TRATAMIENTO ANTIBITICO EN LAS REAGUDIZACIONES DE EPOC

PAULA PESQUEIRA FONTAN MIR- 4 MEDICINA INTERNA HOSPITAL MONTECELO

INTRODUCCION
La EPOC es uno de los procesos patolgicos de mayor prevalencia en el mundo occidental. En Espaa se estima que afecta al 9% de las personas >40 aos y al 20% de >65 aos. Prevalencia de EPOC directamente relacionada con la del tabaquismo. Actualmente, 36% de la poblacin espaola mayor de 16 aos es fumadora. Importantes repercusiones laborales, sanitarias y socioeconmicas. En Espaa, EPOC origina 10-15% de las consultas de primaria, un 35-40% de neumologa, ocasiona un 35% de las incapacidades laborales definitivas, 7% de los ingresos hospitalarios y figura en cuarto lugar entre las causas de muerte. Los gastos producidos por esta enfermedad ascienden a un 2% del presupuesto anual de MSC y a un 0,25% del producto interior bruto.

Recomendaciones para la atencin al paciente con EPOC Archivos de Bronconeumologa 2001.

EXACERBACIONES EPOC
Principal motivo de consulta en atencin primaria y servicios de urgencias, as como de ingreso hospitalario. La mortalidad de los enfermos ingresados por una agudizacin, alcanza el 14%.

La infeccin respiratoria es la causa de agudizacin ms frecuente (75%), otros motivos(25%): hiperrespuesta bronquial, insuficiencia cardaca, TEP

REAGUDIZACIN BACTERIANA
S. pneumoniae
(15-25%)

M. catarrhalis
(15-30%)

Otros: P. aeruginosa S. aureus K. pneumoniae E. coli

H. influenzae
(35-50%)

Garca-Rodrguez & Muoz Bellido.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Tratamiento broncodilatador. Glucocorticoides. Tratamiento antibitico.

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Reagudizacin de la EPOC 20% no infecciosa. 40-50% viral. 5-10% grmenes atpicos. 40-50% Bacterias
Chest 2000; 117, 380S

Criterios de Anthonisen: reagudizacin bacteriana. - Aumento de la disnea. - Aumento del volumen del esputo. - Purulencia del esputo. Si 3 criterios: antibiticos Si 2 criterios: se benefician de antibiticos Menos de 2 no beneficio purulencia?

Pacientes en estadio avanzado, salvo causa obvia posiblemente indicados siempre. Cules?

Anthonisen et al. Antibiotic therapy in exacerbations of COPD. Ann Intern Med 1987

Valoracin de gravedad del EPOC

FEV1 - Ligera: 65% - Moderada: 64-50% - Intensa: 49-35% - Muy intensa: <35% Edad mayor de 65 aos Comorbilidad: diabetes, cirrosis, cardiopata, IRC.... Riesgo de infeccin por grmenes problema.
Rev SEPAR/SEQ 2003

Riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa

Enfermedad pulmonar estructural: bronquiectasias. Tratamiento crnico con corticoides: >15 mg/da de prednisona. Utilizacin de antibiticos de amplio espectro: > 7 das en el mes previo.

Riesgo de infeccin por Streptococo pneumoniae PR

Mayores de 65 aos. Tratamiento con betalactmicos en los ltimos 3 meses. Enolismo crnico. Enfermedades con inmunodepresin. Co-morbilidades mltiples. Exposiciones en guarderas y en centros de la 3 edad.

Riesgo de infeccin por BGN entricos

Vivir en asilos-residencias de la tercera edad. Afectacin cardiopulmonar de base. Comorbilidad. Utilizacin frecuente de antibiticos.

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO

Manejo similar a la bronquitis aguda de la comunidad. Tratamientos sencillos: amoxicilina, cefuroxima, macrlidos.. Alta prevalencia de H. influenzae, y grmenes Gram negativos. NO Pseudomonas aeruginosa. Amox-clav., levofloxacino, telitromicina Alto riesgo de etiologa por BGN problema y Ps aeruginosa. Ciprofloxacino, ceftazidima, cefepime En general necesitan valoracin hospitalaria y en la mayora de los casos su ingreso.
Si es posible en los grupos II-IV, realizar estudio de esputo.

EPOC grado I

EPOC grado II-III

EPOC grado IV

TRATAMIENTO PRECOZ
Hay estudios que dicen que aquellos pacientes que acuden de forma precoz a su mdico tras el inicio de los sntomas de reagudizacin y reciben tratamiento antibitico, reducen el riesgo de hospitalizacin y obtienen mejor puntuacin en los test de calidad de vida.

EDUCACIN DEL PACIENTE EPOC

Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2004

COLONIZACIN BACTERIANA

Dao tisular

Disfuncin ciliar

Inflamacin crnica

Infeccin microbiolgica
Bhowmik, Thorax 2000

COLONIZACIN BACTERIANA
Mltiples estudios donde se ha comparado la presencia de grmenes en esputo tanto en pacientes estables como en reagudizacin. Se ha visto que hasta la cuarta parte de los pacientes EPOC pueden estar colonizados por grmenes que son los responsables de las exacerbaciones (H.influenzae, St. pneumoniae, M. catharralis)
Monso Am J Respir Crit Care Med 1995; Arch Intern Med. Med. 2005

La presencia de grmenes colonizadores en pacientes estables, se relaciona con un incremento en el nmero de exacerbaciones al ao.
Wedzicha, Wedzicha, Thorax, Thorax, 2002

La presencia de grmenes colonizadores en el tracto respiratorio as como la concentracin de IL6 y 8, se asocian con cierto grado de inflamacin crnica y podra estar relacionado con un mayor y ms rpido deterioro de FEV1 en pacientes EPOC (progresin).
Am J Respir and Crit Care Med 2003. Bhowmik, Thorax 2000

COLONIZACIN BACTERIANA
EPOC de grado II, III, IV en > o < medida colonizado por grmenes a nivel del epitelio bronquial. Betalactmicos penetran muy mal a este nivel. Alta tasa de recidivas. Fluoroquinolonas: penetran muy bien. Erradican la colonizacin bronquial y posiblemente disminuye la tasa de recurrencias de infecciones

CONCLUSIONES
Importantes repercusiones laborales, sanitarias y socioeconmicas. Hasta un 75% de las reagudizaciones de EPOC van a ser de origen infeccioso, de las cuales ms de la mitad tendrn etiologa bacteriana. De acuerdo con los criterios de Anthonisen, estableceremos la necesidad de tratamiento antibitico para disminuir la frecuencia de reagudizacin, de ingreso hospitalario y aumentar as su calidad de vida. Con una adecuada estratificacin del grado de EPOC y teniendo en cuenta los factores de riesgo asociados escogeremos la pauta antibitica ms adecuada. Tener siempre en cuenta, la posibilidad de colonizacin del tracto respiratorio.