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El recin nacido pretrmino Nutricin enteral en prematuros Dra .Carmen Vecchiarelli, Dr. Alejandro Dinerstein

Introduccin El recin nacido de bajo peso al nacer y la restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) se asocian a una elevada morbimortalidad perinatal. A pesar de los avances en el cuidado prenatal y las acciones de prevencin, dichas situaciones continan siendo problemas de gran importancia en pases en desarrollo. Las dificultades en el aspecto nutricional no se inician slo con el nacimiento de un prematuro (RNPT), de un prematuro de bajo peso (RNPTBPN) o de un prematuro de muy bajo peso (RNPMBPN), sino fundamentalmente con la situacin nutricional de la madre. El dficit de macro y/o micronutrientes, se asocia a elevada morbimortalidad maternofetal, bajo peso al nacer que puede expresarse como RCIU y/o prematurez, segn su duracin y en qu etapa del embarazo ocurre. Siendo la vida intrauterina una etapa crtica del desarrollo, el dficit nutricional genera en ella una adaptacin fetal a travs de cambios programados: cardiolgicos, metablicos, endcrinos y epigenticos con repercusin a largo plazo en la salud de adultos. Se ha vinculado el bajo peso al nacer con mayor frecuencia de hipertensin en la adolescencia y la adultez, enfermedad coronaria, resistencia a la insulina, diabetes, hiperlipidemia y obesidad (1).Por lo tanto, es de gran importancia jerarquizar el soporte nutricional para lograr un ritmo de crecimiento y una composicin corporal similar a la de un feto normal a la misma edad gestacional o al tercer trimestre de gestacin , con la calidad , cantidad y tipo de nutrientes que favorezcan el crecimiento postnatal adecuado.(2) Nutricin temprana Los principales objetivos de la nutricin temprana son: mantener adecuadas masa corporal y densidad sea, optimizar el neurodesarrollo, prevenir complicaciones y colaborar con una buena salud en la adultez.(1) Para una correcta valoracin del crecimiento de los RNPT debe tenerse en cuenta el estado nutricional y la velocidad del crecimiento, ya que estos factores son marcadores relevantes de salud. Hay ciertos interrogantes an sin respuesta, todos los prematuros deben cumplir con un determinado ritmo de aumento de peso, estatura y permetro ceflico?Se conoce el ritmo ideal?, cunto es poco o mucho?, existen estndares de referencia? (3)

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Siempre se debe individualizar al paciente, considerar sus antecedentes perinatales y su evolucin en la unidad de cuidados intensivos, para comprender mejor su recuperacin nutricional. En nuestro pas se utilizan como referencia las curvas de crecimiento de la Sociedad Argentina de Pediatra. La mayor sobrevida de RNPT de edades gestacionales menores nos plantea el desafo de nuevos estndares de referencia. En su seguimiento estos pacientes presentarn periodos de crecimiento compensatorio, que no solo ocurren en ganancia de peso, sino tambin en la talla y el permetro ceflico. Es importante que se produzca a expensas de masa magra y no de masa grasa. Esta compensacin ocurre ms all de los 3 o 5 aos de vida. El aumento del crecimiento a expensas de masa grasa se asocia a alteraciones metablicas. Se pueden mencionar diferentes etapas en relacin a los aportes nutricionales: una etapa inicial, con nutricin parenteral y nutricin enteral mnima. Otra etapa Intermedia con aporte enteral con leche humana fortificada (LHF) y/o leche de frmula y, finalmente, la etapa post alta que implica alimentacin por succin, pecho, LHF y leche post alta. (4) La nutricin fetal normal es una gua de referencia para la nutricin postnatal en los nios prematuros; el feto para crecer requiere aportes elevados de macronutrientes en especial protenas (Protenas 3.8 g/kg/d, Glucosa 10 g/kg/d y Lpidos 4g/kg/d ).Es esencial el aporte proteico precoz para evitar el balance nitrogenado negativo. Sin embargo, a pesar de considerar la nutricin temprana parenteral y enteral, los RNPT presentan una restriccin del crecimiento extrauterino o post natal. ste es un indicador de severo dficit nutricional durante las primeras semanas de vida. El mayor riesgo se presenta en menores de 1500g. con especial manifestacin en los menores de 1000 g. y en los pequeos para la edad gestacional, quienes evolucionan con alteracin del crecimiento a largo plazo.(5,6) En la curva de crecimiento intrauterino se observa la correlacin entre la edad gestacional y el peso al nacer. El crecimiento ideal es el que se ubica entre el percentilo 10 y 50. Sin embargo podemos ver que un prematuro que nace menor de 25 semanas transcurre su evolucin y llega a las 36 semanas alejndose del percentilo 10, independientemente de que haya recibido las mejores pautas nutricionales. Diferentes encuestas tratan de evaluar si las distintas unidades de neonatologa cumplen con las normas sugeridas, en relacin a nutricin precoz y agresiva con alto aporte proteico. Aunque efectivamente se cumplan las indicaciones generalmente no se logra el adecuado crecimiento post natal.(7,8) En este grupo especial de pacientes se prolongan los tiempos para alcanzar los aportes calrico-proteicos ideales debido a diferentes situaciones clnicas agudas .Las frecuentes intercurrencias generan un dficit nutricional que es de difcil recuperacin al alta. Estas consideraciones fueron estudiadas ya en el ao 2001 por Embleton, que demostr dficit calrico proteico en estos prematuros durante los das de internacin (9).

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Aporte de Energa Sin duda el aporte de energa debe iniciarse desde el primer da de vida, con la administracin de nutricin parenteral, y lo antes posible incorporar nutricin enteral mnima o trfica. (NEM) La incorporacin precoz del aporte enteral favorece el crecimiento de los RNPT, acorta el tiempo de nutricin parenteral, disminuye los das de internacin y no aumenta la incidencia de enterocolitis necrotizante. (ECN)(10) La NEM, adems de promover la funcin trfica al enterocito, genera un estmulo neuroendcrino y es beneficiosa para el prematuro. Se define como aporte enteral mnimo , hasta 24 ml/kg/da y de comienzo, desde los primeros cuatro das hasta la semana de vida (11). En la revisin Cochrane del ao 2009 sobre la NEM se analizaron 9 estudios randomizados con 754 RNPTMBP. En ella se observ una incidencia de enterocolitis (con un riesgo relativo de 1.07, el RR en aquellos que no recibieron NEM y los RNPT con aporte de NEM, no tuvieron mayor desarrollo de enterocolitis, no se afect la tolerancia alimentaria, no influy en el crecimiento y no se evidenciaron diferencias significativas en mortalidad (RR 0.77). En una revisin del ao 2005, Tyson y col. estudiaron la alimentacin en pacientes prematuros con Nutricin Parenteral. Los RNPT que recibieron NEM lograron ms rpido el aporte enteral completo, con menor tiempo de hospitalizacin y sin mayor predisposicin a ECN (RR 1.16 ).(12). En los pacientes que recibieron mayor volumen se observ una mayor incidencia de ECN pero no significativa. Ritmo de alimentacin Diferentes estrategias deben considerarse con respecto al volumen y velocidad de administracin de nutrientes para minimizar el riesgo de ECN. Las diferencias de volmenes que se establecen son entre 10 ml/kg/d vs 20 ml/kg/d o en 20 ml/kg/d vs 30 ml/kg/d. Es fundamental individualizar cada paciente;ambos ritmos promueven el crecimiento y no existe mayor incidencia de ECN (RR 0.98), aunque en pacientes de muy bajo peso los volmenes pequeos y aumentos lentos se vinculan a menor incidencia de la misma.(13,14) McGuire W y Bombell S. en la revisin Cochrane 2008 evaluaron si la progresin lenta de los volmenes enterales previene la ECN en prematuros de muy bajo peso. En,tres estudios controlados, randomizados, con 396 pacientes no encontraron diferencia significativa en relacin a ECN (RR 0.96), sin diferencia en mortalidad ni das de internacin. 15) Es de gran importancia lograr un aporte enteral completo y evitar su suspensin innecesaria.

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Modalidad de administracin Alimentacin enteral continua es la administracin del volumen de leche por sonda orogstrica o nasogstrica con bomba de infusin durante 20 hs en perodos de 5 hs con una hora de descanso,. La administracin intermitente se refiere al aporte de volmenes fraccionados cada dos horas por una jeringa a travs de la sonda por cada sin ejercer presin manteniendo la jeringa elevada. En menores de 1500 g no se observa diferencia significativa en la modalidad de administracin en cuanto a tolerancia, tiempo de lograr aporte completo, crecimiento y das de internacin. En cambio los menores de 1000 g con alimentacin continua ganan peso con mayor rapidez, aunque con mayor ndice de apneas. No se observan diferencias significativas en la presencia de ECN.(16) En ciertos pacientes con embarazos de alto riesgo y doppler alterado, surge el interrogante acerca del momento ideal del inicio de la nutricin. Segn Darling y col. en el doppler prenatal al evaluar los flujos vasculares, solamente la ausencia del flujo de fin de distole (AREDF) se asocia a mala evolucin. La incidencia de ECN aumenta en antecedentes fetales de AREDF y RCIU (17). El flujo esplcnico alterado se recupera dentro de la primera semana. El aumento en la resistencia en el flujo de la arteria mesentrica superior (AMS) ha mostrado asociacin con intolerancia alimentaria(17) y ms recientemente hay cierta evidencia que alta resistencia en la velocidad del flujo en la arteria mesentrica superior en el primer da de vida, podra incrementar el riesgo de ECN(18). El flujo diastlico ausente o reverso indica redistribucin circulatoria en intestino, situacin particularmente frecuente en el ductus hemodinmicamente significativo (19). La vigilancia ecogrfica del flujo diastlico en AMS permite evaluar junto con otros datos la respuesta al tratamiento de esta entidad.No hay suficientes estudios controlados que muestren el beneficio de retrasar la alimentacin. En la ecocardiografia funcional el flujo en la arteria mesentrica superior se utiliza como un indicador de perfusin intestinal. El patrn normal muestra una relacin sstole, distole en la ecuacin de Pourselot menor a1; cuando la misma supera este valor se considera ndice de alta resistencia (18).(Dra Osio C.) Detectar indicadores precoces de isquemia en el territorio esplcnico tan fcilmente vulnerable en el prematuro muy pequeo, permitiran una introduccin adecuada de la nutricin enteral. Significado del residuo Siempre hay que valorar el estado clnico del RNPT y la semiologa abdominal antes de suspender la alimentacin.Se considera un volumen significativo cuando es mayor al 50% de lo administrado en las ultimas 3 hs o 2 a 4 ml/kg. Si el residuo es de tipo alimentario, se podr observar y continuar.(20). Ante la presencia de residuo de aspecto bilioso es
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importante constatar la ubicacin de la sonda orogstrica con una radiografia y una tira de multistix para evaluar acidez o alcalinidad del residuo. Si es alcalino puede ser que la sonda se haya desplazado al duodeno. Recordar que la secrecin cida en los prematuros puede no ser tan definida por lo que debe evaluarse integralmente la clnica del paciente. En el caso de residuo bilioso, sanguinolento o borrceo se debe estar alerta considerando esta poblacin de riesgo. Con una evaluacin hemodinmica previa, se puede alimentar precozmente por va enteral en ciertas situaciones como: presencia de catteres, ductus permeable con infusin de inotrpicos, o post- cirugas cardacas. Se debe considerar cada caso en particular para su progresin adecuada. Se debe iniciar el aporte enteral con leche humana (LH). La LH es de indiscutible valor inmunolgico, siendo el alimento ideal para el adecuado crecimiento, desarrollo y salud del nio. Adems de nutrientes ptimos, contiene sustancias bioactivas como los prebiticos (galactooligosacridos) y probiticos que favorecen el desarrollo de una flora bacteriana beneficiosa.(21).La lactancia ofrece beneficios,nutricionales, gastrointestinales, inmunolgicos, psicofsicos y neuromadurativos. Las caractersticas de la LH, en especial la composicin del calostro, son particularmente de excelencia. Ms an cuando comparamos el calostro de pretrmino con el de trmino. Si bien la LH es considerada como el mejor parmetro de referencia o patrn oro, debe tenerse en cuenta que la mayor acrecin de macro y micronutrientes se produce en el ltimo trimestre. La LH tambin una alta biodisponibilidad del hierro y una relacin Ca/P (Calcio2:Fsforo 1) que favorece la absorcin. Presenta un adecuado aporte de cidos grasos de cadena larga (AGCL), de gran importancia para el desarrollo cerebral y que favorece el neurodesarrollo de los RNPT.Los DHA y ARA estn presentes en la membrana fosfolipdica, regulan la funcin de membrana, actan directamente o como precursores de molculas que modulan el crecimiento celular, la comunicacin inter o intra celular y la funcin proteica. Estos predominan en el tejido nervioso, el DHA se acumula selectivamente en la retina y la sustancia gris del sistema nervioso.Su deplecin reduce la funcin visual, genera alteraciones cognitivas y conductuales como tambin alteraciones del metabolismo de los neurotransmisores, disminucin de la actividad de membrana proteica y receptores. Los RNPT requieren un mayor aporte energtico y proteico de calcio, de hierro, de zinc y de cidos grasos esenciales por no haber incorporado estos nutrientes debido a su nacimiento anticipado (22). La fortificacin de la leche humana permite aumentar las caloras en un 20%, las protenas y los hidratos de carbono en un 40%, el calcio en un 100% y el zinc, en un 200%.Los fortificadores de leche humana son un suplemento de multicomponentes que mejoran a corto plazo el crecimiento en peso, estatura y permetro ceflico, e incrementan el contenido mineral y el balance nitrogenado sin efectos adversos a corto y largo plazo. (23). En el ao 1984 se cre el primer fortificador.Se incorporan cuando el aporte de leche materna es entre 50 a 100 ml /kg/da. Pueden prepararse en el fraccionamiento diario de leches. No se evidencian ventajas estadsticamente significativas entre la leche humana fortificada (LHF) y la leche de frmula para prematuros (LFPT), en relacin con la ganancia de peso, talla y peso al alta.(23,24).Sin embargo el estudio realizado

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por la Dra Mara Luz Pita Portela muestra en este grfico cmo el porcentaje del aporte de nutrientes de la leche humana para RNPT no logra alcanzar las recomendaciones de ESPGAN del ao 2010.

Los fortificadores mejoran el aporte proteico, el aporte de vitaminas y minerales, aunque en algunos casos superan el aporte sugerido de cobre y no todos contienen hierro. En algunos estudios se analizan el total de recuento de colonias en muestras de leche humana fortificada o no fortificada a temperatura de 4 grados centgrados a las 24, 48 y 72 hs con mayor desarrollo en las muestras fortificadas. Cuando se comparan leches fortificadas almacenadas con las fortificadas sin almacenar previamente, en estas se ve menor crecimiento bacteriano.(25). La incorporacin de multicomponentes en fortificadores que producen mnimos cambios en la osmolaridad, en el vaciamiento gstrico y en algunas propiedades inmunolgicas parece ser la mejor opcin para mejorar el crecimiento a corto plazo, el ndice de masa corporal (IMC), el metabolismo fosfo-clcico y el neurodesarrollo.(26) Frmulas Las frmulas de prematuros toman como base las caractersticas de la LH, y se utilizan cuando la leche materna no es suficiente o no se dispone de fortificadores. Son frmulas especialmente diseadas para prematuros de bajo peso, para lograr un adecuado aporte proteico que favorezca el crecimiento.(27,28,29).Las Protenas de stas frmulas tiene una relacin casena:protena del suero de 40:60.
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La lactosa es el principal hidrato de carbono en una proporcin de 77% (7.4 g/ 100Kcal) pero tienen Maltodextrina en un 23% (2g/100Kcal),con lo cual tienen menor osmolaridad ( 260 mOsm/l); tienen 5.5 g/100Kcal de grasas con AGCL ( ARA 0.60% DHA 0.40% ) Las leches de frmula, pueden presentarse en polvo o fludas. Las leches en polvo no son estriles, aunque en los procesos de fabricacin se realizan mltiples controles para disminuir la presencia de microorganismos. Para grupos de riesgo es recomendable la presentacin lquida al igual que en las unidades de internacin. Caractersticas de la flora intestinal El ambiente intrauterino est libre de grmenes aunque actualmente segn algunos autores como Neus discuten este concepto. La dieta, el medio ambiente y el stress influyen en la flora materna. El tipo de alimentacin, la forma de parto y la edad gestacional inciden en la colonizacin.(31).La flora intestinal evoluciona durante los primeros dos aos de vida hasta ser la definitiva en el adulto. Existen diferencias entre los recin nacidos por parto vaginal y los nacidos por cesrea. Los primeros toman contacto con la flora materna. Las primeras bacterias son anaerobios facultativos y, al consumir oxgeno, favorecen el desarrollo de la flora bifidognica (bifidobacterium y bacteroides). Con la lactancia, stas se instalan en la primera semana de vida y representan el 60 al 90% de la microbiota. Los bebs nacidos por cesrea, en cambio, no toman contacto con la flora materna y as se retrasa la colonizacin.(21,32)La mucosa intestinal presenta diversos mecanismos de defensa como secrecin de glicoprotenas (mucus), pptidos antimicrobianos (defensina, lisozima, lactoferrina, lactoperoxidasa), citoquinas proinlamatorias (IL10, IL1, IL15, IL6 TNF) ,citoquinas antiinflamatorias (TGF IL 10) y factores de diferenciacin de linfocitos T (IL 7 IL 15) e IgA secretoria .(21,32)La IgA secretoria es producida en forma local e inducida por citoquinas, y es uno de los principales mecanismos de defensa. Es tambin resistente a la actividad proteoltica; evita la adhesin de antgenos al enterocito y forma complejos inmunes de gran tamao que quedan en el mucus.(19) Qu es un alimento funcional? Es un alimento modificado o ingrediente alimentario que provee beneficio a la salud a travs de alguno o algunos de sus componentes. La leche humana es considerada un alimento funcional, contiene oligosacridos (prebiticos) y algunas bacterias probiticas ( 10 colonias)(30). Prebitico: es todo ingrediente alimentario, no digerible, que mediante la estimulacin selectiva del crecimiento y/o actividad de uno o un nmero limitado de bacterias en el colon mejora y beneficia la salud del husped.(21,34,35),Presenta las siguientes caractersticas: otorga resistencia a la digestin en el intestino delgado, es parcialmente fermentado por bacterias en el intestino grueso y estimula selectivamente la actividad de una o un nmero limitado de bacterias en el intestino grueso.Se consideran prebiticos a los oligosacridos que contienen de 3 a 30 molculas de monosacridos unidos por enlaces glucosdicos. Estos prebiticos son:(FOS) u Oligofructosa,(GOS) Galactosa oligosacrido,(TOS/GOS) trans-galactosa-oligosacrido,Lactulosa disacrido galactosa fructosa
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El efecto en la microbiota o f;lora intestinal es el de estimular selectivamente el crecimiento de bifidobacterias y lactobacilos. stos inducen la produccin de sustancias inhibidoras del crecimiento de patgenos por la fermentacin parcial de cidos grasos de cadena corta (butirato, propionato, lactato, acetato) y producen mayor sntesis de vitaminas B6 , B12 ,Tiamina , Acido flico y Nicotnico.La LH contiene FOS y GOS en relacin 90/10; stos favorecen el desarrollo de flora similar al alimentado con LH, con predominio de bifidobacterias y lactobacilos. La dosis ptima de la mezcla GOS/FOS es 0.8%. Se describen dosis menores con efectos favorables.(21,36) Prebiticos en las leches de frmula En 4 estudios aleatorizados y controlados en prematuros se demostr que aquellos que recibieron alimentacin con suplemento de prebiticos comparados con los alimentados con fmulas sin agregado de prebiticos, presentaron un efecto bifidognico y slo un caso de enterocolitis,sin cambios en la ganancia de peso.(37)En otro estudio piloto, doble ciego, prospectivo y placebo controlado se evalu el efecto de la lactulosa al 1 % en prematuros entre 23 y 24 semanas (n=15) versus un grupo control con dextrosa al 1% (n=13) .En el grupo que recibi lactulosa se observ mayor nmero de colonias de lactobacilos en las heces, mayor tolerancia alimentaria y aporte enteral completo anticipado. Adems mejores valores de calcio y protenas totales, menor nmero de episodios de sepsis y menor severidad de enterocolitis. El agregado de prebiticos no interfiere en el crecimiento de recin nacidos a trmino, pretrmino o lactantes. No se evidenciaron efectos adversos.(38) Probitico: es aquel producto que contiene microorganismos vivos que, administrado en cantidades adecuadas, como parte del alimento, confiere efectos saludables al husped(34). Son bacterias con las siguientes caractersticas:fermentativas obligatorias, anaerobias facultativas. no mviles y productoras de cido lctico.Mecanismos de accin:promueven la adecuada colonizacin protectora,mantienen la integridad de la mucosa intestinal,aumentan las uniones intercelulares, disminuye la permeabilidad, aumenta el mucus, modulan interacciones con TL4,favorecen IgA secretora,aumentan el vaciamiento gstrico y la motilidad.Los mas conocidos son: Lactobacillus (Rhamnosus GG) , Bifidobacterium (Lactis) .Si bien existe evidencia en la disminucin de la incidencia de ECN, mortalidad e incidencia de sepsis tarda, se requieren ms estudios controlados y multicntricos para saber cules deberamos utilizar y cmo para el real beneficio de la salud de nuestros pacientes.(39) Simbitico es un producto que contiene ambos pre y probiticos. Puede utilizarse como alimento funcional,aditivo o suplemento. Postbitico: es un producto generado del metabolismo de los probiticos que influencia en la salud del husped. (34)

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Estrategias acerca de cmo nutrir a los prematuros Nutricin parenteral precoz y agresiva (40) Aporte enteral precoz. Alto aporte proteico DHA y ARA Inmunonutrientes

Especial atencin en la alimentacin post alta.

Bibliografa
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Modulo Nro. 1: Nutricin enteral en prematuros Dr. Alejandro Dinerstein / Dra. Carmen Vecchiarelli

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