GUIA DE PRCTICA CLINICA EPILEPSIA I. NOMBRE Y CODIGO EPILEPSIA Cdigo CIE-10: G40 II.

DEFINICIN Definiciones La epilepsia es una de las principales enfermedades neurolgicas crnicas y no transmisibles, la cual consiste en una alteracin de la funcin de las neuronas de la corteza cerebral (1). Se manifiesta en un proceso discontinuo de eventos clnicos denominados crisis epilpticas. Crisis epilptica Es la expresin clnica de una descarga neuronal excesiva y/o hipersincrnica que se manifiesta como una alteracin sbita y transitoria del funcionamiento cerebral cuya caracterstica depender de la regin cerebral afectada, pudindose encontrar o no alteraciones de conciencia, motrices, sensoriales, autonmicas o psquicas(1,2). Epilepsia El concepto clnico y epidemiolgico de epilepsia como enfermedad segn la OMS y la ILAE (Liga Internacional Contra la Epilepsia) exige la repeticin crnica de crisis epilpticas y, se hace el diagnstico cuando el paciente ha tenido dos o mas crisis espontneas(1,3). Las crisis epilpticas nicas o secundarias a una agresin cerebral aguda, no constituyen epilepsia. Epilepsia en actividad Epilepsia en la cual la persona afectada ha presentado al menos una crisis epilptica en los ltimos cinco aos, estando o no con tratamiento de medicacin antiepilptica. Epilepsia Inactiva Epilepsia en la cual la persona afectada tiene una remisin de las crisis por cinco aos, recibiendo o no medicacin antiepilptica. Epilepsia en remisin Epilepsia que ha dejado de manifestarse por crisis en un perodo definido (seis meses a un ao). Estado de mal epilptico Condicin caracterizada por una crisis epilptica que es suficientemente prolongada o repetida a intervalos breves como para producir una condicin fija y duradera(2,3). Se ha definido como ms de treinta minutos de actividad continua de crisis o con dos o ms crisis seguidas, sin completa recuperacin de conciencia entre ellas. Si se desconoce el tiempo de duracin de la crisis, debe tratarse como un status epilptico. La causa mas importante es la suspensin brusca de la medicacin antiepilptica. Sndrome epilptico Conjunto de sntomas y signos que definen a un proceso epilptico, no simplemente por el tipo de crisis, sino por su historia natural, que incluye varias causas reconocidas, un determinado tipo de crisis y de anomalas en EEG, la respuesta al tratamiento y el pronstico.

 Enfermedad epilptica Es una entidad patolgica con una etiologa nica y precisa. Encefalopata epilptica Entidad en la que se sospecha que las propias descargas o anomalas epileptgenas contribuyen al deterioro progresivo de la funcin cerebral, por lo que se acompaan de defectos motores y mentales graves(2,4) Etiologa De acuerdo a su causa las epilepsias se denominan y clasifican en sintomticas, probablemente sintomticas e idiopticas(3,4). Epilepsias sintomticas Son aquellas que tienen una etiologa conocida Epilepsias probablemente sintomticas Aquellas que por sus caractersticas clnicas son sospechosas de ser sintomticas, sin embargo no es posible demostrar la etiologa. Epilepsias idiopticas Aquellas en que el paciente slo sufre crisis epilpticas, sin otros sntomas o signos y sin anomalas cerebrales estructurales (demostrables). Son sndromes dependientes de la edad y se les supone un origen gentico. Causas principales de epilepsia Hereditarias y congnitas Epilepsias genticamente determinadas Displasias o disgenesias cerebrales Algunos tumores cerebrales Lesiones intratero Malformaciones vasculares Sndromes neurocutneos (neurofibromatosis, Sturge Weber, esclerosis tuberosa). Anomalas cromosmicas Trastornos congnitos del metabolismo (aminoacidurias, leucodistrofias) Epilepsias mioclnicas progresivas Adquiridas Traumatismos Lesiones post-quirrgicas Lesiones post-infecciosas Infarto y hemorragia cerebrales Tumores Esclerosis del hipocampo (del lbulo temporal) Txicos (alcohol y otras drogas) Enfermedades degenerativas (demencias y otras) Enfermedades metablicas adquiridas

Fisiopatologa La base fisiopatolgica de las crisis epilpticas es una descarga anormal y exagerada de ciertos agregados o poblaciones neuronales del cerebro. Para que las descargas neuronales anormales lleguen a producir crisis epilpticas se deben dar los procesos de sincronizacin, amplificacin y propagacin de las descargas. El elemento celular bsico de la descarga epilptica es el llamado cambio paroxstico de despolarizacin brusca y sostenida del potencial de membrana, al que se agregan potenciales de accin de alta frecuencia(5,6). La actividad

epilptica es capaz de inducir cambios neuronales plsticos permanentes a travs de mecanismos de plasticidad neuronal que, alteran la expresin de productos genticos involucrados en el desarrollo axonal, la formacin de sinapsis, la sntesis y liberacin de neurotransmisores y la modulacin de canales inicos. En caso de crisis generalizadas, la actividad epilptica afecta a gran parte del encfalo a travs de la hipersincrona y la hiperexcitabilidad que se produce en el sistema tlamocortical. Los mecanismos fisiopatolgicos involucrados son diferentes para cada tipo de crisis generalizada, si bien todos afectan a este sistema. La sincronizacin interhemisfrica es asegurada fundamentalmente por el cuerpo calloso y comisuras interhemisfricas anterior y posterior. Aspectos epidemiolgicos La epilepsia es el trastorno neurolgico ms frecuente despus de las cefaleas y se calcula que afecta al 0.5-1.5% de la poblacin. La curva de incidencia de las epilepsias tiene dos picos, uno en la primera dcada de la vida y otro en la sptima(7). En pases desarrollados la incidencia anual de epilepsia es aproximadamente de 500 casos nuevos por ao, mientras que la prevalencia de epilepsia en actividad es de 5000 casos por ao. Los datos de pases subdesarrollados muestran cifras mucho ms elevadas como consecuencia del alto nmero de lesiones cerebrales perinatales, traumas craneales e infecciones bacterianas y parasitarias, as como la dificultad de acceso a un tratamiento farmacolgico efectivo. Los pacientes con epilepsia sufren una morbilidad incrementada que deriva de la yatrogenia de los frmacos y de accidentes durante las crisis. La mortalidad es debida mayormente a la causa de la epilepsia y no a las crisis en s mismas. La mortalidad especficamente relacionada con las crisis se debe al riesgo de sufrir estados de mal convulsivo y accidentes graves o asfixia durante los ataques. Ocasionalmente los epilpticos sufren muerte sbita inexplicada. La mortalidad por epilepsia es dos a tres veces mayor que la poblacin general(7,8). III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Lesiones traumaticas del cerebro Lesiones de hipoxia cerebral periparto Antecedentes familiares Intoxicaciones crnicas Enfermedad cerebral primaria previa Enfermedades crnicas sistemicas Infecciones previas del Sistema Nervioso Central Lesiones crnicas degenerativas del SNC. IV. CUADRO CLINICO A. CLASIFICACION DE LOS TIPOS DE CRISIS EPILPTICAS ( ILAE 2001) 1.- Crisis autolimitadas a. Crisis generalizadas Tonicoclnicas Clnicas Tnicas Mioclnicas Ausencias tpicas Ausencias atpicas Mioclona de los prpados (con o sin ausencias) Mioclona negativa Atnicas

b.

Crisis focales Sensitivas o sensoriales (elementales o de experiencias) Motoras (con varios subtipos) Gelsticas Hemiclnicas Crisis focales secundariamente generalizadas

c. 2.

Crisis continuas a. Estado de mal epilptico generalizado Tonicoclnico Clnico Ausencias Tnico Mioclnico b. Estado de mal epilptico focal Epilepsia parcial continua de Kojevnikov Aura continua Lmbico Hemiconvulsivo con hemiparesia

3.

Estmulos precipitantes de las crisis reflejas Visual Cognitivo Comer Prxico Somatosensitivo Propioceptivo Lectura Agua caliente Sobresalto

B.

CLASIFICACION DE SNDROMES EPILPTICOS (ILAE 2001) Epilepsias idiopticas focales de la edad peditrica Crisis infantiles benignas no familiares Epilepsia benigna con paroxismos centrotemporales Epilepsia occipital benigna de inicio precoz Epilepsia occipital de inicio tardo Crisis neonatales familiares benignas Crisis infantiles familiares benignas Epilepsia frontal nocturna autosmico dominante Epilepsia familiar del lbulo temporal Epilepsias lmbicas Epilepsias neocorticales Sndrome de Rasmussen Sndrome hemiconvulsin hemipleja Otros tipos segn la localizacin Epilepsia mioclnica benigna de la infancia Epilepsia con crisis astatomioclnicas Epilepsia con ausencias de la infancia Epilepsia con ausencias mioclnicas Epilepsias generalizadas con fenotipo variable

Epilepsias focales familiares AD

Epilepsias focales sintomticas (o probablemente sintomticas)

Epilepsias generalizadas idiopticas

Epilepsias reflejas Encefalopatas epilpticas

Epilepsias generalizadas con crisis febriles plus Epilepsia idioptica occipital fotosensible Epilepsia primaria de la lectura Epilepsia sobresalto Encefalopata mioclnica precoz Sndrome de Ohtahara Sndrome de West Sndrome de Dravet Sndrome de Lennox Gastaut Sndrome de Landau Kleffner Epilepsia con punta-onda continua durante el sueo lento

Epilepsias mioclnicas progresivas Crisis que no conllevan el diagnstico Crisis neonatales benignas de epilepsia necesariamente Crisis febriles Crisis reflejas Crisis relacionadas con el alcohol, drogas o frmacos Crisis postraumticas inmediatas o precoces Crisis o grupo de crisis aisladas Crisis muy espordicas (oligoepilepsia)

V.

DIAGNOSTICO a. CLINICO El diagnstico de la epilepsia es esencialmente clnico, las pruebas complementarias son de ayuda en la confirmacin de la sospecha clnica o identifican una causa responsable del cuadro(8,9). Ante la sospecha de epilepsia es importante: 1. Confirmacin mediante historia clnica que los episodios son verdaderas crisis epilpticas. 2. Identificacin del tipo de crisis. 3. Definir el tipo de epilepsia o sndrome epilptico. 4. Identificar la etiologa del cuadro. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hasta el 30% de pacientes tratados por epilepsia presentan crisis cuyo mecanismo no es epilptico, llamadas crisis pseudo-epilpticas(9,10). Es de vital importancia el establecer un diagnstico correcto de epilepsia. Entre los fenmenos paroxsticos no epilpticos tenemos : 1. En la infancia Espasmos del sollozo Vrtigo paroxstico benigno Parasomnias Tics y movimientos repetitivos Jaqueca basilar 2. En adolescentes y adultos jvenes Sncopes vasodepresores Narcolepsia-cataplaja Jaquecas clsicas y basilares Crisis de inconsciencia psicgena Movimientos anormales paroxsticos 3. En adultos y ancianos Drop attacks

b.

4. VI.

Vrtigo de Meniere Crisis de isquemia cerebral transitoria Sncopes cardiognicos y del seno carotdeo A cualquier edad Crisis de hipoglicemia

EXAMENES AUXILIARES De Imgenes: Tomografa computarizada craneal(TAC) Resonancia magntica craneal (RM) Tomografa por emisin de positrones (PET) Tomografa computarizada por emisin de fotn simple (SPECT). Comprenden tcnicas neurofisiolgicas (electroencefalograma) De Exmenes especializados complementarios: a. Electroencefalograma (EEG) Es el examen ms importante en el estudio de las crisis epilpticas y sndromes epilpticos. La epilepsia se traduce en el EEG como una hiperexcitabilidad elctrica que refleja una descarga anormal de la corteza cerebral(11,12). Un EEG ser solicitado en todo paciente que haya sufrido una crisis epilptica o es sospechoso de haberla presentado. El EEG es el registro objetivo, amplificado de la diferencia de potenciales elctricos generados por las neuronas cerebrales y obtenido mediante electrodos en la superficie del cuero cabelludo(12). La utilidad del examen EEG puede resumirse en los siguientes puntos : Apoya el diagnstico clnico de epilepsia o de crisis epilptica. Sugiere un sndrome electroclnico. Ayuda en el diagnstico etiolgico de la epilepsia. En pacientes con deterioro cognitivo puede orientar a toxicidad de medicamentos antiepilpticos. Sugiere enfermedad degenerativa del SNC o estado epilptico subclnico. Apoya el monitoreo de la respuesta a frmacos antiepilpticos. Identifica focos epileptognicos en personas candidatas a ciruga de epilepsia. b. Monitoreo Video-EEG El monitoreo video-EEG establece correlaciones electroclnicas a travs del registro de crisis epilpticas utilizando simultneamente la electroencefalografa y la filmacin en video(13). Indicaciones : Evaluacin pre-quirrgica en pacientes candidatos a ciruga de epilepsia. La meta es registrar al menos dos eventos, cuya expresin clnica, mostrada a los testigos de la crisis, es semejante a la semiologa habitual de las crisis del paciente. Diagnstico diferencial en eventos con sospecha de no ser epilpticos, cuando la aproximacin clnica-anamnsica es insuficiente. Neuroimgen 1. Resonancia magntica de cerebro Es el procedimiento de imgenes de eleccin para el estudio de pacientes con epilepsia refractaria(15,16). Ventajas : No uso de radiaciones ionizantes. Mas alta sensibilidad y especificidad en relacin a TAC.

c.

Mejor contraste de tejidos cerebrales blandos. Gran capacidad de cortes y alta resolucin anatmica. Permite realizar mediciones (volumetra) hipocampales. Altamente especfica y sensitiva para diagnosticar esclerosis mesial temporal. Sensibilidad se aproxima al 100% en pacientes con tumores y malformaciones vasculares. Detecta malformaciones del desarrollo del SNC. Detecta alteraciones cerebrales pre y perinatales. 2. Tomografa axial computarizada de cerebro Es til para detectar tumores cerebrales, hemorragias, infartos, malformaciones de mayor tamao, patologas del sistema ventricular y lesiones calcificadas. En perodos peri-operatorios muestra hemorragias recientes, hidrocefalia, cambios estructurales mayores y lesiones seas(15). VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA a. Propsito del Tratamiento Eliminar las crisis y permitir que el paciente desarrolle una vida normal. Para ello se requiere efectuar un tratamiento integral que comprenda medicacin antiepilptica, el manejo de aspectos psico-sociales y mantener un control peridico de la persona de parte de un equipo multidisciplinario. Si la epilepsia es refractaria, debe plantearse adems el estudio y tratamiento quirrgico. Medidas Generales (16) Insistir en la importancia de asumir responsabilidades en el manejo de su enfermedad cumpliendo las indicaciones medicas, conociendo los medicamentos y las dosis que ingieren, cumpliendo con la toma de exmenes y de interconsultas, asistiendo a los controles y llevando un calendario de crisis. Informar a la persona con epilepsia sobre la naturaleza de su enfermedad y las reglas de vida deseables para una adecuada integracin social. Esta informacin tambin debe ser entregada a un familiar responsable. Informar que la evolucin de la enfermedad es habitualmente compatible con una vida normal. Incentivar la insercin escolar y laboral y el cumplimiento de las responsabilidades familiares y sociales. Mantener hbitos adecuados de sueo. Controlar las enfermedades infecciosas y evitar temperatura corporal elevada. Restringir el consumo de alcohol debido a que desciende el umbral convulsivo. Informar a toda mujer en edad frtil sobre la necesidad de planificar sus embarazos, de adoptar medidas de contracepcin adecuadas a este fin y de consultar en urgencia en caso de embarazo no panificado. Ensear al menos a un familiar del paciente la aplicacin de los primeros auxilios en caso de crisis epilptica. Medicacin Antiepilptica El tratamiento farmacolgico est indicado despus que el paciente ha presentado dos o mas crisis epilpticas no provocadas. En algunos casos se indica luego de crisis nica, pero solo si es muy alta la posibilidad de recurrencia o cuando sta pueda tener riesgo para la persona. Los frmacos antiepilpticos pueden disminuir o suprimir las crisis epilpticas, pero no modifican la problemtica psicosocial, laboral o secundaria a dao neurolgico preexistente(17). Aproximadamente el 50% de las epilepsias se controlan con el primer frmaco ensayado, un 25% es controlado con el segundo medicamento en monoterapia o por asociacin de medicamentos. El tratamiento con antiepilpticos tendr una

b.

c.

duracin de 2 a 3 aos sin crisis y deber ser suspendido en un perodo de 6 meses. En pacientes con EEG alterado, con patologa orgnica cerebral y en epilepsia Mioclnica Juvenil, el tratamiento deber ser ms prolongado. Los pacientes dados de alta deben continuar en control hasta 2 aos despus de la suspensin de los antiepilpticos. Principios Generales: Desarrollar un plan de tratamiento antes de comenzar o modificar el uso de antiepilpticos. Considerar el tipo de crisis, clasificacin de la epilepsia, edad, factores de riesgo y la posibilidad de que el seguimiento sea adecuado. Antes de iniciar el tratamiento, solicitar hemograma, bioqumica hemtica y pruebas hepticas. Indicar en lo posible monoterapia. Iniciar tratamiento con dosis bajas de medicamento antiepilptico. Incrementar la dosis hasta controlar las crisis o aparicin de efectos colaterales. Considerar las posibles interacciones con otros medicamentos o frmacos antiepilpticos. Considerar el riesgo de recada con el cambio o suspensin de frmaco antiepilptico. Si el paciente est libre de crisis y sin efectos colaterales del frmaco antiepilptico, la dosis no debe ser modificada sea cual sea su nivel plasmtico. Informar al paciente y a su familia sobre los efectos colaterales que podran presentarse. Insistir en la necesidad de no suspender la continuidad del tratamiento sin indicacin mdica. Suspensin paulatina de los frmacos antiepilpticos. Prevenir la prescripcin de medicamentos que bajen el umbral convulsivo, poniendo al mdico al corriente de su enfermedad epilptica. Evitar la automedicacin. El nivel plasmtico de frmacos antiepilpticos se utiliza en : fenobarbital, fenitona, carbamazepina, cido valproico y benzodiazepinas. Las indicaciones para la solicitud de dichos niveles es : Luego de 2 meses de iniciado el tratamiento Persistencia de crisis En perodo de crecimiento o aumento importante de peso Sospecha de probable efecto txico Ingesta de otros frmacos Embarazo y lactancia Adherencia teraputica dudosa Ajuste de politerapia antiepilptica d. Eleccin del Medicamento(18) 1. El tratamiento debe iniciarse en monoterapia segn tipo de crisis y/o segn tipo de epilepsia o sindrome epilptico (VER ANEXOS I Y II). 2. Si se ha alcanzado la dosis mxima tolerable del medicamento, sin control de las crisis, es preciso considerar lo siguiente: Diagnstico o eleccin del medicamento incorrecto. Incorrecta clasificacin de las crisis Entrega de informacin incompleta al paciente o familiares Falta de cumplimiento en el tratamiento Medicamento en malas condiciones Dosis sub-ptima

 3.

Interaccin con drogas (VER ANEXO V Y VI) Enfermedad neurolgica progresiva Epilepsia refractaria

Ensayo de medicamentos sucesivos: En caso de fracaso de un primer medicamento dado a dosis mximas tolerables, se intentar un segundo medicamento en monoterapia (VER ANEXO VII). Se introducir el segundo medicamento a dosis media eficaz. Fenobarbital se introducir a dicha dosis desde el primer da. La dosis total de fenitona puede darse desde el primer da. Si no existe un alto riesgo de crisis es preferible alcanzarla en unos 5 das. Acido valproico o carbamazepina se alcanzar la dosis deseada en 7 a 15 das. Antes de comenzar a retirar el primer medicamento se esperar que el segundo haya alcanzado el nivel de equilibrio (al cabo de 10 a 12 das). Se retirar luego el primer medicamento, en 7 a 15 das. Si el segundo medicamento, dado a dosis media eficaz tampoco suprime las crisis, se aumentar progresivamente la dosis, en controles sucesivos, hasta lograr su control o hasta la aparicin de efectos secundarios intolerables. Si se fracasa con 2 monoterapias consecutivas, se proceder a tratamiento asociado. Ensayos de politerapia(19) Si no se ha logrado controlar las crisis con ningn medicamento dado en monoterapia y si se tiene la certeza de que la ocurrencia de crisis se debe a persistencia de actividad de la enfermedad, se proceder a ensayar asociaciones de medicamentos, primero dos medicamentos y luego tres. Si persisten las crisis con los antiepilpticos clsicos, se iniciarn ensayos con medicamentos nuevos, adicionndolos, uno por uno. La dosis del medicamento escogido ser aumentada progresivamente, hasta lograr el control total de las crisis o hasta la aparicin de efectos secundarios intolerables. Si todos los ensayos han fracasado debe acordarse con el paciente y su familia una solucin sub-ptima, consistente en tratar de reducir al mnimo posible la frecuencia de crisis manteniendo los efectos secundarios a un nivel tolerable (VER ANEXO VIII). Otros Medicamentos La suplementacin de la dieta con cido flico, 4 mg. por da es necesario en toda mujer susceptible de embarazo.

4.

5.

e.

Exmenes Complementarios en Curso de los Controles Hemograma completo y pruebas hepticas, al menos una vez por ao en pacientes bajo monoterapia y al menos dos veces por ao en pacientes en politerapia. Otros exmenes, tales cmo calcio y fsforo sricos, electrolitos plasmticos, y tiempo de protrombina sern solicitados en casos especiales. EEG de control una vez iniciado el tratamiento puede ser til para confirmar su normalizacin despus de obtenido el control de las crisis, pero no se justifica mientras el paciente est sin ellas. Debe solicitase otro EEG cuando se plantee la suspensin del tratamiento. Aproximadamente un 50% de las epilepsias es controlada con el primer medicamento ensayado.

Un 25% restante es controlado por el segundo medicamento en monoterapia o por asociaciones de los antiepilpticos clsicos. Los pacientes que siguen con crisis deben acceder a otras alternativas: Ensayo de medicamentos antiepilpticos no convencionales, teniendo en cuenta de que ellos aportan slo un 5% de controles adicionales. Dieta cetognica Ciruga de la epilepsia Estimulador vagal f. Otras Alternativas Teraputicas 1. Dieta Cetognica en la Epilepsia de Difcil Manejo(17,18) La dieta cetognica se indica a personas que no han podido controlar las crisis a pesar del tratamiento mdico. Esta dieta consiste en ingerir un gran porcentaje de grasas y con escaso aporte en hidratos de carbono. En pacientes tratados ms de 12 meses con antiepilpticos de primera lnea, indicado para ese tipo de epilepsia, llegando a niveles teraputicos adecuados sin lograr el control de las crisis. Cuando existe efecto adverso grave a los medicamentos antiepilpticos. En los Sindromes epilpticos que se conocen por tener mala respuesta a tratamiento, como en el Sindrome de Lennox- Gastaut o las epilepsias mioclnicas graves. En estos casos se debe indicar la dieta de manera precoz, en lo posible no mas de 6 meses de crisis intratables, para evitar el mayor deterioro del nio. Se deben considerar los requerimientos calricos segn el peso, talla, sexo, edad y actividad del paciente. Complicaciones de la dieta: Muy poco frecuentes. En pocos casos se ha descrito constipacin, hipoproteinemia, clculos renales, nefropata, miocardiopata y alteraciones del ritmo cardiaco. La nutricionista debe realizar un evalo cada 3 meses o ms frecuente, principalmente en el nio menor de 2 aos. No aplicar esta dieta en el nio menor de 1 ao. La dieta debe balancearse segn el incremento pondoestatural del paciente. Tambin debe vigilarse la adherencia al tratamiento. En los adultos an no se ha probado su uso. Retiro de la dieta: Es difcil de determinar. Se indica un retiro paulatino en un ao, tras 3 o 4 aos de dieta, pudiendo reinstalarla si el paciente recayera sin riesgo de resistencia. 2. Ciruga de la Epilepsia La ciruga como tratamiento de la Epilepsia Resistente al Tratamiento Mdico constituye una herramienta teraputica muy efectiva si es empleada en casos adecuadamente seleccionados y en los cuales se aplique una tcnica quirrgica conocida y estandarizada, empleando para ello un estudio coherente y recursos poco invasivos que aseguren buenos resultados como son la Resonancia Magntica Nuclear Cerebral y estudio EEG con monitoreo contnuo de las crisis(18,19). Esto debe ser realizado por profesionales que posean experiencia y capacidad tcnica en este tema. La meta de la ciruga de la epilepsia es la misma meta del tratamiento mdico con antiepilpticos, es decir, dejar al paciente sin crisis para mejorar su calidad de vida. La ciruga debe adems considerar que el paciente no debe tener ningn tipo de secuela neurolgica que sea atribuble a ella.

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Tipos de Ciruga Los diferentes tipos de ciruga utilizados en la actualidad para tratar la epilepsia, se pueden clasificar en intervenciones que interrumpen las vas de propagacin de la descarga neuronal epileptognica e intervenciones quirrgicas que resecan el foco lesional donde se inicia esta descarga neuronal. 1. Ciruga sobre Vas de Propagacin: Callosotoma Transeccin Subpial Ciruga Resectiva Lesional Anatmica Reseccin de Foco Epilptognico. Reseccin Multilobar y Hemisferectoma

2.

g.

Manejo de Epilepsia en Situaciones Especiales Embarazo en la Mujer con Epilepsia El manejo de las situaciones relacionadas al embarazo en la mujer que tiene epilepsia plantea mltiples problemas(17,19): Falla de la anticoncepcin oral. Riesgo de teratogenesis Riesgo de agravacin de la epilepsia (en un 30 a 40% de los casos, mientras que un 10 a 20% de ellos experimenta mejora) Riesgo agregado por la ocurrencia de crisis. Riesgo de complicaciones obsttricas y neonatales: aborto, muerte perinatal, enfermedad hemorragpara del recin nacido. Normas de manejo: Educacin a toda mujer con epilepsia en edad frtil Prevenir embarazos no planificados Prevenir malformaciones en las seis primeras semanas Prevenir crisis convulsivas durante todo el embarazo Prevenir complicaciones perinatales, en particular la hemorrgica del recin nacido en el curso del ltimo trimestre.

enfermedad

Prevencin de embarazos no planificados: Asegurar un mtodo anticonceptivo eficaz. Reforzar la educacin y evaluar la conveniencia de prescribir cido valproico, siendo preferible evitar este medicamento cuando las dosis necesarias sean iguales o superiores a 600 mg por da. Planificacin del embarazo: Evaluar historia familiar pesquisando dirigidamente malformaciones fetales, para identificar el grupo de pacientes de mayor riesgo. Reducir el tratamiento antiepilptico al mnimo necesario Intentar la interrupcin del tratamiento antiepilptico en pacientes que han completado tres aos sin crisis y cuyo electroencefalograma se ha normalizado. En caso de estimar de riesgo la interrupcin total del tratamiento, intentar reemplazarlo por una benzodiazepina como el Clonazepam. Evitar el cido valproico, excepto si ha demostrado ser el nico medicamento capaz de controlar las crisis convulsivas generalizadas. En los casos que sea

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realmente indispensable, hacer lo posible por mantenerlo a dosis no superiores a los 500 mg, asociado con clonazepam. Evaluar la indicacin de controlar la totalidad de las crisis no convulsivas. Mantener cido flico 4 mg. al da. Reforzar las normas de vida: Normalizar las horas de sueo, evitar medicamentos potencialmente epileptgenos y evitar todos los factores que la paciente haya identificado cmo capaces de favorecer sus crisis.

Manejo del embarazo: La primera consulta de una mujer con epilepsia embarazada debe siempre considerarse como urgente Primera a octava semana: Es el perodo de mximo riesgo de teratognesis y debe considerarse lo siguiente: 1. En caso de embarazo planificado mantener estrictamente la aplicacin de los criterios definidos en el prrafo precedente hasta completar las ocho semanas. 2. En caso de embarazo no planificado en una mujer con epilepsia conocida, confirmar el embarazo y aplicar los criterios de ajuste del tratamiento indicados. 3. En caso de embarazo no planificado en una mujer con epilepsia desconocida se debe: Confirmar el diagnstico de epilepsia Evaluar el riesgo de crisis convulsivas. Mantener la asociacin de cido flico 4 mg al da Si la paciente no recibe tratamiento, hacer lo posible por mantenerla sin tratamiento Si la paciente recibe tratamiento, intentar su reduccin en conformidad a las normas descritas en planificacin del embarazo. Nunca interrumpir el tratamiento, sobre todo en una paciente que recibe medicamentos con efecto rebote como el fenobarbital o la primidona. Comienzo de la novena semana al fin del octavo mes: El problema fundamental es la prevencin de las crisis convulsivas, que a partir de este momento constituyen el riesgo mayor. Para ello ser necesario utilizar las dosis necesarias del (o de los) medicamento(s) ms apropiados para controlar las crisis. Mantener la asociacin de cido flico, 4 mg por da. Realizar controles neurolgicos mensuales en caso de epilepsia bien controlada Controlar niveles sricos de antiepilpticos cada tres meses, en caso de epilepsia bien equilibrada y a intervalos mas cortos, en caso de epilepsia de difcil manejo. En paciente que consulta por primera vez durante este perodo: 1. Confirmar el diagnstico de epilepsia 2. Evaluar la actividad de la epilepsia 3. Hacer los ajustes indicados al tratamiento. No disminuir un tratamiento antiepilptico eficaz y necesario pasadas las ocho semanas de gestacin. Noveno mes al momento del parto: Continuar el tratamiento en curso. Momento del parto El monitoreo del ritmo cardiaco fetal debe realizarse por las indicaciones obsttricas habituales En la mayora de los casos se puede realizar el parto por va vaginal. Una de las indicaciones de cesrea ser la presencia de malformaciones fetales mayores, en particular el defecto de cierre del tubo neural.

12

Pueden ocurrir convulsiones tnico-clnicas generalizadas en 1-2 % de las mujeres con epilepsia durante el parto y en otro 1-2% dentro de las 24 horas post parto. Ello hace necesario asegurar la mantencin del tratamiento antiepilptico, particularmente durante el parto prolongado. En caso necesario manejar con medicamentos parenterales como fenobarbital IM o EV o fenitona EV. Las crisis que ocurren durante el parto deben ser manejadas con fenitona EV, bajo monitoreo cardaco. Cmo alternativa se pueden usar benzodiazepinas. En caso de empleo de medicamentos depresores de la ventilacin deben tomarse las medidas para intubar a la madre o al neonato.

Manejo post parto El neonato debe recibir vitamina K . En el perodo post parto inmediato puede producirse un aumento de los niveles de frmacos antiepilpticos, incluso a niveles txicos. Por ello las dosis deben ser reducidas a los niveles previos al embarazo, en curso de los dos primeros meses. Se recomiendan controles de niveles sricos repetidos durante este perodo. Los hijos de madres tratadas con fenobarbital y/o con benzodiazepinas pueden presentar inicialmente sedacin excesiva. Ms tarde estn expuestos a sndrome de abstinencia e incluso a crisis convulsivas. Este ltimo riesgo debe prevenirse administrando al neonato dosis decrecientes de fenobarbital. Si las condiciones lo permiten, la madre debe iniciar la lactancia materna y en ese caso no es necesario dar medicamento antiepilptico al recin nacido ya que lo estara recibiendo a travs de la lactancia. La sedacin excesiva puede contraindicar excepcionalmente la lactancia de nios nacidos de madres en tratamiento con dichos medicamentos. Sin embargo, en la inmensa mayora de los casos la lactancia materna mantiene sus indicaciones.

VIII.

COMPLICACIONES Estado Epilptico 1. Definicin Condicin caracterizada por una crisis epilptica que es suficientemente prolongada o repetida a intervalos breves como para producir una condicin fija y duradera(18). Se ha definido como ms de 30 minutos de actividad continua de crisis o con dos o ms crisis seguidas, sin completa recuperacin de conciencia entre ellas. Si se desconoce el tiempo de duracin de la convulsin, debe tratarse como un status epilptico. La causa mas importante es la suspensin brusca de los medicamentos antiepilpticos.

2.

Clasificacin Desde el punto de vista clnico se divide en status convulsivo y status no convulsivo. 2.1. Estado Epilptico convulsivo Generalizado desde el inicio Parcial con generalizacin secundaria Crisis parcial continua Estado Epilptico no convulsivo

2.2.

13

 3.

Confusional con crisis de ausencia o crisis parcial compleja Comatoso con crisis mioclnicas generalizadas sub- clnicas

Tratamiento del estado epilptico convulsivo 3.1. Criterios de inicio: Inmediatamente cuando se sospeche que una crisis pueda evolucionar a estado epilptico. En crisis muy prolongada (5 minutos para crisis tnico clnica generalizada) (Ver ANEXO IX Y X). Al comienzo de una nueva crisis en un paciente que ya convulsion en su domicilio o durante su traslado. 3.2. Evaluacin completa: Examen fsico. Exmenes de laboratorio Tomografa axial computarizada cerebral si existe indicacin mdica. Considerar puncin lumbar. 3.3 Traslado a centro de nivel III en dos circunstancias: Todo nio sin historia de convulsiones febriles o epilepsia en tratamiento, que debuta con estado epilptico. Signos vitales inestables o incapacidad de controlar crisis. Tratamiento del status epilptico no convulsivo: Puede presentarse slo como confusin o coma, pero es posible observar en ocasiones alguna actividad motora focal. Casi todos los pacientes son epilpticos conocidos. Es indispensable hacer una confirmacin diagnstica con EEG Realizar un manejo teraputico con Lorazepam 1 a 4 mg EV o Midazolam 15 mg IM, observndose en estos casos una mejora clnica y del EEG simultneo. El manejo farmacolgico es en todo sentido igual al estado epilptico convulsivo. Requiere monitoreo clnico y EEG diario en la etapa inicial, as como de niveles plasmticos seriados.

4.

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA NIVEL I El paciente que acude a un puesto o centro de salud con la presencia de una crisis convulsiva mayormente tnico clnica generalizada, aplicando medidas generales tales como: Manejo de la va area Posicin de la cabeza (entre 15 a 30 grados) Oxigenoterapa para una saturacin >= 95% Empleo de Benzodiazepina: Diazepan EV Manejo de temperatura Manejo de fluidos Referencia a un hospital de nivel II NIVEL II Es un establecimiento de salud donde se cuenta con un mdico especialista en emergencia y con unidad de cuidados intensivos. En este nivel los pacientes sern estabilizados con medidas teraputicas destinadas al cese del cuadro convulsivo, y sometidos a exmenes auxiliares, tales como: TAC cerebral y EEG, destinados a determinar la presencia de lesin estructural cerebral. Los pacientes que cursen con mala evolucin clnica y requieran monitoreo o precisar el diagnstico, as como recibir tratamiento especializado sern referidos a un nivel III.

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NIVEL III Los pacientes sern evaluados clnicamente debiendo tambin ser sometidos a estudios de imgenes y de laboratorio para el diagnstico diferencial. As mismo el tratamiento sintomtico especfico deber realizarse en este nivel. Si es necesario este paciente ser hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos neurolgicos y neuroquirrgicos para el tratamiento especializado. La contrarreferencia de pacientes se har del hospital de mayor complejidad a su lugar de origen con las indicaciones respectivas de tratamiento, as como cambios en el estilo de vida e indicar fechas de controles posteriores

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X. FLUXOGRAMA Clasificacin y Estudio de las Crisis Epilpticas

Se realiz el diagnstico de epilepsia?

SI

NO

> 25 aos

< 25 aos

Realizar EEG

Clasificar las crisis de epilepsia y el sndrome

Crisis parciales

Diagnstico no establecido

Crisis generalizadas

Realizar Neuroimgen en TAC RMN cerebral

No seguro

Epilepsia idioptica

Tratamiento con medicamento antiepilptico

SI

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Crisis Parciales

No Clasificados

Crisis Generalizadas

Carbamazepina

> 25 aos

< 25 aos

Valproato Sdico

No tolerada

No tolerada

2 eleccin Valproato Sdico Lamotrigina Fenitona

XII. ANEXOS I. FRMACOS ANTIEPILPTICOS DE PRIMERA LNEA Y SUS INDIACIONES VALPROATO DE CARBAMAZEPINA SODIO Crisis tnico clnica generalizada Epilepsia ausencia Epilepsia mioclnica juvenil Epilepsia idioptica generalizada Sndrome de West Crisis parcial simple Crisis parcial compleja Crisis parcial simple o compleja con o sin generalizacin secundaria Crisis tnico clnica generalizada FENITONA SDICA Crisis tnico clnica generalizada Crisis parcial simple o compleja con o sin generalizacin secundaria FENOBARBITAL ETHOSUXIMIDA PRIMIDONA Crisis tnico clnica generalizada Crisis parcial con o sin generalizada secundaria Crisis neonatales Crisis de ausencia Status de ausencia Sndrome de espiga-onda continua durante el sueo lento DIAZEPAM

Crisis parcial Crisis focal o generalizada que se presenta en forma Crisis tnico aguda clnicas generalizada

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II. FRMACOS DE ELECCIN SEGN TIPO DE EPILEPSIA Tipos de crisis Epilepsias Generalizadas Idiopticas 1 Eleccin Acido Valproico 2 Eleccin Lamotrigina Otros Carbamazepina Fenobarbital Fenitoina No Indicado Gabapentina Vigabatrina

Epilepsias Parciales (Incluyendo Secundariamente Generalizada)

Carbamazepina

Acido Valproico Topiramato Lamotrigina Vigabatrina Gabapentina Tiagabina

Clobazam Fenitoina Fenobarbital Primidona

Epilepsias Mioclnicas Ausencias

Acido Valproico Etosuximida Acido Valproico

Clonacepn Clonacepn

Clobazam Primidona Fenobarbital Lamotrigina

Vigabatrina Gabapentina Carbamazepina

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III. FORMAS DE PRESENTACIN DE DROGAS ANTIEPILPTICAS CONVENCIONALES MEDICAMENTO VALPROATO DE CARBAMAZEPINA ANTIEPILPTICO SODIO PRESENTACIN Gotas de 10mg por gota Jarabe 250 gm/5 ml Comprimido con recubrimiento entrico: 125, 200, 250, 300, 400 y 500 mg Comprimidos recubiertos de liberacin prolongada: 500 mg Cpsulas dispersables: 125 mg Cpsulas con recubrimiento entrico: 200, 250, 300 y 500 mg Grageas entricas Frasco-ampolla de 250 mg Suspensin 2%: 100mg/5 ml Comprimido de 200 y 400 mg Comprimidos de liberacin lenta de 200 y 400 mg FENITONA SDICA Comprimido de 100 mg Frasco-ampolla de 250 mg/5 ml FENOBARBITAL Comprimido de 15 y de 100 mg Frasco ampolla de 200 mg ETHOSUXIMIDA Cpsula de 250 mg Jarabe de 250 mg/5ml PRIMIDONA Comprimido de 250 y 50 mg Jarabe de 50 mg/ml DIAZEPAM Ampolla de 10 mg Gel de 5 mg Ampolla rectal de 5 y 10 mg

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IV. FORMA DE ADMINISTRACIN DE FRMACOS ANTIEPILPTICOS CONVENCIONALES MEDICAMENTO ANTIEPILPTICO VALPROATO DE CARBAMAZEPINA SODIO Cada 8 horas Cada 12 horas (liberacin lenta) FENITONA SDICA Cada 12 horas FENOBARBITAL ETHOSUXIMIDA PRIMIDONA Cada 8 o 12 horas DIAZEPAM EV o Rectal

ADMINISTRACION Cada 8 horas Cada 12 horas (liberacin lenta)

Cada 12 horas en Cada 12 horas, nios despus de las comidas Cada 24 horas en adultos

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V. EFECTOS ADVERSOS DE DROGAS ANTIEPILPTICAS CONVENCIONALES MEDICAMENTO VALPROATO DE CARBAMAZEPINA ANTIEPILPTICO SODIO EFECTOS COLATERALES Temblor Cada del pelo Aumento de peso Trastornos gastrointestinales Hiperfagia Alopecia Somnolencia Aumento de enzimas hepticas Trombocitopenia Hiperamonemia Teratogenicidad Reaccin alrgica ocasional Riesgo de hepatitis fulminante particularmente en lactantes con tratamiento de politerapia y en ancianos Ovario poliqusticp Rash cutneo Sndrome de Stevens-Johnson Leucopenia Somnolencia Diplopia Hiponatremia Teratogenicidad Agrava epilepsia de ausencia y epilepsia mioclnica FENITONA SDICA Hiperplasia gingival Hirsutismo rush cutneo Stevens-Johnson Acn Teratogenicidad Encefalopata Dficit Inmunolgico de IGA Trastorno del metabolismo del calcio y del fsforo Polineuritis Sndrome hombro-mano Pseudolinfoma Atrofia cerebelosa FENOBARBITAL ETHOSUXIMIDA PRIMIDONA DIAZEPAM

Somnolencia Cambios de conducta Sedacin Inquietud Irritabilidad Disminucin del rendimiento intelectual Osteomalacia Teratogenicidad Riesgo de status epilptico ante la suspensin abrupta Sndrome hombro-mano Leucopenia Anemia

Dolor abdominal Nuseas Vmitos Somnolencia Vrtigos Fatiga Prdida del apetito Ataxia Reacciones alrgicas dermatolgicas y efectos hematolgicos son raros Contraindicada en el Lupus Eritematoso y en enfermedades psiquitricas

Son los mismos efectos del fenobarbital ms efectos propios como somnolencia, nuseas y alteraciones en la coordinacin de los movimientos

Depresin respiratoria (con va EV) Sedacin

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VI. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MEDICAMENTO VALPROATO DE CARBAMAZEPINA ANTIEPILPTICO SODIO INTERACCIONES La politerapia tiende a disminuir los niveles plasmticos del cido 22onversi y ste a su vez tiende a inhibir el metabolismo de los otros antiepilpticos pudiendo llegar a niveles txicos Son mltiples y no siempre predecibles. Existe riesgo de 22onversin22l con el uso concomitante de eritromicina, isoniacida, cimetidina. Disminuye las 22onversin22l222 222 plasmticas de anticonceptivos orales, teofilina, anticoagulantes orales y fluoxetina 22onversi SDICA Con otros frmacos antiepilpticos es frecuente y poco predecible. Con otros frmacos existen interacciones mltiples como disminuir las 22onversin22l22 2222 plasmticas de los anticoagulantes orales, anticonceptivos orales, tricclicos, isoniasida, teofilina y litio FENOBARBITAL 22onversin22l2 222 con cido 22onversi. Disminuye las 22onversin22l22 2222 plasmticas de otros medicamentos como los anticonceptivos orales, teofilina, cimetidina, clorpromazina y ciclosporinas ETHOSUXIMIDA La 22onversin22l22 22 concomitante de 22onversi, 22onversin22l22 y 22onversin22l pueden producir una cada en sus niveles sricos entre un 15%35%. La 22onversin22l22 22 de valproato de sodio puede elevar los niveles a thosuccimida PRIMIDONA DIAZEPAM

La 22onversi y No hay 22onversin22l22 aceleran su 22onversin a 22onversin22l. La isoniazida inhibe la 22onversin de primidona a fenobarbital

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VII. FARMACOCINTICA DE DROGAS ANTIEPILPTICAS CONVENCIONALES ANTIEPILPTICO cido valproico DOSIS adulto 800-2400 mg/da nio 20-40 mg/kg/da Carbamazepina adulto 400-1800 mg/da nio 10-30 mg/kg/da Fenitona adulto 200-500 mg/da nio 5-7 mg/kg/da Fenobarbital adulto 100-200 mg/da nio 4-5 mg/kg/da Ethosuximida adulto 15-20 mg/da nio 250-1500 mg/kg/da VIDA MEDIA NIVEL PLASMTICO DAS REQUERIDOS PARA ESTABILIZARSE 2-4

6 a 15 horas

50 a 100 ug/ml

8 a 20 horas

5 a 10 ug/ml

4-7

13 a 46 horas

10 a 20 ug/ml

4-10

96 horas 30-40horas / nios 40-60 horas / adultos

5 a 40 ug/ml

10-35

40 a 100 ug/ml

5-10

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VIII . ANTIEPILPTICOS NUEVOS O NO CONVENCIONALES GABAPENTINA INDICACIN Aditiva o en monoterapia en crisis de epilepsia parcial y secundariamente generalizada LAMOTRIGINA Aditiva o en monoterapia en epilepsias generalizadas y parciales. Tambin en sndrome de LennoxGastaut OXCARBAMAZEPINA Aditiva o monoterapia en crisis epilpticas parciales y secundariamente generalizadas. En crisis generalizadas tnico clnicas TOPIROMATO Aditivo en crisis parciales y secundariamente generalizadas. Tambin en sndrome de Lennox-Gastaut y en crisis parcialmente generalizadas VIGABATRINA Aditiva en crisis parciales y secundariamente generalizadas. Tambin en espasmos infantiles y sndrome de LennoxGastaut

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GABAPENTINA PRESENTACIN DOSIS 300-400-600-800 mg Nios: no en menores de 12 aos Adultos: 900-2400 mg/da La introduccin debe realizarse en 10 das

LAMOTRIGINA Tabletas de 25, 50, 100 mg Nios de 2 a 12 aos: En co-medicacin con cido valproico: 1-5 mg/kg/da En co-medicacin con inductores enzimticos (carbamazepina, fenitona, fenobarbital, primidona): 5-15 mg/kg/da. Adultos: En co-medicacin con cido valproico: 100200 mg/da En co-medicacin con inductores enzimticos: 200-400 mg/da La introduccin debe realizarse lentamente aumentando dosis cada 2 semanas

OXCARBAMAZEPINA Tabletas de 300 y 600 mg Nios: 10-30 mg/kg/da Adultos: 900-2400 mg/da La introduccin debe realizarse aumentando dosis cada 6 das

TOPIROMATO Tabletas de 25, 50 y 100 mg Nios: no en nios menores de 12 aos No en mujeres embarazadas o durante la lactancia No en hipersensibilidad Adultos: 400 mg/da

VIGABATRINA Tabletas de 500 mg Nios: 40-60 mg/kg/da Adultos: 1000-3000 mg La introduccin debe realizarse lentamente

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GABAPENTINA INTERACCIN Ninguna

LAMOTRIGINA Niveles disminuyen con inductores enzimticos y aumentan cido valproico No establecido LAMOTRIGINA Rash alrgico, discrasia sangunea, ataxia, astenia, diplopia, nuseas, vmitos, mareos, somnolencia, insomnio, depresin, temblor

OXCARBAMAZEPINA Menos que carbamazepina

TOPIROMATO Niveles de topiramato disminuyen con carbamazepina, fenobarbital y fenitona No til TOPIROMATO Mareos, ataxia, cefalea, parestesias, fallas cognitivas, confusin, agitacin, amnesia, depresin, labilidad emocional, nuseas, diarrea, diplopia, baja de peso

VIGABATRINA Puede disminuir los niveles de fenitona

NIVEL TERAPUTICO

No til GABAPENTINA

No establecido OXCARBAMAZEPINA Somnolencia, cefalea, mareos, rash, hiponatremia, alopecia, nuseas, molestias gastrointestinales, sndrome cerebelosovestibular

No til VIGABATRINA Sedacin, mareos, cefalea, ataxia, parestesias, agitacin, amnesia, cambio de humor, depresin, psicosis, agresividad, confusin, aumento de peso, temblor, diplopia, constriccin severa del campo visual, diarrea Altamente efectiva

EFECTOS COLATERALES

Somnolencia, mareos, exacerbacin de los crisis, ataxia, cefalea, temblor, diplopia, nuseas, vmitos y rinitis

VENTAJAS

Buen perfil frmacocintico

Efectivo y bien tolerado

Bien tolerado y menores interacciones que carbamazepina

Muy efectiva

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GABAPENTINA DESVENTAJAS Escasos efectos teraputicos en casos severos y exacerbacin de las crisis

LAMOTRIGINA Rash a veces severo

OXCARBAMAZEPINA Tiene un 25% de sensibilidad cruzada con carbamazepina, mayor incidencia de hiponatremia que carbamazepina y disminuye efectividad de anticonceptivos orales OXCARBAMAZEPINA Bloquea los canales de sodio. Modula la actividad de los canales de calcio

TOPIROMATO Tiene efectos colaterales sobre el SNC

VIGABATRINA Efectos colaterales sobre el SNS y el campo visual

GABAPENTINA MECANISMO DE ACCIN No se conoce. Posible accin sobre los canales de calcio

LAMOTRIGINA Bloqueo de canales de sodio dependientes de voltaje

TOPIROMATO Bloquea los canales de sodio, aumenta la accin sobre el GABA e inhibe la accin del glutamato e inhibe la produccin de anhidrasa carbnica 100%. Tiempo para alcanzar mximo nivel es de 2 horas

VIGABATRINA Inhibe la GABA amino transferasa

BIODISPONIBILIDAD ORAL

Menos de 60%

Oral es de 100%. Tiempo para alcanzar mximo nivel es de 1 a 3 horas

100%. Tiempo para alcanzar mximo nivel es de 4-5 horas

Menos de 100%. Tiempo para alcanzar mximo nivel: 2 horas

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GABAPENTINA METABOLISMO Y EXCRECIN VIDA MEDIA Excrecin renal sin metabolismo 5-9 horas

LAMOTRIGINA Glucoronizacin heptica En monoterapia es de 9 horas: en comedicacin con inductores es de 15 horas; en comedicacin con cido valproico es de 60 horas LAMOTRIGINA 55% Medicacin til en amplia variedad de epilepsias

OXCARBAMAZEPINA Hidroxilacin y conjugacin 8-10 horas (del metabolito activo)

TOPIROMATO Principalmente excrecin renal sin metabolismo 18-23 horas

VIGABATRINA Excrecin renal sin metabolismo 4-7 horas

GABAPENTINA UNIN A PROTENAS COMENTARIO No Fcil de usar y escasos efectos colaterales

OXCARBAMAZEPINA 38% Estructura similar a carbamazepina pero mejor tolerada y escasas interacciones

TOPIROMATO 15% Altamente efectivo. No indicar en personas menores de 5 aos. No en insuficiencia renal No

VIGABATRINA

Altamente efectiva. Uso limitado por los efectos sobre SNC y campo visual

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IX. GUA DE TRATAMIENTO DE ESTADO EPILPTICO Tiempo (minutos) Accin Diagnstico de Estado Epilptico al observar u obtener el dato de crisis continua o varias crisis por perodo mayor o igual a 30 min. Oxigeno va nasal o mascarilla a 100%; favorecer va area permeable; realizar intubacin Aspiracin de secreciones traqueo-bronquiales Registro de signos vitales; monitoreo de electrocardiograma Colocacin de sonda Foley Va venosa permeable En adultos tomar muestras de sangre para glicemia, electrolitos, estudios hematolgicos, screening toxicolgico Determinacin de niveles plasmticos de antiepilpticos si corresponde Oximetra peridica y estudio de pH y gases en sangre arterial Exmenes de laboratorio en el nio: Hemograma completo con VHS, glicemia, cultivos (sangre, orina, otras secreciones), gases arteriales, electrolitos en sangre, niveles plasmticos de medicamentos anticonvulsivantes en caso de pacientes con epilepsia en tratamiento (tomar antes de dosis de carga), screening toxicolgico de orina, sangre y aspirado gstrico. Otros: Calcemia, Nitrgeno Ureico, Magnasemia, pruebas hepticas y/o amonio en sangre. Si se determina hipoglicemia o no es posible realizar una glicemia, administre glucosa; en adultos administrar tiamina 100 mg primero, seguido de 50 ml de solucin glucosada al 50% EV. En nios usar piridoxina Realizar electrocardiograma y hemoglucotest Evaluar el estado de conciencia y la existencia de signologa neurolgica focal, lo que ayudar a catalogar el status en parcial o generalizado y apoyar o no la sospecha de una lesin evolutiva intracerebral. 1. Lorazepam 4 a 8 mg EV por una vez (0,1-0,2 mg/kg) en bolo a una velocidad de 2 mg/min. Nios: 1 a 4 mg de Lorazepam (0,05-0,5 mg/kg) EV por una vez o diazepam 10-20 mg EV por una vez a una velocidad de 5 mg/min. Si no ceden las crisis se puede repetir diazepam a los 5 min. Puede usar de entrada midazolam dosis inicial de 15 mg IM (nios 0,15 mg/kg) a una velocidad de 5 mg/min, 2. Fenitona EV 15-20 mg/kg a una tasa de infusin lenta (40-50 mg/min); imprescindible monitoreo de ECG y de presin arterial durante la infusin. 3. Mas de 60 4. Si persiste el status epilptico, administrar Fenobarbital 20 mg/kg/dosis (100 mg/min) Si an es refractario, usar Pentotal carga de 5 mg/kg y luego titular la dosis (0,3 a 9 mg/kg/hora)

0-5

6-9

10-60

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X . ANTICONVULSIVANTES NECESARIOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS INTENSIVOS Frmaco/va Lorazepam (EV, SL, IO) Diazepam (EV, IO) Diazepam (rectal) Fenitona (EV, IO) Dosis 0,1 mg/kg Anticonvulsivantes de Uso o Corto Plazo / Control Agudo de la Crisis Mximo Velocidad de Repeticin Riesgos administracin 4 mg < 2mg/min c/10 min x 2v Hipotensin, Depresin respiratoria 10 mg 10 mg < 2mg/min c/5 min x 2-3v c/5-10 min Comentarios Debe ser refrigerado y diluido antes de la administracin No es necesario diluir Usar dosis IV sin diluir Debe administrarse en solucin no glucosaza Droga de primera eleccin en neonatos

0,3 mg/kg 0,5 mg/kg 20 mg/kg

Anticonvulsivantes de uso a largo plazo / control agudo y prevencin de la crisis 1000 mg (30 mg/kg) 1 mg/kg/min Puede Hipotensin, administrarse 5 arritmia, se debe mg/kg adicional EV monitorizar si no se controla frecuencia cardiaca crisis Depresin Fenobarbital (EV, 20 mg/kg 600 mg (30 mg/kg) 1 mg/kg/min respiratoria, IO) especialmente si se ha utilizado diazepam Si el paciente est previamente con fenitona o fenobarbital, dosis de carga ser de 5 mg/kg. Ajustando dosis subsecuentes segn niveles plasmticos.

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XI . GLOSARIO DE TRMINOS TCNICOS rea Epileptognica: Aquella rea del sistema nervioso que genera crisis epilpticas cuya remocin o desconexin elimina las crisis. Convulsin: episodios de contracciones musculares excesivas, anormales, usualmente bilaterales, que pueden ser sostenidas o interrumpidas Crisis Refleja: Crisis que demostrablemente es provocada de manera objetiva y consistente por un estmulo aferente especfico o por la actividad del paciente. Los estmulos aferentes pueden ser elementales ( por ejemplo luz), elaborados ( lectura, juegos) o mixtos ( por ejemplo lectura en voz baja) Crisis Catamenial: crisis que ocurren principalmente o exclusivamente en fase pre menstrual. Duracin de la crisis: tiempo entre el comienzo de las primeras manifestaciones crticas, tales cmo el aura, hasta el trmino de la actividad crtica experimentada u observada. No incluye las premoniciones de crisis no especficas o estados post-ictales. EEG: Electroencefalograma Epilepsia idioptica: Epilepsia en que con los medios tecnolgicos actuales no tiene etiologa conocida. Generalmente es de causa gentica. Epilepsia criptognica: Se supone de etiologa sintomtica. Epilepsia sintomtica: Epilepsia en la cual hay etiologa comprobada Factor provocativo: Elemento transitorio y espordico, endgeno o exgeno, capaz de aumentar la incidencia de crisis en personas con epilepsia crnica y que evocan crisis en individuos no-epilpticos susceptibles. Epileptognesis Secundaria: Extensin del rea Epileptognica. Fenmeno pre ictal: Fenmeno sensorial que puede preceder a una crisis de epilepsia. Parlisis de Todd: Parlisis transitoria que puede ocurrir despus de una crisis epilptica focal con compromiso motor focal o con sntomas somatosensoriales. Fenmeno post ictal: Sintomatologa que puede ocurrir luego del cese de la crisis de epilepsia Prodromo: fenmeno pre-ictal debido a una alteracin clnica subjetiva u objetiva (por ejemplo una sensacin mal localizada o agitacin, que anuncia el comienzo de una crisis epilptica pero que no forma parte de ella) Remisin: Perodo durante el cual las crisis desaparecen espontneamente o bajo el efecto del tratamiento. Se expresa habitualmente en tasa de remisin con relacin a una poblacin de pacientes.

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