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MANEJO DEL DOLOR NO OBSTETRICO EN LA EMBARAZADA

DRA. ARIZBE RIVERA ORDEZ ANESTESIOLOGA ALGOLOGA

MEDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA DEL HOSPITAL GENERAL DR RUBEN LEERO

MANEJO DEL DOLOR NO OBSTETRICO EN LA EMBARAZADA El dolor durante el embarazo tiene mltiples causas, y se puede presentar a lo largo de toda la gestacin, el origen de este puede ser de estructuras: ginecolgicas,

generales y/o obsttricas. Podemos dividir las causas de dolor en la embarazada en antes de las primeras 22 semanas de gestacin y las causas de dolor despus de las 22 semanas de la gestacin. 1 CAUSAS DE DOLOR EN LAS PRIMERAS 22 SEMANAS DE GESTACIN 1. Apendicitis: esta se presenta comnmente en el primer trimestre del embarazo y es la primera causa de diagnstico diferencial ya que se puede confundir la presentacin clnica con los cambios fisiolgicos propios del embarazo, la incidencia es del 0.1% en las embarazadas y de estas el 75% es una urgencias quirrgica. 2. Embarazo ectpico no roto. Tiene una incidencia en Mxico de 1 en 100 embarazos., el 99% de localizacin tubara, 0.5% ovrica y 0.3% abdominal. 3. Torsin o rotura de quiste de ovario. 4. Cistitis y pielonefritis.
5.

Migraa: el 10% de las embarazadas debutan en el 1er trimestre del embarazo con migraas.
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CAUSAS DE DOLOR DESPUS DE LA SEMANA 22 DE GESTACIN. 1. Cistitis y Pielonefritis. 2. Colecistitis crnica litiasica (CCL): 4.5 de las embarazadas cursan con colecistitis asintomtica, 0.05 presenta CCL aguda y de estas el 40% requiere manejo quirrgico. 3. Migraa: de todas las embarazadas con migraa previa el 4-8% empeora en el 2do y 3er trimestre, y el 10% de los caos debutan durante el embarazo.
4.

Lumbalgias. 1

CONSIDERACIONES GENERALES PARA INICIAR TRATAMIENTO EN LA PACIENTE EMBARAZADA VARIACIONES FISIOLGICAS EN EL CURSO DEL EMBARAZO El embarazo y el parto alteran la fisiologa materna en respuesta para satisfacer las necesidades del feto en desarrollo y preparar a la madre para el parto. A nivel cardiovascular aumenta el volumen sanguneo total en 25-40% por aumento del volumen plasmtico (40-50%) y aumento de masa eritrocitaria (20%); el gasto cardiaco aumenta en 30-50% por aumento de la frecuencia cardiaca en l5% y el volumen latido y disminucin de la resistencia perifrica. El flujo uterino aumenta de 50 mililitros por minuto a 500 a 700 mililitros por minuto y la placenta recibe el 80% de este flujo y el miometrio solo el 20%. El aumento del volumen plasmtico ocasiona dilucin de las protenas totales, la albmina disminuye en 20-30% lo que ocasiona aumento de la fraccin libre del frmaco circulando en la sangre materna y con mayor disposicin para pasar fcilmente al feto. En el sistema nervioso el flujo sanguneo cerebral permanece intacto pero el aumento de niveles plasmticos de progesterona y endorfinas hace que aumente la neurosensibilidad a algunos frmacos como los opiides. 2 TIPO DE FRMACO A EMPLEAR Para los frmacos debemos de tomar encuenta las caractersticas fsico-qumicas de este. Los frmacos con un peso molcular menor de 500 daltons cruzan fcilmente la placenta, los de peso molcular entre 500 a 1000 tiene paso restringida y llegan al feto con una velocidad relativamente lenta, y los de peso molcular de 1000 o ms no cruzan la placenta. Los frmacos liposolubles cruzan las membranas biolgicas fcil y rpidamente. El grado de ionizacin del frmaco es muy importante ya que la fraccin no ionizada es ms lipoflica atravesando rpido la placenta.
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LA PLACENTA COMO ELEMENTO ACTIVO O PASIVO EN EL METABOLISMO DE LOS FARMACOS La velocidad de transferencia de los frmacos se aumenta con el rea de transferencia y disminuye a medida que la distancia de difusin aumenta. La maduracin de la placenta afecta la velocidad de transferencia del frmaco al feto, a medida que disminuye el espesor del epitelio se facilita el paso de los frmacos. placenta metabolice frmacos. 3 EL FETO COMO RECEPTOR PASIVO DE FARMACOS Ms del 50% de la sangre fetal circula por la vena umbilical, pasa a travs de la circulacin portal y se filtra por el hgado fetal antes de entrar a la circulacin sistmica. El resto pasa a travs de los ductos venosos. Por esta razn una cantidad de los frmacos se retira de la circulacin fetal y se secuestra en el hgado. 3 No existe evidencia de que la

USO DE FRMACOS DURANTE EL EMBARAZO El uso de medicamentos durante el embarazo puede aumentar el riesgo de abortos espontneos, teratogenicidad, anormalidades del crecimiento fetal y complicaciones perinatales, o producir tardamente efectos pro-oncognicos y cambios conductuales o funcionales. Estos efectos adversos dependen de la droga usada, dosis, va de administracin, asociacin y periodo de exposicin (en relacin a los periodos de desarrollo). Es especialmente destacable que desde la implantacin (da 7 post concepcin) hasta el da 60, es decir, durante el periodo de organognesis, se producen la gran mayora de las malformaciones congnitas. Cierto grado de proteccin existira durante las primeras 5 semanas, debido a un transporte placentario an no bien desarrollado. Posterior al periodo de organognesis tambin pueden producirse malformaciones en rganos previamente bien formados debido a fenmenos de necrosis y reabsorcin.4

Debido a estos riesgos, se aconseja en general limitar al mximo el uso de frmacos durante el embarazo, sin embargo su uso no est contraindicado si es que las condiciones clnicas de la paciente y las alternativas de tratamiento presentan una buena relacin riesgo / beneficio. En algunos casos el riesgo de no tratar crisis severas que provocan dolor intenso, nuseas, vmitos y deshidratacin, supera el riesgo potencial que podra tener el uso de algn tratamiento farmacolgico. 5 Se han desarrollado diferentes categoras de riesgo asociado al uso de medicamentos en el embarazo, dos de ellas son la escala de riesgo de la FDA (orientacin teraputica) y el sistema de puntaje de teratogenicidad TERIS (orientado a indicar riesgo teratgeno), aunque en algunos casos con pobre correlacin entre una y otra. 6 Para cada frmaco que se comentar en este trabajo se indicar su categora FDA y TERIS (tabla 1). PARACETAMOL FDA: B TERIS: N

Dada su seguridad durante el embarazo, se sugiere como tratamiento de primera lnea para una crisis dolorosa y en dosis convencionales. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Ibuprofeno y naproxeno: Indometacina: Aspirina: Otros AINEs: FDA: B* TERIS: N-Min

FDA: B* TERIS: U FDA: C* FDA: C* TERIS: N-Min TERIS: U

*Todos los AINEs durante el tercer trimestre del embarazo cambian a categora FDA: D, debido a efectos bien conocidos (prolongacin del embarazo, inhibicin del trabajo de parto, oligoamnios) y otros postulados (asociacin a preeclampsia, hipertensin pulmonar o cierre prematuro del ducto arterioso).

La aspirina en las ltimas semanas del embarazo se relaciona con alteraciones de la hemostasia en el recin nacido y no se recomienda su uso. OPIOIDES Codena: FDA: C* TERIS: N-Min FDA: B* TERIS: N-Min

Morfina, metadona, meperidina:

*Todos los narcticos durante el tercer trimestre del embarazo cambian a categora D de la FDA, porque pueden producir adiccin materna o neonatal. La codena usada en el primer y segundo trimestre se ha asociado a malformaciones congnitas mayores en humanos. La morfina, metadona y meperidina probablemente no son teratognicos.7

MEDIDAS NO FARMACOLGICAS Slo se mencionarn las distintas alternativas disponibles y las evidencias sobre su eficacia. Los tratamientos no farmacolgicos se pueden subdividir en conductuales y fsicos. Entre los primeros est el entrenamiento de relajacin, , y el entrenamiento cognitivo-conductual (manejo del stress). Las terapias fsicas incluyen la acupuntura. Otros tratamientos no clasificados son la hipnosis, la homeopata y otras de las as llamadas naturoterapias. CONCLUSIONES: Durante el embarazo se dispone de un nmero ms reducido de alternativas teraputicas para tratar los ataques de dolor, su eleccin deber ser considerada en cada caso en particular, en conjunto con su obstetra, segn el trimestre del embarazo y tomando en cuenta los potenciales efectos beneficiosos y deletreos de cada opcin.

TABLA 1 : Categoras para el uso de Frmacos en el embarazo Categoras FDA Riesgo TERIS Ninguno; N-Min:

A: estudios controlados en humanos no N: demuestran riesgo B: No hay evidencias de riesgos

ninguno-mnimo en Min: mnimo

humanos, pero no hay estudios controlados en humanos C: Riesgo en humanos no establecido U: indeterminado mnimo-

D: Evidencia positiva de riesgo a humanos Min-S: de estudios humanos o animales X: Contraindicado en embarazo pequeo H: alto

Nota: No existe equivalencia FDA para los riesgos TERIS S: pequeo, S-mod: pequeo-moderado y Mod: moderado.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: gua para obstetras. Departamento de Salud reproductiva e investigaciones conexas. Traduccin 2002 por la Organizacin Panamericana de la Salud. 2. Conklin K. Maternal physiological adaptations during gestation labor and the puerperium. Semin Anesth 1991; 10: 221-234. 3. Cruz RR. Farmacologa perinatal. En Canto SL. Anestesia Obsttrica. Mxico D.F. El Manual Moderno. 2001: 23-38. 4. Szeto HH. Kinetics of drugs transfer to the fetus. Clin Obstet Gynecol. 1993.36: 246-254. 5. Silverstein SD. Migraine and pregnancy. Neurologic Clinics. 1997. 15(1): 209-231. 6. Friedman JM, et al. Potencial human teratogenicity of frecuently prescribed drugs. Obstet Gynecol. 1990; 75: 594. 7. Briggs GG, Freeman RK, et al. Drugs in pregnancy an lactation; ed. Baltimore, Williams and Wilkins. 1994.