Está en la página 1de 1

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

Forma: 14-52

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

COMPROBANTE DE CONSIGNACION DE DATOS


DATOS DEL PATRONO
NUMERO PATRONAL NOMBRE DEL PATRONO O RAZON SOCIAL

DIRECCION

DATOS DEL ASEGURADO


APELLIDOS NOMBRES NUMERO DE ASEGURADO

DIRECCION

SALARIO

FECHA DE INGRESO

CONDICION DEL TRABAJADOR

FECHA DE RETIRO

SEMANAL

MENSUAL

DIA

MES

AO

ACTIVO

RETIRADO

DIA

MES

AO

OBSEVACIONES:

DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS EN EL PRESENTE FORMULARIOS SON RIGUROSAMENTE CIERTOS

Dia

Mes

Ao

LUGAR

FIRMA Y SELLO DEL PATRONO

NOTA: EL PRESENTE FORMULARIO, DEBE SER LLENADO UNICAMENTE POR EL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA Y ENTREGADO AL ASEGURADO PARA QUE LO CONSIGNE EN LA SECCION DE PRESTACIONES DEL CENTRO ASISTENCIAL CORRESPONDIENTE, EN EL MOMENTO DE EFECTUAR SU PRIMER COBRO
F: 14-52 FGPB 12-2010