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INVESTIGACIN FATALIDAD POR DESCARGA ELECTRICA OCURRIDA EL 25 DE MARZO DE 2010 EN EL POZO INFANTAS 1630 DE LA CIRA INFANTAS CORREGIMIENTO EL CENTRO,

BARRANCABERMEJA (SANTANDER)

mircoles, 14 de abril de 2010

EQUIPO INVESTIGADOR

JAIME BOCANEGRA BERNAL Gerente de Poliductos VIT Lder del equipo investigador LUIS ANTONIO CASTILLO Representante COPASO GRM JORGE ALBERTO BAYONA Coordinador DHS y GS- GRC JANETH ROCIO MORENO ALMEIDA Profesional en Salud Ocupacional DHS

CARLOS MARTN RAMREZ ESTEBAN Superintendente SCI


ENRIQUE ZORRO Subgerente Transcontinental de Servicios Petroleros LTDA

DATOS IMPORTANTES

Fecha: 25 de Marzo de 2010 Hora: 11:20 a.m.

Tipo de accidente: Contacto elctrico


Lugar: Pozo INF 1630 Prdidas en persona: Fatalidad de ayudante de Carromacho (Jos Antonio Crdenas Navarro- 54 aos) Medio ambiente afectado: Ninguna

DESCRIPCIN DE LOS HECHOS

El Seor Jos Antonio Crdenas Navarro se encontraba laborando desde las 6:00 am en la locacin del pozo INF1630. Sobre las 11:20 am; cuando el grupo de trabajo estaban realizando el procedimiento de izaje de la planta elctrica, el seor Cardenas recibe descarga elctrica y es atendido por sus compaeros de labor y trasladado al Hospital del Centro de Ecopetrol en la camioneta del Company Man, ingresando sobre las 11:45 a.m. sin signos vitales. Despus del medio da la mdica del servicio de urgencias declara la muerte clnica del trabajador

DESCRIPCIN DE LOS HECHOS

Sucesos que ocurren en momentos antes del evento descarga elctrica Pozo INFANTAS-1630 Da 25 de marzo de 2010
Se firma Handover entregando localizacin 1630 a TSP Se recibe equipo por parte del Company Man Heraclio Rivera e inicia operaciones El Admon. del equipo llama a Company man y ambulancia Hospital informando la ocurrencia de un accidente al Sr. Jose Antonio Cardenas

Se inicia movilizacin al pozo LCI-1630

Se realiza operacin de abandono de pozo que consiste en sacar sarta de tubera , limpiar pozo hasta 2.856 pies y cementar zona C y colocar tapn de superficie.

Se trabajo sacando el 80% de las cargas conformada por dos tanques, piscinas metalizas, acumulador entre otras (total 9 cargas de 12)

El Sr. Jos Cardenas llega al hospital de ELC y es recibido Dra. Martha Macias, sin signos vitales.

Se inicia charla de seguridad al personal evaluando riesgos en el transporte

Se inicia movilizacin de planta elctrica de 150 KVA y tanque de agua.

Supervisor Cesar Ferrero hace presencia en el rea y recoge al trabajador accidentado con la ayuda de Sr. Gregorio Carreaso (conducytor de mula) 11:40 am 11:45 am

Marzo 19 00:00

Marzo 20 07:00

Marzo 20 7:00 a.m. hasta Marzo 25 6:00 am

Marzo 25 6:00 am

6:00 am11:00 am

11:00 am

11:20 am

PANORMICA DEL REA

Informe de investigacin accidente ambiental Estacin Santos Provincia (Ene-27-08)

REGISTRO FOTOGRFICO
Zona donde ocurri el incidente Estrobo usado para el izaje

Lneas de 2400 voltios

Guante del fallecido y lesin

REGISTRO FOTOGRFICO

Direccin del flujo de corriente elctrica 1385 V

ESLINGA
Contacto de Glteo Derecho con Estructura Metlica de Soporte del Tanque de Agua

ESTROBO

POSICIONES DE CARGA

POSICIONES DE CARGA

5.8

5.6

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ANLISIS DE EVIDENCIA HIPOTESIS

1. Descarga elctrica por cargas elctricas remanentes de la planta elctrica de 150 KVA. 2. Descarga por fuente elctrica no identificada.

3. Descarga elctrica por red de 34.500 voltios.


4. Descarga elctrica por contacto a travs de la pluma del Winche con los cables de 2.400 voltios. a. Por contacto fsico. b. Por arco elctrico.

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ANLISIS DE EVIDENCIA

Descarga elctrica proveniente de planta elctrica de 150 KVA, producida por energa remanente.

la nica fuente energizada de una planta elctrica despus de apagada es la batera, con la cual no es posible tener contacto dado que se encontraba con las debidas protecciones evitando exposicin .

Descarga producida por fuente no identificada

Se hizo inspeccin al rea y no se encontraron cable expuestos ni hay evidencias de que existan otras fuentes diferentes a la planta y redes elctricas.

Descarga elctrica por red de 34.500 voltios

La lnea de 34.500 KVA ms cercana al sitio de los hechos es de ms de 50 metros, y de acuerdo al RETIE el limite de aproximacin seguro para una lnea de 34,5 K voltios es de 3 metros.

HIPOTESIS FACTORES CAUSALES FACTORES CAUSALES DESCARTADOS FACTORES CAUSALES RAIZ

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ANLISIS DE EVIDENCIA

Altura de la pluma mayor a la altura d l a lnea de 2400 voltios.

Punto de contacto en mano y glteo. Por contacto fsico Versiones diferentes sobre posicionamiento de la pluma del Winche

Descarga elctrica a travs de la pluma del Winche proveniente de los cables de 2.400 voltios.

Falta de planeacin de la actividad de izaje de cargas


Falta de Supervisin en la actividad por parte del contratista

Por descarga generada por arco elctrico

para que se produzca arco elctrico en una lnea de nivel de tensin Lnea-Tierra de 1385 Voltios (2400V Lnea-Lnea) la distancia mnima para que se produzca arco elctrico es de 0.065 cm.

Se descarta dado que la distancia es muy despreciable por cual la nica posibilidad es que el contacto fue fsico

HIPOTESIS FACTORES CAUSALES FACTORES CAUSALES DESCARTADOS FACTORES CAUSALES RAIZ

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ANLISIS DE CAUSAS CAUSAS INMEDIATAS Acto subestandar: Falta asegurar el cumplimiento de normas y procedimientos HSE de Ecopetrol S.A por parte del contratista durante el HANDOVER. No verificacin de distancias mnimas seguras para la realizacin de la operacin por parte del ejecutor. No seguir procedimientos en HSE y operativos por parte del contratista. Condicin subestandar: Se debieron haber aplicado barreras que garantizaran el no flujo de corriente elctrica por parte del personal del contratista cuando identificaron los riesgos. Localizacin con limitaciones en movimientos horizontales y verticales de las cargas (Llenadero, redes elctricas) No hay sealizacin de alturas de redes elctricas y voltaje que se tiene en la redes.

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ANLISIS DE CAUSAS CAUSAS BSICAS Factores de trabajo: Liderazgo y supervisin inadecuada:

No se defini quin guiaba la operacin de izaje por parte del contratista en la planeacin del trabajo. No se identificaron los riesgos del rea para poder aplicar controles los diferentes funcionarios del contratista. El personal HSE del contratista no evidencia conocimiento suficiente para desempear el cargo, baja competencia en HSE del personal supervisor de TSP, e instruccin y orientacin deficiente por parte del company man No se valor y cuantific el riesgo para la labor de izaje de cargas por parte del contratista.
Ingeniera inadecuada: Criterios de diseo deficientes, por la ubicacin de un rea de llenadero y de unos equipos, en un sector con presencia de lneas elctricas.
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ANLISIS DE CAUSAS

CAUSAS BSICAS Factores de trabajo:

Estndares de trabajo inadecuados: La empresa contratista no tena los ATS elaborados de acuerdo a las normas de ECOPETROL S.A. No es completamente efectiva la verificacin en el rea por parte del negocio del cumplimiento de las normas, estndares, procedimientos y reglas en HSE de Ecopetrol S.A. por parte de la empresa contratista.

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RECOMENDACIONES

PARA INTERVENIR LAS CAUSAS INMEDITAS Y LAS BSICAS SURGEN 12 RECOMENDACIONES:

3 Recomendaciones en el tema de procedimiento: Izaje de cargas y entrega de reas en custodia 9 Recomendaciones en el tema de aseguramiento: ATS, Layout, MEDEVAC, cumplimiento de recomendaciones de investigaciones de incidentes, lecciones por aprender.

Informe de investigacin accidente ambiental Estacin Santos Provincia (Ene-27-08)

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RECOMENDACIONES-ACCIONES INMEDIATAS

No.

RECOMENDACION Mientras se desarrollan labores de levantamiento mecnico de cargas no se debe permitir el trnsito de personas ajenas por el rea de operacin y mucho menos debajo de la carga suspendida. Todo frente de obra o sitio de trabajo, debe estar debidamente sealizado. Al izar cargas, los equipos de levantamiento (Gras, Side-Booms, Camiones Gra, winches, carro macho), se debe asegurar la revisin tcnica de cables, estrobos, inspeccin de luz negra, llantas, cinturones de seguridad, estado cabina, estado de la plataforma, luces, alarma de retroceso, pito, no deben presentar ninguna fuga en el sistema hidrulico. No se permite el izaje de cargas por debajo de lneas energizadas. En caso de requerirse el izaje por debajo de lneas energizadas, el contratista realizar un procedimiento de trabajo y el plan de izaje para aprobacin por parte de Ecopetrol S.A., donde incluye la desergenizacin de

PRIORIDAD

RESPONSABLE

FECHA DE CUMPLIMIENTO

1.

Alta

Superintendencias Operativas

Inmediato

2.

Alta

Gerencias Operativas

Inmediato

3.

Alta

Superintendencias Operativas

Inmediato

las lneas (SAES

)
ASEGURAMIENTO
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PROCEDIMIENTO

RECOMENDACIONES-ACCIONES INMEDIATAS

4.

En trabajos de workover y varilleo, se debe realizar previamente el LAYOUT (plano para ubicacin de las cargas en el rea de trabajo), en el cual deben identificarse los peligros presentes, para realizar un anlisis de riesgos objetivo.

Alta

Superintendencias Operativas

Inmediato

5.

Cuando se realicen trabajos elctricos o izaje cerca de lneas elctricas, se deben seguir los requisitos necesarios a verificar y controlar. Deben seguirse las recomendaciones del RETIE, entre ellas encontramos: analizar y cuantificar el riesgo por Arco, definir distancias de aproximacin segura a partes energizadas (restringir acceso) y realizar la sealizacin en campo de los peligros por Arco.

Alta

Superintendencias Operativas

Inmediato

Reubicacin de lneas elctricas del llenadero aledao a la locacin del pozo INFANTAS-1630

Alta

Superintendencias de Operativas La Cira

Inmediato

PROCEDIMIENTO

ASEGURAMIENTO
19

RECOMENDACIONES- ACCIONES CORRECTIVAS

No.

RECOMENDACION Verificar que los ATS vigentes cumplen con los lineamientos del Instructivo de ATS y 3 Qu, ECP-DRI-I-003 Implementar plan de accin para el cierre de brechas encontradas en la verificacin de los ATS. Elaboracin de la poltica y procedimiento para la entrega de reas en custodia (Handover). Seguimiento a implementacin efectiva planes de accin derivados las investigaciones accidentes de trabajo Lecciones por Aprender. la de de de

PRIORIDAD

RESPONSABLE

FECHA DE CUMPLIMIENTO

1.

Alta

Gerencias Operativas/DHS

Mayo 15/2010

2.

Alta

Gerencias Operativas/DHS

Julio 31/2010

3.

Alta

DHS/VIJ/Gerencias Operativas

Junio 30/2010

4.

Alta

Superintendencias Operativas

Mayo 31/2010

PROCEDIMIENTO

ASEGURAMIENTO
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RECOMENDACIONES- ACCIONES CORRECTIVAS

5.

Asegurar la divulgacin y conocimiento en las reas operativas del procedimiento ECP-DHS-P-004 Atencin Mdica y Evacuacin del Personal Afectado o Lesionado en el Sitio de Trabajo

Alta

DHS/Superintendencias Operativas

Mayo 31/2010

Asegurar que el ejecutor disponga de procedimientos operativos para la ejecucin de actividades criticas tales como: Izaje y transporte de carga, operaciones de subsuelo en boca de pozo, reparacin de tuberas, ejecucin de trabajos elctricos, etc.

Alta

Superintendencias Operativas

Inmediato

PROCEDIMIENTO

ASEGURAMIENTO
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LECCIONES POR APRENDER

No.
1 2

3 4 5

LECCIONES POR APRENDER El entregar un rea en Handover no exime a la operacin de la responsabilidad de asegurar el control de los riesgos Asegurar que toda actividad de izaje, cargue y descargue debe ser planeada, documentada y contar con la supervisin permanente de personal competente definido previamente. Se debe identificar y eliminar el riesgo elctrico en todas nuestras operaciones aplicando el SAES (Sistema de aislamiento elctrico seguro) Los perfiles de los cargos requeridos en nuestras operaciones no son negociables. Tenemos que lograr que en todas nuestras operaciones se conozca y aplique el MEDEVAC. Todos los trabajos que se realicen en nuestras reas operativas deben tener una planeacin que involucre todo el proceso.

Cuidarme y cuidarte, es nuestro compromiso con la vida en Ecopetrol

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ACCIONES INMEDIATAS REALIZADAS A NIVEL GERENCIA REGIONAL MAGDALENA MEDIO

1. Capacitacin en el tema de riesgo elctrico a travs del programa Semillas de Vida.

2. Comunicacin emitida por los superintendentes el 29 de marzo de 2010 recordando estndares de Ecopetrol relacionada con riesgo elctrico, izaje y movimientos de cargas
3. Se dio instruccin a DHS para evaluacin de competencias en HSE a todos los Company Man de la Gerencia. 4. Suspensin de todas las operaciones a nivel Gerencia donde se estaban realizando actividades de izaje de cargas para revisar el cumplimiento de procedimientos.

Informe de investigacin accidente ambiental Estacin Santos Provincia (Ene-27-08)

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ACCIONES INMEDIATAS EN LA CIRA INFANTAS


Capacitacin en los equipos de Subsuelo de la SCI Divulgacin Estndares Sensibilizacin personal equipos.

Divulgacin de estndares para HANDOVER, ATS, LAYOUT . 26 Personas.

Reunin y sensibilizacin a personal de los equipos de Subsuelo de la SCI Marzo 30 de 2010. Asistentes 50 Personas Lderes de W.O y Varilleo SCI Y SOM Company Man de Perforacin SCI - Supervisores de Equipos-Personal Elctrico SOM- Profesionales HSE de la Operacin SCI-SOM-Profesionales Ambientales-Coordinadores HSE Operadoras.

SUPERINTENDENCIA DE OPERACIONES LA CIRA INFANTAS

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ACCIONES INMEDIATAS EN LA CIRA INFANTAS


NMERO DE EQUIPO 2 2587 10 11 21 121 2585

Inspecciones HSE realizadas a los equipos CRONOGRAMA DE VISITAS DE SEGURIDAD SCI Identificacin y verificacin de los siguientes aspectos generando responsables y fechas de cumplimiento : Protecciones, barreras, guardas y estado de termnales elctricos. Sealizacin y advertencias en el rea de trabajo. Revisin y reparacin de las lneas a tierra de los equipos, contenedores, vientos, etc. Divulgacin de estndares para HANDOVER, ATS, LAYOUT. Movilizacin de Equipos. Recibo del equipo por parte del COMPANY MAN. Evidencias

EQUIPO

EMPRESA PETROLAND (WS) PETROLAND 5 (WO) PETROLAND (WS) PETROLAND (WS) PETROLAND (WS) PETROWORKS (WS) ECOPETROL (WS)

8 visitas realizadas a los equipos de Subsuelo

Abril 1 de 2010. Abril 2 de 2010. Abril 3 de 2010. Abril 4 de 2010. Abril 5 de 2010. Abril 7 de 2010. Abril 8 de 2010. Marzo 26 de 2010.

Cronograma de visitas de seguridad SCI Formatos diligenciados con responsable seguimiento. Capacitacin Seguridad Elctrica. Registros de Asistencia.

para

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ACCIONES INMEDIATAS EN LA CIRA INFANTAS

Actividades en ejecucin
Inspeccin y certificacin de accesorios y elementos para operaciones de Izaje y manejo mecnico de cargas. Reubicacin del punto de llenadero ubicado en el plano del pozo infantas 1630. Entrega de A.T.S con los ajustes derivados de la revisin y verificacin de las actividades relacionadas con las operaciones de subsuelo, fecha de entrega Abril 12 de 2010. Revisin de los procedimientos de Izaje y transporte de cargas . Fecha de entrega Abril 20 de 2010.

SUPERINTENDENCIA DE OPERACIONES LA CIRA INFANTAS

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Para uso restringido en Ecopetrol S.A. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta presentacin puede ser reproducida o utilizada en ninguna forma o por ningn medio sin permiso explcito de Ecopetrol S.A.

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