UNIVERSIDAD PRIVADA CESAR VALLEJO FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA

CICLO VII MODULO 27: PATOLOGA QUIRRGICA ESPECIALIZADA

2013 - I

MANUAL O GUIA DE DESARROLLO DE COMPETENCIAS PROCEDIMENTALES O TCNICAS PARA EL DIAGNSTICOTRATAMIENTO Y ATENCIN AL PACIENTE QUIRRGICO

ANESTESIOLOGA

Dra. Mayra Lujan Lara Dra. Sonia Chavarry Broncales Dra. Elizabeth Ramrez Anaya

TRUJILLO - PER

I . PRESENTACIN El Mdulo VII: Ciruga Integrada como modelo de formacin basado en el enfoque por competencias tiene entre sus principales caractersticas que los objetivos educacionales han sido elaborados teniendo como referentes a un conjunto de competencias que corresponden a la practica mdica en ciruga. Las competencias consideradas en el mdulo tienen en cuenta el contexto, es decir que las competencias se refieren a las que se ejercen en el trabajo del cirujano, el cual est compuesto de un conjunto de situaciones reales dentro de las cuales debe ejercerse las competencias. Para la formulacin del Mdulo se ha recurrido a expertos cirujanos generales y especialistas, que trabajan en los servicios asistenciales, escenarios de enseanza-aprendizaje durante la actividad del trabajo asistencial Las competencias estn formuladas en trminos de resultados del aprendizaje. Es decir no se define el contenido de lo que se debe ensear, ni tampoco lo que el estudiante debe aprender, sino lo que l debe poder hacer con el resultado de su aprendizaje. La nocin de competencia conlleva el resultado de un proceso de integracin de habilidades y conocimientos (saber, saber hacer, saber ser, saber emprender) de ah la diferencia entre el concepto de competencia y el de objetivo. El objetivo traduce, en trminos mas o menos operacionales, lo que el docente espera del estudiante al final del Mdulo. La competencia identifica los resultados esperados del estudiante al final del proceso de aprendizaje. En este sentido, el concepto de competencia, es ms amplio puesto que implica la integracin de conocimientos, de actitudes y de habilidades. En sntesis podemos definir la competencia como la capacidad de una persona para realizar una tarea. Es decir se manifiesta a travs del comportamiento de la persona. Este comportamiento est constituido por un conjunto de recursos que se activan cuando se realiza una tarea. Las competencias identificadas en el Mdulo se desarrollan o construyen en la prctica social, en el trabajo asistencial en equipo o conjunto entre los trabajadores de los centros asistenciales (profesionales y tcnicos) y educadores del centro formador (profesores). El resultado de la aplicacin de una competencia se manifiesta en una ejecucin eficiente. En consecuencia, la formacin por competencias implica la voluntad de acentuar la capacidad de un individuo para hacer algo, ms bien que para demostrar sus conocimientos como es el caso de la formacin tradicional. Al mdulo le corresponde un conjunto de experiencias de aprendizaje, concretas y prcticas, similares y enfocadas hacia las tareas que se realizan en la prctica profesional, en el trabajo del cirujano general o especialista. Con la finalidad de orientar al estudianteaprendiz en lograr el dominio, mediante la informacin - educacin - prctica o entrenamiento, guiada por la autoevaluacin as como para la evaluacin de logro, se ofrece esta Gua de Desarrollo de las Competencias Tcnicas o Procedimentales. Las formas de evaluacin se basan nicamente en los conocimientos adquiridos durante estas experiencias de aprendizaje.

II. PROPSITO El Manual o Gua de Desarrollo de las Competencias Tcnicas o Procedimentales es una herramienta para organizar el trabajo del estudiante aprendiz en el desarrollo del CICLO VII: Ciruga Integrada, que pretende ayudar al estudiante de la misma manera que su Tutor lo hara, permanentemente. El principal propsito del Manual es que los estudiantes motivados tomen ms responsabilidad de su propio aprendizaje, obtengan el mximo provecho a los diferentes recursos disponibles en la Facultad y en los Servicios Hospitalarios donde se desarrollan las competencias propuestas (adquirir el dominio de ellas). Asimismo brinda la oportunidad para valorar el Mdulo y la manera de controlar su propio aprendizaje. El Manual informa al estudiante sobre: - Los objetivos educacionales con referentes de competencias tcnicas o procedimentales (competencias a lograr) - Los conceptos importantes relacionados a cada procedimiento o tcnica - Los procedimientos o tcnicas que deben ser adquiridas ( desarrolladas) - La indicacin de la sucesin en la cual pueden ser aprendidas. - Los criterios para la autoevaluacin y evaluacin del desempeo

III.- LAS COMPETENCIAS PROPUESTAS COMO OBJETIVOS EDUCACIONALES El Manual o Gua contiene a un ncleo de competencias clnicas procedimentales o tcnicas propuestas como objetivos educacionales a ser desarrolladas en las actividades de trabajo y estudio en Ciruga General y en las Especialidades Quirrgicas. En cada una de stas rea se precisa LA TAREA que debe realizar el estudiante para lograr el dominio de las competencias consideradas, incluyendo los criterios de evaluacin del desempeo. Para cada una de las competencias tcnicas se considera, por lo menos, lo siguiente: a) b) c) d) e) f) Introduccin Indicaciones Contraindicaciones Equipo Procedimiento : pasos con criterios de logro, Cuidados posteriores y / o complicaciones

LAS COMPETENCIAS TCNICAS EN ANESTESIOLOGA: El estudiante- aprendiz, al trmino del Mdulo: C.P. 10. Demuestra las siguientes habilidades y competencias procedimentales: a) Canaliza va perifrica b) Monitoriza en el paciente quirrgico: presin arterial no invasiva, temperatura, electrocardiografa, pulsioximetra y capnografa (interpreta los valores de presin arterial, caractersticas de un EKG normal, saturacin de oxgeno y CO2 espirado). c) Realiza ventilacin con mscara y laringoscopa directa e intubacin orotraqueal, segn el caso. d) Aplica oxigenoterapia post estado anestsico con cnula binasal, mscara simple, mscara con reservorio, sistema de venturi, segn el caso. e) Realiza maniobras de Reanimacin Cardio-Respiratoria Cerebral en maniqu.

AUTOEVALUACIN DE DESARROLLO DE COMPETENCIAS TCNICAS ...................................................................................................... (Nombres y apellidos completos) INSTRUCCIN Los objetivos educativos centrales del mdulo VII: Ciruga Integrada, tienen como referentes a un ncleo de competencias profesionales del mdico-cirujano previstas en el perfil del egresado del currculo vigente, que se deben dominar al trmino del ciclo. Con la finalidad de que usted pueda controlar su avance en el dominio de los mismos, le ofrecemos el siguiente formato para que escriba la letra correspondiente al nivel que usted estima haber alcanzado antes de iniciar el Mdulo en la Autoevaluacin de Entrada (E*), a travs de las experiencias educativas de cada rotacin (R) y en la Evaluacin Sumativa al final del Mdulo (s **), siguiendo la siguiente escala. ................ Grupo .............. Carnet

A. Comprendido

B. Ensayado

C. Practicado

D. Dominado

Recuerde que su tarea, as como la tarea de su grupo y del tutor es dominar la competencia Cdigo COMPETENCIA E(*) 1R 2R 3R 4R S (** )

C.P.10.1 Canaliza va perifrica C.P.10.2 Monitoriza paciente quirrgico: * presin arterial no invasiva, * temperatura, * electrocardiografa, * pulsioximetra,

* capnografa - toma presin arterial, - interpreta caractersticas ECG - interpreta valores de saturacin de O2 - interpreta valores y curvas de capnografa C.P.10.3 Aplica oxigenoterapia pos estado anestsico: con cnula binasal mscara simple mscara con reservorio sistema venturi. C.P.10.4 Realiza ventilacin con mscara (paciente real)o laringoscopia directa e intubacin orotraqueal (maniqu) C.P.10.5 Realiza maniobras de Reanimacin CardioRespiratoria- Cerebral en maniqu.

CICLO VII SEMESTRE 2012 I I. INSTRUCCIN En general, las tcnicas o procedimientos en Anestesiologa programadas como objetivos educacionales para que sean logradas por usted, se desarrollarn durante las actividades programadas a fin de que progresivamente sea Comprendida (A) Ensayada (B) Practicada (C) y Dominada ( D) desde la primera semana de actividades en el trabajo personal / grupal tutorial , practicando en usted o en sus compaeros en el laboratorio (A) ( B ). Usted tendr o buscar las oportunidades de practicarla en sus niveles superiores, en pacientes: a nivel del consultorio (C) y en sala de operaciones o durante la atencin al paciente en la hospitalizacin ( D )
Recuerde que la competencia depende del contexto donde se aprende y se practica; as como la tarea que tiene que cumplir en la vida y en el trabajo Nivel I (A) (B): La competencia se desarrolla mediante la relacin entre una habilidad - de usted - con su tarea actual en el mundo de la academia : aprender Nivel II (C): Relacin entre su habilidad y su tarea en el mundo del trabajo: servir al Paciente en la ecologa del sistema de salud (domicilio, centro de salud, Consultorio) Nivel III (D): Todo lo anterior, en el contexto clnico, cuya tarea en el mundo es : solucionar problemas de salud de una persona especfica : nio, mujer, hombre)

OBJETIVO A partir de la semana de instruccin, desarrollar las competencias (tcnicas en Anestesia) hasta lograr el dominio de ellas, segn los criterios de autoevaluacin y evaluacin establecidos.

II. TAREA Practicar, por lo menos dos veces, cada una de las tcnicas de Nivel I de acuerdo a los pasos y criterios de logro deseables explicados y demostrados en clase y lograr su dominio, teniendo en cuenta los criterios para la evaluacin de su desempeo. En el Centro Hospitalario, siguiendo la ruta que sigue el paciente desde su admisin hasta su alta, identifique las estaciones donde se brinda el servicio que implica la tcnica comprendida y ensayada. Visite e interacte con las personas (equipo) que realizan la actividad de brindar el servicio relacionado con la Anestesia (competencias de Nivel II y III) con la finalidad de conocer, comprender y practicar las tcnicas o los procedimientos, los criterios de aplicacin y la organizacin para ser utilizados. Mientras dure el desarrollo del Mdulo 30 32 trate de incorporarse en el equipo de trabajo donde brindar servicio de asepsia, a fin de practicar las tcnicas o procedimientos considerados importantes para su formacin profesional. Antes de empezar la tarea establezca una meta clara (dominio de las competencias) y escriba un plan para alcanzar la meta y cumplir la tarea considerando que el plazo mximo para lograr el dominio es hasta el da anterior del trmino de la Rotacin. Est preparado para describir los cambios que tuvo que hacer en su plan a lo largo del proceso. Utilice varias fuentes de informacin. Tome nota de esas fuentes y este preparado para describir cual informacin fue ms importantes y cual no fue muy til. Cuando usted considere que ha logrado la competencia Nivel I (A) (B), de acuerdo a los criterios de evaluacin dadas, deber solicitar una evaluacin a su Tutor. Si aprueba le firmarn la tarjeta de desarrollo de competencias y estar autorizado a desarrollar las competencias en el Nivel II ( C ) y III ( D ). En caso contrario tendr nuevas oportunidades para adquirir la competencia Nivel I no lograda. Tendr hasta 3 oportunidades. Al trmino de la Rotacin de Anestesiologa en el Mdulo 30 o 32 usted presentar un Informe sobre esta tarea desarrollada, indicando las competencias logradas, a fin de que sean evaluadas. Puede hacerlo antes si logro el dominio de la competencia. El Informe contendr constancias de participacin en actividades de prcticas de las competencias logradas.

La TARJETA DE DESARROLLO DE COMPETENCIAS y el Informe de la Tarea sern evaluadas y se archivarn su FLDER PERSONAL, junto a las dems evidencias del logro de las competencias CRITERIOS PARA LA EVALUACION DEL DESEMPEO
C.P. 10.1 CATETERISMO VENOSO PERIFERICO

DEFINICION: Es un procedimiento en el que se obtiene acceso al sistema venoso perifrico con la colocacin de una cnula o aguja de calibre adecuado a la vena elegida. OBJETIVOS: 1. Administrar o reemplazar lquido en la circulacin (por ejemplo, sangre, elementos sanguneos, coloides o soluciones electrolticas). 2. Extraer muestras de sangre para anlisis 3. Administrar medicacin endovenosa 4. Proporcionar alimentacin intravenosa CONTRAINDICACIONES: No existen contraindicaciones absolutas, pero hay que tener en cuenta lo siguiente: - En pacientes con alteracin de su respuesta inmune o valvulopatas, el sitio de la venopuncin es una puerta de entrada de infecciones potencialmente fatales; por lo tanto, es indispensable una rigurosa asepsia y restriccin del tiempo de permanencia de la cnula. - La canalizacin de venas con flujo inadecuado puede dar lugar a necrosis o inflamacin, ya que ciertas sustancias txicas o irritantes pueden acumularse en el sitio de inyeccin. EQUIPOS: Un par de guantes (no necesariamente estriles) Ligadura Algodn Solucin antisptica (alcohol yodado) Catter endovenoso perifrico Esparadrapo Equipo de venoclisis Solucin a infundir PASOS:

Paciente de preferencia en decbito dorsal Preparar la solucin a infundir con el equipo de venoclisis conectado y purgado. Tener listos el catter, el algodn con alcohol y el esparadrapo debidamente recortado. Colocarse un par de guantes. Segn el tipo de procedimiento que se va a realizar, elegir una vena perifrica adecuada en el dorso de la mano, antebrazo o pliegue anterior del codo. Aplicar la ligadura aproximadamente 5cm. por arriba del sitio elegido.

Indicar al paciente que cierre el puo de la mano ipsolateral para lograr una mayor ingurgitacin venosa. Proceder a la limpieza del lugar de puncin con alcohol yodado. Con el bisel hacia arriba, punzar la piel y dirigir el catter en la misma direccin de la posicin de la vena. Una vez que se observa el llenado de sangre en la parte posterior del catter, ingresar a la vena slo la parte de silicona. Fijar el catter por encima de la piel con el dedo pulgar izquierdo haciendo presin inmediatamente por encima de la punta del catter. Con la mano libre, retirar la ligadura y el mandril. Conectar el equipo de venoclisis. Fijar el catter con esparadrapo de tal manera que evite su salida o movimiento. Descarta el material utilizado adecuadamente.

EVALUACIN

TECNICA DEL CATETERISMO VENOSO PERIFERICO

INSTRUCCIONES PARA EL OBSERVADOR (Tutor)
Usted limtese a slo observar lo que realiza el estudiante. No interrumpa al estudiante an si l empieza realizando las tareas en un orden no establecido en la lista de cotejos. Anotar el puntaje establecido si logra hacer todo el item sealado en la lista de cotejo, recomendndose qu paso se ha realizado correctamente para dar el crdito, de lo contrario debe considerarse como no realizado.

LISTA DE COTEJO NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ...................................................................................... FECHA: ....................

CRITERIOS PARA LA EVALUACION DEL DESEMPEO ( Si ) 1. Prepara el material a utilizar:

( No ) ( ) ( ) ( ) ( )

20 puntos

Impregna las torundas de algodn con alcohol yodado Selecciona el catter adecuado segn el tipo de paciente y procedimiento a realizar Consigue ligadura y recorta el esparadrapo Prepara la solucin a infundir con el equipo de venoclisis conectado y purgado

( ) ( ) ( ) ( )

01 01 01 01

2. Realiza la presentacin de la vena a canalizar:

Elige una vena perifrica adecuada Se coloca un par de guantes Coloca una ligadura a 5cm por encima del lugar de puncin Indica al paciente que cierre el puo de la mano ipsolateral Realiza la asepsia de la zona de puncin con alcohol yodado

( ( ( ( (

) ) ) ) )

( ( ( ( (

) ) ) ) )

01 01 01 01 01

3. Ejecuta la canalizacin de la vena:

Punza la piel con el bisel del catter hacia arriba y lo dirige segn la posicin de la vena Con una mano fija el catter por encima de la piel y con la otra retira la ligadura y el mandril Realiza la coneccin respectiva del catter sin perder sangre Abre la llave del equipo de venoclisis y comprueba permeabilidad

( ) ( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( ) ( )

02 02 02 02

4. Fija el catter a la piel con esparadrapo 5. Elimina el material utilizado adecuadamente

( ) ( )

( ) ( )

02 01

VENTILACION CON MASCARA E INTUBACION OROTRAQUEAL

DEFINICION: Procedimiento en el que se obtiene acceso al aparato respiratorio con la colocacin de una cnula endotraqueal para el logro de una va area permeable y el mantenimiento de una ventilacin adecuada. OBJETIVOS: Permeabilizar la va area del paciente para una adecuada ventilacin. Mantener una va de acceso para la administracin de terapia respiratoria.

INDICACIONES: 1. OBSTRUCCIN AGUDA DE LA VA AREA Trauma - Injuria Qumica - Infeccin - Compresin Extrnseca: tumor, hematoma - Anormalidades congnitas - Edema larngeo - Espasmo de laringe 2. MANEJO DE SECRECIONES Incapacidad para eliminarlas Aumento de secreciones 3. PRDIDA DE REFLEJOS PROTECTORES Traumatismo crneo-enceflico Sobredosis de sedantes, relajantes e hipnticos Anestesia Enfermedad Vascular Cerebral

4. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (Ventilacin Mecnica) Hipoxemia Hipercarbia CONTRAINDICACIONES: - Inflamaciones agudas de la garganta PROCEDIMIENTO: 1. Medidas generales: 1) Evaluacin del Paciente: La exploracin previa de las vas respiratorias superiores determina la ruta (bucal o nasal) y el mtodo (paciente despierto o anestesiado) para intubar la

trquea. Es importante evaluar: tamao de la lengua en comparacin con el de la laringe, la extensin de la articulacin atlantooccipital, el espacio mandibular anterior (distancia tiromentoniana) y la exploracin dental. En caso de emergencia la evaluacin previa a la intubacin no es necesaria.

B.

Anestesia previa a la intubacin: No requieren anestesia: pacientes con depresin del nivel de conciencia. Paciente alerta: debe recibir sedacin o induccin anestsica si va a ser anestesiado. La anestesia local de la faringe posterior con lidocana tpica al 1-4% atena la respuesta vasovagal; ideal en pacientes con inestabilidad hemodinmica y/o hipertensin y en pacientes que deben ser intubados despiertos por el riesgo de aspiracin pulmonar. De ser posible debe monitorizarse al paciente (especialmente la saturacin de oxgeno). Equipo: Fuente de oxgeno lista: mquina de anestesia, ventilador mecnico, o amb con mascarilla facial. Laringoscopio con hojas curvas (Macintosh) y/o rectas (Miller) con tamao de acuerdo a la edad y/o caractersticas del paciente. Tubos endotraqueales: tener siempre preparados tres tubos (el nmero apropiado al paciente, un nmero mayor y un nmero menor al apropiado). Debe verificarse la integridad del cuff. Tubo de Mayo Gua para tubo endotraqueal Equipo de aspiracin preparado con sondas de aspiracin Pinza Magill Fuente de oxgeno Guantes Esparadrapo Jeringa 5cc

2)

C. Pasos:

Lavarse las manos Colocarse guantes Ventilar con mscara facial previo a la intubacin con oxgeno al 100% por 3 a 5 minutos. Colocar al paciente en decbito dorsal y obtener la posicin de olfateo: cuello flexionado y la cabeza ligeramente extendida. Guiar al ayudante para comprimir el cartlago cricoides contra el cuerpo vertebral (Maniobra de Sellick) para evitar la regurgitacin pasiva del contenido intestinal. Coger el laringoscopio con la mano izquierda y abrir la boca con la mano derecha. Introducir el laringoscopio por el lado derecho de la boca hasta la base de la lengua, de tal modo que se eviten los dientes incisivos, y se aparta la lengua hacia la izquierda, lejos de la luz de la hoja.

Se hace avanzar la hoja hacia delante y al centro en direccin de la epiglotis. La mueca se sostiene con rigidez para evitar el uso de los dientes o de las encas superiores como punto de apoyo, con la hoja del laringoscopio como palanca. La punta de la hoja curva se hace avanzar hacia el espacio entre la base de la lengua y la superficie farngea de la epiglotis (vallcula). Si se trata de una hoja recta, la punta se pasa bajo la superficie larngea de la epiglotis Levantar el laringoscopio hacia delante y arriba sobre el eje del mango (elevar hacia los pies del paciente). Esto hace posible estirar el ligamento hipoepigltico y, en consecuencia, elevar la epiglotis para exponer la apertura gltica. Sostener la cnula traqueal con la mano derecha, como si se tomara un lpiz, e introducirla por el lado derecho de la boca con la curvatura en direccin anterior. Avanzar la cnula 1 a 2 cm ms all de las cuerdas vocales, justo despus que desaparece el globo. Retirar de la boca la hoja del laringoscopio. Con una jeringa, inflar el globo de la cnula traqueal con aire hasta el punto donde no haya fuga del volumen durante la ventilacin pulmonar a presin positiva. Confirmar la colocacin de la cnula en la trquea (movimientos simtricos bilaterales del trax a la compresin de la bolsa de depsito, presencia de sonidos respiratorios bilaterales en la auscultacin pulmonar, presencia de dixido de carbono en los gases exhalados). Revisar la profundidad de la insercin de la cnula. Al ubicar la cnula desde los incisivos o de las encas superiores hasta la marca de 23 cm en varones adultos y de 21 cm en mujeres adultas asegura de manera confiable su ubicacin en la parte media de la trquea y reduce el riesgo de una intubacin endobronquial accidental. Asegurar la cnula en su posicin con esparadrapo que se coloca a su alrededor y se aplica por abajo y por arriba de los labios, extendindola sobre las mejillas.

EVALUACION

TECNICA DE INTUBACION OROTRAQUEAL EN PACIENTE ANESTESIADO

INSTRUCCIONES PARA EL OBSERVADOR (Tutor)

Usted limtese a slo observar lo que realiza el estudiante. No interrumpa al estudiante an si l empieza realizando las tareas en un orden no establecido en la lista de cotejos. Anotar el puntaje establecido si logra hacer todo el item sealado en la lista de cotejo, recomendndose qu paso se ha
realizado correctamente para dar el crdito, de lo contrario debe considerarse como no realizado.

LISTA DE COTEJO NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ...................................................................................... FECHA: ........ ............

(Si)

(No) ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

20 puntos

1. Prepara el material a utilizar:

Laringoscopio listo con la hoja cargada segn tipo de paciente Tubos endotraqueales: nmero apropiado al paciente, un nmero mayor y un nmero menor al apropiado Tubo de mayo Pinza magill y gua Fuente de oxgeno lista (mquina de anestesia, amb+oxgeno) 2. Prepara al paciente: Se coloca guantes Con el paciente bajo anestesia, acomoda la cabeza del paciente Coloca el tubo de mayo Ventila al paciente con oxgeno al 100% va mscara facial hasta su relajacin completa

( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

0.5 01 01 0.5 01 01 01 01 01

3. Procede a la intubacin:

Introduce la hoja del laringoscopio hasta su ubicacin respectiva en relacin a la epiglotis sin hacer efecto de palanca en los dientes o encas. Realiza la visualizacin de las cuerdas vocales Coloca la cnula 1 a 2 cm ms all de las cuerdas vocales, justo despus que desaparece el globo. Retira de la boca la hoja del laringoscopio e infla el globo de la cnula traqueal con aire hasta el punto donde no haya fuga. Confirma la colocacin de la cnula en la trquea. Revisa la profundidad de la insercin de la cnula

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( )

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( )

02 02 02 02 02 02

4. Asegura la cnula traqueal con esparadrapo.

01

CRITERIOS PARA LA EVALUACION DEL DESEMPEO

MONITORIZACION BASICA DEL PACIENTE QUIRURGICO

DEFINICION: Vigilancia que se realiza en el paciente y que proporciona informacin para mejorar la seguridad de la anestesia y ofrece un medio para valorar la funcin fisiolgica durante ella. OBJETIVOS: Identificacin temprana de reacciones adversas Evaluacin de la eficacia de la intervenciones correctivas.

INDICACIONES: La monitorizacin se realiza en todo paciente que ser sometido a una intervencin quirrgica CONTRAINDICACIONES: - Ninguna EQUIPOS: SISTEMA CARDIOVASCULAR: 1) Sentidos: Las tcnicas ms empleadas para vigilar la circulacin consisten en palpar una arteria superficial y auscultar el corazn. La observacin de la forma que tiene el pulso perifrico que se presenta en un osciloscopio, cristal lquido, o diodo emisor de luz, tambin tiene valor. Con cualquiera de estas tcnicas pueden valorarse cualitativamente el flujo de sangre, la intensidad, el ritmo y la fuerza de las contracciones. Por medio de la auscultacin, la calidad de los sonidos cardiacos brinda informacin acerca de la fuerza de la contraccin del corazn. 2) Tensimetro: La presin arterial se mide directamente con el esfigmomanmetro. La esfigmomanometra adecuada necesita que toda la presin del manguito se transmita a la arteria, para ello, el manguito debe tener una anchura por lo menos 20% mayor que el dimetro medio de la extremidad. La auscultacin de los ruidos de Korotkoff es la tcnica estndar para la medicin de la presin arterial. El trasductor (estetoscopio), se coloca en el extremo distal del manguito del manguito de presin sobre el rea arterial; esto permite el descubrimiento sensible del movimiento de la pared vascular y determinar las presiones tanto sistlica como diastlica. 3) Electrocardiografa: El electrocardiograma (ECG) debe vigilarse durante toda la administracin de la anestesia. Aunque slo brinda informacin de la actividad elctrica del corazn, no de la mecnica, el ECG es muy til para diagnosticar y cuantificar bradicardia, taquicardia, distritmias e isquemia miocrdica. Suele emplearse la derivacin II modificada, desde el hombre derecho al vrtice del

corazn, que es modereada e igualmente sensitiva a la isquemia nacida en las superficies anterior, lateral o inferior del corazn. SISTEMA PULMONAR Y VIAS RESPIRATORIAS: 1) Sentidos: la auscultacin frecuente del trax permite la vigilancia contnua del sistema cardiorrespiratorio. La atencin a los ruidos respiratorios proporciona datos sobre el volumen y calidad de la ventilacin. Los cambios observados en los ruidos respiratorios pueden descubrir el desarrollo de broncospasmo, edema pulmonar, obstruccin de va area alta, desconexin del circuito u oclusin. 2) Oximetra de pulso: El fin que persigue la ventilacin es suministrar oxigenacin adecuada hacia la sangre arterial y eliminar el dixido de carbono de la sangre venosa. Cuando slo la eliminacin del CO2 es inadecuada, las anormalidades fisiolgicas se van presentando lentamente y pocas veces se produce lesin. En contraste, durante la hipoxemia hipxica se produce lesin en unos minutos; hay que asegurar el descubrimiento inmediato de la hipoxemia. Los oxmetros de pulso miden la saturacin de oxgeno arterial (SaO2) en forma contnua y no invasora, proporcionando los datos necesarios para evitar la mayor parte de situaciones adversas. Con una SaO2 normal, slo problemas de riego pueden causar hipoxia. El oxmetro presenta un diodo que emite dos destellos con diferentes longitudes de onda (la oxihemoglobina absorbe menos luz roja y ms luz infrarroja que la hemoglobina reducida) de tal manera que la luz detectada no slo depende de la SaO2 sino del cambio del pulso arterial y tipo de hemoglobina. Puede alterarse por la luz externa, hipotermia, hipotensin y hemoglobinopatas. 3) Capnografa: La Capnografa es la representacin grfica de la medida de la PCO2 en funcin del tiempo, nos aporta datos en tiempo real sobre la ventilacin, el metabolismo y la hemodinmica de un paciente. El dixido de carbono es el producto del metabolismo celular. Su produccin aumenta o disminuye dependiendo de distintas condiciones clnicas: aumenta en aumento actividad muscular, fiebre, sepsis, hipertiroidismo. Disminuye en disminucin actividad muscular, hipotermia, shock hipovolmico, hipotiroidismo, anestesia General El dixido de carbono se transporta desde las clulas a los pulmones por la sangre venosa, en su mayor parte en forma de bicarbonato (HCO3) y en pequeas cantidades disuelto en el plasma y unido a la hemoglobina. En un adulto sano la PCO2 normal de la sangre venosa mixta (PvO2) es de 45-50 mmHg. El CO2 se difunde en los pulmones desde los capilares pulmonares hacia los alvelos. El contenido venoso de CO2 es dependiente del flujo sanguneo al alveolo, mientras que el contenido y por lo tanto la PCO2 arterial (PaCO2) es una funcin casi directa de la ventilacin alveolar. La PvCO2 es solo 5-10 mmHg superior a la PaCO2. La onda del capnograma se inicia al comienzo de la exhalacin, subiendo de forma abrupta hasta que todo el gas alveolar se mezcla con el gas contenido en el espacio muerto y que no contiene CO2. A continuacin la curva adquiere una forma linear o zona denominada plateau y que representa el equilibrio entre el CO2 del alveolo con el del gas contenido en el espacio muerto, que no tiene CO2, el extremo final de esta meseta o plateau corresponde a la PCO2 al final de la expiracin o ETCO2. En

este punto la expiracin finaliza y comienza la inspiracin cayendo los niveles de CO2 otra vez a 0.

TEMPERATURA CORPORAL: 1) Termmetro: La temperatura corporal puede cambiar durante la anestesia, generalmente disminuyendo cuando quedan expuestas cavidades corporales, uso de aire acondicionado, administracin de lquidos a temperatura de la habitacin, etc. Durante la anestesia, debe tenerse disponible por lo menos un dispositivo de vigilancia contnua de la temperatura. Esta suele registrarse en el esfago, aunque tambin en la nasofaringe, ala axila, el recto, y el conducto auditivo externo junto a la membrana timpnica.

PASOS: Revisar conexiones del monitor y descartar interferencias Informar al paciente acerca del procedimiento a realizar. Ubicar al paciente en posicin de reposo (decbito dorsal) Realizar el examen fsico de los principales sistemas (cardiovascular, respiratorio) Realizar la toma de presin arterial: colocar el brazalete adecuado segn la edad del paciente. De preferencia en el antebrazo, en el lado contrario a la canalizacin de la va perifrica. Electrocardiografa: Conectar los electrodos segn el sistema universal de colores: Blanco: Hombro derecho Negro: hombro izquierdo Marrn: Regin precordial Verde: Pierna derecha Rojo: pierna izquierda El monitor realiza el registro electrocardiogrfico en la derivacin II. Cotejar trazado ntido, lnea basal sin ondulaciones ni interferencias. Identificar anomalas en el trazado electrocardiogrfico. Oximetra de pulso: Colocar el diodo fotosensible de preferencia en el lecho ungeal (paciente debe tener uas sin barniz) o zona de oreja. Verificar presencia de onda de pulso: evaluar frecuencia, ritmo, forma. Temperatura: Colocar el sensor del termmetro en un lugar determinado segn el acceso, tipo de paciente y ciruga programada. Asegurar el sensor para evitar desconexin Verificar el registro de temperatura en el monitor - Capnografa: Calibrar el sensor del capngrafo, segn las indicaciones del monitor utilizado. Colocar el sensor entre el tubo endotraqueal y el circuito anestsico. Verificar la presencia de ondas de capnografa e interpretar.

EVALUACION

MONITORIZACION BASICA DEL PACIENTE QUIRURGICO

INSTRUCCIONES PARA EL OBSERVADOR (Tutor)

Usted limtese a slo observar lo que realiza el estudiante. No interrumpa al estudiante an si l empieza realizando las tareas en un orden no establecido en la lista de cotejos. Anotar el puntaje establecido si logra hacer todo el item sealado en la lista de cotejo, recomendndose qu paso se ha realizado correctamente para dar el crdito, de lo contrario debe considerarse como no realizado.

LISTA DE COTEJO NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ...................................................................................... FECHA: ........ ............

CRITERIOS PARA LA EVALUACION DEL DESEMPEO

(Si) (No) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 20 puntos 0.5 0.5 0.5

1. Prepara el instrumentos a utilizar: a. Prepara tensimetro, estetoscopio. b. Verifica conecciones correctas de monitor: ECG,
pulsioxmetro, capngrafo, T. c. Descarta interferencias

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

2. Prepara al paciente: a. Comunica al paciente el procedimiento a realizar b. Realiza el examen fsico del sistema cardiovascular y
respiratorio c. Ubica cmodamente al paciente en decbito dorsal

01 03 0.5

3. Realiza la toma de presin arterial: a. Identifica el brazalete adecuado para el paciente b. Coloca el brazalete en forma correcta c. Ejecuta e interpreta la toma de presin 4. Monitoriza trazado electrocardiogrfico: a. Ubica los electrodos en las regiones correspondientes b. Identifica un trazado normal 5. Monitoriza pulsioximetra y capnografa segn el caso a. Coloca el sensor correctamente de acuerdo a edad del
paciente b. Identifica onda de pulso c. Identifica onda de capnografa d. Interpreta registro obtenido

01 01 02

( ) ( )

( ) ( )

02 02

( ( ( (

) ) ) )

( ( ( (

) ) ) )

01 01 01 01

6. Monitoriza Temperatura: a. Coloca el sensor en lugar accesible y que no interfiera con

tipo de ciruga b. Interpreta el registro obtenido ( ) ( ) ( ) ( ) 01 01

OXIGENOTERAPIA EN ESTADO POSTANESTESICO

DEFINICION: La oxigenoterapia es la administracin de oxgeno a mayor concentracin que el aire ambiente para prevenir los sntomas y las manifestaciones clnicas de la hipoxemia. INDICACIONES: 1) Hipoxemia Documentada - En adultos y nios con presin parcial de oxgeno (PaO2) menor a 60 mm Hg o saturacin arterial de oxgeno menor del 90% respirando aire ambiente (FIO2 21%), o niveles de PaO2 y SaO2 menor al esperado para situaciones clnicas especficas. - En neonatos, con PaO2 menor de 50 mm Hg y/o SaO2 menor de 88% 2) En situaciones agudas en las cuales se sospecha hipoxemia debe confirmarse con gases arteriales o pulsoximetra antes de iniciar la aplicacin de oxgeno. 3) Trauma severo 4) Infarto agudo de miocardio 5) Terapia de corto plazo (estado post-anestesia): A menudo se suministra sistemticamente oxgeno inspirado suplementario en la UCPA (Unidad de Cuidados Postanestsicos), independientemente de la duracin o tipo de operacin, ya que casi todos los pacientes muestran disminucin de la PaO2 despus de la anestesia y la ciruga. Por lo general se administra oxigenoterapia con una cnula nasal o una mascarilla facial.

CONTRAINDICACIONES: Ninguna si el diagnstico y la indicacin son los adecuados.

EQUIPOS: 1) Sistemas de Bajo Flujo: Suministran oxgeno a un flujo menor que el flujo inspiratorio del paciente permitiendo que el oxgeno entregado se mezcle con el aire ambiente, por ello la concentracin de oxgeno inhalado ser mayor o menor dependiendo del flujo de oxgeno y del flujo inspiratorio del paciente. Cnula nasal: Puede dar fracciones inspiradas de oxgeno del 24 al 40% con flujo entre 1 y 6 L/min. A flujos menores a 4 L/min, no requieren humidificacin. Mscara simple: Puede dar fracciones inspiradas de oxgeno entre 40-60% con flujos entre 5 y 1 L/min. No son recomendadas por el riesgo de reinhalacin de CO2. Mscara con bolsa de reservorio (reinhalacin y no reinhalacin): Pueden dar fracciones inspiradas de oxgeno mayores al 60% siempre y cuando los flujos de oxgeno sean suficientes para mantener el reservorio inflado grande.

2)

Sistemas De Alto Flujo: Entregan una mezcla de gas predeterminado a flujos que exceden la demanda del paciente.

Mscara vnturi: Dan una fraccin inspirada de oxgeno predeterminada de 24% hasta el 60%. Tiendas de traqueostoma y tubos en T: El aire puede ser humidificado por un generador continuo de aerosol, un nebulizador con reservorio grande. Hood: Son utilizados en neonatos y poblacin peditrica, con humidificadores calientes o fros o generadores continuos de aerosol.

PASOS: Oxigenoterapia en la Unidad de Cuidados Postanestsicos (UCPA):

Preparar fuente de oxgeno (verificar presin y volumen de baln o presencia de oxgeno en el empotrado) Informarse acerca del estado en que se recibir al paciente en la UCPA Tener sistema de administracin de oxgeno listo segn el estado del paciente anestesiado Recibir al paciente y monitorizar signos vitales y estado de conciencia Valorar la necesidad de oxigenoterapia midiendo la saturacin de oxgeno con el oxmetro de pulso Colocar el sistema de flujo segn la necesidad del paciente ajustando el volumen de oxgeno para proporcionar una Fraccin Inspirada de Oxgeno (FIO2) ptima. - Verificar mejora de la saturacin de oxgeno.

I.

CUADRO 1. Aporte suplementario de oxgeno

Fraccin inspirada de O2 (aproximada)

Puntas nasales o cnula nasal (1 litro / min) Puntas nasales o cnula nasal (6 litros / min Mascarilla facial* (8 a 10 litros / min) Mascarilla facial con reservorio (6 litros / min) Mascarilla venturi (2-15 litros/min)

Mtodo

........................... ........................... .......................... ...........................

25%

45% 40 - 60% 60% 100% 24-60%

Mascarilla facial con reservorio (10 litros / min) ..........................

...

* Cualquier mascarilla facial requiere de flujos de por lo menos 5 litros por minuto para evitar la reinspiracin del aire exhalado.

EVALUACION

OXIGENOTERAPIA EN ESTADO POSTANESTESICO

INSTRUCCIONES PARA EL OBSERVADOR (Tutor)

Usted limtese a slo observar lo que realiza el estudiante. No interrumpa al estudiante an si l empieza realizando las tareas en un orden no establecido en la lista de cotejos. Anotar el puntaje establecido si logra hacer todo el item sealado en la lista de cotejo, recomendndose qu paso se ha
realizado correctamente para dar el crdito, de lo contrario debe considerarse como no realizado.

LISTA DE COTEJO NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ...................................................................................... FECHA: ....................

(Si)

(No)

20 puntos 01 01 01 02 02 02 04 04 03

1. Prepara la fuente oxgeno:

Verifica presin y cantidad en baln o presencia de oxgeno en el empotrado Se informa acerca del estado en que recibir al paciente en la UCPA Prepara el dispositivo de oxgeno a emplear

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

2.

Recibe al paciente : Monitoriza signos vitales Evala estado de conciencia

3. Valora la necesidad de oxigenoterapia:

Evala la saturacin de oxgeno Instala el sistema de flujo segn la necesidad del paciente de manera correcta Ajusta el volumen de oxgeno para proporcionar una Fraccin Inspirada de Oxgeno (FIO2) ptima ( ) ( ) ( )
( )

( ) ( ) ( )
( )

4. Verifica e interpreta mejora en la oxigenacin del paciente

CRITERIOS PARA LA EVALUACION DEL DESEMPEO

REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA

DEFINICION: Procedimientos y maniobras mediante las cuales se intenta revertir una muerte clnica. Las acciones que se realizan en los primeros minutos de una emergencia son claves para la sobrevida de la vctima. Cuando se produce paro respiratorio de forma primaria el corazn y los pulmones pueden continuar oxigenando la sangre por varios minutos manteniendo circulacin al cerebro y rganos vitales pero si de forma temprana no se logra permeabilizar la va area y se asegura la ventilacin; la vctima desarrolla paro cardiaco el que generalmente puede estar acompaado por diferentes ritmos como fibrilacin ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV), asistolia y actividad elctrica sin pulso. La DEA de manera temprana es efectiva en TV y FV siendo una de las recomendaciones ms importantes en el aumento de sobrevida durante el Soporte Bsico de Vida (Basic Life Support: BLS).

OBJETIVOS: El objetivo inicial de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) es revertir la muerte clnica, pero a largo plazo lo primordial es preservar la vida, restaurar la salud, abolir el sufrimiento y limitar al mximo la discapacidad. El xito de una RCP no solo se basa en controlar y estabilizar al paciente en su aspecto ventilatorio y hemodinmico sino de lograr que esta se realice con la mayor rapidez, agilidad y las terapias mas adecuadas segn el caso, para disminuir las secuelas y mejorar el pronstico neurolgico. CAUSAS DE PARO RESPIRATORIO: Ahogamiento Sumergimiento Shock obstruccin de la va area por cuerpo extrao inhalacin de humo epiglotitis sobredosis de medicamentos electrocucin sofocacin infarto del miocardiochoque por rayos coma por cualquier causa.

PASOS: SOPORTE BASICO EN EL ADULTO ( ADULT BASIC LIFE SUPPORT ) BLS En BLS los tres pilares actuales en la cadena de sobrevida son: 1. Acceso 2. RCP,y 3. Desfibrilacin temprana Si con estas tres intervenciones no hay una respuesta satisfactoria se debe proceder de forma inmediata al soporte avanzado. La RCP en su fase de BLS en adultos se aplica en personas mayores de 8 aos donde es crucial el proceso de valoracin, evaluacin y observacin permanente de la respuesta de la vctima ante la reanimacin: C - Circulacin A - Va area B - Respiracin D - Desfibrilacin

1. Evaluacin de la Respuesta: Valorar conciencia. Evaluar los signos de circulacin (respiracin normal, tos o movimientos con la asistencia ventilatoria) conjuntamente con la toma del pulso carotdeo o femoral.

2. Activacin del Sistema de emergencia:: Ayuda, ambulancia, servicio mdico 3. RCP: C. Circulacin: - La evaluacin de los signos de circulacin no debe tardar ms de 10 segundos (pulso) y se realizan de la siguiente manera: - Si la vctima no respira normalmente, no tose ni se mueve se debe iniciar inmediatamente el masaje cardiaco y la ventilacin. Las compresiones cardiacas se debe realizar como una presin rtmica, seriada en la mitad inferior del esternn donde se apoya la palma de una mano y la otra mano sobre la primera deprimiendo el trax 2 pulgadas (5 centmetros). Mantener una relacin de 30 compresiones por cada 2 ventilaciones en dos minutos (esta relacin se conserva si hay un reanimador o dos), si la va area no est protegida; si lo est (paciente intubado) se mantiene una relacin de 5: 1. Comprobar pulso despus de 2 minutos (cinco ciclos). La presin de perfusin coronaria aumenta cuando se realizan compresiones secuenciales (> 15). El ritmo de las compresiones debe ser de al menos 100 por minuto. La circulacin sangunea hacia los pulmones generada por la compresin torcica junto con un rescate ventilatorio bien realizado proporciona una

adecuada oxigenacin para el cerebro y otros rganos vitales hasta que se pueda realizar la desfibrilacin. Intercalar las compresiones con periodos de liberacin para permitir el flujo sanguneo adecuado a nivel del trax y el corazn (flujo coronario). Todo lo anterior se realiza manteniendo una permanente valoracin y observacin de las respuestas en la vctima (cada cinco ciclos); a medida que se prolonga el tiempo de RCP el corazn se torna menos distensible llegando a predominar como nico generador de gasto cardiaco (siendo muy reducido un o 1 / 3 de lo normal) la compresin torcica. Las vctimas que no puedan ser ventiladas por limitacin facial o por riesgo de infeccin para los rescatistas se sugiere iniciar nicamente masaje cardiaco, durante los primeros 6 12 minutos hasta poder asegurar la va area con algn dispositivo o la intubacin.

A. Va area:

Asegurar respiracin con paciente en posicin supina (superficie plana y firme) Permeabilizar la va area (la lengua es la causa ms comn de la obstruccin en la va area en una persona que no responde): Hiperextensin de la cabeza y levantar el mentn (no realizar con sospecha de trauma medular) Remocin de cuerpos extraos en la boca o va area superior. Traccin de la mandbula hacia adelante (en pacientes con sospecha de trauma en cuello).

B. Respiracin: - Respiracin Boca a Boca es una manera rpida y efectiva de proporcionar oxgeno y ventilar a la vctima: Mantener la boca abierta y pinzar la nariz de la vctima. El reanimador toma una respiracin profunda y realiza un sello con su boca sobre la boca de la vctima entregando una respiracin lenta (1 segundo) generando aumento a nivel del trax con cada una. - Se realiza aproximadamente 8 a 10 respiraciones por minuto (una respiracin cada 6 u 8 segundos); si la reanimacin es nicamente respiratoria, permitiendo un tiempo espiratorio luego de cada respiracin. - Si no se logra una adecuada ventilacin se debe reposicionar nuevamente la cabeza de la vctima y mantener permeable la va area o utilizar la respiracin boca-nariz, bocaestoma (vctima con traqueostomia) y otro tipo de dispositivos como son las mscaras faciales, mscara larngea, combitubo; dentro de lo posible se debe realizar una intubacin endotraqueal temprana por personal capacitado. D. Desfibrilacin: En paro cardiaco sbito, presenciado no traumtico la principal causa en un adulto es la FV que amerita una desfibrilacin en forma inmediata. La desfibrilacin temprana se debe evitar con vctimas en el agua (hasta no ser secadas), presencia de parches con tratamientos transdrmicos, marcapasos o cardiodesfibriladores implantados. En los nios la prioridad es mantener la va area, la oxigenacin y la ventilacin.

EVALUACION

REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA

INSTRUCCIONES PARA EL OBSERVADOR (Tutor)

Usted limtese a slo observar lo que realiza el estudiante. No interrumpa al estudiante an si l empieza realizando las tareas en un orden no establecido en la lista de cotejos. Anotar el puntaje establecido si logra hacer todo el item sealado en la lista de cotejo, recomendndose qu paso se ha
realizado correctamente para dar el crdito, de lo contrario debe considerarse como no realizado.

Lista de Cotejos Nombre:. Fecha. (SI) (NO) 20 p Evaluacin de la Conciencia: Pregunta: Est usted bien?, sacude por los hombros y evala () () 1 simultneamente si no respira o boquea Activar el sistema de emergencias. Llama al 116, estacin de bomberos () 1

Realiza la compresin cardiaca (C) Toma el pulso carotdeo en 10 segundos Identifica el punto de compresin y apoya la palma de una mano sobre la mitad inferior del esternn y la otra mano sobre la primera Deprime el trax rtmicamente 5 cm Mantiene una relacin de 30 compresiones por cada 2 ventilaciones, 5 ciclos en 2 minutos Mantiene al menos 100 compresiones por minuto Va area (A): Realiza la maniobra de hiperextensin de cabeza y levanta el mentn Realiza la maniobra de traccionar la mandbula hacia adelante Realiza la respiracin boca a boca (B): Mantiene la boca abierta y pinza la nariz de la vctima Toma una respiracin profunda y realiza un sello con su boca a la boca de la vctima. Entregando a la boca de la vctima una respiracin de 1 segundo de duracin. Realiza aproximadamente 8 a 10 ventilaciones por minuto (una cada 6 o 8 segundos)

01 02 02 03 02

01 01

02 02

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