Federacin Andaluza de Espeleologa rea de Competicin

Apellido s DNI Club Fech a Denominaci n Apellid os Juvenil Mayo r Competicin en la que se inscribe: Localid ad Forma equipo con: Nombre Categora Veterano Veterano A B Modalidad Femenina Veterano C Veterano D FICHA DE INSCRIPCIN PARA COMPETICIN Nombre Fecha Nac.

Masculina

DECLARO BAJO MI COMPLETA Y ABSOLUTA RESPONSABILIDAD Que no padezco enfermedad ni impedimento fsico que desaconsejen la prctica deportiva propuesta y ser conocedor de las caractersticas tcnicas y fsicas de las pruebas. Que poseo los conocimientos tcnicos necesarios y las condiciones fsicas apropiadas para efectuar las pruebas de la competicin propuesta. Que eximo expresamente mediante el presente documento a la Federacin Andaluza de Espeleologa de cualquier responsabilidad derivada de la inexactitud de esta declaracin. Para que conste y surta los efectos oportunos, firma la presente en __________________ a _____ de __________________ de 20 _ Firma:

AUTORIZACIN MENORES (rellenar en el caso necesario) D./Da._____________________________ _,con DNII______________, como padre/madre/tutor/a del menor arriba inscrito, autorizo y declaro que no padece enfermedad ni impedimento fsico que desaconsejen la prctica deportiva propuesta y ser conocedor de las caractersticas tcnicas y fsicas de las pruebas, eximiendo expresamente mediante el presente documento a la Federacin Andaluza de Espeleologa de cualquier responsabilidad derivada de la inexactitud de esta declaracin en __________________ a _____ de __________________ de 20__ Firma:

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