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Avaliao qualitativa de ambincia num Centro de Ateno Psicossocial Qualitative assessment of the environment in a Psychosocial Care Center

ARTIGO ARTICLE

Luciane Prado Kantorski 1 Valria Cristina Christello Coimbra 1 Emlia Nalva Ferreira da Silva 1 Ariane da Cruz Guedes 1 Jandro Moraes Cortes 1 Fernanda dos Santos 1

Abstract This study is based on a cross-section of the study of Psychosocial Care Center (Caps) in the South of Brazil. Objective: to conduct a qualitative assessment of the structure, in terms of environment, of a Caps in the interior of the State of Rio Grande do Sul. A case study was conducted on the Caps in Alegrete (RS) based on a fourthgeneration, constructivist and responsive assessment using a hermeneutic-dialectic approach. The data collection instruments were semi-structured interviews with a team (26), users (11), and family members (14), defined as interest groups to make up the hermeneutic-dialectic circle and field observation (390 hours) establishing prior ethnography. The structure of the Alegrete Caps was a strong aspect in the environmental evaluation. The lack of human and material resources does not interfere directly in user satisfaction with the environment. Keywords Psychiatric Reform, Psychosocial Care Center, Assessment of services, Environment

Resumo Este estudo consiste em recorte do estudo dos Centros de Assistncia Psicossocial (Caps) do Sul do Brasil. O objetivo avaliar qualitativamente a estrutura, atravs da ambincia, de um Caps do interior do Rio Grande do Sul. Foi realizado um estudo de caso do Caps de Alegrete (RS), fundamentado numa avaliao de quarta gerao, construtivista, responsiva e com abordagem hermenutico-dialtica. Os instrumentos de coleta de dados foram entrevistas semiestruturadas com equipe (26), usurios (11) e familiares (14), definidos como grupos de interesse para compor o crculo hermenutico-dialtico e a observao de campo (390 horas) configurando-se numa etnografia prvia. A estrutura do Caps Alegrete foi um aspecto forte na avaliao da ambincia. A falta de recursos humanos e materiais no interfere diretamente na satisfao dos usurios com a ambincia. Palavras-chave Reforma Psiquitrica, Centro de Ateno Psicossocial, Avaliao de servios, Ambincia

Faculdade de Enfermagem e Obstetrcia, Universidade Federal de Pelotas. Rua Victor Valprio 289, Centro. 96020-250 Pelotas RS. kantorski@uol.com.br

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Introduo
O presente artigo consiste num recorte da pesquisa Avaliao dos Caps da Regio Sul do Brasil, que ficou conhecida como CapSul e teve como objetivo avaliar os Centros de Ateno Psicossocial (I e II) da Regio Sul (Rio Grande do Sul, Santa Catarina e Paran) do Brasil. Subdividiuse em estudo quantitativo e qualitativo, como se ver a seguir. O Estudo de Avaliao Quantitativa de Centros de Ateno Psicossocial realizou uma abordagem epidemiolgica de avaliao de estrutura, processo e resultado com base em Donabedian1. O estudo quantitativo da qualidade de Ateno em Sade Mental da Regio Sul foi desenvolvido atravs de trs subestudos complementares: estudo descritivo das caractersticas da estrutura das unidades de atendimento; estudo descritivo do processo de trabalho e organizao da Ateno em Sade dos Caps da Regio Sul; estudo transversal de avaliao dos resultados da Ateno em Sade Mental da Regio Sul. Para a descrio da estrutura e do processo foram includos 30 Caps (I e II) sorteados de forma aleatria e respeitando a proporo de distribuio de Caps em cada estado da Regio Sul e obtidos os questionrios de trinta coordenadores e 454 trabalhadores. No estudo transversal de resultados, a amostra proposta foi de quarenta usurios e quarenta familiares em cada um dos trinta Caps I e II da Regio Sul do Brasil (trs do Paran, nove de Santa Catarina e 18 do Rio Grande do Sul), totalizando na prtica 1.168 usurios e 937 familiares, considerando as perdas ocorridas. O Estudo de Avaliao Qualitativa de Centros de Ateno Psicossocial da Regio Sul do Brasil utilizou-se da avaliao de quarta gerao construtivista, responsiva e com abordagem hermenutico-dialtica. A Avaliao de Quarta Gerao, desenvolvida por Guba e Lincoln2-4 e adaptada por Wetzel5, foi norteadora do processo tericometodolgico da pesquisa, e os instrumentos de coleta de dados foram entrevistas com trabalhadores, usurios e familiares (definidos como grupos de interesse para compor o crculo hermenutico-dialtico) e observao de campo (configurando-se numa etnografia prvia). A aplicao prtica da Avaliao Qualitativa de Quarta Gerao aconteceu por meio de: 1 Contato com o campo: contato com a equipe do servio, sendo apresentada e discutida a proposta da pesquisa; 2 Identificao dos stakeholders ou grupos de interesse: esses grupos so formados por pes-

soas com caractersticas comuns que tm algum interesse no desempenho, no produto ou no impacto do objeto da avaliao; foram includos na pesquisa trs grupos de interesse: equipe, usurios e familiares; 3 Desenvolvimento e ampliao das construes conjuntas: a aplicao do crculo hermenutico-dialtico; 4 Apresentao das questes para os grupos de interesse: consistiu na organizao das construes do grupo, para que eles pudessem ter a oportunidade de valid-las, ou seja, modific-las ou afirmar a sua credibilidade. Em uma escolha intencional, foram selecionados cinco Caps, tendo como parmetro os dados obtidos na etapa de avaliao quantitativa, referentes estrutura, ao processo e sua adequao s normas definidas pela Portaria n 336/ 2002. Foram tambm considerados o tempo de funcionamento e experincia do servio e a disponibilidade dos grupos de interesse em aderirem proposta. A etapa qualitativa do estudo de avaliao CapSul concentrou-se em Centros de Ateno Psicossocial I e II, de cinco municpios da Regio Sul do pas, desenvolvida na forma de estudo de caso6, sendo realizada observao de campo (entre 282 e 650 horas em cada campo) e entrevistas que compuseram o crculo hermenutico- dialtico. Foram entrevistados entre 10 e 13 usurios em cada campo (totalizando 57 usurios), entre 10 e 14 familiares em cada campo (totalizando sessenta familiares), e entre 10 e 26 trabalhadores em cada campo (totalizando 88 trabalhadores). Aps a coleta dos dados brutos da entrevista, foi realizada uma anlise prvia com o objetivo de estruturar as oficinas de validao das informaes obtidas dos diferentes grupos de interesses envolvidos. Ento os dados refinados foram apresentados para os respectivos grupos, para que tivessem acesso totalidade das informaes e a oportunidade de modific-las ou afirmar a sua credibilidade. A negociao foi realizada mediante a utilizao da tcnica grupal, sendo convidados todos os entrevistados de determinado crculo. A partir das unidades de informao extradas das falas emergiram marcadores de avaliao que pautaram as anlises. Estes seguiram uma orientao terica j utilizada na etapa da avaliao quantitativa da pesquisa CapSul, enfocando a estrutura, o processo e os resultados (conforme Donabedian1). A partir desta orientao terica mais ampla, foram desdobrados os seguintes marcadores: estrutura ambincia; processo

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atividades como suporte teraputico, equipe, caractersticas e organizao do processo de trabalho, plasticidade do servio, insero da famlia; resultado resultado da ateno psicossocial. Por marcadores denominou-se determinada categoria que foi abstrada a partir dos dados empricos e que tem a capacidade explicativa de indicar determinado parmetro de avaliao. Por exemplo, no marcador interno de estrutura que indicou aspectos qualitativos a serem avaliados foi a ambincia, abordada neste artigo, a partir do estudo de caso do Caps de Alegrete (RS). A ambincia refere-se ao tratamento dado ao espao fsico entendido como espao social, profissional e de relaes interpessoais que proporciona ateno acolhedora, resolutiva e humana. A ambincia na arquitetura dos espaos da sade vai alm da composio tcnica, simples e formal dos ambientes, e considera as situaes que so construdas. O conceito de ambincia segue trs eixos: o espao que visa confortabilidade, foca a privacidade e individualidade dos sujeitos envolvidos, valorizando o ambiente (cor, cheiro, som, iluminao, dentre outros) e garantindo conforto aos usurios e trabalhadores; o espao que possibilita a subjetividade; o espao que favorece a otimizao de recursos, o atendimento humanizado e acolhedor. Sobre esses eixos, neste estudo foram privilegiados na anlise os dois primeiros (conforto e subjetividade)7. O conceito de ambincia preconizado na poltica de humanizao do Ministrio da Sade foi incorporado sade mental e, particularmente neste estudo, referindo-se a aspectos relacionados estrutura fsica e material do Caps, considerando a ambincia como o espao social, profissional e relacional, enfocando especialmente a dimenso qualitativa que permite operar em um servio em que a cor, o conforto, a privacidade, o sentir-se acolhido e seguro e a oferta de espaos de expresso de subjetividades so potencialmente decisivos no processo de ateno psicossocial. Os Centros de Ateno Psicossocial so incorporados como poltica pblica de sade mental de referncia para todo o pas, inscrevendo-se em um contexto que pretende desenvolver novas tecnologias em sade mental que respeitem o usurio no seu direito de cidadania e que se diferenciem do modelo manicomial excludente dominante8. Os Caps surgem como uma possibilidade de assistncia em uma proposta mais ampla de uma rede de cuidados em sade mental: a proposta de criao de um sistema de sade que contemple a abordagem integral dos indivduos e de suas famlias.

O presente estudo justifica-se, principalmente, pela premncia de se olhar para essas novas modalidades pblicas de ateno, que esto sendo abertas no pas, buscando-se avaliar essas aes. Seu objetivo avaliar qualitativamente a estrutura, atravs da ambincia, de um Caps do interior do Rio Grande do Sul.

Metodologia
Neste artigo, abordamos o estudo de caso do Caps de Alegrete (RS) fundamentado numa avaliao de quarta gerao, construtivista, responsiva e com abordagem hermenutico-dialtica. Os instrumentos de coleta de dados foram entrevistas semiestruturadas com equipe (26), usurios (11) e familiares (14), definidos como grupos de interesse para compor o crculo hermenutico-dialtico e a observao de campo (390 horas), configurando-se numa etnografia prvia. A avaliao qualitativa do Caps de Alegrete fundamentou-se numa avaliao de quarta gerao, construtivista, responsiva e com abordagem hermenutico-dialtica. Aps a coleta de dados, estes foram organizados e transcreveram-se na ntegra observaes de campo e entrevistas, dando-se incio fase de organizao e anlise dos dados. Nesse espao, enfocamos a avaliao qualitativa da estrutura do Caps centrada nos aspectos pertinentes ambincia incluindo estrutura fsica, material, alimentao, segurana e transporte. O Projeto de Pesquisa de Avaliao dos Caps da Regio Sul do Brasil foi apreciado e aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas. Todos os entrevistados concordaram em participar da pesquisa mediante a assinatura de consentimento livre e esclarecido. No texto, os usurios so identificados pela letra U, os familiares pela letra F e a equipe pela letra E, seguida do nmero correspondente entrevista. O processo de negociao com os grupos de interesse ocorreu em data e horrio previamente acordado, havendo um comparecimento da maioria dos entrevistados. Foi produzido um material impresso com a sntese do material das entrevistas de cada grupo de interesse, a cada membro do grupo foi entregue uma cpia, e realizou-se por um pesquisador da equipe uma apresentao oral (com auxlio do material organizado em Power Point). Cada aspecto evidenciado nas entrevistas foi discutido, validado e negociado como

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eixo prioritrio da avaliao do Caps a partir da construo do grupo de interesse.

Resultados e discusso
Avaliao qualitativa da ambincia no Caps de Alegrete O municpio de Alegrete localiza-se na fronteira oeste do Rio Grande do Sul, a 506 quilmetros de distncia da capital, Porto Alegre. Possui um total de 89.144 habitantes, sendo que destes 44.828 so do sexo feminino e 44.316 pertencem ao sexo masculino9. A base da economia est centrada na agricultura e na pecuria e apresenta uma rea total de 45.000 hectares de lavouras de arroz; rebanho bovino: 536.536 cabeas; produo de leite: 15.269 litros; e rebanho ovino: 423.446 cabeas10. Apresenta um total de 32 estabelecimentos de sade, dos quais 22 pertencem ao sistema pblico de sade e apenas trs estabelecimentos de sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), com atendimento de emergncia em psiquiatria. Em 2005 teve 1.056 nascidos vivos, com uma taxa bruta de natalidade de 12% no mesmo ano, e em relao mortalidade apresentou 17 mortes infantis. Em 2006 apresentou 233 internaes em psiquiatria, correspondendo a 3,8% das internaes dentre as demais especialidades. Nessa cidade, as maiores causas de mortalidade se do por doenas do aparelho circulatrio, seguidas por neoplasias e doenas do aparelho respiratrio11. O servio de sade mental tem incio em 1989, numa poca em que havia falta de recursos e as pessoas que trabalhavam na sade mental eram designadas para esta rea por motivo de punio ou porque no tinham um bom desempenho em outros lugares. Com o passar do tempo, o servio foi se estruturando e ampliando seus espaos na sociedade com propagandas na mdia, participao em eventos sociais, articulaes polticas, melhorias nas condies do servio e implantao do residencial teraputico. A rede de sade mental do municpio de Alegrete compe-se de Caps II, Capsi, Caps ad (em formao), residncia teraputica e leitos psiquitricos em hospital geral. A equipe profissional compe-se de dois mdicos, sendo um psiquiatra e outro clnico, duas enfermeiras, quatro tcnicos de enfermagem, um assistente social, seis psiclogos, um terapeuta ocupacional, sete oficineiros (seis so estagirios pela Prefeitura, com contratos de durao de dois

anos) que tm formao em educao fsica e pedagogia; possui ainda trs profissionais na recepo, uma cozinheira e um motorista. O processo de desinstitucionalizao consiste num processo prtico de desconstruo e de reinveno simultnea de novas realidades, que so construdas pelos atores sociais do processo de mudana12,13. Portanto, a reinveno dos espaos de cuidado no meramente coadjuvante do processo de mudana. O fato de o Caps de Alegrete se apresentar como uma estrutura flexvel, que no lembra a estrutura rgida do manicmio (representada em muros, grades, corredores frios, espaos impessoais), que no reproduz aquele cheiro, aquela ausncia de cores, reflete em parte um processo de desconstruo, gerador de um outro espao. Entendemos que a questo da ambincia consiste num dos aspectos fortes na avaliao do Caps de Alegrete. O prdio de dois andares foi reformado para abrigar o servio e encontra-se em condies de conservao timas, sendo bem arejado, com vrias salas personalizadas, decoradas, pintadas em cores diferentes e espelhadas. A estrutura bsica herana de um antigo hospital de tuberculosos. um prdio bem amplo, com vrias salas de atendimentos, identificadas por cores (sala verde, sala amarela, dentre outras). Existem duas salas grandes, sendo que uma destinada realizao de oficinas e outra a grupos e reunies de equipe. No andar inferior h uma horta, um lugar onde esto organizando um jardim, uma espcie de quadra de futebol, uns banquinhos para os pacientes tomarem sol, e tambm uma ampla sala onde ocorrem oficinas de alfabetizao (dados coletados com base nas observaes registradas em dirio de campo). A confortabilidade, a privacidade e a individualidade dos espaos no caso do Caps Alegrete so contemplados, considerando que a oficina de ioga, por exemplo, acontece numa sala lils, que contm espelhos, colchonetes, msica instrumental ambiente e incenso aromtico. Na avaliao do Caps de Alegrete, a ambincia avaliada pelos grupos de interesse, considerando primeiramente o fato de o atendimento ser gil e realizado em espaos agradveis. Em contrapartida, a necessidade de ampliao do espao fsico tambm mencionada. Em relao ao espao oferecido pelo Caps para as atividades, segundo o entendimento dos familiares e usurios, este poderia ser ampliado, criando sala de esportes, por exemplo, a fim de ofertar mais atividades recreativas. A equipe do Caps sente falta de salas maiores para atender todos os usurios e

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tambm de mais profissionais, pois essas melhorias iriam garantir melhor atendimento. Eu acho at que podia ampliar, fazer um salo, coisa para eles de esporte, isso seria legal. [F 6] Para melhorar, a gente precisava de mais funcionrios. Porque cada vez parece que est aumentando mais o fluxo, est entrando mais gente, mais gente. [E 18] Tem campo de futebol, se bem que podia melhorar. No s para que a pessoa tenha um servio, mas para o usurio tambm ter mais atividades para ser tratado. [U 3] No que se refere alimentao, higiene e ao lazer, os usurios referem que a alimentao de boa qualidade, h a possibilidade de realizarem a higiene corporal no servio e h espaos destinados ao lazer e prtica de atividade fsica. Na observao de campo, constatou-se que os usurios tm dois espaos de descanso para utilizarem aps as refeies, uma sala com poltronas reclinveis, arejada, bastante confortvel; outra sala ampla, com poltronas reclinveis e televiso, onde alguns assistem ao jornal e descansam. Com relao ao almoo especificamente, ele foi terceirizado e trazido por um restaurante que conhecido como um dos melhores no municpio, o qual serve pessoas de maior poder aquisitivo. Constata-se nas observaes de campo e atravs dos depoimentos dos usurios que a alimentao de tima qualidade. boa a comida, comida de rico, mesmo. [U 8] Eu acho que a alimentao tima [...] O que a gente come aqui, dificilmente o pobre comeria todos os dias. uma alimentao tima. [U 11] Num contexto histrico em que por longo perodo os loucos foram excludos do convvio social, do consumo de bens, da cultura e da arte, por exemplo, um servio que se prope a cuidar em liberdade e que articula diferentes recursos da comunidade, como o restaurante conhecido como o melhor, requer um destaque com relao produo de solues criativas em condies nem sempre to favorveis. O Caps de Alegrete vinha num processo em que a elaborao do almoo no servio estava em crise, pois os alimentos fornecidos no permitiam a elaborao de uma dieta adequada, o fornecimento era descontnuo e os embates com a gesto eram sucessivos. Considera-se que possa haver um questionamento sobre este tema, pois a elaborao do almoo no Caps poder-se-ia constituir em um processo teraputico de introduzir mais um componente de reabilitao para assumir as tarefas dirias da casa. No entanto, no Caps essa terceirizao do almoo criou um diferencial importante, como componente de incluso.

Outra questo levantada na avaliao diz respeito higiene dos usurios. Num perodo anterior coleta de dados da pesquisa, havia um funcionrio responsvel pelo acompanhamento da higienizao dos usurios. No entanto, observou-se que isto foi rompido, havendo uma discusso na equipe sobre quem deveria se responsabilizar por essa tarefa. Nesse perodo de indefinio, os usurios decidiam por conta prpria sobre realizar ou no sua higiene pessoal, o que gerou uma srie de reclamaes. Eu tomo banho, no fico sujo, mas eles estavam tomando banho, agora no sei se pararam. Eu no venho mais almoar aqui, almoo em casa. Eles ficavam sempre tomando banho antes do almoo. Pegavam e levavam para o banheiro, pegavam xampu, pente, e quem no estava com a barba feita, fazia a barba para no chegar na hora da comida cabeludo. As unhas, olhavam, cortavam, bem antes do almoo, no era depois, era antes. Tomavam banho para entrar no refeitrio, para no ir sujo e fedorento. [U 8] O espao do Caps deve levar em conta caractersticas muito peculiares, incluindo as caractersticas da clientela que atende e as manifestaes dos diferentes transtornos psquicos. Como o Caps se prope a ser um espao de cuidado em liberdade, precisa permitir que as subjetividades se expressem, que o sofrimento se manifeste, mas precisa oferecer um local de cuidado adequado e com profissionais em condies de oferecer continncia ao sofrimento do outro. Nesse sentido, a presena ou ausncia de profissionais no ambiente evidenciada como um parmetro qualitativo para se avaliar a ambincia. Familiares relatam que os usurios so observados o tempo todo em que esto no servio; em contrapartida, outro familiar diz que poderia haver no Caps mais profissionais para ficarem supervisionando os pacientes no ptio. Poderia ter um profissional para garantir maior segurana para os usurios, at separar os pacientes mais crticos para que no ocorram agresses entre os usurios. Sempre esto olhando para as pessoas. Eu cansei de estar ali quando fazia fisioterapia, e tem aquela assistente, que d as fichas, aquela moa est sempre cuidando [...]. Acho que pode aumentar. Para uns est bom, para outros falta. O povo no pode dizer qual o certo, ento a Prefeitura pode aumentar essa parte, botar mais gente para fazer trabalhos para as pessoas. [F 12] Eu j vi, s vezes com a minha me, ela ia estava muito bem, quando via, ela dava um tapo num l. Acho que precisa de uma pessoa para ficar ali observando, conversando e estimulando. [F 10]

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Um problema enfrentado pelos profissionais do Caps a falta de materiais que viabilizem uma infraestrutura de atendimento nas situaes de crise, impossibilitando um adequado funcionamento do servio. A equipe do servio diz que quando ocorre um surto faltam as medicaes necessrias para o tratamento e que limitaes na estrutura fsica do servio tambm impedem o manejo adequado da situao. Eu tenho dificuldade de usar atitudes medicamentosas de maneira mais sedativa. Com medicaes injetveis, eu no tenho muita estrutura para dar um apoio. Por exemplo, se a pessoa tiver uma parada cardaca, respiratria, uma depresso respiratria que tenha. No momento que se faz um Valium injetvel, para acalmar uma pessoa em agitao psicomotora, a gente tem muita dificuldade, a gente se priva e tenta fazer uma conteno mecnica. De uma certa forma a gente tem um bom relacionamento com o pessoal do Pronto Socorro Municipal. Alguma ateno rpida [...] A gente faz uma conteno, segura, tenta, na medida do possvel, colocar na maca e levar para o Pronto Socorro para dar uma medicao de urgncia. A gente no usa medicao de urgncia em funo disso, da nossa dificuldade de lidar com o risco. [E 25] O Caps um servio que se prope a cuidar de pessoas com transtornos severos e persistentes, conforme preconiza a Portaria n 336/200214. Especialmente a equipe traz a questo do dficit material, a necessidade de capacitao do pessoal e a inadequao do espao para atender a situaes de crise, as quais fazem parte do cotidiano de trabalho de um servio como o caps. Inegavelmente, esses aspectos interferem na ambincia, configurando-se em momentos em que esse espao, de adequado, passa a revelar-se como inseguro. A dificuldade em atender s situaes de crise, especialmente quando envolvem risco de agressividade, evidenciada em situaes que se colocam no dia a dia do servio, restritas ao espao interno do Caps e em visitas domiciliares realizadas pelos trabalhadores. A equipe destaca que s vezes necessrio chamar a Brigada Militar para garantir a segurana. Alguns profissionais referem haver necessidade de um aprendizado sobre tcnicas de manejo de agressividade para os funcionrios do servio, refutando essa prtica de contar com a presena constante da Polcia. Uma alternativa explicitada pela equipe, durante as entrevistas, e retomada na negociao consiste na contratao de mais funcionrios do sexo masculino. Tu v que aqui no tem um homem. No que o homem v segurar, mas uma pessoa para conter. Eu me sinto insegura nessas situaes. [E 12]

Eu diria do assunto que na maioria so mulheres, entendeste? Falta s vezes a gente ter o acompanhamento de um rapaz, de um cara mesmo para estar junto [...]. Eu acho que na parte da tarde faz falta de uma pessoa do sexo masculino. No que d segurana a ns, que tem mais fora, tem mais agilidade e d respeito. Chega um gurizo e impe respeito. [E 26] A ateno crise consiste num dos aspectos mais estratgicos para um Caps, pois representa um momento de alta vulnerabilidade do sujeito e seus vnculos. Na concepo da psiquiatria tradicional, a noo de crise est ligada disfuno, ruptura com o princpio da realidade, desorganizao. As intervenes que decorrem dessa concepo visam doena em si e suas manifestaes, pretendem trazer para a realidade o indivduo, adapt-lo ordem social; visam suprimir alucinaes e delrios, reorganizar o pensamento, enquadrar o comportamento. Para dar conta desta tarefa, dispe da conteno mecnica, medicamentosa, da eletroconvulsoterapia, aes voltadas doena e suas manifestaes15-17. Em contraposio, no interior do modo psicossocial a crise compreendida como resultado de um processo que envolve outras pessoas alm do sujeito em sofrimento psquico: a famlia, os vizinhos, os amigos, entre outros. Consiste num momento de diminuio do limiar de tolerncia ou solidariedade, de precariedade de recursos para tratar a pessoa em domiclio. Enfim, a crise conta com componentes coletivos e de determinao social alm dos psicolgicos, biolgicos ou individuais18. A capacitao para manejar a crise tambm consistiu em um ponto explorado na negociao como alternativa a ser mobilizada para suprir parte das dificuldades identificadas no processo avaliativo, com relao aos episdios de agressividade. A equipe revela uma contradio importante e at um certo sofrimento ante o dilema de cuidar em liberdade e dispor de mecanismos de coero to representativos no imaginrio social, como a Brigada Militar/Polcia. A fala a seguir problematiza esta situao: Outra coisa que acho muito importante aqui em Alegrete, por exemplo: quando acontece esse tipo de coisa chamada a Brigada. No tem uma ambulncia que venha at o local e leve essas pessoas que tm que ser medicadas, para se acalmarem na maioria das vezes. Esse momento que chega os brigadianos, tu pode at achar que um pouco ingnuo isso a, mas incrvel. No momento que chega o brigadiano para algemar e levar eu acho que aumentou um pouco mais a violncia, uma cena to feia, to feia. [E 17]

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O modo psicossocial implica mudanas na forma de pensar e acolher a pessoa em sofrimento psquico, passando a compreend-la a partir de sua existncia-sofrimento, e no apenas do seu diagnstico e dos sintomas apresentados. Os momentos de crises podero ser acolhidos efetivamente se concebidos como integrantes do modo como o sujeito se posiciona ante as situaes conflitantes que o atravessam19. Nesse sentido, torna-se imprescindvel constituir espaos e modos de acolher a crise que comportem as diferentes dimenses destes conflitos superando a viso individualizada, sintomtica e reducionista da crise. As diferentes alternativas apresentadas na negociao relativas a recursos materiais e humanos, assim como especificamente o investimento em capacitaes e a incluso de profissionais do sexo masculino na equipe, constituramse em possveis caminhos apontados no processo avaliativo. Porm, subjetivamente outro componente da avaliao se fez to importante quanto os anteriores; consistiu em utilizar o momento da entrevista no crculo hermenutico-dialtico e da negociao para problematizar posturas tericas e prticas diante da construo de um cuidado psicossocial que vem sendo construdo.

Um aspecto interessante a ser destacado consiste na satisfao do trabalhador com o ambiente e tudo que o trabalho no Caps comporta, pois os limites de estrutura fsica e recursos humanos no implicam mecanicamente insatisfao; ao menos a equipe, de modo geral, manifestou em depoimentos durante o perodo das entrevistas e observao de campo uma importante satisfao com o trabalho que realiza, fator que contribui para qualificar a ambincia. Gosto de vir todos os dias para o servio, gosto de estar com a equipe, de trabalhar com o pessoal, o pessoal d muita fora. Muita fora para os outros. [E 10]. Assim, apresentamos no Quadro 1 a avaliao da ambincia do Caps de Alegrete (RS) sintetizada a partir da validao nos grupos de interesse.

Consideraes finais
Com relao ambincia, constatamos que os trs grupos de interesse, usurios, familiares e equipe do Caps, avaliam a estrutura fsica, material, alimentao, segurana e transporte, enfatizando aspectos pertinentes qualidade do espao social, profissional e relacional proporcionado por um servio que acolhe, faz vnculo, con-

Quadro 1. Avaliao da ambincia do Caps de Alegrete (RS). Estudo de caso Familiares - Ambiente fsico: agradvel; boa higiene no local; poderia ser ampliado, criar sala de esportes; - Alimentao: boa qualidade; variedade; - Equipe: necessidade de mais profissionais para supervisionar os usurios; - Apoio da Brigada Militar: qualificar pessoas da equipe para o relacionamento com o usurio e seus sintomas; - Banheiro: faltam toalhas; cada usurio deve ter o seu sabonete; - Medicao: s vezes no h. Usurios - Ambiente fsico: agradvel; poderia ser ampliado, criar sala de esportes; h espaos para lazer e prtica de atividades fsicas; - Alimentao: proveniente de um dos melhores restaurantes da cidade; tima qualidade; - Higiene: h a possibilidade de realizarem a higiene corporal no servio; decidem por conta prpria realizar ou no; - Oficinas teraputicas: alguns usurios participam, gostam e referem que no h falta de material; outros dizem que a quantidade de material insuficiente e que os oficineiros no esto suficientemente capacitados; - Equipe: trata bem; sem preconceitos. Equipe - Ambiente fsico: falta de salas maiores para atender todos os usurios; - Equipe: falta de pessoal; - Situaes de crise: falta de materiais para atendimento; despreparo da equipe; necessidade de capacitao; h o auxlio da Brigada Militar; contratar mais funcionrios do sexo masculino.

Caps Alegrete

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forta, se responsabiliza por pessoas em sofrimento psquico. Destacam que, de modo geral, a ambincia favorecida no Caps, pois o princpio de que a liberdade teraputica viabiliza uma gama de iniciativas nesse servio a fim de tornar o ambiente confortvel e acolhedor. O fato de o Caps de Alegrete contar com uma estrutura fsica, um prdio prprio, tambm influencia na ambincia, favorecendo a segurana e a estabilidade do servio. O Caps Alegrete obteve uma avaliao positiva da ambincia, pois a estrutura fsica e a subjetividade do servio so respeitadas e valorizadas por todos os envolvidos no processo de fortalecimento dessa nova modalidade de Ateno em Sade Mental. Os limites apontados na avaliao esto especialmente relacionados falta de material para

oficinas, falta de pessoal e necessidade de capacitao para atuar nas oficinas, para manejar a crise e se relacionar com o usurio. O estudo de avaliao foi importante para evidenciar potencialidades e limites da ambincia no Caps, seus resultados permitindo refletir sobre este marcador no contexto de outros servios de sade.

Colaboradores
LP Kantorski trabalhou na pesquisa, metodologia, coleta de dados, concepo e redao final; VCC Coimbra, ENF Silva, AC Guedes, JM Cortes e F Santos trabalharam na concepo e na redao final.

Referencias
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Artigo apresentado em 13/04/2008 Aprovado em 09/02/2009 Verso final apresentada em 09/03/2009