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Mdulo de Mtodos
Al acabar este mdulo, el estudiante deber: Reconocer la importancia de la epidemiologa y la bioestadstica en la prctica de la MP y SP Recordar los mtodos bsicos epidemiolgicos y bioestadsticos Conocer los conceptos bsicos de economa de la salud y los mtodos de evaluacin econmica (minimizacin de costes, coste/beneficio, coste/efectividad, coste/utilidad). Ser capaz de interpretar los principales indicadores sociosanitarios y de desarrollo. Conocer los conceptos de oferta, demanda, necesidad, adecuacin, equidad y utilizacin. Conocer las diferencias entre estudio de necesidades y evaluacin de programas. Conocer los mtodos ms usados de determinacin de prioridades
Objetivos
REPASO CONCEPTOS BSICOS EPIDEMIOLOGA
Medidas de frecuencia Medidas de asociacin e impacto Causalidad Estudios analticos Estudios descriptivos Sesgos
seleccin clasificacin confusin
Interaccin
Esquema clase
La
epidemiologa como ciencia Causalidad Tipos de estudios Medidas de frecuencia Medidas de asociacin Medidas de impacto Sesgos Interaccin
Esquema clase
La
epidemiologa como ciencia Causalidad Tipos de estudios Medidas de frecuencia Medidas de asociacin Medidas de impacto Sesgos Interaccin
Epidemiologa - definiciones
Una descripcin de la ocurrencia, distribucin y tipos de enfermedad que afectan al hombre en distintas pocas del tiempo y en diferentes puntos de la superficie terrestre (Hirsch, 1883) El campo de la ciencia mdica que se interesa por las relaciones de los diferentes factores y condiciones que determinan la frecuencia y distribucin de un proceso infeccioso, una enfermedad o un estado fisiologico en una comunidad humana (Maxcy 1951)
EPIDEMIOLOGA
ESTADSTICA
DATOS
TRATAMIENTO ESTADSTICO: AJUSTE DE MODELOS MATEMTICOS CONTRASTE DE HIPTESIS:Valor p ESTIMACION DE MEDIDAS DE EFECTO (con su intervalo de confianza)
Esquema clase
La
epidemiologa como ciencia Causalidad Tipos de estudios Medidas de frecuencia Medidas de asociacin Medidas de impacto Sesgos Interaccin
1 3
2 6
Qu % de los 6 casos /10.000 entre expuestos a ambos factores se deben al alcohol? Si no estuviesen expuestos al alcohol habra 3 casos El alcohol aade 3 casos de los 6 (el 50% se deben a l) Qu % de los 6 casos /10.000 entre expuestos a ambos factores se deben al tabaco? Si no estuviesen expuestos al tabaco habra 3 casos El alcohol aade 4 casos de los 6 (el 66,7% se deben a l)
1 3
2 6
Qu % de los 6 casos /10.000 entre expuestos a ambos factores se deben al alcohol? Si no estuviesen expuestos al alcohol habra 3 casos El alcohol aade 3 casos de los 6 (el 50% se deben a l) Qu % de los 6 casos /10.000 entre expuestos a ambos factores se deben al tabaco? Si no estuviesen expuestos al tabaco habra 3 casos El alcohol aade 4 casos de los 6 (el 66,7% se deben a l)
1 3
2 6
Qu % de los 6 casos /10.000 entre expuestos a ambos factores se deben al alcohol? Si no estuviesen expuestos al alcohol habra 3 casos El alcohol aade 3 casos de los 6 (el 50% se deben a l) Qu % de los 6 casos /10.000 entre expuestos a ambos factores se deben al tabaco? Si no estuviesen expuestos al tabaco habra 3 casos El alcohol aade 4 casos de los 6 (el 66,7% se deben a l)
1 3
2 6
Qu % de los 6 casos /10.000 entre expuestos a ambos factores se deben al alcohol? Si no estuviesen expuestos al alcohol habra 3 casos El alcohol aade 3 casos de los 6 (el 50% se deben a l) Qu % de los 6 casos /10.000 entre expuestos a ambos factores se deben al tabaco? Si no estuviesen expuestos al tabaco habra 3 casos El alcohol aade 4 casos de los 6 (el 66,7% se deben a l)
E A B
D C A
G F B A
I F C
Secuencia temporal Fuerza Asociacin Dosis-respuesta Plausibilidad biolgica Coherencia Consistencia Analoga Evidencia experimental Especificidad
Defecto Tubo Neural 15 5 Defecto Tubo Neural 15 Defecto T. Neural 1) cido flico 10 2) Otros factores
TOTAL 10000
Dficit cido flico Nivel cido flico EXPOSICIN Dficit cido flico Nutricin Mismas personas Gentica pero sin presentar Tabaquismo, etc. este dficit
ASOCIACIN ?? DficitDefecto TN
Esquema clase
La
epidemiologa como ciencia Causalidad Tipos de estudios Medidas de frecuencia Medidas de asociacin Medidas de impacto Sesgos Interaccin
Aleatorizacin
S Experimental "puro" ENSAYO CLINICO No Cuasi-experimental Cohortes
Casos y controles
ESTUDIOS ECOLGICOS
No
INDIVIDUALES
AGREGACIN
Ecolgicos
Longitudinales
Transversales
Cross-sectional
DISEO TRANSVERSAL
Poblacin
Seleccin aleatoria
Muestra representativa
A B C
6/(9+6)= 40%
Muestra representativa
AZAR
CONTROL
CASOS
CONTROLES
E+
N
m
FR+
FR+, E+ FR+, E-
E+
FR+ NA NB
m
EFR+ FR-
FR-
E+
FR+,E+ FR-,E+
E-
Ventajas e inconvenientes
Cohortes Mejor inferencia causal Exposiciones raras Multiefectividad Historia natural Clculo directo de incidencia Problema: prdidas Pueden ser muy duraderos y caros
Casos y controles
Mejor eficiencia estadstica Enfermedades raras Multicausalidad Ms reproducibles Problema: sesgos Suelen ser ms cortos y baratos
Esquema clase
La
epidemiologa como ciencia Causalidad Tipos de estudios Medidas de frecuencia Medidas de asociacin Medidas de impacto Sesgos Interaccin
Medidas de frecuencia
Prevalencia Incidencia
Prevalencia
Punto (en el tiempo) n=100
A C D E B
Incidencia
Perodo de tiempo n=100
1 3 6
=
2 4 5 8 7 9 15 10 11 14 12 13 16 17 18 19
1
DI =
Esquema clase
La
epidemiologa como ciencia Causalidad Tipos de estudios Medidas de frecuencia Medidas de asociacin Medidas de impacto Sesgos Interaccin
TOTAL
40 20+20 20 60
IRR =
Total
Ie 0,4 RR = = =2 Io 0,2
N1 N0
INCREMENTO ABSOLUTO DEL RIESGO (=RAE) De cada 100 expuestos habr 20 que enfermen debido a esa exposicin
Controles 8 c d 60 68
P (expos.) 28 / 68 28 ODDScasos = = = = 0,7 P (no expos.) 40 / 68 40 P (expos.) 8 ODDScontroles = = = 0,13 P (no expos.) 60
odds ratio
(OR) =
5 , 25
ad 28 60 OR = = = 5,25 bc 8 40
RR e intervalo de confianza
estimacin puntual
RR=1 no hay efecto RR>1 EXPOSICION INCREMENTA EFECTO RR<1 EXPOSICION PROTECTORA
Si se realizasen numerosas repeticiones, el 95% de los intervalos calculados contendran al verdadero RR Si IC 95% incluye el 1 = EL EFECTO NO ES ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVO Con la OR se sobre-estima el RR si el fenmeno es frecuente (>5%)
La interpretacin de la OR es similar
Esquema clase
La
epidemiologa como ciencia Causalidad Tipos de estudios Medidas de frecuencia Medidas de asociacin Medidas de impacto Sesgos Interaccin
Medidas de impacto
Fraccin etiolgica en expuestos (FEE) Riesgo atribuible poblacional (RAP) Fraccin etiolgica poblacional (FEP) Nmero necesario para tratar (NNT) Nmero necesario para intervenir (NNI) Fraccin prevenible poblacional (FPP) el riesgo atribuible es tambin una medida de impacto
TOTAL
40 20+20 20 60
Total
RR 1 1 FEE = = = 0,5 2 RR
FRACCIN ETIOLGICA (proporcin atribuible) La mitad de los expuestos que enferman, lo hacen por estar expuestos De 40 expuestos que enferman, hay 20 que enferman por la exposicin
Tratados (n = 200)
14 casos 25 casos
Placebo (n = 250)
NNT = 1/RAR
1 1 NNT = = = 33,3 RAR 0,03
Esquema clase
La
epidemiologa como ciencia Causalidad Tipos de estudios Medidas de frecuencia Medidas de asociacin Medidas de impacto Sesgos Interaccin
ERROR ALEATORIO
SESGO
SESGOS
SELECCIN INFORMACIN CONFUSIN
SESGOS de SELECCIN
MUESTRA NO REPRESENTATIVA INCLUSIN DE CASOS SUBCLINICOS NO RESPUESTA, REEMPLAZOS PRDIDAS EN SEGUIMIENTO CASOS Y CONTROLES: SELECCIN DE CONTROLES
SELECCIN DE CONTROLES
Participan Participan
ODDS CASOS
50 = =1 50
50 V 50 NV
ODDS CONTR
OR VERDADERA
50 5000 = =1 5000 50
Entre los seleccionados como controles hay mucha ms participacin si son grandes consumidores de V
5000 V 50 V
45 PARTICIPAN
5 NO PARTICIPAN
10000 E (-)
5000 NV 50 NV
20 PARTICIPAN
30 NO PARTICIPAN
ODDSCONTROLES
45 = = 2,25 20
45 PARTICIPAN
50 V 5 NO PARTICIPAN
100 E (+)
40 PARTICIPAN
50 NV 10 NO PARTICIPAN
ODDSCASOS
45 = = 1,125 40
Controles
Total
45 40 85
45 20 65
SESGOS de SELECCIN
Es ms fcil que el mdico diagnostique a quien est expuesto (factor de riesgo criterio diagnstico) Los casos incluidos son los supervivientes (factor que mejora supervivencia ms presente en casos) Casos y controles incluidos son hospitalarios (factor que favorece hospitalizacin no est bien recogido) Factor asociado a retencin puede modificar el efecto de otro factor bajo estudio Slo se analizan los casos con todas las variables
FALACIA DE NEYMAN
SESGO DE BERKSON
PRDIDAS EN SEGUIMIENTO
DATOS FALTANTES
500 500
OR = 500x700 500x300
FALACIA DE NEYMAN
400 SOBREVIVEN
500 F 100 MUERTE SBITA
1000 Casos
480 SOBREVIVEN
500 NF CASOS
400 480
20 MUERTE SBITA
FALACIA NEYMAN
CASOS CONTROLES
400 480
OR = 400x700 480x300
CASO EXTREMO
CASOS CONTROLES
100 490
OR = 100x700 490x300
SESGO BERKSON
CASOS NO CASOS
100
100 40 200 100
10.000
40
Hospital
10.000
100x10000 100x100 40x10000 40x200
OR =
= 2,5 1,25
SESGOS de INFORMACIN
MS PELIGROSA Es impredecible
BUENA CLASIFICACIN
CASOS TOTAL
50 25
RR = 50/10000 25/10000
10.000 10.000
=2
CASOS
TOTAL
25 25 25
CASOS
TOTAL
25 25 25 25/5000 50/15000
RR =
TOTAL
50 50 25 50 RR = 100/10000 75/10000
EFECTO HAWTHORNE
La vigilancia (o recogida de datos) hace cambiar el comportamiento Los que inicialmente puntan bajo, luego tienden a puntuar alto (o viceversa) Consciente o inconscientemente apoya una hiptesis La ocurrencia de enfermedad supone un incentivo bien para recordar mejor o bien para recordar peor la exposicin When the Okies left California they raised the average intelligence of both States
REGRESIN A LA MEDIA
CONFUSIN-CONCEPTO
Grado de Arteriosclerosis
Mujeres Hombres
Fuerza en la Mano
CONFUSIN-CONCEPTO
Grado de Arteriosclerosis
SESGO de CONFUSIN
EXPOSICION
EFECTO
FACTOR DE CONFUSION
SESGO de CONFUSIN
EXPOSICION
EFECTO
FACTOR DE CONFUSION
SESGO de CONFUSIN
fuerza mano
arterioesclerosis
sexo
FACTOR de CONFUSIN
SESGO de CONFUSIN?
OBESIDAD
S
C. ISQUMICA
S
Lpidos Diabetes HTA
90 92
5000 5000
RR 1
5500 FUMAN
0,18
5% 2% 1% 0,4%
4500 no FUMAN
0,89
Diseo
Restriccin Emparejamiento Aleatorizacin Estandarizacin y ajuste de tasas Estratificacin y anlisis por subgrupos Anlisis multivariante
Anlisis
Esquema clase
La
epidemiologa como ciencia Causalidad Tipos de estudios Medidas de frecuencia Medidas de asociacin Medidas de impacto Sesgos Interaccin
Obesos 1% 5%
x2,5
Obesos 2,5
x5
12,5
x2,5
Obesos 2,5
x10
25
x5
x2,5
Obesos 2,5
x2
x1
NO es un sesgo ni un error
No hay que corregirla ni controlarla, ni ajustar Debe describirse Puede ser una realidad biolgica de inters en S. Pblica
En conclusin
La importancia de entender los trminos epidemiolgicos Aprender a reconocer los tipos de diseos Pensar en posibles sesgos de los estudios
Objetivos
; REPASO CONCEPTOS BSICOS EPIDEMIOLOGA