ARTIGO original

Efeito do uso de rtese de punho na ativao da musculatura flexora e extensora do punho

Effect of the use of wrist orthosis on forearm muscle activation
Adriana Maria Vallado Novais Van Petten1, Antnio Ferreira vila2

RESUMO
Objetivo: Analisar o efeito do uso de rtese de imobilizao do punho, confeccionada com diferentes materiais, na ativao da musculatura flexora e extensora do antebrao durante a realizao de tarefas especficas. Mtodos: Vinte e seis adultos, com mdia de idade de 26,2 anos, foram submetidos aos Testes Funcional da Mo de Jebsen-Taylor e de Fora de Preenso (dinammetro Jamar) em trs condies: com a mo livre, com o uso de rtese de compsito e com a rtese de termomoldvel. Os testes foram realizados apenas com a mo dominante. Durante a realizao dos testes, eletrodos de superfcie foram afixados nos grupos musculares flexores e extensores do antebrao para registro da atividade eltrica muscular. Os resultados obtidos nas trs condies foram comparados e analisados utilizando o teste estatstico de Wilcoxon. Resultados: Foram encontradas diferenas significativas quando comparadas a ativao muscular na condio livre e com o uso de qualquer das rteses. No foram encontradas diferenas significativas quando comparada a ativao muscular com o uso dos dois tipos de rtese. Observou-se reduo da ativao dos msculos extensores do antebrao durante a realizao de todas as tarefas e aumento da ativao dos msculos flexores com o uso das rteses. Concluso: Esse um resultado importante para a definio da indicao, ou no, do uso de rteses no processo de reabilitao de vrias desordens entre outras, a tendinite de flexores e extensores do punho e dos dedos , bem como para a previso do tempo de uso desses dispositivos. Descritores - Aparelhos ortopdicos; Punho; Eletromiografia

ABSTRACT
Objective: to investigate the effect of wrist immobilization orthoses, made from different materials, on activation of the flexor and extensor musculature of the forearm while performing specific tasks. Methods: Twenty-six adults, with an average age of 26.2 years, performed the Jebsen-Taylor functional hand test and the Grip Strength test (James dynamometer) under three conditions: free hand, wearing a composite orthosis, and wearing a thermoplastic orthosis. The tests were carried out using the dominant hand only. During the tests, surface electrodes were placed on the flexor and extensor muscles of the forearm to record the electrical muscle activity. The results obtained in the three conditions were compared, and the results analyzed using the statistical Wilcoxon Test. Results: Significant differences were found in muscle activation when comparing the free hand with the use of any of the orthoses. In the comparison of data for the two different orthoses, no significant differences were found. A decrease in activity of the extensor muscles of the forearm was observed during all the tasks, as well as an increase in activation of the flexor muscles with the use of the orthoses. Conclusion: These results are important for the prescription of an orthosis during the rehabilitation process of a wide range of pathologies, such as tendinitis of the flexors and extensors of the first and fingers, as well as for forecasting the time of use of these devices. Keywords - Orthopedic devices; Wrist; Electromyography

INTRODUO
A tecnologia de assistncia tem sido usada como uma alternativa de interveno no sentido de aumentar a habilidade funcional de pacientes em atividades de autocuidado, trabalho e lazer(1), bem como suporte para a vida e a participao na comunidade(2). Entre os diversos tipos de tecnologia de assistncia, a rtese destaca-se como um recurso importante no processo de reabilitao.

Em funo da especificidade de cada cliente, esse dispositivo pode se caracterizar por objetivos diversos proteger a cicatrizao de estruturas; manter ou promover a amplitude de movimento de determinada articulao; substituir ou aumentar uma funo; prevenir ou corrigir deformidades; oferecer repouso articular; reduzir a dor; servir como base para acessrio de autoajuda, entre outros(3,4). Assim, o modelo e a fabricao das r-

1 Doutora em Engenharia Mecnica UFMG, Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG Brasil. 2 Doutor em Engenharia Mecnica University of Minnesota, Ps-Doutorado University of Arizona, Departamento de Engenharia Mecnica, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte Brasil. Trabalho realizado na Universidade Federal de Minas Gerais. Correspondncia: Rua Ministro Hermenegildo de Barros, 765 Itapo 31.710-230 Belo Horizonte, MG Brasil. E-mail: avaladao@ufmg.br. Declaramos inexistncia de conflito de interesses neste artigo
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teses utilizadas em diferentes processos de reabilitao podem variar de simples a complexos(5), e o material empregado na sua confeco deve atender s exigncias da complexidade de cada um desses d ispositivos. Muitos tm sido os questionamentos sobre a influncia desses dispositivos no uso funcional da mo, em especial quando se trata de rteses de imobilizao do punho. Esse tipo de rtese, geralmente indicada no tratamento de pessoas que apresentam diversas condies, objetiva proteger a cicatrizao de tecidos ou estruturas(6) e permitir a funo manual necessria realizao de atividades do cotidiano(7,8). Uma questo frequentemente discutida a influncia do uso de rtese no grau de ativao dos msculos extensores e flexores do punho durante a realizao de tarefas do cotidiano. Considerase o punho uma articulao estratgica na cadeia cintica que regula a eficcia dos movimentos digitais da funo da mo(9). a posio do punho que mantm a unidade musculotendnea extrnseca em tenso crtica e a partir da definio do arco de movimento do punho que a mo pode demonstrar seu conjunto de movimentos funcionais(9). Na execuo dos movimentos funcionais da mo, os msculos do punho so responsveis por proporcionar estabilidade a essa articulao, por aumentar a fora de preenso e, ainda, por posicionar os dedos(10). Para se manter a estabilidade do punho, fazem-se necessrias tanto a coativao quanto a ativao individual dos flexores e extensores do punho(11). Os extensores do punho tm, especificamente, o duplo papel de, ao mesmo tempo, inibir e estabilizar foras durante o movimento de preenso(12,13). No caso especfico das tendinites de extensores do punho ou epicondilite lateral, a premissa bsica para a indicao de rteses de imobilizao do punho em extenso a necessidade de, durante as atividades funcionais, proporcionar repouso aos msculos extensores do punho. Nesse caso, a hiptese a de que a imobilizao do punho em extenso, mediante uso de rtese, ir diminuir a atividade dos msculos extensores durante a realizao das tarefas cotidianas. Acredita-se que essa reduo ir ocorrer porque o uso desse dispositivo substitui a ao primria dos extensores a de extenso do punho e mantm a musculatura encurtada. O objetivo deste estudo foi verificar se o uso de rtese de imobilizao do punho em extenso, confeccionada com diferentes materiais, permite a reduo da ativao dos msculos extensores do punho durante a realizao de tarefas cotidianas.

do masculino), voluntrios, sem alterao dos membros superiores, com idade mdia de 26,2 anos. Os critrios de incluso foram: idade entre 20 anos e 50 anos, ausncia de distrbios neuromusculoesquelticos nos membros superiores, ausncia de dor na regio do punho nas ltimas duas semanas. O clculo do tamanho da amostra utilizado neste estudo baseou-se em efeito semelhante documentado, na literatura, por Johansson et al(13). Com base nos resultados desse estudo e considerando-se uma anlise no direcional, com nvel de significncia = 0,05, para um poder estatstico (power) de 0,99 e um efeito esperado de magnitude d = 1,97, a amostra necessria determinada para o presente estudo foi, conforme tabela tambm contida na literatura(14), de n = 20, valor a que se acresceram 30% como margem de segurana. Todos os participantes, antes de sua incluso no grupo a ser estudado, foram devidamente informados sobre os objetivos pretendidos e os procedimentos a serem praticados e, em seguida, solicitados a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (Parecer ETIC n0 017/05).

Procedimentos
Cada participante foi submetido a duas avaliaes a primeira, para entrevista inicial e confeco das rteses sob medida; a segunda, para avaliao da influncia do uso das rteses na ativao da musculatura flexora e extensora do punho. Cada avaliao foi previamente agendada de acordo com a disponibilidade do voluntrio. No momento da entrevista inicial, foram confeccionadas, sob medida, duas rteses para cada um dos participantes uma, com o material compsito tipo sanduche, desenvolvido pelos autores em estudo anterior(15); outra com material termomoldvel disponvel no mercado (Ezeform - padro-ouro). O Ezeform foi escolhido como padro-ouro por fazer parte do principal grupo de material utilizado na prtica clnica para a confeco de rteses, por ser um dos materiais com maior rigidez e, portanto, passvel de ser utilizado para a confeco de diferentes dispositivos ortticos(16). O dispositivo testado foi uma rtese de imobilizao do punho em extenso, como mostra a Figura 1. A escolha desse tipo de rtese deveu-se ao fato de ela ser frequentemente prescrita no tratamento de diversas sequelas de desordens do sistema neuromusculoesqueltico entre outras, mo hemipartica(17), sndrome do tnel do carpo(18,19), quadriplegia(20) e epicondilite lateral(21,22).
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MTODOS Amostra
Foi realizado um estudo quase experimental, do qual participaram 26 adultos (19 do gnero feminino e sete

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Figura 1 rtese de imobilizao do punho em extenso A) material compsito, B) material termomoldvel

As rteses foram confeccionadas com o punho posicionado em um ngulo de 15 de extenso, de forma que todas as demais articulaes do membro superior permanecessem livres. Essa escolha teve como base os estudos de Callinan(6), Bulthaup et al(8) e Stern et al(23), que preconizaram a utilizao de tal ngulo para se avaliar a eficcia, no longo prazo, do uso da rtese de punho em pacientes com diversas desordens do sistema neuromusculoesqueltico. Alm disso, como mencionam Jansen et al(7), o ngulo de 15 ideal para que os pacientes, quando em uso de rtese, sejam capazes de manter suas atividades dirias, tanto de trabalho e quanto de lazer. Os dispositivos foram confeccionados na posio prescrita, tomando-se todo o cuidado para que as pregas palmar mdia, palmar distal e tenar ficassem livres, a fim de no impedir os movimentos do polegar e dos demais dedos durante a realizao dos testes. Como proposto por Jansen et al(7), o comprimento da rtese considerado foi o correspondente ao dobro, em centmetros, da distncia da prega palmar distal at a prega proximal do punho, medida em direo ao antebrao. Manteve-se a rtese fixada ao segmento corporal por meio de faixas de velcro posicionadas no dorso da mo, no punho e no tero proximal do antebrao. Os voluntrios foram convidados a participar de nova sesso, em que foram submetidos avaliao da medida da ativao da musculatura flexora e extensora do punho. O nvel de ativao dos dois grupos musculares o flexor e o extensor do punho foi monitorado por meio de um eletromigrafo MP100WSW (Biopac Systems, Inc. Goleta, EUA), cuja capacidade para detectar frequncias de coleta de at 1.000Hz, com impedncia de entrada de 1G, filtro high-pass para eliminao dos ruRev Bras Ortop. 2010;45(1):72-8

dos de 10Hz, filtro low-pass de 500Hz e capacidade de rejeio do modo comum de 2M. Eletrodos ativos de superfcie Ag/AgCl , com dimetro de 11,4mm, foram usados para capturar os dados eletromiogrficos dos msculos flexores e extensores do punho. Um eletrodo de referncia (terra), do mesmo fabricante do eletromigrafo, foi fixado ao acrmio do lado no dominante, a fim de evitar desconfortos aos participantes e possveis queixas de dor durante a execuo dos m ovimentos. Inicialmente, os participantes foram orientados a retirar qualquer vestimenta que pudesse dificultar a colocao dos eletrodos e a sentar-se em uma cadeira para o preparo da pele e a localizao da regio de maior captao da contrao muscular, segundo os procedimentos descritos por Cram et al(24). Isso feito, foi-lhes solicitado contrair os grupos musculares a serem analisados, mediante movimentos de flexo e de extenso do punho, e, por meio de palpao, definiu-se, em cada um dos voluntrios, o ponto de maior volume muscular(24,25). Essa forma de monitoramento foi selecionada porque, de acordo com Cram et al(24), a colocao do tipo geral dos eletrodos, avalia o nvel geral da tenso muscular em um determinado grupo muscular e muito usado clinicamente para estudar a tenso geral do segmento corporal, em especial, dos grupos musculares localizados no antebrao, para avaliar o tratamento de dores relacionadas com essa regio, tais como leses por esforos repetitivos. Para garantir a validade e a preciso dos sinais eletromiogrficos, antes da colocao dos eletrodos, fez-se, previamente, uma tricotomia local, usando-se material descartvel, a que se seguiu uma limpeza da superfcie cutnea, por frico da pele com gaze estril embebida com lcool(24). Do mesmo modo, os eletrodos foram limpos com gaze estril e lcool, antes de ser afixados pele. Aps devidamente preparados, os eletrodos de deteco foram posicionados sobre a musculatura desejada, identificada anteriormente, mediante palpao do ventre muscular e acompanhando a orientao das fibras musculares(24,26). Para o grupo muscular flexor, os eletrodos foram posicionados na regio ventral do antebrao e, para o grupo muscular extensor, na regio dorsal do antebrao em ambos os casos, aproximadamente, a 3cm abaixo da cabea do rdio(7). Em seguida, todos os eletrodos foram fixados pele com fita adesiva dupla face e esparadrapo hipoalergnico, para sua melhor aderncia, a fim de facilitar a captao adequada dos sinais eletromiogrficos. Aps a colocao e fixao dos eletrodos, utilizou-se a contrao muscular resistida, manualmente, da extenso e da flexo do punho, para verificar a ausncia de interferncia nos sinais

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correspondentes e a qualidade deles para todos os grupos musculares a serem analisados. Em seguida, a fixao dos eletrodos foi reforada, em toda a sua extenso, com uma segunda camada de esparadrapo. Para garantir a consistncia dos procedimentos, os mesmos eletrodos eram utilizados em cada um dos grupos musculares estudados e, tambm, sistematicamente colocados pelo mesmo avaliador. As especificaes concernentes coleta dos dados eletromiogrficos foram determinadas segundo os procedimentos descritos por Teixeira da Fonseca et al(27). Para a comparao dos dados eletromiogrficos (EMG) intra e intersujeitos, fez-se a normalizao dos dados utilizando-se a porcentagem da contrao isomtrica voluntria mxima (CIVM) do grupo muscular de interesse(28). Os dados eletromiogrficos de cada grupo muscular analisado, referenciados em CIVM, foram coletados com o indivduo posicionado e estabilizado. O protocolo para o referenciamento em CIVM foi explicado a todos os participantes e, no havendo dvidas a esse respeito, a CIVM de cada um dos grupos musculares investigados foi realizada por seis segundos, sob comando de estmulos verbais do avaliador, para que a contrao fosse a mais intensa possvel. Para cada movimento, executou-se o mesmo procedimento trs vezes, com intervalos de um minuto(24,27). Os valores da EMG em root mean square (RMS) foram normalizados pela maior root mean square (RMS) observada, durante a realizao do teste da CIVM, em cada grupo muscular(29,30). O processamento dos dados eletromiogrficos foi realizado utilizando-se o software Acqknowledge e rotinas computacionais desenvolvidas no programa MatLab exclusivamente para atender aos objetivos do presente estudo. A avaliao da atividade da musculatura flexora e extensora do punho foi iniciada com os participantes submetendo-se ao Teste de Fora de Preenso e ao Teste Funcional da Mo de Jebsen-Taylor (J-T), nessa ordem, em trs situaes: sem o uso da rtese (SO), com o uso de rteses de compsito sanduche e com uso de rtese de Ezeform. A definio da sequncia de teste isto , sem ou com uso da rtese foi definida por sorteio. Nas duas situaes, a atividade muscular foi monitorada durante 30 segundos, tempo considerado suficiente para a realizao de cada um dos testes. O Teste Funcional da Mo de Jebsen-Taylor (J-T) padronizado(31,32) e compe-se de sete subtestes funcionalmente orientados, a saber: (1) escrever, (2) virar cartas, (3) pegar objetos pequenos, (4) alimentar-se, (5) empilhar blocos, (6) pegar objetos grandes e leves e (7) pegar objetos grandes e pesados. Segundo Jebsen et al(33) e Stern et al(34), esses subtestes so utilizados para esti-

mular atividades funcionais, manuais e unilaterais. Foi escolhido por permitir obter uma medida objetiva de tarefas padronizadas e avaliar a funo da mo comumente usada em atividades de vida dirias (AVDs)(10,33,34). Durante a realizao do J-T, cada participante permaneceu sentado em uma cadeira de, aproximadamente, 46cm de altura, de frente para uma mesa, de 80cm de altura, em uma sala bem iluminada. Os sete subtestes foram propostos aos participantes sempre na mesma sequncia(33) e realizados apenas com a mo dominante. Para assegurar a acurcia do teste e consistncia dos procedimentos dos participantes, antes de cada sesso, instrues gerais foram dadas pelo avaliador, a fim de se dirimirem quaisquer dvidas. O voluntrio recebeu as orientaes de, ao comando do avaliador, dar incio ao teste imediatamente e de realizar a tarefa to rapidamente quanto possvel, buscando execut-la, o mais prximo possvel, do modo como desempenha o mesmo tipo de atividade no dia a dia. Em caso de erro deixar cair uma pea, distrairse, confundir-se e outros , promovia-se a devida correo e o procedimento era imediatamente repetido(10). O dinammetro Jamar foi empregado para medir a fora de preenso manual. Para tal, o indivduo permaneceu sentado confortavelmente, mantendo o ombro aduzido, o cotovelo fletido em 90 e o antebrao e o punho em posio neutra. Todos os participantes foram instrudos a, sem movimentos rpidos e bruscos, aplicar a fora de forma suave. No presente estudo, considerouse como aceitvel a extenso do punho at, no mximo, 30 durante a execuo da fora mxima, como preconizado pela ASHT(35) e pela SBTM(36). Em atendimento recomendao da ASHT(35), considerou-se a segunda posio de pega do dinammetro.

Anlise estatstica
Realizou-se a anlise inferencial com base na medida do percentual de ativao das musculaturas flexora e extensora do punho durante a realizao dos testes sem e com as rteses de compsito e de Ezeform. Os resultados obtidos sem uso de rtese foram comparados com os obtidos com uso da rtese de compsito e da rtese de Ezeform, cujos resultados tambm foram comparados entre si. Todas as observaes feitas tiveram sua significncia avaliada estatisticamente. O teste de ShapiroWilk foi utilizado para verificar a distribuio normal dos dados e o teste de postos sinalizados de Wilcoxon, para avaliar a significncia dos dados obtidos na comparao dos grupos. Em todas as anlises empregou-se o software estatstico SPSS for Windows, verso 13.0, 2004, e considerou-se nvel de significncia = 0,05.
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RESULTADOS
As Tabelas 1 e 2 apresentam os resultados estatsticos da anlise inferencial concernente quantidade de ativao dos msculos flexores e extensores do punho, respectivamente, normalizada pela CIVM, durante a realizao dos testes. As mdias de todas as variveis relativas quantidade de ativao dos msculos flexores do punho quando em uso da rtese experimental e de Ezeform foram superiores a 40% dos valores utilizados na normalizao
Tabela 1 Valores mdios ( desvio-padro) da quantidade de ativao dos msculos flexores do punho avaliada para cada varivel de anlise
Ativao dos msculos flexores Sem uso de rtese 0,084 0,044a,b 0,088 0,053a,b 0,190 0,117a,b 0,164 0,089a,b 0,142 0,087a,b 0,141 0,104a,b 0,161 0,104a,b 0,356 0,135a,b Com uso de rtese de compsito 0,433 0,171a 0,521 0,194a 0,486 0,200a 0,407 0,159a 0,479 0,184a,c 0,544 0,211a,c 0,540 0,208a,c 0,738 0,260a,c Com uso de rtese termomoldvel 0,423 0,164b 0,513 0,190b 0,480 0,190b 0,398 0,153b 0,459 0,175b,c 0,516 0,191b,c 0,521 0,198b,c 0,693 0,259b,c

Subteste Alimentar-se Empilhar blocos Virar cartas Escrever Pegar objetos pequenos Pegar objetos leves Pegar objetos pesados Fora de preenso

n 26 26 26 26 26 26 26 26

Nota: Mesmas letras indicam diferena significativa (p < 0,05) entre as respectivas condies experimentais

em CIVM. A ativao da musculatura flexora do punho aumentou at cinco vezes quando comparada sem o uso de rtese e com o uso das rteses. Com relao quantidade de ativao dos msculos extensores, as mdias de todas as variveis quando em uso da rtese experimental foram inferiores a 20% dos valores utilizados na normalizao em CIVM, exceto no que diz respeito ativao quando se testa o uso da fora de preenso, que foi igual a 60%. A reduo da ativao da musculatura extensora variou entre 10% para as atividades de alimentao e escrita e 38% para as atividades de pegar objetos pesados. Foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os resultados do J-T e Teste da Fora de Preenso obtidos sem o uso de rtese e com o uso da rtese (experimental ou de Ezeform) para a ao tanto dos msculos flexores quanto dos extensores (valor p < 0,05). Ao se compararem os resultados da ativao com o uso das diferentes rteses, nota-se que o aumento na ativao dos flexores com o uso da rtese experimental foi ligeiramente superior quele obtido com o uso da rtese de Ezeform, porm, essa diferena no foi considerada significativa, exceto para os subtestes de pegar objetos leves (p = 0,029), pegar objetos pesados (p = 0,01) e para o teste de fora de preenso (p = 0,015). Por sua vez, para o grupo muscular extensor do punho, observou-se que a reduo na ao dos extensores com o uso da rtese de Ezeform foi ligeiramente maior do que com a rtese experimental, porm, essa diferena no foi considerada significativa, exceto para os subtestes pegar objetos pesados e fora de preenso (p = 0,011).

Tabela 2 Valores mdios ( desvio-padro) da quantidade de ativao dos msculos extensores do punho avaliada para cada varivel de anlise
Ativao dos msculos extensores Sem uso de rtese 0,159 0,068a,b 0,165 0,071a,b 0,215 0,093a,b 0,211 0,092a,b 0,207 0,096a,b 0,202 0,089a,b 0,284 0,115a,b 0,731 0,265a,b Com uso de rtese de compsito 0,141 0,068a 0,138 0,070a 0,168 0,080a 0,184 0,110a 0,152 0,077a 0,135 0,063a 0,192 0,070a,c 0,602 0,178a,c Com uso de rtese termomoldvel 0,143 0,089b 0,131 0,059b 0,164 0,074b 0,190 0,116b 0,146 0,071b 0,132 0,063b 0,176 0,068b,c 0,534 0,179b,c

DISCUSSO
Vrios estudos tm buscado avaliar se o uso de rteses de punho pode gerar a estabilizao passiva do punho reduzindo a carga extensora dos msculos do punho, resultado importante para a definio da indicao ou no do uso de rteses no processo de reabilitao de vrias desordens musculoesquelticas(13). Isto , verificar se possvel obter, com o uso de uma simples rtese, a preveno de flexo do punho, reduo de processos inflamatrios dos extensores de punho, entre outras condies de estresse da musculatura. Os resultados obtidos neste estudo diferem parcialmente dos encontrados na literatura que, em geral, relatam que o uso de rtese no altera(37) ou aumenta a ao dos msculos extensores do antebrao(8,13). Apenas Jansen et al(7) e Roy et al(38) observaram reduo da atividade dos extensores.

Subteste Alimentar-se Empilhar blocos Virar cartas Escrever Pegar objetos pequenos Pegar objetos leves Pegar objetos pesados Fora de preenso

n 26 26 26 26 26 26 26 26

Nota: Mesmas letras indicam diferena significativa (p < 0,05) entre as respectivas condies experimentais Rev Bras Ortop. 2010;45(1):72-8

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Este estudo apontou que o uso de rtese interferiu na ativao eltrica dos msculos flexores e extensores do punho. Observou-se que o uso de rtese de imobilizao do punho em extenso (150), qualquer das testadas, gerou a diminuio da ao dos extensores e o aumento da ao dos flexores do punho durante a execuo dos testes de fora de preenso e de funo manual. Com relao musculatura extensora, este estudo indicou que o uso das rteses testadas reduziu a carga extensora durante a realizao das tarefas. Nota-se que, durante a realizao dos testes, tanto a rtese de compsito quanto a rtese de Ezeform recrutaram significativamente menos atividade muscular dos extensores do punho do que com a mo livre. Os achados deste estudo indicam que a rtese substitui a ao primria dos msculos extensores do punho (extenso da articulao) e mantm a musculatura encurtada, diminuindo assim a atividade desse grupo muscular. Segundo Jansen et al(7), a rtese de extenso de punho limita o alongamento passivo dos extensores diminuindo, consequentemente, a atividade muscular durante as atividades funcionais. Sabe-se que os extensores do punho tm como funo proporcionar estabilidade contra a fora dos flexores dos dedos para prevenir a flexo do punho, que ocorre simultaneamente flexo dos dedos durante a preenso(10,13,39). Para manter essa estabilidade durante a preenso, a coativao e ativao individual dos flexores e extensores do punho so fundamentais(11). Alm disso, os extensores extrnsecos dos dedos, por insuficincia passiva, e os flexores extrnsecos, por insuficincia ativa, tm ao contensora e impedem a flexo simultnea das articulaes do punho e dedos(40). Esse mecanismo sugere que os extensores do punho tm o duplo papel de inibir e estabilizar foras durante o movimento de preenso(12,13). Ainda com relao atividade da musculatura extensora, observou-se que a reduo da ativao dessa musculatura, proporcionalmente, foi menor nas atividades de alimentar-se e escrever do que aquela observada em outros testes. Essa reao pode estar relacionada com o pequeno arco de movimento do punho necessrio durante a realizao dessas atividades. Nessas tarefas, a musculatura extensora do punho trabalha, essencialmente, mantendo essa articulao em determinada posio para permitir a funo dos dedos. Por outro lado, observou-se maior reduo da ativao da musculatura extensora do punho durante a realizao das atividades que exigiam maior grau de fora de preenso ou maior arco de movimento do punho e dedos. Esse dado pode indicar que o uso de rtese de

imobilizao do punho pode ser mais eficaz nesses casos. Sabe-se, por exemplo, que a epicondilite pode ter seus sintomas agravados quando do uso extremo da mo e antebrao, bem como com o aumento da exigncia de carga fsica(41). Aparentemente, o uso da rtese pode ter bom resultado para indivduos que apresentem tais caractersticas de trabalho. Com relao ao aumento da atividade dos msculos flexores durante a realizao das tarefas com o uso de rtese, este estudo parece corroborar o descrito por Bulthaup et al(8), que consideram que as rteses de imobilizao do punho em extenso so desenhadas para limitar o movimento da articulao e, nesse caso, para a realizao da preenso, os flexores do punho necessitaro ter sua ao aumentada, tendo em vista o esforo necessrio para vencer a restrio imposta pela rtese. Em seu estudo, Bulthaup et al(8) sugerem ainda que uma rtese mais restritiva exija maior tenso dos msculos contra a rtese para possibilitar o movimento mais prximo do padro normal. Sobre esse aspecto, neste estudo pode-se considerar a rtese de Ezeform como mais restritiva, tendo em vista sua rigidez (superior do compsito), o que implicaria maior ativao dos flexores com o seu uso. No entanto, este estudo, embora no conclusivo, indica o contrrio. Observou-se maior exigncia da ativao dos flexores, embora no significativa, quando se comparou o uso da rtese de Ezeform com a rtese de compsito. Ao que parece, o uso de diferentes materiais para confeco de rtese no interfere na ao da musculatura extensora ou flexora do punho. Isso sugere que a indicao do material para confeco do dispositivo orttico deve levar em conta o maior conforto e melhor adaptao do indivduo. Outra questo a ser considerada est relacionada com o grau de extenso de punho utilizado para confeco das rteses. Os resultados deste estudo dizem respeito ao ngulo de 15 graus de extenso e angulaes distintas dessa podem gerar diferentes resultados. Sabe-se que cada indivduo desempenha suas tarefas dirias sua maneira, com exigncias diferentes quanto aos graus de movimento da articulao do punho, o que poderia indicar outra angulao do punho para confeco da rtese. O presente estudo observou que o uso da rtese interfere significativamente na ao dos msculos flexores e extensores do punho. O uso da rtese reduz a ativao dos msculos extensores do punho durante a realizao de tarefas especficas, mas tambm aumenta a ativao dos msculos flexores. Os achados indicam que o uso de rtese de imobilizao do punho em extenso proporciona
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estabilizao passiva do punho, reduzindo a carga extensora dos msculos do punho. Por outro lado, esse mesmo uso gera aumento da atividade dos msculos flexores do punho, o que indica que o dispositivo restringe o movimento e que essa musculatura necessita ser ativada em maior grau para vencer tal restrio. Esse um resultado importante para a definio da indicao, ou no, do uso de rteses no processo de reabilitao de vrias desordens entre outras, a tendinite de flexores e extensores do punho e dos dedos, bem como para a previso do tempo de uso desses dispositivos. Em especial, este estudo chama a ateno para a maior efetividade da rtese de extenso de punho na reduo da musculatura extensora do punho durante a execuo de tarefas que exigem maior grau de fora muscular (pegar objetos pesados e teste de fora muscular); ao posicionamento do punho (150); e quanto

indicao de diferentes materiais para confeco da rtese que devem ser mais bem avaliados. As divergncias observadas entre os estudos pesquisados e este estudo podem ser justificadas pelas diferenas metodolgicas entre eles, tais como, o tipo de tarefa realizada, o tipo de rtese utilizado, o tipo de sujeito estudado. Essas diferenas apontam para a necessidade de novos estudos na rea, para a busca de evidncia cientfica sobre a real adequao do uso da rtese ou no na reabilitao de tais desordens.

AGRADECIMENTOS
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), Processos n0 550256/2007-5 e 471585/2004-1.

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