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de Llaca-Fernndez

clnica
Obstetricia
Segunda edicin
Dr. Julio Fernndez Alba
Especialista en Ginecoobstetricia
Certifcado por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia
Facultad de Medicina
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Profesor Titular de Ginecologa y Obstetricia de Pre y Posgrado
Escuela de Medicina
Universidad Anhuac, Mxico Norte
MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA
MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO
de Llaca-Fernndez
clnica
Obstetricia
Segunda edicin
Director editorial: Javier de Len Fraga
Correccin de estilo: Ignacio Snchez Herrera
Supervisor de edicin: Hctor F. Guerrero Aguilar
Supervisora de produccin: ngela Salas Caada
Composicin y formacin: Servicios editoriales 6Ns, S.A. de C.V.
OBSTETRICIA CLNICA DE LLACA-FERNNDEZ
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra
por cualquier medio sin autorizacin escrita del editor.
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requeri-
rn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de
dosifcacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin
embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra
persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en
ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que
con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de ma-
nera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener
certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis reco-
mendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con res-
pecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para re-
cabar informacin sobre los valores normales.
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1234567890 08765432109
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Contenido
A manera de prlogo, ix
Prefacio, x
Mdulo I
Morfologa y fsiologa obsttricas, 1
01 Gametognesis y fecundacin, 3
Gametognesis, 3
Espermatognesis, 4
Ovognesis, 5
Fecundacin, 8
02 Nidacin y placentacin, 17
Marco de referencia, 17
Transporte tubario del huevo, 18
Sitio de implantacin, 19
Anormalidades placentarias, 24
03 Crecimiento y desarrollo fetales, 31
Nomenclatura, 31
Crecimiento, 31
Desarrollo, 37
04 Fisiologa materna, 49
Aparato genital y abdomen, 49
Otras estructuras del aparato genital, 50
Peso corporal, 51
Aparato cardiovascular y hematolgico, 51
Aparato respiratorio, 54
Aparato urinario y rin, 54
Aparato digestivo, 55
Piel y articulaciones, 55
Sistema endocrino, 56
Mdulo 2
Propedutica obsttrica, 63
05 Diagnstico del embarazo, 65
Diagnstico clnico, 65
Diagnstico por laboratorio y gabinete, 67
Integracin del diagnstico, 70
06 Vigilancia prenatal, 77
Marco de referencia, 77
Panorama clnico, 77
07 Evaluacin de la salud fetal, 93
Diagnstico prenatal, 93
Vigilancia de la salud fetal, 102
Induccin de la madurez pulmonar fetal, 106
Prospectiva, 107
Mdulo 3
Patologa de la primera mitad
del embarazo, 115
08 Prdida gestacional temprana, 117
Marco de referencia, 117
Panorama clnico y conducta de manejo, 120
Prospectiva, 127
09 Embarazo ectpico, 135
Marco de referencia, 135
Panorama clnico, 136
Programa teraputico, 143
Prospectiva, 144
10 Enfermedad trofoblstica
gestacional, 151
Marco de referencia, 151
Panorama clnico, 156
Programa teraputico, 158
Prospectiva, 158
Mdulo 4
Enfermedades intercurrentes
con la gestacin, 167
11 Enfermedades cardiovasculares
y nefropatas, 169
Cardiopatas, 169
Hipertensin arterial, 174
Nefropatas, 178
v
vi
12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas, 189
Lupus eritematoso sistmico, 189
Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, 193
Prpura trombocitopnica autoinmunitaria, 194
Incompatibilidad Rh, isoinmunizacin y enfermedad
hemoltica perinatal, 196
Anemia, 199
13 Tumores uterinos, 209
Fibromiomatosis uterina y embarazo, 209
Lesiones precursoras y cncer cervicouterino
en el embarazo, 211
14 Tumores ovricos y mamarios, 221
Tumores ovricos y embarazo, 221
Tumores de la mama y embarazo, 224
Panorama clnico, 225
Programa teraputico, 226
15 Enfermedades endocrinas, 231
Diabetes mellitus, 231
Alteraciones funcionales tiroideas, 239
16 Enfermedades infecciosas, 249
Infeccin de vas urinarias, 249
Panorama clnico, 251
Vaginitis, 253
Infeccin por virus de la inmunodefciencia humana
y sndrome de inmunodefciencia adquirida, 254
Infeccin por virus del papiloma humano 257
Herpes genital, 258
Infeccin por citomegalovirus, 259
Rubeola, 259
Panorama clnico, 260
Hepatitis, 261
Sflis, 261
Panorama clnico, 261
Programa teraputico, 262
Toxoplasmosis, 262
Mdulo 5
Embarazo gemelar, 271
17 Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas,
dermatolgicas y pulmonares, 273
Enfermedades neurolgicas, 273
Enfermedades gastroenterolgicas, 274
Enfermedades dermatolgicas, 276
Enfermedades pulmonares, 278
18 Embarazo gemelar, 285
Marco de referencia, 285
Panorama clnico, 290
Programa teraputico, 291
Prospectiva, 294
19 Hemorragias de la segunda mitad
de la gestacin, 301
Placenta previa, 301
Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta, 305
Rotura uterina espontnea, 309
20 Rotura prematura de membranas, 317
Marco de referencia, 317
Panorama clnico, 320
Programa teraputico, 323
Prospectiva, 324
21 Nacimiento pretrmino, 331
Marco de referencia, 331
Panorama clnico, 335
Programa teraputico, 336
Prospectiva, 341
22 Preeclampsia-eclampsia, 347
Marco de referencia, 347
Panorama clnico, 350
Programa teraputico, 354
Prospectiva, 356
23 Restriccin del crecimiento intrauterino,
363
Marco de referencia, 363
Panorama clnico, 365
Programa teraputico, 368
Prospectiva, 369
24 Muerte fetal, 375
Marco de referencia, 375
Panorama clnico, 378
Programa teraputico, 380
Prospectiva, 380
Mdulo 6
Asistencia y atencin del parto, 387
25 Canal del parto y trabajo de parto, 389
Canal del parto, 389
Trabajo de parto, 396
Contenido
vii
26 Mecanismo del parto, 407
Presentacin ceflica, 407
Presentacin plvica, 413
27 Atencin del parto, 419
Marco de referencia, 419
Panorama clnico, 419
Programa teraputico, 422
Prospectiva, 425
28 Analgesia y anestesia en la atencin
obsttrica, 431
Historia, 431
Concepto, 432
Procedimientos de analgesia obsttrica, 432
Procedimientos de anestesia obsttrica, 437
Mdulo 7
Resolucin obsttrica, 443
29 Induccin, conduccin e inhibicin del trabajo
de parto, 445
Marco de referencia, 445
Uteroinhibicin, 445
Induccin del trabajo de parto, 451
Conduccin del trabajo de parto, 455
30 Sufrimiento (disestrs) fetal, 463
Marco de referencia, 463
Panorama clnico, 467
Programa teraputico, 469
Prospectiva, 470
31 Versin por maniobras, 475
Marco de referencia, 475
Panorama clnico, 475
Versin por maniobras internas, 477
32 Frceps, 481
Marco de referencia, 481
Indicaciones y tcnicas, 484
Prospectiva, 486
33 Operacin cesrea, 491
Marco de referencia, 491
Indicaciones, 494
Tcnica quirrgica, 495
Prospectiva, 499
34 Hemorragias del tercer periodo del trabajo
de parto y del puerperio inmediato, 507
Marco de referencia, 507
Panorama clnico y programa teraputico, 507
Prospectiva, 514
Mdulo 8
Periodo puerperal, 521
35 Puerperio, 523
Marco de referencia, 523
Panorama clnico, 524
Puerperio patolgico, 526
Infeccin puerperal, 527
Programa teraputico, 530
Hemorragia puerperal, 531
Prospectiva, 533
36 Lactancia materna, 539
Marco de referencia, 539
Panorama clnico y programa teraputico, 543
Prospectiva, 546
Mdulo 9
Conceptos y refexiones, 551
37 Lactancia materna, 553
Marco de referencia, 553
Panorama clnico, 555
Prospectiva, 561
38 Factores obsttricos relacionados con la muerte
neonatal, 569
Marco de referencia, 569
Panorama clnico, 570
Prospectiva, 573
39 Yatrogenia en obstetricia, 579
Marco de referencia, 579
Panorama clnico, 581
Prospectiva, 582
40 La obstetricia clnica en el marco
de las evidencias, 587
Apndice
Algunas precisiones a la terminologa
obsttrica, 597
ndice alfabtico 603
Contenido
Agradecimientos
A mis hijas Claudia y Gloria Fernndez Solrzano,
por la realizacin de la portada para este libro.
Dr. Julio Fernndez Alba
viii
A manera de prlogo
Hace nueve aos acud como ferviente lector a la
publicacin de Obstetricia Clnica, obra conjunta
del Dr. Victoriano Llaca y del Dr. Julio Fernndez
Alba. Ah plasmaron, entre otras muchas cosas, su
experiencia como vastos practicantes clnicos de la
obstetricia y como profesores de pre y posgrado, y
disearon lo que entonces se denomin unidades de
autoenseanza que estaban dirigidas a sus alumnos.
Tuve la distincin de colaborar en ese proyecto en la
dcada de los aos de 1970, en los campos clnicos de
la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
Autnoma de Mxico.
Ahora, el Dr. Julio Fernndez Alba actualiza y
enriquece la obra en una segunda edicin, que en
el ttulo Obstetricia Clnica de Llaca-Fernndez
rinde tributo pstumo al maestro Victoriano Llaca,
de cuya tutora acadmica gozamos con privilegio,
entre muchos, tanto el autor de esta nueva edicin,
como yo.
Este libro sistematiza en sus 40 captulos los co-
nocimientos bsicos y clnicos de la materia. Y la ac-
tualizacin de la informacin est sustentada en poco
ms de 770 fuentes referenciadas al fnal de cada ca-
ptulo, la mayora de las cuales corresponde a bases
electrnicas de medicina basada en evidencias de re-
ciente publicacin, lo que da a la obra vigencia de
actualidad.
Tengo la certeza de que estudiantes de medicina,
mdicos en formacin como especialistas, profesores
en los diferentes niveles del proceso de enseanza-
aprendizaje, y profesionales en ejercicio de la obstetri-
cia, encontrarn en esta obra respuestas a las muchas
y variadas preguntas que a diario se presentan en el
apasionante campo del conocimiento en esta ciencia.
Desde aquellos nuestros primeros tiempos gine-
coobsttricos, hace exactamente 40 aos cumplidos
en este 2009, aprend a respetar la capacidad de es-
tudio, y por ende, de seria enseanza, del Dr. Fer-
nndez Alba. Y slo as, testigo de ello, es que me he
atrevido a aceptar escribir unas cuantas lneas, que
espero sean sufcientes para refrendar, ms all de la
admiracin profesional y el afecto personal, el ma-
ysculo valor de su trabajo.
Ello, como sustentado motivo para que el futu-
ro lector entre, y obtenga inevitablemente el mayor
provecho.
Dr. Estanislao Daz-Barriga D.
Presidente del Consejo Mexicano de Ginecologa
y Obstetricia, A.C., 2008-2009
Presidente del Colegio Mexicano de Especialistas
en Ginecologa y Obstetricia, A.C., 2004-2005
Director de la Regin 1 de la Federacin Mexicana
de Ginecologa y Obstetricia, A.C., 2008-2010
ix
Prefacio
A poco menos de nueve aos de la aparicin de Obs-
tetricia Clnica en su primera edicin, y a poco ms
de cinco aos del sbito, inesperado y doloroso falle-
cimiento del Sr. Dr. Victoriano Llaca Rodrguez, nace
esta segunda edicin, ahora con el agregado a su me-
moria al titularse Obstetricia Clnica de Llaca-Fernn-
dez. En estos aos, la permanente prctica docente
como titular de esta materia en la Escuela de Medi-
cina de la Universidad Anhuac, Mxico Norte, me
ha permitido vivir de cerca el uso de esta obra como
libro de texto y fuente de informacin de jvenes,
hombres y mujeres, deseosos de aprender y aden-
trarse en el conocimiento de la obstetricia, la cual
se contempla como necesaria en los programas de
estudio de la materia de Ginecologa y Obstetricia.
De ellos, de sus observaciones, comentarios, tra-
bajos de revisin y bibliografa surgi el proyecto de
modifcar, adecuar y enriquecer los contenidos de la
primera edicin. En esta segunda edicin se incor-
poran nuevos captulos; se han actualizado la ma-
yor parte de los ya existentes; se han enriquecido los
campos del diagnstico, la teraputica y el pronstico
mediante la revisin de artculos y guas de bases de
datos electrnicas a las que tuve acceso a travs de la
muy rica y vasta biblioteca electrnica remota de
la Universidad Anhuac, de la cual se consultaron las
bases OVID, Artemisa, AccessMedicine, Journals@
Ovid Full Text, EBM Reviews-Cochrane Database of
Systematic Reviews, EBM Reviews-Database of Abs-
tracts of Reviews of Efects; de todas ellas surgieron
las casi 800 citas referidas en las fuentes de informa-
cin, la mayora sistematizadas en formato de medi-
cina basada en evidencias.
La informacin cientfca actual est disponible
de manera rpida y ordenada para quien se interesa
en hacerse preguntas y aprender a buscar la respues-
ta a las mismas. Un libro de texto, como Obstetricia
Clnica de Llaca-Fernndez, es slo la base de la in-
formacin necesaria sobre un tema o entidad que
sirve al estudioso como plataforma de lanzamiento
para la bsqueda individual de informacin reciente
y confable, en su estructura cientfca de origen, a la
que le encuentre sentido aplicativo.
Los estudiantes, profesionistas en formacin como
especialistas, profesores de la materia en varios nive-
les, todos encontrarn aqu cuestionarios de evalua-
cin en cada uno de los captulos, los que en poco
ms de 1 100 preguntas en diferentes formatos pe-
daggicos permiten un ejercicio de autoevaluacin
para medir el conocimiento adquirido y reforzarlo
mediante un ndice de respuestas correctas en cada
evaluacin, que no slo sealan la misma, sino que
a manera de reforzamiento indican el porqu de la
respuesta.
Tal es el objetivo y el fn de esta segunda edicin
de Obstetricia Clnica de Llaca-Fernndez.
Dr. Julio Fernndez Alba
x
Mdulo
1
Morfologa y fsiologa obsttricas
captulo
3
01
Los gametos de los seres vivos pluricelulares tienen
su origen en la proliferacin de clulas con carac-
tersticas especiales denominadas germinales, las
cuales en conjunto reciben el nombre de germen.
Los elementos celulares que lo constituyen tienen
carcter embrionario y totipotencial, de manera que
de la unin de los gametos masculino y femenino
deriva el huevo, a partir del cual se desarrolla un
organismo.
Gametognesis
Se llama gametognesis al proceso biolgico me-
diante el cual se obtienen las clulas maduras deno-
minadas gametos, masculino y femenino. Conlleva
dos divisiones celulares sucesivas conocidas como
meiosis.
sta da comienzo a partir de una clula germinal
llamada gonocito primario que contiene 46 cromo-
somas (44 autosomas y 2 gonosomas). El gonocito
primario sufre una primera divisin celular de tipo
reduccional, en la cual los cromosomas no se dupli-
can, sino que los homlogos se aparean y a travs de
quiasmas de unin realizan un intercambio de mate-
rial gentico.
De la primera divisin celular de la meiosis resul-
tan dos clulas que contienen slo la mitad del nme-
ro de cromosomas de la especie (clulas haploides),
denominadas gonocitos secundarios o de segundo
orden. stos a su vez sufren un proceso de divisin
Gametognesis y fecundacin
celular de tipo ecuacional en el que hay duplicacin y
separacin de cromosomas, lo cual da como resulta-
do cuatro clulas; cada una de ellas contiene 23 cro-
mosomas y se conocen como gametos.
Los posibles intercambios y aportes de material
cromosmico y su contenido gentico se llevan a
cabo en forma aleatoria, lo que acenta la mezcla de
patrimonios hereditarios (g. 01-01).
Primera opcin aleatoria de intercambio
de material gentico
Segunda opcin aleatoria de intercambio
de material gentico
Segunda divisin
ecuacional
Segunda divisin
ecuacional
Primera divisin
reduccional
Primera divisin
reduccional
Gonocito
primario
Gonocito
secundario
Gametos
Fig. 01-01. Esquema de la gametognesis. Opciones
de intercambio de material gentico.
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 4
Clulas germinales Tbulo seminfero
Luz
del
tbulo
Basal
Clula de Sertoli Clula de Leydig
Espermtide
Espermatocito
de 1er orden
Espermatogonia
Vaso sanguneo Clula de Sertoli
Espermatognesis
En la espermatognesis, los gonocitos reciben el
nombre de espermatogonias. Las espermatogonias
tienen su origen en el periodo embrionario a partir
de las clulas germinales primordiales. Al nal de la
tercera semana del desarrollo, las clulas germinales
primordiales se encuentran en la pared del saco vite-
lino, cerca del extremo caudal del embrin; hacia la
quinta semana emigran a la gnada, especcamente
a la membrana basal de los tbulos seminferos.
En la pubertad, bajo el inujo de las gonadotropi-
nas hiposarias (FSH y LH), las clulas testiculares no
espermticas, conocidas como de Sertoli y de Leydig,
inician su actividad. Las primeras estimulan o inhiben
la secrecin de FSH y LH; las segundas, estimuladas
por las gonadotropinas, controlan la esteroidognesis
a partir de colesterol, cuyo esteroide predominante,
el andrgeno, a su vez estimula y regula el proceso
de formacin y maduracin de los espermatozoides
(gs. 01-02 y 01-03).
Esteroidognesis
Retroalimentacin
Activina Inhibina
FSH-LH
Clula de Sertoli
Alta concentracin
de andrgenos
Estmulo.
Secreciones nutricias
Espermatognesis
Testosterona
Androstenediona
Colesterol
Clula de Leydig Receptor de LH
Fig. 01-02.
Espermatognesis. Participacin de
clulas testiculares no espermticas.
Fig. 01-03. Microscopia y esquema del testculo.
Captulo 01 Gametognesis y fecundacin 5
del desarrollo, tienen la misma disposicin y migra-
cin que se describi para el embrin masculino; al
llegar a las gnadas localizadas en el pliegue genital
toman disposicin perifrica, de manera que al nal
del tercer mes se localizan en la porcin cortical del
ovario embrionario. Ah se ven rodeadas de una capa
celular que en conjunto recibe la denominacin de
folculo primario (g. 01-05).
A diferencia de la gametognesis masculina, la
ovognesis empieza en el periodo intrauterino, don-
de las ovogonias inician la primera divisin celular
meitica, se detiene en la cuarta etapa de la profase
(diacinesis) y queda ah detenida hasta la pubertad.
En este periodo del desarrollo y bajo el inujo
del estmulo gonadotrpico de origen hipotlamo-
hiposario, se reanuda el proceso de la ovognesis;
as se completa la primera divisin celular, que es de
tipo reduccional. sta tiene la caracterstica de ser
asimtrica respecto de la cantidad de citoplasma que
se aporta a cada una de las dos clulas resultantes de
la divisin; as se obtiene una clula mayor llamada
oocito u ovocito secundario que es haploide (23,X) y
Mediante un proceso de divisin celular ecuacional,
la espermatogonia origina dos nuevas espermatogo-
nias, una tipo A o clula madre y otra tipo B, a partir
de la que se inicia la espermatognesis (g. 01-04). Las
anomalas en el proceso en cuanto al aporte cromos-
mico hacia cada grupo de clulas en forma balanceada
conduce a alteraciones reproductivas del varn.
En este proceso, al llegar a la fase de espermtide, el
fenmeno recibe la denominacin de espermiogne-
sis, mediante el cual estas clulas sufren un proceso de
metamorfosis para adquirir, sucesiva y rpidamente, la
forma de espermatozoide, con todas y cada una de las
porciones que lo constituyen. En esta fase los cambios
morfolgicos y funcionales se concretan en cuatro pa-
sos: a) formacin del acrosoma, b) condensacin del
ncleo; c) formacin de cuello, pieza intermedia y cola,
y d) eliminacin de la mayor parte del citoplasma.
Ovognesis
En el embrin femenino, las clulas germinales pri-
mordiales, desde la tercera y hasta la quinta semanas
46,XY 46,XY 46,XY
46,XY
23,X
23,X 23,X
23,Y
23,Y 23,Y
23,X 23,X 23,Y 23,Y
Espermatogonia madre
Tipo A Tipo B
Espermatocito primario
Primera divisin
reduccional
Espermatocito secundario
Segunda divisin
ecuacional
Espermtides
Espermiognesis
Epiddimo. Maduracin espermtica

Espermatozoide
Fig. 01-04. Esquema de la espermatognesis.
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 6
actividad bajo el estmulo de la FSH; se estima que
en la mujer inician el desarrollo 28 a 36 folculos por
ciclo. El nmero es una constante por especie, de ma-
nera que vara con sta y recibe el nombre de quien la
describi por primera vez, como: ley de la constante
folicular de Lipschuts. Esta fase del proceso se deno-
mina foliculognesis.
una clula menor, igualmente haploide, denominada
primer cuerpo polar o corpsculo polar. Por la poca
cantidad de citoplasma en su contenido, rpidamen-
te pierde su vitalidad y desaparece (fg. 01-06).
La ovognesis guarda estrecha relacin con el pro-
ceso ovrico de desarrollo y crecimiento folicular; en
cada ciclo, un grupo de folculos primarios inicia su
Epitelio de revestimiento
cbico simple
Ovocito Corteza
Folculos primarios Tnica
albugnea
Fig. 01-05.
Histologa ovrica.
Fig. 01-06. Esquema de la ovognesis.
46,XY
46,XY
Ovogonia
Ovocito primario
Ovocito secundario
contenido en el folculo
en desarrollo
23,X
23,X
23,X
Primera divisin reduccional.
Detenida desde el nacimiento
en la 4a etapa de la profase
Primer cuerpo polar
Corona radiada
Ovocito secundario
contenido en el folculo
terciario
Segundo cuerpo polar
Zona pelcida
Segunda divisin ecuacional
Fecundacin
Ovocito maduro
Captulo 01 Gametognesis y fecundacin 7
de manera que slo unos cuantos prosiguen para que,
en condiciones siolgicas, al nal slo uno alcance su
desenvolvimiento total hasta folculo terciario, ma-
duro o de De Gra. En esta fase ocurre la ovulacin
por estmulos endocrinos y paracrinos, precisamente
cuando el gameto femenino est en fase de ovocito
secundario y an sin completar el proceso de la segun-
da divisin celular meitica (g. 01-08).
En el ovario, el folculo roto se colapsa y muestra
reas pequeas de hemorragia; se transforma tanto
la morfologa como la funcin de las clulas de la
Los folculos primarios reclutados para el desa-
rrollo en un ciclo se rodean de ms de una capa de
clulas en la pared folicular; se denominan clulas
granulares por su caracterstica microscpica y c-
lulas de la granulosa en su conjunto. El espacio in-
terior se agranda y llena de lquido y se conoce como
antro folicular; el tejido conjuntivo circundante se
diferencia histolgica y funcionalmente en una capa
conocida como teca (g. 01-07).
Tan pronto como inician el desarrollo, un buen n-
mero de folculos secundarios detiene su maduracin,
Cohorte de folculos
en desarrollo. Fases diferentes
Folculo en el inicio
de desarrollo
Clulas de la granulosa
Ovocito Granulosa Folculo Teca Antro y lquido
folicular
Ovocito
secundario
Fig. 01-07.
Histologa ovrica.
Desarrollo folicular.
Clulas de
la granulosa
Folculo maduro
Antro y lquido
folicular
Corona
radiada
Ovocito
secundario
Clulas de la
granulosa
Cuerpo blanco
Folculo maduro;
el ovocito est recin liberado

Teca
rea de
rotura
Antro
folicular
Fig. 01-08.
Folculo maduro y rotura
folicular (otro aspecto de
la histologa ovrica).
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 8
Aporte masculino
El espermatozoide est formado por tres porciones.
Sus componentes se muestran en la gura 01-11.
El lquido eyaculado en el orgasmo, conocido
como semen o esperma, es una mezcla homognea
de espermatozoides con secreciones de las glndu-
las accesorias del aparato genital, las seminales y la
prosttica.
A los 5 min de haberse depositado el semen, se
homogeneiza a una temperatura de 37C y a pH al-
calino; el volumen de cada eyaculacin es variable y
depende de diferentes factores: tiene un promedio de
1.5 a 6 ml y una cuenta de 20 a 100 millones de esper-
matozoides por mililitro.
Las etapas de crecimiento y desarrollo que las c-
lulas espermticas deben cumplir para ser capaces de
fecundar al vulo se muestran en la gura 01-12 y se
precisan como complemento en la gura 01-13.
Aporte femenino
La capacitacin espermtica se completa en los epi-
telios mucosos de las vas genitales femeninas (endo-
crvix, endometrio y endoslpinx); la fusin de los
gametos tiene lugar en el tercio externo de la trompa
granulosa y de la teca, dado que la esteroidognesis
propicia mayor produccin de progesterona. Por
su caracterstica visual, recibe la denominacin de
cuerpo amarillo o cuerpo lteo (fig. 01-09).
Las diferencias sustanciales entre la gametognesis
masculina y la femenina se muestran en la gura 01-10.
Fecundacin
Es el proceso de fusin de los ncleos del esperma-
tozoide y del vulo, que resulta en la formacin del
huevo, cuyo componente cromosmico estar re-
constituido en nmero diploide, con 44 autosomas y
dos cromosomas sexuales, XX o XY, segn el aporte
del gameto masculino.
Clulas lutenicas de la granulosa
Cuerpo lteo
Epitelio de
revestimiento
Clulas
tecalutenicas
Espermatognesis Ovognesis
Inicio Pubertad Embrionaria
Lmite Indeterminado Menopausia
Nmero 4 por proceso 1 por proceso
Tiempo Continuo 1 por ciclo ovrico
Fig. 01-10. Gametognesis. Diferencias de gnero.
Fig. 01-09. Cuerpo lteo.
Captulo 01 Gametognesis y fecundacin 9
Previo a la fecundacin Zonas que debe atravesar Una vez penetrado el ovocito
a) Eliminacin en la cabeza de
una capa de glucoprotena y
protenas plasmticas seminales.
b) Reaccin acrosmica en la
cual se liberan hialuronidasa
y sustancias semejantes a
la tripsina que permiten la
penetracin del ovocito.
a) Corona radiante
b) Zona pelcida
c) Membrana celular del ovocito
a) El ovocito completa su segunda
divisin meitica, y con ello forma el
proncleo femenino.
b) La zona pelcida se torna
impenetrable para otros
espermatozoides.
c) La cabeza del espermatozoide se
separa de la cola, aumenta de volumen
y forma el proncleo masculino.
Fig. 01-13. Cambios espermticos en el proceso de la fecundacin.
Produccin
Tubo seminfero
Maduracin
y preservacin Capacitacin Activacin
Epiddimo
Espermatognesis
Endocrvix, endometrio
y endoslpinx
Viabilidad
Motilidad
Actividad enzimtica
del acrosoma
Cambios de membrana
Interaccin con zona
pelcida y ovocito.
Tercio externo de
la trompa de Falopio
Contacto
Penetracin
Reaccin de zona
Disminucin de
la actividad enzimtica
del acrosoma
Incorporacin de
material bioenergtico
Fig. 01-12.
Etapas de crecimiento,
desarrollo y activacin
del espermatozoide.
Motilidad
de traslacin y rotacin
Cabeza
Segmento
intercalar
Cola.
Pieza principal
Cola.
Pieza terminal
Ncleo 23,X o 23,Y
Galea capitis y acrosoma
Centriolo
Vaina mitocondrial
Fibra axil
Revestida
de vaina
Libre
Aporte cromosmico.
Accin enzimtica
de lisis en zona pelcida
Proceso bioenergtico
de la motilidad
Fig. 01-11.
Espermatozoide.
Esquema de sus
componentes y
funcin.
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 10
nutricia tanto de los gametos como del huevo (gs.
01-14 y 01-15).
Cuando el espermatozoide entra en contacto con
la zona pelcida, capa mucoide que forma un reves-
timiento hialino alrededor de la membrana celular
de Falopio, donde el ovocito se aloja una vez capta-
do por sta despus de la ovulacin. Dicha estructura
tiene una mucosa rica en pliegues y un epitelio con-
formado tanto por clulas secretoras como clulas ci-
liadas. Las primeras realizan una importante funcin
Fig. 01-15. Corte de trompa de Falopio. Porciones ampular y fmbrica.
Fig. 01-14. Fecundacin e interaccin de los gametos.
Espermatozoide
Segundo
cuerpo polar
Zona pelcida
Ovocito secundario
Trnsito espermtico
Corte de la trompa de Falopio.
Porcin ampular
Mucosa con
pliegues mltiples
Huevo Epitelio columnar
simple
Muscular Serosa
Fecundacin
Corte de la trompa de Falopio.
Porcin fmbrica
Proyeccin
digitiforme
Lmina propia
Clula secretora
no ciliada
Clula ciliada
Captulo 01 Gametognesis y fecundacin 11
separadas la cabeza y la cola; el ncleo de la primera
emigra hacia el centro del vulo, se dispersa la cro-
matina y se forman varios nucleolos; en esta fase las
estructuras nucleares femenina y masculina reciben
el nombre de proncleos.
Hacia las 12 h luego de ocurrida la penetracin,
los dos proncleos estan en la zona central del huevo
incipiente y sus membranas se fusionan. En esta fase
ocurre una mezcla de material de nucleoplasma y cito-
plasma; los nucleolos desaparecen. Los cromosomas
se organizan por pares correspondientes en los deno-
minados alelos y se dividen en forma longitudinal.
Una vez que ambos proncleos, masculino y fe-
menino, han duplicado su DNA, se entremezclan los
cromosomas paterno y materno, se dividen en forma
longitudinal y dan como resultado el restableci-
miento del nmero diploide de cromosomas, la de-
terminacin del sexo cromosmico y el inicio de la
segmentacin.
En principio forman una clula con aporte cro-
mosmico diploide (46,XX o 46,XY), que correspon-
de al huevo, el cual sufre con rapidez una primera
divisin celular de tipo ecuacional, que continuar
el proceso de acuerdo con esta secuencia: progre-
sin tubaria, arribo a la cavidad uterina, nidacin y
placentacin.
del ovocito, ocurre un fenmeno de extraordinaria
complejidad, ya que implica a los dos gametos. El
espermatozoide cumple su ltima etapa de capacita-
cin y mediante mecanismo bioqumico-enzimtico
atraviesa la zona pelcida. En la movilidad y la reac-
cin acrosmica de los espermatozoides que toman
contacto con la zona pelcida, esta zona tiene un pa-
pel activo mediante tres diferentes protenas que la
conforman y que estn presentes desde la etapa de
foliculognesis, en proporciones variables. A estas
protenas se les conoce por sus siglas en ingls como
ZP1, ZP2 y ZP3. De los mltiples espermatozoides
que rodean a esta zona, slo uno es capaz, por s mis-
mo y por interaccin con la zona pelcida, de culmi-
nar la penetracin.
Los estudios avanzados de los fenmenos relacio-
nados con este proceso se encuentran hoy bajo ex-
traordinaria precisin de acciones, estmulos, autoin-
hibiciones, acciones endocrinas y paracrinas.
Tanto la cabeza como la cola del espermatozoide
fecundante penetran al vulo. Cuando eso sucede, el
citoplasma del gameto femenino se torna explosiva-
mente activo: libera el segundo cuerpo o corpsculo
polar y se completa de esa manera la segunda divi-
sin celular de la meiosis. La cubierta posnuclear de
la cabeza espermtica se reabsorbe; entonces quedan
Bastiaan H, Franken D. The infuence of homogenous zona pelluci-
da on human spermatozoa hyperactivation, acrosome reac-
tion and zona binding. Andrologia, 2007;39(1):7-11.
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ring male gametogenesis. Inter J Andrology, 2004;27(4):
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sue. Endocrinology, 2008;149(4):1736-1747.
Fuentes de informacin
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 12
Correlacione la columna izquierda con las estructuras indicadas en el corte microscpico de testculo mostrado en la fgura.
01.01 ( ) Clula de Leydig
01.02 ( ) Clula de Sertoli
01.03 ( ) Luz del tbulo seminfero
01.04 ( ) Clulas germinales
01.05 ( ) Luz del tbulo
E
B
A
C D
Correlacione la columna izquierda con la fgura microscpica de los elementos que participan en la fecundacin.
01.06 ( ) Espermatozoide
01.07 ( ) Cuerpo polar
01.08 ( ) Zona pelcida
01.09 ( ) Ovocito de segundo orden
A
C
D
B
Correlacione la columna izquierda con el esquema de la ovognesis y sus denominaciones.
01.10 ( ) Folculo en desarrollo
01.11 ( ) Ovocito primario
01.12 ( ) Ovogonia
01.13 ( ) Primer cuerpo polar
01.14 ( ) Corona radiada
01.15 ( ) Ovocito secundario
A
B
46,XY
46,XY
C
23,X
23,X
D
23,X
E
F
Seccin de evaluacin
Captulo 01 Gametognesis y fecundacin 13
01.26 ( ) Espermatocito primario
01.27 ( ) Ovogonia madre
01.28 ( ) Espermatozoide
01.29 ( ) Ovocito de segundo orden
01.30 ( ) Espermtide
01.31 ( ) Primer cuerpo polar
Correlacione la columna izquierda con los elementos que participan en la espermatognesis mostrados en la fgura.
01.16 ( ) Espermtide
01.17 ( ) Espermatogonia tipo A
01.18 ( ) Espermatocito primario
01.19 ( ) Espermatozoide
01.20 ( ) Espermatocito secundario
01.21 ( ) Espermatogonia tipo B
01.22 ( ) Espermatogonia madre
46,XY 46,XY 46,XY
46,XY
23,X
23,X 23,X
23,Y
23,Y 23,Y
23,X 23,X 23,Y 23,Y
A
B
D
E
F
G
C
01.23 Los trminos espermatognesis y espermiognesis son sinnimos.
( ) Falso ( ) Verdadero
01.24 Es la clula que dentro de la espermatognesis sufre un proceso de metamorfosis.
( )
a) Espermatocito primario
b) Espermatocito secundario
c) Espermtide
d) Espermatogonia
01.25 Es el autor que describi un nmero constante de folculos primarios que inician el desarrollo en cada ciclo (foliculognesis).
( )
a) De Graff c) Leydig
b) Lipschts d) Sertoli
Correlacione entre s las columnas izquierda y derecha referentes a tipos distintos de clulas de las gametognesis masculina y
femenina y el nmero de cromosomas de cada una.
A) Diploide
B) Haploide
01.32 Son las clulas participantes de la esteroidognesis testicular.
( )
a) Sertoli c) Lutenicas
b) Granulosa d) Leydig
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 14
01.33 En el proceso embrionario de formacin de la gnada femenina, las clulas germinales adoptan una posicin perifrica.
( ) Falso ( ) Verdadero
01.34 Es la fase de la divisin celular en que la gametognesis femenina queda detenida en el periodo embrionario.
( )
Profase Metafase
Anafase Telofase
Correlacione la columna izquierda con las estructuras que conforman un folculo ovrico maduro mostradas en la fgura.
01.35 ( ) Teca interna
01.36 ( ) Clulas de la granulosa
01.37 ( ) Ovocito secundario
01.38 ( ) Teca externa
01.39 ( ) Corona radiada
01.40 ( ) Antro folicular
A B
D E F
C
01.41 Es la enzima producida en el proceso de la reaccin acrosmica del espermatozoide en la fecundacin.
a) Hialuronidasa d) Aromatasa
b) Protena C e) Sintetasa
c) Leucotrieno
01.42 Las zonas que el espermatozoide tiene que atravesar en el proceso de la fecundacin son las siguientes, excepto:
a) Corona radiante
b) Clulas de la granulosa
c) Membrana del ovocito
d) Zona pelcida
01.43 El proncleo masculino en la fecundacin conserva la cola del espermatozoide.
( ) Falso ( ) Verdadero
01.44 La corona radiante es la zona ovular que impide la penetracin de ms de un espermatozoide.
( ) Falso ( ) Verdadero
01.45 Son tres las diferentes protenas identificadas en la zona pelcida para el cumplimiento de la funcin de esta estructura.
( ) Falso ( ) Verdadero
Captulo 01 Gametognesis y fecundacin 15
Respuestas de la evaluacin del captulo 01
01.01: C, clula de Leydig.
01.02: D, clula de Sertoli.
01.03: A, luz del tbulo seminfero.
01.04: E, clulas germinales.
01.05: B, luz del tbulo.
01.06: A, espermatozoide.
01.07: C, cuerpo polar.
01.08: D, zona pelcida.
01.09: B, ovocito de segundo orden.
01.10: D, folculo en desarrollo.
01.11: B, ovocito primario.
01.12: A, ovogonia.
01.13: C, primer cuerpo polar.
01.14: E, corona radiada.
01.15: F, ovocito secundario.
01.16: F, espermtide.
01.17: B, espermatogonia tipo B.
01.18: D, espermatocito primario.
01.19: G, espermatozoide.
01.20: E, espermatocito secundario.
01.21: C, espermatogonia tipo B.
01.22: A, espermatogonia madre.
01.23: F, espermatognesis es el proceso completo de
formacin del espermatozoide; espermiognesis
es el paso de metamorfosis de espermtide a esper-
matozoide.
01.24: C, la espermtide sufre una metamorfosis para formar el
espermatozoide.
01.25: B, Lipschts fue el autor que describi la constante
folicular.
01.26: A, el espermatocito primario es diploide.
01.27: A, la ovogonia madre y las de tipos A y B son diploides.
01.28: B, el espermatozoide es una clula haploide, 23,X o 23,Y.
01.29: B, el ovocito de segundo orden es una clula haploide.
01.30: B, la espermtide es una clula haploide.
01.31: B, el primer cuerpo polar es una clula haploide, y con l
se pierde la mitad de la carga cromosmica de la clula
germinal original.
01.32: D, en el testculo, las clulas de Leydig son
las encargadas del proceso de formacin de hormonas
esteroideas, en especial andrgenos.
01.33: V, las clulas primitivas de la gnada femenina adoptan
una posicin perifrica.
01.34: A, la ovognesis en el periodo embrionario se detiene en
la cuarta fase de la profase, conocida como diacinesis.
01.35: B, teca interna.
01.36: F, clulas de la granulosa.
01.37: E, ovocito secundario.
01.38: C, teca externa.
01.39: D, corona radiada.
01.40: A, antro folicular.
01.41: A, hialuronidasa es la enzima producida en el proceso
de la reaccin acrosmica del espermatozoide en la
fecundacin.
01.42: B, las clulas de la granulosa ya no estn presentes en el
proceso de la fecundacin.
01.43: F, antes de tomar la denominacin de proncleo
masculino el espermatozoide ha perdido la cola.
01.44: F, la zona pelcida es la que tiene la funcin de que una
vez constituido el proncleo masculino haya penetracin
de otros espermatozoides.
01.45: V, son tres las protenas identifcadas en la zona pelcida,
conocidas por sus siglas en ingles: ZP1, ZP2 y ZP3.
02
captulo
17
Nidacin y placentacin
Marco de referencia
Una vez completado el proceso de la fecundacin, me-
diante el cual se ha obtenido una clula totipotencial, con
el nmero de cromosomas propio de la especie humana
(46,XX o 46,XY), en muy corto tiempo ocurre la primera
divisin celular del huevo, mediante la cual se obtienen
dos clulas conocidas como blastmeras, que tienen
como caracterstica la asimetra, ya que una de ellas
es proporcionalmente mayor a la otra. Despus de la
segmentacin se observa gran actividad proliferativa,
en la que a partir de divisiones celulares sucesivas se
obtienen estructuras cuyo nmero de blastmeras re-
sulta progresivamente creciente y en forma individual
ms pequeas, hasta quedar constituidas en un maci-
zo celular que debido a su enorme parecido visual con
la mora ha recibido el nombre de mrula, constituida
por una gran cantidad de clulas (gs. 02-01 y 02-02).
Para llegar a la fase de mrula transcurren entre tres
y cuatro das, periodo durante el cual el huevo se nu-
tre a base de las secreciones existentes en la trompa de
Falopio, cuyo epitelio, conocido como endoslpinx, es
rico en pliegues y cilios. A este tipo de nutricin se le
Cuerpo polar
Corona radiada
Huevo de dos blastmeras
Blastmera I
mayor
Blastmera II
menor
Fig. 02-01. Primeras fases de desarrollo del huevo. Dos blastmeras.
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 18
de la capa media es regulada por la progesterona. Al-
gunas teoras aducen como importante elemento de
participacin y modulacin de la peristalsis tubaria
seales bioqumicas emitidas por el propio huevo, si-
tuacin que explica la notable sincronizacin entre el
tiempo de estancia tubaria del huevo y su llegada a la
cavidad en un momento en que biolgicamente tiene
la capacidad de implantarse.
La accin especca que cumplen los movimientos
ciliares del epitelio tubario todava no est bien acla-
rada; en especies de roedores tiene que ver la accin
mecnica determinada por la presencia del huevo en
la luz tubaria.
reconoce como tubotrofa. Esas secreciones son ricas
en protenas, carbohidratos y electrlitos.
Los pasos siguientes se pueden agrupar en cuatro
etapas: transporte del huevo a travs de la trompa,
ubicacin del sitio de implantacin en la cavidad ute-
rina, contacto con el epitelio endometrial e invasin
de ste, y desarrollo de la placentacin. Cada uno de
ellos y los hechos relevantes que ocurren se muestran
en las guras 02-03 y 02-04.
Transporte tubario del huevo
Este proceso se lleva a cabo por accin de la siologa
tubaria; la movilidad peristltica de la musculatura
II. Sitio de implantacin
Cuatro zonas de circulacin
endometrial
Seales bioqumicas
del blastocisto
Limitado a los das 21
y 22 del ciclo
I. Transporte
Efecto mecnico del huevo
Ondas peristlticas tubarias
Accin de progesterona
Movimientos ciliares
Autorregulacin por el huevo
Fig. 02-03. Implantacin. Pasos sucesivos: transporte
y sitio.
Huevo de ocho blastmeras Huevo de cuatro blastmeras
Fig. 02-02.
Huevo con cuatro
y ocho blastmeras.
Nutricin hemotrofa
No existe rechazo
inmunolgico
Desarrollo de vellosidades
corinicas (coriales)
Vellosidades ancla

En fondo uterino
Ventana de implantacin
Etapa de blastocisto

Citotrofoblasto y
sincitiotrofoblasto
Fibronectina y receptores
IV. Placentacin
III. Invasin
Fig. 02-04. Implantacin. Invasin y placentacin.
Captulo 02 Nidacin y placentacin 19
Contacto con el epitelio endometrial e invasin
La implantacin en la mayora de los embarazos ocurre
en el fondo uterino, tal vez debido a las llamadas ven-
tanas de implantacin. La unin entre ambas estruc-
turas depende de receptores especcos en uno y otro
territorios. Al respecto, se han desarrollado modelos
tericos que explican esta interaccin; uno de ellos, pro-
puesto por Vadillo, se representa en la gura 02-05.
En esta fase, el blastocisto tiene varias caracters-
ticas, entre ellas:
1. Cavidad rodeada por un grupo celular. La pe-
riferia se diferencia en dos porciones; a saber:
Sitio de implantacin
El huevo humano llega a la cavidad uterina como
blastocisto, si bien algunos autores consideran la
posibilidad de que en casos de transporte rpido
pudiera hacerlo en fase de mrula, de manera que
en la cavidad permanece durante un periodo, de-
nominado por algunos como de preimplantacin.
El blastocisto se diferencia en dos capas a manera
de masas celulares: la interna se transformar en el
embrin propiamente dicho, situada en el polo; la
masa celular externa rodea a la anterior y formar
el trofoblasto.
La receptividad del endometrio para la implanta-
cin es un fenmeno de alta complejidad, en el que
tienen lugar tiempos precisos, efectos hormonales y
circulatorios, y seales bioqumicas provenientes del
propio blastocisto. El periodo endometrial se limita a
los das 21 y 22 del ciclo en que ocurre la fecunda-
cin, y se ha llegado a demostrar inclusive por cam-
bios circulatorios evaluados por ultrasonido Doppler
de color en cuatro diferentes zonas, que parten de
la basal del endometrio, de manera que si la terce-
ra de ellas no es adecuada, puede predecirse que la
implantacin no suceder. Asimismo, en la extensa
supercie endometrial aparece un rea especca que
ha sido llamada ventana de implantacin, en cuya
formacin se supone que participan seales bioqu-
micas emitidas por el blastocisto.
La sincrona entre la etapa de desarrollo del hue-
vo y la receptividad endometrial debe ser tal que en
su desfasamiento se explica la elevada tasa de pr-
didas gestacionales de tipo ovular. La posibilidad de
demostrar la ocurrencia de fecundacin mediante
mediciones hormonales, como la subunidad beta de
gonadotropina corinica (corial) en etapas anterio-
res a la implantacin, ha llevado a establecer tasas de
prdida de hasta 22%, y si a stas se agregan los fra-
casos reproductivos por aborto espontneo, la cifra
se eleva hasta 31%. De las prdidas mencionadas, la
mayor parte guarda relacin con anomalas cromo-
smicas.
Blastocisto
Epitelio
uterino
Fibronectina Trofoblasto
Receptor
de fbronectina
Superfcie
endometrial
Trofoblasto
Blastocisto
Superfcie endometrial
Fig. 02-05. Esquema y microfotografa de la interaccin
entre el trofoblasto y el epitelio uterino.
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 20
enzimas histolticas que degradan los elementos mo-
leculares de la denominada matriz extracelular. De
esta forma, el blastocisto penetra en el espesor mis-
mo de la decidua, que por su localizacin topogrca
recibe la denominacin de basal; en dicho periodo la
nutricin se realiza con base en las secreciones deci-
duales y los elementos nutricios resultantes de la lisis
hstica, tipo de nutricin llamada sindesmotrofa,
antes conocida como prelacunar.
En lo sucesivo se combinan dos fenmenos: por
una parte la persistencia de actividad de lisis hstica
mediante accin enzimtica, y por otra la locomo-
cin del trofoblasto, ambas encaminadas a buscar y
localizar las zonas vasculares de la decidua, que al ser
alcanzadas permiten la formacin de lagunas en el
seno del sincitiotrofoblasto. En ellas estn presentes
hemates maternos procedentes de los vasos sangu-
neos horadados, lo cual determina la denominada
fase lacunar y la fase inicial de nutricin de tipo
hemotrofo, que desde este momento y hasta el n de
la gestacin permiten el intercambio bioenergtico
para obtencin y eliminacin de metabolitos. El fe-
nmeno causativo ha sido motivo de estudio particu-
lar; cuando se trata de la implantacin de un tejido de
caractersticas cromosmicas y genticas diferentes
(injerto), no ocurre rechazo inmunolgico.
Al respecto, se han expresado diferentes mecanis-
mos, los cuales se mencionan en la gura 02-06. Con
ellos se intenta explicar el comportamiento del em-
barazo como un haloinjerto.
Una vez implantado el blastocisto, entre el octavo y
decimotercer das del desarrollo, se produce una r-
pida proliferacin del citotrofoblasto, el cual forma
cmulos celulares radiados sobre toda la circunfe-
rencia del huevo, los cuales son el esbozo de las ve-
llosidades corinicas. En esta etapa se denominan
vellosidades primarias; estn separadas entre s por
elementos del sincitiotrofoblasto.
A partir del citotrofoblasto y de manera sucesiva
se forman los siguientes derivados del mesodermo
extraembrionario: amnios, vescula blastodrmica,
mesnquima corinico y angioblastos primitivos.
una externa (formada por clulas de ncleo
grande e hipercromtico, que en conjunto ca-
rece de lmites intercelulares precisos y que re-
cibe la denominacin de sincitiotrofoblasto)
y una interna (constituida por clulas de n-
cleos con caractersticas semejantes, pero con
lmites celulares precisos, que recibe el nombre
de citotrofoblasto).
2. Clulas del interior acumuladas en los polos;
uno, el denominado polo embrionario, en las
etapas sucesivas de diferenciacin dar lugar al
embrin; otro, el llamado corinico, da lugar a
la placenta y sus anexos.
La invasin del endometrio es un acontecimiento
crtico durante la placentacin regulado por la inte-
raccin molecular de sustancias producidas por el
trofoblasto, por una parte, y por el propio microam-
biente endometrial, por la otra, en la que recibe el
nombre de decidua.
Investigaciones moleculares han demostrado sus-
tancias semejantes a las detectadas en algn tipo de
cncer, lo que apoya la hiptesis de un comporta-
miento del trofoblasto como seudotumor que evita
su rechazo. Al respecto, se ha expresado la hiptesis
de que para su supervivencia y proliferacin, las clu-
las trofoblsticas son productoras de molculas anti-
apoptsticas a las que se agrega un efecto semejante
al de la progesterona (P4) y la hormona de crecimien-
to de origen placentario. Adems, el comportamiento
seudotumoral del trofoblasto es productor de mol-
culas vasculognicas y angiognicas que le permiten
aumentar la circulacin local, y con ello garantizar
el aporte de nutrientes y ser vehculo de excrecin
metablica.
Desarrollo de la placentacin y funciones
placentarias
Al entrar en contacto el trofoblasto con el endometrio,
que ha sufrido un importante cambio morfolgico y
funcional, se constituye la decidua, por actividad de
Captulo 02 Nidacin y placentacin 21
su particularidad hemocorinica. La vellosidad, con su
epitelio trofoblstico de espesor y nmero de capas
variable por la evolucin, est en contacto dentro de la-
gos sanguneos, de manera que en condiciones norma-
les no hay mezcla de sangres materna y fetal.
El corion, que al comienzo prolifera en toda la su-
percie de la esfera del huevo, sufre transformacin.
As, la porcin que hace contacto con la decidua pro-
lifera y origina la placenta; la parte que no lo hace
as se atroa paulatinamente, por lo que recibe la de-
nominacin de corion leve, para distinguirlo de su
contraparte que se denomina corion frondoso.
En lo que corresponde a la supercie endome-
trial, ahora denominada decidua, se distinguen tres
porciones anatomotopogrcas: decidua basal, que
es la que guarda relacin directa con la placa cori-
nica; decidua reeja, que reviste al corion liso, y
decidua parietal, correspondiente a la del resto de
la cavidad uterina. Conforme ocurre el crecimiento
fetal y de la placenta y sus anexos, la decidua reeja
se aproxima a la parietal, de manera que hacia la de-
cimosptima semana de la gestacin se fusionan y
se oblitera la cavidad uterina (g. 02-07).
Las diferentes estructuras que conforman la pla-
centa y su relacin tanto con el tero como con la
unidad fetoplacentaria se muestran esquemtica-
mente en las guras 02-08 y 02-09.
Entre los das decimocuarto y decimoquinto pos-
implante, los angioblastos del corion constituyen
mamelones que penetran a las vellosidades primarias;
tres das ms tarde stas se ramican, proceso para-
lelo a la diferenciacin del citotrofoblasto y que ter-
minar en la decimotercera semana de la gestacin.
En el curso del embarazo las vellosidades placenta-
rias sufren modicaciones: disminuyen su dimetro,
aumentan la supercie del rea vascular y modican
la cubierta trofoblstica. As, durante el primer tri-
mestre muestran una doble capa de sincitio y cito-
trofoblasto, en el segundo la capa de citotrofoblasto
se hace discontinua, y en el ltimo y hasta el trmino
slo muestran la capa de sincitiotrofoblasto.
Del grupo de vellosidades primarias algunas die-
ren por tener una columna citotrofoblstica, la cual
penetra el espesor de la decidua ms all que el resto.
stas cumplen una funcin jadora y se les conoce
como vellosidades ancla o arpn. Al fusionarse en-
tre s, forman la placa corinica placentaria.
En la unin placentaria y decidual se constituyen
dos territorios de circulacin. Uno fetal, a travs de
los vasos capilares de cada una de las vellosidades y
su integracin a la circulacin de la cara fetal de la
placenta y desembocadura en el cordn umbilical.
El otro, el materno, se basa en las reas erosionadas
por las vellosidades, que crean zonas lacunares en el
llamado espacio intervelloso y dan a la placenta humana
1. El tero gestante es un lugar privilegiado
inmunolgicamente
2. La placenta es una barrera inmunolgica
3. Inmunodepresin especfca materna
4. Accin de factores bloqueadores de la
reaccin inmunolgica materna
Fig. 02-06. Mecanismos propuestos para impedir el
rechazo en la implantacin.
Decidua
parietal
Corion
frondoso
Decidua
basal
Decidua
refeja
Corion
liso
Fig. 02-07. Esquema que representa las relaciones anato-
motopogrfcas de la decidua y el corion.
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 22
600
500
400
300
200
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
G
r
a
m
o
s
+ 1 Desviacin tpica
Promedio
1 Desviacin tpica
Semanas
Fig. 02-10.
Peso de la placenta por
edad gestacional.
Tabique decidual
Arteria espiral
Placa decidual
Amnios
Circulacin.
Sistema tambor
Espacio
intervelloso
Cordn y vasos
umbilicales
Corion
Vascularidad
fetal
Venas endometriales
Fig. 02-08.
Esquema de las estructuras
placentarias.
Fig. 02-09.
Feto, placenta y membranas.
Cotiledn
Espacio intervelloso
Placa corinica
Membranas
corioamniticas
Vasos uterinos
Lquido amnitico
Vena umbilical
Arterias umbilicales
Cuello y tapn mucoso

Captulo 02 Nidacin y placentacin 23
Fig. 02-11. Aspectos relevantes de la angiognesis y la vasculognesis fetoplacentaria en tres diferentes periodos del
embarazo (Kaufmann, Placenta, 2004; 25 (2): 114-126.
Das 21 a 32 posconcepcin
Vasculognesis
Da 32 a semana 25
Formacin de la red capilar
Semana 26 al trmino
Prevalencia de angiognesis
no ramifcada
Formacin de novo de
capilares.
Las clulas madre hema-
topoyticas embrionarias se
hacen visibles.
Se establece la conexin
entre los lechos
vasculares placentario e
intraembrionario.
Formacin de redes capilares
primitivas.
Mediante angiognesis de dos
tipos: ramificada y no ramificada
por gemacin, formacin de redes
vasculares de tipo tubular.
Expresin del factor de
crecimiento placentario.
Expresin de las angiopoyetinas
1 y 2; aparicin de receptores
especficos para stas en las
vellosidades.
Aparicin de las vellosidades
maduras intermedias, que contienen
1 a 2 redes capilares poco
ramificadas.
Disminucin relativa de la
proliferacin trofoblstica con
incremento de la proliferacin
endotelial.
Incremento de la actividad
angiognica y con ello formacin
de redes capilares perifricas
y aparicin de las vellosidades
terminales.
El crecimiento placentario es casi paralelo al fetal.
Por cada 100 g de peso fetal, la placenta incrementa su
peso 14 g. Los pesos placentarios a diferentes edades
gestacionales se muestran en la gura 02-10; al trmino
vara entre 400 y 600 g con un peso promedio de 500 g.
Con nes de correlacin clinicopatolgica, en general
se cataloga como placenta hipotrca aquella que al
nal de la gestacin pesa 300 g o menos, e hipertrca
cuando su peso alcanza los 700 g o ms. Este proceso
se sustenta en dos fenmenos denominados vasculo-
gnesis y angiognesis, cuya cronologa y principales
hechos siolgicos se encuadran en la gura 02-11.
La longitud del cordn umbilical vara mucho con
la edad gestacional; as, en promedio, al trmino mide
43 a 48 cm, con un dimetro de 10 mm. Su insercin
en la placa corinica en la gran parte de los casos es
de forma central.
Las funciones placentarias de transporte y trans-
ferencia y el mecanismo para llevarse a cabo se resu-
men en la gura 02-12.
Durante el embarazo, los antimicrobianos natu-
rales se expresan en el lquido amnitico, placenta,
decidua y membranas fetales; los antimicrobianos
naturales son pptidos esenciales en el sistema in-
mune que protegen contra infecciones bacterianas
y algunos virus, los cuales se han denominado de-
fensinas. Las defensinas humanas beta (HBD) son
la familia ms grande de antimicrobianos naturales y
tambin tienen efecto quimiotctico. Otra familia de
molculas que tambin tiene efecto antimicrobiano
son las antileucoproteinasas, las cuales incluyen a la
elana y a la SLPI. En clulas cultivadas del amnios
se ha identicado la produccin de la ms potente de
las defensinas HBD2, a la que se demostr su efecto
antibitico. Asimismo, esta citosina de igual manera
interacta en el sistema inmune adaptativo. Se cree
que es importante en cuanto a proteccin del feto y
su baja produccin tiene relacin con el nacimiento
pretrmino.
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 24
considerada como deciduocorinica. En casos anor-
males, la penetracin de las vellosidades es ms pro-
funda y genera la patologa conocida como acretismo
placentario, que se maniesta en el tercer periodo del
parto al no poder realizar el alumbramiento.
Por el grado de penetracin anormal en el acre-
tismo placentario se reconocen tres tipos: placenta
acreta, cuando las vellosidades hacen contacto con
el miometrio; increta, al penetrar esta capa muscu-
lar, y percreta, al alcanzar la serosa uterina. En esta
ltima, en casos excepcionales se describe la placen-
ta percreta dextruens, que determina la perforacin
uterina en todas sus capas y que se maniesta como
sndrome abdominal agudo. El acretismo placenta-
rio puede ocurrir en la totalidad de la placenta, en
uno o varios cotiledones de sta o slo en una peque-
a porcin, por lo que se clasica como total, parcial
o focal (g. 02-13).
Esta patologa placentaria muestra aumento pro-
gresivo en su incidencia, lo que se relaciona con el
hecho de que la frecuencia de la operacin cesrea
ha ido en aumento; as, por ejemplo, Wu, en una re-
visin de 20 aos en Estados Unidos, reri que en
Anormalidades placentarias
El proceso de implantacin y placentacin puede te-
ner desviaciones y dar lugar a la aparicin de pato-
logas obsttricas que repercuten sobremanera en la
salud maternofetal; se pueden agrupar en anomalas
de la topografa de insercin, alteraciones en el grado de
penetracin uterina y anormalidades morfolgicas
de la placenta.
Alteraciones del sitio de insercin placentaria
La insercin anormal de la placenta causa dos pato-
logas; si stas ocurren fuera de la cavidad uterina hay
embarazo ectpico; cuando sucede en las porciones
bajas del tero, tiene lugar la placenta previa.
Alteraciones del grado de penetracin placentaria
En cuanto al grado de penetracin, bajo condiciones
normales las vellosidades corinicas atraviesan el espe-
sor de la decidua, de modo que en el alumbramiento,
al desprenderse la placenta con el corion es expulsa-
da parte de decidua; por ello, la placenta humana es
Mecanismo Descripcin Ejemplos de sustancias
Difusin simple. Regida por la ley de Fick (gradiente de concentracin
entre dos puntos del medio) dependiente del tamao
y la hidrosolubilidad de la sustancia.
cidos grasos
Electrlitos
Gases
Difusin facilitada. Aumenta en forma especfica con el coeficiente de
difusin de la sustancia.
Glucosa
Lactato
Glicerol
Transporte activo. A contragradiente, especfico, dependiente de
energa y mediado por transportadores.
Vitaminas hidrosolubles
Algunos cationes
Aminocidos
cidos grasos
Arrastre por solvente. El aumento progresivo del espacio intercelular de los
tejidos fetales requiere procesos paracelulares.
Electrlitos a mayor
demanda
Procesos vesiculares. Medidos por receptores de membrana. Inmunoglobulinas
Molculas grandes
Roturas vasculares
coriodeciduales.
Ocasional. Hierro
Eritrocitos
Fig. 02-12. Mecanismos de transporte y transferencia placentaria.
Captulo 02 Nidacin y placentacin 25
Anormalidades morfolgicas de la placenta
Varan mucho las descripciones al respecto. En gene-
ral, y por su repercusin clnica, deben considerarse:
insercin velamentosa del cordn umbilical, que
ocurre en menos del 1% de los casos y que puede ser
causa de rotura de vasos fetales en el curso del tra-
bajo de parto o en la extraccin mediante operacin
cesrea; y la rareza de placenta extracorinica, en
la que las membranas amniticas se originan por
dentro del disco placentario. Queda una zona amplia
extracorinica, asociada a roturas muy tempranas de
dichas membranas y alteraciones del desarrollo fetal
asociadas al oligohidramnios.
1965 la tasa de cesrea fue del 4.5%, en 1982 del 12.5%
y en 2002 del 23.5%.
Debido a que el antecedente de ciruga uterina es
un factor de riesgo para acretismo, esta patologa de
penetracin era excepcional entre 1930 y 1950, cuan-
do se informaba un caso por cada 30 mil nacimien-
tos, en 1950 era de un caso por 2 500, y para el primer
decenio del siglo xxi las casusticas manifestaban
una frecuencia de un caso por cada 533 nacimientos.
El autor, en un total de 111 casos de acretismo que se
resolvieron mediante histerectoma obsttrica, sea-
la que en 31.5% de los casos el diagnstico clnico no
fue corroborado en histopatologa, 55.9% fue placen-
tas acretas, 8.1% incretas y 4.5% percretas.
Ectpico
Miometrio
A
I
P
Acreta (A).
Contacto con miometrio
Percreta (P).
Hasta serosa
Increta (I).
Hasta miometrio
Previa
Hemorragia anormal. Tercer trimestre y tercer periodo del trabajo de parto
Microscopia
de placenta acreta
Vellosidades coriales
Miometrio
Ausencia de decidua basal
Fig. 02-13. Anormalidades placentarias de insercin y penetracin.
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 26
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Fuentes de informacin
Seccin de evaluacin
02.01 Al ocurrir la primera divisin celular del huevo, las blastmeras resultantes son simtricas.
( ) Falso ( ) Verdadero
02.02 Nmero de das que transcurren a partir de la fecundacin para la formacin de la mrula:
( )
a) 1 a 2 c) 5 a 6
b) 3 a 4 d) 7 a 8
02.03 Los siguientes son hechos fsiolgicos que ocurren en el proceso de transporte del huevo a travs de la trompa de Falopio,
EXCEPTO:
( )
a) Ondas peristlticas tubarias d) Accin de fbronectina
b) Autorregulacin por el huevo e) Accin de progesterona
c) Efecto mecnico del huevo
02.04 Das del ciclo a los que se limita la receptividad del endometrio para la implantacin:
( )
a) 17 a 18 c) 21 a 22
b) 19 a 20 d) 23 a 24
Captulo 02 Nidacin y placentacin 27
02.05 Es el porcentaje de prdidas gestacionales por no poderse llevar a cabo la implantacin:
( )
a) 18% c) 26%
b) 22% d) 30%
02.06 El citotrofoblasto es central en su relacin con el sincitiotrofoblasto.
( ) Falso ( ) Verdadero
02.07 La zona de la decidua en relacin con el sitio de implantacin del blastocisto se denomina refeja.
( ) Falso ( ) Verdadero
02.08 Es el periodo despus de la fecundacin en que aparecen los primeros esbozos de las vellosidades corinicas:
( )
a) 8o. a 13er. das
b) 14o. a 19o. das
c) 20o. a 25o. das
d) 26o. a 30o. das
02.09 Son derivados del mesodermo extraembrionario los siguientes, excepto:
( )
a) Amnios
b) Vellosidad primaria
c) Vescula blastodrmica
d) Mesnquima corinico
e) Angioblastos primitivos
02.10 Es la semana de la gestacin en que termina el proceso de diferenciacin del citotrofoblasto:
( )
a) 5 d) 17
b) 9 e) 21
c) 13
02.11 Las siguientes son las capas de trofoblasto que revisten a una vellosidad corinica del tercer trimestre:
( )
a) Citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto
b) Citotrofoblasto
c) Sincitiotrofoblasto
d) Citotrofoblasto y corion liso
02.12 Es el nombre con que se conoce a las vellosidades corinicas que penetran en el espesor de la decidua ms que la mayor parte
de ellas:
( )
a) Arpn c) Maduras
b) Primarias d) Acretas
02.13 Es la semana de edad gestacional en que se fusionan las deciduas refeja y parietal:
( )
a) 11 d) 17
b) 13 e) 19
c) 15
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 28
02.14 Es el rea de circulacin materna en la unin uteroplacentaria:
( )
a) Espacio intervelloso
b) Capilares arteriovenosos
c) Vellosidades extracorinicas
d) Arteriolas espirales
02.15 La placenta humana es de tipo hemocorinico y en condiciones normales no permite la mezcla de sangres materna y fetal.
( ) Falso ( ) Verdadero
02.16 El corion que guarda relacin con la decidua basal recibe la denominacin de liso.
( ) Falso ( ) Verdadero
Correlacionar la columna izquierda y el esquema siguiente la cual se refere a las distintas denominaciones de la decidua, de acuerdo con
su relacin con la implantacin.
02.17 ( ) Parietal
02.18 ( ) Refeja
02.19 ( ) Basal
C
A
B
02.20 Es el peso promedio de la placenta, en gramos, al trmino del embarazo:
( )
a) 300 g d) 600 g
b) 400 g e) 700 g
c) 500 g
02.21 Es la longitud promedio, en centmetros, del cordn umbilical al trmino del embarazo:
( )
a) 49 a 54 cm c) 37 a 42 cm
b) 43 a 48 cm d) 31 a 36 cm
Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha referentes a anormalidades placentarias y la causa de su origen.
02.22 ( ) Acretismo placentario
02.23 ( ) Placenta extracorinica
02.24 ( ) Placenta previa
02.25 ( ) Embarazo ectpico
a) Anomala morfolgica
b) Anormalidad de sitio de implantacin
c) Anormalidad de grado de penetracin
Captulo 02 Nidacin y placentacin 29
Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha referentes a los mecanismos de transporte y transferencia placentarios y el que
utiliza cada una de las sustancias listadas en orden alfabtico.
Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha referentes a la angiognesis y vasculognesis fetoplacentaria y el periodo de cre-
cimiento y desarrollo placentarios en que ocurre cada uno de ellos.
02.31 ( ) cidos grasos
02.32 ( ) Aminocidos
02.33 ( ) Electrlitos a mayor demanda
02.34 ( ) Gases
02.35 ( ) Glicerol
02.36 ( ) Glucosa
02.37 ( ) Hierro
02.38 ( ) Inmunoglobulinas
02.39 ( ) Lactato
02.40 ( ) Vitaminas hidrosolubles
a) Difusin simple
b) Difusin facilitada
c) Transporte activo
d) Arrastre por solvente
e) Procesos vesiculares
f) Roturas vasculares coriodeciduales
02.26 ( ) Formacin de redes capilares primitivas
02.27 ( ) Las clulas madre hematopoyticas embrio-
narias se hacen visibles
02.28 ( ) Aparicin de las vellosidades maduras inter-
medias
02.29 ( ) Expresin del factor de crecimiento placen-
tario
02.30 ( ) Incremento de la proliferacin endotelial
a) Das 21 a 32 posconcepcin
b) Da 33 a semana 25
c) Semana 26 al trmino
02.01: F, las dos blastmeras resultantes de la primera divisin
del huevo son asimtricas.
02.02: B, 3 a 4 das son los que transcurren para la formacin
de la mrula.
02.03: D, la accin de la fibronectina ocurre en la fase de
implantacin.
02.04: C, en los das 21 y 22 del ciclo, en que se da la
fecundacin, se presenta la receptividad endometrial
para la implantacin.
02.05: B, 22% es la estimacin de prdidas gestacionales al no
poderse llevar a cabo la implantacin.
02.06: V, en el primer trimestre del embarazo, la existencia de
dos capas de trofoblasto permite distinguir en la porcin
central al citotrofoblasto.
02.07: F, la decidua relacionada con el sitio de implantacin del
blastocisto se denomina decidua basal.
02.08: A, entre el octavo y el decimotercer das del desarrollo
aparece el esbozo de las vellosidades corinicas.
Respuestas de la evaluacin del captulo 02
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 30
02.24: B, la placenta previa es una anomala del sitio de
implantacin.
02.25: B, el embarazo ectpico es una anomala del sitio de
implantacin.
02.26: B, la formacin de redes capilares primitivas ocurre del
da 33 a la semana 25 del desarrollo.
02.27: A, las clulas hematopoyticas madre se hacen
aparentes entre los das 21 a 31 del desarrollo.
02.28: C, las vellosidades maduras intermedias aparecen
despus de la semana 26.
02.29: B, la expresin del factor de crecimiento placentario
ocurre entre el da 33 y la semana 25 del desarrollo.
02.30: C, el incremento de la proliferacin endotelial ocurre
entre la semana 26 y el trmino.
02.31: A, los cidos grasos atraviesan la membrana placentaria
mediante difusin simple.
02.32: D, los aminocidos atraviesan la membrana placentaria
mediante transporte activo.
02.33: D, los electrlitos a mayor demanda atraviesan la
membrana placentaria mediante arrastre por solvente.
02.34: A, los gases atraviesan la membrana placentaria mediante
difusin simple.
02.35: B, el glicerol atraviesa la membrana placentaria mediante
difusin facilitada.
02.36: B, la glucosa atraviesa la membrana placentaria
mediante difusin facilitada.
02.37: F, el hierro atraviesa la membrana placentaria mediante
roturas vasculares.
02.38: E, las inmunoglobulinas atraviesan la membrana
placentaria mediante procesos vesiculares.
02.39: B, el lactato atraviesa la membrana placentaria mediante
difusin facilitada.
02.40: C, las vitaminas hidrosolubles atraviesan la membrana
placentaria mediante transporte activo.
02.09: B, los derivados del mesodermo extraembrionario son:
amnios, vescula blastodrmica, mesnquima corinico y
angioblastos primitivos.
02.10: C, el proceso de diferenciacin del citotrofoblasto termi-
na en la decimotercera semana.
02.11: C, las vellosidades corinicas del tercer trimestre muestran
una sola capa de sincitiotrofoblasto.
02.12: A, vellosidades ancla o arpones es el nombre que se da
a las vellosidades corinicas (coriales) que penetran ms
profundo en la decidua.
02.13: D, la fusin de las deciduas refeja y parietal ocurre en la
decimosptima semana.
02.14: A, es el espacio intervelloso el rea de circulacin
materna en la unin uteroplacentaria.
02.15: V, la placenta humana es de tipo hemocorial y en ella no
ocurre mezcla de sangres materna y fetal.
02.16: F, el corion relacionado con la decidua prolifera y se
denomina frondoso; en el polo opuesto paulatinamente
se atrofa y se denomina liso.
02.17: C, la decidua parietal es la que reviste la superfcie
uterina y que no est en relacin con el sitio de
implantacin.
02.18: A, la decidua refeja es la que reviste al blastocisto en el
polo contrario al de implantacin.
02.19: B, la decidua basal es la que est en relacin directa con
el sitio de implantacin.
02.20: C, el peso promedio de la placenta al trmino del
embarazo es de 599 g, con un mnimo de 400 g y un
mximo de 600 g.
02.21: B, la longitud promedio del cordn umbilical al trmino
del embarazo es de 43 a 48 cm.
02.22: C, el acretismo placentario es una anormalidad de grado
de penetracin de las vellosidades corinicas.
02.23: A, la placenta extracorinica (extracorial) es una
anormalidad morfolgica.
captulo
31
03
Nomenclatura
La denominacin que se da al producto de la concep-
cin se basa convencionalmente en la edad gestacio-
nal por semanas. As, de la fecundacin a la segunda
semana se le llama huevo, de la segunda a la dcima
embrin, y de la dcima en adelante, feto.
La literatura en relacin con aspectos diversos de
la reproduccin asistida menciona con frecuencia el
trmino preembrin, que se maneja articialmente
para sustentar prcticas cuestionables tica, moral y
legalmente, sin que en lo biolgico exista dicho pe-
riodo.
Se entiende por crecimiento a la formacin, por
divisin progresiva, de nuevas clulas y con ello de
tejidos (hiperplasia), asociada a incremento del ta-
mao de las mismas (hipertroa). Por desarrollo se
entiende la maduracin progresiva de las funciones
de aparatos y sistemas.
En la gura 23-01, correspondiente al captulo de
restriccin del crecimiento intrauterino, se represen-
tan tres etapas bien denidas para el crecimiento del
producto y las variables que establecen la heteroge-
neidad de valores antropomtricos del feto (ahora
conocido como fetometra).
Durante la poca preultrasnica, las descrip-
ciones sobre el crecimiento y desarrollo del feto se
sustentaban mucho en observaciones biolgicas de
especies inferiores, que se extrapolaban al humano; o
bien por observaciones clnicas de inferencia ante la
Crecimiento y desarrollo fetales
prdida gestacional, fuese temprana o en nacimien-
tos inmaduros o pretrmino; en la actualidad, la ma-
yor parte de la informacin procede justamente de
observaciones ultrasnicas seriadas en poblaciones
amplias de gestantes normales. De ah se han gene-
rado tablas de crecimiento de diferentes segmentos
anatmicos del feto que son tiles para valorar la
evolucin normal y detectar su desviacin.
Crecimiento
Saco gestacional
Mediante ultrasonido con transductor vaginal, a la
cuarta o quinta semana se puede identicar el saco
gestacional, es decir, cuando los lmites de la sub-
unidad beta de gonadotropina corinica se detectan
en 800 mUI/ml; su crecimiento es de 1.5 mm por da
(alrededor de 1 cm por semana). La medicin pro-
medio de esta estructura entre la quinta y la dcima
semanas se muestra grcamente en la gura 03-01.
Embrin
Hacia la sexta semana, los ecos embrionarios mues-
tran clara distincin de la formacin ceflica y cau-
dal; se puede realizar una medicin de la longitud
crneo-cccix, que establece por correlacin la edad
gestacional (considerada siempre como semanas
completas a partir del primer da de la fecha de la l-
tima menstruacin y referida en algunos textos como
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 32
edad menstrual). El crecimiento de esta medicin de
la sexta a la decimocuarta semanas se muestra gr-
camente en la gura 03-02.
Polo ceflico
A partir de la duodcima semana de gestacin es cla-
ramente identicable el polo ceflico del feto. Con
ello resulta posible realizar diversas cuanticaciones
diametrales y circunferenciales, dada la mejor denicin
imagenolgica. El dimetro biparietal contribuye a la
medicin de mayor conabilidad; en la gura 03-03
se muestran grcamente los porcentiles (percentilas
o centilas), 50 y 90 de la decimocuarta a la cuadrag-
sima semanas de edad gestacional.
Circunferencia torcica
El permetro del trax durante la primera mitad de
la gestacin crece casi en forma lineal, y los valores
estandarizados tomados directamente se muestran
en forma grca en la gura 03-04.
45
M
i
l

m
e
t
r
o
s
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Edad gestacional
(semanas)
Milmetros
5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10
10 13 17 20 24 27 31 34 38 41
Fig. 03-01. Crecimiento del saco gestacional.
Fig. 03-02. Crecimiento de la longitud crneo-cccix.
Edad gestacional
(semanas)
C
e
n
t

m
e
t
r
o
s

9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
6 7 8 9 10 11 12 13 14
.45 .92 1.5 2.2 3.1 4.1 5.2 6.5 7.9
Centmetros
Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales 33
ciones del crecimiento; las medidas directas entre la
novena y la vigsima semanas se muestran de mane-
ra grca en la gura 03-05 (se toman como valores
de referencia mximo, medio y mnimo). La gura
03-06 muestra la circunferencia correspondiente a la
medicin por ultrasonido en sus centilas 10, 50 y 90,
de la vigsima a la cuadragsima semanas.
Circunferencia abdominal
La circunferencia abdominal es susceptible de visua-
lizacin clara y medicin a partir de la vigsima sema-
na; constituye una parte importante de la fetometra,
pues es bsica para calcular el peso fetal y constituye
uno de los elementos que se modican en las altera-
Edad gestacional
(semanas)
14
25
29
34
16
31
36
41
18
37
41
47
20
44
49
54
22
50
56
62
24
55
62
67
26
61
67
74
28
66
73
79
30
72
78
85
32
77
83
90
34
82
88
94
36
65
91
97
38
87
94
100
40
90
96
102
M
i
l

m
e
t
r
o
s

115
105
95
85
75
65
55
45
35
25
15
Valores en milmetros
p10
p50
p90
Fig. 03-03. Fetometra. Dimetro biparietal; medicin ultrasnica.
Fig. 03-04. Fetometra. Circunferencia torcica; medicin directa.
Edad gestacional
(semanas)
Mxima
Media
Mnima
50
48
45
9
66
58
51
10
77
68
59
11
92
85
77
12
115
101
92
13
128
113
102
14
135
128
116
15
150
138
129
16
160
147
132
17
176
159
139
18
185
170
156
19
192
180
166
20
Valores en milmetros
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 34
Miembros
Los miembros fetales, superiores e inferiores, tienen
un patrn de crecimiento caracterstico y rpido; en
las guras 03-07 y 03-08 se muestran grcamente el
mximo, el medio y el mnimo de las mediciones di-
rectas de la novena a la vigsima semanas, tanto para
los tres segmentos del miembro superior (brazo, an-
tebrazo y mano), como para los del inferior (muslo,
pierna y pie).
En la fetometra ultrasnica, la longitud del fmur
es importante para la evaluacin del crecimiento y en
las frmulas para calcular el peso fetal. En la gura
03-09 se muestra grcamente esta medida desde la
decimocuarta hasta la cuadragsima semanas, en va-
lores de las centilas 10, 50 y 90.
Edad gestacional
(semanas)
Mxima
Media
Mnima
Valores en milmetros
4.9
4.4
3.7
9
6
5.2
4.7
10
6.9
6.3
5.8
11
8.7
7.7
6.7
12
11
9.6
8.5
13
12.2
10.5
9.2
14
14
12.4
10.1
16
15.8
13.6
11.6
17
16.2
14.3
12.3
18
17.6
15.6
13.3
19
19.4
16.3
13.5
20
Fig. 03-05. Fetometra. Circunferencia abdominal; medicin directa.
Fig. 03-06. Fetometra. Circunferencia abdominal; medicin ultrasnica.
Edad gestacional
(semanas)
Mxima
Media
Mnima
Valores en milmetros
17.2
15.8
14.1
20
19.8
18
16
22
22
20.1
18
24
24.2
22.2
20
26
26.8
24.1
21.8
28
29
26
23.2
30
31
27.9
25
32
33
29.8
26.3
34
34.3
31.1
27.9
36
36
32.3
29
38
37.2
33.7
30
40
Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales 35
Edad gestacional
(semanas)
Mxima
Promedio
Mnima
Valores en milmetros
26.5
25
23.7
9
31.6
28.3
26.9
10
44.3
38.5
34.2
11
66
60.6
52.7
13
76.4
69
62.3
14
86.7
78.7
71.8
15
94
86.3
78
16
103
92.3
85.1
17
119
110
99.8
19
129
119
106
20
Fig. 03-07. Fetometra. Longitud del miembro superior; medicin directa.
Fig. 03-08. Fetometra. Longitud del miembro inferior; medicin directa.
Edad gestacional
(semanas)
Mxima
Promedio
Mnima
Valores en milmetros
33.4
28.9
25
9
39.3
34.7
29.5
10
52.5
44.7
39.4
11
81.4
72.6
62
13
92.6
82.7
73.5
14
109
95
82.1
15
117
107
96.9
16
130
119
104
17
154
141
129
19
172
154
137
20
Peso
El valor de referencia de peso durante la gestacin
es de suma importancia, ya que es la base para
diagnosticar alteraciones ponderales, sean por in-
cremento excesivo, macrosoma, o a la inversa,
el denominado peso bajo para la edad gestacional
y que se corresponde con una patologa especca,
la restriccin del crecimiento intrauterino. En la
gura 03-10 se gracan las cifras mxima, media y
mnima del peso corporal fetal medido directamen-
te de la novena a la vigsima semanas. Es notorio
el espectacular incremento de masa corporal que
se alcanza en slo unas cuantas semanas. La gu-
ra 03-11 muestra el peso fetal correspondiente a las
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 36
centilas 10, 50 y 90 de las semanas vigesimoctava a
cuadragesimosegunda.
Talla
Lo mismo que el peso, la talla fetal se incrementa en
forma acelerada; resulta de correlacionar las medicio-
nes de los diferentes segmentos corporales. En la gura
03-12 se presenta en forma grca la medicin prome-
dio a diferentes edades gestacionales. En la prctica es
de utilidad un procedimiento mnemotcnico para ob-
tener la talla fetal consistente en multiplicar el nmero
de meses de gestacin por s mismos hasta el quinto
mes, y en adelante el nmero de meses por cinco.
Edad gestacional
(semanas)
p90
p50
p10
Valores en milmetros
1.75
1.5
1.25
14
2.5
2.25
1.9
16
3.25
2.82
2.5
18
4.5
4
3.7
22
5
4.7
4.2
24
5.53
5.1
4.6
26
6
5.56
5.15
28
6.5
6
5.5
30
6.9
6.48
5.82
32
7.75
7.2
6.48
36
8.12
7.5
6.84
38
8.38
7.75
7.1
40
Fig. 03-09. Fetometra. Longitud del fmur; medicin ultrasnica.
Edad gestacional
(semanas)
Mxima
Promedio
Mnima
Valores en milmetros
9
8.2
7.2
9
18.1
14.6
10.5
10
35
25.8
20.6
11
97.5
80.5
62.7
13
141
118
103
14
190
166
139
15
244
210
178
16
301
266
218
17
485
409
350
19
582
495
417
20
Fig. 03-10. Medicin directa del peso fetal.
Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales 37
Desarrollo
Al mismo tiempo que se cumple el periodo de orga-
nognesis, el feto inicia su desarrollo; modica todas
y cada una de sus funciones tendentes a la madurez;
la siologa fetal cambiante en tiempos cortos es mo-
tivo de anlisis de investigacin bsica en diferentes
aparatos y sistemas. Las publicaciones modernas al
respecto son por dems interesantes; baste sealar,
por ejemplo, que respecto al desarrollo del sistema
nervioso se han descrito los denominados estados
funcionales del feto que comprenden sueo pro-
fundo, sueo intermedio con movimientos oculares
1700
1900
2100
2300
750
875
1000
1150
2500
2700
1300
2900
2100
1500
1700
1900
3
3300
3450
3600
3770
4000
2300
4060
2500
2670
2750
2800
2850
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Centila 10
4 500
4 000
3 500
3 000
2 500
2 000
1 500
1 000
500
100
3900
Semanas de edad gestacional
G
r
a
m
o
s

Centila 90
Centila 50
Fig. 03-11. Peso fetal. Semanas 28 a 42.
Fig. 03-12. Talla fetal. Semanas 13 a 40.
60
50
40
30
20
10
0
1
3

Valores en centmetros
13 15 17 21 26 30 33 36 39 42 45 47 49 50
1
5

1
7

1
9

2
1

2
3

2
5

2
7

2
9

3
1

3
3

3
5

3
7

3
9

Edad gestacional
(semanas)
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 38
lentos, sueo intermedio con movimientos oculares
rpidos y el estado de vigilia. Estos estados inclusive
se han correlacionado con cierto paralelismo con el
estado de vigilia o sueo materno, tanto en la norma-
lidad como en aquellas mujeres que padecen trastor-
nos del sueo.
Conforme la gestacin se aproxima al trmino,
aumentan los periodos y duracin del estado de vi-
gilia. De la integridad anatmica y funcional de este
sistema depende la respuesta fetal a los estados de
estrs. Las tcnicas de proyeccin de imgenes tridi-
mensionales y tetradimensionales abren una forma
prospectiva en investigacin sobre el desarrollo y
crecimiento del sistema nervioso central, tanto en su
normalidad como en anomalas.
Aparato cardiovascular
La actividad cardiaca se inicia durante la sexta sema-
na, por lo regular cuando la longitud crneo-cccix
es de 4 mm. En cuatro de cada cinco casos se detecta
el latido cardiaco mediante ultrasonido. La circula-
cin tiene particularidades que la diferencian sobre-
manera de la del lactante y el adulto.
Desde el punto de vista anatmico, el cordn umbi-
lical est formado por dos arterias y una vena. Desem-
pean una funcin invertida: la vena conduce sangre
oxigenada o arterial y las arterias llevan sangre venosa.
El sentido del ujo sanguneo de las arterias va del feto
a la placenta; el de la vena es inverso, es decir, por esta
estructura la sangre placentaria que se ha oxigenado
en el espacio intervelloso retorna hacia el feto.
Al llegar la vena umbilical al ombligo emite una
rama denominada conducto venoso, que desemboca
en la vena cava inferior; la vena umbilical propiamente
dicha llega al hgado fetal, emerge de ste a travs de
las venas hepticas que desembocan en la cava inferior.
sta llega a las cavidades derechas del corazn: prime-
ro a la aurcula y despus al ventrculo; una parte de
la sangre oxigenada que ingresa a la aurcula derecha
pasa a travs del oricio oval hacia la aurcula izquier-
da, de donde es impulsada a la circulacin general,
previo paso al ventrculo izquierdo. La sangre que es
impulsada del ventrculo derecho hacia la arteria pul-
monar en parte es derivada hacia la aorta descendente
a travs del conducto arterioso. El retorno circulatorio
hacia la placenta se hace a travs de las arterias umbi-
licales que se originan de las iliacas correspondientes
y se integran al cordn umbilical; en la gura 03-13 se
esquematiza la circulacin fetal.
La posibilidad de visualizar con ultrasonido el
cordn umbilical y el nmero de vasos que contie-
ne, permite reconocer una anomala consistente en
la presencia de una arteria umbilical nica (slo dos
vasos en el cordn), hallazgo que signica en primer
lugar que en cuatro de cada 10 casos esta situacin
no guarda relacin con problema alguno para el feto;
en seis de 10 se presentan anomalas: cardiacas, de-
fectos del cierre de la pared abdominal, alteraciones
morfolgicas del sistema nervioso central, infeccio-
nes intrauterinas, malformaciones del tracto geni-
tourinario y restriccin del crecimiento intrauterino.
Por ello, ante el hallazgo debe actuarse con cautela,
para no infundir temores y angustias innecesarias a
la gestante sobre posibles alteraciones, en tanto no
estn demostradas.
La sangre fetal contiene la hemoglobina F (HbF), que
diere de la del adulto (HbA) en su estructura molecu-
lar y funcional. La hemoglobina del adulto requiere
una presin parcial de oxgeno de aproximadamente
27 mmHg para tener una saturacin de 50%, y la he-
moglobina fetal alcanza este porcentaje de saturacin
con una presin parcial de oxgeno de 19 mmHg. Esto
se explica por la interaccin de la HbF con el 2,3-difos-
foglicerato (2,3-DPG), molcula simtrica de polaridad
positiva que incrementa la anidad por el oxgeno.
Aparato respiratorio
El funcionamiento respiratorio del feto depende
del intercambio gaseoso por difusin a travs de la
membrana placentaria, por donde los gases difunden
en forma proporcional las diferencias de presiones
parciales de cada uno. Durante el desarrollo se pre-
Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales 39
sentan movimientos respiratorios, que se han des-
crito en dos modalidades: uno en el que se moviliza
la pared abdominal hacia adelante y simultnea-
mente la torcica en sentido inverso; otro, en que
ambas paredes se movilizan en el mismo sentido a
la vez. Su caracterizacin es tal, que en la evaluacin
del perl biofsico del estado de salud del feto, la fre-
cuencia y calidad de los movimientos respiratorios
son uno de los elementos de calicacin.
La percepcin nal de los movimientos respirato-
rios fetales consiste en que permiten la maduracin
neuromuscular, musculoesqueltica y del epitelio al-
veolar mediante intercambio del contenido pulmo-
nar y el lquido amnitico en uno y otro sentidos.
Sistema endocrino
La neuroendocrinologa fetal est estrechamente rela-
cionada con la funcin endocrina de la placenta como
glndula de secrecin interna productora de hormo-
nas esteroideas y no esteroideas, como gonadotropi-
na, somatomamotropina, tirotropina, glucoprotena
beta-1 especca del embarazo, lactgeno placentario,
estriol, estradiol, progesterona y otras ms.
Cada una de las estructuras endocrinas fetales en
proceso de formacin embriolgica y maduracin fun-
cional participa muy activamente en un complejo y
complicado proceso de autorregulacin e interdepen-
dencia entre s, y con la placenta y las hormonas mater-
nas transferidas a travs de la membrana placentaria.
El desarrollo hipotlamo-hiposario se inicia con
la formacin de ncleos celulares alrededor de la oc-
tava semana; a partir de la dcima se identican neu-
rohormonas fetales tipo amina; la transformacin
funcional de tal estructura depende de las hormonas
esteroideas procedentes de la placenta, gnadas y
suprarrenales fetales y las correspondientes al ova-
rio materno; en etapa temprana se establece la interac-
Cordn umbilical:
ultrasonido
Corte de cordn umbilical
Vena
Arteria
Cava
superior
Cabeza y miembros
superiores
Orifcio
oval
Vena
pulmonar
Conducto
venoso
Cava
inferior
rea esplcnica.
Miembros inferiores
Arco
artico
Cartida
Conducto
arterioso
Arteria
pulmonar
Arteria
pulmonar
Pulmn
Aorta
Hgado
Vena
umbilical
Placenta
Arterias
umbilicales
AD
AVD
AI
VID
Fig. 03-13. Esquema de la circulacin fetal.
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 40
cin entre el funcionamiento hipotlamo-hipsis y
la respuesta de los rganos blanco, integrndose los
diferentes ejes como unidades funcionales. En esta
estructura se sintetizan, almacenan y liberan a la
circulacin fetal las denominadas somatomedinas,
una familia de polipptidos con blancos mltiples,
actividad insulnica y accin estimulante del creci-
miento que, al igual que otros sistemas, son interac-
tuantes con los correspondientes maternos.
La funcin tiroidea es quiz la de mayor auto-
noma, ya que a travs de la placenta casi no hay
paso de tirotropina y hormonas tiroideas maternas;
la tiroxina fetal estimula el crecimiento y participa
en la maduracin pulmonar y esqueltica; embrio-
lgicamente, la glndula tiroides se desarrolla en-
tre la segunda y sptima semanas; su maduracin
funcional depende de un paulatino aumento de la
produccin de secrecin de TSH hiposaria, la cual
crece en forma progresiva desde la dcima semana
y hasta el trmino.
La corteza suprarrenal fetal es el principal regula-
dor del crecimiento intrauterino, la maduracin de
rganos vitales y el desencadenamiento del trabajo
de parto; en el feto, la masa de la suprarrenal corres-
ponde casi al 0.5% de la masa total, porcentaje noto-
riamente superior a la proporcionalidad correspon-
diente al adulto, en quien la masa de la suprarrenal
representa el 0.01% de la masa corporal total (50
veces menor que en el feto). La peculiaridad histo-
lgica est en la presencia de una amplia zona muy
bien diferenciada que se denomina zona fetal (zona
F), la cual desaparece por involucin rpidamente
despus del nacimiento.
El perl funcional de la esteroidognesis supra-
renal fetal depende de las cantidades de esteroides
secretados a la circulacin fetal y de las interrela-
ciones reguladoras dentro del eje hipotlamo-hip-
sis-suprarrenal, la placenta, la propia glndula y las
conversiones metablicas perifricas de corticoides
a sus precursores bioqumicos. De esta compleja
funcin dependi en su momento el valor predictivo
que se le asign al estriol urinario como indicador
de salud fetal, pues para que dicho metabolito sea
eliminado a travs del rin materno, su biosntesis
requiere un precursor esteroideo, la dehidroepian-
drosterona que, secretada por la suprarrenal fetal, es
metabolizada en la placenta y convertida en estriol.
En la actualidad se da mucha importancia al proce-
so de biosntesis hormonal de la cpsula suprarrenal
fetal en el an no totalmente dilucidado proceso del
determinismo del parto.
Como factor copartcipe de este fenmeno se halla
el cortisol fetal plasmtico que permanece sin cam-
bios hasta las 36 semanas de gestacin, y de ah en
adelante hay aumento progresivo hasta el trmino;
en forma paralela, la dehidroepiandrosterona sulfata-
da (DHEA-S) tambin aumenta a partir de la semana
36, pero no lo hace durante el trabajo de parto.
Al respecto, la produccin de andrgenos en ma-
yor cantidad en fetos masculinos y femeninos guarda
ntima relacin con la secrecin de cortisol mater-
no y fetal, hallazgo que a nivel de hiptesis explica la
mayor labilidad de fetos masculinos en relacin con
femeninos.
La mdula suprarrenal del feto, al igual que la cp-
sula, es volumtricamente mayor en esta etapa que
en la edad adulta; la funcin primaria de sntesis y
secrecin de catecolaminas, cuyos prototipos son la
adrenalina y la noradrenalina, estn presentes en el
plasma del feto tanto en forma libre como conjuga-
da; desempean la funcin de neurotransmisor del
sistema nervioso autnomo. Adems, cumplen con
la funcin hormonal y participan en diversos fen-
menos, como: termorregulacin, control del meta-
bolismo glcido, madurez pulmonar y respuesta a la
asxia e hipoxia intrauterina.
A nivel del pncreas fetal se puede identificar
la produccin de insulina desde etapas tempranas
de la gestacin; la cantidad crece en forma gradual
hasta el trmino; la respuesta de las clulas beta
de los islotes pancreticos se parece a la de los es-
tudios en neonatos. El glucagon, sintetizado y ex-
cretado por las clulas alfa, aumenta conforme la
edad gestacional avanza; su contenido por gramo
Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales 41
de tejido es proporcionalmente mayor en el feto
que en el neonato.
En fetos femeninos los folculos ovricos integra-
dos a la gnada primitiva hacia la sptima u octava
semana, alrededor de la vigesimoquinta semana pre-
sentan un primer brote de desarrollo, e incluso se ha
descrito la presencia de folculos maduros sin que
ocurra su rotura. En el proceso de maduracin go-
nadal, cualquiera que sea el gnero, participan tanto
las gonadotropinas hiposarias como la corinica
humana.
Movimientos fetales
La primera referencia escrita de los movimientos del
feto es tan ancestral como el Antiguo Testamento,
en el cual en el Gnesis se cita que los gemelos (Esa
y Jacob) de Rebeca forcejeaban dentro de ella. En
1885, Preyer public sus observaciones respecto a tal
caracterstica fetal, y anot que sta se iniciaba antes
de que la madre lo percibiera.
La ultrasonografa permite reconocer movimien-
tos a partir de la sexta semana, caracterizados por
independencia respecto a rotacin de cabeza y ex-
tensin y exin de miembros. En la semana deci-
moquinta es amplio el repertorio de movimientos
identicables; pueden ser espontneos o secunda-
rios a sucesos extrafetales. Mediante observacin
con ultrasonido de tiempo real se han descrito los
siguientes: 1) estiramiento, 2) arrollamiento, 3) des-
plazamientos aislados de miembros, 4) hipo (singul-
to) y 5) los movimientos respiratorios ya descritos
en este captulo.
Son varios los factores que modican el movi-
miento fetal; entre ellos se hallan patrones cam-
biantes del mismo feto durante el periodo de obser-
vacin, variacin diurna dependiente del estado de
alerta materno, alimentacin y niveles de glucemia
materna, patologas propias del embarazo (como
polihidramnios y restriccin del crecimiento intra-
uterino), y nalmente el estado funcional de sueo
o vigilia del feto.
Sensibilidad fetal
En la actualidad hay publicaciones formales y proyec-
tos de investigacin basados en complejos sistemas
tecnolgicos que se reeren a la maduracin de los
rganos sensitivos del feto y la posibilidad de que
estmulos externos recibidos por la madre pudiesen
formar parte de sensaciones fetales. Como algo inte-
resante, y por simple curiosidad, anotamos algunos
aspectos que, a juicio del autor, pueden considerarse
como hiptesis:
1. School y colaboradores, en evidencias directas
e indirectas, expresaron que el feto tiene sensi-
bilidad olfativa.
2. Mediante estmulos vibroacsticos se encuen-
tra respuesta de movilidad fetal y aceleracin
de la frecuencia cardiaca a partir de la deci-
mosexta semana (Shahidullah, 1992). De aqu
parti la hiptesis de que la percepcin ocurre
sobre todo a travs de la piel, ya que la inte-
gracin embriolgica del sistema auditivo en
su totalidad se alcanza hasta la vigesimocuarta
semana.
3. Aun cuando la visin no ha podido ser explo-
rada con seguridad, se han hecho deducciones
a partir de recin nacidos de pretrmino a di-
ferentes edades gestacionales. Se argumenta
cierto grado de visin intrauterina, por ha-
berse observado desde la vigsima semana en
embarazos gemelares dobles, movimientos de
los fetos tendentes a colocarse frente a frente,
como si trataran de buscarse visualmente uno
al otro.
4. En una experiencia derivada de una transfu-
sin intrauterina por puncin intraheptica
fetal en la que se tomaron muestras sucesivas
de sangre, se encontr incremento del 590% de
niveles de endorfinas beta y del 183% de cor-
tisol, lo que se tom como evidencia bioqu-
mica de sensacin de dolor (Giannakoulo-
poulos, 1994).
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 42
5. La vigilancia fetal durante el coito materno
muestra modicaciones de la frecuencia cardia-
ca hacia aceleracin y aumento de la movilidad
activa, cuya interpretacin se ha enfocado hacia
percepcin sensorial del feto (Chayen, 1986).
Es todava mucho lo que est por explorarse en
la investigacin del crecimiento y desarrollo del feto
humano, aun cuando hoy se hayan logrado grandes
avances acerca de su conocimiento.
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Seccin de evaluacin
03.01 El crecimiento fetal implica un proceso de hiperplasia e hipertrofa.
( ) Falso ( ) Verdadero
03.02 El saco gestacional crece 1 cm por semana.
( ) Falso ( ) Verdadero
03.03 Es la longitud promedio del saco gestacional en la octava semana:
( )
a) 35 mm d) 23 mm
b) 31 mm e) 19 mm
c) 27 mm
Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales 43
03.04 Es la longitud promedio crneo-cccix en la semana 13:
( )
a) 8.0 cm d) 6.5 cm
b) 7.5 cm e) 6.0 cm
c) 7.0 cm
03.05 Es la medida del dimetro biparietal en la centila 50 para la semana 30:
( )
a) 78 mm d) 66 mm
b) 74 mm e) 62 mm
c) 70 mm
03.06 Es la medida del promedio de la circunferencia torcica en la semana 19:
( )
a) 180 mm d) 150 mm
b) 170 mm e) 140 mm
c) 160 mm
03.07 Es la medida mnima de la circunferencia abdominal en la semana 12:
( )
a) 6.7 cm d) 5.2 cm
b) 6.2 cm e) 4.7 cm
c) 5.7 cm
03.08 Es la medida de la circunferencia abdominal en la centila 50 para la semana 36:
( )
a) 32.1 cm d) 30.6 cm
b) 31.6 cm e) 30.1 cm
c) 31.1 cm
03.09 Es la longitud promedio del miembro superior del feto en la semana 19:
( )
a) 140 mm d) 110 mm
b) 130 mm e) 100 mm
c) 120 mm
03.10 Es la longitud promedio del miembro inferior del feto en la semana 14:
( )
a) 83.7 mm d) 82.2 mm
b) 83.2 mm e) 81.7 mm
c) 82.7 mm
03.11 Es la longitud del fmur en la centila 50 en la semana 30:
( )
a) 6.0 cm d) 4.5 cm
b) 5.5 cm e) 4.0 cm
c) 5.0 cm
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 44
03.13 ( ) 2 150 g en la semana 30
03.14 ( ) 1 650 g en la semana 31
03.15 ( ) 1 200 g en la semana 32
03.16 ( ) 2 000 g en la semana 33
03.17 ( ) 2 850 g en la semana 34
03.18 ( ) 1 800 g en la semana 35
03.19 ( ) 3 400 g en la semana 36
03.20 ( ) 2 450 g en la semana 37
03.21 ( ) 3 400 g en la semana 38
03.22 ( ) 2 600 g en la semana 39
03.12 Es el peso fetal promedio en la semana 16:
( )
a) 250 g d) 220 g
b) 240 g e) 210 g
c) 230 g
Correlacionar los pesos para la edad gestacional de las preguntas en la columna derecha con el califcativo que les corresponde del listado
de la columna izquierda.
a) Alto para edad gestacional
b) Normal para edad gestacional
c) Bajo para edad gestacional
03.23 Uno de los estados funcionales del feto es el sueo superfcial con movimientos oculares rpidos.
( ) Falso ( ) Verdadero
03.24 El latido cardiaco fetal es detectable con ultrasonido a partir de que la longitud crneo-cccix es igual o mayor de 10 mm.
( ) Falso ( ) Verdadero
En el esquema de la derecha, correspondiente a la circulacin fetal, algunas leyendas de identifcacin han sido sustituidas por letras;
correlacionarlas con los nombres de estructuras de la columna izquierda.
03.25 ( ) Arteria pulmonar
03.26 ( ) Arteria umbilical
03.27 ( ) Conducto arterioso
03.28 ( ) Conducto venoso
03.29 ( ) Orifcio oval
03.30 ( ) Vena pulmonar
03.31 ( ) Vena umbilical
Cava
superior
Cabeza y miembros
superiores
Cava
inferior
rea esplcnica.
Miembros inferiores
Arco
artico
Cartida
Arteria
pulmonar
Pulmn
Aorta
Hgado
Placenta
AD
AVD
AI
VID
C
A
B
E
F
G
D
Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales 45
03.32 En todos los casos de hallazgo de dos vasos umbilicales existe problema fetal.
( ) Falso ( ) Verdadero
03.33 Es el nmero de diferentes tipos de movimientos respiratorios que se han descrito en el feto:
( )
a) 1 d) 4
b) 2 e) 5
c) 3
03.34 Es la glndula fetal en donde se secretan las somatomedinas:
( )
a) Cpsula suprarrenal d) Unidad fetoplacentaria
b) Adenohipfsis e) Mdula suprarrenal
c) Tiroides
03.35 Es el nmero de veces en que la proporcin volumtrica de la cpsula suprarrenal es mayor en el feto en comparacin con el
adulto:
( )
a) 20 veces d) 50 veces
b) 30 veces e) 60 veces
c) 40 veces
03.36 La dehidroepiandrosterona es el precursor fetal para la sntesis de estriol en la placenta.
( ) Falso ( ) Verdadero
03.37 El patrn de movilidad fetal se ve infuido por el estado funcional del feto de sueo o vigilia.
( ) Falso ( ) Verdadero
03.38 El feto es insensible a estmulos vibroacsticos.
( ) Falso ( ) Verdadero
03.39 La puncin fetal es seguida de liberacin de endorfnas beta y cortisol.
( ) Falso ( ) Verdadero
03.40 Durante el coito materno no se presentan alteraciones de las constantes vitales del feto.
( ) Falso ( ) Verdadero
03.41 Es la presin parcial de oxgeno que se requiere para que la hemoglobina del adulto (HbA) se sature 50%:
( )
a) 19 mmHg d) 40 mmHg
b) 27 mmHg e) 50 mmHg
c) 34 mmHg
03.42 Es la presin parcial de oxgeno que se requiere para que la hemoglobina fetal (HbF) se sature 50%:
( )
a) 19 mmHg d) 40 mmHg
b) 27 mmHg e) 50 mmHg
c) 34 mmHg
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 46
03.43 Son las siglas con que se identifca a la hemoglobina fetal:
( )
a) HbA d) HgF
b) HBF e) HgA
c) HbF
03.44 Son las siglas que identifcan a la sustancia que favorece que la hemoglobina fetal tenga mayor afnidad por el oxgeno:
( )
a) HbF d) 2,3-DPG
b) DPG e) DPG-2
c) HbA
03.45 El estado de sueo o vigilia materna es independiente de los estados de sueo o vigilia del feto.
( ) Falso ( ) Verdadero
03.01: V, el crecimiento fetal implica un proceso de hiperplasia
e hipertrofa.
03.02: V, el saco gestacional crece 1 cm por semana medido
con ultrasonido.
03.03: B, 31 mm es la longitud promedio del saco gestacional
en la octava semana.
03.04: D, 6.5 cm es la longitud promedio crneo-cccix en la
semana 13.
03.05: A, 78 mm es la medida del dimetro biparietal en la
centila 50 para la semana 30.
03.06: B, 170 mm es la medida promedio de la circunferencia
torcica en la semana 19.
03.07: A, 6.7 cm es la medida mnima de la circunferencia
abdominal en la semana 12.
03.08: C, 31.1 cm es la medida de la circunferencia abdominal
en la centila 50 para la semana 36.
03.09: D, 110 mm es la longitud promedio del miembro
superior del feto en la semana 19.
03.10: C, 82.7 es la longitud promedio del miembro inferior del
feto en la semana 14.
03.11: A, 6.0 cm es la longitud del fmur en la centila 50 en la
semana 30.
03.12: E, 210 g es el peso fetal promedio en la semana 16.
03.13: A, 2 150 g en la semana 30 es alto.
03.14: B, 1 650 g en la semana 31 es normal.
03.15: C, 1 200 g en la semana 32 es bajo.
03.16: B, 2 000 g en la semana 33 es normal.
03.17: B, 2 850 g en la semana 34 es normal.
03.18: C, 1 800 g en la semana 35 es bajo.
03.19: A, 3 400 g en la semana 36 es alto.
03.20: B, 2 450 g en la semana 37 es normal.
03.21: B, 3 400 g en la semana 38 es normal.
03.22: C, 2 600 g en la semana 39 es bajo.
03.23: V, uno de los cuatro estados funcionales del feto
es el sueo superfcial con movimientos oculares
rpidos.
03.24: F, el latido cardiaco fetal es detectable con ultrasonido a
partir de que la longitud crneo-cccix es igual o mayor
de 4 mm.
03.25: G, arteria pulmonar.
03.26: F, arteria umbilical.
03.27: D, conducto arterioso.
03.28: B, conducto venoso.
03.29: C, orifcio oval.
03.30: A, vena pulmonar.
03.31: E, vena umbilical.
03.32: F, en hallazgo de dos vasos umbilicales no existe
problema fetal en 4 de cada 10 casos.
Respuestas de la evaluacin del captulo 03
Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales 47
03.39: V, la puncin fetal es seguida de liberacin de endorfnas
beta y cortisol.
03.40: F, durante el coito materno se presenta taquicardia y
aumento de movilidad fetal.
03.41: B, la presin parcial de oxgeno que se requiere para
que la hemoglobina del adulto (HbA) se sature 50% es
de 27 mmHg.
03.42: A, la presin parcial de oxgeno que se requiere para que
la hemoglobina fetal (HbF) se sature 50% es de 19 mmHg.
03.43: C, HbF son las siglas que identifcan a la hemoglobina fetal.
03.44: D, 2,3-DPG son las siglas del 2,3-difosfoglicerato, que
es la sustancia que acta favoreciendo la mayor afnidad
por el oxigeno de la hemoglobina fetal.
03.45: V, el estado de sueo o vigilia materna guarda relacin
con los estados de sueo o vigilia del feto.
03.33: B, son dos los diferentes tipos de movimientos
respiratorios que se han descrito en el feto.
03.34: B, la adenohipfsis es la glndula fetal en donde se
secretan las somatomedinas.
03.35: D, 50 es el nmero de veces en que la proporcin de
volumen de la cpsula suprarrenal en el feto es mayor
en comparacin con la del adulto.
03.36: V, la dehidroepiandrosterona es el precursor fetal para la
sntesis de estriol en la placenta.
03.37: V, el patrn de movilidad fetal se ve infuido por el
estado funcional de sueo o vigilia; en el primero
disminuye y en el segundo aumenta.
03.38: F, el feto es sensible a estmulos vibroacsticos a los
que responde con movimientos y aceleracin de la
frecuencia cardiaca.
captulo
49
04
Durante la gestacin, el organismo materno sufre
una serie importante de modicaciones en casi
todos los aparatos y sistemas, las cuales compren-
den tanto aspectos anatmicos como siolgicos.
Eso permite a la mujer llevar a cabo un proceso de
adaptacin que, bajo una interpretacin teleolgi-
ca, le permite disponer de aportes y reservas fun-
cionales extra para el cumplimiento del fenmeno
reproductivo.
En la literatura, la informacin al respecto es basta
y no pocas veces resulta controvertida cuando reere
aspectos especcos en determinado aparato o siste-
ma. Conocerla es importante porque de ah derivan
acciones directas de la atencin (bajo condiciones
normales) y de los cuidados mdicos (cuando hay
complicaciones o agravamiento de enfermedades in-
tercurrentes) de la gestante.
Fisiologa materna
Con nes didcticos, cabe agruparlas en modica-
ciones locales, a nivel del aparato genital; regionales,
a nivel de pelvis y abdomen, y generales, que com-
prenden aparatos y sistemas.
Aparato genital y abdomen
tero
El tero es el rgano del aparato genital que sufre las
transformaciones anatmicas y funcionales ms im-
portantes durante el embarazo; en la gura 04-01 se
muestran las caractersticas pregestacionales y gesta-
cionales (al nal del embarazo), as como el mecanis-
mo siolgico que las determina.
La circulacin uterina tiene un cambio verdadera-
mente espectacular; pasa de un gasto de 50 ml/min
en mujeres no gestantes, a 500 ml al nal de la misma;
Anatmicos Funcionales
Pregestacional Embarazo Hipertrofa miometrial
Longitud 7 cm 35 cm Hiperplasia miometrial
Espesor Grueso Delgado Elongacin de fbras musculares
Peso 70 g 880 a 1 200 g Aumento de tejido conectivo
Forma Piramidal Globular Hipertrofa vascular
Fig. 04-01. Modifcaciones uterinas durante el embarazo.
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 50
el incremento en la evolucin del embarazo y su dis-
tribucin en las regiones correspondientes se mues-
tra en la gura 04-02.
El efecto de la contraccin sobre la circulacin
uterina es tan determinante que los estudios origi-
nales de Caldeyro y colaboradores en relacin con la
siologa obsttrica les llevaron a denominar corazn
plvico a tal estructura.
Conviene recordar que la circulacin uterina se
origina en las arterias que llevan su nombre; stas
nacen de las correspondientes hipogstricas, trans-
curren paralelas al borde parametrial y emiten ra-
mas perpendiculares que atraviesan el espesor del
miometrio, para terminar en ramas delgadas que
por su forma se denominan arterias espirales. El
trayecto de stas culmina en la basal de la decidua
para dotar de circulacin al espacio intervelloso. Tal
disposicin hace que durante la contraccin uterina
la circulacin hacia dicho espacio disminuya nota-
blemente, de manera que a la vez ejerce un efecto
mecnico para el retorno venoso.
Otras estructuras del aparato genital
A nivel perineal aumenta la vascularidad de piel, fascias
y msculos; la pigmentacin de la primera y de la vulva
es mayor; en la vagina se aprecia un leve incremento
del grosor de la mucosa, con aumento de la longitud
de las bras musculares subyacentes; los ovarios y las
trompas de Falopio se desplazan con el tero para de-
jar de ser rganos de localizacin plvica.
Mamas
Las mamas sufren importantes transformaciones al
hiperpigmentarse areola y pezn. Su mayor turgencia
eleva la sensibilidad, el volumen y el peso (en pro-
medio alcanzan 400 g). El aumento progresivo de los
estrgenos y la progesterona, primero por el cuerpo
lteo y despus por la unidad fetoplacentaria, estimu-
lan la actividad mittica dentro de la mama; smese a
ello el efecto de la prolactina, cuya creciente produc-
cin aumenta las protenas, la secrecin de lquido y
la dilatacin alveolar.
En forma paralela aparece mayor circulacin que
se muestra por la presencia de una red venosa muy
aparente a la inspeccin. En algunos casos hay secre-
cin de calostro y en la palpacin se aprecian reas
nodulares sin relacin con patologa tumoral.
Abdomen
Adems del natural desplazamiento esplcnico, el
abdomen muestra en forma parietal las denominadas
Fig. 04-02. Circulacin uterina en el embarazo.
80 ml/min/100 g
ml/min
600
500
400
300
200
100
0
0
50 ml/min
18
200 ml/min
40
500 ml/min
Semanas de gestacin
Miometrio,
20%
Placentaria,
80%
Captulo 04 Fisiologa materna 51
La distribucin del incremento de peso depen-
diente de los cambios siolgicos de la gestacin y
los correspondientes al feto, la placenta y sus anexos
se muestran en la gura 04-04.
El estudio de las variantes de la composicin cor-
poral, desde la fase pregestacional hasta el tercer
trimestre de la gestacin, muestra no slo aumento
de peso, sino un incremento estadsticamente signi-
cativo del ndice de masa (hasta 5%) y grasa (10%)
corporales (g. 04-05).
Aparato cardiovascular y hematolgico
El corazn es desplazado hacia arriba y a la izquierda.
As, en la exploracin convencional del rea cardiaca
se encuentran modicaciones como el desplazamien-
to del choque de la punta y la aparicin de un soplo
sistlico funcional. El volumen sanguneo total crece
a expensas del aumento del componente plasmtico
y eritrocitario, sobre todo el ltimo. En la gura 04-06
se muestra la evolucin de tales cambios a travs del
embarazo, mismos que van en paralelo con las can-
tidades crecientes de progesterona y somatomamo-
tropina corinica.
La disociacin entre el incremento del volumen
plasmtico y el eritrocitario explica el porqu de los
estras gravdicas, que afectan a seis de cada 10 gestan-
tes, principalmente en la piel del abdomen, pudindose
extender a mamas y regiones glteas. Para su presen-
tacin se encuentran factores de predisposicin, como
mujeres jvenes, mayor ganancia de peso corporal du-
rante el embarazo, antecedente familiar directo de su
ocurrencia y mayor peso del feto. La siopatogenia de
las estras del embarazo se explica en dos mecanismos:
la sobredistensin de la piel como efecto mecnico
y la accin hormonal de estrgenos, relaxina, adreno-
corticotropina, y en particular el cortisol, mismos que
disminuyen la adhesividad entre las bras colgenas,
lo que facilita su disrupcin. Puede aparecer diastasis
de los msculos rectos del abdomen, y volverse apa-
rente una hernia umbilical.
Peso corporal
Uno de los cambios ms notables durante el embara-
zo es el incremento ponderal; con todo y las grandes
variaciones somticas individuales y las diferencias
geogrcas y nutricionales, ha sido posible estable-
cer curvas de aumento de peso mximo, promedio y
mnimo, con pequeas variaciones regionales. En la
gura 04-03 se muestran las curvas relativas al incre-
mento ponderal en mujeres gestantes mexicanas.
Fig. 04-03. Incremento de peso corporal durante el embarazo en mujeres gestantes mexicanas.
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
kg
Semanas
Mnimo, 9.2
Mximo, 16.3
Promedio, 12.4
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 52
A mayor volumen sanguneo, mayor gasto (aumen-
ta de 30 a 50%) y mayor frecuencia cardiacos; respec-
to al primero, las mediciones de hace varios decenios
mostraron datos discordantes, pues a partir del tercer
trimestre de la gestacin se observan importantes cam-
bios segn la posicin en la que se realiza la medicin
del gasto (hay variaciones anatomofuncionales de la
compresin que ejerce el tero grvido sobre las venas
iliacas, la cava inferior y las arterias aorta e iliacas). Estas
bajos niveles de hematcrito, lo mismo que la con-
centracin de hemoglobina por decilitro. De all sur-
gi el equvoco usado por mucho tiempo de anemia
siolgica del embarazo. (El trmino en s mismo
denota enfermedad.) A tales cambios se les ha dado
una interpretacin nal, pues se arma que tienen
por objeto satisfacer la demanda circulatoria utero-
placentaria, proteger al binomio madre-feto y com-
pensar las prdidas durante la resolucin obsttrica.
Fig. 04-04. Incremento de peso materno. Distribucin en diferentes regiones.
Fig. 04-05. Modifcaciones de la composicin corporal. Desde la fase pregestacional hasta el ltimo trimestre.
Pregestacional 2 12 a 17 semanas 3 33 a 36 semanas 1 2 3
1 2
3
1
2
3
ndice de masa
corporal (kg/m )
Grasa corporal
(%)
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
2
Feto Placenta tero L. amnitico Mamas Otros
Gramos
4 000
3 000
2 000
1 000
0
Total = 9 200 g
Grasa
Volumen
sanguneo
Lquido
extracelular
3 000 400 1 000 800 400 3 600
Captulo 04 Fisiologa materna 53
los lpidos y lipoprotenas aumentan en forma consi-
derable; este aumento es marcado durante el tercer
trimestre, cuando los triglicridos son necesarios para
proporcionar una fuente de energa y cidos grasos al
feto. Los componentes enzimticos y metablicos de
la funcin heptica, es decir bilirrubina total (BRRt),
aspartato de aminotransferasa (AST), gamma gluta-
miltranspeptidasa (GGT), fosfatasa alcalina (ALP) y
deshidrogenasa lctica (LDH), se mantienen en lmi-
tes inferiores a los estndares de normalidad de mu-
jeres no embarazadas. Slo en menos del 10% de las
embarazadas se ha encontrado ligero incremento de
la alanil aminotransferasa (ALT), el cual es inespec-
co y carente de importancia clnica.
Los componentes celulares de la sangre sufren
modicaciones; el nmero de leucocitos aumenta en
forma paulatina, hasta alcanzar cifras cercanas a los
12 000/mm
3
, lo que ocurre por hiperactividad selecti-
va de la granulopoyesis en la mdula sea. El nmero
de plaquetas disminuye, lo cual se ha explicado en el
fenmeno de hemodilucin, sin que se vea modica-
da su vida media. Todos los factores plasmticos de la
coagulacin, excepto dos (XI y XIII), se incrementan
variantes se comprenden al comparar las mediciones en
posiciones supina y decbito lateral izquierdo; en la pri-
mera, la disminucin es 13% ms baja respecto de la se-
gunda. En el tercer trimestre, la posicin supina puede
reducir el gasto cardiaco y la presin arterial causados
por la compresin de la vena cava por el tero grvido,
con reduccin del retorno venoso al corazn. Cer-
ca del 10% de las mujeres embarazadas desarrollarn
el sndrome de hipotensin supina, caracterizado por
hipotensin arterial, bradicardia y en ocasiones sn-
cope, esto por particular labilidad a la compresin de la
vena cava inferior.
La resistencia vascular perifrica disminuye rpi-
damente, hasta 25%, alcanzando su nivel menor en la
vigsima semana; en paralelo hay disminucin cerca-
na al 10% de los valores de tensin arterial diastlica
y sistlica. En la circulacin enceflica, mediante re-
sonancia se encuentra que el ujo sanguneo en las
arterias cerebral media y posterior disminuye alrede-
dor del 20% hacia las semanas 36 a 38 y regresa a la
normalidad al trmino del puerperio.
La bioqumica sangunea tambin muestra modi-
caciones; en el curso de un embarazo normal, todos
Fig. 04-06. Cambios fsiolgicos maternos en aparato cardiovascular.
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 1 7 14
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

55
45
35
25
15
5
5
15
Volumen
sanguneo
Volumen
plasmtico
Volumen
eritrocitario
Semanas de gestacin Das posparto
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 54
El consumo de oxgeno se incrementa en forma
paulatina y progresiva a partir de la dcima semana
hasta alcanzar al trmino 25% por arriba del estado
pregestacional, y lo hace a expensas de mayor con-
sumo por el feto y la placenta, por aumento de tejido
uterino y mamario as como por incremento del tra-
bajo respiratorio y cardiovascular.
Aparato urinario y rin
Anatmicamente ocurre dilatacin del sistema ure-
teropielocaliceo, el cual es ms notorio en la porcin
superior y por arriba del cruce plvico de los urteres,
y ms acentuada en el urter derecho; esto se ha atri-
buido a un efecto mecnico por compresin del tero
grvido sobre estos sistemas. Sin embargo, suele pre-
sentarse en embarazos tempranos, aducindose que
la causa de esta caliectasia es el efecto miorrelajan-
te que en general tiene la progesterona en el msculo
liso, la cual disminuye el tono, la frecuencia y la in-
tensidad de la contraccin peristltica de los urte-
res. La estasis urinaria determinada es un factor ms
de predisposicin para la presentacin de infeccio-
nes de vas urinarias durante la gestacin, cuya fre-
cuencia e intensidad es notoriamente mayor durante
este periodo que en mujeres no embarazadas.
El gasto renal se incrementa hasta en 50%, a la par
que la ltracin glomerular. En la vejiga se presenta
un fenmeno compresivo a nivel del trgono, que en
algunos casos explica la presencia de sntomas como
Volumen plasmtico, 55 a 66%
Volumen globular, 45 a 33%
Gasto cardiaco
Leucocitos a expensas de neutrflos
Plaquetas
Fibringeno y otros factores de la coagulacin
Sedimentacin globular
Fig. 04-07. Cambios hematolgicos maternos.
durante la gestacin; de ellos, el bringeno lo hace
en forma notoria en el trabajo de parto y disminuye
de manera ostensible durante las primeras horas del
puerperio. En la gura 04-07 se ilustran esquemti-
camente los principales cambios hematolgicos en la
mujer gestante.
Aparato respiratorio
Existe una modicacin anatmica importante y de
mayor evidencia a partir del tercer trimestre de la
gestacin, dada por el paulatino rechazo del diafrag-
ma hacia arriba, lo que disminuye el dimetro verti-
cal del trax hasta en 4 cm, con ampliacin del trans-
verso en 2 cm. La circunferencia torcica aumenta
5 a 7 cm y disminuye la capacidad de extensin de
la movilidad del mismo. Se maniesta ingurgitacin
capilar extensa, acompaada de congestin de toda
la mucosa respiratoria. Los volmenes pulmonares
que se modican durante la gestacin se presentan
en forma resumida en la gura 04-08.
La frecuencia respiratoria se incrementa, sea por
efecto mecnico o como adaptacin a los cambios en
los volmenes pulmonares. Para ello tiene accin la pro-
gesterona, que es un estimulante respiratorio. Aunado
a la hiperventilacin del embarazo, la existencia de un
cortocircuito siolgico a nivel de la circulacin utero-
placentaria determina el incremento de la captacin de
oxgeno, que al nal de la gestacin llega a ser del 32%.
Volumen ventilatorio, 30%
Capacidad inspiratoria, 5%
Reserva respiratoria, 15%
Volumen residual, 20%
Capacidad funcional residual, 18%
Capacidad pulmonar total, 4%
Fig. 04-08. Cambios en los volmenes pulmonares.
Captulo 04 Fisiologa materna 55
polaquiuria, tenesmo y urgencia urinaria. En este rga-
no tambin se presenta el efecto miorrelajante de la
progesterona, por lo que la vejiga disminuye su tono
durante el embarazo, asociado a insuciencia de la
vlvula vesicoureteral, que favorece el reujo y con
ello suele ser un factor adicional de predisposicin
para la infeccin de vas urinarias.
Aparato digestivo
Igual que en otros aparatos y sistemas, el msculo liso
del aparto digestivo muestra disminucin de tono, in-
tensidad y frecuencia de contracciones peristlticas,
causales de retraso del vaciamiento gstrico, distensin
y estreimiento; la cantidad y concentracin de cido
clorhdrico y pepsina disminuyen. A nivel de la boca se
modica el pH, lo que facilita la aparicin de proce-
sos inamatorios de las encas, llamados pulis del
embarazo; adems ocurre hipertroa de esa mucosa.
Los cambios referidos pueden manifestarse clnicamen-
te como pirosis, dispepsia, estreimiento y desarrollo de
paquetes hemorroidales internos y externos.
Piel y articulaciones
Los cambios ms aparentes en la piel y las articu-
laciones se muestran en la gura 04-09. Por su fre-
cuencia y motivo de atencin mdica en la vigilancia
prenatal, resalta el sndrome del carpo, que aparece
por disminucin del calibre del tnel del nervio me-
diano, el cual al comprimirse origina hipersensibi-
lidad, parestesia, as como disminucin de fuerza
prensil.
Con frecuencia se presenta melasma (cloasma o
pao), caracterizado por manchas caf oscuro, prin-
cipalmente en la cara, cuya causa no ha sido bien
identicada y se relaciona con hipermelanosis y fac-
tores de predisposicin, como herencia, color de piel
y exposicin a la luz solar.
El aumento de peso y la lordosis dorsolumbar
siolgica modican el centro de gravedad, que es
compensado mediante elevacin de la cabeza, hiper-
extensin de la columna cervical y extensin de las
articulaciones de rodillas y tobillos. Butler y colabo-
radores evaluaron mediante plataforma el equilibrio
Sndrome del canal
del carpo
Aumenta la actividad
de glndulas sudorparas
y sebceas
Hiperpigmentacin
de cara, mamas,
abdomen y muslos
Separacin del pubis
Lordosis
dorsolumbar
Fig. 04-09. Cambios en piel y articulaciones.
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 56
nivel de los receptores especcos de hCG-LH, ini-
cindose un proceso de esteroidognesis a partir de
produccin de progesterona, estradiol, androstene-
diona y 17-hidroxiprogesterona.
A partir de la sptima semana de la gestacin la
placenta desempea funciones de rgano endocrino;
paulatinamente se constituye como la principal fuen-
te de hormonas esteroideas. Las concentraciones
medias cuanticadas en embarazos normales desde
la segunda y hasta la decimotercera semanas de ges-
tacin aparecen en la gura 04-10.
La placenta, adems, es productora de hormo-
nas no esteroideas con acciones y efectos especcos;
entre los que se han descrito y comprobado estn:
somatomamotropina o lactgeno placentario, corti-
cotropina placentaria, hormona liberadora de gona-
dotropina corinica humana, hormona liberadora de
tirotropina, factor liberador de somatostatina y factor
liberador de corticotropina.
postural esttico en casos de gestantes y controles de
mujeres no embarazadas en cuatro diferentes etapas
del embarazo y el posparto, y encontraron una de-
clinacin que inicia a partir de la vigsima semana y
se revierte despus de ocho semanas posteriores al
parto, que claramente en parte es compensado me-
diante mayor control postural. Este cambio explica
el porqu una de cada cuatro gestantes sufre cadas
durante el periodo grvido gestacional.
Sistema endocrino
Desde el punto de vista funcional, es uno de los siste-
mas que ms cambia; se origina principalmente por
la aparicin de dos nuevas glndulas endocrinas: el
cuerpo amarillo y la placenta. En la primera fase, re-
cin ocurrida la fecundacin y por accin de la go-
nadotropina corinica, se estimula al cuerpo lteo a
45
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
40
35
30
20
15
10
5
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
50
40
30
20
10
hCG
UI/ml
17 -OH progesterona,
estradiol, estrona,
estriol (ng/ml)
Progesterona,
17 -OH
hCG
Progesterona
Semanas de gestacin
Progesterona
(ng/ml)
Estradiol
Estrona
Estriol
Fig. 04-10. Niveles plasmticos medios de esteroides y gonadotropina corinica en el primer trimestre del embarazo.
Captulo 04 Fisiologa materna 57
Osman H, Rubeiz N, Tamim H, Nassar AH. Risk factors for the
development of striae gravidarum. Am J Obstet Gynecol,
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Ruiz A, Lpez M, Barranco E, Quintero M, Ocete E, Muoz P,
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pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2005;193(6):2010-
2016.
Zeeman GG, Hatab M, Twick DM. Maternal cerebral blood
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pregnancy: Decreased stability with an increased reliance
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Lindsay CA, Huston L, Amini SB, Catalno PM. Longitudinal changes in
the relationship between body mass index and percent body
fat in pregnancy. Obstet Gynecol, 1997;89(2):377-382.
En conjunto, las hormonas placentarias tienen
participacin en el crecimiento y desarrollo fetales,
la regulacin del ujo sanguneo general y especco
uteroplacentario, la homeostasis del calcio, la regula-
cin endocrina en el determinismo del parto, y segu-
ramente en muchas ms todava no reconocidas.
Fuentes de informacin
Seccin de evaluacin
04.01 Es el peso promedio que tiene el tero al fnal de la gestacin:
( )
a) 400 g d) 1 300 g
b) 700 g e) 1 600 g
c) 1 000 g
04.02 Los siguientes son cambios funcionales que determinan las modifcaciones uterinas de peso, tamao y forma durante el em-
barazo, excepto:
( )
a) Catabolismo acelerado
b) Hipertrofa miometrial
c) Elongacin de fbras musculares
d) Hiperplasia miometrial
e) Aumento de tejido conectivo
04.03 Es el nmero de veces que aumenta el gasto circulatorio del tero al trmino de la gestacin:
( )
a) 2 d) 8
b) 4 e) 10
c) 6
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 58
04.04 Es el porcentaje del fujo sanguneo uterino que durante el embarazo se destina a la circulacin miometrial:
( )
a) 10% d) 40%
b) 20% e) 50%
c) 30%
04.05 Es la arteria plvica de la cual nace la arteria uterina:
( )
a) Aorta c) Iliaca externa
b) Hipogstrica d) Ovrica
04.06 Es la actividad hormonal aumentada que guarda relacin con la aparicin de las estras gravdicas en la piel de la pared abdo-
minal:
( )
a) Ovrica d) Tiroidea
b) Placentaria e) Melanoctica
c) Cortisol
04.07 Es el aumento promedio de peso en kilogramos de una mujer durante la gestacin:
( )
a) 18.5 kg d) 9.2 kg
b) 16.3 kg e) 7.8 kg
c) 12.4 kg
04.08 El aumento de peso promedio en la octava semana de la gestacin es de 1.8 kg.
( ) Falso ( ) Verdadero
Correlacionar las columnas izquierda y derecha referentes a incremento de peso en gramos durante el embarazo y las estructuras a que
corresponde el incremento.
04.09 ( ) Feto a) 400 g
04.10 ( ) Placenta b) 800 g
04.11 ( ) Lquido amnitico c) 100 g
04.12 ( ) Mamas d) 300 g
04.13 ( ) tero e) 300 g
04.14 Durante el embarazo, el aumento de volumen eritrocitario es proporcionalmente mayor que el volumen plasmtico.
( ) Falso ( ) Verdadero
04.15 El gasto cardiaco es mayor cuando la gestante est en decbito lateral que si se encuentra en decbito supino.
( ) Falso ( ) Verdadero
04.16 La concentracin de hemoglobina y el nmero de leucocitos por decilitro disminuye durante el embarazo.
( ) Falso ( ) Verdadero
Captulo 04 Fisiologa materna 59
04.17 Es el lapso del periodo grvido puerperal cuando se detecta el mayor aumento de fbringeno:
( )
a) Primer trimestre d) Trabajo de parto
b) Segundo trimestre e) Puerperio mediato
c) Tercer trimestre
Correlacionar las columnas izquierda y derecha referentes a modifcaciones porcentuales en aumento o disminucin de los volmenes
pulmonares durante el embarazo.
a) 20% baja
b) 5% sube
c) 18% baja
d) 15% baja
e) 30% sube
f) 4% baja
04.24 La dilatacin del sistema colector del aparato urorrenal que ocurre en el embarazo tiene origen puramente mecnico.
( ) Falso ( ) Verdadero
04.25 El urter derecho es el que tiene mayor dilatacin durante el embarazo.
( ) Falso ( ) Verdadero
04.26 Es el porcentaje de incremento del gasto renal durante el embarazo:
( )
a) 50% d) 20%
b) 40% e) 10%
c) 30%
04.27 Las siguientes son hormonas esteroideas elaboradas por el cuerpo amarillo, excepto:
( )
a) Estradiol d) Androstenediona
b) Progesterona e) 17-hidroxiprogesterona
c) Gonadotropina corinica
04.28 Es el estrgeno que durante el primer trimestre del embarazo se produce en mayores concentraciones:
( )
a) Estradiol c) Estriol
b) Estrona d) Progesterona
04.29 Las siguientes son hormonas liberadoras no esteroideas que se producen en la placenta, excepto:
( )
a) Tirotropina d) Corticotropina
b) Somatomamotropina e) Gonadotropina corinica
c) Somatostatina
04.18 ( ) Volumen ventilatorio
04.19 ( ) Capacidad inspiratoria
04.20 ( ) Reserva respiratoria
04.21 ( ) Volumen residual
04.22 ( ) Capacidad funcional residual
04.23 ( ) Capacidad pulmonar total
Mdulo 1 Morfologa y fsiologa obsttricas 60
04.05: B, las arterias son rama de la hipogstrica o iliaca
interna.
04.06: C, la aparicin de estras gravdicas se ha relacionado
con la actividad hormonal elevada del cortisol.
04.07: C, 12.4 kg es el aumento de peso promedio durante el
embarazo.
04.08: F, la grfca de aumento de peso durante el embarazo
muestra con claridad que el incremento se inicia
normalmente a partir de la semana 12.
04.01: C, 1 000 g es el peso promedio del tero al fnal del
embarazo.
04.02: A, el catabolismo acelerado se presenta durante el
puerperio.
04.03: E, el gasto circulatorio uterino durante el embarazo
aumenta de 50 ml/min a 500 ml/min, por lo tanto se
incrementa 10 veces.
04.04: B, 80% de la circulacin uterina se destina al espacio
intervelloso; el restante 20% al miometrio.
04.30 Es la hormona esteroidea que se produce, por unidad de medida, en mayor cantidad durante el primer trimestre del
embarazo:
( )
a) Estradiol d) Androstenediona
b) Progesterona e) 17-hidroxiprogesterona
c) Gonadotropina corinica
04.31 Es el metabolito heptico que durante el embarazo muestra incremento de sus valores en sangre:
( )
a) Bilirrubina total d) Deshidrogenasa lctica
b) Alanil aminotransferasa e) Fosfatasa alcalina
c) Gamma glutamiltranspeptidasa
04.32 Es la regin de la piel afectada con mayor frecuencia por la aparicin de estras del embarazo:
( )
a) Mamas d) Abdomen
b) Glteos e) Muslos
c) Dorso
04.33 Es el porcentaje estimado de mujeres embarazadas que presentan el sndrome de hipotensin supina:
( )
a) 5% d) 20%
b) 10% e) 25%
c) 15%
04.34 Es la semana de la edad gestacional en que la resistencia vascular perifrica es menor:
( )
a) 10 d) 25
b) 15 e) 30
c) 20
04.35 La circulacin enceflica permanece sin cambios durante el embarazo.
( ) Falso ( ) Verdadero
Respuestas de la evaluacin del captulo 04
Captulo 04 Fisiologa materna 61
04.24: F, la dilatacin del sistema colector del aparato
urorrenal tiene origen mecnico pero participa
tambin la accin miorrelajante de la progesterona.
04.25: V, por la disposicin anatmica de cruzar por encima de
la arteria y la vena iliacas, el urter derecho se dilata ms
que su contralateral.
04.26: A, 50% es el porcentaje de incremento del gasto renal
durante el embarazo.
04.27: C, la gonadotropina corinica es de tipo polipptido y se
produce en el trofoblasto.
04.28: A, de los tres estrgenos que se producen en la
placenta, el que alcanza la mayor concentracin
durante el primer trimestre es el estradiol.
04.29: B, la somatomamotropina o lactgeno placentario es
una hormona propia de la placenta y no tiene efecto
liberador.
04.30: B, la progesterona es la hormona que por unidad de
medida se produce en mayor cantidad durante el primer
trimestre de la gestacin.
04.31: B, es la alanil aminotransferasa la enzima heptica que
tiene ligero aumento durante el embarazo.
04.32: D, la piel del abdomen es la que con mayor frecuencia es
afectada por las estras gestacionales.
04.33: B, 10% es el porcentaje estimado de embarazadas que
presentan el sndrome de hipotensin supina.
04.34: C, es en la semana 20 cuando la resistencia vascular
perifrica es menor en las gestantes.
04.35: F, en los sectores de las arterias cerebral media y
posterior la circulacin disminuye hasta 20%.
04.09: D, el feto pesa en promedio al fnal de la gestacin
3 000 g.
04.10: A, la placenta en promedio pesa al fnal de la gestacin
400 g.
04.11: B, el lquido amnitico en promedio pesa al fnal de la
gestacin 800 g.
04.12: A, las mamas aumentan de peso en promedio 400 g al
fnal de la gestacin.
04.13: C, el tero pesa en promedio 1 000 g al fnal de la
gestacin.
04.14: F, el aumento de volumen sanguneo total durante el
embarazo sucede a expensas de un aumento del
volumen plasmtico y el eritrocitario, slo que el
plasmtico lo hace en mayor cuanta.
04.15: V, el gasto cardiaco en decbito supino es 13% menor
que en decbito lateral.
04.16: F, la hemoglobina disminuye pero los leucocitos
aumentan.
04.17: D, en el trabajo de parto el fbringeno aumenta en
forma notable y disminuye con rapidez en el puerperio
mediato.
04.18: E, el volumen ventilatorio aumenta 30%.
04.19: B, la capacidad inspiratoria aumenta 5%.
04.20: D, la reserva respiratoria disminuye 15%.
04.21: A, el volumen residual disminuye 20%.
04.22: C, la capacidad funcional residual disminuye 18%.
04.23: F, la capacidad pulmonar total disminuye 4%.
Mdulo
2
Propedutica obsttrica
captulo
65
05
La clnica obsttrica tiene como base el embara-
zo; por lo tanto, su diagnstico es fundamental en
la propedutica; expresarlo con seguridad y certeza
conlleva aspectos sociales, mdicos y legales de tras-
cendencia.
Su integracin es una variable dependiente de la
edad gestacional, de manera que las primeras sema-
nas ofrece en la clnica alguna difcultad, y en los lti-
mos meses en general no tiene mayor problema.
Los cambios fsiolgicos que ocurren en la mujer
gestante desde el momento de la fecundacin cons-
tituyen el fundamento de la presentacin de signos y
sntomas propios del embarazo.
Diagnstico clnico
Los sntomas y signos clnicos del embarazo se agru-
pan en tres categoras: de presuncin, de probabili-
dad y de certeza.
Sntomas y signos de presuncin
Aparecen como consecuencia de las modifcaciones
fsiolgicas de la madre durante la gestacin (Mdulo
4). El de mayor frecuencia y ms conocido es la opso-
menorrea o amenorrea, segn el tiempo transcurrido
a partir del ltimo periodo menstrual; su valor es re-
levante en mujeres con menstruacin de incidencia
regular. En la fgura 05-01 se mencionan los sntomas
y signos ms frecuentes por aparatos y sistemas. De
Diagnstico del embarazo
stos, la presencia de nusea, vmito, o ambos, es lo
ms conocido, cuya causa no est bien esclarecida.
Sobre estas dos manifestaciones, con fnes de in-
vestigacin clnica en el campo de la teraputica y
medidas de alivio que permitan tener estndares de
comparacin, se han establecido tablas de puntua-
cin que permiten su medicin cuantitativa, como
la referida en la literatura como PUQE (pregnancy-
unique quantifcation of emesis and nausea); me-
diante un interrogatorio que la gestante responde a
manera de encuesta, se intenta establecer la gravedad
o no de la nusea y el vmito durante el embarazo, en
tres niveles, es decir: mnima, moderada y grave.
En general son inespecfcos, por tener un alto
componente neurovegetativo, lo que a menudo im-
brica en buena medida al aspecto psicolgico; mu-
chos de ellos hacen su aparicin en mujeres con un
deseo vehemente de concebir, o al contrario, cuando
la concepcin signifca un grave problema social y
econmico. Es tanto el efecto de estas situaciones,
que los textos clsicos de obstetricia referen la deno-
minada seudociesis, caracterizada por aparicin de
sntomas y signos de presuncin y probabilidad, in-
cluidos cambios fsicos que pueden catalogarse como
espectaculares (p. ej., aumento de peso y crecimiento
del volumen abdominal). Tal entidad era propiciada
en muchos casos por la difcultad clnica en el pasado
de diagnosticar con certeza el embarazo. Las pruebas
e imgenes de sensibilidad y especifcidad absolutas
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 66
disponibles actualmente la han convertido, en opi-
nin del autor, en una patologa histrica.
Signos de probabilidad
Los efectos hormonal y mecnico ejercidos a nivel
uterino por el embarazo alteran desde etapas tem-
pranas consistencia, volumen y circulacin del rga-
no referido. Las modifcaciones pueden detectarse en
clnica mediante exploracin abdominovaginal. Exis-
ten varias descripciones especfcas de cambios loca-
les y regionales referidas con el nombre de quien las
describi por vez primera. En la fgura 05-02 se men-
cionan los epnimos que han ganado con el tiempo
carta de naturalizacin en la clnica.
El desarrollo y afnacin de destrezas individuales
hacen que en la prctica el clnico adquiera sensibili-
dad especial para reconocer uno o varios de tales sig-
nos, lo que le permite identifcar en etapa temprana
un embarazo; se trata de ese algo que en lenguaje
popular se denomina ojo clnico.
Signos de certeza
Son todos aquellos que en la exploracin fsica per-
miten identifcar al feto:
1. Identifcacin palpable de: polo ceflico, polo
plvico, dorso, pequeas partes y peloteo.
2. Palpacin de movimientos.
3. Auscultacin de ruidos cardiacos, bien por
auscultacin convencional con estetoscopio
obsttrico de Pinard, como mediante ultraso-
nido Doppler.
4. Los textos clsicos de la materia incluyen la
apreciacin de partes del esqueleto fetal me-
diante una radiografa simple de abdomen. Al
respecto, conviene mencionar dos aspectos,
uno conceptual y otro de procedimiento: no es
signo clnico, y salvo en casos singulares, deben
evitarse los rayos X para tal fnalidad.
Incorporar la determinacin de subunidad beta de
gonadotropina corinica y el ultrasonido obsttrico
Gastrointestinal
Ncoec
vom||o
|||c||mo
|o|||c|c
|e:ve:|one de| o|o
Piel
C|ocmc
||nec mo:enc codom|nc|
|e:ve:|one de| o|o
Generales
|c:eo
||po||m|c
Somno|enc|c
|c||co|||dcd
|::||co|||dcd
Urinario
|o|cqo|o:|c
1enemo
|cmc
vo|omen
||men|cc|on de c:eo|c
Sen|o|||dcd
|ed venoc co|c|e:c|
/:eo|c econdc:|c
Cc|o|:o
Fig. 05-01. S|n|omc y |no de p:eonc|on de emoc:czo
Captulo 05 Diagnstico del embarazo 67
conejos para producir anticuerpos contra hCG; con
el suero prepararon un concentrado de anti-hCG.
A la vez utilizaron eritrocitos de carnero revestidos
por adsorcin de hCG, que servan como indicador
visual de precipitacin. Al hacer que reaccionaran el
suero con anticuerpos y la orina rica en la hormona,
stos quedaban bloqueados, de manera que al po-
nerlos en contacto con los eritrocitos adsorbidos de
hCG, no haba reaccin, y por ende tampoco haba
hemaglutinacin y se depositaban por precipitacin
en el fondo de un tubo o en la superfcie de una pla-
ca (fg. 05-03).
Desde entonces hasta la fecha son muchas las va-
riantes que se han incorporado a la determinacin
inmunolgica. Se han modifcado las partculas iner-
tes y las formas de hacer visible la reaccin.
La sensibilidad mnima de deteccin en UI de
hCG/L de orina difere de una determinacin a otra.
stas se denominan hoy genricamente pruebas de
embarazo. Cuando la prueba slo busca la presencia
de la hormona, es cualitativa; si mide concentracin
(en mUI/ml), es cuantitativa. La cuantifcacin se
hace por dilucin progresiva de la orina.
obligan a una refexin: si en nuestros das la certeza
del diagnstico de embarazo necesariamente se re-
fere a la identifcacin del feto, la falta de ste no es
excluyente de gestacin. Al respecto, son ejemplares
los embarazos anembrinico y molar.
Diagnstico por laboratorio y gabinete
Gonadotropina corinica
En 1927, Ascheim y Zondek descubrieron la actividad
estimulante de las gnadas contenida en la orina de
mujeres embarazadas y tipifcaron a la hormona cau-
sal de esta actividad como gonadotropina corinica
humana, conocida por su acrnimo hCG (human
chorionic gonadotrophin). Este hecho dio lugar a nu-
merosas pruebas biolgicas de embarazo en las que se
utilizaron diversas especies de animales; se les admi-
nistraba en diferentes formas orina de mujeres pre-
suntamente embarazadas para observar el estmulo de
las gnadas correspondientes. Las variantes estaban
en la bsqueda de mayor sensibilidad y rapidez.
En 1960, Wide y Gemzell reconocieron una ca-
pacidad antignica de la hCG; as, sensibilizaron
Fig. 05-02. S|no de p:ooco|||dcd de emoc:czo
Signo. Epnimo Descripcin
|ec: | |eo|cndec|m|en|o de| ||mo o|e:|no qoe pe:m||e c| |cc|o o|mcnoc| |occ: |c
pc:ede cn|e:|o: y po|e:|o: de| 0|e:o ||||c|| de |o:c: en moe:e con oo:epeo
o ooe|dcd No :ecomendco|e o o0qoedc en cco de cmenczc de coo:|o
|ec: || |eo|cndec|m|en|o qoe pe:m||e c| |cc|o o|mcnoc| |occ: |c pc:ede vc|nc|
cn|e:|o: y codom|nc|
C|cd.|c| (c|ono |ex|o |o
c|:|ooyen c Jccqoem|e:)
Co|o:cc|on v|o|ccec de |c pc:ede vc|nc|e
||cce| /|me|:|c en |c |o:mc de| |ondo o|e:|no po: mcyo: c:ec|m|en|o de ono de |o do
cuernos
Noo|e y |od|n ||m|noc|on de |c p:o|ond|dcd de |o |ondo de cco |c|e:c|e de vc|nc
Osciander |o|o pc|pco|e en |ondo de cco |c|e:c|e
Godell Coe||o o|e:|no o|cndo con con||enc|c emecn|e c| |ooo|o de| pcoe||on co:|co|c:
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 68
La prueba de gonadotropina corinica es de sen-
sibilidad y especifcidad elevadas; en la prctica se re-
fere la posibilidad de 2% de pruebas falsas negativas y
1% de falsas positivas. De las ltimas importa resaltar
algo: las mujeres que en el ciclo inmediato anterior a
la presuncin del embarazo han estado sujetas a tra-
tamiento farmacolgico con hCG, pueden tener una
prueba falsa positiva al detectarse en el examen la
hormona exgena y no necesariamente la endgena,
originada en el corion (fg. 05-04).
Por su fcil acceso, se utilizan mucho las conocidas
como pruebas caseras de embarazo, de las cuales
existen diversas marcas que diferen en cuanto a pre-
sentacin, forma de hacer aparente la positividad o
negatividad de la prueba, tiempo de espera luego de
colocar la orina y los promocionales del fabricante en
cuanto a efectividad diagnstica en los primeros das
de un retraso menstrual. Al respecto, Cole y colabo-
radores llevaron a cabo la determinacin cuantitativa
de hCG en orina en un grupo de embarazadas norma-
les en los tres primeros das de un retraso (28 a 30 das
despus del primer da de la ltima menstruacin) y
mediante un anlisis de regresin logstica establecie-
ron como valores normales de mUI/ml en esos das
un mnimo de 23 y un mximo de 2 438. El modelo
matemtico seal como valor mnimo de sensibi-
lidad en el 95% de las ocasiones para estas pruebas
12.5 mUI/ml. Los resultados de su evaluacin con 18
diferentes marcas de pruebas de embarazo y en dife-
rentes concentraciones de la hormona se muestran
en la fgura 05-04, por lo que un resultado negativo en
esta temprana etapa no debe considerarse que con
ello se descarta la presencia de embarazo.
En 1972, Vaitukaitis reconoci caractersticas es-
tructurales de la hCG, tanto bioqumicas como in-
munolgicas; hormonas de tipo glucoproteico con
30% de carbohidratos en su molcula, formada por
dos cadenas denominadas alfa y beta; la cadena alfa
est constituida por 92 aminocidos que estructu-
ralmente resulta igual que otras hormonas de este
tipo, como LH, FSH y TSH. La cadena beta es es-
pecfca de la hCG, ya que contiene 30 aminocidos
ms que la cadena alfa y de stos es preponderante
la prolina.
Orina problema
sin hCG
Suero con
anticuerpos hCG
Anticuerpos
hCG libres
Anti
hCG
Anti
hCG
hCG
Partcula
inerte
Aglutinacin
Reaccin
antgeno-anticuerpo
Prueba
cualitativa negativa
Orina problema
con hCG
Suero con
anticuerpos hCG
Anti
hCG
Anti
hCG
hCG
Partcula
inerte
Reaccin
antgeno-anticuerpo
hCG
Anticuerpos
hCG libres
Precipitacin
Prueba
cualitativa positiva
Partculas
libres
Fig. 05-03. |:oeoc |nmono|o|cc de emoc:czo
Captulo 05 Diagnstico del embarazo 69
La deteccin de la fraccin beta especfca de hCG
mediante radioinmunoanlisis permite cuantifcar la
glucoprotena sintetizada y excretada en el corion.
Dicha subunidad se puede reconocer en el suero de
la mujer en etapas muy tempranas (alrededor de una
semana despus de la fecundacin en concentracio-
nes de 10 a 50 mUI/ml), y sus valores se duplican
en promedio cada tres das. Una cuantifcacin de 5
mUI/ml o menor se considera de valor para descartar
la probabilidad de embarazo. Los niveles mximo y
mnimo en embarazos normales durante la gestacin
se muestran en la fgura 05-05.
Ultrasonido obsttrico
La integracin y difusin de la prctica del ultraso-
nido obsttrico, tanto por la rpida mejora de los
equipos y mejor calidad de imagen con ellos obteni-
da, como por la facilidad e inocuidad del transduc-
tor vaginal, permite establecer un diagnstico de
embarazo certero desde la quinta semana de edad
gestacional. Como ejemplo, se muestran imgenes
en las fguras 05-06 y 05-07; adems, bajo modif-
caciones del modo, los latidos cardiacos son audi-
bles desde momentos tan tempranos como la sexta
semana. Revisiones clnicas al respecto demuestran
mUI/ml 12.5 mUI/ml 25.0 mUI/ml 50.0 mUI/ml 100 mUI/ml
|o|||vo deo|| 6% 17% 44% 83%
|o|||vo |:cnco 0% 0% 22% 44%
Fig. 05-04. |eo||cdo po:cen|oc|e de en|o|||dcd en |c vc|o:cc|on de l8 d||e:en|e mc:cc de p:oeoc de
emoc:czo y en d|||n|c concen|:cc|one de |c |o:monc den|:o de |o |:e p:|me:o d|c de :e|:co
men|:oc| 1omcdc de Co|e Am J Obstet Gynecol 200~l90(l)l00l0:
Fig. 05-05. 1||o|o cocn|||c||vo de ooon|dcd oe|c de oncdo|:op|nc co:|on|cc c |:cve de| emoc:czo
3 4 5 6 7- 9- 13- 17- 25-
mUI/ml
1 000 000
100 000
10 000
1 000
100
10
Edad gestacional en semanas
8 12 16 24 40
5 6
50
426
12
7 340
56 500
229 000
288 000
254 000
165 400
117 000
1 080
7 650
25 700
13 300
4 060
3 640
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 70
que cuanto ms temprano se hace el diagnstico por
ultrasonido, mayor confabilidad de la edad gesta-
cional real, con desvos de 5 das cuando se realiza
antes de la novena semana; adems es efectivo para
reducir en su momento la ocurrencia de embarazos
postrmino.
Integracin del diagnstico
Mediante anlisis exhaustivo de la historia clnica se
integran uno a uno los niveles de diagnstico, que
no pocas veces son indivisibles. El primero es el de
embarazo, despus del cual debern integrarse los
siguientes.
Edad gestacional
Se cuenta en semanas completas a partir del primer
da de la fecha de la ltima menstruacin. Aunque por
obvias razones no hay coincidencia entre esta edad
gestacional, denominada por algunos edad mens-
trual, con la edad biolgica que tiene como punto de
inicio el momento de la fecundacin, se acepta uni-
versalmente que al referir un tiempo determinado en
semanas, stas se cuentan a partir de ese primer da
de la ltima menstruacin. As ha quedado estable-
cido para referir datos clnicos, somatometra fetal
(fetometra), concentracin de hCG, etctera.
No existe una frmula sencilla de aplicacin rpida
que permita obtener la diferencia en semanas entre
Embarazo de seis semanas
Ecos embrionarios
Saco amnitico
Saco de Yolk
Embarazo de cinco semanas
Fig. 05-06. ||cno||co de ce:|ezc de emoc:czo med|cn|e o||:con|do vc|nc|
Polo plvico
Embarazo de ocho semanas Embarazo de nueve semanas
Polo
ceflico
Miembro
inferior
Saco amnitico Polo plvico
Polo
ceflico
Miembro
superior
Saco amnitico
Fig. 05-07. ||cno||co de ce:|ezc de emoc:czo med|cn|e o||:con|do
Captulo 05 Diagnstico del embarazo 71
dos fechas determinadas. Hay algunos calendarios
obsttricos que por hacer coincidir directamente un
disco mvil sobre otro fjo, expresan las semanas co-
rrespondientes de la edad gestacional.
Algunas calculadoras electrnicas tienen la fun-
cin de sumar o restar entre s fechas determinadas,
lo cual facilita la operacin al introducir la fecha del da
en que se hace el clculo y de ella restar la fecha de la
ltima menstruacin (FUM); el resultado en das se
divide entre 7, y se obtienen semanas; las fracciones
de la operacin representan decimales y no nmero de
das que se agregan al entero.
En las modernas hojas de clculo para compu-
tadora, la operacin aritmtica es muy sencilla; por
ejemplo: en Excel, en la celda A1 se anota la fecha
(=AHORA()), en la celda B1 la del primer da de la
ltima menstruacin, en la celda C1 (=A1-B1) y se-
ala el nmero de das transcurridos desde la FUM,
en la celda D1=C1/7, lo que seala el nmero de se-
manas de gestacin y su fraccin decimal: la celda
E1=b1+280 seala la fecha probable de nacimiento.
Es importante establecer en la primera oportunidad
la concordancia entre la edad gestacional calculada
con la frmula anterior y la obtenida por datos clnicos
e imagenolgicos. En el primer caso debe correlacio-
narse la altura del fondo uterino con la edad gestacional.
Aun con las amplias variables biolgicas y los diversos
defectos metodolgicos de medicin es un elemento
til para establecer dicha cronologa. En la fgura 05-08
se muestran las medidas mnima y mxima establecidas
para diferentes semanas de gestacin.
La disociacin hacia arriba o abajo de la altura del
fondo uterino para la edad gestacional calculada puede
tener explicacin en situaciones especfcas o complica-
cin gestacional, como se muestra en la fgura 05-09.
Fecha probable de nacimiento
La gestacin en la mujer tiene una duracin de 40
semanas contadas a partir del primer da de la ltima
menstruacin, equivalentes a 280 das, 10 meses lu-
nares o 9 meses solares.
8
12
12
17
15
21
19
24
21
27
25
30
28
33
31
35
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
12 16 20 24 28 32 36 40
Semanas de gestacin
C
e
n
t

m
e
t
r
o
s
C
e
n
t

m
e
t
r
o
s

Fig. 05-08. /||o:c de| |ondo o|e:|no po: edcd e|cc|onc|
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 72
Son varias las frmulas aritmticas para establecer
este clculo. La que prevalece a travs del tiempo y
en general se utiliza consiste en sumar siete das al
primer da de la ltima menstruacin y agregar nueve
meses. Si bien esto es simple, en la prctica es causa
de confusin y a veces difcultad, lo que ha motivado
la elaboracin de tablas, discos mviles y artefactos
electrnicos para obtener el resultado.
En el ejercicio cotidiano en clnica es fundamental
algo tan simple como establecer con certeza la edad
gestacional. Cuntos embarazos prolongados se re-
feren? Cuntas restricciones del crecimiento intra-
uterino se informan? Cuntas macrosomas se enu-
meran?, y cuntas cosas se dicen, se establecen o se
confrman a partir de una simple relacin aritmtica de
un da dicho y su suma o resta, segn el caso?
Una vez confrmado el diagnstico de embarazo y
la edad gestacional (concordante o no) es necesario
establecer un diagnstico integral, que comprende
varios niveles, segn se aprecia en la fgura 05-10.
Discordante menor
|dcd e|cc|onc| |nco::ec|c
|o|c ||dc|||o:me
|e|:|cc|on de| c:ec|m|en|o
intrauterino
O||o||d:cmn|o
/oo:|o d||e:|do
|oe:|e |e|c|
Conco:dcn|e
Discordante mayor
|dcd e|cc|onc|
incorrecta
|o|c ||dc|||o:me
Geme|c:
|o||||d:cmn|o
||omc|o| o|e:|nc
Fig. 05-09. |dcd e|cc|onc| en emcnc /||o:c de| |ondo o|e:|no
Edad gestacional en semanas
Concordante-Discordante
Probabilidad de certeza
Antecedentes reproductivos
Resoluciones obsttricas previas
Estado de salud
Enfermedades intercurrentes
Vitalidad, nmero
de productos. Propedutica
obsttrica
Situacin
Presentacin
Condicin plvica
Cuello uterino
Menstrual
Real o corregida
Clnica-Ultrasonido
E
m
bara
z
o
E
d
a
d

g
e
s
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S
i
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F
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b
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t
i
c
u
l
a
r
i
d
a
d
e
s

d
e

l
a
g
e
stacin
Fig. 05-10.
N|ve|e de |n|e:cc|on
de| d|cno||co de
emoc:czo
Captulo 05 Diagnstico del embarazo 73
|enne|| |/ C:cne J| O|ec | |cce||e J |o|c|en | Cope| J/
||:| |:|me|e: o||:coond c:een|n | e||ec||ve |n :edoc|n
po||e:m |coo: |ndoc||on :c|e c :cndom|zed con|:o||ed
|:|c| Am J Obstet Gynecol 200~(~)l90l0''l08l
Co|e | ||cn||cn S/ So||on J| |cv|e S |cyoo:n v et al /cco:c
cy o| |ome p:encncy |e| c| ||e ||me o| m|ed mene
Am J Obstet Gynecol 200~l90(l)l00l0:
|c||| | 1|c|e: | C|cen S Gop|c | |e:mcn S |oen.c| Z C|e:
venc| | ||:|cnd econd|:|me|e: o||:coond cemen| o|
e|c||onc| ce Am J Obstet Gynecol 200~l9l(.)9':9'8
|o:en G |c||epe C Ncv|oz / vo|p|n J |ecc|| o|c o| ||e ymp
|om o| ncoec cnd vom|||n o| p:encncy Am J Obstet Gy-
necol 200~l90(2)~8:~88
|o:en G |o|ov|c | |c:d | |c||epe C Ncv|oz / et al ||O|
(p:encncyon|qoe qocn|||cc||on o| eme| cnd ncoec)
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Fuentes de informacin
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ncncy Am J Obstet Gynecol 2002l8o(: Sopp|)S2282.l
|ccce / |ey | |e::e|:c | |o:|n C |e:c:d / vc||d||y o| c mo
d||ed |:encncy|n|qoe Oocn|||cc||on o| |me| cnd
Ncoec (||O|) co:|n |ndex |o ce eve:||y o| ncoec
cnd vom|||n o| p:encncy Am J Obstet Gynecol 2008
l98(l)'l'o
|ccce /| |ey | |e::e|:c || |o:|n C |e:c:d / vc||d||y o| c
mod||ed p:encncyon|qoe qocn|||cc||on o| eme| cnd
ncoec (||O|) co:|n |ndex |o ce eve:||y o| nco
ec cnd vom|||n o| p:encncy Am J Obstet Gynecol
2008l98(l)'lel'le'
v||cox /J |c|:d || |onon | |cC|eney | ve|noe: C| Nc
|o:c| ||m|| o| p:encncy |e||n |n :e|c||on |o ||e expec|ed
men|:oc| pe:|od JAMA 200l28o(l~)l':9l'ol
Seccin de evaluacin
Co::e|cc|onc: |c co|omnc |zqo|e:dc y de:ec|c :e|e:en|e c |no y |n|omc de emoc:czo y o c|c||ccc|on en cc|eo:|c
05.01 ( ) Ncoec c) |:eonc|on
05.02 ( ) |o|o vc|nc| o) |:ooco|||dcd
05.03 ( ) |c|c||c c) Ce:|ezc
05.04 ( ) |c||do cc:d|cco |e|c|
05.05 ( ) ||nec mo:enc de| codomen
05.06 ( ) Scco e|cc|onc| en o||:con|do
Co::e|cc|onc: |c co|omnc |zqo|e:dc y de:ec|c :e|e:en|e c |no de p:ooco|||dcd de emoc:czo y e| nomo:e de| co|o: qoe |o dec:|o|o
05.07 ( ) |o|o p:een|e en |ondo de cco |c|e:c|e c) Oc|cnde:
05.08 ( ) C:ec|m|en|o c|me|:|co de| coe:po o|e:|no o) |ec:
05.09 ( ) |eo|cndec|m|en|o de |c po:c|on ||m|cc de| 0|e:o c) Noo|e y |od|n
05.10 ( ) Co|o:cc|on v|o|ccec de |c pc:ede vc|nc|e d) ||cce|
e) C|cd.|c|
|) Gode||
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 74
05.11 || m|n|mo de on|dcde |n|e:ncc|onc|e de oncdo|:op|nc en o:|nc pc:c qoe |c en|o|||dcd de |c p:oeoc cce:c de emoc:czo
ec de| 9:'
( )
c) l2: m||/m| d) ': m||/m|
o) 2: m||/m| e) l00 m||/m|
c) :0 m||/m|
05.12 Son |o:monc de ||po |ocop:o|e|n|co |c |o|en|e excepto
( )
c) |S| d) |CG
o) |:oe|e:onc e) 1S|
c) ||
05.13 | e| n0me:o de emcnc qoe depoe de |c |econdcc|on e poede :econoce: en oe:o |c p:eenc|c de ooon|dcd oe|c de
|CG
( )
c) l d) ~
o) 2 e) :
c) .
05.14 | |c edcd e|cc|onc| en emcnc c pc:||: de |c coc| e| o||:con|do e ccpcz de d|cno||cc: con ce:|ezc on emoc:czo
( )
c) . d) o
o) ~ e) '
c) :
05.15 | e| ||m||e |n|e:|o: en m||/m| po: coco de| coc| onc |||o|cc|on de ooon|dcd oe|c de |CG e con|de:c nec||vc
( )
c) 2: m||/m| d) l0 m||/m|
o) 20 m||/m| e) : m||/m|
c) l: m||/m|
Respuestas de la evaluacin del captulo 05
05.01: A, |c ncoec e on |n|omc de p:eonc|on de|
emoc:czo
05.02: B, |c pc|pcc|on de po|o vc|nc| e |no de p:ooco|||dcd
de emoc:czo
05.03: A, |c mc|c||c e on |n|omc de p:eonc|on de|
emoc:czo
05.04: C, |c de|ecc|on de| :o|do cc:d|cco |e|c| e on |no de
ce:|ezc de emoc:czo
05.05: A, |c ||nec mo:enc de| codomen e on |no de
p:eonc|on de| emoc:czo
05.06: C, |c v|oc||zcc|on de on cco e|cc|onc| en o||:con|do
e on |no de ce:|ezc
05.07: A, e| po|o p:een|e en |ondo de cco |c|e:c|e e e|
|no de Oc|cnde:
05.08: D, e| c:ec|m|en|o c|me|:|co de| coe:po o|e:|no e e|
|no de ||cce|
05.09: B, e| :eo|cndec|m|en|o de |c po:c|on ||m|cc de| 0|e:o
co::eponde c| |no de |ec: | y ||
05.10: E, |c co|o:cc|on v|o|ccec de |c pc:ede vc|nc|e e e|
|no de C|cd.|c|
Captulo 05 Diagnstico del embarazo 75
05.13: A, onc emcnc depoe de |c |econdcc|on e poede
reconocer en suero la presencia de subunidad beta
de |CG
05.14: C, en |c qo|n|c emcnc e| o||:con|do e ccpcz de
d|cno||cc: con ce:|ezc on emoc:czo
05.15: E, : m||/m| e e| ||m||e |n|e:|o: coco de| coc| onc
|||o|cc|on de ooon|dcd oe|c de |CG e con|de:c
nec||vc
05.11: E, l00 m||/m| en o:|nc e e| m|n|mo pc:c qoe
|c en|o|||dcd de |c p:oeoc de emoc:czo de
||po cce:o |encn en|o|||dcd de| 9:' |
e| po:cen|ce de p:oeoc de emoc:czo qoe
poeden dc: como :eo||cdo on |c|o
po|||vo
05.12: B, |c p:oe|e:onc e onc |o:monc de ||po
e|e:o|de
captulo
77
06
Marco de referencia
El concepto de vigilancia prenatal se defne como el
conjunto de actividades mdicas ejercidas en la mu
jer embarazada para obtener el mejor grado de salud,
tanto para ella como para su hijo por nacer; est en
caminada a la deteccin temprana de complicacio
nes o intercurrencias, que si se presentan determinan
conductas de manejo especfcas.
Objetivos
Identifcaroportunamenteelembarazodealto
riesgo.
Fomentar,protegeryrecuperarlasaludmater
nofetal.
Disminuirlastasasdemorbimortalidadmater
nayperinatal.
Variantes
Se aplica el calificativo de vigilancia prenatal efi-
ciente cuando cumple con cuatro requisitos: precoz,
peridica, completa y extensa. Se caracterizan a
continuacin.
Precoz o temprana: el control debe iniciarse lo
ms pronto posible, de preferencia en el primer
trimestre.
Peridica o continua: la frecuencia de los controles
prenatales vara con la presencia (vulnerabi
Vigilancia prenatal
lidad individual) o ausencia de factores y ele
mentos de riesgo. El marco de referencia ideal
recomienda una consulta y revisin cada cua
tro semanas hasta la semana 31, luego cada dos
semanashastala37,ydeahhastaelnacimien
to cada semana.
Completa o integral: cuando cumple con los
contenidos mnimos de control, que debern
garantizar el cumplimento efectivo de las ac
cionesdefomento,proteccin,recuperaciny
rehabilitacin de la salud.
Extensa o de amplia cobertura: slo en la me
dida en que se atienda la mayor poblacin de
gestantes podrn disminuir los efectos de los
factores de riesgo sobre la morbimortalidad
maternayperinatal.
Panorama clnico
Elprimerexamenmdicodelavigilanciaprenatalse
inicia con la herramienta bsica e insustituible que
es la historia clnica en todos sus componentes; en los
antecedentes familiares son de particular importancia
los relativos a diabetes mellitus, malformaciones, cro
mosomopatas y enfermedades cardiovasculares;
en los personales no patolgicos se hallan alimenta
cin,condicionesdeviviendaytrabajo,toxicomanas
o hbitos e identifcacin de factores o condiciones de
riesgo.
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 78
Embarazo de alto riesgo
Una de las funciones bsicas de la atencin prenatal
es la identifcacin del embarazo de alto riesgo, con
siderado como una de las estrategias para mejorar la
salud materna perinatal. El concepto surgi en el m
bito obsttrico a principios de la dcada de 1970, con
laaparicindelaescaladeNesbittyAubry,seguidaa
travs del tiempo de algunas ms, como las de Hobel,
Coopland,Septinyotros.
Al respecto, es til refexionar acerca del marco
histricoenelquesurgieltrminoyelconceptode
embarazo de alto riesgo. Cuando se acu el trmi
no, impact en la asistencia, la docencia y la acade
mia obsttricas. La literatura al respecto se inund de
publicacionessobreeltemaengeneralylasparticu
laridades del mismo.
Fue una exitosa llamada de atencin sobre las
condiciones biolgicas, somatomtricas, de historial
reproductivo, complicaciones del embarazo e inter
currencias del mismo, las cuales al aparecer como
elemento nico, o dos o ms de manera simultnea
o sucesiva, implicaban mayor riesgo as como ms
elevada probabilidad de morbimortalidad materna
perinatal.
En ese mismo periodo se dieron a conocer las si
guientes pruebas:
a) En lquido amnitico, mediante las cuales se
informaba acerca del estado fetal en el mbito
de la madurez, en particular la pulmonar.
b) Mediante cardiotocografa en las modalidades
depruebasinestrsydetoleranciaalaoxitoci
na, la cual ha tenido gran auge.
El amplio uso y la popularidad del trmino alto
riesgo llevaron a califcar con ste a casi toda gestante
por el simple hecho de serlo. Edad, talla, peso, con
dicin social, estado nutricional, nmero de gesta
ciones previas o falta de las mismas, curso clnico y
ultrasonogrfco del embarazo que mostraban desvo
hacia arriba o hacia abajo de lo esperado, amerita
ban el califcativo, quiz mejor dicho la etiqueta de alto
riesgo,yconellolaindicacinyrealizacindeprue
basyestudiosalpormayorsinatenderasuespeci
fcidadysensibilidad.
En tales condiciones hizo su aparicin el ultraso
nido obsttrico, con el cual el feto dej de ser un ser
imaginario, pues en ese ahora poda ser visualizado,
aunado a la accesibilidad a equipos de registro cardio
tocogrfco con estandarizacin de pruebas sin estrs
ytoleranciaalascontraccionesuterinasyvariasco
sas ms. En la prctica, el concepto se transform en
una entidad nosolgica que sirvi ms para justifcar
accionesdiagnsticasyteraputicas.
El papel que ocupa en la actualidad el concepto es
que a travs de listados, como el de la fgura 0601, se
incluyelapuntuacinderiesgoqueseasignaacada
elemento; en sta no se anotan las puntuaciones que
ocurrenenelcursodelagestacinyquecorrespon
den a complicaciones o intercurrencias que ameritan
atencin especial, las cuales se tratan en los captu
los correspondientes. Tablas de este tipo permiten al
personal de salud encargado de la atencin primaria
de una mujer embarazada identifcar condiciones que
sealen la necesidad de referir la atencin prenatal a
niveles de especialistas.
De ah se deriva una atencin prenatal efectiva
que debe integrar la mejor evidencia disponible en la
toma de decisiones que involucran a la gestante, su
pareja,elmdicoyelpersonaldesaludresponsable
de la atencin. Por ello debe comprender no slo el
mbitomdicoobsttrico,sinotambinlaasesoray
la educacin a la gestante sobre los riesgos del uso de
tabaco,alcoholyelconsumodedrogas.
Alimentacin y suplementos nutricios
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) seala la
necesidad de 300 kcal adicionales durante el embara
zo que contengan: 60% de hidratos de carbono, 25%
delpidosy15%deprotenas.Lasmodifcacionesen
el metabolismo de la glucosa son indicativas de que la
dieta sea distribuida en cinco tomas de alimento por
Captulo 06 Vigilancia prenatal 79
aumento paralelo de la parathormona materna per
miten mantener una concentracin srica de calcio
al favorecer la absorcin intestinal y disminuir su
eliminacin renal. Otros grupos de estudio median
te densidad mineral sea demuestran que durante el
periodo grvido puerperal se observa disminucin de
la densidad sea en las regiones lumbar, de caderas,
cuello femoral, radio y trocnter. El porcentaje de
prdidadehuesoduranteelembarazoylalactancia
esmayorqueelporcentajeanualdeprdidaenmuje
res despus de la menopausia; a esto se suma que en
la dieta habitual el aporte de este mineral es menor a
los 1 000 mg/da estandarizados como requerimien
to. La decisin se ha de fundamentar en la individua
lizacin de cada caso, y mediante el interrogatorio
se evala si el tipo de alimentacin que recibe una
gestante en particular aporta o no el requerimiento
de calcio. Se debe considerar, por ejemplo, que si la
historia clnica indica el antecedente familiar de
da,contresprincipalesmayores(desayuno,comida
ycena)ydosrefrigerios,amediamaanayamedia
tarde, respectivamente. Como parte del programa
educativo durante la vigilancia prenatal se recomien
da el uso de la llamada pirmide alimentaria o el de
nominado plato de la buena mesa, que visualmente
brinda a la gestante una orientacin sobre cmo y
qu debe comer durante este periodo.
La participacin del conocimiento emprico, la
sabidura de la conseja popular, y los usos y cos
tumbres de la prctica mdica en este campo son in
fnitos; de ah surgen recomendaciones, sugerencias
y prohibiciones, que las ms de las veces no tienen
fundamento ni comprobacin cientfca.
As, por ejemplo, respecto al calcio, su suple
mentacin durante el embarazo es motivo de con
troversia; para algunos no se requiere agregar calcio
medicamentoso, ya que la accin promotora de la
somatotropinacorinicasobreelrecambioseoyel

Condicin de la gestante

Antecedentes reproductivos
Enfermedades o trastornos
intercurrentes
Edad menor de 15 aos
y mayor de 35 aos: 5
ndice de masa corporal
menor de 18.5 o mayor
de 30: 5
Muerte fetal: 10
Muerte neonatal: 10
Nacimiento pretrmino: 10
Bajo peso para la edad gestacional: 10
Transfusin al neonato por incompatibilidad
Rh o a grupo: 10
Abortos repetidos: 5
Macrosoma: 5
Multigravidez (cuatro o ms embarazos): 5
Malformacin congnita uterina: 5
Cesrea: 5
Incontinencia istmo-cervical: 5
Preeclampsia: 5
Diabetes gestacional: 5
Hipertensin arterial gestacional: 5
Hijoconmalformacincongnita:5
Lupus eritematoso: 10
Hipertensin arterial: 10
Neuropata: 10
Diabetes mellitus: 10
Cardiopata: 10
Citologa vaginal anormal: 5
Asma: 5
Positividad para VIH y/o sfilis: 5
Consumo de alcohol o drogas: 5
Tabaquismo: 5
Anemia: 1
Malnutricin: 5
La deteccin o aparicin de stas
durante el embarazo recalifica la
puntuacin inicial
Fig. 06-01. Elementos de califcacin del embarazo de alto riesgo. Una puntuacin igual o mayor a 10 puntos
cataloga el caso como tal.
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 80
osteoporosis, el suplemento conveniente ser en for
ma de carbonato o citrato de calcio.
En relacin con suplementos polivitamnicos, es tra
dicional su uso durante el embarazo, pues se les atri
buyenefectosbenfcosparaladisminucindetasasde
prdida gestacional, pretrmino, rotura prematura
demembranasypreeclampsia.Revisionessistemticas
al respecto demuestran con grupos comparativos con
placeboqueelefectopreventivodeabortoesnulo,y
quesuusodisminuyelevementelafrecuenciadepre
eclampsia, cifra que aun siendo pequea justifca su
uso durante la vigilancia prenatal. En la fgura 0602 se
mencionan algunos de estos temas especiales. Hay
que resaltar el indudable benefcio del cido flico, so
bre todo en la etapa pregestacional.
Ejercicio
Loscambiosfsicosyfsiolgicosdelembarazopue
den ser causa de interferencia con actividades rela
Nutriente Fundamento/Resultados Referencia Recomendacin
Sal Estudios sistemticos con
testigo y control no encuentran
diferencia en la presentacin de
preeclampsia
Cochrane Database of
Systematic Reviews. 1, 2008
Debe quedar al gusto de la
gestante
Vitamina E Disminuye la frecuencia de
complicaciones materno-
perinatales
Cochrane Pregnancy and
Childbirth Group. Cochrane
Database of Systematic
Reviews. 1, 2008
Indicarla sola o como parte
de otros suplementos
Vitamina C Disminuye la frecuencia de
complicaciones materno-
perinatales. Enfoque especial a la
disminucin de rotura prematura
de membranas
Cochrane Pregnancy and
Childbirth Group. Cochrane
Database of Systematic
Reviews. 1, 2008
Indicarla sola o como parte
de otros suplementos
Vitamina D Aumenta osteognesis materno-
fetal
Cochrane Pregnancy and
Childbirth Group. Cochrane
Database of Systematic
Reviews. 1, 2008
No hay evidencia de sus
beneficios como suplemento
Vitamina A Disminuye las complicaciones
obsttricas y perinatales
Cochrane Pregnancy and
Childbirth Group. Cochrane
Database of Systematic
Reviews. 1, 2008
Adicional slo en reas
geogrficas especficas en
las que el tipo de dieta sea
deficitaria de este nutriente
cido flico Disminuye la frecuencia de
defectos de cierre del tubo neural
Cochrane Database of
Systematic Reviews. 4, 2007
Ingesta desde el periodo
pregestacional y durante los
dos primeros meses. Aumenta
ligeramente la frecuencia de
embarazo gemelar
Calcio Disminuye la frecuencia de
hipertensin gestacional y
preeclampsia
Am J Obstet Gynecol
2006:194(3);639-649
Estudio encabezado por la OMS
con resultados parciales an
no concluyentes
Fig. 06-02. Nutrientes suplementarios durante el embarazo.
Captulo 06 Vigilancia prenatal 81
cionadas con el ejercicio, el cual debe restringirse en
casos de complicaciones obsttricas o antecedente
de las mismas. En principio no hay contraindica
cin, salvo la recomendacin de evitar aquellos que
por su desempeo tengan mayor riesgo de cadas,
trauma abdominal, o ambos; si antes del embarazo
lamujernollevabaacaboalgntipodeejercicio,es
recomendable la caminata u otro tipo de actividad
moderada por periodos diarios de 30 minutos, con
la recomendacin de que la limitante en todos los
casos es la presentacin de manifestaciones de fati
ga. En casos particulares, como diabetes mellitus, el
ejercicioformapartedelmanejointegralyserefe
ren en el captulo correspondiente; las actividades
deportivas especfcas, como el buceo, estn defni
tivamente prohibidas.
Tabaco, alcohol y drogas
Desde hace mucho tiempo se ha sabido que fumar
durante el embarazo es causa de restriccin del cre
cimiento intrauterino; hay estimaciones en Estados
Unidos de una cifra cercana al 30% de mujeres que
fuman durante el embarazo. El mecanismo fsiopa
tognicorelacionadoentretabaquismoyrestriccin
del crecimiento se ha establecido como la inhibicin
detromboxanoA2,molculasdeadhesinvascular,
fbronectinacelularyenzimasparticipantesenlasn
tesisdexidontrico.Partedelprogramaeducativoa
la gestante en vigilancia prenatal es enfatizar el dao
que este hbito ocasiona.
Las tasas de prevalencia registradas del sndrome
alcohlico fetal caracterizado por dismorfa facial,
restriccin del crecimiento intrauterino y retraso
mental,varanampliamentesegnlapoblacinestu
diadaylosmtodosdevigilanciautilizados.Estudios
realizados por los CDC en Estados Unidos sealan
que las tasas de prevalencia en ese pas varan de 0.2
a 1.5 casos por 1 000 nacimientos. Las posibilidades
de dao han sido englobadas en un espectro denomi
nado desorden alcohlico fetal, que comprende: dis
minucin de las habilidades cognitivas, problemas de
conducta infantil, alteraciones metablicas y otras.
Se cree que la frecuencia de otras afecciones relacio
nadas con el consumo de alcohol durante el periodo
prenatal es tres veces ms alta que la frecuencia del
sndrome alcohlico fetal en su descripcin clsica.
Los estudios en relacin con el consumo de dro
gas durante el embarazo han sido enfocados a la ge
neralidaddelasmismasyenalgunoscasosalefecto
especfco de algunas de ellas, como marihuana, me
tadona, herona, xtasis, etc. La mayora de autores
referen como principal alteracin fetal el ser causa
derestriccindelcrecimientoyretrasomental,que
se relaciona por la frecuencia elevada de concomi
tantes con el uso de la droga, como alcohol, tabaco,
malnutricinypococuidadoporatenderlasaluden
vigilanciaprenatal.Elhechodemayorsignifcadocl
nico es la presentacin en el neonato del sndrome
de abstinencia, que requiere de particular deteccin,
atencinymanejoenesteperiododelavida.
Medicamentos
Durante el embarazo, fuera de complementos vita
mnicosysuplementosconhierroseutilizaunbuen
nmerodemedicamentos,ynopocasvecesseabu
sadestos.LaFDA,deEstadosUnidos,losclasifca
en categoras de acuerdo con el riesgo de dao fetal
(fg. 0603); en estudios tipo encuesta se demuestra
quelosmsusadosson:amoxicilina,nitrofurantona,
metronidazol oral, eritromicina, acetaminofn, cefa
lexina, conazoles tpicos, terbutalina, prometazina
y azitromicina. Ante la necesidad impostergable de
alguna teraputica farmacolgica de las categoras C,
DoX,sedeberestablecerjuiciosamentelaponde
racin de riesgobenefcio. Temas particulares al res
pecto se tratan en las diferentes intercurrencias con
la gestacin que ameritan teraputicas de riesgo.
Viajes
ElColegioAmericanodeGinecoobstetras(ACOG,por
sus siglas en ingls) recomienda que la mejor poca
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 82
para viajes durante el embarazo es el segundo trimes
tre (semanas 18 a 24), cuando el riesgo de prdida
gestacional temprana ha sido superado y la pacien
te est alejada de la probabilidad de un nacimiento
pretrmino. En viajes terrestres que distancien a
la gestante de su rea de residencia a ms de 5 h
de traslado implican el riesgo de ocurrencia de una
complicacin que amerite atencin mdica pronta,
yquefueradesuresidenciaimplicaelquenolesea
fcil acceder a un servicio de este tipo.
En particular en viajes largos por va rea, los
CDC (Centers for Diseases Control and Prevention)
en Estados Unidos establecen las limitantes que se
mencionan en la fgura 0604, sealando cuidados
especfcos como viajar acompaada, ingerir lqui
dos en abundancia, utilizar medias elsticas en viajes
Categora Descripcin Ejemplo
A Estudios adecuados, bien controlados en mujeres embarazadas, no han
demostrado riesgo creciente de anormalidades fetales
Acetaminofn
Amoxicilina
Aspirina*
B Estudios en animales no han revelado evidencia alguna de dao al feto;
sin embargo, no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres
embarazadas; o los estudios animales han demostrado efecto nocivo, pero
los estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas no han
podido demostrar riesgo al feto
Amoxicilina con
cido clavulnico
C Estudios en animales han demostrado efecto nocivo y all no existen
estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. O no
se han conducido estudios en animales ni hay estudios adecuados y bien
controlados en mujeres embarazadas
Teofilina
Antiinflamatorios
no esteroideos
D Estudios bien controlados o de observacin en mujeres embarazadas han
demostrado riesgo al feto. Sin embargo, las ventajas de la terapia pueden
compensar el riesgo potencial
Doxicilina
Secobarbital
Lorazepam
Clonazepan
Propiltiouracilo
Tetraciclina
Garamicina
X Estudios bien controlados o de observacin adecuados en animales
o mujeres embarazadas han demostrado la evidencia positiva de
anormalidades fetales. El uso de estos productos est contraindicado en
mujeres que estn embarazadas o pueden estarlo
Temazepam
Ergotamina
Testosterona
Triazolam
Warfarina
Misoprostol
Flovastatn
* La informacin publicada es controvertida.
Fig. 06-03. Clasifcacin de riesgo de frmacos durante el embarazo, FDA, EUA.
Captulo 06 Vigilancia prenatal 83
areos con duracin igual o mayor a 6 h; mientras
permanezca sentada, movilizar las piernas y en pe
riodos intermitentes dar una caminata en los pasillos.
Es til el uso de aspirina en dosis de 100 mg desde
unosdasantesdelviajeyduranteelmismo;evitarla
sobredistensin vesical evacuando la orina con fre
cuencia.Puntualizaryreforzarlossignosdealarma,
como hemorragia, salida de lquido, edema, dolor ab
dominoplvico o de miembros inferiores, y falta de
percepcin de movimientos del feto.
Vacunaciones
El catalogo de vacunas en la edad adulta tiene res
tricciones durante el periodo grvido puerperal. Al
respecto, el Colegio Americano de Ginecoobstetras
dict las recomendaciones que se mencionan en la
fgura 0605. LaNormaOfcialMexicanasobreaten
cindelembarazoyelpartosealalaindicacinde
dos dosis de toxoide tetnico en forma sistemtica
(NOM007SSA21993,Atencindelamujerduran
teelembarazo,partoypuerperio).
Estudios de laboratorio y ultrasonido obsttrico
Los exmenes de laboratorio bsicos en vigilancia
prenatal son: grupo sanguneo, factor Rh, biometra
hemtica completa con cuenta plaquetaria, examen
general de orina, qumica sangunea (urea, glucosa,
creatinina y cido rico), VDRL y VIH (este ltimo
en mujeres de alto riesgo de enfermedades de trans
misinsexualoconconsentimientoencasosderies
go normal); de stos, el examen general de orina, la
biometra hemtica y la glucemia debern repetirse
en forma peridica, dependiendo de los resultados
basales. Pruebas adicionales slo en caso de haberse
detectado problemas especfcos que ameriten estu
dio especial.
La incorporacin del ultrasonido obsttrico a la
prctica clnica ha motivado ahora debate respecto
a cundo, por qu y cuntas veces debe practicarse
durante la gestacin. En general, en poblacin de
bajo riesgo, es sufciente la realizacin de dos estu
dios; el primero durante el primer trimestre, de pre
ferencia alrededor de la octava semana, con el cual
Riesgos obsttricos Intercurrencias mdicas Lugares de destino
Historia de prdida(s) gestacional
temprana
Incontinencia istmo-cervical
Historia de embarazo ectpico
Antecedente de nacimiento
pretrmino y/o rotura prematura
de membranas
Antecedente de anomalas
placentarias: insercin,
morfologa y penetracin
Amenaza de aborto superada en
el embarazo actual
Historial de enfermedad
tromboemblica
Hipertensin pulmonar
Asma o neumopata crnica
Cardiomiopata
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Nefropata con insuficiencia
Anemia grave
Disfunciones orgnicas diversas
que ameriten atencin mdica
frecuente
Altura mayor a 2 800 m sobre el
nivel del mar
Zonas endmicas de infecciones
gastrointestinales o sistmicas
Zonas endmicas de paludismo
(malaria)
Regiones en que se requieran
por normatividad vacunas de
virus vivos
Fig. 06-04. Contraindicaciones para viajes internacionales va area durante el embarazo. (Modifcada de:
http://wwwn.cdc.gov/travel/yellowBookCh9-PregnancyTraveling.aspx)
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 84
Vacuna Componente Riesgo fetal
Difteriattanos Toxoide Sin efecto adverso conocido. Si es necesaria y
es posible, diferir su aplicacin hasta segundo
trimestre
Difteria-ttanos-tos ferina Toxoide acelular No est contraindicada sin que haya evidencia de
su inocuidad. Si es electiva, esperar a segundo o
tercer trimestre
Hepatitis A Virus vivos atenuados La informacin disponible no da seguridad
para su uso durante el embarazo. Si el riesgo
de exposicin es alto, es preferible el uso de
inmunoglobulina hiperinmune
Hepatitis B Recombinante o derivado
de plasma
Recomendable en gestantes con riesgo elevado
de infeccin
Influenza Virus o subunidad entera
inactiva
En zonas endmicas no hay contraindicacin
para su aplicacin en cualquier trimestre del
embarazo
Sarampin Virus vivos atenuados Contraindicada. En mujeres expuestas, diferir la
aplicacin hasta el puerperio
Meningococo Conjugada o de
polisacridos
Contraindicada. En casos de exposicin, mediar
riesgo de meningoencefalitis contra posible dao
fetal
Parotiditis Virus vivos atenuados Contraindicada. En mujeres expuestas, diferir la
aplicacin hasta el puerperio
Neumococo Polisacridos No hay indicacin para su uso en el embarazo
Poliomielitis inactivada Virus vivos atenuados Debe usarse si hay alto riesgo por exposicin en
zonas endmicas
Rabia Virus vivos atenuados Como profilaxis no debe usarse. En exposicin
de riesgo cada caso debe evaluarse en forma
individual
Rubeola Virus vivos atenuados Contraindicada. En mujeres expuestas, diferir la
aplicacin hasta el puerperio
Tuberculosis (BCG) Micobacterium vivo
atenuado
Contraindicada
Tifoidea (ViCPS) Polisacridos Indicada slo en reas endmicas
Fig. 06-05. Vacunas durante el embarazo. (Modifcada de:ACOG Immunization during pregnancy. Obstet Gynecol
2003;101:207-212.)
Captulo 06 Vigilancia prenatal 85
Vacuna Componente Riesgo fetal
Tifoidea (Ty21a) Bacterias vivas No hay datos seguros para su uso
Varicela Virus vivos atenuados Contraindicada. En mujeres expuestas, diferir la
aplicacin hasta el puerperio
Fiebre amarilla Virus vivos atenuados Solo en exposicin inequvoca. Si su aplicacin
es por viaje, preferible diferirlo
Virus del papiloma humano Virus atenuados Contraindicada
se comprueba la vitalidad embrionaria, la adecuada
implantacin y se descarta la concomitancia de pa
tologatumoralplvicadelteroolosovarios,ala
vezqueestablececonprecisinlaedadgestacionaly
permite reconocer en etapa temprana los embarazos
gemelares.
Una segunda ultrasonografa es til alrededor de
la semana 30; la evaluacin integral permite recono
ceralgndesvodelasaludfetal,comopuedeserla
restriccin del crecimiento intrauterino, o bien pato
logas por disminucin o aumento del lquido amni
tico.Cuandoelrecursoestdisponibleysucostoes
accesible, conviene un tercer estudio intermedio en
las cercanas de la vigsima semana.
La sospecha, presuncin o certeza de complicacio
nes como gemelaridad, restriccin del crecimiento
intrauterino, placenta previa, polihidramnios, mal
formaciones,etc.,hacennecesarialaexploracincon
ultrasonido a partir de los criterios sealados para
cada una de estas entidades en las unidades corres
pondientes y cuando se presume una alteracin de
la salud fetal.
Alrespecto,Chervenakycolaboradoreshacenun
fuerte cuestionamiento biotico de lo que llaman la
boutique de imgenes fetales mediante ultrasonido,
queserealizaenformaindiscriminadayenocasiones
porpersonaltcnicoconlanicafnalidaddeobser
var el retrato del beb, lo cual puede ser fuente
deangustiaypreocupacindelamujerantecomen
tarios u observaciones hechos a la ligera durante el
estudio.Algoquehaidoenaumentohasidosobre
todolaaparicindelultrasonidodeterceraycuarta
dimensiones,cuyasimgenessonmuyllamativaspara
lagestanteysuentornosocial,enfocadomshaciala
comercializacin de los estudios que a la bsqueda
intencionada de las caractersticas de crecimiento y
desarrollo fetales y deteccin de alteraciones o des
vos de la normalidad. Estos autores concluyen en
su trabajo: 1) realizar estas imgenes sin supervisin
mdica representa un riesgo psicosocial que es tica
mente inaceptable; 2) estos estudios son clnicamen
tedefcientesparadetectaranomalas,yademsson
ticamente inaceptables porque no ofrecen en mu
chas ocasiones una supervisin de los servicios que la
madre pueda necesitar; 3) cualquier mdico que con
fnes econmicos prescriba sin sustento cientfco al
guno estos estudios, estara violando los derechos de
su paciente.
Debe valorarse con detenimiento el hallazgo de
circular de cordn al cuello fetal, pues si bien en
la literatura se refere como repercusin perinatal,
en estudios de seguimiento en embarazos de ries
gonormalysincomplicacinalgunasedemuestra
queesunhallazgocasualyaleatorio;enseguimien
to intencional en cuatro diferentes periodos de la
gestacin su frecuencia aumenta conforme avanza
Fig. 06-05. (Continuacin.)
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 86
la semana 31 hasta la 36, y cada semana de ah en
adelante hasta el nacimiento.
Registro de la informacin
Son mltiples las formas de llevar un registro de la
informacin sobre la evolucin clnica de la gesta
cin;lamayorpartedelasinstitucionesdeasistencia
pblicatienesuspropiosformatospreimpresosque
convariantesdepresentacinyordenconcentranlos
datos relevantes; procuran siempre que mediante un
movimientoyvistazorpidosseanoteyconsultela
informacin requerida.
Sin que exista la forma de registro ideal, la mejor
es aquella que el mdico en lo individual, o el grupo
institucional en general, puedan manejar con facilidad,
rapidezyoportunidad,yquecontengacadaunodelos
elementos mdicos tiles para establecer una impre
sinclnica,tomardecisionesparasucomprobaciny
decidir acciones de tratamiento luego de obtener una
conclusin. Esta anotacin es de particular importan
cia cuando la atencin prenatal se presta en centros de
asistencia, en los cuales, por su estructura de organiza
cinylarotacindelpersonalacargoesfrecuente,y
cuando la atencin obsttrica en la resolucin se pla
nea llevarla a cabo en otro centro de atencin.
la edad gestacional y al trmino del embarazo es
cercana a 30% de los casos, sin que necesariamente
haya una relacin de causaefecto entre circular y
deterioro de la salud fetal, lo que se manifesta por
alteraciones de la frecuencia cardiaca, restriccin
delcrecimiento,muertefetalyasfxiaalnacimiento.
Asuvez,unbuennmerodecircularesdecordn
detectadas durante el segundo trimestre del emba
razo fnalmente desaparecen.
Consultas subsecuentes
La atencin clnica en las consultas subsecuentes
debe centrarse en especial en el incremento de peso
corporalmaterno,crecimientoyaumentodelfondo
uterino (que deben mantenerse dentro de sus curvas
de normalidad, descritas en el captulo 04), y en vi
gilar la presencia de sntomas y signos de infeccin
de vas genitourinarias; deben reforzarse los aspectos
educativos de cuidados y atencin durante la gesta
cin,yestaratentosalasolucindedudas,temores,
angustiasypreocupacionesdelagestante.Enforma
concreta, las acciones por realizar en cada visita se
anotan en la fgura 0606; la periodicidad de las mis
mas se ha establecido como cada mes desde la prime
ra ocasin y hasta la semana 31, cada 15 das desde
Informacin clnica Recomendacin Detalles
Palpacin abdominal Bsqueda de situacin, posicin y
presentacin despus de la semana 36
Antes de la semana 36, la informacin
buscada puede ser irrelevante y causar
molestia a la gestante
Registro de la presin
arterial
En cada visita prenatal En caso de anormalidad, confirmar
mediante dos o tres tomas, con espacia-
miento de 10 minutos entre cada una
Evaluacin de edema El edema se presenta en cuatro de
cada cinco gestantes. Su significado
como componente clnico de la trada
de preeclampsia es actualmente
cuestionado
Se define como presente cuando la
maniobra de Godete es claramente
positiva y el incremento de peso
corporal es en el ltimo trimestre igual
o mayor a 2.3 kg en una semana
Fig. 06-06. Acciones por realizar en consultas subsecuentes de vigilancia prenatal. (Adaptada de: Colleen, Am Fam
Physician, 2005;71(5):1510-1517.)
Captulo 06 Vigilancia prenatal 87
Informacin clnica Recomendacin Detalles
Auscultacin de ruidos
cardiacos fetales
En cada visita, sin que tenga valor
predictivo de bienestar fetal
Si la auscultacin es con Doptone
da seguridad a la gestante y con ello
apoyo psicoemocional
Altura del fondo uterino En cada visita Llevar un grfico especfico al respecto.
La variabilidad inter e intraobservador
es muy amplia y sujeta a factores como
sobrepeso u obesidad materna que
alteran su lectura. Como dato aislado
carece de valor para deteccin de
restriccin del crecimiento intrauterino
o macrosoma
Cuantificacin de
movimientos fetales
Variabilidad muy amplia No es recomendable por ser inespe-
cfica la cuantificacin y en su caso ser
una fuente de angustia muy importante
para la gestante
Anlisis de orina con
tira reactiva
No detecta valores de proteinuria tiles
para diagnstico de preeclampsia, ya
que para esta entidad la cuantificacin
debe ser en orina de 24 horas.
Glucosuria positiva no es por s
misma un indicador de alteracin del
metabolismo de la glucosa
Puede ser til en la deteccin de
bacteriuria asintomtica
Interrogatorio y explo-
racin intencionada
en relacin con
complicaciones
del embarazo o
intercurrencia
manifiesta durante el
mismo
En cada visita Diabetes gestacional, riesgo mayor de
pretrmino, anomalas placentarias,
infecciones vaginales, urinarias, o
ambas, hipertensin arterial gestacional
Evaluacin obsttrica
mediante tacto vaginal
Valorar a partir de la semana 37; dime-
tros plvicos, grado de encajamiento
y caractersticas del cuello uterino en
cuanto a madurez
Antes de este periodo en ausencia de
complicaciones o indicios de pretr-
mino, el tacto vaginal es innecesario
y molesto para la gestante. Adems
que al clnico no le aporta informacin
trascendente
Fig. 06-06. (Continuacin.)
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 88
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Seccin de evaluacin
06.01 En cada consulta de vigilancia prenatal debe determinarse la situacin y presentacin fetal.
( ) Falso ( ) Verdadero
06.02 La cuantifcacin de movimientos fetales por parte de la madre es un elemento de evaluacin de la vitalidad fetal con poca
sensibilidad y baja especifcidad.
( ) Falso ( ) Verdadero
06.03 Es el porcentaje de kilocaloras que deben provenir de hidratos de carbono en la dieta durante el embarazo:
( )
a) 50% d) 65%
b) 55% e) 70%
c) 60%
06.04 Es el porcentaje de kilocaloras que deben provenir de los lpidos en la dieta durante el embarazo:
( )
a) 10% d) 25%
b) 15% e) 30%
c) 20%
06.05 Es la sustancia que inhibe al tabaco y a la que se atribuye la restriccin del crecimiento intrauterino, la cual se relaciona con
el tabaquismo durante el embarazo:
( )
a) Fibronectina d) Estriol
b) Tromboxano A2 e) Cortisol
c) Hormona del crecimiento
06.06 Es el porcentaje de kilocaloras que deben provenir de las protenas en la dieta durante el embarazo:
( )
a) 10% d) 25%
b) 15% e) 30%
c) 20%
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 90
06.07 Es la complicacin del embarazo que guarda relacin con el tabaquismo:
( )
a) Rotura prematura de membranas
b) Restriccin del crecimiento intrauterino
c) Placenta previa
d) Desprendimiento de placenta
e) Nacimiento pretrmino
06.08 La dieta durante el embarazo debe ser restrictiva de ingesta de sal.
( ) Falso ( ) Verdadero
En la columna izquierda se mencionan por alfabeto 10 medicamentos, en la derecha las cinco categoras de la FDA referentes al uso de
frmacos durante el embarazo; correlacionar la pertenencia de cada medicamento con la categora.
06.09 ( ) Acetaminofn
06.10 ( ) Amoxicilina
06.11 ( ) Amoxicilina con cido clavulnico
06.12 ( ) Antiinfamatorios no esteroideos
06.13 ( ) Ergotamina
06.14 ( ) Lorazepam
06.15 ( ) Misoprostol
06.16 ( ) Propiltiouracilo
06.17 ( ) Tetraciclina
06.18 ( ) Warfarina
a) A
b) B
c) C
d) D
e) X
06.19 Son componentes de la qumica sangunea que en los exmenes de laboratorio de vigilancia prenatal deben solicitarse,
excepto:
( )
a) Colesterol total d) Creatinina
b) Urea e) cido rico
c) Glucosa
06.20 Las siguientes son vacunas con base en virus que estn contraindicadas en el embarazo, excepto:
( )
a) Rubeola d) Fiebre amarilla
b) Difteria-ttanos e) Varicela
c) Hepatitis A
06.21 La vacuna contra la tuberculosis BCG puede aplicarse durante el embarazo.
( ) Falso ( ) Verdadero
06.22 En zonas de riesgo epidmico la vacuna de infuenza puede aplicarse durante el embarazo.
( ) Falso ( ) Verdadero
06.23 Los suplementos polivitamnicos durante el embarazo disminuyen la frecuencia de prdidas gestacionales tempranas.
( ) Falso ( ) Verdadero
Captulo 06 Vigilancia prenatal 91
06.24 Es la inmunizacin que la Norma Ofcial Mexicana de vigilancia prenatal seala como obligatoria para aplicarse durante el
embarazo:
( )
a) Vacuna de rubeola
b) Toxoide tetnico
c) Vacuna de varicela
d) Vacuna triple (difteria, tos ferina, ttanos)
e) BCG
06.25 En el esquema de vigilancia prenatal, la prueba de virus de la inmunodefciencia humana debe realizarse en todos los casos.
( ) Falso ( ) Verdadero
Respuestas de la evaluacin del captulo 06
06.01: F, aplica slo en embarazos de 37 semanas o ms.
06.02: V, la cuantifcacin de movimientos fetales es un
proceso con muy baja sensibilidad y especifcidad.
06.03: C, 60% de kilocaloras deben provenir de hidratos de
carbono en la dieta durante el embarazo.
06.04: D, 25% de kilocaloras deben provenir de lpidos en la
dieta durante el embarazo.
06.05: B, tromboxano A2, la sustancia que inhibe el tabaco a lo
que se atribuye la restriccin del crecimiento intrauterino
en esta condicin.
06.06: B, 15% de kilocaloras deben provenir de protenas en la
dieta durante el embarazo.
06.07: B, restriccin del crecimiento intrauterino relacionada
directamente con el tabaquismo durante el embarazo.
06.08: F, estudios comparativos demuestran que no es
necesaria la restriccin de ingesta de sal durante
el embarazo.
06.09: A, acetaminofn pertenece a la categora A.
06.10: A, amoxicilina pertenece a la categora A.
06.11: B, amoxicilina con cido clavulnico pertenece a la
categora B.
06.12: C, los antiinfamatorios no esteroideos pertenecen a la
categora C.
06.13: E, ergotamina pertenece a la categora X.
06.14: D, lorazepam pertenece a la categora X.
06.15: E, misoprostol pertenece a la categora X.
06.16: D, propiltiouracilo pertenece a la categora D.
06.17: D, tetraciclina pertenece a la categora A.
06.18: E, warfarina pertenece a la categora X.
06.19: A, el colesterol total no forma parte de las
determinaciones de qumica sangunea en la
vigilancia prenatal.
06.20: B, la vacuna de difteria-ttanos es con base de toxoide
y puede ser aplicada durante el embarazo.
06.21: F, la vacuna contra la tuberculosis BCG est
contraindicada durante el embarazo.
06.22: V, si es necesario, la vacuna de infuenza puede aplicarse
durante el embarazo.
06.23: F, los suplementos polivitamnicos durante el embarazo
en grupos testigo y control no han demostrado que dis-
minuyan la tasa de prdidas gestacionales tempranas.
06.24: B, toxoide tetnico es la inmunizacin que la Norma
Ofcial Mexicana de vigilancia prenatal indica como
obligatoria para aplicarse durante el embarazo.
06.25: F, por norma de vigilancia prenatal, la prueba de virus de
la inmunodefciencia humana debe realizarse a mujeres
de alto riesgo de enfermedades de transmisin sexual o
en aquellas que consientan que se les efecte.
07
captulo
93
Desde hace ya casi cuatro decenios, con el adveni-
miento de tecnologas como la cardiotocografa, las
diversas variedades de ultrasonido obsttrico y la de-
terminacin de elementos bioqumicos en el suero
materno y el lquido amnitico, el feto gradualmente
dej de ser un ente pasivo y casi desconocido en el
escenario obsttrico, para transformarse en el pro-
tagonista cuya condicin de salud, bienestar o en-
fermedad pueden ser evaluados. En ello se sustenta
la denominacin de paciente al feto en foros aca-
dmicos y publicaciones, y se integra inclusive una
disciplina del ejercicio mdico llamada medicina
maternofetal.
El enfoque para la evaluacin del estado fetal tiene
dos vertientes; una que se ha denominado en general
diagnstico prenatal, dirigida a detectar malforma-
ciones cromosmicas, congnitas y estructurales, y
otra llamada vigilancia de la salud o bienestar fetal,
encaminada a detectar y dar seguimiento a aquellos
casos de disfuncin placentaria que repercutan sobre
el feto en forma de asfxia prenatal, alteren el desa-
rrollo y crecimiento, lo ponga en riesgo de muerte
o lesin deletrea que se manifeste como muerte o
morbilidad neonatal y secuela tarda. A continuacin
ambos enfoques se describen por separado.
Diagnstico prenatal
Consiste en la aplicacin de tcnicas fsicas, bioqu-
micas y citolgicas encaminadas a la deteccin de
Evaluacin de la salud fetal
alteraciones cromosmicas, congnitas o estruc-
turales del feto; la metodologa aplicable puede ser
cruenta (invasiva) o incruenta (no invasiva), y sus
alcances dependen de los criterios de seleccin para
la inclusin de las poblaciones de estudio y la expe-
riencia de quienes las aplican. Cada una tiene un sitio
especfco de aplicacin, que depende en especial de
la disponibilidad del procedimiento, experiencia del
grupo que la emplea y de una evaluacin justa de su
riesgo, benefcio, costo, rendimiento y efciencia. En la
fgura 07-01 se muestra un resumen esquematizado
de las mismas y a continuacin se describen algunas.
En general reciben la denominacin de marcado-
res, entendido como tal a un indicador relativamente
especfco de determinada anomala, cuya presencia
permite individualizar el riesgo; de stos, hay marca-
dores epidemiolgicos (edad materna y antecedente),
ecogrfcos y bioqumicos, tanto en suero materno
como en lquido amnitico.
Marcadores bioqumicos
En la actualidad se consideran cinco sustancias de-
terminadas en suero materno cuyos valores se en-
cuentran estandarizados para las diferentes semanas
de edad gestacional, lo cual debe haber sido corro-
borado o determinado con precisin mediante ultra-
sonido. stas son: fetoprotena alfa, gonadotropina
corinica humana (hCG), estriol no conjugado (E3),
inhibina A y protena plasmtica A asociada al emba-
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 94
razo (PPAE-A). Los valores de normalidad se estable-
cen por la mediana (con todos los valores en orden
creciente o decreciente, la mediana ocupa la posicin
central) y se cataloga como anormalidad a dos ml-
tiplos de la mediana hacia arriba o abajo; el mltiplo se
calcula dividiendo el valor individual del marcador por
el valor de la mediana obtenido de estudio de pobla-
ciones normales, y se expresa con las siglas MoM.
Fetoprotena alfa (AFP)
La fetoprotena alfa es una glucoprotena especfca
del plasma fetal, semejante a la albmina del adulto;
al inicio del embarazo es sintetizada en el saco viteli-
no y ms tarde en el hgado fetal; es abundante en el
lquido amnitico y pasa al plasma materno a travs
de la placenta. Sus niveles son anormalmente elevados
en defectos de cierre del tubo neural, gastrosquisis y on-
falocele; y la contraria, valores bajos (0.5 a 0.8 MoM)
guardan relacin con cromosomopatas.
Gonadotropina corinica humana (hCG)
Como se vio en el captulo de diagnstico de embarazo,
la gonadotropina corinica es una glucoprotena que en
su fraccin beta tiene especifcidad biolgica; en pobla-
ciones de riesgo tiene utilidad en la deteccin de alte-
raciones cromosmicas fetales cuando sus valores se
encuentran con desvo en ambos sentidos, alta y baja.
Esta aplicacin se conoce desde la dcada de 1980, y a
partir de entonces se uni a la determinacin de feto-
protena alfa (AFP) como doble marcador para este fn.
Estriol no conjugado (E3)
El estriol es sintetizado en la placenta a partir de un
precursor fetal, la dehidroepiandrosterona; la pro-
duccin a travs de la membrana placentaria pasa
a la circulacin materna en grandes cantidades y se
identifica en suero en niveles de 0.05 ng/ml en la
semana 9, con aumento progresivo hasta el trmino,
periodo en que los valores alcanzan hasta 30 ng/ml.
Visualizacin del feto
No invasivas
|||:con|do convenc|onc|
|||:con|do |opp|e: co|o:
|||:con|do |:|d|men|onc|
|||:con|do en coc:|c d|men|on
|eoncnc|c mcne||cc noc|ec:
Invasivas
|e|ocop|c
|e|o:c||c
/mn|o:c||c
Marcadores bioqumicos maternos
|e|op:o|e|nc c||c (/||)
Goncdo|:op|nc co:|on|cc (|CG)
||:|o| no conocdo (|.)
|n||o|nc /
|:o|e|nc p|cmc||cc / coc|cdc c| emoc:czo
(||/|/)
Estudio de tejidos fetales
/mn|ocen|e|
||op|c de ve||o|dcde co:|c|e
1:cnce:v|cc|
1:cncodom|nc|
|oe|:c po: |e|ocop|c
Scn:e
||e|
Co:docen|e|
Fig. 07-01. 1ecn|cc cp||ccdc c| d|cno||co p:enc|c|
Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal 95
Protena plasmtica A asociada
al embarazo (PPAE-A)
Como las anteriores, tambin es una glucoprote-
na producida por el trofoblasto y secretada desde el
da 30 posfecundacin; en mujeres no embarazadas
se encuentra en el ovario en las clulas de la zona
granulosa, en el lquido folicular y en las mucosas
cervical y endometrial. Se encuentra disminuida en
cromosomopatas, y tiene valor como marcador en el
primer trimestre; se seala tambin que valores anor-
malmente altos guardan relacin con la presentacin
de preeclampsia en el tercer trimestre.
La determinacin simultnea de estos marcado-
res bioqumicos constituye las denominaciones de
doble, triple o cudruple marcador; la interpretacin
del ms usado (triple marcador) se muestra en la f-
gura 07-02, en la que se anota adems el riesgo nu-
mrico de presentacin del sndrome de Down. Para
ello debe considerarse primero que corresponden a
marcadores que por defnicin signifcan slo una
En condiciones patolgicas durante el primer y se-
gundo trimestres se detectan valores bajos, por ejem-
plo en cromosomopatas, en particular el sndrome
de Down, anencefalia y restriccin del crecimiento
intrauterino. Este marcador, junto con los dos pre-
vios (AFP y hCG), determinado en conjunto consti-
tuye el llamado triple marcador.
Inhibina A
La inhibina A es una glucoprotena relacionada con
factores del crecimiento; inicialmente es producida
en el cuerpo amarillo y despus por el trofoblasto;
alcanza su mxima concentracin en suero materno
entre las semanas 8 y 10. Al inicio su determinacin
se realiz por radioinmunoensayo y posteriormente
con tcnica ELISA; varios informes la incluyen den-
tro del triple marcador para transformarla en el cu-
druple, con lo que se refere un notable aumento de
sensibilidad y disminucin de la tasa de falsos positi-
vos, con el inconveniente de su costo elevado.
Fig. 07-02. 1:|p|e mc:ccdo: :eo||cdo y o |n|e:p:e|cc|on ||eo de |nd:ome de |o.n de ccoe:do con edcd
mc|e:nc
MARCADOR BIOQUMICO
Defecto congnito Estriol no conjugado hCG Fetoprotena alfa
|e|ec|o de c|e::e de| |ooo neo:c|
c|:oqo||
No:mc| No:mc| /||c
S|nd:ome de |o.n |co /||c |cc
1:|om|c l8 |co |cc |cc
Edad materna en aos
Probabilidad de ocurrencia
de sndrome de Down.
Nmero de casos por nacidos vivos
l9 o meno ll :28
20 c 2: ll .:l
2o c .0 ll 909
.l c .: l.8:
.9 c ~0 lll2
~0 c ~: o mc l2:
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 96
Al respecto, Miezinovic, en una revisin sistem-
tica de publicaciones entre 1995 y 2007, en las que se
comparan las frecuencias de prdidas gestacionales
secundarias a biopsia de vellosidades y amniocentesis,
encontr una gran heterogeneidad de resultados in-
formados; para la biopsia, esta complicacin aparece
entre el 1.4 y el 26.6% de los casos, y para amniocen-
tesis en el segundo trimestre con fnes de diagnstico
cromosmico, del 0.2 al 2.9%. Esta gran variabilidad se
atribuye a diferentes tcnicas y tcticas para la toma
de ambos tipos de muestras y los distintos periodos de
seguimiento posteriores a la misma.
Amniocentesis
La puncin transabdominal del saco amnitico, co-
nocida como amniocentesis, se inici en la prctica
obsttrica como procedimiento teraputico en casos
de polihidramnios en el siglo xix; a partir de 1950 se
aplic para diagnosticar el sexo fetal por la presencia
de corpsculo de Barr, valorar el estado de afeccin
fetal en la isoinmunizacin Rh, establecer la edad
gestacional por la presencia de clulas de piel fetal y
determinar el grado de madurez pulmonar por diver-
sos elementos qumicos en forma directa o indirecta
(prueba de la espuma estable). En la actualidad ocupa
un lugar preciso dentro de la metodologa de evalua-
cin de salud y del diagnstico prenatal, tal y como se
seala en la fgura 07-03.
Su indicacin y prctica en el estudio citogentico
prenatal se realiza entre la decimoquinta y la deci-
mosexta semanas de gestacin, ya que para entonces
el tamao del compartimiento del lquido amniti-
co es adecuado para dirigir por ultrasonido tanto la
aguja como el instrumento de puncin, y el nmero
de clulas de descamacin fetal es el correcto para
cultivo.
Existen referencias para realizar amniocentesis en
etapas ms tempranas de la gestacin; se utilizan ca-
tteres especiales que se visualizan en el ultrasonido
y que se dirigen hacia la cavidad a travs del cuello
uterino (fig. 07-04); de esta tcnica son pocas las
mayor probabilidad de la presencia de una alteracin,
y en segundo lugar que los valores en general, sobre
todo para el triple marcador, se hallan estandarizados
para intervalos de edad gestacional y corregidos por
edad materna e ndice de masa corporal, valores que
adems deben interpretarse en funcin de la tcni-
ca utilizada y los estndares de normalidad, que en
particular el centro donde se realiza el estudio tiene
establecidos y verifcados. En general se usa como
primer escaln de tamiz en casos de riesgo; para au-
mentar su capacidad de deteccin y disminuir la tasa
de falsos positivos, se combina con los marcadores
ultrasonogrfcos. Deben considerarse otras varia-
bles, pues hay condiciones particulares en las que sin
haber cromosomopata los valores normales se alte-
ran, por ejemplo lo observado en los niveles de beta
hCG libre en grupos de mujeres con hbito alimenti-
cio vegetariano, en quienes el valor de la mediana de
esta hormona es mayor al estandarizado; lo mismo
sucede en quienes son fumadoras.
Biopsia de vellosidades corinicas
Debido a que la placenta y las vellosidades corinicas
(coriales) conforman las estructuras de origen fetal,
para establecer un diagnstico cromosmico ms
temprano al obtenido por amniocentesis, en algu-
nos centros de tercer nivel de la atencin se utiliza la
tcnica de obtencin de una muestra de vellosidades
corinicas mediante introduccin transcervical de
un catter con gua de ultrasonido, el cual se desliza
hasta la zona corinica en donde por aspiracin se
toman muestras de vellosidades coriales para hacer
con ellas cultivo y analizar el cariotipo.
El procedimiento tiene incidencia elevada de
complicaciones, como rompimiento del saco gesta-
cional con el consecuente aborto, o bien un aborto
sin rotura, lo que ha hecho que en general sea indica-
do con suma cautela y prcticamente se realice slo
en poblaciones de un riesgo verdaderamente elevado,
y en circunstancias ms de investigacin clnica que
de prctica clnica.
Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal 97
Indicaciones genticas:
|dcd mc|e:nc .' cno o mc
|cd:e o mcd:e con c:omoomopc||c
|e|o o :ec|en ncc|do p:ev|o con cnomc||c
c:omoom|cc
|e|o o :ec|en ncc|do p:ev|o con c||e:cc|one de|
|ooo neo:c|
||evcc|on de |e|op:o|e|nc c||c
||eo e|evcdo en |:|p|e mc:ccdo:
|c:ccdo:e o||:cono:c||co de
c:omoomopc||c p:een|e
Tcnica:
Go|c o||:con|cc
|den||||ccc|on de ven|cnc de ||qo|do
|occ||zcc|on p|ccen|c:|c
|od|||cc: cc|||od |e|c| mcnoc|men|e | e necec:|o
S| |c p|ccen|c e cn|e:|o: e poede |cce: ponc|on
|:cnp|ccen|c:|c
|e||:o de |:ecoenc|c cc:d|ccc cn|e y depoe de|
p:oced|m|en|o
No :eqo|e:e de cne|e|c |occ| (e|od|o con y |n e|c
mcn|||e|c e| no |coe: d||e:enc|c en cocn|o c do|o:)
Indicaciones mdicas, tercer trimestre:
|n|e:medcd |emo||||cc |e|c|
||od|o de mcdo:ez po|monc:
|e|ecc|on de cmn|on||| con o |n :o|o:c
p:emc|o:c de memo:cnc
|vccocc|on de po||||d:cmn|o no |nmono|o|co
Riesgos:
/oo:|o (02 c 29')
|o|o:c de memo:cnc en e| .e: |:|me|:e
|emo::c|c |e|omc|e:nc
Co:|ocmn|on|||
|e|on |e|c| y de co:don omo|||cc|
Fig. 07-03. Sc|od |e|c| /mn|ocen|e|
Fig. 07-04. /mn|ocen|e| |:cnce:v|cc| |emp:cnc
Frecuencia elevada de rotura del saco; baja incidencia
de desarrollo del cultivo por escasez de clulas fetales
Catter especial (Echo-Coat)
Saco gestacional
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 98
muestran en la fgura 07-05; ejemplos de alteracio-
nes congnitas, cromosmicas y estructurales que
tienen algn signifcado especial en el ultrasonido se
mencionan en la fgura 07-06. Asimismo, se anotan
algunos aspectos y se ejemplifcan con las imgenes
correspondientes (fgs. 07-07 a 07-10).
En la actualidad, los denominados marcadores ul-
trasonogrfcos han adquirido un papel importante
en la deteccin temprana de cromosomopatas, en
particular dos: el grosor del pliegue de la nuca y la
hipoplasia o aplasia de los huesos nasales.
Pliegue nucal
Con equipos de alta resolucin y estudio realizado
por personal profesional califcado, durante el primer
trimestre es posible visualizar el pliegue de la nuca
del feto, que ha sido denominado por sus bases tcni-
cas como transluminiscencia nucal, cuyos lmites de
grosor se han establecido en correlacin con la longi-
tud craneococcgea.
El grosor del pliegue de la nuca por arriba del por-
centil 95 (2.1 mm para una longitud craneococcgea
de 45 mm) por s slo tiene un radio de deteccin del
referencias encontradas, por lo que salvo en centros
de atencin de alta especialidad en medicina mater-
no-fetal, su aplicacin es rara.
Ultrasonografa
La realizacin cada vez ms frecuente de ultrasono-
grafa obsttrica en el embarazo ha creado una falsa
expectativa entre mdicos y pblico en general sobre
la capacidad del estudio para reconocer alteraciones
congnitas, cromosmicas o estructurales. Al respec-
to, recientemente se public que en poblaciones signi-
fcativas de riesgo bajo, el ultrasonido en manos de ex-
pertos y con equipos de alta resolucin, la evaluacin
anatmica del feto en las semanas 11 a 14 es capaz de
reconocer alteraciones estructurales mayores, como
hernia diafragmtica, comunicacin auriculoventricu-
lar, coartacin de la aorta, transposicin de los grandes
vasos, agenesia del cuerpo calloso y defectos de cierre
del tubo neural en cuatro de cada 10 casos; por ello el
procedimiento no es infalible, algo que el mdico debe
conocer y sobre todo hacrselo saber a la gestante.
Algunas de las estructuras anatmicas que en ge-
neral pueden evaluarse en el segundo trimestre se
Cara Columna vertebral Pie
Plexos coroidales cerebrales Cerebelo Rin
Fig. 07-05. Semen|o co:po:c|e |e|c|e evc|oco|e po: |mcen
Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal 99
Sistema nervioso central
/nence|c||c (|| 0'0')
|nce|c|oce|e
||d:oce|c||c
|o|op:oence|c||c
||e|omen|noce|e
Esquelticas
/me||c
S|:enome||c
|o||dcc||||c
Gastrointestinales
/|:e|c doodenc| (|| 0'08)
||eno| doodenc|
Gc|:oqo||
On|c|oce|e (|| 0'09)
|||o|c |:cqoeoeo|c|cc
S|nd:ome de |:one|e||y
Cardiovasculares
|e|ec|o de| |co|qoe
/nomc||c vcco|c:e
/cc:d|c
/:|e:|c omo|||cc| 0n|cc (|| 0'l0)
Urorrenales
/ene|c :enc|
|n|e:medcd po||qo|||cc
Oo|:occ|on o:e|e:c|
Oo|:occ|on o:e|:c|
Cromosmicas
S|nd:ome de |o.n
1:|om|c l.
1:|om|c l8
Fig. 07-06. /nomc||c de|ec|co|e po: o||:con|do en e| |e:ce: n|ve|
Columna
rea ceflica Ecos placentarios
Semana 18
Ventana
de lquido
amnitico
rea ceflica
rea ceflica
Polihidramnios
Cara
Abdomen
Dorso
Semana 14
Fig. 07-07.
|e|o cc:cneo
||cno||co po:
o||:con|do
|e|op:o|e|nc c||c
e|evcdc en oe:o
mc|e:no y ||qo|do
cmn|o||co
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 100
malformaciones congnitas cardiacas cuya compro-
bacin requiere de ecocardiografa fetal especializa-
da, sobre todo en casos de antecedente de cardiopata
congnita de la propia gestante, de otro de los hijos,
intercurrencia de diabetes mellitus o exposicin ac-
cidental a teratgenos.
55% con un radio de falsos positivos de 5%, por lo que
se utiliza junto con marcadores bioqumicos con los
que ambos radios mejoran.
En casos de aumento anormal del grosor de este
pliegue y otros marcadores normales, o bien un ca-
riotipo normal, se considera como indicador para
Estmago Duodeno
Duodeno
Estmago
Vejiga
L
S
d
UB
Fig. 07-08. S|no de |c do oo:ooc en c|:e|c doodenc|
Quiste alantoideo del cordn
Lquido amnitico
Cordn umbilical
Polo ceflico rea de procidencia
50% con polihidramnios
50 a 75%, otras anomalas:
Cardiacas
Genitourinarias
Gastrointestinales
Cromosomopatas
Fotografa clnica al nacimiento
Fig. 07-09. |||:con|do convenc|onc| On|c|oce|e l en ~ 000 ncc|m|en|o |e|op:o|e|nc c||c e|evcdc en oe:o
mc|e:no y ||qo|do cmn|o||co
Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal 101
Por otra parte, programas de seguimiento a largo
plazo de productos en quienes en su momento tuvie-
ron un pliegue nucal aumentado sin cromosomopa-
ta, sin anomalas cardiacas y sin repercusin perina-
tal, demuestran que no tienen afeccin de aspectos
neurolgicos y cognitivos, hecho por resaltar con
los padres en casos en que la anormalidad se detecte
en etapa temprana o como hallazgo.
Ausencia o hipoplasia de huesos nasales
El desarrollo de los huesos nasales comienza en la
sexta semana de gestacin como un conjunto de
clulas de la cresta neural, y se convierte en hueso
mediante osifcacin intermembranosa como dos l-
minas separadas con una brecha intermedia.
Tanto en la vida prenatal como en la posnatal, la
trisoma 21 se asocia a hipoplasia nasal; en estudios
de autopsia de fetos con trisoma 21, entre las se-
manas 12 y 25 se ha visto ausencia de hueso nasal o
hipoplasia del mismo en 65% de los casos. En manos
de expertos en el primer trimestre del embarazo, es
factible la bsqueda intencionada por ultrasonido de
estos huesos nasales y su medicin, de manera que su
ausencia o hipoplasia se considera como marcador
temprano para este sndrome. En general, este valor
se utiliza en forma conjunta tanto con el pliegue nu-
cal como con los marcadores bioqumicos.
En este grupo de marcadores es importante con-
siderar que la sensibilidad, especifcidad y valores
predictivos, positivo y negativo, de los diferentes in-
dicadores de cromosomopatas que se publican en
la literatura son muy dismbolos, pues dependen de
variables como poblacin obsttrica estudiada (bajo
o alto riesgo), valores de uno solo de los marcadores o la
suma de dos o ms de stos, capacidad de resolucin
de imagen de los equipos utilizados y capacitacin del
personal a cargo de su realizacin e interpretacin.
Circulacin
Ultrasonido en embarazo de 20 semanas,
cavidades cardiacas
Ultrasonido Doppler de color
de cavidades cardiacas
Analiza confguracin y circulacin. Puede reconocer
algunos tipos de malformaciones congnitas
Vena
Arteria
Cordn umbilical
Doppler color
Imagen de feto
con acrida en
embarazo gemelar
Fig. 07-10. |||:con|do convenc|onc| y |opp|e: co|o:
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 102
El debate originado por el alcance del diagnstico
prenatal y las conductas antes de diagnstico de cer-
teza tiene adeptos y adversarios; al respecto, se conju-
gan aspectos ticos, legales y sociales, cuya discusin
escapa de las fnalidades del presente libro.
Vigilancia de la salud fetal
La particularidad de los casos en que se establece la
existencia de embarazo de alto riesgo (captulo 06,
Vigilancia prenatal) establece la necesidad de aplicar
diversas tecnologas para estimar el estado de salud
del feto (bienestar fetal). Por defnicin, bienestar es
el estado de la persona en el que tienen buen funcio-
namiento sus mecanismos orgnicos y fsicos. Por su
origen, los estudios se han agrupado y denominado
como perfl biofsico y perfl bioqumico del feto.
Perfl biofsico
Ultrasonografa. Comprende diversas evaluacio nes
del feto mediante ultrasonido y cardiotocografa,
aplicables por lo general despus de la vigesimoc-
tava semana de edad gestacional; deben interpre-
tarse segn la particularidad del elemento que se
evala y en conjunto para integrar un diagnstico
de asfxia o problema fetal. Los elementos que con-
forman el perfl biofsico en ultrasonido se muestran
en la fgura 07-11, en la que se anota el sistema de
califcacin originalmente propuesto por Manning y
sobre el que han aparecido algunas modifcaciones.
Los distintos componentes de este perfl se pueden
ver modifcados en condiciones particulares que de-
ben considerarse para una adecuada interpretacin
(fg. 07-12).
Carcter (observacin
durante 30 minutos)

2

0
|ov|m|en|o :ep|:c|o:|o
(|o:ccocodom|nc|e)
|no o mc con do:cc|on |oc| o mcyo: c
20 eondo
/oen|e o de p:een|c:e ||enen onc
do:cc|on meno: c 20 eondo
|ov|m|en|o |e|c|e :oeo |o o mc mov|m|en|o d|c:e|o de |o
m|emo:o (ep|od|o de mov|m|en|o
con||noo cc||vo e con|de:cn como on
o|o mov|m|en|o)
|eno de do ep|od|o
1ono |e|c| |no o mc ep|od|o de ex|en|on cc||vc
de m|emo:o con :e|o:no con ||ex|on de
m|emo:o o de| |:onco |e|c| (coe:|o:c
de |c mcno con|de:c e| |ono como
no:mc|)
|c ex|en|on |en|c con voe||c c |c ||ex|on
pc:c|c| mov|m|en|o de |c ex|en|on de|
m|emo:o po: comp|e|o mov|m|en|o |e|c|
coen|e o co:e pc:c|c|men|e |c mcno
|ecc||v|dcd de |c |:ecoenc|c
cc:d|ccc
|o o mc ep|od|o de cce|e:cc|on
mcyo:e de l: |c||do y po: l: eondo
:e|cc|oncdo con |o mov|m|en|o en on
|cpo de 20 m|no|o
|no o meno ep|od|o con do:cc|on
meno: de l: eondo y vc:|co|||dcd
meno: c l: |c||do |ecce|e:cc|one
mcyo:e c l:
vo|omen de ||qo|do cmn|o||co |no o mc compc:||m|en|o con onc
epc:cc|on ||nec| de 2 cm o mcyo:
|o o mc compc:||m|en|o con
epc:cc|on meno: c l cm /p:ec|cc|on
|ooc| de o||ocmn|o
Puntuacin 8 o mayor, bienestar; 7, limtrofe; 6 o menor, dao fetal grave.
Fig. 07-11. |e:|| o|o|||co |e|c| med|cn|e o||:con|do (|od||ccdc de |cnn|n Obstet Gynecol Clin North Am
l9992o(~)::''')
Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal 103
El decenio de 1980 se caracteriz por estudios pro-
tocolizados de tipo multicntrico algunos, y de tipo
metaanaltico otros; hicieron patente que aun con la
difusin y aplicacin de esta tecnologa en el embarazo
de alto riesgo, poco o nada se haban modifcado las ta-
sas de mortalidad perinatal y de secuelas neurolgicas
atribuibles a procesos de asfxia durante dicho perio-
do, y a cambio haban determinado un incremento del
nmero de resoluciones mediante operacin cesrea.
En la actualidad, la cardiografa preparto tiene un
lugar preciso en la evaluacin del estado de salud fe-
tal, como una prueba dentro del ya mencionado perfl
biofsico; se utiliza en dos variantes, conocidas como
prueba sin estrs y prueba de tolerancia a la oxitocina.
Prueba sin estrs. Reconocida en general por la
adaptacin al espaol (PSS, o las correspondientes
al ingls, NST), tiene como fundamento fsiopato-
gnico que la presencia de asfxia fetal determina
Adems, el ultrasonido permite reconocer la
patologa del lquido amnitico y de la placenta,
como polihidramnios, oligoamnios, placenta previa
y desprendimiento prematuro de placenta normoin-
serta (fg. 07-13).
Cardiotocografa. El registro continuo de la
frecuencia cardiaca fetal y las contracciones uteri-
nas mediante un cardiotocgrafo de transductores
externos se empez a utilizar en 1962, cuando Ha-
mmacher obtuvo el primer trazo. El equipo carac-
terstico que utiliz fue mejorado industrialmente a
partir de 1968 y puesto a disposicin de centros de
atencin para su aplicacin clnica no invasiva. En
el decenio de 1970 hubo gran produccin y publi-
cacin cientfca sobre indicaciones, criterios de in-
terpretacin, tipos e incluso subtipos de trazos, igual
que resultados de correlacin directa e inmediata
con el nacimiento.
Condicin
Reactividad
de la frecuencia
cardiaca Tono
Movimientos
fetales gruesos
Movimientos
respiratorios
Volumen
de lquido
amnitico
Soeno |e|c|
|dcd e|cc|onc| meno:
de .. emcnc
|moc:czo de ~2 emcnc
o mc
|ne|c mc|e:nc de |ococ
|ne|c de c|co|o|
po: |c mcd:e
/dm|n||:cc|on de o||c|o
de mcne|o
/mn|o::ex| (:o|o:c c:||||c|c|
de memo:cnc)
|o|o:c p:emc|o:c
de memo:cnc
1:coco de pc:|o
Fig. 07-12. Cond|c|one pc:||co|c:e qoe mod||ccn |o cc:cc|e:e de| pe:|| o|o|||co |e|c| (|od||ccdc de |cnn|n
Obstet Gynecol Clin North Am l9992o(~)::''')
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 104
una alteracin de la respuesta neurovegetativa re-
gulada por los tonos simptico y parasimptico en
alternancia. As, la frecuencia cardiaca del feto se
ve alterada ante estmulos internos, como los movi-
mientos fetales y la contraccin uterina.
Para realizarla, se coloca a la paciente en la cama en
posicin semisentada y decbito lateral izquierdo, luego
que haya ingerido un alimento normal en las 3 h pre-
vias; se colocan los transductores con cinturn sobre la
pared abdominal, y el correspondiente para la frecuen-
cia cardiaca en el sitio de proyeccin del foco fetal. El re-
gistro se realiza durante 30 min; la interpretacin tiene
dos posibilidades: reactiva y no reactiva, de acuerdo
con los criterios que se sealan en la fgura 07-14.
Es importante disponer de la informacin y aplicar
el conocimiento en la prctica obsttrica respecto de
sensibilidad, especifcidad y valores predictivos (posi-
tivo y negativo) de la prueba sin estrs, para incor-
porarla de manera adecuada a un diagrama de fujo.
En forma sencilla, la sensibilidad es la capacidad de
diagnosticar ausencia de asfxia cuando en efecto no
la hay, y especifcidad es la capacidad de identifcar su
presencia y que sea corroborada.
Oligohidramnios: las partes fetales en ntima relacin entre s mismas;
no se aprecia ventana de lquido amnitico

Polihidramnios: el feto se observa rechazado hacia alguna de las paredes uterinas;
sus extremidades se encuentran separadas entre s
Fig. 07-13. |c|o|o|c de| ||qo|do cmn|o||co |c||czo de o||:con|do
Fig. 07-14. Cc:d|o|oco:c||c |:oeoc |n e|:e
REACTIVO:
|:eenc|c de do cce|e:cc|one de |c |:ecoenc|c
cc:d|ccc |e|c| de l: |c||do de cmp|||od y l: de
do:cc|on en on pe:|odo de l0 m|n
NO REACTIVO:
|ncomp||m|en|o de |o c:||e:|o de :ecc||v|dcd
1ecn|cc pop:cnd|c| :e||:o con||noo do:cn|e .0 m|n
cno|c: p:eenc|c de mov|m|en|o :econoc|do po: |c
mcd:e
Se o||||zc |cmo|en |c denom|ncc|on o|ene|c: |e|c|
cocndo e| |:czo e :ecc||vo |n c|ono cco e c:ec
e||mo|o ex|e:no con v|o:occ0||cc pc:c e||m|nc: |c
po|o|||dcd de no :ecc||v|dcd po: oeno |e|c|
De ambos elementos, mediante una frmula arit-
mtica se obtienen los denominados valores predic-
tivos: positivo (presencia y confrmacin) y negati-
vo (ausencia y confrmacin de que no existe). En la
prctica, stos son los que le dan a la prueba peso
especfco para tomar decisiones. En resumen, una
Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal 105
prueba sin estrs no reactiva no es concluyente por s
misma de asfxia fetal; por tanto, dicha conclusin re-
quiere de otros estudios, en especial su integracin
como componente del perfl biofsico.
Prueba de tolerancia a la oxitocina. Consiste en
inducir contracciones uterinas mediante la admi-
nistracin endovenosa de la hormona; tiene su fun-
damento fsiopatognico en el hecho de que duran-
te una contraccin uterina la irrigacin sangunea
del espacio intervelloso disminuye, y ante esto el
feto responde con modifcaciones de la frecuencia
cardiaca; se administra una solucin con oxitocina
y una vez obtenida la respuesta contrctil se realiza
registro cardiotocogrfco en la misma forma que
para el caso anterior; el criterio de interpretacin
de resultado se basa en la denominacin de prueba de
tolerancia positiva, que es indicativa de dao fe-
tal cuando se encuentra uno o ms de los cambios
sealados en la fgura 07-15. En general se utiliza
como complemento de la prueba sin estrs, cuando
sta resulta no reactiva y con ello se aumenta la es-
pecifcidad del mtodo.
Contraindicaciones. La prueba de tolerancia a
la oxitocina tiene contraindicaciones, especialmente
maternas. No se debe realizar cuando hay riesgo de
nacimiento pretrmino y si hay antecedente de ope-
racin cesrea u otro tipo de histerorrafas.
Perfl bioqumico
Consiste en estudiar diferentes elementos en lquido
amnitico obtenido por amniocentesis para evaluar
el grado de madurez pulmonar del feto. En forma
cualitativa y cuantitativa se determinan los fosfolpi-
dos, que en conjunto forman el llamado perfl pulmo-
nar fetal; el aceptado en general considera los valores
mostrados a continuacin:
Madurez: fosfatidilglicerol, 10% o mayor, relacin
lecitina/esfngomielina de 2 o ms.
Limtrofe: fosfatidilglicerol, menor de 9%, rela-
cin lecitina/esfngomielina de 2 o ms.
Inmaduro: fosfatidilglicerol negativo, relacin
lecitina/esfngomielina menor de 2.
Durante mucho tiempo, dentro del perfl bioqu-
mico se incluyeron determinaciones hormonales di-
versas, como estriol urinario y srico, progesterona,
lactgeno placentario (somatolactotropina) y gona-
dotropina corinica; el anlisis detallado de sensibi-
lidad, especifcidad y valores predictivos, negativo y
positivo, las ha hecho caer en desuso por no cumplir
con los mnimos en estos cuatro aspectos.
Teraputica fetal
En la actualidad existe la posibilidad de tratar al feto en
su ambiente, sea mediante algunos mtodos sofstica-
Negativa:
Ausencia de cambios anteriores

Positiva:
Desaceleraciones tardas Taquicardia persistente
Amplitud de oscilaciones menores de 10 lpm Bradicardia persistente
Desaceleracin tarda
TRAZO UNIFORME
180
RANGO
FETAL
COMIENZO TARDO COMIENZO TARDO
60
CU
1 MIN
Fig. 07-15. |:oeoc de |o|e:cnc|c c |c ox||oc|nc
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 106
dos de ciruga, o bien con tratamientos farmacolgicos,
y de stos la induccin o la aceleracin de madurez
pulmonar fetal con corticoides y la denominada ci-
ruga fetal.
Induccin de la madurez pulmonar fetal
En 1969, algunos investigadores descubrieron, casi de
manera fortuita, que las camadas de corderos cuyas
madres haban sido sujetas a tratamientos diversos con
corticoesteroides tenan ndices de supervivencia ma-
yores que grupos testigo no tratados; en 1972, Liggins
y Howie publicaron el primer estudio clnico en obste-
tricia en el que un grupo de 268 mujeres gestantes, con
esperanza de un nacimiento pretrmino entre las 24
y 36 semanas de edad gestacional, recibieron un trata-
miento prenatal con dos dosis de 12 mg de betametaso-
na intramuscular con diferencia de 24 h entre ambas; el
resultado comparativo contra el grupo que recibi pla-
cebo fue de disminucin de la mortalidad neonatal y de
la frecuencia del sndrome de difcultad respiratoria.
En Mxico, la primera publicacin al respecto fue
la de Lowenberg en 1974, y la de Llaca y Fernndez
en 1976. En ambas se utiliz hidrocortisona en dosis
nica endovenosa de 1.5 g. En un principio este trata-
miento fue tomado con suma cautela por cientfcos
y organizaciones mdicas estadounidenses. Tuvo que
transcurrir un buen tiempo antes de ser aceptado y
recomendado como necesario y efcaz.
El mecanismo de accin de los glucocorticoides en
esta aplicacin se fundamenta en la presencia, a nivel
de neumocitos tipo II, del alveolo fetal de una prote-
na citoplasmtica receptora de estos esteroides.
Los esteroides actan como coenzima para inducir
la actividad de la fosfotransferasa de colina, proceso
bsico en la sntesis del agente tensoactivo (surfac-
tante) pulmonar. Se trata de una sustancia compleja
formada fundamentalmente por fosfolpidos que in-
cluyen fosfatidilcolina, fosfatidilglicerol, fosfatidilino-
sitol, lecitina, esfngomielina y otras lipoprotenas, cuya
presencia es indispensable para el funcionamiento
extrauterino de este rgano.
Los estudios de metaanlisis que han evaluado pro-
yectos multicntricos aleatorios y con grupos control
permiten obtener las conclusiones y observaciones que
se muestran en la fgura 07-16, de las cuales surgieron
las recomendaciones sobre indicaciones y requisitos
del American College of Obstetricians and Gynecologist
(mejor conocido por sus siglas ACOG o como Colegio
Americano de Obstetras y Gineclogos) que se sealan
en la fgura 07-17. Asimismo, se han evaluado resulta-
dos con los dos esteroides ms usados: betametasona
y dexametasona, y estudios sistemticos encuentran
mejores resultados con betametasona.
Uno de los criterios en que surgen dilema y con-
troversia consiste en: qu hacer cuando se ha aplicado
Fig. 07-16. Conc|o|one de e|od|o mo|||cen|:|co
oo:e |ndocc|on de mcdo:ez po|monc:
|e|c|
l |edoce p:evc|enc|c de |nd:ome de d|||co||cd
:ep|:c|o:|c |o: ccdc ll cco |:c|cdo e p:ev|ene
on cco
2 |edoce en .:' |c mo:|c||dcd neonc|c| |o: ccdc 2:
|e|o |:c|cdo e ev||c onc moe:|e
. |c p:evc|enc|c de |emo::c|c |n|:cven|:|co|c: e
:edoce en :0' |o: ccdc :0 |e|o |:c|cdo e
p:ev|ene on cco de |emo::c|c
~ Se :edoce e| :eqoe:|m|en|o de ox|eno en e| pe:|odo
neonc|c| |cn|o en concen|:cc|on como en ||empo
de oo
: |n eo|m|en|o de n|no c l2 cno no |ooo e|ec|o
nec||vo
o |n coenc|c de :o|o:c p:emc|o:c de memo:cnc
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p:evc|enc|c de |emo::c|c |n|:cven|:|co|c:
Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal 107
Ciruga fetal
Los avances en el diagnstico prenatal, la ciruga en-
doscpica, la imagenologa intervencionista y la anes-
tesiologa han permitido que en los ltimos aos en
centros especializados en medicina maternofetal,
en diferentes partes del mundo, se realice ciruga
fetal en condiciones de anomalas particulares, como
mielomeningocele, hidrocefalia, hernias diafragmti-
cas, hidrotrax idioptico o secundario a anoma las
broncopulmonares, teratoma sacrococcgeo, obs-
trucciones urinarias, sndrome de transfusin fetal
en gemelaridad, ascitis no inmunolgica y diversos
tipos de cardiopatas. El acceso al feto puede ser en
forma directa a travs de histerotoma, fetoscopia o
cateterismos percutneos; publicaciones especfcas
informan resultados en ocasiones espectaculares en
cuanto a casos excepcionales que por s mismos im-
plican ndices altos de morbimortalidad.
Prospectiva
El campo del diagnstico del estado de salud fetal ac-
tualmente es vasto y con innovaciones tecnolgicas
que anuncian un futuro de desarrollo, con mejores
indicadores de seguridad; por ejemplo, en el terreno
de la investigacin empieza a utilizarse el ultrasonido
tridimensional (fgs. 07-18 y 07-19), cuyas imgenes
espectaculares hablan por s solas, seguidas segura-
mente de la identifcacin de nuevos y mejores mar-
cadores de alteraciones fetales.
Seguramente se espera una mejora del triple o el
cudruple en los resultados de marcadores bioqu-
micos en suero materno; una evaluacin a fondo de
modelos matemticos de proyeccin que en la teora
hablan de la aplicacin universal de esteroides para
acelerar la madurez pulmonar, y la mejora en la detec-
cin temprana de malformaciones que con los avances
tecnolgicos permitan su abordaje intrauterino.
En investigaciones an bsicas se menciona que
los eritrocitos nucleados de origen fetal pueden
ser recuperados de la sangre materna (limitado an
a fetos masculinos, por la clara identificacin del
un esquema de induccin con betametasona y el na-
cimiento no ha ocurrido, es sufciente una dosis o el
esquema debe repetirse?
Al respecto, estudios sistemticos comparativos
con metodologa doble ciego, aplicando placebo a
un grupo, refieren que no hay diferencias en cuan-
to a resultados cuando se repiten dosis, y por otra
parte en los casos de dos o ms dosis de betameta-
sona se informan dos efectos secundarios: 1) afecta el
crecimiento y desarrollo placentarios, y 2) inhibe
la respuesta hipotlamo-hipfisis suprarrenal en
los neonatos, demostrada con niveles menores de
cortisol como respuesta al estrs. Por ello, la direc-
triz es que una vez aplicado un esquema de induccin
de madurez, si no ocurre el nacimiento no es nece-
sario repetir otro esquema.
Fig. 07-17. |ecomendcc|one de| American College
of Obstetricians cce:cc de |c |ndocc|on
po|monc: |e|c| con co:||co|de
l 1odc e|cn|e con :|eo de ncc|m|en|o p:e|e:m|no
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con co:||co|de
2 |c po|o|||dcd de |:c|cm|en|o neonc|c| con cen|e
|enocc||vo (o:|cc|cn|e) exoeno no exc|oye c|
|:c|cm|en|o cn|enc|c|
. S| |cy |nd|ccc|on pc:c oo de o|e:o|n||o|do:e |cy
|nd|ccc|on pc:c |ndocc|on de |c mcdo:ez po|monc:
|e|c|
~ || eqoemc deoe cp||cc:e po: |o meno con
2~ | de cn|e|cc|on c| ncc|m|en|o o||||zcndo 2~
m de dexcme|conc o oe|cme|conc o 2 de
||d:oco:||onc S| e| ncc|m|en|o no oco::e en |e|e
d|c no |cy ev|denc|c de qoe on eondo eqoemc
meo:e |o :eo||cdo
: |n |c :o|o:c p:emc|o:c de memo:cnc e
:ecom|endc en coenc|c de co:|ocmn|on||| en|:e
|c emcnc .0 c .2 yc qoe | no e demoe|:c
cce|e:cc|on de |c mcdo:ez po|monc: d|m|noye |c
p:evc|enc|c de |emo::c|c |n|:cven|:|co|c:
o || e|ec|o de mcyo: oene||c|o e encoen|:c cocndo e
cdm|n||:c 2~ c lo2 | p:ev|c c| ncc|m|en|o
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 108
uso adecuado y no el abuso indiscriminado de las tec-
nologas actuales y las que estn por venir; para ello
conviene aplicar las dos mejores pruebas conocidas:
la prueba del sentido comn (PSC) y la prevalencia
de la sensatez sobre el sentimiento (PSS), mediadas
por la perspectiva de riesgo, costo y benefcio.
cromosoma Y), con los cuales, mediante tcnica di-
recta, no invasiva y temprana (gestaciones de 12 se-
manas en promedio) se obtiene el cariotipo mediante
cultivo.
En tanto se hacen presentes estos prospectos,
debe prevalecer la cautela, cuya piedra angular es el
Cara fetal vista de frente Labio y paladar hendidos
Fig. 07-18. |||:con|do |:|d|men|onc| cc:c |e|c|
Polidactilia
Fig. 07-19. |mcene :ep:een|c||vc de o||:con|do |:|d|men|onc|
Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal 109
ve|opmen|c| oo|come c| 2 yec: o| ce Am J Obstet Gyne-
col 200ol9~(~)ll~:ll:2
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ynd:ome |n p:emc|o:e |n|cn|. Pediatrics l9'2:0(~)
:l::20
|o.enoe: || 1ommc| J |ezzo|| || |od:|oez || vc:c C |n
docc|on de |c mcdo:cc|on po|monc: |e|c| Ginec Obstet Mex
l9'~.:(~):'::8l
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.(2)~':2
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en cn:e mc|e:nc pc:c |c |den|||ccc|on de |e|o con :|eo
de de|ec|o c:omoom|co y comp||ccc|one coc|cdc c|
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200ol9~(.)8.~8.9
Go:don |C ven|o:c|:c.e|| / ||oy | vc:d J/ |oe |occ| cne
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cen|e|` Am J Obstet Gynecol 200'l9o(l)::el::e~
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Mdulo 2 Propedutica obsttrica 110
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Spence: | /cco:ccy o| |o.n ynd:ome :|| p:odoced |n c |:|
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p:ed|c||on o| |o.n ynd:ome |n c ono:cp||cc||y c:eened
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docrinol Metab 20028'(~)l'o2l'o'
Seccin de evaluacin
07.01 | e| |n|e:vc|o de edcd mc|e:nc en qoe e| :|eo de |nd:ome de |o.n e meno:
( )
c) l9 cno o meno d) .l c .: cno
o) 20 c 2: cno e) ~0 cno o mc
c) 2o c .0 cno
|n |c co|omnc de |c de:ec|c e |c||cn c|nco mc:ccdo:e o|oqo|m|co de c:omoomopc||c |n |c de |c |zqo|e:dc e menc|oncn en o:den
c||coe||co d|ve:c cond|c|one qoe c ccdc ono |e on cc:cc|e:|||cc Co::e|cc|onc:|c
07.02 ( ) ||evcdo en c|:oqo||
07.03 ( ) | on e|e:o|de
07.04 ( ) Goc:dc :e|cc|on con |cc|o:e de c:ec|m|en|o
07.05 ( ) Jon|o con /|| y |CG con|o:mc e| |:|p|e mc:
ccdo:
07.06 ( ) Jon|o con |CG con|o:mc e| doo|e
mc:ccdo:
07.07 ( ) |oede e|c: p:een|e en moe:e no emoc:c
zcdc
07.08 ( ) Se |n|e||zc en |c p|ccen|c
07.09 ( ) S|n|e| en ||cdo |e|c|
07.10 ( ) vc|o:e c||o en |:|om|c 2l
07.11 ( ) vc|o:e c||o on p:ed|c|o:e de p:e ec|cmp|c
c) |e|op:o|e|nc c||c (/||)
o) |:ccc|on oe|c de oncdo|:op|nc co:|on|cc (|CG)
c) ||:|o| no conocdo (|.)
d) |n||o|nc /
e) |:o|e|nc p|cmc||cc / coc|cdc c| emoc:czo
(||/|/)
Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal 111
07.14 | |c |cc po:cen|oc| en |c qoe e| o||:con|do en e| p:|me: |:|me|:e poede de|ec|c: mc||o:mcc|one e|:oc|o:c|e de| |e|o en poo|cc|o
ne de oco :|eo
( )
c) 20' d) :0'
o) .0' e) o0'
c) ~0'
07.15 | |c |cc po:cen|oc| de |c|o po|||vo pc:c c:omoomopc||c en e| p||eoe de |c nocc |e|c| comen|cdo cocndo e oc como
mc:ccdo: 0n|co
( )
c) .' d) l0'
o) :' e) l:'
c) 8'
07.16 |n coenc|c de c:omoomopc||c e| p||eoe de |c nocc comen|cdo e on mc:ccdo: de po|o|e cc:d|opc||c conen||c
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
07.17 |n coenc|c de c||e:cc|on conen||c o c:omoomopc||c on p||eoe de |c nocc |e|c| comen|cdo e on mc:ccdo: de :|eo pc:c
:e|:|cc|on de| c:ec|m|en|o |n|:co|e:|no
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
07.18 |o |o|en|e on cc:cc|e:e qoe e evc|0cn en e| pe:|| o|o|||co |e|c| po: o||:con|do excepto
( )
c) |ov|m|en|o :ep|:c|o:|o d) vo|omen de ||qo|do cmn|o||co
o) G:cdo de mcdo:ez p|ccen|c:|c e) 1ono |e|c|
c) |:ecoenc|c cc:d|ccc y :ecc||v|dcd
07.19 |c |nco:po:cc|on de |c cc:d|o|oco:c||c c |c v|||cnc|c |e|c| d|m|noyo d:c||ccmen|e |c mo:|c||dcd pe:|nc|c|
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
07.20 || oo |nd|c:|m|ncdo de |c cc:d|o|oco:c||c |nc:emen|o |c |:ecoenc|c de ope:cc|on cec:ec
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
07.21 || :eo||cdo de |c p:oeoc |n e|:e e cc|||cc como :ecc||vc y no :ecc||vc
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
07.22 |nc p:oeoc |n e|:e no :ecc||vc e conc|oyen|e de |c p:eenc|c de c|x|c |e|c|
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
07.23 |c p:oeoc de |o|e:cnc|c c |c ox||oc|nc po|||vc e |nd|cc||vc de dcno c |c c|od |e|c|
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
07.24 |o o mcyo: e e| ||m||e de :e|cc|on de |ec|||nce|nom|e||nc pc:c con|de:c: mcdo:ez po|monc: |e|c|
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
07.25 Son o|cnc|c componen|e de| o:|cc|cn|e po|monc: |e|c| |c |o|en|e excepto
( )
c) |o|c||d||co||nc d) |o|c||d||||ce:o|
o) |o|o|:cn|e:cc e) ||nom|e||nc
c) |o|c||d|||no||o|
Mdulo 2 Propedutica obsttrica 112
07.26 | e| po:cen|ce de :edocc|on de |c mo:|c||dcd neonc|c| con e| oo de |ndocc|on de mcdo:ez po|monc: |e|c|
( )
c) :0' d) .:'
o) ~:' e) .0'
c) ~0'
07.27 | e| po:cen|ce de :edocc|on de |c |emo::c|c |n|:cven|:|co|c: con e| oo de |ndocc|on de mcdo:ez po|monc: |e|c|
( )
c) :0' d) .:'
o) ~:' e) .0'
c) ~0'
07.28 |c cp||ccc|on de |ndocc|on de mcdo:ez po|monc: |e|c| en|:e |c emcnc 2~ c 28 :edoce |c p:evc|enc|c de| |nd:ome de d||
co||cd :ep|:c|o:|c
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
07.29 | e| e|e:o|de qoe ||ene meo: :eo||cdo en |c |ndocc|on de |c mcdo:ez po|monc:
( )
c) |excme|conc c) |e|cme|conc
o) Co:||onc d) ||d:oco:||onc
07.30 |nc vez cp||ccdo on eqoemc de |ndocc|on de mcdo:ez po|monc: |e|c| | e| ncc|m|en|o no oco::e e :ecomendco|e cp||cc: on
eondo eqoemc |e|e d|c depoe
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
07.31 |c :o|o:c p:emc|o:c de memo:cnc e onc con|:c|nd|ccc|on coo|o|c pc:c oc: co:||co|de en |c |ndocc|on de mcdo:ez po|mo
nc: |e|c|
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
Co::e|cc|onc: |c |mcene de o||:con|do |den|||ccdc po: onc |e|:c con |c |||c de d|cno||co de |c co|omnc |zqo|e:dc
07.32 ( ) |o||||d:cmn|o
07.33 ( ) |e|o cc:cneo
07.34 ( ) /|:e|c doodenc|
07.35 ( ) Ccv|dcde cc:d|ccc |opp|e:
07.36 ( ) On|c|oce|e
A
C
E
B
D
A
C
E
B
D
A
C
E
B
D
A
C
E
B
D
A
C
E
B
D
Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal 113
07.37 |c |o|en|e on cond|c|one en |c qoe |c :ecc||v|dcd cc:d|ccc de| |e|o d|m|noye excepto
( )
c) Soeno |e|c|
o) |ne|c mc|e:nc de c|co|o|
c) |dcd e|cc|onc| meno: de .. emcnc
d) |moc:czo de ~2 emcnc o mc
e) /dm|n||:cc|on de o||c|o de mcne|o
07.38 | |c cond|c|on qoe comen|c |o mov|m|en|o :ep|:c|o:|o |e|c|e
( )
c) Soeno |e|c|
o) |ne|c mc|e:nc de |ococ
c) |dcd e|cc|onc| meno: de .. emcnc
d) |moc:czo de ~2 emcnc o mc
e) /dm|n||:cc|on de o||c|o de mcne|o
07.39 || oeno |e|c| mod||cc c |c occ |odo |o componen|e de| pe:|| o|o|||co |e|c| excep|o e| vo|omen de| ||qo|do cmn|o||co
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
07.40 |c do| :epe||dc de oe|cme|conc |n||oen |c :epoe|c co:||coop:c::enc| c| e|:e en neonc|o ome||do c |c m|mc
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
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Mdulo 2 Propedutica obsttrica 114
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Mdulo
3
Patologa de la primera mitad
del embarazo
captulo
117
08
Marco de referencia
De 50 a 75% de los embarazos culmina en prdida
gestacional antes de la vigsima semana; la mayor
parte pasa inadvertido porque ocurren en el perio-
do de preimplantacin y se presentan al tiempo en
que debera darse la menstruacin. De 15 a 20% de
prdidas gestacionales tempranas ocurre durante
el primer trimestre o a las dos primeras semanas
del segundo.
Esta entidad nosolgica en obstetricia clnica reci-
be el nombre de aborto, que de acuerdo con el tiem-
po en que ocurre se le denomina temprano (antes de
la decimotercera semana), o tardo (despus de sta
hasta antes de la vigsima semana).
Por defnicin, aborto es la interrupcin espon-
tnea de la gestacin en estos lmites; sin embargo,
cada vez ms el trmino aborto es concebido por la
poblacin general, los medios de comunicacin, gru-
pos defensores de los derechos humanos y aun en el
mbito mdico, como la interrupcin provocada de la
gestacin. Este procedimiento criminal de la interrup-
cin provocada imbrica aspectos sociales, legales, de
derechos humanos, morales, ticos y religiosos, cuya
discusin escapa del campo de la obstetricia clnica.
Por ello, cada vez tiene mayor aceptacin el trmino
nosolgico de prdida gestacional temprana, que por
defnicin hace referencia al aborto espontneo. En el
presente captulo se utilizar indistintamente el trmi-
no prdida gestacional temprana y aborto.
Prdida gestacional temprana
Nomenclatura
La prdida gestacional temprana puede ocurrir como
falla reproductiva eventual, o bien recurrir en la mis-
ma mujer. Cuando la recurrencia es de tres o ms
veces de manera consecutiva, por defnicin se trata
de un caso de infertilidad.
Etiologa
Prdida gestacional temprana eventual. Algunas
anormalidades en el crecimiento y desarrollo em-
brionario son la causa ms frecuente de prdidas pre-
clnicas (antes del diagnstico de embarazo); la mitad
de los embriones preimplantados que se expulsan
muestran ciertas anormalidades morfolgicas; los ci-
togenticamente anormales comprenden triploidas,
trisomas, poliploidas y monosomas. Alrededor de
uno de cada dos especmenes de aborto antes de la
octava semana corresponde a embarazos anembri-
nicos.
En el 50% de los especmenes de aborto entre la
octava y la decimocuarta semanas se identifcan es-
tructuras fetales; en la mitad hay alteraciones morfo-
lgicas. En uno de cada dos casos de prdida gestacio-
nal temprana eventual entre la octava y la undcima
semanas, se encuentran anormalidades cromos-
micas; en cambio, cuando la prdida ocurre entre la
decimosexta y la decimonovena semanas, las cromo-
somopatas slo se encuentran en 30% de los casos.
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 118
Las infecciones especfcas se hallan tambin relacio-
nadas de manera etiolgica con las prdidas gesta-
cionales tempranas; entre los microorganismos en-
contrados estn Treponema pallidum, Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus
agalactiae, Listeria monocytogenes, citomegalovirus
y el virus de la rubeola.
Agentes txicos externos, como frmacos antineopl-
sicos del tipo de la aminopterina y el metotrexato, se
han relacionado con prdidas gestacionales tempra-
nas, as como gases anestsicos, cloroquina, hipoglu-
cemiantes orales, arsnico, metales pesados, alcohol,
nicotina y cafena. Los estudios al respecto de la rela-
cin causa-efecto siempre son motivo de controver-
sia. En la actualidad se enfatiza la teora etiolgica en
relacin con aspectos inmunolgicos de intolerancia
halognica, y en particular la presencia de anticuer-
pos antifosfolpidos, cuya accin deletrea est bien
tipifcada en la muerte fetal recurrente.
Prdida gestacional temprana recurrente. Entre
sus aspectos etiolgicos se enumeran varios de los
indicados en relacin con prdida eventual.
La etiologa multifactorial difculta establecer la
frecuencia de la infertilidad; sin embargo, algunos
autores consideran que el promedio puede abarcar
10% de las mujeres embarazadas. Otros grupos siste-
matizan su etiopatogenia como la alteracin de tres
factores fundamentales para el adecuado desarrollo
del producto: clulas germinales, cavidad uterina y
ambiente materno. Dicha sistematizacin racional
permite incluir, de una u otra manera, todas las cau-
sas de esta alteracin de la reproduccin humana.
La integracin por factores y elementos permite
mayor objetividad; por factor se entiende el meca-
nismo de agresin ejercido sobre el producto en la
etapa prenatal, lo que determina un alto riesgo, y por
elemento la entidad de etiologa variada que agrede
al producto bajo un mecanismo especfco. La inte-
gracin de los elementos en un comn denominador
que acta sobre el feto da origen a los factores. Los
autores proponen que tal sistematizacin integre seis
factores que incluyan varios elementos, como se ilus-
tra en la fgura 08-01.
Factor gentico. La mayor parte de los abortos es-
pontneos tempranos tiene como causa esta altera-
cin, segn se vio anteriormente. Su frecuencia es muy
variable y va desde 2.5 hasta 30%. Estas variaciones
tan amplias dependen de la forma en que se ha selec-
cionado el material de estudio. Se debe a anomalas
cromosmicas del producto, y mediante el cultivo de
tejidos y cariotipo se ha mostrado que 50 a 60% de los
abortos del primer trimestre tiene alteraciones cromo-
smicas, con hallazgos porcentuales y detalles que se
anotan en la fgura 08-02, datos epidemiolgicos que
fundamentan el que, ante una prdida fetal repetida,
sobre todo si es en una poca temprana de la gestacin,
Factor Elemento
Gentico Trisomas
Monosomas
Poliploidas
Congnito (tero) Didelfo
Bicorne
Septado
Hipoplsico
Insuficiencia istmocervical
Infeccioso Infecciones especficas
Inmunolgico Anticuerpos antifosfolpido
Antgenos leucocitarios
humanos
Homocigosidad de genes
recesivos
Mecnico (uterino) Neoplasias
Distopias
Traumatismos (sinequias)
Disfuncional Insuficiencia ltea
Hipertiroidismo o
hipotiroidismo
Fig. 08-01. Prdida gestacional recurrente.
Sistematizacin por factores etiolgicos
y sus elementos.
Captulo 08 Prdida gestacional temprana 119
Factor infeccioso. Los agentes etiolgicos de las causas
infecciosas que con mayor frecuencia se aslan son
Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Chla-
mydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Strepto-
coccus agalactiae y Listeria monocytogenes; se han
identifcado algunos virus en prdidas gestacionales
en esta etapa. stos se relacionan con muerte fetal
cuando la prdida es posterior a la vigsima semana y
se tratan en otra parte del libro.
Factor inmunolgico. De gran impacto en el campo
de la esterilidad e infertilidad han sido los informes
recientes de autoanticuerpos en contra de la zona
pelcida del huevo y de las clulas secretoras de este-
roides en ovario y suprarrenales, as como la demos-
tracin de antgenos endometriales y placentarios. El
factor inmunolgico en el estudio de la esterilidad,
tanto masculina como femenina, se ha investigado
ampliamente, pero en los casos de infertilidad slo hay
algunas entidades identifcadas como elementos gene-
radores de la misma.
El sndrome antifosfolpido se caracteriza por ni-
veles signifcativos de anticuerpos antifosfolpidos y
a la prdida gestacional se agrega trombosis o trom-
bocitopenia autoinmunitaria. El lupus eritematoso
tambin puede causar prdida gestacional.
Algunos autores han propuesto la participacin
de los antgenos leucocitarios humanos (HLA) en la
etiologa de la prdida gestacional recurrente. La hi-
ptesis para explicar este mecanismo sugiere que la
prdida gestacional es resultado de la homocigosidad
de un gen o genes recesivos letales ligados al comple-
jo mayor de histocompatibilidad. Esta teora sostiene
que la tasa de letalidad se produce cuando se pierden
los antgenos de uno o ms loci, dando como resul-
tado un desequilibrio inmunolgico. Por otra parte,
dichos genes letales pueden ser la causa de la muerte
fetal o actuar epistticamente sobre genes tambin
letales, aunque localizados en otros cromosomas.
Factor mecnico. La neoplasia uterina causal de la pr-
dida gestacional que con ms frecuencia se observa es
si es posible enviar los tejidos para estudio gentico
y practicar a la pareja estudios citogenticos, para as
presentar un pronstico para futuras gestaciones.
Factor congnito. El conocimiento de la embrio-
gnesis de los diferentes rganos y sistemas del ser
humano es la base para el entendimiento de las mal-
formaciones congnitas. El desarrollo de los genita-
les internos como parte del sistema reproductor es
resultado de una perfecta coordinacin, dentro de la
cual los diferentes aspectos que en ella intervienen
quedan determinados desde el inicio de la vida, es
decir, a partir de la concepcin. Las anomalas ms
comunes del tero resultan de variaciones o de la for-
ma de fusin de los conductos de Mller durante su
desarrollo inicial, y pueden encontrarse casi todos los
grados de malformacin. De esta manera, el factor
congnito queda conformado por los elementos refe-
ridos en la fgura correspondiente.
Hallazgo Frecuencia
Anomalas cromosmicas encontradas en
cultivo de tejido de aborto espontneo
temprano
50 a 60%
Tipos de anomalas encontradas:
Trisomas
Poliploidas
Monosomas
50%
20 a 25%
15 a 20%
Riesgo de aborto repetido o recurrente:
Con anomalas cromosmicas
demostradas
Sin cromosomopata
80%
50 %
Translocacin recproca en cariotipo
de pareja:
Dos o ms abortos tempranos
Aborto espontneo con
cromosomopata y producto
anterior con malformacin

2 a 5%
13.6%
Fig. 08-02. Factor gentico en prdida gestacional
temprana recurrente. Frecuencia de
hallazgos.
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 120
la fbromiomatosis, y el mecanismo ms frecuente
por el cual se presenta esta prdida es el de necrobiosis
asptica o degeneracin roja; tambin puede deberse
a la torsin de un mioma pediculado.
El carcinoma cervicouterino, aunque pocas ve-
ces asociado a una gestacin, mal estado general y
desnutricin, no permite una correcta evolucin
del embarazo. La distopia uterina, sobre todo la
adherente, es otro de los agentes causales de pr-
dida gestacional.
La insufciencia istmocervical es una de las causas
mecnicas ms importantes que condiciona prdi-
da gestacional, sobre todo ya avanzado el segundo
trimestre. Anatmicamente, el tero tiene en su
porcin inferior dos componentes, el cuello uteri-
no y el istmo; el primero est formado sobre todo a
base de tejido fbroso o conectivo con escasas fbras
musculares lisas (6 a 15%); en el segundo sucede a la
inversa, su estructura histolgica es predominante-
mente muscular.
El cambio anatmico permite que en esta rea
se soporte la presin por el crecimiento progresivo
durante el embarazo. Se ejerce una funcin de con-
tencin, semejante desde el punto de vista funcional
a un esfnter, el cual puede ser insufciente por cau-
sa traumtica o funcional; al fallar ocurre dilatacin
progresiva y silenciosa en el cuello uterino, lo que
permite la protrusin de las membranas, y su conse-
cuente rotura. Se desencadena entonces un trabajo
de aborto, dependiente de la edad gestacional, en que
la prdida gestacional ocurre como consecuencia; la
incontinencia istmocervical tambin est implicada
en nacimientos inmaduros y pretrmino.
Factor disfuncional. El principal elemento del
factor disfuncional es el cuerpo lteo defciente, y
aunque su existencia se ha llegado a cuestionar se-
riamente desde que apareci el primer informe de
esta entidad, publicado por Jones, su confrmacin
se ha venido comprobando en forma progresiva. Su
frecuencia como causal de prdidas gestacionales
tempranas recurrentes es alrededor de 5%. Adems
se mencionan disendocrinias, como hipertiroidismo
e hipotiroidismo.
Anatoma patolgica
El estudio anatomopatolgico convencional de los
especmenes hsticos de prdida gestacional tempra-
na es importante para la integracin diagnstica
y el fundamento de la prospectiva reproductiva de la
pareja. Por una parte, la observacin de vellosidades
corinicas permite la confirmacin inequvoca de
un embarazo; el estudio microscpico detenido
permitir identificar las caractersticas de un em-
barazo anembrinico, de acuerdo con los criterios
que se sealan en la figura 08-03; en esta misma
se muestran algunos signos histopatolgicos pre-
suntivos de cromosomopata. Igual que en casos
catalogados como aborto incompleto, embarazo
anembrinico o aborto diferido (huevo muerto y
retenido), el estudio de histopatologa muestra ca-
sos de mola parcial en 2% de los tejidos estudiados
y mola tpica en alrededor de 0.5%, diagnsticos que
de no haberse efectuado el estudio de patologa pa-
saran inadvertidos.
Panorama clnico y conducta de manejo
La clnica obsttrica en la prdida gestacional temprana
ofrece la posibilidad de siete diferentes escenas, en las
cuales, a su vez, pueden ocurrir eventualidades que se
referen de manera progresiva en cuadros por escena.
Escena 1. Amenaza de aborto. Clnicamente corres-
ponde a una gestante en la primera mitad del em-
barazo que presenta hemorragia uterina anormal,
escasa o moderada, acompaada o no de dolor tipo
clico en hemiabdomen inferior. La exploracin ab-
dominoplvica confrma signos de probabilidad de
embarazo, cuello uterino de longitud normal y con
el orifcio externo cerrado; volumen uterino aumen-
tado en razn de la edad gestacional. Es importante
descartar la coexistencia de otras entidades, clnicas
Captulo 08 Prdida gestacional temprana 121
como la presencia de fbromiomas o tumores ovri-
cos relacionados con el embarazo.
Los estudios de laboratorio y gabinete que se
requie ren para la confrmacin son bsicamente una
determinacin cuantitativa de subunidad beta de go-
nadotropina corinica, la cual por una parte confrma
el diagnstico de embarazo, y por otra tiene valor pre-
dictivo de acuerdo con los niveles de normalidad para
la edad gestacional. Ya en la fgura 05-05 se mostr
grfcamente la evolucin cuantitativa de tales niveles.
Los resultados ofrecen dos posibles cuadros en
esta escena de amenaza de aborto:
Cuadro 1. Clnicamente, el volumen del tero y
la concentracin de hCG son acordes con la edad
gestacional; por ultrasonido se demuestra vitalidad
embrionaria o fetal, con reaccin coriodecidual nor-
mal, y en algunos casos, zonas de coleccin hemtica
retroplacentaria (fg. 08-04).
Cuadro 2. Los datos clnicos ultrasonogrfcos son
discordantes para la edad gestacional por fecha de l-
tima menstruacin; en presencia de hemorragia ute-
rina anormal escasa, procede repetir la cuantifcacin
de hCG tres das despus, con un valor esperado de
duplicacin; de ser as, contemporizar y repetir ultra-
sonido una semana despus. En caso contrario, esto
es, cuando no hay duplicacin de hCG, confrmar
o descartar vitalidad embrionaria o fetal, y califcar
como aborto diferido.
Para una adecuada interpretacin del ultrasonido,
sobre todo con transductor vaginal antes de la octava
semana de gestacin, se han sealado reglas bsicas,
como:
1. El saco gestacional debe ser visible con niveles
de hCG de 1 000 a 2 000 mUI/ml.
2. La actividad cardiaca es detectable cuando la
longitud craneococcgea del embrin es de 5 mm
o mayor.
3. Un saco gestacional de 8 mm o mayor sin pre-
sencia de saco vitelino es signo de mal prons-
tico en cuanto a vitalidad.
4. La visualizacin de saco vitelino es signo de im-
plantacin intrauterina.
Demostrada la vitalidad embrionaria, y de haber
sido necesario ajustada la edad gestacional, el manejo
Vellosidades de contorno irregular (1)
Inclusiones trofoblsticas en el tallo conjuntivo (2)
Hipovascularidad o avascularidad (3)
Grados diversos de hipertrofa e hiperplasia trofoblstica (4)
Signos histopatolgicos de
anembrinico
Saco ntegro o roto sin embrin
Ausencia histolgica de:
Saco vitelino
Vestigios de cordn umbilical
Tejidos embrionarios
Signos histopatolgicos sugerentes de cromosomopata
2
3
4 1
Fig. 08-03. Muestra histopatolgica de prdida gestacionai temprana.
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 122
de la amenaza de aborto comprende la restriccin de
actividades fsicas por un periodo de 48 horas. Medi-
das adicionales, como el reposo absoluto, aplicacin
de progesterona, uso de relajantes uterinos y tocolti-
cos como inhibidores de prostaglandinas o betamim-
ticos en estudios sistemticos con grupos problema y
testigo, muestran resultados semejantes en cuanto a
continuidad del embarazo con su uso o sin ste. El
caproato de 17-hidroxiprogesterona, sea parenteral o
progesterona natural va vaginal con fnes proflcti-
cos o ante amenaza de aborto, debe circunscribirse
a casos seleccionados y bien estudiados de aborto
repetido en los que la causa hormonal (insufciencia
ltea) se haya documentado. El uso indiscriminado y
en dosis y tiempos prolongados se asocia a la probabi-
lidad de trombosis arteriales en diferentes territorios,
y como se anot, no ha mostrado ser efectiva.
Cuando la amenaza de aborto es superada, es
importante tener presente que en estudios multi-
cntricos de seguimiento se encontr una relacin
directa con la intensidad y duracin de la prdida
sangunea, de manera que a mayor cuanta mayor
probabilidad de complicaciones, como prdida ges-
tacional antes de la semana 24, restriccin del creci-
miento, pretrmino, rotura prematura de membra-
nas y desprendimiento prematuro de placenta. De
ah que estos casos deben considerarse como de alto
riesgo y requieren de una vigilancia prenatal especf-
ca de esta condicin.
Escena 2. Aborto inevitable. Hemorragia uterina
anormal, dolor clico intermitente de intensidad y
frecuencia progresivas, acortamiento del cuello ute-
rino y dilatacin de sus orifcios interno y externo; en
embarazos mayores de 13 semanas se cataloga con
dicho califcativo a la ocurrencia de rotura del saco
amnitico y expulsin de lquido amnitico.
El manejo se puede abordar en dos situaciones di-
ferentes:
1. Embarazo de 12 semanas o menor; evacuacin
uterina mediante legrado, aspiracin endoute-
rina, o misoprostol segn criterio, que en abor-
to incompleto se seala ms adelante.
2. Embarazo de 12 semanas o mayor; si no hay
hemorragia uterina abundante, favorecer di-
Fig. 08-04. Amenaza de aborto. Signos ultrasonogrfcos en un embarazo de seis semanas.
Latido cardiaco demostrado con
ecocardiograma integrado

Saco gestacional rea de hematoma
Reaccin coriodecidual
homognea
Eco embrionario,
longitud crneo-cccix
rea de hematoma
Saco vitelino
Captulo 08 Prdida gestacional temprana 123
latacin cervical, y en ausencia de desenca-
denamiento del trabajo de aborto, mediante
prostaglandinas uterotrpicas (misoprostol)
va oral, sublingual o intravaginal. Una vez
lograda la expulsin espontnea del producto y
la mayor parte de la placenta y sus anexos, se
complementa el procedimiento mediante le-
grado o aspiracin.
Escena 3. Aborto incompleto. Con amenaza de abor-
to, previa o no, se desencadena un trabajo de aborto
con dilatacin de cuello uterino, expulsin parcial
del contenido gestacional (embrin o feto, placenta o
corion, membranas y decidua), quedando retenidos
residuos en la cavidad uterina; la hemorragia uterina
anormal a menudo es abundante; el diagnstico es
obvio en la mayor parte de los casos. En ocasiones, la
gestante no identifca el proceso de expulsin parcial,
la hemorragia es poca y perdura por algn tiempo; el
ultrasonido en esta circunstancia puede mostrar teji-
do intracavitario.
El manejo general comprende la reposicin de vo-
lumen sanguneo con soluciones de cristaloides, ex-
pansores del plasma o sangre, dependiendo del grado
de hipovolemia, y la repercusin que la prdida san-
gunea ocasione. Procede la evacuacin de los restos
de tejidos intracavitarios mediante legrado uterino o
aspiracin; los tejidos obtenidos deben ser estudia-
dos en patologa.
Es comn que despus de la evacuacin de la ca-
vidad uterina en el aborto incompleto sin evidencia
de infeccin se use proflaxis sistemtica con anti-
biticos; en revisiones generalizadas no se encuentra
diferencia en grupos comparativos con uso de stos
y sin ste, por lo que la proflaxis antibitica no tiene
indicacin.
En casos seleccionados de aborto incompleto no
sptico con hemorragia leve se describe la posibilidad
de tratamiento mdico mediante misoprostol oral,
sublingual o va vaginal, con cuyo efecto oxitcico se
intenta la expulsin de restos ovuloplacentarios. El
procedimiento comprende la realizacin de ultraso-
nido endovaginal repetido que permita reconocer al
interior de la cavidad endometrial que el tero est
vaco, cuyo criterio para defnicin ha tratado de ser
estandarizado en ausencia de ecos mixtos en la cavi-
dad y un volumen igual o menor a 11 cm
2
combinan-
do dimensiones en los planos sagital y transverso de
la imagen uterina. Publicaciones al respecto en casos
aleatorios y comparativos entre grupos de tratamien-
to quirrgico y mdico sealan que un tercio de los
casos de estos ltimos fnalmente requieren legrado
o aspiracin y que la cuanta de la prdida sangunea
estimada por disminucin de los niveles de hemo-
globina es en promedio 20% mayor. El seguimiento
requiere determinacin seriada de hemoglobina y
subunidad beta de hCG. En la fgura 08-05 se enu-
meran los requisitos por cumplir para efectuar esta
opcin de tratamiento.
Escena 4. Aborto completo. El califcativo defne
por s solo a la entidad; se presenta en la mayor par-
te de los casos en embarazos tempranos y en fecha
muy prxima a la esperada para un ciclo menstrual.
Se comprueba mediante ultrasonido, el cual muestra
Fig. 08-05. Requisitos para tratamiento mdico del
aborto incompleto con misoprostol.
|dcd e|cc|onc| meno: de noeve emcnc y con
expulsin espontnea de la mayor parte de tejido
corial, placentario y embrionario
|emo|oo|nc |oc| o mcyo: c l2 /d|
|e:d|dc cno|nec eccc
/oenc|c de |no de |n|ecc|on
1o|e:cnc|c d|e||vc c| m|op:o|o|
Conen||m|en|o |n|o:mcdo de |c pcc|en|e
Con|c: con e| :eco:o |ecn|co de pe:onc|
y accesibilidad para seguimiento mediante:
hemoglobina, subunidad beta de hCG y ultrasonido
endovaginal
/cceo opo:|ono c |n|e:venc|on de o:enc|c
mediante legrado uterino ante hemorragia con
repercusin hemodinmica
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 124
una cavidad uterina vaca y elevado grosor endome-
trial, propio del cambio decidual de la estructura.
Su manejo es semejante al que se sigue despus
de otro tipo de prdida gestacional cuyo ciclo haya
culminado.
Escena 5. Aborto diferido. Corresponde a la pre-
suncin clnica de interrupcin de la vitalidad em-
brionaria o fetal (segn la circunstancia de edad
gestacional), corroborada mediante ultrasonido,
determinacin de hCG, o ambos, sin que se haya ini-
ciado en forma espontnea el proceso de expulsin.
En el primer trimestre es comn que se califque in-
adecuadamente como huevo muerto y retenido, lo
cual por defnicin es impropio, ya que huevo es el
califcativo del producto de la concepcin hasta la
segunda semana. Esta escena en la clnica puede pre-
sentarse en tres diferentes cuadros.
Cuadro 1. Gestante con manifestaciones de ame-
naza de aborto o sin ellas; el ultrasonido demuestra
un embarazo menor a la edad gestacional que por fe-
cha de ltima menstruacin corresponde, sin signos
de vitalidad. En la fgura 08-06 se muestra un caso
prototipo. Es importante descartar un error en las
edades gestacionales estimada y real, por lo cual, ante
un hallazgo discordante y en ausencia de signos de
alarma, debe otorgarse el benefcio de la duda, y, bajo
vigilancia clnica, observar la evolucin mediante re-
peticin de la cuantifcacin de hCG que debe ir en
aumento progresivo, y la repeticin del ultrasonido
en una semana.
Cuadro 2. Muerte fetal clnicamente sin factor re-
conocido en un embarazo de segundo trimestre, que
se demuestra por ultrasonido. En la fgura 08-07 se
muestra el caso prototipo de una mujer en la decimo-
novena semana de gestacin, a quien cuatro semanas
antes se le haba efectuado un ultrasonido con resul-
tado normal.
Cuadro 3. Embarazo anembrinico en el que bajo
circunstancias poco claras y aparentemente relacio-
nadas con defectos genticos, no se desarroll el polo
Reaccin
coriodecidual pobre
marcada con
un halo
Mujer de 32 aos con embarazo de ocho semanas; hemorragia uterina anormal
escasa. Se le practic ultrasonido transabdominal y endovaginal;
subunidad beta de gonadotropina corinica, 6 200 mUI/ml
Imagen esperada
Saco gestacional
regular
Imagen encontrada
Saco parcialmente
colapsado de 17 mm
Ecos embrionarios
Reaccin
coriodecidual
marcada con
dos halos
Embrin
con longitud
crneo-cccix
de 1.6 mm
Fig. 08-06. Aborto diferido. Signos ultrasonogrfcos.
Captulo 08 Prdida gestacional temprana 125
una baja accin de interleucinas en decidua, sea por
baja produccin intrnseca de las mismas o la debida
a la secrecin de factores inhibidores de stas.
En dicha circunstancia y en otras variedades cl-
nicas de prdidas gestacionales tempranas conviene
realizar estudio citogentico de tejidos embrionarios
o fetales, para lo cual se colocan en una gasa estril
aquellos que macroscpicamentee se identifquen
como placentarios o del producto, se conservarn en
un recipiente con solucin fsiolgica y se envan a es-
tudio a la brevedad. Se ha descrito que aun 72 h des-
pus se pueden cultivar y desarrollar clulas fetales.
Escena 6. Aborto sptico. Es consecuencia de la
mayor parte de casos de la prctica de maniobras
abortivas criminales, que son va para la adquisicin
de un proceso infeccioso en los tejidos retenidos en la
embrionario, o lo hizo en forma incipiente y se reab-
sorbe, de manera que slo hay crecimiento y desa-
rrollo de corion y saco gestacional. Puede ocurrir en
dos variables clnicas: aborto espontneo (se corro-
bora con estudio de anatoma patolgica segn los
criterios mostrados en la fgura 08-03); hallazgos en
ultrasonido de acuerdo con los criterios mayores y
menores indicados en la fgura 08-08, en gestante con
manifestaciones de amenaza de aborto o sin ellas.
Un hallazgo de esta signologa ante la ausencia de
sntomas o en presencia de hemorragia uterina anor-
mal escasa debe motivar una accin mdica caute-
losa que otorgue ante todo el benefcio de la duda, y
lleve a la observacin y seguimiento mediante hCG
y ultrasonido.
Sobre la etiologa an incierta del embarazo an-
embrinico, en investigacin bsica se ha encontrado
Ultrasonido en la semana 19 en presencia
de hemorragia uterina anormal escasa. Hiperfexin
de la columna vertebral y colapso del dimetro biparietal.
No se detect latido cardiaco fetal
Ultrasonido de control
en la semana 15. Fetometra
acorde con edad gestacional
Dimetro biparietal Dimetro biparietal Dimetro biparietal Dimetro biparietal
Columna Columna
Polo ceflico Polo ceflico
Polo ceflico Polo ceflico
Columna Columna
Fig. 08-07. Muerte fetal en la semana 15. Retenido cuatro semanas.
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 126
cavidad uterina por tratarse, las ms de las veces, de
un aborto incompletamente realizado; a la hemorra-
gia uterina anormal se agregan signos clnicos de in-
feccin cuya manifestacin de grado depende de tres
elementos: cantidad de inculo de microorganismo,
virulencia de los mismos y respuesta inmunolgica
de la mujer infectada.
Cuadro 1. Con antecedentes de maniobras aborti-
vas o sin ellas, ante un aborto incompleto aparece fe-
bre, escurrimiento genital anormal purulento ftido,
sin signos de irritacin peritoneal. El cuadro puede
asociarse a casos de aborto espontneo en embarazos
con dispositivo intrauterino.
Cuadro 2. Infeccin regional con signos de sepsis:
febre elevada, dolor intenso, espontneo y provo-
cado en hemiabdomen inferior y a la movilizacin
uterina, taquicardia, hipotensin arterial, mal estado
general, leucocitosis, neutroflia, bandemia.
Cuadro 3. Estado de choque sptico presente en una
infeccin generalizada, a menudo por bacilos gramne-
gativos cuyas endotoxinas ocasionan falla circulatoria
perifrica, con perfusin inadecuada. Las caracters-
ticas fsiopatognicas y los mecanismos de disemi-
nacin semejan en todo a otros procesos infecciosos
durante el periodo grvido puerperal y se muestran
en las fguras de los captulos 33, 35 y 38. El programa
teraputico y ante diferentes situaciones posibles se
presenta en las fguras 08-09 y 08-10.
Fig. 08-09. Cuadros clnicos y tratamiento del aborto
sptico.
Aborto sptico
Cuadro 1.
Sepsis focal
Triple esquema de antibiticos con
base en: garamicina, ampicilina,
clindamicina, 8 a 12 horas despus
de evacuacin uterina
Cuadro 2.
Pelviperitonitis
Mismo manejo anterior, ms
tratamiento intensivo para prevenir
estado de choque. Se puede requerir
histerectoma total abdominal
Cuadro 3.
||cdo de c|oqoe
Tratamiento en terapia intensiva,
y en condicin adecuada, ciruga:
evacuacin uterina, ciruga mayor
segn el caso. Tratamientos alternos
de acuerdo con lineamientos de la
figura 8-10
Se considera positiva la presencia de un
signo mayor y tres menores
MAYORES
Transvaginal: saco gestacional
mayor de 8 mm sin saco vitelino
Transvaginal: saco gestacional mayor
de 16 mm sin polo embrionario
MENORES
Reaccin coriodecidual menor de 2 mm
Reaccin coriodecidual irregular
Ausencia de doble halo peridecidual
Saco gestacional de implantacin baja
Saco gestacional deformado
Transabdominal: saco gestacional
mayor de 2 cm sin saco vitelino
Transabdominal: saco gestacional
mayor de 2.5 cm sin polo embrionario
Fig. 08-08. |moc:czo cnemo:|on|co S|no o||:cono:c|co
Captulo 08 Prdida gestacional temprana 127
Escena 7. Insufciencia istmocervical. Entidad bien
defnida clnicamente caracterizada por defciencia
funcional, casi siempre de origen traumtico en la
porcin istmocervical correspondiente al esfnter del
orifcio interno, el cual, por efecto de la presin in-
trauterina de crecimiento progresivo, se deja dila-
tar en forma pasiva, de manera que las membranas
amniticas protruyen a travs del cuello y ocurre
rotura de las mismas, seguida de trabajo de aborto.
El diagnstico durante el embarazo es clnico. De
acuerdo con la historia obsttrica de prdidas ante-
riores en el segundo trimestre, e inclusive partos in-
maduros, a la exploracin el cuello inicia un proceso
temprano y silencioso de acortamiento y dilatacin.
La visualizacin y medicin del orifcio interno del
cuello y la longitud del mismo mediante ultrasoni-
do, permite reconocer una abertura y acortamiento
tempranos. El tratamiento y opciones del mismo se
presentan en la fgura 08-11.
Prospectiva
Es frecuente que el personal de salud a cargo de la
atencin de un caso de prdida gestacional tempra- Fig. 08-10. Alternativas de tratamiento de la sepsis.
Anticuerpos monoclonales contra:
|ndo|ox|nc
|xo|ox|nc
|cc|o: de nec:o| |omo:c|
|n|e:|eoc|ncl
|o|o||pcc /2
Antagonistas de receptores de:
|cc|o: de nec:o| |omo:c|
|n|e:|eoc|ncl
|cc|o: cc||vcdo: de p|cqoe|c
1:omooxcno /2
|:o|c|cnd|nc /2
Inhibidores de factores de la infamacin:
C|c|oox|encc |oop:o|en
1:omooxcno|n|e|cc |m|dczo|
||poox|encc ||e|||cc:ocmcz|nc
Neo|:o|||o |en|ox|||||nc
Dapsona
Adenosina
Fig. 08-11. Insufciencia istmocervical. Tratamiento.
McDonald
Shirodkar
Espinosa Flores
Esquema de jareta cervical tipo McDonald
Con diagnstico pregestacional en
la semana 13
Con diagnstico transgestacional
al establecerse ste
De preferencia bajo efecto
de bloqueo peridural
La uteroinhibicin no tiene
indicacin
La cinta umbilical o sinttica de selene
se coloca a manera de bolsa de tabaco
y se anuda en la parte superior
Tipos de jareta:

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 128
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nagement of early pregnancy failure trial bleeding patterns
after misoprostol vs surgical treatment of early pregnancy
na preste atencin a la solucin medicoquirrgica
del problema y desatienda el mbito emocional de la
paciente. Estudios de seguimiento mediante encues-
tas sobre depresin muestran que 10% de mujeres al
cabo de seis semanas posteriores a la prdida tienen
manifestaciones de depresin acentuadas que requie-
ren asistencia especializada. De ah la importancia de
una atencin integral a este aspecto, ya que por su
alta frecuencia debe detectarse en etapa temprana.
En caso de aborto eventual, el riesgo de repeticin
en una siguiente gestacin es igual que el de la pobla-
cin general; cuando se trata de una segunda prdi-
da gestacional temprana los estudios prospectivos y
retrospectivos demuestran recurrencia de 25 a 45%,
la cual se ve modifcada en funcin de la historia obs-
ttrica, de manera que si antes hubo un nacimiento
normal, el riesgo se reduce al 10 a 20%.
Cuando por defnicin se trata de prdida ges-
tacional temprana recurrente, como ya se anot, el
caso es considerado como infertilidad, y por tanto
requiere de un protocolo de estudio para bsqueda
de causa, cuyo esquema corresponde a la ginecologa.
En la fgura 08-12 hay un resumen del protocolo de
estudio de la infertilidad.
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Fig. 08-12. Protocolo de estudio de la pareja con
infertilidad.
HISTORIA CLNICA
Modelo
Trimestre y caracterstica de la prdida gestacional
anterior
|xpo|c|on c |ox|nc cmo|en|c|e y conomo de d:oc
Infeccin ginecolgica u obsttrica
Aspectos asociados a sndrome antifosfolpidos
(|:omoo| |enomeno co|o|nmon||c:|o v|||)
Relacin de consanguinidad de la pareja
Historia familiar de prdidas gestacionales recurrentes
Sndrome asociado a prdida fetal o embrionaria
Pruebas y tratamientos previos
|xcmen |||co ene:c| |nc|o|do e| |neco|o|co
PRUEBAS QUE DEBEN CONSIDERARSE
|vc|occ|on endoc:|nc
Histerosalpingografa
Cariotipos de la pareja
Biopsia endometrial
Identificacin de lupus
Anticoagulante lpico y anticuerpos anticardiolipina
Captulo 08 Prdida gestacional temprana 129
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Seccin de evaluacin
08.01 Se denomina aborto a una prdida gestacional que ocurre antes de la vigsima semana.
( ) Falso ( ) Verdadero
08.02 | e| po:cen|ce ene:c| de pe:d|dc e|cc|onc|e |emp:cnc cocndo e |nc|oyen |c qoe co::eponden c| pe:|odo de p:e|m-
plantacin:
( )
a) 10 a 19% c) 30 a 49%
b) 2 a 29 % d) 50 a 75%
08.03 | e| po:cen|ce de cno:mc||dcde c:omoom|cc de|ec|cdc en coo:|o en|:e |c oc|cvc y ondec|mc emcnc
( )
a) 50% d) 20%
b) 40% e) 10%
c) 30%
08.04 Son microorganismos involucrados en la etiologa de la prdida gestacional temprana los siguientes, excepto:
( )
a) Treponema pallidum d) Streptococcus agalactiae
b) Chlamydia trachomatis e) Citomegalovirus
c) Virus del papiloma humano
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 130
08.05 |c po||p|o|d|c on e| ||po de c||e:cc|on c:omoom|cc encon|:cdc con mcyo: |:ecoenc|c en |c pe:d|dc e|cc|onc| |em-
prana.
( ) Falso ( ) Verdadero
08.06 | |c |:ecoenc|c con qoe |c |no||c|enc|c |0|ec e ccoc| de pe:d|dc e|cc|onc| |emp:cnc :eco::en|e
( )
a) 5% d) 20%
b) 10% e) 25%
c) 15%
08.07 |o |o|en|e on |no |||opc|o|o|co en |o |e|do de pe:d|dc e|cc|onc| |emp:cnc con p:ooco|e c:omoomopc||c
excepto:
( )
a) Vellosidades de contorno irregular
b) Inclusiones trofoblsticas en el tallo conjuntivo
c) Necrobiosis acentuada
d) Hipovascularidad o avascularidad
e) Grados diversos de hipertrofa e hiperplasia trofoblstica
08.08 |c p:een|cc|on de :o|o:c de| cco cmn|o||co con expo||on de| ||qo|do en on emoc:czo de lo emcnc :ec|oe |c deno-
minacin de aborto diferido.
( ) Falso ( ) Verdadero
A continuacin se presentan cuatro imgenes ultrasonogrfcas de la prdida gestacional temprana. Correlacionarlas por su letra con los
diagnsticos de la columna que aparece inmediatamente despus.
08.09 ( ) Aborto diferido de 8 semanas
08.10 ( ) |moc:czo no:mc| de 8 emcnc
08.11 ( ) Feto normal de 15 semanas
08.12 ( ) Muerte fetal a las 15 semanas
A B
C D
Captulo 08 Prdida gestacional temprana 131
08.13 Son los tres factores que participan como moduladores de la gravedad de un cuadro de aborto sptico los siguientes, excepto:
( )
a) Cantidad del inculo de microorganismos
b) Tcnica de las maniobras abortivas
c) Virulencia del microorganismo
d) Respuesta inmunolgica de la mujer infectada
08.14 || ||mo o|e:|no ||ene on con|en|do mcyo: de |o:c moco|c:e qoe e| coe||o
( ) Falso ( ) Verdadero
08.15 || e|cdo de c|oqoe ep||co en e| coo:|o e p:een|c con mc |:ecoenc|c cocndo |c |n|ecc|on e ccocdc po: coco :cmpo|||vo
( ) Falso ( ) Verdadero
08.16 |n e| |:c|cm|en|o de |c cmenczc de coo:|o |o med|ccmen|o |o:monc|e e|cn |o:mc|men|e con|:c|nd|ccdo
( ) Falso ( ) Verdadero
08.17 || coo:|o comp|e|o comp:oocdo no :eqo|e:e de |c :ec||zcc|on de on |e:cdo o|e:|no
( ) Falso ( ) Verdadero
08.18 Despus de 6 h, un espcimen de aborto ya no es til para estudio de citogentica.
( ) Falso ( ) Verdadero
08.19 |n |odo |o cco de |c p:cc||cc de onc c:e|c ce:v|cc| po: |no|c|enc|c ||moce:v|cc| deoen o||||zc:e o|e:o|n||o|do:e
( ) Falso ( ) Verdadero
08.20 Son los tres antibiticos recomendables en el tratamiento del aborto sptico los siguientes, excepto:
( )
a) Clindamicina c) Ampicilina
o) ||:ep|om|c|nc d) Gc:cm|c|nc
08.21 |n e| poope:c|o:|o |nmed|c|o de on |e:cdo o|e:|no po: coo:|o |ncomp|e|o e|c |nd|ccdc |c p:o||cx| con cn||o|o||co
( ) Falso ( ) Verdadero
08.22 |n e| e|od|o |||opc|o|o|co de |e|do oo|en|do de on |e:cdo o|e:|no po: coo:|o |ncomp|e|o e| |c||czo de mo|c |ncomp|e|c
es ms frecuente que el de mola tpica.
( ) Falso ( ) Verdadero
08.23 Si una amenaza de aborto en el primer trimestre es superada, la probabilidad de complicaciones obsttricas es mayor.
( ) Falso ( ) Verdadero
08.24 Ampicilina es el antibitico a usar en la proflaxis de infeccin despus de un legrado por aborto incompleto no sptico.
( ) Falso ( ) Verdadero
08.25 Son complicaciones relacionadas con amenaza de aborto en el primer trimestre, que han sido superadas, las siguientes,
excepto:
( )
a) Prdida gestacional antes de la semana 24
b) Restriccin del crecimiento intrauterino
c) Placenta previa
d) Nacimiento pretrmino
e) Rotura prematura de membranas
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 132
08.26 |n cmenczc de coo:|o e|cn |nd|ccdo e| oo de o|e:o|n||o|do:e de| ||po de |c |ndome|cc|nc
( ) Falso ( ) Verdadero
08.27 | |c p:opo:c|on de mcn||e|cc|one de dep:e|on encon|:cdc en cco de pe:d|dc e|cc|onc| |emp:cnc
( )
a) 5% d) 20%
b) 10% e) 25%
c) 15%
08.28 |n e|od|o compc:c||vo |c d|m|noc|on de n|ve|e de |emo|oo|nc e mcyo: en e| |:c|cm|en|o de| coo:|o |ncomp|e|o con
misoprostol que en legrado uterino.
( ) Falso ( ) Verdadero
08.29 Son requisitos por cumplir en el tratamiento mdico del aborto incompleto con misoprostol los siguientes, excepto:
( )
c) |emo|oo|nc |oc| o mcyo: c l2 /d|
b) Prdida sangunea escasa
c) Ausencia de signos de infeccin
d) Tolerancia digestiva al misoprostol
e) Aborto recurrente
08.30 |n cmenczc de coo:|o de| p:|me: |:|me|:e e|c |nd|ccdc |c cdm|n||:cc|on de ccp:oc|o de ||d:ox|p:oe|e:onc
( ) Falso ( ) Verdadero
Respuestas de la evaluacin del captulo 08
08.01: V, se denomina aborto a una prdida gestacional que
ocurre antes de la vigsima semana.
08.02: D, 50 a 75% es el porcentaje general de prdidas
gestacionales tempranas cuando se incluyen las que al
periodo de preimplantacin corresponden.
08.03: A, 50% es el porcentaje de anormalidades cromosmicas
detectadas en abortos entre la octava y decimoprimera
semanas.
08.04: C, el virus del papiloma humano no guarda relacin con
la etiologa de la prdida gestacional temprana.
08.05: F, las trisomas son el tipo de alteracin cromosmica
encontrada con mayor frecuencia en la prdida
gestacional temprana.
08.06: A, 5% es la frecuencia con que la insuficiencia
ltea es causal de prdida gestacional temprana
recurrente.
08.07: C, la necrobiosis no es un signo histopatolgico en los
tejidos de prdida gestacional temprana de una probable
cromosomopata.
08.08: F, la presentacin de rotura del saco amnitico con
expulsin del lquido en un embarazo de 16 semanas
recibe la denominacin de aborto inevitable.
08.09: B, aborto diferido de ocho semanas.
08.10: A, embarazo normal de ocho semanas.
08.11: C, feto normal de 15 semanas.
08.12: D, muerte fetal a las 15 semanas.
08.13: B, la tcnica de las maniobras abortivas no es un factor
que participe como modulador de la gravedad de un
cuadro de aborto sptico.
08.14: V, el istmo uterino tiene mayor cantidad de fbras
muscu lares que el cuello.
08.15: F, el estado de choque sptico en el aborto se presenta
con ms frecuencia cuando la infeccin es causada por
bacilos gramnegativos.
08.16: V, en el tratamiento de la amenaza de aborto los
medicamentos hormonales estn formalmente
contraindicados, ya que no tienen ningn efecto
y pueden ser teratognicos.
Captulo 08 Prdida gestacional temprana 133
08.24 F, estudios al respecto muestran que no hay indicacin
para el uso sistemtico de proflaxis con antibiticos
despus de un aborto incompleto no sptico.
08.25: C, la placenta previa no guarda relacin con amenaza de
aborto superada.
08.26: F, el uso de indometacina en amenaza de aborto no ha
demostrado que mejore los resultados.
08.27: B, estudios especfcos al respecto muestran 10% de
casos de manifestaciones notables de depresin
despus de prdida gestacional temprana.
08.28: V, estudios comparativos muestran que la disminucin
de hemoglobina es mayor con el tratamiento mdico del
aborto incompleto.
08.29: E, el que un aborto incompleto corresponda a un caso
de aborto recurrente no contraindica el tratamiento
mdico con misoprostol.
08.30: F, en amenaza de aborto, la progesterona est indicada
slo en casos demostrados en que la causa sea
insufciencia ltea.
08.17: V, el aborto completo comprobado no requiere de
legrado uterino.
08.18: F, un espcimen de aborto es til para estudio
citogentico hasta por 72 horas.
08.19: F, no deben utilizarse uteroinhibidores en todos los
casos de la prctica de una jareta cervical por
insufciencia istmocervical.
08.20: B, la estreptomicina no es recomendable en el
tratamiento del aborto sptico.
08.21: F, estudios al respecto muestran que no hay indicacin
para el uso sistemtico de proflaxis con antibiticos
despus de un aborto incompleto no sptico.
08.22: V, en el estudio histopatolgico de tejidos obtenidos
en el legrado uterino por aborto incompleto es ms
frecuente el hallazgo de mola incompleta que el de mola
completa o tpica.
08.23: V, estudios de seguimiento muestran que en poblaciones
obsttricas en que ha habido amenaza de aborto, las
complicaciones obsttricas son ms frecuentes.
captulo
135
09
Marco de referencia
Junto con el aborto y la enfermedad trofoblstica
gestacional, el embarazo ectpico forma la triloga de
padecimientos de la primera mitad de la gestacin,
que tienen como manifestacin clnica ms destaca
da la hemorragia uterina anormal; sus caractersti
cas clnicas y alternativa de tratamiento la hacen el
prototipo de entidad nosolgica en que convergen la
ginecologa y la obstetricia. Cuando ambas especia
lidades mdicas eran consideradas y ejercidas como
diferentes entre s, la asignacin de su estudio y tra
tamiento fue motivo de discusin.
Defnicin y nomenclatura
Cuando la implantacin del huevo ocurre en condi
ciones normales, es decir, en la cavidad uterina, se le
denomina ortotpica o eutpica; cuando es en un
sitio diferente, se habla de embarazo ectpico. Es
comn utilizar como sinnimo el trmino emba
razo extrauterino, lo cual no es propio, ya que las
variedades cervical y cornual son uterinas por su
localizacin topogrfca, y la de tipo tubario inters
ticial en su momento implica en parte a las paredes
uterinas. A estos trminos se agrega actualmente una
denominacin novedosa referida como embarazo
segmentario, con la referencia de casos aislados de
implantacin en la parte baja del tero sobre una ci
catriz de cesrea.
Embarazo ectpico
Frecuencia y anatomotopografa
La prevalencia de embarazo ectpico es difcil de es
tablecer, ya que los criterios de cuantifcacin de las
publicaciones al respecto no son uniformes; se rela
ciona en proporcin con el nmero de nacimientos,
abortos o gestaciones; por otra parte, la informacin
accesible viene de centros de atencin en donde, por
sus caractersticas, se concentra un mayor nmero
de casos.
En general, se cita una frecuencia de dos casos por
cada 100 gestaciones, cifra que en Mxico es poco
ms del doble respecto a 1950 (0.9%). En Estados
Unidos, en 20 aos la tasa de embarazo ectpico se
ha incrementado casi cuatro veces, al pasar de 4.5 por
1 000 embarazos en 1970 a 16.1 por 1 000 en el 2 000.
Esta circunstancia se ha explicado en una mayor pre
valencia de enfermedad infamatoria plvica y sus se
cuelas, as como por el uso ms difundido de algunos
tipos de metodologa anticonceptiva, como el dispo
sitivo intrauterino.
Casi 95% de los casos de embarazo ectpico son
de localizacin tubaria. En la fgura 0901 se mues
tran las diferentes ubicaciones anatomotopogrfcas
y las proporciones con que se presentan los tubarios
en los cuatro segmentos anatmicos de la trompa de
Falopio.
Hay dos variantes de embarazo abdominal: pri
mario y secundario. En el primero la fecundacin,
nidacin e implantacin suceden en alguna estruc
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 136
tura de la cavidad; en el secundario hay fecundacin
tubaria, con implante en un segundo tiempo en el
abdomen.
Etiologa y factores predisponentes
Las causas de embarazo ectpico, desde que fue descri
to por vez primera, han propiciado diversos estudios,
hiptesis y teoras. El conjunto de stas y de factores
predisponentes consiste en tres tipos; a saber: mecni
cos, funcionales y biolgicos (fg. 0902), donde se anota
el ndice de probabilidad de ocurrencia de ectpico para
cada uno de los factores que se referan en revisiones
sistemticas. Como en muchas otras entidades, la causa
no es nica, sino la conjuncin simultnea, sucesiva o
concomitante de dos o ms.
Panorama clnico
Cuadro clnico
Tanto en esta seccin, como en la de programa tera
putico, se hace referencia a la localizacin tubaria
del embarazo ectpico, pues segn se ha expuesto,
es el ms frecuente. Aspectos generales y temas
especiales de localizaciones fuera de la trompa de
Falopio se acotan en la ltima de las fguras de este
captulo.
En la prctica son tres las etapas clnicas en que se
presenta: embarazo tubario no roto, aborto tuba
rio y embarazo ectpico tubario roto.
Los sntomas y signos de presuncin del embara
zo ocurren por igual en la implantacin ectpica, lo
que establece un necesario primer nivel de integracin
en la presuncin clnica, que es el de diagnosticar
embarazo.
La produccin temprana de gonadotropina en el
corion, que a su vez estimula al cuerpo amarillo para
sintetizar la excrecin de esteroides (progesterona y
estrgenos), produce aumento del volumen uterino, el
cual por lo general no alcanza el tamao que corres
ponde a la edad gestacional. En el contexto clnico,
dicho signo tiene valor, igual que los descritos ms
adelante.
Los sntomas y signos de embarazo ectpico tubario
se presentan principalmente con tres datos caracte
rsticos: dolor abdominoplvico en 98% de los casos,
Fig. 09-01. Localizacin anatomotopogrfca del embarazo ectpico.
Primario
Secundario
Abdominal Cornual
Ovrico
Tubario
Intraligamentario
Cervical
Intersticial, 2%
stmico, 30%
Ampular, 60%
Fmbrico, 8%
Tubario, 95%
Captulo 09 Embarazo ectpico 137
El cuadro clnico de mayor relevancia es la rotura
tubaria; las ms de las veces ocurre entre la sexta
y octava semanas de gestacin; se caracteriza por
dolor sbito e intenso en hemiabdomen inferior,
acompaado de lipotimia. Este hecho en el mayor
nmero de casos ocurre simultneamente con un
esfuerzo, como puede ser la defecacin o el coito; en
algunos casos la hemorragia intraperitoneal puede
causar hipovolemia y estado de choque; es impor
tante enfatizar que el estado de choque que se pre
senta en estos casos es una combinacin de dos
mecanismos etiopatognicos: por un lado, la hipovo
lemia y por otro la accin neurognica por estmulo
hemorragia uterina anormal en 80% y opsomenorrea
o amenorrea en 65%; en casi la mitad de los casos, a
la exploracin ginecolgica se detecta la presencia de
una masa en la regin anatomotopogrfca de uno
de los dos anexos uterinos. La cuanta de la hemorra
gia en general es pequea e intermitente; su origen
est en el hecho de que en el endometrio, igual que
en el embarazo eutpico, sufre transformacin deci
dual, slo que al no haber implantacin, se presen
ta necrosis en algunas reas, cuyo desprendimiento
origina la prdida sangunea. Esta trada clsica en el
embarazo tubario se presenta en conjunto en la mi
tad de los casos.
Fig. 09-02. Etiologa, factores de riesgo y probabilidad de presentacin del embarazo ectpico.
Mecnicos Funcionales Biolgicos
/||e:cc|on emo:|o|o|cc
C|:o|c |ooc:|c :econ|:oc||vc o
oc|o|vc
1omo:e pe|v|co 0|e:o |:ompc
ovc:|o
/d|e:enc|c pe|v|cc
Sc|p|n||| c:on|cc
|ndome|:|o| |ooc:|c
|c|op|co p:ev|o
||po|||vo |n|:co|e:|no
|moc:czo |ndoc|do con
|o:monc|e
|:oced|m|en|o de :ep:odocc|on
asistida
Ovo|cc|on ex|empo:cnec
||:cc|on ovo|c: con|:c|c|e:c|
|ecep||v|dcd |ooc:|c cno:mc|
/c||vcc|on |emp:cnc de |c
implantacin
O||oc|enope:m|c
Factor Probabilidad de ocurrencia de embarazo ectpico
|c|op|co p:ev|o 42%
Oc|o|on |ooc:|c |c|||dc 35 a 50% de los embarazos en esta condicin son ectpicos
Edad, 35 a 44 aos |:e c coc|:o vece mc |:ecoen|e qoe en :opo de meno: edcd
|n|e:medcd |n||cmc|o:|c pe|v|cc
Un episodio
|o ep|od|o
1:e ep|od|o
|n pc:||co|c: Chlamydia trachomatis
37%
13%
35%
75%
Historia de esterilidad 21%
|moc:czo |ndoc|do con |o:monc|e 27%
|moc:czo con d|po|||vo |n|:co|e:|no 26%
. c ~' de emoc:czo con ||| on ec|op|co
|moc:czo :eo||cn|e de p:oced|m|en|o de
:ep:odocc|on c|||dc
9::' eo|op|co ~:' ec|op|co
l' |e|e:o|op|co (ono |ooc:|o y ono |n|:co|e:|no |mo||cneo) ono
en 30 000 embarazos espontneos
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 138
30 signos, llamado cada uno con el epnimo de quien
lo refri; muchos de ellos slo son una pequea va
riante de alguno ya antes acuado. Uno de verdadera
curiosidad es la descripcin de anisocoria al presen
tarse midriasis unilateral por irritacin del simptico
tubario, que a travs del centro cilioespinal estimula
la dilatacin pupilar.
A continuacin se describen las etapas en que se
presenta el cuadro clnico y el diagnstico de em
barazo ectpico tubario; son trascendentes para la
toma de decisiones, tanto diagnsticas como tera
puticas.
Embarazo tubario no roto. Se manifestan dolor,
hemorragia uterina anormal y opsomenorrea o ameno
rrea; su deteccin clnica es difcil y proporcionalmente
es la etapa clnica menos frecuente. El uso temprano
de laparoscopia en casos de mayor riesgo por facto
res de predisposicin, en los ltimos aos ha permitido
un diagnstico ms temprano (fg. 0903).
Aborto tubario. Corresponde a una implanta
cin fmbrica o ampular cuyo crecimiento deter
mina una hemorragia de la porcin terminal de la
trompa hacia la fmbria ovrica, las reas periovri
cas y perisalpingianas. De acuerdo con el volumen
de prdida sangunea se determina la formacin de
simptico vagotnico que se origina en la rotura de
una vs cera hueca.
La rotura tubaria en el embarazo ectpico ocurre
por la accin de dos procesos: por una parte, el tro
foblasto erosiona las paredes del rgano desde el en
doslpinx hasta la serosa, y por la otra aparece sobre
distensin de un rgano de luz y paredes estrechas,
que al alcanzar su punto donde se quiebra sufre una
erosin en el sitio ms dbil, que casi siempre es en el
que ha habido mayor penetracin trofoblstica. Los
signos que aparecen en la exploracin fsica a nivel
abdominoplvico son fundamentalmente volumen
uterino aumentado, dolor a la movilizacin del cuello
uterino, abombamiento e hipersensibilidad del fondo
de saco posterior y masa palpable y dolorosa en uno de
los dos anexos uterinos. En el abdomen dependiendo
de la etapa clnica en que la entidad evolucione, se
encuentran signos de irritacin peritoneal que en su
conjunto pueden constituir un sndrome abdominal
agudo. A la vez, y en relacin con la cuanta de la
hemorragia, hay taquicardia, hipotensin arterial y
palidez generalizada hasta integrarse un estado de
choque.
Como curiosidad histrica, en las pocas preultra
snica y pregonadotrpica se describieron cerca de
Fig. 09-03. |moc:czo ec|op|co |ooc:|o no :o|o
Segmento
stmico
Fimbria
rea de distensin
Captulo 09 Embarazo ectpico 139
de embarazo abdominal son raras y tienen manifes
taciones clnicas muy variadas; una de ellas se ejem
plifca en la fgura 0904, que corresponde con una
rara variedad de implantacin placentaria en un em
barazo abdominal.
Laboratorio y gabinete
El laboratorio clnico en el embarazo ectpico tiene
importancia para la confrmacin del diagnstico de
presuncin y el establecimiento de una etapa clni
ca; la biometra hemtica puede mostrar disminu
cin en los niveles de hemoglobina y hematcrito
en presencia de un proceso activo de hemorragia;
puede haber leucocitosis moderada, as como eleva
cin de amilasa srica, bilirrubina y urobilingeno,
aun cuando tales determinaciones se efectan en el
estudio de esta entidad nosolgica en forma excep
cional y corresponden a anotaciones en la literatura
en casos en que en la integracin de un diagnstico
diferencial se efectan series de mltiples determi
naciones en suero.
una coleccin en fondo de saco; en la prctica es
llamativo que aun con hemorragia importante no
haya un estado de choque, el cual, por lo contrario,
es menos frecuente en los casos de rotura tubaria,
hecho que guarda relacin con el ya sealado fen
meno simptico que acompaa a la rotura de una
vscera hueca.
Embarazo tubario roto. Corresponde en general
al cuadro agudo ya mencionado. De ste se ha descri
to una modalidad denominada embarazo ectpico
crnico, en el que hay rotura y descompensacin he
modinmica. sta y la hemorragia se controlan me
diante mecanismos compensatorios, de manera que
la coleccin hemtica peritoneal de predominio en
el fondo de saco se organiza como hematoma, que al
paso del tiempo sufre lisis parcial y permanece por
algn tiempo en su sitio.
La variedad topogrfca de embarazo tubario in
tersticial es la que da el cuadro clnico ms aparatoso
(estado de choque y dolor), ya que la rotura involucra
tanto a la trompa de Falopio como al denominado
cuerno uterino. Las implantaciones uterinas en casos
Fig. 09-04. ||ezc qo|:0:|cc de |||e:ec|om|c |o|c| |moc:czo codom|nc| p|ccen|c |ne:|c en |ondo o|e:|no
Cara fetal de
la placenta
y membranas
Cara materna
de la placenta
Cordn umbilical
Cuello uterino
Fondo uterino
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 140
Tambin se ha descrito una titulacin baja para
la edad gestacional en relacin con la progesterona
srica, la cual no tiene especifcidad, ya que ocurre lo
mismo en casos de aborto consumado con expulsin
diferida. Los valores por debajo de 5 ng/ml de pro
gesterona son indicativos de embarazo inviable (sea
ectpico o eutpico) y valores de 25 ng/ml o mayo
res excluyen la posibilidad de embarazo tubario en
el 97.4% de los casos. Por ello esta determinacin es
aplicable en aquellos casos en que hCG y ultrasonido
no llevan a la certeza diagnstica.
Para la integracin diagnstica, en todos los casos
se requieren estudios complementarios, como bio
metra hemtica, examen general de orina y qumica
sangunea.
Ultrasonido plvico
La incorporacin y el acceso a equipos de alta reso
lucin en la prctica del ultrasonido plvico aunado
a la utilizacin del transductor vaginal permiten vi
sualizacin de imgenes caractersticas del embarazo
ectpico tubario. Los principales signos ultrasono
grfcos al respecto se muestran en las fguras 0905
y 0906.
Gonadotropina corinica
La determinacin cuantitativa de la subunidad beta
de gonadotropina corinica es pieza angular en
el diagnstico, ya que es una hormona especfca
cuyos niveles de progresin son constantes. En el
embarazo eutpico duplica su valor cada tres das;
en el ectpico, por disminucin lgica de la canti
dad y la calidad del corion, su produccin y excre
cin es menor para la edad gestacional. En casos de
incertidumbre en el diagnstico y ante un cuadro
clnico estable, se repite la determinacin tres das
despus; si se mantiene esttica o decrece se puede
hablar con seguridad de implantacin ectpica del
embarazo. Los niveles de referencia para diferentes
edades gestacionales pueden ser consultados en la
fgura 0505 referente a diagnstico de embarazo.
Es importante resaltar que slo en la mitad de los
casos la determinacin cuantitativa de hCG en em
barazo tubario es baja y progresivamente descen
dente, por lo cual por s sola no hace el diagnstico;
por ello, una sola determinacin puede no ser con
cluyente y tiene mayor confabilidad la evolucin
en cuanta de dos o tres determinaciones espacia
das en varios das.
Fig. 09-05. |moc:czo ec|op|co |ooc:|o S|no o||:cono:c|co 1:ompc y |ondo de cco po|e:|o:
Cavidad uterina
vaca
Trompa uterina
distendida
Saco
gestacional
Lquido libre
en fondo de saco
Ecos intrauterinos
difusos
Contorno
uterino
Cavidad uterina
vaca
Trompa uterina
distendida
Saco
gestacional
Lquido libre
en fondo de saco
Ecos intrauterinos
difusos
Contorno
uterino
Captulo 09 Embarazo ectpico 141
Al respecto, algunas acotaciones puntuales son
importantes para la interpretacin de este estudio:
1. La visualizacin de un saco intrauterino con
saco vitelino o si ste excluye la posibilidad de
embarazo ectpico.
2. El ultrasonido transvaginal en embarazos tem
pranos tiene mayor sensibilidad y especifcidad
que el transabdominal.
3. La prdida sangunea intracavitaria que ocurre en
el embarazo tubario puede crear una imagen de
seudosaco, el cual, si est presente, por lo general
es central, a diferencia del autntico saco intra
uterino que por lo general es excntrico.
4. En casos en que el embarazo sea resultado de
ciclos de hiperestimulacin ovrica (con pro
cedimientos de reproduccin asistida o sin
ellos), la bsqueda de anomalas anexiales debe
ser exhaustiva, ya que la presencia de un saco
intrauterino no descarta la posibilidad de em
barazo heterotpico, que en estas condiciones
es 10 veces ms frecuente que en embarazos
espontneos.
5. Cuando los hallazgos clnicos y ultrasonogrf
cos no son concluyentes, la aplicacin de ultra
sonido Doppler color incrementa la sensibilidad
y la especifcidad.
Puncin del fondo de saco de Douglas
Es una prueba de mnima invasin que durante mu
cho tiempo tuvo un lugar preponderante en el diag
nstico de embarazo ectpico. En nuestros das
tiene utilidad en circunstancias especiales. Es de valor
cuando resulta positiva, y no descarta el diagnstico
de presuncin cuando es negativa.
Es comn denominar al procedimiento culdocen
tesis. La palabra se construy del tecnicismo francs
cul-de-sac, que signifca fondo de saco (de Douglas) y
el sufjo latino -centesis, que signifca puncin.
Laparoscopia
En presencia de dolor abdominoplvico agudo con
inestabilidad hemodinmica o sin ella, la laparos
copia es la indicacin primaria, ya que la visuali
zacin directa permite la ubicacin topogrfca del
embarazo ectpico, y en casos de concomitancia
de embarazo eutpico y con patologa ovrica tumo
ral complicada, permite a la vez el diagnstico y el
abordaje teraputico.
Anatoma patolgica
Las caractersticas representativas macroscpicas y mi
croscpicas del embarazo ectpico tubario se mues
tran en la fgura 0907.
Fig. 09-06. S|no o||:cono:c|co de |c ccv|dcd o|e:|nc y |:ompc en e| emoc:czo ec|op|co |ooc:|o
Imagen de seudosaco intrauterino Trompa uterina distendida
Saco gestacional
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 142
o ms de los signos que corresponden al embarazo
ectpico, y negativo en caso contrario.
El diagrama de fujo diagnstico recomendable se
muestra en la fgura 0909, en el cual se incluye la lapa
roscopia, procedimiento que en el embarazo ectpico
tiene un lugar preponderante por aplicarse tanto en el
diagnstico como en mltiples variantes teraputicas.
Integracin del diagnstico
Por lo variable de su localizacin topogrfca, evolu
cin clnica y sus repercusiones sobre el futuro re
productivo de la mujer que lo padece, es necesario
que se establezca con la mayor precisin un diagns
tico integral del embarazo ectpico.
Sobre los dos procedimientos de mayor uso por
su accesibilidad y sensibilidad, la determinacin de
subunidad beta de hCG y el ultrasonido plvico ofre
cen las posibilidades de correlacionar dos variables,
segn se aprecia en la fgura 0908.
Este tipo de cuadrcula es til para combinar vi
sualmente la alternativa de dos resultados binarios
(sno, positivonegativo); uno al entrar en la ho
rizontal y el otro en la vertical dan como resultado
cuatro cuadrantes, que son la alternativa en la com
binacin de opciones binarias.
Se considera que la hCG tiene un ttulo negativo en
condiciones normales en la edad gestacional o cuando
la hormona est ausente, y positivo cuando la cuanti
fcacin se encuentra en lmites inferiores o por abajo
de la normalidad para la edad del embarazo; para el ul
trasonido se refere como positivo al hallazgo de dos
Fig. 09-07. /nc|om|c pc|o|o|cc de| emoc:czo ec|op|co |ooc:|o
Vellosidades coriales:
1er trimestre
Trompa dilatada: corte longitudinal
Extremo
proximal Embrin
rea
de rotura Fimbria
Microscopia
Muscular Endoslpinx
Restos
placentarios
Hemorragia
Inltrado inamatorio
crnico
Fig. 09-08. |moc:czo ec|op|co ||cno||co con
o||:con|do y |CG Cocd:|co|c de do
entradas.
Ultrasonido
Ultrasonido
P
o
s
i
t
i
v
o











N
e
g
a
t
i
v
o

Positivo Negativo
Puncin o
Laparoscopia
Diagnstico
diferencial
P
o
s
i
t
i
v
o











N
e
g
a
t
i
v
o

Positivo Negativo
h
C
G

h
C
G

Laparoscopia o


Repetir hCG
en tres das

Tratamiento
quirrgico
Puncin
Captulo 09 Embarazo ectpico 143
Segn el caso, el tratamiento quirrgico puede rea
lizarse mediante ciruga convencional, microciruga
o ciruga laparoscpica, si se tiene la disponibilidad
de equipo y se cuenta con las habilidades y destrezas
necesarias para su manejo, y si la condicin general
de la paciente lo permite. Las diferentes tcnicas que
pueden aplicarse y algunas particularidades de su in
dicacin se muestran en la fgura 0911.
Tratamiento mdico
En casos seleccionados existe la posibilidad de trata
miento mdico del embarazo ectpico tubario, consis
tente en el uso de metotrexato, un quimioterpico que
interfere con la sntesis de DNA y con ello la multipli
cacin celular. A favor del tratamiento mdico se aduce
que elimina la morbilidad quirrgica y anestsica,
con potencial menor dao tubario y menor costo por
Fig. 09-09. ||c:cmc de |oo de| emoc:czo ec|op|co |ooc:|o
Ciruga condicionada a la singularidad
del caso
Cuadro clnico
Agudo Estable
Puncin
Subunidad beta
de hCG
Ultrasonido.
Signos (US)
Negativa Positiva Negativa (-) Positiva (+) Negativo (-) Positivo (+)
A l t e r n a t i v a
hCG+
US-
hCG-
US+
hCG+
US+
hCG-
US-
Laparoscopia
Diagnstico
diferencial
Programa teraputico
Tratamiento quirrgico
El tratamiento del embarazo ectpico tubario en
general es quirrgico y debe comprender un con
junto de particularidades en las que se sustenta la
toma de decisiones sobre el momento para aplicar
un tratamiento y la modalidad del mismo. En la
figura 0910 se muestra un esquema representa
tivo de los diferentes niveles de integracin del
diagnstico.
El principio comprende el manejo del estado
general, ya que en la mayor parte de casos ocurre
la presentacin de una descompensacin hemo
dinmica, que implica la necesidad de reponer
volumen sanguneo, segn el caso, con sangre to
tal, paquete globular, solucin de coloides o cris
taloides.
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 144
los estudios publicados, que incluyen un seguimien
to mnimo de dos aos, dan a conocer esterilidad
secundaria de 12%, y la presentacin de un nuevo
embarazo ectpico tubario es de una proporcin
de 15%.
Al respecto, son varios los trabajos relativos a la
evolucin y comportamiento reproductivo en casos de
tratamiento quirrgico conservador, los cuales anali
zan por una parte la permeabilidad tubaria, y por la
otra la localizacin topogrfca y evolucin de em
barazos ulteriores. El promedio de permeabilidad es
de 85%, y de embarazo eutpico de 46%, aun siendo
como se anot el factor de mayor riesgo para recu
rrencia de implantacin anormal.
hospitalizacin. En la fgura 0912 se resumen los cri
terios para elegir casos susceptibles de tratamiento m
dico, los efectos secundarios del frmaco, y dosifcacin
y va de administracin. Al respecto, hay datos de in
yeccin directa de metotrexato al sitio de implantacin
del embarazo ectpico, cuyos resultados, sobre todo en
localizacin abdominal, cervical, segmentaria y ovrica
en casos seleccionados, parecen alentadores en lo que
respecta a preservacin de la funcin reproductiva.
Prospectiva
La repercusin que tiene el embarazo ectpico sobre
el futuro reproductivo de una mujer es indudable;
Fig. 09-11. Opc|one |ecn|cc de| |:c|cm|en|o qo|:0:|co de| emoc:czo ec|op|co |ooc:|o
Tipos de ciruga
Convencional Microciruga Endoscpica
Histerectoma
Sc|p|noo|o:ec|om|c
Sc|p|nec|om|c |o|c|
Sc|p|nec|om|c pc:c|c|
|eecc|on emen|c:|c
Sc|p|no|om|c ||nec|
|xp:e|on d|||c|

|n|e:||c|c| con :o|o:c


|c:||c|pcc|on y |e|on de| ovc:|o
|mp|cn|cc|on ||m|cc ce:ccnc c| 0|e:o
|mp|cn|cc|on cmpo|c: o ||mo:|cc
|mp|cn|cc|on cmpo|c: o ||mo:|cc
|c|op|cc no :o|c |n|e:e de cone:vc: |c |onc|on
|c|op|cc no :o|c cmpo|c: o ||mo:|cc
Fig. 09-10. N|ve|e de |n|e:cc|on d|cno||cc en e| emoc:czo ec|op|co |ooc:|o
D
e
c
i
s
i

n

t
e
r
a
p

u
t
i
c
a
S
i
n
g
u
l
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r
i
d
a
d
e
s

d
e
l c
aso
R
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c
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s
i

n

g
e
n
eral
E
t
a
p
a

c
l

n
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a
T
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p
o
g
r

fic
o
N
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s
o
l

gico
D
e
c
i
s
i

n

t
e
r
a
p

u
t
i
c
a
Ejemplo
Esterilidad primaria,
plastia tubaria
Anemia aguda
Roto
Tubario
Embarazo ectpico
Captulo 09 Embarazo ectpico 145
imgenes, que si bien por el momento propician pu
blicaciones singulares por novedosas y hasta especta
culares, seguramente tendrn aplicacin sistemtica
en el ejercicio cotidiano de la clnica en esta patologa de
la primera mitad del embarazo.
Otra vertiente de esta prospectiva se encamina ha
cia procedimientos tempranos de deteccin mediante
imagen, como resonancia magntica y con ella junto
con ultrasonido la incorporacin de procedimientos de
mnima invasin guiados por imagen en tiempo real.
En las publicaciones (que se anotan en las fuen
tes de informacin) se mencionan casos singulares
que por el uso cada vez mayor de procedimientos de
reproduccin asistida tienden a modifcar la historia
Seguramente en el corto plazo, marcadores a ni
vel de suero sanguneo (los ahora mencionados o
bien otros nuevos) que tengan mayor especifcidad
permitirn un diagnstico temprano, aun en casos en
que no se hayan presentado sntomas ni signos de
la complicacin. A ese respecto se menciona ya en
algunas publicaciones la denominada protena plas
mtica del embarazo tipo A, que se detecta desde
etapas tempranas de la gestacin y se altera en nive
les y cronologa de produccin en embarazos anor
males, segn se revis en el diagnstico de la salud
fetal y la inhibina A.
A la par, la incorporacin del ultrasonido Doppler
color con transductor vaginal permitir caracterizar
Fig. 09-12. 1:c|cm|en|o med|co de| emoc:czo ec|op|co con me|o|:exc|o

Efectos secundarios
del metotrexato
Contraindicaciones
para uso de metotrexato.
Dosis y seguimiento
Contraindicaciones,
requisitos
del tratamiento
Menores
Ncoec
vom||o
|c:eo
||omc||||
||c::ec
|n|o|e:cnc|c c|:|cc
Mayores
||evcc|on de enz|mc |epc||cc
|n||o|c|on de medo|c oec
/nem|c
|eocopen|c
||cqoe|open|c
|e:mc||||
||eo:|||
|nmonode||c|enc|c
/|co|o||mo
|epc|opc||c
||c:c|c cno|nec
/nem|c |eocopen|c o
p|cqoe|open|c
Neomopc||c cc||vc
Ne|:opc||c con |no||c|enc|c
||ce:c pep||cc
Protocolo de aplicacin
|o| 0n|cc |n|:cmoco|c: de
50 mg/m
2
|on||o:eo de |nvo|oc|on de|
cco med|cn|e o||:con|do |CG
pe:|od|cc y de e|ec|o econdc:|o
o|oqo|m|co de| med|ccmen|o
Contraindicaciones
|CG l: 000 o mc m||/m|
Scco e|cc|onc| mcyo: de .: cm
|c||do emo:|onc:|o p:een|e
Requisitos
||co|||dcd |emod|ncm|cc
/oenc|c de |emope:||oneo
(c||n|cc y o||:con|do)
Scco e|cc|onc| meno: de .: cm
S|n con|:c|nd|ccc|on pc:c oo
de me|o|:exc|o
|n|o:mcc|on y conen||m|en|o
de la paciente
1||o|o de |CG meno: c l: 000 y de
p:e|e:enc|c meno: c : 000 m||/m|
(:ev||one ||emc||cc mcn|||e|cn
mcyo: |:ecoenc|c de |:ccco cocndo
|c |CG e encoen|:c en|:e : y
l: 000 m||/m|)
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 146
en paciente sometida a FIVTE por salpingec
toma bilateral o cuando se ha realizado una
histerectoma.
3. Protocolos especfcos de manejo de embara
zo abdominal en los que se deja la placenta en
su sitio de implantacin y se da tratamiento de
resorcin con quimioterpicos, de los cuales las
nuevas generaciones pudieran tener un resultado
ms rpido y con menores efectos secundarios.
natural de esta complicacin de la primera mitad del
embarazo; por ejemplo:
1. Embarazo ovrico bilateral secundario a ferti
lizacin in vitro y transferencia de embriones
(FIVTE).
2. Mayor prevalencia de embarazo heterotpico
y abdominal con procedimientos de este tipo y
casos singulares, como embarazo abdominal
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||pcomo G| G|ven v| |eye: N| |:cn | Compc:|on o|
mo|||doe cnd |n|edoe me||o|:exc|e p:o|oco| |o: ||e
Captulo 09 Embarazo ectpico 147
09.19 | |c mcn||e|cc|on c||n|cc mc |:ecoen|e de| emoc:czo ec|op|co |ooc:|o
( )
c) /meno::ec
o) |o|o: codom|nope|v|co
c) |emo::c|c o|e:|nc cno:mc|
d) |cc pc|pco|e en cnexo o|e:|no
treatment of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecology,
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|ooe:| | ||c||non J |eon / C|c:|e / /dvcnced codom|nc|
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de: ||e m|c:ocope Human Reproduction 200'22(l0)
2:''2:8~
Co::e|cc|onc: en|:e | |c co|omnc |zqo|e:dc y de:ec|c :e|e:en|e c d||e:en|e |occ||zcc|one cnc|omo|opo:c|cc de| emoc:czo ec|op|co
y o co::epondenc|c de nomenc|c|o:c
Seccin de evaluacin
09.01 ( ) Co:noc|
09.02 ( ) 1ooc:|o
09.03 ( ) Ce:v|cc|
09.04 ( ) Ovc:|co
09.05 ( ) /odom|nc|
c) |x|:co|e:|no
o) ||e:|no
Co::e|cc|onc: en|:e | |c co|omnc |zqo|e:dc y de:ec|c :e|e:en|e c d|ve:c |occ||zcc|one cnc|omo|opo:c|cc de| emoc:czo ec|op|co
y |c co::epondenc|c con o po:cen|ce de p:een|cc|on
09.06 ( ) |n|e:||c|c|
09.07 ( ) /mpo|c:
09.08 ( ) 1ooc:|o
09.09 ( ) ||m|co
09.10 ( ) ||mo:|co
c) 9:'
o) o0'
c) .0'
d) 8'
e) 2'
Co::e|cc|onc: |c co|omnc |zqo|e:dc y de:ec|c :e|e:en|e c d|ve:c e||o|o|c o |cc|o:e de p:ed|po|c|on pc:c e| emoc:czo ec|op|co y
o c|c||ccc|on
09.11 ( ) |ndome|:|o| |ooc:|c
09.12 ( ) /d|e:enc|c pe|v|cc
09.13 ( ) 1omo: pe|v|co
09.14 ( ) Ovo|cc|on ex|empo:cnec
09.15 ( ) |c|op|co p:ev|o
09.16 ( ) ||po|||vo |n|:co|e:|no
09.17 ( ) /||e:cc|on emo:|o|o|cc
09.18 ( ) |ecep||v|dcd |ooc:|c c||p|cc
c) |eccn|co
o) |onc|onc|
c) ||o|o|co
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 148
09.20 | e| ||empo en qoe |c ooon|dcd oe|c de |CG dop||cc o vc|o: en e| emoc:czo eo|op|co
( )
c) : d|c d) 2 d|c
o) ~ d|c e) l d|c
c) . d|c
09.21 |nc |||o|cc|on de ooon|dcd oe|c de |CG de l2 000 m||/m| e no:mc| pc:c on emoc:czo de e| emcnc
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
09.22 Son |no o||:cono:c|co de emoc:czo ec|op|co |ooc:|o |o |o|en|e excepto
( )
c) |||en|on |ooc:|c
o) /omen|o de vo|omen o|e:|no
c) Scco e|cc|onc| |n con|en|do emo:|onc:|o
d) ||qo|do ||o:e en |ondo de cco
e) |co |n|:cccv||c:|o d||oo
|n e| |o|en|e d|c:cmc de |oo pc:c e| d|cno||co y |:c|cm|en|o de| emoc:czo ec|op|co |ooc:|o comp|emen|c: |c ven|cnc ocopcdc
po: onc |e|:c mcy0co|c con |c cno|cc|one de |c co|omnc qoe cpc:ece depoe
Ciruga condicionada a la singularidad
del caso
Cuadro clnico
A
C
F
E D
B
H
G
Negativa Negativa (-) Positiva (+) Negativo (-) Positivo (+)
A l t e r n a t i v a
hCG+
US-
hCG-
US+
hCG+
US+
hCG-
US-
09.23 ( ) |||:con|do
09.24 ( ) /odo
09.25 ( ) ||cno||co d||e:enc|c|
09.26 ( ) ||co|e
09.27 ( ) Sooon|dcd oe|c de |CG
09.28 ( ) |o|||vc
09.29 ( ) |onc|on
09.30 ( ) |cpc:ocop|c
Captulo 09 Embarazo ectpico 149
09.31 | e| |cc|o: de :|eo pc:c emoc:czo ec|op|co |ooc:|o con mcyo: |nd|ce de p:ooco|||dcd
( )
c) |c|op|co p:ev|o
o) /n|eceden|e de en|e:medcd |n|cmc|o:|c pe|v|cc
c) |0|||p|e pc:ec exoc|e
d) |moc:czo con |||
e) |moc:czo |ndoc|do
09.32 |c co:vc de |CG en emoc:czo ec|op|co e dec:ec|en|e en |odo |o cco de emoc:czo |ooc:|o
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
09.33 | e| po:cen|ce de :|eo de on emoc:czo ec|op|co cocndo |cy |||o:|c de |:e ep|od|o de en|e:medcd |n||cmc|o:|c
pe|v|cc
( )
c) 2:' c) ':'
o) :0' d) l00'
09.34 | |c |:ecoenc|c |n|o:mcdc de emoc:czo |e|e:o|op|co en emoc:czo epon|cneo
( )
c) l po: 20 000 d) l po: .: 000
o) l po: 2: 000 e) l po: ~0 000
c) l po: .0 000
09.35 | |c |:ecoenc|c de emoc:czo |ooc:|o en cco de emoc:czo con d|po|||vo |n|:co|e:|no
( )
c) l c 2' d) ' c 8'
o) . c ~' e) 9 c l0'
c) : c o'
09.36 | e| :opo po: edcd en qoe |c |:ecoenc|c de emoc:czo ec|op|co e mcyo:
( )
c) l: c 2~ cno c) .: c ~~ cno
o) 2: c .~ cno d) ~: cno o mcyo:e
09.37 | e| ||m||e ope:|o: de |CG po: c::|oc de| qoe e|c con|:c|nd|ccdo e| |:c|cm|en|o med|co de| emoc:czo ec|op|co |ooc:|o
( )
c) : 000 m||/m| d) 20 000 m||/m|
o) l0 000 m||/m| e) 2: 000 m||/m|
c) l: 000 m||/m|
09.38 | |c |on||od mcx|mc de| cco e|cc|onc| po: c::|oc de |c coc| e|c con|:c|nd|ccdo e| |:c|cm|en|o med|co de| emoc:czo
ec|op|co |ooc:|o
( )
c) 20 cm d) .: cm
o) 2: cm e) ~0 cm
c) .0 cm
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 150
09.23: E, o||:con|do
09.24: A, codo
09.25: H, diagnstico diferencial.
09.26: B, estable.
09.27: D, ooon|dcd oe|c |CG
09.28: F, po|||vc
09.29: C, ponc|on
09.30: G, laparoscopia.
09.31: A, el antecedente de embarazo ectpico, el factor de
riesgo con mayor probabilidad de presentacin para
:eco::enc|c
09.32: F, no |cy on pc|:on epec||co de co:vc de |CG en
emoc:czo ec|op|co |ooc:|o
09.33: C, ':' e e| :|eo e||mcdo de on emoc:czo ec|op|co
cocndo |cy |||o:|c de |:e ep|od|o de en|e:medcd
|n|cmc|o:|c pe|v|cc
09.34: C, ono po: .0 000 e |c |:ecoenc|c |n|o:mcdc de
emoc:czo |e|e:o|op|co en emoc:czo epon|cneo
09.35: B, . c ~' e |c |:ecoenc|c de emoc:czo |ooc:|o en cco
de emoc:czo con d|po|||vo |n|:co|e:|no
09.36: C, .: c ~~ cno e e| :opo po: edcd en qoe |c
|:ecoenc|c de emoc:czo ec|op|co e mcyo:
09.37: C, l: 000 m||/m| e e| ||m||e ope:|o: de |CG po: c::|oc
de| qoe e|c con|:c|nd|ccdo e| |:c|cm|en|o med|co de|
emoc:czo ec|op|co |ooc:|o
09.38: D, .: cm e |c |on||od mcx|mc de| cco e|cc|onc|
po: c::|oc de |c coc| e|c con|:c|nd|ccdo e| |:c|cm|en|o
med|co de| emoc:czo ec|op|co |ooc:|o
09.39: B, 50 mg/kg/m
2
e |c do| de me|o|:exc|o ocdc
en e| |:c|cm|en|o med|co de| emoc:czo ec|op|co
|ooc:|o
09.40: V, |c |mp|cn|cc|on de on emoc:czo en |c c|cc|:|z de onc
cec:ec p:ev|c co::eponde c on emoc:czo ec|op|co
o|e:|no como |o e e| ce:v|cc| y e| co:noc|
09.39 | |c do| de me|o|:exc|o ocdc en e| |:c|cm|en|o med|co de| emoc:czo ec|op|co |ooc:|o
( )
c) 2: m/|/m
2
d) l00 m/|/m
2
o) :0 m/|/m
2
e) l2: m/|/m
2
c) ': m/|/m
2
09.40 |c |mp|cn|cc|on de on emoc:czo en |c c|cc|:|z de onc cec:ec p:ev|c co::eponde c on emoc:czo ec|op|co o|e:|no
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
Respuestas de la evaluacin del captulo 09
09.01: B, e| emoc:czo co:noc| e o|e:|no
09.02: A, e| emoc:czo |ooc:|o e ex|:co|e:|no
09.03: B, e| emoc:czo ce:v|cc| e o|e:|no
09.04: A, e| emoc:czo ovc:|co e ex|:co|e:|no
09.05: A, e| emoc:czo codom|nc| e ex|:co|e:|no
09.06: E, e| emoc:czo |n|e:||c|c| oco::e en 2' de| |o|c| de
emoc:czo ec|op|co |ooc:|o
09.07: B, el emoc:czo cmpo|c: oco::e en o0' de| |o|c|
de emoc:czo ec|op|co |ooc:|o
09.08: A, e| emoc:czo |ooc:|o oco::e en 9:' de |o ec|op|co
09.09: C, e| emoc:czo ||m|co oco::e en .0' de| |o|c| de
emoc:czo ec|op|co |ooc:|o
09.10: D, e| emoc:czo ||mo:|co oco::e en 8' de| |o|c| de
emoc:czo ec|op|co |ooc:|o
09.11: B, |c endome|:|o| |ooc:|c e on |cc|o: |onc|onc|
09.12: A, |c cd|e:enc|c pe|v|cc on on |cc|o: meccn|co
09.13: A, on |omo: pe|v|co e |cc|o: meccn|co
09.14: C, |c ovo|cc|on ex|empo:cnec e on |cc|o: o|o|o|co
09.15: B, e| emoc:czo ec|op|co p:ev|o e on |cc|o: |onc|onc|
09.16: B, e| d|po|||vo |n|:co|e:|no e on |cc|o: |onc|onc|
09.17: A, onc c||e:cc|on emo:|o|o|cc e on |cc|o: meccn|co
09.18: C, |c :ecep||v|dcd |ooc:|c c||p|cc e on |cc|o: o|o|o|co
09.19: B, e| do|o: codom|nope|v|co en e| emoc:czo ec|op|co e
presenta en 98% de los casos.
09.20: C, |:e d|c e e| ||empo en e| coc| onc |||o|cc|on de |CG
ooon|dcd oe|c dop||cc o vc|o: en e| emoc:czo eo|op|co
09.21: V, onc |||o|cc|on de ooon|dcd oe|c de |CG de l2 000
on|dcde e no:mc| pc:c on emoc:czo de e| emcnc
yc qoe |o ||m||e no:mc|e on l 080 y :o :00 m||/m|
09.22: C, on cco e|cc|onc| |n con|en|do emo:|onc:|o poede
encon|:c:e en on emoc:czo eo|op|co
captulo
151
10
Marco de referencia
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) com-
prende un conjunto de patologas que Hertz describe
con la siguiente afrmacin: la mola hidatiforme be-
nigna representa el inicio de una enfermedad con-
tinua, donde el coriocarcinoma representa el fn del
espectro. Se trata de un concepto con plena vigen-
cia, a 30 aos de haberse publicado.
La determinacin de la subunidad beta de gona-
dotropina corinica y el desarrollo de nuevos qui-
mioteraputicos para tratar las variedades malignas
de esta enfermedad han constituido el hito, que sus-
tancialmente ha interesado, facilitado y permitido un
notable avance del conocimiento de la evolucin na-
tural del padecimiento.
En nuestros das, las pacientes con embarazo mo-
lar y aquellas que en el espectro de su evolucin cul-
minan en una variedad maligna, pueden esperar la
curacin total mediante seguimiento claro, que per-
mita reconocer en forma temprana la persistencia y
la aplicacin de tratamiento apropiado.
Historia
Segn algunos autores, la medicina hipocrtica des-
cribi por vez primera la mola; otros ubican el hecho
muy posteriormente, al sealar a Aeitius, de Amidia,
quien acu en el siglo vi el califcativo de hidatifor-
me para la entidad. Desde entonces, hasta fnes del
Enfermedad trofoblstica gestacional
siglo xix, las referencias al padecimiento se limita-
ron a descripciones anecdticas interesantes, ya que
mostraban la actitud social frente a tan singular pa-
tologa. Por ejemplo, se refere que en el ao 1276,
la condesa Margarita de Flandes tuvo un parto, del
cual se obtuvieron 365 infantes (vesculas molares);
182 se bautizaron con el nombre de Elizabeth, 182
con el de John y uno fue considerado hermafrodita.
Fue sepultado sin el sacramento. La ancdota es una
muestra de que el inters por el sexo de la mola es
muy antiguo; en nuestros das constituye parte esen-
cial, tanto en la gnesis del embarazo molar como en
su prospectiva.
La primera observacin sobre el origen trofobls-
tico de la mola fue de Marchand en 1895. Dos aos
antes, Schmore haba informado sus observaciones
sobre la posibilidad de migracin de vellosidades co-
rinicas hacia el pulmn. En 1927, Ascheim y Zon-
dek hicieron su histrica referencia sobre la fsiologa
y bioqumica de la gonadotropina corinica, cuya
fraccin beta es actualmente la base del seguimiento
y diagnstico oportunos.
El descubrimiento por Li, Hertz y Spencer, en
1956, de que el metotrexato poda curar a mujeres
con metstasis de un coriocarcinoma, fue la primera
y espectacular evidencia de la efcacia de la quimiote-
rapia en las enfermedades malignas y la base para la
comprensin de la evolucin natural de la enferme-
dad trofoblstica gestacional.
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 152
Clasifcacin
Son varias las formas y criterios que se han utiliza-
do para clasifcar la ETG. En 1974, Hilges estableci
una clasifcacin clnica de la enfermedad, que sigue
vigente y cuyas caractersticas se muestran en la f-
gura 10-01.
Por otra parte, la evolucin y respuesta al tra-
tamiento de la ETG dependen de circunstancias
Fig. 10-01. Clasifcacin de la enfermedad trofoblstica
gestacional.
Benigna
|o|c ||dc|||o:me
Completa
Incompleta
|eene:cc|on mo|c:
|eene:cc|on
||d:op|cc
Maligna
No metastsica
|o|c pe:||en|e
|o|c |nvco:c
1omo: |:o|oo|c||co
en el sitio de insercin
placentaria
Co:|occ:c|nomc
Metastsica
|co :|eo
/||o :|eo
Fig. 10-02. ||cpc c||n|cc de |c vc:|edcd mc||nc (||GO) de |c en|e:medcd |:o|oo|c||cc e|cc|onc|
Ttulo de hCG persistente
Confnado al tero
Metstasis plvicas, vaginales, o ambas
Metstasis pulmonares
Metstasis cerebrales, hepticas, o ambas
0
1
2
3
4
clnicas y biolgicas, conocidas en conjunto como
factores pronsticos o de riesgo. En ellos se basan
diferentes sistemas de clasifcacin que buscan def-
nir las caractersticas de los tumores en funcin de
su agresividad, lo cual permite racionalizar los tra-
tamientos y valorar los resultados de los diferentes
enfoques teraputicos.
En las figuras 10-02 y 10-03 se describen las
clasificaciones propuestas por la Federacin In-
ternacional de Asociaciones de Ginecologa y
Obstetricia (FIGO) y la Organizacin Mundial de
la Salud. La primera hace referencia a la variedad
maligna en diferentes etapas dependientes de su
extensin, y la segunda lo hace en relacin con di-
versas caractersticas que por puntuacin estable-
cen un pronstico.
Variedades de la enfermedad
La enfermedad trofoblstica gestacional comprende
tres grandes grupos de patologas: mola hidatifor-
me, mola invasora y coriocarcinoma. El califcativo
de gestacional dado al conjunto de estas enferme-
dades resulta necesario para distinguir los casos ex-
cepcionales de neoplasia trofoblstica desarrollada
Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional 153
dos espermatozoides (fgs. 10-04 y 10-05). Este meca-
nismo sera una variante de la clonacin, ya que sta
implica la autorreplicacin de una clula madura, y en la
mola se establece la duplicacin de una clula germinal.
Se caracteriza por ausencia o prdida de la vascu-
laridad de las vellosidades, degeneracin hidrpica
del corion e hiperplasia del trofoblasto, elementos
microscpicos que deberan estar presentes para su
diagnstico (fg. 10-06).
a partir de las clulas gonadales (germinales), tanto
ovricas como testiculares.
Mola hidatiforme completa. Es la proliferacin tro-
fo blstica anormal, benigna, que carece de tejido em-
brionario o fetal, constituida genticamente por un
complemento cromosmico 46,XX, originada de la
fecundacin de un vulo carente de cromosomas (sea
anucleado o sin vitalidad), con participacin de uno o
Fig. 10-03. C|c||ccc|on de :|eo de |c O|S pc:c |c en|e:medcd |:o|oo|c||cc e|cc|onc| mc||nc
Factores de riesgo
Puntuacin
0 1 2 3
Edad en aos
Embarazo de origen
Presentacin de la enfermedad
(|n|e:vc|o en mee)
|CG ||/m|
G:opo /|O
moe:vc:on
1cmcno de| |omo: en cm
S|||o de me|c|c|
Nmero de metstasis
Oo|m|o|e:cp|c p:ev|c
|eno: de .9
|o|c comp|e|c
|eno de ~
> 1 000
|cyo: de .9
/oo:|o
~ c o
l 000l0 000
O/
. c :
|czo :|non
l c .
1e:m|no
7 a 12
l0 000l00 000
O|
/|
: o mc
||cdo |ooo
d|e||vo
~ c 8
|n |c:mcco
> 100 000
Cerebro
9 o mc
2 o ms
~ pon|o o meno = :|eo oco : c ' pon|o = :|eo med|o 8 o mcyo: = riesgo alto.
Fig. 10-04. O:|en monoepe:m|co de |c en|e:medcd |:o|oo|c||cc e|cc|onc|
Huevo diploide.
Aporte cromosmico
andrognico monoesprmico
por duplicacin
23,X
Mola 46,XX
vulo vaco
Proncleo masculino;
duplica
23,X
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 154
la mayor parte de los casos no es posible demostrar
histolgicamente la presencia de trofoblasto activo.
Mola invasora. Es la mola hidatiforme que invade
el miometrio en diferentes grados de penetracin
y extensiones variables, desde focal hasta parcial.
La razn de esta penetracin anormal puede estar
en una alteracin de la respuesta inmunolgica del
husped hacia el trofoblasto, o bien en un potencial
maligno desde su origen. La proximidad hacia los
vasos sanguneos uterinos favorece la hemorragia y
la fcil deportacin de clulas a otras regiones, de
Mola hidatiforme incompleta. Denominada tam-
bin parcial, es la concepcin anormal benigna que
contiene elementos embrionarios o fetales; la placen-
ta muestra vellosidades anormales que alternan con
reas de degeneracin hidrpica focal e hiperplasia
trofoblstica. En la fgura 10-07 se muestra el meca-
nismo gentico de donde se desprende.
Mola persistente. Es una de las variantes malignas de
la enfermedad, en la que despus de haberse evacua-
do un embarazo molar, las determinaciones sucesi-
vas de subunidad beta de hCG persisten positivas. En
Fig. 10-05. O:|en d|epe:m|co de |c en|e:medcd |:o|oo|c||cc e|cc|onc|
23,Y 23,X
Huevo diploide.
Aporte cromosmico
andrognico (diesprmico)
por dos espermatozoides
Mola 46,XY
vulo vaco
Cariotipo
de excepcin
Fig. 10-06. Caractersticas microscpicas de la mola de la enfermedad trofoblstica gestacional.
Hiperplasia del epitelio
trofoblstico
Ausencia de vasos
sanguneos en
la vellosidad
Degeneracin hidrpica
del tallo conjuntivo
Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional 155
una mola hidatiforme en 50% de las ocasiones, a un
aborto en 25%, a embarazo normal en 22% y a emba-
razo ectpico en 3%. Por su fcil penetracin arterial y
capacidad angiognica rpidamente origina metstasis
a vagina, pulmn, cerebro, rin, hgado y vulva.
Prevalencia
La prevalencia de las diferentes variedades de enfer-
medad trofoblstica gestacional es muy variable; de-
pende del pas, rea geogrfca y punto de compara-
cin. En la fgura 10-08 se muestra una lista de casos
de mola hidatiforme segn diferentes autores.
manera que puede progresar con ms o menos fa-
cilidad a metstasis. Su comportamiento clnico y
evolucin biolgica permiten clasifcarla como va-
riedad maligna.
Tumor trofoblstico en el sitio de insercin pla-
centaria. Es una variedad poco frecuente de la en-
fermedad trofoblstica gestacional; ocurre en la mayo-
ra de los casos despus de un embarazo de trmino
y consiste en presencia de actividad proliferativa y
activa desde el punto de vista funcional de nidos
celulares de trofoblasto en el rea deciduomiome-
trial en que se insert la placenta. En el puerperio
e inclusive en las semanas que siguen a la termina-
cin de este periodo se presenta hemorragia uteri-
na anormal y subinvolucin uterina desde el punto
de vista clnico y ttulos de subunidad beta de hCG
positivos, con datos ultrasonogrfcos de engrosa-
miento endometrial irregular con reas de excrecen-
cia en algn sector de la cavidad uterina. Para su
tratamiento se requiere de histerectoma, ya que los
datos respecto al intento de conservacin del tero
con esquemas variados de quimioterapia sealan
poca efectividad de la misma.
Coriocarcinoma. Es un tumor altamente maligno,
epitelial puro, derivado de una proliferacin incontro-
lada de clulas trofoblsticas. Puede ser consecutivo a
Fig. 10-07. |n|e:medcd |:o|oo|c||cc e|cc|onc| |o|c ||dc|||o:me |ncomp|e|c
Fig. 10-08. |moc:czo mo|c: |:evc|enc|c en d||e:en|e
pases. Nmero de casos por embarazo.
Autor Casos por embarazo
Novc| ||/
|e:|| ||/
|e:ncndez |:c||
Cco:e:c C|||e
/:cmoo:o Goc|emc|c
||n C||nc
|e:ncndez |ex|co
/co|c ||||p|nc
ve| |o:moc
l2 :00
l2 0o2
1:1 071
l829
lo'0
l:.0
l.9~
ll'.
1:120
23,Y
23,X
Mola 69,XXY
Mola hidatiforme
incompleta
Huevo triploide;
aporte cromosmico
diesprmico y ovular
Cariotipo
de excepcin.
Casi siempre
embrionaria
23,X
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 156
Factores de riesgo
En el estudio de la evolucin natural de la ETG se
ha encontrado un conjunto de factores cuya presen-
cia determina mayor probabilidad, tanto de la forma
benigna del padecimiento como de la presentacin
maligna.
Lo descrito a continuacin se considera de ries-
go elevado de mola hidatiforme completa:
Edad. La probabilidad de que una mujer tenga un
embarazo molar aumenta a partir de los 40 aos.
Se habla de un incremento (cinco a 10 veces) de la
patologa en mayores de 35 aos respecto a edades
menores.
Raza. Las diferencias geogrfcas en la prevalencia de
la ETG pueden ser expresin de factores genticos
relacionados con la raza, aspectos socioeconmicos,
culturales y ambientales. En un estudio realizado en
Hawai, dentro de una comunidad multirracial, se in-
form que en el grupo de origen japons la frecuen-
cia de la enfermedad fue cinco veces mayor que en la
de origen caucsico.
El coriocarcinoma asociado a embarazo molar
previo guarda relacin con varios factores; cabe men-
cionar el grupo sanguneo. Para el sistema ABO, di-
versos estudios han sealado mayor prevalencia de
coriocarcinoma en mujeres del grupo A y menor en
las del grupo O.
Herencia. Algunas publicaciones dan a conocer em-
barazo molar repetido en casos familiares, sin que ge-
nmicamente se haya detectado alguna alteracin.
Panorama clnico
Sntomas y signos
La sintomatologa del embarazo molar se describe
en la literatura como clsica al concurrir hemorragia
uterina anormal en el primer trimestre de la gestacin,
crecimiento uterino mayor al de la edad gestacional
que corresponde por fecha de la ltima menstruacin,
sntomas neurovegetativos exacerbados que llegan
inclusive a la hiperemesis; en embarazos de mayor
edad, la ausencia de signos de certeza son indicativos
de mola hidatiforme. En la prctica, alrededor de la
mitad de los casos no presentan estos datos, y se ma-
nifestan exclusivamente por la hemorragia uterina
anormal, cuya cantidad puede ser variable. Tiempo
atrs se mencion la existencia de mola txica al
presentarse preeclampsia en embarazo molar o bien
signos de hipertiroidismo en forma de tormenta.
Titulacin de gonadotropina
Tanto la fraccin total en orina de 24 h como la
subunidad beta en suero sanguneo no han demos-
trado valor, sea para el diagnstico per se, o para es-
tablecer un pronstico. En la revisin del autor, los
casos en que se cuantifc hCG antes de la evacua-
cin de un embarazo molar resultaron dentro de los
niveles de normalidad en 72% de los mismos. Dicha
cuantifcacin es muy importante en el seguimiento
posterior.
Ultrasonido
Actualmente, el ultrasonido obsttrico es un ele-
mento diagnstico de validez importante, ya que
permite con certeza casi absoluta distinguir entre
una gestacin intrauterina normal y el embarazo
molar. El modelo de patrn vesicular caracterstico
en copos de nieve es diagnstico de una gestacin
molar (fg. 10-09).
Es importante enfatizar que el hallazgo ultrasono-
grfco de un embarazo molar depende en primer lu-
gar de la habilidad y experiencia del operador, quien
debe tener muy presente la imagen del embarazo mo-
lar atpico, ante la cual la correlacin clnica debe es-
tablecer el diagnstico diferencial con aborto incom-
pleto, aborto diferido, leiomioma con degeneracin
mixomatosa y embarazo gemelar con una gestacin
molar incompleta y otra normal. En la experiencia
Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional 157
del autor, los casos en que se efectu ultrasonido
el diagnstico fue mola tpica en 86% y atpica en el
14% de las ocasiones.
Anatoma patolgica
No hay duda que en todos los casos es indispensable
la confrmacin anatomopatolgica de la enfermedad.
Al respecto, es vlido resaltar los requisitos que desde
este punto de vista deben cumplirse para diagnosticar
la enfermedad. El estudio puede realizarse en tres di-
ferentes circunstancias: a) despus de la evacuacin
de un embarazo diagnosticado como molar; b) por
tejido expulsado en el curso de un aborto y que ma-
croscpicamente muestra las caractersticas de una
mola (fg. 10-10), o bien, c) muestra de un supuesto
aborto que al ser estudiado por anatoma patolgica
se diagnostica como tal; hallazgo que como se apunt
en el captulo de aborto, es cercano al 5%.
La mola completa plantea la presencia de hiper-
plasia generalizada del trofoblasto, edema o degene-
racin hidrpica del tallo conjuntivo de las vellosidades
con formacin de cisternas centrales, ausencia de
tejido embrionario y avascularidad.
Para el diagnstico de mola invasora, los criterios
a la vista microscpica no son precisos, ya que el gra-
do de proliferacin trofoblstica es muy variado. En
general, hay aumento del nmero de clulas del trofo-
blasto. Se mantiene la estructura general de las vellosi-
dades, con mayor o menor grado de penetracin de las
paredes uterinas, que pueden llegar incluso a la serosa
y, ms an, sobrepasarla. La realidad en la prctica es
que slo el estudio de la pieza de una histerectoma
permite al anatomopatlogo tener la perspectiva nte-
gra de esta variedad de la enfermedad.
El coriocarcinoma se presenta macroscpicamen-
te como tumoracin exoftica, hipervascularizada, de
color rojo violceo, con zonas de necrosis y fcilmente
sangrante. Al microscopio se aprecia una impor-
tante hiperplasia trofoblstica con ncleos gigantes,
Fig. 10-09. Cc:cc|e:|||cc o||:cono:c|cc de |c
mola en la enfermedad trofoblstica
gestacional.
Imagen caracterstica en copos de nieve
Ausencia de ecos embrionarios
Imagen caracterstica en copos de nieve
Ausencia de ecos embrionarios
Fig. 10-10. Caractersticas macroscpicas de la mola
en la enfermedad trofoblstica gestacional.
Vesculas molares
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 158
ocurrir fcilmente, razn por la cual el procedimien-
to complementario de tipo instrumental se debe rea-
lizar con extremo cuidado.
Este ltimo puede ser un legrado uterino sistem-
tico de la cavidad uterina de tipo instrumental con-
vencional, o bien se puede utilizar el procedimiento de
aspiracin endouterina con el equipo especfco para
esta fnalidad.
Otros procedimientos de evacuacin del embarazo
molar, como la histerotoma y la histerectoma total ab-
dominal, quedan indicados slo para casos especiales.
Tal es la extirpacin del tero ante concomitancia de
embarazo molar con miomatosis uterina en una mujer
que ya no desea embarazos, o casos extraordinarios de
repeticin de un embarazo molar en la misma mujer
hasta por ms de cuatro gestaciones consecutivas.
Prospectiva
Riesgo de malignidad y programa de seguimiento
La posibilidad de que una mujer que ha tenido un em-
barazo molar evolucione hacia una variedad maligna
de enfermedad trofoblstica gestacional es elevada.
As, en seguimiento de casi 600 casos, Lurain encon-
mitosis atpicas y sin presencia de vellosidades cori-
nicas (fg. 10-11).
Programa teraputico
Evacuacin del embarazo molar
Establecido el diagnstico de embarazo molar se
debe proceder a su evacuacin. Para ello es impor-
tante estabilizar a la paciente desde el punto de vista
general y hemodinmico, sobre todo en lo referente
a la anemia que a menudo se presenta relacionada con
la enfermedad. El procedimiento debe ser la induc-
cin del trabajo de aborto molar, utilizando oxitoci-
na o prostaglandinas locales en cuello uterino o por
va oral; obtenida una dilatacin de 1 a 2 cm, deber
efectuarse la evacuacin uterina, primero mediante
pinza de anillos (Foster), con la cual se logra rom-
per la estructura y a menudo ocurre la expulsin en
forma rpida. Es importante administrar de manera
simultnea oxitocina en dosis altas en dilucin para
favorecer la contraccin uterina.
El crecimiento acelerado del tero en el embara-
zo molar hace que las paredes de este rgano estn
adelgazadas, por lo que la perforacin uterina puede
Mitosis atpicas
Infltracin completa
de las paredes uterinas
Tumor
Cavidad Cuello
uterino
Miometrio
Hiperplasia trofoblstica
acentuada
Ncleos gigantes
Fig. 10-11. Caractersticas anatomopatolgicas del coriocarcinoma en la enfermedad trofoblstica gestacional.
Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional 159
embarazo molar. La curva prototipo de evolucin en
la regresin en cuanto a ttulos de hCG se muestra
en la fgura 10-13.
Son varias las publicaciones que tomando en cuenta
costo, benefcio, riesgo y adherencia de las pacientes
al programa convencional de seguimiento posem-
barazo molar proponen reconsiderar el tiempo de
seguimiento estratifcndolo. Por ejemplo, en 2003
el centro britnico de control y seguimiento de en-
tr 20% de mola persistente. Este riesgo establece la
necesidad de llevar a cabo un programa de seguimien-
to en todos los casos en que se ha presentado un em-
barazo molar, que se muestra en la fgura 10-12.
Al respecto, es importante conocer la evolucin
en tiempo para que la cuantifcacin de la subunidad
beta de hCG se torne negativa; el mismo Lurain esta-
bleci que prcticamente 77% de los casos de remi-
sin total ocurre despus de 60 das posevacuacin del
Fig. 10-12. |:o:cmc de eo|m|en|o en e| emoc:czo mo|c:
Determinacin
semanal
hGC urinaria
cada semana
A la semana
Negativa Positiva
4 semanas
Telerradiografa
de trax
hCG subunidad
beta
Normal
Determinacin mensual
hasta el sexto mes
Despus cada dos meses
hasta un ao
Negativa Positiva
Criterio de
persistencia
Metstasis o
sospecha
Fig. 10-13. Co:vc no:mc| de :e:e|on de |c ooon|dcd oe|c de |CG en e| p:o:cmc de eo|m|en|o en e|
embarazo molar.
Semanas posevacuacin
100 000
10 000
1 000
100
10
0
m
U
I
/
m
l
1 5 10 15 20 25
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 160
Titulacin
de hCG
Periodo posevacuacin
de mola
Riesgo de enfermedad
trofoblstica persistente
:0 m||/m| o meno: |:|me:c cocn||||ccc|on 1.1%
200 m||/m| o meno: Coc:|c emcnc (:98' de |o cco) 90'
l00 m||/m| o meno: Sex|c emcnc (o:8' de |o cco) 90'
2 000 m||/m| o mcyo: Coc:|c emcnc (l..' de |o cco) o.8'
Fig. 10-14. 1||o|cc|on de |CG en eo|m|en|o de .20 cco de mo|c (1omcdc de |e||mc|e Obstet Gynecol
200:l0o(.):~8::2)
fermedad trofoblstica gestacional public su expe-
riencia en control y seguimiento de 400 casos, 293
de mola completa (73%) en los que 62 de 293 casos
(21%) tuvieron mola persistente; 107 casos del total
(27%) lo fueron de mola incompleta, de los cuales 5
de 107 (4.7%) desarrollaron persistencia. Del grupo
total, una de cada cinco pacientes por razones rela-
cionados con costo y tiempo abandonaron el segui-
miento; en cuanto a los ttulos de hCG, fueron nega-
tivos. En la fgura 10-14 se resume un anlisis de la
evolucin de la curva de hCG en 320 casos, en la que
se anota el riesgo de persistencia.
Con esta base se propone reevaluar el seguimien-
to e individualizarlo en funcin de niveles de hCG y
tiempos posevacuacin en que se encuentran; se re-
salta el grupo donde la primera titulacin es igual o
menor a 50 mIU/ml, as como aquellos en donde a la
cuarta semana es igual o mayor a 2 000.
Criterios de persistencia
Los siguientes datos se reconocen como criterios de
persistencia en el seguimiento despus de un embarazo
molar como para diagnosticar una mola persistente o al-
guna otra de las variedades malignas de la enfermedad:
1. Titulacin de hCG positiva despus de 16 se-
manas; curva semanal en meseta o ascendente.
2. Subinvolucin uterina y hemorragia uterina
anormal despus de siete das.
3. Quistes tecalutenicos persistentes o que aumen-
tan de volumen despus de cuatro semanas.
4. Imgenes radiolgicas sospechosas de metsta-
sis en telerradiografa de trax.
El diagnstico defnitivo lo establecer el especia-
lista, quien defnir el mejor de los procedimientos
teraputicos, mismo que, adems, debe ser multidis-
ciplinario, con la participacin del ginecoobstetra, el
onclogo y el quimioterapeuta.
Futuro reproductivo
El futuro reproductivo de una mujer con antecedente
de embarazo molar seguido por un ao sin presen-
tarse una mola persistente, establece slo una mayor
probabilidad de nuevo embarazo molar, ya que ste
ocurre con una frecuencia de 1 en 103 embarazos,
cifra tres o cuatro veces mayor que la de la poblacin
en general.
Para la ocurrencia de una mola persistente que re-
miti con tratamiento especfco, este mismo aspecto
del futuro reproductivo establece slo un riesgo ligera-
mente mayor en cuanto a malformaciones congnitas.
En los casos de la variedad maligna del tipo del coriocar-
cinoma no metastsico curado con quimioterapia, el se-
guimiento en relacin con nuevas gestaciones muestra
slo un leve incremento porcentual en la presentacin
de prdida gestacional temprana del tipo de aborto es-
pontneo en el primer trimestre.
Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional 161
Fuentes de informacin
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200~:9(o)~.~~.:
C|cn || |ocn / 1cm | 1e | Ncn | et al S|n|edoe me||o
|:exc|e :e|men |n ||e |:ec|men| o| |o.:|| e|c||onc|
|:op|oo|c||c neop|c|c Am J Obstet Gynecol 200o(:)
l9:(:)l282l28o
|e||mc|e C| |c|o:| J |o|op v Go|d|e|n || |ozpod J |e:|o.
||z | |omcn c|o:|on|c oncdo|:op|n |o||o.op |n pc||en|
.||| mo|c: p:encncy c ||me |o: :eevc|oc||on Obstet Gyne-
col 200.l0l(~)'.2'.o
|e:ncndez/|oc J |n|e:medcd |:o|oo|c||cc e|cc|onc| |p|dem|o
|o|c 1emc cc|oc|e de |neco|o|c y oo|e|:|c|c Memoria
X Congreso Mexicano de Ginecologa y Obstetricia. Mxico:
Asociacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia, AC l99l
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|no.|e | |:c|e || /||cq | ||||e: |S Sc|o:e JO S|mp|||y|n
||e d|cno||c .o:|op o| mo|c: p:encncy Obstet Gynecol
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|o|o:n || |omcn c|o:|on|c oncdo|:op|n |o||o.op |n pc||en|
.||| mo|c: p:encncy c ||me |o: :eevc|oc||on Obstet Gyne-
col 200.l02(o)l~l'l~2l
|cv|e | |co GG Cc|:|||on || ||||e: |S Sc|o:e JO |o:c||on o| |o
mcn c|o:|on|c oncdo|:op|n o:ve|||cnce |o: pc:||c| |ydc||d|
form moles. Am J Obstet Gynecol 200:l92(:)l.o2l.o~
Ncn S Sec|| |J Ge|c||onc| |:op|oo|c||c neop|c|c mcncemen|
cn opdc|e Current Opinion in Oncology 200'l9(:)~8o~9l
O|en J| |e||em|ce: | G:|d|ey G |:|n|on | Jo|cnen C et al |o
|c: p:encncy cnd :|| |o: ccnce: |n .omen cnd ||e|: mc|e
partners. Am J Obstet Gynecol l999l8l(.)o.0o.~
||o:c | |co|nov|c| / |e|:ov||z | S|cco|evy | ||ccen|c| ||e
|:op|oo|c||c |omo: :epo:| o| |oo: cce cnd :ev|e. o| ||
|e:c|o:e Int J Gynecol Cancer 200'l'(l)2:82o2
Seo|:e NJ |ee | |c:cd|nc | Sec|| | Ne.|cnd | 1|e d|c
no||c |mp||cc||on o| :oo||ne o||:coond excm|nc||on |n ||
|o|o|cc||y con|:med ec:|y mo|c: p:encnc|e Ultrasound
Obstet Gynecol 200ll8(o)oo2oo:
vo||oe: /J |e:|o.||z |S Go|d|e|n || |e||mc|e C ||eoe:mcn
|S |o|evccoc||on |CG |eve| cnd :|| o| e|c||onc| |:o
p|oo|c||c neop|c|c |n .omen .||| comp|e|e mo|c: p:e
ncncy Obstet Gynecol 200:l0o(.):~8::2
vo||oe: /J G:o.don v| |e||mc|e C| Go|d|e|n || Gene|
|| et al |o. :|| o| :e|cpe c||e: cc||ev|n onde|ec|co|e
|CG |eve| |n .omen .||| pc:||c| mo|c: p:encncy Obstet
Gynecol 200ol08(~).9..9o
Seccin de evaluacin
10.01 Son vc:|edcde oen|nc de |c en|e:medcd |:o|oo|c||cc e|cc|onc| |c |o|en|e excepto:
( )
c) |o|c ||dc|||o:me c) |eene:cc|on mo|c:
o) |o|c |nvco:c d) |eene:cc|on ||d:op|cc
10.02 |c vc:|edcd mc||nc de co:|occ:c|nomc con me|c|c| pe|v|cc y vc|nc|e co::eponde c onc e|cpc c||n|cc en |c c|c||ccc|on
de |c ||GO
( )
c) 0 d) .
o) l e) ~
c) 2
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 162
10.03 || cc:|o||po ~o`` de onc mo|c ||dc|||o:me e oo||ene po: |c |econdcc|on de do epe:mc|ozo|de c on ovo|o |n n0c|eo o
v||c||dcd
( ) |c|o
( ) ve:dcde:o
10.04 Son cc:cc|e:|||cc m|c:ocop|cc de |c mo|c ||dc|||o:me |c |o|en|e excepto:
( )
c) ||pe:p|c|c de| |:o|oo|c|o
o) ||po|:o|c de| co:|on
c) /vcco|c:|dcd de |c ve||o|dcde
d) /oenc|c de |e|do emo:|onc:|o
e) |eene:cc|on ||d:op|cc de| |c||o conon||vo
10.05 |c p:eenc|c de e|emen|o emo:|onc:|o o |e|c|e en on |e|do mo|c: e|co|ece e| d|cno||co de
( )
c) |o|c comp|e|c c) |o|c |ncomp|e|c
o) |o|c |nvco:c d) |o|c pe:||en|e
10.06 | |c |o:mc como e p:een|c onc mo|c |:|p|o|de con cc:|o||po o9``/
( )
c) |n epe:mc|ozo|de ` ono / y on ovo|o
o) |o epe:mc|ozo|de ` y on epe:mc|ozo|de /
c) |o ovo|o y on epe:mc|ozo|de /
d) |o ovo|o y do epe:mc|ozo|de
10.07 Son vc:|edcde mc||nc de |c en|e:medcd |:o|oo|c||cc e|cc|onc| |c |o|en|e excepto:
( )
c) |o|c pe:||en|e c) |o|c ||dc|||o:me
o) |o|c |nvco:c d) Co:|occ:c|nomc
10.08 | e| po:cen|ce de co:|occ:c|nomc coneco||vo c on emoc:czo no:mc|
( )
c) :0' c) 22'
o) 2:' d) .'
10.09 | e| pc| con |c mc occ p:evc|enc|c de mo|c ||dc|||o:me
( )
c) |o:moc d) ||/
o) |ex|co e) C||nc
c) |:c||
10.10 || n0me:o de vece mcyo: e e| :|eo de p:een|c: on emoc:czo mo|c: pc:c moe:e de .: cno o mc compc:cdc con |c
de menor edad:
( )
c) l c ~ d) 2: c .0
o) : c l0 e) mcyo: de ~0
c) l: c 20
Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional 163
10.11 | e| :opo cno|neo en e| ||emc /|O en e| qoe e mc |:ecoen|e |c cpc:|c|on de on co:|occ:c|nomc coneco||vo c mo|c
||dc|||o:me
( )
c) O c) /
o) | d) /|
10.12 |n |||o|o de ooon|dcd oe|c de |CG de :0 000 m||/m| e conc|oyen|e de qoe e |:c|c de on emoc:czo mo|c:
( ) |c|o
( ) ve:dcde:o
10.13 | e| po:cen|ce en e| qoe e| o||:con|do moe|:c |c |mcen de mo|c ||p|cc en cco de emoc:czo mo|c:
( )
c) l00' d) :8'
o) 8o' e) ~~'
c) '2'
10.14 Son cc:cc|e:|||cc m|c:ocop|cc de| co:|occ:c|nomc |c |o|en|e excepto:
( )
c) N0c|eo |cn|e
o) |||o| c||p|cc
c) ||pe:p|c|c |:o|oo|c||cc
d) /vcco|c:|dcd de |c ve||o|dcde
e) /oenc|c de ve||o|dcde
10.15 | e| p:oced|m|en|o |nd|ccdo cn|e onc mo|c ||dc|||o:me d|cno||ccdc con ce:|ezc
( )
c) |||e:o|om|c
o) |ndocc|on de| |:coco de coo:|o y evccocc|on
c) |||e:ec|om|c
d) |vo|oc|on nc|o:c|
10.16 | e| po:cen|ce de cco de mo|c pe:||en|e coneco||vo c on emoc:czo mo|c:
( )
c) 20' d) :'
o) l:' e) l'
c) l0'
10.17 | e| n0me:o de d|c depoe de |c evccocc|on en qoe e dc |c :em||on |o|c| de |o |||o|o de |CG en |c mcyo: pc:|e de |o
casos ante embarazo molar:
( )
c) 20 d) :0
o) .0 e) o0
c) ~0
Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo 164
10.18 Son c:||e:|o de pe:||enc|c de onc mo|c en e| p:o:cmc de eo|m|en|o |o |o|en|e excepto:
( )
c) |CG po|||vc depoe de lo emcnc
o) Soo|nvo|oc|on o|e:|nc
c) Oo||e |ecc|o|e|n|co
d) |CG o:|nc:|c po|||vc c |c eondc emcnc
e) |emo::c|c en||c| cno:mc|
10.19 |nc moe: con cn|eceden|e de emoc:czo mo|c: ||ene mcyo: :|eo de p:een|c: de noevo e|e ||po de comp||ccc|on
gestacional.
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
10.20 || :|eo mcyo: pc:c onc moe: qoe |c |en|do mo|c pe:||en|e e e| de p:een|c: en on noevo emoc:czo
( )
c) |o|c
o) |c||o:mcc|on conen||c
e) |c:|o p:emc|o:o
d) |o|c pe:||en|e
e) |moc:czo ec|op|co
10.21 || |omo: |:o|oo|c||co en e| |||o de |ne:c|on p|ccen|c:|c e p:een|c en |c mcyo:|c de |o cco depoe de onc mo|c em
brionada.
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
10.22 |c |||e:ec|om|c e e| |:c|cm|en|o de e|ecc|on pc:c e| |omo: |:o|oo|c||co en e| |||o de |ne:c|on p|ccen|c:|c
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
10.23 | |c pon|occ|on qoe en |c ecc|c de :|eo de |c O|S pc:c en|e:medcd |:o|oo|c||cc e|cc|onc| mc||nc co::eponde c onc
|||o|cc|on de |CG de l: 000 m||/m|
( )
c) 0 pon|o d) . pon|o
o) l pon|o e) ~ pon|o
c) 2 pon|o
10.24 | |c como|ncc|on de :opo cno|neo de |c pc:ec moe:vc:on qoe ||ene mcyo: pon|occ|on de :|eo en |c ecc|c de :|eo
de |c O|S pc:c en|e:medcd |:o|oo|c||cc e|cc|onc| mc||nc
( )
c) O/ d) OO
o) |0 e) //
c) /|
10.25 || :|eo de onc vc:|edcd mc||nc de en|e:medcd |:o|oo|c||cc e|cc|onc| depoe de on emoc:czo mo|c: e mcyo: c o0'
cocndo e| |||o|o de |CG c| ccoo de |c coc:|c emcnc poevccocc|on e |oc| o mcyo: c 2 000 m||/m|
( ) |c|o
( ) ve:dcde:o
Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional 165
Respuestas de la evaluacin del captulo 10
10.01: B, |c mo|c |nvco:c e mc||nc no me|c|c|cc
10.02: C, |c vc:|edcd mc||nc de co:|occ:c|nomc con me|c|c|
pe|v|cc y vc|nc|e co::eponde c e|cpc c||n|cc 2
10.03: F, e| cc:|o||po ~o`` de onc mo|c ||dc|||o:me e oo||ene
po: |c |econdcc|on de on epe:mc|ozo|de c ovo|o |n
n0c|eo o v||c||dcd en donde e| epe:mc|ozo|de dop||cc
o mc|e:|c| c:omoom|co
10.04: B, |c ||po|:o||c de| co:|on no e componen|e
m|c:ocop|co de |c mo|c ||dc|||o:me
10.05: C, la presencia de elementos embrionarios o fetales
en on |e|do mo|c: e|co|ece e| d|cno||co de mo|c
incompleta.
10.06: A, |c mo|c emo:|oncdc con cc:|o||po o9``/ e :eo||cdo
de |c |econdcc|on de on ovo|o po: do epe:mc|ozo|de
ono ` y o|:o /
10.07: C, |c mo|c ||dc|||o:me e onc vc:|edcd oen|nc de |c
enfermedad trofoblstica gestacional.
10.08: C, 22' e e| po:cen|ce de co:|occ:c|nomc coneco||vo
c on emoc:czo no:mc|
10.09: D, ||cdo |n|do e e| pc| con |c mc occ p:evc|enc|c
de mo|c ||dc|||o:me on |n|o:me e de l2 :00 y o|:o de
l2 0o2
10.10: B, c|nco c l0 vece e e| :|eo mcyo: de p:een|c: onc
mo|c pc:c moe:e de .: cno o mc
10.11: C, |c moe:e de| :opo cno|neo / ||enen mcyo:
p:evc|enc|c de co:|occ:c|nomc coneco||vo c mo|c
||dc|||o:me
10.12: F, |c |||o|cc|on de |CG |c demo|:cdo qoe cc:ece de
vc|o: como e|emen|o d|cno||co de mo|c
10.13: B, 8o' e e| po:cen|ce en e| qoe e| o||:con|do moe|:c
la imagen de mola tpica en casos de embarazo molar.
10.14: C, e| co:|occ:c|nomc ||ene como cc:cc|e:|||cc e| qoe no
moe|:c ve||o|dcde
10.15: B, cn|e e| d|cno||co de mo|c ||dc|||o:me p:ocede |c
|ndocc|on de| |:coco de coo:|o mo|c: y |c evccocc|on de
la misma.
10.16: A, 20' e e| po:cen|ce de cco de mo|c pe:||en|e
coneco||vo c on emoc:czo mo|c:
10.17: E, en ''' de |o cco de emoc:czo mo|c: |c |||o|cc|on
de |CG e voe|ve nec||vc depoe de o0 d|c de
|c evccocc|on
10.18: D, |CG o:|nc:|c po|||vc |c eondc emcnc no e ono de
|o c:||e:|o de pe:||enc|c de onc mo|c
10.19: V, moe: con cn|eceden|e de emoc:czo mo|c: ||ene
mcyo: :|eo de p:een|c: de noevo e|e |:c|o:no
10.20: B, e| :|eo mcyo: pc:c onc moe: qoe |c |en|do onc mo|c
pe:||en|e en on noevo emoc:czo e e| de p:een|c:
mc||o:mcc|one conen||c en onc |:ecoenc|c ||e:cmen|e
mcyo: qoe |c poo|cc|on ene:c|
10.21: F, e| |omo: |:o|oo|c||co en e| |||o de |ne:c|on
p|ccen|c:|c e mc |:ecoen|e depoe de emoc:czo
de |e:m|no
10.22: F, |c qo|m|o|e:cp|c en |omo: |:o|oo|c||co en e| |||o de
|ne:c|on p|ccen|c:|c en e|o cco no |c mo|:cdo
e|ec||v|dcd
10.23: C, 2 pon|o en |c ecc|c de :|eo de |c O|S pc:c
enfermedad trofoblstica gestacional maligna
co::eponden c onc |||o|cc|on de |CG de
l: 000 m||/m|
10.24: C, /| e |c como|ncc|on de :opo cno|neo de |c
pc:ec moe:vc:on qoe ||ene mcyo: pon|occ|on de
:|eo en |c ecc|c de :|eo de |c O|S pc:c en|e:medcd
trofoblstica gestacional maligna.
10.25: V, e| :|eo de onc vc:|edcd mc||nc de en|e:medcd
|:o|oo|c||cc e|cc|onc| depoe de on emoc:czo
mo|c: e de o.8' cocndo e| |||o|o de |CG c| ccoo de
|c coc:|c emcnc poevccocc|on e |oc| o mcyo: c
2 000 m||/m|
Mdulo
4
Enfermedades intercurrentes
con la gestacin
captulo
169
11
Cardiopatas
Marco de referencia
La intercurrencia de cardiopatas y embarazo vara
de una parte del mundo a otra, y dentro de un pas,
segn la zona geogrfca; tiene un promedio cercano
al 1%, e intervalo del 0.2 al 3.7%. La frecuencia con
que los diferentes tipos de cardiopata complican en
forma intercurrente la gestacin, y las proporciones
de las diferentes variedades, se muestran en la fgura
11-01. Estas cifras corresponden a los promedios de
varias publicaciones, originadas en pases en vas
de desarrollo; en los pases desarrollados, la notable
disminucin de la prevalencia de febre reumtica
hace que predominen las cardiopatas congnitas
sobre las reumticas.
Hay tendencia universal hacia disminucin de la
cardiopata reumtica, y con ello un natural incre-
mento, por una parte, de las cardiopatas congni-
tas, y por la otra, de mujeres gestantes portadoras de
vlvulas cardiacas. Las cardiopatas ocupan el primer
lugar dentro de las causas no obsttricas de muer-
te materna, y repercuten, segn se ver en captulos
posteriores, en la muerte fetal y neonatal.
Los cambios fsiolgicos del embarazo (revisados
en el captulo 04) pueden ser signifcativos para un
corazn enfermo, lo cual determina un incremento
de la morbimortalidad materna y perinatal. Ambas
guardan relacin directa con la gravedad de la car-
diopata dadas sus repercusiones funcionales; por
Enfermedades cardiovasculares y nefropatas
ello, a partir de 1964 se utiliza la clasifcacin fun-
cional de las cardiopatas durante el embarazo, pro-
puesta por la New York Heart Association (NYHA)
(fg. 11-02). Esta importante y prctica clasifcacin,
sin especifcar el tipo de cardiopata, evala el carc-
ter funcional, y con base en l establece inclusive un
pronstico. As, se acepta en general, por ejemplo,
que la mortalidad materna para la clase I es de 0.10,
para la clase II de 0.3, para la III de 5.5 y para la clase
IV de 6.0%.
Las cardiopatas con mayor riesgo materno son
aquellas en que existe alta resistencia fsica al in-
cremento de volumen sanguneo, en especial la es-
tenosis mitral y la coartacin artica; en el mbito
perinatal, las que manifestan mayor dao fetal y
neonatal son las que repercuten en la circulacin
materno-placentaria, y en consecuencia en la oxi-
genacin y nutricin fetales. As, complicaciones
como restriccin del crecimiento intrauterino se
encuentran hasta en el 10% de los casos, es decir,
tres veces ms que en la poblacin obsttrica en
general, y el nacimiento pretrmino espontneo o
provocado hasta en 20 a 30%, esto es, dos a tres ve-
ces mayor que en el resto de casos.
Durante el periodo grvido puerperal son tres los
lapsos particularmente crticos para la mujer cardi-
pata. En la fgura 11-03 se ilustran de manera grfca,
y se anota la causa de mayor riesgo de descompensa-
cin hemodinmica.
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 170
Tipo de cardiopata
reumtica
Congnita,
20%
Reumtica,
80%
Tipo de cardiopata
Tipo de cardiopata
congnita
Fibroelastosis
endocrdica, 6%
Coartacin
artica, 6%
Enfermedad
de Ebstein, 5%
Persistencia
conducto
arterioso, 27%
Comunicacin
interventricular, 28%
Comunicacin
interauricular, 17%
Estenosis
pulmonar, 11%
Insufciencia
mitral, 4%
Insufciencia
artica, 3%
Mitral-artica,
9%
Estenosis
artica,10%
Estenosis
mitral, 33%
Doble lesin
mitral, 41%
Fig. 11-01. Tipos de cardiopata durante el embarazo.
Informacin clnica Recomendacin
Clase I Enfermedad cardiaca sin limitaciones de la actividad fsica. La actividad ordinaria no
produce fatiga indebida
Clase II Enfermedad cardiaca que produce limitacin leve de la actividad fsica. Normalidad
aparente en reposo. La actividad fsica ordinaria produce fatiga
Clase III Enfermedad cardiaca que produce limitacin importante de la actividad fsica. Normalidad
aparente en reposo. Actividades fsicas menores que las ordinarias producen fatiga
Clase IV Enfermedad cardiaca que produce incapacidad para realizar cualquier actividad fsica sin
molestias. Puede haber sntomas de insuficiencia cardiaca o angina
Fig. 11-02. Clasifcacin funcional de las cardiopatas durante el embarazo. (Segn la New York Heart Association, NYHA).
Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas 171
los cambios cardiovasculares de la gestacin; en
general, los sntomas y signos que se presentan son
disnea paroxstica nocturna, hemoptisis, cianosis,
hipocratismo digital, ingurgitacin yugular, crepita-
ciones pulmonares basales bilaterales, soplo sistlico
grado III o IV, soplo diastlico y cardiomegalia.
Ante el diagnstico de presuncin o probable la
gestante debe ser referida a un cardilogo para estudio,
quien indicar cules son necesarios, entre ellos elec-
trocardiograma, estudio radiogrfco de trax y silue-
ta cardiovascular, ecocardiograma en cualesquiera de
sus variedades cuando sea pertinente, as como cate-
terismo. Una vez diagnosticado el tipo de cardiopata
y el grado de repercusin funcional, se establece el
mismo control que para la escena 2.
Escena 2. Cardiopata conocida y tratada previa
a la gestacin. Se requiere control mdico estricto y
gran adherencia teraputica por parte de la gestante,
tanto de tipo cardiolgico como obsttrico; las me-
didas recomendadas en general se mencionan en la
fgura 11-05.
Escena 3. Cardiopata valvular corregida con pr-
tesis. Esta variedad de cardiopata durante la gestacin
implica el riesgo de tromboembolia y de malforma-
Panorama clnico y programa teraputico
El escenario de las cardiopatas durante el embarazo
en obstetricia clnica se presenta en las cinco escenas
posibles que se muestran en la figura 11-04. Las
medidas recomendables para cada una de stas se
describen a continuacin.
Escena 1. Cardiopata no conocida, manifesta du-
rante la gestacin. La cardiopata se vuelve patente
con las manifestaciones clnicas propias de estas
enfermedades. En ocasiones con mayor grado, dados



Expansin
de volumen
plasmtico
Trabajo de parto
Aumento intermitente
de flujo sanguneo de retorno por
las contracciones uterinas
Aumento del gasto cardiaco, 15-20%
Parto
Disminucin del retorno
venoso por efecto de
la prensa abdominal


Aumento sbito
del retorno venoso
por descompresin de
la vena cava inferior
Hipovolemia
por hemorragia
Semanas 28 a 32 Trabajo de parto y parto Puerperio inmediato
Fig. 11-03. Cardiopatas durante el embarazo. Periodos crticos para la descompensacin por aumento o disminucin
de volumen sanguneo.
Fig. 11-04. Escenario clnico de las cardiopatas
durante el embarazo.
Cardiopata no conocida previamente, manifesta en la gestacin
Cardiopata conocida y tratada antes de la gestacin
Cardiopata valvular corregida con prtesis
Cardiopata congnita corregida con antelacin
Cardiopatas excepcionales por su baja prevalencia
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 172
de vlvula y sujetas a anticoagulacin con esquemas
diversos ocurrieron 14% de abortos espontneos, 11%
de muertes fetales y 65% de recin nacidos vivos. Por
ello, en principio el clnico juicioso que es consultado
respecto a una opinin pregestacional debe hacer que
prevalezca la sensatez sobre el sentimiento y desacon-
sejar el embarazo tanto en este tipo de enfermas como
en algunas portadoras de otro tipo de cardiopata.
Escena 4. Cardiopata congnita corregida con an-
telacin. Estos casos requieren control y evaluacin
sobre una posible repercusin hemodinmica en un
corazn compensado, el cual con la sobrecarga vo-
lumtrica gestacional puede tener manifestacin de
insufciencia, misma que habr que corregir si se pre-
senta. En general, los lineamientos de manejo son en
todo parecidos a los de la escena 2.
En estos casos debe prestarse atencin especial al
estudio ultrasonogrfco fetal, ya que se ha descrito
mayor prevalencia de cardiopatas congnitas en la
descendencia de mujeres que presentaron dicha
alteracin. Mediante una evaluacin de alto nivel en
este campo se pueden reconocer malformaciones
en el periodo prenatal, lo cual tambin es aplicable en
la evaluacin neonatal.
Escena 5. Cardiopatas excepcionales por su baja
prevalencia. En este apartado se incluye un breve
comentario sobre algunas entidades, dentro de las
cardiopatas, que aparecen como casos aislados en la
literatura especializada: el infarto agudo del miocardio
durante el periodo grvido puerperal, la cardiomiopa-
ta periparto, la endocarditis infecciosa y la realizacin
de valvuloplastia mitral con catter percutneo.
Infarto agudo del miocardio
El infarto es excepcional en el periodo reproductivo
de la mujer, y por ello difcil de encontrar en conco-
mitancia con la gestacin; una publicacin reciente
en la que se presenta un caso, menciona que en la
actualidad en la literatura mundial existen ms de
cin fetal por el uso de anticoagulantes del tipo de la
warfarina. El tipo de prtesis, sea mecnica o biol-
gica, su nmero y localizacin, no tienen infuencia
directa en la evolucin de la gestacin.
Las recomendaciones especfcas para el manejo,
surgidas de estudios clnicos que evalan un nmero
signifcativo de casos, son bsicamente heparina duran-
te el primer trimestre, acenocumarina desde el segundo
trimestre hasta la trigesimosptima semana, tiempo en
el cual se reanuda la heparina. La suspensin se hace al
inicio del trabajo de parto o 24 h antes si la resolucin
es mediante operacin cesrea programada por indi-
cacin obsttrica y uso de antibiticos proflcticos
para la prevencin de endocarditis bacteriana.
Es importante resaltar algo. Aun cuando las publi-
caciones de estudios acerca de gestaciones de portado-
ras de vlvulas cardiacas, con uso de anticoagulantes y
sin stos, sealan por lo general buenos resultados,
a veces dejan de lado que en proporcin las tasas de
morbimortalidad maternoperinatal en general son
notablemente mayores; por ejemplo, en un estudio de
revisin de 89 embarazos en 38 mujeres portadoras
Lineamientos
1. Restriccin de la actividad fsica de acuerdo con la
capacidad funcional
2. Restriccin de la ingesta de sodio, 4 a 6 g/da
3. Deteccin precoz y tratamiento oportuno de
anemia ferropriva
4. Deteccin precoz y tratamiento oportuno de
infeccin urinaria
5. Diurticos y digitlicos igual que fuera del embarazo
6. Profilaxis de endocarditis bacteriana si se efecta
algn procedimiento invasivo (extraccin dental,
amniocentesis, parto, cesrea, cateterismo)
7. Vigilancia clnica, fsica y bioqumica de la salud fetal
Fig. 11-05. Escena 2. Cardiopata conocida y tratada
previa a la gestacin. Lineamientos de
manejo.
Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas 173
la prctica clnica lo ms importante es prevenirla, en
casos de cardiopata subyacente, como se ver ms
adelante.
Valvuloplastia mitral con catter percutneo
Hoy la necesidad de practicar ciruga cardiaca durante
el embarazo ha cambiado de manera notable, ya que
una de las pocas indicaciones, la estenosis mitral con
dao hemodinmico intenso demostrado por ecocar-
diografa, puede ser aplicada mediante la denominada
valvuloplastia con catter percutneo, consistente en
la introduccin de una sonda especial por va arterial
(humeral o femoral). Mediante ello se realiza con
mnima invasin la correccin del defecto valvular
adquirido.
Lineamientos para la resolucin obsttrica
Es un principio generalmente aceptado que para la
resolucin obsttrica, la cardiopata no es por s misma
una indicacin de operacin cesrea. Esta interven-
cin se practicar cuando exista una razn obsttrica.
Las medidas especfcas que deben considerarse en la
cardipata se presentan en los siguientes apartados
secuenciales.
1. Clases funcionales I y II. Esperar inicio espon-
tneo del trabajo de parto.
2. Clases funcionales III y IV. Hospitalizacin
a partir de la trigesimosptima semana, para
compensar al mayor nivel posible la condicin
hemodinmica; si existe indicacin obsttrica
para operacin cesrea, programarla entre
las semanas 38 y 39; si la opcin es el parto, de
preferencia realizar en su momento induccin
y conduccin del mismo, con objeto de dar
cumplimiento previo a alguno de los puntos
siguientes.
3. Durante el trabajo de parto, restringir bajo control
estricto la administracin de soluciones endo-
venosas (incluidas las que contienen oxitocina).
70 casos bien documentados. El manejo de la lesin
isqumica aguda en nada vara del que en forma con-
vencional se aplica a enfermas no embarazadas.
Cardiomiopata periparto
La cardiomiopata periparto es una rara intercurren-
cia potencialmente letal que se presenta por lo regular
en el ltimo mes del embarazo o dentro de los cin-
co meses posteriores al nacimiento; ocurre en uno de
cada 1 500 hasta en uno de 15 000 embarazos. Se ca-
racteriza por el desarrollo de insufciencia cardiaca
congestiva con disfuncin sistlica ventricular izquier-
da, en mujeres previamente sanas en las que no se
identifca una causa orgnica de insufciencia cardiaca.
La etiologa no es bien conocida; los posibles meca-
nismos causales incluyen infecciones, enfermedad au-
toinmune y respuesta anormal a la hemodinmica del
embarazo. Al respecto, en un nmero signifcativo de
casos de cardiomiopata periparto con biopsias de co-
razn se identifcaron partculas virales de parvovirus
B19, herpes virus 6, Epstein-Barr y citomegalovirus, lo
que para los expertos signifca que la causa ms proba-
ble del padecimiento sea una miocarditis viral.
Hay importante riesgo de recurrencia en emba-
razos posteriores. El tratamiento incluye: reposo en
cama, restriccin de lquidos y sodio, diurticos, digi-
tlicos, beta bloqueadores y adems anticoagulacin
proflctica. En la mitad de los casos la funcin car-
diaca retorna a la normalidad en promedio despus
de seis meses.
Endocarditis infecciosa
La denominada anteriormente endocarditis bacte-
riana, hoy se considera como endocarditis infecciosa;
tambin es una complicacin intercurrente rara du-
rante la gestacin; en general, se presenta en porta-
doras de una cardiopata, y de stas en particular, las
de tipo reumtico, tratadas o no mediante reempla-
zos valvulares; se diagnostica por sus manifestaciones
clnicas, hemocultivos seriados y ecocardiograma; en
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 174
Los criterios para defnir y clasifcar la hiperten-
sin se ajustan a la sexta recomendacin del Comi-
t Nacional Conjunto sobre prevencin, deteccin,
evaluacin y tratamiento de la hipertensin (JNC VI,
por sus siglas en ingls), de Estados Unidos, que en
1997 clasifc este trastorno de acuerdo con los que
se muestran en la fgura 11-06.
El espectro de la hipertensin arterial durante el em-
barazo es amplio, por lo que los criterios de denomi-
nacin y clasifcacin se han uniformado y conjuntado
por grupos de expertos del National High Blood Pressu-
re Education Program (NHBPEP), quienes la clasifcan
de acuerdo con lo anotado en la fgura 11.07.
Panorama clnico y programa teraputico
El escenario de la intercurrencia de hipertensin ar-
terial con el embarazo se presenta en dos posibles
situaciones:
Escena 1. Hipertensin arterial crnica. En las tres
condiciones de la clasifcacin: a) presente antes del
embarazo; b) que se manifesta antes de la semana 20
de edad gestacional; c) que la paciente ha estado bajo
tratamiento antihipertensivo y se encuentra contro-
lada. En esta escena es necesaria la evaluacin de po-
sibles repercusiones sistmicas a nivel cardiaco, renal
y retiniano.
Para ello es recomendable usar bombas de in-
fusin endovenosa continua. Debe mantenerse
a la paciente en decbito lateral.
4. En ausencia de contraindicacin, utilizar como
procedimiento de analgesia el bloqueo peridural,
aplicado en forma precoz, ya que el dolor por
s mismo puede ser un factor de descompensa-
cin hemodinmica.
5. Si la gestante est sometida a tratamiento anti-
coagulante, hacer el cambio oportuno, la sus-
pensin y la reanudacin, segn se seala en
lneas anteriores.
6. En los casos de cardiopata reumtica y con-
gnita, prevenir endocarditis bacteriana de
acuerdo con las recomendaciones de la NYHA,
con el esquema siguiente: ampicilina, 2 g por
va endovenosa, y gentamicina, 2 mg/kg por va
intramuscular, en dos aplicaciones: una, media
hora antes del nacimiento, y otra 8 h despus.
7. En la atencin del parto, acortar el periodo
expulsivo mediante aplicacin de frceps pro-
flctico.
8. Disminuir al mximo posible la prdida san-
gunea fsiolgica del alumbramiento y el pos-
parto inmediato mediante el empleo adecuado
de oxitcicos.
9. Seguimiento estrecho de condiciones hemodin-
micas, pues segn se ha sealado, la resolucin
obsttrica y el puerperio inmediato son dos de
los tres periodos crticos de la embarazada con
cardiopata.
Hipertensin arterial
Marco de referencia
La hipertensin arterial afecta a un nmero impor-
tante de personas; en el ao 2000, la prevalencia glo-
bal en Mxico fue de 30.05% en varones y de 26.3%
en las mujeres; en stas, durante el periodo de vida
reproductiva se encuentra con frecuencia asociada a
sobrepeso y obesidad.
Categora
Presin sistlica
(mmHg)
Presin diastlica
(mmHg)
ptima
Normal
Normal alta
Hipertensin
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
< 120
< 130
130-139
140-159
160-179
> 180
< 80
< 85
85-89
90-99
100-109
> 110
Fig. 11-06. Clasifcacin de la hipertensin arterial
(JNC VI, 1997).
Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas 175
hipotensin materna como efecto secundario con ac-
cin antihipertensiva semejante a metildopa.
El seguimiento maternofetal debe ser estrecho por la
probabilidad elevada de preeclampsia sobreagregada;
para ello, el marcador temprano de mayor signifcado
es la proteinuria, que deber investigarse en forma
repetida, a la par que la determinacin de cido rico,
ya que la hiperuricemia presente en caso de hiperten-
sin durante el embarazo es un indicador de mayor
sensibilidad que la positividad y cuanta de la protei-
nuria. La elevacin temprana de cido rico guarda
relacin con riesgo perinatal al estar asociada a pre-
trmino, restriccin del crecimiento y preeclampsia
sobreagregada. Si ocurre esta ltima, el manejo corres-
ponde a preeclampsia-eclampsia, de acuerdo con lo
sealado en el captulo respectivo.
Escena 2. Hipertensin arterial gestacional. Se con-
sidera as a la elevacin de la presin arterial, igual o
La terapia antihipertensiva deber continuarse si est
bajo aplicacin o iniciarse cuando las cifras de tensin
arterial rebasen los lmites de 140/90. El antihiperten-
sivo de primera eleccin es metildopa, ya que a travs
del tiempo su uso en la gestacin es el ms extendido
y con ello el ms probado en sus efectos perinatales.
Cuando el objetivo antihipertensivo no se logra con
metildopa, es vlido el uso de otros frmacos.
Revisiones sistemticas sobre antihipertensivos
muestran mejores resultados en el control de la presin
arterial y en disminuir la frecuencia de la progresin a
preeclampsia agregada con el uso de bloqueadores
beta, en comparacin con metildopa; sin embargo,
en grupos comparativos entre metildopa y bloquea-
dores beta, la prevalencia de restriccin del crecimien-
to intrauterino y en recin nacidos pequeos para la
edad gestacional es mayor con estos ltimos, y en el
territorio materno los bloqueadores de los canales
del calcio e hidralazina tienen mayor frecuencia de
1. Hipertensin arterial crnica
|:een|e cn|e de| emoc:czo o qoe e mcn|||e|c cn|e de |c emcnc 20 de edcd e|cc|onc|
|o de cn||||pe:|en|vo cn|e de |c e|cc|on
||pe:|en|on pe:||en|e depoe de l2 emcnc de| ncc|m|en|o
2. Preeclampsia
||pe:|en|on qoe e p:een|c depoe de |c emcnc 20 en onc moe: p:ev|cmen|e no:mo|enc
Sistlica igual o mayor que 140 mmHg o diastlica igual o mayor que 90 mmHg en dos ocasiones con diferencia de 6 h.
Con proteinuria igual o mayor que 0.3 g en orina de 24 h. Este hallazgo se correlaciona con 1+ o ms en tira reactiva.
3. Eclampsia
Convo||one ||po :cn mc| en onc moe: con p:eec|cmp|c y en qo|en e |cn decc:|cdo o|:c ccoc
4. Preeclampsia sobreagregada
|:eec|cmp|c o ec|cmp|c en onc moe: con ||pe:|en|on c:on|cc p:eex||en|e
5. Hipertensin gestacional
||pe:|en|on dec::o||cdc depoe de |c emcnc 20 de |c e|cc|on |n p:o|e|no:|c y p:een|e o|o do:cn|e e|
embarazo. Si aparece proteinuria se clasifica como preeclampsia.
6. Hipertensin gestacional transitoria
||pe:|en|on e|cc|onc| qoe pe:do:c do:cn|e e| poe:pe:|o y decpc:ece cn|e de l2 emcnc
Si persiste despus de este periodo corresponde a hipertensin crnica.
Fig. 11-07. Hipertensin arterial en el periodo grvido puerperal. (National High Blood Pressure Education Program,
NHBPEP.)
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 176
las cifras de presin sobrepasan los lmites sealados
de 150/90 mmHg. En estos casos se observarn las
contraindicaciones de algunos frmacos antihiper-
tensivos durante el periodo de lactancia.
Enfermedad tromboemblica
La enfermedad tromboemblica afecta a una de cada
mil mujeres en el periodo grvido puerperal, y en com-
paracin con grupos de edad semejantes, es cuatro a
cinco veces ms frecuente en este periodo que fue-
ra de la gestacin. Eso se atribuye a que los cambios
fsiolgicos a nivel cardiovascular en el embarazo
permiten la concurrencia de la trada de riesgo para
tromboembolia venosa: estasis circulatoria, hiper-
coagulabilidad (incremento entre 20 y 200% de los
niveles de fbringeno y de los factores de la coagu-
lacin II, VII, VIII, XI y XII), as como dao endotelial.
Adems, en el periodo puerperal se suma a lo anterior
la disminucin de la actividad fbrinoltica, estasis en
venas profundas de miembros inferiores, dilatacin
de venas intraabdominales por presin del globo ute-
rino e hiperfbrinogenemia.
En Estados Unidos e Inglaterra, la enfermedad
tromboemblica ocupa el primer lugar como causa
de muerte materna obsttrica indirecta y se estima
que un nmero importante de casos no son de-
tectados, ya que las manifestaciones clnicas son
inespecfcas y sobrepuestas a situaciones que por el
estado gestacional se interpretan como normales o
propias del embarazo, a lo que se agrega el temor de
causar dao fetal por algunas pruebas diagnsticas
necesarias para confrmar la presencia de la enfer-
medad.
Los factores de riesgo para la enfermedad se enu-
meran en orden de importancia en la fgura 11-08,
tomados de una publicacin de revisin sistemtica
al respecto, divididos en condiciones concomitantes
entre el embarazo y complicaciones directas durante
el periodo grvido puerperal, con la anotacin de los
momios que a cada uno corresponden (OR) y la pro-
babilidad porcentual de ocurrencia.
mayor que 140 mmHg sistlica y 90 mmHg diastlica
en una mujer previamente normotensa y que se pre-
senta despus de la semana 20 de edad gestacional,
sin proteinuria detectable con tira reactiva.
La frecuencia es variable y depende de los grupos de
poblacin estudiados; se estima que afecta a 1 a 4% de los
embarazos, a ms temprana edad gestacional en que
ocurre la hipertensin, hay mayor probabilidad de
morbimortalidad materno-perinatal, ya que en casi la
mitad de los casos (46%) aparece preeclampsia; de ta-
les casos, 10% son graves, con repercusin perinatal,
en especial restriccin del crecimiento intrauterino
con nacimiento de neonatos pequeos para la edad
gestacional en la cuarta parte de los casos.
Estos casos deben vigilarse en cuanto a la presen-
tacin o no de preeclampsia sobreagregada en forma
semejante a lo ya anotado para hipertensin crni-
ca; tambin deber realizarse perfl biofsico fetal en
forma peridica para detectar en etapa temprana
restriccin del crecimiento intrauterino y riesgo de
muerte fetal.
No hay consenso en relacin a cundo usar an-
tihipertensivos, y en general se aceptan cifras por
debajo de 150 mmHg para sistlica y 90 mmHg
para diastlica sin que ameriten tratamiento far-
macolgico, sino slo control con dieta restrictiva
de sodio y disminucin de la actividad fsica. Cifras
por arriba de estos lmites requieren terapia far-
macolgica con antihipertensivos, siguiendo los li-
neamientos sealados en la escena de hipertensin
arterial crnica.
Una vez resuelto el embarazo es importante re-
saltar que en el seguimiento de casos de mujeres que
presentaron hipertensin gestacional se descubri
que tenan tres a cinco veces ms riesgo de sndrome
metablico en la cuarta dcada de la vida, y cuatro
veces ms riesgo de volver a presentar esta complica-
cin en embarazos subsecuentes.
Semejantes lineamientos se siguen en la condicin
clasifcada como hipertensin gestacional transitoria; si
sta ocurre en el puerperio sin antecedente amerita des-
cartar proteinuria y manejo antihipertensivo cuando
Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas 177
Warfarina. Derivado cumadnico cuyo uso en el em-
barazo debe proscribirse durante el primer trimestre
por la probabilidad de ocasionar aborto espontneo y
relacionarse en el 4 al 5% de los casos con el denomi-
nado sndrome de warfarina; ste consiste en retardo
mental, atrofa del nervio ptico, microoftalma, ca-
taratas, displasia ventromedial, hipoplasia nasal, cal-
cifcaciones epifsarias y del sistema nervioso central.
Atraviesa la membrana placentaria y por ello tiene
efecto anticoagulante fetal y es un factor predisponen-
te para hemorragias enceflicas. Se excreta poco en la
leche y puede usarse con seguridad en el puerperio.
Heparina no fraccionada. Tiene como inconvenien-
te que debe administrarse por va subcutnea y con
aplicacin cada 12 h; requiere vigilancia continua y
ajustes frecuentes de dosis.
Heparina de bajo peso molecular. Tiene mejor
biodisponibilidad y mayor vida media que la anterior,
as como menor efecto sobre sntesis sea. Con su
uso hay menor frecuencia de trombocitopenia; si la
En cuanto a los periodos de presentacin, con
frecuencia ocurre en el 50% de casos, ya sea durante
el embarazo o en el puerperio, respectivamente. Por
lo general se inicia con un cuadro de trombofebitis
localizada, en la mayora de los casos en venas su-
perfciales o profundas de miembros inferiores, o en
venas plvicas, que pueden o no ser sintomticas y
por tanto ocurrir como primera manifestacin de un
cuadro de embolia pulmonar.
Proflaxis
Las medidas de proflaxis estn indicadas en presen-
cia de factores de riesgo y consisten en anticoagu-
lacin farmacolgica con lineamientos iguales a los
anotados para mujeres portadoras de vlvula cardia-
ca, a los que se adiciona el uso de media elstica, an-
tiagregantes plaquetarios y en su caso deambulacin
temprana, sobre todo en el puerperio mediato, sea
posparto o poscesrea.
Para la anticoagulacin, los medicamentos dispo-
nibles se mencionan a continuacin.
Condicin gestacional
concomitante
OR y % de
probabilidad
de ocurrencia
Complicacin
del periodo
grvido-puerperal
OR y % de
probabilidad
de ocurrencia
Trombofilia 51.8-48% Transfusin 7.6-47%
Antecedente de la enfermedad 24.8-46% Desequilibrio hidroelectroltico 4.9-33%
Sndrome antifosfolpidos 15.8-44% Infeccin puerperal 4.1-30%
Lupus eritematoso 8.7-39% Anemia 2.6-22%
Cardiopata intercurrente 7.1-37% Hiperemesis 2.5-21%
Obesidad 4.4-31% Hemorragia anteparto 2.3-19%
Diabetes gestacional 4.2-30% Cesrea urgente 2.3-19%
Preeclampsia 2.9-24%
Venas varicosas 2.4-20%
Embarazo gemelar 1.8-14%
Fig. 11-08. Factores de riesgo de enfermedad tromboemblica en el periodo grvido puerperal. (Tomada de Duhl.
Am J Obstet Gynecol 2007;197(5):457e1457e21.)
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 178
En aquellos casos en que, por amenaza de aborto,
incontinencia istmocervical, restriccin del creci-
miento intrauterino, gemelaridad, preeclampsia, ro-
tura de membranas, amenaza de parto pretrmino o
placenta previa que incluyan en su manejo el reposo,
las medidas de proflaxis de enfermedad tromboem-
blica debern estar indicadas en todas las situaciones
e incluir anticoagulacin y antiagregantes plaqueta-
rios cuando haya mayor riesgo.
Nefropatas
Marco de referencia
El efecto de una enfermedad renal crnica sobre el
embarazo, y a la inversa, las consecuencias que tiene
la gestacin sobre la evolucin natural de la nefropata
preexistente, es un tema controvertido; la explicacin
radica en que en general al estudiarse el tema, en la
evaluacin clnica se incluyen diferentes tipos de en-
tidades nosolgicas, y stas en diferentes grados de
deterioro funcional. Por lo regular se hace referencia
a la presencia de una nefropata concomitante o se-
cundaria a enfermedades de fondo, como diabetes
mellitus, lupus eritematoso y enfermedad hipertensi-
va aguda del embarazo, en las que la repercusin para
la embarazada depende ms de la patologa de base,
que de la nefropata concomitante.
La portadora de nefropata crnica causal de
insufciencia renal por lo general tiene disminuida
su capacidad reproductiva. El embarazo aparece en
periodos de mejora por el tratamiento. En esta sec-
cin se har referencia slo a nefropatas crnicas
no relacionadas con enfermedades de base causales
en forma secundaria de alteracin funcional renal, y
se anotarn breves comentarios sobre la nefrolitiasis
durante el embarazo y la gestacin en portadoras de
un rin trasplantado.
Enfermedad renal crnica
En revisiones sistemticas se seala que la intercu-
rrencia de nefropatas crnicas se encuentra entre
cuenta de plaquetas es igual o menor de 100 000, su
aplicacin debe suspenderse.
Inhibidores sintticos selectivos del factor Xa. Son
de administracin subcutnea y con vida media pro-
medio de 17 h, lo que permite una sola aplicacin dia-
ria. Es un anticoagulante de reciente aparicin sobre
el cual no hay pruebas clnicas en cuanto a seguridad
de uso durante el periodo grvido puerperal.
La recomendacin es el uso de anticoagulacin
en aquellos casos en que el nmero porcentual de
probabilidad de ocurrencia con uno solo o varios fac-
tores sumados sea igual o mayor a 40. Por ejemplo,
la gestante con obesidad (31%) que presenta hemo-
rragia posparto (19%) tendra una puntuacin de 50,
indicativa de anticoagulacin proflctica en el puer-
perio mediato. Esta tabla de puntuacin (propuesta
por el autor) es una gua prctica para decidir sobre
el uso de estos medicamentos.
En los casos de enfermedad tromboemblica pre-
via, las recomendaciones de paneles de expertos se
ilustran en la fgura 11-09.
|||o:|c de en|e:medcd |:omooemoo||cc |d|opc||cc
profilaxis con heparina de baja densidad o heparina
no fraccionada antes del parto y durante las seis
semanas posteriores.
|||o:|c de do o mc even|o |:omooemoo||co
profilaxis durante el embarazo, la resolucin y por
siempre.
|||o:|c de |c en|e:medcd y |:omoo||||c comp:oocdc
intensificar anticoagulacin en funcin del riesgo
propio de la trombofilia.
|||o:|c de |c en|e:medcd en cn||coco|cc|on
profilctica en etapa pregestacional; continuar la
misma durante el periodo grvido puerperal.
Si es usuaria de cumadnicos, sustituir por heparina
durante el primer trimestre.
Fig. 11-09. Escenarios con antecedente de
enfermedad tromboemblica. Conducta
de manejo de anticoagulantes.
(Tomada de Duhl. Am J Obstet Gynecol
2007;197(5).457e1457e21.)
Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas 179
Litiasis renal
La intercurrencia de nefrolitiasis y urolitiasis con el
embarazo se estima en un caso por cada 200 emba-
razos. En trminos generales, ya sea por la rareza de los
clculos o porque stos evitan la posibilidad de al-
gn enclavamiento bajo las condiciones fsiolgicas
del rbol urinario durante la gestacin (importante
ureteropielocaliectasia).
En la actualidad, el estudio angular para el diag-
nstico de litiasis es la ultrasonografa, sea que se
practique para la bsqueda intencional por un cuadro
clnico de presuncin o probabilidad, o porque un
ultrasonido obsttrico convencional permita su ha-
llazgo circunstancial.
La litiasis conlleva la posibilidad de aparicin con-
comitante de infeccin de vas urinarias en cuales-
quiera de sus variedades anatomotopogrfcas. Debe
abordarse en forma clnica y teraputica, de acuerdo
con los sealamientos del apartado sobre enfermeda-
des infecciosas intercurrentes con la gestacin.
0.03 y 0.12% de todos los embarazos. En general, la
evolucin de la gestacin se ve modifcada ms por el
estado funcional pregestacional y el comportamiento
del rin durante este periodo, que por el tipo espe-
cfco de nefropata; por lo regular hay incremento de
la proteinuria, el cual puede exceder los 3 g en 24 h;
en algunos casos llega a la presentacin de sndrome
nefrtico y deterioro de la funcin renal hasta en el
20% de los casos.
Los resultados perinatales en un estudio multi-
cntrico que concentra 121 embarazos en mujeres
con diversos tipos de nefropatas crnicas, muestran
cifras porcentuales redondeadas: 6% de muertes fe-
tales, 5% de muertes neonatales, 20% de nacimientos
pretrmino y 24% de recin nacidos con peso bajo
para la edad gestacional. Todas estas cifras son notable-
mente superiores a las observadas en una poblacin
obsttrica sin nefropata.
Panorama clnico y programa teraputico
La presencia previa o la aparicin durante la gestacin
de hipertensin arterial, junto con el deterioro de la
funcin renal (o adems de ste), son el signo ms
ominoso de evolucin complicada de la gestacin;
ello obliga a llevar a cabo un estricto control y segui-
miento maternofetal, cuyos lineamientos generales
se muestran en la fgura 11-10.
Si ocurre deterioro de la funcin renal, deben
descartarse tres circunstancias especiales (infeccin
agregada, deshidratacin y desequilibrio electrolti-
co), y de encontrarse debern ser tratadas. Si surge la
necesidad de efectuar biopsia renal percutnea, pue-
de realizarse sin que la gestacin la contraindique.
La resolucin obsttrica se debe llevar a cabo si-
guiendo los lineamientos generales obsttricos, sin
que la nefropata por s misma sea indicacin para
interrupcin programada por operacin cesrea;
en todos los casos debe darse particular atencin
al manejo de sonda vesical, lo que debe hacerse con el
mximo cuidado de atencin a las normas de asep-
sia y antisepsia.
Fig. 11-10. Seguimiento maternofetal en las
enfermedades renales crnicas.
Materno
|onc|on :enc|
|:ec
C:ec||n|nc
|epo:cc|on de c:ec||n|nc
|:e|on c:|e:|c|
||pe:|en|on
|cneo como en|e:medcd ||pe:|en|vc codc de|
embarazo
|e|ecc|on p:ecoz y |:c|cm|en|o opo:|ono de
infeccin urinaria
||op|c :enc| pe:co|cnec | ex||e |nd|ccc|on
Fetal
|e:||| o|o|||co
|e|ome|:|c o||:con|cc pe:|od|cc
|e||:o cc:d|o|oco:c||co
|e:||| o|oqo|m|co
|cdo:ez po|monc:
|dcd e|cc|onc|
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 180
Embarazo en mujer portadora de trasplante renal
La realizacin cada vez ms frecuente de trasplantes
renales y su mejor tolerancia hace que se presente de
vez en cuando la concomitancia de embarazo en pa-
cientes con trasplante. Segn estadsticas obtenidas de
centros de atencin sobre la evolucin del embarazo
en estos casos, son ms frecuentes las complicaciones
siguientes: rotura prematura de membranas, enferme-
dad hipertensiva aguda del embarazo, nacimiento pre-
trmino espontneo, nacimiento pretrmino inducido
(sea por defciencia funcional renal o complicacin de
la salud fetal) y peso bajo para la edad gestacional.
El embarazo por s mismo no aumenta el riesgo de
rechazo hacia el injerto; slo incrementa las posibili-
dades de infeccin en general y de vas urinarias en
particular por el uso de inmunosupresores.
Igual que para otro tipo de enfermedades, los requi-
sitos que idealmente deben cumplirse o las condiciones
intercurrentes que el clnico debe evaluar juiciosa-
mente son la conveniencia o no de que una mujer
con trasplante de rin pueda y deba embarazarse;
para ello deben atenderse circunstancias como en-
fermedad o problema renal que motiv el trasplante,
tipo del mismo (donador vivo o cadver), su acepta-
cin, y expectativas a mediano y largo plazos.
Donador vivo
Donador cadver
Promedio de intervalo entre trasplante y embarazo
Con terapia inmunosupresora
Hipertensin arterial crnica
Anemia
Infeccin de vas urinarias
Diabetes
Preeclampsia
Disfuncin renal
Prdida del rin trasplantado
Rotura prematura de membranas
Nacimiento pretrmino
Pequeo para la edad gestacional
34 (65.4%)
18 (34.6%)
3.1 aos
49 (94.2%)
33 (63.5%)
31 (59.6%)
22 (42.3%)
04 (7.7%)
16 (30.7%)
23 (44.2%) atribuida a preeclampsia
01 (1.9%)
04 (7.7%)
20 (38.4%)
16 (29.6%)
Fig. 11-12. Resultados en 52 casos de trasplante renal y embarazo. (Tomada de Oliveira.
Clinical Transplantation. 2007;21(3):301-304.)
Los requisitos que idealmente deben cumplirse
para programar un embarazo en esta circunstancia
se listan en la fgura 11-11. En la fgura 11-12 se ano-
tan los resultados publicados en una revisin de 52
casos de trasplante renal y embarazo.
Como contraparte, en un seguimiento de 45 em-
barazos en 33 mujeres que haban donado un rin,
no se encontraron modifcaciones en la evolucin del
embarazo, ni complicaciones relacionadas con tal
antecedente.
Requisitos
1. Funcin renal normal y estable por 18 meses
2. Ausencia de hipertensin arterial
3. Ausencia de otras enfermedades extrarrenales
4. Sin dilatacin pielocaliceal
5. Sin proteinuria significativa
6. Dosis estables de inmunosupresores (prednisona-
azatioprina)
7. Creatinina menor de 2 mg/dl
Fig. 11-11. Condiciones para recomendar embarazo
en una mujer con trasplante renal.
Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas 181
http://www.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/nhbp_pd.htm (junio,
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Fuentes de informacin
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 182
11.01 Es el tipo de cardiopata reumtica ms frecuente durante el embarazo:
( )
a) Estenosis mitral d) Insufciencia artica
b) Doble lesin mitral e) Insufciencia mitral
c) Estenosis artica
11.02 Es el tipo de cardiopata reumtica menos frecuente durante el embarazo:
( )
a) Estenosis mitral d) Insufciencia artica
b) Doble lesin mitral e) Insufciencia mitral
c) Estenosis artica
11.03 Las cardiopatas ocupan el primer lugar dentro de las causas obsttricas directas de muerte materna.
( ) Falso ( ) Verdadero
11.04 Es la clase funcional de la clasifcacin de las cardiopatas durante el embarazo, a la que pertenece una mujer que presenta
disnea y palpitaciones con esfuerzos menores a los ordinarios:
( )
a) I c) III
b) II d) IV
11.05 Es el tipo de cardiopata que durante el embarazo determina un mayor riesgo:
( )
a) Estenosis mitral d) Insufciencia artica
b) Doble lesin mitral e) Insufciencia mitral
c) Estenosis artica
11.06 Es el porcentaje con que se encuentra restriccin del crecimiento intrauterino en los embarazos complicados con cardiopata:
( )
a) 30% d) 15%
b) 25% e) 10%
c) 20%
11.07 Son signos y sntomas de cardiopata durante el embarazo los siguientes, excepto:
( )
a) Disnea paroxstica d) Ingurgitacin yugular
b) Soplo sistlico grado I e) Cardiomegalia
c) Soplo diastlico II-III
11.08 La heparina es el anticoagulante recomendado durante el primer trimestre del embarazo.
( ) Falso ( ) Verdadero
11.09 La prevalencia de cardiopatas congnitas es igual en las mujeres con cardiopata congnita que en la poblacin general.
( ) Falso ( ) Verdadero
11.10 La cardiomiopata periparto se presenta con mayor frecuencia en el puerperio y meses despus de un nacimiento.
( ) Falso ( ) Verdadero
Seccin de evaluacin
Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas 183
11.11 Todos los casos de cardiopata y embarazo deben resolverse mediante operacin cesrea.
( ) Falso ( ) Verdadero
11.12 Es el esquema de antibiticos recomendado para la prevencin de endocarditis microbiana en mujeres cardipatas durante la reso-
lucin obsttrica:
( )
a) Ampicilina sola d) Penicilina procanica
o) Gen|cm|c|nc o|c e) C||ndcm|c|nc
c) Ampicilina y gentamicina
11.13 El bloqueo peridural como mtodo de analgesia en el trabajo de parto est contraindicado en todos los casos de cardiopata y
embarazo.
( ) Falso ( ) Verdadero
11.14 Es el porcentaje en que se deteriora la funcin renal en una mujer embarazada con nefropata crnica:
( )
a) 30% d) 15%
b) 25% e) 10%
c) 20%
11.15 Es el porcentaje de recin nacidos con bajo peso para la edad gestacional en mujeres con nefropata crnica:
( )
a) 24% d) 12%
b) 20% e) 8%
c) 16%
11.16 Son circunstancias que pueden deteriorar la funcin renal en la embarazada con nefropata crnica las siguientes, excepto:
( )
a) Infeccin agregada c) Deshidratacin
b) Oligohidramnios grave d) Desequilibrio electroltico
11.17 Son determinaciones bioqumicas que deben realizarse durante el embarazo en una mujer con nefropata crnica las siguien-
tes, excepto:
( )
c) |:ec c) C:ec||n|nc
b) Creatinfosfocinasa d) Depuracin de creatinina
11.18 Es el riesgo mayor de complicacin de la nefrolitiasis durante el embarazo:
( )
a) Hidronefrosis c) Enclavamiento ureteral
b) Insufciencia renal d) Infeccin urinaria agregada
11.19 Son complicaciones obsttricas que se presentan con mayor frecuencia en la mujer con trasplante de rin las siguientes,
excepto:
( )
a) Rotura prematura de membranas
b) Nacimiento pretrmino
c) Enfermedad hipertensiva aguda
d) Sufrimiento fetal agudo
e) Bajo peso para la edad gestacional
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 184
11.20 La mujer donadora de rin durante el embarazo tiene mayor frecuencia de enfermedad hipertensiva aguda del embarazo.
( ) Falso ( ) Verdadero
11.21 Es la funcin particularmente afectada en la cardiomiopata periparto:
( )
a) Diastlica ventricular derecha
b) Sistlica ventricular izquierda
c) Diastlica auricular derecha
d) Sistlica auricular izquierda
11.22 Son virus relacionados con la probable causa de cardiomiopata periparto las siguientes, excepto:
( )
a) Varicela d) Epstein-Barr
b) Parvovirus e) Citomegalovirus
c) Herpes
11.23 Es la caracterstica que defne a la hipertensin gestacional transitoria:
( )
a) Hipertensin antes de la semana 20
b) Hipertensin persistente hasta seis semanas despus del nacimiento
c) Hipertensin con proteinuria
d) Hipertensin controlable con metildopa
e) Se presenta despus de la semana 20 y desaparece en el parto
11.24 Cifras de presin arterial de 130-139 mmHg para sistlica y 85-89 mmHg para diastlica corresponden en la clasifcacin
internacional a:
( )
a) Normal d) Estadio 2
b) Normal alta e) Estadio 3
c) Estadio 1
11.25 En hipertensin gestacional, la presencia de proteinuria se clasifca como:
( )
a) Preeclampsia grave
b) Preeclampsia sobreagregada
c) Descompensacin leve
d) Descompensacin grave
e) Hipertensin crnica
11.26 Es el porcentaje de casos de hipertensin gestacional en los que se presenta preeclampsia sobreagregada:
( )
a) 16% d) 46%
b) 26% e) 56%
c) 36%
Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas 185
11.27 Son complicaciones relacionadas en la concomitancia de hipertensin gestacional e hiperuricemia las siguientes, excepto:
( )
a) Restriccin del crecimiento intrauterino
b) Pequeo para la edad gestacional
c) Rotura prematura de membranas
d) Preeclampsia sobreagregada
e) |oe:|e |e|c|
11.28 Es el antihipertensivo de primera eleccin en hipertensin gestacional:
( )
a) Nifedipina d) Bloqueadores beta
o) |e|||dopc e) |o:oem|dc
c) Hidralazina
11.29 Es la condicin gestacional concomitante con mayor riesgo de enfermedad tromboemblica:
( )
a) Lupus eritematoso
b) Venas varicosas
c) Sndrome antifosfolpidos
d) Tromboflia
e) Antecedente de la enfermedad
11.30 Es la complicacin que en el periodo grvido-puerperal signifca mayor riesgo de enfermedad tromboemblica:
( )
a) Infeccin puerperal
b) Desequilibrio hidroelectroltico
c) Anemia
d) Hemorragia anteparto
e) Cesrea urgente
11.31 Son los constituyentes de la trada de riesgo de enfermedad tromboemblica los siguientes, excepto:
( )
a) Estasis circulatoria c) Hipercoagulabilidad
b) Fiebre d) Dao endotelial
11.32 Son componentes del sndrome de warfarina neonatal las siguientes, excepto:
( )
a) Hidrocefalia d) Cataratas
o) ||c:oo||c|m|c e) Cc|c||ccc|one ence|c||cc
c) Hipoplasia nasal
11.33 Es el lmite inferior de cuenta plaquetaria por abajo del cual la anticoagulacin con heparina de bajo peso molecular deber
suspenderse en el esquema de proflaxis de enfermedad tromboemblica:
( )
a) 100 000 d) 175 000
b) 125 000 e) 200 000
c) 150 000
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 186
11.34 Es la complicacin del embarazo con mayor frecuencia encontrada en mujeres embarazadas con trasplante renal:
( )
a) Preeclampsia
b) Rotura prematura de membranas
c) Nacimiento pretrmino
d) Restriccin del crecimiento intrauterino
e) Pequeo para la edad gestacional
11.35 Es la intercurrencia ms frecuente en casos de trasplante renal y embarazo:
( )
a) Diabetes d) Hiperuricemia
b) Anemia e) Hipertensin arterial
c) Infeccin de vas urinarias
Respuestas de la evaluacin del captulo 11
11.01: B, la doble lesin mitral es el tipo de cardiopata
reumtica ms frecuente durante el embarazo.
11.02: D, la insufciencia artica es el tipo de cardiopata
reumtica menos frecuente durante el embarazo.
11.03: F, las cardiopatas ocupan el primer lugar dentro de las
causas obsttricas indirectas de muerte materna.
11.04: C, la clase funcional de la clasifcacin de las cardiopatas
durante el embarazo, a la que pertenece una mujer que
presenta disnea y palpitaciones con esfuerzos menores a
los ordinarios es la III.
11.05: A, la estenosis mitral representa un aumento de la
resistencia fsica al incremento de volumen sanguneo.
11.06: E, 10% es el porcentaje con que se encuentra
restriccin del crecimiento intrauterino en los
embarazos complicados con cardiopata.
11.07: B, el soplo sistlico grado I es un cambio fsiolgico
durante la gestacin.
11.08: V, la heparina es el anticoagulante de eleccin durante el
primer trimestre del embarazo.
11.09: F, la prevalencia de cardiopatas congnitas es mayor en
mujeres con cardiopata congnita que en la poblacin
general.
11.10: V, la miocardiopata periparto se presenta con mayor
frecuencia en el puerperio y meses despus de un
nacimiento.
11.11: F, la conducta para la resolucin de un embarazo en la
mujer cardipata se rige por criterios obsttricos y no
por la cardiopata.
11.12: C, ampicilina y gentamicina es el esquema de
antibiticos recomendado para la prevencin de
endocarditis microbiana en mujeres cardipatas
durante la resolucin obsttrica.
11.13: F, no hay contraindicacin absoluta para aplicar
bloqueo peridural en la embarazada con
cardiopata.
11.14: C, la funcin renal durante el embarazo se deteriora
hasta 20% en la mujer con nefropata crnica.
11.15: A, 24% es la frecuencia con que se encuentran recin
nacidos con bajo peso para la edad gestacional en
casos de nefropata y embarazo.
11.16: B, el oligohidramnios intenso puede estar presente en
casos de nefropata y embarazo, pero no determina un
deterioro de la funcin renal.
11.17: B, la creatinfosfocinasa no se determina para estudiar la
funcin renal.
11.18: D, la infeccin agregada de las vas urinarias es la
complicacin ms frecuente de la litiasis durante el
embarazo.
11.19: D, el sufrimiento fetal agudo en su presentacin no
guarda relacin directa con el trasplante renal.
11.20: F, no hay modifcacin alguna de la evolucin del
embarazo en una mujer con rin nico despus de
nefrectoma por donacin.
11.21: B, la funcin particularmente afectada en la
miocardiopata periparto es la sistlica ventricular
izquierda.
Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas 187
concomitante con mayor riesgo de enfermedad
tromboemblica.
11.30: B, el desequilibrio hidroelectroltico es la
complicacin que en el periodo grvido-puerperal
signifca mayor riesgo de enfermedad
tromboemblica.
11.31: B, la febre no forma parte de la trada de riesgo para
enfermedad tromboemblica.
11.32: A, la hidrocefalia no forma parte del sndrome de
warfarina neonatal.
11.33: A, 100 000 es el lmite inferior de cuenta plaquetaria
por abajo del cual la anticoagulacin con heparina
de bajo peso molecular deber suspenderse
en el esquema de profilaxis de enfermedad
tromboemblica.
11.34: C, pretrmino se informa en el 38.4% de los casos.
11.35: E, la hipertensin arterial se manifesta en el 63.5%
de los casos.
11.22: A, el virus de la varicela no se ha relacionado con la
probable causa de miocardiopata periparto.
11.23: B, hipertensin gestacional transitoria es aquella que
persiste hasta seis semanas despus del nacimiento.
11.24: B, 130-139 mmHg para sistlica y 85-89 mmHg para
diastlica corresponden a la denominacin de normal alta.
11.25: B, en hipertensin gestacional en cualquier momento
en que se detecte proteinuria, se clasifca como
preeclampsia sobreagregada.
11.26: D, 46% es la cifra informada de casos de hipertensin
gestacional en los que se presenta preeclampsia
sobreagregada.
11.27: C, la rotura prematura de membranas no tiene relacin
directa con hipertensin gestacional.
11.28: B, metildopa es el antihipertensivo de primera eleccin
en embarazadas.
11.29: D, tromboflia en cualesquiera de sus
manifestaciones es la condicin gestacional
captulo
189
Durante el periodo grvido puerperal ocurren de
manera intercurrente todo tipo de enfermedades; las
inmunolgicas y hemticas tienen particularidades
que ameritan enfoques especiales, ya que se mani-
festan con mayor grado de reciprocidad, entendida
sta como el efecto deletreo que ejercen sobre el de-
sarrollo y crecimiento fetales y la salud materna, as
como las modifcaciones que los cambios fsiolgicos
de la gestacin pueden imprimir en la evolucin na-
tural del padecimiento intercurrente.
En este captulo se hace una exposicin sobre las
enfermedades denominadas autoinmunitarias (lu-
pus eritematoso sistmico, sndrome de anticuerpos
antifosfolpidos, prpura trombocitopnica, isoin-
munizacin materna Rh y su consecuencia, la enfer-
medad hemoltica del periodo perinatal) y hemato-
lgicas (anemia durante la gestacin).
Lupus eritematoso sistmico
Marco de referencia
Durante los tres o cuatro primeros decenios del si-
glo pasado se acu y aplic el axioma que sealaba
la prohibicin del embarazo a mujeres enfermas de
lupus eritematoso sistmico (LES) y que, de haber
gestacin, debera interrumpirse dado el inminente
riesgo de muerte para la gestante. El paso del tiempo
y la incorporacin de mtodos diagnsticos, tanto de
la enfermedad como de su estado evolutivo, as como
Enfermedades inmunolgicas y hemticas
12
la juiciosa evaluacin del estado de salud fetal, per-
miten en la actualidad, en general, obtener en el 50%
de los casos un embarazo y nacimiento normales; en
el 25%, nacimientos de pretrmino, y en el 25%, pr-
didas gestacionales, tanto tempranas como tardas, o
muertes neonatales.
En el amplio conjunto de enfermedades autoin-
munitarias, el LES ocupa con mucho el primer lu-
gar, tanto por su frecuencia como por su inters en
el estudio y desarrollo de protocolos de investigacin
clnica basados en la recomendacin de manejo, se-
guimiento de la enfermedad, evaluacin del estado
de salud fetal, cuidados para la resolucin obsttrica,
atencin particular en el periodo puerperal y trata-
miento especializado del neonato.
El LES afecta particularmente a mujeres jvenes,
y por tanto en edad reproductiva; con una relacin
mujer:varn es de 9 a 1; la frecuencia con que se pre-
senta en mujeres embarazadas es difcil de establecer,
dado que la que se menciona en diversas publicaciones
corresponde las ms de las veces a centros de aten-
cin de alta especialidad y en ellos se concentran los
casos de diversos puntos geogrfcos de una o varias
regiones. La enfermedad autoinmunitaria es causa de
complicaciones gestacionales, como prdida gestacio-
nal temprana, muerte fetal, retardo del crecimiento
intrauterino, enfermedad hipertensiva aguda del em-
barazo y una proporcin mayor de rotura prematura
de membranas.
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 190
Esta ltima aparece en casi todas las publicaciones
al respecto, con prevalencia notablemente mayor que
en la poblacin obsttrica en general, sin que se tenga
una explicacin de esta asociacin; en el presente texto
se expresa la hiptesis de que el tratamiento transges-
tacional del LES a base de prednisona, al deprimir el
sistema inmunolgico puede favorecer la ocurrencia
de una corionitis focal y ser sta la razn de la rotura
prematura de membranas. En el mdulo correspon-
diente a esta complicacin se expresa el mecanismo
fsiopatognico de una infeccin focal de las membra-
nas amniticas como origen de esta complicacin.
De los casos de LES inactivo, alrededor del 10 al
30% al inicio del embarazo presenta cuadros de reac-
tivacin lpica de diversa intensidad y tipo de mani-
festacin, y cuando la enfermedad autoinmunitaria
est activa al principio de la gestacin, puede haber
exacerbacin hasta en el 50% de los casos.
Panorama clnico
El escenario clnico en la asociacin de LES y em-
barazo ofrece tres escenas posibles: a) LES cono-
cido desde antes del inicio del embarazo y en fase
inactiva; b) misma situacin en fase activa, y c) los
casos de excepcin pero posibles de que en el em-
barazo aparezcan los signos y sntomas de la en-
fermedad.
El diagnstico de LES se basa en la presencia de
cuatro o ms de los datos clnicos que se muestran en
la fgura 12-01 y se comprueba con los datos de labo-
ratorio clnico que se sealan en la fgura 12-02.
La fgura 12-03 muestra dos de los datos clnicos y
uno de laboratorio de mayor relevancia en la clnica
del lupus eritematoso sistmico.
Los resultados perinatales en esta intercurren-
cia son poco alentadores. Dhar, mediante una muy
amplia revisin de la literatura desde 1963, recopi-
l 11 estudios que comprenden 1 178 embarazos en
560 mujeres, a los que agrega un estudio retrospec-
tivo de 143 seguidos estrechamente por ella misma
y sus colaboradores en una clnica especializada; en
stos, la tasa de mortalidad fetal fue elevada (54 de
143, o 37.7%). El anlisis detallado le hizo concluir
que cuando la manifestacin dominante del lupus
durante el embarazo es a nivel del sistema nervioso
Fig. 12-01. Manifestaciones del lupus eritematoso sistmico. Criterios de la American Rheumatism Association.
Presencia de cuatro o ms.
Piel y mucosas
Articulaciones
y serosas Aparatos y sistemas
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o convo||one
|o|oen|o|||dcd |n|e:medcd |emc|o|o|cc
/nem|c |emo||||cc
|eocopen|c
||n|open|c
1:omooc||open|c
||ce:c o:c|e
o nco|c:|nec
|n|e:medcd |nmono|o|cc
Ce|o|c ||
/n||coe:po cn|||N/
v||| po|||vo
/n||coe:po cn||noc|ec:e
Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas 191
Hematolgicas Inmunolgicas Renales
/nem|c |emo||||cc
|eocopen|c ~ 000/m|
||n|open|c l :00/m|
1:omooc||open|c l00 000/m|
/n||coe:po cn||noc|ec:e
/n||coe:po cn||/|N e|evcdo
Ce|o|c ||
Comp|emen|o C.C~ no:mc|e
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Comp|emen|o |emo||||co |o|c|
(C|:0) oco
|:ec c||c
C:ec||n|nc c||c
|epo:cc|on de c:ec||n|nc occ
|:o|e|no:|c
Fig. 12-02. |cn||e|cc|one de| |opo e:||emc|oo ||em|co /||e:cc|one en p:oeoc de |coo:c|o:|o
Clulas LE
Eritema malar lpico tpico
en alas de mariposa
Dermatopata lpica dorsal extensa
Maculoppulas eritematosas
confuentes
Frotis sanguneo
Eritrocitos
Polimorfonucleares
Fig. 12-03. Cc:cc|e:|||cc c||n|cc e |nmono|o|cc de| |opo e:||emc|oo ||em|co
central o renal, sas son las condiciones en donde el
riesgo de muerte fetal es notablemente mayor; en su
casustica al respecto, la nefropata con hipertensin
arterial estuvo presente en 19% de los 143 casos y la
enceflica slo en el 1% de ellos.
Programa teraputico
El diagrama de fujo para control y tratamiento del
LES durante el embarazo se muestra en la fgura 12-04.
En ste hay que resaltar algunos aspectos:
1. El uso de citostticos queda restringido a casos
de LES activo con nefropata progresiva y que
no cede al tratamiento convencional con dosis
alta de prednisona y salicilatos.
2. El diagnstico diferencial entre LES activo con
nefropata y la enfermedad hipertensiva aguda
del embarazo es importante, dadas las repercu-
siones materno-perinatales de ambas situacio-
nes. De presentarse hipertensin arterial, sta
se maneja de acuerdo con los lineamientos se-
alados en el captulo correspondiente.
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 192
meses anteriores; anticuerpos antifosfolpidos nega-
tivos; funcin renal normal; control de la enfermedad
slo con corticoides; conciencia de la pareja de que
se requerir control mdico intensivo y multidisci-
plinario durante la gestacin, que implica voluntad,
adherencia teraputica y alto costo econmico.
En todos los casos tiene particular difcultad el perio-
do puerperal, en el cual es frecuente la descompensa-
cin si no hay control y ocurre exacerbacin aguda, o
si antes de la resolucin mostraban signos de actividad.
Por ello, el control diagnstico y teraputico debe ser
especialmente estrecho durante esta fase, sobre todo
para incrementar la dosis de prednisona, o agregar sa-
licilatos y antimetabolitos si fuese necesario.
En el trabajo de Jara publicado en 2007 se refere un
proyecto piloto de tratamiento del lupus durante el em-
barazo mediante bromocriptina, cuyos resultados pre-
liminares abren una tcnica de teraputica, que una
vez ampliada la casustica y conocidos los resultados al
C3 bajos
Anticuerpos DNA altos
CH50 bajo
LES conocido
LES manifesto durante la gestacin
Inactivo Activo Manifestaciones clnicas
Prednisona
20 mg/da
Prednisona
1 mg/kg/dia
Diagnstico.
Criterios; fgs. 12-01
y 12-02 Cada dos meses Cada mes
Insufciencia renal
Serositis
Dermatopata
lceras orales
Artralgias
Alteracin inmunolgica
Alteracin hematolgica
Seguimiento inmunohematolgico y salud fetal
Controlado Descontrolado
Diagnstico diferencial
Enfermedad hipertensiva aguda
EHAE
S
Repercusin
salud fetal
cido rico alto
Trombocitopenia
Hemoconcentracin
Enzimas hepticas altas
LES EHAE
Salicilatos
Azatioprina,
2.5 mg/kg/da
Ciclofosfamida
Resolucin obsttrica
Hidrocortisona IV
Manejo con criterio
de alto riesgo
No
Hipertensin arterial
Proteinuria
Fig. 12-04. |opo e:||emc|oo ||em|co (||S) y emoc:czo |cenc:|o c||n|co
3. Es necesario tener cuidado en el proceso de
resolucin obsttrica de administrar hidrocor-
tisona, 100 a 200 mg en solucin salina y luego
100 mg intravenosos c/6 h durante 24 a 48 h para
prevenir una insufciencia suprarrenal aguda,
debido a la insufciencia corticosuprarrenal se-
cundaria al uso crnico de esteroides.
Prospectiva
Aun cuando el control multidisciplinario de alta es-
pecialidad de la intercurrencia de LES con el embara-
zo ofrece aparentes buenos resultados, el clnico que es
consultado respecto a una opinin debe hacer que
prevalezca la sensatez sobre el sentimiento, y por ello
desaconsejar el embarazo en estas enfermas, reco-
mendndose un estricto control pregestacional y la
sugerencia de un embarazo cuando se sobrepasen
las siguientes condiciones: LES en remisin los seis
Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas 193
parecer es alentadora en cuanto a reducir la exacerba-
cin y mejorar los resultados perinatales.
El lupus eritematoso neonatal se ha descrito como
entidad poco frecuente que implica la presencia en
el recin nacido de anticuerpos de las diferentes va-
riedades encontradas en la mujer, lesiones drmicas
y bloqueo completo de la conduccin cardiaca, que
por ser permanente requerir de inmediato y de por
vida manejo con marcapasos.
Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos
Marco de referencia
Se denomina sndrome de anticuerpos antifosfolpi-
dos a una enfermedad autoinmunitaria caracterizada
por la formacin de autoanticuerpos dirigidos contra
los fosfolpidos de membrana. Dichos anticuerpos han
sido clasifcados en tres tipos: anticoagulante lpico,
anticardiolipina IgG y VDRL falso positivo. Cuando
su presencia se reconoce en pacientes con alguna
enfermedad autoinmunitaria tipo lupus eritematoso
sistmico u otras, o padecimientos trombticos arte-
riales o venosos, recibe la denominacin de secunda-
rio; su anttesis, es decir, el sndrome antifosfolpidos
primario, lo determina la presencia de los mismos,
sin existir de fondo alguna de las condiciones seala-
das para el caso secundario.
En obstetricia, en los ltimos aos han tenido un
lugar preponderante de estudio, pues se han relacio-
nado con complicaciones como prdida gestacional
temprana recurrente, muerte fetal repetida, enfer-
medad hipertensiva aguda del embarazo de presenta-
cin temprana y de tipo recurrente, desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta, restriccin del
crecimiento intrauterino y, en general, insufciencia
placentaria.
En un principio, tanto a la presencia de anticuerpos
antifosfolpidos como a las complicaciones obsttri-
cas antes mencionadas se les consider simplemente
un fenmeno de asociacin clnica, sin que entre ellos
se advirtiera una relacin de causa-efecto. Actualmen-
te cobra vigencia la teora fsiopatognica de que los
anticuerpos, al actuar a nivel de las membranas pla-
centarias y destruirlas, disminuyen la produccin de
prostaciclinas a nivel endotelial y con ello interferen
en la cascada de la coagulacin, lo que favorece alte-
raciones circulatorias uteroplacentarias, con forma-
cin de trombos intraluminales, necrosis fbrinoide y
dao de las arterias espirales. Todo ello origina alte-
racin anatomofuncional de la placenta, de donde se
origina la importante alteracin de la salud fetal.
Panorama clnico
Por s mismo, el sndrome de anticuerpos antifosfolpi-
dos primario es asintomtico; por ello, en la literatura
se le considera indicacin para realizar intencional-
mente la determinacin de anticuerpos (fg. 12-05).
Los anticuerpos se determinan mediante un m-
todo uniformado a partir de reactivos aceptados; los
resultados mediante prueba inmunoenzimtica con
tcnica ELISA, que detecta anticuerpos IgG e IgM,
en trminos semicuantitativos son negativos, positi-
vos bajos, medianamente positivos y positivos altos.
Cuando la tcnica no est disponible se utiliza deter-
minacin indirecta a partir de la cuantifcacin del
tiempo de tromboplastina activada con caoln, cuyo
acortamiento infere la presencia de anticuerpos an-
tifosfolpidos.
Programa teraputico
A partir del reconocimiento del sndrome de anti-
cuerpos antifosfolpidos como entidad clnica capaz
de interferir con la gestacin, se han publicado varios
protocolos de tratamiento, muchos llevados a niveles
de sofsticacin al tratar inclusive dosis escalada y cre-
ciente de medicamentos a partir de resultados en los
niveles de anticuerpos. Su validez, desde el punto de
vista del autor, es altamente cuestionable por diversos
motivos, como grupos de estudio pequeos, y la mayor
parte por carecer de grupos testigo y utilizar valores se-
micuantitativos de sensibilidad y especifcidad bajas.
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 194
La generalidad de autores recomienda un trata-
miento basado en el uso nico o combinado de dosis
bajas de aspirina, prednisona y heparina. Indepen-
dientemente del esquema utilizado, lo importante
radica en vigilar la gestacin con criterio de alto ries-
go, para evaluar en forma peridica la repercusin
sobre crecimiento y desarrollo fetales y, en su caso,
decidir en forma oportuna el tratamiento farmaco-
lgico fetal y la interrupcin de la gestacin.
Prospectiva
El marco terico ideal para estudiar el sndrome de
anticuerpos antifosfolpidos implica su evaluacin
diagnstica en mujeres fuera del periodo gestacio-
nal, cuando sus antecedentes reproductivos incluyen
prdidas gestacionales tempranas repetidas de causa
inexplicable o cualesquiera de los datos obsttricos
sealados en la fgura 12-05. Ante casos de prdidas
gestacionales repetidas (abortos, muertes fetales) en
revisiones sistemticas se refere disminucin de la
tasa de prdidas de un 54% con la utilizacin combi-
nada de aspirina con heparina durante el embarazo.
Prpura trombocitopnica
autoinmunitaria
Marco de referencia
Durante mucho tiempo la prpura trombocitopnica
autoinmunitaria recibi el califcativo de idioptica,
para sealar que su causa era desconocida; actual-
mente su origen est identifcado en la produccin
de autoanticuerpos dirigidos contra un antgeno
plaquetario, que causa la destruccin y vida corta de
los tambin llamados trombocitos.
Esta condicin determina el riesgo de hemorragia,
estimada con base en la cuenta plaquetaria de la siguien-
te manera: rara en cuentas superiores a 50 000/mm
3
;
en sitios de lesin traumtica o quirrgica, cuando
las cifras fuctan de 20 000 a 50 000, y espontnea
por abajo de 20 000.
Otra fuente de riesgo est en la posibilidad de
transmisin perinatal de la prpura trombocitopni-
ca, que produce disminucin de la cuenta plaquetaria
de feto y neonato, con alta posibilidad de hemorragia
enceflica en ste, sobre todo durante la resolucin
obsttrica.
Como en el lupus eritematoso sistmico, es dif-
cil establecer la frecuencia de esta concomitancia, ya
que las publicaciones al respecto provienen de cen-
tros de atencin obsttrica de tercer nivel, y por tanto
de concentracin de casos problema.
La prpura trombocitopnica perinatal se trans-
mite de manera transplacentaria (madre-feto) por
los anticuerpos antiplaquetarios, que destruyen los
trombocitos fetales y producen riesgo de hemorragia,
de ah el objetivo de tratar de diagnosticarla antes de
la resolucin obsttrica. Al respecto, es importante
resaltar que no hay correlacin entre la cuenta pla-
quetaria materna y la fetal; algunas investigaciones
Fig. 12-05. |nd|ccc|one pc:c de|e:m|nc: cn||coe:po cn|||o|o||p|do do:cn|e e| emoc:czo
Obsttricas Intercurrencias
|e:d|dc e|cc|onc|e |emp:cnc :epe||dc
/n|eceden|e de oo||o |e|c| de ccoc no de|e:m|ncdc
/n|eceden|e de en|e:medcd ||pe:|en|vc codc de
p:een|cc|on |emp:cnc
|e|:|cc|on de| c:ec|m|en|o |n|:co|e:|no |n ccoc
relacionada
/n|eceden|e de oco peo c| ncc|m|en|o
v||| |c|o po|||vo
|opo e:||emc|oo ||em|co
1:omoo| c:|e:|c| o venoc de coc|qo|e: ||po
1:omooc||open|c
/nem|c |emo||||cc
Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas 195
clnicas hace aos advirtieron que la determinacin
de anticuerpos maternos por mtodo inmunoenzi-
mtico cuantitativo se correlacionaba con la presencia
o no de plaquetopenia fetal. El hecho fue desestimado
en estudios clnicos amplios, de manera que tampoco
hay correlacin entre los niveles de los anticuerpos y
el estado hematolgico fetal.
Con igual fnalidad se seala en publicaciones es-
pecfcas la cuenta plaquetaria fetal de muestra san-
gunea del cuero cabelludo, una vez desencadenado
el trabajo de parto y rotas las membranas amniticas,
o mediante puncin transabdominal del cordn um-
bilical con gua ultrasnica (cordocentesis). Respecto
a los dos mtodos cabe sealar algo; dada la baja pre-
valencia de prpura perinatal, en ambos el riesgo es
mayor al benefcio de anticipar el diagnstico, ya que
de existir plaquetopenia fetal, la herida en el cuero
cabelludo o la puncin del cordn umbilical puede
ser fuente de hemorragia importante, de efectos ca-
tastrfcos para el feto.
Panorama clnico y programa teraputico
Es importante informar a la gestante la contraindica-
cin absoluta de ingerir durante el embarazo aspirina
y cualesquier otro frmaco que tenga efecto antiagre-
gante plaquetario. La vigilancia clnica y de laborato-
rio, y el tratamiento de la prpura trombocitopnica
autoinmunitaria durante el embarazo, deben estar en
manos de un grupo multidisciplinario que incluya al
obstetra, al inmunohematlogo, al anestesilogo y
al neonatlogo, ya que implica tanto el tratamiento
inicial como el seguimiento de la respuesta, con va-
riaciones farmacolgicas y ajustes posolgicos peri-
dicos. En la fgura 12-06 se anotan algunas generali-
dades al respecto, tomadas de las recomendaciones
de los CDC, de Estados Unidos, y de publicaciones
especializadas. En el cuadro clnico se consideran
signos de hemorragia la presencia de equimosis, epis-
taxis, gingivorragias, hematuria, etc. En el manejo he-
matolgico especializado se seala la posibilidad de
realizar esplenectoma durante el segundo trimestre
en casos graves de prpura trombocitopnica refrac-
taria a tratamiento y que tiene como manifestacin
hemorragia; se seala inclusive que esta ciruga pue-
de ser endoscpica.
En la resolucin obsttrica debe prestarse aten-
cin especial a dos circunstancias:
1. El riesgo de hemorragia materna (tanto en la
atencin del parto, como en la operacin ce-
srea) hace necesario tener en reserva sangre
total y concentrados plaquetarios.
2. Est contraindicado el bloqueo peridural por
el riesgo de ocasionar hematoma peridural, de
consecuencias delicadas.
Cuenta plaquetaria
nmero por ml
Periodo
gestacional
Signos de
hemorragia Tratamiento
:0 000
.0 000 c :0 000
l0 000
l0 000
l0 000
.0 000 c :0 000
lo c 2o |:|me|:e
2o c .e: |:|me|:e
2o c .e: |:|me|:e
2o c .e: |:|me|:e
|c||c |e:cpeo||cc
/| |e:m|no
/| |e:m|no
/oen|e
Presentes
|no
Presentes
|no
Presentes
Con|eo pe:|od|co
|:edn|onc l m/|/d|c
|:edn|onc l m/|/d|c |G||v
|p|enec|om|c
1:cn|o|on de concen|:cdo p|cqoe|c:|o
Concen|:cdo p|cqoe|c:|o |G||v
|G| - |nmono|ooo||nc G ||pe:|nmone |n|:cvenoc
Fig. 12-06. |0:po:c |:omooc||open|cc co|o|nmon||c:|c y emoc:czo ||necm|en|o de |:c|cm|en|o
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 196
En cuanto a la posibilidad de presentacin de prpu-
ra trombocitopnica perinatal y con ello la decisin
de interrupcin del embarazo, la literatura es contro-
vertida, ya que algunos autores sealan que la hemorra-
gia enceflica de grados diversos es mayor cuando se
resuelve por parto; en cambio, otros sealan que no
hay diferencias en lo que a va de nacimiento se refere,
de ah que el criterio de resolucin deba estar basado
en la condicin obsttrica al trmino de la gestacin.
Antes y durante la resolucin deber administrarse
hidrocortisona endovenosa para prevenir el desenca-
denamiento de insufciencia suprarrenal aguda, cuan-
do se ha utilizado prednisona durante la gestacin y
por tiempo prolongado.
Prospectiva
Durante el puerperio hay riesgo de hemorragia, cual-
quiera que sea la forma de resolucin; evidentemente
es mayor en operacin cesrea. La vigilancia incluye
la realizacin peridica de cuenta plaquetaria; el cri-
terio para aplicacin de concentrados plaquetarios e
IgG hiperinmunitaria por va endovenosa es seme-
jante al sealado para el periodo gestacional.
Informes recientes en prueba piloto referen que el
uso de globulina gamma hiperinmune anti-D endo-
venosa, en casos de prpura refractaria a tratamien-
to, ha tenido resultado positivo en cuanto a incre-
mentar la cuenta plaquetaria, lo que abre una lnea
de investigacin que en el futuro cercano pudiese ser
una herramienta ms en la teraputica de esta inter-
currencia.
El manejo del neonato requiere cuidados especia-
les en relacin al diagnstico de prpura y deteccin
temprana de hemorragia enceflica mediante estu-
dios clnico y ultrasonogrfco. El seguimiento debe
prolongarse por lo menos dos semanas, ya que se se-
alan algunos casos de aparicin de trombocitopenia
neonatal tarda.
En cuanto a un consejo reproductivo de quien
padece la enfermedad antes de embarazarse, igual
que en el lupus eritematoso el periodo ideal es cuan-
do la enfermedad est controlada en los ltimos seis
meses y se tenga conciencia de que durante el em-
barazo deber llevarse un control mdico multidis-
ciplinario estrecho, costoso y con riesgo materno-
perinatal.
Incompatibilidad Rh, isoinmunizacin
y enfermedad hemoltica perinatal
Marco de referencia
Pocos aos despus de la identifcacin del antgeno
Rh en la sangre de casi el 85% de los seres humanos
en 1940, por Landsteiner y Weiner, y los subgru-
pos C, D, E del mismo sistema, se pudo reconocer
una patologa perinatal llamada primero eritroblas-
tosis fetal y despus enfermedad hemoltica. Su
origen radica en la produccin por parte de mujeres
Rh negativas de anticuerpos anti-Rh, que transferi-
dos a travs de la placenta durante la gestacin afectan
a los eritrocitos del feto cuando ste es Rh positivo.
De esa manera se produce su destruccin mediante
hemlisis, y con ello una cascada de acontecimientos
que originan la enfermedad y hasta la muerte fetal o
neonatal.
En el decenio de 1960 se desarrollaron tcnicas
de diagnstico por estudio de lquido amnitico y
tratamiento intrauterino de la enfermedad median-
te transfusin intraperitoneal, que causaron expec-
tacin al rescatar casos que antes estaban destina-
dos indefectiblemente a la muerte intrauterina o
neonatal. Con el tratamiento proflctico para evi-
tar la sensibilizacin Rh, mediante la aplicacin de
globulina gamma hiperinmunitaria anti-Rh, en los
ltimos aos del mismo decenio se logr que dis-
minuyeran drsticamente los casos de enfermedad
hemoltica perinatal, sin que por desgracia hayan
desaparecido.
Es difcil establecer la frecuencia actual de incom-
patibilidad, isoinmunizacin y enfermedad hemol-
tica perinatal, por las mismas razones expresadas
para otras enfermedades inmunolgicas durante la
Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas 197
gestacin, segn informacin generada en lugares de
concentracin.
Panorama clnico
En la clnica obsttrica, el problema debe abordar-
se en tres niveles progresivos: incompatibilidad
Rh, isoinmunizacin y enfermedad hemoltica pe-
rinatal. En la figura 12-07 se muestran esquemti-
camente.
Nivel 1. Incompatibilidad Rh. La incompatibilidad
Rh surge en relacin a la pareja, de manera que si el
varn es Rh negativo, no existe la posibilidad de un
feto Rh positivo y por tanto no hay incompatibilidad;
en cambio, si el varn es Rh positivo, el feto ser en
100% de los casos Rh positivo cuando el individuo es
homocigoto, y en 50% cuando es heterocigoto.
Nivel 2. Isoinmunizacin. El mecanismo fsiopa-
tognico para la isoinmunizacin se basa en que
una mujer Rh negativa en algn momento tiene
contacto con eritrocitos Rh positivos y desarrolla
anticuerpos contra los antgenos eritrocitarios Rh.
Los que tienen mayor capacidad antignica son los
del fenotipo D, correspondientes al grupo CDE. La
isoinmunizacin puede ser a travs de transfusin
incompatible, aborto espontneo, aborto inducido,
embarazo ectpico roto o nacimiento previo sin
proteccin con globulina gamma; o bien puede iso-
inmunizarse durante la gestacin por ocurrencia de
hemorragia (denominada por algunos transfusin)
feto-materna y, de manera ms importante, durante
la resolucin obsttrica.
La presencia o no de isoinmunizacin se determi-
na mediante la prueba denominada Coombs indirecto
que reconoce la existencia o ausencia de anticuerpos
salinos; en casos de positividad por dilucin progresi-
va geomtrica se informa en forma semicuantitativa
(1:2, 1:4, 1:16, etc.), cuyo ttulo tiene valor tanto pro-
nstico como de indicacin para estudio intrauterino
de la enfermedad.
Nivel 3. Enfermedad hemoltica perinatal. Cuan-
do la mujer est isoinmunizada, los anticuerpos anti
Rh de que es portadora llegan al feto por transferencia
placentaria, de forma tal que si el feto es Rh positivo,
los eritrocitos se vern sujetos a la accin de dichos
anticuerpos, ocasionando su lisis. La fsiopatogenia
de la enfermedad hemoltica se muestra esquemti-
camente en la fgura 12-08.
Leve-moderada-intensa
Diagnstico y tratamiento perinatal
Pareja
Incompatibilidad
Rh no hay incompatibilidad
Rh+ incompatibilidad
Homocigoto 100%
Heterocigoto 50%
Pasa a nivel 2
Coombs indirecto negativo, no hay Proflaxis
Coombs indirecto positivo
Pasa a nivel 3
Niveles
Isoinmunizacin
Ausente
Enfermedad hemoltica
perinatal
Presente
Vigilancia prenatal
y resolucin obsttrica
1
3
2
Fig. 12-07. |ncompc||o|||dcd || |o|nmon|zcc|on y en|e:medcd |emo||||cc pe:|nc|c| |n|oqoe c||n|co po: n|ve|e
|oe: emoc:czcdc con || nec||vo
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 198
Programa teraputico
El espectro de esta entidad comprende desde la in-
compatibilidad Rh, hasta la enfermedad hemoltica
perinatal de intensidad variable dependiente del gra-
do de isoinmunizacin; la incorporacin de nuevas
tecnologas para el diagnstico y la necesaria concu-
rrencia de especialistas diversos para su diagnstico
y tratamiento requieren que el manejo de casos con
isoinmunizacin y probable enfermedad perinatal
deban efectuarse en centros de atencin de alta es-
pecialidad. El esquema general de manejo se sintetiza
en los siguientes puntos:
1. Mujer Rh negativa con incompatibilidad; prue-
ba de Coombs indirecta en la primera consulta.
Si sta es negativa, repetirla en las semanas 34
a 36, y si contina negativa, determinar al na-
cimiento grupos y Rh del recin nacido; si ste
es positivo, aplicar inmunoglobulina anti-Rh(D),
dentro de las primeras 72 horas.
2. Ante una prueba de Coombs indirecta positi-
va en ttulos iguales o menores de 1:8, segui-
miento con Coombs cada cuatro semanas y
evaluacin fetal con ultrasonido; interrumpir
la gestacin en la semana 38 segn condicin
obsttrica mediante induccin y conduccin u
operacin cesrea. Anticipar el caso al neonat-
logo para evaluacin inmediata de enfermedad
hemol tica neonatal.
3. Prueba de Coombs de 1:16 o mayor, amniocen-
tesis en la semana 26 para espectrofotometra del
lquido amnitico, que evala en escala semiloga-
rtmica y de acuerdo con la propuesta por Liley,
el grado de afeccin fetal. Seguimiento peridico.
4. Tratamiento intrauterino mediante transfusin
fetal intraperitoneal o directa a cordn umbili-
Repercusin
fetal
Anticuerpos
anti-Rh
Eritrocitos
Antgeno Rh
Hemlisis
Hiperbilirrubinemia
Depuracin
placentaria
Neonato:
Anemia
Ictericia
Kerncterus
Anemia
Eliminacin de
lquido amnitico
Eritropoyesis
medular acelerada
Eritropoyesis
extramedular
Cambios
espectrofotomtricos
Diagnstico
intrauterino
Amniocentesis
Eritroblastosis
Esplenomegalia Hepatomegalia
Hipoxia y acidosis
hstica
Insufciencia
cardiaca
Plaquetopenia Disfuncin y alteracin
circulatoria heptica
Hidrotrax
Cambios circulatorios
placentarios
Hipertensin
porta
Hipoalbuminemia Edema
Hipertrofa y edema
placentarios Ascitis Hidrops fetal
MUERTE
Disfuncin
placentaria
Fig. 12-08. |||opc|oen|c de |c en|e:medcd |emo||||cc pe:|nc|c|
Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas 199
cal con gua ultrasnica (fg. 12-09). Los criterios
especfcos en cuanto a tcnica, cantidad, perio-
dicidad y variantes tcticas escapan a la fnalidad
de la obstetricia clnica.
5. En la atencin obsttrica durante la resolucin
por parto en la mujer Rh negativa no isoinmu-
nizada, es importante cumplir con los siguientes
lineamientos encaminados a disminuir el volu-
men de transfusin feto-madre de sangre Rh
positiva: permitir vaciamiento de sangre pla-
centaria dejando libre el extremo distal del cor-
dn umbilical una vez seccionado ste; evitar
el contacto de sangre del cordn con la episio-
toma, y no realizar maniobras de expresin
uterina para acelerar el alumbramiento.
Prospectiva
En la actualidad, el aspecto de mayor relevancia en
la incompatibilidad Rh radica en su prevencin me-
diante la aplicacin de inmunoglobulina anti-Rh(D),
la cual es producida por estimulacin de donadores
Rh(D) positivos, con la consiguiente produccin de
anticuerpos. stos se concentran por fraccionamiento
del plasma, obtenindose concentrados de inmuno-
globulina policlonal de alta concentracin, y libres de
virus de hepatitis, hepatitis C y de la inmunodefcien-
cia humana (VIH).
La inmunoglobulina anti-Rh(D) se presenta en for-
ma comercial en frasco mpula de 300 g para aplica-
cin intramuscular, y est indicada especialmente en
mujeres Rh negativas, no isoinmunizadas, cuyo hijo
es Rh positivo; debe aplicarse dentro de las primeras
72 h posteriores al nacimiento y en casos de aborto,
embarazo ectpico roto, amniocentesis y biopsia de
vellosidades coriales.
Revisiones sistemticas indican que ante la po-
sibilidad de que durante el embarazo pueda ocurrir
paso de eritrocitos fetales a la circulacin materna,
tambin es posible que tericamente, no habiendo
isoinmu nizacin en la primera determinacin de
Coombs, sta pueda ocurrir, por lo que se ha reco-
mendado la aplicacin proflctica de 100 g (500 IU)
de inmunoglobulina gamma anti-Rh(D) entre las se-
manas 28 y 34, sin que tenga efecto sobre el feto. Esta
conducta es cuestionada en funcin del riesgo-costo-
benefcio, ya que la disminucin de isoinmunizacin
es mnima y el costo elevado.
Anemia
Se considera anemia durante el embarazo a la dismi-
nucin de la masa de hemoglobina; la cifra lmite in-
ferior en general aceptada es de 12 g/dl. Se toman en
consideracin las modifcaciones fsiolgicas maternas
respecto al incremento del volumen plasmtico en
Abdomen y su circunferencia
para gua de aguja
en transfusin
intrauterina intraperitoneal
Visualizacin del cordn
umbilical para transfusin
intrauterina
mediante cordocentesis
Visualizacin del cordn
umbilical, en escala de grises,
de ultrasonido Doppler
Fig. 12-09. /p||ccc|on de| o||:con|do en e| e|od|o y |:c|cm|en|o de |c en|e:medcd
|emo||||cc |e|c|
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 200
proporcin mayor a la masa eritrocitaria (fg. 04-07).
En la prctica se clasifca como leve, moderada e in-
tensa cuando los niveles de hemoglobina son de 11.9
a 10, 9.9 a 8 y de 7.9 o menos, respectivamente. La re-
percusin perinatal es baja y demostrada en cuanto a:
prdida gestacional temprana, pretrmino, restriccin
del crecimiento intrauterino y muerte fetal slo cuan-
do los niveles de hemoglobina persistentemente son
inferiores a 6 g/dl.
La anemia ms comn durante el embarazo es la
ferropriva, que se reconoce por biometra hemtica
en la cual los niveles de hemoglobina son iguales o
menores que 11.9 g/dl, con hematcrito igual o me-
nor a 36 mm. De manera complementaria se seala
hierro srico menor a 60 g/ml e ndice de conjuga-
cin frrica mayor a 300 g/ml.
Su origen se deriva de una defciencia de hierro,
tanto por ingesta insufciente como por carencia pre-
via que determina una baja en los reservorios fsiol-
gicos de este elemento, lo cual no permite responder
a las necesidades propias de la gestacin; al respecto,
los requerimientos de hierro durante dicho periodo
se representan en la fgura 12-10.
La prueba de certeza para anemia por defi-
ciencia de hierro es la cuantificacin de ferritina
srica, misma que por costo y accesibilidad no es
comn realizar, por lo que se propone con buena
sensibilidad que en la biometra hemtica se corre-
lacionen los niveles de hemoglobina con el ancho
de distribucin de los eritrocitos; cuando ste sea
mayor de 15% (normal, 11 a 15%) es indicador de
ferropenia.
El tratamiento comprende dos aspectos: el prof-
lctico y el teraputico propiamente dicho, que con-
siste en administrar preparados de hierro. Por va
oral tienen absorcin gastrointestinal ptima con el
estmago vaco; sin embargo, en tal condicin resul-
tan frecuentes las manifestaciones de intolerancia,
como nusea, pirosis y epigastralgia. Se sugiere por
ello su ingesta junto con los alimentos.
Los suplementos de hierro oral son efcaces, bara-
tos y prcticamente inocuos; las cantidades otorga-
das en las presentaciones comerciales con las dosis
recomendadas rebasan los requerimientos. Las sales
accesibles as como sus ndices de absorcin son fu-
marato ferroso, 30%; sulfato ferroso, 20%, y glucona-
Diario Feto-placenta
Incremento
de masa eritrocitaria
Prdidas
en la resolucin Prdidas basales
2 m/d|c
le: |:|me|:e
o m/d|c
2o y .e: |:|me|:e
.:0 m ~:0 m 2:0 m pc:|o
:00 m cec:ec
2:0 m
|vc|occ|on de| me|coo||mo y cp:ovec|cm|en|o de| ||e::o
Masa de hemoglobina Transporte de hierro Depsitos de hierro
|emo|oo|nc
|emc|oc:||o
vo|omen co:poco|c: med|o
|o co:poco|c: med|c
|:o|| cno|neo
||e::o e:|co 80l80 '
1:cn|e::|nc 2:0~o0 '
Sc|o:cc|on de |:cn|e::|nc 20~:'
|e::|||nc e:|cc l:200 '
/p|:cc|on de medo|c
Fig. 12-10. |eqoe:|m|en|o de ||e::o do:cn|e e| emoc:czo
Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas 201
to ferroso, 10%. Las diferencias entre una u otra sal
radican sobre todo en su tolerancia.
Adems debe indicarse una dieta rica en hierro,
la cual incluir carnes de res, pollo y cerdo, pesca-
do, mariscos, vsceras, con restriccin de t, caf,
comple mentos de calcio y fsforo que reducen la ab-
sorcin de hierro.
Los casos de anemia ferropriva puros responden
rpidamente al tratamiento, con una modifcacin de
los niveles de hemoglobina y hematcrito en cuatro
a seis semanas; si esto no ocurre, debern valorarse
tres posibilidades:
a) Concomitancia de infeccin de vas urinarias,
b) Presencia de otra causa de anemia, y la ms fre-
cuente
c) Falta de adherencia teraputica por parte de la
paciente.
La falta de respuesta al tratamiento en ausencia de las
tres condiciones antes sealadas obliga a profundizar
en el diagnstico mediante estudio por niveles, segn
se seala en la fgura 12-10. La repercusin perinatal
de la anemia en general es mnima, ya que el feto se
comporta como aloinjerto demandante, que utiliza
sus requerimientos de hierro independientemente de
la condicin y reserva maternas. Son excepcionales
los casos de baja reserva de hierro del neonato que
ameriten suplemento temprano del elemento.
Se ha discutido a travs del tiempo el uso proflc-
tico de sales de hierro en gestantes sin anemia; estu-
dios aleatorios comparativos con suplemento y sin
ste, si bien muestran nulo efecto sobre los niveles de
hemoglobina, hacen ver que la tasa de pretrmino es
menor y el peso al nacimiento mayor en el grupo que
recibi suplemento de hierro en comparacin con
quienes recibieron placebo.
Fuentes de informacin
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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 202
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et al Occc|onc| cn||p|op|o||p|d cn||oody po|||ve pc||en|
.||| :eco::en| p:encncy |o c|o me:|| cp|:|n ||e:cpy c
:e|:opec||ve co|o:|con|:o| |ody Am J Reprod Immunol
2008:9(.)2.:2~l
Seccin de evaluacin
12.01 | |c en|e:medcd co|o|nmon||c:|c mc |:ecoen|e v||c como |n|e:co::enc|c con e| emoc:czo
( )
c) |0:po:c |:omooc||open|cc
o) |opo e:||emc|oo ||em|co
c) /:|:||| :eomc|o|de
d) |o|nmon|zcc|on ||
e) S|nd:ome de cn||coe:po cn|||o|o||p|do
12.02 | |c :e|cc|on moe: c vc:on en |c p:een|cc|on de |opo e:||emc|oo ||em|co de |c edcd cdo||c
( )
c) l: c l
d) o c l
o) l2 c l
e) . c l
c) 9 c l
12.03 Son comp||ccc|one de| emoc:czo qoe e p:een|cn con mcyo: |:ecoenc|c en |c moe: con |opo e:||emc|oo ||em|co |c
|o|en|e excepto
( )
c) |o|o:c p:emc|o:c de memo:cnc
o) |ep:end|m|en|o p:emc|o:o de p|ccen|c
c) |o||||d:cmn|o
d) /oo:|o
e) |oe:|e |e|c|
12.04 |n |c m||cd de |o cco de |opo e:||emc|oo ||em|co cc||vo c| |n|c|o de |c e|cc|on e p:een|c excce:occ|on de| m|mo
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas 203
12.08 Son |c||czo |emc|o|o|co p:een|e en e| |opo e:||emc|oo ||em|co cc||vo |o |o|en|e excepto
( )
c) /nem|c |emo||||cc
o) |eocopen|c <~ 000/m|
c) ||n|open|c <l :00/m|
d) Neo|:o|||c > : 000/m|
e) 1:omooc||open|c < l00 000 m|
12.09 Son |c||czo |nmono|o|co p:een|e en e| |opo e:||emc|oo ||em|co cc||vo |o |o|en|e excepto
( )
c) /n||coe:po cn||noc|ec:e po|||vo
o) /n||coe:po cn|||N/ oco
c) Ce|o|c || po|||vc
d) Comp|emen|o C.C~ no:mc|e o oco
e) Comp|emen|o |emo||||co |o|c| (C|:0) oco
12.10 |c c|c|o|o|cm|dc como |:c|cm|en|o de| |opo e:||emc|oo ||em|co do:cn|e e| emoc:czo e deoe o||||zc: en |odo |o cco
de descontrol.
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
12.11 | |c do| de p:edn|onc po: d|c :ecomendcdc en e| |:c|cm|en|o de| |opo e:||emc|oo ||em|co cc||vo do:cn|e e| em
oc:czo
( )
c) l m/|/d|c d) ~ m/|/d|c
o) 2 m/|/d|c e) 20 m d|c:|o
c) . m/|/d|c
12.12 Son dc|o de |coo:c|o:|o qoe cpc:ecen en |c en|e:medcd ||pe:|en|vc codc de| emoc:czo coc|cdc c |opo e:||emc|oo
||em|co |o |o|en|e excepto
( )
c) /c|do 0:|co c||o d) |emoconcen|:cc|on
o) /n||coe:po cn||noc|ec:e e|evcdo e) |nz|mc |epc||cc c||c
c) 1:omooc||open|c
Co::e|cc|onc: |o nomo:e de |c co|omnc |zqo|e:dc con |c e|:oc|o:c enc|cdc po: |e|:c en |c |mcen qoe e moe|:c de on |:o|| cno|neo
12.05 ( ) Ce|o|c ||
12.06 ( ) |o||mo:|onoc|ec:e
12.07 ( ) |:||:oc||o
B
C A
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 204
12.13 Son |o cn||coe:po cc|c|ocdo como cn|||o|o||p|do |o |o|en|e excepto
( )
c) /n||coco|cn|e |0p|co
o) v||| |c|o po|||vo
c) |nmono|oo:ecenc|c de |||| po|||vc
d) /n||cc:d|o||p|nc |G
12.14 Son |o |c:mcco :ecomendcdo pc:c e| |:c|cm|en|o de| |nd:ome de cn||coe:po cn|||o|o||p|do |o |o|en|e excepto
( )
c) /p|:|nc c) |epc:|nc
o) Sc||c||c|o d) |:edn|onc
12.15 |nc coen|c p|cqoe|c:|c mc|e:nc de l0 000/m| de|e:m|nc c||c p:ooco|||dcd de p:eenc|c de p0:po:c |:omooc||open|cc neonc|c|
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
12.16 |c |nmono|ooo||nc G ||pe:|nmon||c:|c endovenoc e |nd|cc en e| |:c|cm|en|o de |c p0:po:c |:omooc||open|cc do:cn|e e|
emoc:czo en |odo |o cco
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
Co::e|cc|onc: |c co|omnc |zqo|e:dc con |o cocd:o |den|||ccdo con |e|:c mcy0co|c en e| eqoemc de |c de:ec|c co::epond|en|e c |c
||opc|oen|c en |c en|e:medcd |emo||||cc pe:|nc|c|
12.17 ( ) /c|||
12.18 ( ) /nem|c
12.19 ( ) |emo|||
12.20 ( ) |demc
12.21 ( ) |||onc|on p|ccen|c:|c
12.22 ( ) |:||:oo|c|o|
Repercusin
fetal
Anticuerpos
anti-Rh
Eritrocitos
Antgeno Rh
A
Hiperbilirrubinemia
Depuracin
placentaria
Neonato:
Anemia
Ictericia
Kerncterus
Eliminacin de
lquido amnitico
Eritropoyesis
medular acelerada
Eritropoyesis
extramedular
Cambios
espectrofotomtricos
Diagnstico
intrauterino
Amniocentesis
Esplenomegalia Hepatomegalia
Hipoxia y acidosis
hstica
Insufciencia
cardiaca
Plaquetopenia Disfuncin y alteracin
circulatoria heptica
Hidrotrax
Cambios circulatorios
placentarios
Hipertensin
porta
Hipoalbuminemia
Hipertrofa y edema
placentarios
Hidrops fetal
MUERTE
C
D
F
B
E
Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas 205
c) |cc de |emo|oo|nc
o) 1:cnpo:|e de ||e::o
c) |epo||o de ||e::o
12.27 ( ) ||e::o e:|co
12.28 ( ) 1:cn|e::|nc
12.29 ( ) |emc|oc:||o
12.30 ( ) |emo|oo|nc
12.31 ( ) |e::|||nc e:|cc
12.32 ( ) |:o|| cno|neo
12.23 | e| n|ve| |oc| o mcyo: en |c p:oeoc de Coomo |nd|:ec|c qoe e con|de:c pc:c :ec||zc: epec|:o|o|ome|:|c de| ||qo|do
cmn|o||co
( )
c) l2 d) llo
o) l~ e) l.2
c) l8
12.24 |n cco po: ccdc '00 emoc:czo e |c |:ecoenc|c de |c en|e:medcd |emo||||cc pe:|nc|c|
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
12.25 Son |nd|ccc|one pc:c |c cp||ccc|on de |ooo||nc cmmc ||pe:|nmon||c:|c cn||||(|) en moe:e || nec||vc no |o|nmon|zc
dc |c |o|en|e excepto
( )
c) ||o || po|||vo
o) /oo:|o epon|cneo
c) |c|op|co :o|o
d) |o|o:c p:emc|o:c de memo:cnc
e) /mn|ocen|e|
12.26 || :eqoe:|m|en|o de ||e::o do:cn|e e| emoc:czo e mcyo: pc:c |c mcc e:||:oc||c:|c qoe pc:c e| |e|o y |c p|ccen|c
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
Co::e|cc|onc: en|:e | |c co|omnc |zqo|e:dc y de:ec|c :e|e:en|e c p:oeoc de |coo:c|o:|o :ec||zcdc en |c cnem|c do:cn|e e| emoc:czo
y e| n|ve| de| me|coo||mo y cp:ovec|cm|en|o de ||e::o qoe con e||c e evc|0c
12.33 | |c c| de ||e::o qoe ||ene mcyo: po:cen|ce de coo:c|on c|:o|n|e||nc|
( )
c) |omc:c|o |e::oo c) G|oconc|o |e::oo
o) |:op|onc|o |e::oo d) So||c|o |e::oo
12.34 |c ve|oc|dcd de coo:c|on de ||e::o e mcyo: en |c cdm|n||:cc|on pc:en|e:c| qoe en |c o:c|
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
12.35 |c cnem|c |e::op:|vc do:cn|e |c e|cc|on ||ene onc |mpo:|cn|e :epe:co|on en e| e|cdo de c|od de| |e|o
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
12.36 | |c c||e:cc|on cc:d|ccc p:een|e en |o cco de |opo e:||emc|oo neonc|c|
( )
c) Comon|ccc|on |n|e:ven|:|co|c:
o) |e:||enc|c de| condoc|o c:|e:|oo
c) ||eno| po|monc:
d) ||oqoeo de condocc|on
e) Coc:|cc|on co:||cc
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 206
12.37 |c |cc de mo:|c||dcd |e|c| en |opo e:||emc|oo y emoc:czo e mcyo: de| .:'
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
12.38 | |c mcn||e|cc|on de |opo e:||emc|oo do:cn|e e| emoc:czo qoe ||ene onc |cc mcyo: de moe:|e |e|c|
( )
c) |e:|cc:d||| d) /nem|c |emo||||cc
o) Ne|:opc||c e) ||eo:|||
c) |:||emc mc|c:
12.39 | e| ||m||e po: c::|oc de| coc| e| cnc|o de d||:|ooc|on de |o e:||:oc||o en cco de cnem|c y emoc:czo e mc:ccdo: pc:c
|e::open|c
( )
c) :' d) 20'
o) l0' e) 2:'
c) l:'
12.40 | |c do| de |nmono|ooo||nc cmmc cn||||(|) :ecomendcdc como p:o||cx| de |o|nmon|zcc|on do:cn|e e| emoc:czo
( )
c) :0 d) 200
o) l00 e) 2:0
c) l:0
Respuestas de la evaluacin del captulo 12
12.01: B, e| |opo e:||emc|oo ||em|co e |c en|e:medcd
co|o|nmon||c:|c mc |:ecoen|e v||c como |n|e:co::enc|c
con e| emoc:czo
12.02: C, 9 c l e |c :e|cc|on moe:vc:on en |c p:een|cc|on de
lupus eritematoso sistmico de la edad adulta.
12.03: C, e| po||||d:cmn|o no e onc comp||ccc|on :e|cc|oncdc
con lupus eritematoso sistmico.
12.04: V, en la mitad de los casos de lupus eritematoso sistmico
cc||vo c| |n|c|o de |c e|cc|on e p:een|c excce:occ|on
12.05: A, ce|o|c ||
12.06: C, polimorfonucleares.
12.07: B, eritrocitos.
12.08: D, |c neo|:o|||c no oc:dc :e|cc|on con |o ccmo|o
|emc|o|o|co de| |opo e:||emc|oo ||em|co
12.09: B, |o cn||coe:po cn|||N/ en e| |opo e:||emc|oo
||em|co e encoen|:cn e|evcdo
12.10: F, la ciclofosfamida como tratamiento del lupus
e:||emc|oo ||em|co do:cn|e e| emoc:czo e deoe
o||||zc: en |o cco de ne|:opc||c :cve y p:o:e|vc
no con|:o|co|e con p:edn|onc
12.11: A, l m/|/d|c e |c do| de p:edn|onc po: d|c
recomendada en el tratamiento del lupus eritematoso
||em|co cc||vo do:cn|e e| emoc:czo
12.12: B, |o cn||coe:po cn||noc|ec:e no e e|evcn
en |c en|e:medcd ||pe:|en|vc codc de|
emoc:czo coc|cdc c |opo e:||emc|oo
sistmico.
12.13: C, |c p:oeoc de |nmono|oo:ecenc|c de |||| po|||vc
no e cc|c|oc como cn||coe:po cn|||o|o||p|do
12.14: B, |o c||c||c|o no ||enen |nd|ccc|on en e| |:c|cm|en|o
de| |nd:ome de cn||coe:po cn|||o|o||p|do
12.15: F, no |cy co::e|cc|on en|:e onc coen|c p|cqoe|c:|c
mc|e:nc y |c co::epond|en|e |e|c|
12.16: F, |c |nmono|ooo||nc G ||pe:|nmon||c:|c endovenoc
||ene |nd|ccc|on en e| |:c|cm|en|o de |c p0:po:c
|:omooc||open|cc do:cn|e e| emoc:czo cocndo no |cy
:epoe|c c |c p:edn|onc y |o n|ve|e de p|cqoe|c on
|n|e:|o:e c l0 000
12.17: D, ascitis.
12.18: B, anemia.
Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas 207
12.32: A, mcc de |emo|oo|nc
12.33: A, e| |omc:c|o |e::oo e |c c| de ||e::o qoe ||ene
mcyo: po:cen|ce de coo:c|on c|:o|n|e||nc|
12.34: F, |c ve|oc|dcd de coo:c|on de ||e::o e |oc| en |c
cdm|n||:cc|on pc:en|e:c| qoe en |c o:c|
12.35: F, |c cnem|c |e::op:|vc en ene:c| no ||ene :epe:co|on
en el estado de salud fetal.
12.36: D, o|oqoeo de condocc|on e |c c||e:cc|on
cardiaca presente en los casos de lupus eritematoso
neonatal.
12.37: V, .''' e |c |cc de mo:|c||dcd |e|c| en |opo
e:||emc|oo y emoc:czo |n|o:mcdc en :ev||one de
mltiples casos.
12.38: B, |c ne|:opc||c en |opo e:||emc|oo do:cn|e e|
emoc:czo e |c mcn||e|cc|on qoe ||ene onc |cc
mcyo: de moe:|e |e|c|
12.39: C, l:' e e| ||m||e po: c::|oc de| coc| e| cnc|o de
d||:|ooc|on de |o e:||:oc||o en cco de cnem|c y
emoc:czo e mc:ccdo: pc:c |e::open|c
12.40: B, l00 |c do| de |nmono|ooo||nc cmmc
cn||||(|) :ecomendcdc como p:o||cx| de
|o|nmon|zcc|on do:cn|e e| emoc:czo
12.19: A, |emo|||
12.20: F, edema.
12.21: E, d||onc|on p|ccen|c:|c
12.22: C, e:||:oo|c|o|
12.23: D, llo e e| n|ve| |oc| o mcyo: de |c p:oeoc de
Coomo |nd|:ec|c qoe e con|de:c pc:c :ec||zc:
epec|:o|o|ome|:|c de| ||qo|do cmn|o||co
12.24: F, |c |:ecoenc|c de |c en|e:medcd |emo||||cc pe:|nc|c| no
e poede e|co|ece: con eo:|dcd
12.25: D, |c :o|o:c p:emc|o:c de memo:cnc no e po: |
m|mc |nd|ccc|on pc:c |c cp||ccc|on de |ooo||nc cmmc
||pe:|nmon||c:|c cn|||| (|) en moe:e || nec||vc no
|o|nmon|zcdc
12.26: V, e| :eqoe:|m|en|o de ||e::o pc:c |c mcc e:||:oc||c:|c
e de ~:0 m y pc:c e| |e|o y |c p|ccen|c e de .:0 m
12.27: B, |:cnpo:|e de ||e::o
12.28: B, |:cnpo:|e de ||e::o
12.29: A, mcc de |emo|oo|nc
12.30: A, mcc de |emo|oo|nc
12.31: C, depo||o de ||e::o
captulo
209
13
El tero es un rgano con patologa tumoral variada, la
cual puede presentarse en forma concomitante con
la gestacin. Como con otras enfermedades intercu-
rrentes, el enfoque de atencin abarca el espectro de las
modifcaciones que imprime el embarazo a la evolucin
natural del padecimiento tumoral y los efectos que
sobre la gestacin tiene la tumoracin. Son dos en parti-
cular las entidades con dicha caracterstica: la fbromio-
matosis uterina y el carcinoma cervicouterino.
Fibromiomatosis uterina y embarazo
Marco de referencia
La presencia de esta neoplasia en el tero coincide con
la edad reproductiva; su evolucin natural le confere
caracteres clnicos vigentes con la actividad hormo-
nal de la mujer durante el periodo reproductivo. De
acuerdo con algunas teoras, la mujer puede ser por-
tadora de esta neoplasia desde su nacimiento, y por el
estmulo de esteroides sexuales es que se manifesta
de manera sintomtica; antes de la pubertad y des-
pus de la menopausia, su existencia pasa inadvertida
en gran parte de los casos.
La frecuencia con que ocurre la miomatosis ute-
rina durante el periodo grvido puerperal es muy
variable, con cifras desde 13 hasta 500 por 10 mil
nacimientos. Tal variabilidad tiene su explicacin en
los criterios diagnsticos aplicados; as, algunos in-
formes slo incluyen los casos en que repercute en
Tumores uterinos
el curso de la gestacin, en tanto que otros referen
todos los casos, incluidos los hallazgos de patologa
tumoral en ultrasonido. Datos al respecto de revisin
retrospectiva en relacin con estudios sistemticos
de ultrasonido durante el segundo trimestre sealan
el hallazgo de miomatosis en cerca de 3% de las em-
barazadas.
Por su localizacin anatomotopogrfca, los fbro-
miomas son de tres tipos: submucosos, intramura-
les y subserosos; por su nmero, pueden ser nicos
o mltiples; la dependencia endocrina de los mismos,
por el ambiente hormonal de la gestacin, puede ha-
cerlos crecer de manera importante.
Panorama clnico
Los aspectos por analizar en esta intercurrencia y los
diferentes periodos del estado grvido puerperal en
los que puede haber una repercusin se muestran en la
fgura 13-01.
Accin del fbroleiomioma sobre el estado grvi-
do puerperal. En la primera mitad de la gestacin se
encuentra lo siguiente: favorece el implante ectpico
del huevo; la neoplasia disminuye la cavidad til del
tero, sobre todo en los de localizacin submucosa;
reduce la elasticidad y crea difcultad en el crecimiento
del miometrio. Lo anterior trae como consecuencia
la mayor frecuencia de prdida gestacional temprana
en todas sus variantes clnicas, desde amenaza de
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 210
aborto, aborto incompleto y aborto diferido; emba-
razo ectpico y complicaciones plvicas, como com-
presin de elementos vasculares y nerviosos. En la
fgura 13-02 se muestra un caso prototipo con diag-
nstico mediante ultrasonido y evolucin clnica co-
rrespondiente a amenaza de aborto.
En la segunda mitad de la gestacin, la principal
sintomatologa se refere a cuadros dolorosos, rotura
prematura de membranas y nacimiento pretrmino
por disminucin de la capacidad elstica y volum-
trica del tero.
Durante el trabajo de parto, en el primer perio-
do pueden ser condicionantes de distocias dinmicas,
parto obstruido por tumor previo y desprendimien-
to prematuro de la placenta; el segundo periodo
puede complicarse por desprendimiento prematu ro
de placenta, periodo expulsivo prolongado y rotu-
ra uterina; en el tercer periodo, una de las com-
plicaciones ms frecuentes es hemorragia impor-
tante, retencin de restos placentarios e inversin
uterina.
En la etapa inmediata del puerperio pueden ser
condicionantes de hemorragias por hipotona ute-
rina la torsin axial del tero y la inversin uterina.
En la mediata puede encontrarse retencin urinaria o
estreimiento por compresin del fbroleiomioma en
la pelvis, y deciduomiometritis debido principalmen-
te a retencin de restos placentarios.
Modifcaciones intrnsecas del fbroleiomioma
ocasionadas por el estado grvido puerperal. Du-
rante la primera mitad de la gestacin, las hormonas,
productos naturales de esta etapa, actan sobre la
neoplasia: la hipertrofan y le producen hiperplasia e
hiperemia en las fbras musculares, lo cual ocasiona
/cc|on de| ||o:o|e|om|omc oo:e e| e|cdo :cv|do poe:pe:c|
|od|||ccc|one |n|:|necc de| ||o:o|e|om|omc occ|oncdc po: e| e|cdo :cv|do poe:pe:c|
|n||oenc|c de| ||o:o|e|om|omc oo:e |c mo:o|mo:|c||dcd pe:|nc|c|
|n||oenc|c oo:e |c mo:o|mo:|c||dcd mc|e:nc
||||O|O G|/v||O|||||||/|
1a mitad de la gestacin
|e:d|dc e|cc|onc|
|emp:cnc
2a mitad de la gestacin
Ncc|m|en|o p:e|e:m|no
|o|o:c p:emc|o:c de
memo:cnc
Cocd:o do|o:oo
codom|nc|e
Resolucin obsttrica
|||oc|c d|ncm|cc
|c:|o oo|:o|do
|ep:end|m|en|o de
p|ccen|c
|emo::c|c .e: pe:|odo
|nve:|on o|e:|nc
Puerperio
|emo::c|c
1o:|on cx|| o|e:|nc
|n|ecc|on
Fig. 13-01. ||o:om|omc|o| o|e:|nc y emoc:czo |epe:co|on :ec|p:occ y pe:|odo de c|ec|cc|on
Fig. 13-02. |moc:czo de |e|e emcnc /menczc de
coo:|o v||c||dcd |e|c| con |opp|e:
Saco gestacional
parcialmente
colapsado
Mioma intramural.
Cara anterior
Captulo 13 Tumores uterinos 211
Programa teraputico
La incidencia del nacimiento pretrmino, resultante
de la incapacidad del tero para tolerar la compe-
tencia del crecimiento entre neoplasia y producto,
plantea la justifcacin de conductas quirrgicas,
sealadas ms adelante, en las que se debe evitar la
miomectoma durante el embarazo, hasta donde sea
posible. La ciruga queda circunscrita a casos excep-
cionales en los que la tumoracin tiene un proceso
degenerativo agudo denominado degeneracin roja,
secundario a isquemia y necrosis por falta de aporte
sanguneo.
La mayor probabilidad de nacimiento pretrmino
obliga a restriccin de la actividad fsica y, en su mo-
mento, a inducir la madurez pulmonar fetal; la reso-
lucin, sea por parto o por cesrea, depender de la
condicin obsttrica fnal.
Lesiones precursoras y cncer
cervicouterino en el embarazo
Marco de referencia
La asociacin de carcinoma cervicouterino durante la
gestacin es poco comn; su frecuencia vara de 1
por 700 a 1 por 20 mil embarazos. Estas estadsticas
dependen de muchos factores, como tipo de institu-
cin o servicio mdico al que ocurre la mujer gestan-
te, en particular cuando es atendida en un hospital
de oncologa o en uno de ginecologa y obstetricia, o si
se realiza o no deteccin sistemtica de cncer cervi-
couterino durante el embarazo.
En el anlisis de esta entidad nosolgica es nece-
sario un abordaje en tres escenas clnicas, cuyo com-
portamiento teraputico y pronstico consisten en la
deteccin de: a) anormalidades citolgicas precurso-
ras de carcinoma; b) cncer intraepitelial, y c) cncer
invasor.
Se sustituy etapas por escenas, ya que el trmi-
no etapa clnica es aplicado especfcamente a cncer
para ubicar el grado de extensin.
desde esta fase degeneracin roja, que se acenta du-
rante la segunda mitad de la gestacin.
Si en el trabajo de parto existe una neoplasia
pediculada, puede haber torsin, lo cual condiciona
el proceso isqumico caracterstico. Durante el puer-
perio, los fbroleiomiomas con modifcacin vascular
importante suelen complicarse con infecciones gene-
radoras de cuadros spticos graves.
Infuencia del fbroleiomioma sobre la morbi-
mortalidad perinatal. Durante la primera mitad
de la gestacin puede ser un factor de prdida ges-
tacional temprana; en la segunda mitad, la salud del
producto en ocasiones resulta daada, generndose
alteraciones por modifcacin de la actividad uteri-
na causante de trabajo de parto inmaduro o de pre-
trmino.
En los ltimos aos, en casos seleccionados de
miomatosis uterina sintomtica en mujeres en edad
reproductiva se utiliz la embolizacin de las arterias
uterinas; de ah surgieron datos de casos en donde
se utiliz esta opcin teraputica y en quienes se pre-
sent un embarazo. En esta condicin, la frecuencia
de aborto es cercana al 30%, y las complicaciones,
como nacimiento pretrmino (18%), muerte fetal (8%)
y hemorragia posparto (18%), son datos que ante esta
concomitancia deben alertar a un manejo de alta
especialidad.
Infuencia sobre la morbimortalidad materna. En
cualquier poca de la gestacin y de preferencia
du rante la segunda mitad o en la etapa puerperal, la
madre puede verse afectada por las modifcaciones
vasculares de la tumoracin, sea por degeneracin
roja o por torsin del pedculo con la complicacin
sptica posterior; en algunas ocasiones es necesario
llegar a la histerectoma total abdominal, o cuando
la neoplasia produce desprendimiento prematuro de
placenta o rotura uterina y no se lleva a cabo una in-
tervencin inmediata, a complicaciones con un cuadro
de coagulacin intravascular diseminada.
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 212
Panorama clnico
En el carcinoma intraepitelial debe prestarse aten-
cin muy especial a la citologa cervicovaginal, pues
clnicamente no existe informacin que pueda orien-
tar al diagnstico. De ah la importancia que tienen
los programas de deteccin oportuna del carcinoma
cervicouterino como parte de un examen ginecolgico
peridico.
La deteccin sistemtica debe realizarse en toda
mujer embarazada al inicio de la vigilancia prenatal
sin hacer seleccin relativa al riesgo. Este estudio
debe ser interpretado por un citlogo experimenta-
do. Es importante conocer los diferentes criterios e
interpretaciones de la citologa cervicovaginal, que
actualmente se clasifca de acuerdo con la nomencla-
tura propuesta por el Instituto Nacional de Cncer
de Estados Unidos, conocida como sistema Bethesda
y modifcado en 2001 segn lo que se anota en la f-
gura 13-03; en ella se sealan las equivalencias con
nomenclaturas previas, como displasia y neoplasia
intraepitelial cervical (NIC 1, 2 o 3). El frotis anormal
durante el embarazo tiene gran valor y requiere ser
complementado por otros estudios. La colposcopia
es un procedimiento de gran utilidad para el examen
del cuello uterino sospechoso (fg. 13-04).
Al respecto, es importante resaltar que ante una
citologa manifestada como atipias celulares escamo-
sas de signifcado indeterminado (ASCUS), la actitud
clnica para el diagnstico debe ser cautelosa, ya que
estudios de seguimiento bien realizados en casos de
este diagnstico citolgico durante el embarazo han
demostrado slo el 2.2% de lesiones intraepiteliales o
microinvasoras. Por ello, es sufciente la colposcopia
sin mayor intervencin, con seguimiento estrecho
una vez resuelto el embarazo.
Las biopsias practicadas en los cuatro cuadrantes
a menudo dan falsos negativos, que pueden llegar a
40%; cuando van precedidas de la prueba de Schiller
se reducen hasta 20% de falsos negativos; sin embargo,
cuando este estudio se apoya en la imagen colposcpi-
ca, estos falsos negativos son menos del 1%. Cuando
Fig. 13-03. S||emc |e||edc de :epo:|e y c|c||ccc|on
de |c c||o|o|c vc|nc|
A. Negativa para lesin intraepitelial o malignidad
Con |c||czo cd|c|onc|e o |n e||o como |n||cmcc|on
|n|ecc|one epec|||cc (vc|no| occ|e:|cnc Candida
|:|comonc |e:pe en||c|) c|:o||c
B. Anormalidad de clulas epiteliales
ASC-US. Ce|o|c eccmoc c||p|cc de |n|||ccdo
|nde|e:m|ncdo (c||e:cc|one c||o|o|cc oe:en|e de
|e|on de c||o :cdo pe:o coc|||c||vc y cocn|||c||vcmen|e
|no||c|en|e pc:c onc |n|e:p:e|cc|on de||n|||vc)
ASC-H. Ce|o|c eccmoc c||p|cc no poede exc|o|:e
|e|on de c||o :cdo
Clulas escamosas
L-SIL. |e|on eccmoc |n|:cep||e||c| de oco :cdo
Comp:ende nomenc|c|o:c p:ev|c de d|p|c|c |eve
neop|c|c |n|:cep||e||c| l (N|Cl) |c|o de |n|ecc|on
(co||oc||o) po: v|:o de| pcp||omc |omcno v||
H-SIL. |e|on eccmoc |n|:cep||e||c| de c||o :cdo
Comp:ende nomenc|c|o:c p:ev|c de d|p|c|c :cve
neop|c|c |n|:cep||e||c| 2. (N|C2 N|C.)
/d|c|onc| oe:en|e de |nvc|on o cc:c|nomc
ep|de:mo|de
Clulas glandulares
AGC. Ce|o|c |cndo|c:e c||p|cc
|ndoce:v|cc|e (NOS) no epec|||cc
|ndome|:|c|e (NOS)
G|cndo|c:e (NOS)
Ce|o|c c||p|cc oe:en|e de neop|c|c
|ndoce:v|cc|e
G|cndo|c:e
AIS. /denocc:c|nomc endoce:v|cc| in situ
/denocc:c|nomc
|ndoce:v|cc|
|ndome|:|c|
|x|:co|e:|no
NOS no epec|||co
se realiza conizacin durante el embarazo como paso
necesario en condiciones especiales, a veces es causa
de complicaciones hemorrgicas importantes.
El carcinoma invasor a menudo causa hemorragias
por traumatismo de cuello producido por el coito o el
Captulo 13 Tumores uterinos 213
Conducta teraputica
El tratamiento de la intercurrencia de cncer cervi-
couterino y embarazo est condicionado a la etapa
clnica de que se trate; las que en general se asocian
son las correspondientes a etapas 0 y 1; la clasifca-
cin que les corresponde se muestra esquemtica-
mente en las fguras 13-05 y 13-06 establecidas por
la Federacin Internacional de Ginecologa y Obs-
tetricia (FIGO).
La conducta diagnstica en la gestacin y la corres-
pondiente a la resolucin obsttrica para las etapas
clnicas 0 y I-A se muestran en el diagrama de fujo
de la fgura 13-07.
Establecido el diagnstico de la etapa clnica I-B, si
la gestacin est en su primera mitad, procede el tra-
tamiento de fondo de la neoplasia segn los criterios
de la ciruga y la radioterapia, sea cada una por sepa-
rado o combinadas, de acuerdo con los protocolos de
la oncologa ginecolgica.
Cuando la gestacin est en el tercer trimestre,
conviene acelerar la madurez pulmonar fetal con cor-
ticoides e interrumpir la gestacin mediante cesrea
corporal.
simple tacto vaginal, aunque suelen ser espontneas en
la mayor parte de los casos. Cuando tales hemorragias se
asocian a escurrimientos genitales abundantes y dolores
de origen plvico de mediana intensidad y con carcter
opresivo, se trata de signos de alarma muy importantes
en relacin con el diagnstico de carcinoma.
Al examen con espejo vaginal es frecuente ver una
lesin ulcerada fcilmente sangrante y de aspecto in fa-
mado. En estos casos el diagnstico ser confrma do
con biopsia orientada por colposcopia, o bien cuan-
do la lesin es tan obvia, con toma directa sobre la
misma. El diagnstico de la etapa clnica es de gran
importancia: en un estudio multicntrico de Lee y co-
laboradores en el que se conjuntan 62 casos de cncer
cervicouterino invasor durante el embarazo, las etapas
clnicas reconocidas fueron: I-A1 (27.4%), I-A2 (8.1%),
I-B1 (51.6%), I-B2 (8.1%), II-A (3.2%) y III-B (1.6%).
Cuando el diagnstico fnal es de lesin escamosa
de alto grado o displasia grave, es importante el se-
guimiento tanto durante el embarazo como despus
de su resolucin. Al respecto, estudios de seguimien-
to sealan la regresin de lesiones de displasia grave
en 25% de los casos, progresin a carcinoma intraepi-
telial en 28% y persistencia en 47% de ellos.
Orifcio externo
Citologa vaginal positiva IV, NIC 3
Prdida de la relacin
ncleo-citoplasma
Megacariocitos
Ncleos dobles
Colposcopia
Zona de transformacin
atpica
Fig. 13-04. |emp|o de |c||czo c||o|o|co y co|pocop|co en e| emoc:czo
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 214
Fig. 13-05. Cc:c|nomc ce:v|coo|e:|no y emoc:czo ||cpc c||n|cc 0 y l/
> 7 mm
3 a 5 mm 3 a 5 mm
> 7 mm
3 mm 7 mm 7 mm 3 mm
Etapa clnica 1-A2
Membrana basal
ntegra
Etapa clnica 0
intraepitelial
Basal ntegra
Anaplasia en
la extensin
total del epitelio
Rotura de la membrana basal.
Extensin y profundidad
de la invasin
Etapa clnica 1-A1
Fig. 13-06. Cc:c|nomc ce:v|coo|e:|no y emoc:czo ||cpc c||n|cc ||
1-B2 lesin clnica, 4 cm o mayor
1-B circunscrito a cuello
Labio anterior
Pliegues de
la vagina
Labio
posterior
Orifcio
interno
1-B1 lesin clnica, 4 cm o menor
Prospectiva
La baja asociacin de carcinoma cervicouterino y
embarazo observada en la clnica obsttrica se debe
seguramente al descuido de no practicar de manera
sistemtica citologa vaginal exfoliativa a toda gestan-
te durante el primer trimestre del embarazo. Cuando
se realiza es muy importante que su lectura la hagan
citlogos experimentados, ya que la actividad hor-
monal de la gestacin produce cambios epiteliales
que pueden confundir con alteraciones premalignas
o malignas. Estudios de correlacin citohistolgica
en casos de ASCUS (atipias celulares escamosas de
Captulo 13 Tumores uterinos 215
papiloma humano y que si esta infeccin se reco-
noce durante el embarazo, es indicacin para inte-
rrumpir el embarazo mediante operacin cesrea, ya
que en el parto el feto puede ser infectado por este
virus, que se manifesta como papiloma larngeo. Por
ello, aunque el parto no modifca la etapa clnica de
un carcinoma intraepitelial, s expone al neonato a
una lesin, razn sufciente para que la resolucin
sea mediante cesrea.
La incorporacin de la resonancia magntica al
diagnstico de la etapa clnica del cncer de cuello
uterino y la posibilidad de bsqueda del denomina-
do ganglio centinela (como se hace en mama, vulva
y melanoma) mediante radiocoloide de tecnecio-99
abren un nicho adicional en embarazos del segundo
trimestre si se tiene un diagnstico clnico preciso
para la toma de decisiones respecto del mejor mo-
mento para el tratamiento de fondo.
signifcado indeterminado) entre grupos de no em-
barazadas y gestantes muestran que en embarazadas
es ms frecuente que las citologas con este diagns-
tico no correspondan con el estudio histolgico.
Es necesario promover como responsabilidad del
especialista, o bien del mdico general de primer ni-
vel, la realizacin de este sencillo procedimiento para
detectar en etapa temprana una enfermedad tan gra-
ve como el carcinoma localizado en esta porcin del
aparato genital femenino.
El criterio generalmente aceptado para la resolu-
cin obsttrica en casos de carcinoma cervicoute-
rino en etapa clnica 0 es el parto, ya que ste no
determina la rotura de la capa basal del epitelio, y
por tanto no modifca la etapa clnica de la neoplasia;
sin embargo, es opinin del autor que si actualmente
la existencia de carcinoma del cuello uterino guarda
relacin etiolgica con una infeccin por virus del
Etapas 1-B, 1 y 2.
Primera mitad.
Tratamiento de la neoplasia.
Ciruga, radioterapia, o ambas
Citologa vaginal anormal
Intraepitelial
Etapa clnica 0
Colposcopia y biopsia Microinvasin
Invasin dudosa
Control citolgico
y colposcpico peridico Conizacin
Etapas 1-A1, 1-A2.
Evolucin hasta madurez.
Operacin cesrea
Etapas 1-B, 1 y 2.
Segunda mitad.
Evolucin hasta la madurez.
Operacin cesrea
Resolucin para nacimiento de
acuerdo con criterio obsttrico
Fig. 13-07. ||c:cmc de |oo pc:c d|cno||co y condoc|c oo|e|:|cc ||cpc 0 y |/
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 216
O|d.c| G| Cco|ey /| Jccooy /| Oo|e|:|c oo|come |n .omen
.||| ono:cp||cc||y den|||ed o|e:|ne |e|omyomc|c Obstet
Gynecol 200ol0'(2 |c:| l).'o.82
Scd|e: | Sy|e | |o. |||||e | |no.n cooo| ce:v|cc| ccnce: |n p:e
ncncy` Annals Oncology 200:lo(.).~l.~.
S||vc || S||vc||||o /| 1:c|mcn | 1:||ne||| S/ |e ||mc C| et al
Sen||ne| node mcpp|n |n c p:encn| .omcn .||| ce:v|cc|
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l~:~l~:'
So|omon | |cvey | |o:mcn R |o:|c:|y / OConno: | et al 1|e
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8.28.8
1c|o|| | |o:om|zc|o | Sc|omo|o | |cnczc.c | |cncemen|
o| |nvc|ve cc:c|nomc o| ||e o|e:|ne ce:v|x coc|c|ed .|||
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ve:cn| | |occ|e||| / G||d|n| / /nd:ecn| | Sc|c | |c:e o|e:|ne
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200'l09(2 |c:| l)~l0~l~
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Am J Obstet Gynecol 200ol9:(:)l2ool2'l
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Coope: N| O|o|o S ||o:o|d |n p:encncy Common oo| poo:|y
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ce: |n p:encncy Obstet Gynecol Surv 2000::o..o~.
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Fuentes de informacin
Seccin de evaluacin
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Captulo 13 Tumores uterinos 217
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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 218
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Respuestas de la evaluacin del captulo 13
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13.04: A, |c :oc e e| ||po de p:oceo deene:c||vo mc
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13.05: F, | |cy |nd|ccc|on |c m|omec|om|c poede e|ec|oc:e
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|c qoe con mcyo: |:ecoenc|c e d|cno||cc onc |e|on
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13.08: V, |c o|op|c de coe||o o|e:|no |omcdc en |o coc|:o
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Captulo 13 Tumores uterinos 219
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13.12: C, cc:c|nomc ce:v|coo|e:|no |n|:cep||e||c|
13.13: D, cc:c|nomc ce:v|coo|e:|no m|c:o|nvco:
13.14: A, c||o|o|c vc|nc| N|C .
13.15: B, co|pocop|c con zonc de |:cn|o:mcc|on c||p|cc
13.16: D, |c :o|o:c p:emc|o:c de memo:cnc no oc:dc
:e|cc|on d|:ec|c con e| cn|eceden|e de emoo||zcc|on de
|c c:|e:|c o|e:|nc como |:c|cm|en|o de |c m|omc|o|
o|e:|nc
captulo
221
14
El aparato genital femenino es a menudo asiento de
tumores, tanto benignos como malignos; a nivel de
ova rios y mamas pueden presentarse y diagnosticar-
se durante el periodo grvido puerperal. Se trata de
una situacin que demanda, por un lado, estudios
profundos y conocimiento del efecto de la tumora-
cin o neoplasia intercurrente con la gestacin, y por
otro la modifcacin que ejerce el embarazo sobre la
evolucin natural de la neoplasia. En este captulo,
divi dido en dos secciones, se hace una exposicin de
las referentes al ovario y de las que corresponden a
la mama.
Tumores ovricos y embarazo
Marco de referencia
La incidencia de tumores ovricos en embarazadas
oscila desde 1 por 18 hasta 1 por 2 500 nacidos vivos;
la frecuencia con que se descubre este tumor en las
diferentes etapas del periodo grvido puerperal es
ms comn en el primer trimestre. Las manifestacio-
nes clnicas, los diferentes tipos de tumoracin que
se pueden encontrar y las entidades con las que debe
realizarse un diagnstico diferencial, se sealan en la
fgura 14-01.
La frecuencia informada de los diferentes tipos
de tumor y estirpes histolgicas es muy variable
y depende de los centros asistenciales que la publican,
as como de la forma en que se establece el diagns-
Tumores ovricos y mamarios
tico. Entre el 33 y el 50% (segn diferentes series
comunica das) de las masas anexiales extirpadas du-
rante el embara zo corresponden a teratoma qustico
adulto, seguidas en orden de frecuencia por cistade-
noma seroso, tumores qusticos funcionales y los
denominados tumo res ovricos no neoplsicos.
Panorama clnico y abordaje teraputico
En la fgura 14-02 se muestran las frecuencias in-
formadas para neoplasias y tumores no neoplsicos
que se asocian con el embarazo; en la fgura 14-03 se
muestra la imagen macroscpica y microscpica de
un teratoma qustico adulto (como neoplasia es el ms
frecuente), y en la fgura 14-04 se muestra un quiste
hemorrgico del cuerpo amarillo, que entre los tumo-
res no neoplsicos es el ms comn y cuya complica-
cin hemorrgica durante el embarazo es rara.
El dilema, tanto para la gestante como para el cl-
nico, radica en la posibilidad de malignidad de un tu-
mor ovrico concomitante con el embarazo; diferen-
tes series publicadas sealan en las masas anexiales
detectadas una frecuencia de malignidad entre 6.8 y
13%, as como buen pronstico de sobrevida cuando
se les diagnostica y trata en etapa temprana.
La decisin de tratamiento quirrgico de masas
anexiales no complicadas durante el embarazo de-
pende del tamao (8 cm de dimetro mayor es el l-
mite sealado, por arriba del cual se cataloga como
quirrgico) y las caractersticas ultrasonogrfcas de
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 222
ESCENA
1) Deteccin clnica en el primer trimestre en la
exploracin abdominoplvica en la vigilancia
prenatal
Caractersticas:
Localizacin: derecha, izquierda
Unilateral o bilateral: tamao
Confirmacin mediante ultrasonido
2) Presentacin de un cuadro doloroso agudo por
torsin o rotura de un tumor ovrico que obliga
a la resolucin quirrgica independiente de edad
gestacional y la probable estirpe histolgica
Diagnstico diferencial:
Mioma con degeneracin roja
Embarazo ectpico
Apendicitis aguda con absceso secundario
Diverticultis sigmoidea perforada
3) La ms frecuente en la actualidad es el hallazgo en
el ultrasonido obsttrico realizado en el primer o
principios del segundo trimestre, tambin descrito en
ocasiones como masa anexial
Caractersticas:
Localizacin: derecha, izquierda
Unilateral o bilateral: tamao
Slida, qustica, mixta
Excrecencias en la superficie o intraqusticas
Lquido de ascitis presente o ausente
Flujometra Doppler
Complementario al diagnstico obsttrico
4) Hallazgo en la revisin de anexos uterinos en el curso
de una operacin cesrea
Extirpacin de acuerdo con criterio ginecolgico
Fig. 14-01. Tumores ovricos y embarazo. Situaciones clnicas de su hallazgo.
de malignidad debern determinarse los denomina-
dos marcadores tumorales, como Ca
135
, consideran-
do que la condicin de embarazo por s misma hace
que los valores, tanto de ste como de hCG y feto-
protena alfa se encuentren elevados. Si es necesario
se puede efectuar resonancia magntica, que no tiene
contraindicacin por el embarazo.
presencia o no de marcadores de imagen de maligni-
dad, como septos intratumorales, excrecencias en la
superfcie o hacia la cavidad qustica, hallazgos con-
comitantes como lquido libre, sospecha de adheren-
cia a estructuras vecinas; la edad gestacional en que
se establece el diagnstico es tambin un elemento
fundamental de decisin. Ante la mayor probabilidad
Neoplsicos
Teratoma adulto 33.0%
Seroso benigno 20.0%
Mucinoso benigno 18.0%
Disgerminoma 6.3%
Clulas de la granulosa 3.5%
Seroso maligno 1.9%
Mucinoso maligno 0.6%
Otros 16.7%
Fig. 14-02. Tumores de ovario y embarazo. Tipos ms frecuentes.
No neoplsicos
Cuerpo amarillo 50.0%
Endometrisico 14.0%
Quiste simple 12.0%
Paraovrico 11.0%
Tecalutenico 5.0%
Otros 8.0%
Captulo 14 Tumores ovricos y mamarios 223
Clulas lteas
PIEZA QUIRRGICA
Microquistes
foliculares
Teca luteinizada
Cavidad qustica
con cogulo organizado
Fig. 14-04. Quiste hemorrgico del cuerpo amarillo y embarazo.
CORTE MICROSCPICO, TEJIDOS COMPONENTES
PIEZA QUIRRGICA
Adiposo Epidermoide
Al corte longitudinal:
cabellos y grasa
Trabcula sea Nervioso
Fig. 14-03. Teratoma qustico adulto y embarazo.
Al respecto, en una amplia revisin de cncer
y embarazo hecha en un periodo de cinco aos en
California, Estados Unidos, en poco ms de tres mi-
llones de nacimientos y 2 247 neoplasias malignas
detectadas, se encontr que los cnceres diagnos-
ticados con ms frecuencia durante el embarazo,
la hospitalizacin para el nacimiento y hasta un
ao despus de ste, en orden decreciente fueron:
mama, tiroides, cuello uterino, melanoma, enferme-
dad de Hodgkin y ovario. De stos, la mayor parte
es diagnosticada despus del nacimiento. El cncer
de ovario fue el que tuvo una tasa mayor de diag-
nstico durante el embarazo, a partir de un estu-
dio de ultrasonido obsttrico de rutina en el que
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 224
sorcin del bixido de carbono a la madre y al feto.
Informes anecdticos referen la presencia de un
neumoamnios secundario a puncin accidental del
tero en el procedimiento y con ello la presentacin
de muerte fetal.
Tumores de la mama y embarazo
Marco de referencia
Las neoplasias benignas de la mama intercurrentes con
el embarazo estn representadas de manera preponde-
rante por el fbroadenoma. Cuando se reconoce des-
de el punto de vista clnico, generalmente no requiere
sino observacin en el curso del periodo grvido puer-
peral; slo que hubiera probabilidad clnica de malig-
nidad ameritara estudio complementario mediante
ultrasoni do mamario y mastografa. Sus caractersticas
clnicas y anatomopatolgicas semejan en todo a las
encontradas fuera del embarazo (fg. 14-05).
se encontr una masa anexial, con marcadores de
imagen de malignidad.
Las diversas series publicadas en relacin con cn-
cer ovrico y embarazo sealan que no hay contrain-
dicacin para terapia coadyuvante con quimioter-
picos, los cuales se restringen slo durante el primer
trimestre. La accin del embarazo sobre la historia
natural de este tipo de cncer no se ve modifcada en
forma directa, sino por tratarse de que en una mujer
embarazada por lo comn no se establece el diagns-
tico y se difera el tratamiento de fondo.
Uno de los aspectos de controversia es la opcin de
tratamiento quirrgico mediante laparoscopia; las po-
sibles desventajas de la ciruga laparoscpica durante
el embarazo son: riesgo de lesin del tero, difcultad
tcnica de la ciruga debido al volumen cada vez ma-
yor del tero grvido, riesgo potencial de disminucin
del fujo circulatorio uterino secundario al aumento
de la presin intraabdominal, y riesgo posible de ab-
VISTA MICROSCPICA
MASTOGRAFA
Imagen nodular
bien limitada
PIEZA QUIRRGICA,
CORTE LONGITUDINAL
Tejido broso
Tejido glandular
Fig. 14-05. Fibroadenoma mamario y embarazo.
Captulo 14 Tumores ovricos y mamarios 225
riesgo radiactivo para el feto), se protege de manera
adecuada con un artefacto debidamente blindado.
Sin embargo, no debe perderse de vista que dicho
estudio radiolgico se har en una sola ocasin para
precisar la naturaleza de algunos hallazgos sospe-
chosos. Los cambios morfolgicos de la mama du-
rante el embarazo hacen que 25% de las mastografas
practicadas en la poca del embarazo no detecten la
presencia de cncer, lo que hace necesario recurrir a
una biopsia para el diagnstico de lesiones sospecho-
sas. Este procedimiento puede realizarse sin riesgo
mediante una tcnica de aspiracin con aguja fna o
bien por biopsia incisional bajo anestesia local que no
contenga vasoconstrictor (epinefrina).
Confrmado el diagnstico de cncer mamario,
dentro de los procedimientos empleados para esta-
blecer la etapa clnica conviene no incluir aquellos en
los que se utiliza radiacin, ya que esta exposicin del
feto puede ser de consecuencias no deseables. Si esta
radiacin tiene lugar en el primer trimestre pueden
generarse malformaciones congnitas, en especial
microcefalia. Las dosis mayores de 100 rad producen
anormalidades congnitas del producto en 100% de
los casos; las de 10 rad, evidentemente, generan me-
nos dao.
La radiografa de trax produce 0.008 rad y una de
hueso, 0.1 rad; la de trax, con el blindaje abdominal
adecuado, se considera no daina, pero como todo
procedimiento radiolgico aplicado a una gestante,
slo debe practicarse ante la necesidad de tomar de-
cisiones de tratamiento.
Para el diagnstico de metstasis seas, la lectura
de un hueso es preferible a una serie metastsica, ya
que la primera produce mucho menor radiacin y
es ms sensible. La evaluacin del hgado puede lle-
varse a cabo con el ultrasonido y la investigacin de
metstasis al cerebro puede hacerse con resonancia
magntica.
La sobrevida de mujeres embarazadas con cncer
de mama es menor que la de mujeres no gestantes por-
tadoras de esta patologa maligna; sin embargo, esta so-
brevivencia indiscutiblemente mejora en poblaciones
Los tumores mamarios no neoplsicos que en la
mayor parte de los casos corresponden a grados diver-
sos de mastopata fbroqustica, en general son poco
aparentes durante el embarazo, ya que las condiciones
hormonales de la gestacin tienden a mejorar clnica-
mente, tanto las manifestaciones sintomticas como
los componentes signolgicos de la exploracin.
El cncer de mama es una de las neoplasias del
aparato genital ms a menudo relacionada con la ges-
tacin. Su incidencia es de 1:3 000 mujeres gestantes;
la edad promedio de estas pacientes fucta entre 32 y
38 aos; se considera que con la tendencia de la mu-
jer para retrasar la edad de su primer embarazo, tal
vez la relacin sea ms frecuente a futuro. En Estados
Unidos, 3% de los casos de cncer mamario se asocia
al embarazo. La literatura al respecto lo defne como
cncer mamario asociado al embarazo y compren-
de los casos diagnosticados durante el periodo grvi-
do puerperal y hasta un ao despus del nacimiento,
resaltando que durante este periodo se tiene mayor
probabilidad de deteccin temprana, dada la asisten-
cia regular de la mujer al mdico para la atencin del
embarazo, el nacimiento y el periodo posparto.
Panorama clnico
La turgencia y mayor sensibilidad de los senos de la
gestante puede impedir la deteccin de masas peque-
as y por lo tanto el diagnstico temprano de cncer
en este rgano. Las estimaciones generales en grupos
comparativos de gestantes y no gestantes referen re-
traso del diagnstico con un promedio de cinco a 15
meses despus de iniciada la sintomatologa; para la
deteccin oportuna de esta neoplasia en la embaraza-
da y la mujer en lactacin, la paciente debe aprender a
hacer su propia exploracin. En la vigilancia prenatal,
ya bajo la responsabilidad de un especialista y como
parte de la rutina, el examen fsico peridico debe
complementarse con un adecuado examen mamario.
Si se encuentra alguna zona sospechosa de asiento
nodular debe practicarse el ultrasonido mamario, y
si fuera necesaria una mastografa (la cual es de bajo
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 226
cedimiento que ha sido evaluado en casos de cncer
mamario y embarazo sin que se informe efecto ad-
verso.
Prospectiva
Una de las condiciones que pueden ser motivo de
controversia es la posibilidad de embarazo en mu-
jeres que han sido diagnosticadas y tratadas de un
cncer mamario y se encuentran en etapa de control
y seguimiento. Los informes al respecto sealan que
el antecedente mencionado no tiene repercusin al-
guna sobre la gestacin, a la vez que sta no modifca
el curso de la enfermedad que ha sido tratada. Asi-
mismo, la indicacin generalmente aceptada de una
espera de dos aos entre el tratamiento quirrgico
y la terapia complementaria de cncer mamario y el
embarazo ya no es necesaria en etapas clnicas tem-
pranas (uno y dos). Estudios sistemticos de segui-
miento informan que por una parte el intervalo no
modifca la posibilidad de recurrencia, y por la otra
que en la mayora de los casos se trata de mujeres en
periodo cercano a la premenopausia, cuando la ferti-
lidad disminuye en forma natural, y la espera de dos
aos puede signifcar la imposibilidad de un embara-
zo natural.
en que el diagnstico del padecimiento y el estable-
cimiento de la etapa clnica no se ha retrasado. La
ter minacin del embarazo no ha demostrado efec-
to benfco alguno sobre la evolucin del cncer de
mama, y con base en la edad del feto y en benefcio
de la vida de la madre, habr la necesidad de emplear
quimioterapia y radioterapia, que evidentemente
afec tan la evolucin del embarazo y repercuten en
forma desfavorable en la salud fetal (fg. 14-06).
Programa teraputico
La conducta teraputica del cncer mamario durante
el embarazo es la misma que fuera de ste, con dos
particularidades: la quimioterapia no debe aplicarse
durante el primer trimestre de la gestacin y la radio-
terapia est contraindicada durante todo el periodo
gestacional, y de ser necesario debe diferirse hasta
despus de la resolucin. Estudios de seguimiento de
casos en los que durante el segundo y tercer trimes-
tres se han aplicado quimioterpicos, como antraci-
clina, ciclofosfamida, 5-fuorouracilo y metotrexato,
sean solos o en combinacin, no muestran efectos
deletreos sobre el producto.
En la actualidad se utiliza un marcador radiactivo
para detectar el denominado ganglio centinela, pro-
Necrosis ulcerativa
PIEZA QUIRRGICA MASTOGRAFA
Tumor slido extenso
Fig. 14-06. Cncer mamario y embarazo.
Captulo 14 Tumores ovricos y mamarios 227
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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 228
14.01 Es la etapa del periodo grvido puerperal en la que se diagnostican con mayor frecuencia los tumores del ovario asociados:
( )
a) 1er trimestre d) Preparto
b) 2o trimestre e) Puerperio
c) 3er trimestre
14.02 Es el tumor no neoplsico del ovario ms frecuente asociado con el embarazo:
( )
a) Endometrisico
b) Paraovrico
c) Quiste del cuerpo amarillo
d) Tecalutenico
e) Quiste simple
14.03 Es ms frecuente el diagnstico de tumor ovrico durante el embarazo que fuera de ste.
( ) Falso ( ) Verdadero
14.04 Son complicaciones de una tumoracin ovrica asociada al embarazo las siguientes, excepto:
( )
a) Hemorragia intraqustica
b) Infeccin secundaria
c) Torsin del pedculo
d) Rotura
14.05 Los tumores ovricos asociados al embarazo son con mayor frecuencia bilaterales.
( ) Falso ( ) Verdadero
14.06 La tctica quirrgica de bsqueda de ganglio centinela en cncer mamario est contraindicada durante el embarazo.
( ) Falso ( ) Verdadero
14.07 El marcador tumoral CA-125 es de alta sensibilidad en el diagnstico de cncer ovrico y embarazo.
( ) Falso ( ) Verdadero
14.08 Son complicaciones del embarazo que se pueden encontrar en asociacin con tumores ovricos y su tratamiento las siguien-
tes, excepto:
( )
a) Prdida gestacional temprana
b) Nacimiento pretrmino
c) Placenta previa
d) Retardo del crecimiento intrauterino
e) Muerte fetal
14.09 Es la neoplasia maligna con mayor frecuencia diagnosticada durante el embarazo.
( )
a) Mama d) Melanoma
b) Tiroides e) Ovario
c) Cuello uterino
Seccin de evaluacin
Captulo 14 Tumores ovricos y mamarios 229
14.10 Los casos de cncer mamario se diagnostican ms temprano durante el embarazo que fuera de ste.
( ) Falso ( ) Verdadero
14.11 La sobrevida de las mujeres con cncer mamario y embarazo es menor que las que lo padecen fuera de la gestacin.
( ) Falso ( ) Verdadero
14.12 Es el tratamiento de eleccin para el cncer mamario durante el embarazo:
( )
a) Quimioterapia
b) Ciruga
c) Radioterapia
d) Expectante hasta la resolucin del embarazo
14.13 La interrupcin del embarazo mejora el pronstico de mujeres con cncer mamario.
( ) Falso ( ) Verdadero
14.14 Es el porcentaje de sobrevida a cinco aos de casos de cncer mamario y embarazo en etapas III y IV:
( )
a) 5% d) 20%
b) 10% e) 25%
c) 15%
14.15 Una mujer que tiene antecedente de cncer mamario tratado tiene contraindicacin absoluta para embarazarse.
( ) Falso ( ) Verdadero
Respuestas de la evaluacin del captulo 14
14.01: A, el 1er trimestre es la etapa del periodo grvido
puerperal en la que se diagnostican con mayor
frecuencia los tumores del ovario asociados.
14.02: C, el quiste del cuerpo amarillo es el tumor no
neoplsico del ovario ms frecuente asociado al
embarazo.
14.03: V, es ms frecuente el diagnstico de tumor ovrico
durante el embarazo que fuera de ste debido al uso del
ultrasonido obsttrico.
14.04: B, la infeccin secundaria no es comn como
complicacin de una tumoracin ovrica asociada al
embarazo.
14.05: F, los tumores ovricos asociados al embarazo en el
95% son unilaterales.
14.06: F, la tctica quirrgica de bsqueda de ganglio centinela
en cncer mamario no est contraindicada durante el
embarazo.
14.07: F, el marcador tumoral CA-125 es de baja sensibilidad
en el diagnstico de cncer ovrico y embarazo.
14.08: C, la placenta previa no guarda relacin como
complicacin de los tumores de ovario asociados al
embarazo.
14.09: E, el cncer de ovario es el que con ms frecuencia se
diagnostica durante el embarazo.
14.10: F, los casos de cncer mamario se diagnostican ms
tardamente durante el embarazo.
14.11: V, la sobrevida de las mujeres con cncer mamario y
embarazo es menor que las que lo padecen fuera de la
gestacin.
14.12: B, la ciruga es el tratamiento de eleccin para el cncer
mamario durante el embarazo.
14.13: F, la interrupcin del embarazo no mejora el pronstico
de mujeres con cncer mamario.
14.14: B, 10% es el porcentaje de sobrevida a cinco aos
de casos de cncer mamario y embarazo en
etapas III y IV.
14.15: F, el antecedente de cncer mamario no es
contraindicacin absoluta para un embarazo.
captulo
231
15
Prcticamente, durante la gestacin puede ocurrir
cualquier tipo de endocrinopata; las dos ms fre-
cuentes son la diabetes mellitus y las alteraciones
funcionales tiroideas.
Diabetes mellitus
Marco de referencia
El ambiente endocrino durante el embarazo es dia-
betognico, ya que la mayor parte de las hormonas
placentarias incrementa la resistencia a la insulina
endgena. Dichos cambios en la mujer normal no
tienen manifestacin ni repercusin alguna (fg. 15-01);
en cambio, cuando la gestacin se manifesta en mu-
jeres con alteracin del metabolismo de la glucosa,
los efectos se extienden al desarrollo del embarazo
e incrementan la morbimortalidad materna, fetal y
neonatal.
Este efecto diabetognico o antiinsulnico se debe
a que la sensibilidad a la insulina disminuye durante
el embarazo; en el primer trimestre, por accin de los
estrgenos y la progesterona, que llevan a disminucin
de la glucemia en ayuno, cuyo mximo descenso se
presenta alrededor de la semana 12; en promedio, la
reduccin es de 15 mg/dl. En el segundo trimestre
la produccin placentaria de lactgeno o somatoma-
motropina corinica es responsable de un aumento
de resistencia a la insulina y favorece la transferencia de
glucosa al feto, el cual tiene un nivel correspondiente
Enfermedades endocrinas
al 80% de la glucemia materna; una accin semejan-
te tiene la prolactina, cuya concentracin en el em-
barazo es cinco a 10 veces mayor que fuera de este
periodo.
Defnicin
Como diabetes mellitus se defne un espectro de tras-
tornos del metabolismo intermedio que tiene como
denominador comn intolerancia a la glucosa, pro-
duccin defciente de insulina, accin inefcaz de la
misma, o ambas acciones, que originan con el tiem-
po lesiones vasculares diversas agudas o crnicas. La
concurrencia de la enfermedad y el embarazo alteran
la evolucin natural de la primera y repercuten sobre
desarrollo, crecimiento y morbimortalidad (incre-
mento) fetales, as como en el resultado de la resolucin
obsttrica, es decir, el neonato.
Clasifcacin
La diabetes mellitus durante el embarazo adquiere
diferentes modalidades. En la fgura 15-02 se mues-
tra una clasifcacin genrica de ellas. En el decenio
de 1960, Priscila White ide una clasifcacin espe-
cialmente para la intercurrencia de diabetes y emba-
razo (fg. 15-03), la cual tiene carcter nemotcnico;
prevaleci durante decenios para establecer, desde el
momento de la clasifcacin, un pronstico materno,
fetal y neonatal.
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 232
Glucemia (mg/dl)
Embarazada
No embarazada
Horas
Insulina (UI/ml)
Embarazada
No embarazada
Horas
140
130
120
110
100
90
80
70
60
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
250
200
150
100
50
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Glucemia (mg/dl)
Embarazada
No embarazada
Horas
Insulina (UI/ml)
Embarazada
No embarazada
Horas
140
130
120
110
100
90
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
250
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150
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0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Fig. 15-01. Efecto del embarazo de trmino en glucemia e insulina sricas. (Tomada de Phelps RL, 1981.)
En esta clasifcacin se establece como riesgo de
mortalidad perinatal reducido el 2% o menos (com-
parable con la poblacin obsttrica no diabtica)
para el grupo A; moderado, con mortalidad entre 2 y
8% para las categoras B, C y D; elevado, con tasas de
mortalidad perinatal superior al 9%, para las catego-
ras E, F, H, R y T.
Frecuencia
La frecuencia de esta intercurrencia es una variable
dependiente de las diferentes tasas del padecimiento
metablico en diversos pases y reas geogrfcas. Las
estimaciones de ocurrencia de diabetes manifesta en
Estados Unidos son de 4 en cada 1 000 gestaciones con
tendencia al aumento de diabetes gestacional; tam-
Captulo 15 Enfermedades endocrinas 233
y la de algunas malformaciones en particular, como la
displasia caudal, es hasta 600 veces ms frecuente en
la diabtica (fg. 15-04).
La literatura respecto a la prevalencia de malfor-
maciones congnitas en la mujer diabtica es con-
trovertida debido a que los criterios para defnir las
malformaciones son variados; as, por ejemplo, hay
publicaciones en que los descubrimientos han sido
mediante autopsia en fetos y recin nacidos muertos;
en otros casos slo se informan cuando son de tipo
mayor, y algunos ms establecen programas de segui-
miento de hijos de madres diabticas hasta por dos
aos, y en ese tiempo se descubren malformaciones
menores que antes no se haban manifestado.
Las malformaciones incluyen a todos los aparatos
y sistemas; su orden de frecuencia, de mayor a me-
nor, es el siguiente: cardiovascular, esqueltico, ner-
vioso, genitourinario y gastrointestinal.
El mecanismo de la accin teratognica de la
diabetes an no se ha dilucidado. Se invocan factores
genticos, ambientales o mixtos, como hipergluce-
mia, hipoglucemia, cetosis y los medicamentos utili-
zados para controlar la enfermedad, incluida la propia
bin se informa de una frecuencia de 1.9% en la dca-
da de 1980 a 4.2% en el ao 2004.
Morbimortalidad
La morbimortalidad fetal y neonatal se ve incremen-
tada en la intercurrencia de diabetes y embarazo, y es
progresivamente creciente en funcin del tipo de tras-
torno metablico segn la clasifcacin de White. En
la mujer diabtica, las proporciones de aborto, muerte
fetal, polihidramnios, hipertensin arterial gestacio-
nal y preeclampsia son mayores que las observadas
en mujeres gestantes no diabticas; al respecto, esta
enfermedad se relaciona con muerte fetal y neonatal
como se apunta en los captulos correspondientes. En
general, se seala que la tasa de morbimortalidad pe-
rinatal es cinco veces mayor en diabticas tipo 1 (in-
sulinodependiente) que en la poblacin no diabtica.
Malformaciones congnitas
En los ltimos dos decenios, la disminucin de mor-
bimortalidad perinatal en las mujeres diabticas ha
sido notable; sin embargo, la ocurrencia de malfor-
maciones congnitas se ha modifcado poco. La pre-
valencia de estas ltimas es dos a cuatro veces mayor
que en la poblacin obsttrica no diabtica en general,
Fig. 15-02. Clasificacin de la diabetes y el embarazo.
1. Diabetes mellitus:
Tipo 1. Dependiente de insulina (tendencia a cetosis,
requiere insulina en forma absoluta)
Tipo 2. No dependiente de insulina (con o sin
obesidad, estable, puede o no requerir insulina)
2. Tolerancia reducida a la glucosa
3. Diabetes gestacional
4. Antecedente de alteracin de la tolerancia a la
glucosa. Actualmente normal
5. Anormalidad potencial de intolerancia a la
glucosa (riesgo de desarrollo por carga gentica)
Fig. 15-03. Clasifcacin de White de la diabetes y el
embarazo.
A. Diabetes gestacional
B. Diabtica conocida; edad, 20 o mayor, 10 aos o
menos de evolucin, sin complicaciones vasculares.
Requiere insulina
C. Edad, 10 a 19 aos. Mayores de 20 con duracin de
la enfermedad entre 10 y 19 aos
D. 20 o ms aos de la enfermedad
E. Calcificacin de arterias iliacas, uterinas o ambas
F. Nefropata
H. Miocardiopata
R. Retinopata proliferativa
T. Trasplante renal
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 234
establecer un control estricto con glucemias repetidas,
de preferencia en determinaciones seriadas cotidia-
nas con objeto de ajustar los requerimientos en relacin
con dieta, ejercicio e insulina, si es el caso.
Inicio de las manifestaciones. Las manifestaciones
clnicas de la diabetes mellitus intercurrente con la
gestacin son sensiblemente iguales a las propias del
padecimiento: polifagia, polidipsia y poliuria; es fre-
cuente la prdida de peso durante el primer trimestre
sin causa aparente. El diagnstico se establece me-
diante determinacin de glucemia en ayunas, la cual
manifesta valores superiores a 110 mg/dl por lo me-
nos en dos ocasiones.
Si los valores son mayores de 110 y menores de
130 mg/dl, su confrmacin requiere determinacin
1 h despus de una carga de 50 g de glucosa; si el
valor resultante es de 160 mg o mayor, se establece
el diagnstico, se inicia el control y se clasifca el caso
segn el criterio de White; por lo contrario, se indica
una curva de tolerancia a la glucosa oral de tipo con-
vencional.
Cuando se trata de diabetes franca es necesario
el estudio de laboratorio y gabinete para establecer el
grado de control metablico y el posible dao en te-
rritorios vasculares mediante pruebas de funciona-
miento renal, hemoglobina glucosilada, estudio de
fondo de ojo y electrocardiograma, pues cuando la
diabetes tipo 1 se encuentra con manifestaciones de
lesin vascular (retiniana, renal o cardiovascular),
las secuelas materno-perinatales son notablemente
mayores. La evaluacin obsttrica durante la pri-
mera mitad de la gestacin incluye ultrasonido de
alta resolucin realizado por expertos, y marcadores
bioqumicos en bsqueda de posibles malformacio-
nes congnitas.
Diabetes gestacional. Se acepta, en general, que las
pruebas de tamiz para deteccin de diabetes gesta-
cional en la poblacin obsttrica abierta no tienen in-
dicacin, ya que no reconocen un mayor nmero de
casos que la determinacin de glucemia 1 h despus
insulina. Un adecuado control metablico durante
el primer trimestre de la gestacin, o incluso antes,
disminuye la prevalencia de malformaciones. Esto ha
motivado el uso de la determinacin de hemoglobina
glucosilada como indicador adecuado para el con-
trol, y sobre todo el seguimiento de la diabetes reco-
nocida y el embarazo; los criterios de interpretacin y
los valores predictivos positivo y negativo de este ele-
mento son contradictorios en diversas publicaciones.
Se considera que un valor normal de hemoglobina
glucosilada del tipo A1 indica que la glucemia en las
ltimas ocho semanas ha estado en valores normales,
y por tanto hay buen control metablico. De ser as,
el riesgo de malformacin disminuye.
Panorama clnico
El diagnstico de intercurrencia de diabetes mellitus
tiene tres variantes clnicas: mujer diabtica conoci-
da desde antes de la gestacin, inicio de las manifes-
taciones del padecimiento o diagnstico durante el
embarazo, y diabetes gestacional.
Diabetes franca. En el caso de la mujer diabtica
conocida, es importante identifcar el estado de con-
trol metablico actual y de las semanas precedentes
mediante determinacin de hemoglobina glucosilada;
Originada por alteracin vascular artica que impide el desarrollo
y crecimiento normal de la pelvis y extremidades inferiores.
En mujeres diabticas, 600 veces ms frecuente
Fig. 15-04. Diabetes y embarazo. Displasia caudal
(sirenomelia).
Captulo 15 Enfermedades endocrinas 235
carga de 100 g de glucosa, como diagnstico de dia-
betes gestacional, as como el criterio para indicar
insulina como parte del tratamiento.
El control durante la evolucin de la gestacin
implica vigilar el estado de salud fetal mediante los
perfles biofsico y bioqumico, con especial enfoque
en el reconocimiento de malformaciones a travs de
ultrasonido. Segn los lineamientos del captulo 7 so-
bre evaluacin de la salud fetal, cuando se diagnostica
madurez pulmonar fetal debe darse particular aten-
cin a la sensibilidad y especifcidad de los diferentes
procedimientos en presencia de diabetes, dado que la
positividad vara por las importantes modifcaciones
metablicas de la intercurrencia.
Al respecto, en los informes sobre morbilidad
neonatal se consideran los siguientes factores: peso
alto para la edad gestacional, hipoglucemia neonatal,
eritrocitosis e hiperbilirrubinemia; su frecuencia se
evala dentro de tres grupos de pacientes: con dia-
betes gestacional tratada, con diabetes no tratada y
de una carga oral de 50 g de glucosa en mujeres con
factor de riesgo.
Se consideran como elementos de este factor de
riesgo de diabetes gestacional los siguientes: antece-
dentes familiares directos de diabetes, macrosoma,
malformaciones congnitas en neonatos, prdidas
gestacionales repetidas, polihidramnios de causa
desconocida, un ndice de masa corporal de 30 o ms,
ganancia de peso mayor de 2.3 a 10.0 kg por ao
en los ltimos cinco aos, embarazo resultante de
induccin de ovulacin por ovarios poliqusticos o
hiperprolactinemia.
En la fgura 15-05 se muestra un diagrama de fu-
jo del diagnstico y parte del manejo de la diabetes
gestacional; es importante resaltar que si el valor de 1
h despus de una carga de 50 g de glucosa es de 200
mg/dl o mayor, basta para establecer el diagnstico
sin que se requiera una curva de tolerancia.
La fgura incluye el criterio de OSullivan para ca-
lifcar una curva de tolerancia a la glucosa oral con
Carga, 50 g de glucosa; glucemia, 1 h
139 < mg/dl 140 > mg/dl
Control convencional Curva de tolerancia oral, 100 g
Normal
Ayuno 1 h 2 h 3 h
105 190 165 145 mg/dl
Proceder en consecuencia
Glucemia, ayuno < 105 mg/dl Dos o ms por arriba del lmite
Vigilancia de
la salud fetal
Dieta-ejercicio DIABETES GESTACIONAL
Glucemia, ayuno > 105 mg/dl
o posprandial > 120 mg/dl en dos ocasiones
INSULINA
Fig. 15-05. Diagrama de fujo de la diabetes gestacional. Embarazo de 24 a 28 semanas. Elementos de riesgo
presentes.
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 236
marse en cuenta las contraindicaciones, relativas o
absolutas, mostradas en la fgura 15-07.
El programa de ejercicio debe ser individualizado
y considerar capacidad fsica, edad gestacional, con-
sumo diario de energa y disponibilidad de tiempo; se
considera que las actividades ms convenientes para
la embarazada con esta intercurrencia son la cami-
nata y la natacin; deben comprender evaluacin de
intensidad, frecuencia y duracin, y vigilancia mdica
obsttrica y metablica.
En mujeres que requieren control mediante apli-
cacin de insulina y que estn sometidas a programa de
ejercicio, debe tomarse en consideracin la serie
de indicaciones mostradas en la fgura 15-08.
Tratamiento farmacolgico. El tratamiento base
de la diabetes franca en el embarazo es la insulina;
la ms utilizada es la NPH, en dosis necesaria para
mantener glucemias de 100 mg/dl o inferiores; el es-
quema recomendable estriba en dos aplicaciones, 2/3
por la maana antes del desayuno y 1/3 por la noche
antes de la cena. El grado de control metablico se
establece mediante la determinacin de glucemia en
tres ocasiones durante el da, hasta encontrar la dosis
ptima de insulina.
embarazadas normales. Estos problemas se presen-
tan segn la siguiente frecuencia: 5.3 veces ms
en diabticas gestacionales sin tratamiento que en no
diabticas, y 3.2 veces ms que en esta intercurrencia
bajo tratamiento.
Programa teraputico
El manejo integral de la diabetes durante el embarazo
comprende las reas diferenciadas en la fgura 15-06.
Dieta. La dieta sugerida en general es de 30 kcal/kg de
peso ideal para la edad gestacional, aporte calrico de
40% de carbohidratos, 40% de grasas y 20% de prote-
nas; se distribuye en tres alimentos y dos colaciones.
Sus ajustes dependen de la resultante en el control
metablico y la adicin o no de ejercicio.
Ejercicio. El ejercicio fsico forma parte del trata-
miento y manejo integral de la diabetes durante el
embarazo, en especial para variante gestacional y la
establecida como leve o moderada; la accin de la ac-
tividad fsica regulada sobre el padecimiento se esta-
blece al aumentar la sensibilidad de la insulina, tanto
endgena como exgena. Para su prctica deben to-
DIETA
30 kcal kg ideal
Fraccionada en cinco tomas
40% carbohidratos, 40% grasas y 20%
protenas
Alta en fibras
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Insulina en 10% de casos de diabetes
gestacional
En diabetes franca, insulina intermedia y
rpida en combinacin
No utilizar medicacin hipoglucemiante
EJERCICIO
Regulado con recomendaciones
Respetar contraindicaciones
AUTOMEDICIN Y EDUCACIN
Ensear a la paciente la automedicin de
niveles de glucosa
Enfatizar programa de dieta y ejercicio
Fig. 15-06. reas de accin para el manejo integral de diabetes y embarazo.
Captulo 15 Enfermedades endocrinas 237
ocasiones durante la gestacin para estabilizar los
niveles de glucemia y determinar las dosis ptimas
de insulina.
Automedicin y educacin. En general, todos los
casos de diabetes durante el embarazo requieren de
una disciplina rigurosa, por parte de la paciente, para
su control; es necesario invertir tiempo en su educa-
cin, instruccin y aprendizaje, para que cuando sea
conveniente ella misma mida la glucemia y la cetonu-
ria, las cuales habr de registrar puntualmente para
evaluar con ello el grado de control.
Resolucin obsttrica. La vigilancia del estado de
salud fetal en la mujer diabtica comprende la apli-
cacin de los perfles de evaluacin biofsicos y bio-
qumicos sealados en el captulo 07; deben tomarse
en cuenta las variables de sensibilidad y especifcidad
que se presentan en cada caso particular de diabetes,
sobre todo en lo que se refere a indicadores de ma-
durez pulmonar fetal, ya que en general los niveles en
la diabtica son superiores a los convencionales.
La evolucin de la gestacin en la diabetes gestacio-
nal bien controlada debe ser espontnea hasta el tr-
mino natural; para su resolucin se aplica el criterio
Fig. 15-07. Diabetes y embarazo. Contraindicaciones para el ejercicio.
Relativas Absolutas
Hipertensin arterial Infertilidad
Arritmias cardiacas Rotura de membranas
Anemia Embarazo gemelar
Enfermedad tiroidea Incontinencia istmocervical
Bronquitis crnica Hemorragia genital
Limitaciones ortopdicas Restriccin del crecimiento fetal
Obesidad > 30% Enfermedad hipertensiva
Diabetes descontrolada
Prdida de peso materno
|cn|ene: mcx|mc |:ecoenc|c cc:d|ccc (||C) en|:e
60 y 70% del lmite.
(MFC = 220 latidos por minuto edad en aos)
|v||c: cp||ccc|on de |no||nc en c:ec cnc|om|cc
sujetas a mayor actividad fsica
|edoc|: en ..' |c do| |co||oc| de |no||nc
|n|c|c: ee:c|c|o ~: c o0 m|n depoe de |coe:
ingerido alimento
|nc:emen|c: |c cc|o:|c d|c con oce en
requerimiento calculado, ms el consumo necesario
para ejercicio
|| ||empo de ee:c|c|o de mcx|mc |n|en|dcd no deoe
excede: de l: m|n
|c |e:m|ncc|on de| p:o:cmc d|c:|o deoe e:
paulatina en un lapso de 10 min
Fig. 15-08. Cuidados y requisitos para usuarias de
insulina por diabetes durante el ejercicio.
Los casos de riesgo elevado y control metablico
difcil requieren manejo de alta especialidad en cen-
tros de atencin del tercer nivel, con la participacin
conjunta de ginecoobstetra, endocrinlogo, internis-
ta y dietista; la paciente es hospitalizada en dos o tres
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 238
corioamnionitis
daorenalintenso
cetoacidosis
Los cuidados que deben tenerse en especial en la mu-
jer diabtica controlada mediante insulina se sealan
en el diagrama de fujo de la fgura 15-09. Los mismos
se aplican en la induccin y conduccin del trabajo
de parto y en la operacin cesrea.
Prospectiva
La morbilidad neonatal del hijo de madre diabtica es
ms elevada que en la poblacin general de neonatos
segn la mayor prevalencia de complicaciones, como
asfxia e hipoxia al nacimiento, hipoglucemia, hipo-
calcemia, hiperbilirrubinemia, poliglobulia, hiperos-
molaridad, difcultad respiratoria, miocardiopata y
trauma obsttrico.
obsttrico general, sin alguna indicacin o variacin
especfca por tratarse de esta intercurrencia.
En los casos del grupo B en adelante est indicada
una interrupcin programada de la gestacin entre
las semanas 38 y 39 de edad gestacional; se puede
realizar mediante induccin y conduccin del trabajo
de parto, o bien por operacin cesrea. Para la aplica-
cin de uno u otro procedimiento se aplican los crite-
rios de indicaciones, contraindicaciones y requisitos
sealados en los captulos de Induccin, conduccin
e inhibicin del trabajo de parto, y Operacin ce-
srea.
La interrupcin de la gestacin antes del trmino
e independiente del estado de salud fetal se indica en
las siguientes condiciones:
oligohidramniosintenso
preeclampsia
hipertensinarterialnocontrolable
Da previo. Dieta e insulina habitual
Internamiento en ayuno. No aplicar insulina
Solucin mixta, 1 000 ml; 125 ml/h
Aporta 3.5 g de glucosa
> Carga horaria
de glucosa
Glucemia cada hora
< 110 y > 60 mg/dl > 110 mg/dl < 60 mg/dl
2 IU, 150 a 200 mg/dl
4 IU, 201 a 250 mg/dl
6 IU, 251 a 300 mg/dl
8 IU, 301 mg/dl o >
10 IU de insulina rpida
en solucin mixta; 1 000 ml; 125 ml/h
Glucemia cada hora
Insulina rpida subcutnea > 110 mg/dl < 110 y > 60 mg/dl
Fig. 15-09. Cuidados para induccin del trabajo de parto en usuarias de insulina por diabetes.
Captulo 15 Enfermedades endocrinas 239
Alteraciones funcionales tiroideas
Marco de referencia
La intercurrencia de enfermedades tiroideas con el
embarazo es poco frecuente, pues tanto el hipertiroi-
dismo como el hipotiroidismo establecidos alteran el
funcionamiento del eje hipotlamo-hipfsis-ovario
al grado de causar esterilidad. En clnica obsttrica se
acostumbra ver a la mujer gestante que padece tiroido-
pata y que se encuentra en tratamiento en busca de
cambios funcionales importantes maternos y fetales,
los cuales suelen ocurrir durante el embarazo. stos se
representan grfcamente en la fgura 15-10.
Tambin se describe un cuadro de alteracin fun-
cional tiroidea en el posparto, que bien puede ser de
hipotiroidismo o de tirotoxicosis. Hay informacin
de que pruebas de seleccin de alta sensibilidad y es-
pecifcidad reconocen hasta 5 a 10% de mujeres con
disfuncin tiroidea, cifra que llega hasta 25% en quie-
nes tienen diabetes mellitus tipo 1.
La patogenia se desconoce; de manera histopa-
tolgica, ocurre una lesin destructiva infamatoria
de tipo linfoctico; en la mayor parte de los casos
se demuestra la presencia de anticuerpos microso-
males. Se considera factor de riesgo el antecedente
familiar de enfermedades autoinmunitarias y la dieta
defciente en yodo.
Panorama clnico
En casos excepcionales cuya manifestacin clnica
de disfuncin tiroidea se presenta durante el emba-
razo, es importante recordar los sntomas y signos
de hipertiroidismo e hipotiroidismo, mismos que se
muestran en la fgura 15-11.
De presentarse el cuadro durante el embarazo,
las manifestaciones son en todo semejantes a las
que ocurren sin gestacin; en los casos de hipotiroi-
dismo son ms frecuentes las complicaciones de la
gestacin, como prdida gestacional temprana, pre-
eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta y restriccin del crecimiento fetal.
El adecuado control metablico pregestacional
en diabetes mellitus tipo 1 tiene como resultado una
disminucin notable de las tasas de malformaciones,
nacimiento pretrmino, muerte fetal y mortalidad
neonatal, sin que falte el riesgo de macrosoma y pre-
eclampsia.
Para la mujer que desarrolla diabetes gestacional
existe la posibilidad de que en el puerperio y al tr-
mino del mismo la alteracin metablica perdure. As,
durante dicha etapa debe persistir el cuidado a base
de dieta y ejercicio. Al trmino del periodo grvido
puerperal es conveniente realizar una curva de tole-
rancia a la glucosa convencional para determinar si
la intolerancia manifestada durante la gestacin des-
apareci, o si persiste y amerita control y tratamien-
to de una diabetes manifesta. En el seguimiento de
casos se ha encontrado predisposicin gentica, con
la probabilidad de que al transcurrir el tiempo quien
ha presentado diabetes gestacional tambin presente
diabetes mellitus tipo 2.
Uno de los aspectos que se cuestionan es por qu
esperar a las semanas 24 a 28 para realizar el tamiz
de diabetes gestacional, si estando presentes los fac-
tores de riesgo el diagnstico puede establecerse con
anticipacin. Estudios sistemticos en los que se ha
realizado una exhaustiva revisin de la literatura de-
muestran que no hay diferencias en la morbilidad pe-
rinatal cuando el manejo de la intercurrencia se inicia
antes de este periodo gestacional.
Deben atenderse los aspectos de planifcacin fa-
miliar y anticoncepcin bajo los criterios de riesgo
reproductivo y grado de alteracin metablica. La
planeacin de futuras gestaciones debe hacerse me-
diante control pregestacional cuidadoso, sobre todo
en casos de diabetes manifesta, pues es bien sabido
que si un embarazo se inicia en periodos de buen
control metablico y contina as durante el primer
trimestre, las malformaciones congnitas y prdidas
gestacionales tempranas tienen prevalencia sensi-
blemente igual que en poblaciones de gestantes no
diabticas.
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 240
del normal, as como de T4 libre y T3, con valores nor-
males de TSH. Ambas condiciones pueden ocurrir en
mujeres diagnosticadas y tratadas antes del embarazo,
o bien que se les diagnostique durante la gestacin; una
vez resuelto el embarazo se requiere de seguimiento,
pues en algunos casos se ha observado que al cabo de
12 meses la funcin tiroidea puede regresar espont-
neamente a la normalidad.
El diagnstico, tanto para hipertiroidismo como pa-
ra hipotiroidismo, tiene el mismo fundamento, y slo
se debe tomar en cuenta para los valores de referencia
del llamado perfl tiroideo, y las modifcaciones fsiol-
gicas que se han referido anteriormente. Los valores de
TSH para el hipotiroidismo son elevados y los de tetra-
yodotironina libre son bajos: en el hipertiroidismo hay
incremento de T4 total en dos o tres tantos por arriba
Globulina transportadora
de tiroxina
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Globulina transportadora
de tiroxina
10 20 30 40
10 20 30 40
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
MADRE
FETO
T4 total
T4 total
TSH
TSH
hCG
T3 libre
T3 libre
T3 total
T4 libre
Globulina transportadora
de tiroxina
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Globulina transportadora
de tiroxina
10 20 30 40
10 20 30 40
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
MADRE
FETO
T4 total
T4 total
TSH
TSH
hCG
T3 libre
T3 libre
T3 total
T4 libre
Fig. 15-10. Funcin tiroidea maternofetal a travs de la gestacin. Cifras relativas.
Fig. 15-11. Sntomas y signos de las disfunciones tiroideas durante el embarazo.
Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Cansancio y fatiga Taquicardia
Hipersensibilidad al fro Nerviosismo
Somnolencia Sudacin
Bradicardia Debilidad muscular
Prdida de memoria Temblor fino de manos
Dificultad para la concentracin Prdida de peso
Calambres musculares Cada del pelo
Adelgazamiento del pelo Piel hmeda
Galactorrea Diarrea
Bocio |xo||c|m|c
Aumento de peso Bocio
Captulo 15 Enfermedades endocrinas 241
clnica y de laboratorio, y tiene como meta mantener
la T4 libre en los lmites superiores de la normalidad
con la dosis ms baja posible; si en stas se demuestra
hipotiroidismo con atencin, debe utilizarse hormo-
na tiroidea, con la fnalidad de prevenir hipotiroidis-
mo fetal.
Prospectiva
Los neonatos de madres hipotiroideas o hipertiroi-
deas requieren de atencin especial, pues tienen altas
probabilidades de desarrollar alteraciones funcionales
del tiroides; cuando deba continuarse el tratamiento
con tapazol en el puerperio, la lactancia estar con-
traindicada porque el medicamento se excreta en
parte en la leche materna.
Las mujeres hipertiroideas tambin requieren vi-
gilancia estrecha, pues se han descrito casos de la
llamada tormenta tiroidea durante el puerperio me-
diato y el tardo.
Programa teraputico
El uso de frmacos tiroideos, sea de complemento o
de supresin durante el embarazo, no tienen contra-
indicacin, pues no han demostrado efectos teratge-
nos ni sobre el desarrollo. Esto implica que el manejo
farmacolgico del hipotiroidismo y del hipertiroidis-
mo es sensiblemente igual al utilizado fuera del perio-
do gestacional.
La terapia sustitutiva en el hipotiroidismo estriba
en una combinacin de hormonas tiroideas con
base en < 20% de T3 y 80% de T4 al da (15 y 60 g, res-
pec tivamente), con aumento progresivo cada 7 a 14 das
hasta alcanzar la normalizacin del perfl tiroideo. Alre-
dedor de la semana 20 de la gestacin la dosis debe ajus-
tarse, ya que en la mayor proporcin de casos los requeri-
mientos disminuyen al incrementarse el funcionamiento
tiroideo fetal, lo que causa un fenmeno compensatorio.
El hipertiroidismo se trata con tapazol, 45 mg al da.
El rgimen posolgico debe ajustarse a las respuestas
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Seccin de evaluacin
15.01 |c p:oeoc de cc:c de :0 de |ococ y de|e:m|ncc|on de |ocem|c l | depoe deoe :ec||zc:e c |odc emoc:czcdc en|:e |c
semanas 22 y 26 de gestacin.
( ) Falso ( ) Verdadero
De acuerdo con el criterio de OSullivan, califcar como NORMALES o ANORMALES los resultados de las siguientes curvas de tolerancia en
ayunas, para muestras en ayunas y 1, 2 y 3 h.
15.02 ( ) 92, 184, 142, 130
15.03 ( ) l00 l9: l'0 l~0
15.04 ( ) 74, 184, 170, 160
15.05 ( ) 72, 170, 136, 110
A) Normales
B) Anormales
15.06 Son factores de riesgo para diabetes gestacional los siguientes, excepto:
( )
a) Antecedente de malformaciones
b) Prdidas gestacionales tempranas
c) Familiares diabticos
d) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
e) Polihidramnios
15.07 Es la hora del da en que la glucemia es ms alta en la mujer embarazada normal:
( )
a) 2 d) 14
b) 6 e) 18
c) 10
Captulo 15 Enfermedades endocrinas 243
15.08 Es la hora del da en que la insulina en suero es ms alta en la mujer embarazada normal.
( )
a) 1 d) 13
o) : e) l'
c) 9
Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha, referentes a diversos tipos de diabetes y su clasifcacin por letras de acuerdo
con P. White.
15.09 ( ) Retinopata
15.10 ( ) Nefropata
15.11 ( ) Diabetes gestacional
15.12 ( ) Trasplante renal
15.13 ( ) 20 aos o ms de la enfermedad
a) A
b) B
c) C
d) D
e) E
f) F
g) H
h) R
i) T
15.14 La frecuencia de diabetes gestacional en Estados Unidos es cercana a 4% de las embarazadas.
( ) Falso ( ) Verdadero
15.15 Las malformaciones congnitas mayores relacionadas con diabetes mellitus durante el embarazo se descubren en poco ms
de la mitad de los casos despus del dcimo da del nacimiento.
( ) Falso ( ) Verdadero
15.16 | e| vc|o: mcx|mo de |ocem|c en m/d| l | depoe de onc cc:c o:c| de :0 de |ococ pc:c con|de:c:|o no:mc|
( )
c) lo0 m/d| d) l00 m/d|
o) l~0 m/d| e) 80 m/d|
c) l20 m/d|
15.17 Son los valores de glucemia en ayuno y posprandial por encima de los que se considera un mal control con dieta y ejercicio para
diabetes gestacional y que indican por lo tanto uso de insulina.
( )
c) ~ l0: y ~ l20 m/d| d) ~ 90 y ~ l0: m/d|
o) ~ l00 y ~ ll: m/d| e) ~ 8: y ~ l00 m/d|
c) ~ 9: y ~ ll0 m/d|
15.18 Son requisitos de la dieta para la mujer diabtica embarazada los siguientes, excepto:
( )
c) .0 |cc|/| de peo |dec|
o) |xen|c de od|o
c) 40% carbohidratos, 40% grasas y 20% protenas
d) Fraccionada en cinco tomas
e) Alto contenido de fbras
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 244
Globulina transportadora
de tiroxina
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
10 20 30 40
C D
E
B
A
15.19 Es el porcentaje de mujeres con diabetes gestacional que requieren uso de insulina:
( )
a) 2% d) 14%
b) 6% e) 18%
c) 10%
Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha referentes a las contraindicaciones absolutas y relativas para realizar ejercicio como
parte del tratamiento de la diabetes mellitus durante el embarazo.
15.20 ( ) Hipertensin arterial
15.21 ( ) Infertilidad
15.22 ( ) Arritmias cardiacas
15.23 ( ) Rotura de membranas
15.24 ( ) Embarazo gemelar
15.25 ( ) Hemorragia genital
15.26 ( ) Limitaciones ortopdicas
15.27 ( ) Restriccin del crecimiento fetal
a) Absoluta
b) Relativa
15.28 La aplicacin de la dosis necesaria de insulina NPH en la mujer diabtica embarazada debe ser nica y antes del desayuno.
( ) Falso ( ) Verdadero
15.29 Es la solucin endovenosa y dosis horaria recomendable para la mujer diabtica embarazada usuaria de insulina sometida a
induccin de trabajo de parto:
( )
c) G|ococdc :' l00 m|/| d) |||o|o|cc l00 m|/|
o) ||ne: con |cc|c|o l2: m|/| e) G|ococdc l0' l00 m|/|
c) ||x|c l2: m|/|
15.30 Es el tipo de malformacin congnita ms frecuente en la diabetes mellitus y embarazo:
( )
a) Genitourinaria d) Gastrointestinal
b) Esqueltica e) Neurolgicas
c) Cardiovascular
En el esquema de la derecha se muestran los valores relativos de la
funcin tiroidea fetal. Correlacionar las letras con el elemento corres-
pondiente de la columna izquierda.
15.31 ( ) T3 total
15.32 ( ) T4 libre
15.33 ( ) T4 total
15.34 ( ) TSH
15.35 ( ) T3 libre
Captulo 15 Enfermedades endocrinas 245
15.36 Son complicaciones de la gestacin que se presentan con mayor frecuencia en la mujer hipotiroidea las siguientes, excepto:
( )
a) Nacimiento pretrmino
b) Enfermedad hipertensiva aguda
c) Desprendimiento prematuro de placenta
d) Prdida gestacional temprana
e) Restriccin del crecimiento fetal
15.37 || pe:|| ||:o|deo do:cn|e e| emoc:czo en cco de ||po||:o|d|mo moe|:c vc|o:e oco de 1S| y ||:ox|nc e:|cc occ
( ) Falso ( ) Verdadero
15.38 El perfl tiroideo durante el embarazo en casos de hipertiroidismo muestra valores normales de TSH y elevados de T4 libre,
T4 total y T3 libre.
( ) Falso ( ) Verdadero
15.39 Es la dosis diaria inicial de tapazol recomendada para tratar el hipertiroidismo en el embarazo:
( )
c) ': m d) .0 m
o) o0 m e) l: m
c) ~: m
15.40 La dosis de hormona tiroidea para tratamiento del hipotiroidismo durante el embarazo debe incrementarse despus de la
semana 20 de edad gestacional.
( ) Falso ( ) Verdadero
15.41 El antecedente de diabetes gestacional es factor de riesgo para presentar diabetes mellitus tipo 1.
( ) Falso ( ) Verdadero
15.42 A ms temprana edad gestacional en que se establezca el diagnstico y el control de la diabetes gestacional mejores resultados
perinatales.
( ) Falso ( ) Verdadero
15.43 |x||e :e|cc|on ene||cc qoe p:ed|pone c pcdece: d|coe|e me||||o ||po 2 c qo|en |c pcdec|do d|coe|e e|cc|onc|
( ) Falso ( ) Verdadero
15.44 Son hormonas que durante el embarazo tienen accin antiinsulnica las siguientes, excepto:
( )
a) Somatolactotropina corinica d) Cortisol
b) hCG e) Estrgenos
c) Prolactina
15.45 El control metablico pregestacional en diabetes mellitus tipo 1 reduce las siguientes tasas de morbilidad, excepto:
( )
a) Malformaciones congnitas d) Mortalidad neonatal
b) bito fetal e) Nacimiento pretrmino
c) Preeclampsia
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 246
15.01: F, |c p:oeoc de cc:c de :0 de |ococ y
determinacin de glucemia 1 h despus debe realizarse
a las embarazadas con elementos del factor de riesgo
para diabetes gestacional.
15.02: A, normal.
15.03: B, anormal.
15.04: B, anormal.
15.05: A, normal.
15.06: D, el desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta no guarda relacin en su presentacin
con la diabetes mellitus.
15.07: C, la dcima hora del da es en la que la glucemia es
ms alta en la mujer embarazada normal.
15.08: A, la primera hora del da es en la que la insulina
en suero es ms alta en la mujer embarazada
normal.
15.09: H, la retinopata corresponde al grupo R de White.
15.10: F, la nefropata corresponde al grupo R de White.
15.11: A, la diabetes gestacional corresponde al grupo A
de White.
15.12: I, el trasplante renal corresponde al grupo T de White.
15.13: B, 20 aos o ms de la enfermedad corresponde al
grupo B de White.
15.14: V, la frecuencia de diabetes gestacional para 2004 en
Estados Unidos fue de 4.2%.
15.15: V, las malformaciones congnitas mayores relacionadas
con diabetes mellitus durante el embarazo, se descubren
en :l' de |o cco depoe de| dec|mo d|c de|
nacimiento.
15.16: B, l~0 m/d| e e| vc|o: mcx|mo de |ocem|c l |
depoe de onc cc:c o:c| de :0 de |ococ pc:c
considerarlo normal.
15.17: A, l0: y l20 m/d| on |o vc|o:e de |ocem|c en
ayuno y posprandial, respectivamente, por encima de
los que se considera un mal control con dieta y ejercicio
para diabetes gestacional y que indican por lo tanto uso
de insulina.
15.18: B, |c d|e|c exen|c de od|o no e pc:|e de |o :eqo|||o
de la misma para la diabtica embarazada.
15.19: C, 10% de mujeres con diabetes gestacional requiere el
uso de insulina para su control.
Respuestas de la evaluacin del captulo 15
15.20: B, la hipertensin arterial es una contraindicacin relativa
para el ejercicio.
15.21: A, la infertilidad es contraindicacin absoluta para el
ejercicio.
15.22: B, las arritmias cardiacas son contraindicacin relativa
para el ejercicio.
15.23: A, la rotura de membranas es contraindicacin absoluta
para el ejercicio.
15.24: A, el embarazo gemelar es contraindicacin absoluta
para el ejercicio.
15.25: A, la hemorragia genital es contraindicacin absoluta
para el ejercicio.
15.26: B, las limitaciones ortopdicas son contraindicacin
relativa para el ejercicio.
15.27: A, la restriccin del crecimiento fetal es contraindicacin
absoluta para el ejercicio.
15.28: F, la aplicacin de la dosis necesaria de insulina NPH
en |c d|coe||cc emoc:czcdc deoe e: de 2/. cn|e de|
decyono y l/. cn|e de |c cenc
15.29: C, la solucin endovenosa y la dosis horaria
recomendada para la diabtica embarazada usuaria de
insulina sometida a induccin del trabajo de parto es la
m|x|c c :czon de l2: m|/|
15.30: C, las malformaciones cardiacas son las ms frecuentes
en la diabetes mellitus.
15.31: D, T3 total.
15.32: C, T4 libre.
15.33: A, T4 total.
15.34: B, TSH.
15.35: E, T3 libre.
15.36: A, el nacimiento pretrmino tiene la misma frecuencia
en el hipotiroidismo que el de la poblacin general.
15.37: F, el perfl tiroideo durante el embarazo en casos de
hipotiroidismo muestra valores altos de TSH.
15.38: V, el perfl tiroideo durante el embarazo en casos de
hipertiroidismo muestra valores normales de TSH y
elevados de T4 libre, T4 total y T3 libre.
15.39: C, ~: m e |c do| d|c:|c |n|c|c| de |cpczo|
recomendada para tratar el hipertiroidismo en
el embarazo.
Captulo 15 Enfermedades endocrinas 247
15.43: V, estudios de seguimiento encuentran una
relacin gentica que predispone a padecer diabetes
mellitus tipo 2 en quienes se present diabetes
gestacional.
15.44: B, la gonadotropina corinica (hCG) no tiene
efecto sobre el metabolismo de los hidratos de
carbono.
15.45: C, el buen control metablico pregestacional en
diabetes mellitus tipo 1 no reduce la frecuencia de
preeclampsia.
15.40: F, la dosis de hormona tiroidea para tratamiento
del hipotiroidismo durante el embarazo debe
disminuirse despus de la semana 20 de edad
gestacional al entrar en funcin compensatoria el
tiroides fetal.
15.41: F, diabetes gestacional es factor de riesgo para la
presentacin de diabetes mellitus tipo 2.
15.42: F, estudios comparativos no encuentran diferencia
cuando el diagnstico y control de la diabetes
gestacional se establece tempranamente.
captulo
249
16
En el decenio de 1970, aunado al auge del estudio, con
trol y manejo del embarazo de alto riesgo, surgi la
nominacin de un grupo de enfermedades infecciosas,
que al actuar de manera intercurrente con la gestacin
determinaban un dao fetal de espectro amplio con dis
tinciones de aborto, muerte fetal, infeccin neonatal y
malformaciones congnitas.
Apareci entonces el acrstico TORCH para no olvi
dar en forma mnemotcnica Toxoplasmosis, Otras en
fermedades, Rubeola, Citomegalovirus y Herpes como
las principales infecciones causantes de dao; a stas
se han agregado algunas ms, entre ellas la infeccin y
la enfermedad causada por el virus de la inmunodef
ciencia humana, la infeccin genital por estreptococo
del grupo B y la hepatitis B. Por ello, en publicaciones
recientes se menciona el sndrome TORCHES, plura
lizacin del acrstico, para dar cabida a estos nuevos
grupos de enfermedades infecciosas. En otras publica
ciones se asigna la S del acrstico a la sflis.
En este captulo se har una exposicin de las en
fermedades infecciosas ms frecuentes y de aquellas
que tienen particularidades como las antes referidas; en
cada una se incluyen las secciones marco de referencia,
panorama clnico, programa teraputico y prospectiva.
Infeccin de vas urinarias
Marco de referencia
La infeccin de las vas urinarias durante el embara
zo tiene prevalencia elevada; por sus caractersticas y
Enfermedades infecciosas
localizacin anatomotopogrfca, se divide y distin
gue segn la clasifcacin de la fgura 1601. Resulta
difcil establecer su prevalencia, ya que los criterios
utilizados para su diagnstico son muy variables. As,
por ejemplo, para la bacteriuria asintomtica las pu
blicaciones referen cifras que oscilan entre 4 y 25%
de los casos; estas ltimas cuando en el programa de
deteccin se incluyen cultivos especfcos de un abi
garrado grupo de microorganismos denominados
fastidiosos. La cistouretritis aguda muestra mni
mos de 1% y mximos de 12%, y la pielonefritis de 1 a
2% en todas las gestantes.
La bacteriuria asintomtica es la ms comn,
cuya importancia se debe a la repercusin que tiene
para la gestacin; se defne as a la presencia de bac
terias en la orina, aisladas por urocultivo, en el cual se
encuentran hasta 100 000 o ms unidades formado
ras de colonias de un solo microorganismo patgeno
o ms de 10 000 en presencia de sintomatologa de
vas urinarias bajas. Su alta prevalencia tiene relacin
con las modifcaciones anatmicas, funcionales e in
munolgicas que ocurren durante el embarazo en el
aparato urorrenal. En la fgura 1602 se muestran de
manera esquemtica.
Su presencia determina el incremento de compli
caciones en la gestacin, como anemia, nacimiento
pretrmino, corioamnionitis y bajo peso al nacer,
con la posibilidad de que al no ser tratada culmine
en pielonefritis hasta en el 20% de los casos. Los
microorganismos aislados en orden descendente
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 250
La pielonefritis por lo general es secundaria a una
infeccin de vas urinarias bajas; en la mayor parte
de los casos se manifesta entre las semanas 30 y 35 de
edad gestacional; el cuadro febril puede repercutir en
el mbito perinatal por ser causa directa o indirecta
de un trabajo de parto de pretrmino. Los microor
ganismos aislados son sensiblemente iguales a los
que se encuentran en la bacteriuria asintomtica; sus
complicaciones, como el absceso renal y el perinefr
tico, son en la actualidad una verdadera excepcin.
A partir de la prctica ms frecuente de deteccin de
bacteriuria asintomtica y su tratamiento, la frecuen
cia de esta intercurrencia ha disminuido.
son: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter sp y
Proteus.
La uretritis y la cistitis se presentan a menudo
en forma combinada y difcil de ubicar en trminos
clnicos, por lo que en general se le denomina ure-
trocistitis aguda durante la gestacin. El proceso
inflamatorio del epitelio mucoso uretral y vesical
es secundario a infeccin o colonizacin por pa
tgenos; los ms frecuentes son Escherichia coli,
Enterobacter sp y estaflococos; no tiene en s re
percusin perinatal, y una vez tratada y controlada,
en casi 10% de los casos determina una bacteriuria
asintomtica.
Defensas naturales
del aparato urinario
Modifcaciones fsiolgicas
del embarazo
|:op|edcde cn||occ|e:|cnc de |c o:|nc
Ce|u|c |coc||c:|c
|eccn|mo cn||cd|e:en|e occ|e:|cno
|:op|edcde cn||occ|e:|cnc de |c
mucoc
|eccn|mo p:op|o de |nmun|dcd
|:e|:c co:|c
||c| u:|nc:|c
vcc|cm|en|o ve|cc| |ncomp|e|o po:
||po|on|c
G|ucou:|c p:o|e|nu:|c y cumen|o de|
p| u:|nc:|o
|:e|e:op|e|occ||ec|c|c |||o|o|cc
Fig. 16-02. |cc|o:e p:ed|ponen|e de |n|ecc|on u:|nc:|c du:cn|e |c e|cc|on
Localizacin Aspectos diferenciales
Alta
||e|one|:|||
/oceo :enc|
/oceo pe:|ne|:|||co
Baja
|cc|e:|u:|c c|n|omc||cc
|:e|:|||
C|||||
S||em|cc
/n||o|o||co de c||c po|enc|c po: ||empo |c:o
|epe:cu|on ene:c|
|oco::e|onc|
/n||o|o||co de occ po|enc|c po: ||empo co:|o
|epe:cu|on |occ|
Fig. 16-01. |||e:en|e ||po de |n|ecc|on u:|nc:|c du:cn|e e| emoc:czo po: |occ||zcc|on
cnc|omo|opo:c|cc
Captulo 16 Enfermedades infecciosas 251
dos y econmicos. Se trata de la prueba de la catalasa,
la reaccin de oxidasa de glucosa, de esterasa leucoci
taria y la reduccin de nitritos. La que ha mostrado
mejor sensibilidad y especifcidad es la prueba de nitri
tos. En la fgura 1603 se muestra el diagrama de fu
jo que debe seguirse al efectuar esta prueba en cada
revisin de vigilancia prenatal.
Uretrocistitis aguda y pielonefritis. Las caracte
rsticas clnicas y los hallazgos de laboratorio de estas
dos variedades de infeccin de vas urinarias durante
la gestacin se muestran en la fgura 1604.
Programa teraputico
Los esquemas que mejor resultado ofrecen para las
tres entidades ms comunes de infeccin de vas uri
narias se muestran en la fgura 1605.
En revisiones sistemticas al respecto en bsque
da de la mejor opcin de teraputica antibitica de
esta entidad, muestran varias combinaciones, y en
Panorama clnico
Bacteriuria asintomtica. Por defnicin, para su
diag nstico se utilizan pruebas de laboratorio; se
con sidera criterio microbiolgico de certeza el aisla
miento en urocultivo de un solo patgeno que desa
rroll 100 000 o ms unidades formadoras de colonias
(UFC). En la actualidad se acepta el criterio clnico
que implica un cultivo con ms de 10 000 y menos de
100 000 unidades formadoras de colonias en presen
cia de sntomas de vas urinarias inferiores. Se seala
que afecta entre 2 y 10% de las embarazadas, y que
cuando se presenta y no se trata, una de cada tres
pacientes presenta un cuadro de pielonefritis en el
curso del periodo grvido puerperal.
La deteccin ideal consiste en seis urocultivos: dos
en cada trimestre del embarazo. Sin embar go, segn
el costo y el tiempo, se han probado dife ren tes marca
dores tempranos de la bacteriuria median te mtodos
enzimticos o bioqumicos en cinta reactiva, ms rpi
TRATAMIENTO
COMO URETROCISTITIS
Efectuar cada mes
Asintomtica Sintomtica
Negativo Positivo
Urocultivo
Negativo Positivo
Urocultivo
Positivo Positivo Negativo
TRATAMIENTO
Repetir
urocultivo
Positivo Negativo
TRATAMIENTO
Fig. 16-03. |:ueoc de :educc|on de n||:||o pc:c d|cno||co p:eun||vo :cp|do
de |n|ecc|on de v|c u:|nc:|c
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 252
Prospectiva
La ocurrencia de infeccin de vas urinarias durante
el embarazo establece el riesgo potencial de trans
formarse en un proceso crnico con recidiva peri
dica; en un seguimiento, complementado el periodo
grvido puerperal, se encontraron alteraciones mor
folgicas en urografa excretora hasta en 16% de los
casos.
ellas no se encuentran diferencias signifcativas, por
lo que el esquema a usar depender del acceso a los
medicamentos, costobenefcio y experiencia del m
dico tratante en cuanto a dosis y forma de adminis
tracin del medicamento, con resultados semejantes
en el esquema comparativo de tratamiento a corto
plazo (desde dosis nica hasta dosis por 48 horas) y
a 10 das.
Signo-Sintomatologa Laboratorio
|:e|:o
c|||||
||u:|c
|:enc|c u:|nc:|c
|o|cqu|u:|c
||u:|c
|emc|u:|c
|:ocu|||vo con|cm|ncc|on
||e|o
ne|:|||
||eo:e
|cc|o|:|o
|o|o: en |oc :enc|
|o|o: codom|nc|
Ncuec
vom||o
|e||d:c|cc|on
|:ocu|||vo > l00 000
||u:|c
/nem|c
C|||nd:u:|c
|eucoc||u:|c
|eucoc||o|
|epu:cc|on de c:ec||n|nc <
Fig. 16-04. |:e|:oc||| cudc y p|e|one|:||| Cucd:o c||n|co y |coo:c|o:|o
Bacteriuria asintomtica
N||:o|u:cn|o|nc l00 m l . l0
o
1:|me|op:|m con u||cme|oxco| (depue de| .e: me)
~00/80 m l 2 .
Uretrocistitis
N||:o|u:cn|o|nc l00 m l 2 :
o
/mp|c|||nc :00 m l 2 :
Pielonefritis
Gen|cm|c|nc endovenoc 80 m l . '
o
Gen|cm|c|nc |n|:cmucu|c: lo0 m l l '
o
Ce|u:ox|mc endovenoc l l . '
Fig. 16-05. |n|ecc|on de v|c u:|nc:|c |quemc de |:c|cm|en|o
|nc do| n0me:o de vece c| d|c n0me:o de d|c
Captulo 16 Enfermedades infecciosas 253
puerperal y otras que lo descartan, sobre todo en casos
de vaginosis bacteriana asintomtica.
Por ello, despus de revisiones sistemticas y am
plias de lo publicado, grupos de expertos concluyen
que no es recomendable el escrutinio sistemtico
de vaginosis bacteriana durante el embarazo, y que
slo en casos sintomticos debe establecerse trata
miento.
Para su diagnstico, adems de las manifestacio
nes locales se han establecido en la clnica cinco ca
ractersticas: 1) escurrimiento genital homogneo,
2) presencia en un frotis fresco de 20% o ms de las
denominadas clulas clave, 3) olor aminado al mez
clar secreciones con hidrxido de potasio (KOH),
4) pH vaginal con tira reactiva mayor a 4.5 y 5) au
sencia de lactobacilos en el frotis. La presencia de tres
o ms de estos datos hacen el diagnstico de vagino
sis bacteriana.
El tratamiento es a base de metronidazol, ampi
cilina, cefalexina, clindamicina o tinidazol, para se
leccionar segn el caso, costo, benefcio y acceso al
medicamento.
En prospectiva, son varias las publicaciones que
enfatizan caracteres diferenciales de la vaginosis du
rante el embarazo, resaltando la presencia y el aisla
miento en cultivo de grmenes que no son comunes
de este padecimiento en mujeres no embarazadas.
Candidiasis vaginal
Conocida desde la antigedad, a travs del tiempo ha
recibido diferentes nombres, como: odium, monilia
y torulia; a partir de 1939, por acuerdo en un con
greso internacional, recibi la denominacin actual
de Candida, de cuyas especies la que con mayor fre
cuencia es causal de vaginitis es albicans; otras ms,
como Candida glabrata, Candida tropicalis y Candi-
da parapsilosis rara vez se les cultiva.
Candida es un hongo dimrfco productor de es
poras as como de micelios. El embarazo es un im
portante factor de predisposicin por el estmulo
hormonal al epitelio cervicovaginal, que lo hace rico
Por otra parte, la alta prevalencia y la indudable
repercusin maternofetal obligan a realizar en toda
embarazada pruebas de tamiz que permitan estable
cer un diagnstico temprano, y establecido ste, un
tratamiento efcaz. Ya conocido el riesgo de cronici
dad es conveniente el seguimiento, y de haber alguna
alteracin se establecer el tratamiento adecuado en
caminado a su erradicacin.
Vaginitis
Los procesos infamatorios vaginales durante el em
barazo constituyen la intercurrencia infecciosa ms
frecuente cuya repercusin perinatal es motivo de
controversia; son tres las ms comunes, sealadas en
orden de frecuencia: vaginosis bacteriana, candidia
sis y tricomoniasis.
Vaginosis bacteriana
En 1955, Gardner y Duke aislaron un microorganismo
anaerobio facultativo que denominaron Hemophi lus
vaginalis; en 1961, por sus aspectos diferenciados para
su crecimiento en cultivo recibi la denominacin de
Corynebacterium. Ms tarde, en 1980, por acuerdo
internacional y en honor a su descubridor recibi la
denominacin de Gardnerella vaginalis, y al proceso
infeccioso que origina se le denomin vaginosis bac
teriana.
La vaginosis bacteriana, que sin cumplir el pos
tulado de Koch que dice que un simple patgeno es
responsable de una enfermedad especfca, se caracte
riza por sobrecrecimiento de la fora vaginal mixta de
bacterias anaerobias y grupos de diferentes grmenes,
que incluyen Gardnerella, Mobiluncus, Bacteroides
spp y Mycoplasma hominis. Es un trastorno comn
que se mantiene asintomtico en la mitad de las oca
siones y que puede resolverse en forma espontnea en
casi 60% de los casos.
Se ha postulado como factor de riesgo de pretrmi
no; sin embargo, la literatura al respecto es controver
tida al haber publicaciones que relacionan a la vagino
sis bacteriana con nacimiento pretrmino e infeccin
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 254
Estreptococo grupo B
La ocurrencia de casos de sepsis neonatal fatal causa
da por estreptococo del grupo B llev a la bsqueda
intencionada de colonizacin vaginal por este ger
men en embarazadas a trmino. Varias publicaciones
la referen con una frecuencia de colonizacin de uno
a dos por cada 1000 embarazadas y la ocurrencia de
sepsis neonatal en la mitad de los casos en que est
presente.
Los medios de cultivo utilizados regularmente en el
estudio de secreciones genitales no utilizan en forma
sistemtica el medio especfco para el aislamiento de
este germen, de donde ha surgido la recomendacin
de su bsqueda intencionada, pues de estar presente
la colonizacin, el tratamiento antibitico antes del
parto evita la transmisin perinatal, incluidas pruebas
indirectas como PCR. Para varios autores, la baja pre
valencia en la perspectiva de costoriesgobenefcio no
justifca incluir las pruebas de seleccin en forma uni
versal. Cuando se defne el tratamiento, ser a base de
penicilina, o en casos de alergia a sta, con cefazolina
antes y durante el trabajo de parto. El recin nacido
requiere tamiz especfco para la probable infeccin
neonatal.
Infeccin por virus de la inmunodefciencia
humana y sndrome
de inmunodefciencia adquirida
Marco de referencia
Desde el reconocimiento, en 1981, del primer caso de
sndrome de inmunodefciencia adquirida (sida), es
mucho lo que se ha modifcado la epidemiologa de
la enfermedad, y mucho lo que se ha profundizado
en el conocimiento de su evolucin natural, sus po
sibles modifcaciones durante la gestacin y el riesgo
de transmisin de una madre infectada a su hijo por
la va perinatal.
La evolucin temporal del padecimiento se des
cribe de manera esquemtica en los siguientes tres
pasos: exposicin al contagio por el virus de la inmu
en glucgeno, y por la frecuente asociacin con alte
racin del metabolismo de la glucosa y la presencia
en ocasiones de glucosuria.
En 90% de los casos se manifesta con prurito vul
vovaginal, ardor posmiccional, disuria, polaquiuria o
dispareunia. La secrecin caracterstica es blanque
cina, espesa y en forma de placas blanquecinas, con
un pH vaginal de 4.0 a 4.7; en el estudio en fresco se
observan seudomicelias caractersticas y en el cul
tivo se asla el hongo y su especie. Se trata localmente
con derivados de azoles, como miconazol, butaco
nazol, ticonazol, ketoconazol o fenticonazol. En
estudios sistemticos, cualquiera de stos muestra
mejores resultados que la nistatina. No hay datos de
afeccin al embarazo, excepto casos excepcionales
de recin nacidos con candidiasis de localizacin to
pogrfca variada.
Tricomoniasis
Causada por un protozoo unicelular tetrafagelado,
ocasiona la presencia de escurrimiento genital irri
tante, abundante y con aparicin de eritema cervi
covaginal. El parsito se detecta bien en el estudio
en fresco o en el frotis de citologa vaginal. Se trata
con metronidazol (oral o vaginal), con la nica res
triccin de no usarlo en el primer trimestre por su
potencial efecto teratognico; al respecto, una re
visin sistemtica refere la misma efectividad con
el uso de metronidazol en ciclo de tratamiento de
diez das, que con el uso de tinidazol en dosis nica,
lo cual es una buena alternativa dada la frecuen
te intolerancia gstrica al medicamento, que en la
gestante es mayor. La pareja deber recibir trata
miento por tratarse de una enfermedad de transmi
sin sexual.
Igual que para vaginosis bacteriana, la tricomonia
sis ha sido sealada como factor de riesgo para naci
miento pretrmino, en particular por ser Tricomonas
un potente inductor para la liberacin de citocinas
proinfamatorias relacionadas con la sntesis a nivel
decidual de prostaglandinas uterotrpicas.
Captulo 16 Enfermedades infecciosas 255
1606. De estos datos es de llamar la atencin que
para los casos de 0 a 14 aos, en el ao 2007, de los
98 registrados, 91 (92.8%) fueron por transmisin pe
rinatal, los cuales en teora pudiesen haberse evitado
con manejo adecuado antenatal y transnatal.
La prevalencia de seropositividad al VIH durante
la gestacin ha sido estimada en 0.06%, lo cual con
trasta con otros pases, como Honduras y Brasil, en
nodefciencia humana (VIH), presencia de infeccin
con pruebas serolgicas negativas, infeccin con se
rologa positiva, periodo asintomtico, signos y sn
tomas inespecfcos, aparicin de enfermedades rela
cionadas con el sida y la muerte.
En Mxico, las cifras informadas por la Secreta
ra de Salud a travs del Consejo Nacional del SIDA
(CONASIDA) se resumen en las grfcas de la fgura
8522
8376
8197
6765
6450
5855
5385
3705
9.100
8.100
7.100
6.100
5.100
4.100
3.100
2.100
1.100
100
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
A
Perinatal
61%
Se desconoce
28%
Sexual
3%
Sangunea
8%
Hombres 83%
Mujeres 17%
B
C
Fig. 16-06. v|| y |dc en |ex|co l98. c 200'
|uen|e |||p//...c|udoomx/conc|dc/
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 256
rotura precoz o prematura de membranas por un pe
riodo mayor de 4 h antes del nacimiento, sin importar
si ocurri por parto o mediante cesrea, disminucin
de la cuenta de linfocitos CD4 antes del nacimiento y
bajo peso al nacimiento.
Estudios comparativos en cuanto a la va de na
cimiento y transmisin perinatal de la infeccin por
VIH en casos tratados y no tratados demuestran que,
cuando la resolucin obsttrica es mediante cesrea,
la tasa de transmisin es menor; por ello, en la actua
lidad al catlogo de indicaciones de esta operacin
obsttrica se debe incluir la infeccin materna por
VIH como indicacin. Esta condicin debe contem
plar como requisito que al momento de la interven
cin no haya ocurrido rotura de membranas, sea pre
matura o precoz, pues de haber ocurrido desaparece
el benefcio de la operacin cesrea.
Prospectiva
Hasta la fecha sigue siendo aceptada la recomenda
cin de realizar pruebas serolgicas de VIH slo en
poblaciones de alto riesgo; durante el embarazo, la
baja prevalencia de seropositividad en la poblacin
general encontrada hasta el momento no justifca la
deteccin de tamiz en toda embarazada. Sin embargo,
la clara disminucin de transmisin vertical por la de
nominada va perinatal, cuando la infeccin se conoce
y se trata en forma proflctica, sea durante el emba
razo, antes de la resolucin obsttrica o en el periodo
neonatal, en cualquiera de las escenas antes descri
tas se debe pensar seriamente en la conveniencia de
realizar esta prueba en forma sistemtica dentro del
paquete denominado estudios de laboratorio de vi
gilancia prenatal; para ello es necesario contar con el
consentimiento expreso y por escrito de la paciente,
y cumplir con los lineamientos de confdencialidad.
En algunos pases, los hijos de mujeres con infec
cin por VIH o enfermas de sida que han sido some
tidas a quimioproflaxis o tratamientos durante la ges
tacin estn bajo seguimiento, sea para reconocerles
la infeccin o para evaluar los efectos a largo plazo de
los que se informa 1 a 2%; en Estados Unidos se infor
ma 1.5 por cada 1 000 embarazadas.
Mientras la transmisin por va transfusional dis
minuye, la transmisin perinatal, que es vertical, tien
de a crecer; se estima que nueve de cada 10 casos de
sida en menores de 15 aos adquirieron la enferme
dad por esta va. El riesgo de transmisin de madre
seropositiva a su hijo es de un caso por cada cuatro, y
puede ser a travs de tres mecanismos: transplacen
tario durante la gestacin, por contacto directo con
sangre materna durante la resolucin obsttrica o
mediante la leche materna durante la lactancia.
Los primeros informes en relacin con infeccin
por VIH y sida como intercurrencias gestacionales
refrieron una elevada prevalencia de transmisin
maternofetal y una aceleracin de la evolucin de la
enfermedad. En la actualidad est bien establecido
por un lado que el riesgo de transmisin es menor al
originalmente estimado, y por otro que la evolucin
natural de la enfermedad infecciosa en la mayora de
los casos no sufre modifcacin por los cambios f
siolgicos del embarazo; es un hecho sustentado en
evidencias que el tratamiento con antirretrovirales
durante la gestacin disminuye de manera sustancial
la transmisin al feto y al recin nacido; por ejemplo,
el uso de zidovudina durante el embarazo disminuye
en dos tercios los casos de transmisin (7.6% en casos
tratados, 22.6% en casos no tratados).
Panorama clnico y programa teraputico
El Centro de Control de Enfermedades (CDC), de
Estados Unidos, establece seis escenas, con sus res
pectivas recomendaciones de manejo, en la infeccin
por VIH y sida durante el embarazo (fg. 1607).
En todos los casos se recomienda informacin
amplia y detallada a la mujer, ya que debe conside
rarse el riesgo de la teraputica y el benefcio de retra
sar la evolucin de la infeccin y la enfermedad, y la
disminucin del riesgo de transmisin. Publicaciones
recientes referen como factores de riesgo adiciona
les de transmisin transparto del VIH los siguientes:
Captulo 16 Enfermedades infecciosas 257
Infeccin por virus del papiloma humano
Es una enfermedad de transmisin sexual que ad
quiere importancia durante el embarazo, ya que en
fase activa, al trmino de la gestacin, en la resolucin
por parto existe el riesgo de transmisin por contacto
directo con el virus, lo que signifca probabilidad ele
vada de que el recin nacido al paso del tiempo desa
rrolle papilomatosis larngea. Los cambios en la eco
loga del aparato genital externo que ocurren durante
el embarazo favorecen la adquisicin de la infeccin
durante este periodo, o bien que estando presente
desde antes sta se desarrolle con mayor velocidad.
los antirretrovirales. Lo publicado hasta ahora no se
ala que se hayan detectado efectos a largo a plazo.
Se ha utilizado otro tipo de antirretrovirales, como
nevirapine (slo o combinado), que es un inhibidor
de la transcriptasa indicado por el momento en aque
llos casos en que no hay respuesta a la zidovudina.
Este frmaco se ha evaluado en esquemas de admi
nistracin cortos y largos, sin que entre ambos haya
habido diferencia; revisiones sistemticas lo sealan
como una alternativa en casos cercanos al nacimien
to o en trabajo de parto cuando previamente no se ha
utilizado zidovudina.
ESCENA RECOMENDACIN
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Fig. 16-07. |cenc:|o de |n|ecc|on po: v|| y |dc du:cn|e e| emoc:czo |cenc l c o
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 258
Esta inferencia ha surgido de estudios comparativos
en poblaciones de riesgo de gestantes y no embara
zadas, en las que la frecuencia de infeccin activa es
mayor en el primer grupo.
El diagnstico se establece mediante citologa va
ginal, colposcopia, biopsia del cuello uterino, y cultivo
y aislamiento del virus; si al trmino de la gestacin
se demuestra infeccin activa, procede interrumpirla
mediante operacin cesrea (fg. 1608).
Herpes genital
La infeccin genital por virus del herpes tipo 2 tam
bin es una enfermedad de transmisin sexual cuya
importancia, cuando sucede en la gestacin, radica
en riesgo de 20 a 50% de la transmisin al recin na
cido por contacto con secreciones genitales durante
el trabajo de parto y la atencin del mismo; origina
en el neonato una infeccin que puede ser generali
zada, causal de morbimortalidad en seis de cada 10
casos y muerte por infeccin generalizada en una de
cada 10 situaciones. Para su diagnstico son aplica
bles los mismos procedimientos que fuera del esta
do gestacional (fg. 1609); no son recomendables
los tratamientos antivricos convencionales por el
riesgo potencial de dao fetal. La actividad del virus
del herpes tipo 2 antes del nacimiento es indicativa
de resolucin obsttrica mediante operacin ces
rea. Con ello se evita el riesgo de infeccin neonatal.
El recin nacido potencialmente infectado requiere
atencin especial para buscar infeccin activa. De
encontrarse, deben indicarse antivirales de inme
diato.
Dado que la transmisin perinatal es variable si se
trata de una primoinfeccin en las cercanas del na
cimiento (riesgo del 30 al 50%) que cuando se trata
de reactivacin de una infeccin preexistente (1% de
probabilidad), estn en etapa de investigacin clnica
pruebas de avidez mediante la tcnica ELISA, en las
que a menor avidez, menor tiempo transcurrido de la
primoinfeccin y con ello mayor riesgo de transmi
sin a travs del canal del parto.

Citologa vaginal.
Clulas con halo perinuclear
Citologa vaginal.
Ampliacin de coilocitos
Biopsia de cuello uterino.
Abundantes clulas
con halo perinuclear
Condiloma plano en colposcopia Virus del papiloma humano
aislado en cultivo
Fig. 16-08. ||cno||co de |n|ecc|on po: v|:u de| pcp||omc |umcno
Captulo 16 Enfermedades infecciosas 259
Infeccin por citomegalovirus
La infeccin primaria por citomegalovirus en nios y
adultos se caracteriza por mononucleosis, que incluye
febre, linfadenopata, hepatitis leve y, en casos excep
cionales, trombocitopenia, anemia, neumona y me
ningoencefalitis. Cuando la mujer la padece durante
el embarazo puede causar una infeccin congnita, la
cual ocurre tanto en los casos de adquisicin primaria
durante la gestacin, como al reactivarse una infec
cin crnica: afecta al feto por paso transplacentario;
es causa de aborto, muerte fetal, restriccin del cre
cimiento intrauterino, o bien una infeccin neonatal
que se manifesta tres a 12 semanas despus del naci
miento y que origina problemas neurolgicos o dao
del desarrollo; tambin puede transmitirse a travs de
la leche materna. Las estimaciones de transmisin se
alan 30% de casos, y ocurre por igual en embarazos
de producto nico, gemelares y de pretrmino.
El diagnstico se establece mediante determina
cin srica de anticuerpos especfcos, aislamiento
del virus por anticuerpos monoclonales en secre
ciones como orina, saliva, genitales e inclusive leche
materna; la presencia de una infeccin activa no re
quiere manejo especial para la resolucin obsttri
ca. El diagnstico y seguimiento a largo plazo en el
recin nacido potencialmente infectado requiere de
estudios especfcos.
Rubeola
Marco de referencia
A partir de 1969 en que se inici la vacunacin contra
la rubeola, los casos han disminuido sobremanera; sin
embargo, an se presentan aisladamente en el adulto.
Los que ocurren en mujeres adultas y durante la ges
tacin tienen particular importancia por la posibili
dad de originar el sndrome de rubeola congnita. En
Estados Unidos, la curva de prevalencia muestra un
decremento importante, desde 1980 hasta 1991, ao
en que se present un repunte de tipo epidmico,
con paulatina disminucin hasta 1996. En Mxico,
los casos de rubeola registrados muestran una dismi
nucin extraordinaria, y con ello los ya pocos casos
de rubeola congnita; las cifras ofciales informadas y
las manifestaciones de esta afeccin se muestran en
la fgura 1610.
Clula epitelial gigante
Colposcopia
Epitelio blanco
Multinucleada Inclusiones virales
intranucleares
Citologa vaginal
Vesculas
Anticuerpos anti-HSV2 positivos
Sintomtico-Asintomtico
Fig. 16-09. ||cno||co de |e:pe en||c| cc||vo
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 260
El riesgo de transmisin cuando la gestante se en
ferma de rubeola durante el embarazo es prctica
mente proporcional a la edad gestacional; se estima
hasta en 25% si ocurre en el primer trimestre, y hasta
0% cuando sucede despus de la vigsima semana. Al
aparecer en las semanas previas al nacimiento, pue
de dar lugar a la presentacin de rubeola neonatal
(fg. 1611).
Panorama clnico
En el adulto es frecuente que el cuadro clnico sea
atpico, por lo que se requiere confrmar median
te determinacin de anticuerpos especfcos anti
rubeola, de los cuales tienen inters los referentes
a inmunoglobulina M (IgM), por ser los que deter
minan una infeccin reciente. Los ttulos de IgG se
interpretan de la siguiente manera: 1:16 o mayores,
existe inmunidad; 1:8 o negativos, riesgo potencial
de adquirir infeccin. Si despus de un contacto los
ttulos incrementan por lo menos tres veces su valor
inicial, sugieren infeccin reciente y se requiere de
terminar IgM.
Programa teraputico
La rubeola del adulto y el sndrome de rubeola cong
nita no tienen tratamiento especfco; se aplican slo
medidas generales: dieta, hidratacin, antipirticos
y reposo. La aplicacin de preparados de globulina
gamma no est indicada cuando hay antecedente de
contacto con enfermos de rubeola, ya que no evitan
la infeccin y s pueden tener un efecto atenuante de
los sntomas y signos de la enfermedad, al grado que
pase inadvertida, pero sin que desaparezca el efecto
deletreo de la viremia.
Fig. 16-10. Cco de :uoeo|c y :uoeo|c conen||c en |ex|co |n|o:mcdo po: cno y |:ecuenc|c
de |e|one de|ec|cdc |e e|o cco o l0' co::epond|e:on c mue:e en|:e l:
y ~~ cno Fuente: /nuc:|o e|cd|||co |G/| SS/ |ex|co
Casos informados de rubeola en Mxico
2 1
0 5 1 0 0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
4843
3685
1552
699
537
74 81
Deciencia auditiva 60%
Lesin cardiaca 45%
Microcefalia 27%
Cataratas 25%
Bajo peso al nacer 23%
Hepatoesplenomegalia 19%
Prpura 17%
Discapacidad mental 13%
Meningoencefalitis 10%
Retinopata 5%
Lesiones detectadas
en casos de rubeola congnita.
Varias series

Rubeola neonatal, exantema caracterstico difuso en la cara
Fig. 16-11. |uoeo|c mc|e:nc en |c emcnc .'
Ncc|m|en|o de |e:m|no
Captulo 16 Enfermedades infecciosas 261
Prospectiva
La prevencin ideal radica en conocer, antes de un
embarazo, la inmunidad de la mujer, de manera que
si los anticuerpos IgG son negativos, se recomiende
vacunar por lo menos tres meses antes del embara
zo, pues debe considerarse que la vacuna tiene virus
vivos y atenuados, y que durante unas 12 semanas
posteriores a una aplicacin puede haber viremia.
Hepatitis
Los diferentes tipos de hepatitis del adulto se presen
tan de manera intercurrente con la gestacin; la evolu
cin natural de las de tipo A, B, C y D no es diferente a
la de la mujer adulta no embarazada; su presentacin
no repercute en el desarrollo y crecimiento fetales.
La hepatitis B puede transmitirse en forma vertical
a travs de paso transplacentario, lo cual depende de
los niveles virales maternos, ya que se trata en general
de un tipo crnico de infamacin heptica. La trans
misin perinatal original en el hijo portador tiene el
riesgo de desarrollo de una hepatitis crnica por este
virus; hasta el momento no existe recurso alguno para
prevenirla, excepto la aplicacin de una vacuna espec
fca en casos de mujeres en edad reproductiva con an
ticuerpos antihepatitis B negativos. Los criterios para
la vacunacin para los tipos A y B se sealaron en la
fgura 0605 referente a vacunas durante el embarazo.
En particular para hepatitis C, se ha especulado si
la operacin cesrea como forma de nacimiento re
duce el riesgo de transmisin perinatal; al respecto,
estudios sistemticos sealan que no existe evidencia
de que esta prctica efectivamente reduzca la trans
misin. Se ha propuesto que durante el embarazo se
realice prueba de tamiz; sin embargo, estudios de ries
gocostobenefcio afrman que por la baja prevalen
cia y el riesgo bajo de transmisin sta no se justifca.
En zonas endmicas de hepatitis aguda por el vi
rus E se describen casos durante el embarazo de evo
lucin fulminante hasta causar la muerte, y la historia
natural de este tipo de hepatitis se modifca por el
embarazo.
Sflis
Marco de referencia
La sflis es una enfermedad causada por Treponema
pallidum; por mucho tiempo se consider el proto
tipo de padecimiento de mayor gravedad entre las
llamadas enfermedades venreas. (Hoy se prefere
la denominacin de enfermedades de transmisin
sexual.) Su aparicin durante el embarazo origina
una infeccin perinatal cuya manifestacin al naci
miento se defne como sflis congnita.
Su ocurrencia a partir de la deteccin sistemti
ca durante el embarazo mediante la realizacin de la
prueba conocida con el acrnimo VDRL (Venereal
Disease Research Laboratory) y el tratamiento en
consecuencia, logr disminuir hasta casi desaparecer
los casos de sflis congnita; sin embargo, con el ad
venimiento de la epidemia de sida volvi a aparecer.
Por ello, en Estados Unidos se inform slo de 10 ca
sos en 1983 y 410 en 1991, lo que signifca 40 veces
ms en apenas nueve aos.
Durante la gestacin se puede presentar como
complicacin intercurrente en cualquiera de las eta
pas clnicas conocidas: primaria, secundaria y tercia
ria o tarda.
Panorama clnico
La sflis primaria se manifesta por el chancro, que
aparece en promedio tres semanas despus de la
exposicin; su exudado es rico en treponemas que
pueden visualizarse en microscopia de campo oscu
ro o en fuorescencia directa con anticuerpos contra
Treponema pallidum (fg. 1612). Las etapas secun
daria y terciaria tienen las mismas manifestaciones
y no diferen de las conocidas y presentes fuera del
embarazo.
Las pruebas de laboratorio utilizadas, tanto para
deteccin de tamiz como para la confrmacin del
diagnstico, se conocen como treponmicas y no
treponmicas, dado el indicador que buscan. Las
primeras se referen a la observacin de Treponema
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 262
en campo oscuro o por fuorescencia en muestras
obtenidas de lesiones secretoras de exudado o lqui
do cefalorraqudeo.
De las no treponmicas, la VDRL es el prototi
po; se basa en la visualizacin al microscopio, en el cual
se hace evidente por foculacin una reaccin ant
genoanticuerpo, o bien la prueba rpida de reagina
(RPR), que es macroscpica, en lminas especiales.
La prueba VDRL tiene un porcentaje alto de falsos
negativos en la fase primaria y condiciones no sifl
ticas en que puede dar positividad. As, una prueba
positiva requiere comprobacin, primero median
te una segunda prueba dos semanas despus de la
inicial, y de persistir positiva, debe confrmarse por
inmunofuorescencia o alguna otra prueba trepon
mica. La titulacin se realiza en forma semicuanti
tativa en diluciones de crecimiento geomtrico pro
gresivo; se consideran de valor a partir de 1:4. En
zonas geogr fcas de mayor prevalencia y en mu
jeres de riesgo para enfermedades de transmisin
sexual se sugiere que en el inicio del tercer trimestre
ante una prueba de VDRL inicial se haga una nueva
determinacin.
Programa teraputico
El diagnstico de sflis durante el embarazo, estable
cido y tratado antes de la vigsima semana de edad
gestacional, previene prcticamente en 100% de los
casos la transmisin transgestacional, y por tanto la
sflis congnita. Por ello es importante su deteccin
y tratamiento oportunos, de acuerdo con lo seala
do en la fgura 1613, que contiene las recomenda
ciones de los Centers for Disease Control (CDC), de
Estados Unidos.
Toxoplasmosis
La toxoplasmosis causada por Toxoplasma gondii
tiene repercusin perinatal cuando se adquiere en for
ma primaria durante el embarazo; el riesgo de trans
misin, y por tanto de enfermedad, es ms grande a
mayor edad gestacional, de manera que si la mujer
gestante enferma (serologa especfca positiva) entre
la sptima y dcima semanas, el porcentaje de trans
misin es de 15%; entre las semanas 23 y 26 es de 44%,
y de 71% cuando la seroconversin ocurre entre las
semanas 31 y 34; en paralelo se encuentra que a ma
yor edad gestacional en que ocurre la infeccin ma
terna, menores son las lesiones neonatales graves.
La va de contagio es la ingesta de carne cruda con
quistes, o bien el contacto con oocitos del parsito
en el ambiente a travs del excremento de los gatos o
por verduras crudas contaminadas.
El diagnstico se establece mediante pruebas se
rolgicas; la deteccin indirecta de anticuerpos fuo
Treponema pallidum en campo oscuro aislado
en exudado de chancro en lesin primaria
Chancro sifltico
Treponema pallidum en campo oscuro aislado
en exudado de chancro en lesin primaria
Chancro sifltico
Fig. 16-12. S|||| p:|mc:|c
Captulo 16 Enfermedades infecciosas 263
rescentes o anticuerpos especfcos con tcnica ELISA
reconoce anticuerpos IgM e IgG. Los ttulos positivos
de IgG son indicativos de una infeccin, y por tanto de
inmunidad previa; los ttulos de IgM tienen valor diag
nstico para infeccin aguda. Si se confrma infeccin
reciente, debe instituirse tratamiento con espiramici
na por tres a cuatro semanas.
Las lesiones neonatales por infeccin con toxo
plasma adquirido durante la gestacin pueden abarcar
ojos, sistema nervioso central, sangre y corazn.
Fig. 16-13. |n|oque c||n|cooo|e|:|co en |c p:evenc|on de |||| conen||c |C| ||qu|do ce|c|o::cqu|deo |1//|S
cn||cue:po |:eponem|co |uo:ecen|e coo:o|do
Primera consulta. Vigilancia prenatal. VDRL o RPR
Positivo (2 muestras) Negativo
Primaria Secundaria Latente Neurosflis
Diagnstico
C|cnc:o
v|||+ |1/
ABS+ Ccmpo
ocu:o+
|:||emc
Cond||omc lata
v|||+ |1/
ABS+
S|no c||n|co
v|||+
|1//|S+
v||||C|+
o
Neu:o|n|omc
Tratamiento
|en|c|||nc G
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m|||one do| 0n|cc
|en|c|||nc G
oenzc||n|cc 2~
m|||one do| 0n|cc
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oenzc||n|cc
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|en|c|||nc G c:||c||nc
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endovenoo d|c:|o
po: l0 d|c
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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 264
con :uoeo|c l990l99' Salud Pblica Mx l999 vo|
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Seccin de evaluacin
16.01 | e| ||po de |n|ecc|on de v|c u:|nc:|c mc |:ecuen|e du:cn|e e| emoc:czo
( )
c) |:e|:oc||||| cudc
o) |cc|e:|u:|c c|n|omc||cc
c) ||e|one|:||| cudc
d) |e:|ne|:||| cudc
16.02 |nc emoc:czcdc con d|u:|c y po|cqu|u:|c con u:ocu|||vo que c||c .: 000 co|on|c de E. coli e con|de:c po:|cdo:c de occ
|e:|u:|c c|n|o mc||cc
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
16.03 | e| m|c:oo:cn|mo c||cdo con mc |:ecuenc|c en |c occ|e:|u:|c c|n|omc||cc
( )
c) Escherichia coli c) Proteus p
o) Klebsiella d) Enterobacter
16.04 | e| mc:ccdo: |emp:cno de occ|e:|u:|c c|n|omc||cc de mcyo: en|o|||dcd y epec||c|dcd
( )
c) |:ueoc de cc|c|cc
o) |educc|on de n||:||o
c) |eccc|on de ox|dcc de |ucoc
d) ||ec:cc |eucoc||c:|c
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 266
16.05 | e| po:cen|ce de cco de occ|e:|u:|c c|n|omc||cc |n |:c|cm|en|o du:cn|e e| emoc:czo que dec::o||c unc p|e|one|:|||
cudc
( )
c) 2:' d) l0'
o) 20' e) :'
c) l:'
16.06 | e| po:cen|ce de :|eo de |:cnm||on de |n|ecc|on de unc emoc:czcdc v|| po|||vc c u ||o
( )
c) :0' d) 20'
o) ~0' e) l0'
c) .0'
16.07 | |c |cc de :educc|on de| :|eo de |:cnm||on pe:|nc|c| de |n|ecc|on po: v|| cucndo e u||||zc z|dovud|nc du:cn|e e| emoc
:czo
( )
c) l/. d) ./~
o) l/2 e) ~/:
c) 2/.
16.08 |n |odo |o cco de |n|ecc|on po: v|| y |dc |c |cc|cnc|c mc|e:nc e|c con|:c|nd|ccdc
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
16.09 | |c |n|ecc|on en||c| que puede o:||nc: en e| :ec|en ncc|do un pcp||omc |c:|neo c| |:cnm|||:e du:cn|e e| ncc|m|en|o po:
pc:|o
( )
c) C||omec|ov|:u
o) v|:u de| pcp||omc |umcno
c) |e:pe en||c|
d) S||||
e) Gardnerella
16.10 | e| po:cen|ce de mo:o|||dcd encon|:cdo en :ec|en ncc|do que e c|end|e:on po: pc:|o en mu e:e con |n|ecc|on po:
|e:pe en||c| cc||vo
( )
c) 20' d) 80'
o) ~0' e) l00'
c) o0'
16.11 Son cc:cc|e:|||cc de unc c||o|o|c vc|nc| en |c |n|ecc|on po: |e:pe en||c| |c |u|en|e excepto
( )
c) Ce|u|c endoce:v|cc|e d|p|c|cc
o) Ce|u|c mu|||nuc|ecdc
c) Ce|u|c ep||e||c|e |cn|e
d) |nc|u|one v||c|e |n|:cnuc|ec:e
Captulo 16 Enfermedades infecciosas 267
16.12 Son |c ce|u|c cc:cc|e:|||cc en unc c||o|o|c vc|nc| en |c |n|ecc|on po: v|:u de| pcp||omc |umcno
( )
c) |o|no||o d) /|:o|cc
o) Neu|:o||o e) Co||oc||o
c) |p||e||c|e |cn|e
16.13 | e| po:cen|ce de :|eo de :uoeo|c conen||c cucndo |c mue: emoc:czcdc en|e:mc en e| p:|me: |:|me|:e de |c e|cc|on
( )
c) .0' d) l:'
o) 2:' e) l0'
c) 20'
16.14 Son componen|e de| |nd:ome de :uoeo|c conen||c |o |u|en|e excepto
( )
c) |co peo c| ncce:
o) |e||nopc||c p|men|cdc
c) Cc|c:c|c
d) Cc:d|opc||c conen||c
e) So:de:c neu:oeno:|c|
16.15 | e| cno en que e |n|c|o |c vccuncc|on con|:c |c :uoeo|c
( )
c) l9o: d) l9''
o) l9o9 e) l98l
c) l9'.
16.16 |c |n|ecc|on :ec|en|e de :uoeo|c e d|cno||cc po: de|e:m|ncc|on de cn||cue:po || epec| |co
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
16.17 S| unc mue: emoc:czcdc ||ene con|cc|o con un en|e:mo de :uoeo|c deoe :ec|o|: p:o||cc||ccmen|e |oou||nc cmmc ||pe:|n
mun||c:|c
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
16.18 |u:cn|e e| emoc:czo e|c con|:c|nd|ccdc |c vccuncc|on con|:c |c :uoeo|c
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
16.19 |c |epc|||| / e |:cnm||e en |o:mc ve:||cc| po: v|c |:cnp|ccen|c:|c
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
16.20 |c pen|c|||nc oenzc||n|cc en do| 0n|cc de 2~ m|||one e e| |:c|cm|en|o de e|ecc|on pc:c |c |||| p:|mc:|c du:cn|e e| emoc:czo
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
16.21 | |c emcnc ||m||e pc:c |:c|c: |c |||| y ev||c: |c |:cnm||on c| |e|o
( )
c) l2 d) 2~
o) lo e) 28
c) 20
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 268
16.22 | e| cn||o|o||co de e|ecc|on pc:c |:c|cm|en|o de |oxop|cmo| du:cn|e e| emoc:czo
( )
c) |p|:cm|c|nc d) ||:ep|om|c|nc
o) |en|c|||nc e) |cncm|c|nc
c) Ce|c|opo:|nc
16.23 / mcyo: edcd e|cc|onc| en que e pcdece |oxop|cmo| e mcyo: e| :|eo de |:cnm||on c| |e|o
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
16.24 |o cn||cue:po que |nd|ccn |n|ecc|on po: Toxoplasma on |c ||
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
16.25 |nc mue: que c| |n|c|o de| emoc:czo ||ene cn||cue:po |G cn|||oxop|cmc co::e e| :|eo de pcdece: |oxop|cmo| du:cn|e
|c e|cc|on
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
16.26 Son e:mene |nvo|uc:cdo en |c e||o|o|c de |c vc|no| occ|e:|cnc du:cn|e e| emoc:czo |o |u|en|e excepto
( )
c) Gardnerella vaginalis d) Mycoplasma hominis
o) Mobiluncus e) |cc|oocc||o
c) Bacteroides p
16.27 |c :eo|uc|on epon|cnec de |c vc|no| occ|e:|cnc du:cn|e e| emoc:czo ocu::e en mc de |c m||cd de |o cco
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
16.28 Son mcn||e|cc|one de |c vc|no| occ|e:|cnc du:cn|e e| emoc:czo |c |u|en|e excepto
( )
c) Ce|u|c c|cve
o) Co||oc||o
c) p| mcyo: de ~:
d) /uenc|c de |cc|oocc||o
e) |cu::|m|en|o en||c| |omoeneo
16.29 Son |c:mcco que e pueden u||||zc: en e| |:c|cm|en|o de |c vc|no| occ|e:|cnc du:cn|e e| emoc:czo |o |u|en|e
excepto
( )
c) ||conczo| d) Ce|c|ex|nc
o) |e|:on|dczo| e) C||ndcm|c|nc
c) /mp|c|||nc
16.30 | |c epec|e de Candida que con mcyo: |:ecuenc|c occ|onc |n|ecc|on vc|nc| du:cn|e e| emoc:czo
( )
c) Candida albicans c) Candida tropicalis
o) Candida glabrata d) Candida parapsilosis
16.31 |c ccnd|d|c| vc|nc| du:cn|e e| emoc:czo e un |cc|o: de :|eo pc:c ncc|m|en|o p:e|e:m|no
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
Captulo 16 Enfermedades infecciosas 269
16.32 | e| |c:mcco de p:|me:c e|ecc|on pc:c e| |:c|cm|en|o de |c |:|comon|c| vc|nc| du:cn|e e| emoc:czo
( )
c) ||conczo| d) Ce|c|ex|nc
o) |e|:on|dczo| e) C||ndcm|c|nc
c) /mp|c|||nc
16.33 | |c |e|on mc |:ecuen|e en cco de :uoeo|c conen||c
( )
c) |e|on cc:d|ccc d) Cc|c:c|c
o) ||c:oce|c||c e) |co peo c| ncce:
c) |e|c|enc|c cud|||vc
16.34 | e| ||po de |epc|||| v|:c| que du:cn|e e| emoc:czo puede evo|uc|onc: en |o:mc :cve
( )
c) |epc|||| / d) |epc|||| |
o) |epc|||| | e) |epc|||| |
c) |epc|||| C
16.35 |c p:ooco|||dcd de |:cnm||on pe:|nc|c| ve:||cc| de |epc|||| C u|||cc :ec||zc: p:ueoc de |cm|z du:cn|e e| emoc:czo en |odo
|o cco
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
Respuestas de la evaluacin del captulo 16
16.01: B, |c occ|e:|u:|c c|n|omc||cc e e| ||po de |n|ecc|on de
v|c u:|nc:|c mc |:ecuen|e du:cn|e e| emoc:czo
16.02: V, emoc:czcdc con d|u:|c y po|cqu|u:|c con u:ocu|||vo
que c||c .: 000 co|on|c de un m|c:oo:cn|mo
pc|oeno y que :e0ne |o :equ|||o de po:|cdo:c de
occ|e:|u:|c c|n|omc||cc
16.03: A, Escherichia coli e e| m|c:oo:cn|mo c||cdo con mc
|:ecuenc|c en |c occ|e:|u:|c |n|omc||cc
16.04: B, |c p:ueoc de :educc|on de n||:||o e e| mc:ccdo:
|emp:cno de occ|e:|u:|c c|n|omc||cc de mcyo:
en|o|||dcd y epec||c|dcd
16.05: B, unc de ccdc c|nco mue:e con occ|e:|u:|c
c|n|omc||cc |n |:c|cm|en|o du:cn|e e| emoc:czo
puede dec::o||c: p|e|one|:||| cudc
16.06: D, 20' e e| po:cen|ce de :|eo de |:cnm||on de
|n|ecc|on de unc emoc:czcdc v|| po|||vc c u ||o
16.07: C, |c |:cnm||on en cco |:c|cdo e de 'o' y en no
|:c|cdo de 22o'
16.08: V, unc de |c |:e v|c de |:cnm||on pe:|nc|c| de| v||
e |c |cc|cnc|c
16.09: B, |c |n|ecc|on en||c| po: v|:u de| pcp||omc |umcno
puede o:||nc: en e| :ec|en ncc|do un pcp||omc |c:|neo
c| |:cnm|||:e du:cn|e e| ncc|m|en|o po: pc:|o
16.10: C, o0' e e| po:cen|ce de mo:o|||dcd encon|:cdo en
:ec|en ncc|do que e c|end|e:on po: pc:|o en mue:e
con |n|ecc|on po: |e:pe en||c| cc||vo
16.11: A, |c ce|u|c endoce:v|cc|e d|p|c|cc no cpc:ecen
como |no en |c c||o|o|c vc|nc| en cco de |e:pe
en||c| cc||vo
16.12: E, |o ||cmcdo co||oc||o on |c ce|u|c cc:cc|e:|||cc
en unc c||o|o|c vc|nc| en |c |n|ecc|on po: v|:u de|
pcp||omc |umcno
16.13: B, 2:' e e| po:cen|ce de :|eo de :uoeo|c conen||c
cucndo |c mue: emoc:czcdc en|e:mc en e| p:|me:
|:|me|:e de |c e|cc|on
16.14: A, e| oco peo c| ncce: no necec:|cmen|e |o:mc pc:|e
de| |nd:ome de :uoeo|c conen||c
16.15: B, |c vccuncc|on con|:c :uoeo|c e |n|c|o en l9o9
16.16: V, |c |n|ecc|on :ec|en|e de :uoeo|c e d|cno||cc
med|cn|e de|e:m|ncc|on de cn||cue:po || epec||co
|o cn||cue:po |G on de memo:|c e |nd|ccn |nmun|dcd
Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin 270
16.27: V, e|ud|o de eu|m|en|o de cco enc|cn que en cc|
o0' de |o cco ocu::e |c :eo|uc|on epon|cnec de |c
vc|no| occ|e:|cnc du:cn|e e| emoc:czo
16.28: B, |o co||oc||o e ooe:vcn en |n|ecc|on po: v|:u de|
pcp||omc |umcno
16.29: A, e| m|conczo| no e ucdo pc:c e| |:c|cm|en|o de |c
vc|no| occ|e:|cnc du:cn|e e| emoc:czo
16.30: A, Candida albicans e |c epec|e que con mcyo:
|:ecuenc|c occ|onc |n|ecc|on vc|nc| du:cn|e
e| emoc:czo
16.31: F, |c ccnd|d|c| vc|nc| du:cn|e e| emoc:czo no e
con|de:c un |cc|o: de :|eo pc:c ncc|m|en|o
p:e|e:m|no
16.32: B, me|:on|dczo| e e| |c:mcco de p:|me:c e|ecc|on
pc:c e| |:c|cm|en|o de |c |:|comon|c| vc|nc| du:cn|e
e| emoc:czo
16.33: C, |c de|c|enc|c cud|||vc e |c |e|on que e|c
p:een|e con mcyo: |:ecuenc|c en |c :uoeo|c
conen||c
16.34: E, |c |epc|||| cudc po: v|:u | (||v) cucndo e
p:een|c du:cn|e e| emoc:czo puede |ene: unc
evo|uc|on |u|m|ncn|e
16.35: F, e|ud|o con en|oque de co|o:|eooene|c|o
conc|uyen que no e u|||cc :ec||zc: p:ueoc de |cm|z
de |epc|||| C du:cn|e e| emoc:czo
16.17: F, |c cp||ccc|on no ev||c |c en|e:medcd y puede |cce:
que e|c ocu::c en |o:mc uoc||n|cc
16.18: V, |c vccunc e c oce de v|:u v|vo y c|enucdo po:
|cn|o no deoe cp||cc:e du:cn|e e| emoc:czo
16.19: F, |c |epc|||| que e |:cnm||e ve:||cc|men|e du:cn|e e|
emoc:czo e |c de ||po |
16.20: V, |c pen|c|||nc oenzc||n|cc en do| 0n|cc de 2~ m|||one
e e| |:c|cm|en|o de e|ecc|on pc:c |c |||| p:|mc:|c
du:cn|e e| emoc:czo
16.21: C, | |c |||| e |:c|cdc cdecucdcmen|e cn|e de |c
v|e|mc emcnc de edcd e|cc|onc| e ev||c |c ||||
conen||c
16.22. A, ep|:cm|c|nc e e| cn||o|o||co de e|ecc|on pc:c
|:c|cm|en|o de |oxop|cmo| du:cn|e e| emoc:czo
16.23: V, c mcyo: edcd e|cc|onc| en que e pcdece
|oxop|cmo| du:cn|e e| emoc:czo mcyo: :|eo de
|:cnm||on pe:|nc|c|
16.24: V, |o cn||cue:po que |nd|ccn |n|ecc|on po: Toxoplasma
on |c || y e |den|||ccn po: |c p:ueoc |||S/ o de
|uo:ecenc|c
16.25. F, unc mue: que c| |n|c|o de| emoc:czo ||ene cn||cue:po
|G cn|||oxop|cmc |nd|cc que ||ene cn||cue:po y po:
e||o no ||ene :|eo de pcdece: |c en|e:medcd
16.26: E, |cc|oocc||o no on e:mene ccuc|e de vc|no|
occ|e:|cnc
Mdulo
5
Embarazo gemelar
captulo
273
Enfermedades neurolgicas
Migraa
En general, las crisis de migraa tienden a mejorar du-
rante la gestacin; as, por ejemplo, en un estudio de
seguimiento de 49 casos a cargo de Sances, se informa
disminucin del nmero de episodios y su intensidad
en 46.8% de los casos durante el primer trimestre, en
83.0% en el segundo y en 87.2% durante el tercero,
con reaparicin de los mismos en la primera semana
de puerperio en un tercio de los casos. La lactancia
aparece como factor protector de la recurrencia.
Los medicamentos derivados de la ergotamina uti-
lizados por lo regular para control de crisis de migraa
estn formalmente contraindicados durante el emba-
razo por ser alcaloides del cornezuelo de centeno con
potente accin oxitcica, as como vasoconstrictora.
Tambin estn contraindicados los frmacos del gru-
po de los triptanos, anlogos de la serotonina, como
sumatriptn, rizatriptn, naratriptn, etc., utili zados
en el tratamiento de crisis de migraa, ya que la U.S.
Food and Drug Administration ha sealado la alerta
con base en informes documentados de ser causales
de hipertensin pulmonar neonatal persistente. Ante
una crisis de migraa durante el periodo grvido
puerperal se recurre a tratamiento sintomtico con
paracetamol.
Epilepsia
Despus de la migraa, la epilepsia constituye la se-
gunda patologa neurolgica ms frecuente durante
Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas,
dermatolgicas y pulmonares
el embarazo, con prevalencia entre 3 y 5 por 1 000
embarazos. De los diferentes tipos de epilepsia, ms
de la mitad de los casos corresponden a la de tipo mix-
to y de convulsiones tonicoclnicas generalizadas.
El grupo europeo de estudio de la epilepsia, en
poco ms de 1 100 casos refere que bajo tratamien-
to en la mayora de ellos hay ausencia de crisis con-
vulsivas durante el embarazo, y cuando se presentan
se atribuyen a los cambios en la fsiologa materna y
con ellos la modifcacin en la farmacocintica de los
medicamentos anticonvulsivos. Por ejemplo, acerca
de la carbamazepina se establece que las concentra-
ciones plasmticas de 100% fuera del embarazo dis-
minuyen a 72, 74 y 64% en los trimestres primero,
segundo y tercero, respectivamente; por ello, el con-
trol de dosis y niveles plasmticos de anticonvulsivos
tiene que ser estrechamente vigilado, ms an en el
ltimo trimestre.
Desde la perspectiva obsttrica, en la epilepsia no
hay incremento de complicaciones directas mater-
nofetales, excepto que la ocurrencia de malformacio-
nes es el doble que en grupos sin el padecimiento; las
malformaciones encontradas con mayor frecuencia
en orden decreciente son: defectos del tabique inter-
ventricular, hidrocefalia, meningocele, onfalocele, la-
bio y paladar hendidos, y tetraloga de Fallot.
Estas malformaciones se relacionan con los medi-
camentos anticonvulsivos utilizados, de los cuales el
cido valproico tiene mayores efectos teratognicos,
17
Mdulo 5 Embarazo gemelar 274
por lo que se recomienda no utilizarlo; si resulta es-
trictamente necesaria su administracin despus del
primer trimestre, ser en dosis menores a 1 000 mg/
da. La recomendacin general es el uso de un solo
medicamento, y de preferencia la carbamazepina. En
los cuidados del recin nacido deber ponerse aten-
cin al hecho de que los frmacos anticonvulsivos,
como fenitona y barbitricos, ocasionan defciencia
transitoria de vitamina K, que puede manifestarse en
el neonato.
Isquemia y accidente vascular cerebral
Los accidentes vasculares cerebrales durante el em-
barazo no relacionados con preeclampsia-eclampsia
son raros; se estima una frecuencia de un caso en
10 mil embarazos; la mayora corresponden a in-
farto cerebral. Dos terceras partes se deben a infarto
por espasmo vascular y una tercera parte a hemorra-
gias; la mayora ocurre durante el puerperio.
Clnicamente se manifestan con cefalea, trastor-
nos visuales, sncope y hemiparesia. Para el diagnsti-
co se aplican estudios clnicos y de imagen, igual que
fuera del embarazo. En la mayor parte de los casos de
presentacin durante el embarazo, el nacimiento es-
pontneo o provocado por compromiso maternofetal
ocurre dentro de las 48 horas posteriores al evento.
En mujeres jvenes sin hipertensin arterial con
el antecedente de infarto cerebral no hay contraindi-
cacin formal para un embarazo, ya que estudios de
seguimiento no han encontrado una mayor frecuen-
cia de recurrencia durante la gestacin.
Enfermedades gastroenterolgicas
Hiperemesis gravdica
Es la presentacin de vmitos repetidos e incoerci-
bles durante el primer trimestre del embarazo, que se
acompaan de deshidratacin, cetonuria y disminu-
cin de peso; es una de las causas de hospitalizacin
de embarazadas. Se estima complicacin de uno a
dos casos por cada 100 embarazos.
En casos graves se acompaa de cambios en la bio-
qumica sangunea con elevacin de transaminasas,
bilirrubinas, amilasa srica e hipokalemia (hipopota-
semia). Su etiologa es poco clara; se ha relacionado
con hipersensibilidad a las hormonas de la gestacin,
en particular gonadotropina corinica. Recientemen-
te, las pruebas de fcil acceso para identifcacin de
colonizacin o infeccin por Helicobacter pylori han
hecho que se involucre a esta bacteria en la etiologa
de la hiperemesis, sin que en revisiones sistemticas
se demuestre con claridad esta relacin.
El seguimiento de casos de hiperemesis y contro-
les sanos no muestra repercusin maternofetal. Para
su tratamiento y control se utilizan antiemticos po-
tentes, complejos de vitamina B e inhibidores de la
serotonina. La hidratacin endovenosa con solucio-
nes adicionadas de potasio, aunadas al ayuno prolon-
gado, resulta efectiva; en casos excepcionales se puede
recurrir a alimentacin parenteral.
Colecistitis
La accin miorrelajante de la progesterona sobre la
vescula y las vas biliares hace que la colecistitis sea
una intercurrencia gestacional poco frecuente. En la
mayora de los casos puede ocurrir en el puerperio
tardo o durante el primer ao posterior al naci-
miento.
Si se presenta durante la primera mitad de la gesta-
cin y el tratamiento debe ser quirrgico, ste puede
llevarse a cabo con procedimiento laparoscpico. La
recomendacin en esta condicin es realizar insufa-
cin abdominal con dixido de carbono a presin,
entre 12 y 15 mmHg; durante el segundo y tercer tri-
mestres se lateraliza el tero hacia la izquierda, con
cuidado extremo en la puncin de inicio por el ries-
go de complicaciones graves, como el denominado
neumoamnios con la consecuente prdida de la ges-
tacin. Existe riesgo de nacimiento pretrmino, por
lo que es necesaria la inhibicin de la contractili dad
uterina y en su caso la induccin de madurez pul-
monar fetal.
Captulo 17 Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas, dermatolgicas y pulmonares 275
Apendicitis aguda
Es una de las intercurrencias quirrgicas ms fre-
cuentes; estudios de revisin sealan la presentacin
de apendicitis aguda en uno de cada 1 500 embarazos,
distribuida en los trimestres de la siguiente manera:
25% en el primero; 40% en el segundo; 35% en el ter-
cero. Es un padecimiento que debe tenerse en mente
durante el puerperio, poca en que puede ocurrir y
confundirse con problema obsttrico relacionado
con infeccin puerperal.
El cuadro clnico tiene como primera manifesta-
cin el dolor abdominal, cuyas caractersticas semio-
lgicas pueden verse modifcadas dado el desplaza-
miento anatmico natural del apndice cecal durante
el embarazo, a lo que con frecuencia se agrega retraso
del diagnstico al evitar la realizacin de estudios por
tratarse de una embarazada.
El tratamiento quirrgico es el convencional para
esta patologa, y de acuerdo con lo sealado bajo cui-
dados especiales, puede ser laparoscpico. Una vez
realizada la intervencin, la vigilancia obsttrica debe
ser estrecha dada la posibilidad de que el proceso in-
feccioso por s mismo y la manipulacin quirrgica
puedan ser causa de desencadenamiento de la con-
tractilidad uterina que requiera uteroinhibicin de-
pendiente de la edad gestacional en que se presente
el caso.
Enfermedad infamatoria intestinal
Comprende la enteritis regional o enfermedad de
Crohn, la colitis ulcerativa crnica inespecfca y la
colitis granulomatosa. En general, el padecimiento
est presente desde el inicio del embarazo y no es
factor de exacerbacin. Se manifiesta con cuadros
intermitentes de diarrea con hematoquezia o sin ella,
baja de peso y desnutricin, tanto general como es-
pecfica de algunos nutrientes, y en casos agudos
desequilibrio hidroelectroltico.
Para su diagnstico se aplican los mismos proce-
dimientos de laboratorio y endoscopia que fuera del
embarazo, y estn contraindicados slo los estudios
radiolgicos, como el de colon por enema.
En casos leves el tratamiento consiste en manejo
diettico y suplementos alimenticios por va oral. Si
la intensidad del cuadro lo requiere, despus del pri-
mer trimestre se puede usar sulfasalazina, corticoes-
teroides y azatioprina. En estos casos es necesario el
suplemento con cido flico.
Las complicaciones maternas son las mismas que
en la enfermedad infamatoria intestinal fuera del
embarazo; es decir: dolor abdominal, clicos y hema-
toquezia; en casos en que previamente se haya efec-
tuado tratamiento con reseccin intestinal se puede
requerir nutricin parenteral durante el embarazo, y
seguimiento ante la posibilidad de oclusin intesti-
nal por desplazamiento visceral que mecnicamente
ejerce el tero gestante.
Hgado graso agudo
Es una hepatopata aguda en la cual, sin identifcarse
un factor desencadenante, inicia en forma sbita un
cuadro de insufciencia heptica grave que es antece-
dido por nusea, vmito y dolor epigstrico.
Es una complicacin rara informada con una fre-
cuencia variable entre uno en 5 000 y uno en 13 000
embarazos; ocurre las ms de las veces en el tercer
trimestre, y en 20% de los casos en el puerperio media-
to. Se considera como factor predisponente a la geme-
laridad, y su patogenia molecular an no se ha iden-
tifcado. Se ha informado de casos de hepatitis E que
evolucionan en forma fulminante hacia insufciencia
heptica aguda y que semejan el hgado graso agudo.
Su reconocimiento temprano, la interrupcin pron-
ta del embarazo y recursos de una muy amplia tera-
pia intensiva han logrado reducir su mortalidad, ya
que al presentarse la falla multiorgnica se manifesta
con encefalopata heptica, que es la ms frecuente y
dominante, insufciencia respiratoria del adulto, in-
sufciencia renal secundaria a necrosis tubular aguda
o necrosis cortical renal que en algunos casos da lu-
gar al trasplante renal.
Mdulo 5 Embarazo gemelar 276
Enfermedades dermatolgicas
La terminologa y nomenclatura de las enfermeda-
des de la piel durante el embarazo son confusas y
di versas, derivadas de la entremezcla de alteraciones
y tras tornos de la piel, conocidos en general como
dermatosis gestacionales o del embarazo y un grupo
de entidades dermatolgicas que ocurren en forma
intercurrente con el embarazo o puerperio.
Kroumpouzos y colaboradores, en una amplia re-
visin de la literatura en bases de datos electrni cas,
desde 1962 hasta 2002, y basados en la propuesta de
Holmes de 1982, clasifcaron las dermatosis espe-
cfcas del embarazo como se muestra en la fgura
17-01.
Ictericia colesttica del embarazo
Si bien, como su nombre lo indica, es una disfuncin
hepatobiliar por tener como manifestacin cardinal
el prurito y lesiones en la piel secundarias a rascado,
se incluye dentro del grupo de las dermatosis del
embarazo. Se estima su incidencia entre 10 y 150
por 10 000 embarazos, y tal variacin se atribuye a
que en su fsiopatologa participan factores genticos,
alimenticios y ambientales.
Por lo regular se manifesta durante el tercer tri-
mestre con prurito generalizado y lesiones en la piel
secundarias al rascado; en 20% de los casos se pre-
senta ictericia clnica con elevacin de bilirrubina,
en particular la conjugada, y sta relacionada con
Dermatosis Caractersticas clnicas Lesiones en piel
Ictericia colesttica del embarazo
(ICP)
Tercer trimestre
Resolucin espontnea en el
puerperio
Prurito generalizado
Lesiones secundarias al rascado
Ictericia en casos graves
Herpes gestacional (herpes
gestationis) (HG)
2o y 3er trimestres
Se exacerba en el parto
Resolucin espontnea en el
puerperio
Urticaria abdominal que
progresa a erupciones bulosas
generalizadas
Urticaria papular y en placas
pruriginosa del embarazo
(PUPPP)
3er trimestre
Primigrvidas
Resolucin espontnea en el
puerperio
Con frecuencia relacionada con
embarazo gemelar
Erupciones polimrficas que
inician en las estras abdominales
de predominio en regin
periumbilical
Prrigo gestacional (PP) 2o y 3er trimestres
Resolucin espontnea en el
puerperio
Excoriaciones papulares
en conjuntos agrupados,
predominantes en extremidades
y ocasionalmente abdomen
Foliculitis pruriginosa del
embarazo (PFP)
2o y 3er trimestres
Resolucin espontnea en el
puerperio
Ppulas foliculares que
evolucionan en algunos sectores
a pstulas
Fig. 17-01. Dermatosis especfcas del embarazo. (Kroumpouzos G. Am J Obstet Gynecol 2003;188(4):1083-1092.
Captulo 17 Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas, dermatolgicas y pulmonares 277
historia familiar de la enfermedad o con ictericia co-
lesttica idioptica recurrente. En general remite de
manera espontnea en el puerperio y lo hace en forma
lenta y progresiva. Se sabe que los trastornos del tipo
dislipidemia pueden predisponer a la ocurrencia de
colestasis o bien ser un marcador que a futuro seala
que quien la ha padecido puede presentar este tipo de
trastorno metablico.
Existe riesgo perinatal relacionado con incremento
de las tasas de muerte fetal, restriccin del crecimien-
to intrauterino, nacimiento pretrmino espontneo y
sufrimiento fetal, cuya patogenia se ha explicado en la
hiptesis de que, concomitante con la alteracin ma-
terna, hay alteraciones funcionales hepticas fetales
con la produccin de txicos biliares causales de va-
soconstriccin venosa a nivel de vellosidades coriales.
Por ello, en estos casos est indicado monitorizar el
estado de salud fetal despus de la semana 36.
El tratamiento de alivio del prurito mediante emul-
siones tpicas de antihistamnicos y estos mismos por
va oral, no ha demostrado ser efectivo. Algunos tra-
bajos sealan resultados favorables para este fn con
la administracin de colestiramina (del grupo de los
hipolipemiantes) en forma de polvo por va oral.
Ante la presencia clnica de ictericia e hiperbili-
rrubinemia srica se recomienda evaluar el tiempo
de protrombina, ya que se referen casos de defcien-
cia en la absorcin y metabolismo de la vitamina K y
su consecuencia en la coagulacin. Si hay alteracin,
est indicada la administracin de esta vitamina por
va parenteral, sobre todo en las proximidades de la
resolucin del embarazo.
Herpes gestacional
Se denomina tambin pnfgo gestacional, que en
opinin del autor sera mejor, ya que el trmino her-
pes gestacional crea confusin con el herpes genital,
cuya repercusin perinatal es trascendente y con el
cual la dermatosis tiene en comn slo el nombre.
La causa del herpes gestacional es autoinmune al
haberse identifcado la presencia de autoanticuerpos
y relacionarse en el tiempo con otros trastornos de
este origen, como la enfermedad de Graves-Basedow.
Aparece con mayor frecuencia en el embarazo molar
y variedades malignas de las enfermedades trofobls-
ticas, como mola persistente y coriocarcinoma. En
un bajo porcentaje de casos se refere repercusin pe-
rinatal como pretrmino, restriccin del crecimiento
intrauterino o bajo peso al nacer. En uno de cada diez
casos se refere la presentacin de lesiones cutneas
en el neonato explicadas en la transferencia transpla-
centaria de anticuerpos.
Las lesiones cutneas caractersticas son ronchas
elevadas, rojizas y pruriginosas (urticaria) en el abdo-
men en la mayor parte de los casos, en un principio
limitadas a esta regin; cuando se generalizan afectan
cara, mucosas y palmas y plantas de las extremidades,
en donde las lesiones son de tipo ampollar. Su presen-
tacin ocurre durante la segunda mitad del embara-
zo y con ms frecuencia en los ltimos dos meses. El
curso clnico es variable en tiempo, extensin de las
lesiones y resolucin.
El tratamiento del herpes gestacional es de alivio
sintomtico a base de corticoesteroides locales; en
casos graves se utiliza prednisona por va oral en do-
sis de 20 a 40 mg por da.
Urticaria papular pruriginosa del embarazo
Se conoce tambin como erupcin polimrfca del
embarazo; es la ms comn de las dermatosis gesta-
cionales; se informa su presentacin en uno de cada
130 a uno de cada 300 embarazos; por lo general es
recurrente y se refere que cuando ha ocurrido en el
embarazo puede presentarse con la ingesta de hor-
monales combinados de tipo anticonceptivo.
Es ms frecuente en primigrvidas y en embarazos
gemelares, lo que refuerza la an no aclarada patoge-
nia basada en la distensin de la piel en lesiones ini-
cialmente del tejido conectivo; en histopatologa, las
lesiones encontradas son inespecfcas. En la mayora
de las ocasiones se presenta despus de la semana
35, con lesiones cutneas polimrfcas en principio
Mdulo 5 Embarazo gemelar 278
urticariales, y simultneamente vesculas y manchas
purpreas. El tratamiento de la urticaria papular pru-
riginosa del embarazo es sintomtico con emulsiones
tpicas que alivian el prurito y en ocasiones cortico-
esteroides locales.
Prrigo gestacional
La frecuencia informada de prrigo gestacional vara
de uno en 300 a uno en 450 embarazos; predomina en
los trimestres segundo y tercero. Se caracteriza por
excoriaciones y ppulas localizadas en la piel de los
pliegues de extensin de las extremidades y en oca-
siones en abdomen; es de evolucin variable. Puede
presentarse en forma recurrente en embarazos sub-
secuentes.
En 1964, Spangler y colaboradores la dieron a cono-
cer con el nombre de dermatitis papular del embarazo
y la relacionaron con mayor produccin en ttulo de
gonadotropina corinica en el tercer trimestre, y pre-
sentacin de disfuncin placentaria, lo cual no se ha
comprobado en publicaciones posteriores. Igual que la
urticaria papular pruriginosa del embarazo, su patoge-
nia es imprecisa y se trata en forma sintomtica.
Foliculitis pruriginosa del embarazo
Se trata de un proceso infamatorio asptico de los
folculos pilosos de las regiones pbica, vulvar y peri-
neal en las que histopatolgicamente se encuentra
una foliculitis estril con pruebas de inmunofuores-
cencia negativas. Algunas publicaciones la relacionan
con ictericia colesttica del embarazo y consideran
que es una variante de expresin de sta. Su trata-
miento es de alivio sintomtico y no hay indicacin
para el uso de antibiticos.
Enfermedades pulmonares
Asma
El asma es una de las intercurrencias ms frecuen-
tes del embarazo; en amplias casusticas en Estados
Unidos, se informa en 6.5% de los embarazos. De
acuerdo con la intensidad y la repercusin funcional
de los sntomas, se clasifca de acuerdo con lo que se
anota en la fgura 17-02.
En estudios de seguimiento de casos de asma du-
rante el embarazo, los episodios de exacerbacin son
ms frecuentes a mayor grado del padecimiento; ocu-
rren en 8% de los casos de asma leve (intermitente o
persistente), 47% de moderada y 64% de grave. Se pre-
sentan por igual en el curso de los tres trimestres de la
gestacin y guardan relacin con el invierno, conco-
mitancia de infecciones virales de vas areas superio-
res y falta de adherencia teraputica a los corticoeste-
roides inhalados. El tratamiento basado en agonistas
adrenrgicos beta-2 y corticoesteroides inhalados o
sistmicos no tiene contraindicacin durante la gesta-
cin, y con frecuencia se requieren ajustes de la dosis
dados los mayores requerimientos que se presentan
por los cambios en la fsiologa materna.
La repercusin perinatal en relacin con restric-
cin del crecimiento intrauterino y bajo peso al naci-
miento ocurre en los casos graves con exacerbaciones
repetidas, en los que a menor porcentaje de volumen
espiratorio forzado al primer segundo mayor frecuen-
cia de estas complicaciones.
Tuberculosis pulmonar
El manejo de la tuberculosis pulmonar intercurrente
con el embarazo es el mismo que fuera de ste en
cuanto a diagnstico y tratamiento regido por varian-
tes a considerar. La particularidad durante el emba-
razo es que con frecuencia el diagnstico se establece
en forma tarda.
De ser necesaria la prueba de tuberculina, puede
aplicarse a mujeres embarazadas en cualquier poca
del embarazo; la vacuna con bacilo de Calmette-Gu-
rin (BCG) no debe aplicarse. Para la telerradiografa
de trax slo se tendr precaucin de que se efecte
con proteccin abdominal con mandil con plomo.
La repercusin maternofetal de esta neumopata se
manifesta slo en casos no tratados. El tratamiento
Captulo 17 Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas, dermatolgicas y pulmonares 279
Grado Perfl clnico Funcin pulmonar
Leve intermitente Menos de dos episodios sintomticos por semana,
asintomtica entre los periodos de crisis, de presentarse
son leves y de poca duracin. Menos de dos episodios
nocturnos por mes
FVE
1
> 80%

PEF < 20%
Leve persistente Hasta dos episodios por semana, exacerbaciones que
pueden interferir con actividades fsicas. Menos de dos
episodios nocturnos por mes
FVE
1
> 80%

PEF entre 20 y 30%
Moderado Sntomas diarios, uso cotidiano de agonistas adrenrgicos
beta 2. Limitaciones de la actividad fsica cotidiana durante
las exacerbaciones, las cuales son ms de dos en una
semana y dos o ms episodios nocturnos por semana
FVE
1
entre 60 y 80%

PEF > 30%
Intenso o grave Sntomas continuos, limitacin para las actividades fsicas
cotidianas durante los episodios con exacerbaciones
frecuentes diurnas y nocturnas
FVE
1
< 60%

PEF > 30%
Fig. 17-02. Clasifcacin clnica y funcional del asma. FVE
1
: Volumen espiratorio forzado al primer segundo. PEF:
ndice primario de obstruccin de la va area.
de la tuberculosis pulmonar durante el embarazo
puede ser especialmente difcil debido a que la con-
comitancia de trastornos digestivos, como nusea, v-
mito y dispepsia, con frecuencia generan poca adhe-
rencia teraputica. Los cuatro antifmicos de primera
lnea, como isoniacida, rifampicina, etambutol y pira-
zinamida, tienen amplio espectro de seguridad y no
se han asociado a malformaciones congnitas; la po-
sibilidad de hepatopata, en especial con isoniacida,
requiere vigilancia de la funcin heptica, y con este
frmaco se debe administrar piridoxina (vitamina B
6
)
en forma suplementaria.
La estreptomicina est formalmente contraindi-
cada para uso al existir informes de dao auditivo al
producto; en casos de resistencia a los frmacos pri-
marios se utiliza ciprofoxacina.
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Captulo 17 Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas, dermatolgicas y pulmonares 281
Seccin de evaluacin
17.01 Son malformaciones relacionadas con el uso de anticonvulsivos durante el embarazo las siguientes, excepto:
( )
a) Labio y paladar hendidos
b) Tetraloga de Fallot
c) Hidrocefalia
d) Onfalocele
e) Coartacin artica
17.02 Son manifestaciones de isquemia cerebral durante el embarazo las siguientes, excepto:
( )
a) Cefalea d) Sncope
b) Hipoacusia e) Hemiparesia
c) Trastornos visuales
17.03 El antecedente de infarto cerebral en mujer joven contraindica formalmente el embarazo por alto riesgo de recurrencia.
( ) Falso ( ) Verdadero
17.04 Es la dosis mxima que debe utilizarse para el control de crisis convulsivas en epilepsia durante el embarazo si se requiere el
uso de cido valproico:
( )
a) 100 mg/da d) 1 500 mg/da
b) 500 mg/da e) 2 000 mg da
c) 1 000 mg/da
17.05 Es la etapa del periodo grvido puerperal en la que las concentraciones plasmticas de carbama zepina disminuyen en mayor
cuanta:
( )
a) Primer trimestre d) Trabajo de parto
b) Segundo trimestre e) Puerperio
c) Tercer trimestre
17.06 Las crisis de migraa aumentan en frecuencia e intensidad durante la lactancia.
( ) Falso ( ) Verdadero
17.07 Es la etapa del periodo grvido puerperal en que la mejora de la migraa tiene mayor proporcin:
( )
a) 1er trimestre c) 3er trimestre
b) 2o trimestre d) Puerperio
17.08 Es el medicamento que usado durante el embarazo se ha relacionado con la presentacin de hipertensin pulmonar
neonatal:
( )
a) cido valproico d) Paracetamol
b) Noratriptn e) Ergotamina
c) Carbamacepina
Mdulo 5 Embarazo gemelar 282
17.09 La colonizacin por Helicobacter pylori es factor de riesgo para hiperemesis gravdica.
( ) Falso ( ) Verdadero
17.10 La colecistectoma laparoscpica durante el embarazo est formalmente contraindicada.
( ) Falso ( ) Verdadero
17.11 Es la combinacin de medicamentos utilizados para el tratamiento de la enfermedad infamatoria intestinal durante el em-
barazo:
( )
a) Sulfametoxasol-Trimetoprim
b) Eritromicina-Sulfasalazina
c) Ampicilina-Clindamicina
d) Cefalosporina-Azatioprina
e) Sulfasalazina-Azatioprina
17.12 Es el tipo de hepatitis viral que en algunos casos se ha relacionado con el hgado graso agudo del embarazo:
( )
a) Hepatitis A d) Hepatitis D
b) Hepatitis B e) Hepatitis E
c) Hepatitis C
17.13 Es la falla orgnica ms frecuente en el hgado graso agudo del embarazo:
( )
a) Enceflica d) Cardiaca
b) Renal e) Circulatoria perifrica
c) Pulmonar
En la columna izquierda se listan alfabticamente una serie de caractersticas que distinguen a las dermatosis del embarazo. En la columna
derecha aparecen las cinco que se han descrito. Correlacionarlas.
17.14 Afecta anexos de la piel.
17.15 Afecta el metabolismo de la vitamina K.
17.16 Afecta pliegues de extensin.
17.17 De causa autoinmune.
17.18 Es la dermatosis gestacional ms frecuente.
17.19 En histopatologa se encuentra infamacin
asptica.
17.20 Lesin inicial en el tejido conectivo de la piel.
17.21 Ms frecuente en el embarazo gemelar.
17.22 Ms frecuente en embarazo molar.
17.23 Pueden presentarse lesiones cutneas en el
recin nacido
a) Ictericia colesttica del embarazo
b) Herpes gestacional
c) Urticaria papular pruriginosa del embarazo
d) Prrigo gestacional
e) Foliculitis pruriginosa del embarazo
17.24 Los episodios de exacerbacin de crisis asmticas durante el embarazo ocurren con mayor frecuencia en el segundo
trimestre.
( ) Falso ( ) Verdadero
Captulo 17 Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas, dermatolgicas y pulmonares 283
17.25 Son factores que predisponen a la exacerbacin de crisis asmticas durante el embarazo los siguientes, excepto:
( )
a) Invierno
b) Falta de adherencia teraputica
c) Grado de asma
d) Infeccin respiratoria
17.26 Es la complicacin materno-perinatal que se presenta en casos de asma grave intercurrente con el embarazo:
( )
a) Restriccin del crecimiento intrauterino
b) Rotura prematura de membranas
c) Sufrimiento fetal
d) Muerte fetal
e) Desprendimiento de placenta
17.27 Son caractersticas clnicas y de funcin pulmonar que permiten clasifcar como moderada el asma durante el embarazo las
siguientes, excepto:
( )
a) Sntomas diarios
b) ndice primario de obstruccin de la va area, 20%
c) Dos o ms episodios nocturnos por semana
d) Volumen espiratorio forzado al primer segundo, 60-80%
e) Dos o ms exacerbaciones diurnas por semana
17.28 Es el antifmico contraindicado para ser usado durante el embarazo:
( )
a) Isoniacida d) Pirazinamida
b) Rifampicina e) Estreptomicina
c) Etambutol
17.29 Es el medicamento a utilizar en casos de resistencia a los antifmicos de primera lnea:
( )
a) Eritromicina d) Cefaclor
b) Dihidroestreptomicina e) Ampicilina
c) Ciprofoxacina
17.30 Es el antifmico que requiere la administracin suplementaria de vitamina B
6
:
( )
a) Isoniacida d) Pirazinamida
b) Rifampicina e) Estreptomicina
c) Etambutol
Mdulo 5 Embarazo gemelar 284
Respuestas de la evaluacin del captulo 17
17.01: E, la coartacin artica no tiene relacin con el uso de
anticonvulsivos durante el embarazo.
17.02: B, la hipoacusia no forma parte de las manifestaciones
clnicas de la isquemia cerebral durante el embarazo.
17.03: F, estudios de seguimiento comprueban que el
embarazo no aumenta el riesgo de recurrencia de
isquemia cerebral.
17.04: C, cuando el uso de cido valproico es insustituible,
1 000 mg por da es la dosis mxima recomendada
durante el embarazo.
17.05: C, los niveles plasmticos de carbamazepina en el tercer
trimestre disminuyen a 64%.
17.06: F, estudios de seguimiento de casos sealan que la
lactancia es un factor protector para la presentacin de
crisis de migraa.
17.07: C, la proporcin mayor de mejora de la migraa
intercurrente ocurre en el tercer trimestre.
17.08: B, noratriptn, del grupo de los anlogos de la
serotonina, es el medicamento que se usa durante el
embarazo y que se ha relacionado con la presentacin
de hipertensin pulmonar neonatal.
17.09: F, estudios sistemticos no encuentran relacin entre
la positividad para Helicobacter pylori e hiperemesis
gravdica.
17.10: F, con cuidados especiales en cuanto a la presin del
neumoperitoneo y lateralizacin del tero grvido se
puede realizar durante el embarazo una colecistectoma
laparoscpica.
17.11: E, sulfasalazina-azatioprina son los frmacos utilizados
para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria
intestinal durante el embarazo.
17.12: E, la hepatitis E se ha relacionado con el hgado graso
agudo del embarazo.
17.13: A, la encefalopata heptica es la ms frecuente de
las fallas multiorgnicas en el hgado graso agudo del
embarazo.
17.14: E, la foliculitis pruriginosa del embarazo afecta los
folculos pilosos, que son anexos de la piel.
17.15: A, en la ictericia colesttica del embarazo se puede
afectar el metabolismo de la vitamina K.
17.16: D, el prrigo gestacional afecta principalmente los
pliegues de extensin de las extremidades.
17.17: B, el herpes gestacional tiene como causa una reaccin
de autoinmunidad.
17.18: C, la urticaria papular pruriginosa del embarazo es la ms
frecuente de las dermatosis gestacionales.
17.19: E, en la foliculitis pruriginosa del embarazo hay
inflamacin asptica.
17.20: C, en la urticaria papular pruriginosa del embarazo la
lesin inicial es en el tejido conectivo.
17.21: C, la urticaria papular pruriginosa del embarazo es ms
frecuente en la gemelaridad por sobredistensin.
17.22: B, el herpes gestacional es ms frecuente en las
enfermedades del trofoblasto.
17.23: B, en el herpes gestacional pueden presentarse lesiones
en el recin nacido.
17.24: F, no existe diferencia en los tres trimestres en cuanto a
frecuencia de crisis de exacerbacin de asma durante el
embarazo.
17.25: C, el grado clinicofuncional del asma no guarda relacin
directa con las exacerbaciones de crisis asmticas
durante el embarazo.
17.26: A, restriccin del crecimiento intrauterino es la
complicacin materno-perinatal que se encuentra
en los casos de asma grave durante el embarazo.
17.27: B, el ndice primario de obstruccin de la va area en
asma moderada es mayor al 30%.
17.28: E, la estreptomicina puede causar dao auditivo al
producto.
17.29: C, ciprofoxacina es el frmaco a utilizar en casos de
resistencia a los antifmicos de primera lnea.
17.30: A, la administracin prolongada de isoniacida durante
el embarazo requiere de piridoxina (vitamina B
6
)
suplementaria.
captulo
285
18
Marco de referencia
El nacimiento de gemelos (dobles, triples, cudruples
o ms) ha sido siempre un acontecimiento re vestido
de rito, magia y mito. Desde pocas muy remotas, la
historia universal resalta hazaas o hechos catastr-
fcos realizados o atribuidos a gemelos famosos. En el
libro Obstetricia en Mxico, de Nicols Len, publi-
cado en 1910, se hace referencia a las costumbres de
la tribu nhuatl: si el parto era de gemelos (coates) se
tena como de mal agero, pues alguno de los padres
habra de morir, y para evitar esto mataban a uno de
los recin nacidos.
Nomenclatura
Su denominacin, tcnica o coloquial, vara mucho;
gemelo en el diccionario es cada uno de los nacidos
del mismo parto (de dos en adelante); recibe tambin
la denominacin en forma de sinnimo de embara-
zo mltiple. En los ltimos aos y como resultado de
su mayor frecuencia, cuando se trata de tres o ms
productos se le llama embarazo de alto orden fetal.
En forma coloquial se denomina gemelos a los na-
cidos de la fecundacin de un solo vulo y que, por
tanto, fsicamente son iguales; mellizos a los gemelos
de fenotipo diferente, e inclusive de ambos sexos; en
Mxico y algunas partes de Centroamrica tambin
se les denomina cuates, por la derivacin de una
palabra nhuatl.
Embarazo gemelar
La frecuencia de complicaciones y la morbimorta-
lidad perinatal en el embarazo gemelar muestran un
claro incremento respecto de gestaciones con produc-
to nico. Ello hace que su diagnstico oportuno, ma-
nejo prenatal de vigilancia maternofetal, tratamientos
especiales como inhibicin de la contractilidad uterina
y aceleracin de la madurez pulmonar fetal, y atencin
especial para la resolucin obsttrica, se encaminen a
la consecucin de mejores resultados.
Cigosidad y tipos de placentacin
Son dos las posibles causas de gemelaridad: fecun-
dacin de un vulo con separacin de clulas en el
proceso de las primeras divisiones celulares del hue-
vo, donde cada una desarrolla un producto (geme-
lo monocigtico); o bien, que en el ciclo suceda, de
manera natural o inducida, una ovulacin mltiple
(gemelo dicigtico). De esta variante surgen diversas
posibilidades de placentacin, que por la cantidad
de amnios y corion dan origen a diferentes combi-
naciones (fg. 18-01). En el anlisis anatomopatol-
gico de la placenta es posible apreciar las diferencias
(fg. 18-02).
La gemelaridad monocigtica muestra una fre-
cuencia constante en todo el mundo (cinco por cada
1 000 nacimientos), sin que la infuya factor alguno;
en cambio, la dicigtica muestra una incidencia va-
riable, que va desde un mnimo de 4.3 por 1 000 en
Japn hasta un mximo de 57.2 por 1 000 en Nigeria.
Mdulo 5 Embarazo gemelar 286
tos; se seala una frecuencia de gemelaridad en em-
barazos inducidos con clomifeno de 6.8 a 15%, y con
gonadotropinas del 18 al 53%. Es importante deter-
minar en etapa temprana el tipo de cigosidad, ya que
en casos de monocorinicos la mortalidad perinatal
y las malformaciones congnitas son ms frecuentes,
por lo que la atencin del estado de salud de los fetos
debe ser ms estrecha.
Factores predisponentes
Para los embarazos gemelares dicigticos se sealan
como factores predisponentes los siguientes:
Herencia. Hay mujeres con predisposicin gentica
a secretar altas cantidades de gonadotropinas hipof-
sarias, de ah la mayor prevalencia en sus familias; la
gran parte de revisiones de casos publicados sealan
entre 5 y 6% de mujeres que en gestaciones previas
haban tenido uno o ms embarazos gemelares.
Edad. Es ms frecuente en mujeres mayores de 30
aos, con prevalencia especialmente alta en el grupo
de 37 aos. Esto ltimo se ha explicado por los cam-
Se ha establecido una regla aritmtica general en
que se marca la ocurrencia de gemelaridad doble
de 1 85, triple de 1 85 85 (1 por 7 225) y as
sucesivamente para cada nmero siguiente. A partir
del decenio de 1980 las tasas se incrementaron por
el uso de inductores de ovulacin y aplicacin de
tcni cas de reproduccin asistida. En una revisin
de 285 casos, 15% resultaron de estos procedimien-
Fig. 18-01. Tipos de placentacin en el embarazo
gemelar.
Monocorinica-monoamnitica 2.8%
Monocorinica-diamnitica 27.4%
Dicorinica-diamnitica fusionada 32.1%
Dicorinica-diamnitica separada 37.7%
Gemelar monocigtico. Resultante de placentacin de
acuerdo con el momento de la separacin
Antes de 3 das Dicorinica-diamnitica
4o a 8o das Monocorinica-diamnitica
9o a 12o das Monocorinica-monoamnitica
13o da en adelante Gemelos fusionados
Gemelar dicorinico-diamnitico.
Aborto de 12 semanas
Amnios 2
Corion 2
Placenta dicorinica-
diamnitica fusionada
Diagrama microscpico
de placenta dicorinica-diamnitica
Corion 1
Amnios 1
Fig. 18-02. Anatoma patolgica del embarazo gemelar.
Captulo 18 Embarazo gemelar 287
frecuente que la evaluada por el nmero de gemelos
nacidos, dado el llamado gemelo evanescente, entidad
que implica reconocer al inicio del embarazo la pre-
sencia de dos sacos gestacionales. Ambos pueden con-
tener embrin; si uno est vaco se llama anembrini-
co; cuando uno no progresa y se reabsorbe, resulta un
embarazo con producto nico. En el seguimiento me-
diante ultrasonido de alrededor de 1 000 embarazos,
uno de cada tres casos de gemelares dobles identif-
cados termin con un producto nico y reabsorcin
del segundo saco previamente identifcado. Es nece-
sario informar a la mujer y su pareja tal eventualidad,
ya que slo despus de la semana 13 de gestacin y al
persistir dos o ms fetos vivos puede asegurarse que
el embarazo sea defnitivamente gemelar.
Anomalas congnitas
La presentacin de anomalas congnitas en el em-
barazo gemelar es elevada respecto de casos de pro-
ducto nico. En la fgura 18-03 se muestran las que se
han dado a conocer y el mecanismo a travs del cual
ocurren, as como la frecuencia general informada al
comparar embarazos con producto nico y gemela-
res dobles en las variedades monocorial y dicorial.
Al respecto, los gemelos fusionados son conoci-
dos como siameses, por los famosos Chang y Eng
(toracpagos), nacidos el 11 de mayo de 1811 en
bios iniciales de fnales de la poca reproductiva, con
mayor secrecin de FSH y LH.
Talla y estado de nutricin. Es ms frecuente en
mujeres de talla alta y bien nutridas; se informa
que las de mayor talla y peso tienen prevalencia de
gemelaridad de 25 a 30% mayor que las de caracte-
res antropomtricos inversos. Al respecto, se expresa
que en mujeres de talla alta los valores circulantes del
factor de crecimiento similar a la insulina (IGF, insu-
lin growth factor) seran el factor presente que propi-
cia la gemelaridad. De igual manera, algunos tipos de
dieta de alto contenido proteico tienden a aumentar
los niveles de hormona del crecimiento, que a su vez
incrementa la biodisponibilidad intrafolicular ovri-
ca hacia la hormona foliculoestimulante y con ello la
ovulacin doble o mayor.
El embarazo gemelar o mltiple se relaciona con
la presencia de complicaciones maternofetales, como
las siguientes: gemelo evanescente, anomalas cong-
nitas, discordancia del crecimiento fetal, muerte de
uno de los gemelos, premadurez y complicaciones
maternas prenatales.
Gemelo evanescente
La ultrasonografa obsttrica en el primer trimestre ha
permitido reconocer que la gemelaridad doble es ms
Teratolgicas Vasculares Mecnicas
|o|oncdo || l80~
/mo:|o
S|:enome||c
|o|op:oence|c||c
/nence|c||c
/cc:d|c || l80:
||c:oce|c||c
||d:oce|c||c
/|:e|c |n|e||nc|
/mpo|cc|on de m|emo:o
1c||pe
|oxcc|on de ccde:c
|o||coce|c||c
|:ecoenc|c de mc||o:mcc|one (mcyo:e y meno:e)
|:odoc|o 0n|co 2.8 po: l 000 ncc|m|en|o
Geme|c: d|co:|on|co .~0 po: l 000 ncc|m|en|o
Geme|c: monoco:|on|co o.0 po: l 000 ncc|m|en|o
Fig. 18-03. |moc:czo eme|c: |c||o:mcc|one :e|cc|oncdc 1omcdc de G||n|cnc|c Human Reproduction
20082.(o)l.0ol.ll
Mdulo 5 Embarazo gemelar 288
Meklong, a 85 km de Bangkok, capital de Siam, hoy
Tailandia (fgs. 18-04 y 18-05).
Discordancia gemelar
Otro de los percances de la gestacin mltiple es el
crecimiento y desarrollo asimtrico de los gemelos;
tiene su origen en dos condiciones: sndrome de
transfusin intergemelar y en la restriccin del cre-
cimiento intrauterino. Al respecto, la velocidad de
crecimiento fetal en gemelares dobles difere de la
observada en productos nicos: por ello, estudios
prospectivos de seguimiento para estimacin del in-
cremento de peso mediante fetometra (dimetro bipa-
rietal, circunferencia abdominal y longitud de fmur)
demuestran que el mayor aumento ocurre entre las se-
manas 22 y 23, el menor entre las semanas 36 y 37, y que
Fig. 18-04. Gemelos monocigticos
|o|oncdo de |o:cx y codomen
|c moe:|e |e|c| oco::|o c |c .'
semanas.
Masa
hstica irregular
Imagen de ultrasonido
Placenta
de gemelo vivo
Fig. 18-05. ||ccen|c con mcc ||o|c: cnexc |e|o ccc:d|co
hay una constante en la disminucin de velocidad a
partir de la semana 32; todo ello independiente de
variables como sexo fetal, cigosidad y corionicidad.
El sndrome de transfusin intergemelar o feto-
fetal se puede presentar en la gemelaridad de tipo
monocorinico, sea monoamnitica o diamnitica,
con una frecuencia de 2 a 10% de todos los casos de
embarazo mltiple doble. Su origen es la presencia de
anastomosis vasculares desbalanceadas a nivel de la
placenta, que hacen a un feto funcionalmente dona-
dor de sangre y al otro receptor, hecho que altera so-
bremanera la circulacin y hemodinamia fetales. Las
caractersticas diferenciales de uno y otro gemelos en
este sndrome se muestran en la fgura 18-06.
Este sndrome se asocia a mortalidad perinatal
cercana a 50%, y comprende tanto al feto donador
como al receptor. Al nacimiento se encuentran di-
ferencias de peso de 1 000 g o ms, y de niveles de
he moglobina en sangre de cordn umbilical de 5 g/dl
o ms. En centros de alta especialidad en medicina
maternofetal se dan a conocer casos de atencin an-
tenatal de este sndrome mediante abordaje con
fetoscopia y cierre con lser de las anastomosis pla-
centarias intergemelares, o mediante amniorreduc-
cin, consistente en la realizacin de amniocentesis
para evacuar un polihidramnios presente en el saco del
gemelo receptor. Informes de casos y metaanlisis
Captulo 18 Embarazo gemelar 289
presentan una complicacin neurolgica denominada
encefalomalacia, que determina gran retraso mental.
Al respecto, en una revisin sistemtica de Ong
y colaboradores sobre 28 estudios publicados al res-
pecto, se encuentra que ante la muerte de un gemelo
el riesgo de bito del sobreviviente es de 4% en casos
dicorinicos y de 12% en los monocoriales, y en se-
guimiento de sobrevivientes las alteraciones del de-
sarrollo neurolgico se encuentran en 1 y 18% para
dicorinicos y monocorinicos, respectivamente. De
nuevo resalta la importancia de reconocer en etapa
temprana el tipo de cigosidad en el embarazo geme-
lar doble.
Una eventualidad asociada a este problema es la
presentacin de rotura prematura de membranas de
una de las dos bolsas amniticas en edades gestaciona-
les tempranas despus de la semana 20 y antes de la 28,
seguida en corto plazo por la muerte del feto afectado.
Los datos al respecto indican una conducta expectante
con seguimiento estrecho del gemelo sobreviviente.
Las alternativas de manejo son variables y de-
penden de la edad gestacional en que se reconoce la
muerte, as como el estado de desarrollo del gemelo
o los gemelos vivos.
Premadurez
El nacimiento pretrmino es la complicacin ms
comn en el embarazo gemelar. La gestacin de ge-
melos dobles dura en promedio 37 semanas, la de
triples 33, y la de cudruples 29. Es una de las causas
por las que la mortalidad perinatal en la gemelaridad
doble es cinco veces mayor que en las de producto
nico, y en los triples dos veces mayor que en los do-
bles. Hacia la prevencin de tal complicacin se en-
foca muy en particular la vigilancia y tratamiento de
este tipo de gestaciones.
Complicaciones maternas prenatales
La prevalencia de complicaciones es mayor en el em-
barazo mltiple que en el de producto nico, segn
de los mismos sealan una sobrevivencia del gemelo
afectado de 70%, con seguimiento en el que la tasa de
alteraciones neurolgicas en cuanto a afectaciones di-
versas es cercana al 17%.
La restriccin del crecimiento intrauterino es una
complicacin frecuente en el embarazo gemelar, y
puede afectar slo a uno de los fetos o a ambos en el
gemelar doble y en todas las posibles combinaciones
en la gemelaridad triple o mayor. Su aparicin guar-
da relacin frecuente con la coexistencia de hiper-
tensin arterial gestacional o preeclampsia. En una
revisin de 96 casos, esta complicacin se present
en 17, y en 20 de 34 recin nacidos (58.8%) haba hi-
potrofa (peso para edad gestacional por debajo de la
centila 10).
El diagnstico y seguimiento de la restriccin del
crecimiento intrauterino debe realizarse con mayor
acuciosidad al saber que se trata de una placenta-
cin dicorinica-diamnitica fusionada, ya que es
la condicin que presenta mayor frecuencia de alte-
racin del crecimiento fetal.
Muerte de un gemelo
Segn informes, esta complicacin tiene frecuen-
cias variables, desde 0.5 hasta 8% en gemelaridad
doble; ocurre en mayor proporcin en la placentacin
de tipo monocorial-monoamnitica. Una revisin de
35 casos de embarazo mltiple de triates informa
de la muerte de dos de los tres productos (2/35). Su
frecuencia conlleva que los productos sobrevivientes
Fig. 18-06. |moc:czo eme|c: S|nd:ome de
transfusin intergemelar.
Receptor Donador
||pe:|:o||c
||pe:vo|em|c
|o||c||em|c
|o||||d:cmn|o
|no||c|enc|c cc:d|ccc
/c||| y de::cme
pleural
||po|:o||c
||povo|em|c
/nem|c
O||ocmn|o
C|oqoe ||povo|em|co
Mdulo 5 Embarazo gemelar 290
tempranas y es la indicacin obsttrica ms comn
para interrumpir la gestacin. Esta complicacin se
presenta menos en gemelos triples, tal vez porque la
gestacin es ms corta.
Otras complicaciones, como anemia, amenaza de
aborto, placenta previa, desprendimiento prema turo
de placenta, prolapso de cordn umbilical, hemo-
rragia del tercer periodo y del puerperio inme diato,
tambin son ms frecuentes y estadstica men te signi-
fcativas respecto al embarazo de producto nico.
Estudios comparativos entre gemelares dobles, tri-
ples o mayores muestran que este conjunto de compli-
caciones maternas guarda relacin directa con el n-
mero de productos, de manera que a mayor nmero
hay mayor probabilidad de que se presenten.
Panorama clnico
Clnicamente, el embarazo mltiple en algunos ca-
sos se manifesta durante el primer trimestre con la
presentacin de un cuadro de emesis o hiperemesis
gravdica; tambin es ms frecuente la hemorragia
genital anormal catalogada como amenaza de aborto,
la cual en realidad tiene su origen en pequeas reas
de desprendimiento placentario, dado que la super-
fcie de implantacin de la misma siempre es mayor,
y por tanto es frecuente que abarque las porciones
uterinas bajas.
La altura del fondo uterino es mayor que la corres-
pondiente a la edad gestacional, lo cual es ms notorio
a partir de la decimotercera semana. El diagnstico
de sospecha se debe establecer cuando la altura es de
4 cm o mayor, y sobre todo en aquellos casos en que
estn presentes factores de predisposicin o cuando
se utilizaron inductores de la ovulacin.
El diagnstico de certeza se establece median-
te la prctica de ultrasonido, en el cual claramente
se aprecia el nmero de fetos y de sacos amniticos
(fgs. 18-08 y 18-09).
Si el medio y las posibilidades de atencin lo per-
miten, a partir de la semana 26 deben realizarse
fetometras mediante ultrasonido para reconocer en
se aprecia en la fgura 18-07, en la que se comparan
dos casusticas.
De las complicaciones resalta la frecuencia elevada
de concomitancia de embarazo mltiple, por un lado
con preeclamsia-eclampsia (17/96 o 17.7%), prcti-
camente cinco veces ms frecuente que en pro ducto
nico, y por otro con edad gestacional de presenta-
cin ms temprana, que adems se acompa a de ma-
yor restriccin del crecimiento intraute rino. Estudios
de investigacin bsica en comparacin de grupos de
gemelares y producto nico demuestran mayor can-
tidad de factores angiognicos en la circulacin, como
el factor placentario soluble fms semejante a tiro-
sincinasa-1 (sFlt1, por sus siglas en ingls) cuantifca-
do en edades gestacionales iguales, con incremento
mayor a partir de la semana 31 en los casos de geme-
laridad; una explicacin de este fenmeno consiste
en mayor superfcie y peso placentarios predisponen-
tes de isquemia.
Adems, los cambios fsiolgicos en el aparato car-
diovascular son mayores en la gestante con embara-
zo gemelar, considerndose un incremento del gasto
cardiaco 20% mayor que en el embarazo de producto
nico, as como aumento del volumen sanguneo de
15%, presin arterial media de 6%, a lo cual la literatura
refere como estado cardiovascular hiperdinmico.
Asimismo, la rotura prematura de membranas
es casi dos veces ms frecuente (27 y 10%, respec-
tivamente); ocurre en edades gestacionales ms
Fig. 18-07. Comp||ccc|one cn|enc|c|e |:ecoenc|c
po:cen|oc| compc:c||vc
nico Doble Triple
Amenaza de parto
p:e|e:m|no
Enfermedad
||pe:|en|vc
aguda
Rotura prematura
de membranas

9


3

l0

21


17

27

62


28

14
Captulo 18 Embarazo gemelar 291
fsica, deteccin y tratamiento de anemia, preven-
cin y deteccin temprana de hipertensin arterial y
preeclampsia, uso de inhibidores de la contractilidad
uterina, aceleracin de la madurez pulmonar fetal,
manejo de complicaciones concomitantes y resolu-
cin obsttrica.
Nutricin
Los requerimientos nutricionales en el embarazo
mltiple son mayores comparados con los de la mis-
ma mujer fuera de la gestacin y cuando se trata de
dos o ms productos; la estimacin general que debe
etapa temprana el crecimiento fetal discordante y la
restriccin del crecimiento intrauterino.
Establecido el diagnstico, durante la atencin
prenatal de la gestante con estas caractersticas debe
darse cuidado especial a la deteccin de complicacio-
nes, como las que se han sealado en prrafos pre-
cedentes, sea desde el punto de vista clnico o por
estudios peridicos de laboratorio.
Programa teraputico
Debe comprender los siguientes aspectos: nutricin
y suplemento alimentario, regulacin de la actividad
Placenta 2
rea
de membranas
separadas
Amnios 1
Amnios 2
Placenta 1
Fig. 18-08. |mcen de
ultrasonido
transabdominal
en embarazo
gemelar doble de
noeve emcnc
Dicorinico-
diamnitico.
Polo ceflico
Saco
gestacional 1
Saco
gestacional 2
Polo plvico
Feto 2
Feto 1
Polo ceflico
Placenta
Fig. 18-09. |mcen de o||:con|do
transabdominal en embarazo
gemelar doble de 11
semanas. Diamnitico.
Mdulo 5 Embarazo gemelar 292
Este procedimiento, que al parecer es meramente
emprico, tiene sustento fsiolgico, ya que mejora
la circulacin plvica y uteroplacentaria, y con ello la
oxigenacin. Segn se sabe, uno de los mecanismos
desencadenantes de actividad uterina es la sobredis-
tensin del rgano, que determina grados variables
de hipoperfusin e hipoxia a nivel decidual. Ello de-
termina la rotura de lisosomas, con lo que se libera
fosfolipasa A2, cofactor enzimtico en la sntesis de
prostaglandinas E2 y F2, de accin oxitcica.
Al respecto, en una revisin sistemtica hecha por
Crowther y colaboradores, en la que se incluyeron
seis estudios aleatorios comparativos de poco ms de
600 casos de hospitalizacin para mantener reposo y
con ello disminuir la tasa de nacimiento pretrmino
y mejorar el crecimiento de los gemelos, no se en-
contraron diferencias entre quienes fueron hospitali-
zadas y las que no lo fueron. De ah que el reposo se
indique a nivel domiciliario.
Tocolticos
La amenaza de parto pretrmino requiere manejar toc-
lisis con iguales medidas generales y farmacolgicas
ajustarse a talla y peso pregestacional es de 3 000 a
4 000 caloras por da, con un contenido mnimo de
110 g de protenas y entre 1 600 y 2 000 mg de calcio.
En cuanto a gemelar doble, cuyo incremento de peso
se encuentra por arriba de la centila 25 de la curva
correspondiente, hay una frecuencia mayor de pro-
ductos con mayor peso y alcanzan edades gestacio-
nales mayores. Esta curva se ha trazado y se muestra
en la fgura 18-10.
Adems, es recomendable que la gestante lleve
una dieta con ingestin abundante de lquidos, lo
cual permite mayor expansin del volumen circu-
lante. Con ello mejora la circulacin uteroplacentaria
como posible factor de prevencin del nacimiento
pretrmino. Est indicado un suplemento de hierro
por va oral.
Actividad fsica
La restriccin de la actividad fsica es importante, ya
que la recomendacin de guardar reposo en cama en
decbito lateral a partir de la semana 26 en dos tur-
nos, matutino y vespertino, por lapsos de 90 a 120 min,
mejora en varias casusticas el resultado neonatal.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
19 kg
14.7 kg
11.2 kg

K
i
l
o
g
r
a
m
o
s

Semanas de gestacin
20 24 28 30 36
Fig. 18-10. |nc:emen|o de peo |dec| en e| emoc:czo eme|c:
Cen|||c 2: :0 y ':
Captulo 18 Embarazo gemelar 293
vigilancia prenatal convencional reportan mejo-
res resultados perinatales, incluyendo estudios de
segui miento de los nacidos vivos hasta los tres aos.
Si el gemelar es un factor de riesgo de nacimiento
pretrmino, se puede indicar la induccin de madu-
rez pulmonar fetal con betametasona alrededor de las
semanas 28 a 30. En la literatura es controvertida la
indicacin o no de doble esquema, por tratarse de dos
o ms productos.
Resolucin obsttrica
Aun desde la perspectiva puramente obsttrica, en la
mayor parte de los casos de embarazo gemelar doble
hay circunstancias que permiten la resolucin me-
diante parto (las diferentes combinaciones respecto
de presentacin y situacin se muestran en la fgura
18-11); en estas condiciones, el riesgo de hipoxia
y la posibilidad de traumatismo obsttrico son muy
elevadas.
En la literatura hay varias publicaciones que refe-
ren la atencin del parto en el embarazo gemelar doble
y analizan aspectos de morbilidad materna perinatal
en comparacin con la cesrea; algunas de stas
concluyen que en la particularidad de primer gemelo
que para los casos de la misma complicacin en em-
barazos de producto nico. El uso proflctico, tanto
de inhibidores de la contractilidad uterina como de
esquemas de corticoesteroides para acelerar la ma-
durez pulmonar de los fetos, no ha demostrado mejo-
ra fehaciente de resultados neonatales; por ello, su
aplicacin debe restringirse a casos demostrados de
amenaza de nacimiento pretrmino y cuando ste se
encuentre en etapas cercanas a la resolucin. En una
revisin sistemtica de Yamasmit y colaboradores,
en cinco estudios aleatorios comparados entre uso
de betamimticos proflcticos y placebo en cerca de
350 casos de gemelar doble, se enfatiza que no hay
resultados concluyentes sobre el benefcio de su uso
derivados de las variables como duracin del emba-
razo, peso de los gemelos al nacer y complicaciones
neonatales, en particular sndrome de insufciencia
respiratoria, en las mismas proporciones en grupos
tratados que en aquellos en los que no se administra-
ron betamimticos.
En general, los programas especiales de cuidados
prenatales en embarazos gemelares que comprenden
revisin clnica cada dos semanas, dieta entre 3 000
y 4 000 caloras por da y suplementos de hierro,
multivitamnicos y minerales al ser comparados con
Ceflica-ceflica, 31%
Ceflica-transversa, 3%
Plvica-ceflica, 15%
Plvica-plvica, 17%
Ceflica- plvica, 34%
Fig. 18-11. |||e:en|e como|ncc|one de p:een|cc|on y ||occ|on en emoc:czo
gemelar doble.
Mdulo 5 Embarazo gemelar 294
en presentacin ceflica y sin otra condicin adversa
es vlida la atencin del parto, con las condicionantes
de que, quien atiende el parto tenga experiencia en
versin interna y frceps para extraccin de cabeza
ltima, maniobras que pueden requerirse en este tipo
de atencin; tambin se debe disponer de personal
profesional, equipo y rea fsica, para que si es nece-
sario se pueda recurrir a cesrea urgente para extrac-
cin del segundo gemelo.
Es criterio del autor que la atencin por parto debe
quedar limitada a casos en que se tenga establecido
el diagnstico de muerte fetal de uno o los dos pro-
ductos, nacimiento inaplazable en embarazos de 27
semanas o menores, y circunstancias fortuitas de
trabajo de parto en periodo expulsivo. En esta ltima
situacin y cuando ha nacido un primer gemelo sin
conocimiento previo de gemelaridad, tiene particular
indicacin la versin por maniobras internas para la
extraccin del segundo producto cuando se encuen-
tra en situacin transversa.
En la operacin cesrea debe atenderse la proba-
bilidad mayor de insercin placentaria baja, ya que la
frecuencia de placenta previa en el embarazo gemelar
es dos veces ms que con producto nico, y la mayor
frecuencia de hemorragia por atona uterina es secun-
daria a la sobredistensin.
Prospectiva
En el periodo puerperal mediato e inmediato de un
nacimiento de gemelos, la probabilidad de ocurrencia
de hemorragia es mayor, por lo que deber tenerse
cuidado y administrar oxitcicos del tipo de la oxi-
tocina endovenosa y prostaglandinas orales. Se reco-
mienda practicar en esta fase cuenta eritrocitaria y
hemoglobina, ya que previa a la resolucin es frecuen-
te una anemia, que se puede agudizar por la mayor
prdida sangunea, tanto en el propio alumbramiento
como en el puerperio inmediato. Durante el puerpe-
rio tardo es necesaria la administracin de hierro y
un rgimen alimentario adecuado para la lactancia de
dos o ms hijos.
Es importante enfatizar a la paciente que de ha-
berse tratado de un embarazo mltiple dicigtico,
en futuras gestaciones tiene mayor probabilidad de
volver a presentar una condicin semejante; 5 a 6%
de los casos referidos en varias casusticas tenan an-
tecedente de uno o ms gemelares previos.
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Mdulo 5 Embarazo gemelar 296
Seccin de evaluacin
18.01 | |c |:ecoenc|c de eme|c:|dcd monoc|o||cc
( )
c) 2 l 000 d) ll l 000
o) : l 000 e) l~ l 000
c) 8 l 000
18.02 |c |:ecoenc|c de eme|c:|dcd d|c|o||cc e con|cn|e en |odo e| mondo
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
18.03 | e| ||po de p|ccen|cc|on qoe con mcyo: |:ecoenc|c e encoen|:c en e| emoc:czo eme|c:
( )
c) |onoco:|on|ccmonocmn|o||cc
o) |onoco:|on|ccd|cmn|o||cc
c) ||co:|on|ccd|cmn|o||cc |o|oncdc
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Co::e|cc|onc: en|:e | |c co|omnc |zqo|e:dc y de:ec|c :e|e:en|e c| momen|o en qoe e dc |c epc:cc|on en on emoc:czo eme|c: mo-
noc|o||co y e| ||po de p|ccen|cc|on :eo||cn|e
18.04 ( ) /n|e de . d|c
18.05 ( ) ~o c 8o d|c
18.06 ( ) 9o c l2o d|c
18.07 ( ) l.o d|c en cde|cn|e
c) Geme|o |o|oncdo
o) |onoco:|on|ccmonocmn|o||cc
c) ||co:|on|ccd|cmn|o||cc
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Co::e|cc|onc: en|:e | |c co|omnc |zqo|e:dc y de:ec|c :e|e:en|e c c||e:cc|one encon|:cdc en eme|o y e| meccn|mo de o p:e-
sentacin.
18.08 ( ) /cc:d|c
18.09 ( ) 1c||pe
18.10 ( ) |oxcc|on de ccde:c
18.11 ( ) Geme|o |o|oncdo
18.12 ( ) ||d:oce|c||c
18.13 ( ) |o|op:oence|c||c
18.14 ( ) |o||coce|c||c
c) 1e:c|o|o|co
o) vcco|c:
c) |eccn|co
18.15 | |c p:opo:c|on de emoc:czo eme|c:e doo|e qoe d|cno||ccdo po: o||:con|do en e| p:|me: |:|me|:e p:een|cn como
comp||ccc|on on eme|o evcnecen|e
( )
c) l2' d) ..'
o) l8' e) ~0'
c) 2o'
18.16 En la placentacin monocorinica se presenta el sndrome de transfusin intergemelar.
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
Captulo 18 Embarazo gemelar 297
18.17 1|po de p|ccen|cc|on en e| emoc:czo eme|c: en qoe e p:een|c con mcyo: |:ecoenc|c |c :e|:|cc|on de| c:ec|m|en|o |n|:c
o|e:|no
( )
c) |onoco:|on|ccmonocmn|o||cc
o) |onoco:|on|ccd|cmn|o||cc
c) ||co:|on|ccd|cmn|o||cc |o|oncdc
d) ||co:|on|ccd|cmn|o||cc epc:cdc
18.18 | |c comp||ccc|on neo:o|o|cc qoe poede p:een|c: e| oo:ev|v|en|e en cco de moe:|e |e|c| en on emoc:czo eme|c:
( )
c) |o|op:oence|c||c d) ||d:oce|c||c
o) |nce|c|omc|cc|c e) /nence|c||c
c) ||c:oce|c||c
18.19 | |c do:cc|on p:omed|o en emcnc pc:c e| emoc:czo eme|c: |:|p|e
( )
c) .' c) 29
o) .. d) 2~
18.20 | |c p:opo:c|on |n|o:mcdc de :o|o:c p:emc|o:c de memo:cnc en e| emoc:czo eme|c: doo|e
( )
c) 2'' d) l2'
o) 22' e) ''
c) l''
18.21 |c p:eec|cmp|c e p:een|c en e| emoc:czo eme|c: con onc |:ecoenc|c |:e vece mcyo: qoe en e| emoc:czo de p:odoc|o
nico.
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
18.22 Son dc|o c||n|co qoe o|e:en e| d|cno||co de emoc:czo eme|c: |o |o|en|e excepto
( )
c) ||pe:eme|
o) /n|eceden|e |cm|||c: eme|c: monoc|o||co
c) |ondo o|e:|no mcyo: c |c edcd e|cc|onc|
d) /menczc de coo:|o
e) |moc:czo |ndoc|do con oncdo|:op|nc
18.23 | e| |nc:emen|o de peo |dec| en e| emoc:czo eme|c: pc:c |c emcnc .o en |c cen|||c :0
( )
c) l2' | d) l~2 |
o) l.2 | e) l~' |
c) l.' |
18.24 | |c como|ncc|on mc |:ecoen|e de p:een|cc|on y ||occ|on en|:e e| p:|me:o y e| eondo eme|o
( )
c) Ce|c||ccpe|v|cc d) 1:cnve:cce|c||cc
o) |e|v|ccce|c||cc e) 1:cnve:cpe|v|cc
c) Ce|c||ccce|c||cc
Mdulo 5 Embarazo gemelar 298
18.25 |c ene:c||dcd de |o cco de emoc:czo eme|c: deoe :eo|ve:e med|cn|e ope:cc|on cec:ec
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
18.26 | |c cond|c|on en e| emoc:czo eme|c: en qoe e|c |nd|ccdc |c cmn|o::edocc|on
( )
c) |oe:|e de on eme|o
o) 1:cn|o|on |n|e:eme|c:
c) Geme|o evcnecen|e
d) ||co:dcnc|c |e|c|
e) |o|o:c de memo:cnc
18.27 || oo de oe|cm|me||co p:o||cc||co en emoc:czo eme|c: meo:c |o :eo||cdo pe:|nc|c|e
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
18.28 | e| po:cen|ce en qoe e| c|o cc:d|cco mc|e:no e mcyo: en e| emoc:czo eme|c: compc:cdo con p:odoc|o 0n|co
( )
c) l0' d) 2:'
o) l:' e) .0'
c) 20'
18.29 | e| po:cen|ce en qoe e| vo|omen cno|neo mc|e:no e mcyo: en e| emoc:czo eme|c: compc:cdo con p:odoc|o 0n|co
( )
c) l0' d) 2:'
o) l:' e) .0'
c) 20'
18.30 |n e| emoc:czo eme|c: |c p:eenc|c en cn:e de o|cnc|c cn|oen|cc e mcyo: qoe en emoc :czo con p:odoc|o 0n|co
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
Respuestas de la evaluacin del captulo 18
18.01: B, : l 000 e |c |:ecoenc|c de eme|c:|dcd
monocigtica.
18.02: F, |c |:ecoenc|c de eme|c:|dcd d|c|o||cc e moy
vc:|co|e en d||e:en|e pc:|e de| mondo
18.03: D, la placentacin dicorinica-diamnitica separada es
|c mc |:ecoen|e en |c eme|c:|dcd
18.04: C, cuando la separacin monocigtica ocurre
cn|e de| |e:ce: d|c |c p|ccen|cc|on e d|co:|on|cc
diamnitica.
18.05: D, cuando la separacin en un embarazo gemelar
monoc|o||co oco::e en|:e e| ~o y e| 8o d|c |c :eo||cn|e
es una placentacin monocorinica-diamnitica.
18.06: B, cuando la separacin en un embarazo gemelar
monoc|o||co oco::e en|:e e| 9o y e| l2o d|c
la resultante es una placentacin monocorinica-
monoamnitica.
18.07: A, cuando la separacin en un embarazo gemelar
mono c|o||co oco::e de| l.o d|c en cde|cn|e |c
resultante son unos gemelos fusionados.
18.08: B, ccc:d|c e on e|ec|o vcco|c:
18.09: C, |c||pe e on e|ec|o meccn|co
18.10: C, |oxcc|on de ccde:c e on e|ec|o meccn|co
18.11: A, gemelos fusionados es un efecto teratolgico.
18.12: B, ||d:oce|c||c e on e|ec|o vcco|c:
18.13: A, |o|op:oence|c||c e on e|ec|o |e:c|o|o|co
18.14: C, do||coce|c||c e on e|ec|o meccn|co
18.15: D, en el seguimiento mediante ultrasonido de
c|:ededo: de l 000 emoc:czo ono de ccdc |:e
cco de eme |c:e doo|e |den|||ccdo |e:m|no con
on p:odoc|o 0n|co y :ecoo:c|on de| eondo cco
p:ev|cmen|e |den||||ccdo
Captulo 18 Embarazo gemelar 299
18.24: A, |c como|ncc|on mc |:ecoen|e de p:een|cc|on y
||occ|on en|:e e| p:|me:o y e| eondo eme|o e
ce|c||ccpe|v|cc en .~' de |o cco
18.25: V, la atencin de un embarazo gemelar mediante parto
qoedc :e|ecdc c cco excepc|onc|e
18.26: B, e| po||||d:cmn|o p:een|e en cco de
transfusin intergemelar es la indicacin para
amniorreduccin.
18.27: F, e|od|o c|ec|o:|o compc:cdo de oe|cm|me||co
y p|cceoo en e| emoc:czo eme|c: demoe|:cn qoe no
|cy d||e:enc|c en :eo||cdo pe:|nc|c|e cocndo e
usan o no.
18.28: C, 20' e e| comen|o e||mcdo de| c|o cc:d|cco
materno en el embarazo gemelar comparado con
producto nico.
18.29: B, l:' mcyo: e e| vo|omen cno|neo mc|e:no en
el embarazo gemelar comparado con producto nico.
18.30: V, e|c demo|:cdo qoe en e| emoc:czo eme|c: en
|c cn:e mc|e:nc e encoen|:cn o|cnc|c cn|oen|cc
en mcyo: concen|:cc|on qoe en emoc:czo con
producto nico.
18.16: V, el sndrome de transfusin intergemelar se presenta
cocndo |c p|ccen|c e monoco:|on|cc y e|c poede e:
monoamnitica o diamnitica.
18.17: C, en la placentacin dicorinica-diamnitica fusionada
con mcyo: |:ecoenc|c e p:een|c e| :e|c:do de|
crecimiento intrauterino.
18.18: B, ence|c|omc|cc|c e |c comp||ccc|on neo:o|o|cc qoe
poede p:een|c: on eme|o oo:ev|v|en|e en cco de
muerte de un feto en embarazo gemelar.
18.19: B, la duracin promedio para el embarazo gemelar triple
es de 33 semanas.
18.20: A, 27% es la frecuencia informada de rotura prematura
de membranas en el embarazo gemelar doble.
18.21: F, |c p:eec|cmp|c oco::e con onc |:ecoenc|c c|nco vece
mcyo: en e| emoc:czo eme|c: qoe en e| de p:odoc|o
nico.
18.22: B, la gemelaridad monocigtica tiene una frecuencia
con|cn|e y no oc:dc :e|cc|on con |cc|o:e
|e:ed||c:|o
18.23: D, l~' | e e| |nc:emen|o de peo |dec| en e| emoc:czo
eme|c: pc:c |c emcnc .o en |c cen|||c :0
captulo
301
19
Hemorragias de la segunda mitad
de la gestacin
Cualquier prdida sangunea proveniente del apara-
to genital durante la segunda mitad del embarazo se
considera anormal; para su estudio, estas prdidas
se engloban en la entidad nosolgica llamada hemo-
rragias de la segunda mitad de la gestacin. Es im-
portante resaltar que la palabra hemorragia defne
una prdida de sangre, cualquiera que sea el volumen
de la extravasacin.
Las hemorragias ocurren como complicacin en
2 a 5% de los casos; una manera sencilla de clasif-
carlas consiste en dividirlas por sus causas; es decir:
obsttricas y no obsttricas. El listado de cada grupo
se presenta en la fgura 19-01.
Placenta previa
Marco de referencia
Se denomina as a la complicacin del embara zo
caracterizada por insercin de la placenta en el seg-
mento inferior del tero; recibi el adjetivo de previa
desde tiempos inmemoriales, cuando su presencia se
reconoca por tacto vaginal antes que las partes co-
rrespondientes al feto.
El sustrato de su patogenia es una anomala en
el proceso de la placentacin; la insercin ocurre
en las partes bajas del tero, de manera que durante
la segunda mitad de la gestacin y sobre todo en el
ltimo trimestre, al ampliarse el segmento se puede
ocasionar un rea de despegamiento y con ello ocu-
rre una hemorragia.
La complicacin hemorrgica de una placenta
previa conlleva riesgo de morbilidad y mortalidad
materna e importante repercusin perinatal por ser
causa de nacimiento pretrmino, asfxia al nacimien-
to y anemia neonatal.
La nomenclatura empleada para denominar to-
pogrfcamente diferentes tipos de placenta previa
ha variado mucho con el tiempo, como: oclusiva, no
Fig. 19-01. Causas de hemorragia de la segunda mitad de la gestacin.
Obsttricas No obsttricas
||ccen|c p:ev|c
|ep:end|m|en|o p:emc|o:o de p|ccen|c
(:o|o:c de| eno mc:|nc| vc:|edcd epec|||cc
de dep:end|m|en|o)
|o|o:c o|e:|nc epon|cnec
|o|o:c de vc:|ce vo|vovc|nc|e
|o||po ce:v|cc|e
Ce:v|c||| c:on|cc con e:o|on
1:comc||mo vo|vovc|nc|e
Cond||omc|o| en||c|
Ccnce: ce:v|coo|e:|no
Mdulo 5 Embarazo gemelar 302
oclusiva, parcialmente oclusiva, marginal, central total,
central parcial y lateral. En la actualidad se clasifca de
acuerdo con la referencia de diagnstico por ultrasoni-
do como: completa, parcial o incompleta y marginal.
Frecuencia y factores predisponentes
La frecuencia de placenta previa en el tercer trimes-
tre del embarazo es variable; se estima en general un
caso por cada 200 embarazos. Los factores de predis-
posicin y posibles razones biolgicas de la insercin
anmala se presentan en la fgura 19-02.
Panorama clnico
El signo cardinal de la placenta previa es la hemorra-
gia genital anormal, caracterizada por una prdida
que desde siempre se ha califcado como silencio-
sa, por presentarse en forma ms o menos sbita sin
acompaarse de alguna otra manifestacin. En un
seguimiento de 175 casos, realizado por Dola y co-
laboradores durante la segunda mitad del embarazo,
el primer episodio hemorrgico vari dependiendo
de las tres diferentes topografas y de sus secuelas de
morbilidad materna-perinatal (fg. 19-03).
Origen de la hemorragia. Durante el ltimo trimestre
de la gestacin, sea por efecto de las contracciones
uterinas fsiolgicas o por la natural distensin ute-
rina, la porcin inferior del rgano, llamada segmen-
to, se ampla paulatinamente por elongacin de las
fbras musculares. Tal fenmeno fsico no es seguido
por las reas de implantacin placentaria, de manera
que se presentan algunas zonas de despegamiento que
Fig. 19-02. |||opc|oen|c y |cc|o:e de p:ed|po|c|on de |c p|ccen|c p:ev|c
Alteraciones biolgicas Factores de predisposicin
|e|ccm|en|o de |c ccpcc|dcd de
|mp|cn|cc|on de| |:o|oo|c|o
Ccpcc|dcd de ||cc|on dec|doc| d|m|no|dc
vcco|c:|dcd dec|doc| de||c|en|e
|0|||p|e e|cc|one
||omc|o| o|e:|nc
C|cc|:|ce o|e:|nc
Cec:ec
|e:cdo
||omec|om|c
|ndome|:||| c:on|cc
|e:|odo |n|e:ene|co co:|o
|moc:czo eme|c:
Fig. 19-03. |e:|odo e|cc|onc| de| p:|me: ep|od|o de |emo::c|c en p|ccen|c p:ev|c y :epe:co|on mc|e:nope:|nc|c|
(1omcdc de |o|c et al. Am J Perinatol 200.20(').:..o0)
Completa Parcial Marginal
|:|me: ep|od|o de |emo::c|c (emcnc) 299 / ~: .2: / o9 .2' / :0
|op||c||zcc|on cn|enc|c| o0'' .8l' .:l'
|dcd e|cc|onc| c| ncc|m|en|o (emcnc) 34.7 +/ 3.1 .'~ / 2o .ol / .0
|eo de| :ec|en ncc|do (:cmo) 2 ~98 / '~o 2 9'8 / :o8 2 813 +/ 728
|||e:ec|om|c c| ||empo de ope:cc|on cec:ec 20:' 0' 8l'
Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin 303
pared anterior que en las posteriores (fg. 19-04), y
ocurre menos en las completas, cuando hay ante-
cedente de cesrea y a mayor edad gestacional del
diagnstico. En un seguimiento de poco ms de 700
casos de hallazgo por ultrasonido de placenta previa,
informados por Dashe y colaboradores, la persisten-
cia como tal a la resolucin del embarazo en diferentes
edades gestacionales, fue como sigue: 15 a 19 semanas,
12%; 20 a 23 semanas, 34%; 24 a 27 semanas, 49%; 28
a 31 semanas, 62%, y 32 a 35 semanas, 73%.
Desde esta perspectiva ultrasonogrfca se clasif-
can tres tipos de placenta previa: completa (30% de
los casos), cuando la insercin placentaria ocluye el
orifcio cervical en forma total; parcial o incomple-
ta, si una porcin placentaria se insina hacia el ori-
fcio cervical sin ocluirlo en su totalidad, y marginal,
cuando se extiende sobre el segmento inferior y guar-
da relacin de cercana con el orifcio interno igual o
menor a 2 cm (fg. 19-05).
Placenta previa y acretismo placentario
La concomitancia de placenta previa y acretismo pla-
centario es alta y de alto riesgo de morbimortalidad
materna; esta asociacin, manifestada en cerca de 10%
de los casos, es mayor cuando la placenta previa ocurre
determinan abertura de vasos sanguneos deciduales,
y con ello la hemorragia.
La cuanta y repeticin del episodio hemorrgi-
co vara mucho en funcin del periodo gestacional;
la presuncin de placenta previa debe ser sufciente
para no realizar exploracin vaginal mediante tacto,
ya que la maniobra por s misma puede incrementar
la hemorragia. Entonces se debe realizar exploracin
abdominal para identifcar la presencia o no de con-
tractilidad e hipertona uterinas, verifcar el estado
fetal por auscultacin, e identifcar situacin y pre-
sentacin fetales. A menudo se encuentra una situa-
cin transversa; en todos los casos debe evaluarse el
estado materno general por la repercusin hemodi-
nmica propia de la hemorragia.
La funcin del ultrasonido obsttrico actualmen-
te es decisiva; al respecto, es importante resaltar
que el hallazgo de una placenta de insercin baja es
frecuente antes de la decimoquinta semana; es con-
veniente no utilizar el califcativo de placenta previa
antes de la vigsima semana, sino insercin baja de
placenta. A dicho cambio de insercin durante la
gestacin se le ha dado el califcativo de migracin.
Sin embargo, la palabra por defnicin implica un
movimiento que en realidad no existe. Este cambio
se da con mayor frecuencia en inserciones sobre la
Polo fetal Placenta
Cuello uterino
Fig. 19-04. ||ccen|c p:ev|c |||:con|do en emoc:czo de l. emcnc
Mdulo 5 Embarazo gemelar 304
dades, y dentro de cada una de las escenas, variables
de cuadros modifcados por las particularidades de
una paciente en especial. Las escenas caracterizables
y las acciones recomendadas en cada una se presen-
tan a continuacin.
Escena 1. Placenta previa completa asintomtica,
conocida por diagnstico mediante ultrasonido.
Conducta expectante con restriccin de actividades
fsicas hasta la semana 37; se corrobora por ultraso-
nido; grado de madurez placentaria III y edad ges-
tacional segura por fecha de ltima menstruacin
y correspondencia de fetometra; interrupcin del
embarazo mediante operacin cesrea programada
con sangre en reserva. Si la insercin afecta la cara
anterior del tero, valorar la necesidad de cesrea
corporal.
Escena 2. Placenta previa incompleta (parcial) o
marginal, asintomtica, conocida por diagnsti-
co mediante ultrasonido. Conducta expectante hasta
el desencadenamiento espontneo del trabajo de parto;
al inicio de ste, corroborar topografa de insercin
placentaria. En la conversin a total, operacin ce-
srea; en conversin a lateral, vigilancia estrecha del
en mujeres con antecedente de ciruga uterina, sea
cesrea, miomectoma, legrado o metroplastia. Para
el diagnstico antenatal del acretismo en cualquie-
ra de sus tres grados de penetracin (acreta, increta,
per creta) se han descrito signos ultrasonogrfcos es-
pecficos, como espacios vasculares heterogneos
conocidos como placentacin lacunar, obliteracin
de la interfase vesicouterina, y ausencia de la zona de
claridad retroplacentaria. Informes de seguimiento
de casos para el diagnstico de acretismo placentario
mediante ultrasonido en manos expertas le otorgan
una sensibilidad de 0.77 y especifcidad de 0.96; al
respecto, se menciona que para la confrmacin an-
tenatal de esta grave complicacin se puede recurrir
a la resonancia magntica, que muestra sensibilidad
de 0.88 con especifcidad de 1.0. El valor de este diag-
nstico antenatal radica en una adecuada planeacin
de la ciruga y la posible aplicacin de recursos espe-
cializados para disminuir la morbimortalidad.
Programa teraputico
El escenario clnico de la placenta previa durante la se-
gunda mitad de la gestacin, en particular en el tercer
trimestre, ofrece un espectro muy amplio de posibili-
Placenta
Cuello
uterino
Cordn
umbilical
Placenta
Placenta previa completa en embarazo de 35 semanas. Se comprueba con Doppler de color
Placenta
Cuello
uterino
Cordn
umbilical
Placenta
Placenta previa completa en embarazo de 35 semanas. Se comprueba con Doppler de color
Placenta
Cuello
uterino
Cordn
umbilical
Placenta
Placenta previa completa en embarazo de 35 semanas. Se comprueba con Doppler de color
Fig. 19-05. |||:con|do en |e:ce: |:|me|:e de p|ccen|c p:ev|c
Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin 305
califcacin. Las caractersticas de esta complicacin
adicional se abordan en la unidad de hemorragias del
tercer periodo del trabajo de parto (fg. 19-06).
Prospectiva
Hasta hace algunos aos, publicaciones sobre pla-
cen ta previa anotaban la mayor frecuencia de restric-
cin del crecimiento intrauterino. Sin embargo, se-
gn anli sis multicntricos recientes, esta patologa
de insercin no guarda relacin directa con la afec-
cin del crecimiento fetal, sino que por fenmeno
de asociacin existen otras causas de restriccin del
crecimiento intrauterino. La mortalidad neonatal
en esta complicacin es cuatro veces mayor que en
ausencia de placenta previa, y guarda relacin direc-
ta con premadurez.
Si la placenta previa ocurre en una ocasin y su
causa subyacente se debe a la presencia de factores
de predisposicin no corregibles, es de esperar una
mayor probabilidad de recurrencias en nuevas ges-
taciones.
Desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta
Marco de referencia
Se defne como la separacin de la placenta de su sitio
de insercin antes del nacimiento del feto; se caracte-
riza por hemorragia genital anormal que las ms de
las veces es aparente a travs de la vagina. En pocas
ocasiones hay hemorragia no manifesta al exterior.
A menudo resulta imposible determinar una causa
especfca y directa del desprendimiento prematu-
ro de placenta. Los casos que se pueden identifcar en
ocasiones y los considerados como factores de predis-
posicin se mencionan en la fgura 19-07. La frecuen-
cia de esta complicacin, cuando se incluyen todos
los casos, desde mnimos hasta mximos, es de 9.7
por 250 nacimientos, y para los casos graves de uno
en 500 a uno en 750, con mortalidad perinatal de 20
a 50%. La tendencia general en los ltimos aos es
trabajo de parto y atencin del mismo; interrupcin
mediante cesrea en presencia de hemorragia.
Escena 3. Placenta previa con hemorragia sin diag-
nstico mediante ultrasonido previo. Valorar reper-
cusin hemodinmica para la madre, si la hay; reponer
volumen sanguneo con soluciones cristaloides,
expansores de plasma y sangre, y paralelamente ini-
ciar el procedimiento para la resolucin mediante
operacin cesrea. Si no hay repercusin hemodi-
nmica y la hemorragia tiende a disminuir, se puede
contemporizar para evaluar a fondo por clnica y ul-
trasonido, tanto el diagnstico clnico como la edad
gestacional.
Es comn observar conductas de indecisin que
a menudo tienen resultados catastrfcos al diferir
una accin por esperar mejora del estado hemodi-
nmico, lo cual difcilmente se lograr ante un cua-
dro hemorrgico agudo. Debe actuarse con rapidez,
sin precipitacin y con la importante participacin
de anestesiologa y terapia intensiva.
Escena 4. Placenta previa con diagnstico por ultra-
sonido y presencia de hemorragia. En estos casos, a
partir del primer episodio hemorrgico la gestante
debe ser hospitalizada para mantenerla en reposo y
bajo vigilancia (debe contarse siempre con sangre
total y paquete globular en reserva); los episodios he-
morrgicos de cuanta menor a lo que pueda signif-
car la disminucin de 1 g/dl de hemoglobina, permi-
ten una conducta expectante de alcanzar la semana
37 de edad gestacional; en embarazos de las semanas
28 a 33, conviene inducir la madurez pulmonar fetal.
Al comprobar madurez fetal (espontnea o inducida)
debe interrumpirse la gestacin de acuerdo con los
lineamientos previos.
En todos los casos debe considerarse posible histe-
rectoma obsttrica por alta probabilidad de acretismo
placentario, sobre todo cuando hay antecedentes
de operacin cesrea; en las atenciones obsttricas
en unidades estructuradas jerrquicamente, la re-
solucin debe realizarla personal mdico de mayor
Mdulo 5 Embarazo gemelar 306
Corte longitudinal. Se muestran las dos caras
Fondo Mioma
Segmento
Penetracin
del miometrio
Placenta
Cuello uterino
Fig. 19-06. ||ezc de |||e:ec|om|c oo|e|:|cc /c:e||mo p|ccen|c:|o
Fig. 19-07. Ccoc y |cc|o:e de p:ed|po|c|on de| dep:end|m|en|o p:emc|o:o de p|ccen|c no:mo|ne:|c (|||N)
Causas directas Factores de predisposicin
1:comc||mo codom|nc|
|ecomp:e|on o|e:|nc :cp|dc en |c
evccocc|on de po||||d:cmn|o
|:evedcd :ec| de| co:don omo|||cc|
/nomc||c conen||c de| 0|e:o
/n|eceden|e de |||N
l vez l0 c l''
2 o mc ~ 20'
|:eec|cmp|cec|cmp|c y o|:o |:c|o:no
||pe:|en|vo
2: c l'' mc |:ecoen|e
|moc:czo eme|c:
||coe|e me||||o
1cocqo|mo
|:ocd|cc|on en pc:||co|c: cocc|nc
Co:|ocmn|on|||
|n|e:medcde :ep|:c|o:|c codc y c:on|cc
|o|o:c p:emc|o:c de memo:cnc
Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin 307
2. Hallazgo de trombos intervellosos siete veces
ms frecuentes en mujeres fumadoras que en
las no fumadoras.
3. Mayor frecuencia de desprendimiento de pla-
centa en casos de enfermedades respiratorias
agudas y crnicas que durante el embarazo re-
quirieron hospitalizacin, entre stas: infeccin
aguda de vas respiratorias superiores, neumona
viral o bacteriana, bronquitis aguda, bronquio-
litis aguda, bronquitis crnica y asma.
El desprendimiento prematuro de placenta puede
iniciarse en una zona placentaria marginal, o empezar
en direccin central, de manera que el cogulo re-
troplacentario y la coleccin hemtica acten como
un elemento ms de accin mecnica para conti-
nuar y hacer progresar el despegamiento. Desde el
punto de vista histopatolgico, se reconoce por los
hallazgos que se muestran en la figura 19-08, en
el aumento de frecuencia atribuido a la mayor preva-
lencia de hipertensin arterial en sus diferentes mo-
dalidades; a saber: crnica preexistente, hipertensin
arterial gestacional y grados diversos de preeclampsia-
eclampsia. La relacin fsiopatognica entre estas dos
entidades ha sido explicada en presencia de isquemia
deciduocorial preexistente en la hipertensin, y con
ello la posterior ocurrencia del desprendimiento.
El grupo de estudio de desprendimiento de pla-
centa en New Jersey, en varias de sus publicaciones
refiere la fuerte asociacin con esta patologa en
las siguientes condiciones:
1. La constante presencia de corioamnionitis en
estudio histopatolgico de placenta, y con ello
la referen como un importante factor predis-
ponente, lo cual se explica por disminucin de
la resistencia a nivel coriodecidual en el rea
de insercin.
Vellosidades
coriales
Placenta con amplia rea
de desprendimiento central
Placenta con amplia rea
de desprendimiento marginal
Hipotrofa e infartos por
enfermedad hipertensiva
Amplia zona
de hemorragia
Decidua
Fig. 19-08. /nc|om|c pc|o|o|cc de| dep:end|m|en|o p:emc|o:o de p|ccen|c no:mo|ne:|c (|||N)
Mdulo 5 Embarazo gemelar 308
gravedad se agregan efectos de repercusin sistmi-
ca por esta coagulopata. Tambin puede observarse
infltracin hemtica de las fbras miometriales, en-
tidad conocida como tero de Couvelaire, el cual
no se contrae de manera adecuada y en ocasiones
hace necesaria una histerectoma obsttrica para su
solucin.
Panorama clnico
El prototipo clnico de desprendimiento prematuro
de placenta comprende hemorragia genital anormal,
dolor abdominal, hipertona uterina e hipersensibi-
lidad a la palpacin del tero; segn la extensin del
rea de desprendimiento hay manifestaciones de su-
frimiento fetal agudo. En etapa secundaria se agregan
signos de hipovolemia y estado de choque, que por lo
general se considera paradjico, ya que no hay apa-
rente correlacin clnica entre la cuanta de la hemo-
rragia y lo intenso del estado de choque.
Como en otras entidades, se ha tratado de estable-
cer una clasifcacin por grado de intensidad, segn
lo sealado en la fgura 19-09.
los cuales son frecuentes la corioamnionitis y los
trombos intervellosos. Es importante resaltar que en
el desprendimiento agudo que lleva a la pronta inte-
rrupcin del embarazo, al no haber oportunidad por
tiempo para la organizacin de un cogulo deciduo-
corial, el estudio anatomopatolgico de la placenta
puede no encontrar lesiones especfcas.
El proceso inicia con rompimiento de los vasos de-
ciduales terminales de las arterias espirales; la sangre
extravasada puede formar un hematoma o difundirse
en tres direcciones: hacia el miometrio (disocia sus
fbras), permear las membranas amniticas (da un
tinte vinoso al lquido), o deslizarse entre las mem-
branas y la decidua (la hemorragia se hace aparente a
travs de cuello uterino y vagina); la obliteracin del
espacio intervelloso y la disminucin de la superfcie
de intercambio de la membrana placentaria determi-
na una hipoxia fetal de grado variable dependiente
de la extensin del desprendimiento y la respuesta de
hipertona uterina.
La formacin de cogulos retroplacentarios con-
sume anormalmente los factores de la coagulacin,
por lo que en casos intensos, al ya de por s cuadro de
Fig. 19-09. |ep:end|m|en|o p:emc|o:o de p|ccen|c no:mo|ne:|c (|||N) C|c||ccc|on c||n|cc de ccoe:do con
intensidad.
|eve G:cdo l |emo::c|c oco||c o eccc meno de l00 m|
1ono o|e:|no no:mc|
||co|||dcd |emod|ncm|cc
S|n o|:|m|en|o |e|c|
|ode:cdo G:cdo || |emo::c|c l00 c :00 m|
/:ec de dep:end|m|en|o .0 c :0'
||pe:|on|c o|e:|nc
So|:|m|en|o |e|c|
||po|en|on c:|e:|c| |cqo|cc:d|c
|n|eno o :cve G:cdo ||| |emo::c|c :00 m| o mc
/:ec de dep:end|m|en|o ~ :0'
||pe:|on|c o|e:|nc |:cncc |e|cn|c
||cdo de c|oqoe
Coco|opc||c po: conomo
Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin 309
en el que hay separacin del borde placentario, en
donde por plegarse sta, morfolgicamente da lu-
gar al denominado seno marginal. Sin embargo, esta
estructura histolgicamente no es demostrable, de
ah que este rompimiento del seno marginal sea tan
slo una variedad de desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta, cuyo comportamiento clni-
co, evolucin y repercusin resultan sensiblemente
iguales a todas las otras variedades posibles.
Prospectiva
La repercusin inmediata del desprendimiento pre-
maturo de placenta es un riesgo de 10% de coagula-
cin intravascular diseminada. Se origina por el paso
a la circulacin materna de sustancias trombopls-
ticas provenientes del rea deciduoplacentaria. Los
mecanismos de coagulacin se activan en cascada.
El fibringeno cae bruscamente a cifras de 100 a
150 mg/dl en 38% de los casos y menores de 100 mg
en el 20%. El manejo de esta temible complicacin
requiere la participacin de intensivistas y hematlo-
gos, para revertir el proceso con empleo de sangre y
plasma frescos, concentrados plaquetarios y criopre-
cipitados de fbringeno.
La infltracin hemtica del miometrio en la deno-
minada apopleja uteroplacentaria origina en algunos
casos una atona uterina irreversible, que requiere
histerectoma obsttrica para cohibir la hemorragia.
Estudios de seguimiento sealan que en embarazos
subsecuentes el riesgo de que se presente desprendi-
miento placentario es tres veces mayor.
Rotura uterina espontnea
Se trata de una complicacin rara. En gestantes con
antecedente de ciruga uterina, particularmente ope-
raciones cesreas repetidas, al trmino de la gestacin
presentan en forma abrupta un cuadro de choque,
con dolor abdominal intenso. Los diferentes tipos de
rotura han sido clasifcados segn se muestra en la
fgura 19-10. El factor predisponente ms importante
En los casos de desprendimiento prematuro de
placenta leve, el diagnstico es ms bien clnico; la
presuncin puede ser corroborada por ultrasonido;
cuando la gestante se encuentra en el primer periodo
de trabajo de parto, es til efectuar rotura artifcial de
las membranas (amniotoma) si la maniobra no est
contraindicada, y la presencia de lquido amnitico
sanguinolento o francamente hemtico es un ele-
mento ms de confirmacin; adems, este proce-
dimiento puede favorecer una ms pronta resolucin
obsttrica mediante el parto.
Programa teraputico
El enfoque teraputico debe llevar a cabo acciones si-
multneas encaminadas a:
1. Reposicin de volumen sanguneo con cristaloi-
des, coloides, sangre total y paquete globular.
2. Evaluacin de la repercusin mediante biome-
tra hemtica, cuenta plaquetaria, tiempos de
protrombina y parcial de tromboplastina, as
como nivel de fbringeno.
3. Evaluar el estado fetal.
4. Resolucin obsttrica en el lapso ms corto po-
sible. Persiste la controversia respecto de los ca-
sos que deben resolverse mediante operacin
cesrea inmediata, y quienes proponen la con-
tinuidad del trabajo de parto y su atencin.
Existe la descripcin de casos de desprendimiento
prematuro de placenta que han sido califcados como
crnicos; implican la ocurrencia de reas de sepa-
racin de poca extensin y que perduran por varios
das, e inclusive semanas. En la prctica son raros.
Para su diagnstico es fundamental el ultrasonido
obsttrico.
Asimismo, tratados clsicos de obstetricia y tex-
tos derivados hacen mencin de una tercera entidad
obsttrica causal de hemorragias en la segunda mi-
tad, denominada rotura del seno marginal y refe-
rida como desprendimiento marginal de la placenta
Mdulo 5 Embarazo gemelar 310
Fig. 19-10. C|c||ccc|on de |c :o|o:c o|e:|nc
Localizacin Momento de presentacin
|0nd|cc
Co:po:c|
Semen|c:|c
Ce:v|cc|
|eccn|mo de p:odocc|on
|pon|cnec
1:comc||cc
|e||cenc|c de c|cc|:|z p:ev|c
/c|:oen|cc
/n|epc:|o
1:cnpc:|o
G:cdo de p:o|ond|dcd
Comp|e|c
|ncomp|e|c
1:cyec|o:|c
||nec|
/n|:cc|ooc
es el antecedente de una o ms cesreas anteriores; la
realizacin cada vez ms frecuente de miomectoma
mediante laparoscopia permite que de cuando en
cuando se publiquen casos singulares de rotura ute-
rina espontnea en presencia de este antecedente.
La rotura uterina en el curso del trabajo de parto
en cualesquiera de sus etapas, es decir, fase latente,
primero o segundo periodo, forma parte de las en-
tidades causantes de hemorragia que en este libro se
tratan en el captulo de hemorragias del tercer perio-
do del parto.
En cuanto a las causas de hemorragia de la segun-
da mitad de la gestacin de origen no obsttrico, su
diagnstico y tratamiento guardan relacin con la
etiologa; en los captulos correspondientes se tratan
de manera particular algunas de ellas.
Fuentes de informacin
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co:op||on |n ||e |n||ed S|c|e l9'9 ||:oo| 200l |empo
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cen|c p:ev|c doe || |ype c||ec| p:encncy oo|come` Am J
Perinatol 200.20(').:..o0
Ge|c|on | /ncn|| Cv |e|||e: || Smo||cn JC v|n|z||eo /|
/co|e cnd c|:on|c :ep|:c|o:y d|ece |n p:encncy
/oc|c||on .||| p|ccen|c| co:op||on Am J Obstet Gynecol
200ol9:(~)ll80ll8~
|cm|n|y || /ncn|| Cv |:ccd v Nc|| C v|n|z||eo /| Ne.
Je:ey ||ccen|c| /o:op||on S|ody 1|e |n|oence o| mc|e:
nc| c|c:e||e mo||n on p|ccen|c| pc||o|oy |n p:encn
Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin 311
19.01 | |c |:ecoenc|c con qoe e p:een|c |c comp||ccc|on de |emo::c|c en |c eondc m||cd de |c e|cc|on
( )
c) 2 c :' d) lo c l9'
o) o c 9' e) 20 c 2.'
c) l0 c l.'
19.02 Son |cc|o:e de p:ed|po|c|on pc:c |c p:een|cc|on de onc p|ccen|c p:ev|c |o |o|en|e excepto
( )
c) |0|||p|e e|cc|one d) ||omc|o| o|e:|nc
o) |o||||d:cmn|o e) C|cc|:|ce o|e:|nc
c) |moc:czo eme|c:
19.03 | |c edcd e|cc|onc| en emcnc en qoe e p:een|c mc e| p:|me: ep|od|o |emo::c|co de onc p|ccen|c p:ev|c
( )
c) 2028 d) .9~0
o) 29.~ e) ~l o mc
c) .:.8
Sc|||o || |e|cn | /||yo || |ooe |J ||:oy |S /|excnde:
G| |e:|nc|c| mo:|c|||y coc|c|ed .||| co:op||o p|c
cen|c |n |n|e|on cnd mo|||p|e Am J Obstet Gynecol
200:l9.(l)l9820.
Sc|||o || || O |ooe |J /|excnde: G| ||ccen|c p:ev|c neonc|c|
dec|| c||e: ||ve o|:|| |n ||e |n||ed S|c|e Am J Obstet Gyne-
col 200.l88(:)l.0:l.09
S||pp 1| Ze|op C Co|en / |ep|e J1 ||eoe:mcn | |o|cec:ecn
de||ve:y |eve: cnd o|e:|ne :op|o:e |n c ooeqoen| |:|c| o| |c
oo: Obstet Gynecol 200.l0l(l)l.ol.9
1c|pc|e | |c|c|||||c O |c:c | |cnno | /|c|ozo|| | |:enc|c|
d|cno| o| p|ccen|c ccc:e|c cnd pe:c:e|c .||| o||:cono
:cp|y co|o: |opp|e: cnd mcne||c :eoncnce |mc|n
Obstet Gynecol 200~l0~(.):.':~0
1en JJ |o S| |o |S ||e| /1 ven |C C|oo || ||||e:en
||c| exp:e|on o| cn|opo|e||nl cn|opo|e||n2 cnd 1|e
:ecep|o: |n p|ccen|c |:om p:encnc|e comp||cc|ed oy
p|ccen|c ccc:e|c Am J Obstet Gynecol 200ol9~(2):o~
:'l
vc:|c| C| ||cnde: | /nd:e. || Sc|oc|c / |c||:ey || et
al /cco:ccy o| o||:cono:cp|y cnd mcne||c :eoncnce
|mc|n |n ||e d|cno| o| p|ccen|c ccc:e|c Obstet Gynecol
200ol08(.):'.:8l
c|e comp||cc|ed oy co:op||o Am J Obstet Gynecol 2007;
l9'(.)2':el2':e:
||ee: || |c|e|| 1| / l0yec: popo|c||onoced |ody o| o|e:|
ne :op|o:e Obstet Gynecol 2002l00(~)'~9':.
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cy oo|come .||| p:|o: o|e:|ne :op|o:e Am J Obstet Gynecol
200ol9.(2)l2'l.2
Nc|| C/ /ncn|| Cv |e|c:co C|N v|n|z||eo / Ne. Je:ey
||ccen|c| /o:op||on S|ody |nve||c|o: |o. o|:||.e||| |n
:e|c||on |o p|ccen|c| co:op||on cnd mc|e:nc| ||:omoop||||c
status. Am J Obstet Gynecol 2008l98(.)29.el29.e:
Nc|| C/ /ncn|| Cv Smo||cn JC S|enSc|.c:z S |cm|n|y | ||
|o|o|c ev|dence o| |n|cmmc||on cnd :|| o| p|ccen|c| co:op
tion. Am J Obstet Gynecol 200'l9'(.).l9el.l9eo
O|: | S|e|ne: | |evy / |c|z | |czo: | ||e:|ne :op|o:e :||
|cc|o: cnd p:encncy oo|come Am J Obstet Gynecol
200.l89(~)l0~2l0~o
|c|cc|o JJ |:ono C| |cne||c :eoncnce |mc|n |n .00 cce o|
p|ccen|c ccc:e|c o:|cc| co::e|c||on o| ne. |nd|n Acta
Obstet Gynecol Scand 200:8~(8)'lo'2~
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eqoen| |o p:ev|oo ope:|c|c| |cpc:ocop|c myomec|omy
Am J Obstet Gynecol l99'l''(o)l:~'l:~9
Seccin de evaluacin
Mdulo 5 Embarazo gemelar 312
19.04 |n|:e o0 y 90' de p|ccen|c de |ne:c|on occ cn|e de |c dec|moqo|n|c emcnc de| emoc:czo e:cn no:mo|ne:|c c| |e:m|no
de la gestacin.
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
19.05 |c :eoo|ccc|on |opo:c|cc de onc p|ccen|c de |ne:c|on occ oco::e con mcyo: |:ecoenc|c en |c |ne:c|one po|e:|o:e qoe
en las anteriores.
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
19.06 |n |o cco de p|ccen|c p:ev|c con ep|od|o |emo::c|co :epe||do en|:e |c emcnc 28 c .. e|c |nd|ccdc |c |ndocc|on
de |c mcdo:ez po|monc: |e|c|
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
19.07 |c coc|cc|on de p|ccen|c p:ev|c y cc:e||mo p|ccen|c:|o e |:ecoen|e
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
19.08 |c p|ccen|c p:ev|c po: | m|mc e ccoc de :e|:|cc|on de| c:ec|m|en|o |n|:co|e:|no
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
19.09 Son |cc|o:e de p:ed|po|c|on pc:c e| dep:end|m|en|o p:emc|o:o de p|ccen|c no:mo|ne:|c |o |o|en|e excepto
( )
c) |0:po:c |:omooc||open|cc d) 1cocqo|mo
o) |n|e:medcd ||pe:|en|vc codc e) /n|eceden|e de dep:end|m|en|o
c) |moc:czo eme|c:
19.10 | e| po:cen|ce de mo:|c||dcd pe:|nc|c| qoe e encoen|:c en cco de dep:end|m|en|o p:emc|o:o de p|ccen|c |n|eno o
:cve
( )
c) : c l0' d) o0 c 80'
o) l0 c l:' e) 90 c l00'
c) 20 c :0'
19.11 |n e| dep:end|m|en|o p:emc|o:o de p|ccen|c e |:ecoen|e |c p:een|cc|on de o|:|m|en|o |e|c| codo
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
|n |c |o:c e moe|:c onc m|c:o|o|o:c||c Co::e|cc|onc: o |e|:c con |c co|omnc |zqo|e:dc
19.12 ( ) |ec|doc
19.13 ( ) ve||o|dcde co:|on|cc
19.14 ( ) |emo::c|c ex|enc
A
B
C
Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin 313
19.15 |n e| dep:end|m|en|o p:emc|o:o de p|ccen|c |c |n|en|dcd de| cocd:o de c|oqoe ||povo|em|co oc:dc :e|cc|on con |c cocn||c
c||n|cc de |c |emo::c|c
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
19.16 | |c ccn||dcd de cn:e pe:d|dc en e| dep:end|m|en|o p:emc|o:o de p|ccen|c qoe pe:m||e cc|c|oc: e| cocd:o como |n|eno
( )
c) meno de l00 m| c) .00 c :00 m|
o) l00 c .00 m| d) mc de :00 m|
19.17 | e| po:cen|ce de p:een|cc|on de onc coco|cc|on |n|:cvcco|c: d|em|ncdc en cco de dep:end|m|en|o p:emc|o:o de
p|ccen|c
( )
c) :' c) l:'
o) l0' d) 20'
Co::e|cc|onc: |c |o:c |den|||ccdc po: |e|:c con |c co|omnc |zqo|e:dc
19.18 ( ) |ep:end|m|en|o cen|:c| de p|ccen|c
19.19 ( ) |ep:end|m|en|o mc:|nc|
19.20 ( ) ||ccen|c p:ev|c cc:e|c
A
B
C
A
B
C
A
B
C
Mdulo 5 Embarazo gemelar 314
19.21 Son |c c||:c de epec||c|dcd y en|o|||dcd pc:c e| d|cno||co de cc:e||mo p|ccen|c:|o con o||:con|do
( )
c) en|o|||dcd 0o: y epec||c|dcd 08:
o) en|o|||dcd 090 y epec||c|dcd 089
c) en|o|||dcd 0'' y epec||c|dcd 09o
d) en|o|||dcd 09: y epec||c|dcd l0
19.22 Son |c c||:c de epec||c|dcd y en|o|||dcd pc:c e| d|cno||co de cc:e||mo p|ccen|c:|o de |c :eoncnc|c mcne||cc
( )
c) en|o|||dcd 0o: y epec||c|dcd 08:
o) en|o|||dcd 090 y epec||c|dcd 089
c) en|o|||dcd 0'' y epec||c|dcd 09o
d) en|o|||dcd 088 y epec||c|dcd l0
19.23 Son en|e:medcde :ep|:c|o:|c qoe e :e|cc|oncn con e| dep:end|m|en|o p:emc|o:o de p|ccen|c |c |o|en|e excepto
( )
c) o:onqo||| codc
o) en|emc po|monc:
c) neomon|c occ|e:|cnc
d) o:onqo|o|||| codc
e) cmc
19.24 | e| n0me:o de vece en qoe e mc |:ecoen|e e| |c||czo en dep:end|m|en|o p:emc|o:o de p|ccen|c de |:omoo |n|e:ve||o
o en |omcdo:c qoe en no |omcdo:c
( )
c) . vece d) 9 vece
o) : vece e) ll vece
c) ' vece
19.25 / meno: edcd e|cc|onc| en qoe po: o||:con|do e encoen|:c onc p|ccen|c p:ev|c mcyo: p:ooco|||dcd de qoe pe:||c en ec
|ne:c|on |c|c |c :eo|oc|on oo|e|:|cc
( ) |c|o ( ) ve:dcde:o
Respuestas de la evaluacin del captulo 19
19.01: A, 2 c :' e |c |:ecoenc|c con qoe e p:een|c |c
comp||ccc|on de |emo::c|c en |c eondc m||cd
de la gestacin.
19.02: B, e| po||||d:cmn|o no p:ed|pone pc:c |c p:een|cc|on
de p|ccen|c p:ev|c
19.03: C, en e| o0' de |o cco e p:een|c e| p:|me: ep|od|o
|emo::c|co de onc p|ccen|c p:ev|c en|:e |c emcnc
.: y .8
19.04: V, en|:e o0 y 90' de p|ccen|c de |ne:c|on occ cn|e de
|c dec|moqo|n|c emcnc de| emoc:czo e:cn no:mo|ne:|c
c| |e:m|no de |c e|cc|on
19.05: F, |c :eoo|ccc|on |opo:c|cc de onc p|ccen|c de
|ne:c|on occ oco::e con mcyo: |:ecoenc|c en
|c |ne:c|one cn|e:|o:e qoe en |c po|e:|o:e
19.06: V, en |o cco de p|ccen|c p:ev|c con ep|od|o
|emo::c|co :epe||do en|:e |c emcnc 28
y .. e|c |nd|ccdc |c |ndocc|on de |c mcdo:ez
po|monc: |e|c|
19.07: V, |c coc|cc|on de p|ccen|c p:ev|c y cc:e||mo
p|ccen|c:|o e |:ecoen|e
19.08: F, |c p|ccen|c p:ev|c po: | m|mc no e ccoc de
restriccin del crecimiento intrauterino.
Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin 315
19.17: B, l0' e e| po:cen|ce de p:een|cc|on de onc
coco|cc|on |n|:cvcco|c: d|em|ncdc en cco
de dep:end|m|en|o p:emc|o:o de p|ccen|c
19.18: B, dep:end|m|en|o cen|:c| de p|ccen|c
19.19: A, dep:end|m|en|o mc:|nc|
19.20: C, p|ccen|c p:ev|c cc:e|c
19.21: C, el ultrasonido en el diagnstico de acretismo
p|ccen|c:|o ||ene en|o|||dcd de 0'' y epec||c|dcd
de 09o
19.22: D, |c :eoncnc|c mcne||cc en e| d|cno||co de
cc:e||mo p|ccen|c:|o ||ene en|o|||dcd de 088 y
epec||c|dcd de l0
19.23: B, e| en|emc po|monc: no oc:dc :e|cc|on con e|
dep:end|m|en|o p:emc|o:o de p|ccen|c
19.24: C, e| |c||czo de |:omoo |n|e:ve||oo en |omcdo:c
qoe en no |omcdo:c e |e|e vece mc |:ecoen|e
19.25: F, c meno: edcd e|cc|onc| en qoe po: o||:con|do e
encoen|:c onc p|ccen|c p:ev|c mcyo: p:ooco|||dcd de
qoe no |o ec c| |nc| de| emoc:czo
19.09: A, |c p0:po:c |:omooc||open|cc no e |cc|o: de
p:ed|po|c|on pc:c e| dep:end|m|en|o p:emc|o:o
de p|ccen|c no:mo|ne:|c
19.10: C, 20 c :0' e e| po:cen|ce de mo:|c||dcd pe:|nc|c| qoe
e encoen|:c en cco de dep:end|m|en|o p:emc|o:o
de p|ccen|c |n|eno o :cve
19.11: V, en e| dep:end|m|en|o p:emc|o:o de p|ccen|c e
|:ecoen|e |c p:een|cc|on de o|:|m|en|o |e|c| codo
19.12: B, decidua.
19.13: C, ve||o|dcde co:|on|cc
19.14: A, |emo::c|c ex|enc
19.15: F, en e| dep:end|m|en|o p:emc|o:o de p|ccen|c
|c |n|en|dcd de| cocd:o de c|oqoe ||povo|em|co
no oc:dc :e|cc|on con |c cocn||c c||n|cc de |c
hemorragia.
19.16: D, :00 m| o mc e |c ccn||dcd de cn:e pe:d|dc
en e| dep:end|m|en|o p:emc|o:o de p|ccen|c
qoe pe:m||e con|de:c: e| cocd:o como
intenso.
captulo
317
20
Marco de referencia
La rotura prematura de membranas constituye una
complicacin de la gestacin que condiciona un incre-
mento de la morbimortalidad materna y perinatal, por
lo que su enfoque diagnstico y teraputico debe ser
oportuno y efcaz. Su ocurrencia en diferentes edades
gestacionales y su concomitancia con otros problemas
agregados o condicionados por la misma, requieren de
un seguimiento formal de protocolos especfcos. Ape-
garse a ellos mejora las condiciones del binomio.
Defnicin
La rotura prematura de membranas (RPM) es la pre-
sentacin de una solucin de continuidad de las mem-
branas ovulares, acompaada de la emisin transvagi-
nal de lquido amnitico antes del inicio del trabajo de
parto en un embarazo mayor de 20 semanas de edad
gestacional. Dado que la rotura puede ocurrir una vez
desencadenado el trabajo de parto, es importante
distinguir la prematura respecto de otras variantes;
a saber:
Precoz. La que se presenta durante el primer perio-
do del trabajo de parto.
Oportuna. La que sucede al trmino del primer pe-
riodo del trabajo de parto e inicio del segundo (dila-
tacin completa).
Rotura prematura de membranas
Artifcial. Procedimiento realizado bajo indicacin
precisa de manera instrumental y durante el primer
periodo del trabajo de parto. Se le conoce como am-
niorrexis.
Retardada. Algunos autores la sealan como la que
no se presenta despus de 30 min de alcanzada la di-
latacin completa. En la atencin obsttrica actual
son muy aislados los casos (fg. 20-01).
El periodo de latencia de la RPM se establece
como el tiempo transcurrido entre el fenmeno y el
inicio del trabajo de parto. El concepto es relevante
en la defnicin de las conductas a seguir, tanto diag-
nstica como teraputica.
Para su abordaje es importante diferenciar la re-
percusin en cuanto a morbilidad materna perinatal;
por ello debe establecerse una clara distincin en
cuanto a la edad gestacional en que ocurre la com-
plicacin. Las publicaciones al respecto enfatizan el
trmino rotura prematura de membranas en pretr-
mino (despus de la semana 20 y antes de la 37), y en
este grupo se incluyen tres variables: entre las sema-
nas 20 a 27
6/7
, 28 a 33
6/7
y 34 a 36
6/7
, ya que el estado de
madurez fetal en estos tres diferentes periodos es el
principal vector para tomar decisiones teraputicas.
Frecuencia
La frecuencia de la RPM vara con la poblacin. La
literatura en general menciona unas cifras que oscilan
Mdulo 5 Embarazo gemelar 318
Etiologa
Las causas que pueden determinar la RPM son mlti-
ples y se les clasifca como inherentes a las membra-
nas, al tero, al feto y a la madre.
Causas inherentes a las membranas. Corresponden
a disminucin de la resistencia de las mismas en rela-
cin con un fenmeno infamatorio, que por accin
de microorganismos colonizadores disminuye la pro-
duccin de fbroblastos y sustancias especfcas, como
entre 2 y 10% de los embarazos; sin embargo, cuando
slo se analiza el grupo correspondiente a nacimien-
tos pretrmino, la prevalencia es casi de 40% (fig.
20-02). As, por ejemplo, en un anlisis acerca de la
causa obsttrica primaria que motiv el nacimiento
de 500 productos de 2 000 g o menos de peso, en
39% de los casos result ser la RPM. Adems, ocupa
el quinto lugar entre las condiciones maternas pri-
marias causales de muerte fetal y el primero para la
mortalidad neonatal.
Primer periodo
del trabajo de parto
Segundo periodo
del trabajo de parto
Prematura Precoz Oportuna
10%
Artifcial o
amniorrexis
Fig. 20-01. Concepto de rotura de membranas.
Toclisis
fallida, 6%
Toxemia, 20%
Sufrimiento fetal, 1%
Indicacin
mdica, 9%
Trabajo de parto
avanzado, 25%
Rotura prematura
de membranas, 39%
Fig. 20-02. Causa directa del nacimiento en 500 recin nacidos
menores de 2 000 gramos.
Captulo 20 Rotura prematura de membranas 319
la hexosamina, que es una mucoprotena de la sustan-
cia intercelular del amnios.
Causas inherentes al tero y al feto. Se referen
a incremento de la frecuencia y la intensidad de las
contracciones de Braxton-Hicks originadas por au-
mento de la sntesis de prostaglandinas con accin
uterotrpica y favorecida por microorganismos, cue-
llo uterino incompetente o alteraciones morfolgicas
de ste o de la cavidad uterina. En algunos casos en
particular, estos fenmenos se asocian a factores de
predisposicin como macrosoma fetal, embarazo
mltiple e hipermotilidad fetal.
Recientemente, en estudios de investigacin bsi-
ca se descubri que en muestras de sangre fetal ob-
tenida por cordocentesis en casos de pretrmino con
RPM, las concentraciones de la enzima proteoltica
metalopeptidasa-9 (MMP-9) son mayores, y que su
accin es regulada por citocinas, que a su vez son
estimulantes de la contractilidad uterina, en com-
paracin con casos sin RPM, que son notablemente
mayores, lo que lleva a la hiptesis de que la rotura
en pretrmino ocurre como un mecanismo de defen-
sa de origen fetal, para con ello ser expulsado de un
medio hostil.
Causas inherentes a la madre. Se referen a enfer-
medades o complicaciones como diabetes mellitus,
infecciones cervicovaginales, infeccin de vas urina-
rias, embarazo concomitante con dispositivo intra-
uterino, traumatismos abdominales, coito vigoroso y
defciencia subclnica de vitamina C.
Cada vez tiene mayor aceptacin la teora fsiopato-
gnica de esta entidad (vase fg. 20-03). Se fundamen-
ta en la existencia primaria de un fenmeno infama-
torio por infeccin focal que ocasiona disminucin de
elasticidad y resistencia de las membranas, as como
incremento de la sntesis de cido araquidnico, pre-
cursor de prostaglandinas de accin uterotrpica, las
cuales aumentan el nmero e intensidad de las con-
tracciones uterinas. stas ejercen presin sobre las
membranas con elasticidad disminuida. Por otra par-
te, en presencia de infeccin en lquido amnitico, las
concentraciones del factor de necrosis tumoral son
Rotura prematura
de membranas (RPM)
Colonizacin infecciosa
Fosfolipasa
bacteriana A2
Interleucina-1
Endotoxina
bacteriana
Granulocitos
de elastasa
Perxido
antimicrobiano
Sntesis de cido
araquidnico
Colagenasa
del amnios tipo III
Prostaglandinas
uterotrpicas
Disminucin
de la elasticidad
Aumento de
contractilidad uterina
Fig. 20-03. Mecanismo propuesto de la infeccin primaria y rotura prematura de membranas.
Mdulo 5 Embarazo gemelar 320
altas, y ste como mediador de apoptosis suele ser un
factor adicional para favorecer la rotura por el mis-
mo mecanismo de reducir la capacidad elstica de las
membranas ovulares.
Este concepto modifca el que ha prevalecido du-
rante mucho tiempo, al ubicar a la infeccin como
consecuencia de la RPM, la cual es ms frecuente a
mayor tiempo de latencia; al estar presente una infec-
cin como origen de la rotura, modifca inclusive los
programas de atencin respecto al tratamiento con-
servador, lo que obliga a detectar la presencia o no de
infeccin, cualquiera que sea la edad gestacional en
que se presente la complicacin.
Panorama clnico
Sntomas y signos
El primer dato que la mujer gestante refere es la sali-
da de lquido claro por la vagina, abundante o escaso
y de manera brusca o gradual. Este lquido tiene olor
especfco, parecido al vinagre. Algunas pacientes re-
feren la sensacin de rotura de algo a nivel vaginal,
en ocasiones relacionado con algn esfuerzo fsico,
traumatismo abdominal importante o el coito.
En la mayor parte de los casos, en la exploracin
obsttrica se puede verifcar la salida de lquido a
travs de la regin vulvar, o bien a la visualizacin
del cuello uterino con espejo vaginal. Esta expulsin
puede ser espontnea o aparente al hacer que la mu-
jer puje. Al tacto vaginal, la rotura puede volverse
evidente al rechazar ligeramente la presentacin, al
mismo tiempo que se hace presin sobre el fondo
uterino (maniobra de Tarnier). En ocasiones, en el
lquido expulsado se puede observar la presencia de
meconio, vrnix caseoso, e inclusive lanugo; estos
elementos propios del lquido amnitico son suf-
cientes para establecer un diagnstico de certeza. La
sintomatologa puede confundirse con expulsin in-
voluntaria de orina, escurrimiento genital anormal y
la llamada hidrorrea decidual, escurrimiento normal
en las ltimas semanas del embarazo la cual se pre-
senta en pequeas cantidades y en pocos casos.
Estudios de laboratorio y ultrasonido
Cuando la mujer embarazada refere expulsin de l-
quido a travs de la vagina y no puede confrmarse
en la exploracin, se establece la posibilidad de RPM,
cuya comprobacin requiere la utilizacin de mto-
dos de laboratorio y gabinete, como estudio qumico
del contenido vaginal, prueba de cristalizacin, prue-
bas microscpicas y estudios especiales.
Estudio qumico del contenido vaginal. Se evala
el pH, que normalmente oscila entre 4.5 y 5.5; el del
lquido amnitico es de 7 a 7.5. As, cuando es alca-
lino, se infere por la presencia de lquido amnitico.
Esta prueba se puede realizar mediante tiras reactivas
que contienen nitracina o cromotimol. Es fcil y de
bajo costo; tiene la posibilidad de dar falsos positi-
vos al haber poco lquido amnitico o estar presentes
otros productos, como orina y sangre, que modifcan
el resultado de la prueba. Cuando el periodo de laten-
cia es mayor de 12 h, la sensibilidad de esta prueba es
muy baja.
Recientemente se public la determinacin de la
subunidad beta de gonadotropina corinica en lqui-
do vaginal en casos de sospecha de RPM, en la cual, si
hay complicacin, la concentracin de esta hormona
se encuentra por arriba de 39.8 mIU/ml, con valores
para especifcidad, sensibilidad y valores predictivos
positivo y negativo de 95.5, 94.7, 91.3 y 97.3%, res-
pectivamente.
Prueba de cristalizacin. Consiste en tomar una
muestra del contenido vaginal a nivel del vestbulo o
en la cavidad vaginal, con la que se hace un frotis en
portaobjetos que se deja secar espontneamente o por
ligero calentamiento. Es positiva si a la observacin al
microscopio se encuentra una tpica cristalizacin en
forma de hoja de helecho. Cuando el tiempo de laten-
cia de la RPM es mayor de 4 h, esta prueba puede dar
un resultado falso negativo (fg. 20-04).
Pruebas microscpicas. Consisten en observar al
microscopio un frotis del contenido vaginal en busca
Captulo 20 Rotura prematura de membranas 321
de elementos fetales, como lanugo y vrnix caseoso,
o mediante tincin con sulfato de azul de Nilo, la lo-
calizacin de clulas naranja. La sensibilidad de estas
pruebas est en relacin directa con la edad gestacio-
nal, ya que los elementos buscados estn presentes
en embarazos cercanos al trmino.
Estudios especiales. El ultrasonido obsttrico en
la RPM revela disminucin del volumen del lquido
amnitico como signo indirecto; debe interpretarse
con cautela, ya que puede tratarse de la presencia de
oligohidramnios sin haber una rotura; adems, es til
para detectar malformaciones congnitas y determi-
nar la edad gestacional.
En centros de atencin de alta especialidad se han
utilizado colorantes biolgicos, como el ndigo car-
mn, que instilados en la cavidad amnitica mediante
amniocentesis, permiten la comprobacin al teir el
escurrimiento vaginal cuando existe RPM. Estos es-
tudios deben realizarse slo en casos muy especiales
y siempre en dicho tipo de centros.
Evaluacin de infeccin y estado de salud fetal
Al presentarse esta complicacin aparece un conjun-
to de riesgos para la madre, el feto y el recin nacido
por la mayor probabilidad de morbilidad y mortali-
dad, lo que hace necesario que adems del diagnsti-
co de la complicacin se establezcan otros elementos
clnicos y paraclnicos para diagnosticar corioamnio-
nitis, madurez y condiciones de la salud fetal.
En lo referente a la salud fetal, puede vigilarse me-
diante los perfles bioqumico y biofsico, que en la
particularidad de la RPM tienen caracteres especiales.
Perfl bioqumico del feto en RPM de embarazo
pretrmino
Se trata de un mtodo para la deteccin temprana
de infeccin y documentacin de la madurez fetal,
en particular la pulmonar. Las pruebas aplicables se
dividen en dos grandes grupos: invasivas (cruentas) y
no invasivas (incruentas).
Las pruebas invasivas requieren amniocentesis
para obtener lquido amnitico. Con ste se realizan
diversas pruebas para el diagnstico de infeccin, de
las cuales son muchas las descritas en la literatura.
Al respecto, se considera como prueba de certeza el
cultivo positivo de lquido amnitico, cuyo inconve-
niente es el tiempo necesario para su resultado (48 a
72 h), que implica mantener un embarazo con infec-
cin por un periodo mnimo como el sealado; esto
ha motivado la investigacin sobre los llamados mar-
cadores tempranos de infeccin, mismos que diferen
Prueba
de cristalizacin

Pruebas
microscpicas

Estudios
especiales


Estudio qumico
del contenido vaginal
Imagen en helecho en prueba
de cristalizacin positiva
Fig. 20-04. Pruebas diagnsticas en la rotura prematura de membranas.
Mdulo 5 Embarazo gemelar 322
en especifcidad, sensibilidad y valores predictivos
positivo y negativo. Los que ms a menudo aparecen
publicados son citocina, glucosa, leucocitos, tincin
de Gram, esterasa leucocitaria, interleucina 1, inter-
leucina 6 y cultivos especfcos (fg. 20-05).
Por otra parte, la metodologa y los recursos tec-
nolgicos para su aplicacin no estn accesibles en
todos los sitios ni para todos los niveles de atencin,
por lo que es factible la propuesta de vigilancia bio-
qumica del estado de salud fetal mediante pruebas
incruentas. De stas, para busca de indicadores de in-
feccin est la determinacin de protena C reactiva
en suero materno mediante tcnica de nefelometra,
la cual tiene sensibilidad de 94.1, especifcidad de
100, valor de prediccin positivo de 100 y negativo
de 98.6 cuando se traz como lnea de corte la cifra de
2 mg/dl. Es un buen marcador temprano de infec-
cin amnitica, aunado a los tradicionales criterios
de Gibbs sobre clnica y laboratorio referentes a fe-
bre, leucocitosis, neutroflia y bandemia.
Existe en la literatura una opcin diagnstica an
en etapa de investigacin clnica consistente en la de-
terminacin mediante radioinmunoensayo de la con-
centracin de protena C reactiva en el fuido vaginal,
la cual en presencia de RPM con infeccin amnitica
se encuentra en niveles por arriba de 10 ng/ml.
La misma perspectiva es aplicable para la realiza-
cin de pruebas de madurez en el lquido amnitico,
en especial el llamado perfl pulmonar, que mediante
determinacin cuantitativa, proporcional o porcen-
tual de diferentes fosfolpidos permite establecer con
adecuada sensibilidad y especifcidad la certeza de
madurez fetal. Al respecto, de nuevo surge la disyun-
tiva entre riesgo-benefcio y tiempo-costo, ms an
cuando es bien sabido que en embarazos entre las
semanas 32 y 34, 69% de los fetos muestra un perfl
pulmonar de madurez.
La determinacin de fosfatidilglicerol en el lquido
del fondo de saco vaginal posterior tiene especifci-
dad y sensibilidad confables, con la ventaja de la fcil
obtencin de la muestra. Adems, si sta es negativa
en primera instancia, permite repetirla en periodos
de 48 a 72 h, y as reconocer la madurez pulmonar,
sea natural o acelerada, mediante la aplicacin de
corticoides.
Perfl biofsico del feto en RPM en embarazo
pretrmino
Una de las complicaciones frecuentes del homignito
en los casos de RPM es la proporcin elevada de as-
fxia al nacimiento, misma que a menudo es precedi-
da por sufrimiento fetal, crnico o agudo. Se procure
o no la continuidad de la gestacin, se necesitan ele-
mentos de valoracin fetal mediante la incorporacin
de nuevas tecnologas, como diferentes tipos de ul-
trasonido y mejoramiento de la evaluacin mediante
cardiotocografa. Al respecto, Vintzileos propuso el
perfl biofsico a partir de la evaluacin individual y la
conjuncin de las caractersticas de la fsiologa fetal
mostradas en la fgura 20-06.
A cada uno de estos elementos, de acuerdo con
sus caractersticas, se les asigna una califcacin que
va de 0 a 1 y 2; se realiza la suma de la puntuacin.
Se comparan dos grupos: problema con rotura pre-
matura de membranas en etapa pretrmino y gru-
po testigo conformado por igual nmero de casos y
subgrupos por edad gestacional sin RPM.
Vintzileos concluy que en general el perfl bio-
fsico se modifca en dos aspectos en casos de RPM
en embarazos pretrmino: aumenta la reactividad de
Fig. 20-05. Pruebas bioqumicas en lquido amnitico
para deteccin de infeccin.
Tincin de Gram
Citocina
Glucosa
Leucocitos
Esterasa leucocitaria
Interleucina-1
Interleucina-6
Cultivos especficos
La prueba de certeza
es el cultivo positivo
Los marcadores
tempranos varan
en tiempo, costo,
especificidad y
sensibilidad
Captulo 20 Rotura prematura de membranas 323
la frecuencia cardiaca fetal y disminuye la frecuencia
de los movimientos fetales; tono y grado de madu-
rez placentaria tienen el mismo comportamiento a
edades gestacionales equivalentes que en los casos en
que no hay tal rotura.
En la fgura 20-07 se muestra el programa de vigi-
lancia, de acuerdo con ambos perfles, bioqumico y
biofsico, en ausencia de datos clnicos y de biometra
hemtica sugerentes de infeccin.
Programa teraputico
El manejo de la RPM se establece a partir de la edad
gestacional en que ocurre la complicacin y la exis-
tencia o no de dos elementos: desencadenamiento del
trabajo de parto a las pocas horas de la rotura y la pre-
sencia o no de infeccin agregada o concomitante.
Movimientos fetales
Prueba sin estrs
Movimientos respiratorios
Movimientos fetales
Tono fetal
Volumen de lquido amnitico
Grado de madurez placentaria

Efecto de la RPM
en pretrmino
Reactividad
de frecuencia cardiaca

Fig. 20-06. Perfl biofsico fetal en rotura prematura de membranas. Vintzileos.
Fig. 20-07. Programa de vigilancia de rotura
prematura de membranas. Vigilancia:
pulso, temperatura, c/6 h; leucocitos,
bandas c/24 h; fosfatidilglicerol, c/48 h.
Prueba sin estrs con estimulacin vibroacstica
Evaluacin ultrasnica de movilidad fetal y volumen
de lquido amnitico
Protena C reactiva en suero materno cada 24 h
Biometra hemtica con cuenta leucocitaria
diferencial cada 24 h
Fosfatidilglicerol en lquido amnitico vaginal
En la prctica, cuando la edad gestacional es me-
nor de 26 semanas, el manejo conservador no arroja
buenos resultados; as, cualquiera que sea la madurez
fetal, el embarazo debe interrumpirse por el proce-
dimiento de operatoria obsttrica, indicada segn la
particularidad del caso, sea induccin y conduccin
del trabajo de parto, o bien operacin cesrea. Al res-
pecto, las cifras informadas por el centro de atencin
perinatal de alta especialidad en cuanto a mortalidad
fetal, neonatal y desprendimiento prematuro de pla-
centa, as como morbilidad inmediata y tarda de los
sobrevivientes son contundentes.
Tratamiento conservador
En embarazos de 28 a 35 semanas de edad gestacio-
nal procede el denominado tratamiento conservador,
consistente en reposo en cama y vigilancia activa del
estado de salud fetal, as como documentacin de
infeccin corioamnitica mediante los perfles se-
alados en la seccin anterior. En ausencia de ma-
durez pulmonar fetal est indicado el manejo de la
induccin por aplicacin de corticoides mediante los
esquemas generalmente aceptados, pues segn se ha
demostrado, su uso no incrementa el riesgo de infec-
cin y s acelera la madurez.
Si se toma como base la frecuente preexistencia de
corioamnionitis en RPM, se recomienda el uso de an-
tibiticos como parte del esquema de manejo; al res-
pecto, los resultados de revisiones sistemticas sealan
Mdulo 5 Embarazo gemelar 324
que la administracin de antibiticos se asocia a una
mayor prrroga de la gestacin despus de la rotura,
as como reduccin de la morbilidad infecciosa ma-
terna y neonatal. La eritromicina es el antibitico de
uso ms frecuente y con mejores resultados. Se se-
ala que el uso de amoxicilina adicionada de cido
clavulnico tiene como efecto una mayor prevalencia
de enterocolitis necrosante en el neonato, por lo que
esta asociacin no es recomendable. Otros esquemas
referidos son: amoxicilina y metronidazol, clindami-
cina y gentamicina, ampicilina y penicilina; en mu-
cho, la seleccin de esquema depende de contar o
no con un cultivo positivo de lquido amnitico (am-
niocentesis) y su correspondiente antibiograma, as
como la disponibilidad y el costo del medicamento.
La contraparte es que cuando el uso de antibiti-
cos se prolonga ms de una semana, sobre todo los
administrados por va endovenosa, la respuesta infa-
matoria sistmica del neonato se ve afectada con ten-
dencia a la presentacin de cuadros spticos graves;
por ello es una medida teraputica que debe ser ma-
nejada con cautela. En los casos de RPM en pretr-
mino con presentacin o situacin obsttrica que no
sea la ceflica, la vigilancia debe ser estrecha, puesto
que estudios comparativos en esta condicin refe-
ren una frecuencia alta de muerte fetal y prolapso del
cordn umbilical.
El efecto del oligoamnios secundario a la rotura
sobre el feto, en particular la presentacin de hipo-
plasia pulmonar, ha llevado a la utilizacin de amnio-
infusin, que consiste en la instilacin de solucin f-
siolgica a la cavidad amnitica; se puede realizar por
dos vas: transabdominal o transcervical. Estudios al
respecto en centros de alta especialidad en casos y
controles referen mejora de resultados en cuanto a
la prolongacin del embarazo y la disminucin de hi-
poplasia pulmonar.
Interrupcin de la gestacin
El embarazo deber interrumpirse en cualquiera de
las siguientes circunstancias: 1) Al tener prueba de la
madurez pulmonar fetal. 2) Al documentarse la pre-
sencia de infeccin, independientemente de la edad
gestacional y la madurez del feto; en este caso, previo
a la interrupcin, debe indicarse tratamiento con an-
tibiticos (cuando stos no se han usado previamen-
te), ya que con ello disminuye la morbilidad infecciosa
posterior a la resolucin, tanto para la madre como
para el neonato. 3) Al existir deterioro de la salud fe-
tal, en particular sufrimiento fetal o un perfl biofsico
de puntuacin descendente.
El uso de inhibidores de la contractilidad uterina
en el manejo conservador de la RPM es cuestiona-
ble, y en la generalidad de los casos no deben utili-
zarse. En embarazos de 35 semanas o ms procede
interrumpir la gestacin, sea mediante la induccin-
conduccin del trabajo de parto o la operacin ces-
rea, aplicables segn la particularidad de cada caso y
el criterio obsttrico. En la fgura 20-08 se sintetiza
de manera esquemtica el manejo que se considera
ms adecuado.
Prospectiva
La RPM se asocia a complicaciones materno-perina-
tales relacionadas en particular con infeccin. Debe
enfatizarse que ante la posibilidad de una infeccin
o colonizacin bacteriana que antecede a la rotura,
no necesariamente la infeccin aparece despus de la
misma y en relacin a mayor tiempo de latencia. En
forma genrica, las complicaciones de esta entidad
se pueden agrupar como complicaciones maternas,
fetales y neonatales.
Complicaciones maternas y perinatales
Infeccin materna. Deciduitis, deciduomiometritis,
metritis, salpingitis o pelviperitonitis. Las ms de s-
tas se presentan despus del parto u operacin ces-
rea. En el embarazo complicado con RPM durante
el trabajo de parto puede observarse corioamnionitis,
la cual se diagnostica en uno de cada cuatro casos
(25%) cuando la complicacin se presenta en edades
Captulo 20 Rotura prematura de membranas 325
gestacionales de pretrmino. Este tipo de cuadros se
ve con mayor frecuencia si la resolucin obsttrica
ocurre mediante operacin cesrea.
Infeccin fetal. Es la del tipo de la neumona intra-
uterina, que consiste en sufrimiento fetal que se ma-
nifesta como asfxia al nacimiento y que es ms fre-
cuente a menor edad gestacional; inclusive la muerte
fetal secundaria a dao funicular y profunda altera-
cin de los mecanismos de perfusin placentaria, al
hacerse irregular la distribucin de la presin intra-
uterina.
Infeccin neonatal. Se presenta en 49% de los casos;
cuando se analizan grupos por debajo de la semana
35 de edad gestacional, el sndrome de difcultad res-
piratoria es de 36% y la mortalidad neonatal tempra-
na de 20%.
En el largo plazo debe considerarse la frecuente
relacin de RPM con infecciones genitourinarias sub-
clnicas, por lo que resuelto el caso en particular, stas
deben ser estudiadas, lo mismo que la posibilidad de
incontinencia istmocervical o malformacin uterina,
que habr de evaluarse antes que se presente una nue-
va gestacin.
Diagnstico
de RPM
Viabilidad
No
Interrupcin
del embarazo
Malformado
S
S
Interrupcin
del embarazo
No
36 semanas
o mayor
No
Ultrasonido
Registro CTG
S
Exploracin
abdominal
Reactivo
No
Cesrea
S
Presentacin
ceflica
No
Cesrea
PCR
FDG
S
Exploracin
con espejo
Maduro
Interrupcin
del embarazo
No
S
Prolapso
del cordn
S
Infeccin
Interrupcin
del embarazo
Vigilancia
estrecha
S
No
Cesrea
Fig. 20-08. Diagrama de fujo para el manejo de rotura prematura de membranas.
Mdulo 5 Embarazo gemelar 326
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Captulo 20 Rotura prematura de membranas 327
Seccin de evaluacin
20.01 A la emisin de lquido amnitico transvaginal en un embarazo de 18 semanas se le cataloga como RPM.
( ) Falso ( ) Verdadero
20.02 Se denomina como rotura precoz de membranas a la que se presenta durante el primer periodo del trabajo de parto.
( ) Falso ( ) Verdadero
20.03 Es la rotura oportuna de membranas que se realiza artifcialmente.
( ) Falso ( ) Verdadero
20.04 Es el periodo de latencia en la RPM el tiempo transcurrido entre la presentacin del fenmeno y su diagnstico.
( ) Falso ( ) Verdadero
20.05 Es en general la frecuencia de la RPM:
( )
a) 45% d) 10%
b) 39% e) 4%
c) 23%
20.06 Es el porcentaje de nacimientos de productos con peso menor a 2 000 g debido a RPM:
( )
a) 40% d) 10%
b) 36% e) 4%
c) 20%
20.07 La presencia de microorganismos colonizantes en las membranas amniticas aumenta la produccin de prostaglandinas ute-
rotrpicas.
( ) Falso ( ) Verdadero
20.08 Son factores causales de RPM inherentes a la madre los siguientes, excepto:
( )
a) Infeccin de vas urinarias
b) Defciencia de vitamina A
c) Diabetes mellitus
d) Embarazo con DIU
e) Cervicovaginitis
20.09 La disminucin de la elasticidad de las membranas debida a la presencia de focos de infeccin se debe a la accin de las elas-
tasas de los granulocitos.
( ) Falso ( ) Verdadero
20.10 La sintomatologa de la RPM puede confundirse con las siguientes situaciones, excepto:
( )
a) Hidrorrea decidual
b) Escurrimiento genital anormal
c) Desprendimiento de placenta
d) Prdida involuntaria de orina
Mdulo 5 Embarazo gemelar 328
20.11 Es el pH vaginal normal:
( )
a) 3.0 a 4.0 c) 6.0 a 7.0
b) 4.5 a 5.5 d) 7.5 a 8.0
20.12 Un resultado falso negativo en la prueba de cristalizacin para diagnstico de RPM se debe a que el tiempo de latencia es igual
o mayor que:
( )
a) 4 h d) 1 h
b) 3 h e) media hora
c) 2 h
20.13 Es el colorante que tie de color naranja a las clulas epiteliales del feto:
( )
a) ndigo carmn d) Citocina
b) Azul del Nilo e) Tincin de Gram
c) Tincin de Papanicolaou
20.14 Es la prueba de certeza en lquido amnitico de la existencia de infeccin:
( )
a) Glucosa baja
b) Leucocitos presentes
c) Cultivo positivo
d) Presencia de citocinas
e) Presencia de interleucina-6
20.15 Una determinacin de protena C reactiva en sangre materna de 1.5 mg/dl es indicativa de infeccin amnitica en una paciente
con RPM.
( ) Falso ( ) Verdadero
20.16 Son criterios de Gibbs para infeccin los siguientes, excepto:
( )
a) Leucocitosis d) Fiebre
b) Linfocitosis e) Neutroflia
c) Bandemia
20.17 La presencia de fosfatidilglicerol en lquido amnitico en el fondo de saco vaginal en proporcin de 3% es indicativa de madurez
pulmonar fetal.
( ) Falso ( ) Verdadero
20.18 En la RPM, la reactividad de la frecuencia cardiaca fetal aumenta.
( ) Falso ( ) Verdadero
20.19 En la RPM, la reactividad de la frecuencia de los movimientos respiratorios fetales aumenta.
( ) Falso ( ) Verdadero
20.20 Un embarazo de 22 semanas complicado con RPM debe manejarse en forma conservadora.
( ) Falso ( ) Verdadero
Captulo 20 Rotura prematura de membranas 329
20.21 En el manejo de la RPM est contraindicado el uso de glucocorticoides para inducir la madurez pulmonar fetal.
( ) Falso ( ) Verdadero
20.22 Son indicaciones para la interrupcin del embarazo en la RPM, independientes de la edad gestacional, los siguientes,
excepto:
( )
a) Madurez fetal d) Rotura franca de membranas
b) Sufrimiento fetal e) Malformacin fetal
c) Infeccin amnitica
20.23 Es el porcentaje de corioamnionitis secundaria a RPM:
( )
a) 45% d) 30%
b) 40% e) 25%
c) 35%
20.24 Las complicaciones infecciosas en el puerperio despus de una RPM son ms frecuentes cuando la resolucin fue mediante
cesrea.
( ) Falso ( ) Verdadero
20.25 Es la complicacin neonatal ms frecuente en casos de RPM:
( )
a) Sndrome de difcultad respiratoria
b) Infeccin
c) Neumona intrauterina
d) Ictericia
e) Enterocolitis necrosante
20.26 Es el antibitico que se utiliza con mayor frecuencia en casos de RPM en pretrmino:
( )
a) Ampicilina d) Eritromicina
b) Amoxicilina e) Clindamicina
c) Metronidazol
20.27 Es la solucin que se utiliza en la amnioinfusin en RPM en pretrmino:
( )
a) Solucin glucosada a 5%
b) Solucin fsiolgica
c) Ringer lactado
d) Hartmann
20.28 El uso emprico de antibiticos en RPM en pretrmino aumenta la frecuencia de infeccin neonatal.
( ) Falso ( ) Verdadero
20.29 La protena C reactiva del lquido vaginal est aumentada en presencia de corioamnionitis.
( ) Falso ( ) Verdadero
20.30 La amnioinfusin se realiza siempre por va transabdominal.
( ) Falso ( ) Verdadero
Mdulo 5 Embarazo gemelar 330
Respuestas de la evaluacin del captulo 20
20.01: F, en embarazos menores de 20 semanas la RPM se
considera como aborto inevitable.
20.02: V, precoz es la denominacin de la rotura de las
membranas durante el primer periodo del trabajo de
parto.
20.03: F, oportuna es la rotura que ocurre al inicio del segundo
periodo del trabajo de parto.
20.04: F, periodo de latencia es el tiempo transcurrido entre la
ocurrencia de la RPM y el inicio del trabajo de parto.
20.05: D, es el 10% de la frecuencia general reportada de RPM.
20.06: A, 40% es la frecuencia con que la RPM se asocia al
nacimiento de productos de 2 000 g o menos.
20.07: V, la presencia de grmenes en las membranas
amniticas aumenta la produccin de prostaglandinas
uterotrpicas.
20.08: B, la defciencia vitamnica relacionada con RPM es la de
vitamina C.
20.09: V, la disminucin de la elasticidad de las membranas
debida a la presencia de focos de infeccin se debe a la
accin de las elastasas de los granulocitos.
20.10: C, el desprendimiento prematuro de placenta se
caracteriza por hemorragia, y puede o no asociarse
a RPM.
20.11: B, el pH vaginal normal es de 4.5 a 5.5.
20.12: A, despus de 4 h de ocurrida una RPM, la prueba de
cristalizacin puede dar un resultado falso negativo.
20.13: B, sulfato de azul del Nilo es el colorante que tie las
clulas epiteliales del feto de color naranja.
20.14: C, el cultivo positivo de lquido amnitico es considerado
como la prueba de certeza de infeccin.
20.15: F, el nivel de corte para considerar positiva la prueba de
protena C reactiva en suero materno es de 2 mg/dl.
20.16: B, los criterios de Gibbs para infeccin incluyen: febre,
leucocitosis, neutroflia y bandemia.
20.17: F, la proporcin de fosfatidilglicerol en lquido amnitico
del contenido vaginal que se considera indicativa de
madurez pulmonar fetal es de 10%.
20.18: V, uno de los caracteres que del perfl biofsico del feto
se altera en casos de RPM en pretrmino es la
reactividad que aumenta.
20.19: F, las caractersticas de los movimientos respiratorios
fetales no se modifcan en la RPM.
20.20: F, los resultados perinatales del manejo conservador
de la RPM en embarazos menores de 28 semanas no
justifcan el manejo conservador.
20.21: F, el uso de corticoesteroides para inducir la madurez
pulmonar fetal slo est contraindicado en presencia
de infeccin.
20.22: D, la rotura franca de membranas como entidad clnica
no existe; el trmino se refere a que su manifestacin
clnica es evidente.
20.23: E, la corioamnionitis se presenta en uno de cada cuatro
casos de RPM en embarazos de pretrmino.
20.24: V, la infeccin puerperal como complicacin de
la RPM es ms frecuente en la resolucin quirrgica
del embarazo.
20.25: B, la infeccin neonatal se presenta en el 49% de los
casos de RPM en embarazos de 35 semanas o menores.
20.26: D, eritromicina es el antibitico que se utiliza con mayor
frecuencia en casos de RPM en pretrmino.
20.27: B, solucin fsiolgica es la que se utiliza en la
amnioinfusin en RPM en pretrmino.
20.28: F, estudios comparativos no encuentran mayor
frecuencia de infeccin neonatal cuando se usan
antibiticos antenatales en RPM en pretrmino.
20.29: V, la protena C reactiva del lquido vaginal est
aumentada en presencia de infeccin.
20.30: F, la amnioinfusin segn la particularidad del caso se
puede realizar a travs de dos vas: abdominal o vaginal.
captulo
331
21
Marco de referencia
Defnicin
El nacimiento pretrmino es un problema de salud
pblica, ya que su ocurrencia es determinante de
una alta mortalidad neonatal, y sobre todo de tasas
elevadas de secuelas neurolgic