CARTAS AL EDITOR

Sergio Eduardo Posada-Arvalo, mdico cirujano especialista en ciruga general, maestro en Ciencias en Salud Poblacional, Villahermosa, Tabasco, Mxico, s_e_posada_a@hotmail.com Marco Antonio Zavala-Gonzlez, mdico cirujano, maestro en docencia, H. Crdenas, Tabasco, Mxico Jos Luis Varela-Robledo, mdico cirujano especialista en medicina familiar, Ciudad Lerdo, Durango, Mxico

Comentarios sobre

Experiencia en el programa Telederma...

Estimados investigadores Cynthia Guadalupe Gonzlez Villalobos y Luis Alejandro Santana Chvez, en relacin con su artculo Experiencia en el programa Telederma de una unidad de medicina familiar, publicado en Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social, ao 2011, nmero 4, pginas 407-411, queremos hacer algunos comentarios con fines positivos. Reconocemos el esfuerzo que, como otros tantos en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), se hace por brindar al paciente el servicio de calidad al que tienen derecho, salvando de diferentes formas los frecuentes obstculos que se presentan para lograrlo. Nosotros, en nuestros mbitos de trabajo tambin implementamos estrategias para mejorar la atencin. Reconocemos tambin el valor y honestidad requeridos para exponerse a la crtica. Hemos ledo el reporte en cuestin y surgen muchas dudas sobre la justificacin de Telederma y sus reales logros. Si bien se hace una breve explicacin del concepto de Telemedicina, nos parece que a final de cuentas se trata de un servicio muy lento de mensajera electrnica en el que un estudiante de medicina solicita la opinin de un mdico especialista y posteriormente le informa al mdico familiar. Al inicio del reporte se seala que la identificacin de pacientes que requieren ser enviados a segundo nivel de atencin es una de las funciones de las unidades de medicina familiar. Esto es un error, al menos de apreciacin. El mdico familiar tiene un papel central en la prestacin de servicios de atencin mdica en el IMSS y no es su funcin ser simplemente un filtro y proveedor de referencias al segundo nivel. Esta prctica inadecuada se hace evidente cuando observamos la lista de diagnsticos de los casos atendidos con su programa. Salvo la psoriasis, neurodermatitis y vitligo, los dems diagnsticos deberan ser del manejo del mdico familiar o, al menos, no requerir la opinin de un dermatlogo. Nos parece muy criticable que se deba recurrir a un especialista para identificar dermatitis, nevos, tia y verrugas. Son tan pobres los conocimientos de los mdicos familiares sobre dermatologa? No lo creemos.

Refieren que en sus orgenes Telederma se cre como un auxiliar educativo, pero en todo el texto se deja muy claro que se cre para abatir el diferimiento en las referencias al segundo nivel. He aqu uno de los puntos medulares de la presente crtica: era la telemedicina la opcin ms lgica en un entorno urbano? La telemedicina se ha creado para regiones aisladas y alejadas de los grandes centros urbanos. Hablar de telemedicina en Mxico nos lleva a pensar en las unidades mdicas de las islas mexicanas o de las zonas desrticas o montaosas. En ese sentido no vemos que la telemedicina sea la mejor opcin en una ciudad como Guadalajara. Y bajo este punto de vista, el diferimiento informado de siete das es injustificadamente prolongado. No conocemos las unidades mdicas involucradas pero s Guadalajara, y nos parece que las autoridades delegacionales tendran mejores opciones que la telemedicina para abatir ese diferimiento. Con todo respeto, nos parece que la publicacin de esta estrategia deja mucho que decir del personal mdico tanto operativo como de confianza. El mdico familiar preocupado por la salud de sus pacientes no debera estar conforme con una opinin obtenida mediante imgenes tomadas y transmitidas por un mdico no titulado y sin interaccin mdico-paciente con el dermatlogo. Los dermatlogos no deberan aceptar la responsabilidad de dar un diagnstico y proponer un tratamiento sin ver, or y tocar al paciente. El coordinador de medicina familiar debera pugnar por la revisin del proceso de referencia y contrarreferencia, as como por la capacitacin de los mdicos familiares y de la ms oportuna oferta de espacios por el hospital regional para sus referencias. El director de la unidad debera trabajar bajo el mismo tenor y gestionar lo necesario para que se cumplan oportunamente las interconsultas a especialidad. Hay muchas opciones que han tomado otras delegaciones. Consideramos que los directivos mdicos delegacionales no intervinieron en la bsqueda de soluciones a su problema de diferimiento prolongado en las referencias a dermatologa de la Unidad de Medicina Familiar 34 o no estn enterados.

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Como ustedes hacen notar, el reporte muestra evidencia de que Telederma no sirvi para educar a los mdicos familiares, pues cada da envan ms pacientes y creemos que en realidad no se abate el diferimiento ya que no se muestra evidencia de que el diagnstico emitido haya sido correcto, ni de la evolucin de los pacientes. Quiz, de cualquier forma, los pacientes tengan que esperar seis meses para que los atienda el dermatlogo. Observamos la falta de involucramiento del personal mdico directivo al autorizar este programa o al menos no supervisarlo. No es correcto usar a la Coordinacin de Educacin e Investigacin en Salud para prestar servicio de mensajera electrnica. No es correcto que el paciente pase de ser atendido por su mdico familiar a ser fotografiado, interrogado y explorado por un mdico pasante. Al respecto surgen otras dudas en cuanto a aspectos metodolgicos de la operacin del programa: aun siendo aceptable la intervencin del pasante, quin capacita a los mdicos pasantes?, en qu consiste la capacitacin?, cmo se aseguran de que el mdico pasante est capacitado para la correcta operacin del programa?, cmo se tiene la certeza de que el cambio de mdico pasante cada mes no afecta la calidad de los diagnsticos en funcin de una tcnica diferente de fotografa? El manual de operacin mencionado no creemos que cubra estas dudas. Surge adems otra inquietud: en qu papel qued el mdico familiar? Es casi como pedir a los pacientes mediante carteles que los que tengan problemas de la piel acudan a la Coordinacin de Educacin e Investigacin en Salud para fotografiarlos y esperar una semana para la opinin de un mdico que jams los atendi, convirtiendo as a esta Coordinacin en un consultorio ms. Hay vacos en su reporte en relacin con aspectos administrativos que no dejan de ser vitales para la operacin de la unidad. No se menciona cmo se hace el registro de los diagnsticos en los sistemas de informacin1 del IMSS: se registran en la Unidad de Medicina Familiar 34, en el Hospital General Regional 46, o no se registran? No se menciona cmo se registran estas atenciones en el documento mdico-legal central de la atencin mdica, que es el expediente clnico2 ni quin es el mdico responsable de la atencin.3 Cmo se responder a las quejas y demandas de los usuarios cuando la autoridad solicite el expediente clnico? No se menciona cmo se surten las recetas recomendadas por el dermatlogo que son de segundo nivel,4 ni se menciona quin ser legalmente responsable de las reacciones adversas a los medicamentos prescritos. No hay opcin para saber cuntos pacientes atendidos en Telederma tuvieron que acudir a otro servicio mdico al darse cuenta que no fueron atendidos por un dermatlogo. No se muestra algn mtodo usado para evaluar la precisin de los diagnsticos teleemitidos en relacin con el diagnstico real. Se dan por ciertos los diagnsticos aportados por Telederma, con base en estadsticas publicadas en otras regiones. En su reporte sealan como antecedente que la concordancia entre un diagnstico presencial y uno a distancia en la modalidad em-

pleada va de 54 a 80 %, qu lleva a los autores a pensar que la precisin diagnstica en Telederma es la ms elevada, cuando es sabido desde hace dcadas que la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de una prueba diagnstica se ve afectada por la variabilidad interobservador5,6? En este sentido, tal vez la precisin diagnstica de Telederma sea adecuada pero se debieron hacer mediciones sobre su utilidad en su contexto de forma previa a su implementacin a gran escala, donde la imprecisin afecta en trminos absolutos a un mayor nmero de pacientes. Les pedimos que tomen nuestras observaciones con la mejor objetividad posible y sin apasionamientos. El entusiasmo puede opacar y desaparecer los problemas subyacentes de Telederma. En el IMSS, el mdico familiar es el responsable de que el paciente reciba los servicios que requiere, es el coordinador de todas las acciones que se lleven a cabo en beneficio del derechohabiente. Esta labor requiere un alto grado de compromiso con uno mismo, con la institucin y con la sociedad. Como mdicos que hemos estudiado y laborado dentro del IMSS, queremos lo mejor para la institucin y en consecuencia para los usuarios. Sabemos que el IMSS tiene los recursos necesarios para proporcionar servicios mdicos de calidad. Estamos plenamente convencidos de que nada sustituye al contacto mdico-paciente en la prestacin de los servicios y, adems, es una obligacin legal. La piel es uno de los rganos de choque ms frecuentes de mltiples problemas orgnicos y psicolgicos,7 por lo que el diagnstico no puede sustentarse en imgenes a distancia y con datos obtenidos por un mdico no titulado. Les sugerimos que revisen las leyes y normas relativas a la atencin mdica y se den cuenta de que se violan varias.1-3 Nos atrevemos a decir que la autoridad delegacional debera revisar el proceso de referencia y contrarreferencia en su rea. Es seguro que el mismo problema de diferimiento en la referencia de los pacientes con enfermedades de la piel se est presentando en otras especialidades. No quisiramos ver posteriores publicaciones de los servicios de Telemedicina interna, Telepediatra, Telepsiquiatra o Telecolposcopia. No aceptamos la precisin de los diagnsticos con este mtodo pues no lo demuestran, pero en todo caso, dndolos por ciertos, no les parece terrible la espera de siete das para algo transmitido por va electrnica? Quiz tardara menos si el paciente lleva caminando sus fotografas al Hospital General Regional 46. Cuando nuestros familiares nos envan una foto al telfono celular pidiendo diagnstico y tratamiento les contestamos que no es posible as, que debemos atenderlos en persona, o no? Y recordamos aqu la ancdota muchas veces platicada por nuestro gran maestro Amado Sal que cuando en fiestas o reuniones una persona conocedora de su fama como dermatlogo le peda opinin sobre alguna lesin de la piel visible, l les contestaba muy bien, desvstete, platicamos y te digo qu hay que hacer.

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Referencias
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Instituto Mexicano del Seguro Social. Cuadro bsico de medicamentos 2010. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2010. Hernndez I, Porta M, Miralles M, Garca F, Bolmar F. La cuantificacin de la variabilidad en las observaciones clnicas. Med Clin 1990:95:424-429. Cerda J, Villaroel L. Evaluacin de la concordancia interobservador en investigacin peditrica: coeficiente de Kappa. Rev Chil Pediatr 2008;79(1):54-58. Amado S. Lecciones de dermatologa. Dcima cuarta edicin. Mxico: Mndez Editores; 2001.

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