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MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA Y COMUNITARIA

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TEMA 16
EPIDEMIOLOGA GENERAL DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
AUTOR: Miguel Martn Cascn. PROFESOR: J.E. Pereguez (clase no impartida, apuntes dados a la comisin, 40 folios impresos). CONTENIDOS: 1) Cadena epidemiolgica y tipos de prevencin en enfermedades transmisibles. Papel de la quimioprofilaxis. Control y erradicacin de enfermedades infecciosas. Enfermedades de declaracin obligatoria (EDO). Sistema de vigilancia epidemiolgica.

OBJETIVOS: 1) Comprender el concepto de profilaxis de las enfermedades transmisibles, y cules son las principales
medidas que se utilizan: aislamiento, desinfeccin concurrente, tratamiento de enfermos y portadores. 2) Distinguir los significados de reservorio y vector. 3) Sealar la diferencia entre erradicacin y control. 4) Identificar la utilidad del diagnstico precoz de las enfermedades transmisibles, y en cules de ellas se emplea. 5) Identificar en qu pequeo espectro de enfermedades se usa la quimioprofilaxis. 6) Conocer qu es un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica y la Red Regional de vigilancia epidemiolgica. 7) Enumerar qu enfermedades son de declaracin obligatoria y qu significacin tienen. 8) Asumir el papel del mdico de atencin primaria y hospitalario en la vigilancia epidemiolgica.

ESQUEMA DEL TEMA:


CONCEPTOS GENERALES ......................................................................................................................................................................................2 INFECCIN .................................................................................................................................................................................................................2 CONTAGIO ..................................................................................................................................................................................................................2 TIPOS DE INFECCIONES ...........................................................................................................................................................................................2 INFECCIONES RPIDAS Y LENTAS ...................................................................................................................................................................2 INFECCIONES EXGENAS Y ENDGENAS, HOSPITALARIAS Y COMUNITARIAS ......................................................................................2 CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS DEL INDIVIDUO, AGENTE Y MEDIO ..............................................................................................2 EL AGENTE ............................................................................................................................................................................................................2 EL INDIVIDUO ......................................................................................................................................................................................................3 EL MEDIO ..............................................................................................................................................................................................................4 FASES DE LAS ENFERMEDADES CONTAGIOSAS ..................................................................................................................................................4 FORMAS DE LAS ENFERMEDADES CONTAGIOSAS ..............................................................................................................................................4 VARIABILIDAD DE FORMAS DE LA ENFERMEDAD INFECCIOSA ..................................................................................................................5 TRANSMISIN DE UNA ENFERMEDAD INFECCIOSA...........................................................................................................................................5 VAS Y TIPOS DE PROPAGACIN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS ...................................................................................................5 TIPOS DE PROPAGACIN EN LA COMUNIDAD ...............................................................................................................................................5 OTROS CONCEPTOS ..................................................................................................................................................................................................6 INMUNIDAD COLECTIVA O DE REBAO...........................................................................................................................................................6 INFECCIONES LENTAS ........................................................................................................................................................................................6 INFECCIONES ENDGENAS U OPORTUNISTAS...............................................................................................................................................6 ESTUDIO DE LAS EPIDEMIAS ............................................................................................................................................................................7 CONCEPTO DE EPIDEMIA ........................................................................................................................................................................................7 INVESTIGACIN DE UNA EPIDEMIA .....................................................................................................................................................................7 IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA Y RECOGIDA DE LA INFORMACIN .....................................................................................................8 CONFIRMACIN DEL BROTE Y ESTUDIO DESCRIPTIVO ...............................................................................................................................9 EL ESTUDIO DESCRIPTIVO EN RELACIN CON EL TIEMPO .........................................................................................................................9 EL ESTUDIO DESCRIPTIVO EN RELACIN CON EL LUGAR .........................................................................................................................11 EL ESTUDIO DESCRIPTIVO EN RELACIN CON LA PERSONA ....................................................................................................................12 FORMULACIN DE LA HIPTESIS ..................................................................................................................................................................12 COMPROBACIN DE LA HIPTESIS ...............................................................................................................................................................12 ADOPCIN DE MEDIDAS DE CONTROL Y CONCLUSIONES .........................................................................................................................14 SERIES TEMPORALES .............................................................................................................................................................................................15 DEFINICIN DE UNA SERIE.............................................................................................................................................................................15 COMPONENTES DE UNA SERIE ........................................................................................................................................................................15 INFLUENCIA DE LOS NIVELES DE DECLARACIN EN EL ESTUDIO DE LAS SERIES TEMPORALES ......................................................17

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CONCEPTOS GENERALES
En este primer apartado del tema se comentarn los conceptos generales del maravilloso mundo de las enfermedades infecciosas.

INFECCIONES EXGENAS Y ENDGENAS, HOSPITALARIAS Y COMUNITARIAS

INFECCIN
Penetracin en un macroorganismo de una entidad extraa (microorganismo), capaz de multiplicarse y reproducirse. Cuando las actividades metablicas del agente se ejercen a expensas del metabolismo del hospedador aparece la enfermedad.

El agente puede provenir del exterior del individuo, infeccin exgena, que es el caso ms clsico y habitual, pero cada vez con mayor frecuencia y debido a factores que disminuyen la capacidad inmunitaria (tratamientos inmunosupresores, enfermedades crnicas, etc.), se producen infecciones a partir de la propia flora, infeccin endgena. Las infecciones endgenas son muy frecuentes en el medio hospitalario. En general las infecciones hospitalarias tienen una tipologa especial que las diferencia de las clsicas o comunitarias.

CONTAGIO
Es la transmisin de una enfermedad de un sujeto a otro por contacto directo o indirecto. No todas las enfermedades infecciosas son contagiosas (ej. El ttanos es infecciosa pero no es contagiosa).

CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS DEL INDIVIDUO, AGENTE Y MEDIO


A continuacin comentaremos las caractersticas epidemiolgicas del agente causante de la enfermedad, del individuo que la sufre, y del medio del cul parte la infeccin.

TIPOS DE INFECCIONES
Los distintos tipos de infecciones que podemos encontrar son: Infecciones rpidas y lentas. Infecciones exgenas y endgenas. Infecciones hospitalarias y comunitarias.

EL AGENTE
1. CONTAGIOSIDAD: Es la aptitud de un agente patgeno para propagarse. Se expresa por: Tasa de ataque = A / B %,

INFECCIONES RPIDAS Y LENTAS


Las enfermedades infecciosas clsicas son en general agudas y con perodo de incubacin relativamente corto. Cada vez con mayor frecuencia se descubren enfermedades infecciosas lentas con un perodo de incubacin muy largo y un curso insidioso y prolongado (ej. VIH, panencefalitis esclerosante subaguda, etc).

Tasa de ataque 2 = C / D %,
Siendo: A = n de enfermos. B = n total de susceptibles. C = n total de casos secundarios. D = poblacin expuesta ?1.

En el doc del Prof. Pereguez no sale lo qu es D. Yo creo que es la poblacin expuesta.

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2. PATOGENICIDAD: Es la aptitud del agente para producir enfermedad. Se expresa por: Patogenicidad = E / F %,
Siendo: E = n de personas infectadas enfermas F = n total de personas infectadas.

Grados

CONTAGIOSIDAD

PATOGENICIDAD

VIRULENCIA

ALTO

Viruela Rubola Varicela Poliomielitis Rubola Parotiditis VIH

Viruela Rabia Rubola Varicela

Rabia Viruela TBC VIH??

MEDIO

Rubola Parotiditis

Poliomielitis

BAJO

TBC

TBC Poliomielitis VIH

Rubola

3. VIRULENCIA: Es la aptitud del agente patgeno para producir efectos mrbidos. Est ligada a las caractersticas bioqumicas del agente (toxinas y capacidad de multiplicacin). Se expresa por: Tasa de letalidad = G / A %, Tasa de severidad = H / A %,
Siendo: G = n de muertos entre los que enferman H = n de casos graves.

MUY BAJO

Lepra

Lepra

Rubola Varicela

Fig-16.1. Tabla ejemplo sobre las caractersticas del agente.

EL INDIVIDUO
Las caractersticas de los individuos determinan, en gran medida, las condiciones del contagio. Resistencia inespecfica: de nutricin, etc estado

Resistencia especfica: inmunidad.

4. PODER INVASIVO: Es la aptitud del microorganismo para propagarse despus de su penetracin en el organismo, a travs de los diferentes rganos, tejidos y sistemas anatomofisiolgicos (ej. Clostridium tetani es muy virulento y poco invasivo mientras que Brucella mellitensis es menos virulenta y muy invasiva). En la tabla de la figura 16.2 se puede ver un ejemplo sobre las caractersticas del agente:

DEFINICIN DE PORTADOR
Un portador es el individuo que alberga un agente patgeno y es susceptible de transmitirlo a otros. En la prctica se asigna el trmino cuando el portador no presenta sntomas clnicos aparentes.

Tipos de portadores: POTADOR ACTIVO: toda persona que alberga un germen patgeno y puede transmitirlo, independientemente de la fase clnica en la que se encuentre. PORTADOR MUDO: el que no elimina el agente en su medio (suele ser una situacin temporal, pasndose despus a portador activo). PORTADOR CRNICO: aquel en el que el agente persiste durante un pero-

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do prolongado, despus de la convalecencia clnica. PORTADOR SANO: aquel que estando en buen estado de salud, puede ser fuente de infeccin.

entendido como tiempo medio. La variabilidad individual depende de: Cantidad del agente que penetr. Velocidad de proliferacin. Distancia entre la puerta de entrada y el lugar de proliferacin.

En relacin con la poblacin: POBLACIN EXPUESTA: todas las personas en contacto con el agente. POBLACIN SUSCEPTIBLE: aquellos de la poblacin expuesta no inmunizados frente al agente = poblacin de riesgo.

2. FASE DE PRDROMOS: perodo caracterizado por signos inespecficos. En algunas enfermedades corresponde a la fase de diseminacin del germen desde el lugar de multiplicacin primaria hasta los rganos diana. 3. FASE CLNICA: manifestaciones especficas de la enfermedad. 4. FASE DE DEFERVESCENCIA: disminucin gradual de signos y sntomas. 5. FASE DE CONVALECENCIA: restitucin gradual ad integrum.

ndices descriptivos de una epidemia: TASA DE CONTACTO = n de personas en contacto con el agente / poblacin total. TASA DE INMUNIDAD = n de personas inmunes / poblacin total.

FORMAS DE LAS ENFERMEDADES CONTAGIOSAS


ENFERMEDAD INAPARENTE O SUBCLNICA: tienen gran importancia pues no hay clnica pero: puede transmitirse la enfermedad. Disminuye el nmero de susceptibles. Desarrollan la inmunidad de rebao. ENFERMEDAD MANIFIESTA: desarrolla la clnica. ENFERMEDAD ABORTIVA: no se desarrollan todos los signos clnicos (ej. polio sin parlisis). ENFERMEDAD LATENTE: corresponde a un perodo de equilibrio entre el agente y el husped: no hay sntomas; no hay eliminacin (ausencia de contagio). TIEMPO DE GENERACIN: perodo durante el cual un individuo es contagioso. GRADIENTE DE INFECCIN: mide la variabilidad que pueden adoptar los casos clnicos de una enfermedad in-

EL MEDIO
El medio tiene importancia en aspectos fundamentales de la epidemiologa de las enfermedades infecciosas. MEDIO INANIMADO: depende de sus caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas. MEDIO ANIMADO-RESERVORIO: el germen se transmite y reproduce entre animales, siendo el hombre un husped de ciclo, ya sea terminal u ocasional.

FASES DE LAS ENFERMEDADES CONTAGIOSAS


1. PERODO DE INCUBACIN: es el que transcurre entre la penetracin del agente en el organismo y la presentacin de los primeros signos clnicos de la enfermedad. Es un perodo caracterstico para cada enfermedad

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fecciosa (ej. rubola tiene bajo gradiente y polio alto gradiente).

VARIABILIDAD DE FORMAS DE LA
ENFERMEDAD INFECCIOSA

TRANSMISIN VERTICAL: es la que se produce de padres a descendientes, va gametos, transplacentaria o en el entorno del nacimiento (ej. sfilis, toxoplasmosis, gonorrea). TRANSMISIN HORIZONTAL: es la clsica de persona a persona. ENFERMEDADES DE CICLO ABIERTO: persona contagio directo o indirecto persona. ENFERMEDADES DE CICLO CERRADO: persona vector obligatorio persona.

La variabilidad de formas de la enfermedad infecciosa se expresa por: 1. Tasa de evidencia = n de enfermos reconocidos / personas infectadas 2. Tasa de notificacin = n de casos declarados / personas infectadas

TRANSMISIN DE UNA ENFERMEDAD INFECCIOSA


FUENTE DE INFECCIN: es el punto de origen del agente y puede estar constituido por persona o animal enfermo o portador. TRANSMISIN: Contacto directo: es la forma ms simple. As se transmiten las ETS y las infecciones respiratorias. Transmisin indirecta: a travs de un vehculo o vector.

VAS Y TIPOS DE PROPAGACIN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS


Segn la forma o elemento clave de su propagacin las enfermedades infecciosas se clasifican en: Aergenas: transmisibles por va respiratoria (gripe, difteria, TBC, etc). Entergenas: transmisibles por va digestiva (fiebre tifoidea, polio, hepatitis A, etc). Transmisin cutneo-mucosa y/o efluvios: (brucelosis, tularemia, ETS, etc). Transmitidas por artrpodos: (paludismo, peste, etc). Antropozoonosis: transmitidas por diversos animales.

VEHCULO: materias u objetos no vivos. En general el agente no se reproduce en el vehculo. VECTOR: que puede ser: Pasivo o facultativo: acta como transportador (ej. moscas). Activo: una fase del ciclo biolgico del agente se desarrolla en el vector, que deviene obligatorio para que se produzca la transmisin. El agente necesita un perodo de multiplicacin o maduracin en el vector perodo de incubacin extrnseca (ej. anopheles no puede transmitir el paludismo hasta 10 das despus de haber picado a un enfermo).

TIPOS DE PROPAGACIN EN LA COMUNIDAD

La propagacin de una enfermedad infecciosa depende de: Contagiosidad y virulencia del agente. Facilidad de propagacin. Nmero de susceptibles.

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EPIDEMIA: se dice que existe una epidemia en una comunidad estable cuando un agente aparece sbitamente, existiendo gran cantidad de susceptibles, se produce una epidemia que podr ser: Focal: exposicin nica, agente transmitido por vehculo de gran difusin (agua, alimentos, etc). Ser: explosiva, de corta duracin, restringida a los grupos en contacto con el agente, con pocos casos secundarios, limitada geogrficamente. Radial: exposicin mltiple, propagacin. Es menos explosiva, ms dilatada en el tiempo, propagacin centrfuga a partir del foco primario.

INFECCIONES LENTAS
Muchas enfermedades infecciosas, transmisibles o no, pueden ser desencadenadas o causadas por virus lentos. Clasificacin de Holland: 1 GRUPO: el agente transmisible ha sido puesto en evidencia pero no identificado (enf. de CreutzfeldtJacob, Kuru). 2 GRUPO: un virus ha sido evidenciado preliminarmente (linfoma de Burkitt, herpes tipo II, papiloma). 3 GRUPO: el papel de un virus es posible (ELA, Parkinson, distrofia muscular).

PANDEMIA: muchos susceptibles, muy buenas condiciones de propagacin, baja inmunidad comunitaria. ENDEMIA: renovacin constante por cohortes no inmunes (nios, inmigrantes). Exposicin mltiple y repetida del agente. Aislamiento relativo de la poblacin. (ej. clera en la cuenca del Ganges).

INFECCIONES ENDGENAS U OPORTUNISTAS

La flora microbiana normal puede dar lugar a infecciones en algunas circunstancias: Disminucin de la inmunidad del individuo. Estados inmunopatolgicos. Administracin de medicamentos (antibiticos, rad. Ionizantes, corticoides, inmunosupresores, etc).

OTROS CONCEPTOS
Para terminar, mencionaremos algunos conceptos tales como la inmunidad colectiva o de rebao, las infecciones lentas, y las infecciones endgenas u oportunistas.

INMUNIDAD COLECTIVA O DE REBAO


Est determinada por la distribucin y proporcin de personas inmunes en la comunidad. Es lo que explica la eficacia de muchas vacunaciones sin llegar al 100% de la poblacin.

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ESTUDIO DE LAS EPIDEMIAS


A partir de este momento iniciamos un tocho de cuestiones muy interesantes para el que le interesen2 La cuestin es que se hablar del concepto de epidemia, y del proceso de investigacin de epidemias, con pelos y seales de todo tipo. Valor, y al toro!

Un nuevo agente en la comunidad completamente nuevo y desconocido (virus de la inmunodeficiencia humana, clembuterol). O producirse modificaciones de un agente habitual, que lo hace ms virulento (virus de la gripe).

CONCEPTO DE EPIDEMIA
Aparicin, en una comunidad o en una regin, de casos de una enfermedad, conducta especfica u otros hechos en relacin con la salud que claramente exceden de lo esperado en condiciones normales durante un periodo de tiempo determinado. El lugar y el tiempo en que se presentan los casos se hallan netamente definidos. El nmero de casos que indican la presencia de una epidemia variar en funcin del agente, el tamao y el tipo de poblacin expuesta, as como de la existencia o no de experiencia previa sobre esa enfermedad en el tiempo y en el lugar. De esta forma, la aparicin de un caso de una enfermedad que ocurre por primera vez o que hace mucho tiempo que no ocurra en un rea determinada, debe ser reconocida como una epidemia y debe ser siempre investigada. Las palabras brote o epidemia definen ambas el aumento del nmero de casos. En la aparicin de una epidemia intervienen factores propios del agente, del husped y del medio, siendo necesario que exista un vehculo eficaz de transmisin. Por lo que se refiere al agente, puede aparecer:

Por lo que se refiere al husped, la susceptibilidad de una comunidad frente a un agente determinado puede sufrir variaciones importantes. o En algunos casos se trata de la acumulacin de individuos susceptibles, como ocurre con los nios que no han sido inmunizados pudiendo aparecer el brote epidmico. Otras veces el brote se produce por la existencia de viajeros que se han dirigido a reas endmicas sin inmunidad frente a la enfermedad.

Por lo que se refiere al mecanismo de transmisin cuando en una comunidad aparecen nuevos mecanismos de transmisin o nuevas puertas de entrada (debidos a cambios en el comportamiento) se puede favorecer el comienzo de una epidemia. o Esto suele ocurrir de forma peridica en cada estacin del ao.

INVESTIGACIN DE UNA EPIDEMIA


El estudio de un brote requiere la sistematizacin de las distintas fases del mtodo cientfico a aplicar. Los pasos son los siguientes: 1. Identificacin del problema y recogida de informacin. 2. Confirmacin de la existencia del brote y estudio descriptivo. 3. Formulacin de la hiptesis. 4. Comprobacin de la hiptesis.

Por supuesto, comentario irnico de MMC.

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5. Adopcin de medidas de control y conclusiones.

5. Confirmacin del diagnstico clnico mediante las tcnicas de laboratorio ya establecidas. 6. Al menos en los primeros momentos de la investigacin no debemos introducir tcnicas nuevas, experimentales o que no estn ampliamente reconocidas como pruebas de confirmacin. 7. No todos los casos han de ser confirmados por el laboratorio si la mayora de los pacientes tienen signos y sntomas compatibles con la hiptesis de trabajo; quizs un 15 o un 12% sea suficiente. 8. Es fundamental la recogida de informacin bsica sobre las personas enfermas, lo que se lleva a cabo en formularios especficos para cada tipo de brote. Esta etapa de la investigacin es muy importante, ya que de ella puede depender el xito de los resultados finales. 9. La rapidez y la precisin de los datos obtenidos acerca de la informacin bsica permitir confirmar el diagnstico, as como hacer el recuento total de casos. 10. Para ello es importante establecer la definicin de caso de la enfermedad que se trate, incluyendo como caso a los individuos que se encuentren bajo las condiciones del estudio. Los criterios utilizados son los clnicos, de laboratorio, y epidemiolgicos. a. Clnicos: son los sntomas y signos ms frecuentes de la enfermedad, as como la duracin de cada uno de ellos y la secuencia con que se manifiestan. Se seleccionan los sntomas y signos ms frecuentes. b. Laboratorio: se refiere a la evidencia de la enfermedad o de la infeccin e incluye, entre otros, el aislamiento del agente, pruebas sexolgicas, inmunolgicas y clnicas.

A efectos operativos de investigacin, se considera epidemia (Real Decreto 2219/1995 de diciembre BOE 24 de enero 1995. Cuando hay un incremento significativamente elevado de casos en relacin con los valores esperados. En ocasiones la simple agregacin de casos de una enfermedad en un territorio y en un tiempo comprendido entre el mnimo y el mximo del perodo de incubacin de latencia tambin lo indicara. Cuando se observa la aparicin de una enfermedad, problema, riesgo o situacin de salud en una zona hasta entonces libre de ella. Cuando se presente cualquier proceso relevante de intoxicacin aguda colectiva, imputable a causa accidental, manipulacin o consumo, o cualquier incidencia de tipo catastrfico que afecte a la salud de la comunidad.

IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA Y


RECOGIDA DE LA INFORMACIN

1. En primer lugar, debemos averiguar si el aumento del nmero de casos excede de los valores esperados. 2. Comprobar si este aumento se debe a una epidemia real, descartando casos no declarados de una endemia, duplicados, etc 3. El mdico que sospecha la existencia de un brote epidmico debe notificarlo urgentemente a las autoridades sanitarias e iniciar la investigacin del mismo. 4. Recoger toda la informacin disponible.

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c. Epidemiolgicos: se refiere, entre otros, a la fecha y lugar de inicio de la enfermedad y a la exposicin a una determinada fuente sospechosa de infeccin. 11. La definicin de caso puede sufrir variaciones a lo largo de la investigacin, a medida que se va completando la informacin. 12. El grado de cumplimentacin de los criterios nos permitir clasificar los casos en: Casos confirmados: aquellos en los que la evidencia es definitiva; se ajustan a los tres criterios: clnico, de laboratorio y epidemiolgico. Son casos pertenecientes al brote. Casos probables: aquellos que presentan una evidencia indicativa: ej. Ttulo de anticuerpos. Casos sospechosos: aquellos que no presentan una evidencia de laboratorio, sino nicamente clnica. Casos no pertenecientes al brote: aquellos que se ajustan a los criterios clnicos y de laboratorio, pero no a los epidemiolgicos.

que el de los esperados, confirmamos la existencia del brote. Para determinar la existencia de una epidemia es necesario conocer la incidencia usual de la enfermedad en la misma rea, en la misma poblacin y en el mismo perodo de tiempo. Cuando no se dispone de datos registrados, podemos utilizar criterios subjetivos, fundamentados en la percepcin de un aumento de casos que se relacionan con un acontecimiento social o con un colectivo determinado, etc.

EL ESTUDIO DESCRIPTIVO EN RELACIN CON EL TIEMPO

1. El primer paso consiste en la realizacin de una curva epidmica, que: Permite conocer la magnitud de la enfermedad y establecer la duracin de la misma Determina el mecanismo de transmisin ms probable. Identifica el tiempo o perodo ms probable de exposicin de los casos al riesgo.

13. No deben agruparse casos basados en distintas definiciones.

2. Segn la forma que adquiera la curva temporal de los casos, podemos observar los siguientes tipos de epidemias: a. Epidemias puntuales o brotes puntuales: Se denominan as cuando la exposicin a la fuente comn es masiva. Afecta a un gran nmero de personas de forma simultnea. Son de corta duracin. La curva es unimodal, sin casos secundarios. Todos los casos se encuentran incluidos dentro de los perodos mnimo y mximo de incubacin de la enfermedad.

CONFIRMACIN DEL BROTE Y ESTUDIO DESCRIPTIVO

Una vez definida la enfermedad y recogida la informacin, as como caractersticas clnicas y de laboratorio de los casos, se lleva a cabo el recuento final de los mismos y se pasa a la etapa siguiente, que consiste en determinar si existe una epidemia. Para ello, se compara la incidencia actual con la de perodos anteriores. Si el nmero de casos observado es mayor

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Estos tipos de curvas, generalmente, corresponden a enfermedades que se transmiten mediante vehculos como el alimento o el agua (son tpicas de la intoxicacin por toxina estafiloccica, o de contaminacin ocasional de la red de abastecimiento de agua potable).

Fig-16.3. Sndrome txico 1981-1982. Ingresos nuevos. Distribucin semanal.

c. Epidemias propagativas o progresivas: Ocurren cuando el agente se transmite de una persona susceptible a otra. A veces puede existir un husped intermediario, animal o artrpodo. El contacto puede ser tanto directo como indirecto. El tipo de curva a la que dan lugar es aplanada o multimodal, a veces con intervalos sin la presencia de nuevos casos. Presenta ms de un perodo de incubacin. A veces los intervalos entre los picos se aproximan al perodo medio de incubacin. Algunos agentes no infecciosos pueden simular tambin curvas epidmicas propagativas o progresivas.

Fig-16.2. (Brote de salmonelosis). Epidemia de origen comn o de fuente comn.

b. Epidemias das:

masivas

prolonga-

Son tambin brotes con una fuente comn. Se dan cuando la exposicin contina en el tiempo, bien de forma constante o bien de forma intermitente durante das, semanas o meses. La epidemia se alarga considerablemente, superando el perodo mximo de incubacin; a veces el 75% de los casos se producen entre el mnimo y el mximo del perodo. Son caractersticas cuando el agua de la red de abastecimiento pblico est contaminada o cuando un alimento contaminado se consume durante das o semanas.

Fig-16.4. Curva epidmica del sarampin. Epidemia propagativa o progresiva.

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d. Epidemias mixtas: Son curvas temporales con un pico de un brote masivo seguido de sucesivos picos pequeos, correspondientes a casos secundarios que se propagan de persona a persona. (ej, hepatitis A).

cida. Pueden llevarnos a error los siguientes supuestos: La existencia de errores en la fecha de la aparicin de los sntomas de los casos iniciales. La utilizacin de unos u otros criterios en la definicin de caso.

Fig-16.5. Epidemias mixtas. Distribucin de los casos de hepatitis por semana de distribucin de los sntomas. Fig-16.6. Demostracin del probable periodo de exposicin.

PERODO PROBABLE DE EXPOSICIN


Si se trata de una enfermedad conocida y sabemos su perodo de incubacin, a travs de la curva podemos determinar el perodo probable de exposicin de los casos a una fuente comn. Para ello se pueden usar dos mtodos: 1. Tomando el pico de la epidemia, hacer un clculo hacia atrs, restando los das del perodo medio de incubacin. 2. Tomando el perodo mnimo de incubacin y restndolo de la fecha de inicio del primer caso, y tomando el perodo mximo de incubacin y restndolo de la fecha de inicio del ltimo caso. De esta manera queda representado un espacio de tiempo entre el perodo mximo y el mnimo, que corresponde al perodo probable de exposicin (fig-16.6). Estos mtodos pueden ser tiles cuando se trata de una epidemia de fuente comn (puntual o propagada) sin casos secundarios y de una enfermedad cono-

EL ESTUDIO DESCRIPTIVO EN RELACIN CON EL LUGAR

La relacin de un mapa de puntos con la localizacin de los casos ser de gran utilidad y puede proporcionar importantes claves sobre las causas de la epidemia. La distribucin geogrfica ofrece diversas posibilidades: Segn el lugar de residencia. Segn el lugar de trabajo. Segn las aulas de una escuela. Segn los lugares que se han visitado de forma eventual antes de la enfermedad.

La concentracin de casos en un rea determinada, nos puede indicar el foco inicial de la epidemia. Otros aspectos del lugar que deben ser tenidos en cuenta son:

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La distancia del posible foco de exposicin. La direccin dominante de los vientos en el momento de la exposicin. Otros factores ambientales.

FORMULACIN DE LA HIPTESIS
Consiste en dar una posible explicacin sobre los hechos observados, de acuerdo con el mejor conocimiento cientfico existente. Se debe explicar la hipottica fuente, el agente causal y el mecanismo de transmisin. Los resultados de la epidemiologa descriptiva (distribucin de los casos por tiempo, lugar y persona) sern definitivos para la formulacin de la hiptesis. Una de las cuestiones ms problemticas es la formulacin de la hiptesis cuando los casos continan ocurriendo, (el dilema de la hiptesis temprana con datos incompletos, frente a espera y, con ello, retrasar las medidas de control).

Fig-16.7. Distritos de la ciudad de Barcelona. Lugares donde empez el ataque de asma.

COMPROBACIN DE LA HIPTESIS EL ESTUDIO DESCRIPTIVO EN RELACIN CON LA PERSONA

Para evaluar si la hiptesis ofrecida es correcta podemos verificarla mediante: La demostracin de la supuesta fuente o del supuesto mecanismo de transmisin. Los anlisis de laboratorio. La demostracin de la eficacia de las medidas de control.

La descripcin de las caractersticas personales, como son la edad, el sexo, ocupacin y otros factores dependientes del husped pueden explicar las modalidades de presentacin del brote epidmico. Cualquier distribucin por patrones culturales, sexuales, alimentarios, religiosos, etc., puede ser de utilidad a la hora de formular hiptesis etiolgicas. Cualquier caracterstica relacionada con la persona no debe ser valorada nicamente en relacin con los casos, sino que se habr de proceder a la realizacin de tasas especficas. Dentro de las caractersticas personales, la edad y el sexo, o la relacin entre ambas, as como el nivel socioeconmico de la poblacin (nunca debemos olvidar su estudio si en el brote se encuentra implicado un alimento que se compra a bajo preci, sndrome txico).

De esta forma, seremos capaces de demostrar que: Los datos de los casos, la evidencia epidemiolgica y los datos de laboratorio son coherentes con la hiptesis inicial. Ninguna otra hiptesis se ajusta mejor a los datos existentes.

Siempre debemos iniciar la investigacin del brote por el anlisis epidemiolgico y el anlisis de laboratorio, aunque no siempre se alcanza la verificacin por ambos mtodos. Con el anlisis epidemiolgico demostraremos, en primer lugar, que el riesgo de enfermar ha sido mayor entre los

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expuestos a un hipottico agente causal que entre los no expuestos. Para ello podemos utilizar dos mtodos: 1. Las diferencias entre las tasas de ataque. 2. Los estudios de casos y controles.

RESOLUCIN
ATAQUE

DE UN BROTE MEDIANTE

LAS DIFERENCIAS ENTRE LAS TASAS DE

Las tasas de ataque, cuando es posible localizar a toda la poblacin expuesta, miden el riesgo de enfermar de la poblacin (cociente entre el nmero de casos y el total de los considerados, y se calcula tanto para las personas expuestas como para las no expuestas a cada hipottico factor casual).

Fig-16.8. Resolucin de un brote mediante las diferencias entre las tasas de ataque. La diferencia entre las tasas de ataque es mayor en las personas que comieron huevos con mayonesa, luego, supuestamente, ste es el alimento que estara implicado en la aparicin del fenmeno.

ANLISIS

SIMPLE DE UN BROTE EPID-

MICO MEDIANTE EL ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

sin estadstica (intervalo de confianza), y el anlisis estratificado y multivariado, si es preciso. En el caso de la Fig-16.9. encontramos que dos alimentos, los huevos con mayonesa y la carne asada, pueden ser responsables de la aparicin del brote. Con los datos obtenidos podremos confirmar y, por tanto, aceptar la hiptesis planteada al principio, y formular las medidas de control, o, en caso de no haber encontrado ningn alimento significativo, rechazarla y formular otras nuevas. Por otra parte, los resultados de laboratorio pueden permitir la confirmacin definitiva de las causas de la epidemia. Para ello se debe aislar el mismo germen en los alimentos y en los enfermos; es preciso tambin que el germen sea

Se usan cuando no se tiene acceso a todos los enfermos, por lo que se selecciona una muestra representativa y se realizar un estudio de casos y controles, siendo: Los casos un grupo de personas que presentan la enfermedad. Los controles un grupo de personas similar a los casos, excepto en que no han contrado la enfermedad (an tratndose de personas susceptibles, como pudieron ser los casos, y lo ms parecidas a ellos en lo que se refiere a las variables de tiempo, lugar y persona).

Se estudia la magnitud del riesgo mediante la razn de posibilidades (OR), la significacin estadstica (X2), la preci-

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del mismo tipo y del mismo fagotipo o lisotipo. Ello permitir, adems, la identificacin de la fuente y el origen del brote, todo lo cual supone el objetivo principal de la investigacin. A veces no es posible aislar el germen ya que no ha sido factible analizar los

alimentos por no existir muestra de los mismos o por otras razones. En estos casos, la confirmacin slo se produce desde el punto de vista epidemiolgico, que nos permite conocer el mecanismo de transmisin, lo que resulta suficiente para tomar medidas de control.

Fig-16.9. Anlisis simple de un brote epidmico mediante un estudio de caso y controles. NC (no significativa). IC (lmite de confianza de la OR con un 95%).

ADOPCIN DE MEDIDAS DE CONTROL


Y CONCLUSIONES

sicin: consiste en la inmunizacin y en el uso de quimioprofilaxis. La interrupcin del brote epidmico, una vez adoptadas las medidas de control, constituye una importante prueba de la verosimilitud de la hiptesis.

Una vez comprobadas las hiptesis, se implantarn las medidas de control adecuadas a fin de interrumpir lo antes posible el brote. stas irn dirigidas bien a la fuente, al mecanismo de transmisin, o a la poblacin susceptible y, en muchas ocasiones, a todas ellas. Control de la fuente: consiste en eliminar la contaminacin, evitar que las personas estn expuestas al riesgo, inactivar los elementos patgenos de la fuente; y aislar o tratar a las personas infectadas. Interrupcin del mecanismo de transmisin: consiste en el control del agua o de los alimentos, control de los mosquitos, y medidas higinico-sanitarias. Control o modificacin de la respuesta de la poblacin a la expo-

MEDIDAS A EL BROTE

TOMAR UNA VEZ CONCLUIDO

1. Vigilancia post-brote. Comprobar que no aparecen nuevos casos. 2. Si el brote no se ha resuelto satisfactoriamente, debemos congelar muestras de especimenes potencialmente contaminados para, ms adelante, si se desarrollan nuevas tcnicas, intentar su identificacin. 3. Preparacin del informe final del brote. Es importante la comunicacin de las epidemias a las autoridades sanitarias, en dos momentos: a. Cuando se reconoce la epidemia.

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b. Cuando finaliza la investigacin; en este caso es importante sistematizar en un nico documento las actividades realizadas y las medidas de control adoptadas. Todo ello ayudar a conocer los cambios en los patrones y en las tendencias y evitar brotes similares en el futuro, tanto en el rea en cuestin como en otros territorios.

DEFINICIN DE UNA SERIE


Una serie temporal es un conjunto de observaciones de carcter cuantitativo registradas a intervalos de tiempo regulares y ordenadas cronolgicamente. Los casos notificados de una enfermedad forman una serie temporal. Las series temporales de casos, obtenidos en el sistema EDO tienen una cobertura nacional y como unidad de tiempo utilizan la biquinquenal.

SERIES TEMPORALES
El anlisis de las series temporales se ha desarrollado rpidamente en los ltimos aos. Los objetivos del anlisis de las series temporales son, principalmente, dos: Comprender o moderar los mecanismos que han generado la serie observada. Predecir, basndonos en la historia de esa serie, sus valores futuros.

COMPONENTES DE UNA SERIE


Las series pueden adoptar diferentes formas, segn domine uno o ms de sus componentes.

TENDENCIA
Se puede observar cmo la serie de casos de varicela presenta, a partir de 1978, un brusco y constante crecimiento; a este movimiento regular de la serie a largo plazo, que indica la evolucin general y persistente del fenmeno que se est observando, se le denomina tendencia. La tendencia refleja modificaciones paulatinas y constantes a lo largo del tiempo.

En el mbito de la salud pblica existen, fundamentalmente, dos fuentes cuya informacin, recogida peridicamente, permite construir series temporales: La tasa de mortalidad, desde 1901 (periodicidad anual). El Sistema de Enfermedades de Declaracin Obligatoria (EDO), desde 1901 para algunas enfermedades, y con sucesivas e importantes ampliaciones, la ltima de las cuales se llev a cabo en 1981 (periodicidad semanal).

Los patrones que conforman los casos declarados de enfermedad en un determinado lugar y en una unidad de tiempo, frecuentemente proporcionan claves sobre la etiologa de la misma. Por esta razn, es importante caracterizar y analizar las series temporales.
Fig-16.10. Tendencia. Varicela 1971-1992.

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COMPONENTE ESTACIONAL
Se puede observar, en cada uno de los aos representados, la presencia de un mximo y un mnimo de casos declarados. Se denomina componente estacional a las oscilaciones a corto plazo, de perodo regular, inferior o igual a un ao, y amplitud bastante estable. Esta estacionalidad, generalmente, no se debe a un efecto directo de la temperatura sobre los grmenes sino al efecto de dicha temperatura sobre el comportamiento de la poblacin susceptible, ya que en invierno los nios se agrupan en colegios y casas lo que facilita la transmisin del virus al aumentar la probabilidad de contactos personales.

sarampin o cada 3-4 aos de la tosferina en grandes ciudades. En general, los ciclos parecen ser una consecuencia de la capacidad de los individuos para desarrollar una inmunidad duradera tras la infeccin, de forma que el nmero de susceptibles sufre una importante disminucin y la transmisin del virus se entorpece. La presentacin de nuevas epidemias estar condicionada por el aumento del nmero de susceptibles (nuevos nacimientos, inmigrantes).

Fig-16.12. Componente cclico. Tuberculosis 1971-1992.

COMPONENTE IRREGULAR
Fig-16.11. Componente estacional. Meningitis 1971-1992.

COMPONENTE CCLICO
El componente clnico est constituido por fluctuaciones a medio plazo en torno a la tendencia, cuyo perodo y amplitud presentan cierta regularidad. Las fluctuaciones cclicas, que no estn relacionadas con los fenmenos meteorolgicos. La incidencia de las enfermedades vricas y bacterianas de transmisin respiratoria presenta fluctuaciones regulares; es el caso de los ciclos bianuales del

En esas series todas las observaciones son independientes entre s, y no es posible reconocer ninguno de los componentes descritos anteriormente. Se considera originado por fenmenos singulares, que afectan a la serie en estudio de manera ms o menos casual y no permanente.

DISCONTINUIDADES
Las discontinuidades no son un componente de las series temporales pero, cuando se presentan, condicionan su anlisis. A partir de 1986, el nivel medio de la serie de casos de sarampin presenta

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un cambio o discontinuidad, producida por las coberturas de vacunacin alcanzadas. Las discontinuidades, generalmente, reflejan un cambio que puede ser debido a modificaciones en las prcticas de notificacin, a la introduccin de programas masivos de control, o a variaciones en las pautas de presentacin de la enfermedad.

La estandarizacin se realiza a partir de los valores de la serie en cada una de las biquincenas; es un mtodo que, adems, facilita la comparacin entre distintas unidades geogrficas.

Fig-16.13. Discontinuidades. 1971-1992.

Sarampin

INFLUENCIA DE LOS NIVELES DE DECLARACIN EN EL ESTUDIO DE LAS SERIES TEMPORALES


Avisos: Se dispone de un taco de unos 40 folios impresos que me facilit el Dr. Pereguez (ya que esta clase no fue impartida, sino que se dio dicho taco de folios a la comisin y ah nos las den todas). El que los quiera puede solicitrmelos para fotocopirselos (la informacin es exactamente la misma que figura en este tema, considrese este tema como un cdice de dicho documento, pero en mejor xD). Se adjunta en un paquete paralelo a este tema una copia del boletn epidemiolgico de Murcia de noviembre de 2003. Se adjuntan con ste tema 4 diapositivas que he hecho en base a unas transparencias que me dio el Dr. Pereguez (y que se ven fatal). Lo dejo en modo diapositiva sin explicar dado que este tema no se explic en clase. El Dr. Pereguez me facilit 2 fotocopias del sistema de informacin sanitaria de las enfermedades de declaracin obligatoria: uno es el formulario semanal de declaracin de atencin primaria, y el otro es el formulario para cada enfermedad tipo EDO detectada en la consulta. Quien lo quiera que me lo pida.

El nmero de casos declarados refleja tanto las variaciones en la actividad de los agentes patgenos responsables de la transmisin de la enfermedad como las variaciones artificiales debidas a distintos niveles de declaracin que se producen entre un ao y otro en el mismo lugar. En nuestro pas, en los ltimos aos, se estn realizando importantes esfuerzos para mejorar los niveles de notificacin. Esta mejora produce un aumento en los casos notificados, que pueden, en muchas ocasiones, reflejar la modificacin del sistema de declaracin. La estandarizacin es un mtodo para eliminar las distorsiones provocadas por diferentes niveles de declaracin en distintos aos.

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