a) INTRODUCCIN Consideraciones anatmicas La nariz es el rgano situado en la porcin central de la cara cuyas funciones son la olfatoria, respiracin, filtracin,

humidificacin del aire inspirado, recepcin y eliminacin de secreciones de la mucosa nasal, senos paranasales y conductos lacrimonasales.1 Consta de dos porciones: la pirmide nasal y la cavidad nasal las cuales tienen directa continuidad con la fosa craneal anterior, separada nicamente por la lmina cribiforme del etmoides, tambin se comunica con la nasofaringe, odo medio, el aparato lacrimal y los senos paranasales a travs de los meatos nasales. La parte anterior, tambin conocida como vestbulo est revestida con piel, el resto de la mucosa se compone por epitelio pseudoestratificado cilndrico ciliado.2 Los senos paranasales son extensiones areas de la porcin respiratoria de la cavidad nasal en el interior de los huesos. Los cinco senos paranasales (maxilares, frontales, etmoidales anteriores y posteriores y esfenoidales) denominados dependiendo de su localizacin anatmica, se desarrollan en diferentes momentos de la vida. Es muy importante conocer esto para la evaluacin fsica del paciente.3 La faringe se divide en nasofaringe, orofaringe y laringofaringe. La primera revestida de epitelio respiratorio y las siguientes dos las reviste un epitelio plano estratificado. Se dice que tiene una forma infundibular con una longitud de 12 centrmetros. Como lmite inferior de la nasofaringe se encuentra el paladar duro, el de la orofaringe es el borde superior de la epiglotis y por ltimo el cartlago cricoides es el lmite inferior de la laringofaringe estando este a nivel de C6. La laringofaringe se

comunica inferiormente con el esfago y anteriormente con la laringe.3

Patologas de la nariz y senos paranasales La patologa tumoral de la cavidad nasal y los senos paranasales es muy amplia y variada. Su incidencia fue del 2.8 por ciento de las neoplasias de cabeza y cuello entre el 2000 y 2004 en Estados Unidos4. Las lesiones en esta regin pueden llegar a parecerse por su cercana ubicacin anatmica, situacin que en muchos casos dificulta la identificacin exacta del origen. Los tumores pueden ser primarios del tracto sinonasal, extensiones de tumores de la base del crneo o metstasis de otras ubicaciones. Desde el punto de vista histopatolgico, los tumores de esta rea se clasifican en epiteliales y no epiteliales, estos a su vez se clasifican en benignos y malignos. En la Tabla 1 se clasifican las lesiones de esta regin.5 Neoplasias benignas Epiteliales El tumor benigno ms comn es el osteoma, sin embargo el papiloma invertido, el segundo tumor benigno ms frecuente, representa la indicacin quirrgica ms comn para este tipo de tumores. Tiene una incidencia de 0.6 a 1.5 casos por cada 100,000 habitantes al ao y representa 0.4% a 4.7% de todos los tumores operados en esta rea anatmica. Afecta principalmente a hombres entre la 5ta y 6ta dcada de vida y se menciona que est asociado con el virus de papiloma humano. Se ha visto relacin entre el papiloma invertido y el carcinoma de clulas escamosas en un 56% de los casos, con una prevalencia de 3.4% a 9.7% 6

Tabla 1. Clasificacin histolgica de tumores de senos paranasales y cavidades nasales de la OMS 9

Tumores epiteliales malignos

Tumores benignos

Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma verrucoso Carcinoma papilar de clulas escamosas Carcinoma basaloide de clulas escamosas Carcinoma de clulas en huso Carcinoma adenoescamoso Carcinoma acantoltico de clulas escamosas Carcinoma linfoepitelial Carcinoma sinonasal indiferenciado Adenocarcinoma Adenocarcinoma tipo intestinal Adenocarcinoma tipo no intestinal Carcinoma salivar tipo glndular Carcinoma qustico adenoide Carcinoma de clulas acnicas Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma epitelial-mioepitelial Carcinoma NOS de clulas claras Carcinoma mioepitelial Carcinoma ex pleomrfico adenoma Adenocarcinoma polimrfico de bajo grado Tumores neuroendcrinos Carcinoide tipico Carcinoide atpico Carcinoma de clulas pequeas, tipo neuroendcrino Tumores epiteliales benignos Papilomas sinonasales Papiloma invertido Papiloma oncoctico Papiloma exoftico Adenomas salivares de tipo glandular Adenoma pleomrfico Mioepitelioma Oncocitoma Tumores de tejidos blandos Tumores malignos Fibrosarcoma Histiocitoma fibroso maligno Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma Angiosarcoma Tumor perifrico maligno de las vainas nerviosas Tumores limtrofe y con bajo potencial de malignidad Fibromatosis tipo desmoide Tumor inflamatorio miofibroblstico Glomanciopericitoma Tumor extrapleural fibroso solitario

Mixoma Leiomioma Hemangioma Schwannoma Neurofibroma Meningioma Tumores de hueso y cartlago Tumores malignos Condrosarcoma Condrosarcoma mesenquimal Osteosarcoma Cordoma Tumores benignos Lesin de clulas gigantes Tumor de clulas gigantes Condroma Osteoma Condroblastoma Fibroma condromixoide Osteocondroma Osteoma osteoide Osteoblastoma Ameloblastoma Hamartoma nasal condromesenquimal Tumores hematolinfoideos Linfoma extra nodal de clulas NK/T Linfoma dicuso de clulas B grandes Plasmacitoma extramedular Sarcoma extramedular mieloide Sarcoma histioctico Histiocitosis de clulas de Langerhans Neuroectodermal Sarcoma Ewing Tumor primitivo neuroectodrmico Neuroblastoma olfatorio Tumor melantico neuroectodermal de la infancia Melanoca mucoso maligno Tumores de clulas germinales Teratoma inmaduro Teratoma con transformacin maligna Tumor sinonasal de saco de yolk Teratocarcinosarcoma sinonasal Teratoma maduro Quiste dermoide Tumores secundarios

No Epiteliales

El angiofibroma juvenil, afecta a adolescentes de sexo masculino y puede ser ms considerado como una malformacin vascular (o hamartoma) que un tumor. Schick y colegas postularon que el angiofibroma juvenil puede desarrollarse a partir de una regresin incompleta de la arteria braquial durante el da 22 y 24 de la embriognesis. Esta lesin tiene un epicentro patognomnico a nivel de la fosa pterigopalatina y a partir de esta se da su crecimiento.6 Neoplasias malignas Epiteliales Constituyen menos del 1% de todas las neoplasias malignas del organismo y cerca del 3% de las provenientes del tracto respiratorio superior. 5 El ms importante de estos es el carcinoma de clulas escamosas (tumor ms comn del tracto sinonasal)2,4,5,7,8. El lugar de aparicin de este es primero el seno maxilar y la cavidad nasal, seguidos por el seno etmoidal y esfenoidal.5,8 Los adenocarcinomas forman 4 a 8% de los tumores del tracto sinonasal. Estn dentro de las primeras tres neoplasias del tracto sinonasal, con un predominio en varones entre la sexta y sptima dcada de vida. Tienen una letalidad del 60% y se localizan con mayor frecuencia en etmoides y cavidad nasal2,5. Se dividen en adenocarcinomas de tipo intestinal y no intestinal segn su morfologa e inmunohistoqumica. Los del tipo intestinal tienen los siguientes marcadores inmunohistoqumicos CK7+, CK20+, CDX2+, mientras que el tipo no intestinal presentan CK7+, CK20- y CDX2-.

No epiteliales

Tumores malignos no epiteliales tienden a ser ms frecuentes en hombres blancos no hispnicos y la edad media es de 56.6 aos 4. Los linfomas del tracto sinonasal antes conocidos como reticulosis polimrfica, reticulosis maligna de la lnea media, granuloma letal de la lnea media o lesin inmunoproliferativa angiocntrica, son a menudo de tipo no-Hodgkin, representan el 15% de todos los linfomas de este tipo en cabeza y cuello, y 14% de los linfomas del tracto sinonasal, lo que los hace la segunda malignidad ms comn de esta regin. A pesar de la gran variedad de linfoma no-Hodgkin que existe, el ms comn es el linfoma de tipo extranodal de clulas NK/T tipo nasal. Los linfomas que se presentan en los senos paranasales frecuentemente son de clulas B, siendo el linfoma difuso grande de clulas B el ms comn. Suelen desarrollarse en pacientes adultos afectando en su mayora al sexo masculino. Pacientes con linfoma extranodal de clulas NK/T tipo nasal presentan un ratio de sexo masculino y femenino de 3:1 siendo la media de edad de 53 aos. En nios son muy raros los linfomas pero cuando se presentan la gran mayora son linfomas de Burkitt. Estas patologas estn relacionadas con la exposicin al virus de Epstein Barr y a un estado de inmunosupresin. .9 Tumores metastsicos Los tumores metastticos producen sntomas parecidos a los de los tumores primarios. Afectan el seno maxilar, etmoidal, frontal y esfenoidal en orden decreciente y sus sitios primarios de origen por lo general son rin, mama y pulmn.

Sintomatologa

Los sntomas ms comunes incluyen: Obstruccin nasal unilateral o bilateral Rinorrea Dolor facial Epistaxis. Sntomas oculares. Se ha estudiado y se ha encontrado relacin de los tumores del tracto sinonasal con la exposicin laboral en especial a madera, nckel, tabaco, cuero, formaldehido entre muchos otros.10 Es por esto importante tomar en cuenta al realizar la anamnesis de los pacientes, su perfil social y ocupacin.

Patologas de faringe y laringe Los tumores de faringe y laringe suelen presentarse en varones entre los 48 y 56 aos. Constituyen casi el 35% de los tumores de cabeza y cuello 4. Estn muy relacionados al abuso de tabaco, consumo de alcohol y a la polucin ambiental, tambin estn relacionados con la alimentacin e infeccin por virus de papiloma humano. Son bilaterales en 2/3 de los casos y es rara su aparicin en el borde superior y comisuras.11 Las lesiones precursoras: leucoplaquia, laringitis hiperplsica, eritroplasia y sus combinaciones, son consideradas y valoradas en relacin a su riesgo de malignizacin. 11 Tambin las alteraciones genticas estn implicadas en el riesgo de progresin hacia la malignidad. Por ejemplo, la prdida de heterocigosidad en los cromosomas 3p, 9p21 y 17q13 y la aneuploidia. La necesidad del seguimiento estrecho de estos pacientes depende del tipo de lesin y lo avanzada que esta este. La hiperplasia epitelial simple

tiene un porcentaje de progresin hacia la malignidad del 0.9%, hiperplasia atpica lo tiene en un 11%.11

mientras que la

La clasificacin histolgica de los tumores de faringe y laringe segn la OMS 11 es la siguiente:

Tabla 2. Clasificacin histolgica de los tumores de faringe y laringe segn la OMS9

Neoplasias Epiteliales malignas Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma verrucoso Carcinoma de clulas escamosas basaloides Carcinoma de clulas escamosas papilares Carcinoma de clulas en huso Carcinoma de clulas escamosas acantolticas Carcinoma adenoescamoso Carcinoma limfoepitelial Carcinoma de clulas gigantes Tumores malignos de tipo de la glndula salival Carcinomas mucoepidermoides Carcinoma adeno qustico Tumores neuroendcrinos Tipico carcinoide Atpico carcinoide Carcinoma de clulas pequeas, tipo neuroendcrino Carcinoma de clulas pequeas combinado, tipo neuroendcrino Lesiones epiteliales precursoras Tumores epiteliales benignos Papiloma Papilomatosis Ademo pleomrfico Cistoadenoma oncoctico papilar Tumores de tejido blando Fibrosarcoma Histiocitoma fibroso maligno Liposarcoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma Angiosarcoma Sarcoma de Kaposi Schwannoma Neurofibroma Sarcoma Sinovial Tumor miofibroblstico inflamatorio Lipoma Leiomioma Rabdomioma Hemangioma Linfangioma Tumor de clulas granulares Tumores hematolimfoideos Tumores de hueso o cartlago Condrosrcoma Osteosarcoma Condroma Tumor de clulas gigantes Melanoma mucoso Tumores secundarios

Neoplasias malignas

Epiteliales El carcinoma de clulas escamosas constituye el 95% de los tumores malignos, predomina en el sexo masculino entre la 6ta y 7ma dcada sin embargo tambin hay casos en nios. La incidencia en mujeres ha aumentado por el consumo que ha

aumentado de tabaco y alcohol. La mayora se origina en la regin supragltica y gltica. La exposicin ocupacional a asbestos y a polvo de cemento entre otros aumenta la probabilidad de padecer de esta neoplasia1.8-2.7 veces. Tambin se ha visto implicado la infeccin con el Virus de Papiloma Humano 16 al igual que la enfermedad de reflujo gastroesofgica. La sobrevida vara dependiendo de la localizacin del tumor, con un 8085% siendo gltico, 65-75% supragltico, 40% subgltico y 62.5% siendo hipofarngeo.11 No epiteliales El linfoma no Hodgkin de la laringe e hipofaringe es muy raro. Representa slamente 1% de todos los LNH primarios extranodales. Por el contrario, los linfomas secundarios larngeos son ms comunes, estos metastatizan del rea cervical, de ndulos mediastnicos y de la glndula tiroidea. Los tumores supraglticos son ms frecuentes, pero pueden presentarse en cualquien lugar de la laringe. La mayora de LNH son de clulas B, son raros los linfomas tipo nasal extranodales de clulas NK/T y los linfomas perifricos de clulas T. Los ltimos dos tienen un peor pronstico en comparacin en el LNH de clulas B.11

Sintomatologa Los pacientes con estas patologas pueden iniciar presentando:

Ronquera Disfagia Cambios de voz Sensacin de cuerpo extrao Hemoptisis Odinofagia Masa de cuello Disnea Estridor Tos Sibilancias

Hoy en da en la rama de otorrinolaringologa (ORL), el patlogo es un elemento clave en el equipo mdico para llegar conjuntamente al diagnstico clnico e histolgico de una enfermedad, de esta forma puede brindarse al paciente el manejo ms adecuado para su condicin. En el presente trabajo se investigar la incidencia de las lesiones que con mayor frecuencia se presentan en el tracto sinonasal, faringe y laringe en el sector pblico y privado de Guatemala.

b) METODOLOGA

10

b.1 Objetivos generales Determinar las lesiones ms frecuentes en patologas de lesiones del tracto sinonasal, faringe y laringe. Comparar la frecuencia de las lesiones diagnosticadas por estudio histopatolgico, del tracto sinonasal, faringe y laringe encontradas en el sector pblico y privado de Guatemala. Objetivos especficos Determinar si en Guatemala la neoplasia ms comn del tracto sinonasal, faringe y laringe es el linfoma. Comparar el estadio y la edad media en que se presentan las lesiones diagnosticadas por estudio histopatolgico, encontradas en el sector pblico y en el sector privado de Guatemala. Comparar la frecuencia de lesiones neoplsicas, infecciones bacterianas, virales y fngicas. b.2 Hiptesis nula No hay diferencia significativa entre el carcinoma de clulas escamosas en una muestra de pacientes que presentan patologas del tracto sinonasal, faringe y laringe cuando se compara con un 3% reportado en la literatura. b.3 Variables b.3.1 Variable dependiente Los resultados de los estudios histopatolgicos.

b.3.2 Variable independiente

11

Los pacientes que se someten a realizar una biopsia del tracto sinonasal, faringe y laringe para estudio histopatolgico. b.4 Anlisis de Datos Para este estudio se trabajar con porcentajes. b.5 Poblacin y Muestra La muestra del estudio se obtendr de 150 piezas con estudio histopatolgico del tracto sinonasal, faringe y laringe del Hospital General San Juan de Dios (HGSD), y el Laboratorio de Patologa Dr. Victor Leonel Argueta Sandoval. Siendo la poblacin en el laboratorio de un centro de salud pblico (n= 100) y en el laboratorio de centros de salud privada (n= 50) Criterios de Inclusin: Biopsias de pacientes de sexo masculino y femenino de todas las edades, sin importar la raza, que tengan una lesin a nivel del tracto sinonasal, faringe y laringe. Para cumplir estos criterios se revisar la ficha clnica de cada paciente. Criterios de Exclusin: No habr criterio que excluya ninguna muestra para participar en el estudio. b.6 Diseo Experimental Se realizar un trabajo con un diseo transversal, es decir, que en determinado momento se tomaron las biopsias y con ests se realizaron los estudios histopatolgicos necesarios para realizar el trabajo.

b.7 Instrumentos

12

Fichas clnicas Biopsias Procesador de tejidos. Micrtomo para cortes histolgicos. Microscopio Cortes histolgicos con tinciones de Hematoxilina-Eosina y tinciones espaciales para casos seleccionados.

b.8 Procedimiento Los pasos para realizar el trabajo sern los siguientes: Identificar el rcord mdico a los pacientes que hayan tenido lesiones que requirieran biopsia del tracto sinonasal, faringe y laringe, por medio de sus fichas clnicas. Se utilizarn datos del laboratorio del Hospital San Juan de Dios entre los aos 2005-2013 y del Laboratorio de Patologa Dr. Victor Leonel Argueta Sandoval 1997-2013. Las muestras procesadas por el equipo de Postgrado de Patologa del Hospital San Juan de Dios y por el Dr. Victor Argueta. Se obtendrn los resultados de los estudios histopatolgicos. Se tabularn los datos y se usar porcentajes para analizarlos.

13

REVISIN BIBLIOGRFICA 1. Rouvire H, Delmas Andr. rganos de los sentidos. Anatoma Humana. 11 va Elsevier, Barcelona. 2005. p 347-366 2. Lazos-Ochoa M. Adenomas sinonasales. Rev Med Hosp Gen Mex. 2011. p 35-41 3. Rouvire H, Delmas Andr. Aparato digestivo y respiratorio. 11va Elsevier, 2005. p 487-538 4. Cooper J, Porter K, Mallin K, Hoffman H, Weber R, Ang K, et al. National cancer database report on cancer of the head and neck: 10-year update. Head & Neck. 2009. DOI 10.1002/hed. 5. Rangel-Hernndez M, Ordez-Garca R. Prevalencia de tumoraciones de nariz y senos paranasales en el Centro Mdico 20 de Noviembre de enero de 1994 a diciembre de 2002. An ORL Mex 2005. 50:1. 6. Cummings CW. Beningn tumors of the sinonasal tract. Otolaryngology head and neck surgery. 3ed Mosby. St. Louis. 1998. p. 717-727. 7. Cummings CW. Neoplasms of the nasal cavity and neoplasms of paranasal sinus. Otolaryngology head and neck surgery. 3ed Mosby. St. Louis. 1998. p. 883-1134. 8. Turner, Justin H.; Reh, Douglas D. Incidence and survival in patients with sinonasal cancer: a historical anlisis of population-based data. Head & Neck. 2012. p 877-885. DOI 10.1002/hed 9. Barnes L, Eveson J, Reichart P, Sidransky D. Tumors of nasal cavity and paranasal sinuses. Pathology & Geneticks Head and Neck tumours. IARC. Suiza. 2005 p 10, 58-61. 10. Caldern-Garcidueas L, Delgado R, Caldern-Garcidueas A, Meneses A.

14

Malignant neoplasms of the nasal cavity and paranasal sinuses: a series of 256 patients in Mexico City and Monterrey. Is air pollution the missing link? ORL- head and neck surgery 2000 122:499. 11. Ereo Zrate, Cosme. La nueva clasificacinn de la OMS 2005. Lesiones precursoras y los tumores de la laringe, hipofaringe y trquea. Rev Esp Pat. 2007. 1:310

Anexos Tabla de recoleccin de datos

15

Nombre del paciente

Edad

Ao de la muestra

Localizacin de lesion

Dx inicial

Dx Patolgico

16