FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

OBSTETRICIA III ANEMIA Y GESTACIN

DR.: ARMANDO DIAZ BARBARN
INTEGRANTES: SARAZA JUNCO, SANDRA

GLOBULOS ROJOS
Se forman en la mdula sea -> hormona renal eritropoyetina Nmero: 5 000 000 / cc (varones) 4 500 000 /cc (mujeres) Ocupan aprox. El 45% del volumen sanguneo total Vida media: 120 dias Son retirados por el S. Reticuloendotelial Hemoglobina: pigmento rico en hierro (almacenar y transportar oxigeno).

ANEMIA
La anemia en un individuo se define como una concentracin de la hemoglobina (Hb) en sangre que es menor que el valor esperado al tomar en cuenta la edad, gnero, embarazo y ciertos factores ambientales, como la altitud. Por consiguiente esta definicin requiere de una comparacin entre la concentracin de hemoglobina de un individuo y el valor esperado. Para establecer la concentracin de hemoglobina esperada para un paciente, es necesario referirse a cualquiera de los siguientes rangos de hemoglobina:
XEl XEl

rango normal de hemoglobina rango de referencia de la hemoglobina.

OMS La anemia en un individuo se define como una concentracin de la hemoglobina (Hb) en sangre que es menor que el valor esperado al tomar en cuenta la edad, gnero, embarazo y ciertos factores ambientales, como la altitud.

EL RANGO NORMAL DE HEMOGLOBINA

El rango normal de hemoglobina es la distribucin de las concentraciones de hemoglobina que se encuentra en un grupo grande y representativo de individuos sanos y en buen estado general. Por consiguiente, en principio, puede ser considerado a nivel mundial como un indicador estndar de buena salud, variando nicamente con la edad, gnero, embarazo o altitud de la residencia.

INTERPRETANDO LOS VALORES DE HEMOGLOBINA El valor de hemoglobina es una medicin de la concentracin y es la cantidad de hemoglobina presente en un volumen fijo de la sangre del paciente. Normalmente se expresa en gramos por decilitros (g/dl) o gramos por litro (g/L). En este mdulo, todos los valores de hemoglobina se expresan en g/dl. El valor de hemoglobina por s solo depende de: X La cantidad total de hemoglobina circulante en los glbulos rojos XVolumen sanguneo. Una variacin en cualquiera de estos factores, afectara la concentracin de hemoglobina. Durante el embarazo, por ejemplo, una anemia aparente puede existir simplemente como resultado de un incremento en el volumen de plasma, pero sin ninguna reduccin en la cantidad total de hemoglobina presente. Esto se conoce como hemodilucin. Como la capacidad total de transportar oxgeno no presenta cambios, no necesariamente es un estado patolgico. A la inversa, cuando hay una reduccin del volumen plasmtico pero sin alteracin de la cantidad total de hemoglobina presente, aparecer un valor ms alto que el esperado de la concentracin de hemoglobina. Esto se conoce como hemoconcentracin y puede ocurrir, por ejemplo, en la deshidratacin severa. LEVE 9-10 30-27 MODERADA 7-9 26-21 SEVERA -7 -20

Hb % Htto %

CAUSAS DE LA ANEMIA
La anemia no es un diagnstico por s solo, es ms bien una indicacin de una o ms causas.

DISMINUCION DE LA PRODUCCION ERITROCITORIA

Anemias Microcticas Hipocrmicas.-anomalas en la produccin del hemo o de la globina ej: falta de hierro Anemia Normoctica Normocromica.-por defectos en la generacin de GR ej: hipoplasia de la mdula sea Anemia Macroctica.- alteracin en la sntesis del DNA ej: def vit B12,cido Flico

ANEMIA Y GESTACION
EPIDEMIOLOGIA

* *

La anemia contribuye a 40% de las muertes maternas en paises del tercer mundo ( OMS) Obstetricia de Willians Prevalencia de anemia durante la gestacin en el Peru 34.2% ; su principal causa la deficiencia de hierro. (ENDES 2005)

Estado Nutricional de las Mujeres de 15 a 49 aos de edad la anemia por baja ingesta o prdida de hierro es un problema de salud que la ENDES 2010 I Semestre revela afecta al 22,6% de las mujeres de 15 a 49 aos de edad en el pas; proporcin que es menor en 9,0 puntos porcentuales respecto a la ENDES 2000 (31,6%); 5,3 puntos con relacin a la ENDES 2007; y, mayor en cerca de dos puntos porcentuales a la captada en la ENDES 2009

CAMBIOS FISIOLOGICOS Y HEMATOLOGICOS EN EL EMBARAZO 1. VOLUMEN PLASMATICO Hay un aumento del 4050% en el volumen plasmtico, el cual alcanza su mximo en la semana 32 de la gestacin. Esto se acompaa de un aumento similar en el gasto cardiaco. Estos cambios: Aumentan el suministro de oxgeno al tero Aumentan la capacidad excretora de los riones Ayudan a disipar el calor producido por el ndice metablico elevado durante el embarazo Protegen al feto frente en una mala perfusin placentaria, debido a una compresin aorta cava por el tero grvido.

2. GLOBULOS ROJOS La masa de glbulos rojos de la madre aumenta en un 1825% durante el embarazo. Esto ocurre ms lentamente que el aumento en el volumen plasmtico. La discrepancia entre la tasa de aumento del volumen plasmtico y la masa de glbulos rojos resulta en una reduccin fisiolgica de la concentracin de hemoglobina durante el embarazo. 3. SISTEMAS DE COAGULACION Y FIBRINOLITICO Durante el embarazo, se desarrolla un estado de hipercoagulabilidad fisiolgico. Hay un aumento en la activacin de plaquetas y en los niveles de factores de la coagulacin, particularmente el fibringeno, Factor VIII y Factor IX. Adems, el sistema fibrinoltico est suprimido. El efecto es proteger a la madre de la hemorragia durante el parto y el alumbramiento. Sin embargo, estos cambios tambin resultan en una mayor susceptibilidad al tromboembolismo. ANEMIA EN EL EMBARAZO Es una concentracin de hemoglobina de menos de 11 g/dl en el primer y tercer trimestres. En el segundo trimestre, es permitida una cada de 0.5 g/dl debida al aumento del volumen plasmtico y se usa un valor de corte de 10.5 g/dl. Definida por la OMS

ANEMIAS MS FRECUENTES EN EL EMBARAZO ANEMIA POR DEFICIT DE HIERRO

METABOLISMO DEL HIERRO

El Hierro de mas fcil absorcin es el Fe2+ este se va absorber en el intestino delgado. El 10% de este va ser transportado por la transferrina , hacia las clulas reticuloendoteliales, hepticas y musculares. Estas clulas tienen receptores de transferrina, facilitando la captacin del hierro mediante endocitosis mediado por receptor. El hierro es tambin transportado a estos sitios para la produccin de hb, mioglobina y enzimas. El hierro se almacena en forma de ferritina una protena esfrica que une aproximadamente 4500 tomos de hierro. 1 ferritina srica de 1 ng/ml = 8 mgs de He deposito. La ferritina se mide x radioinmuno ensayo. V.N = 50 155 mg/ml. Cualquier valor por debajo de 20 ng/ml indica depsitos de hierro insuficientes.

REQUERIMIENTO DEL HIERRO

Los requerimientos de hierro de la madre estn aumentados durante los dos ltimos trimestres del embarazo debido a las demandas del feto y el aumento de la masa de glbulos rojos materna. Hasta un 80% del requerimiento aumentado se produce en el ltimo trimestre. El requerimiento total de hierro durante todo el embarazo es aproximadamente 1300 mg, dado por: 300 mg para el feto 50 mg para la placenta 450 mg para el aumento de la masa de glbulos rojos materna 250 mg para las prdidas de hierro basales de la madre 250 mg para prdida de sangre durante un parto vaginal normal (500 ml).

ABSORCION DEL HIERRO

FACTORES DE RIESGO Multparas Intervalos intergenesicos cortos < de 2 aos Antecedentes de menstruaciones abundantes (usuarias del DIU) Dietas de bajas biodisponibilidad de hierro Adolescentes Parasitosis anemizantes (uncinariasis)

CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO Aumento del riesgo de mortalidad materna postparto en anemias severas. Aumento de riesgo de prematurez Restriccin del crecimiento fetal Cansancio, apata (descuido) HIERRO EN LA DIETA El hierro esta en los alimentos en dos formas: Hierro heme: existe en las carnes y en la sangre Hierro no heme o inorgnico: est presente en los vegetales y en otros alimentos de origen animal como la leche y el huevo. FACTORES FACILITADORES DE LA ABSORCION DEL HIERRO: Vitamina C, otros cidos orgnicos y el factor carneo, factores inhibidores de hierro, el te, salvado de cereales, yema de huevo, gaseosas y exceso del calcio.

ANEMIA MEGALOBLASTICA

Es la expresin de un trastorno madurativo de los precursores eritroides y mieloides, que da lugar a una hematopoyesis ineficaz y cuyas causas ms frecuentes son el dficit de vitamina B12 y/o de cido flico. Este trastorno es producto de una sntesis defectuosa del ADN que lleva la produccin de clulas con una apariencia morfolgica particular en sangre perifrica y /o medula sea, y que se los denomina megaloblastos debido a un mayor aumento de la masa y de la maduracin citoplasmtica. Estas clulas mal formadas, tras entrar en la circulacin, son capaces de transportar oxgeno normalmente, pero su fragilidad les acorta la vida a la mitad o un tercio de lo normal. Luego se dice que la deficiencia de vitamina B12 y cido Flico provoca un fallo en la maduracin en el proceso de eritropoyesis. VITAMINA B12 * La vitamina B12, igual que las dems vitaminas del complejo B, es de gran importancia para el metabolismo adems de ayudar a la formacin de glbulos rojos en la sangre. Tambin participa en la sintesis del ADN, la cobalamina tiene un papel central, siendo el cofactor de una doble va metablica. La consecuencia directa del dficit es una alteracin en la replicacin celular, que se manifestar en los tejidos de alto recambio como la mucosa gastrointestinal y el hemopoytico de la medula sea, dando una anemia megaloblstica junto a alteraciones de los glbulos blancos.

CAUSAS DEL DFICIT

Si bien son muchas, se puede deberse a una dieta inadecuado o escasa, un trastorno en su absorcin intestinal, un aumento de las demandas, o bien competencia por su captacin. (ejem. Por parsitos intestinales). Existen condiciones de ausencia total de la incorporacin de b12 en la dieta, esta no es una causa muy frecuente de dficit, debido a que est ampliamente distribuida en los derivados animales y que las reservas hepticas son duraderas. No ocurre lo mismo en los regmenes de tipo vegetariano estricto La causa ms frecuente del dficit es un trastorno en el complejo proceso de absorcin de la B12. Por ejemplo: El dficit de cido clorhdrico y/o pepsina que dificulta la separacin de la vitamina del alimento, o deficiencia del factor intrnseco que dificulta su captacin intestinal. Tambin en trastornos de la secrecin pancretica, por falta de proteasas que acten a nivel duodenal. Reservas * La cobalamina se almacena en el hgado y en condiciones de dficit total de incorporacin a travs de la dieta, se contara con reservas hepticas por aproximadamente 3 aos.

METABOLISMO DE LA VITAMINA B12 El organismo humano es incapaz de sintetizarla por lo que debe ser aportada por los alimentos. Luego de la deglucin, la vitamina B12 es separada del alimento que la contiene por accin de la pepsina liberada en la cmara gstrica. Una vez libre en el estmago, se une a la proteinas ligadoras R o cobalofilinas que son secretadas en la saliva y deglutidas junto con el alimento, al atravesar el intestino delgado se descompone y une al Factor intrnseco, que es liberado por las clulas parietales del fundus gstrico. Su absorcin se lleva a cabo en el leon distal, es por eso que, aunque sea secretada por un gran nmero de bacterias intestinales, el aprovechamiento de la vitamina es mnima, ya que la sntesis ocurre en sitios distales del lugar fisiolgico de absorcin.

Una vez absorbida pasa a la circulacin unida a la trascobalamina II, que la transporta al hgado y otras zonas del organismo. ACIDO FLICO El cido flico es una vitamina hidrosoluble del complejo B sintetizadas por las bacterias de la flora intestinal y aportada en pequeas cantidades por los alimentos, se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y es convertido en poliglutamatos, lo que garantiza su permanencia en el interior de las clulas del organismo.

METABOLISMO DEL CIDO FLICO Se obtiene a partir de alimentos de origen vegetal, en especial de hojas verdes, algunas frutas y en menos cuanta en derivados animales. La coccin del mismo destruye el 95% de los folatos contenidos en ellos. Absorbido por el yeyuno luego de ser catalizado por la enzima folato hidrolasa (mucosa intestinal) llamado ahora metil-tetrahidrofolato (THF). TFH es transportado por la sangre en forma libre y captada ampliamente por todos los tejidos. Se almacena en el hgado. Sus reservas son pequeas, y en condiciones de balance negativo al utilizarse ms de lo que se incorpora, se produce el dficit en un plazo no mayor a los 3 o 4 meses.

REQUERIMIENTOS VITAMINA B12 Edad

0 a 6 meses 7 a 12 meses 1 a 3 aos 4 a 8 aos 9 a 13 aos 14 a 18 aos 19 a 50 aos >50 aos Embarazo Lactancia

Hombres (g/da)
0.4 0.5 0.9 1.2 1.8 2.4 2.4 2.4

Mujeres (microgramos/da)

1.8 2.4 2.4 2.4 2.6 2.8

Este nutriente slo se puede conseguir en cantidad suficiente y de forma natural en alimentos de origen animal. Los principales alimentos ricos en vitamina B12 de origen animal son las carnes en general y ms concretamente alimentos como el hgado y los riones.

Alimentos ricos en Vitamina B12

Alimento

Porcin

Cobalamina (g) en microgramos

Moluscos (almejas) enlatada Hgado de vaca, cocido Salmn, cocido Cereales listos para comer fortificados Sardinas, enlatada en aceite Salmn, enlatado Carne de vaca, picada, magra, cocida Atn, enlatado en agua Leche Huevo entero, crudo Queso, cottage Queso suizo Pollo, pechuga, cocida, sin piel Yogur, sin sabor-bajas caloras

85 gr. 85 gr. 1/2(medio) filete (150 gr.) 3/4 taza (30 gr.) 85 gr. 85 gr. 85 gr. 85 gr. 1 taza (250cc) 1 (grande) 1 taza (220 gr.) 30 gr. pechuga (85 gr.) 230 gr.

84.1 70.6 9.0 6.4 7.6 3.7 2.4 2.5 1.1 0.75 1.3 0.95 0.30 1.28

Alimento
Hgado de ternera Hgado de cordero Hgado de pollo Rin de ternera Lichi Sardina, boquern Hgado de cerdo Ostras Conejo, liebre Caballa, mejillones Salmn, atn, bacalao

Vitamina B12 (mcg) en 100 g de alimento

100 84 56 55 39 28 25 15 10 10 5

CIDO FLICO

Alimento
Cereales (cocidos), copos de maz Hgado de vaca, cocido

porcin
1 taza 85 gr.

cido flico (g)

222 185

Espinaca, cocida, hervida, sin sal Habas , blancas, enlatadas Esprragos, hervidos Arroz, blanco, grano largo comn, cocido Espinaca, cruda Lechuga romana Lentejas, hervidas, sin sal Coles o repollitos de Bruselas, cocidos Aguacate, en rodajas Semilla de soja, verde, hervida Banana Naranjas Meln, cantaloupe, roco de miel CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 Y CIDO FLICO * * * * * * * * * Nios de bajo peso al nacer Prematuros Defectos del tubo neural Labio leporino Paladar hendido Anormalidades de vas urinarias Preeclampsia Desprendimiento prematuro de placenta Aborto

1 taza (180 gr.) 1 taza 8 (120 gr.) 1taza (190 gr.) 1 taza (30 gr.) 1 taza 1 taza (200 gr.) 1 taza (150 gr.) 1/2 taza 1 taza (180 gr.) 1 (120 gr.) 1 (40 gr.) 1 taza (160 gr.)

263 170 160 153 60 75 358 94 45 200 24 39 35

CUADRO CLINICO El siguiente cuadro engloba los signos y sntomas principales:

EXAMENES DE LABORATORIO Una vez que se ha hecho el diagnstico de anemia, un recuento de sangre completo, examen del frotis e ndices de los glbulos rojos, permitirn determinar la causa en la mayora de los casos.

Algunas causas de anomalas comunes de los Glbulos Rojos observadas en el frotis de sangre.

ANEMIA HIPOCRMICA MICROCTICA POR DFICIT DE HIERRO

ANEMIA MEGALOBLASTICA, NEUTROFILOS HIPERSEGMENTADOS

TRATAMIENTO ANEMIA FERROPENICA Las alternativas de prevencin de la deficiencia de hierro bsicamente son 3: Modificacin de la dieta, para aumentar el consumo de hierro y sus facilitadores de absorcin y disminuir el consumo de inhibidores, va educacin alimentaria.

El factor de riesgo bsico asociado con la deficiencia de hierro es la baja concentracin y/o biodisponibilidad del hierro en la dieta. Dada una dieta de caractersticas ms o menos uniformes, aquellos individuos o grupos poblacionales que tengan mayores requerimientos desarrollaran la deficiencia.

El hierro est presente en los alimentos en dos formas: hierro heme y hierro no heme. El hierro heme existe en las carnes de todo tipo (rojas y blancas, incluyendo las vsceras) y en la sangre (morcilla). Ms del 20% del hierro heme presente en el alimento se absorbe y no es influenciado por la presencia de factores facilitadores o inhibidores de la absorcin. El hierro no heme o inorgnico comprende el hierro presente en los vegetales y en otros alimentos de origen animal como la leche y el huevo. La absorcin promedio de este tipo de hierro es mucho menos y altamente variable, dependiendo de la presencia en la misma comida de factores facilitadores o inhibidores de la absorcin Los factores facilitadores de la absorcin de hierro ms importante son la vitamina C, otros cidos orgnicos (ctrico, mlico, tartrico, etc) y el factor carneo, sea la presencia de tejidos animales de cualquier especie en la misma comida. Los factores inhibidores ms importante son: los taninos presentes en el t y el mate, los fitatos (salvado de cereales), los fosfatos( yema de huevo, gaseosa) y el exceso de calcio. Fortificacin de algn alimento base de la dieta con hierro Suplementacin con compuestos medicamentosos del mineral

ALIMENTOS RICOS EN HIERRO Pescados y mariscos: mejillones, almejas, berberechos, ostras, sardinas, boquerones, calamares, pulpo, rape, cigalas, langostinos, gambas, vieiras, pescadilla, lubina. Legumbres y cereales: garbanzos, lentejas, frijoles, habas, judas, guisantes, galletas, arroz integral y pan integral y soja. Los cereales en el desayuno son una excelente opcin, hay algunos que contienen hierro aadido. Verduras, hortalizas y frutas: espinacas, acelgas, escarola, ajo, brcoli, perejil, coles, alcachofas, remolacha, rbanos, puerros y fresas. Carnes: buey, caballo, cerdo, cordero, conejo, pato, pollo, pavo, ternera e hgado, especialmente de ternera y de cordero. Tambin embutidos, salchicHas, codorniz y perdiz. Lcteos: huevos, yogur, leche y queso. Frutos secos: almendras, pistachos, pipas, avellanas, nueces, piones, as como frutas deshidratadas como ciruelas y dtiles.

ANEMIA MEGALOBLASTICA Durante el periodo periconcepcional, las mujeres deben recibir 0,4 mg/da de acido flico sinttico para prevenir los defectos congnitos asociados a su deficiencia. El momento de administracin debe ser entre 4 semanas antes de la concepcin y el final del primer trimestre del embarazo. Dado que la mayora de las mujeres no planifican sus embarazos y consultan al sistema de salud ante la sospecha de estar embarazadas en el mejor de los casos, lograr una suplementacion oportuna con acido flico es casi imposible. La normativa de suplementacion con hierro y acido flico durante el embarazo contempla el uso de especficos que contienen ambos nutrientes( cuadro anterior), pero se aplica a partir del primer control de embarazo, que puede ser adecuado para la prevencin de las anemias pero tardo para la prevencin de defectos congnitos. El enriquecimiento de alimentos es quizs la estrategia ms apropiada para aumentar los niveles de folato en las mujeres. Dependiendo del consumo del alimento vehculo y de los niveles de fortificacin, se puede mejorar el estado nutricional de folatos de la poblacin y prevenir un porcentaje importante de lo defectos del tubo neural. 4 mg/da un mes antes de concepcin 1 a 2 mg/da Ingesta inadecuada de folato en alimentos: 200 a 250 ug durante toda la gestacin