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Deberes del personal de enfermera en neonatologa Dentro de los deberes de enfermera en los servicios de neonatologa es importante destacar que

deben: 1. Realizar los cuidados inmediatos al recin nacido en el saln de partos. 2. Realizar reanimacin cardiopulmonar en caso de ser un recin nacido con asfixia o broncoaspiracin de meconio. 3. Observar e iniciar el examen fsico del recin nacido y registrar los resultados en la historia clnica. 4. Observar y evaluar al paciente asignado dentro del horario de su turno de trabajo y registrar los resultados. 5. Realizar entrega y recibo en cada turno de trabajo de los pacientes y los recursos materiales de la sala. 6. Participar de forma activa junto al personal mdico en los pases de visitas. 7. Preparar frmulas de leche para los recin nacidos que lo requieran bajo indicacin mdica. 8. Brindarles los cuidados generales al recin nacido. Realizarle diariamente el bao, la cura del cordn umbilical y la medicin e interpretacin de los signos vitales. 9. Cumplir el programa de inmunizacin. 10. Reconocer las necesidades del paciente y trazar expectativas para resolverlas. 11. Realizar aspiracin oral, nasofarngea y traqueal. 12. Extremar las medidas de higiene, insistir en el lavado de mano y mantener la unidad individual del paciente. 13. Desinfeccin de la unidad individual del paciente, as como la desinfeccin terminal de cunas e incubadoras al egreso del paciente. 14. Regular y controlar el equipo de administracin de oxgeno. Brindar oxigenoterapia adecuada. 15. Utilizar correctamente los cardiomonitores. 16. Realizar canalizacin de venas perifricas y abordaje venoso profundo, mediante el catter epicutneo o umbilical. Cumplir los cuidados de enfermera en el paciente con cateterizacin venosa.

17. Preparar correctamente la hidratacin parenteral. 18. Regular y utilizar, de forma correcta, las bombas de infusin. Controlar el goteo de los fluidos intravenosos. 19. Suministrar sangre y derivados. 20. Iniciar balance de ingresos y egresos. 21. Recoger muestra de sangre y orina para anlisis en laboratorio. 22. Utilizar de forma correcta las lmparas para la fototerapia. Valorar coloracin amarilla del recin nacido. 23. Brindar alimentacin adecuada. Alimentacin por: sonda nasogstrica, gavaje y gastroclisis. Priorizar la lactancia materna. 24. Preparar al recin nacido para maniobras invasivas. 25. Asistir al mdico para la realizacin de maniobras invasivas. Preparar el material que se ha de utilizar. 26. Cumplir el programa de intervencin mnima para los recin nacidos con bajo peso. 27. Evaluar el adecuado funcionamiento del sistema gastrointestinal, auscultacin de ruidos intestinales, reconocer distensin abdominal y regurgitacin anormal. 28. Evaluar respiracin, auscultacin e interpretar los sonidos pulmonares, frecuencia, ritmo, retraccin, ubicacin del tubo endotraqueal, atelectasia y neumotrax. Valorar la respiracin del paciente segn el test de Silverman-Anderson. 29. Evaluar el estado cardiovascular, auscultacin y evaluacin de los ruidos cardacos, frecuencia, ritmo y pulsos perifricos. 30. Evaluar la funcin neurolgica: estado de alerta, movimientos coordinados y los reflejos. 31. Realizar fisioterapia respiratoria para prevenir la atelectasia. 32. Reconocer los cambios en el estado circulatorio, hipotensin e hipertensin, presencia o ausencia de pulsos. 33. Evaluar la adecuada funcin urinaria, presencia o no de edema y distensin abdominal. 34. Reconocer cambios en la perfusin y el color. 35. Reconocer sntomas de infeccin. Cumplir las normas de aislamiento.

36. Cumplir estrictamente indicaciones mdicas, as como administrar de forma correcta la dosis y va de los medicamentos. 37. Interpretar los exmenes complementarios y registrarlos en la historia clnica. 38. Evaluar cambios importantes en el recin nacido e informarlos al mdico. 39. Actuar de forma correcta con el transporte del recin nacido crticamente enfermo. 40. Evaluar las necesidades psicosociales de la familia.

Cuidados inmediatos en el recin nacido


En la atencin inmediata al recin nacido se debe garantizar un conjunto de aspectos importantes, pues es el momento propicio para evitar trastornos posteriores, si se toman todas las medidas correspondientes. Se debe tener creada todas las condiciones materiales para su recibimiento ptimo, para garantizar una atencin y evolucin adecuada del neonato. Valoracin Es la valoracin de cuidados especficos que se realizan en el saln de partos durante el nacimiento, encaminado a disminuir la vulnerabilidad del recin nacido durante el perodo de transicin neonatal. Una vez que es expulsado el recin nacido y cortado el cordn umbilical, se coloca bajo una fuente de calor radiante y se procede a retirar las secreciones, el lquido amnitico, la sangre y el exceso de unto, frotando cuidadosamente, primero la cabeza, luego el tronco y las extremidades. Es muy importante mantener el neonato seco y caliente desde su nacimiento, pues reduce las prdidas de calor, ya que el enfriamiento favorece la hipoglucemia, aumenta el consumo de oxgeno por los tejidos y agrava la acidosis metablica. Diagnstico de enfermera El personal de enfermera debe realizar los posibles diagnsticos lo antes posible para actuar de inmediato, estos son:

1. Alteracin de la perfusin perifrica, cianosis relacionada con disminucin de la oxigenacin. 2. Termorregulacin ineficaz relacionada con inmadurez del centro vasomotor. 3. Patrn respiratorio ineficaz, bradipnea relacionada con el esfuerzo respiratorio dbil. 4. Limpieza ineficaz de las vas areas, relacionada con presencia de secreciones bucofarngeas. 5. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontneas, disminucin de la frecuencia cardaca para satisfacer las necesidades del organismo, ausencia del primer llanto al nacer. 6. Disminucin del gasto cardaco relacionado con incapacidad del corazn de satisfacer las demandas del organismo. 7. Alteracin de la proteccin relacionada con inadecuada adaptacin al medio extrauterino. 8. Riesgo de lesin cerebral relacionado con disminucin de la oxigenacin. Intervencin Las vas areas deben estar permeables para que el recin nacido inicie la respiracin. Si las secreciones son muy abundantes, sanguinolentas o hay meconio, se realiza aspiracin de la bucofaringe con presin negativa. No se debe aspirar la nariz, pues estimula la inhalacin; adems, por mecanismo vagal puede deprimir el centro respiratorio. Las condiciones fsicas del recin nacido tras el parto, se analizan con el test creado por Virginia Apgar en 1952. Este mtodo evala 5 signos clnicos (tabla 7.2), los cuales se deben observar durante el primer minuto de vida y luego a los 5 min. Cada uno se evala de acuerdo con el grado en que est presente y recibe una calificacin de 0, 1 o 2 puntos, al final se suman los puntos de cada signo para obtener una calificacin final. La calificacin de 7 a 10 indica que es un recin nacido vigoroso, o sea que las condiciones son buenas; una calificacin de 4 a 6 significa depresin ligera o moderada, por lo que necesita administracin de oxgeno, y una calificacin de 0 a 3 denota depresin severa y es necesaria la resucitacin inmediata. El cordn umbilical se comprime con una pinza de cierre fijo, se corta distalmente, se examinan sus vasos (2 arterias y una vena) y se liga prximo a la pinza, puede ser con bandas elsticas o presillas, a una distancia de 2 cm, aproximadamente, de la pared abdominal, despus de lo cual se retira la pinza. Luego se limpia con yodo povidona y alcohol. Los ojos del neonato se pueden infectar al pasar por el canal del parto, por lo que se instila una gota de nitrato de plata a 1 % en cada ojo, este tratamiento preventivo fue ideado por el gineclogo alemn Karl Cred como profilaxis de la oftalma neonatal, que produce una inflamacin purulenta de la conjuntiva y de la crnea. Tabla 7.2. Test de Apgar para evaluar las condiciones del recin nacido

Se administra 1 mg de vitamina K por va intramuscular, en los recin nacidos de bajo peso la dosis es de 0,5 mg. Esta medida es para la prevencin contra la enfermedad hemorrgica del recin nacido. Una vez concluido los cuidados inmediatos, se hace la primera pesada en el saln de partos y se identifica al neonato colocando una manilla que debe llevar el nombre de la madre, la hora y la fecha del nacimiento, el peso, el sexo y el nmero de historia clnica. Evaluacin Se valan segn el peso y la edad de la gestacin y sus condiciones al nacer para su traslado junto a la madre en alojamiento conjunto o al departamento de cuidados especiales de neonatologa. Caso prctico Recin nacido masculino que nace mediante un parto distcico, sin riesgo, a trmino, con un peso de 3 200 g, al cual se le realiza los cuidados inmediatos en el saln de partos, que al recibirlo el personal de enfermera reanimador presenta llanto vigoroso, frecuencia cardaca entre sus parmetros normales, tos al paso del catter, movimientos activos y cianosis distal, por lo que se valor con un Apgar de 9 a l min y a los 5 min. Se coloca en una cuna trmica para que regule temperatura corporal. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son: 1. Alteracin de la perfusin perifrica, cianosis relacionada con disminucin de la oxigenacin. 2. Termorregulacin ineficaz relacionada con inmadurez del centro vasomotor. Las expectativas son que: 1. Mejore perfusin perifrica, sin presentar cianosis. 2. Logre temperatura entre 36,5 y 37 oC.

Preguntas de autoevaluacin
1. Enlace la columna A con la columna B segn corresponda: Columna A a. b. c. d. e. Nitrato de plata a 1 %. Vitamina K. Limpieza con yodo povidona y alcohol. Test de Apgar. Limpieza de las vas areas.

Columna B ___ Valora las condiciones fsicas del recin nacido. ___ Profilaxis contra la enfermedad hemorrgica del recin nacido. ___ Profilaxis de la oftalma neonatal.

___ Profilaxis contra el granuloma. ___ Presencia de secreciones sanguinolentas en la boca. 2. De los planteamientos siguientes, diga cules son verdaderos (V) y cules falsos (F): ___ Mantener el neonato seco y en una fuente trmica, para reducir las prdidas de calor. ___ Si las secreciones son muy abundantes o hay meconio, se realiza aspiracin de la nariz, para limpiar las vas areas. ___ El test de Apgar evala las caractersticas clnicas del nio durante el primer minuto de vida y a los 5 min. ___ La calificacin de 4 puntos a los 5 min significa una depresin severa, por lo que necesita administracin de oxgeno. ___ El cordn umbilical se liga con bandas elsticas o presillas, a una distancia de 2 cm, aproximadamente, de la pared abdominal.

Respuestas 1. d, b, a, c, e. 2. V, V, V, F, V

Reanimacin neonatal en el saln de partos


El estado neurolgico del recin nacido est dado por el restablecimiento de la oxigenacin y de la funcin hemodinmica; la recuperacin neurolgica inicial depende del grado de afectacin previa del sistema nervioso central, por lo que la reanimacin neonatal tiene una gran importancia en el estado evolutivo del neonato. Valoracin La reanimacin del recin nacido en el saln de partos constituye un grupo de procedimientos que se realizan para asegurar la funcin cardiorrespiratoria, inmediatamente despus del nacimiento cuando existe alguna alteracin que compromete dichas funciones vitales. Por lo que se valora la aplicacin de estos procedimientos. Causas Las causas que comprometen las funciones vitales son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Asfixia perinatal. Afecciones perinatales del sistema nervioso central. Prematuridad. Infecciones fetales. Alteraciones cardiovasculares. Alteraciones respiratorias. Medicacin materna.

El personal de enfermera de reanimacin debe estar atento a 3 signos fundamentales: frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio y coloracin. Los cuidados iniciales no se deben extender ms de 30 s y entonces se realiza el esquema de evaluacin-accin-reevaluacin. Los signos clnicos neonatales en una transicin comprometida son: 1. 2. 3. 4. 5. Cianosis. Bradicardia. Hipotensin arterial. Disminucin del esfuerzo respiratorio. Pobre tono muscular.

Diagnstico de enfermera Los diagnsticos que el personal de enfermera debe plantear son los siguientes: 1. lteracin de la perfusin perifrica, cianosis relacionada con disminucin de la oxigenacin. 2. Alteracin de la perfusin hstica relacionada con cifras bajas de presin arterial. 3. Patrn respiratorio ineficaz, bradipnea relacionada con incapacidad de realizar respiraciones enrgicas. 4. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con presencia de aire extraalveolar asociado a la ventilacin con bolsa y mscara con altas presiones. 5. Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con presencia de secreciones bucofarngeas o meconio. 6. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontneas, disminucin de la frecuencia cardaca para satisfacer las necesidades del organismo, ausencia del primer llanto al nacer. 7. Disminucin del gasto cardaco relacionado con incapacidad del corazn de satisfacer las demandas del organismo. 8. Alteracin de la proteccin relacionada con inadecuada adaptacin al medio extrauterino. 9. Riesgo de lesin cerebral y renal relacionado con disminucin de la oxigenacin. 10. Riesgo de aspiracin relacionado con presencia de lquido meconial en las vas areas. Intervencin En la intervencin se realizan acciones de enfermera dependientes. Estas dependen del estado del recin nacido. Acciones de enfermera dependientes Estas acciones consisten en: 1. Se debe permeabilizar las vas areas, si las secreciones son muy abundantes, sanguinolentas o hay presencia de meconio; se realiza aspiracin bucofarngea con presin negativa, evitando traumatismo en la mucosa oral, luego se retiran las secreciones de la nariz mediante peras. Se debe aspirar antes del primer llanto, para evitar la broncoaspiracin y que el contenido se aloje en las vas respiratorias bajas. 2. Si la frecuencia cardaca y el esfuerzo respiratorio son normales, pero la coloracin es ciantica, se suministra oxgeno adicional, por lo general la coloracin se normaliza rpidamente, si esto no sucede, se estudia la causa de la cianosis. 3. Cuando la frecuencia cardaca es inferior a 100 lat/min, parezca aceptable o no el esfuerzo respiratorio, se inicia la ventilacin con presin positiva intermitente mediante bolsa o mscara (Fig. 7.7), con una frecuencia de 40 vent/min y una presin de 20 a 25 mbar durante 30 s. Se debe colocar una sonda para evacuar el gas del estmago porque la distensin gstrica puede elevar el diafragma y dificultar la expansin del pulmn y se

4.

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puede producir regurgitacin y broncoaspiracin. Luego se evala al paciente, si la frecuencia cardaca es mayor que 100 lat/min y existen esfuerzos respiratorios vigorosos, se descontina el apoyo ventilatorio y se mantiene la observacin de la coloracin del paciente. Si no hay mejora en la frecuencia cardaca, a pesar de una ventilacin adecuada, se apoya la circulacin con masaje cardaco externo con la tcnica de los pulgares o la de 2 dedos con una frecuencia entre 100 y 120 lat/min (Fig. 7.8), alternando 3 compresiones por cada insuflacin pulmonar (3/1), para mantener oxigenado los rganos vitales. Si la frecuencia cardaca y la coloracin han ido mejorando, pero no se establece respiracin espontnea adecuada, se considera que el tratamiento impuesto est siendo beneficioso y se contina con este hasta que se restablezca la respiracin del paciente. Si despus de los 30 s de masaje cardaco externo y ventilacin con bolsa no hay signos de recuperacin de la frecuencia cardaca, hay que considerar que esta forma de ventilacin no est siendo eficaz y se procede a realizar intubacin endotraqueal urgente, para continuar la ventilacin por esta va y el masaje cardaco. Si despus de los 30 s de masaje cardaco y ventilacin por el tubo endotraqueal no mejora la frecuencia cardaca, es necesario el apoyo medica-mentoso, se suministra epinefrina por el tubo endotraqueal y, posteriormente, si se conserva inalterable la frecuencia cardaca, se aplica una segunda dosis. En los casos que hay paro cardaco se administra por va intracardaca. La reanimacin prolongada puede provocar: aumento de la acidosis lctica, pobre contractilidad cardaca, disminucin del flujo pulmonar e hipotensin arterial. Se valora la administracin de bicarbonato de sodio y expansores plasmticos (sangre, plasma, albmina y solucin salina isotnica).

Fig.7.7. Ventilacin con presin positiva mediante bolsa autoinflable y mscara.

Fig. 7.8. Tcnica del masaje cardaco en el recin nacido, con los pulgares se comprime el corazn contra la columna vertebral. Evaluacin Si el paciente se estabiliza, se procede al traslado inmediatamente a la sala de cuidados especiales neonatales, con una monitorizacin estrecha, con los cuidados anticipados y exmenes de laboratorio. Se deben observar, de forma estricta, a estos nios, pues pueden desencadenar problemas posreanimacin como son: hipertensin pulmonar, neumona, infeccin, hipotensin arterial, convulsiones, apnea, hipoglucemia, problemas con la alimentacin y dificultad en la regulacin de la temperatura. Caso prctico Recin nacido pretrmino, de 30 semanas de edad gestacional, con antecedentes de rotura prematura de membrana ms de 48 h, que al nacer tena ausencia de la frecuencia respiratoria y con una frecuencia cardaca de 80 lat/min, por lo que se decide darle 3 puntos de Apgar al minuto, se resucita con bolsa y mscara, con oxgeno adicional y masaje cardaco. Al cabo del minuto y medio presenta respiraciones espontneas irregulares y una frecuencia cardaca de 110 lat/min, la cianosis mejora; se valora con una puntuacin de 6 puntos a los 5 min. A los 10 min solo presentaba cianosis distal, con una frecuencia cardaca de 140 lat/min y respiratoria de 70 resp/min. Se coloca en incubadora de traslado con oxgeno adicional en cmara para su ingreso en la unidad de cuidados especiales neonatales. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontneas y disminucin de la frecuencia cardaca para satisfacer las necesidades del organismo. 2. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con inmadurez del centro respiratorio. 3. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con peso inferior a 2 500 g. 4. Alteracin de la perfusin perifrica, cianosis relacionada con disminucin de la oxigenacin. 5. Alteracin de la proteccin relacionada con inadecuada adaptacin al medio extrauterino. 6. Termorregulacin ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro.

7. Riesgo de lesin cerebral relacionado con hipotermia, inmadurez y disminucin de la oxigenacin. 8. Riesgo de infeccin relacionado con rotura prematura de membrana. Las expectativas consisten en que: 1. Mejore el intercambio de gases con respiraciones enrgicas y una frecuencia cardaca entre 120 y 160 lat/min. 2. Restablezca el patrn respiratorio con frecuencia respiratoria entre 40 y 60 resp/min. 3. Restablezca el estado nutricional y obtenga ganancia de peso diario. 4. Mejore la perfusin perifrica, sin presentar cianosis. 5. No presente signos ni sntomas de complicacin. 6. Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC. 7. Disminuya el riesgo de lesin y regule la temperatura entre 36,5 y 37 oC, con saturaciones de oxgeno entre 85 y 95 %. 8. No presente signos ni sntomas de infeccin.

Preguntas de autoevaluacin
1. Ordene, en un orden lgico, los pasos siguientes que corresponden a la reanimacin: ___ Si la frecuencia cardaca es inferior a 100 lat/min, con aceptable esfuerzo respiratorio, se inicia la ventilacin con presin positiva intermitente mediante bolsa o mscara. ___ Suministrar oxgeno si hay coloracin ciantica, si la frecuencia cardaca y el esfuerzo respiratorio son normales. ___ Se inicia masaje cardaco externo, si la frecuencia cardaca no mejora a pesar de una ventilacin adecuada. ___ Permeabilizar las vas areas, si las secreciones son muy abundantes. ___Suministrar epinefrina por el tubo endotraqueal. 2. Diga cules son verdaderos (V) y cules falsos (F) de los planteamientos siguientes: ___ El reanimador debe estar atento a la frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio y los factores de riesgo en el nio. ___ Se debe aspirar antes del primer llanto para evitar la broncoaspiracin. ___ Se apoya la circulacin iniciando masaje cardaco externo, alternando 5 compresiones por cada insuflacin pulmonar (5/1). ___ Si despus del masaje cardaco externo y la ventilacin con bolsa no hay signos de recuperacin, se procede a realizar la intubacin endotraqueal. ___ La reanimacin prolongada puede provocar acidosis lctica, disminucin del flujo pulmonar e hipotensin arterial. Respuestas

1. 3, 2, 4, 1, 5. 2. V, V, V, V, V.

Asfixia perinatal
La depresin al nacer puede ser, en algunos casos, la continuacin interrumpida de un estado asfctico intrauterino, pero tambin puede ser consecuencia de cualquier alteracin fetal o neonatal que afecte a la adaptacin normal del paciente a la vida extrauterina. Los problemas actuales que existen con el diagnstico de la asfixia perinatal se refieren a la asfixia durante el trabajo de parto y el parto. Todos los neonatos son evaluados al minuto y a los 5 min de vida por medio del test de Apgar; como esta prueba incluye elementos de las funciones respiratorias, circulatorias y neurolgica, los pacientes con depresin al nacer presentar puntuacin de Apgar bajo. Se diagnostica depresin neonatal severa cuando la puntuacin de Apgar se mantiene inferior a 7 puntos a los 5 min de vida, moderada cuando la puntuacin al minuto es de 0 a 3 puntos y ms de 7 puntos a los 5 min y ligera si la puntuacin es de 4 a 6 al min y ms de 7 a los 5 min. Valoracin La asfixia es un estado clnico originado por una disminucin de la hematosis de intensidad suficiente como para conducir rpidamente a la muerte, si no se revierte la situacin con una reanimacin urgente. La asfixia se acompaa, necesariamente, de hipoxemia y de hipercapnia, seguidas de isquemia, hipoxia hstica y acidosis lctica. Fisiopatologa La asfixia es una situacin en la que existe disminucin abrupta e intensa de la hematosis, provocando hipoxemia, hipercapnia y acidosis metablica. Se desencadenan mecanismos reflejos mediados por las catecolaminas, que produce redistribucin del flujo sanguneo, por medio del cual se mantiene la irrigacin de los rganos diana (cerebro, corazn y glndulas suprarrenales); mientras que disminuye el flujo sanguneo hacia el resto de los tejidos del organismo por vasoconstriccin arterial. Si la hipoxemia persiste produce bradicardia, lo cual disminuye an ms la irrigacin hstica, provocando isquemia y disminucin de la presin arterial sistmica debido al incremento de la acidosis. Cuando la hipoxia es muy severa se empeora la circulacin a todos los rganos y el agravamiento del estado metablico. Se genera as un crculo vicioso, que puede conducir a la muerte. En esta situacin se produce grados variables de lesin en los tejidos en diversos sistemas orgnicos (Fig. 7.9).

Fig. 7.9. Esquema del mecanismo de respuesta del organismo ante la asfixia.

Causas Durante el trabajo de parto, el perodo expulsivo y los primeros minutos de vida extrauterina, el neonato est sometido a intensos cambios que demandan una integridad fisiolgica, dentro de un estrecho margen de equilibrio disponible una vez que se produce el nacimiento. Por este motivo varias enfermedades de naturaleza materna o fetal, a s como las alteraciones de los mecanismos normales del parto son capaces de favorecer o de producir una asfixia intrauterina o una depresin al nacer. Por lo que puede tener varias causas, estas son: 1. Causas maternas: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Insuficiencia respiratoria. Cardiopatas. Anemia severa. Estado de choque. Estado convulsivo. Hipertensin en el embarazo. Diabetes severa. Anestesia regional. Compresin de la aorta y de la cava. Hipertona uterina.

2. Causas funiculoplacentarias: a. b. Infartos placentarios. Edema o inflamacin de la placenta.

c. d. e. f. g. h. i.

Hematoma retroplacentario. Placenta previa. Compresin del cordn umbilical. Circulares. Lquido amnitico escaso. Procidencia. Nudo real.

3. Causas de depresin neonatal: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Lesiones hipxico-isqumica previas del sistema nervioso central. Accidente vascular y hemorragia intracraneal. Disgenesia cerebrales. Inmadurez del centro respiratorio. Anemia severa. Infecciones prenatales. Hipoplasia pulmonar. Hernia diafragmtica. Obstruccin congnita de las vas areas. Inmadurez pulmonar. Neumona congnita. Aspiracin de meconio o sangre.

Complicaciones La evolucin y pronstico del neonato depende del tipo de complicacin que presente y est en relacin con el tiempo que demora la recuperacin inicial de este en el saln de partos. La puntualidad y la calidad de la reanimacin, las medidas profilcticas y el estado del feto, son factores determinantes en la evolucin del paciente. Las principales complicaciones de la asfixia severa, en los diferentes sistemas orgnicos, se relacionan a continuacin: 1. Sistema nervioso: a. b. Encefalopata hipxico-isqumica. Parlisis vesical.

2. Sistema respiratorio: a. b. c. d. e. Edema pulmonar. Hipertensin pulmonar. Deficiencia de surfactante. Sndrome de aspiracin meconial. Rupturas alveolares.

3. Sistema circulatorio: a. b. c. d. Miocardiopata hipxico-isqumica. Insuficiencia cardaca congestiva. Estado de choque. Lesin del endotelio capilar.

4. Sistema urinario: a. Nefropata hipxico-isquemia.

5. Sistema digestivo: a. b. c. Intolerancia digestiva. Enterocolitis necrtica. Hepatopata hipxico-isqumica.

6. Alteraciones metablicas: a. b. c. d. e. f. Hipoglucemia. Hiperglucemia. Hipocalcemia. Hipomagnesemia. Hiponatremia. Hipernatremia.

Diagnstico de enfermera Los diagnsticos que debe plantear el personal de enfermera son: 1. Alteracin de la perfusin perifrica, cianosis relacionada con disminucin de la oxigenacin. 2. Alteracin de la perfusin hstica relacionada con cifras bajas de presin arterial. 3. Patrn respiratorio ineficaz, bradipnea relacionada con incapacidad de realizar respiraciones espontneas. 4. Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con presencia de secreciones bucofarngeas o meconio. 5. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontneas, disminucin de la frecuencia card aca para satisfacer las necesidades del organismo y ausencia del primer llanto al nacer. 6. Alteracin de la proteccin relacionada con inadecuada adaptacin al medio extrauterino. 7. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con incapacidad de tolerar los alimentos asociados a daos en la mucosa gstrica. 8. Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada con dao renal severo asociado a episodios asfcticos. 9. Disminucin del gasto cardaco relacionada con lesiones en el miocardio asociado a episodios asfcticos, incapacidad del corazn de bombear sangre asociado a una insuficiencia cardaca congestiva. 10. Riesgo de lesin cerebral y renal relacionado con pH fetal intraparto menor que 7,20; disminucin de la oxigenacin. 11. Riesgo de aspiracin relacionado con presencia de lquido meconial en la orofaringe. Intervencin Se realiza mediante acciones de enfermera dependientes, teniendo en cuenta en cada momento el estado del recin nacido. Acciones de enfermera dependientes Los cuidados en el recin nacido asfctico en el saln de partos son los siguientes: 1. En los pasos iniciales en la reanimacin del recin nacido asfctico, se debe tener en cuenta que esta comienza inmediatamente que el nio nace y se detecta que est deprimido, no hay que esperar al minuto de vida para iniciarla. 2. Primeramente se realizan los pasos iniciales, que no se deben extender ms all de los 30 s de vida.

3. Se coloca bajo una fuente de calor radiante en posicin de decbito supino con el cuello ligeramente extendido. 4. Se estimula y se seca al paciente con un pao tibio e inmediatamente se permeabilizan las vas areas. 5. El personal de enfermera reanimador debe estar atento a 3 signos fundamentales que lo guan en su procedimiento: frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio y la coloracin: a. b. Si la frecuencia cardaca y el esfuerzo respiratorio son normales, pero la coloracin es cian-tica, se suministra oxgeno adicional, por lo general la coloracin se normaliza rpidamente. Cuando la frecuencia cardaca es inferior a 100 lat/min, parezca aceptable o no el esfuerzo respiratorio, se inicia la ventilacin con presin positiva intermitente mediante bolsa o mscara con una frecuencia de 40 resp/min y una presin de 20 a 25 mbar durante 15 a 20 s. Si la frecuencia cardaca es mayor que 100 lat/min y existen esfuerzos respiratorios vigorosos, se descontina el apoyo ventilatorio y se mantiene la observacin de la coloracin del paciente. Si la frecuencia cardaca y la coloracin han mejorado, pero no se establece respiracin espontnea adecuada, se contina con el apoyo ventilatorio hasta que se restablezca la respiracin del paciente. Si despus de los 30 s de ventilacin con bolsa y mscara no aparecen esfuerzos respiratorios eficaces, a pesar de un estado circulatorio y oxigenacin adecuados, se debe realizar intubacin electiva con el propsito de seguir con el apoyo ventilatorio todo el tiempo que sea necesario. Si la frecuencia cardaca se mantiene baja y sin tendencia a mejorar, despus de 15 a 20 s de ventilacin con bolsa y mscara, hay que considerar que esta forma de ventilacin no est siendo eficaz y se procede a realizar intubacin endotraqueal urgente, para continuar la ventilacin por esta va. Adems de iniciar el masaje cardaco externo, aplicndose entre 100 y 120/min, alternando 3 compresiones por cada insuflacin pulmonar. Si despus de los 30 s de masaje cardaco y ventilacin por el tubo endotraqueal no mejora la frecuencia cardaca, es necesario el apoyo medicamentoso. El primer medicamento que se suministra en estos casos es la epinefrina diluida, por el tubo endotraqueal y, posteriormente, si no mejora la frecuencia cardaca, se aplica una segunda dosis. En los casos que hay paro cardaco se administra por va intracardaca. Cuando ha sido necesario aplicar masaje cardaco externo para mejorar la frecuencia se sospecha que la bradicardia es debido a la depresin directa del miocardio y, en consecuencia, debe haber hipotensin arterial y acidosis metablica severa. Se debe suministrar bicarbonato de sodio a 4 % lentamente por va intravenosa. Si la frecuencia cardaca mejora con la ventilacin adecuada del paciente, se suministra bicarbonato de sodio a 4 %, solo despus de obtener el estado de los gases sanguneos.

c. d.

e.

f. g. h. i.

j.

Evaluacin Si el paciente se estabiliza, se procede al traslado inmediato a la sala de cuidados especiales neonatales, para su observacin estricta, pues, en las horas posteriores al nacimiento pueden presentar varias alteraciones que reflejan la lesin a diversos rganos y sistemas de rganos, que complican de forma notable la evolucin del recin nacido, representando un ndice alto de mortalidad. Caso prctico Recin nacido a trmino, nacido mediante cesrea por interrupcin debido a un hematoma retroplacentario, que al nacer tena ausencia de respiraciones espontneas, coloracin azul plido, una frecuencia cardaca menor que 80 lat/min, sin respuesta a los estmulos.

Se le realiza, urgentemente, reanimacin neonatal y al cabo del minuto la frecuencia cardaca aumenta a 100 lat/min, pero sin presentar respiraciones espontneas y continuando la cianosis generalizada. Por lo que se procede a la intubacin endotraqueal de inmediato y se suministra epinefrina por el tubo endotra-queal, lo que hace que mejore la frecuencia cardaca y disminuya la cianosis. Se traslada, inmediatamente, al departamento de cuidados intensivos neonatales para la atencin de su estado crtico. Diagnosticndose una asfixia neonatal severa. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son: 1. Patrn respiratorio ineficaz, apnea relacionada con incapacidad de realizar respiraciones espontneas. 2. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontneas y disminucin de la frecuencia cardaca para satisfacer las necesidades del organismo. 3. Alteracin de la perfusin perifrica, cianosis relacionada con disminucin de la oxigenacin. 4. Alteracin de la proteccin relacionada con inadecuada adaptacin al medio extrauterino. 5. Riesgo de lesin cerebral y renal relacionado con pH fetal intraparto menor que 7,20 y disminucin de la oxigenacin. 6. Riesgo de infeccin relacionado con invasin de grmenes a la mucosa respiratoria asociado a intubacin endotraqueal. Las expectativas que se esperan son: 1. Restablezca el patrn respiratorio presentando respiraciones espontneas. 2. Mejore el intercambio de gases presentando respiraciones enrgicas y una frecuencia cardaca mayor que 120 lat/min. 3. Mejore perfusin perifrica, sin presentar cianosis. 4. No presente signos ni sntomas de complicacin. 5. Disminuya el riesgo de lesin, presentando un pH entre 7,35 y 7,45 y saturaciones de oxgeno entre 85 y 95 %. 6. No presente signos ni sntomas de infeccin

Preguntas de autoevaluacin
1. De las afecciones siguientes marque con una cruz (X) las que se corresponden con las complicaciones de una asfixia severa. ___ Sndrome de aspiracin meconial. ___ Insuficiencia respiratoria. ___ Enterocolitis necrtica. ___ Cardiopatas. ___ Anemia severa. ___ Nefropata hipxico-isqumica. ___ Diabetes severa.

___ Accidentes vasculares y hemorragia intracraneal. ___ Hepatopata hipxico-isqumica. ___ Inmadurez del centro respiratorio. ___ Encefalopata hipxico-isqumica. ___ Estado de choque. 2. Diga, de los planteamientos siguientes, cules son verdaderos (V) y cules falsos (F). ___ Todos los pacientes con depresin al nacer presentan puntuacin de Apgar bajo. ___ La asfixia no necesariamente se acompaa de hipoxemia y de hipercapnea, pueden existir otras alteraciones como la acidosis lctica. ___ Los pasos iniciales en la reanimacin de un nio asfctico no se deben extender ms all de los 30 s de vida, para evitar daos serios en el organismo. ___ La primera dosis de epinefrina se administra por va intracardaca, cuando la frecuencia cardaca es inferior a 100 lat/min, luego del masaje cardaco. ___ Despus que el paciente se estabilice se recomienda obtener el estado de los gases sanguneos. 3. Enlace la columna A con la columna B segn corresponda. Columna A a. b. c. d. e. Depresin neonatal severa. Depresin neonatal moderada. Asfixia neonatal. Encefalopata hipxico-isqumica. Acidosis lctica.

Columna B ___ Estado clnico originado por una disminucin de la hematosis. ___ Hipoxemia persistente, la cual disminuye aun ms la irrigacin hstica provocando isquemia. ___ Puntuacin de Apgar inferior a 7 puntos a los 5 min de vida. ___ Provoca una disminucin de la presin arterial sistmica. ___ Puntuacin de Apgar al minuto es de 0 a 3 puntos y ms de 7 puntos a los 5 min de vida. Respuestas 1. Todas. 2. V, V, V, F, V. 3. e, c, a, d, b.

Alojamiento conjunto
Histricamente desde los tiempos remotos, la madre una vez que daba luz y era asistida por una comadrona, se alojaba con su nio y el resto de la familia para darle la bienvenida al nuevo integrante. No obstante, el alojamiento conjunto que se lleva a cabo en la actualidad representa una variacin del concepto en la atencin del nio y a la madre en este perodo. Valoracin El alojamiento conjunto es un concepto que ha sido aplicado para que el recin nacido comparta con su madre y sus familiares, de manera transicional, la misma habitacin despus del parto, de forma tal que puedan ser atendidos juntos hasta la recuperacin inmediata de ambos. El alojamiento conjunto desempea un papel importante en el enfoque centrado en la familia para cuidados de maternidad, no solo provee un ambiente que promueve una relacin madrehijo natural, sino tambin apoya a la educacin de los padres, y est basada en el reconocimiento y la comprensin de las necesidades de cuidados de la madre y el nio. Algunos hospitales disponen de la unidad de alojamiento conjunto contiguo a la sala de partos, aunque esta sea la distribucin ideal, no siempre es posible encontrarla as; por falta de una apropiada distribucin fsica del hospital. Pero se recomienda que est lo ms cerca de los salones de partos. Los beneficios del alojamiento conjunto no deben ser denegados a los familiares por situaciones estructurales. Diagnstico de enfermera 1. Termorregulacin ineficaz relacionado con el centro regulador inmaduro. 2. Deterioro de la deglucin relacionado con la disminucin o ausencia de los reflejos de succin. 3. Alteracin de la eliminacin intestinal relacionada con imperforacin del ano asociado a una malformacin congnita. 4. Alteracin de la proteccin relacionada con el sistema inmunitario inmaduro. 5. Riesgo de lesin cerebral relacionado con la hipotermia. Intervencin La intervencin se realiza mediante acciones del personal de enfermera independientes. Acciones de enfermera independientes Estas se realizan en el departamento de alojamiento conjunto, donde el personal de enfermera debe: 1. Garantizar una atencin y evolucin adecuada del recin nacido durante este perodo de transicin. 2. Una vez que el nio llegue al departamento proveniente del saln de parto, se coloca en una fuente de calor radiante para que regule la temperatura, ya que es muy frecuente la hipotermia en este perodo por la inmadurez del centro vasomotor. 3. El personal de enfermera debe completar la limpieza de la piel retirando las secreciones vaginales, con compresas estriles. Una vez limpio, se debe vestir adecuadamente para evitar las prdidas de calor a travs de la piel.

4. . Cuando el recin nacido regule temperatura, se realiza un examen fsico detallado, por sistemas y aparatos, para determinar si el neonato se ha adaptado de forma adecuada a la vida extrauterina y detectar si existe alguna malformacin congnita, proceso infeccioso o enfermedad metablica. 5. Durante el examen se recomienda analizar la permeabilidad del ano con una sonda, para descartar algn tipo de obstruccin intestinal. 6. Antes de entregar el nio a los familiares, el personal de enfermera debe verificar si se corresponde la identidad del recin nacido con la manilla de identificacin que tiene registrado el nombre de la madre. 7. En este perodo se pone en prctica la enseanza y comunicacin con los padres y otros miembros de la familia, en cuanto a la manipulacin y los cuidados del nio. 8. Para garantizar el xito de la lactancia materna, se recomienda un buen comienzo desde que el nio nace. Por lo que este personal debe ensear a la madre la tcnica de lactar en posicin de decbito lateral, ya que es la posicin ms cmoda en esos momentos por las molestias del parto, y fomentar la importancia que tiene el calostro materno para el nio, rico en inmunoglobulina G (IgG) y que participa directamente en la supresin del sangrado del tero. 9. Se debe registrar en la evolucin las caractersticas clnicas ms relevantes en el nio, la valoracin del examen fsico integral y si succiona bien el pecho. 10. La observacin estricta de estos pacientes permite detectar precozmente cualquier alteracin y as evitar complicaciones mayores. Evaluacin En este perodo, el recin nacido es muy vulnerable a los cambios y a la nueva vida que experimenta fuera del claustro materno, por lo que, adems de ensear y educar a los padres, es muy importante la observacin detallada de estos nios. El personal de enfermera debe estar muy atento a las manifestaciones clnicas y conducta del recin nacido, cualquier sospecha de algn evento anormal se debe ingresar en la unidad de cuidados especiales neonatales para su estudio. Por lo contrario, si la evolucin de estos nios es normal, se decide su traslado para la habitacin en compaa de su madre y familiares. Caso prctico Recin nacido a trmino, de buen peso, parto distcico, Apgar 9/9, que se traslada al departamento de alojamiento conjunto con buen estado general aparentemente. Es recibido por el personal de enfermera, que al examen fsico no detecta alteracin, tiene buena vitalidad, est rosado y se coloca en una cuna trmica para que regule temperatura. Luego se coloca en el pecho de la madre, con buen reflejo de bs queda y succin. Se decide su traslado a la habitacin en compaa de su madre. Los diagnsticos de enfermera son: 1. 2. 3. 4. Termorregulacin ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro. Alteracin de la proteccin relacionada con sistema inmunitario inmaduro. Riesgo de lesin cerebral relacionado con hipotermia. Lactancia materna eficaz relacionada con reflejo de succin presente.

Las expectativas que se esperan obtener es que: 1. 2. 3. 4. Mantenga temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC. No presente signos, ni sntomas de complicacin. Disminuya el riesgo de lesin y regule la temperatura entre 36,5 y 37 oC. Mantenga lactancia materna exclusiva

Preguntas de autoevaluacin 1. Marque con una cruz (X) cules de las acciones siguientes se realizan por el personal de enfermera en el departamento de alojamiento conjunto. a. ___ Colocar al recin nacido una manilla de identificacin. b. ___ Educacin sanitaria encaminada a las ventajas y tcnica de la lactancia materna. c. ___ Mantener las vas areas permeables, si es necesario aspirar. d. ___ Valoracin mediante el examen fsico. e. ___ Aseo de la piel de secreciones vaginales. 2. De los planteamientos que aparecen a continuacin, seale la alternativa correcta que corresponda a los cuidados que se realizan en el departamento de alojamiento conjunto. a. Colocar al recin nacido en una fuente de calor radiante para que regule temperatura. b. Descartar algn tipo de malformacin intestinal, al revisar la permeabilidad del ano con una sonda. c. Ensear a la madre la tcnica de lactar y fomentar las ventajas de la lactancia materna para ella y el nio. d. Ensearle a la madre y familiares la tcnica del bao. e. Si presenta secreciones, se recomienda la aspiracin de la orofaringe. Respuestas 1. a, b, d, e. 2. a, b, c, d

Caractersticas generales en el recin nacido


Durante la vida intrauterina ocurre un desarrollo en el aspecto anatmico y bioqumico del feto que lo va preparando para asumir todos los cambios que ocurren posteriores al nacimiento. En la vida intrauterina la circulacin de la sangre del feto, la respiracin, la alimentacin, la eliminacin y la regulacin de la temperatura se cumplen todas por medio de su conexin con el cuerpo de la madre. Despus del nacimiento, los recin nacidos deben llevar a cabo todas estas funciones por s mismos; la transicin de la vida intrauterina a la vida exterior ejerce mayores demandas sobre los sistemas del cuerpo y son, en casi todos los casos, suficientes para responder a ellas.

Valoracin En cuanto sucede el nacimiento se producen en el neonato transformaciones orgnicas y funcionales, las cuales tienen mayor repercusin en los sistemas: respiratorio, cardiovascular, digestivo, hemolinfopoytico, genitourinario, nervioso, inmunolgico y, fundamentalmente, el termorregulador, as como en el resto de los sistemas. Sistema respiratorio Durante la vida fetal el pulmn no funciona como un rgano de intercambio de gases, esta funcin se realiza por la placenta de la madre. Por medio del cordn umbilical llega oxgeno al feto y se extrae el dixido de carbono. Las vas y los espacios areos terminales en la vida intrauterina se encuentran distendidos por la presencia de un lquido trasudado que contiene cido mucopolisacrido, mucoprotenas y lipoprotenas. Despus del nacimiento, los pulmones se deben adaptar al intercambio de gases y permanecer insuflados, con la expansin del trax del neonato se desaloja el lquido. Una parte de este se aspira de la orofaringe o lo expulsa el recin nacido, la mayor cantidad lo absorbe por la circulacin pulmonar, y la tercera parte y las protenas las desecha por la red de vasos linfticos pulmonares. Los alvolos pulmonares se llenan de aire producto de la expansin torcica, al primer llanto y al cambio de temperatura ambiental. Al producirse lo antes planteado se libera, inmediatamente, una sustancia que se encuentra en los neumocitos tipo II, denominada surfactante pulmonar, la cual se encarga de evitar el colapso en los alvolos en el momento de la espiracin. Los recin nacidos tienen solamente un dcimo del nmero de sacos de aire que tiene el adulto y, por tanto, son ms vulnerables a los problemas respiratorios. Sistema cardiovascular Durante la vida intrauterina la sangre oxigenada proviene de la placenta (rgano encargado, en la vida fetal, de realizar el intercambio de sangre oxigenada y no oxigenada, metabolitos, etc.) por medio de las venas umbilicales hacia la vena cava inferior despus de atravesar el conducto venoso de Arancio o circulacin heptica mediante la vena porta. Cuando la sangre de la vena cava inferior entra al atrio derecho, la corriente se divide: la porcin principal de la sangre pasa a travs del agujero oval y penetra en el atrio izquierdo donde se mezcla con una pequea cantidad de sangre venosa pulmonar antes de penetrar en el ventrculo izquierdo, desde este es distribuida al miocardio, la parte superior del cuerpo y la cabeza; una menor cantidad de sangre de la vena cava inferior entra al atrio derecho donde se mezcla con sangre de la vena cava superior antes de entrar al ventrculo derecho producto de un aumento de la resistencia vascular pulmonar, hay desviacin de sangre, en gran parte, a los pulmones y entra a la aorta descendente por el ductus. La sangre de la aorta irriga rganos abdominales y la mitad inferior del cuerpo. En la vida extrauterina se produce un cese de la circulacin placentaria provocado por la ligadura del cordn umbilical y la primera respiracin pulmonar. Debido a esto, se produce un aumento de la resistencia vascular y pulmonar, disminuye el retorno venoso sistmico, lo que provoca disminucin de la presin en el atrio derecho, a la vez que aumenta la presin en el atrio izquierdo. Como resultado del cambio en las presiones auriculares ocurre un cierre funcional del conducto arterioso que se completa, aproximadamente, a las 24 h y el cierre mecnico del agujero oval. De esta forma queda separado el lado derecho del izquierdo en la circulacin sangunea.

Sistema digestivo En el tero, el feto depende del cordn umbilical que le proporciona comida proveniente de la madre y lleva los residuos del cuerpo. Despus del nacimiento, el neonato tiene un fuerte reflejo de succin para ingerir la leche materna, presenta secreciones gastroin-testinales y casi todas las enzimas necesarias para la digestin. El estmago tiene una capacidad de 20 a 30 mL. Con frecuencia el recin nacido presenta regurgitaciones y vmitos debido al reflujo gastroesofgico. En la vida fetal el tubo digestivo se encuentra desprovisto de aire, el cual llega a este con las primeras respiraciones. El vaciamiento gstrico se realiza entre 2 y 3 h. El meconio, material de desecho viscoso de color verde negruzco que se forma en el tracto intestinal del feto, se excreta durante los primeros 2 das del nacimiento. En algunos nios, producto de la hipervagotona intestinal, se producen las diarreas posteriores a la alimentacin en los 3 primeros meses de vida. El neonato desarrolla un mecanismo de defensa que le impide la agresin de grmenes que atraviesen la barrera de la mucosa intestinal. Este incluye un sistema inmunolgico local, as como, la barrera del cido clorhdrico, los movimientos peristlticos y sustancias antibacterianas naturales (sales biliares y lisozimas) que protegen la superficie intestinal. La inmadurez enzimtica que presenta el hgado en los primeros 3 das de vida provoca la denominada ictericia fisiolgica causada por el dficit de enzima glucuroniltranferasa que impide que se desconjugue la bilirrubina libre que llega al hgado. Sistema hemolinfopoytico Existe dficit en la sntesis de protrombina y proconvertina, junto con el dficit de vitamina K, por el intestino, son las responsables de la enfermedad hemorrgica del recin nacido que se presenta en el segundo y cuarto da de vida extrauterina. La hemoglobina fetal presenta gran afinidad por el oxgeno y lo extrae de la hemoglobina materna, pero no aporta el oxgeno a los tejidos de forma fcil. Posterior al nacimiento comienza el cambio de hemoglobina fetal a la adulta. La produccin de hemates se encuentra disminuida en las primeras 6 u 8 semanas de vida por el aumento de la presin de oxgeno (PO2), con las primeras respiraciones. Sistema genitourinario En la vida intrauterina el rin excreta orina, la cual se cuantifica unida al lquido amnitico. No existen modificaciones morfolgicas renales en la vida intrauterina o en el trabajo de parto. La capacidad del rin aumenta en la vida posnatal de acuerdo con las necesidades del organismo. En esta etapa los riones son el rgano de excrecin y regulacin de la acidez de la sangre. La vejiga tiene una capacidad de 40 a 50 mL en los primeros das de vida, despus va aumentando y en la primera semana alcanza, aproximadamente, 200 mL. La primera miccin ocurre en las primeras 24 h, por lo general, y rara vez se puede presentar entre las 48 y 72 h. El rin funciona por completo alrededor del ao de vida. Sistema nervioso El cerebro humano crece ms rpido durante el perodo de gestacin. El cerebro del recin nacido es grande y con una inmadurez marcada, con escasa mielina y deficiente vascularizacin

del tejido nervioso, esto se pone de manifiesto mediante la conducta neurolgica. Sin embargo, el sistema vegetativo se encuentra ms desarrollado, por lo que el neonato tiende a la irritabilidad, la regurgitacin, los vmitos, la hipertona, las respuestas vasculares de la piel y la presencia de movimientos espontneos torpes e incoor-dinados. En el recin nacido, las estructuras subcorticales que regulan el funcionamiento biolgico bsico (como la respiracin y la digestin) son las ms desarrolladas, las clulas en la corteza, que son responsables del pensamiento y de la solucin de problemas, todava no estn bien conectadas. Las conexiones entre las clulas de la corteza aumentan de forma marcada a medida que el nio madura, permitiendo un funcionamiento intelectual de nivel motor ms alto y ms flexible. Sistema inmunolgico El feto en el tero se encuentra en un ambiente estril, al pasar a la vida extrauterina se pone en contacto con los antgenos, que le sirven de gran estmulo para desarrollar mecanismos inmunes especficos e inespecficos, aunque de manera deficitaria. El recin nacido maduro, y ms an el pretrmino, es inmuno-lgicamente deficiente, por lo que tienen un aumento de riesgo de contraer infecciones en este perodo de vida. Esta deficiencia inmune incluye la inmunidad celular, la humoral y la inespecfica. Sistema termorregulador El calor en el neonato se produce, por lo general, debido a la liplisis (estimulada por el sistema nervioso simptico) de la grasa parda, la cual se encuentra, fundamentalmente, en 3 zonas: en la nuca en la parte interescapular, alrededor del rin y en las glndulas suprarrenales. Mientras que la prdida de calor puede ser por: radiacin, conveccin, conduccin y, fundamentalmente, por evaporacin. La temperatura del neonato se puede afectar por diferentes factores, como son: humedad, corrientes de aire, etc. Intervencin El personal de enfermera desempea un papel muy importante en el desarrollo del recin nacido, desde que lo recibe por primera vez en el saln de partos, hasta el cumplimiento estricto de los cuidados rutinarios. Evaluacin El recin nacido es un resumen de convergencia y su atencin se halla ntimamente unida a la historia gestacional, la herencia familiar y las circunstancias socioeconmicas que le rodean. El recin nacido debe enfrentar los bruscos cambios que le impone la vida, como: la agresin traumtica del parto, el cambio de un medio lquido al atmosfrico y la capacidad de adaptacin determinada por su madurez

Preguntas de autoevaluacin 1. De los planteamientos siguientes, diga cules son verdaderos (V) y cules falsos (F): ___ Al primer llanto los alvolos pulmonares se llenan de aire, liberndose, inmediatamente, una sustancia denominada surfactante pulmonar, la cual se encarga de evitar el colapso en los alvolos en el momento de la espiracin.

___ En la vida extrauterina se produce un cese de la circulacin placentaria, provocando una dilatacin funcional del conducto arterioso para fortalecer la circulacin cerebral. ___ Despus del nacimiento, el neonato posee secreciones gastrointestinales y casi todas las enzimas necesarias para la digestin de la leche materna. ___ La inmadurez enzimtica que presenta el hgado en los primeros 3 das de vida es causada por el dficit de enzima glucuroniltranferasa. ___ El cerebro humano crece y se desarrolla ms rpido en los primeros meses de vida, y aumenta la vascularizacin del tejido nervioso. 2. De los planteamientos que aparecen a continuacin, marque con una cruz (X) los que correspondan con los cambios en la vida extrauterina: a. ___ Una parte del lquido pulmonar se expulsa por el recin nacido, la mayor cantidad se absorbe por la circulacin pulmonar, la tercera parte y las protenas se desechan por la red de vasos linfticos pulmonares. b. ___ La sangre de la vena cava inferior entra al atrio derecho, la porcin principal de la sangre pasa a travs del agujero oval y penetra en el atrio izquierdo, luego pasa al ventrculo izquierdo, y se distribuye al miocardio, a la parte superior del cuerpo y a la cabeza. c. ___ Desarrolla un mecanismo de defensa que le impide la agresin de grmenes que atraviesen la barrera de la mucosa intestinal. d. ___ Las estructuras subcorticales que regulan el funcionamiento biolgico bsico estn casi completamente desarrolladas. e. ___ Se encuentra en un ambiente estril, con disminucin de la respuesta inmune. Respuestas 1. V, V, V, V, F. 2. c.

Examen fsico en el recin nacido


El objetivo del examen fsico es que el personal de enfermera formule su propio diagnstico y evalu al recin nacido para establecer su intervencin. Antes de iniciar la exploracin fsica del recin nacido se deben tener presente los antecedentes maternos como son: edad, estado civil (soltera, casada, viuda o divorciada), control prenatal y

enfermedades maternas, la presencia o no de sufrimiento fetal, la va de resolucin del embarazo, las maniobras de reanimacin, el peso y la edad gestacional del neonato. Valoracin Son maniobras que tienen varios propsitos, dentro de los cuales se encuentran: determinar si el neonato se ha adaptado adecuadamente a la vida extrauterina; detectar cualquier anomala congnita; determinar de qu manera la gestacin, el trabajo de parto, el nacimiento y el empleo de analgsico afectaron al recin nacido; y detectar si existe algn proceso infeccioso o enfermedad metablica. Intervencin Para realizar la exploracin fsica del neonato, esta se debe realizar a una temperatura adecuada, evitar las corrientes de aire y que haya regulado su temperatura corporal para poderle retirar la ropa. La secuencia del examen fsico se realiza en direccin cefalocaudal. Primero se realiza la medicin de los signos vitales: frecuencia respiratoria (40 a 60 resp/min), temperatura (36,5 a 37 C), frecuencia cardaca (100 a 160 lat/min) y las mensuraciones de la circunferencia ceflica, torcica y abdominal y la talla del recin nacido. Una gua prctica para explorar al neonato se surgiere a continuacin. Postura y actividad El recin nacido a trmino tiene una actividad variable segn su estado de sueo, alerta o llanto. En reposo se presenta con sus extremidades flectadas y algo hipertnicas, con las manos empuadas. En ocasiones adopta la posicin de reflejo toniconucal: la cabeza vuelta hacia un lado, con las extremidades del mismo lado extendidas y las contralaterales en flexin. La postura tambin est influida por la posicin intrauterina. Piel En cuanto al color y la textura, usualmente es rosada y suave, con frecuencia adopta un aspecto marmreo. Tambin se puede presentar cianosis localizada de manos y pies que, normalmente, desaparece despus de varios das. Es normal una descamacin discreta de la piel, pero en el recin nacido postrmino es mucho ms marcada. Si se aprecia coloracin amarilla de piel y mucosa, despus de las 24 h de nacido, corresponde a la ictericia fisiolgica, es monosintomtico y no requiere de tratamiento; en caso de aparecer antes o despus, se debe estudiar la causa. En el prematuro la piel es muy delgada, casi transparente, roja y con muy poco tejido subcutneo. Cabeza Es grande con relacin al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformacin con grados variables de cabalgamiento seo que se debe a su adaptacin al canal del parto, excepto por aquellos nacidos por cesrea. Fontanelas. La anterior vara en tamao entre 1 y 4 cm, de dimetro mayor; es blanda, pulstil y levemente deprimida cuando el nio est tranquilo. La posterior es pequea de forma triangular, habitualmente menor que 1 cm, un tamao mayor se puede asociar a un retraso en la osificacin, al hipotiroidismo o la hipertensin intracraneana. Suturas. Deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. Se debe probar su movilidad para descartar craneosinostosis.

Cara Ojos. Con frecuencia estn cerrados y los prpados edematosos, pero los abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. El iris es de color grisceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales y esclerales que no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz. Las opacidades de la crnea y el cristalino son anormales y se pueden diagnosticar con la bsqueda del rojo pupilar. Nariz. El neonato es, preferentemente, respirador nasal y puede presentar dificultad respiratoria por atresia de las coanas. Se debe confirmar su permeabilidad pasando una sonda nasogstrica, si se sospecha. Boca. Tiene labios rojos, las encas muestran el relieve dentario, pero no tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeos quistes como tambin dientes supernumerarios, que deben ser removidos si estn sueltos. En el paladar se deben buscar fisuras para descartar paladar hendido. Es frecuente observar las llamadas perlas de Ebstein en la lnea media, que son pequeas ppulas blanquecinas (quistes epiteliales) que no tienen significado patolgico. Odos. Ver la forma e implantacin del pabelln auricular. Sus alteraciones se han asociado a malformaciones en otro lugar del organismo. Los tmpanos son difciles de visualizar y tienen apariencia opaca. El neonato es capaz de oir y se sobresalta, haciendo el reflejo Moro. Cuello Es corto y simtrico. Se debe explorar la movilidad y la presencia de aumento de volumen: bocio, quistes tiroglosos y hematomas del esternocleidomastoideo. Ocasionalmente, se puede presentar asimetra con desviacin hacia un lado, que se debe, con mayor frecuencia, a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada (asincletismo). Trax Observar su forma y simetra. Presenta movimientos respiratorios normales, de 40 a 60 resp/min. Clavculas. Se palpan de superficie lisa y uniforme. Descartar fractura, especialmente en los nios grandes. Ndulo mamario. Es palpable en los nios maduros, tanto en hombres como mujeres, su tamao est determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutricin. Pulmones. La respiracin del recin nacido es en gran parte, abdominal y con frecuencia irregular (peridica). Los pulmones se expanden en forma simtrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Se pueden auscultar ruidos hmedos en las primeras horas del posparto. Un murmullo vesicular asimtrico o disminuido, deben hacer sospechar alteraciones. Corazn. Frecuencias cardacas por debajo de 100 y sobre 160 lat/min se deben estudiar. El pex est lateral a la lnea medioclavicular en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo. Con frecuencia se pueden auscultar soplos sistlicos eyectivos que son transitorios. Todo soplo que persiste por ms de 24 h o que se acompae de otra sintomatologa se debe estudiar. Abdomen Forma. Debe ser, ligeramente excavado en las primeras horas, para luego distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy deprimido asociado a distrs respiratorio sugiere hernia diafragmtica. Los rganos abdominales son de fcil palpacin. Si un

abdomen se encuentra distendido, puede corresponder a una obstruccin intestinal o a un leo paraltico en un nio con peritonitis o sepsis. Se deben buscar masas y visceromegalia. Ombligo y cordn umbilical. Deben tener 3 vasos: 2 arterias y una vena. El cordn se comienza a secar horas despus del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca del cuarto al quinto da y se cae entre el sptimo y dcimo da. En algunos casos la piel se prolonga por la base del cordn umbilical (ombligo cutneo). Ano y recto. Se ha de examinar la ubicacin y permeabilidad del ano, especialmente si no se ha eliminado un meconio en 48 h. Genitales Masculinos. En el recin nacido a trmino, el escroto es pigmentado y pendular con arrugas que cubren el saco, los testculos deben estar descendidos. El tamao del pene es muy variable, el prepucio est adherido al glande y el meato urinario es pequeo. En el prematuro el escroto est menos pigmentado y los testculos no estn descendidos. Femeninos. Hacia el trmino de los labios mayores estos cubren completamente a los menores y cltoris. El himen se debe ver y puede ser protruyente. Durante los primeros das despus del nacimiento se puede observar, normalmente, una secrecin blanquecina mucosa que en ocasiones contienen sangre. A veces los labios menores pueden estar fusionados cubriendo a la vagina. Extremidades Los brazos y piernas deben ser simtricos en anatoma y funcin. Alteraciones mayores incluyen: ausencia de huesos, pie bot, polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir sndromes malformativos. En ocasiones se pueden palpar fracturas. Examen neurolgico Actitud general y tono muscular. Se debe evaluar si la simetra de movimientos, postura y tono muscular est presente y normal, de lo contrario, pueden indicar lesiones neurolgicas. Los nios prematuros son hipotnicos respecto a los nios a trmino. Tambin es necesario evaluar el llanto. Reflejos primarios Reflejo de Moro. Se desencadena en respuesta a un estmulo brusco o a una deflexin brusca de la cabeza; tiene varias fases: primero el recin nacido abduce los brazos para luego aducirlos en actitud de abrazo acompaado de flexin del cuerpo y luego llanto (Fig. 7.10).

Fig. 7.10. Reflejo de Moro. Prensin palmar y plantar. Al aplicar presin en las palmas de las manos y plantas de los pies, el nio flexiona sus dedos empuando la mano o flectando los dedos del pie (Fig. 7.11).

Fig. 7.11. Reflejo de prensin palmar. Bsqueda. El nio vuelve su cabeza hacia el lado al que se le aplica un estmulo en mejilla o peribucal, buscando el pezn de la madre (Fig. 7.12).

Fig. 7.12. Reflejo de bsqueda.

Succin. Movimiento rtmico y coordinado de lengua y boca al colocar un objeto (chupete o dedo), dentro de esta. Marcha automtica. Al sostener al nio desde el tronco e inclinndolo levemente hacia delante, da unos pasos en forma automtica (Fig. 7.13).

Fig. 7.13. Reflejo de marcha automtica. Magnus Klein o tonicocervical. Se debe a un desbalance entre los hemisferios cerebrales que hacen, de forma alterna, que predomine uno sobre el otro. Con el nio en decbito supino, al girar la cabeza hacia a un lado, extiende el brazo y la pierna hacia donde mira, mientras el brazo y la pierna opuesta se flexionan. Enderezamiento de la cabeza. Se obtiene al incorporar al recin nacido por ambos brazos, estando en decbito supino, la cabeza queda hacia atrs, pero enseguida la yergue para caer hacia delante. Espinal. Se da por la friccin peravertebral desde el coxis al cuello, y en posicin de decbito prono, pero estando el nio tranquilo, hace que incurve el tronco hacia el lado friccionado. Puede haber llanto o agitacin (Fig. 7.14).

Fig. 7.14. Reflejo espinal. Babinski. Se obtiene frotando el borde externo del pie de atrs hacia delante con un objeto romo, el nio responde con la flexin plantar de todos los dedos del pie menos el primero que reacciona con extensin dorsal (Fig. 7.15).

Fig. 7.15. Reflejo de Babinski. Evaluacin Una vez concluido el examen fsico y valorado, detalladamente, el recin nacido, el personal de enfermera puede hacer una decisin en cuanto a si es necesario empezar un tratamiento, si el paciente debe continuar en observacin o necesita ser evaluado. Es muy importante que enfermera registre en la evolucin de la historia clnica las caractersticas ms importantes que denoten que el nio se encuentra apto para la adaptacin a la vida extrauterina o, por el contrario, resaltar cualquier anormalidad que detecte y que ponga en riesgo su supervivencia; en este caso, debe existir una estrecha comunicacin entre el mdico y el personal de enfermera. Las intervenciones oportunas reducen las posibles complicaciones asociadas en determinadas afecciones y evita el empeoramiento del cuadro clnico. Caso prctico Recin nacido de 39,3 semanas de edad gestacional, nacido por cesrea, Apgar 9/9, con un peso de 3 220 g. Tiene 48 h de evolucin, en estos momentos se encuentra en la habitacin en compaa de su madre. Al examen fsico se valora con buena vitalidad, llanto fuerte, respuesta a los estmulos, cordn umbilical hmedo, signos vitales entre sus parmetros normales, orina y defeca sin dificultad, con expulsin de meconio. Succiona bien el pecho, queda satisfecho, duerme de 3 a 4 h. Se detecta coloracin ictrica ligera, que responde a una ictericia fisiolgica, sin criterio de fototerapia. Los diagnsticos de enfermera son los siguientes: 1. Alteracin de la perfusin perifrica, coloracin amarilla de piel y mucosa relacionada con aumento de la bilirrubina en sangre. 2. Alteracin de la proteccin relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 3. Riesgo de infeccin relacionado con cordn umbilical hmedo. 4. Lactancia materna eficaz relacionada con reflejo de succin presente y satisfaccin del nio mediante el sueo.

Las expectativas son que: 1. 2. 3. 4. Elimine la coloracin amarilla de la piel y las mucosas. No presente signos ni sntomas de complicacin. No presente signos ni sntomas de granuloma (rubor, calor y tumefaccin). Mantenga la lactancia materna exclusiva.

Preguntas de autoevaluacin
1. De los planteamientos siguientes, marque con una cruz (X) los que sean ciertos: ___ En la exploracin fsica del neonato se debe evitar las corrientes de aire y valorar que haya regulado la temperatura corporal. ___ La secuencia del examen fsico se realiza en direccin cefalocaudal. ___ En los pacientes crticos no se recomienda la realizacin del examen fsico, hasta que se estabilice. ___ Los signos vitales y las mensuraciones se incluyen en el examen fsico. ___ En los recin nacidos de muy bajo peso, no se recomienda realizar un examen fsico profundo hasta que el peso no sea el ms adecuado. 2. Enlace la columna (A) con la columna (B) segn corresponda: Columna A a. b. c. d. e. Reflejo Babinski. Palpacin de las fontanelas. Ndulo mamario. Exploracin del cordn umbilical. Reflejo de Moro.

Columna B ___ Respuesta a un estmulo brusco o a una deflexin brusca de la cabeza. ___ Se debe presenciar 3 vasos: 2 arterias y una vena. ___ Se frota el borde externo del pie de atrs hacia delante. ___ Es palpable en los nios maduros, tanto en hombres como mujeres, su tamao se determina por la edad gestacional y por la adecuada nutricin. ___ Un aumento de tamao se puede asociar a un retraso en la osificacin, hipotiroidismo o hipertensin intracraneana. Respuestas

1. V, V, F, V, F. 2. e, d, a, c, b.

Lactancia materna
Para garantizar el xito de la lactancia materna, se recomienda un buen comienzo entre la relacin madre-hijo. Es necesaria la accin conjunta de todos los trabajadores de la salud para reafirmar la motivacin materna y la confianza en s misma, se debe brindar la informacin adecuada a los padres sobre la alimentacin que recibir su hijo, sus ventajas y la forma de lactar. La meta para los profesionales de la salud es que la mayor cantidad de mujeres puedan llevar a cabo una lactancia materna exitosa. Valoracin La madre tiene la capacidad natural de alimentar a su hijo, y la leche materna es la ideal para el recin nacido. Se recomienda que se realice de forma exclusiva, por lo menos los primeros 4 meses de vida. Recomendaciones para una lactancia exitosa Las recomendaciones para que la lactancia materna sea exitosa son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Comenzar inmediatamente despus del nacimiento. Lactar al neonato segn su demanda o cada 3 h en caso que no lo pida. La posicin adecuada es la que sea ms cmoda para el beb y su madre. Realizarse ejercicios para los pezones. Brindarle a la madre un ambiente ptimo. Orientar a la madre sobre sus requerimientos nutricionales. Recomendar a la madre un descanso apropiado. Eliminar el uso de tetes y biberones que acostumbran al neonato a otro tipo de succin. Evitar la separacin madre-hijo. Apoyar y estimular a la madre que lacta. Informar a la madre sobre la fisiologa de la lactancia, su tcnica, ventajas y cmo enfrentar los problemas que se pueden presentar durante esta.

Si el nio es pretrmino o necesita cuidados especiales neonatales, por lo que tiene que estar ingresado en el departamento de neonatologa, la madre debe extraer su leche con 2 fines: mantener su produccin y alimentar al recin nacido. La extraccin se puede hacer con bombas elctricas o manual, cada 2 o 3 h durante el da y 2 veces o ms durante la noche. Se deben realizar masajes circulares alrededor de todo el seno durante 3 min o ms antes de comenzar la extraccin. Posiciones para la lactancia materna Las posiciones son muy importantes para lograr comodidad y complementar las recomendaciones para una lactancia exitosa, estas son: 1. Sentada clsica (Fig. 7.16). 2. Acostada en decbito lateral (Fig. 7.17). 3. El cuerpo del neonato se coloca debajo de la axila de la mam, se sostiene con el brazo del mismo lado y con la mano se aguanta la cabeza, conocida como "Baln de ftbol".

Fig. 7.16. Madre lactando sentada, ordeando el seno con las manos en forma de C.

Fig. 7.17. Madre lactando en decbito lateral izquierdo. Problemas que dificultan la lactancia materna Estos problemas consisten en: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pezones dolorosos. Grietas en los pezones. Hemorragias de los bordes. Pezn plano. Pezn invertido. Succin dbil. Succin mal coordinada. Rechazo del pecho.

Diagnstico de enfermera El personal de enfermera debe plantear los diagnsticos siguientes: 1. Lactancia materna ineficaz relacionada con: dficit de conocimientos o habilidad, anomalas en el pezn, ansiedad, creencias errneas sobre la lactancia materna, dificultades en la succin y deglucin, problemas de salud de la madre, del recin nacido o prematuridad.

2. Lactancia materna eficaz relacionada con reflejo de succin presente, ganancia de peso diaria, satisfaccin del nio mediante el sueo. 3. Alteracin del patrn del sueo relacionada con clicos del lactante. Intervencin En cualquier posicin las reglas bsicas son las mismas, el personal de enfermera tiene como tarea ensear a la madre cmo se realiza la tcnica adecuada para lactar a su beb y brindar educacin sanitaria a la madre y familiares sobre los cuidados de los pechos y valorar la satisfaccin del nio. Tcnica para la lactancia materna La tcnica de la lactancia materna consta de los pasos siguientes: 1. Lavarse las manos siempre antes de amamantar. 2. La madre se debe colocar en una posicin cmoda y estar tranquila y relajada. 3. Tener una buena higiene en los senos antes de lactar, asearse con agua hervida (esto se recomienda en el caso del neonato ingresado). 4. Verificar que el neonato tenga el paal seco y limpio. 5. Colocarse al nio cerca de los pechos y cerciorarse que est despierto. 6. En todas las posiciones, es necesario tener control de la cabeza del nio para mantenerlo pegado al pecho y evitar que haga traccin del pezn. 7. Tomar el pecho con los 4 dedos por abajo y el pulgar por arriba, en forma de "C", no con los dedos en tijera. 8. Acercar el neonato al pecho, no el pecho al neonato para evitar molestias en la espalda. 9. Se puede humectar el pezn con leche materna para atraer la atencin del recin nacido y para proteger la piel del pezn antes de introducirlo en la boca. 10. Tocar con el pezn el labio inferior del nio hasta que abra ampliamente la boca, estimulando el reflejo de bsqueda y succin. 11. Cerciorarse que el pezn y la areola quede dentro de la boca del neonato y que no se obstruyan las fosas nasales. 12. Dejar que succione de 10 a 15 min en cada mama, comenzando por el seno de la ltima mamada. 13. Si la madre siente dolor, retirarlo o intentarlo otra vez. 14. Para retirar al neonato del pecho se debe introducir el dedo ndice entre las encas, sujetndolas para que no muerda el pezn. 15. Para asegurar un buen amamantamiento se debe escuchar la succin del nio, sentir la bajada de la leche o el descongestionamiento de las mamas despus de mamar. La mejor manera de verificar si el nio se amamanta adecuadamente, es que aumente de peso alrededor de 20 a 30 g diarios los primeros meses. 16. Cerciorarse del vaciado de cada mama. 17. Eliminar los gases del recin nacido despus de cada mamada. Evaluacin Se deben evaluar las ventajas y las contraindicaciones de la lactancia materna. Ventajas de la lactancia materna Las ventajas de la lactancia materna no son solo para la madre y el nio, si no que son tambin para la sociedad: 1. La leche materna es ms econmica pues es gratis. 2. No requiere preparacin alguna, por lo que no tiene riesgo de contaminarse y tiene un menor costo en salud al prevenir enfermedades en el nio y la madre.

3. Se puede utilizar como mtodo anticonceptivo natural evitando un embarazo inmediato, siempre y cuando sea en forma exclusiva y con instruccin profesional. 4. En la madre, con la estimulacin del pezn se producen descargas de oxitocina que contrae el tero, favorece su involucin y disminuye el riesgo de hemorragia posparto. 5. Se ha descrito que disminuye la incidencia del cncer de mamas y de endometrio. 6. Proporcionar a la madre una satisfaccin y experiencia agradable. 7. La lactancia materna en el recin nacido, adems de provenir de la misma especie, es un alimento higinico, carente de antgenos alimentarios, tiene un pH bajo (de 6,5 a 6,8) con bajo contenido de sales, lo cual facilita la digestin gstrica. 8. Se encuentra siempre disponible a una temperatura adecuada. 9. Se ha comprobado que la leche materna es un factor protector contra la constipacin durante el primer semestre de vida. 10. La madre por medio de la leche no solo le transfiere nutrientes al recin nacido, sino tambin factores de defensa, como son: inmunoglobulinas, lactoferina, lisozima y clulas linfocticas vivas (T y B). Las inmunoglobulinas que recibe son IgG, IgM y especialmente IgA, que protege contra Escherichia coli, Salmonella, Bordetella pertussis y virus. Todo esto disminuye el riesgo para el recin nacido de sufrir enfermedades infectocontagiosas, especialmente en el tracto gastrointestinal. 11. En cuanto a la composicin de nutrientes, la leche materna aporta protenas, aminocidos, carbohidratos, lpidos, cidos grasos, minerales y vitaminas. Las protenas que son en baja concentracin, es lo que favorece un vaciamiento gstrico rpido, pero en la cantidad necesaria para el crecimiento del nio. Las protenas del suero estn formadas en su mayora por alfa-lactoalbmina y lactoferrina, que tienen accin bacteriosttica y favorece la absorcin de hierro en el intestino. Contiene, adems, inmunoglobulina A secretoria y taurinas (aminocidos esenciales para el crecimiento y maduracin del sistema nervioso central y la retina), y tambin aporta carnitina, que metaboliza los cidos grasos de cadena larga y que se encuentra en mayor cantidad a medida que madura la leche materna. 12. El hidrato de carbono de la leche materna es la lactosa, la que aporta 40 % de la energa, pero adems, su porcin de galactosa participa en la formacin de galactolpidos necesarios para el sistema nervioso central. Su alta concentracin permite, la absorcin de calcio, hierro y promueve la colonizacin intestinal. Esta flora microbiana mantiene un ambiente cido en el intestino del nio, inhibiendo el crecimiento de bacterias, hongos y parsitos. Tambin, contiene vitaminas: A, C, D, B y E, y hierro aunque en baja cantidad, pero con una alta biodisponibilidad, absorbindose hasta 50 %. 13. La lactancia materna favorece el vnculo madre-hijo y permite un adecuado desarrollo afectivo, social y cognitivo en el nio, y un intenso sentimiento de unin de la madre hacia su hijo.

Adems, organiza sus patrones sensoriales para satisfacer su necesidad de calor, amor y confianza. Contraindicaciones de la lactancia materna La lactancia materna est contraindicada en: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Madres con VIH positivo. Madres con enfermedades graves (tuberculosis, cncer y psicosis). Madres que se administren algunos medicamentos especficos. Infecciones. Recin nacido con malformaciones congnitas en el sistema digestivo. Neonatos que presenten galactosemia e intolerancia a la leche. Recin nacido en estado grave o crtico.

Caso prctico

Madre de 16 aos de edad, que tuvo a su nio a las 37 semanas de edad gestacional, sin antecedentes en el parto. El nio se encuentra en la habitacin junto a su madre y familiares, la cual refiere que no sabe darle el pecho a su beb y prefiere el bibern, pues nota que lo succiona con ms facilidad. Al examen fsico se observa las mamas congestionadas y refiere dolor, que al ordearla secretan buena cantidad de leche. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son: 1. Lactancia materna ineficaz relacionada con dficit de conocimientos y habilidad. 2. Alteracin de la maternidad/paternidad relacionada con adolescencia. Las expectativas son que: 1. Logre lactancia materna exclusiva mediante el dominio de la tcnica e identificando las ventajas para la madre y el nio. 2. Condicione junto a los familiares los recursos econmicos y sociales para la atencin del nio.

Preguntas de autoevaluacin
1. Diga, de los planteamientos siguientes, cules son verdaderos (V) o cules falsos (F): ___ Si el nio es pretrmino y necesita cuidados especiales neonatales por su estado grave no se recomienda la lactancia materna. ___ En la madre con pezones dolorosos no se recomienda la lactancia materna. ___ La madre debe acercar el pecho al neonato para evitar molestias en la espalda. ___ La leche materna aporta protenas, aminocidos, carbohidratos, lpidos, cidos grasos, minerales y vitaminas en cantidades suficientes para cubrir las necesidades del recin nacido. ___ La estimulacin del pezn produce descargas de oxitocina, disminuyendo el riesgo de hemorragia posparto. 2. De las caractersticas de la composicin de la leche humana, seale con una cruz (X) la alternativa correcta: a. b. c. d. e. ___ Tiene un pH alcalino lo que favorece a la digestin gstrica. ___ Presenta inmunoglobulinas como las IgG, IgM y IgA, que protegen al recin nacido contra las enfermedades infecciosas producidas por bacterias y hongos. ___ Aporta protenas de baja concentracin, lo que favorece un vaciamiento gstrico rpido. ___ Por su alto contenido proteico puede provocar en los primeros das constipacin en el neonato. ___ Mantiene un ambiente cido en el intestino del nio, inhibiendo el crecimiento de bacterias, hongos y parsitos.

3. De los comentarios siguientes cules son los que contraindican para establecer una lactancia materna. Marque con una cruz (X) la respuesta correcta: a. b. c. ___ Madres hipertensas. ___ Recin nacido con paladar hendido. ___ Madres con sospecha de poseer el VIH.

d. e.

___ Recin nacidos con succin dbil. ___ Madres con pezn invertido.

Respuestas 1. V, F, F, V, V. 2. b, c, e. 3. b, c.

Cuidados mediatos en el recin nacido


Los primeros das son muy inestables para el recin nacido porque requiere de muchos cambios para la adaptacin a la vida extrauterina. Se espera que el personal de enfermera brinde cuidados expertos y asuma la responsabilidad del recin nacido. Este profesional debe ser muy cuidadoso en el manejo del nio, por lo cual debe realizar observaciones exactas y registrarlas, poner en prctica sus habilidades en la enseanza y la comunicacin con los padres, pacitndolos para brindar los cuidados a su nio en la comunidad. Valoracin Los cuidados mediatos son un grupo de tareas que se le realizan a los recin nacidos de manera rutinaria por el personal de enfermera, con el objetivo de identificar cualquier alteracin, brindar bienestar al nio y evitar complicaciones. Intervencin La intervencin est dada por acciones independientes que realiza el personal de enfermera. Acciones de enfermera independientes Las acciones consisten en el aseo del recin nacido, cuidados del cordn, la valoracin del peso y de los signos vitales, su inmunizacin y cuidados de la piel. Aseo del recin nacido El bao es uno de los cuidados rutinarios que se le realizan al recin nacido, para su limpieza y mejor bienestar. Cada madre debe tener la oportunidad de observar la demostracin del bao y, si es posible, realizarlo, una vez que enfermera realice la demostracin y diga las instrucciones necesarias, para evitar dificultades cuando el nio se incorpore a la comunidad. Despus del nacimiento enfermera debe: 1. Limpiar la sangre de la piel, pero no se trata de quitar el vrnix caseoso completamente, solo el que se encuentra en los pliegues porque puede causar irritacin, a no ser que est manchado de sangre o meconio. El vrnix sirve para proteger la piel y desaparece de forma espontnea en 24 h. 2. Durante la estancia hospitalaria del nio, se debe garantizar el bao con agua estril, jabn suave y torundas de algodn estril. 3. No se debe usar jabones fuertes, ni polvos, debido a la sensibilidad de la epidermis del nio, que le pueden provocar irritacin o lesiones graves en la piel.

4. En el momento del bao se debe cumplir los principios bsicos, aunque cada cual desarrolle su propia manera de baar de acuerdo con su destreza manual, el tamao y la actividad del nio. 5. Se deben extremar las medidas de seguridad y sin violar ninguno de los principios bsicos durante su ejecucin. Tcnica del bao Ojos. Se debe utilizar una torunda estril de algodn con agua en cada ojo, empezando desde el ngulo interno del ojo y siguiendo hacia la esquina exterior. En caso de existir supuracin, enrojecimiento o edema se informa del estado al mdico para prescribir la conducta que se ha de seguir. Cara. Se realiza la limpieza en forma de 8, empezando por la zona frontal sin tocar los ojos, no se debe utilizar jabn. Orejas. Se limpia solo la parte exterior con agua, teniendo como precaucin que no caiga agua en el interior del odo y no se debe introducir nada en los odos. Cuero cabelludo. Se realiza de forma circular muy superficial con agua y jabn, sin ejercer presin ninguna, pues esta zona es muy delicada, por estar abiertas las fontanelas. Extremidades superiores. Se empieza por las manos hacia las axilas con agua y jabn, insistiendo en el pliegue bajo los brazos. Se debe enjuagar bien para eliminar el jabn de las manos pues el nio, con mucha frecuencia, se las lleva hacia la boca, y secar bien los pliegues bajo el brazo. Tronco. Limpiar con agua y jabn, primero la zona anterior y luego la zona posterior. Se debe tener como precaucin el secado correcto del cuello. Extremidades inferiores. Se empieza por los pies hacia la regin inguinal con agua y jabn, cerciorndose del secado correcto de los pies. Glteos y genitales. En las nias el esmegma (secrecin blanquecina) se puede acumular entre los pliegues de los labios, que se deben limpiar con una torunda de algodn con agua y jabn, utilizando una sola vez cada torunda en direccin desde el frente hacia atrs. En los varones se insiste en el pene, es muy frecuente la adherencia entre el prepucio y el glande del pene, por lo que se acumula orina y esmegma, que se debe retirar cuidadosamente. Los glteos deben estar bien aseados, retirar el material fecal para evitar irritacin perianal. Principios bsicos del aseo del recin nacido. Los principios bsicos que se han de cumplir durante el aseo del recin nacido son los siguientes: 1. Todo el equipo, ropa y material debe estar preparado previamente. Debe haber receptculos para la ropa sucia y para el material de desecho. 2. Asegurar que el ambiente est libre de corrientes de aire y que la temperatura sea adecuada. La temperatura del agua para el bao debe ser de 37 a 38 oC, el agua que se sienta tibia, probndola con el codo, est aproximadamente a tal temperatura. 3. Antes de ejecutar el bao, se debe cerciorar que el nio regule temperatura, que mantenga una temperatura mayor que 36,5 oC. 4. Se debe proceder el bao de las reas ms limpias hacia las reas ms sucias. Limpiando primero los ojos, luego la cara, orejas, cuero cabelludo, cuello, extremidades superiores, tronco, extremidades inferiores y, finalmente, las nalgas y los genitales. Cada una de estas partes se deben lavar, enjuagar y secar bien. Cuidados del cordn umbilical

El cordn umbilical, generalmente se desprende del cuerpo entre el quinto y octavo da despus del nacimiento, pero su separacin se puede retrasar hasta el decimosegundo o decimocuarto da sin ser causa de inquietud. La exposicin del cordn umbilical al aire contribuye a que se seque. Se limpia la base del cordn umbilical con alcohol a 76 % diariamente para que se seque ms pronto y disminuya la posibilidad de infeccin. No se intenta desprender el cordn antes de que este se separe completamente. Si hay un rea inflamada alrededor del mun o supuraciones con mal olor, que se sospeche un granuloma umbilical, se le realiza una cura con yodo povidona y alcohol, algunos mdicos sugieren la utilizacin de un ungento antibitico o el empleo de nitrato de plata a 5 %. Valoracin del peso El recin nacido se debe pesar al nacer y cada da o en das alternos (Fig. 7.18), segn la indicacin mdica, y el peso se registra con exactitud en la historia clnica. Durante los primeros das del nacimiento, el nio puede perder de 5 a 10 % de su peso al nacer, esto se debe a la ingestin mnima de lquido y nutrientes. Cuando el meconio empieza a desaparecer de las heces, el peso empieza a aumentar. En lo adelante, el recin nacido debe ganar ms menos 30 g diario. Esto es una forma de observar la condicin del nio y su progreso; cuando este no gana peso, tal hecho se informa al personal mdico.

Fig. 7.18. Evaluando el peso del recin nacido en una balanza de bandeja. Principios bsicos al pesar el nio. El cumplimiento de estos principios es muy importante para la valoracin del aumento de peso posterior, adems para prevenir posibles infecciones que pueda adquirir durante el proceder. Estos principios son: 1. Antes de pesar al recin nacido, se bebe cerciorar que la temperatura del ambiente sea adecuada y el nio regule temperatura corporal. 2. Realizar desinfeccin de la balanza, primero con agua y jabn y, posteriormente, desinfectar con alcohol. 3. Asegurarse que la balanza est fiel antes de colocar al nio, de ser necesario ajustarla a "0", para obtener el peso real. Se debe colocar un pao entre la pesa y el nio para evitar el contacto con esta. 4. El nio durante la pesada debe estar desprovisto de todo tipo de ropa u objeto que alteren el peso real. Signos vitales La obtencin de los signos vitales es un procedimiento de rutina por el personal de enfermera y es de crucial importancia para detectar alguna anormalidad en el neonato. Cualquier recin nacido se considera inestable, si sus signos vitales no estn dentro de sus parmetros normales.

Los horarios y los resultados del control de los signos vitales deben ser registrados en la historia clnica y, de haber cualquier alteracin, informar rpidamente al personal mdico. El material que se ha de utilizar (Fig. 7.19) es el siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. Termmetro. Estetoscopio. Torundas de algodn estril. Receptculo para el material recuperable y desechable. Hoja de anotacin.

Fig. 7.19. Bandeja con el material necesario para la medicin de los signos vitales. Los valores normales de los signos vitales en el recin nacido son los siguientes: 1. Temperatura: a) Piel: de 36,3 a 37,3 oC. b) Central: de 36,5 a 37,5 oC. 2. Frecuencia cardaca: de 100 a 160 lat/min. 3. Frecuencia respiratoria: de 40 a 60 resp/min. El control de los signos vitales debe estar normatizado para que el personal de enfermera que cuide al paciente sepa qu hacer si encuentra alguna modificacin en los parmetros. No basta con registrar los signos vitales, se debe hacer una adecuada interpretacin e informar los hallazgos anormales para que se adopten las medidas correspondientes en forma precoz. La evaluacin del personal de enfermera es de extrema importancia y debe saber modificar la norma de acuerdo con la necesidad del paciente. Un personal capacitado y con buen criterio es la clave para la buena evaluacin de los signos vitales.

Inmunizacin
El personal de enfermera debe cumplir, de manera estricta, el esquema de vacunacin infantil que se lleva a cabo en Cuba, con la finalidad de disminuir algunas enfermedades que se pueden evitar mediante la inmunidad activa, que es la estimulacin de los mecanismos defensivos del organismo susceptible mediante la introduccin de microorganismos vivos atenuados, muertos o sus productos. En los hospitales maternos solo se suministran las vacunas BCG y de la hepatitis B antes de darle el alta hospitalaria. Enfermera se debe asegurar de registrar la fecha en el carnet de salud infantil y observar las posibles reacciones una vez suministrada.

BCG (tuberculosis) Vacuna viva, atenuada, bacteriana, su potencia es variable alrededor de diez millones de bacilos. Se aplica al nacer en dosis de 0,05 mL, la va que se utiliza es la intradrmica en el surco inferior del deltoides izquierdo. Precauciones. No se aplica a gestantes ni a pacientes con sida. Se conserva entre 4 y 8 C en frascos de color mbar para evitar la accin de los rayos ultravioletas que inactivan la vacuna. Se utiliza de 3 a 4 h despus de abierta por no contener preservativo. Se debe agregar al diluente por las paredes del frasco, suavemente, y agitar con movimientos lentos. Reacciones adversas. Por va subcutnea produce aumento de ganglios axilares, que duran hasta 10 das. Por va intramuscular provoca necrosis del msculo deltoides.

VHB (hepatitis viral)


Compuestas por fracciones o subunidades elaboradas por ingeniera gentica. Se presenta en forma lquida y tiene como componente el timerosal y el hidrxido de aluminio. Se administran 0,5 mL por va intramuscular en el tercio medio de la cara anterolateral del muslo. Reacciones adversas. Dolor en el sitio de inyeccin. El personal de enfermera debe tener como precaucin que no se debe utilizar la regin gltea para la va intramuscular en la vacunacin, porque la grasa inhibe la accin de la vacuna, al disminuir la inmunogenicidad, ya que inactiva el coadyuvante que potencializa la vacuna. El cuadrante es muy pequeo y se puede daar el nervio citico, provocar, desde el dolor y cojera, hasta parlisis, en dependencia de la zona afectada; tambin puede daar el paquete vasculonervioso y la arteria femoral que puede llevar a la muerte. Principios bsicos de la inmunizacin. El cumplimiento de estos principios es muy importante, por lo que el personal de enfermera debe conocerlos, estos son: 1. Los envases multidosis se deben agotar durante la sesin de vacunacin. Conviene ajustar los horarios y citas para realizar la vacunacin, de modo que el envase se pueda agotar en la misma jornada. Las dosis no aplicadas de esos bulbos utilizados se deben desechar. 2. Una vez abierto un envase mltiple, no se debe exponer a la luz, ni a temperaturas ambientales. Se debe retornar el envase al frigorfico, si la aplicacin de la siguiente dosis no es inmediata. 3. Las vacunas vricas se deben preservar de la luz. Su conservacin y manipulacin ha de ser cuidadosa debido a su inestabilidad, ya que sufren prdidas de 50 % de actividad despus de las 5 h. 4. La temperatura ideal de almacenaje es de 2 a 8 oC. La temperatura interna no debe exceder de los 10 oC. 5. No se deben suministrar vacunas que estn vencidas, por lo que se debe tener en cuenta el ltimo mes indicado en el envase.

Cuidados de la piel del recin nacido


Con frecuencia la piel del recin nacido se torna seca y escamosa a los pocos das despus del nacimiento y se pueden observar grietas secas en las reas de la mueca y los tobillos, que desaparecen en unos pocos das. El empleo de aceite o algunas otras lociones suelen empeorar la situacin al provocar erupciones, ya que la piel es fina, delicada, extremadamente sensible y se irrita con mucha facilidad.

En tiempo de calor no se debe abrigar demasiado, puede desarrollar sarpullido, erupcin de ppulas o vesculas diminutas, en la cara, el cuello y en cualquier rea del cuerpo donde las superficies de la piel estn en contacto. La ropa adecuada, el control de la temperatura de la habitacin y el aseo ayudan a prevenir estas molestias. A veces, a pesar de los buenos cuidados de enfermera las nalgas de los nios se ponen rojas y doloridas, provocando una erupcin "de paal", causada por la reaccin de las bacterias por la urea de la orina. Esto a su vez puede causar dermatitis por amoniaco. La profilaxis ms importante es mantener el rea del paal limpia y seca. Algunos mdicos indican la aplicacin de aceite especial de nio o un ungento protector con vitamina E. Evaluacin Los cuidados mediatos, adems de evitar complicaciones y brindar higiene y bienestar, permiten tener un control diario de la evolucin del nio, se debe tener en cuenta que muchos pacientes reciben una intervencin oportuna gracias a los controles de rutina. El estado clnico de un recin nacido se puede mejorar o deteriorar muy rpidamente, por lo que cualquier cambio se debe detectar de manera precoz para poderlo tratar en forma adecuada. De existir cualquier alteracin o preocupacin se informa inmediatamente al personal mdico para analizar la conducta que se ha de seguir

Preguntas de autoevaluacin
1. De los planteamientos siguientes, diga cules son verdaderos (V) y cules falsos (F): ___ No se recomienda quitar el vrnix caseoso del cuerpo, si no est manchado, solamente el que se encuentra en los pliegues porque sirve como protector de la piel. ___ Si despus del dcimo da no se ha cado el cordn umbilical, se intenta desprender para evitar granuloma umbilical. ___ Durante los primeros das del nacimiento, el nio puede perder de 5 a 10 % de su peso al nacer. ___ La vacuna BCG se aplica al recin nacido a trmino por la va intradrmica en el surco inferior del deltoides izquierdo, mientras que en el pretrmino, por el escaso desarrollo del tejido adiposo, se suministra por va intramuscular. ___ No se recomienda el empleo de aceite o algunas otras lociones en las lesiones de la piel porque pueden provocar erupciones. 2. Enlace la columna A con la columna B segn corresponda: Columna A a. b. c. d. e. f. Aseo del recin nacido. Inmunizacin. Valoracin del peso. Cuidados de la piel. Cura del cordn umbilical. Signos vitales.

Columna B

___ Es de vital importancia para detectar alguna anormalidad en el neonato. ___ Disminuye algunas enfermedades estimulando los mecanismos de defensa del organismo. ___ Si el rea se encuentra inflamada o presenta supuraciones con mal olor, se le realizan curas y se recomienda la utilizacin de un ungento antibitico o la aplicacin de nitrato de plata a 5 %. ___ El proceder se realiza de las reas ms limpias hacia las reas ms sucias. ___ Administracin de aceite especial o un ungento protector con vitamina E. Respuestas 1. V, F, V, V, V. 2. f, b, e, a, d

Recin nacido bajo peso


Los recin nacidos bajo peso constituyen en la actualidad un problema mdico-social de gran importancia, dado, bsicamente, por la elevada incidencia de morbilidad y mortalidad, por la complejidad cada vez ms creciente de los cuidados de enfermera al que se somete y la mayor frecuencia de complicaciones cuando se compara este grupo con nios normales. Valoracin Se denominan bajo peso al nacer a todo neonato que en el momento de su nacimiento tenga un peso menor que 2 500 g (Fig. 7.20), cualquiera que sea la causa y sin tener en cuenta la duracin de la gestacin, se consideran que han tenido una gestacin ms corta o un crecimiento intrauterino menor del esperado o bien ambas cosas. El peso valora el crecimiento, la edad gestacional y la madurez del feto. Clasificacin Al recin nacido de muy bajo peso no crtico, se ha recomendado clasificarlo en grupos de peso al nacer, para muchos fines descriptivos, correlativos y de evaluacin porque establece distintas zonas de riesgo. De esta manera se puede anticipar los problemas clnicos propios de la categora que pertenece el paciente:

Fig. 7.20. Recin nacido bajo peso regulando temperatura mediante una carcaza.

1. Recin nacido muy bajo peso: es todo aquel con un peso menor que 1 500 g al nacer. 2. Recin nacido extremadamente bajo peso: presenta un peso menor que 1 000 g al nacer. Causas Dentro de las causas de bajo peso al nacer estn los factores maternos, placentarios y fetales: 1. Factores maternos: a. b. c. d. e. f. g. Hijos previos bajo peso al nacer. Infertilidad. Madre con constitucin pequea. Oligohidramnios. Enfermedades crnicas. Hbitos txicos. Ingestin de drogas.

2. Factores placentarios: a. b. c. d. e. f. Alteraciones circulatorias. Disminucin de la superficie placentaria. Inserciones anormales del cordn. Gestaciones mltiples. Malformaciones. Tumores.

3. Factores fetales: a. b. c. d. e. f. g. Anomalas cromosmicas. Malformaciones congnitas. Infecciones. Radiaciones. Gestaciones mltiples. Medicamentos: antihipertensivos, anticoagu-lantes, etc. Alteraciones metablicas.

El peso es una variable muy ligada al tiempo de gestacin y de valor pronstico en la evolucin del recin nacido. Para conocer la verdadera edad gesta-cional existen mtodos clnicos y paraclnicos. Los mtodos ms difundidos y utilizados son los de Dubowitz, Ballard, Capurro, entre otros. En la prctica ha resultado til la valoracin propuesta por Parkin en 1976, fundamentada en las caractersticas externas del recin nacido (Tabla 7. 3). La relacin del total de puntos otorgados en la edad gestacional estimada se ofrece a continuacin:

La representacin grfica es un mtodo para establecer la correlacin del peso y la edad gestacional. Se recomienda para hacer la evaluacin del crecimiento intrauterino que se utilicen las curvas de Dueas (Figs. 7.21 y 7.22), publicadas en 1989 en el Hospital Ginecoobsttrico "Ramn Gonzlez Coro". Esta clasificacin, donde se evala la madurez y el estado nutricional de cada neonato, es til para valorar las distintas zonas de riesgo.

En la actualidad los recin nacidos se clasifican en las categoras siguientes: 1. Apropiado para su edad gestacional (entre el dcimo y el 90 percentil). 2. Pequeo para su edad gestacional (por debajo del dcimo percentil). 3. Grande para su edad gestacional (por encima del 90 percentil).

Fig. 7.21. Curvas de percentiles del peso para la edad gestacional en varones.

Fig. 7.22. Curvas de percentiles del peso para la edad gestacional en las hembras.

Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Alteracin de la nutricin por defecto relacionado con peso inferior a 2 500 g (recin nacidos pretr-minos o malnutridos con peso inferior a 2 500 g). 2. Alteracin del crecimiento y desarrollo relacionada con desviaciones en el peso y talla en no correspondencia con la edad gestacional. 3. Termorregulacin ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro. 4. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con reflejo de succin deficiente y tendencia a fatigarse. 5. Deterioro de la deglucin relacionado con disminucin o ausencia de los reflejos de succin. 6. Alteracin de la proteccin relacionada con sistema inmunitario inmaduro.

7. Riesgo de lesin cerebral relacionado con hipotermia, inmadurez y necesidades de cuidado. Intervencin La intervencin de enfermera se lleva a cabo mediante acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermera dependientes Ante un recin nacido bajo peso el personal de enfermera debe: 1. Brindar al recin nacido un aporte calrico con sus requerimientos nutricionales (electrlitos, minerales y vitaminas) segn lo indicado por el mdico. Este grupo necesita gran requerimiento de electrlitos, sobre todo el sodio, adems de cloro y potasio. Los minerales desempean un papel muy importante en estos nios pues participan en el mantenimiento de la membrana celular, en la actividad neuromuscular, la coagulacin y en la mineralizacin de los huesos. Las vitaminas tienen funcionamiento mltiple: la vitamina C participa en la sntesis del colgeno, interviene en el funcionamiento de los osteoblastos y fibroblastos, y tiene capacidad para la oxidacin y la reduccin reversibles; la vitamina A mantiene la integridad celular y tiene funcin importante en el mecanismo de la percepcin de la luz; la vitamina E tiene funcin antioxidante y la vitamina D participa en el metabolismo del calcio y del fsforo. El cido flico favorece el crecimiento, la maduracin del sistema nervioso central y evita la anemia megaloblstica. 2. Brindar alimentacin adecuada, acorde con el peso y su estado clnico, teniendo en cuenta las caractersticas digestivas y metablicas del neonato. El personal de enfermera debe alimentar al nio segn el mtodo seleccionado por el personal mdico, as sea por gastroclisis o gavaje. Debe tener la precaucin de suministrar la cantidad exacta, es muy frecuente que estos neonatos presenten contenido gstrico debido al retardo del vaciado gstrico y la inmadurez de las enzimas gstricas. Cualquier alteracin que presente se debe informar al personal mdico y quedar registrada en la historia clnica. 3. Llevar control del peso y mesurar al paciente, para realizar valoracin de su crecimiento y desarrollo. En estos pacientes es necesario llevar un balance hidroelectroltico diario, para el control de la alimentacin parenteral, para que no pierda ms de 2 a 3 % de su peso corporal en su primera semana de vida. Se tiene en cuenta que estos pacientes pueden tener prdidas insensibles elevadas. 4. En los recin nacidos que presentan un peso inferior a los 1 000 g, cumplir un programa de intervencin mnima, dirigido a minimizar las intervenciones estresantes en el recin nacido bajo peso. Acciones de enfermera independientes Ante un recin nacido bajo peso el personal de enfermera debe realizar las acciones siguientes: 1. Manejo correcto de la incubadora con el objetivo de que el recin nacido regule temperatura y se eviten complicaciones, como por ejemplo, lesiones cerebrales. 2. Una vez que el recin nacido ingresa a la unidad de cuidados especiales neonatales, se coloca en incubadora con temperatura entre 34 y 35 oC, preferiblemente con doble pared para lograr una temperatura cutnea entre 36,5 y 37 oC, con la finalidad de disminuir el consumo de oxgeno, conservar energa y disminuir los requerimientos hdricos. 3. Es necesario el empleo de servocontrol, para chequear, constantemente, la temperatura del paciente, pues el enfriamiento favorece la hipoglucemia y agrava la acidosis metablica. El calor debe ser hmedo, la humedad debe ser superior a 50 %, se puede prefijar hasta 90 %, en los ms inmaduros, con el propsito de evitar resequedad en la piel del neonato.

4. Cambiar los depsitos de agua de la incubadora cada 24 h, con el objetivo de evitar la proliferacin de grmenes, el ms frecuente en los reservorios de agua es la Pseudomona. 5. Se debe evitar las corrientes de aire, por lo que la incubadora debe estar hermticamente cerrada. 6. El personal de enfermera debe disminuir las prdidas insensibles en los recin nacidos bajo peso mediante un grupo de acciones encaminadas a contrarrestar estas prdidas fisiolgicas, por lo que debe: a. b. c. d. e. f. Mantener vestido y con gorro al paciente. Colocarlo en un nido, con el objetivo de restringir sus movimientos y proporcionarle ms calor. Evitar la humedad en la piel, ya que las prdidas de calor por evaporizacin son mayores. Suministrar aceite mineral en la piel, porque tiene un menor espesor de grasa subcutnea y los depsitos de glucgeno estn reducidos. De ser necesario, colocar al paciente en una carcaza plstica para evitar las prdidas por radiacin y proporcionarle un ambiente trmico adecuado. Pesar diario al paciente, preferentemente dentro de la incubadora hasta que el peso se estabilice.

7. Los recin nacidos bajo peso, fundamentalmente los menores de 1 500 g, tienen el sistema inmune deficiente, ya que presentan gran dficit de IgG, de IgM y de IgA; tienen muy poca cantidad de antgeno y la inmunidad inespecfica es deficiente, la defensa de la barrera, la quimiotaxis, la respuesta inflamatoria y la fagocitosis estn disminuidas. Por tal motivo, el personal de enfermera debe: a. Extremar las medidas de asepsia y antisepsia: se recomienda el uso de guantes y sobrebatas para la manipulacin, y la realizacin de un lavado de mano vigoroso.

8. En este grupo de recin nacidos son muy frecuente las complicaciones debido a sus caractersticas fisiolgicas y su inmadurez, por lo que requieren de: a. b. c. Cuidado muy minucioso. Se deben evitar ruidos, ya que pueden aumentar la presin arterial y la intracraneana. La manipulacin debe ser lo menos posible, de ser necesaria, debe ser suave y sin movimientos bruscos, porque aumenta la presin intracraneana y se le puede provocar una hemorragia subaracnoidea.

9. Se debe tener un control estricto de la extraccin de sangre para anlisis de laboratorio. 10. La monitorizacin continua de los signos vitales en estos pacientes permite detectar precozmente alteraciones, por lo que enfermera debe estar muy atento a las caractersticas clnicas de estos pacientes, vigilar signos y sntomas de complicacin, de haber algn deterioro comunicrselo urgente al personal mdico y registrar el evento en la historia clnica. Si es necesario, cardiomonitorizar al paciente para mantenerlo con una monitorizacin continua de la frecuencia cardaca, respiratoria y las saturaciones de oxgeno. 11. Teniendo en cuenta los cuidados con los electrodos, que se deben mantener el menor tiempo que sea necesario y la parte adhesiva se puede cortar para que no haga contacto con la piel, ya que puede provocar lesiones, y cambiarlos cada 24 h. Evaluacin Los pacientes con peso inferior de 1 500 g presentan, a menudo, un retardo pondoestatural en los siguientes aos, con dificultad para la adaptacin. Su evolucin est muy estrechamente relacionada a los cuidados que se tienen con estos pacientes y las complicaciones que se pueden

evitar en este perodo, ya que este grupo presenta una incidencia alta de morbilidad y mortalidad en los servicios de neonatologa. Caso prctico Recin nacido masculino de 32 semanas de edad gestacional, producto de un nacimiento por cesrea debido a una preeclampsia, con un peso de 1 650 g, Apgar 9/9, talla 41 cm, circunferencia ceflica 30 cm, con valoracin entre 5 y 10 percentiles, segn las curvas del doctor Dueas. Al examen fsico no se detecta alteracin, se ingresa en la unidad de cuidados especiales neonatales debido a su inmadurez, colocndose, inmediatamente, en una incubadora de doble pared para que regule temperatura corporal, pues presentaba una temperatura de 36 o C. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con peso inferior a 2 500 g. 2. Alteracin del crecimiento y desarrollo relacionados con desviaciones en el peso y talla en no correspondencia con la edad gestacional. 3. Termorregulacin ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro. 4. Alteracin de la proteccin relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 5. Lactancia materna ineficaz relacionada con problemas de salud del recin nacido. 6. Riesgo de lesin cerebral relacionado con hipotermia. Las expectativas es que: 1. Restablezca el estado nutricional y obtenga ganancia de peso diario. 2. Logre aumentar de peso, aproximadamente, 30 g diarios hasta alcanzar la correspondencia con la edad gestacional. 3. Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC. 4. No presente signos ni sntomas de complicacin. 5. Restablezca la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente. 6. Disminuya el riesgo de lesin y regule la temperatura entre 36,5 y 37 oC.

Preguntas de autoevaluacin 1. De los planteamientos siguientes diga cules son verdaderos (V) o cules falsos (F): ___ Se denomina recin nacido bajo peso a todo aquel que en el momento de su nacimiento tenga un peso inferior a los 2 500 g. ___ El peso es una variable independiente del tiempo de gestacin. ___ La textura de la piel es una de las caractersticas clnicas que permite calcular la edad gestacional en un recin nacido. ___ El peso valora el crecimiento, la edad gestacional y la madurez del feto. ___ Los recin nacidos bajo peso se consideran el resultado de un parto antes de las 37 semanas de edad gestacional.

2. Enlace la columna A con la columna B segn corresponda: Columna A a. Recin nacido bajo peso. b. Recin nacido pequeo para su edad gestacional. c. Recin nacido grande para su edad gestacional. d. Recin nacido apropiado para su edad gestacional. Columna B ___ Por encima del 90 percentil. ___ Entre el 10 y 90 percentiles. ___ Peso inferior a 2 500 g. ___ Por debajo del percentil 10. 3. Marque con una cruz (X) cules de las afirmaciones siguientes son ciertas: a. ___ La leche humana tiene poco contenido de electrlitos, minerales y vitaminas con relacin a las necesidades del recin nacido bajo peso. b. ___ El personal de enfermera debe alimentar siempre al recin nacido bajo peso mediante la tcnica de gastroclisis. c. ___ Los pacientes menores de 1 500 g no se pesan hasta que su estado no se normalice. d. ___ Los ruidos y la manipulacin aumenta la presin intracraneana y pueden provocar una hemorragia subaracnoidea. e. ___ Se coloca carcaza plstica para evitar las prdidas de calor por radiacin y proporcionarle un ambiente trmico adecuado al recin nacido. Respuestas 1. V, F, V, V, F. 2. c, d, a, b. 3. a, b, d, e

Recin nacido pretrmino


El trmino pretrmino fue creado para definir una caracterstica del recin nacido, estrechamente ligada a un incremento de la mortalidad producto de su inmadurez. Durante mucho tiempo se pens que los recin nacidos pretrminos no sobrevivan ms all del perodo neonatal, porque los cuidados mdicos y de enfermera eran muy escasos, dejndose casi a su evolucin natural, por lo que su mortalidad era muy elevada. En la actualidad se ha logrado una supervivencia de un buen nmero de ellos debido al desarrollo cientfico-tcnico de gran magnitud en el campo de las investigaciones fisiolgicas, clnicas, bioqumicas y sociales que han logrado disminuir, tanto la prematuridad en s, como la mortalidad en este grupo. Valoracin Se denomina recin nacido pretrmino aquel neonato nacido con menos de 37 semanas de gestacin. Estos nios presentan sus sistemas y rganos inmaduros, pues la edad gestacional determina la madurez del feto. Causas Las causas de un recin nacido pretrmino estn determinadas por factores mdicos y sociales. 1. Factores mdicos: a. b. c. d. e. f. g. h. i. Enfermedades crnicas. Abortos espontneos previos. Polihidramnios. Gestacin mltiple. Malformaciones uterinas. Traumatismo uterino. Placenta previa. Rotura prematura de membrana. Cesrea electiva con estimacin incorrecta de la edad gestacional.

2. Factores sociales: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Pobreza econmica. Bajo nivel cultural. Hiperactividad materna. Tabaquismo y alcoholismo. Gestaciones muy frecuentes. Malnutricin. Baja talla. Edad materna inferior a los 16 aos o superior a los 35 aos. Madres drogadictas. Falta de control prenatal.

Caractersticas clnicas Las caractersticas clnicas del recin nacido pretrmino son: 1. 2. 3. 4. 5. Crecimiento: frecuentemente el peso es inferior a 2 500 g. Longitud: es proporcional a su inmadurez y siempre inferior a 47 cm. Circunferencia torcica y craneana disminuida. Extremidades delgadas. Piel fina y lisa.

6. 7. 8. 9. 10. 11.

Los relieves seos son ms prominentes. Escaso desarrollo muscular y disminucin del tejido adiposo. Los huesos del crneo son blandos. Hembras: los labios menores protruyen. Varones: los testculos no estn descendidos totalmente. Reflejos primarios disminuidos, estn en funcin con la edad gestacional.

Caractersticas fisiolgicas En el aparato respiratorio: 1. Los movimientos respiratorios son rpidos, superficiales e irregulares; denominada respiracin peridica, caracterizada por breves perodos de apnea. 2. Es muy frecuente el dficit de surfactante y la debilidad de los msculos respiratorios, y la caja torcica provoca un retraso en la vida extrauterina. En el aparato digestivo: 1. 2. 3. 4. 5. La capacidad del estmago es muy reducida. Existe descoordinacin entre la succin y la deglucin. Retraso del tiempo de vaciado gstrico. Digestin incompleta de protenas y grasas. Disminucin de la motilidad intestinal.

En el sistema nervioso: 1. 2. 3. 4. Como consecuencia de la inmadurez el recin nacido es poco activo y sooliento. Sus movimientos son lentos, el tono muscular y los reflejos primarios estn disminuidos. El llanto es dbil y la respuesta motora es escasa. La barrera hematoenceflica es insuficiente.

En el sistema renal: 1. La velocidad del filtrado glomerular es proporcional a la edad gestacional, los riones y las estructuras urinarias son inmaduras, no concentran bien la orina y presentan dficit en la excrecin. En el sistema heptico: 1. Presentan un hgado inmaduro, con dficit en la sntesis de protrombina y proconvertina, unido a un dficit de la vitamina K, adems de la inmadurez de la enzima glucuroniltransferasa. En el aparato cardiocirculatorio: 1. Son frecuentes los soplos funcionales y transitorios. 2. Un cuadro clnico caracterstico de esta edad es la persistencia del conducto arterioso. 3. En la circulacin perifrica hay aumento de la resistencia de los capilares. En el sistema inmunolgico: 1. Existe un dficit de IgG, estos anticuerpos son transferidos desde la madre por medio de la placenta en el tercer trimestre de la gestacin. De la IgM y de la IgA solo hay trazas, la sntesis de la IgM por las clulas plasmticas tiene lugar en el feto a las 20 semanas,

mientras la IgA lo hace a las 30 semanas; como el feto se encuentra en un medio libre de antgeno, produce muy poca cantidad. 2. La inmunidad inespecfica en el recin nacido es deficiente, la defensa de la barrera, la quimiotaxis, la respuesta inflamatoria y la fagocitosis estn disminuidas, quizs a causa del dficit de IgM. En el sistema termorregulador: 1. La piel es delgada, lisa y transparente. 2. Presenta disminucin de la masa corporal y del tejido adiposo. 3. El sistema vasomotor es inmaduro. Complicaciones Las complicaciones que se pueden presentar en el recin nacido pretrmino son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Acidosis metablica. Apnea del prematuro. Hipoglucemia. Persistencia del conducto arterioso. Trastornos en la termorregulacin. Reflejos primarios disminuidos. Edema perifrico. Hemorragias intracraneana y pulmonar. Anemia del prematuro. Retinopata del prematuro. Enfermedad de la membrana hialina.

Diagnstico de enfermera Los diagnsticos que el personal de enfermera debe plantear son los siguientes: 1. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con peso inferior a 2 500 g. 2. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con inmadurez del centro respiratorio. 3. Deterioro de la deglucin relacionado con disminucin o ausencia de los reflejos de succin. 4. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con reflejo de succin deficiente y tendencia a fatigarse. 5. Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada con inmadurez del rin y de las estructuras urinarias. 6. Termorregulacin ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro. 7. Alteracin de la proteccin relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 8. Riesgo de lesin cerebral relacionado con hipotermia, inmadurez, efectos nocivos en la administracin de oxgeno, con necesidades de cuidado o bas. 9. Riesgo de infeccin relacionado con rotura prematura de membrana. Intervencin La intervencin se lleva a cabo mediante acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermera dependientes Ante un recin nacido pretrmino el personal de enfermera debe:

1. Brindar a este grupo de recin nacidos una alimentacin basada en las caractersticas digestivas y metablicas del prematuro, siempre que sea posible de forma precoz, despus de su estabilizacin y adaptacin a la vida extrauterina. 2. Se mantiene en la preferencia la leche materna y, de no ser posible, se utilizan leches propias para prematuros que contengan grasas poliinsaturadas, hidrolizadas e hidrato de carbono, principalmente dextrinomaltosa, glucosa y lactosa. 3. La modalidad de alimentacin es de acuerdo con lo indicado por el personal mdico, el cual valora el peso y el estado clnico del paciente. 4. Se suministra complementos, como son: las vitaminas E, vitaminas A y D, los elementos del complejo B y tambin, despus de la tercera semana de vida, hierro y cido flico, por la importancia que tiene en el desarrollo de estos pacientes. 5. En los menores de 1 000 g se comienza con alimentacin parenteral o mixta segn las necesidades hdricas y calricas. 6. Es muy importante el control estricto del peso diario en estos nios, para valorar su estado nutricional, y la curva de peso. Acciones de enfermera independientes Ante un recin nacido pretrmino, el personal de enfermera debe: 1. Si presenta un peso inferior a los 2 500 g, se cumplen los cuidados de enfermera generales de un recin nacido bajo peso. 2. El manejo correcto de la incubadora en estos pacientes es muy importante para que regule temperatura cutnea entre 36,5 y 37 oC, se recomienda el empleo de servocontrol, ya que el enfriamiento favorece la hipoglucemia y agrava la acidosis metablica, por lo que se debe evitar las corrientes de aire y la incubadora debe estar hermticamente cerrada. El calor debe ser hmedo, la humedad se debe prefijar hasta 90 % en los ms inmaduros. Cambiar los depsitos de agua de la incubadora cada 24 h. 3. El personal de enfermera debe realizar medidas para disminuir las prdidas insensibles como: a. b. c. d. e. f. Vestirlo adecuadamente. Colocarlo en un nido dentro de la incubadora. Evitar la humedad en la piel. Suministrar aceite mineral por toda la superficie corporal. De ser necesario, colocar al paciente en una carcaza plstica para proporcionarle un ambiente trmico neutro. Pesar diario al paciente preferentemente dentro de la incubadora hasta que el peso se estabilice.

4. Estos pacientes son muy susceptibles a las infecciones porque: tienen el sistema inmune deficiente; presentan gran dficit de IgG, de la IgM y de la IgA; la inmunidad inespecfica es deficiente; la respuesta inflamatoria y la fagocitosis estn disminuidas, por lo que se debe extremar las medidas de asepsia y antisepsia, con el uso de guantes y sobrebatas en la manipulacin, mantener la unidad individual del paciente y la realizacin de un lavado de mano igoroso. 5. Los prematuros tienen una alta posibilidad de presentar complicaciones debido a su inmadurez en sus sistemas y rganos, por lo que el personal de enfermera debe vigilar los signos y sntomas de complicacin. 6. Se recomienda la monitorizacin de los signos vitales, ya que tienen tendencia a presentar alteraciones respiratorias. Evaluacin El pretrmino que tiene un peso inferior a 1 500 g tiene un riesgo relativo de morir, 11 veces mayor al de un nio pretrmino con buen peso, debido a su inmadurez en sus sistemas y rganos, y a las complicaciones que se pueden desencadenar. El desarrollo del Programa

Materno-Infantil en Cuba ha logrado un notable descenso en las tasas de prematuridad, que est muy relacionada con los cuidados mdicos y de enfermera que se llevan a cabo en estos pacientes y las complicaciones que se pueden evitar. Caso prctico Recin nacido masculino de 34 semanas de edad gestacional, de 2 das de evolucin, con un peso de 1 850 g, acorde a su edad gestacional, y se encuentra en la unidad de cuidados especiales neonatales reportado de grave. Se est regulando la temperatura en la incubadora, con dbil reflejo de succin, que ha presentado pausas respiratorias, por lo que fue necesario cardiomonitorizarlo para la observacin estricta de sus parmetros vitales. Presenta alimentacin mixta por va oral mediante gavaje lento y por va parenteral mediante el catter umbilical venoso, para cubrir sus necesidades nutricionales. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son: 1. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con peso inferior a 2 500 g. 2. Patrn respiratorio ineficaz, pausas respiratorias relacionadas con inmadurez del centro respiratorio. 3. Deterioro de la deglucin relacionado con disminucin o ausencia de los reflejos de succin. 4. Termorregulacin ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro. 5. Alteracin de la proteccin relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 6. Lactancia materna ineficaz relacionada con prematuridad. 7. Riesgo de lesin cerebral relacionado con hipotermia e inmadurez. 8. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con materiales adhesivos. 9. Riesgo de infeccin relacionado con acceso venoso profundo asociado a la cateterizacin umbilical. Las expectativas son que: 1. Restablezca el estado nutricional y obtenga ganancia de peso diario. 2. Restablezca el patrn respiratorio y presente frecuencia respiratoria entre 40 y 60 resp/min, sin episodios de pausas respiratorias. 3. Presente buena coordinacin entre los reflejos de succin y de deglucin. 4. Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC. 5. No presente signos ni sntomas de complicacin. 6. Restablezca la lactancia materna exclusiva cuando el nio alcance el peso adecuado. 7. Disminuya el riesgo de lesin y regule la temperatura entre 36,5 y 37 oC. 8. No presente lesiones en la piel. 9. No presente signos ni sntomas de infeccin.

Preguntas de autoevaluacin 1. De las afirmaciones siguientes marque con una cruz (X) las que sean ciertas: a. ___ Los pretrminos pueden presentar movimientos respiratorios rpidos, superficiales e irregulares, con breves perodos de apnea. b. ___ Debido a la inmadurez el pretrmino es un nio muy activo y con trastornos en el sueo.

c. ___ La ictericia fisiolgica no es muy frecuente en el recin nacido pretrmino, pues no se ha descrito inmadurez de la enzima glucuronil-transferasa en ellos. d. ___ Una de las complicaciones en el prematuro es la persistencia del conducto arterioso. e. ___ En el pretrmino los trastornos de la termorregulacin estn dados por la piel que es delgada, lisa y transparente, con disminucin de la masa corporal y del tejido adiposo. 2. De los planteamientos siguientes cules son verdaderos (V) o cules falsos (F): ___ En los pretrminos se recomienda con frecuencia las leches artificiales que contengan grasas poliinsaturadas, hidrolizadas e hidrato de carbono, principalmente dextrinomaltosa, glucosa y lactosa. ___ En los recin nacidos pretrminos despus de la tercera semana de vida se suministra hierro y cido flico por la importancia que tiene en el crecimiento y desarrollo. ___ En los menores de 1 000 g de peso se comienza con alimentacin parenteral o mixta segn las caractersticas nutricionales del paciente. ___ Los prematuros presentan gran dficit de IgG, de IgM y de IgA, pero la inmunidad inespecfica, la respuesta inflamatoria y la fagocitosis estn aumentadas debido a la adaptacin a la vida extrauterina. ___ Los prematuros tienen una alta posibilidad de presentar complicaciones debido a su inmadurez en sus sistemas y rganos. 3. Seleccione cul de las alternativas siguientes es la correcta en los cuidados que se llevan a cabo en un recin nacido pretrmino. Marque con una cruz (X) su respuesta: a. ___ El manejo correcto de la incubadora en estos pacientes es muy importante para que regule temperatura cutnea entre 36,5 y 37 oC. b. ___ El calor no se recomienda que sea hmedo y la humedad que no sea tan alta en la incubadora, pues aumenta las prdidas insensibles. c. ___ Se debe vestir adecuadamente, colocndose dentro en un nido en la incubadora y suministrar aceite mineral por toda la superficie corporal. d. ___ El uso de guantes y sobrebatas para la manipulacin es para los menores de 1 500 g. e. ___ Vigilar los signos y sntomas de complicacin debido a la inmadurez en sus sistemas y rganos. Respuestas 1. a, d, e.

2. V, V, V, F, V. 3. a, c, e

Recin nacido pequeo para su edad gestacional


El retraso del crecimiento intrauterino se relaciona con procesos que interfieren con la circulacin y con la eficacia de la placenta, con el desarrollo o crecimiento del feto o con el estado general y nutricin de la madre. La regulacin del crecimiento fetal depende, inherentemente, del feto y del apoyo transpla-centario. Valoracin Los neonatos que su crecimiento y desarrollo no estn en correspondencia con la edad gestacional (Fig. 7.23), cuyo peso se encuentra por debajo de 2 desviaciones estndares de la media, se considera crecimiento intrauterino retardado o pequeo para su edad gestacional, el peso valora el crecimiento. Por debajo del dcimo percentil indica un retardo moderado del crecimiento y los que se hallan por debajo del tercer percentil significa un grave retraso del crecimiento intrauterino. Este crecimiento fetal desviado puede tener lugar en cualquier perodo de la gestacin.

Fig. 7.23. Recin nacido pequeo para su edad gestacional tipo I, donde se observa su fascie senil e hiperalerta. Clasificacin Estos recin nacidos, vctimas de crecimiento intrauterino retardado, son un grupo heterogneo, con tipos diferentes de evolucin intrauterina y posnatal. Esta diferencia entre ellos no se relaciona solamente con los factores causales, sino tambin en la poca donde se inicia el problema y las alteraciones de los rganos fetales. Se admiten 3 tipos de recin nacidos hipotrficos: Tipo I o simtricos o proporcionados. Todos los rganos y sistemas fetales presentan crecimiento deficiente. Es el resultado de un inicio precoz del problema (final del primer trimestre del embarazo), presentan un pronstico reservado.

Tipo II o recin nacido asimtrico o desproporcionado . Las estructuras fetales son casi completamente preservadas, como ocurre con el crneo y el esqueleto. Las alteraciones son ms ntidas en el tejido subcutneo, msculo y en algunos rganos abdominales. La causa puede estar relacionada con alteraciones en la ltima semana de la gestacin. Tipo III: Fetos que en las 2 o 3 ltimas semanas del embarazo se les afecta el crecimiento, cuando sus rganos y huesos ya estn casi completamente desarrollados, tienen mayor compromiso con el peso y presentan mejor pronstico. Causas Las causas del recin nacido pequeo para su edad gestacional pueden ser extrnsecas e intrnsecas: 1. Causas extrnsecas: a. Factores maternos: - Desnutricin. - Baja talla. - Enfermedades crnicas. - Anemia. - Narcticos. - Hbitos txicos. - Bajo nivel econmico. - Primiparidad o gran multiparidad.

b.

Factores funculos placentarios: - Inserciones anmalas del cordn. - Anomalas placentarias. - Insuficiencia vascular placentaria. - Hemangiomas. - Fibrosis e infartos.

c.

Factores ambientales: - Altitud.

- Radiaciones. d. Embarazo mltiple.

2. Causas intrnsecas: a. b. c. d. e. Nanismo gentico. Infecciones. Enfermedades congnitas. Malformaciones. Anomalas cromosmicas.

Caractersticas clnicas La diferencia clnica entre un recin nacido pequeo para su edad gestacional y un pretrmino que creci de manera adecuada se logra por medio de la valoracin de las caractersticas externas y por el desarrollo del tono y los reflejos que tienden a ser compatibles con una determinada edad gestacional, independientemente del crecimiento fetal: 1. Signos neurolgicos: los reflejos primarios estn acordes con su edad gestacional, se observa llanto fuerte, flexin de sus extremidades superiores e inferiores y control de la cabeza. 2. Disminucin del tejido celular subcutneo: la insuficiencia placentaria induce al feto a apelar a sus propias reservas, de grasa y glucgeno acumulados, por lo que se hace evidente la disminucin de la masa muscular en: brazos, piernas y glteos. 3. Piel apergaminada, seca y a veces descamada. 4. Piel gruesa y sedosa. 5. cordn umbilical tiene el calibre disminuido, algo seco y arrugado. 6. Fascie senil e hiperalerta. Complicaciones Las complicaciones de estos recin nacidos son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Asfixia perinatal. Sndrome de aspiracin meconial. Policitemia. Trastorno de la termorregulacin. Hipoglucemia. Hipocalcemia. Hiperbilirrubinemia. Hemorragia pulmonar. Malformaciones congnitas. Hipertensin pulmonar persistente neonatal. Enterocolitis necrosante.

Diagnstico de enfermera Los diagnsticos que se deben plantear son los siguientes: 1. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con peso inferior a 2 500 g. 2. Alteracin del crecimiento y desarrollo relacionada con desviaciones en el peso y talla en no correspondencia con la edad gestacional. 3. Alteracin de la perfusin perifrica relacionada con cifras altas de hemoglobina (pacientes que presentan policitemia). 4. Termorregulacin ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro.

5. Alteracin de la proteccin relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 6. Deterioro de la integridad de los tejidos de la mucosa intestinal relacionado con isquemia necrtica del intestino (pacientes con enterocolitis necrotizantes). 7. Deterioro de la integridad cutnea relacionado con alteraciones nutricionales a travs de la placenta. 8. Riesgo de lesin cerebral relacionado con hipotermia, inmadurez, necesidades de cuidado o ambas. Intervencin El personal de enfermera realiza la intervencin mediante acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermera dependientes El personal de enfermera ante un recin nacido pequeo para su edad gestacional debe: 1. Administrarle los requerimientos hdricos necesarios, ya que son mayores que en los recin nacidos normales, as como las caloras para que logre una ganancia adecuada de peso en el perodo neonatal, dado a su estado hiperme-tablico; por lo que se debe brindar una alimentacin adecuada, acorde a su estado clnico y su peso, con leche materna o frmulas adecuadas. 2. Mesurar y pesar al paciente diario o en das alternos segn indicacin mdica, para valorar la curva de peso. 3. En estos pacientes se deben realizar los estudios necesarios para su diagnstico porque es preciso descartar la existencia de malformaciones congnitas. Una de las pruebas ms rutinarias que se realiza es el ultrasonido. 4. Estar muy atento a estos pacientes por si aparecen algunas anormalidades que hagan sospechar malformaciones. 5. Tratar con premura la dificultad respiratoria en caso de que se presente, para evitar sus efectos adversos; hacerlo con una adecuada oxigenoterapia e iniciar hidratacin parenteral, parcial o total, segn su estado clnico. 6. Realizar e interpretar exmenes complementarios, como son: glucemia, hemoglobina y hematcrito, gasometra, bilirrubina total, monograma, entre otros. Registrar en la historia clnica los resultados y la hora en que se realizaron. Acciones de enfermera independientes Ante un recin nacido pequeo para su edad gestacional el personal de enfermera debe: 1. En el caso de que presente un peso inferior a los 2 500 g, cumplir con los cuidados de enfermera generales de un recin nacido bajo peso: a. b. c. d. e. El manejo correcto de la incubadora. El empleo de servocontrol. Prefijar la humedad hasta 90 %. En los ms inmaduros, realizar el cambio de los depsitos de agua de la incubadora cada 24 h. Proporcionar un ambiente trmico adecuado para que regule la temperatura y no se agrave la dificultad respiratoria.

2. En estos pacientes que tienen una alta posibilidad de presentar complicaciones, vigilar los signos y sntomas de complicacin, monitorizar los signos vitales, enfatizando en la frecuencia respiratoria, ya que tienen tendencia a presentar alteraciones respiratorias.

3. Extremar las medidas de higiene para la prevencin de las infecciones posnatales con: el empleo de guantes y sobrebatas en la manipulacin, mantener la unidad individual del paciente y la realizacin de un lavado de mano vigoroso. Evaluacin En la actualidad se ha logrado una disminucin de la morbilidad y mortalidad de estos pacientes debido al desarrollo cientfico-tcnico y social, adems del progreso de la perinatologa; factores con los que se ha logrado aumentar la supervivencia de muchos de estos pacientes, con el menor nmero de secuelas y de complicaciones posibles. Caso prctico Recin nacido de 37 semanas de edad gestacional, que ingresa en la unidad de cuidados especiales neonatales por ser gemelos discordantes, el hermano present buen peso acorde a su edad gestacional y l un peso de 1 950 g, con valoracin por debajo del percentil 10. Al examen fsico se observa que los reflejos primarios estn acordes con el tiempo, disminucin del tejido celular subcutneo, cordn umbilical con el calibre disminuido y seco, fascie senil e hiperalerta. Se clasifica como un recin nacido hipotrfico tipo II. Por su estado clnico, se decide colocarlo en incubadora para que regule temperatura y empezar la alimentacin mixta por medio del catter epicutneo para lograr un aporte calrico adecuado. Se observa continuamente sus parmetros vitales mediante un car diomonitor para vigilar los signos y sntomas de complicacin. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con peso inferior a 2 500 g. 2. Alteracin del crecimiento y desarrollo relacionada con desviaciones en el peso y talla en no correspondencia con la edad de gestacin. 3. Termorregulacin ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro. 4. Alteracin de la proteccin relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 5. Deterioro de la integridad cutnea relacionado con alteraciones nutricionales a travs de la placenta. 6. Lactancia materna ineficaz relacionada con problemas de salud del recin nacido. 7. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con materiales adhesivos (electrodos de monitores). 8. Riesgo de infeccin relacionado con venupuntura asociado a la cateterizacin por epicutneo. 9. Riesgo de lesin cerebral relacionado con hipotermia. Las expectativas son que: 1. Restablezca el estado nutricional y obtenga ganancia de peso diario. 2. Logre aumentar de peso, aproximadamente 30 g diarios hasta alcanzar la correspondencia con la edad gestacional. 3. Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC. 4. No presente signos ni sntomas de complicacin. 5. Restablezca la integridad cutnea y presente aumento del tejido celular subcutneo. 6. Restablezca la lactancia materna exclusiva cuando el nio alcance el peso adecuado. 7. No presente lesiones en la piel. 8. No presente signos ni sntomas de infeccin. 9. Disminuya el riesgo de lesin y regule la temperatura entre 36,5 y 37 oC. 10.

11.

Preguntas de autoevaluacin

12. 1. De los planteamientos siguientes sobre los cuidados de enfermera en el recin nacido hipo-trfico, seale la alternativa correcta; marque con una cruz (X): a) ___ El personal de enfermera debe suministrar los requerimientos hdricos necesarios, pues son mayores que en los recin nacidos normales. b) ___ Estos pacientes presentan un estado metablico disminuido, por sus caractersticas clnicas, por lo que se debe utilizar leche materna. c) ___ Se debe mesurar y pesar al paciente diario o en das alternos para valorar su curva de peso. d) ___ En el caso de que el paciente presente un peso inferior a los 2 500 g, se cumplen los cuidados generales de un recin nacido bajo peso. e) ___ Los nios hipotrficos regulan, adecuadamente, la temperatura corporal, por lo que no es una necesidad proporcionarle un ambiente trmico adecuado como en el pretrmino. 2. De las afirmaciones siguientes, marque con una cruz (X) las verdaderas: a) ___ Por debajo del dcimo percentil indica un grave retraso del crecimiento intrauterino. b) ___ Los malnutridos simtricos o proporcionados presentan un pronstico reservado. c) ___ La diferencia entre un recin nacido pequeo para su edad gestacional y un pretrmino que creci de manera adecuada son por el desarrollo del tono muscular y los reflejos que tienden hacer compatibles con la edad gestacional. d) ___ La insuficiencia placentaria induce al feto a apelar a sus propias reservas, utilizando la grasa y el glucgeno de sus msculos. e) ___ No se recomienda la alimentacin con leche materna hasta que el paciente logre un estado nutricional adecuado. Respuestas 1. a, c, d. 2. b, c, d

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

Recin nacido postrmino La prolongacin del embarazo contina siendo en la actualidad un aspecto muy controvertido. Existen fetos que mantienen su crecimiento dentro del tero, y alcanzan mensuraciones de macrofeto, estos no presentan signos de insuficiencia placentarias; existen otros que su crecimiento se limita porque su placenta se ha tornado insuficiente para aportarles nutrientes, estos presentan un riesgo mucho ms elevado. Valoracin Se denomina recin nacido postrmino a los neonatos que nacen despus de las 42 semanas de edad gestacional. Causas Las causas del recin nacido postrmino pueden ser por factores maternos o factores fetales, dentro de estos se encuentran: 1. Factores maternos: a. Edades extremas, menos de 20 o ms de 30 aos.

b. Primpara o gran multpara. c. Embarazo prolongado previo. d. Estilo de vida sedentario. e. Reposo prolongado. f. Infantilismo genital.

g. Pelvis estrecha y desproporcin cefaloplvica. h. Debilidad de la musculatura uterina. i. j. Dficit de sulfatasa placentaria. Cantidades mantenidas de progesterona.

k. Inhibidores de las prostaglandinas. 2. Factores fetales: a. Anencefalia. b. Espina bfida. c. Cromosomopatas. d. Sndrome Shekel. e. Deficiencia de corticoides suprarrenales. Cuadro clnico La severidad de los signos clnicos est relacionada con el grado de insuficiencia placentaria que existe, pero una vez que la placenta se torna incapaz para satisfacer las necesidades del feto, las manifestaciones de insuficiencia placentaria se agravan con el de cursar del tiempo, las manifestaciones clnicas de los neonatos fueron clasificadas por Clifford en 3 estadios: 1. Primer estadio (aproximadamente 7 das despus del trmino): a. Crneo con avanzada osificacin. b. Talla superior a la normal. c. Escaso panculo adiposo. d. Ausencia de vrnix caseoso. e. Piel seca, apergaminada y descamada.

f.

Uas largas y quebradizas.

g. Cabello abundante. h. Expresin despierta y observadora. i. Trastornos del sueo.

2. Segundo estadio (aproximadamente 14 das despus del trmino): a. Caractersticas del primer estadio. b. Coloracin amarillo-verdosa de la piel, las uas y el cordn umbilical. 3. Tercer estadio (aproximadamente 21 das despus del trmino): a. Caractersticas del segundo estadio. b. Coloracin amarillo brillante de la piel, las uas y el cordn umbilical. c. Gran descamacin. d. Delgadez extrema. Complicaciones La presencia de complicaciones en estos pacientes est directamente relacionada con la intensidad de la insuficiencia placentaria que existe: 1. Hipoglucemia. 2. Policitemia. 3. Hiperbilirrubinemia. 4. Sndrome de aspiracin meconial. 5. Hipertensin pulmonar persistente neonatal. 6. Secuelas neurolgicas. 7. Trauma obsttrico. Diagnstico de enfermera 1. Alteracin de la nutricin por exceso relacionada con peso superior a 4 000 g. 2. Alteracin de la perfusin perifrica relacionada con cifras altas de hemoglobina (pacientes que presentan policitemia).

3. Alteracin de la proteccin relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 4. Deterioro de la integridad cutnea relacionado con descamacin y resquebrajamiento de la piel. 5. Deterioro de la movilidad fsica relacionado con lesiones neuromusculares del miembro superior (recin nacidos que presentan una parlisis braquial debido al traumatismo en el parto). 6. Riesgo de lesin relacionado con trauma en el parto (parto instrumentado). 7. Riesgo de lesin cerebral relacionado con cifras bajas de glucemia. Intervencin La intervencin se realiza por el personal de enfermera mediante acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermera dependientes Ante un recin nacido postrmino se debe: 1. Ingresarlo en un servicio de cuidados especiales neonatales para detectar, precozmente, la aparicin de cualquiera de sus complicaciones. 2. Realizar e interpretar exmenes complementarios urgentes como: glucemia, bilirrubina y hemoglobina. 3. Comenzar precozmente la alimentacin por va oral es muy importante en estos pacientespara evitar la hipoglucemia. En caso de presentarla, se debe corregir, inmediatamente, mediante la administracin de glucosa por va parenteral. Acciones de enfermera independientes Un recin nacido postrmino, una vez que ingresa en la sala de cuidados especiales neonatales el personal de enfermera debe: 1. Proporcionarle un ambiente trmico adecuado y mantenerlo en estricta observacin. 2. Vigilar los signos y sntomas de las posibles complicaciones que pueden presentar estos recin nacidos postrmino. 3. Establecer la conducta de forma precoz en caso de aparecer algunas de las complicaciones. 4. El personal de enfermera debe medir e interpretar los signos vitales, enfatizando en la temperatura, si es necesario se coloca un cardiomonitor para monitorizar continuamente

en las primeras horas de vida, que son las ms crticas, la frecuencia cardaca, respiratoria y las saturaciones de oxgeno. 5. Si se detecta alguna anormalidad se registra en la historia clnica y se comunica, urgentemente, al personal mdico; es muy importante para la evolucin de estos pacientes la conducta precoz. 6. Una de las complicaciones en estos pacientes son las secuelas neurolgicas debido al trauma del parto por su gran tamao, por lo que el personal de enfermera debe realizar, inmediatamente, la exploracin de los reflejos primarios para descartar si existe. Evaluacin La evolucin de estos pacientes est muy relacionada con la intensidad de la insuficiencia placentaria, el momento apropiado para interrumpir el embarazo y la va de parto. Generalmente, estos pacientes tienen una evolucin favorable, si la vigilancia del binomio maternofetal ha sido intensiva y si la intervencin en el paciente es inmediata para disminuir la aparicin de las posibles complicaciones. Caso prctico Recin nacido de 42,5 semanas de edad gestacional producto de un parto instrumentado, talla 51 cm, circunferencia ceflica 34 cm, Apgar 9/9, con un peso de 4 050 g. Al examen fsico se observa piel gruesa, seca, descamada. Se decide su ingreso en la unidad de cuidados especiales para su observacin y se inicia precozmente la va oral. A la hora de nacido se le realiza un anlisis de glucemia, que su resultado fue 1,5 mmol/L, por lo que se canaliza de inmediato una vena umbilical para administrarle dextrosa con el objetivo de corregir la glucemia. Los diagnsticos de enfermara que se deben plantear son los siguientes: 1. Alteracin de la nutricin por exceso relacionada con peso superior a 4 000 g. 2. Alteracin de la proteccin relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 3. Deterioro de la integridad cutnea relacionado con descamacin y resequedad de la piel. 4. Lactancia materna ineficaz relacionada con problemas de salud del recin nacido. 5. Riesgo de lesin relacionado con trauma en el parto. 6. Riesgo de infeccin relacionado con acceso venoso profundo asociado a la cateterizacin umbilical. Las expectativas consisten en que: 1. Restablezca el peso adecuado, alcanzando peso acorde a su edad gestacional.

2. No presente signos ni sntomas de complicacin. 3. Restablezca la integridad cutnea sin presentar irregularidades en la piel. 4. Restablezca la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente. 5. No presente signos ni sntomas de lesin posparto. 6. No presente signos ni sntomas de infeccin

Preguntas de autoevaluacin
1. De los planteamientos siguientes diga cules son verdaderos (V) y cules falsos (F): ___ En los embarazos prolongados, todos los fetos que continan desarrollndose dentro del tero alcanzan mensuraciones de macrofeto. ___ Se denomina recin nacido postrmino a los neonatos que nacen despus de las 42 semanas. ___ Despus de los 7 das del trmino de la gestacin, existe una avanzada osificacin del crneo y la piel se vuelve seca, apergaminada y descamada. ___ Unas de las complicaciones ms frecuentes en el macrofeto es la hiperglucemia. ___ La presencia de complicaciones en estos pacientes est directamente relacionada con la intensidad de la insuficiencia placentaria. 2. De las caractersticas siguientes, diga en qu estadio aparecen cada una de ellas segn la clasificacin de Clifford: Estadio ___: coloracin amarillo-verdosa de la piel, las uas y el cordn umbilical. Estadio ___: crneo con avanzada osificacin. Estadio ___: delgadez extrema. Estadio___: piel seca, apergaminada y descamada. Estadio ___: trastornos del sueo. 3. De las alternativas siguientes, diga cul es la que se corresponde con los cuidados que se llevan a cabo en un recin nacido postrmino; marque con una cruz (X): ___ Realizar exmenes complementarios inmediatamente despus de su nacimiento, como la glucemia. ___ A estos pacientes macrofetos no es necesario proporcionarle un ambiente trmico, debido a que presentan buena madurez en su centro regulador.

___ Se recomienda comenzar precozmente la alimentacin por va oral. ___ Realizar, inmediatamente, la exploracin de los reflejos primarios, para descartar secuelas neurolgicas. ___ No todos los macrofetos se ingresan en los servicios de cuidados especiales neonatales, algunos por su estado clnico normal se valoran desde el alojamiento conjunto. Respuestas 1. F, V, V, F, V. 2. I, I, III, I, I. 3. Todas

Sndrome de dificultad respiratoria


Algunos recin nacidos respiran rpidamente durante las primeras horas siguientes al nacimiento, esto est relacionado con la reabsorcin del lquido pulmonar, el ajuste cardiorrespiratorio y la hipotermia. Esto es una adaptacin del recin nacido a la vida extrauterina. El neonato solo requiere observacin y regular la temperatura corporal, si est baja. Si la taquipnea persiste y se acompaa de cianosis u otro signo respiratorio, se trata de un sndrome de dificultad respiratoria que requiere investigacin de la causa y de tratamiento. Valoracin Es un sndrome de causa variada en el cual hay una respiracin anormal con alteracin del intercambio gaseoso, la oxigenacin y la eliminacin del anhdrido carbnico. Causas Las causas del sndrome de dificultad respiratoria pueden ser pulmonares y extrapulmonares, estas son: 1. Pulmonares: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Taquipnea transitoria en el recin nacido. Enfermedad de la membrana hialina. Aspiracin de lquido amnitico meconial. Neumona. Bloqueo areo. Hemorragia pulmonar. Displasia broncopulmonar. Obstruccin de las vas areas. Edema pulmonar. Circulacin fetal persistente.

2. Extrapulmonares: a. b. c. Cardiopatas congnitas. Miocarditis. Asfixia.

d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.

Hemorragias. Meningoencefalitis. Hipoglucemia. Hipotermia. Infecciones. Acidosis metablica. Anemia. Hipovolemia. Malformaciones. Drogas.

Cuadro clnico El cuadro clnico del sndrome de dificultad respiratoria es el siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Respiracin irregular (taquipnea o bradipnea). Cianosis. Quejido espiratorio. Retraccin torcica (tiraje intercostal, subcostal y retraccin del esternn). Hipotnico. Aleteo nasal.

Para evaluar la gravedad de la dificultad respiratoria se emplea la prueba de SilvermanAndersen (tabla 7.4), en el que intervienen 5 signos clnicos, los cuales se evalan de 0 a 2 puntos, cada parmetro acorde a la presencia de estos en el recin nacido y se suman; mientras ms alta es la puntuacin, mayor es la alteracin del aparato respiratorio. Se clasifica de 1 a 3 como dificultad leve, de 4 a 6 como dificultad moderada y de 7 a 10 como dificultad grave.

Exmenes complementarios Los exmenes complementarios que se deben indicar son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Radiografa de trax. Hemoglobina y hematcrito. Glucemia. Gasometra. Perfil de sepsis.

Diagnstico de enfermera Los diagnsticos que se han de plantear por el personal de enfermera son los siguientes: 1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la disminucin del surfactante y la inmadurez del tejido pulmonar (enfermedad de la membrana hialina). 2. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con afectacin de la membrana alveolocapilar asociado a la aspiracin de meconio (broncoaspiracin de lquido amnitico meconial). 3. Patrn respiratorio ineficaz (polipnea, aleteo nasal, quejido espiratorio y tiraje), relacionado con presencia de aire extraalveolar en los tejidos o espacios intersticiales (bloque areo). 4. Patrn respiratorio ineficaz (polipnea, aleteo nasal, quejido espiratorio y tiraje) relacionado con presencia de lquido en los espacios intersticiales (taquipnea transitoria en el recin nacido o edema pulmonar).

5. Patrn respiratorio ineficaz (polipnea, aleteo nasal, quejido espiratorio y tiraje), relacionado con proceso inflamatorio (bronconeumona neonatal). 6. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con la dependencia ventilatoria. 7. Alteracin de la membrana mucosa oral relacionada con tubo endotraqueal. 8. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con va oral suspendida asociada a la taquipnea (recin nacido que se le suspende la va oral por la dificultad respiratoria). 9. Riesgo de lesin cerebral relacionado con disminucin de la oxigenacin, efectos nocivos en la administracin de oxgeno, en las necesidades de cuidado o ambas. 10. Riesgo de infeccin relacionado con venupuntura invasin de la mucosa respiratoria (intubacin endotraqueal). 11. Riesgo de broncoaspiracin relacionado con comunicacin entre el paladar y las vas areas (labio leporino). Intervencin La intervencin se cumple mediante acciones dependientes e independientes que realiza el personal de enfermera. Acciones de enfermera dependientes En un recin nacido con dificultad respiratoria las acciones dependientes son las siguientes: 1. La administracin de oxgeno debe ser segn las necesidades del paciente, para evitar complicaciones como la hipoxia o, por el contrario, la hiperoxia; el oxgeno puede ser muy nocivo para el neonato. 2. Se debe tener una observacin estricta de las manifestaciones del nio, si presenta cianosis o se agrava la dificultad respiratoria y vigilar, constantemente, las saturaciones de oxgeno del paciente. 3. Es muy importante regular la administracin del volumen de oxgeno que se le suministra al paciente segn lo indicado por el mdico. 4. Debe brindarle a estos neonatos la alimentacin de forma adecuada, segn lo indicado por el personal mdico, teniendo en cuenta la tolerancia digestiva, si el paciente presenta una polipnea leve o moderada, se alimenta por el mtodo gavaje y, si el distrs respiratorio es grave, se suspende la va oral. 5. En caso de presentar una hipoxemia severa, a pesar de suministrarle altas concentraciones de oxgeno en cmara, se debe valorar la ventilacin mecnica acorde a los parmetros clnicos, si se observa que la dificultad no mejora o se agrava y segn los resultados hemogasomtricos. 6. Lo importante es mantener al nio estable de forma hemodinmica, si es necesario hidratar al paciente para corregir la hipotensin y restablecer los lquidos, ya que pierde mucha agua por medio de la respiracin polipnica. 7. Es necesario tratar la causa del distrs respiratorio y las complicaciones, as como la correccin de la acidosis metablica. Acciones de enfermera independientes En un recin nacido con dificultad respiratoria las acciones independientes son las siguientes: 1. Se debe asegurar que las vas areas del paciente se encuentren permeables, verificar que no existan secreciones, ni cuerpo extrao. 2. De ser necesario, debe aspirar la bucofarnge con sondas a presin negativa para retirar las secreciones. 3. Se recomienda realizar cambios posturales y fisioterapia respiratoria encaminada a evitar la atelectasia.

4. ebe situar al recin nacido en posicin de decbito supino con el cuello discretamente hiperextendido (posicin de distrs) para abrir la epiglotis y mejorar el intercambio de gases. 5. Debe garantizar un control trmico adecuado, mantener la temperatura axilar del paciente, aproximadamente en 36,5 oC, donde existe menor consumo de oxgeno por el organismo en los procesos metablicos, por lo que debe colocar al nio en una fuente de calor, sobre todo en una incubadora, ya que la hipotermia agrava el cuadro respiratorio. 6. Debe estar muy atenta a la evolucin de estos recin nacidos, por lo que se recomienda medir e interpretar los signos vitales cada 2 h hasta que el paciente se estabilice, enfatizando en la frecuencia respiratoria y en la temperatura. 7. Si es necesario, cardiomonitorizar al paciente, para monitorizar constantemente los parmetros vitales. 8. Estar muy atento a los signos y sntomas de complicacin, como son: la cianosis, la hipotona y el agravamiento de la dificultad respiratoria; de existir, debe informar urgente al personal mdico y registrar el evento en la historia clnica. 9. Los cuidados con la oxigenoterapia en estos pacientes son muy importantes para su favorable evolucin y evitar complicaciones mayores. 10. El oxgeno se debe administrar hmedo y tibio, para evitar la viscosidad de las secreciones, la resequedad de la mucosa y que el oxgeno que le llegue al neonato no sea fro, que puede provocarle una hipotermia. 11. Verificar que el oxgeno est llegando correctamente al paciente y el flujo sea el indicado. 12. Debe cambiar los depsitos de agua en cada turno de trabajo, pues crea la proliferacin de grmenes, principalmente Pseudomona. Evaluacin La evolucin y el pronstico de la dificultad respiratoria en estos pacientes son muy variables y dependen de la causa. Pueden ser benignos, de pocas horas de evolucin, o graves y de mayor duracin. El sndrome de dificultad respiratoria es la causa de ms de la mitad de las defunciones neonatales. La oxigenoterapia es un mtodo muy eficaz para tratar algunas complicaciones, como: hipoxemia, fallo cardaco, apnea, hipertensin pulmonar, neumopatas, entre otras. Es muy importante que el personal de enfermera domine las distintas formas de suministrar oxgeno y sus peculiaridades en cada una de estas. A continuacin se hace referencia al principio de la oxigenoterapia, de las caractersticas de cada una de estas formas de administracin y sus cuidados generales.

Oxigenoterapia
La oxigenoterapia es el suministro de oxgeno en cantidades suficientes como para que la presin arterial de este y la saturacin de la hemoglobina se mantengan en un rango aceptable. Existen varias formas de suministrar oxgeno, de las cuales se tiene: la bolsa, mscara, cmara de oxgeno, el oxgeno adicional en incubadora, el tenedor y la asistencia ventilatoria. Bolsa y mscara Se utiliza, con mayor frecuencia, en la reanimacin cardiopulmonar del recin nacido, permite mejorar el intercambio gaseoso a flujo libre y a presin manual (Fig. 7.25).

Fig. 7.25. Bolsa y mscara que se utilizan en la ventilacin del paciente con el empleo de presin positiva. Los cuidados generales en la utilizacin de la bolsa y la mscara son: 1. Comprobar el correcto funcionamiento. 2. Colocacin correcta de la cabeza del recin nacido, en posicin de olfateo, para abrir la epiglotis. 3. La mscara debe tener un tamao adecuado para que cubra bien la boca, la nariz y la punta del mentn. 4. Se requiere un buen sellado para que los pulmones se insuflen cuando se ejerce presin manual sobre la bolsa. 5. La presin ejercida no debe ser excesiva, ya que puede provocar un neumotrax, esta debe ser: a. b. c. 6. 7. 8. 9. De 2 dedos: 15 cm H2O. De 3 dedos: 20 cm H2O. De 4 dedos: 25 cm H2O. No ejercer presin sobre la zona de la garganta. No apretar demasiado la mscara sobre la cara. Observar y valorar la coloracin del recin nacido. Mantener un ritmo de frecuencia entre los parmetros permisibles.

Cmara de oxgeno Permite concentrar una FiO2 de 0,4 a 0,6 % con O2 de 6 a 10 L/min. Se utiliza con mayor frecuencia en los recin nacidos con distrs respiratorio moderado o grave y en los pacientes que han sido desacoplados de la ventilacin mecnica (Fig. 7.26).

Fig. 7.26. Recin nacido con oxigenoterapia mediante la cmara de oxgeno en posicin de distrs. Los cuidados generales en el recin nacido con cmara de oxgeno son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Chequear el calentador y las conexiones de oxgeno. El oxgeno que se ha de suministrar debe ser hmedo y tibio. El flujo de oxgeno no debe ser menor que 5 L/min para prevenir la acumulacin de CO2. La FiO2 se debe medir en el punto ms cercano a las vas areas del neonato. La disminucin de la FiO2 debe ser de forma gradual para evitar un descenso brusco de la presin de oxgeno que conduzca a una hipoxemia severa. Los tramos de oxgeno y los depsitos de agua se deben cambiar cada 24 h para evitar el riesgo de contaminacin. Velar que la cabeza del recin nacido se encuentre en el interior de la cmara, los cambios bruscos de concentraciones de oxgeno pueden provocar una hipertensin pulmonar. No se recomienda pesar al recin nacido. Colocar al recin nacido en posicin de distrs respiratorio. Observar y valorar la coloracin del recin nacido. Cardiomonitorizar el paciente y observar la saturacin de oxgeno.

Oxgeno adicional en incubadora Permite concentrar una FiO2 de 0,21 a 0,3 % con O2 de 5 a 10 L/min. Se utiliza, con mayor frecuencia, en los recin nacidos con distrs respiratorios leves y a los que se les retira la cmara de oxgeno para evitar el cambio brusco de concentraciones de oxgeno. Los cuidados generales en el recin nacido con oxgeno adicional en incubadora son los siguientes: 1. Chequear las conexiones de oxgeno y la colocacin correcta de los tramos. 2. El oxgeno que se le ha de suministrar debe ser hmedo y tibio, las incubadoras poseen un sistema de calefaccin interno. 3. Evitar abrir la incubadora para que no disminuyan las concentraciones de oxgeno. 4. La manipulacin del recin nacido debe ser a travs de las mangas de la incubadora. 5. No se recomienda pesar al recin nacido si mantiene un flujo alto. 6. La disminucin de la FiO2 debe ser lentamente para evitar un descenso de las concentraciones de oxgeno. 7. Los tramos de goma que se utilizan para suministrar oxgeno se deben cambiar cada 24 h.

8. Colocar al recin nacido en posicin de distrs respiratorio. 9. Observar y valorar coloracin del recin nacido. 10. Cardiomonitorizar el paciente y observar saturacin de oxgeno. Tenedor Es un proceder de soporte que tiene como objetivo elevar el intercambio gaseoso y mejorar el estado clnico del paciente. Se suministra oxgeno, directamente a las fosas nasales mediante un aditamento estril. Los cuidados generales en el recin nacido con oxgeno mediante tenedor son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Chequear las conexiones de oxgeno y la colocacin correcta de los tramos de goma. El oxgeno que se ha de suministrar debe ser hmedo y tibio. El flujo de oxgeno debe ser muy controlado, para evitar la intoxicacin por este. La disminucin del flujo de oxgeno debe ser gradualmente para evitar un descenso brusco de la presin de oxgeno que conduzca a una hipoxemia severa. Los tramos de goma para suministrar oxgeno, los depsitos de agua y el tenedor se deben cambiar cada 24 h. Velar que el tenedor se encuentre en el interior de las fosas nasales del recin nacido, los cambios bruscos de concentraciones de oxgeno pueden provocar una hipertensin pulmonar. No se recomienda pesar al recin nacido con altas concentraciones de oxgeno. Observar y valorar la coloracin del recin nacido. Cardiomonitorizar al paciente.

Asistencia ventilatoria La asistencia ventilatoria o ventilacin mecnica es un proceder o tratamiento de soporte invasor con mltiples efectos cardiopulmonares. Tiene como objetivo elevar el intercambio gaseoso y mejorar el estado clnico del paciente (Fig. 7.27).

Fig. 7.27. Equipo de ventilacin de alta frecuencia (Baby Log 8 000). Las modalidades ventilatorias son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Ventilacin con presin positiva continua (VPPC). Ventilacin con presin positiva intermitente (VPPI). Ventilacin con presin positiva mandatoria (VIM). Soporte con presin positiva continua (CPAP). Ventilacin oscilatoria de alta frecuencia (VOAF).

Los cuidados generales en el recin nacido con asistencia ventilatoria son: 1. Chequear las conexiones de oxgeno y la colocacin correcta de los tramos de goma del ventilador. 2. Aspirar cuando sea necesario y en un tiempo breve, si es necesario entilar con acetilcistena. 3. Fisioterapia respiratoria y movilizacin del paciente. 4. Vigilar que el paciente se encuentre acoplado al ventilador. 5. Auscultar al paciente para verificar que se est ventilando correctamente, con el objetivo de descartar una intubacin selectiva, y no exista escapes o fugas. 6. Si al recin nacido se le prefija una presin por encima de 16 cm H2O, se coloca en la posicin de decbito supino. 7. Chequeo bacteriolgico frecuente de las secreciones y conexiones. 8. Cambios de conexiones del equipo y los depsitos de agua del humectador cada 24 h. 9. Evitar desconexiones y fugas. 10. Velar y mantener los parmetros establecidos.

11. Conservar ajustada las conexiones de los tramos, evitar acodamiento y desplazamiento del tubo endotraqueal. 12. Evitar la acumulacin de agua en los circuitos. 13. Estar atentos a los parmetros de alarmas. 14. La manipulacin de las conexiones deben ser con guantes estriles. 15. Cardiomonitorizar al paciente y observar saturacin de oxgeno. Cuidados de enfermera en el recin nacido con ventilacin de alta frecuencia Por su importancia y, fundamentalmente por el grado de adiestramiento que se necesita para utilizar esta tcnica, se especifican a continuacin los cuidados que debe tener el personal de enfermera, estos son: 1. Todos los pacientes deben tener monitorizacin continua de la frecuencia cardaca, la presin arterial y la saturacin de oxgeno. 2. Vigilar estrictamente al paciente, se debe evitar que existan respiraciones espontneas, de lo contrario se le suministra fentanilo. 3. La posicin debe ser en decbito supino, alternando con prono y se le realizan pequeas laterali-zaciones que modifiquen las reas de apoyo. 4. Aspirar por el tubo endotraqueal las menos veces posible, si es necesario una sola vez por turno. 5. La duracin de la aspiracin debe ser menos de 15 s. 6. Al reconectar a la ventilacin oscilatoria de alta frecuencia se debe subir la presin 1 cm por encima de la fijada, durante 10 a 20 min y luego volver a la previamente fijada. 7. Anotar en la grfica cundo se aspir y las caractersticas de las secreciones. 8. Evitar la fisioterapia respiratoria siempre que sea posible. 9. Las tubuladuras y la pieza en Y deben estar inclinadas hacia arriba desde la entrada de la incubadora, para evitar que se les acumule agua en esta. 10. Si se acumula agua en la pieza en Y, y se moja el sensor de flujo, los valores de volumen tidal y DCO2 disminuyen, se debe cambiar el sensor de flujo o toda la pieza en Y. 11. La temperatura del humidificador se coloca entre 35 y 36 C. 12. Realizar exmenes gasomtricos peridicamente. Caso prctico Neonato masculino de 37 semanas de edad gestacional, con un peso de 2 800 g, nacido por cesrea debido a una preeclampsia, Apgar 9/9, de 12 h de nacido. Al examen fsico inicial tiene una frecuencia respiratoria de 82 resp/min, aleteo nasal, tiraje intercostal y quejido espiratorio audible sin el estetoscopio, adems presenta cianosis distal. Se coloca en una fuente de calor en incubadora para que regule temperatura con oxgeno adicional (8 L). A la hora se observa que ha mejorado la dificultad respiratoria y se decide bajar la concentracin de oxgeno. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Patrn respiratorio ineficaz (polipnea, aleteo nasal, quejido espiratorio y tiraje) relacionado con posible presencia de lquido en los espacios intersticiales. 2. Termorregulacin ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro. 3. Alteracin de la proteccin relacionada con el sistema inmunitario inmaduro. 4. Lactancia materna ineficaz relacionada con estado de salud del recin nacido. 5. Riesgo de lesin cerebral relacionado con disminucin de la oxigenacin y efectos nocivos en la administracin de oxgeno. Las expectativas que se esperan son las siguientes:

1. Restablezca el patrn respiratorio y presente una frecuencia respiratoria entre 40 y 60 resp/min. 2. Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC. 3. No presente signos ni sntomas de complicacin. 4. Logre la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente. 5. Disminuya el riesgo de lesin cerebral y presente buena perfusin.

Preguntas de autoevaluacin
1. De las afecciones siguientes, diga cules son de causas pulmonares (P) y cules extrapulmonares (EP): a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Infecciones. Bloqueo areo. Malformaciones. Circulacin fetal persistente en el recin nacido. Hemorragia pulmonar. Edema pulmonar. Asfixia. Hemorragias. Displasia broncopulmonar. Obstruccin de las vas areas.

2. Marque con una cruz (X) los parmetros que corresponden a la prueba de SilvermanAnderson: a. b. c. d. e. f. ___ ___ ___ ___ ___ ___ Taquipnea. Aleteo nasal. Tiraje intercostal. Retraccin del esternn. Cianosis. Quejido inspiratorio.

3. Enlace la columna A con la columna B segn corres- ponda: Columna A a. b. c. d. e. Taquipnea transitoria en el recin nacido. Enfermedad de la membrana hialina. Aspiracin de lquido amnitico meconial. Neumona. Bloqueo areo.

Columna B ___ Proceso inflamatorio muy frecuente en los pacientes con asistencia ventilatoria prolongada. ___ Dificultad respiratoria de evolucin benigna y de corta duracin. ___ Muy frecuente en los recin nacidos postr-minos.

___ Rotura de los alvolos debido a altas presiones en la asistencia respiratoria manual con bolsa y mscara. ___ Muy frecuente en los recin nacidos pretrmi-nos, menores de 32 semanas de edad gestacional. 4. De los planteamientos siguientes diga cules son verdaderos (V) o cules falsos (F): ___ La suministracin de oxgeno debe ser en altas concentraciones para evitar complicaciones en el paciente, como es la hipoxia. ___ Si el paciente presenta una polipnea leve o moderada, se recomienda la alimentacin por el mtodo de gavaje. ___ La prueba de hemogasometra tiene gran valor en la decisin de asistir a un paciente con ventilacin mecnica. ___ No se recomienda aspirar la bucofaringe con sondas a presin negativa en las primeras horas de nacido porque deprime el centro respiratorio por respuesta vagal. ___ La suministracin del oxgeno debe ser hmedo y tibio para evitar la resequedad de la mucosa y la hipotermia. 5. De los cuidados siguientes, en la oxigenoterapia, diga cul es la alternativa correcta; marque con una cruz (X): a. b. c. d. e. ___ El oxgeno que se ha de suministrar debe ser hmedo y tibio. ___ Canalizar una vena para la administracin de lquido, como soporte. ___ Observar y valorar la coloracin del recin nacido. ___ Llevar un control estricto de los ingresos y egresos. ___ La disminucin de la FiO2 debe ser lentamente para evitar un descenso brusco de las concentraciones de oxgeno.

Respuestas 1. EP: a, c, g, h. P: b, d, e, f, i, j. 2. b, c, d, e. 3. d, a, c, e, b. 4. F, V, V, V, V. 5. a, b, c, d, e

Taquipnea transitoria del recin nacido


La taquipnea transitoria del recin nacido, enfermedad del pulmn hmedo o distrs respiratorio tipo II, es una dificultad respiratoria que aparece al nacer o poco despus, de evolucin benigna y de poca duracin. Muy frecuente en los recin nacidos a trmino y nacidos por cesreas. Valoracin Ocurre por un retraso en la reabsorcin del lquido pulmonar fetal hacia la circulacin linftica pulmonar. Esta mayor cantidad de lquido ocasiona una reduccin de la distensibilidad pulmonar, provocando una taquipnea que puede llegar hasta 120 resp/min, signo clnico que le dio nombre a esta entidad.

Causas Las causas de la taquipnea transitoria del recin nacido son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Recin nacidos a trmino. Nacidos por cesreas. Varones. Macrosoma. Excesiva sedacin materna. Parto prolongado. Apgar bajo, menor que 7 puntos.

Cuadro clnico El cuadro clnico se caracteriza por: 1. 2. 3. 4. Polipnea, mayor que 80 resp/min. Retraccin torcica. Cianosis ligera. Quejido espiratorio.

Complicaciones La evolucin es, usualmente, de menos de 3 das, es benigna y no son muy frecuentes las complicaciones. Exmenes complementarios Las investigaciones que se realizan en estos neonatos son: 1. Hemoglobina y hematcrito. 2. Gasometra. 3. Radiografa de trax (Fig. 7.28).

Fig. 7.28. Radiografa de trax (vista frontal) taquipnea transitoria: opacidad confluente en la base pulmonar derecha. Visualizacin de la cisura media. Diagnstico de enfermera Los posibles diagnsticos que ha de plantear enfermera son:

1. Patrn respiratorio ineficaz, polipnea relacionada con presencia de lquido en los espacios intersti-ciales. 2. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con va oral suspendida asociada a la taquipnea (recin nacido con frecuencia respiratoria mayor que 80 resp/min, se suspende la va oral). Intervencin Se realizan por parte del personal de enfermera acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermera dependientes Las acciones en un recin nacido con taquipnea transitoria consisten en: 1. De inicio hay que mantener una buena oxigenacin con una FiO2 en campana de oxgeno o en incubadora. La administracin de oxgeno debe ser segn las necesidades del paciente, por lo que el personal de enfermera debe regular el volumen de oxgeno segn lo indicado por el mdico. 2. El personal de enfermera debe brindar a estos pacientes la alimentacin de forma adecuada segn lo indicado. Si el paciente presenta una frecuencia respiratoria mayor que 80 resp/min se debe suspender la va oral, si es entre 60 y 80 resp/min, se proporciona alimento por la tcnica de gavaje para que el paciente no se agite y si es menor que 60 al minuto, se valora la succin. Acciones de enfermera independientes En la taquipnea transitoria del recin nacido, a pesar de tener una evolucin benigna y de poca duracin, el personal de enfermera no debe descartar que pueda aparecer en estos pacientes cualquier complicacin, por lo que debe: 1. Medir e interpretar los signos vitales de manera rutinaria hasta que el paciente se estabilice, hacer nfasis en la frecuencia respiratoria y vigilar los signos y sntomas que indiquen alguna alteracin. 2. Se debe tener en cuenta los cuidados generales que se realizan en un paciente con dificultad respiratoria como: colocarlo en posicin de distrs, garantizar un ambiente trmico neutro, para favorecer al paciente la regulacin de su temperatura y el suministro del oxgeno debe ser hmedo y tibio. Evaluacin El pronstico es muy bueno en estos pacientes, generalmente son de muy corta duracin y est muy relacionado con los cuidados generales que se aplican al distrs respiratorio. Caso prctico Recin nacido masculino, de 42 semanas de edad gestacional, nacido por cesrea, Apgar 9/9, que presenta, a las pocas horas despus del parto, aleteo nasal, quejido espiratorio audible con el estetoscopio, tiraje intercostal y una polipnea de 85 resp/min. Se decide su ingreso en la unidad de cuidados especiales neonatales para su observacin. Se coloca en una incubadora para que regule temperatura con oxgeno adicional (10 L). Se indica radiografa de trax, donde se observa una opacidad en la base pulmonar izquierda y cisura en la parte media. Los estudios hemogasomtricos son normales. A las pocas horas se decide continuar la alimentacin por gavaje y disminuir el flujo de oxgeno, por la evolucin favorable del paciente. Se deben realiza los diagnsticos de enfermera siguientes:

1. Patrn respiratorio ineficaz, polipnea relacionada con presencia de lquido en los espacios inters-ticiales. 2. Alteracin de la proteccin relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 3. Termorregulacin ineficaz relacionado con centro regulador inmaduro. 4. Lactancia materna ineficaz relacionada con problemas de salud del recin nacido. 5. Riesgo de lesin cerebral relacionado con hipotermia. Las expectativas consisten en lograr que: 1. Restablezca el patrn respiratorio y presente una frecuencia respiratoria entre 40 y 60 resp/min. 2. No presente signos ni sntomas de complicacin. 3. Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC. 4. Restablezca la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente. 5. Disminuya el riesgo de lesin y regule la temperatura entre 36,5 y 37 oC.

Preguntas de autoevaluacin
1. De los planteamientos siguientes relacionados con la taquipnea transitoria en el recin nacido, diga cules son verdaderos (V) y cules falsos (F). ___ Es una dificultad respiratoria que aparece a los pocos das de nacido, de evolucin benigna y de poca duracin. ___ Muy frecuente en los recin nacidos pretrminos y nacidos por cesreas. ___ Ocurre por un retraso en la reabsorcin de lquido pulmonar fetal. ___ Sus principales manifestaciones clnicas son la polipnea y la cianosis. ___ La conducta inicial consiste en mantener una buena oxigenacin en el organismo. 2. De las alternativas siguientes, diga cul se corresponde con los cuidados en el recin nacido con taquipnea transitoria; marque con una cruz (X) las respuestas correctas: a. b. c. d. e. ___ Suministrar oxgeno en campana o en incubadora segn el cuadro clnico del paciente. ___ Si la frecuencia respiratoria es mayor que 80 resp/min se proporciona alimento por la tcnica de gavaje. ___ Al paciente se le debe colocar en posicin de distrs. ___ Se canaliza una va de acceso venoso en los pacientes con dificultad respiratoria. ___ Las pruebas ms frecuentes que se realizan para confirmar el diagnstico son la radiografa de trax y la gasometra.

Respuestas 1. V, F, V, V, V. 2. Todas.

Sndrome de aspiracin meconial


El sndrome de aspiracin meconial (SAM) es la manifestacin respiratoria de la asfixia intratero o intraparto. Ocurre raramente en el pretrmino y se observa en neonatos a trmino, y sobre todo en los postrmino, es mucho ms frecuente en los varones. Este sndrome se presenta en recin nacidos que han tenido una asfixia fetal, la cual provoca el paso del meconio al lquido amnitico, que es aspirado en el tero o con la primera respiracin. Valoracin Es una dificultad respiratoria debido a la aspiracin bronquioalveolar de meconio por el feto anteparto o durante el trabajo de parto; este meconio se aloja en los alvolos y bronquiolos. Clasificacin El sndrome de aspiracin meconial se clasifica en: 1. Leve: el meconio es semilquido, habitualmente el Apgar al minuto es mayor que 7 y la dificultad respiratoria es leve o moderada. 2. Grave: antecedente de sufrimiento fetal y la expulsin de meconio intraparto es verde oscuro y espeso, el Apgar al minuto es menor que 6, la dificultad respiratoria es mayor. Causas Las causas del sndrome de aspiracin meconial son: 1. 2. 3. 4. Neonatos a trmino, sobre todo en los postrmino. Asfixia fetal. Insuficiencia placentaria crnica. Crecimiento intrauterino retardado.

Cuadro clnico El cuadro clnico de este sndrome se caracteriza por: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Deprimido al nacer (Apgar bajo). Dificultad respiratoria. Piel, uas y cordn umbilical embadurnados de meconio. Taquipnea. Cianosis. Retraccin torcica.

Complicaciones Las complicaciones que se pueden presentar en estos nios con sndrome de aspiracin meconial son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Atelectasia. Enfisemas obstructivos generalizados. Neumotrax. Neumomediastino. Hipertensin pulmonar. Neumonitis qumica.

7. 8. 9. 10.

Bronconeumona. Acidosis respiratoria. Hemorragia pulmonar. Trastorno de la coagulacin.

Exmenes complementarios Las investigaciones necesarias en estos pacientes se relacionan a continuacin: 1. 2. 3. 4. 5. Gasometra. Coagulograma. Glucemia. Hemoglobina y hematocrito. Radiografa de trax (Fig. 7.30).

Fig. 7.30. Radiografa de trax (vista frontal). Sndrome de aspiracin meconial: se observan imgenes radiopacas. Diagnstico de enfermera El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con afectacin de la membrana alveolocapilar asociado a la aspiracin de meconio. 2. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con la dependencia ventilatoria. 3. Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con presencia de meconio en la trquea. 4. Alteracin de la membrana mucosa oral relacionada con tubo endotraqueal. 5. Riesgo de lesin cerebral relacionado con hipotermia, disminucin de la oxigenacin, efectos nocivos en la suministracin de oxgeno y/o necesidades de cuidado. 6. Riesgo de infeccin relacionado con venupuntura, acceso venoso profundo, invasin de la mucosa respiratoria (intubacin endotraqueal) y/o irritacin de la membrana alveolocapilar asociado a la aspiracin de meconio. Intervencin En la intervencin es necesario realizar por parte de enfermera acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermera dependientes

En el recin nacido con sndrome de aspiracin meconial se realizan las acciones dependientes siguientes: 1. En estos pacientes el tratamiento ms importante es la prevencin, el diagnstico y los cuidados oportunos del sufrimiento fetal. Una vez identificado el lquido meconial, se aspiran las secreciones cuando la cabeza del nio emerge durante el parto, antes de la primera respiracin o realizar laringoscopia directa y aspirar secreciones de la orofaringe y la trquea cuando el paciente est deprimido, para retirar todo el meconio con el objetivo de que no pase a los bronquios. 2. Se recomienda, en estos casos, que se canalice una vena hasta que el paciente se estabilice, para iniciar la hidratacin parenteral y administracin de antibiticos. 3. La alimentacin por va oral se comienza cuando la taquipnea es ligera, hay ausencia del contenido gstrico y estn presentes los ruidos hidroareos. 4. En los recin nacidos con sndrome de aspiracin meconial leve, el suministro de oxgeno debe ser segn las necesidades del paciente, el personal de enfermera debe tener una observacin estricta de las manifestaciones clnicas del nio, por si se agrava la dificultad respiratoria. 5. Mientras que en los pacientes con sndrome de aspiracin meconial moderado y severo es conveniente el empleo de ventilacin con presin positiva continua, para tratar la atelectasia y estabilizar las vas areas terminales colapsadas. 6. El meconio favorece el desarrollo bacteriano, principalmente el estafilococo dorado y Escherichia coli, por lo que se recomienda la aplicacin de antibiticos por la va parenteral. 7. El personal de enfermera debe suministrar la dosis correcta de los antibiticos indicados por el mdico. Acciones de enfermera independientes En un recin nacido con sndrome de aspiracin meconial las acciones independientes son las siguientes: 1. El personal de enfermera se debe asegurar que las vas areas del paciente se encuentran permeables, que no exista presencia de lquido amnitico meconial. 2. Se recomienda realizar fisioterapia no enrgica, para no expandir el meconio por los bronquios, colocarlo en posicin de distrs y mantenerlo en una fuente de calor apropiada, pues la hipotermia agrava el cuadro clnico respiratorio. 3. La evolucin de estos recin nacidos est en dependencia de la eficacia en los cuidados durante y despus del parto, por lo que el personal de enfermera debe estar muy atento a las manifestaciones clnicas del paciente, se recomienda medir e interpretar los signos vitales de manera rutinaria hasta que estos se estabilicen. 4. Si es necesario, cardiomonitorizar para registrar, constantemente, sus parmetros vitales. De existir algn deterioro, informar con urgencia al personal mdico y registrar el evento en la historia clnica. 5. El oxgeno se debe suministrar hmedo y tibio, para evitar la resequedad de la mucosa y la hipotermia, cerciorarse que el oxgeno llegue correctamente al paciente y el flujo sea el prefijado, revisar los tramos que no tengan fugas y cambiar los depsitos de agua en cada turno de trabajo. 6. Si el paciente se encuentra ventilado, verificar la colocacin correcta de los tramos del ventilador, aspirar cuando sea necesario y, en un tiempo breve, vigilar que el paciente se encuentre acoplado al ventilador y que no existan escapes o fugas. Evaluacin El pronstico de estos pacientes est en dependencia de la prevencin y los cuidados oportunos del sufrimiento fetal y de las complicaciones que puede traer consigo la broncoaspiracin de meconio. Si hay neumotrax, el pronstico es reservado y, si el nio desarrolla hipertensin pulmonar, neumona y/o hemorragia pulmonar asociada a la aspiracin meco-nial, la mortalidad

es elevada, alrededor de 50 %. Los neonatos que requieren ventilacin mecnica prolongada tienen un gran riesgo de infestarse y presentar displasia broncopulmonar. Caso prctico Recin nacido de 42 semanas que tiene antecedentes de sufrimiento fetal intraparto con lquido amnitico meconial intenso. El puntaje de Apgar fue 3 al minuto y 5 al quinto minuto, por lo cual requiri maniobras de reanimacin en el saln de parto al nacer. A su ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales present un resultado con la prueba de Silverman de 7 puntos, en la radiografa de trax se detecta, adems, un neumotrax, en el estudio gasomtrico se registra un pH disminuido, el PiCO2 aumentado y el exceso de base disminuido, por lo cual se decide asistirlo con ventilacin mecnica. Se le indica antibitico de amplio espectro por va intravenosa y se le realiza un cateterismo umbilical. Se cardiomonitoriza para vigilar constantemente las saturaciones de oxgeno y la frecuencia cardaca. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son los siguientes: 1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con afectacin de la membrana alveolocapilar asociado a la aspiracin de meconio. 2. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con dependencia ventilatoria y presencia de aire extraalveolar en los espacios intersticiales. 3. Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con presencia de meconio en trquea. 4. Alteracin de la proteccin relacionada con sistema inmunitario inmaduro. 5. Lactancia materna ineficaz relacionada con estado de salud del recin nacido. 6. Riesgo de lesin cerebral relacionado con disminucin de la oxigenacin. 7. Riesgo de infeccin relacionado con acceso venoso profundo, invasin de grmenes a la mucosa respiratoria e irritacin de la membrana alveolo-capilar asociado a la aspiracin de meconio. 8. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con materiales adhesivos. Las expectativas consisten en que: 1. Restablezca el intercambio de gases y presente respiraciones espontneas. 2. Restablezca el patrn respiratorio y presente respiraciones enrgicas al destete y elimine la presencia de aire extraalveolar. 3. Logre limpieza de las vas areas y elimine el meconio del tracto respiratorio. 4. No presente signos ni sntomas de complicacin. 5. Logre la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente. 6. Presente oxigenacin de los tejidos adecuada y alcance saturaciones entre 85 y 95 %. 7. No presente signos ni sntomas de infeccin. 8. No presente lesiones en la piel

Preguntas de autoevaluacin
1. Cules de las afirmaciones siguientes son ciertas? Marque con una cruz (X) la respuesta correcta: a. b. c. ___ El sndrome de aspiracin meconial ocurre con mayor frecuencia en los recin nacidos pretrminos. ___ Una de las complicaciones ms frecuentes es la neumonitis qumica. ___ El sndrome de aspiracin meconial es una manifestacin de la asfixia intratero o intraparto.

d. e.

___ El meconio favorece el desarrollo bacteriano, por lo que se recomienda la administracin de antibiticos. ___ El sndrome de aspiracin meconial es mucho ms frecuente en las hembras.

2. Cules de los cuidados que se exponen a continuacin corresponden a la prevencin de la broncoaspiracin de lquido amnitico meconial? Marque con una cruz la respuesta correcta: a. b. c. d. e. ___ Evitar los embarazos postrminos, sobre todo los que la placenta presenta grado III. ___ Realizar fisioterapia respiratoria no enrgica. ___ Aspirar secreciones, una vez que la cabeza del nio emerge durante el parto, antes de la primera respiracin. ___ Emplear ventilacin con presin positiva continua. ___ Realizar laringoscopia directa y aspirar secreciones de la orofaringe y la trquea cuando el paciente est deprimido.

Respuestas 1. b, c, d. 2. Todas.

Preguntas de autoevaluacin

Hipoglucemia

Hiperglucemia

Preguntas de autoevaluacin

Alteraciones del equilibrio cido-base

Acidosis metablica

Alcalosis metablica

Preguntas de autoevaluacin

Infeccin neonatal

Infeccin connatal

Infeccin posnatal

Preguntas de autoevaluacin

Neumona neonatal

Preguntas de autoevaluacin

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Anemia
Los valores hemticos en el recin nacido son diferentes a los del nio mayor, adems, varan de un neonato a otro, segn el momento de la ligadura del cordn umbilical, la posicin del nio inmediatamente despus de nacido con respecto a la placenta y a otros factores. Los valores hemticos normales en el recin nacido a trmino son: Parmetros Hemoglobina Hematocrito Retculos Valor normal 14 a 20 g/dL 43 a 65 % 3a7%

Leucocitos Granulocitos Linfocitos Monocitos

10 000 a 30 000 mm3 40 a 80 % 20 a 40 % 3 a 10 %

Valoracin Se define como una disminucin anormal de la masa de glbulos rojos, expresada por la concentracin de hemoglobina y hematcrito con valores de 2 desviaciones estndares por debajo de los valores normales promedios para su edad (14 g/dL en una muestra de sangre venosa durante las primeras 72 h de vida), si se tiene en cuenta los cambios fisiolgicos que ocurren en las primeras semanas de vida, ya que despus del nacimiento se produce un descenso progresivo entre 1 y 1,5 g/dL semanal. Causas Entre las causas de anemia se encuentran: 1. Anemias causadas por prdidas agudas de sangre: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. Sangrado genital. Placenta previa. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinsertada. Cesrea no electiva. Compresin del cordn. Incisin accidental de la placenta. Anormalidades vasculares del cordn umbilical. Funiculitis. Insercin velamentosa del cordn umbilical. Hemorragia fetomaterna. Transfusin feto-feto (embarazo gemelar). Hemorragia interna. Hemorragia intracraneal.

2. Anemias causadas por destruccin acelerada de los eritrocitos: a. b. c. d. e. f. g. h. i. Enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh. Enfermedad hemoltica por isoinmunizacin ABO. Enfermedad hemoltica por grupos menores. Anemia hemoltica inmune idioptica. Esferocitosis hereditaria. Eliptocitosis y piropoikilocitosis hereditarias. Defectos de los lpidos de la membrana. Defectos enzimticos congnitos de la glucosa- 6-fosfatodeshidrogenasa (G6PD). Dficit de la vitamina E.

3. Anemias causadas por ineficiente produccin de clulas rojas: a. b. c. Dficit de hierro. Anemia de la prematuridad. Anemia de Diamond-Blackfan.

d. e.

Anemia eritroblastopnica de la infancia. Anemia de Fanconi.

Cuadro clnico El cuadro clnico del neonato con anemia se caracteriza por: 1. 2. 3. 4. 5. Palidez. Insuficiencia cardaca congestiva. Taquicardia. Taquipnea. Hipotensin arterial.

Exmenes complementarios Las investigaciones necesarias en estos neonatos con anemia son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Conteo de hemates. ndice de clulas rojas. Conteo de reticulocitos. Lmina perifrica. Prueba de Coombs. Prueba de glucosa- 6-fosfatodeshidrogenasa.

Diagnstico de enfermera El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Alteracin de la perfusin perifrica relacionada con cifras bajas de hemoglobina (recin nacido con palidez). 2. Alteracin de la perfusin hstica relacionada con aumento de la frecuencia cardaca asociada a una disminucin de los glbulos rojos (recin nacido con taquicardia e hipotensin arterial). 3. Disminucin del gasto cardaco relacionado con cifras bajas de hemoglobina, prdida activa de sangre (insuficiencia cardaca). 4. Exceso de volumen de lquido relacionado con exceso de aporte de sangre o hemoderivados transfundidos. 5. Dficit de volumen de lquido relacionado con prdida activa de sangre (hemorragia activa). 6. Alteracin de la proteccin relacionada con transfusin de sangre o derivados. 7. Riesgo de lesin cerebral relacionado con disminucin de la transportacin de oxgeno. 8. Riesgo de infeccin relacionado con proceder invasivo asociado a la canalizacin de un acceso venoso. Intervencin La intervencin se lleva a cabo por el personal de enfermera mediante acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermera dependientes En un recin nacido con anemia las acciones que se deben de realizar son las siguientes: 1. Para la prevencin de la anemia en el recin nacido se recomienda suministrar diariamente los suplementos vitamnicos (vitamina C, vitamina E, vitaminas A y D).

2. 3. 4.

5. 6.

Sobre todo en la anemia hemoltica, la vitamina E es una de las sustancias con mayor capacidad antioxidante, que influye en los valores de la hemoglobina y el hematcrito. Es muy importante suministrar diariamente cido flico y fumarato ferroso, para evitar la anemia ferripriva. Se debe brindar, con preferencia, leche materna o frmula con bajo contenido en cido linolico para mantener bajas cantidades de cido grasos poliinsaturados en los eritrocitos, ya que provoca mayor susceptibilidad a la hemlisis. Algunos neonatos que presentan anemia hemoltica se tratan realizndoles exanguineotransfusin, en la cual se introduce una cantidad adicional de sangre. Mientras que en las anemias hemorrgicas agudas que se acompaan de hipovolemia se suministran expansores plasmticos y sangre fresca para normalizar el estado hemodinmico. Los neonatos gravemente enfermos, en los que hay que mejorarles el transporte de oxgeno a los tejidos, necesitan transfusiones para mantener el hematcrito por encima de 40 %. El objetivo de la terapia por transfusin, en los pacientes que presentan anemia, es restaurar la oxigenacin de los tejidos, expandir el volumen sanguneo despus de una prdida aguda de sangre y para realizar exanguineotransfusin; por lo que se recomienda valorar muy bien la indicacin del contenido que se ha de administrar para beneficio del paciente, si es glbulos rojos, sangre total, plasma fresco o concentrado de plaquetas.

Acciones de enfermera independientes En un recin nacido con anemia el personal de enfermera debe: 1. Reducir al mnimo la cantidad de sangre extrada para exmenes complementarios, lo que evita que siga disminuyendo la concentracin de hemates. 2. Unas de las acciones fundamentales es garantizar al paciente un adecuado aporte diettico y vitamnico segn lo indicado. 3. Si es necesario transfundir al recin nacido, el personal de enfermera debe cumplir los cuidados, antes, durante y despus, como son: verificar que el hemoderivado que se le ha de transfundir se corresponda con los datos del paciente (nombre, historia clnica, grupo sanguneo, fecha y hora), extremar las medidas de asepsia y antisepsia, que el hemoderivado se encuentre a temperatura ambiente, suministrar estrictamente la cantidad indicada porque se puede provocar aumento de la volemia y de la sobrecarga cardaca, por lo que hay que observar al paciente para detectar las posibles reacciones transfusionales durante y despus. Las complicaciones ms frecuentes de la transfusin son: alteraciones metablicas, hipervolemia, arritmias, embolismo gaseoso, hemlisis intravascular, hemoglobinuria, hepatitis, urticaria y reacciones hemolticas. 4. Se recomienda en estos pacientes la monitorizacin continua de los signos vitales y si es necesario, cardiomonitorizarlo para observar, constantemente, las saturaciones de oxgeno. 5. Es muy importante la deteccin precoz de cualquier alteracin que se sospeche para rpido iniciar los cuidados. Evaluacin Por lo general los pacientes que presentan anemia tienen una evolucin favorable, si se corrige de manera oportuna y se elimina radicalmente el factor causante. La evolucin en estos casos est muy relacionada con las complicaciones que pueden estar asociadas a la postransfusin. En este captulo se hace referencia sobre los diversos accesos venosos en el recin nacido y se describen sus caractersticas peculiares, la tcnica y los cuidados generales de cada una de estas; debido a que el acceso venoso es una de las tcnicas ms rutinarias que ejecuta el personal de enfermera de las unidades de cuidados especiales neonatales.

Puncin venosa perifrica La cateterizacin mediante trocar o mocha es una va de acceso vascular perifrica muy utilizada en los departamentos de neonatologa. Tiene mltiple empleo, como en la administracin parenteral de: nutrientes, frmacos, sangre total, concentrado de hemates, plasma y/o fluidoterapia prolongada en los neonatos. Se utiliza en la obtencin de muestras de sangre para estudios de laboratorio y tiene una permanencia de 72 h a lo mximo. El material que se ha utilizar es el siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Algodones estriles. Frasco de alcohol a 76 %. Frasco de yodo povidona. Trocar o mocha. Ligadura. Jeringuilla con solucin salina para permeabilizar. Esparadrapo. Tablilla para fijar el miembro, si es necesario.

La tcnica y el procedimiento son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Lavado de mano higinico. Colocar al paciente en posicin adecuada. Localizacin y seleccin de la vena adecuada. Desinfeccin mecnica de la regin con agua y jabn. Desinfeccin de la zona elegida con povidona yodada y su posterior aclaracin con alcohol a 76 %. Colocar ligadura para hacer presin en el extremo proximal del vaso que se ha de puncionar. Palpar el vaso e introducir el bisel de la aguja en un ngulo de 25 a 45o. Introducir hasta que se obtenga un flujo de sangre. Permeabilizar la vena con la jeringuilla cargada con solucin salina y observar si existe extravasacin. Obtener la muestra para estudio o conectar equipo de venoclisis segn su indicacin. Revisar trayecto de la vena.

Las complicaciones que se pueden presentar con el empleo de este procedimiento son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Infecciones. Trombosis venosa. Laceracin vascular en otras zonas. Arterioespasmo. Flebitis. Hematoma.

Los cuidados de enfermera son: 1. Controlar el estado de la vena para descartar posibles complicaciones. 2. Vigilar que no se detenga la perfusin continua de los lquidos, para evitar su obstruccin. 3. Evitar compresin en el sistema, para que fluya correctamente y se mantenga la vena permeable. 4. Realizar el suministro de los medicamentos de forma lenta para evitar los bolos de infusin y la extravasacin. 5. En los casos de sospecha de sepsis solicitar hemocultivo y proceder al retiro. 6. Comprobar la permeabilidad de la mocha o del trocar para descartar extravasacin.

7. Evitar reflujo de sangre porque favorece la obstruccin. 8. Examinar diariamente la zona de insercin en busca de: rubor, calor, enrojecimiento y tumefaccin. Catter epicutneo La cateterizacin por el catter epicutneo de silicona es un mtodo de acceso vascular central a partir de una vena perifrica, que se utiliza, con ms frecuencia, en los recin nacidos con estada larga en las unidades de cuidados intensivos y en los pretrminos muy inmaduros. El material que se ha de utilizar consiste en: 1. Material estril: a. b. c. d. e. f. g. h. Guantes. Rollo de gasa. Torundas de gasa y algodn. Pao estril fenestrado. Catter de silicona de grosor y longitud adecuados para el paciente. Set de equipos epicutneo (pinzas estriles, pao hendido y frascos de monodosis estriles). Pinzas de Adison sin dientes. Jeringuillas de 3 o 5 mL.

2. Material limpio: a. b. c. d. e. f. g. h. i. Ligadura. Cinta mtrica. Envase con agua estril y jabn. Frasco de antisptico (povidona yodada). Frasco de alcohol a 76 %. Solucin heparinizada. Suero fisiolgico. Esparadrapo hipoalrgico. Bomba de perfusin con la solucin que se ha de suministrar.

La tcnica y el procedimiento para emplear el catter epicutneo es: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Preparacin de la mesa auxiliar con el material estril. Exploracin del miembro, localizacin y seleccin de la vena adecuada. Desinfeccin mecnica de la regin con agua y jabn. Inmovilizar al paciente, si fuera necesario. Lavado de manos higinico. Colocarse sobrebata estril, gorro y tapaboca. Colocacin de los guantes estriles. Cargar jeringuilla con solucin salina y con solucin heparinizada. Heparinizar el catter y comprobar su correcto funcionamiento. Desinfeccin de la zona elegida con povidona yodada y su posterior aclaracin con alcohol a 76 %. Colocacin de los paos estriles hendidos. Medicin de la distancia entre el punto de puncin y la zona precordial. La colocacin correcta y final del catter debe ser en vena cava superior, antes de la desembocadura en la aurcula derecha (Fig. 7.31). Colocar ligadura en el miembro elegido. Realizar puncin venosa con mariposa G19. Luego de canalizar correctamente la vena, retirar la ligadura.

16. Introducir el catter de silicona dentro de la mariposa con ayuda de una pinza de Adison sin dientes, mediante pequeos recorridos hasta la medida que se necesita (Fig. 7.32). 17. Suministrar, si fuese necesario, por el catter epicutneo solucin salina lentamente para observar el recorrido y posible extravasacin de la vena, si las hubiese, retirar la mariposa. 18. Desconectar la agarradera corta del catter de silicona. 19. Desplazar la mariposa hasta el final del catter y desecharla. 20. Conectar la agarradera corta al catter de silicona. 21. Limpiar la zona de insercin con alcohol a 76 %. 22. Realizar fijacin del catter epicutneo mediante esparadrapo hipoalrgico. 23. Proteger la zona con gasa estril. 24. Conectar hidratacin con un flujo continuo, mediante bomba de infusin. 25. Control radiogrfico para determinar recorrido del catter y posicin final de este.

Fig. 7.31. Medicin de la distancia entre el punto de puncin y la zona precordial.

Fig. 7.32. Introduccin del catter de silicona dentro de la mariposa. Las ventajas del catter epicutneo son: 1. Acorta la estada del recin nacido en el servicio debido a su mltiple empleo, como es: la administracin parenteral de nutrientes, de frmacos, de sustancias vasoactivas y/o fluidoterapia prolongada en los neonatos. 2. Por su longitud permite llegar a vasos de mayor calibre y, de esta manera, las infusiones que se producen causan menos fenmenos inflamatorios irritativos en el endotelio. 3. Permanencia de 21 das, por lo que tiene menor frecuencia de cambio, lo que reduce el riesgo de infeccin bacteriana. 4. Menor riesgo de bloqueo, lo que permite perodos de aplicacin ms largos. 5. Por su flexibilidad permite la movilizacin del neonato, lo que hace que se eviten las lceras por decbito.

Las complicaciones del catter epicutneo consisten en: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Infecciones. Obstruccin. Rotura del catter. Salida accidental del catter. Trombosis venosa. Perforacin miocrdica. Taponamiento cardaco por derrame pericrdico. Derrame pleural. Hidrotrax. Parlisis hemidiafragmtica. Edema pulmonar. Parada cardaca.

Las contraindicaciones en el empleo del catter epicutneo pueden ser: 1. 2. 3. 4. 5. Administracin de sangre total, de concentrado de hemates y derivados. Extracciones de sangre. Medicin de presin venosa central. Equipo de infusin que exceda una presin de 1,0 Bar (760 mmHg). Las inyecciones deben ser lentas, sin exceder la presin mxima de 1,2 Bar (912 mmHg).

Los cuidados de enfermera son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. a. b. c. d. Controlar diariamente el estado del catter. Cambiar el sistema difusor y las llaves de 3 pasos cada 24 h. Realizar curas del sitio de puncin diaria. Vigilar que no se detenga la perfusin continua de los lquidos. Evitar compresin en el sistema. Lavar el catter antes y despus de suministrar los frmacos. Realizar el suministro de medicamentos de forma lenta para evitar los bolos de infusin. Evitar tracciones del catter percutneo. En los casos de sospecha de sepsis, solicitar hemocultivo y proceder al retiro del catter. Comprobar permeabilidad del catter. Evitar reflujo de sangre por el catter. Examinar diariamente el sitio de insercin en busca de: Signos de infeccin (en este caso retirar el catter). Desplazamiento (realizar nueva fijacin del catter). Sangrado (comprimir la regin o suministrar vitamina K, si fuese necesario). Filtracin (retirar el catter).

Catter umbilical La cateterizacin mediante el catter umbilical es la va de acceso vascular central a partir de la vena umbilical y/o las 2 arterias umbilicales. Es la va que ms se utiliza en las unidades de cuidados neonatales (Fig. 7.33).

Fig. 7.33. Catter umbilical venoso canalizado en un recin nacido. El material que se ha de utilizar es el siguiente: 1. Material estril: a. b. c. d. e. f. g. h. Guantes. Torundas de gasa y algodn. Pao estril fenestrado. Catter umbilical del grosor adecuado para el paciente. Set de equipos de cateterismo umbilical (pinzas estriles, dilatador, pao hendido y frascos de monodosis estriles). Bistur. Sutura. Jeringuillas de 5 mL.

2. Material limpio: a. b. c. d. e. f. Envase con agua estril y jabn. Frasco de antisptico (povidona yodada). Frasco de alcohol a 76 %. Suero fisiolgico. Solucin heparinizada. Bomba de perfusin con la solucin que se ha de suministrar.

La tcnica y el procedimiento para emplear el catter umbilical se relaciona a continuacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Preparacin de la mesa auxiliar. Desinfeccin mecnica de la regin con agua y jabn. Inmovilizar al paciente, si es necesario. Lavado de manos higinico. Colocacin de los guantes estriles. Cargar una jeringuilla con solucin salina y otra con solucin heparinizada. Permeabilizar el catter y comprobar su correcto funcionamiento. Desinfeccin de la zona umbilical con povidona yodada y su posterior aclaracin con alcohol a 76 %. Colocacin de los paos estriles hendidos. Realizar una jareta con la sutura alrededor de la base umbilical. Realizar un corte oblicuo e identificar la vena y arterias. Medicin de la distancia:

a. b.

Vena umbilical: desde el cordn umbilical hasta la zona de unin de la vena cava inferior con la aurcula derecha. Arteria umbilical: desde el cordn umbilical hasta la zona de bifurcacin de la aorta.

13. Dilatar la vena o arteria umbilical. 14. Introducir el catter umbilical en direccin ceflica hasta el lugar establecido, hasta que obtenga un buen flujo de sangre. Se puede encontrar dificultad al pasarlo por el conducto venoso (aproximadamente a 6 cm), si as fuera, hay que realizar traccin gentil en el mun umbilical en sentido caudal y hacia el lado derecho para orientar el paso del catter. 15. Administrar por el catter umbilical solucin heparinizada para limpiar el catter hasta que quede claro. 16. Control radiogrfico para determinar el recorrido del catter y la posicin final. 17. Una vez verificada la posicin correcta del catter, realizar fijacin con la sutura rodeando este en forma circular. 18. Conectar hidratacin con un flujo continuo. 19. Identificar con una etiqueta el catter umbilical, si es venoso o arterial. Las ventajas del catter umbilical son las siguientes: 1. Tiene mltiple empleo, como en la administracin parenteral de: nutrientes, frmacos, sustancias vasoactivas, sangre total, concentrado de hemates, plasma y/o fluidoterapia prolongada en los neonatos. 2. Por su longitud permite llegar a vasos de mayor calibre y de esta manera las infusiones que se producen causan menos procesos inflamatorios irritativos el endotelio. 3. Permanencia de 7 das. 4. Es la va que se utiliza para realizar exanguino-transfusin. 5. Permite realizar estudios sobre los gases en sangre mediante la sangre arterial. Las complicaciones del catter umbilical pueden ser: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Infecciones. Embolia obstructiva. Embolismo areo. Espasmo vascular. Compromete la irrigacin de la vena mesentrica. Eritema umbilical. Onfalitis.

Los cuidados de enfermera al realizar esta tcnica deben ser los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Controlar diariamente el estado del catter. Cambiar el sistema difusor y las llaves de 3 pasos cada 24 h. Realizar cura diaria de la zona umbilical. Vigilar que no se detenga la perfusin continua de los lquidos. Lavar el catter antes y despus del suministro de frmacos, de sangre y de derivados. Realizar el suministro de los medicamentos de forma lenta para evitar los bolos de infusin. Evitar tracciones del catter umbilical. En los casos de sospecha de sepsis solicitar hemocultivo y proceder al retiro del catter. Comprobar la permeabilidad del catter. Evitar reflujo de sangre por el catter. Examinar diariamente la zona de insercin en busca de eritema umbilical.

Caso prctico

Recin nacido masculino de 38 semanas de edad gestacional, 24 h de evolucin, parto distcico, Apgar 9/9, con antecedentes de pinzamiento precoz del cordn umbilical, que ingresa en la unidad de cuidados especiales neonatales por presentar una coloracin plida. Al realizarle los exmenes de laboratorio se interpreta una hemoglobina de 10 g/dL, se diagnostica anemia, se decide transfundirlo con sangre total y mantenerlo en observacin estricta. Se canaliza una vena perifrica en el miembro inferior derecho para suministrarle sangre total. Signos vitales entre sus parmetros normales. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son: 1. 2. 3. 4. 5. Alteracin de la perfusin perifrica relacionada con cifras bajas de hemoglobina. Alteracin de la proteccin relacionada con transfusin de sangre. Lactancia materna ineficaz relacionada con estado de salud del recin nacido. Riesgo de lesin cerebral relacionado con disminucin de la transportacin de oxgeno. Riesgo de infeccin relacionado con proceder invasivo asociado a la canalizacin de un acceso venoso.

Las expectativas es que: 1. 2. 3. 4. 5. Presente cifras de hemoglobina entre 14 y 20 g/dL. No presente signos ni sntomas de complicacin durante y despus de la transfusin. Restablezca la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente. No presente signos ni sntomas de hipoxia cerebral y aumente las cifras de hemoglobina. No presente signos ni sntomas de infeccin

Preguntas de autoevaluacin
1. Enlace la columna A con la columna B, segn corresponda: Columna A a. b. c. d. e. f. Prdida aguda de sangre. Destruccin acelerada de los eritrocitos. Dficit en la produccin de clulas rojas. Anemia neonatal. Manifestaciones clnicas. Columna B

___ Palidez y taquicardia. ___ Enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh. ___ Disminucin de la masa de glbulos rojos por debajo de los valores normales. ___ Hemorragia intracraneal. ___ Anemia de la prematuridad. 2. De los planteamientos siguientes, que se corresponden con los cuidados en un recin nacido con anemia, marque con una cruz (X) la alternativa correcta:

___ Suministrar diariamente los suplementos vitamnicos, fundamentalmente la vitamina C. ___ Se valora la exanguineotransfusin, el suministro de expansores plasmticos o la transfusin segn la causa y el estado del paciente. ___ Reducir al mnimo la cantidad de sangre extrada para exmenes complementarios. ___ Brindar una adecuada oxigenacin, controlando el flujo de oxgeno. ___ Verificar que el hemoderivado que se ha de transfundir se corresponde con los datos del paciente. 3. Complete los espacios en blanco segn corresponda el planteamiento con la tcnica de acceso venoso (trocar o mocha, catter epicutneo o catter umbilical): a. b. c. d. e. Va de acceso vascular perifrica que tiene una permanencia de 72 h a lo mximo__________. Mtodo de acceso vascular central a partir de una vena perifrica ________________. Presenta una permanencia de 21 das, por lo que tiene menor frecuencia de cambio, lo que reduce el riesgo de infeccin bacteriana _______________. Va que ms se utiliza en las unidades de cuidados neonatales y es la ideal para realizar exanguinotransfusin ______. No se recomienda suministrar sangre total, concentrado de hemates y derivados ________.

Respuestas 1. e, b, d, a, c. 2. Todas. 3. a) puncin venosa perifrica. b) catter epicutneo. c) catter epicutneo. d) catter umbilical. e) catter epicutneo

Ictericia neonatal
La ictericia ha sido siempre motivo de preocupacin desde pocas muy remotas. Son muchas las causas que producen ictericia en este perodo de vida, que representan, aproximadamente, 65 % de los recin nacidos a trminos y 80 % de los pretrmino, solo en 8 % de los casos es patolgica, mientras que el resto es fisiolgica. Valoracin La ictericia es la coloracin amarilla de piel y las mucosas que acompaa a muchos procesos morbosos, ya sean benignos o graves.

Causas Las causas de la ictericia se pueden identificar segn el tiempo de vida que tenga el neonato, estas son: 1. Ictericia en las primeras 24 h: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. Enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh. Conflicto isoinmunizacin ABO. Infecciones intrauterinas. Ictericias en el segundo y tercer da de vida. Incompatibilidad por otros sistemas. Ictericia fisiolgica. Dficit de la glucosa- 6-fosfatodeshidrogenasa. Infecciones adquiridas. Ictericia del recin nacido pretrmino. Extravasaciones sanguneas (cefalohematoma, equimosis, etc.). Sangre deglutida. Policitemia. Anemia hemoltica.

2. Ictericia del cuarto y quinto da de vida: a. b. c. d. e. f. g. Sndrome ictrico por lactancia materna. Sndrome de dificultad respiratoria. Hijo de madre diabtica. Hipotiroidismo. Sndrome de Criggler y Najjar. Sndrome de Gilbert. Obstruccin gastrointestinal.

3. Ictericia despus de la primera semana: a. b. c. d. e. f. Estenosis pilricas. Herpes simple. Hepatitis neonatal con clulas gigantes. Atresia de vas biliares. Quiste del coldoco. Galactosemia.

A continuacin se explican, brevemente, algunas de las causas antes relacionadas. Enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh Se debe a la transferencia de anticuerpos maternos, inmunoglobulina G (IgG) antiRh, que cruzan la barrera placentaria hacia la sangre fetal y producen la enfermedad hemoltica en el feto Rh positivo de madre Rh negativa, previamente sensibilizada con feto Rh positivo. Gracias a la profilaxis con inmunoglobulina (Ig) antiD ha disminuido su incidencia de manera notable. Conflicto ABO Es una enfermedad producida por anticuerpos maternos IgG antiA y antiB, no existe sensibilizacin previa. Es ms frecuente en el primer hijo, ms benigna que la provocada por Rh y, su evolucin es menos aguda y ms corta.

Incompatibilidad por otros sistemas Se han descrito ms de 400 antgenos agrupados en ms de 20 sistemas sanguneos diferentes. Solo unos pocos son capaces de producir enfermedad hemoltica neonatal. Son anticuerpos IgG que pasan la barrera placentaria, los ms importantes son: Kell, Doffy, Lutherans, Kidd y Diego. Son poco frecuentes y, en sentido general, producen poca hemlisis. La sensibilizacin ocurre casi siempre por transfusiones de sangre incompatibles o embarazos sucesivos. Ictericia fisiolgica La causa principal es un dficit enzimtico transitorio de la enzima glucuroniltransferasa, de la protena Y o ambas, as como retardo de la expulsin de meconio. Aparece en el recin nacido a trmino entre las 36 y 48 h y en el pretrmino entre las 48 y 72 h. Desaparece en el a trmino la primera semana y en el pretrmino a los 14 das. Dficit de la glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa Es un problema relativamente comn, causado por una alteracin cromosmica en el brazo largo del cromosoma X, ligado al sexo masculino. Sndrome ictrico por lactancia materna Ictericia que se presenta en el recin nacido alimentado con el pecho desde el primer da de vida. Se puede extender por varios das o semanas. Este sndrome se explica por el aumento de la reabsorcin de la bilirrubina del intestino a travs de la circulacin enteroheptica. Se han descrito 2 sndromes: 1. Ictericia por alimentacin con el pecho: aparece en las primeras 24 h de vida hasta el tercer da, asociado a la prctica pobre de la lactancia al pecho y no a la composicin de la leche. 2. Ictericia por leche materna: la leche de algunas madres presentan un alto contenido de pregnane-diol, este esteroide inhibe la enzima glucuroniltrans-ferasa y produce aumento de la bilirrubina. Al interrumpir la lactancia materna durante 2 o 3 das se produce un descenso en la concentracin de bilirrubina; una vez ocurrido se puede reiniciar la lactancia materna. Hepatitis neonatal con clulas gigantes Es de origen no bien precisado, aunque se acepta la posibilidad viral y otras anormalidades metablicas especficas. Es necesario realizar el diagnstico diferencial con la atresia de las vas biliares. El pronstico es reservado. Complicaciones Las complicaciones que se pueden presentar son: 1. Encefalopata transitoria. 2. Quernctero. Exmenes complementarios Los exmenes complementarios que se deben realizar son los siguientes: 1. Hemoglobina.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Conteo de reticulocitos. Prueba de Coombs. Bilirrubina total. Lmina perifrica. Determinacin de anticuerpos IgG. Grupo y factor.

Diagnstico de enfermera Los diagnsticos que debe plantear el personal de enfermera son los siguientes: 1. Alteracin de la perfusin perifrica, coloracin amarilla de piel y mucosas relacionada con aumento de la bilirrubina en sangre. 2. Alteracin de la eliminacin, diarrea relacionada con la expulsin de la bilirrubina por las heces. 3. Alteracin de la proteccin relacionada con cifras altas de bilirrubina en sangre, con complicaciones de la fototerapia. 4. Riesgo de lesin cerebral, quernctero relacionado con concentraciones elevadas de bilirrubina en sangre. 5. Riesgo de dficit de volumen de lquido relacionado con aumento de las prdidas insensibles asociado a la fototerapia. 6. Riesgo de infeccin relacionado con proceder invasivo asociado a la exanguineotransfusin.

Intervencin
La intervencin est dada por acciones dependientes e independientes que realiza el personal de enfermera. Acciones de enfermera dependientes En un recin nacido con ictericia las acciones son las siguientes: 1. El sndrome ictrico tiene una causa muy variada, por lo que se debe estar muy atento al tiempo de aparicin, la intensidad y las manifestaciones del paciente, para identificar la posible causa, pues algunas alteraciones son ms benignas que otras. Por esto, algunos resuelven solamente con fototerapia, otras es necesario la exanguine-otransfusin o el empleo de drogas inductoras enzimticas. 2. El objetivo principal del tratamiento es evitar las secuelas y las complicaciones que provocan las cifras altas de bilirrubina en sangre. 3. Se debe valorar la conducta teraputica ante la hiperbilirrubinemia neonatal, segn las cantidades de bilirrubina en relacin con la edad gestacional y el tiempo de aparicin. 4. Tambin es necesario analizar la salud del nio y la proporcin en que aumenta la bilirrubina. 5. En estos pacientes se debe tener un seguimiento continuo de las cifras de bilirrubina. 6. Se recomienda realizar exmenes de laboratorio peridicos segn la intensidad de la ictericia, descartar los conflictos Rh y ABO y, si es necesario, realizar otras pruebas para valorar la funcin heptica. 7. En esta etapa es muy importante observar la conducta del nio y ejecutar decisiones oportunas para evitar complicaciones mayores. Acciones de enfermera independientes La fototerapia (Fig. 7.34), es un mtodo muy efectivo en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia, que provoca la oxidacin de la bilirrubina, por ser un componente muy fotosensible, transforma la bilirrubinemia en un ismero de esta, no neurotxico.

Fig. 7.34. Recin nacido en incubadora con fototerapia adicional. El personal de enfermera debe realizar un conjunto de cuidados a los recin nacidos que se someten al tratamiento mediante fototerapia, como son: 1. Colocar al paciente desnudo en una fuente de ca lor radiante para evitar el enfriamiento, por lo que se recomienda medir e interpretar la temperatura axilar cada 2 o 4 h. 2. La lmpara debe estar a una distancia de 50 a 75 cm del nio, a menor distancia puede provocar lesiones en la piel y por encima reduce la efectividad del tratamiento. 3. Es necesario cubrir los ojos del paciente con una venda para evitar el dao ocular y renovarla cada 4 h para evitar la conjuntivitis. 4. Se le debe administrar al paciente abundantes lquidos para compensar las prdidas insensibles. 5. Observar la coloracin de las deposiciones y durante la toma de alimento se debe apagar la luz y quitar la venda de los ojos. 6. Para que el tratamiento sea efectivo, el paciente se debe cambiar de posicin cada 2 h y valorar los exmenes complementarios para evaluar la bilirrubina en sangre. 7. Se debe estar muy atento a las complicaciones que pueden surgir con el tratamiento relacionado con la fototerapia, pues pueden aparecer heces fecales grises por intolerancia transitoria a la lactosa, aumento de las prdidas de agua por las heces fecales y la piel, hasta llegar a: la deshidratacin, la erupcin cutnea, el sobrecalentamiento y la estimulacin de la sntesis de melanina o de vitamina D. En caso de que se presente alguna, se debe informar, inmediatamente, al personal mdico para valorar la conducta que se ha de seguir. Evaluacin El pronstico en estos pacientes, que presentan ictericia, est muy relacionado con el factor causal, existen alteraciones que no representan peligro para la vida del nio, como es la ictericia fisiolgica. Algunas estn muy relacionadas con el tratamiento oportuno, se consideran muy benignas como el conflicto ABO y otras tienen un pronstico muy reservado, que comprometen la supervivencia del recin nacido, como es la hepatitis neonatal a clulas gigantes. Caso prctico Recin nacido de 37 semanas de edad gestacional, 72 h de nacido, hijo de madre A+, con buen estado general aparente, que al examen fsico se detecta una coloracin amarilla de piel y mucosas. Se decide ingresar en el servicio de neonatologa para su estudio y cuidado, se le realiza una prueba de bilirrubina, se valora que el nio tiene criterio de fototerapia y presenta un grupo sanguneo A (+). Por el tiempo de aparicin y las pruebas diagnsticas se diagnostica una ictericia fisiolgica.

Los diagnsticos de enfermera que se han de realizar son: 1. Alteracin de la perfusin perifrica, coloracin amarilla de piel y mucosas relacionada con aumento de la bilirrubina en sangre. 2. Alteracin de la proteccin relacionada con complicaciones de la fototerapia. 3. Lactancia materna ineficaz relacionada con estado de salud del recin nacido. 4. Riesgo de lesin cerebral, quernctero relacionado con concentraciones elevadas de bilirrubina en sangre. 5. Riesgo de dficit de volumen de lquido relacionado con aumento de las prdidas insensibles asociado a la fototerapia. Las expectativas consisten en que: 1. 2. 3. 4. Elimine coloracin amarilla de la piel y de las mucosas. No presente signos ni sntomas de complicacin asociados a la fototerapia. Restablezca la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente. No presente signos ni sntomas de manifestaciones neurolgicas y disminuya las cifras de bilirrubina en sangre. 5. No presente signos de deshidratacin.

Preguntas de autoevaluacin
1. Enlace la columna A con la columna B segn corresponda: Columna A a. b. c. d. e. Enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh. Ictericia fisiolgica. Ictericia del cuarto y quinto da de vida. Hepatitis neonatal a clulas gigantes. Quernctero.

Columna B ___ Sndrome ictrico por lactancia materna. ___ De causa viral y otras anormalidades metab-licas especficas. ___ Se transfieren anticuerpos maternos al feto los que cruzan la barrera placentaria y van hacia la sangre fetal. ___ Complicacin grave debido a las cifras altas de bilirrubina en sangre. ___ Dficit enzimtico transitorio de la enzima glucuroniltransferasa. 2. De los cuidados que se llevan a cabo en un paciente con fototerapia, seale con una cruz (X) la alternativa correcta: ___ Colocar al paciente desnudo en una fuente de calor radiante para evitar el enfriamiento. ___ La lmpara debe estar a una distancia de 50 a 75 cm del nio.

___ Cubrir los ojos del paciente con una venda para evitar el dao ocular. ___ Evitar las secuelas y complicaciones que provoca las cifras altas de bilirrubina en sangre. ___ Identificar la posible causa de la ictericia, analizando el tiempo de aparicin, la intensidad y las manifestaciones del paciente. Respuestas 1. c, d, a, e, b. 2. Todas

Infeccin neonatal

Infeccin connatal

Infeccin posnatal

Preguntas de autoevaluacin

Neumona neonatal

Preguntas de autoevaluacin

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Hipoglucemia
Es una de las alteraciones metablicas en los recin nacidos al igual que la hiperglucemia, ms frecuentes en los servicios de cuidados especiales neonatales, adems de estar muy relacionada

con una amplia variedad de trastornos frecuentes, por lo que sus signos y sntomas son muy inespecficos y difciles de interpretar.

Valoracin
La hipoglucemia se pede presentar en 2 grupos de recin nacidos: los pretrminos y los a trminos segn el tiempo (antes de las 24 h o despus de las 72 h). En las primeras 24 h, el lmite inferior es 30 mg/dL (< 1,7 mmol/L) para el a trmino y de 25 mg/dL (< 1,4 mmol/L) para el pretrmino. Despus de las 72 h el valor inferior normal de glucosa plasmtica es de 40 mg/dL (< 2,2 mmol/L) en neonato con cualquier peso y edad gestacional. Clasificacin En el neonato la hipoglucemia se puede clasificar en: 1. Transicional precoz: a. b. c. d. e. Ocurre en las primeras 12 h de vida y tiene buena respuesta al tratamiento. Hijo de madre diabtica. Eritroblastosis fetal. Ayuno prolongado. Hipotermia.

2. Hipoglucemia transitoria clsica: a. b. c. d. e. f. g. h. Hijo de madre hipertensa. Embarazos mltiples. Crecimiento intrauterino retardado. Poliglobulia. Prematuridad. Sndrome de dificultad respiratoria. Gemelo ms pequeo. Posicin impropia del catter.

3. Hipoglucemia secundaria: a. b. c. d. e. f. g. Defectos congnitos del sistema nervioso central. Cardiopatas congnitas. Infecciones bacterianas. Asfixia. Supresin brusca del suero glucosado. Alteraciones metablicas. Crisis de apnea recurrente.

4. Hipoglucemia severa persistente: a. b. c. d. e. f. g. h. Defectos endocrinos mltiples. Enfermedades pancreticas. Hiperplasia de las clulas beta. Sndrome de Becwith-Wiedemann. Galactosemia. Intolerancia a la fructosa. Tirosinosis. Deficiencia de pirubatocarboxilasa.

Cuadro clnico El cuadro clnico de la hipoglucemia en el neonato se caracteriza por las manifestaciones siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Temblores. Disminucin de respuesta a los estmulos. Hiporreflexia. Hipotona. Rechazo a los alimentos. Trastorno de la termorregulacin. Apnea. Insuficiencia cardaca. Cianosis. Llanto dbil. Nistagmo. Convulsiones. Paro cardaco. Coma. Sudaciones. Palidez.

Diagnstico de enfermera El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Alteracin de la perfusin cerebral relacionada con cifras bajas de glucemia. 2. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con anorexia, debilidad generalizada y reflejo de succin deficiente. 3. Alteracin de la proteccin relacionada con cifras bajas de glucemia. 4. Riesgo de lesin cerebral relacionado con cifras bajas de glucemia.

Intervencin
Se realiza mediante acciones dependientes e independientes que lleva a cabo enfermera. Acciones de enfermera dependientes En un recin nacido con hipoglucemia estas acciones consisten en: 1. Para la prevencin de la hipoglucemia se recomienda realizar determinaciones de glucemia a los recin nacidos con riesgo de presentarla en las primeras horas y extender el perodo de riesgo a 48 h a los hijos de madre diabtica. 2. En el caso de que un paciente necesite hidratacin parenteral, se debe suministrar la cantidad necesaria de glucosa segn sus requerimientos, fundamentalmente en los casos que presentan la va oral suspendida. 3. En los pacientes asintomticos se puede tratar la hipoglucemia por la va oral, con dextrosa a 5 % o leche, con un seguimiento peridico de la glucosa en sangre. 4. Hay que recordar que las altas concentraciones de dextrosa producen irritacin gstrica, por lo que solo se utilizan concentraciones menores que 5 %. Mientras que en los pacientes con sintomatologa importante se suministra un minibolo de dextrosaa 10 % y, posteriormente, se continua con una hidratacin de mantenimiento hasta que la glucemia se normalice. 5. Se retira la venoclisis disminuyendo de manera gradual y con el suministro simultneo de leche, hasta lograr un aporte calrico importante.

6. En los recin nacidos que necesitan flujo de glucosa muy elevado y mantienen los sntomas de hipoglucemia o la glucemia contina baja, se trata de identificar la causa primaria y se valora la administracin de glucagn, hidrocortisona o prednisona, segn la causa que se quiere subsanar. Acciones de enfermera independientes En un recin nacido con hipoglucemia las acciones independientes son: 1. Se debe iniciar la lactancia materna precoz a libre demanda desde que el nio se le entrega a la madre en alojamiento conjunto. 2. Es muy importante el control adecuado de la temperatura, pues la hipotermia favorece la disminucin de la glucosa en sangre, activando la glucogenlisis y todos los requerimientos de glucosa en el organismo. 3. En los pacientes de riesgo el personal de enfermera debe estar muy atento a los signos y sntomas de hipoglucemia; de presentar estos informar rpidamente al mdico y anotar el evento en la historia clnica. 4. En los casos que persistan los sntomas de hipoglucemia, el personal de enfermera debe suministrar estrictamente la dosis indicada por el mdico, pues el glucagn aumenta la extraccin de glucgeno heptico y la gluconognesis; y la hidrocortisona reduce la utilizacin perifrica de glucosa, aumenta la extraccin de glucgeno heptico y aumenta las cantidades de glucagn.

Evaluacin
La hipoglucemia, en los recin nacidos, bien tratada y de manera oportuna reduce el riesgo de presentar secuelas; aunque muchos autores refieren que la hipoglucemia sintomtica tiene ms riesgo de dao cerebral que la asintomtica. La hipoglucemia que se acompaa de convulsiones probablemente deja ms secuelas, las cifras oscilan entre 30 y 50 % de estos pacientes

Hiperglucemia
Es el exceso de glucosa en sangre con cantidades de glucemia superiores a 8,3 mmol/L en el neonato con cualquier peso y edad gestacional.

Valoracin
La hiperglucemia es una de las alteraciones metablicas en el recin nacido que debe tener presente el personal mdico y de enfermera en los servicios de cuidados especiales neonatales para actuar, de manera preventiva e inmediata, sobre los factores que la producen. Causas Las causas de la hiperglucemia en el neonato son las siguientes: 1. 2. 3. 4. Suministro de glucosa parenteral en concentraciones mayores. Alimentacin parenteral con lpidos. Prematuridad extrema. Recin nacidos con peso menor que 1 000 g.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Sepsis. Estrs. Hipoxia. Procederes quirrgicos neonatales. Diabetes mellitus transitoria neonatal. Enfermedades del sistema nervioso central. Deshidratacin hipernatrmica. Ingestin de frmulas hiperosmolares.

Cuadro clnico En el neonato el cuadro clnico de hiperglucemia se caracteriza por: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Diuresis osmtica. Hiperosmolaridad. Deshidratacin. Acidosis intensa. Glucosuria y acetonuria. Encefalopata. Coma. Hemorragia cerebral.

Diagnstico de enfermera El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes: 1. Alteracin de la perfusin hstica relacionada con cifras altas de glucemia. 2. Dficit de volumen de lquido relacionado con salida al espacio extracelular por aumento de la presin osmtica. 3. Alteracin de la eliminacin urinaria, por exceso, relacionada con aumento de la presin osmtica. 4. Alteracin de la proteccin relacionada con cifras elevadas de glucemia. 5. Riesgo de lesin cerebral relacionado con cifras altas de glucemia.

Intervencin
La intervencin se lleva a cabo mediante acciones dependientes e independientes que realiza enfermera. Acciones de enfermera dependientes En un recin nacido con hiperglucemia se debe: 1. Reducir la administracin de glucosa hasta que se normalice sus concentraciones en sangre. 2. Se emplea dextrosa a 2,5 o 5 %. 3. No se pueden realizar cambios sbitos en la concentracin de glucosa, ya que puede provocar una hiperglucemia marcada, y se debe evitar la administracin intravenosa de lquidos en los nios menores de 1 500 g, ya que es unos de los factores de riesgo. 4. En estos pacientes se debe realizar determinaciones frecuentes de la glucemia, en caso de persistir la huperglucemia, se recomienda el suministro de insulina en infusin continua o subcutnea, segn los resultados. Acciones de enfermera independientes

En un recin nacido con hiperglucemia el personal de enfermera debe: 1. Estar muy atento a los signos y sntomas de hiperglucemia en los recin nacidos de riesgos. 2. Si es necesario, se cardiomonitoriza el paciente para detectar a tiempo cualquier anormalidad y estar muy atento a la diuresis del nio, por lo que se debe cuantificar recogiendo el contenido en colectores de orina con medidas. 3. Llevar control estricto del balance hdrico de los ingresos y egresos. 4. Se debe tener como precaucin el suministro estricto de la dosis de insulina, pues uno de los efectos adversos es la respuesta exagerada, y puede provocar un descenso brusco de la glucemia en el paciente.

Evaluacin
El pronstico en los pacientes que presentan hiperglucemia es ms favorable que los de la hipoglu-cemia, pues presentan menos secuelas neurolgicas y menos complicaciones con respecto a esta, adems de que se tiene la facilidad de corregirla en menor tiempo que la hipoglucemia. Caso prctico Recin nacido de madre diabtica, con edad gestacional de 40 semanas, nacido mediante cesrea, Apgar 9/9, con un peso de 3 500 g, clasificndose por encima del percentil 90. Se encuentra en una cuna trmica, regulando temperatura. Al examen fsico se observa con sudacin, plido, hipotnico, con temperatura de 36 oC. Se realiza urgente una glucemia y su resultado es 1,2 mmol/L. Se decide canalizarle una vena con urgencia para el suministro de dextrosa a 8 % y se coloca, inmediatamente, en una incubadora para que regule temperatura. Los diagnsticos de enfermera son: 1. 2. 3. 4. 5. Alteracin de la perfusin cerebral relacionada con cifras bajas de glucemia. Alteracin de la proteccin relacionada con cifras bajas de glucemia. Termorregulacin ineficaz relacionada con el centro vasomotor inmaduro. Lactancia materna ineficaz relacionada con problemas de salud del recin nacido. Riesgo de lesin cerebral relacionado con cifras bajas de glucemia.

Las expectativas consisten en que: 1. Logre la adecuada perfusin cerebral y presente cifras de glucemia entre sus parmetros normales. 2. No presente signos ni sntomas de complicacin y se obtengan cifras de glucemia entre 1,5 y 8 mmol/L. 3. Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC. 4. Restablezca la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente. 5. No presente signos ni sntomas de manifestaciones neurolgicas y se obtengan cifras de glucemia por encima de 1,5 mmol/L.

Infeccin neonatal
El recin nacido es muy susceptible a la agresin de microorganismos patgenos dado por su deficiencia en la inmunidad humoral y celular, los cuales incluyen: produccin deficiente de

anticuerpos, cantidades bajas de complemento y defectos relativos en la fagocitosis, quimiotaxia y actividad bactericida de los polimorfonucleares. La sepsis en los recin nacidos no siempre es fcil de identificar, ya que no manifiestan los sntomas de las infecciones de la misma manera que los dems bebs. Pueden ser necesarios exmenes de rutina para el diagnstico y para localizar la infeccin e identificar el tipo de microorganismo que la provoc. Entre estos exmenes se pueden incluir los siguientes: anlisis de sangre, puncin lumbar (tambin denominada puncin raqudea), cultivos de sangre, cultivo de orina, cultivo de los lquidos que se encuentran en el interior de los tubos y catteres colocados en los neonatos y radiografas. Valoracin La sepsis neonatal es la infeccin aguda con manifestaciones toxicosistmicas, ocasionadas por la invasin y proliferacin de bacterias dentro del torrente sanguneo y en diversos rganos. Clasificacin Su clasificacin es variada atendiendo a diferentes factores, como son: 1. Segn el agente causal: bacteriana, viral, mictica y parasitaria. 2. Segn su localizacin: a. b. Mayores: localizada y/o generalizada. Menores: superficiales de revestimiento (piel y mucosas).

3. Segn al momento de adquisicin: a. b. c. Prenatales o congnitas. Natales, perinatales, connatales u obsttricas. Posnatales.

4. Segn al momento de aparicin de los sntomas: a. b. Precoz: en las primeras 96 h. Tarda: posterior a las 96 h.

Infeccin congnita o prenatal


Son un conjunto de enfermedades infecciosas que se adquieren en el embarazo y se transmiten al feto mediante la circulacin maternofetal presentando, manifestaciones sistmicas. Causas Se emplea la sigla TORCH para identificar: toxoplasmosis, sfilis, hepatitis, varicela, rubola, citomegalovirus, herpes y sida. Este tipo de infecciones del grupo TORCH que ocurren, principalmente al inicio del embarazo, son de suma importancia porque tienen un alto porcentaje de ser transmitidas al feto durante la formacin de sus rganos. Cuadro clnico Las manifestaciones clnicas estn dadas por: 1. Anasarca fetal de origen no inmunolgico.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Ictericia precoz o fisiolgica agravada. Hepatoesplenomegalia. Ditesis hemorrgica de aparicin temprana, sobre todo las manifestaciones purpricas. Lesiones cutneas sugestivas. Microcefalia o hidrocefalia congnita. Lesiones osteoarticulares precoces. Miocarditis. Neumona intersticial. Alteraciones oftlmicas. Malnutricin fetal.

Exmenes complementarios Los complementarios que se deben indicar en la infeccin neonatal son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Estudio placentario. Anamnesis materna. Hemograma. Bilirrubina. Pruebas hepticas. Rayos X. Ultrasonido. Tomografa axial computarizada. Determinacin de inmunoglobulinas especficas IgG e IgM. Estudios serolgicos.