bsales Se trata por lo general de ACV o de tumores. Tras lesiones espontneas talmicas, si no hay coma, el estado de conciencia es semi-estuporoso, con lapsos de vigilia muy cortos por lo que el examen mental se dificulta. Ciemins (1970) ya seal la lateralizacin de signos talmicos izquierdos; adems del estado oscilante atencional y de la distractibilidad, se observa jerga perseverativa ante preguntas, pero una tendencia espontnea al mutismo con volumen decreciente de la voz durante la expresin. La comprensin, repeticin y lectura de palabras es correcta. Junto con los caractersticos defectos sensorios del lado derecho (anestesia sin defectos motores y parlisis supranudear de la mirada), lo anterior conforma el "sindrome talmico". El lenguaje se considera "cuasi-afsico" (Reynolds y cois., 1979; Luria, 1977) porque no reside en una falla lingstica sino en un defecto en el filtro atencional para el lenguaje. Mohr y Mohr y cois., (1979, 1975) informan siete hemorragias talmicas izquierdas con lapsos de atencin muy cortos, adecuada comprensin, marcada jerga, anomia, parafasias sin relacin semntica o fonmica con la palabra buscada, tendencia a la ecolalia y al mutismo y desvanecimiento progresivo de la voz. (En traduccin del ingls se transcribe un fragmento del interrogatorio: "Qu edad tiene usted? "59 aos" Dnde vive usted?... "59"; Dnde vive usted? ..."aqu en Boston, hace 39 aflos". En qu calle vive? en la 39..."). Estas afasias tienen elementos de predominio expresivo (defectuosa articulacin, errores sintcticos, apraxia oral) junto con cierta preservacin de la lectura. Al mismo tiempo tienen elementos de afasias posteriores (lenguaje fluido, neologismos, perseveraciones), lo que no permite clasificarlas dentro de las categoras tradicionalmente descritas (Glosser y cois., 1982). Apoya estas observaciones, la idea de una generacin simultnea del lenguaje, marcada a partir de estructuras profundas como el tlamo y ganglios bsales, y no solamente generada secuencialmente en corteza, sin un marcador central. Luria (1977) describe una ingeniera con una hemorragia talmica y perturbaciones "cuasi-afsicas" que se atribuyeron a defectos en atencin verbal para lenguaje: "ESTUVO USTED ENFERMA MUCHO TIEMPO? "no, no, no tanto". DURANTE CUANTO TIEMPO ESTUVO ENFERMA? "desde 1963, oh no! qu digo, desde el 70, no desde el segundo... "EN QUE FECHA ESTAMOS? "ahora, ahora, 1974, 1978, 1980, 1980, 1983". ESTA USTED SEGURA? 1984... 1984... 1984. No. No es 1984... esto es una pesadilla". QUE EDAD.TIENE USTED? "ahora 1984avo." CUANTOS AOS TIENE USTED? Me lo dijo hace un ao, un ao, 19... 24 aos". CUANTOS AOS TIENE SU HIJA? "24, no, no..."
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CUANTOS? "ella tiene 24 aos". Y CUANTOS AOS TIENE USTED? "ella tiene 3 aos, 3 aos 7 meses". La extremada distractibilidad e irrelevancias del estmulo verbal emitido por los dems y por ella misma y el arrastre de respuestas anteriores se interpreta como una incapacidad para establecer internamente un marco de referencia conceptual que depende, en ltimo trmino, de la activacin adecuada de cierto "set" mental que determina el conjunto de decisiones lingsticas y depende de la integridad de estructuras talmicas, particularmente de las izquierdas. En cuanto a los ganglios bsales, adems de su papel en el control y modulacin motora del aparato fonoarticulatorio, se sabe que su papel es crucial en la emisin y programacin del lenguaje. Ya se vieron algunos de los resultados de Bechtereva (1979) en los cuales se encontr oue la estimulacin en unidades de ganglios bsales puede interferir crucialmente con tareas supralingsticas y que, asimismo, la generacin espontnea del lenguaje activa de modo muy especfico trenes de actividad de estas clulas. Como se vio, estos trenes de actividad y de pausas dependen del contexto y del tipo de palabra o generalizacin que se efecte, por lo cual se piensa que actan como multiprocesadores en miniatura. ltimamente, las lesiones en ganglios bsales han recibido cierta atencin ya que pueden producir cuadros atpicos de lenguaje. Estas lesiones en general ocasionan trastornos en la sintaxis, con perseveraciones, ausencia de significado de las emisiones, ocasional ecolalia y estereotipias y clichs, de lo cual Brunner y cois., (1982) deducen que stos actuaran como generadores de los programas de las emisiones lingisticas (no solamente vocales). Al correlacionar el sitio de la lesin en ganglios bsales con el tipo de perturbacin cognitiva, se vio que pueden presentarse afasias at picas, similares a las talmicas, pero tal vez con mayores variaciones. En lesiones anteriores, se observa una afasia fluida pero similar a la de Broca en su sintaxis, su dificultad para hallar nombres y su lectura. En lesiones posteriores, el trastorno es similar, pero con grandes dificultades para denominar, y en lesiones de putamen que interesan partes anteriores y posteriores de cpsula interna, se observa un cuadro similar al de la afasia de aislamiento, pero sin capacidad de repeticin. Asimismo, estas lesiones ocasionan un lenguaje lento, disrtrico, al contrario de las afasias talmicas que tienden a producir una "disartria rpida" (Naeser y cois., 1982). Damasio y cois., (1982) revisan una pequea serie de pacientes (N - 6) con lesiones en ganglios bsales y con combinaciones afsicas similares a las descritas por Naeser y cois., (afasia de Broca pero fluida); observan adems la ausencia invariable de apraxia, la disartria que siempre se presenta (junto con la hemiparesis por la lesin en cpsula interna) y la rpida recuperacin. Lo anterior subraya, una vez ms, el importante papel que juegan estas estructuras en la cognicin y en la generacin de programas de lbulos frontales y de corteza lateral. As pues, el modelo de generacin de lenguaje es ms complejo que el propuesto por Wernicke hace ms de cien aos y al cual han adherido la mayora de los 215

afasilogos. Arden y cois., (1979) basan su modelo talmico-cortical del lenguaje en dos ejes. El primero sera el talmico lateral-corteza posterior y actuara como compuerta para el filtro y modulacin de las trazas de memoria verbal a corto plazo. El segundo sera el talmico posterior-corteza anterior, que modulara la evocacin al facilitar el flujo de seales durante la retribucin en memoria. A este modelo habra que aadir el eje ganglios bsales-tlamo y ganglios bsales-corteza. De todos modos, parece que solamente lesiones corticales con degeneracin talmica y de ganglios bsales ocasionaran afasias severas y permanentes (Brunner y cois., 1982; Mohr y cois., 1975). Las lesiones superficiales de corteza (o las circunscritas a ganglios bsales) ocasionaran cuadros leves y transitorios, lo que concuerda con la cuantificacin escanogrfica de Naeser y cois., (1981 b). COMENTARIO Las afasias en general se caracterizan por errores emisivos y comprensivos que delatan una desintegracin cognitiva de base. Parte de la configuracin y estructuracin normal del lenguaje se asienta sobre la accin (manual, gestual, fonatoria), idea sustentada por los experimentos en los que la actividad verbal interfiere con la actividad motora de la mano derecha. A su vez, las tareas motoras bimanuales merman la ejecucin de la mano izquierda en favor de la derecha. El hemisferio izquierdo, dominante para tareas motoras secuenciales, en tal caso, se "sobrecarga" al programar dos actividades independientes (mano derecha-tracto fonatorio). Como los afsicos en general flejan bien los dedos y reproducen articulaciones estticas, pero fallan en la mmica de secuencias motoras complejas, cabra considerar el lenguaje como "una funcin motora particularmente compleja" (Kimura 1977). Aunque importante, este modelo no es suficiente para explicar los errores afsicos, que no parecen radicar en una mera desintegracin de las secuencias complejas motoras (con o sin significado). En el captulo II se vio que existe un constante monitoreo de movimientos deliberados ojo-mano, bsico para coordinar los miembros en el espacio inmediato. En especies altamente vocales y en especial, en el hombre, los lbulos parietales intervendran en la programacin motora-kinestsico-fonatoria. Si ciertos programas anticipan secuencias motoras complejas ojo-mano, es plausible pensar que la programacin lingstica tambin sea conjunta y paralela entre dos aparatos altamente involucrados en la comunicacin primate: mano-tracto fonatorio. En la afasia, la prealimentacin a los sistemas motores (fonatorios o manuales) no sera enteramente funcional por defectos mltiples e imbricados en la recepcin o en la emisin de los programas de accin. Estas son las razones que impiden explicar la afasia slo como un fenmeno de los niveles "superiores" (descodificacin, memoria, retribucin, codificacin, etc.), o slo como un fenmeno en la ordenacin de secuencias motoras o en la recepcin fonmica. En la afasia se encuentran defectos diversos y mltiples en la emisin de secuencias de movimientos, algunas de las cuales representan algo (nombre), as como defectos en 216

discriminaciones auditivas y kinestsicas complejas, pero tambin se encuentran defectos cognitivos en la estructura lgica del lenguaje que parecen configurar una desintegracin sistemtica y paralela de los diversos sistemas sensorios, motores y cognitivos. De momento estos intentos explicativos de la afasia resultan un tanto torpes, y, a menos de poseer evidencias neurofisiolgicas ms directas, deben tomarse slo como sanas especulaciones que algn da conducirn a hiptesis articuladas y experimentales. Son tiles para comprender porqu algunas afasias desafan todo intento dasificatorio segn ciertos criterios, pero caben dentro de clasificaciones diferentes. Simplemente, no se ha logrado una buena taxonoma de la afasia porque no se dispone de un modelo fuerte que explique el fenmeno lingstico en s.

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