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GUA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

I. ASPECTOS GENERALES
El infarto agudo del miocardio descrito por primera vez en 1912, figura actualmente entre las primeras enfermedades ms frecuentes en las edades

medias y avanzadas de la vida, interpretada por muchos como el azote de la vida moderna es hoy la primera causa de muerte en el primer mundo, siendo responsable de casi el 50% de los fallecimientos.

Desde el punto de vista social, a menudo afecta a personas con importantes responsabilidades profesionales, sociales y familiares, lo que hace ms dramtica su morbilidad.

Muchos autores coinciden que sea debido al alto estndar de vida y al desarrollo cientfico tcnico alcanzado, sin embargo no constituye una causa despreciable para los pases del tercer mundo lo que sucede es que las estadsticas han estado influenciadas por varios factores como los subregistros, y ausencia de programas de salud con un enfoque epidemiolgico adecuado, que han condicionado un enmascaramiento sobre los datos de la prevalencia de dicha entidad.

Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en 1996 se produjeron 15. 3 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares en todo el mundo.

En los pases desarrollados esta patologa represent el 45. 6%(por ciento) de la mortalidad total y en los pases en vas de desarrollo el 24. 5%.

En Amrica Latina y el Caribe las enfermedades cardiovasculares representaron el 31% de todas las defunciones y las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular variaron de 178. 1 a 413. 3 por 100. 000 habitantes en hombres y 149. 0 a 352. 8 por 100. 000 habitantes en mujeres. El infarto del miocardio es, adems, la manifestacin inicial de la enfermedad en alrededor de la mitad de los pacientes coronarios, no solo es una enfermedad frecuente, sino altamente letal, cuya mortalidad durante la fase aguda se ha estimado entre el 20 y el 50%, en una proporcin considerable

de casos, el infarto pasa clnicamente inadvertido, en tales casos, la supervivencia a mediano plazo se halla tambin reducida.

Aunque la creencia generalizada es que sta es una enfermedad del ejecutivo varn, la realidad es que se trata de una enfermedad que afecta sobre todo a los grupos sociales menos favorecidos.

Cmo se produce el infarto agudo de miocardio?

Las arterias coronarias se estrechan.

El oxgeno no llega al miocardio. El miocardio, al no recibir oxgeno, no puede producir energa para moverse. Mueren las clulas del tejido que no reciben sangre (el tejido se necrosa).

Factores de riesgo:

Los factores de riesgo en la aparicin de un infarto de miocardio se fundamentan en los factores de riesgo de la arteriosclerosis, e incluyen:

Hipertensin arterial.

Edad (varones por encima de 40 aos, mujeres post menopusicas)

Sexo masculino.

Tabaquismo.

Hipercolesterinemia, ms especficamente hiperlipoproteinemia, en particular niveles elevados de la lipoprotena de baja densidad (LDL) y bajos de la lipoprotena de alta densidad (HDL).

Homocisteinemia, una elevacin sangunea de homocistena, un aminocido txico que se eleva con bajos niveles o insuficientes en la ingesta de vitamina B2, B6, B12 y cido flico.

Diabetes mellitus, con o sin resistencia a la insulina.

Obesidad15 definido como un ndice de masa corporal mayor de 30 kg/m, la circunferencia abdominal o por el ndice cintura/cadera.

Estrs.

Muchos de los factores de riesgo cardacos son modificables, de modo que muchos ataques del corazn pueden ser prevenidos al mantener un estilo de vida ms saludable. La actividad fsica, por ejemplo, se asocia con riesgos ms bajaos. Los factores de riesgo no modificables incluyen la edad, el sexo, los antecedentes familiares y otros factores de predisposicin genticos.

Otros factores de riesgo de inters incluyen los socioeconmicos, tales como una menor educacin y bajos ingresos en particular en mujeres.

Las mujeres que usan pastillas anticonceptivas combinadas, tienen un modesto aumento en su riesgo de un infarto de miocardio, en especial en presencia de otros factores como el hbito de fumar. Se sabe que la inflamacin es un paso importante en el proceso de formacin de una placa aterosclertica.

La protena C reactiva es un marcador sensible aunque no especfico de la inflamacin. Por esa razn, una elevacin sangunea de la protena C reactiva puede predecir el riesgo de un infarto, as como de un accidente cerebro vascular y el desarrollo de la diabetes, aunque no est claro si juega un papel directo en la formacin de la aterosclerosis. Ms an, ciertas drogas usadas en el infarto de miocardio pueden reducir los niveles de la protena C reactiva. No se recomienda el uso de exmenes de alta sensibilidad para la protena C reactiva en la poblacin general, aunque pueden ser usados a discrecin de un profesional de la salud en personas con otros factores de riesgo importantes.

Recientemente se ha relacionado a la enfermedad periodontal con la coronariopata y, siendo que la periodontitis es muy comn, pueden tener consecuencias en salud pblica.

Estudios serolgicos que han medido anticuerpos en contra de bacterias que causan la periodontitis clsica, encontraron que son anticuerpos que estn presentes en personas con coronariopatas.

II. ENFOQUE EPIDEMIOLGICO


a) Incidencia:

Ocurrieron 141 infartos incidentes reconocidos y la tasa de incidencia de este evento fue 5.0 por 1.000 persona-aos.

La incidencia fue mayor en hombres (8.4) que en mujeres (3.1). La tasa de incidencia de infarto no reconocido fue 3.8 por 1.000 persona-aos. Hombres (4.2) y mujeres (3.6) tenan

aproximadamente la misma incidencia.

De all, la proporcin de infarto no reconocido fue menor en hombres (33%) que en mujeres (54%).

Esta diferencia en proporcin de infarto no reconocido fue independiente de edad.

b)

Poblacin objetivo:

La poblacin a tratar son las personas mayores de 40 aos con vida sedentaria, con sobrepeso y personas con antecedentes de infarto agudo del miocardio.

III. OBJETIVOS
Diagnosticar en forma precisa, oportuna, rpida y segura a los pacientes con infarto agudo de miocardio.

Tratar en forma precoz y adecuada, a los pacientes con infarto agudo de miocardio, para disminuir la morbimortalidad. Estabilizar a los pacientes con infarto agudo de miocardio complicado, resolviendo los problemas en orden prioritario, hasta su ingreso a la unidad de cuidados intensivos. Utilizar los recursos del hospital en forma racional de acuerdo a los problemas que presente el paciente.

IV. CARACTERSTICAS FISIOLOGICAS


QU LO OCASIONA?

Este padecimiento es precipitado en casi todos los casos por un trombo coronario que ocluye en el sitio en el que previamente exista una arteriosclerosis.

El infarto es raro que sea desencadenado por un vaso espasmo prolongado, flujo sanguneo miocardio inadecuado como puede ser una hipotensin arterial, o por una demanda metablica excesiva

En infartos pequeos la funcin cardiaca es normal pero cuando es extenso se puede presentar insuficiencia cardiaca temprana e hipotensin (choque cardigeno).

SNTOMAS:

En el cuadro clnico del infarto al miocardio encontramos cuatro grandes sntomas.

DOLOR PREMONITORIO: El cual se presenta hasta en un tercio de los pacientes y su inicio es reciente de una angina tpica o atpica, o sensacin rara de indigestin en el pecho.

DOLOR DE INFARTO: La mayora de los infartos se presentan durante el reposo a diferencia de la angina que se presenta durante el ejercicio. Son ms comunes durante la maana. El dolor es similar al de la angina de pecho en cuanto a su localizacin e irradiacin, pero ste va aumentando de intensidad rpidamente hasta alcanzar su intensidad mxima en unos cuantos minutos (el dolor es ms grave.)

En este momento los pacientes empiezan a sudar fro, se sienten dbiles, aprensivos con sensacin de muerte inminente, se mueven por doquier y

buscan la posicin ms cmoda. Prefieren no acostarse. Tambin puede presentar nauseas, mareo, ortopnea, sncope, disnea, tos, sibilancias y distensin abdominal.

INFARTO INDOLORO: En una minora de los casos de infarto agudo del miocardio no existe dolor o es mnimo y est oculto por las complicaciones inmediatas.

MUERTE SUBITA Y ARRITMIAS TEMPRANAS: En el infarto encontramos que el 255 de los pacientes morirn antes de llegar al hospital, estas muertes se presentan principalmente por fibrilacin ventricular y es durante las primeras horas del suceso.

SIGNOS GENERALES: Los pacientes a menudo se encuentran ansiosos y presentan sudoracin profusa, la frecuencia cardiaca puede variar de la bradicardia intensa (infarto inferior) a la taquicardia.

La presin arterial puede ser alta, particularmente en los pacientes que eran hipertensos previamente, o baja en pacientes con choque. Si se presenta dificultad respiratoria sta puede indicar insuficiencia cardiaca. Tambin se puede encontrar fiebre (generalmente febrcula), despus de 12 hrs de iniciar el cuadro y persiste varios das.

TORAX: Los campos pulmonares pueden presentar estertores basilares, lo cual nos indica necesariamente insuficiencia cardiaca. Los estertores ms extensos o las sibilancias difusas pueden indicar adema pulmonar. El hecho de que los campos pulmonares se encuentren limpios, es un buen signo pronstico.

CORAZN: Un impulso ventricular localizado en un sitio anmalo representa con frecuencia la regin discintica infartada. Los ruidos cardiacos suaves pueden indicar disfuncin ventricular izquierda, los galopes auriculares (S3) son menos comunes e indican disfuncin ventricular izquierda importante.

EXTREMIDADES: En las extremidades podemos encontrar cianosis y temperatura fra, lo que indica un gasto bajo. Normalmente no es frecuente encontrar edema.

V. PRONOSTICO:
El 20% de los pacientes muere antes de llegar al hospital y la mortalidad en los pacientes que han sido hospitalizados varia de 8 a 15%

aproximadamente y esto depende del tamao del infarto.

El pronstico despus de que el paciente ha sido dado de alta depender de tres factores principales:

1. Grado de disfuncin del ventrculo izquierdo. 2. Extensin del miocardio isqumico residual. 3. Presencia de arritmias ventriculares. La mortalidad despus del alta es del 6 al 8% y ms de la mitad se presenta durante los primeros tres meses, posteriormente la mortalidad es de 4% en promedio anual.

VI. EXAMENES AUXILIARES:


El diagnstico se establece por el cuadro clnico, pero hay que confirmarlo mediante algunos exmenes.

LABORATORIO: La prueba diagnstica ms valiosa es la medicin seriada de enzimas cardiacas, las ms especficas son la CK (creatincinasa), CPK (creatinfosfocinasa), las cuales aumentan.

ELECTROCARDIOGRAMA: Cronolgicamente en el seno del infarto de cualquier localizacin aparecen tres signos electro cardiogrficos especficos:

Prueba de esfuerzo: al acelerar el corazn, bajo supervisin mdica, se intenta descubrir situaciones que no presentan clnica cardiolgica en reposo en las personas que tienen riesgo de padecer infartos. La prueba de esfuerzo se acompaa a veces de sustancias de contraste para determinar la localizacin y grado de afectacin.

ISQUEMIA: el primer signo consiste en la aparicin de ondas T isqumicas. Estas son de mayor voltaje, con aspecto picudo, simtricas respecto a s

mismas y pueden ser deflexiones tanto positivas como negativas dependiendo de la localizacin de la isquemia.

LESIN: la corriente de lesin miocrdica (que sucede a la isquemia) se traduce en la desviacin del segmento ST hacia arriba o hacia abajo.

NECROSIS: se habla de necrosis miocrdica cuando aparece una onda Q patolgica. Son sus caractersticas una duracin mayor de 0.04 segundos y profundidad de al menos el 25% del voltaje de la onda R siguiente.

RADIOGRAFIA DE TORAX: Pueden apreciarse signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Y es posible que se aprecien datos de diseccin artica.

ECOCARDIOGRAMA: Con este estudio se puede valorar la funcin global y regional del ventrculo izquierdo, por lo que puede ayudar en el diagnstico y en el tratamiento del infarto.

GAMMAGRAMA: El gamma grama con pirofosfato de tecnecio-99m puede usarse para el diagnstico del infarto.

VII.

FISIOPATOLOGIA

El corazn es la mquina ms perfecta del cuerpo humano. Tiene el tamao aproximado de un puo, es hueco y tiene forma de pera. Este msculo cardaco, situado en medio del trax, funciona como una bomba. Recoge la

sangre del organismo, pobre en oxgeno y la bombea hacia los pulmones, donde se oxigena y libera los desechos metablicos (dixido de carbono). Esta sangre rica en oxgeno ser distribuida por el corazn hacia todos los rganos del organismo.

Partes del corazn: El corazn, cubierto por una membrana llamada pericardio, se divide en cuatro cavidades o cmaras: dos aurculas, en la parte superior, que reciben sangre de las venas, y la envan a dos ventrculos, situados en la parte inferior.

Los ventrculos bombean la sangre para ser distribuida por todo el cuerpo para el funcionamiento normal de clulas, tejidos y rganos mediante las arterias.

Las aurculas y los ventrculos

Las aurculas y los ventrculos trabajan en equipo. La sangre pobre en oxgeno entra a la aurcula derecha a travs de las venas cavas superior e inferior procedente de los diferentes tejidos del cuerpo. Cuando la aurcula derecha se llena, la vlvula tricspide se abre, y la sangre va hacia el ventrculo derecho, cuando este se llena, enva la sangre hacia los pulmones a travs de la arteria pulmonar, para que la sangre se oxigene. La sangre ya rica en oxgeno fluye por las venas pulmonares hacia la aurcula izquierda.

Cuando sta se llena, la vlvula mitral se abre y la sangre va hacia el ventrculo izquierdo, que bombea la sangre por la vlvula artica para repartir la sangre oxigenada por todo el cuerpo. Arterias del corazn Este rgano necesita su propio suministro de energa. El msculo cardaco recibe la sangre para que pueda contraerse con eficacia a travs de las arterias coronarias derecha e izquierda, que salen de la arteria aorta.

Cada una tiene la funcin de nutrir una zona diferente del corazn. Cuando se obstruyen se produce un infarto o angina de pecho.

Como se inicia un ataque al corazn:

Se inicia cuando una placa blanda sufre de erosin o fisuracin con la consiguiente exposicin del material subyacente constituido por lpidos, clulas inflamatorias tipo linfocitos, monocitos, macrfagos, musculares lisas que son activadas a travs de mediadores del tipo de tromboxano A2, ADP, FAP, trombina, factor tisular, radicales libres; lo que lleva a activacin del proceso de coagulacin con adhesin y agregacin de plaquetas y generacin de un trombo oclusivo con fibrina y abundantes glbulos rojos, que provoca isquemia hacia distal del vaso comprometido si no hay circulacin colateral.

En el proceso de fisuracin o erosin estaran involucradas algunas citoquinas que inhibiran el proceso de formacin de la capa fibrosa que cubre la placa ateroesclertica hacindola ms susceptible de ruptura por la accin de enzimas generada por los macrfagos tales como

metaloproteinasa del tipo de colagenasa gelatinasa, elastasa, etc.

La isquemia as generada lleva al proceso de necrosis del tejido distal a la obstruccin con los consiguientes cambios estructurales de la membrana celular y de su estructura fibrilar, que llevan a la prdida de capacidad contrctil y que dependiendo de la extensin del compromiso puede llevar a la falla cardiaca irreversible.

VIII.
TRATAMIENTO MEDICO

TRATAMIENTO:

Los objetivos del tratamiento son: Alivio del dolor.

Prevencin de las arritmias. Reducir el tamao de la necrosis. Prevenir y tratar las complicaciones mecnicas, sobre todo IC. Inicialmente son importantes los cuidados intensivos, reposo en cama, oxigenoterapia y adecuada analgesia. El frmaco ms recomendado es la meperidina.

1- ANTIAGREGANTES

Aspirina: Demostr reducir la mortalidad en la fase aguda y en la evolucin.

Disminuye el riesgo de re-IAM y de ACV.

Se observa una reduccin total de la mortalidad de 2.4 pacientes cada 100 tratados.

Dosis: inicio del cuadro: 500 mg masticado, posteriormente continuar con dosis de 100 a 325 mg cada da por VO.

No hay consenso sobre la efectividad del cido saliclico EV.

Inhibidores gp IIB/IIIA: an no se ha demostrado el beneficio de su uso en el infarto agudo.

2- NITRITOS:

NTG: Se utiliza al ingreso del paciente para evaluar la respuesta del ngor y de los cambios ECG isqumicos con los nitritos.

Posee accin vasodilatadora principalmente y dilatadora arterial en menor grado. Se lo utiliza como vasodilatador coronario. Se debe procurar no descender las cifras de TA ms del 20% del valor inicial, pues puede producir robo coronario.

Se utilizan tambin en los pacientes con falla retrgrada (EAP).

Beta bloqueantes: Cuando se utilizan en el primer da del IAM, reducen la mortalidad en un 14%.

Si bien los estudios se realizaron en la era prefibrinolitica, se extrapolan los resultados.

La dosis de propanolol o atenolol EV es 1 mg/minuto, con dosis mxima de 5 a 10 mg.

Efectos de los betabloqueantes: Reducen el consumo miocrdico de oxgeno

Reducen el riesgo de arritmia.

Reducen el riesgo de rotura crdica externa.

IECA: estn indicados en las primeras 24 horas del IAM. Principalmente en pacientes con falla de bomba y en infartos de localizacin anterior.

TRATAMIENTO DE REPERFUSIN:

Sin duda el principal objetivo en el tratamiento del infarto es la reperfusin temprana, completa y sostenida de la arteria responsable del infarto. El xito y la velocidad con la que se logre la reperfusin tendrn influencia

sobre la funcin ventricular residual y el pronstico del paciente. El estudio GUSTO I angiogrfico demostr correlacin entre la permeabilidad de la arteria culpable a los 90 minutos, la mortalidad hospitalaria y la funcin ventricular (TIMI 0-1:8.9%; TIMI 2: 7.4%; TIMI 3: 4%)

Existen 2 estrategias de reperfusin:

Terapia tromboltica. Recanalizacin mecnica.

Sea cual fuera la teraputica escogida, es muy importante la reperfusin en caso de sospecha de IAM, supra del ST de al menos 1mm en 2 derivaciones contiguas o con bloqueo completo de rama, evolucin menos de 12 horas y ausencia de contraindicaciones para la estrategia elegida.

TROMBOLTICOS:

Los agentes trombolticos activan en forma directa o indirecta el plasmingeno en plasmina y sta degrada a la fibrina.

Fibrinoespecificos TPA: activa el plasmingeno en presencia de fibrina, actuando ms sobre el trombo.

Dosis: 100 mg (15mg en bolo, 0.75 mg/kg en 30 minutos y el resto en 0 minutos). En el hospital, el tratamiento consiste en: La administracin de Oxigeno a 2 4 litros por minuto. Reposo absoluto.

Calmar el dolor: Inicialmente con nitroglicerina, y si no cede con morfina (1-4mg EV) (siempre y cuando la frecuencia cardiaca no sea menor de 60 latidos por minuto). El uso de sedantes. El uso de laxantes para evitar el estreimiento y esfuerzo que pueda derivar de ello. Uso de AAS (Aspirina) a razn de 160-325 mg Y lo ms importante: la terapia de reperfusin que desde que se invent ha dado mucho xitos en el tratamiento, siempre y cuando esta se haga entre las 3 a 6 horas despus de haberse iniciado el infarto.

IX. ANEXOS

PRIMEROS AUXILIOS EN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Situacin en la que las arterias coronarias (que son las que llevan la sangre al corazn) se obstruyen y ese corazn se queda sin riego sanguneo. Es una situacin de extrema urgencia en la que es imprescindible que la vctima reciba atencin mdica de emergencias.

Se debe sospechar siempre que aparezcan algunos de estos sntomas:

VALORAR Dolor persistente en el pecho que se puede extender al cuello, brazos, hombro, espalda y mandbula. Al cambiar de postura ese dolor no se modifica. Problemas para respirar, respiraciones ms rpidas, sensacin de ahogo; Piel fra, plida, sudorosa y azulada. Debilidad o mareo repentino. Molestias gastrointestinales, nuseas, vmitos. Alteraciones en el pulso (puede estar rpido y dbil, o irregular). La vctima puede describir una sensacin de "muerte inminente". Inconsciencia y seguidamente, parada cardiorrespiratoria.

QU HACER: Guarde la calma. Mantenga el control de la situacin. Coloque a la vctima en una posicin en la que se encuentre cmoda y sin hacer ningn tipo de esfuerzos Llame al 112 y apunte la hora de inicio de los sntomas (dolor)

especificando los que ha identificado. Si la persona est consciente: Si ya ha tenido sntomas en ocasiones anteriores y tiene medicacin, adminstresela. Si no tiene medicacin y no es alrgico a ella, puede darle media aspirina. Afloje todas las ropas que le estuvieran oprimiendo y permita una buena respiracin (cinturones, cuellos, bufandas, etc.)

CONTROLE

LOS

SIGNOS

VITALES

DE

LA,

SI

QUEDA

INCONSCIENTE, VALORE LA RESPIRACIN: SI LA VCTIMA NO RESPIRA O SU RESPIRACIN ES INEFICAZ (ESCASO MOVIMIENTO TORCICO), PREPRESE PARA INICIAR RCP

A Y B: Liberar a las vas areas de cualquier obstruccin mecnica o de posicin. Para ello se debe situar al paciente con la mayor delicadeza posible en una superficie plana, extender su cuello, retirar cualquier objeto extrao de la boca (incluye prtesis dentales), y finalmente jalar la lengua hacia afuera con la finalidad que no obstruya el paso del aire a los pulmones. En un nio menor de un ao, a veces se le puede cargar entre brazos con el tronco y cabeza lo mas recto posibles.

Forma de extender el cuello en un adulto

C: Dar masaje cardiaco: previamente se debe verificar si existe la necesidad de masaje cardiaco o no (porque puede que se haya iniciado solamente como paro respiratorio y aun tenga latidos cardiacos), esta evaluacin se hace tomando el pulso en la arteria cartida y si no hay latidos iniciar la reanimacin cardiaca. El masaje cardiaco tiene sus diferencias en cuanto a la edad del afectado.

Si es un nio menor de un ao: se presiona el trax con los dos dedos de la mano dominante (ndice y medio) hasta una profundidad entre 1/2 a 1 pulgada y enrgicamente. Son cinco masajes por cada ventilacin boca a boca-nariz.

Si es un nio entre 1 ao a 8 aos, se presiona el trax con la mano dominante hasta una profundidad entre 1 a 1y1/2 pulgadas en forma enrgica. Son 15 masajes a 2 ventilaciones boca a boca.

Si es un nio mayor de 8 aos o un adulto, la presin del trax se hace con las dos manos, en forma recta y enrgica, con una profundidad entre 1y1/2 a 2 pulgadas. Se hacen 15 masajes por dos ventilaciones boca a boca. Los masajes deben darse en una aproximacin de 80 a 100 veces por minuto.

Masaje cardiaco en un nio mayor de 8 aos y adulto (se utilizan ambas manos)

Si respira colquele en posicin lateral de seguridad y no pierda de vista la respiracin.

Controle a la vctima y no la deje sola en ningn momento hasta que llegue ayuda. Cuando lleguen los servicios de emergencias mdicas, explqueles lo que ha sucedido, las medidas realizadas y toda la informacin que tenga sobre la vctima.

Qu NO hacer: Dar una medicacin que no sea la que le hayan recetado al propio paciente, aunque un viandante le diga que l la toma para estos mismos sntomas. Permitir que la persona haga cualquier esfuerzo, como andar o subir escaleras.

Dar comida o bebida a la vctima. Si se atraganta, los esfuerzos para toser o las nuseas empeoran la situacin. Poner nerviosa a la vctima, porque la angustia empeora la situacin del paciente y aumenta la demanda de oxgeno del corazn. Trasladar directamente a la vctima por sus medios sin esperar a los Servicios de emergencias mdicas.

X. BIBLIOGRAFIA
Jimnez Murillo, L. / Montero Prez, F.J. Medicina De Urgencias y Emergencias (4 ED.): Gua Diagnostica y Protocolos de Actuacin. Elsevier Espaa, S.A., 2009 Atencin de enfermera al paciente con infarto agudo de miocardio en la fase aguda. Enferm Cardiol. 2001; Ao VIII (24):33-40. Llanio Navarro Raimundo, Propedutica y Semiologa Mdica, Editorial Ciencias Mdicas, La Habana Cuba, 2003, ISBN: 959-7132-87-5 Roca Goderich Reinaldo, Temas de Medicina Interna, Cuarta Edicin, Editorial Ciencias Mdicas, LaHabana Cuba, 2002, ISBN: 959-7132-82-6. Revista espaola de Cardiologa 2012. http://www.revespcardiol.org/es/elevacion-troponina-cardiacai-corredorasraids/articulo/90150864