Descripcin general de los principales grupos de frmacos antimicrobianos. Antibiticos.

M Jess Esparza Olcina [mjesparza@pap.es] Pediatra. Centro de Salud Barcelona [Servicio Madrileo de Salud, rea 8]. Mstoles, Madrid.

Fecha de actualizacin: 22/11/2008 Gua_ABE_Antibiticos. Descripcin general (v.2/2008)

Cita sugerida: Esparza Olcina MJ. Descripcin general de los principales grupos de frmacos antimicrobianos. Antibiticos. (v.2/2008). Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el 22/11/2008; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/

Principales grupos de frmacos antimicrobianos 1. 2. Aminoglucsidos: estreptomicina; neomicina; amikacina; kanamicina; tobramicina; gentamicina; espectinomicina. Betalactmicos: A. Penicilinas:

B.

Bencilpenicilinas: bencilpenicilina (penicilina G); fenoximetilpenicilina (penicilina V). Carboxipenicilinas: ticarcilina. Isoxazolilpenicilinas: cloxacilina. Aminopenicilinas: amoxicilina; ampicilina; bacampicilina. Ureidopenicilinas: piperacilina.

Cefalosporinas:

- 1 generacin: cefadroxilo; cefalexina; cefradina; cefalotina; cefazolina. - 2 generacin: cefaclor; cefuroxima axetilo; cefprozilo; cefonicida; cefoxitina;
cefuroxima; cefminox.

- 3 generacin: cefixima; cefpodoxima proxetilo; ceftibuteno; cefditoreno;

cefotaxima; ceftazidima; ceftriaxona.

- 4 generacin: cefepima; cefpiroma.

C. D. E. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Monobactamas: aztreonam. Carbapenemes: imipenem; meropenem; ertapenem. Inhibidores de las beta-lactamasas: amoxicilina y cido clavulnico; ampicilina y sulbactam; piperacilina y tazobactam.

Anfenicoles: cloranfenicol. Glicopptidos: vancomicina; teicoplanina. Lincosamidas: clindamicina; lincomicina. Macrlidos: eritromicina; espiramicina; josamicina; midecamicina; roxitromicina; azitromicina; claritromicina; telitromicina. Quinolonas: ciprofloxacino; ofloxacino; levofloxacino; moxifloxacino; norfloxacino. Sulfamidas: trimetoprima; cotrimoxazol. Tetraciclinas: doxiciclina; minociclina; tetraciclina; oxitetraciclina; tigeciclina.

10. Miscelnea: mupirocina; fosfomicina; cido fusdico; polimixinas; bacitracina; gramicidina; tirotricina; retapamulina. El propsito de este texto es ofrecer una visin general actualizada de los distintos grupos de antibiticos disponibles, con informacin esquemtica sobre cuestiones como estructura qumica, modo de accin, farmacocintica y farmacodinamia; se excluyen los frmacos antivirales y antiparasitarios.

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1.

Aminoglucsidos.

Estreptomicina; neomicina; amikacina; kanamicina; tobramicina; gentamicina; espectinomicina.

Caractersticas generales Modo de accin Se unen a los ribosomas bacterianos (fraccin 30S), lo que ocasiona la produccin de protenas bacterianas defectuosas, o bien la inhibicin total de la sntesis proteica de la bacteria Son compuestos policatinicos que contienen un aminociclitol con aminoazcares cclicos ligados por enlaces glicosdicos. Generalmente se usan las sales sulfato Ototoxicidad y nefrotoxicidad dosis-dependientes. Dosis altas espaciadas son menos txicas que dosis bajas repetidas, sin menoscabo de la accin antimicrobiana No se absorben por va oral. Neomicina se usa por va oral para tratar infecciones intestinales. Penetran poco en el LCR. Se excretan en la orina por filtracin glomerular Bacilos gram negativos aerobios Estreptomicina, kanamicina y amikacina son activos frente a Mycobacterium tuberculosis La espectinomicina se utiliza exclusivamente en tratamientos contra la gonorrea Los antibiticos que alteran la pared celular facilitan su penetracin. Esta es la explicacin del sinergismo que presentan con los betalactmicos Resistencias La resistencia bacteriana a la estreptomicina puede ocurrir por mutacin, mientras que con los dems aminoglucsidos se asocia a la produccin, mediada por plsmidos, de enzimas inactivadoras

Estructura qumica Toxicidad

Farmacocintica

Espectro antibacteriano

Espectro antimicrobiano, va de administracin, toxicidad Familia Estreptomicina Neomicina Antibiticos Estreptomicina Neomicina Amikacina Kanamicina Kanamicina Tobramicina Gentamicina Gentamicina Netilmicina Sisomicina Vas de administracin IM VO IM, IV IV IM, IV IM, IV IM IM Gram negativos aerobios Ototoxicidad, nefrotoxicidad Espectro antimicrobiano Toxicidad

M. tuberculosis

M. tuberculosis

Espectinomicina Espectinomicina IM

N. gonorreae

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Interacciones Frmacos Anfotericina B, cefalosporinas, ciclosporina A, cisplatino, vancomicina Acido etacrnico, bumetanida y furosemida Anticoagulantes orales Bloqueantes neuromusculares Digoxina Metotrexato Indometacina Penicilinas Efectos Potenciacin de nefrotoxicidad Potenciacin de ototoxicidad Riesgo de hemorragia con kanamicina y neomicina Aumento del bloqueo neuromuscular Riesgo de ineficacia de la neomicina y gentamicina Riesgo de toxicidad renal y de ineficacia de metotrexato oral Riesgo de toxicidad en neonatos Reduccin efectividad aminoglucsido si concentracin de penicilina muy elevada

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2.

Betalactmicos A. B. C. D. E. Penicilinas Cefalosporinas Monobactamas Carbapenemes Inhibidores de Betalactamasas

Caractersticas generales Modo de accin Son antibiticos bactericidas que actan inhibiendo la sntesis de la pared celular bacteriana. Inhiben la transpeptidacin en las etapas finales de la sntesis del peptidoglicano, polmero esencial para la pared bacteriana. La alteracin de la pared produce la activacin de enzimas autolticas que provocan la destruccin de la bacteria Por su modo de accin, actan siempre en la fase de reproduccin celular, no son efectivos contra formas latentes ni contra grmenes que no posean pared bacteriana (por ejemplo micoplasmas) Estructura qumica Presentan un anillo central llamado anillo betalactmico que da nombre al grupo

2. A. Penicilinas

Caractersticas generales Modo de accin Estructura qumica El general de los betalactmicos Poseen un anillo betalactmico asociado a un anillo tiazolidnico, lo que forma el ncleo responsable de su actividad biolgica, el cido 6-amino-penicilnico. A l se asocia una cadena lateral variable responsable de las caractersticas antibacterianas y farmacocinticas de cada penicilina. La penicilina natural es la penicilina G; aadiendo precursores a los cultivos de penicilium se obtienen las penicilinas semisintticas Tienen capacidad de producir reacciones alrgicas en un 5 % de la poblacin al combinarse la estructura betalactmica con protenas orgnicas, que actan como haptenos inductores de la formacin de anticuerpos. Presentan alergia cruzada entre las distintas penicilinas y 810% de alergia cruzada con las cefalosporinas Dependiendo de la cadena lateral aadida al ncleo de las penicilinas varan ampliamente sus propiedades farmacocinticas La penicilina natural (penicilina G) slo se absorbe un 30% por va oral y es destruida por el pH del estmago; por va IM los niveles de su preparado acuoso disminuyen un 50% en una hora, por lo que para la va IM se usan preparados de liberacin prolongada (penicilina G procana o benzatina). Con las meninges ntegras penetra mal al LCR, mientras que en situacin de inflamacin menngea aguda y fiebre su penetracin es mayor. Se elimina principalmente por va renal Espectro antibacteriano Resistencias Son efectivas frente a grmenes gram positivos en general, y las penicilinas de amplio espectro tambin lo son frente a gram negativos La base principal es la produccin de penicilinasa, una betalactamasa que rompe el anillo betalactmico. La elaboran diferentes microorganismos: estafilococo, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, etc.

Toxicidad

Farmacocintica

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Penicilinas; vas e intervalos de administracin; espectro antimicrobiano Penicilinas Activas frente a gram positivos Bencilpenicilinas Bencilpenicilina (penicilina G) Fenoximetilpenicilina (penicilina V) Activas frente a gram negativos Carboxipenicilinas Ticarcilina Resistentes a penicilinasa Isoxazolilpenicilinas Cloxacilina VO IM, IV Penicilinas de amplio espectro Aminopenicilinas Amoxicilina Ampicilina Bacampicilina Ureidopenicilinas Piperacilina IV 6-8 Gram negativos VO VO, IM, IV VO 8 6 12 Gram positivos y negativos 6 6 IM, IV 6 Gram negativos IV VO 4 6-12 Gram positivos Vas de administracin Intervalo entre dosis (horas) Espectro

S. aureus,

estreptococos resistentes a penicilina

Penicilinas; interacciones (../..) Frmacos Alopurinol Aminoglucsidos Efectos Aumento de la incidencia de erupciones cutneas Reduccin de la efectividad del aminoglucsido si la concentracin de la penicilina es muy alta Aumento del efecto anticoagulante (amoxicilina) Reduccin del efecto anticonceptivo (ampicilina, penicilina G) Posible reduccin eficacia atenolol (ampicilina) Aumento de su toxicidad (ticarcilina) Reduccin de la eliminacin de litio y aporte excesivo de sodio de algunas penicilinas (ticarcilina)

Anticoagulantes orales Anticonceptivos orales -bloqueantes adrenrgicos Ciclosporina A Litio

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Penicilinas; interacciones (../..) Frmacos Metotrexato Vencuronio Efectos Riesgo de toxicidad (carbenicilina) Aumento de su efecto bloqueante neuromuscular (piperacilina)

2. B. Cefalosporinas.

Caractersticas generales Modo de accin Estructura qumica El general de los betalactmicos Son antibiticos semisintticos derivados de la Cefalosporina C (antibitico natural). El ncleo activo es el cido 7-amino-cefalospornico que por modificacin de sus cadenas laterales ha dado lugar a numerosos derivados. Est muy extendida la clasificacin de las cefalosporinas en generaciones, lo cual tiene una base cronolgica, pero tambin conlleva sucesivas aportaciones en su espectro y farmacocintica Tienen un margen teraputico amplio y las reacciones adversas son similares a las de las penicilinas Variable

Toxicidad

Farmacocintica

Cefalosporinas; generacin y espectro antibacteriano Orales 1 generacin (Cef-1G) Cefadroxilo Cefalexina Cefradina Parenterales Cefalotina Cefazolina

Las ms activas frente a cocos gram positivos Actividad aceptable frente a E. coli, Klebsiella pneumoniae, P.
mirabilis
2 generacin (Cef-2G)

Cefaclor Cefuroxima axetilo Cefprozilo

Cefuroxima Cefonicida Cefoxitina Cefminox

Igual de activas que las Cef-1G frente a cocos gram positivos Ms activas frente a enterobacilos gram negativos Tambin activas frente a H. influenzae, M. catarrhalis y S.
pneumoniae con sensibilidad reducida a penicilinas
3 generacin (Cef-3G)

Cefixima Cefpodoxima proxetilo Ceftibuteno Cefditoreno

Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxona

Menos activas frente a cocos gram positivos Mayor actividad frente a enterobacilos gram negativos, H. influenzae
y N. gonorreae

Ceftazidima activa frente a P. aeruginosa

4 generacin (Cef-4G)

Cefepima Cefpiroma

Ms activas que las Cef-3G frente a gram positivos y enterobacterias

gram negativas

Igual actividad que ceftazidima frente a P. aeruginosa

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Espectro antibacteriano de las cefalosporinas Cef-1G Cef-2G Cefpodoxima Cef-3G Cef4G Ceftazidima

Cefuroxima

Cefotaxima

Cefalexina

Cefazolina

Cefoxitina

S. aureus
Gram positivos

++ ++ + ++ + ++

++ ++ ++ ++ + ++

++ ++ ++ ++ + ++

++ ++ ++ ++ + ++ +

+ ++ + ++ ++ + ++ + +

+ ++ + + ++ ++ ++ ++ +

++ ++ ++ + + ++ ++ ++ ++ + ++

+ + + + + ++ ++ ++ + ++ ++

++ ++ ++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

S. pyogenes S. pneumoniae E. faecalis Acinetobacter B. fragilis Enterobacter

Gram negativos

E. coli H. influenzae Klebsiella N. gonorreae P. aeruginosa Serratia

Actividad: (-): nula o muy limitada; (+): moderada; (++): elevada

Interacciones de las cefalosporinas (../..) Frmacos Aminoglucsidos Anticidos orales Anticoagulantes orales Antihistamnicos H2 Barbitricos Efectos Riesgo de nefrotoxicidad Reduccin de la absorcin de cefpodoxima Aumento efecto anticoagulante Disminuye absorcin cefpodoxima con famotidina Erupciones con cefotaxima

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Cefepima

Cefaclor

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Interacciones de las cefalosporinas (../..) Frmacos Furosemida Ciclosporina Efectos Riesgo nefrotoxicidad Aumenta niveles ciclosporina con ceftriaxona

2. C. Monobactamas. Aztreonam es su nico representante de utilidad clnica.

Caractersticas generales Modo de accin Son bactericidas, y de forma similar a las cefalosporinas actan inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana Tienen un anillo betalactmico monocclico, es decir, los dos anillos se han reducido a uno solo. Al principio se aislaron a partir de bacterias pero ahora se fabrican sintticamente Reacciones adversas comunes con otros betalactmicos, pero carece de hipersensibilidad cruzada con ellos Se administran por va parenteral Grmenes gram negativos aerbicos. Buena efectividad frente a Pseudomonas aeruginosa. No son efectivos frente a gram positivos y anaerobios. Es decir, su espectro es similar al de los aminoglucsidos pero sin su oto y nefrotoxicidad Tienen una elevada resistencia a la inhibicin por betalactamasas, no presentan resistencia cruzada con los otros betalactmicos

Estructura qumica Toxicidad

Farmacocintica Espectro antibacteriano

Resistencias

2. D. Carbapenemes. Imipenem, meropenem y ertapenem son antibiticos de uso exclusivamente hospitalario.

Caractersticas generales (../..) Modo de accin Estructura qumica Toxicidad Farmacocintica Similar a las cefalosporinas El azufre endocclico del anillo betalactmico est sustituido por un grupo metileno

Imipenem puede producir alteraciones neurolgicas Administracin por va IV. El imipenem debe asociarse a cilastatina (inhibidor de la dehidropeptidasa I renal), que impide que sea inactivado rpidamente en el rin. Meropenem es ms estable a la dehidropeptidasa renal y puede administrarse solo. Ertapenem puede administrarse por va IV en una sola dosis diaria Muy amplio, poseen el espectro de accin mayor que se conoce incluyendo gram positivos y gram negativos as como grmenes anaerobios; buena actividad frente a Pseudomonas

Espectro antibacteriano

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Caractersticas generales (../..)

aeruginosa y Bacteroides fragilis

Resistencias Son frecuentes con Pseudomonas aeruginosa, y adems son potentes inductores de betalactamasas por lo que aunque a los carbapenemes no les afecte, pueden inducir resistencias a otros betalactmicos

Interacciones Frmacos Ciclosporina A Teofilina Efectos Convulsiones y alteraciones del Sistema nervioso central e insuficiencia renal Convulsiones

2. E. Inhibidores de betalactamasas. cido clavulnico; sulbactm y tazobactm.

Caractersticas generales Modo de accin Su actividad antibacteriana es muy limitada, pero tienen una gran apetencia por las betalactamasas, fijndose a ellas de forma irreversible. Se usan asociados a los betalactmicos; potencian su actividad bloqueando uno de los principales mecanismos de resistencia que desarrollan las bacterias Son anlogos estructurales de las penicilinas, conservan el anillo betalactmico

Estructura qumica Toxicidad

Las reacciones adversas son en general leves. Las ms frecuentes son diarrea, nuseas, vmitos, exantemas cutneos y elevacin transitoria de transaminasas Hay tres asociaciones comercializadas: amoxicilina con cido clavulnico, VO/IV; ampicilina con sulbactam, VO/IM; piperacilina con tazobactam, IV/IM Los tres inhibidores de penicilinasas comercializados (cido clavulnico, sulbactam y tazobactam) siempre se usan asociados a una penicilina de amplio espectro Su espectro incluye a los organismos que inicialmente eran susceptibles a los betalactmicos y que han dejado de serlo por la difusin de cepas productoras de penicilinasas (Staphylococcus aureus e incluso Klebsiella sp. y Bacteroides fragilis) Los dos primeros tienen un espectro similar, el tercero tiene un espectro antibacteriano ms amplio y mayor actividad frente a gram negativos

Farmacocintica

Espectro antibacteriano

Resistencias

Los inhibidores de betalactamasas hoy conocidos son capaces de inhibir las betalactamasas de tipo II a V (clasificacin de Richmond-Sykes) pero no las de tipo I, producidas por Serratia, Enterobacter, Citrobacter y algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa

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3.

Anfenicoles.

El cloranfenicol es el principal representante de este grupo.

Caractersticas generales Modo de accin Estructura qumica Toxicidad Interfieren con la sntesis proteica bacteriana y son bacteriostticos El cloranfenicol es un derivado del cido dicloroactico y contiene un anillo nitrobenceno. Hay otros componentes de este grupo, que son derivados qumicos del cloranfenicol Depresin de la mdula sea causando pancitopenia, a veces grave. Sndrome gris del recin nacido, con alta mortalidad Es activo por va oral (en forma de palmitato), y difunde al LCR aunque las meninges no estn inflamadas. La forma parenteral es el succinato. Se metaboliza en el hgado El cloranfenicol fue el primer antibacteriano de amplio espectro descubierto. Es efectivo frente a grmenes gram positivos y gram negativos, as como frente a rickettsias y clamidias Por su potencial toxicidad no debe usarse ms que cuando no haya una alternativa eficaz. En muchos pases se utiliza contra la fiebre tifoidea. Es muy eficaz en la meningitis por Haemophilus influenzae y en los abscesos cerebrales por anaerobios como el Bacteroides fragilis (es de segunda eleccin en estas patologas) Los preparados tpicos oftlmicos son usados con frecuencia en el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana Resistencias Son frecuentes y se deben a la presencia de una acetiltransferasa especfica que inactiva la droga

Farmacocintica

Espectro antibacteriano

Interacciones Frmacos Anticoagulantes orales Sulfonilureas Barbitricos, fenitona, rifampicina, etionamida, ciclofosfamida Efectos Aumenta el Tiempo de protrombina Aumenta el efecto hipoglucemiante Disminuye el metabolismo y aumenta la vida media de estos frmacos

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4.

Glicopptidos

La vancomicina y la teicoplanina son los dos representantes del grupo.

Caractersticas generales Modo de accin Estructura qumica Toxicidad Farmacocintica Espectro antibacteriano Acta a travs de la inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana Glicopptidos

Ototoxicidad y nefrotoxicidad Son frmacos para uso por va parenteral Muy activos frente a cocos gram positivos. La vancomicina se utiliza para las infecciones por estafilococos meticilin-resistentes y para el tratamiento y profilaxis de la endocarditis cuando otros antibiticos no pueden usarse debido a hipersensibilidad o a resistencias bacterianas. La teicoplanina tiene un espectro similar pero mayor duracin de accin y se puede administrar por va IM La vancomicina por va oral (no se absorbe) es el tratamiento de eleccin de la colitis pseudomembranosa (Clostridium difficile)

Interacciones Frmacos Aminoglucsidos Efectos Riesgo de toxicidad renal y auditiva

Bloqueantes neuromusculares Aumento del bloqueo neuromuscular de suxametonio y vencuronio Digoxina Indometacina Riesgo de ineficacia de la digoxina Riesgo de toxicidad por vancomicina en neonatos

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5.

Lincosamidas.

Clindamicina y lincomicina son las dos representantes de este grupo, siendo preferible la primera para su uso por va general cuando est indicada.

Caractersticas generales Modo de accin Se unen a la fraccin 50S de los ribosomas bacterianos interfiriendo la sntesis proteica, de forma similar a los macrlidos La lincomicina es un derivado del cido propilhigrnico y la clindamicina de su derivado 7-desoxi 7-cloro Su principal riesgo es el de poder producir colitis pseudomembranosa Activas por va oral y parenteral Aunque no se relacionan estructuralmente, las lincosamidas tienen un espectro de accin muy similar a los macrlidos. Principalmente son activas frente a gram positivos y frente a Bacteroides spp. Su principal indicacin hoy da son las infecciones graves por anaerobios. Tambin tienen efectividad antiprotozooaria. Se usa en el tratamiento del acn por va tpica Pueden aparecer resistencias cruzadas entre lincosamidas, macrlidos y estreptograminas

Estructura qumica

Toxicidad Farmacocintica Espectro antibacteriano

Resistencias

Interacciones de clindamicina Frmacos Relajantes musculares Loperamida, caolina, pectina Cloranfenicol Macrlidos Efectos Aumenta la accin miorrelajante Aumenta el riesgo de colitis pseudomembranosa Antagonismo Antagonismo, desarrollo de resistencias cruzadas

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6.

Macrlidos.

Los principales componentes de este grupo son: eritromicina; espiramicina; josamicina; midecamicina; roxitromicina; azitromicina; claritromicina; telitromicina.

Caractersticas generales Modo de accin Inhiben la sntesis proteica bacteriana por fijacin a la subunidad 50S de los ribosomas. Pueden ser bacteriostticos o bactericidas Estn compuestos por un anillo lactnico macrocclico que puede tener 14, 15 o 16 tomos de carbono, al que se unen diversos desoxiazcares En general presentan buena tolerancia, siendo sus efectos adversos ms frecuentes los relacionados con el aparato digestivo: dolor abdominal, nauseas y vmitos La telitromicina puede producir empeoramiento de la miastenia gravis, prdida transitoria de la conciencia y alteraciones temporales de la visin Farmacocintica Espectro antibacteriano Resistencias Se absorben bien por el tracto digestivo. Se utilizan por va oral, y algunos por va IV Es similar al de las penicilinas, pero tambin son efectivos frente a Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae y algunas rickettsias y clamidias Presentan resistencias cruzadas entre los miembros del grupo, excepto la telitromicina

Estructura qumica Toxicidad

Vas de administracin e intervalos Frmaco Azitromicina Claritromicina Diritromicina Eritromicina Espiramicina Josamicina Midecamicina Roxitromicina Telitromicina Va administracin VO, IV VO, IV VO VO, IV VO VO VO VO VO Intervalo dosis (horas) 24 12 24 6-8 6-8 6-8 8-12 12 24

Interacciones (../..) Frmacos Anticoagulantes orales Efectos Potencian el efecto anticoagulante de los cumarnicos

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Interacciones (../..) Frmacos Cabergolina, carbamazepina, ciclosporina, digoxina, ergotamina, metilprednisolona, midazolam, teofilina, triazolam, valproato Loratadina, mizolastina, terfenadina Omeprazol Efectos Aumenta el nivel plasmtico y toxicidad potencial de estas drogas (efectos potenciales relacionados sobre todo con eritromicina y claritromicina) Aumentan los niveles plasmticos de los antihistamnicos Aumentan los niveles plasmticos de omeprazol y claritromicina Aumenta el riesgo de arritmias La claritromicina disminuye la absorcin de zidovudina Aumentan los niveles plasmticos del macrlido

Quinidina Zidovudina Efavirenz, ritonavir

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7.

Quinolonas.

De primera generacin: cido nalidxico. Fluorquinolonas: ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino y norfloxacino.

Caractersticas generales Modo de accin Son agentes bactericidas que actan inhibiendo selectivamente la ADN-girasa bacteriana, enzima que interviene en el plegamiento de la doble hlice del ADN, y que es fundamental para la estructura tridimensional correcta del material gentico Son antibacterianos sintticos con una estructura qumica bsica comn, 4-oxo-1,4dihidroxiquinoleina, compuesta por dos anillos, uno de tipo piridona y otro aromtico, que puede ser bencnico. La incorporacin de un tomo de flor en posicin 6 dio origen a las fluorquinolonas En general son bien toleradas, con reacciones adversas leves y poco frecuentes que pueden afectar al aparato digestivo, sistema nervioso central (insomnio, nerviosismo, cefalea) y fototoxicidad. Su principal inconveniente es su capacidad para lesionar el cartlago en fase de crecimiento, por lo que su uso en nios, mujeres embarazadas y gestantes est restringido Todas son efectivas por va oral. Las de primera generacin deben administrarse 4 veces al da, pero las fluorquinolonas slo precisan una o dos administraciones diarias El norfloxacino no alcanza niveles sanguneos suficientes para ser til en infecciones sistmicas, pero s es til en infecciones urinarias Espectro antibacteriano Las quinolonas de primera generacin, cuyo primer antibitico y ms representativo es el cido nalidxico es activo frente a gram-negativos y muy poco efectivo frente a Pseudomonas sp. y gram-positivos. Dado que slo consigue concentraciones bactericidas en orina, se usa habitualmente para el tratamiento de infecciones urinarias. Las dems quinolonas de primera generacin, derivadas del cido nalidxico, no han aportado mejoras significativas respecto a este Las fluorquinolonas aportan un espectro antibacteriano ms amplio y mejores condiciones farmacocinticas (excepto norfloxacino) para su uso en infecciones sistmicas (por ejemplo Pseudomonas aeruginosa era difcil de tratar por va oral antes de la aparicin de estos frmacos). El ciprofloxacino puede valorarse como alternativa en algunas situaciones especiales (infecciones por Shigella, Bacillus antracis, micobacterias atpicas, en infecciones de orina por Pseudomona sp. y nefropata de base, nios con fibrosis qustica, etc.) Resistencias Conviene evitar su uso indiscriminado para evitar la difusin de cepas resistentes

Estructura qumica

Toxicidad

Farmacocintica

Ciprofloxacino

Levofloxacino

Espectro de las quinolonas (../..)

Enterobacterias gram negativas Gram negativos; gonococo, meningococo, H. influenzae, H. ducreyl, M.

+++ +++ +++ +++

+++ +++ +++ +++

+++ +++ +++ +++

+++ +++ +++ -

catarrhalis

Cocos gram positivos: S. aureus

P. aeruginosa

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Moxifloxacino

Ofloxacino

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Ciprofloxacino

Levofloxacino

Espectro de las quinolonas (../..)

M. tuberculosis M. leprae C. trachomatis

Cocos gram positivos; estreptococo Anaerobios Otras micobacterias Otras pseudomonas

++ ++ ++ +/+/+/ +/-

++ ++ ++ +/+/+/+/-

++ ++ ++ +/+/+/+/-

++ ++ ++ +++ +/+/+/-

Treponema pallidum Candida albicans

Actividad: (-): nula o muy limitada; (+): moderada; (++): elevada

Interacciones Frmacos Anticidos orales o sucralfato Anticoagulantes orales Cafena Ciclosporina A Diazepam Fenitona Foscarnet Hierro Metoprolol Pentoxifilina Rifampicina Teofilina Efectos Disminuyen absorcin de las fluorquinolonas Riesgo hemorrgico (norfloxacino, ciprofloxacino) Riesgo toxicidad por cafena (enoxacino, norfloxacino y ciprofloxacino) Riesgo de toxicidad por ciclosporina (ciprofloxacino, norfloxacino) Riesgo de toxicidad por diazepam (ciprofloxacino) Posible toxicidad por fenitona (ciprofloxacino) Riesgo de convulsiones Riesgo de ineficacia de fluorquinolonas Riesgo de toxicidad de metoprolol (ciprofloxacino) Riesgo de toxicidad por xantinas Riesgo de ineficacia de ciprofloxacino Riesgo de toxicidad (ciprofloxacino, enoxacino y norfloxacino)

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Moxifloxacino

Ofloxacino

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8.

Sulfamidas.

Trimetoprima. Es una diaminopirimidina, que inhibe la sntesis del cido flico pero en otra fase metablica que las sulfamidas. Tiene un espectro de actividad similar a las sulfamidas y acta sinrgicamente con ellas. Durante mucho tiempo slo estuvo comercializada en asociacin con sulfametoxazol -cotrimoxazol-. Actualmente tambin se utiliza sola, sin asociar a sulfamidas, en el tratamiento de infecciones del tracto urinario y respiratorio. Cotrimoxazol. Generalmente ha sustituido a las sulfamidas solas en el tratamiento de las infecciones sistmicas. Esta indicado en el tratamiento de la neumona por Pneumocistis jiroveci y la nocardosis, y puede ser til en infecciones por protozoos como la toxoplasmosis.

Caractersticas generales Modo de accin Estructura qumica Toxicidad Farmacocintica Son generalmente bacteriostticas y actan inhibiendo la sntesis del cido flico de los organismos susceptibles Son anlogos del cido paraaminobenzico Pueden producir importantes efectos secundarios como discrasias sanguneas, reacciones de hipersensibilidad, hepatitis, etc. Se clasifican segn su tasa de excrecin en sulfamidas de accin corta, intermedia, larga y ultra-larga. Algunas no se absorben por va oral, por lo que se han utilizado para infecciones intestinales, mientras que otras se absorben muy rpidamente por esta va. Sufren acetilacin y oxidacin a nivel heptico y se eliminan por va renal Su inicial amplio espectro ha disminuido mucho por la aparicin de resistencias, por lo que su uso clnico se ha visto muy reducido: en general estn indicadas en el tratamiento de infecciones urinarias, algunas formas de gastroenteritis aguda y en alguna otra infeccin concreta como la nocardosis. Algunas se utilizan tpicamente en el tratamiento de las quemaduras. La sulfasalazina y la sulfapiridina se usan en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal Grmenes que fueron muy susceptibles a las sulfamidas y han dejado de serlo son por ejemplo el estreptococo, estafilococo, meningococo, gonococo, shigellas, etc.

Espectro antibacteriano

Resistencias

Interacciones (../..) Frmacos Anticoagulantes orales Antidiabticos orales Barbitricos Ciclosporina A Cloxacilina Digoxina Fenilbutazona, indometacina, probenecid, salicilatos y sulfinpirazona Fenitona Metotrexato Efectos Riesgo de hemorragia Riesgo de hipoglucemia Aumento del efecto de tiopental Riesgo de ineficacia de la ciclosporina A Riego de ineficacia de la sulfamida Riesgo de ineficacia de la digoxina Aumento de los efectos de la sulfamida Riesgo de toxicidad por fenitona Riesgo de toxicidad por metotrexato

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9.

Tetraciclinas.

Componen este grupo: doxiciclina, minociclina, tetraciclina, oxitetraciclina y tigeciclina.

Caractersticas generales Modo de accin A diferencia de las penicilinas y aminoglucsidos, son generalmente bacteriostticas a las concentraciones que alcanzan en los tejidos humanos pero actan de forma similar a ellos interfiriendo la sntesis proteica de los organismos susceptibles Originariamente eran derivados de ciertas cepas de Streptomices, y comparten el mismo ncleo tetracclico Las glicilciclinas (tigeciclina), derivan de la minociclina por sustitucin de un resto de glicina Toxicidad Sus efectos secundarios son frecuentes e importantes. Su depsito en hueso y dientes en formacin los contraindica en embarazadas y nios menores de 8 aos; efectos antianablicos especialmente en pacientes con insuficiencia renal; cambios grasos en hgado; fotosensibilidad; trastornos gastrointestinales Son activas por va oral. Las tetraciclinas ms antiguas (tetraciclina y oxitetraciclina) precisan 3-4 tomas diarias, las dems permiten su administracin cada 12 horas, incluso doxiciclina puede ser administrada cada 24 horas. Doxiciclina y minociclina se inactivan en el hgado y se eliminan por heces, mientras que las dems se eliminan de forma inalterada por el rin por lo que estn contraindicadas en la insuficiencia renal (riesgo de acumulacin) La tigeciclina slo est comercializada para perfusin IV Espectro antibacteriano Todas ellas tienen un espectro muy amplio, que incluye bacterias gram positivas y gram negativas, clamidias, rickettsias, micoplasmas, espiroquetas, algunas micobacterias y algunos protozoos La tigeciclina ha sido autorizada para el tratamiento de infecciones complicadas intraabdominales, de piel y de tejidos blandos Resistencias Su amplio uso ha favorecido la aparicin de resistencias, por lo que no suelen ser antibiticos de eleccin en infecciones por gram positivos y negativos. Mantienen un lugar en infecciones por clamidias, rickettsias, micoplasmas, acn grave, clera, etc. Tigeciclina, por su peculiaridad estructural, elude algunos mecanismos de resistencia a las dems tetraciclinas

Estructura qumica

Farmacocintica

Interacciones Frmacos Alcohol, anticidos, barbitricos, carbamazepina, hierro oral, fenitona, productos lcteos, sucralfato y bismuto Digoxina Anticoagulantes orales Metotrexato Teofilina Efectos Disminuyen la absorcin de la tetraciclina

Riesgo de intoxicacin digitlica Riesgo de hemorragia Riesgo de toxicidad por metotrexato Aumenta la toxicidad de teofilina

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10. Miscelnea.

Mupirocina Es activa frente a la mayora de cepas de estreptococo y estafilococo. Se utiliza por va tpica. Fosfomicina Derivado del cido fosfnico, es activo frente a gram positivos y negativos y puede ser administrado de forma oral y parenteral. cido fusdico Tiene un espectro de accin muy estrecho pero es muy activo frente a S. aureus. Se ha utilizado tanto de forma tpica como sistmica. Polimixinas La polimixina B y la colistina son nefrotxicos y neurotxicos en su uso sistmico. No se absorben por va oral por lo que se han utilizado en infecciones gastrointestinales por su accin contra bacterias gram negativas. Se utilizan tambin en preparados tpicos. Bacitracina, gramicidina y tirotricina Activos frente a gram positivos, txicos por va sistmica, se usan en preparados tpicos. Retapamulina Nuevo antibitico de uso tpico activo frente a estreptococo y estafilococo, que se puede aplicar a nios de ms de 9 meses en una zona de piel inferior al 2% de la superficie corporal.

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Abreviaturas: Cef-[n]G: cefalosporinas de [n] generacin. IM: va intramuscular. IV: va intravenosa. LCR: lquido cefalorraqudeo. VO: va oral.

Referencias bibliogrficas Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. GPT. Gua de Prescripcin Teraputica. Informacin de medicamentos autorizados en Espaa. [en lnea] [consultado el 10/10/2008]. Disponible en http://www.imedicinas.com/GPTage Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Fichas tcnicas de medicamentos. [en lnea] [consultado el 10/10/2008]. Disponible en https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm Azanza Perea JR, Sdaba Daz de Rada B, Garca Quetgls E. Bases del tratamiento antimicrobiano en situaciones especiales. En: Picazo J, Gmis M, editores. Biblioteca bsica. Bases para el tratamiento antimicrobiano. Barcelona: Doyma; 2000. p. 190-6. Catlogo de especialidades farmacuticas. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Madrid: CGCOF; 2008. Foods and Drugs Administration, US. [en lnea] [consultado el 10/10/2008]. Disponible en http://www.fda.gov/default.htm Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, et al. Gua de teraputica antimicrobiana 2006. Gua Sanford. 36th ed. Sperryville, VA: Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA, editors; 2007. Honorato Prez J, Campanero Martnez MA, Sdaba Diaz de Rada B. Bases del tratmiento antimicrobiano. Bases farmacolgicas. En: Picazo J, Gmis M, editores. Biblioteca bsica. Bases para el tratamiento antimicrobiano. Barcelona: Doyma; 2000. p. 28-45. The complete drug reference. Martindale. 35th ed. London: Pharmaceutical Press; 2007. p. 139-43. Vademecum Internacional, Espaa. [en lnea] [consultado el 10/10/2008]. Disponible en http://www.vademecum.es/

Notas: la Gua ABE se actualiza con regularidad; prxima revisin prevista en 2009/10. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crtico en funcin de la experiencia del mdico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; as mismo se aconseja consultar tambin otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. [L] Ms informacin en: http://infodoctor.org/gipi/ [ ] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com Con la colaboracin de: [] Gua_ABE, 2008. ISBN: 978-84-95028-75-4

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