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PANICO Y FOBIAS: UN ABORDAJE DESDE LA PERSPECTIVA COGNITIVA POSRACIONALISTA Francisco Spinelli, Ernesto Ricardo Ocampo, Abel C.

Minacore, Juan Len Castillo Humberto R. De Rosa

1) INTRODUCCION: El presente trabajo aborda la problemtica de los pacientes con trastornos de pnico y fobias, asistidos en el Servicio de Psiquiatra del Hospital Provincial de Rosario, desde el enfoque metodolgico propuesto por el Dr. Vittorio Guidano: La Terapia Cognitiva Posracionalista. En primer lugar se realiza una breve descripcin del modelo procesual, sistmico, explicativo, evolutivo y de la terapia cognitiva posracionalista que del mismo se desprende, configurando una nueva manera de comprender los procesos psicolgicos. Para ello conceptualizamos las organizaciones del significado personal, enunciando sus criterios nosolgicos, y nos detenemos en la organizacin del significado personal fbico , por entender que es la organizacin en la cual con mayor frecuencia se desarrollan los diferentes tipos de trastornos de pnico que observamos en la prctica clnica. Esto no excluye que en otras organizaciones del significado personal se observe el trastorno. La presentacin del trastorno de pnico desde el modelo descriptivo facilita la comprensin de las reflexiones de V. Guidano acerca de la postura nosogrfica clsica y nos permitir entender su propuesta explicativa. Posteriormente se describen las observaciones realizadas sobre el momento de aparicin del trastorno de pnico y sobre la historia personal del paciente, lo que nos permite elaborar una hiptesis explicativa sobre el tema en cuestin, lo cual nos lleva a realizar algunas reflexiones al respecto.

2) CONCEPTOS FUNDAMENTALES ACERCA DEL MARCO TEORICO COGNITIVO POSRACIONALISTA: Decimos que esta psicologa es posracionalista, evolutiva, explicativa, procesual y sistmica, entendiendo por ello lo siguiente: Posracionalista: en tanto, si bien se consideran los procesos de pensamiento lgico, se plantea que los mismos se sostienen en una trama de tipo emocional. Evolutivo: ya que toma en cuenta la teora de Darwin y siguiendo a H. Maturana entiende el conocimiento como una caracterstica evolutiva de todos los seres vivos. Explicativa: en cuanto valora los aspectos explicativos ms que los descriptivos de los procesos psicolgicos. Procesual: porque jerarquiza la forma de procesar la experiencia ms que los contenidos de pensamiento. Sistmica: en tanto concibe el psiquismo humano como un sistema cerrado que s autoorganiza en funcin de su propia experiencia.

Este enfoque toma como punto de partida una epistemologa de tipo evolutivo, que siguiendo a Humberto Maturana entiende el conocimiento como un proceso permanentemente activo de construccin de hiptesis y teoras acerca de la realidad por parte del sujeto, en constante interaccin consigo mismo y con el mundo. Otro de los soportes en los que se apoya la teora de V. Guidano, reside en el punto de vista que propone la teora del apego de J. Bowlby. Esta teora considera la tendencia a establecer vnculos emocionales ntimos con individuos determinados como un componente bsico del comportamiento humano que est presente durante toda la vida del mismo. Vigotsky aporta conceptos acerca de la importancia de la conciencia, la interaccin social y el desarrollo cognitivo. Esto es tomado por Bruner que desarrolla la teora narrativa, ligada al pensamiento narrativo, en donde, lo significativo, son los procesos emocionales y relacionales que conceden sentido a la historia. Estas teoras son consideradas por V. Guidano y aplicadas a la comprensin del significado de la experiencia humana en trminos de establecer una correlacin entre la secuencializacin de la trama narrativa, esto es la forma en que cada uno se cuenta su propia experiencia, y las distintas tonalidades emocionales del individuo. El conocimiento desde la perspectiva posracionalista no es solo cognitivo, sino tambin perceptual, motor y emocional y la mente una activa constructora de significados y no pasiva procesadora de informacin. El marco terico del posracionalismo toma como objeto privilegiado de estudio a la naturaleza y estructura de la experiencia humana que es vivida en dos niveles diferentes en permanente relacin funcional que llamamos: a) La experiencia inmediata, de tipo tcita y analgica y b) la explicacin, explcita y ligada al lenguaje. Partiendo de lo enunciado precedentemente, Guidano desarrolla una teora psicolgica explicativa que tiene en cuenta el carcter evolutivo y las formas organizativas funcionales y disfuncionales del psiquismo humano. As describe las Organizaciones Cognitivas del Significado Personal (OSP), que se consideran llaves explicativas que permiten comprender los procesos psicolgicos, encontrando ciertas regularidades en stas, que pueden ser ordenadas en patrones bien definidos. El Dr. Guidano en su experiencia de la psicoterapia durante los ltimos 20/25 aos ha descripto cuatro OSP que denomin: OSP. D.A.P.: ( Disturbios alimentarios psicognicos), 60 - 70%. OSP. Fbica: 20 - 25 %. OSP. Depresiva: 8 - 12 % OSP. Obsesiva: 2 3 %. Bajo ningn concepto Guidano sostiene que estas organizaciones puedan explicar todos los fenmenos clnicos. Investigaciones posteriores y los adelantos de la metodologa y de la ciencia indudablemente podrn revelar otras organizaciones del significado personal. Sin embargo, Guidano estaba convencido de que existe un nmero pequeo de organizaciones del significado personal, tal vez dentro del rango del dgito y que este refleja el pequeo nmero de emociones fundamentales que la experiencia humana puede experimentar. La terapia cognitiva posracionalista es un proceso que implica una actitud teraputica que consiste en seguir y guiar al paciente, focalizar y reconstruir determinadas experiencias desde distintos puntos de vista, utilizando para ello el mtodo de autoobservacin y la tcnica de la moviola, constituyndose el terapeuta en un perturbador emocional estratgicamente orientado, que opera en la interfaz entre la experiencia inmediata del paciente y la explicacin que este se da de los acontecimientos de su praxis de vida, para lograr que alcance una visin ms plstica y flexible de su propia experiencia.

3) UNA HIPOTESIS COGNITIVA POSRACIONALISTA ACERCA DE LA COMPRENSION DEL FENMENO DE LAS FOBIAS Y EL PANICO Todo fenmeno clnico, en el caso que nos ocupa, el trastorno de pnico y las fobias, pueden explicarse desde la perspectiva cognitiva posracionalista, partiendo de la discrepancia que se genera entre la experiencia inmediata o la vivencia, en el decir de Maturana, y la explicacin o imagen consciente de s que tiene la persona sobre su propio s mismo. Para formular una hiptesis que nos permita comprender el trastorno de pnico y las fobias se hace necesario realizar algunas consideraciones acerca de: A) LA EXPERIENCIA HUMANA: Se tendr en cuenta: El objeto privilegiado de estudio de la psicologa posracionalista: la experiencia humana en sus dos dimensiones: a) El sentido de s mismo. El nivel de la experiencia inmediata. B) La imagen consciente de s. El nivel de la explicacin. Las dos dimensiones de la experiencia humana. El sentido de s mismo. El nivel de la experiencia inmediata. El primer nivel, por llamarlo as en su origen histrico y evolutivo, es el nivel que tenemos en comn con los animales, el nivel de la inmediatez, el del fluir de la experiencia inmediata, el que H. Maturana llama el nivel de la vivencia, y es algo que se da independientemente de nosotros, va con nosotros aun cuando dormimos o soamos y no necesita de nuestra intencionalidad. La imagen consciente de s. El nivel explicativo: Es en el contexto del mentalismo, cuando surge el lenguaje, que la experiencia humana permite articular otro nivel de experiencia en comparacin con otros animales. Con el lenguaje, la experiencia humana se articula en dos niveles que fluyen de manera simultnea. Ese sentido que fluye ininterrumpidamente es reconocido, elaborado, pensado, hablado. Tambin los sueos son referidos y hablados. En este sentido somos animales que vivimos en el lenguaje, primates parlantes. En el nivel explicativo se intenta hacer consistente cada momento de la experiencia de s mismo y es la manera con la cual se secuencializa la narracin con un orden cronolgico, causal y temtico. Es un proceso que toma la experiencia y la reconstruye. Los dos niveles fluyen continuamente pero tienen un fluir distinto, es decir, el nivel de la explicacin tiene que quedarse un poco atrs para elaborar lo que ya ha sido vivido.

B) LAS ORGANIZACIONES DEL SIGNIFICADO PERSONAL: 1) GENERALIDADES DE LAS OSP: Resulta interesante realizar algunas consideraciones sobre como nace el concepto de OSP y cual es el problema por el cual Vittorio Guidano se pone a trabajar en esta direccin desde hace ms de 20 aos. El problema fue la insatisfaccin que tena frente la nosografa psiquitrica clsica; descriptiva, donde los sntomas son considerados como aberraciones, algo que no tienen sentido en s mismo

y tienen que ser borrados de la conciencia con las posibilidades disponibles; farmacolgicas, de contencin, etc. Este es el punto de partida. Guidano considera los sntomas como un producto del conocimiento humano, es decir, tienen coherencia interna y significado. Por lo tanto, para cambiar o modificar un sntoma era necesario comprender el significado funcional de la coherencia que ese sntoma tena en el organismo de la persona. Esta es la situacin bsica en la que nace el concepto de OSP, ya que es este concepto el que le permite construir un orden nosolgico desarrollando una psicopatologa que fuera evolutiva, sistmica, procesual y explicativa, contrapuesta a los habituales ordenes nosogrficos descriptivos de los DSM. Definimos las OSP como un ordenamiento de la propia experiencia inmediata que se caracteriza por una personal y nica manera de agrupar y combinar (en trminos de procesos) las tonalidades emocionales bsicas, ms un sistema explicativo que en permanente relacin funcional con el anterior intente tambin de una manera personal y nica hacer consistente esa experiencia en torno a una imagen consciente de s mismo que otorgue un significado viable, (en trminos de la propia coherencia sistmica), a la propia existencia. Balbi, J. (1994) A pesar de que cada forma de OSP es peculiar y nica, a los fines metodolgicos es posible encontrar cierta regularidad en estas organizaciones que nos permiten ordenarlas y agruparlas en patrones bien definidos. 2) CRITERIOS NOSOLOGICOS: Podemos considerar las siguientes: Cada una de las OSP siguen en su formacin un camino evolutivo especfico que puede ser descripto y comprendido en su relacin con patrones vinculares familiares tambin especficos. Las OSP son consideradas como procesos de ordenamiento y no como contenidos de conocimiento. No se observan organizaciones en estado puro. En general se dan combinaciones de dos tipos de organizacin. Las organizaciones no existen en s mismas, no son entidades. Son solo llaves conceptuales del terapeuta, que le permiten ordenar el relato del paciente, conceptuar y orientar sus estrategias. Normalidad, neurosis y psicosis, desde este enfoque son modos de procesamiento, formas de combinacin y recombinacin del significado personal que cualquier organizacin puede asumir. El paciente nos transmite su forma personal de hacerse consistente, en trminos de su propia coherencia sistmica, la experiencia que ha vivido, y es en este aspecto constructivo en su faz sintctica que nos interesa a los fines diagnsticos ya que nos da la posibilidad de determinar el tipo de OSP del paciente, la cantidad y calidad de autoengao con que opera su orden funcional actual. Balbi, J.(1994). 3) LA ORGANIZACIN DEL SIGNIFICADO PERSONAL FOBICA: Se describir: a) Principales caractersticas. b) Actitud de los padres. c) Patrn de apego del nio. d) El desarrollo del sentido de s mismo. e) La imagen consciente de s mismo. f) La coherencia sistmica. g) La emergencia de los procesos psicopatolgicos.

a) Principales Caractersticas: Para comprender como se configura una OSP Fbica es necesario referirse al patrn de apego familiar, cuyo elemento bsico es la actitud hiper-protectora de los padres que interfiere y limita hasta bloquear la actitud exploratoria del nio, que es una actitud innata, gentica, que le pertenece como especie. El nio humano, como todos los primates, se caracteriza por un nivel de curiosidad que no tiene ninguna otra especie animal. El sapiens-sapiens, aparece por primera vez hace 50.000 aos en frica y en 20.000 aos haba colonizado todo el mundo, incluso hoy explora el espacio. El nio fbico nunca logra experimentar una separacin de la figura de referencia protectora de los padres, nunca logra despegarse de ellos. De modo que, la caracterstica central de un individuo con una OSP Fbica consiste en responder a los eventos discrepantes en forma de una activacin emocional que oscila entre sensaciones angustiosas de constriccin y sensaciones de temor a la desproteccin como resultado de una activa construccin de estos eventos en trminos de limitacin de la conducta exploratoria, o bien, en la falta de una figura significativa de apego en un mundo externo percibido como peligroso.

b) La actitud de los padres El elemento bsico de una familia fbica es la actitud sobre-protectora de los padres que van a limitar o interferir la conducta exploratoria del nio, la cual puede realizarse de diversas maneras: Interferencia directa en la capacidad de exploracin del nio: Es la que se ejerce cuando los padres en la relacin con el nio circunscriben la actividad del mismo. El nio tiene que estar en una situacin de completo control por parte de sus padres, y esto lleva a actitudes que son paradjicas. La madre est tranquila mientras el nio se fija en ella, por eso cuando l la llama, ella no le contesta, pero cuando el nio se calla y pone la atencin en otro objeto del ambiente, la madre experimenta peligro, siente como si el hijo estuviera fuera de su control, de modo que lo induce a relacionarse con ella. Interferencia indirecta en la capacidad de exploracin del nio: Este es el aspecto invariable que caracteriza el patrn de apego familiar de esta organizacin: Una conducta hiper-protectora: Concibiendo el mundo extremadamente peligroso o asustando al nio. Una falta de disposicin de los progenitores para constituirse en una base segura.

Por una conducta hiper-protectora, concibiendo al mundo extremadamente peligroso: El mundo de la familia fbica es siempre descripto como peligroso y amenazante. Por esta razn, los padres limitan la exploracin del nio, aduciendo una supuesta debilidad de ste, ya sea de naturaleza fsica (eres frgil) o emocional, (Ej. No sabes controlarte delante de otras personas). En efecto, esta actitud de los padres hace que el nio no solo perciba su debilidad como algo real, sino que tambin la acepte y la de por hecho. Por una conducta hiper-protectora; asustando al nio:

Este es el punto bsico de la estructura familiar fbica, donde la interferencia en la capacidad de exploracin es indirecta. Los padres dan proteccin asustando al nio. Por ej. No vayas a jugar porque te puedes lastimar, te vas a romper la cabeza, te vas a contagiar de enfermedades. De modo que la interferencia que resulta, no es producto de inhibiciones, reglas, sino de ser cariosamente protegido por los padres. Por una falta de disposicin de los progenitores para constituirse en base segura: En estos casos los nios limitan su exploracin del mundo por miedo a perder a sus padres si se alejan demasiado de ellos. Una situacin relativamente comn ocurre cuando un padre poco efusivo con falta de calidez emocional trata de obtener atencin positiva del nio con amenazas de dejar a su familia, amenazas de suicidio, o por quejas de una enfermedad incurable que lo llevar a la muerte. c) Patrn de apego del nio: Es el proceso de exploracin lo que permite articular el apego mismo, de modo que cuando este est interferido, cuando est bloqueada la capacidad de alejarse de la base segura de referencia, el nio fbico comienza a conectar la relacin afectiva, (ser querido) con la constriccin y la consecuencia es lgica: ser querido comporta tambin ser limitado, esto forma parte de la relacin afectiva. Por otra parte, el alejamiento de la base segura le dispara sensaciones angustiosas de desproteccin, vinculado a la falta de sus figuras protectoras. Esta es una de las claves del significado fbico: El nio experimenta perturbaciones tempranas, pero como no puede atribuir esta perturbacin emocional a ninguna prohibicin, a ninguna limitacin explcita, no puede tampoco reconocerla como un malestar suyo en el relacionarse con los padres. Lo experimenta en el cuerpo, no en su estado de nimo, solo lo expresa como un malestar somtico, que es el nico comprendido en la familia fbica. Es interesante ver como evoluciona este patrn. A los dos aos y medio tenemos un patrn de apego ansioso: Desde este momento oscila entre sentirse desprotegido y constreido. No encuentra el punto de equilibrio por su bajo repertorio cognitivo. Si se aleja de la madre o viceversa, llora, (desproteccin), si ella lo alza, a los dos minutos comienza a patalear para bajarse (constriccin). A los 4 - 5 aos. Inicio del preescolar se desarrolla un patrn coercitivo: A esta edad el nio tiene una organizacin mucho ms articulada, se empieza a ver que tiene un repertorio de maniobras y actitudes con las que puede llamar todo el da la atencin de los padres y atarlos a sus necesidades. As empieza a equilibrar su temor a quedar desprotegido. Si lo hace como coercitivo activo o pasivo depende de las caractersticas de la familia, adems de las caractersticas del temperamento individual. La coercitividad puede ser ejercida de maneras diferentes: En forma activa. En forma pasiva. Ambas formas pueden ser organizadas o desorganizadas. Los nios coercitivos activos, son los nios hiperactivos, que se desequilibran cuando pierden el control de la relacin con el adulto. As vemos que el primer da de clases es un problema para el

nio fbico, se desequilibra si no puede tener el control de la relacin con la maestra, en cambio si logra establecer el control sobre ella se adapta mejor al medio. Es el que amenaza, que no quiere ir a la escuela, que antes de irse a la misma hace problemas en la casa. Los nios coercitivos pasivos se desequilibran cuando pierden el contacto con el adulto. Por ej. Cuando la madre lo lleva a la escuela y se va, en ese momento comienza con el ataque de pnico. Tienen menos posibilidades de adaptacin a los cambios de contexto. Ellos usan todo tipo de enfermedades para llamar la atencin de los padres, empiezan a quejarse de dolores en todas partes del cuerpo y esos dolores estn presentes hasta que la madre decide no mandarlo al colegio. Los nios coercitivos pasivos son los que ms posibilidades tienen de desarrollar enfermedades hipocondracas de adulto. Son estrategias diferentes para producir el contacto con la figura de proteccin. Los que presentan un patrn organizado mantienen la atencin de los padres con su iniciativa intelectual, deportiva etc. Quienes presentan un patrn desorganizado, mantienen la atencin de los padres, lastimndose permanentemente. En la adolescencia: En esta etapa, con el emerger de las habilidades cognitivas superiores, el individuo debe desarrollar un equilibrio ms estable de los aspectos discrepantes que subyacen a la percepcin de s mismo. Debido al tipo de vnculo, estar cerca de la base segura, lo hace sentir protegido, pero el alejamiento le produce una sensacin de temor y fragilidad. Estos aspectos son los que el adolescente debe integrar. Por lo tanto la imagen de s mismo como un agente controlador se vuelve ms articulado y elaborado. Para ello debe reorganizar la propia sensacin percibida como un sentido de s mismo dbil e inadecuado, para enfrentar ambientes nuevos y no familiares. Como regla, la solucin ms rpidamente disponible, implica atribuir a las propias necesidades de proteccin, una causa externa negativa y estable, esto es, una realidad objetivamente peligrosa y coercitiva. d) El desarrollo del sentido de s mismo En la configuracin de la organizacin de este nio se observa que, los procesos de vnculo y separacin estn articulados sobre una activacin emocional que oscila entre sensaciones angustiosas de constriccin, frente a la limitacin de la exploracin autnoma del ambiente, y sensaciones de temor a la desproteccin, ante la falta de sus figuras de apego significativas, en un mundo externo percibido como peligroso. A cada momento y ante la experiencia emocional que oscila entre temor a la constriccin y temor a la desproteccin le corresponde un sentido de s mismo que dar lugar a dos posibilidades discrepantes que son bien toleradas en la infancia, ya que no tienen necesidad del proceso integrativo. Un sentido de s mismo que se percibe como persona querible y valiosa: Vinculado a la seguridad y proteccin provista por los padres, lo que da lugar a un nivel de autoestima que no se suele ver en las otras OSP, (autoestima al 100%) an estando en situaciones de invalidez. Un sentido de s mismo que se percibe como una persona dbil y vulnerable, vinculado a la restriccin de su libertad y a las experiencias atemorizantes.

Esta situacin se evidencia muy bien en las relaciones con sus compaeros, el fbico es siempre el ms atrasado, el ltimo en aventurarse en una exploracin ms lejos, el ltimo en la capacidad de iniciativa. Frecuentemente el papel de ser la persona ms importante en la casa se da vuelta cuando est fuera de la casa, y es justamente sta, la discrepancia mayor que el significado fbico tiene que integrar desde la niez y toma su mxima expresin en la adolescencia, cuando surge el pensamiento abstracto. e) La imagen consciente de s mismo. El individuo con OSP fbica debe integrar los aspectos discrepantes de s mismo a travs de una estrategia del control: Control interno sobre el sentido de s mismo: Donde las emociones son excluidas de la activacin de la conciencia y son experimentadas en el cuerpo. Son pacientes propensos a desarrollar manifestaciones hipocondracas. Control externo sobre los otros: Es sobre todas las personas de referencia protectoras. Control significa que siente que puede acceder a la persona de referencia protectora cuando l quiere, ir y venir cuando la necesita. f) La coherencia interna: Es la conexin entre la experiencia inmediata (como me siento) y la explicacin, (como me veo) Esta coherencia tiene: 1) Aspectos Narrativos. 2) Aspectos emocionales. En los aspectos narrativos, el individuo con una OSP Fbica, se cuenta su historia personal como un ser imperturbable. En los aspectos emocionales mantiene constante la activacin emocional, sin oscilaciones fuertes, entre emociones positivas y negativas, es decir, desfocalizando de la conciencia las experiencias emocionales que le resultan perturbadoras. El problema de los fbicos es que han padecido la constriccin, el bloqueo en la exploracin durante la infancia y entonces sucede que: Por un lado, tienen la necesidad de ser protegidos. Pero esta proteccin puede implicar constriccin, entonces el problema es ser protegido sin estar constreido, es como ser libre, estando al mismo tiempo protegido. Por otro lado, evita que ocurran nuevas experiencias de constriccin, como las que padecieron durante la infancia, es decir, sentirse limitados, de all que la constriccin le implica nuevos deseos de libertad, pero cuando esta aumenta, el alejamiento de la base segura le provoca sentimientos intensos de desproteccin y a su vez le dispara la necesidad de estar protegido. Esta es la manera recursiva que tienen los fbicos de organizar su coherencia interna. g) La emergencia de los procesos psicopatolgicos: Las circunstancias generatrices del desequilibrio, que dan lugar a la emergencia de los procesos

psicopatolgicos, pueden producirse de dos maneras diferentes: Por desproteccin: Puede sentir que no controla la relacin porque el "partner" no lo cuida o se aleja de l, se siente desprotegido, y no tiene control sobre ese alejamiento. Por constriccin: Puede sentirse protegido por el "partner", pero esta proteccin le implica una constriccin, le ha invadido demasiado su capacidad de libertad, entonces siente que pierde el control de la relacin. El cambio de reglas matrimoniales es con frecuencia una de las causas ms tpicas del desequilibrio de los fbicos. De modo que cualquier situacin que pueda darle la sensacin que disminuye su control, los des-balancea en el sentido de sentirse constreidos, o de sentirse abandonados. Para que se entienda mejor esto, vamos a referirnos a las caractersticas del control fbico. El control fbico: Este, no es sobre los aspectos explcitos de la relacin, a ellos no les importa el aspecto verbal, el control es siempre sobre el aspecto no verbal de la relacin, lo tpico del control fbico, nunca es sobre el contenido, nunca sobre lo que el otro dice, el control es sobre la disposicin que el otro tiene hacia l. Es un control continuo, el fbico tiene un patrn coercitivo y siempre tiene que captar la atencin, la actitud corporal del otro. Es por eso que le resulta intolerable que el otro no lo mire, no lo hable y que l no tenga el control y no lo pueda reorientar hacia l.

A) EL ATAQUE DE PANICO: Por las manifestaciones clnicas se pueden reconocer dos tipos de ataques de pnico que se expresan por distintos cuadros clnicos con diferentes activaciones neurovegetativas: As tenemos: Ataques de pnico de tipo psicastnico: Ocurre cuando el tema bsico es sentirse desprotegido. Es ms fcil que se produzca cuando el paciente se est despegando de un punto de referencia protectora. En un ataque psicastnico, el individuo no tiene fuerzas, dice que le fallan las piernas, no tiene equilibrio, est mareado, no puede caminar, se va a caer, a desmayar, va a perder la conciencia. En estos ataques de desproteccin el elemento central es el miedo a perder el control y no saber quien lo va a ayudar. Ataques de pnico de tipo constrictivo: Ocurre cuando el tema bsico es sentirse constreido, la secuencia del ataque de pnico es ms probable que se produzca a medida que se acerca a su casa. El ataque es constrictivo, es un ataque localizado en el trax, es mucho ms activador de sntomas neurovegetativos, lo acompaan taquicardia, dificultad en la respiracin, opresin precordial. En estas situaciones, ante la posibilidad de perder el control, el miedo es a enloquecer, o a cometer actos absurdos. B) TRASTORNOS FOBICOS CRONICOS ESTABILIZADOS: Estos trastornos si ocurren en la adolescencia son transitorios, pero en la edad adulta, tienden a estabilizarse. Un fbico que est en desequilibrio desde hace 10 15 aos, lleva una vida limitada, tiene que estar acompaado, hay que llevarlo a todas partes, etc.

Existe una razn por la cual en la edad adulta tienden a estabilizarse en muchas parejas. Se ve una manera de establecer una situacin de mutua complicidad entre marido y mujer, es una manera de negociar otro acuerdo conyugal donde ambos tienen el sentido subjetivo de tener el control de la relacin, y donde tambin ambos tienen una especie de mutua proteccin.

C) LA NOSOGRAFIA CLASICA DESCRIPTIVA (D.S.M. lV) Y LA NOSOGRAFIA EXPLICATIVA EN RELACION AL TRASTORNO DE PANICO. Nosografa descriptiva. Propuesta de los D.S.M.: Para la psiquiatra clsica, cualquier persona que presente los sntomas que se detallan a continuacin, rene los criterios diagnsticos del trastorno de pnico: Conductas de evitacin: Salir de casa solo. Estar solo en la casa. Estar en sitios muchas personas, (cines, teatros, supermercados, transportes pblicos). Ataques de ansiedad: Estado subjetivo de miedo agudo o ataques de pnico. Taquicardia, malestar precordial. Nauseas, vmitos, calambres abdominales, diarreas, deseos de orinar. Inquietud, temblores, tensin muscular. Parestesias, entumecimientos, mareos, sensacin de debilidad extrema o desmayos. Transpiracin, manos fras. Contenidos de pensamiento: Fantasas de: Cadas, prdida de conciencia, ser incapaz de moverse o estar paralizado, prdida de orientacin espacial, crticas, desprecio o indiferencia de los otros ante el sufrimiento del paciente, volverse loco, temor a morir. Buscar explicaciones fsicas del estado mental perturbador. Puntos de vista pesimistas. Otros trastornos posibles: Dificultad para dormirse. Disfuncin orgsmica. Actitudes teatrales o histricas. Despersonalizacin. De este modo, la clasificacin que proponen los DSM, invita a los psiquiatras a coincidir en la identificacin de los trastornos mentales sobre la base de las manifestaciones clnicas, aunque no estn de acuerdo en la forma que estos se producen. El propsito de los DSM es brindar descripciones claras de las categoras diagnsticas, con el fin de que los clnicos y los investigadores, puedan: diagnosticar, estudiar, intercambiar informacin, y tratar los distintos trastornos mentales.

Reflexiones acerca de la nosografa descriptiva. Frente a esta situacin, Guidano realiza algunas consideraciones de sumo inters, buscando un nuevo orden nosogrfico que sea fundamentalmente evolutivo, procesual, sistmico y explicativo, congruente con la epistemologa evolutiva, que considera los sntomas como un producto del conocimiento humano, considerando la psicologa como una ciencia del significado personal, elaborando un sustento metodolgico consistente con las OSP. Guidano no renuncia a la comprensin etiolgica, y se detiene a pensar en el modo que se produce este tipo de conocimiento, sin excluir la posibilidad de descubrir la relacin entre la conducta observada y la organizacin de la persona que la presenta.

Nosografa explicativa. Postura epistemolgica evolucionista. Para Guidano el problema reside en hacer inteligible el cmo y el porqu de los rasgos clnicos observados y de sus caractersticas observables. De modo que, atenindonos a los postulados de la epistemologa evolucionista que entiende el conocimiento como una propiedad de los organismos que consiste en la capacidad de auto organizarse, de ordenar la propia experiencia, se podra deducir que: la nica comprensin etiolgica adecuada es la de un enfoque evolutivo de la psicopatologa, centrado en una metodologa orientada hacia los sistemas / procesos, es decir, un enfoque que nos lleve a la creacin de una verdadera ciencia del significado personal. De all la insistencia de V. Guidano de que la psicologa adopte un enfoque centrado en la comprensin y explicacin de los sistemas de procesos de la organizacin de significados de la persona, que de cuenta de los fenmenos que observamos en ella, conceptualizando a la psicopatologa como ciencia; antes que en un enfoque deductivo racionalista que centra su atencin en la descripcin del conjunto de sntomas que se presentan como indicadores de una supuesta entidad patolgica subyacente a los mismos. En este intento de ordenamiento conceptual que haga posible una mejor comprensin de la experiencia humana, Guidano, describe las OSP, que de acuerdo con sus investigaciones y su trabajo clnico, dan cuenta de las formas en que esta experiencia humana se torna viable Soportes metodolgicos de una psicologa cognitiva como ciencia del significado. Los soportes metodolgicos de esta ciencia de significado son congruentes con los postulados de la epistemologa evolutiva y giran en torno a los siguientes puntos: Cada unidad individual ha de considerarse como una OSP, cuya comprensin haga posible producir un mundo capaz de generar una calidad de auto percepcin reconocible como el propio s mismo. Cada OSP tiene su propia lgica ordenadora autorreferencial, tan viable y coherente como la de cualquier otra. El desarrollo a lo largo del ciclo vital, debe considerarse como un proceso abierto de asimilacin de la experiencia, que genera reorganizaciones de soporte del significado personal. Toda reorganizacin implica un cambio en el modo habitual de percibir la realidad, y esto lleva implcito el desencadenamiento de sentimientos intensos que, por lo menos al principio, no parecen fcilmente inteligibles ni controlables. El nivel de autoconciencia de cada organizacin, es decir, la correlacin entre como se siente y como se ve, desempea un papel fundamental en la orientacin de un proceso de reorganizacin que fluye dirigido al crecimiento personal o a un colapso existencial ms o menos entremezclado con perturbaciones emocionales. Los sntomas que puede presentar un sistema individual en cualquier etapa de su ciclo vital deben considerarse como procesos de conocimientos plenamente desplegados, que sacan a la luz intentos frustrados de cambio cuyo origen se retrotrae a un nivel pobre o inviable de toma de conciencia, que impide una asimilacin congruente de la experiencia personal producida hasta entonces, en la imagen de s mismo. Balbi, J. (1994)

D) EL SINTOMA DESDE UNA HIPOTESIS EXPLICATIVA POSRACIONALISTA: a) Discrepancia entre la experiencia inmediata y la explicacin. Tensin esencial. Siempre la experiencia inmediata de m mismo est un paso delante de mi capacidad de explicarla. En cada

momento yo me estoy explicando lo que siento en este momento, pero lo que siento en este momento est un paso delante de la explicacin que en este momento alcanc. Esto genera, por esa caracterstica que tiene la experiencia humana una discrepancia bastante importante, es decir, en cada momento de nuestra experiencia nosotros experimentamos mucho ms de lo que nos damos cuenta. Este es un aspecto muy importante de la experiencia humana por eso decimos que tendr una consecuencia especfica en la psicopatologa y en la psicoterapia porque es en este interactuar, entre el nivel del fluir de la experiencia inmediata y el nivel de la explicacin o imagen consciente de s mismo que se evidencian la mayora de los mecanismos con las cuales pueden surgir los diferentes cuadros psicopatolgicos, y porque a travs del mtodo de autoobservacin, el paciente podr ampliar el conocimiento de s mismo, podr ver que realmente se da cuenta, percibe y comprende mucho ms de lo que al momento cree experimentar, percibir o comprender. b) Mecanismos de autoengao. ( Mecanismos de exclusin de la informacin de la conciencia de Bowlby): Cuando los eventos que disparan emociones discrepantes no pueden ser procesadas e integradas a la imagen consciente de s mismo, el sistema recurre a los mecanismos de autoengao y tiende a excluir de la conciencia parte de la informacin. Este puede ser funcional y en ese caso es una operacin normal al servicio del mantenimiento de la coherencia interna del individuo, de hecho el autoengao funcional consiste en modificar la experiencia inmediata de manera que sea consistente con la imagen de s mismo que el individuo se ha construido. c) Fracaso de los mecanismos funcionales del autoengao. En ocasiones, cuando el individuo no puede arreglar la experiencia inmediata para que sea correspondiente con la imagen consciente que se ha construido, sobreviene una falla en los mecanismos funcionales del autoengao y el sistema tiende a negar experiencias que han sido vividas, dando lugar a la emergencia de situaciones psicopatolgicas. d) Emergencia de los procesos psicopatolgicos.(Las actividades distractivas Bowlby): Podemos ver que cada emergencia psicopatolgica surge cuando no hay una exclusin completa de las tonalidades emocionales o imgenes negativas de la conciencia. Como no se puede escapar de la experiencia inmediata porque pertenece a mi vivencia, y no es algo que pertenece a mi intencionalidad, cuando niego o intento borrar lo que de hecho estoy viviendo, lo que logro es vivirlo de otra manera. Lo vivo como si fuera algo extrao, que no pertenece a mi realidad, algo que me afecta desde afuera. Estas son las caractersticas tpicas que tienen todos los sntomas tanto los referentes a perturbaciones existenciales, sean neurticas o psicticas. Lo que es tpico en lo que llamamos sntomas es el sentido de extraeza, de no pertenecer, no reconocerse en lo que la persona est sintiendo o experimentando.

4) EL PROCESO TERAPEUTICO DESDE LA PERSPECTIVA COGNITIVA POSRACIONALISTA Este Enfoque teraputico implica una sesin semanal, utilizando el mtodo de auto-observacin y la tcnica de la moviola. Si bien es cierto, que la psicoterapia se desenvuelve simultneamente a travs de varios niveles, a los fines prcticos, podemos identificar una serie de fases que permiten ejemplificar de modo operativo la praxis del terapeuta. As tenemos: Fase 1: Evaluacin y preparacin del contexto clnico interpersonal. Esta es la fase correspondiente a las sesiones iniciales, que abarca usualmente entre 1 2 y 7- 8 sesiones. La operacin bsica en esta fase consiste en redefinir, o reformular el problema presentado por el

paciente, como interno, interesndolo en la investigacin de su s mismo como protagonista central de la problemtica presentada. Fase 2: Construccin del dispositivo o setting teraputico: Esta es la fase central de la estrategia teraputica en la que suele darse una remisin importante y a menudo estable de los sntomas. Esquemticamente consiste en dos etapas principales que abarcan, cada una, un mnimo de 3 4 meses a un mximo de 7 8 y que ocurren en sucesin. Fase 2, Etapa 1: Enfoque y reordenamiento de la experiencia inmediata (seguidamente despus de las primeras sesiones, hasta el 4 8 mes). Durante esta etapa, el terapeuta reconstruye con sus pacientes aquellos eventos que son emocionalmente significativos y al aportar nuevas explicaciones, gua gradualmente a los pacientes para cambiar el punto de vista del porque al como procesa su experiencia. Fase 2, Etapa 2: Reconstruccin del estilo afectivo, (de 2 a 7 meses de duracin, es decir, desde el 4 8 mes al 7 - 15 de terapia). Fase 3: Emprendimiento del anlisis evolutivo. Esta fase tiene una duracin mnima de tres meses y una mxima de seis, y se realiza en el segundo ao de terapia. En este punto los pacientes tienen claro que la meta es reconstruir la forma en que su camino evolutivo les llev a estructurar ese significado personal que lleg a ser tan claro ante sus ojos durante la segunda fase. En nuestro trabajo, en el contexto del marco hospitalario, dada la intensa demanda de pacientes y debido a las limitaciones del equipo en cuanto a la capacidad de responder a la misma por no contar con suficientes profesionales, se decidi brindarle a los pacientes atencin durante la primera fase y la primera etapa de la segunda fase. Esta decisin se sostiene en el hecho de que hemos comprobado que al alcanzar esta etapa de la terapia podemos observar una franca remisin sintomtica y una reestructuracin de la organizacin del significado personal. En algunos casos se continu con la etapa 2 de la segunda fase, sobre todo cuando se crey oportuno afianzar lo logrado en fases anteriores. En todos los casos se investigaron datos sobre la historia personal del paciente con el fin de evaluar los patrones de apego que estableci con su cuidador primario.

5) RESEA DEL SURGIMIENTO DEL GRUPO DE PANICO Y FOBIAS EN EL SERVICIO DE PSIQUIATRIA DEL HOSPITAL PROVINCIAL DE ROSARIO: Teniendo en cuenta la creciente demanda de atencin de aquellas personas que padecen trastornos de pnico y fobias, el Servicio de Psiquiatra del Hospital Provincial de Rosario, cre en el mes de abril del ao 1999, un equipo de trabajo conformado por psicoterapeutas entrenados en el modelo teraputico de V. Guidano, con la finalidad de ofrecerle a la comunidad una alternativa de tratamiento diferente a las ya propuestas en los diversos establecimientos pblicos. El mismo procura dar una respuesta a la persona que sufre y que diariamente se acerca al servicio en busca de una solucin a su problemtica. As nace el Grupo de Pnico y Fobias del Servicio de Psiquiatra del Hospital Provincial de Rosario que se encuentra conformado de la siguiente manera: Un equipo de admisin: que realiza la primera entrevista y evala la indicacin de psicoterapia y el eventual uso de otros recursos teraputicos, por ejemplo, medicacin en casos de intensa ansiedad, citacin de familiares en casos de contingencias necesarias, evaluacin de internacin en casos de descompensaciones agudas, etc. Dejamos en claro que la medicacin, ocupa en este mtodo

teraputico un lugar secundario y se trata de limitar al uso de ansiolticos en algunos casos por cortos perodos de tiempo. Un equipo psicoteraputico: que realiza el tratamiento con un abordaje desde la perspectiva teraputica cognitiva posracionalista. Ambos equipos se renen semanalmente para el trabajo de supervisin, que permite evaluar y realizar los ajustes necesarios de la marcha del proceso psicoteraputico.

6) OBSERVACIONES REALIZADAS SOBRE EL MOMENTO DE APARICION Y LA HISTORIA PERSONAL DEL PACIENTE CON TRASTORNO DE PANICO Las observaciones sobre el momento de aparicin del trastorno de pnico nos permite decir que; cuando el equilibrio se interrumpe, se produce la emergencia de distintos procesos psicopatolgicos y que los pacientes vivencian situaciones que se pueden encuadrar en diferentes categoras: a) Desproteccin. : Marcada por la ausencia de una compaa en quien poder confiar o sentirse seguro, situaciones que se disparan cuando el paciente se siente lejos de su base segura. b) Constriccin: Vivenciada como una limitacin en la libertad de movimientos. c) Inclinacin a controlar: A travs de mecanismos de exclusin de la activacin emocional de la conciencia, es decir, con la negacin de la activacin emocional. Describiremos brevemente algunas situaciones de pacientes vinculadas a la emergencia del trastorno de pnico y datos sobre su historia personal: - Mariano, 38 aos, casado, 3 hijos, sus primeros sntomas aparecen en el momento que recibe la noticia de una beca de cuatro das para realizar unos estudios en otra ciudad. Se va disgustado con su mujer porque ella piensa que se va a divertir, en esos momentos aumenta su ansiedad. Estando en la otra ciudad sufre una crisis con taquicardia, transpiracin profusa, refiere que le fallan las piernas, no tiene fuerzas, est mareado, siente que va a perder la conciencia. Presenta diarreas, tiene dificultad para dormir. Se tranquiliza cada vez que llama por telfono a su mujer, lo que realiza 4 o 5 veces al da. Como datos de su historia personal, relata que cuando iba a jugar ftbol con sus amigos y en otras muchas ocasiones se sorprenda de ver a su madre con rostro temeroso, que lo vigilaba. En este caso vemos que Mariano hace sus sntomas cuando viaja a otra ciudad. Sufre un ataque de pnico de tipo psicastnico donde el elemento central es sentirse desprotegido. Lo fundamental de este caso y que el paciente excluye de su conciencia, es el tipo de vnculo que mantiene con su mujer, donde el alejamiento de esta como base segura, desencadena los sntomas. Es interesante en su historia personal la actitud de su madre que lo vigila, mientras l juega, lo que le hace sentir que el mundo es peligroso y por esa razn ella est cerca y lo cuida temerosa de que algo le ocurra. As se evidencia la conducta hiper-protectora que interfiere y limita su capacidad de exploracin. - Santiago, 39 aos, casado, dos hijos, su crisis se dispara cuando su mujer se va con uno de sus hijos a acompaarlo en el viaje de estudio. Al ver partir el mnibus, se siente sin fuerzas, teme caerse. Presenta sensacin de desmayo inminente. Piensa que le baj su tensin arterial y consulta con el servicio de emergencia de la Terminal de mnibus. Santiago dispara sus sntomas

cuando su mujer acompaa a su hijo en el viaje de estudio. En este caso, el alejamiento de su mujer que opera como base segura resulta un disparador de su sintomatologa. El tema bsico es sentirse desprotegido. El ataque de pnico es de tipo psicastnico. En su historia personal relata que cuando comenzaba con sus primeras salidas, su padre nunca le prohibi salir de su casa, pero dejaba sobre la mesa el diario con las crnicas policiales para que l lo leyera. En este caso se pone en evidencia el bloqueo que ejerce su padre de manera indirecta sobre su capacidad de exploracin. - Fabin, 30 aos, ingeniero, sus sntomas aparecen al casarse. Presenta dificultad para conciliar el sueo, palpitaciones, fantasas de volverse loco, temor a morirse, intensas cefaleas. Durante la boda, su suegra desair a su madre. Se sinti invadido de una fuerte opresin en el pre-cordio acompaado de taquicardia y dificultad en la respiracin, limitado en sus movimientos, le resultaba difcil controlar la situacin y al mes se separ. En el caso de Fabin es evidente que el incremento del compromiso emocional en la relacin afectiva, es percibido como una limitacin a su propia libertad de accin y sufre un ataque de tipo constrictivo. En su historia personal relata que su madre nunca le prohiba sus salidas, pero si llegaba 5 minutos ms tarde de lo previsto, le llenaba de reproches y en ocasiones encontraba al mdico en la casa porque su madre haba sufrido un ataque. En este caso el bloqueo de la exploracin se da de una manera indirecta por una falta de disposicin de su madre para convertirse en base segura. Se invierte la relacin cuidador / hijo. - Mara, 35 aos, casada, 2 hijos. Consulta por ansiedad, angustia, temblores, temor a salir de la casa. Su marido es embarcado, adicto. Sus crisis se exacerban cada vez que l llama por telfono de algn puerto y le dice que va a permanecer algunos das en tierra. Presenta taquicardia, dificultad en la respiracin, miedo a enloquecer y cometer actos absurdos. En su historia personal, su padre no le permita salir sin estar acompaada por alguien mayor, hacindole notar que si no se cuidaba podra sufrir accidentes o perderse en la calle. Aqu vemos como la estrategia de control surge en la vida del paciente fbico como un modo de lograr la estabilidad en trminos aceptables de la imagen consciente de s mismo, tendiendo a des-focalizar de la conciencia los eventos emotivos que resultan significativos, evidenciando una alta sensibilidad al descontrol de las mencionadas situaciones. As entonces, Mara, est tranquila mientras su marido est en el barco, pero sus sntomas aparecen cuando l est en tierra, porque teme que se drogue y ella ya no lo puede controlar. En esta situacin frente a la eventualidad de perder el control sufre un ataque de tipo constrictivo. Miguel, 50 aos, casado, tres hijos, ex combatiente de Malvinas, consulta por intensas cefaleas, temores, pesadillas nocturnas, insomnio. Durante las horas de insomnio se incrementan sus sntomas, con intenso dolor y opresin precordial, se levanta, mira por la ventana, verifica que puertas y ventanas estn bien cerradas, en ocasiones sale en su bicicleta a las 12 hs. de la noche a ver como estn sus hijos. Al regresar puede conciliar el sueo durante algunas horas. Miguel, controla todas las noches que sus hijos estn bien y verifica que su familia no est expuesta al peligro. Sus crisis se vinculan a la posibilidad de perder el control y quedar expuesto a los eventuales peligros del medio que lo circundan. l integra los aspectos discrepantes de su s mismo a travs del control interno que realiza sobre el sentido de s mismo, este es un control de tipo mecnico que obtiene a travs de mecanismos de exclusin de la activacin emocional de la conciencia, es decir, con la negacin de la activacin emocional. En funcin de estas vivencias, observamos que cada paciente elabora una teora que le permite mantener una coherencia interna y una continuidad a lo largo de su praxis vital defocalizando de la conciencia aquellos eventos emotivos que le resultan significativos. As vemos que el temor a

padecer una enfermedad surge como un aspecto central invariante en la psicopatologa del paciente fbico. Por otra parte, la observacin sobre la historia personal de los pacientes, nos permite inferir la influencia de los patrones de apego en la configuracin de un individuo con OSP. fbico y vemos adems, los diferentes modos, directos o indirectos que tienen los cuidadores de ejercer una conducta hiper-protectora, bloqueando la actitud exploradora del nio.

7) ALGUNAS REFLEXIONES: a) Al trabajar con la experiencia humana, ningn problema presentado por el paciente, resulta un problema para el terapeuta, ya que no considera los sntomas como aberrantes, sino un producto del conocimiento humano y como tal plausible de explicacin. b) Siendo el aspecto vincular afectivo de alguna manera el ordenador de la experiencia, la implicancia vincular del terapeuta es percibido por el paciente como alguien que se interesa por su experiencia, dando lugar a un alivio de la tensin con que llega a la consulta. c) El terapeuta cognitivo posracionalista es un perturbador emocional estratgicamente orientado que se convierte en el transcurso de la terapia en la base segura del paciente, un protector que no constrie, lo que le facilita la auto-referencia, y auto-observacin sobre los hechos vitales discrepantes que fueron desviados o excluidos de la conciencia, debido a la desproteccin o constriccin de sus vnculos superlativos. d) Este modelo de abordaje, al trabajar con la tcnica de la moviola, que tiene como eje un lenguaje cinematogrfico, de fcil comprensin, permite al paciente hospitalario, el acceso a una psicoterapia, que le brinda ordenar su experiencia y disminuir rpidamente sus sntomas.

9) CONCLUSIONES: El seguimiento de los pacientes que consultaron en el Servicio de Psiquiatra del Hospital Provincial de Rosario por presentar sntomas clnicos del Trastorno de Pnico, y que fueron abordados con ste modelo teraputico nos permite concluir que: A) La reconstruccin de la experiencia inmediata con el mtodo de autoobservacin y la tcnica de la moviola, posibilita que el paciente se sienta un protagonista activo y por lo tanto constructor de su propio cambio personal. B) La reconstruccin del momento de aparicin del trastorno constituye un elemento central de la estrategia teraputica, ya que le brinda al paciente la posibilidad de ir ordenando su experiencia inmediata. Esto es, explicarse la discrepancia que le generan las sensaciones angustiosas, (proteccin / desproteccin, acercamiento / alejamiento) de la base segura, con una trama narrativa ms amplia, logrando entonces, una mayor comprensin de su s mismo. C) Los datos sobre la historia personal nos permite elaborar una hiptesis sobre la manera en que se va configurando el s mismo en funcin de las caractersticas del vnculo de apego que establece con su cuidador. De all que, las oscilaciones recurrentes de la emocionalidad, en la OSP fbica estarn bien definidas entre sensaciones constrictivas frente al bloqueo de la conducta exploratoria y sensaciones de temor ante la falta de su base segura. D) El objetivo de nuestro trabajo es lograr que el paciente alcance una remisin sintomtica y una

reestructuracin de su significado personal que le permita mejorar su calidad de vida. Los resultados obtenidos en las personas tratadas con este modelo teraputico en concreto se han traducido: En un mejor estado de salud. Una disminucin importante de las consultas a otras especialidades clnicas, y por ende una disminucin de los costos en salud. Un mayor grado de independencia y autonoma personal. Un aumento del rendimiento laboral, con menor porcentaje de ausencias por enfermedad.

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