LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN DI ICU RSIJ CEMPAKA PUTIH

Disusun oleh : M.Zulfikar

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta 2013

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji serta syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena telah melimpahkaan rahmat dan karunianya kepada kami. Sehingga kami dapat menyelesaikan laporan kasus tentang asuhan keperawatan fraktur pada pasien kegawatdaruratan. Adapun tujuan kami membuat makalah ini adalah untuk memenuhi tugas profesi kegawatdaruratan. Selain itu juga kami juga memiliki harapan agar laporan ini juga akan dapat memberikan pengarahan untuk mahasiswa keperawatan untuk melaksanakan serta mengaplikasikannya dalam kehidupan sehari-hari. Penulisan makalah ini berorentasi pada sistem asuhan keperawatan pada pasien sesuai dengan asuhan keperawatan berbagai macam cara yang digunakan dalam berbagai institusi

pendidikan diharapkan dapat bekerja secara mandiri untuk meningkatkan mutu, bukan hanya sebagai seorang perawat melainkan dapat memberikan pengalaman belajar yang mudah dipahami sebagai pengajar di instansi manapun di masyarakat sesuai pengetahuan tidak lepas dari suatu bimbingan dan kerjasama kelompok. Maka, kami ingin mengucapkan terima kasih kepada Bpk. Rohman Azzam, Ns, SpKMB selaku kordinator dan ibu Misparsih, S.Kp., M.Kep selaku dosen pembimbing serta semua pihak atas kontribusi masukan dan saran. Akhirnya harapan kami agar makalah ini bermanfaat untuk mahasiswa PSIK pada khususnya dan untuk keperawatan kegawatdaruratan pada umumnya.

Jakarta, Juli 2013 Penulis

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak (Baughman, C Diane.dkk, 2000). Menurut (2003), Stroke atau europen stroke initiative

serangan otak ( brain attack) adalah

sebabkan oleh

defisit neurologis mendadak

susunan saraf pusat yang di

peristiwa iskhemik atau hemorargik. Sehingga

stroke di bedakan menjadi dua macam yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik. Pada stroke non hemoragik suplai darah ke bagian otak terganggu akibat aterosklerosis atau bekuan darah yang menyumbat pembuluh darah. Sedangkan pada stroke

hemoragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah normal dan menyebabkan darah merembes pada area otak dan menimbulkan kerusakan. Stroke non hemoragik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. Stroke menyerang dengan tiba-tiba. Orang yang menderita stroke sering tidak menyadari bahwa dia terkena stroke. Tiba-tiba saja, penderita merasakan dan mengalami kelainan seperti lumpuh pada sebagian sisi tubuhnya, bicara pelo,

pandangan kabur, dan lain sebagainya tergantung bagian otak yang mana yang terkena.

Dulu memang penyakit ini di derita oleh orang tua terutama yang
keatas, karena usia juga merupakan salah satu faktor

berusia 60 tahun

risiko

terkena

penyakit jantung dan

stroke. Namun
tahun. Hal ini

sekarang ini ada terjadi karena

kecenderungan juga diderita oleh pasien di bawah usia 40

bisa

adanya

perubahan gaya

hidup,

terutama

pada

orang muda perkotaan modern.

Sekitar 28,5% penderita stroke di Indonesia meninggal dunia. Penelitian menunjukkan, stroke menyerang pria 30% lebih tinggi ketimbang wanita dan setiap tahun di Amerika Serikat ada sekitar 15 ribu pria di bawah usia 45 tahun yang terkena stroke. Pada stroke non hemoragik ini, memungkinkan sekali adanya masalah kesehatan diantaranya: gangguan perfusi jaringan serebral, kerusakan mobilitas fisik, perubahan persepsi sensori, kurang perawatan diri dan gangguan pemenuhan nutrisi.

BAB III KASUS A. Pengkajian 1. Identitas Pasien Nama Pasien Usia Jenis kelamin Tanggal Hari rawat ke Agama Status Diagnosa Medis : Ny. R : 68 tahun : Perempuan : 2Juli 2013 :5 : Islam : Menikah : Stroke Non Haemoragik

2. Alasan dirawat di ICU Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak kemarin, pasien jatuh terpeleset di kamar mandi, muntah (+). Pasien datang ke UGD RSIJP pada tanggal 28 Juni 2013. Pemeriksaan di UGD 190/86 mmHg, Nadi : 85 kali/menit, RR : 20 kali/menit, Suhu : 36,9C, pupil isokor 2mm/2mm, RCL/RCTL (+/+), GCS E 1M4V1. Pada saat di UGD diberikan th/ infus RL 20tpm, Cefotaxime 2x1gr, Rantin2x1amp. Saat di kaji, pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 3th YLL dan DM sejak 7th YLL. Pasien kemudian dirawat di ruang ICU. 3. Pengkajian fisik
Pengkajian A (airway)

Tidak paten, Pasien terpasang ETT dengan ventilator, terdapat sputum pada jalan nafas pasien

B (breathing)

Pasien bernapas dibantu ventilator Tipe ventilasi : SIM V (VE + PS) RR/PC : 10/PEEP/PS : 5/10 FIO2 : 30% Sat O2 : 98%

Ronchi di keduasisiparu (+) Sputum (+)

C (circulation) Nadi : 90x/menit, teratur, dan kuat TD : 153/69 mmHg S : 36,8C Akral hangat Capilary refill < 2detik D (disability) GCS : E1M1V1 Kesadaran koma Pupil : ukuran 2mm/2mm, isokor, reflek terhadap cahaya (+/ +) Kekuatan otot 0000 | 1111 0000 | 1111 E (exposure) Pernapasan Pasien bernapas dibantu ventilator Tipe ventilasi : SIM V (VE + PS) RR/PC : 10/PEEP/PS : 5/10 FIO2 : 30% Kardiovaskular Sat O2 : 98% Nadi : 90x/menit, teratur, dan kuat TD : 153/69 mmHg S : 36,8C Akral hangat Capilary refill < 2detik Bunyi jantung I & II normal Gallop (-) Gastrointestinal Neurologi Murmur (-) Tidak ada asites Bising usus : 4 x/menit GCS : E1M1V1

Kesadaran koma Pupil : ukuran 2mm/2mm, isokor, reflek terhadap cahaya (+/ Genitourinari +) Pasien terpasang kateter Balance cairan : Intake : 2670 cc Output : 1750cc Integumen IWL : 350cc Temperatur : 36,8C Akral teraba hangat Kulit lembab Edema pada ekstremitas (-) Sianosis (-) Nutrisi Cairan Istirahat-tidur Psikososial Spiritual Capilarry refill 2 detik Pasien terpasang NGT Diit cair 5x150cc/hr Pasien mendapat terapi infus Kaen 3B42cc/jam (1000cc/hari) Pasien bedrest di tempat tidur. Aktivitas di bantu oleh perawat.

Hasil laboratoriumdandiagnostik Laboratorium Analisa Gas Darah pH pCO2 pO2 O2 saturasi HCO3 Kimia darah GDS Protein total Albumin Hematologi Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Elektrolit Hasil 7,5 (H) 36,8 141,1(H) 98 28 (H) 120 5,2 (L) 2,4 (L) 12,9 (L) 4,2 140 (L) 43 NilaiRujukan 7,35 7,45 35 45 80 100 95 22 26 < 150 6,1 8,2 3,8 5,0 13,2 17,3 3,8 10,60 150 440 40 52 Satuan

mmHg mmHg % mEq/L mg/dl g% g% g/dl ribu/l ribu/l %

Natrium Kalium Clorida

121 (L) 98 3,1

135 145 94 111 3,5 5,0

mmo1/l mmo1/l mmo1/l

PemeriksaanDiagnostik Rontgen Thorax - CTR 60 %, apex takterangkat Aorta lebar Sinus / diagfragmabaik Infiltrate lapangan bawah kedua paru

Kesan : HHD Bronchopneumonia dupleks CT SCAN Kepala Dilakukan CT scan kepala dengan potongan axial sejajar OM line, slice 3 mm dan 0,8 mm tanpa kontras Ventrikel lateralis dan ventrikel III lebar, tak tampak deviasi midline Lesi hipodens di daerah lobus parietalis kanan dan kiri Sulci cerebri dan fissure lateralis sylvi lebar Tak tampak lesi hipo/hiperdens di daerah batang otak dan cerebellum Mastoid dan orbita kanan dan kiri baik Kesan : Atrofriserebri (Hidrocephalus) Infark lobuss parietalis bilateral

Program terapi : Terapi Injeksi - Meropenem 3x1 - Brain act 2x500 - Lapibal 1x1amp - Vomizole 1x1 - Farmadol 3x1 ( Bila Panas ) Terapi Oral Nebulizer - Lasix 2x1 amp - Amlodipin 1x5 mg - Impepsa syr 3x1 sdm - Forbivent 3x1amp + Bisolvon 6 tts

B. Analisa Data No. 1. DS : DO : - Ronchi di keduasisiparu (+) - Sputum (+) Hasilrontgen : Infiltrat lapangan bawah kedua paru 2. - Kesan:Broncopneumonia duplex DS : DO : Hasil Darah 3. pH : 7,5 (H) pCO2 : 36,8 mmHg pO2 : 141 mmHg (H) O2 Saturasi : 98% Ketidakefektifan pola nafas Kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang ETT pemeriksaan Analisa Gas Gangguan pertukaran gas Penurunan fungsi paru Data Fokus Problem Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas Etiologi Peningkatan produksi sekret

- HCO3 : 28 (H) DS : DO : -

Pasien terpasang ETT dan bernapas dibantu ventilator

Tipe ventilasi : SIM V (VE + PS) RR/PC : 10/PEEP/PS : 5/10 FIO2 : 30% Sat O2 : 98%

C. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas b.d. peningkatan prosuksi sekret 2. Gangguan pertukaran gas b.d penurunan fungsi paru

3. Ketidakefektifan pola nafas b.d kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang ETT

D. Diagnosa dan Perencanaan

No. 1. Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas b.d. produksi sekret Tujuan/ Kriteria Hasil Setelah dilakukan keperawatan selama 5x24 jam, diharapkan pasien mampu hasil : Bunyi nafas bersih Ronchi (-) Suara napas vesikuler Tidak ada sputum Intervensi 1. Lakukan suctioning setiap hari 2. Monitoring status pernapasan pasien (usaha napas, suara napas, sputum) 3. Monitoring TTV 4. Catat karakteristik bunyi nafas 5. Berikan Th/ Forbivent nebulizer 3x1amp + Bisolvon 6 tts Rasional 1. Untuk mengeluarkan sekret yang terakumulasi di jalan nafas 2. Untuk mengetahui status pernapasan pasien. 3. Untuk mengetahui TTV dalam bats normal 4. Bunyi nafas menunjukan aliran udara melalui trakeo bronkial dan dipengaruhi oleh adanya cairan, mikus, atau obstruksi aliran udara lain 5. Sebagai bronkodilator untuk melancarkan saluran pernapasan. 2. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan gas b.d penurunan selama 5x24 jam, diharapkan pasien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali normal, dengan kriteria hasil : Hasil AGD normal pH : 7.35 pCO2 : 35 45 mmHg fungsi paru 1. Monitor TTV (TD, nadi, suhu) 2. Monitoring hasil AGD sesuai dengan instruksi dokter 3. Monitoring tanda dan gejala hipoksia 4. Pantau hasil lab 1. Untuk mengetahui TTV dalam batas normal. 2. Untuk mengetahui status pernapasan pasien. 3. Untuk mendeteksi dini adanya kelainan 4. Untuk mengetahui hasil lab dalam batas normal.

peningkatan mepertahankan jalan nafas, dengan kriteria

pO2 : 80 - 100 mmHg O2 saturasi : 95 % HCO3 : 22 26 mmol/L 3. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan nafas b.d ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang ETT selama 5x24jam, diharapkan pasien akan memepertahankan pola nafas yang efektif, Nafas sesuai dengan volume ventilator Volume nafas adekuat 1. Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 12 jam 2. Observasi pola dan frekuensi nafas 3. Evaluasi tekanan atau kebocoran balon 4. Amankan selang ETT dengan fiksasi yang baik

1. Untuk deteksi dini adanya gangguan fungsi ventilator 2. Unuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan pola nafas 3. Untuk mencegah berkurangnya aliran udara nafas. 4. Mencegah terlepasnya selang ETT

kelelahan, pengesetan dengan kriteria hasil :

E. Implementasi dan Evaluasi

Dx. 1.

Tanggal / jam Selasa, 02-07 -2013

Implementasi

Paraf

Evaluasi

Paraf

S:1. Melakukan suctioning 2. Monitoring status pernapasan pasien (usaha napas, suara napas, sputum) 3. Monitoring TTV 4. Mencatat karakteristik bunyi nafas 5. Memberikan Th/Forbivent 3x1amp + Bisolvon 6 tts O: A: pasien terpasang ETT, Ronchi (+) Suara nafas Vesikuler ada sputum di jalan nafas di selang ETT dan mulut pasien B: pasien bernapas dengan ventilator
Tipe ventilasi : SIM V (VE + PS) RR/PC : 10/PEEP/PS : 5/10 FIO2 : 30% Sat O2 : 98%

C: TD : 150/68 mmHg Nadi : 98x/menit, teratur, dan kuat Suhu : 36,9C

Akral hangat Sianosis (-) Capilary refill 2detik D: Kesadaran koma GCS : E1M1V1 Pupil : ukuran 2mm/2mm, isokor, reflek terhadap cahaya (+/+) A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 2 1. Memonitor TTV (TD, nadi, suhu) 2. Monitoring hasil pemeriksaan AGD 3. Monitoring tanda dan gejala hipoksia S:O: A: pasien terpasang ETT, B: pasien bernapas dengan ventilator C: TD : 145/78 mmHg Nadi : 89x/menit, teratur, dan kuat Suhu : 36.3C Akral hangat

Sianosis (-) Capilary refill < 2detik D: Kesadaran koma GCS : E1M1V1 Pupil : ukuran 2mm/2mm, isokor, reflek terhadap cahaya (+/+) E : Hasil AGD pH : 7.5 (H) pCO2 : 36,8 mmHg pO2 : 141 mmHg (H) O2 saturasi : 98% HCO3 : 27mmol/l (H) A : masalah sedang diatasi P : lanjutkan intervensi

1. Melakukanpemeriksaan ventilator tiap 1- 2 jam 2. Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon S:O: A:

3. Mengamankan selang ETT dengan fiksasi yang baik -

pasien terpasang ETT, selang ETT terfiksasi dengan baik B: pasien bernapas dengan ventilator C: TD : 140/88 mmHg Nadi : 85x/menit, teratur, dan kuat Suhu : 37C Akral hangat Tidak ada sianosis Capilary refill < 2detik D: Kesadaran koma GCS : E1M1V1 Pupil : ukuran 2mm/2mm, isokor, reflek terhadap cahaya (+/+) E:

A : masalah sedang diatasi P : lanjutkan intervensi

Dx. 1.

Tanggal / jam Rabu, 03-07-2013

Implementasi

Paraf

Evaluasi

Paraf

1. Melakukan suctioning 2. Monitoring status pernapasan pasien (usaha napas, suara napas, sputum) 3. Monitoring TTV 4. Mencatat karakteristik bunyi nafas 5. Memberikan Th/Forbivent 3x1amp + Bisolvon 6 tts

S:O: A: pasien terpasang ETT, suara napas ronchi (+) ada sputum di jalan nafas di selang ETT dan mulut pasien B: pasien bernapas dengan ventilator
Tipe ventilasi : SIM V (VE + PS) RR/PC : 10/PEEP/PS : 5/10 FIO2 : 30% Sat O2 : 98%

C: TD : 145/67 mmHg Nadi : 87x/menit, teratur, dan kuat Suhu : 36,9C Akral hangat Sianosis (-) Capilary refill 2detik

D: Kesadaran koma GCS : E1M1V1 Pupil : ukuran 2mm/2mm, isokor, reflek terhadap cahaya (+/+)