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MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

MANEJO DE LAS CONSULTAS MAS FRECUENTES EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS


EXPERIENCIA ESPAOLA

Dr. Francisco Ramn Breijo Mrquez.


MOTIVOS MS FRECUENTES DE CONSULTA EN SERVICIO DE URGENCIAS Los motivos de consulta ms frecuentes y,- no necesariamente ms graves-, en un S de Urgencias son por orden de mayor a menor incidencia:

FIEBRE ......................................................................................................................................................... 1 DOLOR ......................................................................................................................................................... 3 TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE JAQUECAS-MIGRAAS............................................................ 5 TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE CEFALEA TENSIONAL. ............................................................ 6 TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE CEFALEA DE HORTON............................................................ 6 TRATAMIENTO EN URGENCIA DE NEURALGIA DEL TRIGMINO Y OTROS PROCESOS DE DOLOR DE PROYECCIN CEFLICOS.- ............................................................................................. 6 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (I.A.M.) ........................................................................................ 6 NAUSEAS-VMITOS-DIARREA. ............................................................................................................. 8 VRTIGOS-MAREOS.................................................................................................................................. 9 DOLOR ABDOMINAL (SIN SUBSTRATO QUIRRGICO URGENTE).............................................................. 11 TRATAMIENTO EN URGENCIAS DEL DOLOR RENO-URETERAL.- ................................................ 12 DOLOR LUMBAR .................................................................................................................................. 13 DOLOR TORCICO .................................................................................................................................. 14 SNDROME MICCIONAL ......................................................................................................................... 15 DISNEA ...................................................................................................................................................... 16 PALPITACIONES. ..................................................................................................................................... 19 INTOXICACIONES ................................................................................................................................... 30 CONVULSIONES....................................................................................................................................... 39 ANAFILAXIA............................................................................................................................................. 41 COMA ......................................................................................................................................................... 43

FIEBRE
QU ES LA FIEBRE?: Es un aumento de la Temperatura corporal (constante vital de C. Bernard) por encima de las cifras consideradas normales (36C-37C). CUNDO DEBEMOS CONSIDERAR QUE EXISTE FIEBRE?: Siempre que exista una temperatura corporal termometrada por encima de 37 C (si la medimos perifricamente, es decir en axilas e ingles generalmente) de 37,5 C- 37,6 C (si la medimos centralmente, sobre todo en nios, oral rectal). Es decir, cuando tomamos la temperatura centralmente, hay que restarle 0,5-0,6 C a las cifras obtenidas.. Tambin hay que considerar el hecho de que hay situaciones en que la temperatura puede estar aumentada hasta en 1 C sin que podamos considerarlo fiebre: ejercicio fsico reciente, fases del ciclo menstrual...etc. (aumento de catabolismo)
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Tradicionalmente se acepta que existe FIEBRE cuando la temperatura perifrica es superior a 38 C, denominndose FEBRCULA a temperaturas perifricas menores a esta cifra. CLASIFICACIN DE LA FIEBRE: Desde 36.0 C hasta 37.0 C = Temperatura humana NORMAL. Desde 37.1 C hasta 38.1 C = FEBRCULA. Desde 38.1 C hasta 38.5 C = FIEBRE LEVE. Desde 38.6 C hasta 39.5 C = FIEBRE MODERADA. A partir de 39.6 C= FIEBRE ALTA ES DAINA LA FIEBRE?: No existen en la actualidad estudios de evidencia que indiquen que la fiebre es daina por si misma, por lo que no siempre ha de tratarse. QU LA PRODUCE?: * Pirgenos endgenos, es decir, productores de fiebre propios del individuo. * Pirgenos exgenos; los mas frecuentes: Virus, Bacterias, procesos inflamatorios, procesos cancerigenos, frmacos ("fiebre medicamentosa") que estimulan los centros superiores hipotalmicos llamados termo receptores. CMO SE CLASIFICA CRONOLGICAMENTE EN UN S DE URGENCIA? * Fiebre de Corta duracin. (Menos de 2 semanas) * Fiebre de Larga duracin. (Ms de 2 semanas) El trmino Fiebre de Origen Desconocido (F.O.D.) carece de importancia en un S de Urgencias. VARA LA TEMPERATURA A LO LARGO DEL DIA?: Si. Es uno de los parmetros ms variables de todas las constantes vitales, recogindose temperaturas distintas segn sea la termometracin matutina, vespertina nocturna (ritmos circadianos). La temperatura nocturna suele ser la mas alta. QU SNTOMAS SUELEN ACOMPAAR A LA FIEBRE? Son muchos, pero los principales son: - Cefaleas (dolor de cabeza) que suele ser paralela a la elevacin de la fiebre. - Poliartro-mialgias.- Son dolores generalizados de las articulaciones y msculos. El paciente suele referirlo como "si le hubiesen dado una paliza". - Sudoracin: Siempre acompaa a la fiebre, sea de la causa que sea, y se acenta cuando la fiebre comienza a remitir. (lisis) - Escalofros: Puede existir en todas las causas de fiebre, pero la "tiritona" nos hace pensar en un proceso infeccioso (sobre todo Bacteriano) - Polaquiuria: Orinar muchas veces, poca cantidad de emisin. A veces tambin Disuria (molestias al orinar) lo que nos puede llevar a pensar en fiebre por causa de infeccin urinaria (aunque no siempre es as) - Taquicardia y Taquipnea: Aumenta la frecuencia cardiaca y respiratoria. Hay que valorar cuidadosamente la "disociacin pulso/temperatura"; si existe Bradicardia (pulso lento) junto con fiebre, debemos pensar en enfermedades infecciosas poco frecuentes, como Fiebres Tifoideas, Brucelosis.etc. - La orina sale, muy concentrada, olorosa. La Fiebre ms frecuente en un S de Urgencias es la de corta duracin (menos de 2 semanas); es preceptivo encontrar un "foco" (a veces, no lo encontramos) infeccioso siendo muy sugestivos de Infeccin Bacteriana: -Sntomas generales
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* Comienzo brusco, con T mayor de 38 C, acompaado de mucho malestar general y postracin, as como molestias con los ruidos y la luz (fonofobia-fotofobia), dolor con los movimientos de los ojos (hay autores que refieren que este signo es casi patognomnico de sndrome gripal) y cefaleas, normalmente generalizadas o fronto-orbitales. * Presencia o no de escalofros. - Sntomas Focales - Dolor de garganta y/u odos (faringodinia-odinodinia-otodinia) - Meningismos: la misma fiebre puede simular un cuadro menngeo con Brudzinsky y Kerning discretos, sobre todo en nios y ancianos. - Tos, Dolor torcico (sobre todo cuando hay tos seca), Expectoracin y Disnea (dificultad para respirar). - Nauseas, Vmitos y/o Diarreas. - Sndrome Miccional. - Adenopatas satlites, dolorosas a la presin de aparicin rpida (buena seal). La Hepatopatia, Ictericia, y Rash cutneo son poco frecuentes e indican mayor gravedad. La EXPLORACIN de este cuadro, aunque considerado banal, debe ser tan meticulosa como en cualquier otro considerado como ms grave: Inspeccin, Palpacin, Percusin, Auscultacin, Exploracin neurolgica bsica. Valoracin de Signos de "alerta": Meningismo. Disociacin pulso/temperatura. "Vmitos en escopetazo". Obnubilacin-estupor.

DOLOR
Hablar de DOLOR es hablar de la Historia del Hombre. Como dijo San Agustn en relacin a la definicin de TIEMPO, podramos extrapolarlo al dolor:"...si no me lo preguntan, lo s...pero, si me lo preguntan y quiero explicarlo...resulta que no lo s...". Abandonando la filosofa pura, y desde un punto de vista cientfico, nos quedamos con la definicin que hace la IASP (Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor) 1.979. Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesin histica, presente o potencial, descrita en trminos de la misma". Y con las palabras escritas por el Prof. Dr. Leriche: "... En cuanto al tema se refiere,creemos sera difcil otro tema de mayor inters doctrinal y teraputico, pues, sin duda, es el DOLOR el signo de enfermedad que ms angustia y sufrimiento produce en el hombre y, por tanto, el combatirlo la misin ms perentoria que el mdico debe cumplir..." Se entiende, pues, como una experiencia aversiva, perceptual y afectiva compleja, determinada tanto por las respuestas biolgicas a los estmulos nociceptivos como por el significado de esos estmulos para cada sujeto. Es, por tanto, una experiencia memorizada y codificada por el individuo, y va ms all de una mera transmisin de estmulos sensoriales, actuando como factores determinantes, los biolgicos, psicolgicos y sociales.
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TIPOS DE DOLOR Los dividimos, a grandes rasgos en 5 grupos - Dolor Agudo vs. Dolor Crnico. - Dolor Perifrico vs. Dolor Central. - Dolor de Proyeccin vs. Dolor Referido. - Dolor Fsico vs. Dolor Psicgeno. - Dolor Nociceptivo vs. Dolor Neuroptico. Evidentemente, no es nuestra intencin en esta tesis, hacer un Tratado Completo de ALGOLOGA. No remitiremos a definir, someramente, cada uno de ellos. DOLOR AGUDO.- Duracin menor de 6 meses, con lesin tisular acompaante y que lo corrobora, que va disminuyendo conforme va mejorando la causa que lo produce y que es un DOLOR TIL (nos ayuda a hacer el diagnostico etiolgico). DOLOR CRNICO.- Duracin mayor de 6 meses. Persiste aun cuando su causa haya desaparecido (pasa entonces a ser una enfermedad en si mismo para dejar de ser un sntoma). Es un DOLOR INTIL. DOLOR PERIFRICO.- Tambin llamado cutneo o superficial.Es una experiencia cotidiana. Provocado por estmulos trmicos, mecnicos, elctricos y qumicos. Todos los padecemos a lo largo del da, en cualquier momento, pero con corta duracin (" me he pinchado...me he quemado...qu calambrazo) DOLOR CENTRAL.- Tambin llamado Profundo.Por estimulacin de msculos, tendones y otros rganos profundos. Suele ser difuso, vago, que se extiende desde la profundidad a la periferia.Cuanto mas intenso es y mas duracin tiene...mas difuso es ("se seala con la palma de la mano"). El ms caracterstico es el Dolor Visceral que es difuso, vago y suele acompaarse de cortejo vegetativo (nauseas-vmitos, sudoracin profusa, vasoconstriccin, variaciones de frecuencia cardiaca etc.) DOLOR DE PROYECCIN.- Originado fundamentalmente en ganglios y/o proyecciones radiculares del asta posterior de la medula espinal. Suele acompaarse de alodinia, disestesias, hiperestesias, hiperpata. Lo caracterstico es que el dolor se manifiesta lejos de su origen (de ah el termino proyectado). Los ms conocidos en general son Neuralgia Herptica, Neuralgia de Trigmino, Lumbocitica por hernia discal...etc. DOLOR REFERIDO.- Es el dolor parietal verdadero. Es un dolor de tipo Visceral que se manifiesta en la parte externa de su metmera correspondiente a la vscera afecta.Los ms conocidos en general son Dolores Clicos Abdominales, Angina de Pecho, Colecistitis... DOLOR FSICO.- Todo aquel dolor (central, perifrico, referido o de proyeccin) que tiene su causa en alteraciones fsicas de diversos tipos. DOLOR PSICGENO.- Es un dolor real, en tanto en cuanto, el paciente lo vive como tal. La naturaleza es psquica o psicosomtica. Los ms frecuentes son Dolores de Cabeza, de Abdomen y de Genitales. La intensidad de este dolor es directamente proporcional al estado anmico del paciente. DOLOR NOCICEPTIVO.- Es aquella forma de dolor que se corresponde con una adecuada respuesta a una serie de estmulos que producen dao o lesin en rganos somticos o viscerales. DOLOR NEUROPTICO.- Debido a lesiones traumticas, metablicas o toxicas que aparecen tras una lesin del Sistema Nervioso Perifrico. DOLORES MAS INCIDENTES (en Servicio de urgencias) Nos referimos en este capitulo a los procesos mas incidentes y no, necesariamente, a los ms graves. Lo haremos de mayor a menor incidencia de entrada en nuestro Servicio. En todos y cada uno de estos procesos hacemos una Historia Clnica lo ms amplia posible, una Exploracin de todos los aparatos y sistemas. Toma sistemtica de Constantes Vitales (Pulso,
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Temperatura, Tensin Arterial), Pruebas Complementarias Bsicas (Glucemia; Pulsioximetra; E.K.G; Tira reactiva de Orina). [(Con diferencia e incomprensiblemente, el Dolor ms incidente es la ODINOFAGIA, "dolor al tragar, de ms de 3 das de evolucin. (?????)] CEFALEAS (Dolor de Cabeza).- Es una de los motivos de consulta ms frecuentes en un S de Urgencia, por encima incluso de Dolores Locomotores (que son la causa ms frecuente de consulta para el Mdico de Cabecera). Referiremos las Cefaleas Agudas Reagudizacin de Cefaleas Crnicas en tratamiento. Las cefaleas ms frecuentes son las denominadas "Cefaleas Banales", pero no debemos obviar nunca que una cefalea aparentemente banal, puede tener un substrato orgnico ("Cefalea Orgnica."). Manejo de Cefaleas Banales.- Valorar localizacin, intensidad, actitud del paciente ante el problema, presencia o no de cortejo vegetativo... La va de administracin del tratamiento ser por va oral, rectal, sublingual o parenteral, dependiendo de los factores anteriormente citados, sobre todo en lo concerniente a "intensidad" y "sntomas vegetativos acompaantes". En el S de Urgencias tratamos slo las Cefaleas Agudas (paroxsticas, intensas) y, por tanto, en la mayora de los casos utilizamos la va endovenosa; despus, recomendamos a su Mdico de Cabecera el tratamiento de continuacin que consideramos ms oportuno para el caso. Las Cefaleas banales las subclasificamos en 7 grandes apartados: Jaqueca Migraa / Cefaleas Tensionales / Cefalea Histaminica, de Horton Cluster Headache / Cefalea Post-puncin (lumbar habitualmente) / Neuralgias del Trigmino /Neuralgia Herptica o Postherptica. / Neuralgias faciales atpicas.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE JAQUECAS-MIGRAAS. [(Salvo alergias, hipersensibilidades o contraindicaciones personales "en todos los casos de tratamiento: PREGUNTAR SIEMPRE!)"]. Son dolores agudos, nociceptivos y que mejoran o desparecen, en tanto en cuanto, mejora o desaparece la lesin hstica causante. El paciente lo refiere como opresivo ("... como si me apretasen toda la cabeza...") pulstil ("...me noto el corazn en la cabeza..."). Una de las variantes mas frecuentes es la denominada HEMICRNEA en la que duele solo la mitad de la cabeza y se acompaa de lagrimeo, miosis y rinorrea del mismo lado donde aparece el dolor (ipsilateral). En casi todas ellas predomina la fotofobia y fonofobia ("...mejoro cuando estoy acostado, slo y a obscuras...") * Analgsicos Perifricos: METAMIZOL i.v a razn de 36 mgrs/Kg. en perfusin de 100 cc de SSF a pasar en 20 minutos aprox. (100 microgotas/min.) monitorizando la Tensin Arterial y presencia de efectos no deseados (Rash, Mareos, fundamentalmente). .= NOLOTIL. * OXIGENOTERAPIA.- Con Mascarilla de Venturi, a una concentracin del 31 % de O2 y un flujo de salida de 9 L/min. durante 10 minutos (se alcanza con esta tcnica una concentracin total de O2 de aprox. el 78 %. * Antiemticos.- (si hay cortejo vegetativo, tipo nauseas vmitos).- En la propia va endovenosa o intramuscular. Utilizamos SULPIRIDE a razn de 1,4 mgrs/Kg. Va endovenosa ( TEPAVIL) con misma tcnica de infusin citada. (Preferimos Sulpiride a Metoclopramida . PRIMPERAN) porque los efectos extrapiramidales con aqul son mucho menos frecuentes y menos intensos que con Metoclopramida.
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[(Si no hay mejora significativa del cuadro, administramos TRAMADOL (agonista puro) i.v. a razn de 2,8 mgrs/Kg. con misma tcnica que Metamizol, consiguiendo un cierto efecto sedante al paciente, conveniente. Las interacciones con Sulpiride son mnimas (Estudio Clnico Personal)]. En un 93,56 % de los casos damos alta mdica por resolucin. TRATAMIENTO DE STATUS MIGRAOSO.- Duracin aprox. de 24 horas ms. Refractario a tratamiento convencional oral. Utilizamos misma tcnica anterior pero utilizando METILPREDNISOLONA URBASON) a dosis de 0,8-1.0 mgrs/Kg.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE CEFALEA TENSIONAL. Misma Tcnica y frmacos que en Jaqueca-Migraa, aadiendo, -si lo consideramos oportuno-, una Benzodiacepina de vida media "media, DIACEPAN, a dosis de 0.07 mgrs/Kg. Este tipo de Cefaleas estn ntimamente relacionadas en su causa con la "contractura de los msculos del cuello y la propia cabeza".Se acompaa, en la mayora de los casos, de sensacin de intensa fatiga, cansancio y situaciones de angustia transitoria: "... me duele mucho la cabeza Dr. es que...hace poco he tenido un disgusto..."

TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE CEFALEA DE HORTON. Misma tcnica y frmacos que en Migraa, aadiendo DEXCLORFENIRAMINA POLARAMINE) a razn de 0.07 mgrs/Kg. y METIL-PREDINOSLONA a razn de 0.8-1.0 mgrs/Kg. diluido todo en 250 c.c. de SSF a pasar en 30 min. (166 microgotas/min.).

TRATAMIENTO EN URGENCIA DE NEURALGIA DEL TRIGMINO Y OTROS PROCESOS DE DOLOR DE PROYECCIN CEFLICOS.Posiblemente, el Dolor agudo ms intenso conocido, aunque de corta duracin en cada acceso. (NEURALGIA TRIGEMINAL) * CLOMIPRAMINA . ANAFRANIL, inyect.) A razn de 10 mgrs diluidos en 250 c.c. de SSF a pasar en 60 minutos (50 microgotas/min.) + 100 mgrs de TRAMADOL en mismo frasco de SSF. (Estudio Clnico Personal). [Este tipo de Cefaleas, las hemos puesto en este apartado, no porque sean frecuentes en el Servicio de Urgencias, sino porque estn situadas en la Cabeza (Cefaleas)]. Reitero que en caso de suposicin impresin diagnostica de Cefaleas Orgnicas, derivamos a Servicio intrahospitalario adecuado, para estudio ms completo. Tras la resolucin de los Cuadros anteriormente citados (entre 95,6-97,8 %), proponemos tratamiento de mantenimiento-seguimiento a sus respectivos Mdicos Habituales.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (I.A.M.) Es el prncipe de los dolores torcicos, no tanto por su frecuencia como por su gravedad. Tpicamente nos encontraremos a un varn a partir de la 6 dcada de la vida, plido, sudoroso, inmvil, inclinado sobre su almohada, con mirada perdida, brazos y manos recogidos sobre el pecho, respirando superficialmente, habla parca y con sensacin de muerte inminente.
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Es un dolor Opresivo ("... como si tuviera una losa en el pecho...",Nociceptivo, Central y Referido, suele irradiarse a pars interna de brazos (no exclusivamente el "izquierdo"), cuello, mandbula, epigastrio (en la mayora de dolores cardiacos referidos a epigastrio son por Sndrome Coronario Agudo de localizacin infero-posterior) y espalda (en este tipo de irradiacin: pensar siempre en ANEURISMA DISECANTE DE AORTA, sobre todo si refiere el paciente, que el dolor aumenta con la inspiracin) Hay que tener muy presente, que existen INJURIAS CARDIACAS SILENTES , es decir, aquellas en que el paciente NO refiere DOLOR, y slo estn presentes los sntomas vegetativos acompaantes: Sudoracin profusa, nauseas, vmitos, desestabilizacin hemodinmica (mala perfusin acra, cianosis, hipotensin arterial, Pulsioximetra menor de 80% de saturacin de O2... etc.) Este tipo de Injuria Silente es muy frecuente en ancianos y diabticos (o ambos...lo mas comn) por lo que hay que tenerlo SIEMPRE en cuenta. TRATAMIENTO DEL DOLOR MIOCRDICO (Con paciente monitorizado y con E.K.G. previo) Lo fundamental es TRANQUILIZAR EL AMBIENTE, tanto al paciente, familiares, como el propio equipo mdico. Oxigenoterapia: 31 % de O2 con 9 l/min. de flujo en mascarilla de Venturi. Canalizacin de va perifrica. Nitritos s.l.- 0,4 mgrs que puede repetirse cada 5 minutos (no administrar ms de 1,6 mgrs). No resulta tan efectivo como en la Angina de pecho, pero resulta preceptivo. (Esta pauta, siempre que el paciente tenga la Tensin arterial normal o aumentada, en caso de que este hipotenso, el frmaco de eleccin para nosotros es la Meperidina (DOLANTINA). Cloruro Mrfico.- 4 mgrs i.v. cada 5 minutos si los precisase y no aparecieran efectos indeseables. Antiagregantes.- Aspirina 325 mgrs por va oral. PREVENCIN DE LAS DISRRTMIAS VENTRICULARES ASOCIADAS (Son la causa de muerte mas frecuentes en un IAM, sobre todo las Fibrilaciones Ventriculares). Deben administrarse a todos los pacientes menores de 70 aos con un curso de enfermedad menor de 24 horas. El frmaco de eleccin est actualmente muy discutido. Nosotros utilizamos LIDOCAINA con siguiente pauta: A/ Dosis Inicial.- 1mgrs/ Kg. de peso en bolo. Y 5 minutos despus.- 0.5 mgrs/Kg. (tambin en bolo) B/ Dosis Mantenimiento.- 2-4 mg. /min. en percusin continua endovenosa con SG 5%. DISMINUCIN DEL REA INFARTADA - Administracin de Beta Bloqueantes.- Efecto demostrado de disminucin de infarto y de proarritmicidad. Nuestro frmaco de eleccin es el SOTALOL. - Fibrinolisis.- Teniendo siempre en cuenta el comienzo y curso del cuadro. Nosotros utilizamos ENOXAPARINA a razn de 40 mgrs endovenosos, administrados: 1/3 del total en bolo directo; 2/3 del total en perfusin endovenosa con SG 5% a pasar en 5 min. (La reduccin de rea infartada est perfectamente demostrada y hoy en DIA se recomienda su uso extrahospitalario como
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tratamiento de base (salvo contraindicaciones mayores y aun en este caso, hay autores que lo recomiendan.: NYHA). Tras estas medidas, derivamos al paciente a UNIDAD CORONARIA, para realizacin de Trombolisis y Estabilizacin. TRATAMIENTO DE LA FASE DE ESTABILIZACIN Betabloqueantes Antagonistas de canales de Calcio.- Nosotros utilizamos DILTIAZEM. Nitratos.(se han impuesto los preparados en parches intradrmicos) cido Acetil Saliclico ASPIRINA. ADIRO) a dosis de 125 mgrs por da.

NAUSEAS-VMITOS-DIARREA.
Sntomas muy frecuentes en un Servicio de Urgencias.

QU SON LAS NAUSEAS? Es la sensacin de expulsin inminente del contenido gastro-intestinal. Sea esta sensacin productiva o no. Es decir, las nauseas pueden acompaarse de expulsin de contenido gastro-intestinal o no (nauseas secasarcadas). QU ES EL VMITO? Es la expulsin, propiamente dicha del contenido gstrico o intestinal (o de ambos). Suele ir precedido de Nauseas, pero no siempre es as: Existe un tipo de vmito, brusco, sin nauseas previas denominado Vmito en Escopetazo, que nos debe llevar siempre a pensar en un cuadro de Hipertensin Craneal (mayoritariamente menngeo) sobre todo, si se acompaa de Cefalea intensa, generalizada y de comienzo brusco. QU ES LA DIARREA? Es el aumento del nmero de emisin de heces al da y la emisin de Heces blandas o Liquidas. (Para considerar un cuadro de Diarrea se han de cumplir estas dos condiciones.) Los tres son muy frecuentes, pero muy inespecficos, pues pueden ser sntomas acompaantes de muchos otros cuadros patolgicos, de localizacin mltiple y de gravedad variable. Dentro de las mltiples causas en que aparecen, las ms frecuentes son las causas DIGESTIVAS, y,- dentro de stas, las ms banales: Transgresiones dietticas. VALORACIN HISTORIA CLNICA DETALLADA.- Cmo son? Desde cuando? A qu lo achaca? Txicos previos? Tratamientos actuales? Etc. EXPLORACIN CLNICA MINUCIOSA.- Aparato por aparato. Haciendo especial hincapi en la exploracin de Ap. Digestivo y Sistema Neurolgico. As como el Estado de Hidratacin y Nutricin. (La consecuencia ms grave de estos sntomas banales es la DESHIDRATACIN por descompensacin del balance entre Entrada/Salida de Lquidos al/del organismo). ANALTICA:
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Valoracin de su Repercusin.- Funcin renal. Equilibrio electroltico y cido-base, (determinacin de pH, bicarbonato, sodio, potasio, cloro, creatinina,) En sangre y orina. Presuncin del Diagnostico.- Aadir pruebas analticas mas especificas, segn creamos que la causa de estos sntomas sean de una u otra determinada patologa. TRATAMIENTO GLOBAL Una vez descartada patologa distinta a la Digestiva, encauzaremos el tratamiento en base a sta: En nuestro servicio, realizamos el siguiente tratamiento: - DIETA ABSOLUTA durante 8-12 horas con ingestin abundante de agua (Prescribimos agua mineral sin gas, bebidas isotnicas y T concentrado sin edulcorantes y fro si existe Diarrea (El Tanino, un componente del T, es un astringente muy poderoso). - Tras Dieta absoluta (con ingestin de 3-4 litros de lquidos en pocas cantidades y mucha frecuencia de ingestin) recomendamos pasar a DIETA BLANDA durante 24 horas. - Antiemticos y Euppticos.- Utilizamos fundamentalmente SULPIRIDE (TEPAVIL) en Dosis de Ataque de 100 mgrs por va endovenosa con 250 cc de SSF en adultos (en nios utilizamos 50 mgrs por va intramuscular y en lactantes 25 mgrs por misma va). Preferimos Sulpiride a Metoclopramida (PRIMPERAN ) porque produce menos efectos de tipo extrapiramidal que sta. Recomendamos la toma de 50 mgrs de Sulpiride por va oral durante 4-5 das una vez resoluto el cuadro agudo. Este frmaco, tiene doble accin: antiemtica y eupptica. - Si existe DIARREA utilizamos TIORFAN a dosis de 100 mgrs cada 8 horas durante 5 das si es adulto; si es un nio utilizamos mismo frmaco y misma pauta pero con dosis de 30 mgrs.; si es un lactante utilizamos misma pauta pero con dosis de 10 mgrs. (No somos partidarios de utilizar LOPERAMIDA (FORTASEC) como frmaco de eleccin, y lo contraindicamos en casos de Diarreas Crnicas (ms de 3 meses de emisiones blandas de heces). De existir Deshidratacin, ponemos tratamiento especifico de sta: Ingreso-observacin, lquidos en perfusin endovenosas, etc. (Este tratamiento correspondera a otro tema la DESHIDRATACION).

VRTIGOS-MAREOS
La orientacin diagnostica diferencial de entrada nos la dar la observacin general del paciente: postura adoptada, presencia de cortejo vegetativo (nauseas, vmitos, sudoracin profusa etc.), esto es porque la descripcin que hace el paciente de un cuadro de inestabilidad es muy similar, tanto en mareos como en vrtigos. El trmino MAREO (Mal de Mar) es muy inespecfico. Cada paciente lo refiere de una forma distinta: sensacin de cabeza hueca, andar como flotando, parece que voy a caerme, estoy como en una nube, es como si hubiese bebido. En la inmensa mayora de los casos, la causa es de tipo funcional, y ms concretamente de la esfera psquica:
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Neurosis. Ansiedad. Depresiones: Endgenas-Exgenas-Mixtas. Combinacin de dos o ms de estos trastornos.

En cualquier caso, los pilares bsicos de exploracin son: Toma de Tensin Arterial.T.A. Normal: menor de 130/90 m.m. de Hg. (NYHA) T.A. Alta: Realizar un estudio sistemtico en general y neurolgico en particular, sobre todo si notamos signos de focalidad. Tratamiento de dichas cifras elevadas. T.A. Baja.- La clnica subjetiva y Exploracin minuciosa nos llevar a la causa de esa hipotensin y a ponerle tratamiento correspondiente. Caractersticas del pulso.- Sobre todo cuando sospechamos patologa cardiaca. Observar la simetra, amplitud, sincronismo, eucronismo, frecuencia, ritmo Hemos notado que, en muchos casos de pacientes que describen el cuadro con las referencias anteriormente mencionadas, presentan el llamado efecto Cardioesfigmico que consiste en la asincrona entre latido cardiaco y palpacin de pulso perifrico, existiendo una disminucin de latidos en pulso perifrico (radial) respecto a la frecuencia cardiaca auscultada; este signo es caracterstico (aunque no patognomnico) de la Fibrilacin Auricular. Toma de Temperatura corporal.- Todo proceso febril, sea de la causa que fuere, puede acompaarse de sensacin de mareo, por lo que no debe obviarse tal determinacin. Control de Glucemia Capilar Azar.- En especial en pacientes diabticos, ya que pueden presentar una hipoglucemia que corrobore el sntoma mareo. Excluir Causas Orgnicas.- Medir con Pulsioximetra la saturacin perifrica de O2 por si existiera Hipoxia (disminucin de saturacin de O2 en sangre). Muchos Frmacos pueden ocasionar mareos, como efectos secundarios, por tanto es fundamental conocer qu tipo de frmacos toma el paciente afecto (sobre todo si est tratado con frmacos hipotensores para control de una hipertensin arterial) Una vez descartada patologa Orgnica, ponemos tratamiento sintomtico: Si existen alteraciones en las medidas anteriormente mencionadas, poner TRATAMIENTO CORRECTOR adecuado. MEDIDAS GENERALES: Nosotros utilizamos el SULPIRIDE va oral de 50 mgrs cada 8 horas durante 4-5 das y una Cinarizina tipo TORECAN en va rectal cada 12 horas durante 4-5 das (hay autores que desaconsejan esta combinacin) para remitirlo despus a su Mdico Habitual para control y tratamiento que l considere ms adecuado.

VRTIGOS El paciente lo refiere como sensacin de giro bien sea de l con respecto a los objetos o de los objetos con respecto a l. Es caracterstica de vrtigo la incapacidad de ponerse en pie y/o deambular, manteniendo una correcta coordinacin de los miembros (ataxia vertiginosa).
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Tambin es caracterstica la postura adoptada que es acostado de un lado, inmvil, con los ojos cerrados y si se le realiza un movimiento (sobre todo de cabeza) se desencadena el cuadro vegetativo y un aumento de la sensacin vertiginosa". La observacin de NISTAGMO en el paciente nos confirma el diagnostico de Vrtigo. No vamos a exponer en este capitulo el diagnostico diferencial del Vrtigo: Funcional-Orgnico. / Perifrico-Central. Nos limitaremos a cerciorarnos que estamos ante un cuadro verdadero de Vrtigo y pondremos el Tratamiento de Urgencia correspondiente, para derivarlo,- si as lo creysemos oportuno-, a las unidades especializadas (Neurologa, O.R.L. etc.) TRATAMIENTO BSICO EN URGENCIAS. Canalizamos una va perifrica sub-diafragmtica y utilizamos la perfusin en 250 cc de SSF con CLORPROMAZINA (LARGACTIL) 1 amp. + 1000 mgrs de CITICOLINA (SOMAZINA) a pasar en 45 min. (Estudio Clnico Personal). Una vez resuelto el cuadro pautamos SULPIRIDE 50 mgrs va oral cada 8 horas junto con CINARIZINAS (TORECAN) va rectal, cada 12 horas, durante 4-5 das y posterior control por su Mdico Habitual.

DOLOR ABDOMINAL (Sin substrato quirrgico urgente)


Es el segundo motivo de consulta por Dolor, en nuestro S de Urgencia. Son dolores agudos, centrales, referidos, la mayora de tipo clico (..." retortijones que me doblan..."). Descartada la Patologa Quirrgica, los ms frecuentes de ellos son: Intestinales / Hepato-biliares. / Clicos Reno-ureterales /Mixtos. [(Si sospechamos Patologa Quirrgica Urgente (Apendicitis, Pancreatitis, colecistitis Infecciosa, Coldoco litiasis, Anexitis... Peritonismo en general), derivamos al paciente en ambulancia medicalizada, con estabilizacin hemodinmica del paciente y con va intravenosa permeable con 500 cc de SSF limpio) con el consiguiente Informe Diagnostico , bien, al rea correspondiente intrahospitalaria.] En casi todas las entidades nosologicas anteriormente citadas, el tratamiento de Urgencias es similar, con discretas variaciones en utilizacin de frmacos segn el cuadro. Son dolores agudos, centrales, referidos, de tipo lancinante ("... como si me clavaran algo...") y clicos, es decir, que aumentan y disminuyen de intensidad, pero sin desaparecer del todo (Retortijones) Salvo en los Dolores Reno-Ureterales (conocidos como Clicos Nefrticos) no suelen acompaarse de cortejo vegetativo (nauseas, vmitos, sudoracin). Son difusos, vagos, se lo sealan con las palmas de la mano. El paciente, -si es muy intenso lo vive como tal -,viene al servicio en flexin ventral de la columna, con las manos apretndose el abdomen siendo la postura antilgica, o ms cmoda para ellos ,la de decbito lateral con rodillas flexionadas hacia el vientre y los brazos "agarrando" el mismo.

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El abdomen es doloroso a la palpacin pero blando, depresible y con descompresiones negativas (obviando el Peritonismo), se suelen auscultar o palpar "borgborismos" que son los "ruidos de tripa". A veces se acompaan de Diarreas. TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE CLICO INTESTINAL Y HEPATO-BILIAR.- En la mayora de los casos encontramos un evento de trasgresin diettica previa. Responden muy bien a Analgsicos perifricos puros y Espasmo lticos Anticolinergicos. Por va intramuscular, en nuestro equipo utilizamos el DICLOFENAC SODICO VOLTAREN) en una ampolla nica im. de 75 mgrs, seguidos de administracin del mismo principio activo en supositorios ( v.r) de 100 mgrs, cada 8 horas ,durante 48 horas al menos ,aadiendo protectores gstricos (ALGAMATO) y consejos higinico-dietticas.( Precaucin en ulcus,gastritis hemorrgica discrasias sanguneas). Si no fuera posible la va rectal (Almorranas, diarreas...) proponemos la continuacin del mismo frmaco por va oral a razn de 50 mgrs cada 8 horas durante 2 das. Por va endovenosa,- cuando el cuadro es muy intenso y altamente incapacitarte-, administramos METAMIZOL 35 mgrs/Kg. + BUTIL-BROMURO de HIOSCINA BUSCAPINA) 0.3 mgrs/Kg. en 250 cc de SSF a pasar en 30 min. (166 microgotas/min.). Siempre aadimos DEXCLORFENIRAMINA POLARAMINE) no por sus caractersticas antihistamnicas, sino antilgicas propiamente dichas, ya que es un potente inhibidor de los receptores nociceptivos perifricos. Tras la resolucin de cuadro agudo, hacemos las mismas recomendaciones que cuando utilizamos la va intra-muscular. Hay Servicios de Urgencia en que utilizan los que nosotros llamamos "tcnica del escopetazo", utilizando simultneamente inyecciones intramusculares por planos de AINEs, PIRAZOLONAS y BENZODIACEPINAS. Nosotros consideramos que es un craso error, pues, aparte de sobre medicar, cortamos "la cabeza, el brazo y la mano" en un mismo procedimiento, cuando lo nico que necesitaramos sera "cortar un dedo,(permtase el smil!)

TRATAMIENTO EN URGENCIAS DEL DOLOR RENO-URETERAL.Es uno de los dolores agudos, centrales, referidos ms intensos que existen. Tanto es as que, impresionan mucho ms por la espectacularidad del cuadro que por la gravedad del mismo. El paciente acude a Urgencias muy agitado, gritando de dolor, con intensa inquietud (no puede estarse quieto), a veces se retuerce en el mismo suelo con rodillas y columna flexionados y cojiendose fuertemente el abdomen. Se hace hiperdinamico, taquipsiquico, coprolalico, exigiendo "... qutenme este dolor ya... es insoportable". Suele acompaarse de cortejo vegetativo intenso, sobre todo nauseas y vmitos. Puede volverse poco colaborador, siendo francamente difcil, en ocasiones, realizar una venoclisis para insertar va endovenosa. El dolor es lancinante-urente, difuso y, en muchas ocasiones, referido a genitales.
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Suele acompaarse de Sndrome Miccional. (Ver capitulo correspondiente a esta entidad nosologica) Va endovenosa, en 250 cc de SSF administramos TRAMADOL 2,8 mg/Kg + B.B de HIOSCINA 0.3 mg/kg + DEXCLORFENIRAMIA 0.08 mg/Kg. a pasar: 125 cc en 5 min.( prcticamente con el sistema "a chorro", en bolus diluido) y 125 cc a pasar en 15 min (170 microgotas/min aprox.). Una vez controlado el cuadro en al menos 60-70 % (subjetiva y objetivamente), seguimos en va con tratamiento de mantenimiento: en 500 cc de SSF administramos 100 mgrs. de TRAMADOL y 40 mgrs de B.B.de HISCINA a pasar en 90 min (110 microgotas/min). Si existen sntomas concomitantes, como nauseas, vmitos o ambos, utilizamos SULPIRIDE 100 mgrs intramuscular.Si la agitacin persiste, administramos 10 mgrs de DIACEPAN por va i.m (reacciones cruzadas con Sulpiride mnimas y controlables) Si el cuadro lgico no remitiese, utilizamos SULFATO DE MORFINA, en Espaa est slo el CLORURO MRFICO al 1% a razn de 1:9 con SSF. Tras remisin de cuadro agudo proponemos DICLOFENAC SODICO v.o. o v.r. cada 8 horas, ingestin masiva de lquidos 3.4 litros/DIA y control por su Mdico Habitual.

DOLOR LUMBAR A pesar de ser uno de los dolores ms frecuentes en la prctica clnica diaria de un medico de familia (para algunos autores significa el 60% del total se motivos de consulta), en los Servicios de Urgencia no es tan frecuente. Probablemente porque estn tratados y pautados y,- los pacientes-, suelen seguir este tipo de tratamiento adecuadamente. En nuestro Servicio este problema no ocupa mas del 3-4 % del total de atenciones, y en la mayora de los casos, la consulta es debida a una descompensacin mecnica del problema. En la mayora inmensa de estos casos son de naturaleza MECNICA, es decir aumentan con el movimiento, pero ceden con reposo y no interfieren el sueo (Contrariamente a los dolores osteoartro-mio-fasciales INFLAMATORIOS que, an sin desaparecer totalmente en movimiento, se agravan mucho con el reposo, impidiendo el sueo. Casi todos los casos suelen mejorar espontneamente y no necesitan tratamientos conservadores, salvo en aquellos que se pueda demostrar una causa especifica, actuando sobre ella. Los 3 grandes GRUPOS de DOLOR LUMBAR son: Local/Referido Radicular/ Psicgeno (no lo comentaremos) y por Espasmo muscular. El TRATAMIENTO en S de Urgencias depender del tipo de dolor lumbar y del origen del mismo; -Si No hay afectacin RADICULAR: En dolores de predominio Mecnico-No Inflamatorio la pauta recomendada por nuestro servicio es : 2 gr. Va intra-muscular de METAMIZOL (ya comentado anteriormente) y pautamos por va oral 1 gr. del mismo frmaco cada 6-8 horas acompaado de 15 mgrs de CODEINA (Opioide exgeno, de . CODEISAN) durante 7 das. Reposo relativo (actualmente el consenso de la IASP contraindica el Reposo Absoluto, nosotros estamos de acuerdo).

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Proponemos la toma de Aceite de Menta y Zumos de Naranja Calientes, como si tomasen una tisana (la naranja es laxante natural y la temperatura caliente estimula el peristaltismo gastrointestinal) y esto es as, porque los derivados opioides suelen producir Estreimiento) En dolores con predominio Inflamatorio (les duele mas con el reposo, no les dejan dormir o bien interrumpen su sueo con cambios posturales) recomendamos la administracin intramuscular de DICLOFENACO SODICO (derivado del cido Fenilactico) salvo contraindicaciones absolutas, pautndolo a razn de 75 mgrs (v. i.m) durante 7 das a tomar el mismo frmaco, por va oral a razn de 50 mgrs, cada 8 horas (con proteccin gstrica tipo ALGAMATO . Inhibidores de la Bomba de Protones (OMEPRAZOL 20 mg/da). (En el caso de NO UTILIZAR va intramuscular en primera instancia y slo la va oral, preferimos la toma de IBUPROFENO ARGINATO a dosis de 400 mgrs cada 8 horas,- por ser menos gastrolesivo que el Diclofenac Sdico) los Inhibidores de la COX2 tipo CELECOXIB a dosis de 200 mgrs en una sola toma diaria. . CELEBREX).durante 7 das. A toda esta cohorte de pautas, siempre aadimos una Benzodiacepina de vida media ,media, tipo DIACEPAN 5 mgrs a tomar slo al acostarse (como relajante muscular). El TRATAMIENTO de Dolor Lumbar Radicular ya lo expusimos en el apartado de Tratamiento Especfico del mismo. (Vgr. "Neuralgia Trigeminal").

DOLOR TORCICO
Es uno de los sntomas de Dolor mas frecuentes en un Servicio de Urgencias. Las causas pueden ser varias. Nosotros slo enumeraremos las ms frecuentes y ms representativas. Desde el punto de vista diagnostico, es todo un reto, porque a veces, la impresin recibida es de mucha gravedad y sin embargo, una vez hecho el diagnostico, resulta ser un cuadro banal yviceversa.: una molestia torcica que el paciente percibe como leve o que incluso ya se ha resuelto en el momento de su llegada a urgencias, puede estar representando un cuadro muy grave. Causas ms frecuentes de dolor torcico: Son muchas las causas, pero, en general, este sntoma procede de afectacin de los propios rganos torcicos: Corazn y Grandes Vasos, Pleura-Pulmonar, Estructuras msculo-esquelticas del trax, cuello y hombro, Vsceras Abdominales altas (esfago y estomago). VALORACIN INICIAL: Esta basada fundamentalmente en dos factores: Carcter agudo del Dolor. Gravedad de los sntomas y signos acompaantes: Disnea, sncope, hipo o hipertensin arterial, disrrtmias, agitacin y disminucin del nivel de consciencia. Los CUADROS ms representativos y graves son: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.(Comentado ) EMBOLISMO PULMONAR.
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ANEURISMA DISECANTE DE AORTA. NEUMOTRAX. ROTURA ESOFGICA.

EXPLORACIN Auscultacin Cardio-Pulmonar. Pulsos centrales y perifricos. Exploracin Abdominal Exploracin msculo-esqueltica. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Electrocardiograma Radiografa Simple de Trax. Enzimas: Sobre todo los marcadores cardiacos. Gasometra arterial. Estudios Complementarios Especiales: TAC. RMN. Gamma grafaetc. PERFILES CLNICOS - Isqumico. - Pleuro-pericrdico. - Esofgico. - Osteo-muscular. - Psicgeno.

SNDROME MICCIONAL
Cuadro muy frecuente en S de Urgencias. Reviste poca gravedad. Ms frecuente en sexo femenino. Es un conjunto de SNTOMAS relacionados con el Aparato Excretor Urinario, caracterizado por uno o varios de estos sntomas: POLAQUIURIA.- Consiste en emitir muy poca cantidad de Orina en cada miccin acompaado de mucha cantidad de veces de ella. (Orinar poco y muchas veces). DISURIA.- Consiste en la emisin de orina con molestias dolor. Estas molestias pueden aparecer: Al comienzo de la emisin urinaria. Durante todo el proceso Miccional. Al final de la miccin. Es un dolor Nociceptivo, perifrico, de tipo lancinante urente. El paciente lo refiere como Escozor, punzadas, en el cao de la orina cada vez que orina. TENESMO VESICAL.- Es la sensacin de no haber evacuado totalmente, persistiendo las molestias anteriormente mencionadas. TENESMO RECTAL.- El mismo cuadro anterior pero referido tambin a la zona ano-rectal. URGENCIA MICCIONAL.- No se puede contener la orina. MOLESTIAS HIPOGSTRICAS.- En el bajo vientre

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El S. Miccional (S.M.) suele ser debido a Infecciones del Tracto Urinario (ITU), aunque no siempre es as, siendo un cuadro acompaante de muchos otros procesos (Fiebre). Las CAUSAS ms frecuentes son: Infecciones del Tracto Urinario. Sndrome Uretral Agudo: Causas Vesicales. Causas Uretrales. Causas Prostticas. Enfermedad Litiasica. Causas Genitales (vulvovaginitis) Trastornos Psicolgicos (ver Dolor Psicgeno) Ante un cuadro de estas caractersticas, se le indica al paciente que emita una cantidad de orina en un receptculo estril que se le proporciona. Una vez tenemos la orina en el receptculo, realizamos una ANALTICA SECA-COLORIMETRA, para observar la presencia o no de Bacteriuria, Nitruria, pH, densidad, Sangre etc. En muchos casos, la bacteriuria y nitruria son negativas (lo que no excluye la infeccin). Salvo en casos que sospechemos GRAVEDAD: Fiebre, episodios repetitivos, irradiacin dolorosa hacia zona renal ipsilateral, etc. Pondremos tratamiento sintomtico hasta la espera de Urocultivo y Antibiograma por parte del Laboratorio de Anlisis Clnicos. TRATAMIENTO SINTOMTICO Ingestin de lquidos abundante: 3-4 litros/da (Si hubiese clculos y/o arenilla, facilitara su expulsin). Salvo hipersensibilidades, nosotros prescribimos por va oral AMOXICILINA/CLAVULANICO a razn de 100 mg/Kg/da repartidos en 3-4 tomas diarias, durante 10 das. (AUGMETINE ). Aun cuando desaparezcan las molestias. De segunda eleccin, pautamos una Quinolona del tipo NORFLOXACINO a razn de 400 mgrs. al dia durante 14 das. Esperar otros 10 das sin tratamiento, tras la toma de ste. Nueva valoracin analtica a los 20-24 das de iniciado el tratamiento. Para las molestias, sensu stricto, prescribimos 1000 mgrs de METAMIZOL en 4-5 tomas da hasta desaparicin de molestias. Hay que tener en cuenta que el dolor es producido por la infeccin, luego ser el propio antibitico el que haga desaparecer dicho sntoma. En el caso en que supongamos o tengamos la certeza de que el cuadro es imitativo-inflamatorio y no infeccioso, prescribimos un AINE tipo IBUPROFENO ARGINATO (ESPIDIFEN a razn de 400 mgrs cada 6-8 horas durante 10 das.

DISNEA
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Es la sensacin que tiene el paciente de FALTA DE AIRE. La respiracin es anormal: -Superficial. - Abdominal. - Espiracin prolongada (respecto a inspiracin) - Laboriosa (suele utilizar msculos accesorios- tiraje, cordaje. Puede darse en personas normales tras un esfuerzo fsico desacostumbrado. Nosotros la clasificamos segn los criterios de la NYHA: Clase I. Ausencia de sntomas con actividad normal. Clase II. Sntomas con actividad moderada. Clase III. Sntomas con escasa actividad. Clase IV. Sntomas en reposo No debemos confundirla con: HIPERVENTILACIN: Respiracin excesiva con o sin disnea. TAQUIPNEA: Respiracin rpida. HIPERPNEA: Respiraciones rpidas y anormalmente profundas. VALORACIN En primer lugar, diferenciar si el cuadro es AGUDO o CRNICO. Las 4 grandes causas de Disnea son: Respiratoria. Cardiaca. Metablica. Histrica. En todos los casos ha de hacerse un estudio pormenorizado a travs de anamnesia, exploracin y pruebas complementarias pertinentes. DISNEA AGUDA Perfil NEUMNICO: Suelen presentar sntomas y signos acompaantes: - Expectoracin purulenta. - Dolor torxico al respirar. - Fiebre. - Escalofros. - Prdromos en general de infeccin respiratoria. Perfil de EMBOLIA PULMONAR: Buscar factores de riesgo. Insuficiencia Cardiaca. Cor-Pulmonale. Inmovilizaciones prolongadas. Post-ciruga. Perfil de NEUMOTRAX. Perfil ASMTICO. Perfil de EDEMA PULMONAR NO CARDIOGNICO. Perfil de DISNEA CARDIACA. Perfil de ANSIEDAD-HIPERVENTILACIN.
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DISNEA CRNICA Origen PULMONAR: Criterios de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) Antecedente de exposicin crnica a humos, tabaco, polvos etc. Infecciones Pulmonares de Repeticin. Origen NO PULMONAR: Anemia. Hipertiroidismo. Dentro de las DISNEAS AGUDAS, las ms frecuentes atendidas son las CRISIS ASMTICAS. Dentro de las DISNEAS CRNICAS, las ms frecuentemente atendidas son: Reagudizaciones de EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica) Reagudizaciones de I.C.C. (Insuficiencia Cardiaca Congestiva). MANEJO DE PACIENTE CON DISNEA Medidas Generales Monitorizacin electrocardiogrfica. Pulsioximetra. Oxigenoterapia: 31 % de saturacin de O2 con 9 litros/minuto de Flujo. (Mascarilla de Venturi) Canalizacin de Va endovenosa perifrica. Medidas Farmacolgicas > Crisis ASMTICAS (Grados I a III de Woods-Dowsen).BUDESONIDA (PULMICORT ) a razn de 1 mg. diluido con 2 cc de SSF en aerosol con 6 litros/minuto de flujo, si es un Adulto. 0.50 mg. con misma tcnica si es un nio (hasta 14 aos). 0.25 mg. con misma tcnica si es un lactante. Si no se controla totalmente: 0.6 mg /Kg de METIL PREDNISOLONA (URBASON ) en 100 cc. de SSF a pasar en 30 minutos. (Coincidimos con la Academia Americana de Asma, en no utilizar Agonistas Beta (Tipo Salbutamol (VENTOLIN ) ni anticolinergicos tipo Bromuro de Ipatropio (ATROVENT) porque las taquicardias reactivas que producen tienen una incidencia ms que preocupante de letalidad). En Grado IV de Woods-Dowsen, enviamos directamente a U.C.I. Reagudizacin de EPOC.Misma tcnica que en Crisis Asmticas, pero en estos casos SI indicamos Betaagonistas y/o Anticolinergicos, porque suelen ser personas mayores de 60 aos y la taquicardia de base que presentan son reactivas a la propia hipoxia crnica. Reagudizacin de I.C.C.Estaremos en diagnostico de certeza si cumple 2 signos mayores de la Escala de Fragminghan 1 criterio mayor + 3 criterios menores. Administramos las medidas generales anteriormente expuestas y FUROSEMIDA (SEGURIL) a razn de 40-80 mgrs en 250 cc. de SSF. + 0.50 mg de DIGOXINA en mismo frasco de SSF a pasar en 30 minutos.

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PALPITACIONES.
Del latn palpitato, -nis Sinnimos "Sensacin de eretismo cardiaco por parte del paciente: "como si el corazn me saliese por la boca". Arritmias/Disrrtmias. Latidos rpidos del corazn. Definicin Las palpitaciones son un sntoma referido por los pacientes que notan una aceleracin en los latidos del corazn, es decir, los latidos del corazn se hacen objetivos para el paciente. Se pueden sentir en el rea del corazn, pecho, pero tambin en el cuello, o al tomarse el pulso. Ritmo cardaco normal El corazn, dependiendo de las personas, puede estar a un ritmo de latidos entre 60 a 100 pulsaciones por minuto. Si es en deportistas o personas con mucha costumbre deportiva puede ser menor de 60 hasta 50 o menos en algunos casos. (Bradicardia Fisiolgica). El ritmo normal se puede ver acelerado por situaciones normales de miedo, estrs, cansancio, etc. (Descarga catecolaminica). Otras veces este ritmo est acelerado por causas patolgicas como son las enfermedades del tiroides, por fiebre, por anemia o por enfermedades cardiacas. FISIOLOGA DE LA CONDUCCIN ELCTRICA DEL CORAZN. En condiciones normales, el estmulo generado en el nodo sinusal, dirigido a activar la contraccin ventricular, deber pasar primero por el nodo aurcula-ventricular (AV) y luego alcanza el Haz de Hiss, para continuar por sus ramas, izquierda.- con sus dos haces, anterior y posterior-, y derecha) y las fibras de Purkinje (fibras de conduccin especializadas que se localizan dentro de los miocitos o clulas miocrdicas). Las clulas miocrdicas exhiben dos tipos de potenciales de accin, unos de respuesta rpida y otros de respuesta lenta. Los primeros se localizan en clulas con capacidad de despolarizacin espontnea (automatismo), como ocurre con las clulas del nodo sinusal, del nodo AV y del Haz de Hiss Una anormalidad en la frecuencia, regularidad o sitio de origen de los impulsos elctricos cardacos, o un trastorno en la conduccin, capaz de generar alteraciones en la secuencia normal de activacin de aurculas o ventrculos constituyen una DISRRTMIA CARDIACA. Las taquicardias hacen referencia a alteraciones del ritmo en los cuales sean identificables tres o ms complejos cuya frecuencia supere 100 latidos por minuto. Los mecanismos fisiopatolgicos generales de las taquiarritmias (Frecuencias cardacas rpidas) pueden ser divididos en dos grandes categoras: los trastornos en la formacin de los impulsos y anormalidades en su propagacin. En condiciones patolgicas los potenciales de accin de respuesta rpida pueden ser convertidos a potenciales lentos mediante inactivacin de los canales de rpidos de sodio. Como consecuencia de ello se produce aumento del automatismo en el tejido no especializado, siendo la principal causa de este fenmeno la isquemia o el infarto miocrdico.

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El mecanismo principal implicado en los trastornos de propagacin de estmulos elctricos es el conocido como reentrada. Como consecuencia de mltiples condiciones nosolgicas, en especial isquemia, puede existir gran diferencia en el tiempo de recuperacin del miocardio luego del paso de una onda de despolarizacin. La excitabilidad celular es recuperada en unas zonas antes que en otras, lo que permite el paso de corriente del tejido despolarizado al ya recuperado y la subsiguiente excitacin focal, con la generacin de impulsos ectpicos. La preexcitacin ventricular se presenta si el msculo ventricular es activado por el impulso auricular ms tempranamente de lo que se esperara, si el impulso fuera transportado a travs del nodo AV. Esto ocurre debido a la presencia de fascculos anormales o accesorios de conduccin entre aurculas y ventrculos.

Causas de palpitaciones Los cuadros de Ansiedad, miedo o estrs. (Descarga de Catecolaminas) La Fiebre. Medicamentos como las hormonas tiroideas, la cafena, los medicamentos para adelgazar, antiasmticos, antiarrtmicos, etc. La Nicotina. La Hipertensin Arterial. Enfermedades cardiacas Las enfermedades cardiacas congnitas El hipertiroidismo. El Hiperandrogenismo. El uso de drogas como la Cocana y los Psicotropos. Otras enfermedades diversas.

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Las NOXAS ms frecuentes de Palpitaciones en nuestro Servicio, sobre todo en pacientes menores de 50 aos son, por orden de frecuencia: 1/ Taquicardia Sinusal. En casos, el tratamiento propuesto es las Maniobras Vaso-vagales suaves: Comprimir globos oculares (*), inspiraciones profundas y largas..."apnea inspiratoria", compresin suave de Plexo Celaco, realizacin de maniobras de Vasalva por parte del paciente. Tambin administramos 5 mg por va oral de Diacepam 20-40 mg de Propanolol por va sublingual. (*) No comprimir, en ningn caso, los dos globos oculares al mismo tiempo---> riesgo de Bradicardia brusca e incluso Asistolia! 2/ Taquicardia Supraventricular Paroxstica. Canalizamos va venosa con 250 cc de suero salino fisiolgico. Monitorizamos al paciente. Canalizacin de va Perifrica. Administramos con mscara de Venturi O2 al 50 % con un flujo de 3 litros/minuto. Administracin de 6 mg en Bolo de Adenosina, si los complejos QRS son normales en duracin y no existe diagnostico previo de Sx. Wolf-Parkinson-White o Sx. PR CORTO en general. Cuando los Complejos QRS son anchos, administramos a travs del sistema AMIODARONA: 150 mgrs en bolo a pasar en 2-3 minutos (si la frecuencia cardaca es superior a 170 ciclos/min.) (Impregnacin) y 300 mgrs del mismo frmaco lo cargamos en el S.S.F. de perfusin a pasar en 60-90 minutos. 3/Fibrilacin Auricular Paroxstica (La ms vieja amiga de todos los Cardilogos). Es un tema complejo y completo. En la mayora de las veces (> 85%) no precisamos realizar CARDIOVERSIN ELCTRICA (de tener que utilizarla, lo hacemos,- una vez sedado el paciente y con anticoagulacin previa pertinente (en Rango de INR entre 2-3) a 50-50-100 julios. La CARDIOVERSIN FARMACOLGICA es muy efectiva. Nuestro frmaco de eleccin en estas edades es la Flecainida. Sobre todo en pacientes menores de 65 aos. Trazados electrocardiogrficos (ejemplos de ritmos cardiacos rpidos). RITMO SINUSAL

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TAQUICARDIA SINUSAL

TAQUICARDIA AURICULAR.

FIBRILACIN AURICULAR

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TAQUICARDIA VENTRICULAR.

EXTRASSTOLE VENTRICULAR

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Fisiologa de la conduccin elctrica del corazn En condiciones normales, el estmulo generado en el nodo sinusal, dirigido a activar la contraccin ventricular, deber pasar primero por el nodo aurculo-ventricular (AV) y luego alcanza el Haz de His, para continuar por sus ramas, izquierda.- con sus dos haces, anterior y posterior-, y derecha) y las fibras de Purkinje (fibras de conduccin especializadas que se localizan dentro de los miocitos o clulas miocrdicas).

El sistema elctrico del corazn. Las clulas miocrdicas disponen de dos tipos de potenciales de accin, unos de respuesta rpida y otros de respuesta lenta. Los primeros se localizan en clulas con capacidad de despolarizacin espontnea (automatismo), como ocurre con las clulas del nodo sinusal, del nodo AV y del Haz de Hiss.
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Una anormalidad en la frecuencia, regularidad o sitio de origen de los impulsos elctricos cardacos, o un trastorno en la conduccin, capaz de generar alteraciones en la secuencia normal de activacin de aurculas o ventrculos constituyen una DISRRTMIA CARDIACA. (Ritmos rpidos, ritmos lentos, Bloqueos, etc.) Las taquicardias (PALPITACIONES) hacen referencia a alteraciones del ritmo en los cuales sean identificables tres o ms complejos cuya frecuencia supere 100 latidos por minuto. (*.Normalmente, el paciente es consciente de su propio latido, cuando la frecuencia cardiaca es superior a 150 cx.). Los mecanismos fisiopatolgicos generales de las taquiarritmias pueden ser divididos en dos grandes categoras: Trastornos en la formacin de los impulsos. Anormalidades en la propagacin de los mismos. En condiciones patolgicas los potenciales de accin de respuesta rpida pueden ser convertidos a potenciales lentos mediante inactivacin de los canales de rpidos de sodio. Como consecuencia de ello se produce aumento del automatismo en el tejido no especializado, siendo la principal causa de este fenmeno la isquemia o el infarto agudo de miocardio. El mecanismo principal implicado en los trastornos de propagacin de estmulos elctricos es el conocido como "Fenmeno de reentrada". Como consecuencia de mltiples condiciones patolgicas, en especial isquemia, puede existir gran diferencia en el tiempo de recuperacin del miocardio despus del paso de una onda de despolarizacin. La excitabilidad celular es recuperada en unas zonas antes que en otras, lo que permite el paso de corriente del tejido despolarizado al ya recuperado y la subsiguiente excitacin focal, con la generacin de contracciones ectpicas (fuera de su lugar fundamental). La preexitacin ventricular se presenta si el msculo ventricular es activado por el impulso auricular ms tempranamente de lo que se espera, si el impulso fuera transportado a travs del nodo AV. Esto ocurre debido a la presencia de fascculos anormales o accesorios de conduccin entre aurculas y ventrculos (Haz de Kent, de Bachmann fundamentalmente).

CLNICA DE LAS PALPITACIONES. En la inmensa mayora de los casos, la clnica de las palpitaciones no deja de ser banal, una sensacin desagradable de "sentir los propios latidos". Como ya dijimos en la Introduccin, la causa ms frecuente es la Taquicardia Sinusal, es decir, aquella que nace en el marcapasos Sinusal y recorre todo el sistema elctrico del corazn siguiendo los caminos fisiolgicos. La causa ms frecuente de este tipo de palpitaciones es la descarga catecolaminica (Adrenalina y Noradrenalina, sobre todo). La mayor importancia clnica de las Arritmias Supraventriculares radica en su repercusin hemodinmica, con la generacin de hipotensin arterial que puede llevar a shock y muerte. *[Vase curso de Infarto agudo de miocardio en http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/294/1/Infarto-agudo-de-miocardio-Parte1.html, entre otras, del propio Autor], y/o manifestaciones neurolgicas tales como lipotimia y sncope (disminucin prdida de consciencia brusca).
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Para el caso de las TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES, (Vase capitulo correspondiente en mismo curso citado.) se presentan habitualmente en pacientes con cardiopatas de base, el compromiso hemodinmico es por lo general ms severo. (Se considera Patolgico un cuadro de EXTRASSTOLES VENTRICULARES de aparicin mayor de 6 / minuto.) El proceso contribuye a agravar cuadros existentes de fallo cardaco o de insuficiencia coronaria, con aumento de la hipoxia e incremento del riesgo para colapso cardiovascular (shock) o infarto de miocardio, crendose as un "circulo vicioso" muy difcil de controlar y pudiendo llegar a la muerte por el llamado "Shock Cardiognico". La taquicardia ventricular tiende a transformarse en Fibrilacin Ventricular, cuyas contracciones caticas y, por tanto, ineficaces para garantizar un gasto adecuado, y una contraccin miocrdica correcta, generan Shock y Paro cardaco. Por lo regular, las manifestaciones clnicas de las taquiarritmias son inespecficas y sin lugar a dudas, es la repercusin Hemodinmica el fenmeno que determina la conducta que el mdico deber seguir frente a tales situaciones. Evaluacin de las palpitaciones La evaluacin diagnstica del paciente con palpitaciones incluye la realizacin de una historia clnica detallada y un buen examen fsico, junto con un electrocardiograma completo con 12 derivaciones. Es Fundamental el obtener del paciente la descripcin detallada de los sntomas, haciendo hincapi en cuanto se refiere a regularidad, grado y frecuencia de los mismos, por cuanto los ritmos rpidos y regulares son sugestivos de taquicardia supraventricular paroxstica o de taquicardia ventricular, en tanto que aquellas rpidas e irregulares son ms compatibles con fibrilacin auricular, flutter o taquicardia con bloqueo. Cuando la taquiarritmia es de tipo Ventricular (Taquicardia o Fibrilacin Ventricular) el paciente est en estado de Coma o. al menos, con un Glasgow bajo. El modo de comienzo y la forma de terminacin son otros dos parmetros que orientan al mdico sobre la posible causa de la arritmia. En los casos que el paciente refiere inicio y terminacin brusca de los episodios, es posible que ellos sean consecuencia de Taquicardias Supraventriculares. Controlar la taquiarritmia mediante el estmulo del seno carotdeo o a travs de maniobras vasovagales como la de Valsalva, hace el cuadro clnico asimilable a taquicardias supraventriculares, en particular, taquicardia auriculo-ventricular de tipo nodal o aquellas que utilizan vas accesorias. La toma del pulso radial y yugular aporta informacin valiosa, por cuanto el primero es reflejo de la actividad del ventrculo izquierdo, en tanto que el pulso yugular lo es del funcionamiento de las cavidades derechas, en particular, de la funcin de la aurcula derecha y su sincronismo dentro del ciclo cardaco. Una de las entidades ms comnmente implicadas el prolapso de la vlvula mitral, enfermedad que afecta de preferencia mujeres jvenes, y la cual se manifiesta con chasquido a mitad de distole. La casi totalidad de pacientes con prolapso de la mitral tienen algn tipo y grado de trastornos del ritmo, entre los que se cuentan todos los tipos de arritmias supraventriculares, despolarizaciones ventriculares prematuras y taquicardias ventriculares no sostenidas, por lo cual el prolapso de la mitral representa uno de los principales diagnsticos diferenciales en este tipo de pacientes.
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La miocardiopata hipertrfica obstructiva puede detectarse mediante la audicin de un murmullo holositlico a lo largo del borde izquierdo del esternn, que aumenta con maniobras vagales. El origen de las palpitaciones asociadas con esta entidad est relacionado con fibrilacin auricular o con taquicardia ventricular, sobre todo en los casos en que el individuo tiene signos y sntomas de insuficiencia cardaca o de cardiopata dilatada. La herramienta ms valiosa y a la vez econmica para determinar el origen de las arritmias en pacientes con palpitaciones, es el ELECTROCARDIOGRAMA. El mdico debe revisar bien el trazado electrocardiogrfico en busca de acortamiento del intervalo PR y de ondas delta, compatibles con preexcitabilidad del miocardio ventricular que es el sustrato para el desarrollo de taquicardia Supraventricular (Sndrome de Wolff-Parkinson-White).

EJEMPLOS DE TAQUICARDIAS TAQUICARDIA SINUSAL

SINDROME DE W P W (Wolff-Parkinson-White).

SNDROME DE LONG-GANONG-LEVINE

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PATRN BRUGADA

SINDROME DE QT LARGO

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La presencia de aumento del intervalo QT y de anomalas del trazado de ondas T son sugestivas de sndrome de Q-T Largo, una de las principales causas de muerte sbita en adultos jvenes. (Sobre todo en mujeres, al contrario que en Sndrome de Brugada). Es necesario recordar sin embargo, que la mayora de bradiarritmias pueden ir acompaadas de despolarizacin ventricular prematura y, por tanto, de Palpitaciones. Del mismo modo, el bloqueo completo A-V y/o de Rama, cursa tambin con despolarizacin ventricular prematura, prolongacin del intervalo QT y Torsade de pointes. Slo es necesario realizar pruebas diagnsticas adicionales en aquellos casos en que por medio de la historia clnica, el examen fsico y/o el electrocardiograma se sospeche de una alteracin anatomo-funcional como causa de la arritmia, en quienes presentan factores de alto riesgo para el desarrollo de arritmia (individuos con enfermedades miocrdicas de tipo orgnico que puedan conducir al desarrollo de arritmias graves). La vigilancia ambulatoria est indicada en pacientes sin evidencia de enfermedad cardaca de base, y en quienes tiene palpitaciones no sostenidas, que son bien toleradas. Por el contrario, en individuos sin cardiomiopata de base que presenta arritmias sostenidas poco toleradas, est indicada la realizacin de pruebas electrofisiolgicas, incluso sin la realizacin previa de vigilancia ambulatoria. Los pacientes con bajo riesgo slo sern susceptibles de este tipo de estudios complementarios si los exmenes bsicos son compatibles con arritmias sostenidas. TRATAMIENTO de las arritmias. Taquiarritmias. CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIARRTMICOS Vaughan Williams EM. Clasification of antiarrhytmical drugs. Symposium on Cardiac Arrhytmias. Elsimore , Denmark . Sandoe E., Flensted-Jensen E, Olsen KH. Ed. Asta. Sweden, 1970: 449-472. Clases, acciones y frmacos de cada tipo.
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IA Bloqueantes de los canales del sodio (Na): Prolongan la repolarizacin. Anticolinrgicos. Cintica intermedia. Prolongan la duracin del potencial de accin. Procainamida, Disopiramida, Quinidina. IB Bloqueantes de los canales del sodio (Na): Cintica rpida. Reducen o acortan el potencial de accin. Lidocana, Mexiletina, Tocainida, Morizacina. IC Bloqueantes de los canales del sodio (Na): Cintica lenta. Prolongan ligeramente el potencial de accin. Propafenona, Flecainida, Encainida. II Betabloqueantes: Propranolol, Metoprolol, Nadolol, Atenolol, Sotalol. III Bloqueantes de los canales del potasio (K): Prolongan la repolarizacin. Antiadrenrgicos. Bretilio, Amiodarona, Sotalol, Azimilida. IV Bloqueantes de los canales del calcio (Ca): Verapamilo, Diltiazem, Bepridil.

TRATAMIENTO El manejo de los trastornos del ritmo representa uno de los principales problemas sobre los cuales no ha logrado establecerse un consenso por parte de los cardilogos. Los medicamentos utilizados a la fecha para el manejo de las arritmias han sido clasificados con base en sus propiedades farmacocinticas y electrofisiolgicas, lo que permite predecir, en cierto grado, sus efectos sobre el sistema de conduccin miocrdico. Del mismo modo, la eleccin del medicamento debe estar basada en los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes en cada uno de los tipos de arritmia, para de esta manera lograr una correccin ms "fisiolgica" de dichas anomalas. El manejo de la mayora de ARRITMIAS VENTRICULARES Y SUPRAVENTRICULARES SOSTENIDAS debe correr a cargo del Cardilogo. o del Mdico de Servicio de UCI, dada la complejidad del proceso diagnstico y teraputico que este tipo de casos implica.

INTOXICACIONES
Las medidas teraputicas generales que se exponen a continuacin van dirigidas fundamentalmente al intoxicado agudo. Afortunadamente, ms del 80% de las intoxicaciones tienen sntomas leves y requieren, por tanto, pocos cuidados mdicos; sin embargo, un 3-5% de los intoxicados estn gravemente enfermos, con compromiso multiorgnico que justifica una teraputica activa y el ingreso en UCI. Como se va a describir a continuacin, las posibilidades teraputicas son mltiples y algunas de ellas tienen un potencial yatrgeno marcado, por lo que estos tratamientos han de ser instaurados siempre de forma razonable, conservando algunas prioridades y respetando las frecuentes contraindicaciones. EVALUACIN INICIAL Y PRIORIDADES TERAPUTICAS

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Todos los pacientes expuestos de forma aguda a un txico, deben ser sometidos a una rpida valoracin clnica de sus funciones vitales, a un apoyo sintomtico de aquellas funciones que se encuentren comprometidas y, en caso necesario, a unas medidas de tratamiento especfico y de descontaminacin. Aunque el mdico debe intentar siempre identificar el txico responsable, esta investigacin no debe retrasar nunca el inicio de estas medidas teraputicas que pueden ser vitales para el enfermo. Los aspectos a revisar, tanto en el medio extra como intrahospitalario, son los siguientes: Va area La valoracin de las funciones vitales incluye, en primer lugar, la constatacin de que la va area se encuentra libre; sta puede obstruirse por saliva y secreciones mucosas, restos de vmito, dentadura postiza o una simple cada de la lengua hacia atrs. Si se constatan signos o sntomas de obstruccin de va area, el tratamiento puede consistir en retirar manualmente los cuerpos extraos, aspirar las secreciones, colocar un tubo de Mayo, hiperextender el cuello con elevacin de la mandbula o, en ltimo caso, proceder a la intubacin traqueal. En caso de coma, se colocar al enfermo en posicin de decbito lateral izquierdo y con la cabeza baja, para disminuir el riesgo de bronco aspiracin en caso de vmito, controlando de cerca la evolucin de su funcin respiratoria. Ventilacin y oxigenacin La causa ms frecuente de hipoventilacin es la depresin del centro respiratorio por efecto de frmacos hipnosedantes, etanol, opiceos o disolventes clorados. Tambin la obstruccin de la va area o las crisis convulsivas de repeticin pueden provocar hipoventilacin. La hipoxemia puede ser secundaria a la hipoventilacin u obedecer a diversas complicaciones sobre el rbol respiratorio: broncoaspiracin, atelectasia o edema agudo de pulmn. Hay otras causas de hipoxia hstica sin hipoxemia, como son el bloqueo en el trasporte de oxgeno por formacin de carboxi o meta-hemoglobina, o la interrupcin de la respiracin mitocondrial por presencia de cido sulfhdrico o cianhdrico. El tratamiento inmediato de la hipoventilacin central es la intubacin traqueal y/o la ventilacin mecnica y, en su defecto (asistencia extrahospitalaria), la respiracin asistida con AMBU o el boca-boca. Se dispone de antdotos que pueden revertir la hipoventilacin secundaria a una sobredosis de opiceos (la naloxona) o de benzodiacepinas (el flumazenilo). Los llamados analpticos respiratorios, incluyendo la aminofilina, son considerados obsoletos o claramente contraindicados. El tratamiento de la hipoxemia es la oxigenoterapia, aplicada por los mtodos convencionales. En ocasiones, el oxgeno se constituye en un antdoto de extraordinario valor, que debe ser aplicado de forma muy temprana, como es el caso de las intoxicaciones por monxido de carbono, metahemoglobinizantes, cido sulfhdrico o cianhdrico. El enfermo puede tener un distrs respiratorio, casi siempre por bronco aspiracin, y en ocasiones causado por el propio txico (herona, paraquat), con hipoxemia refractaria, que requiera ventilacin mecnica con PEEP. La bronco aspiracin justifica una antibiticoterapia que, si no existen factores que hayan modificado la flora oro farngea (trastornos digestivos, estancia hospitalaria superior a 48 h), puede iniciarse con slo penicilina G. Circulacin La hipotensin arterial es la manifestacin cardiovascular ms frecuente en las intoxicaciones, y puede tener mltiples causas: hipovolemia por vmitos, diarreas o falta de ingesta, disminucin de
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resistencias perifricas por bloqueadores alfa o fenotiacinas, disminucin de la contractibilidad cardaca por barbitricos o antidepresivos tricclicos o, finalmente, trastornos del ritmo cardaco (bloqueadores beta, antagonistas del calcio). Su tratamiento habitual (por ejemplo, en la intoxicacin por hipnosedantes) incluye la correccin de una eventual hipoxemia, la posicin en Trendelenburg, la canalizacin venosa y la infusin de cristaloides (suero fisiolgico) o de expansores plasmticos. En casos refractarios, los enfermos pueden precisar un control de presin venosa central y presiones vasculares pulmonares, monitorizacin electrocardiogrfica y frmacos vasoactivos (dopamina, dobutamina o noradrenalina). Las intoxicaciones por agentes cardiotxicos pueden precisar, adems, el uso de antdotos especficos (anticuerpos antidigitlicos, glucagn). El paro cardaco requerir las medidas habituales de reanimacin, pero mantenidas durante un perodo de tiempo ms prolongado. Sistema nervioso central Dos situaciones que expresan una afectacin del SNC precisan particular atencin: el coma y las convulsiones. Respecto al primero, debe descartarse de inmediato la hipoglicemia mediante una tira reactiva, y si no puede utilizarse este mtodo y mientras no se conozca la causa del coma, en funcin de la sospecha clnica, debiera administrarse sistemticamente por va i.v. un bolo de 50 ml de glucosa al 50%, y/o 0,4-1,2 mg de naloxona y/o 0,25-0,75 mg de flumazenilo. Si se sospecha la intoxicacin por monxido de carbono, metahemoglobinizantes, cido sulfhdrico o cianhdrico, debe iniciarse oxigenoterapia al 80-100% (mediante mascarilla tipo Monagan) hasta que se haya excluido este diagnstico. Si el coma es profundo y se prev prolongado, es tributario, adems, de una profilaxis del tromboembolismo pulmonar (heparina de bajo peso molecular) y de la hemorragia digestiva (ranitidina). Las convulsiones se tratarn sintomticamente con diacepam, clonazepam o midazolam y, en casos refractarios, con tiopental o pentobarbital. Debe corregirse la hipoxemia en caso de que est presente. La piridoxina es el tratamiento de eleccin para las convulsiones secundarias a la intoxicacin por isoniazida. A los pacientes agitados, con riesgo de auto o hetero-agresin, se les sedar con benzodiacepinas como frmaco de primera eleccin. Descontaminacin La irrigacin ocular continua durante 15 minutos con suero fisiolgico o simplemente agua del grifo, es una solucin urgente y eficaz para aplicar in situ ante todo contacto ocular con sustancias custicas o irritantes, y que debe preceder al uso de cualquier tipo de colirio y a la preceptiva revisin por un oftalmlogo. No se debe intentar ningn tipo de neutralizacin. La descontaminacin cutnea resulta frecuentemente olvidada tras el contacto con solventes orgnicos y pesticidas. Esta teraputica debe incluir el lavado cuidadoso y repetido con agua y jabn, y el retirar toda la ropa que llevara el paciente en el momento de la exposicin; la persona que realice esta descontaminacin, debe estar protegida con guantes. El contacto con custicos requiere tambin la irrigacin continua durante unos 15 minutos. MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCIN DE TXICOS Los txicos pueden absorberse a travs de diversas vas: digestiva, pulmonar, cutnea, nasal y parenteral. Veamos las diferentes opciones para que cese o disminuya su absorcin.
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Absorcin digestiva Es la de mayor importancia epidemiolgica ya que en el 70% de los pacientes que acuden a Urgencias, es sta la va a travs de la cual ha contactado el txico con el organismo. Vaciado gstrico Los dos mtodos disponibles son los emticos y el lavado gstrico. Ninguno de ellos ha demostrado ser, de forma inequvoca, superior al otro, por lo que la eleccin debe individualizarse en funcin del tipo de txico, del estado del paciente, de la disponibilidad de uno u otro mtodo y de la experiencia del mdico en aplicar este tratamiento. En cualquier caso se indicarn slo ante la ingesta de dosis txicas y respetando las contraindicaciones. Emticos El emtico de eleccin es el jarabe de ipecacuana. Su administracin requiere que el paciente est consciente y haya ingerido un producto a dosis txica con un intervalo inferior a las 3 h (que puede alargarse hasta las 6-8 h si la intoxicacin es por salicilatos, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas, opiceos o productos Anticolinrgicos). Est contraindicado en caso de ingesta de custicos, aguarrs u otros hidrocarburos (excepto si estos ltimos han sido ingeridos en cantidades masivas, o estn actuando como solventes de sustancias ms txicas), barnices o pulimentos de muebles, pacientes con ditesis hemorrgica o en shock, mujeres embarazadas o nios menores de 6 meses, y en presencia o sospecha de presentacin inmediata de convulsiones o coma. El jarabe de ipecacuana se administra por va oral: la dosis para un adulto es de 30 mL, y se darn disueltos en unos 250 mL de agua. Si no es eficaz, puede repetirse la misma dosis a los 15 min; si tampoco con ello se produce el vmito, lo que sucede en un 5% de los pacientes, debe procederse al lavado gstrico. La complicacin ms frecuente de su uso es la bronco aspiracin. La administracin de otros emticos como el sulfato de cobre, el cloruro sdico o la estimulacin faringea del reflejo nauseoso, se ha abandonado por ineficacia o peligrosidad. La apomorfina estara justificada en aquellos pacientes que se niegan a tomar el jarabe o a que se les practique el lavado gstrico; su mayor inconveniente es que puede potenciar la depresin neurolgica o respiratoria inducida por el txico, aunque este efecto secundario puede ser revertido con naloxona. La apomorfina se administra por va subcutnea a la dosis de 0,1 mg/Kg. Lavado gstrico Su mayor ventaja respecto a la ipecacuana es que puede aplicarse, en determinadas condiciones, a enfermos en coma. Su eficacia y seguridad vienen determinados por una serie de factores como son el utilizar sondas con el dimetro interno ms amplio posible y multiperforadas en su parte distal, el colocar siempre al enfermo en decbito lateral izquierdo, en Trendelenburg y con las rodillas flexionadas, el comprobar la correcta ubicacin de la sonda aspirando todo el contenido gstrico antes de iniciar el lavado propiamente dicho, el realizar el lavado con agua tibia, ligeramente salinizada (4 g de ClNa/L de agua), utilizando en el adulto unos 250 mL en cada lavado parcial hasta que el lquido de retorno sea repetidamente claro o se hayan utilizado 10 L de agua y haciendo un masaje epigstrico mientras se practican las maniobras de lavado. Una vez realizado el lavado puede administrarse una primera dosis de carbn activado, retirando a continuacin la sonda, pero ocluyndola totalmente con los dedos o con una pinza para evitar que el fluido que contenga se vace en la faringe. Si el paciente est en coma profundo se proceder del mismo modo, pero con intubacin traqueal previa para disminuir el riesgo de su ms frecuente complicacin: la broncoaspiracin. Si ha
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presentado convulsiones, se le administrarn 5-10 mg de diacepam, pudindose proceder al lavado, que se suspendera si reapareciesen; en caso de status epilptico se administraran altas dosis de benzodiacepinas o barbitricos hasta que cesaran las convulsiones, se intubara al paciente y se procedera al lavado. Al igual que ocurre con la ipecacuana, el intervalo asistencial es bsico para dar sentido a esta maniobra teraputica, ya que en la mayora de los casos, si han transcurrido ms de 3 h desde la ingesta, no se conseguir rescatar ninguna cantidad significativa de sustancia txica. Si el intervalo es desconocido y el enfermo est en coma, se proceder al lavado, previa intubacin traqueal. La ingesta de custicos se considera tambin una contraindicacin a priori para el lavado gstrico. Si se ha ingerido aguarrs u otros destilados del petrleo, el riesgo de una bronco aspiracin supera al potencial beneficio del lavado, excepto si la ingesta ha sido masiva (>1 ml/kg) o si contiene productos muy txicos (insecticidas, tetracloruro de carbono, etc), en cuyo caso podra practicarse una simple aspiracin gstrica (sin lavado), teniendo especial cuidado en la prevencin de la broncoaspiracin. Carbn activado Es un adsorbente muy til en la mayora de las intoxicaciones, constituyendo un complemento de las maniobras de vaciado gstrico en las ingestas graves de algunos productos txicos. Se administra por va oral o, ms habitualmente, por sonda nasogstrica despus de haber vaciado el estmago, y los nicos casos es los que est contraindicado o es ineficaz son las intoxicaciones por custicos, cido brico, carbonato, cianuro, hierro, litio, malation, etanol, metanol, etilenglicol, metotrexato, n-metil-carbamato y derivados del petrleo. La dosis inicial, y habitualmente nica, en el adulto de 1 g/kg diluido en unos 250 mL de agua. En casos de ingesta de cantidades masivas de substancia txica que se acompaen de un enlentecimiento del peristaltismo intestinal (hipnosedantes), o de preparaciones farmacuticas de tipo retard, o de sustancias con recirculacin enteroheptica activa (digitoxina, carbamacepina, meprobamato, indometacina, antidepresivos tricclicos, Amanita phalloides), o en aquellas en las que se ha demostrado que pueden ser adsorbidas por el carbn a partir de los capilares de la mucosa intestinal (fenobarbital, digoxina, teofilina), se administrarn dosis repetidas de 0'5 g/kg cada 3 horas, durante 12-24 horas o hasta que se objetive la mejora del paciente. El efecto secundario ms frecuente son los vmitos, por lo que tendr que preverse el riesgo de broncoaspiracin. Las dosis repetidas de carbn activado producen estreimiento, por lo que debern asociarse a un catrtico (sulfato sdico o magnsico, 30 g en una solucin acuosa al 30%, que se repetir en caso de ineficacia). Catrticos Los catrticos ms utilizados son el sulfato sdico, el sulfato magnsico, el manitol y el sorbitol. Estn indicados para contrarrestar la constipacin que provoca el carbn activado, pero su utilizacin aislada no ha demostrado tener influencia en la evolucin del enfermo intoxicado. Absorcin respiratoria Tras la inhalacin de gases y humos, la absorcin cesa en cuanto se separa al paciente del ambiente contaminado. Absorcin cutnea Slo cabe recordar aqu las medidas de descontaminacin ya enunciadas en el apartado de prioridades.
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Absorcin parenteral Tras la inyeccin parenteral de un txico, la absorcin se produce con relativa rapidez o es instantnea (administracin i.v. de drogas de abuso). Por ello, habitualmente no da tiempo para actuar frenando esta absorcin. Un caso particular de absorcin parenteral, pero relativamente frecuente en nuestro medio, es el de las mordeduras de serpientes (vase intoxicacin por picadura de animales). ANTDOTOS Los antdotos son un conjunto de medicamentos que, a travs de diversos mecanismos, impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos signos y sntomas de las intoxicaciones. Los antdotos no estn exentos de efectos secundarios, y su uso debe estar justificado tanto por la sospecha diagnstica como por el estado del paciente; en ocasiones, los niveles plasmticos de un txico (paracetamol, metanol, monxido de carbono) pueden ser decisivos para iniciar o suspender un tratamiento antidtico. MEDIDAS PARA AUMENTAR LA ELIMINACIN La depuracin renal (DR) o extrarrenal (DER) de los txicos no puede aislarse del contexto general del tratamiento del paciente con una intoxicacin aguda, y su posible indicacin ha de combinarse (y nunca intentar sustituir) con las otras tres grandes opciones teraputicas: el soporte general, la disminucin de la absorcin y los antdotos. Aunque estas tcnicas se aplican fundamentalmente a pacientes con intoxicaciones agudas, en ocasiones, pueden aplicarse tambin en intoxicaciones subagudas o crnicas. En toxicologa clnica, como en cualquier otra rama de la medicina, tan importante es evitar los procedimientos teraputicos invasivos e innecesarios, como aplicar los tratamientos "agresivos" que estn indicados. Es pues muy importante intentar ubicar a cada una de las tcnicas de depuracin renal y depuracin extrarrenal de las que disponemos actualmente en nuestro medio, en el lugar que le corresponde dentro del tratamiento de las intoxicaciones agudas, para lo cual deben valorarse aspectos clnicos del paciente, caractersticas cinticas del txico y resultados analticos. Criterios clnicos Deben considerarse, en primer lugar, los aspectos clnicos del paciente que sugieren la posibilidad de indicacin de una tcnica que acelere la eliminacin del txico, dejando ya sentado de antemano que estos criterios clnicos son una condicin necesaria, pero no suficiente, para aplicar las tcnicas de depuracin renal y depuracin extrarrenal. La segunda condicin vendr impuesta por criterios txico cinticos y son desarrollados posteriormente, y ha de ser considerada, igualmente, una condicin tan necesaria como insuficiente per se para indicar un tratamiento de depuracin renal o depuracin extrarrenal. Finalmente, habr que valorar tambin unos criterios analticos, no siempre disponibles, pero que permiten en ocasiones corroborar una decisin tomada por criterios clnicos y cinticos. A pesar de que las primeras depuraciones extrarrenales en toxicologa se practicaron a principio de los aos 50, no fue hasta 1970 que Schreiner estableci los primeros criterios clnicos generales para el uso de estas tcnicas en toxicologa, condiciones que han ido adaptndose a la evolucin de los conocimientos y a la experiencia adquirida con su utilizacin, que son de aplicacin tanto para la depuracin renal como para la extrarrenal, y que en el momento actual son los siguientes:
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- Intoxicacin "clnicamente grave" (coma profundo, insuficiencia respiratoria, etc), ya sea en el momento actual o que se prevea que lo ser (por la dosis absorbida o por otros criterios), por sustancia txica con capacidad lesiva orgnica (metanol, etilenglicol, etc.) o funcional con riesgo vital (teofilina, etc.). - Pacientes con notable reduccin en la capacidad de depuracin espontnea del txico (cirrosis heptica evolucionada, insuficiencia heptica aguda, insuficiencia renal aguda o crnica). - Pacientes con un estado previo de salud en el que el coma prolongado constituya un factor de riesgo (edad avanzada, neumopata crnica, cardiopata severa). - Intoxicacin "irresoluble" (riesgo de secuelas o mortalidad) o de muy lenta resolucin (por ejemplo, la intoxicacin por litio), con el tratamiento de soporte general, las medidas para disminuir la absorcin del txico o el uso de antdotos. La mayora de estos criterios son difcilmente cuantificables y la decisin de una intervencin teraputica activa se basa en una valoracin global. Adems, hay que tener en cuenta que en algunas intoxicaciones que reuniran las citadas condiciones, las tcnicas de depuracin extrarrenal no son aplicables porque el proceso txico es fulminante (intoxicacin por cianhdrico) o porque el enfermo ha entrado en una fase de irreversibilidad (intoxicado por paraquat en fallo multiorgnico). Tambin puede ocurrir que la puesta en prctica de alguna de las tcnicas puede estar dificultada por la existencia de un shock refractario o de arritmias ventriculares, que podran empeorar con el inicio de la depuracin extrarrenal. La falta de un acceso vascular adecuado que permita flujos sanguneos superiores a los 100 ml/min, puede constituir otra dificultad en la realizacin prctica de estas tcnicas. Por otro lado, alguna tcnica puede tener contraindicaciones especficas como, por ejemplo, la prctica de una diuresis forzada ante la presencia de edema pulmonar, edema cerebral o insuficiencia renal, como se detallar posteriormente. Cualquiera de estas tcnicas est sujeta a potenciales complicaciones, unas ligadas a la obtencin del acceso vascular (neumotrax, etc) y otras a la tcnica en s (hipotensin, coagulacin del filtro o del circuito extracorpreo, hemorragias, disminucin de plaquetas, transmisin de infecciones, etc). La depuracin extrarrenal puede tener, adems del objetivo principal de eliminar el txico, dos potenciales efectos beneficiosos adicionales en el intoxicado: corregir los trastornos hidroelectrolticos o del equilibrio cido-base y tratar la insuficiencia renal aguda. Criterios toxico cinticos Estn bien establecidos los factores toxico cinticos que condicionan y limitan la capacidad extractiva de una tcnica depurativa renal o extrarrenal: hidrosolubilidad, liposolubilidad, unin a las protenas plasmticas, peso molecular, volumen de distribucin aparente (Vd) y transferencia intercompartimental (TI). Todas estas variables son conceptos farmacocinticos que pueden estar modificados en las intoxicaciones agudas, aunque se asume que en muchas intoxicaciones, el comportamiento toxicocintico debe ser muy similar al farmacocintico, habitualmente bien conocido cuando el txico es un frmaco. La depuracin de un txico por va renal est sometida a las mismas limitaciones generales ya enumeradas, tanto clnicas como toxicocinticas. En el apartado correspondiente a la diuresis forzada se exponen los aspectos propios de esta tcnica depurativa. En las intoxicaciones graves, en las que puede estar indicada la utilizacin de una tcnica depuracin extrarrenal, son tambin las caractersticas toxicocinticas las que determinan cul es la ms adecuada:

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- Si el txico es hidrosoluble y poco unido a las protenas plasmticas, se puede obtener un aclaramiento del txico superior al renal mediante una tcnica dialtica. La hemodilisis, la dilisis peritoneal, la hemofiltracin y la hemodiafiltracin se diferencian por la capacidad en dializar molculas de diverso peso molecular y en obtener diferentes aclaramientos. - Si el txico circula en sangre muy unido a las protenas plasmticas, es hidrosoluble o liposoluble, y su peso molecular es elevado, otras tcnicas como la hemoperfusin sobre columna de carbn activado o de una resina aninica (amberlite), la plasmafresis o la exanguinotransfusin pueden estar indicadas. La capacidad extractiva de todas las tcnicas depurativas depender del volumen de distribucin aparente y de la TI, ya que la extraccin se realiza a nivel del territorio intravascular. As, los txicos con un volumen de distribucin aparente pequeo (< 1 L/Kg), por ejemplo, la teofilina o el fenobarbital, tendrn un elevado aclaramiento, la tcnica indicada ser eficiente y adems se conseguir una extraccin efectiva del txico en un perodo de 6-8 horas. Por contra, los txicos que tienen volumen de distribucin aparente mayores (1-8 L/Kg), por ejemplo el meprobamato, la metacualona o el talio, requerirn prolongar el tiempo de depuracin extrarrenal ms de 8 horas. Con volumen de distribucin aparente superiores a 8 L/Kg (por ejemplo, la digoxina o los antidepresivos tricclicos), la extraccin es inefectiva a pesar de prolongar el tiempo de extraccin y de que los aclaramientos plasmticos sean elevados (tcnica eficaz pero inefectiva). Para que una depuracin renal o depuracin extrarrenal sea efectiva debe satisfacer los siguientes requisitos: - El efecto txico debe estar directamente relacionado con la concentracin plasmtica del txico. - Una cantidad significativa de sustancia txica debe estar presente en el plasma o tener un rpido equilibrio con l. - La cantidad de txico extrada por la tcnica, debe representar un aporte significativo respecto a la extraccin realizada por mecanismos endgenos de metabolizacin o excrecin. Existen, sin embargo, motivos de controversia en algunos txicos, que an no reuniendo los criterios cinticos de depuracin extrarrenal efectiva, por su gravedad intrnseca y por la favorable evolucin coincidente con el uso de alguna depuracin extrarrenal, han sido objeto de polmica. As, es motivo de controversia la indicacin de una depuracin extrarrenal en las intoxicaciones por tricclicos (ver, ms adelante, la hemoperfusin). La indicacin de una tcnica de depuracin extrarrenal (hemodilisis o hemoperfusin) en las intoxicaciones por paraquat ha sido tambin motivo de controversia, justificndose su no indicacin por la precoz e irreversible capacidad lesiva tisular que produce el txico, y por poseer adems un amplio volumen de distribucin aparente (2-8 L/Kg); algunos autores han preconizado el tratamiento depurativo prolongado durante varios das con hemoperfusin, aludiendo a la gravedad de la intoxicacin y a la posibilidad de extraer la "mxima" cantidad posible de txico. Una reconsideracin de la toxicocintica del paraquat muestra que la fase de distribucin alfa es de 5 horas, en la que hay un bajo volumen de distribucin aparente (1,2-1,4 L/Kg) con una elevada concentracin plasmtica del txico, lo que reforzara la indicacin de una depuracin extrarrenal muy precoz. En las intoxicaciones por setas hepatotxicas, las variables toxicocinticas conocidas muestran que las amanitinas son hidrosolubles, poseen un volumen de distribucin aparente bajo y una escasa unin a las protenas plasmticas; en las intoxicaciones humanas se describen cortos perodos de estancia en plasma (12-48 horas), una alta y persistente concentracin del txico en el hgado, con una eliminacin biliar tambin prolongada, por lo que la indicacin de una tcnica depurativa debera ser precoz, por la limitacin que supone su breve permanencia en sangre. Criterios analticos La determinacin de la concentracin de substancias txicas en muestras biolgicas (sangre, plasma, suero, orina, lquido cefalorraqudeo), constituye un elemento de valoracin de la intoxicacin, pero nunca permite per se la toma de decisiones teraputicas, como puede ser la
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prctica de una depuracin renal o depuracin extrarrenal, sin tener en cuenta los criterios clnicos y cinticos antes mencionados. En la mayora de las intoxicaciones, la edad, el estado previo de salud, factores genticos (deficiencias enzimticas), la tolerancia a una medicacin habitual, la posibilidad de induccin enzimtica previa, la interaccin con otros txicos absorbidos simultneamente, etc, hacen que las repercusiones clnico-biolgicas que acompaan a una determinada concentracin de txico puedan ser muy diferentes de un individuo a otro, y es por este motivo que las concentraciones sanguneas de un txico no suelen constituir, por ellas mismas, un elemento para decidir el inicio de una teraputica activa de extraccin. Slo en algunas intoxicaciones, por ejemplo, por metanol o etilenglicol, la correlacin entre las concentraciones del txico en sangre y las consecuencias clnico-biolgicas son tan estrechas, que han permitido establecer unos lmites a partir de los cuales, las concentraciones del txico ya indican la necesidad de depuracin extrarrenal. Depuracin renal La depuracin acelerada de txicos a travs del rin, conocida habitualmente como diuresis forzada, es una tcnica de depuracin algo ms antigua que la depuracin extrarrenal. Ha sido usada de forma excesiva e inapropiada, en ocasiones con consecuencias fatales. Sus indicaciones se han ido limitando hasta ocupar, actualmente, un papel muy restringido en el tratamiento de las intoxicaciones agudas. El rin es un rgano muy vascularizado, que recibe 1.200 mL de sangre por minuto, y que cada minuto genera un filtrado de 125 mL (7.500 ml/hora), cuya composicin es prcticamente igual a la del suero, excepto por la ausencia de protenas o cualquier otra molcula que tenga un peso molecular superior a 70.000 dalton. Ningn sistema de depuracin extrarrenal, de los utilizados en nefrologa o hemoterapia, alcanza estas cotas. Sin embargo, la reabsorcin tubular de agua y de muchos iones y substancias disueltas (y por tanto tambin los txicos) es muy alta (hasta un 99%), por lo que el aclaramiento final de las substancias disueltas en el plasma puede ser muy variable (140 ml/min para la creatinina, 70 ml/min para la urea, 12 ml/min para el potasio, 0'9 ml/min para el sodio, 0 ml/min para la glucosa, etc). La diuresis forzada se basa en aumentar el filtrado glomerular del txico, en intentar disminuir su reabsorcin tubular e, hipotticamente, en aumentar la excrecin tubular. Para conseguir el primer objetivo, se genera una situacin de hipervolemia a la cual, en respuesta fisiolgica, el gasto cardaco (en el adulto, unos 5.000 ml/min) puede casi duplicarse, lo que aumenta en forma algo menos proporcional el filtrado glomerular (hasta un mximo de 200 ml/min), al tiempo que se inhibe la hormona antidiurtica (y por ello disminuye la reabsorcin tubular); el balance final es pues ms filtrado glomerular, menos reabsorcin relativa en el tbulo y, en consecuencia, ms diuresis. Se habla de diuresis forzada cuando se genera una diuresis superior a 3 ml/Kg/hora Por otro lado, la reabsorcin tubular puede manipularse en varios sentidos: en primer lugar, el propio aumento del filtrado glomerular, al disminuir la concentracin de la sustancia txica en la luz tubular, disminuye el gradiente de concentracin y por tanto disminuye la eficacia de la reabsorcin. En segundo lugar, la reabsorcin tubular puede ser frenada mediante el uso de diurticos, que al impedir la reabsorcin de agua evitan que se concentre el txico y que se genere un gradiente de concentracin del txico que facilite su reabsorcin. Finalmente, la manipulacin del pH de la luz tubular (acidificndolo o alcalinizndolo), genera cambios en la solubilidad de algunas substancias txicas, dificultando (al aumentar su grado de ionizacin) la reabsorcin y facilitando, por tanto, su eliminacin.

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La excrecin activa o pasiva de txicos a travs de las clulas tubulares ha sido poco estudiada, pero tiene inters terico ya que mientras slo un 10 % del flujo sanguneo es filtrado por el glomrulo, un 97% o ms contacta con el tbulo proximal, el cual tiene capacidad para secretar substancias hacia su luz. La farmacologa clnica ha permitido encontrar frmacos que limitan esta capacidad de secrecin (por ejemplo, el probenecid), pero no a la inversa. Como ventajas adicionales de la depuracin renal en toxicologa se encuentra el hecho de que esta depuracin es espontnea (est presente desde el momento 0 de la intoxicacin); no hay pues que iniciarla o ponerla en prctica, sino simplemente, bajo las condiciones que ahora van a ser detalladas, potenciarla. Adems, no utiliza un circuito extracorpreo y es ms econmica que la depuracin extrarrenal. Sin embargo, tambin tiene sus inconvenientes: existe un riesgo de yatrogenia (edema pulmonar, edema cerebral, diselectrolitemias, alteraciones del pH sanguneo), necesita controles (PVC, ionograma, pH en sangre y orina), gran parte del txico filtrado puede ser reabsorbido en el tbulo (hasta un 99 % ), la insuficiencia renal previa o actual, orgnica o funcional, limita su utilidad.

CONVULSIONES
Consisten en una serie de contracciones involuntarias de todos (o parte) los msculos del organismo; pueden ser Tnicas (si predomina el msculo en tensin) Clnicas (si predominan los movimientos incoordinados) Tnico-Clnicas. En todas ellas existe una prdida de consciencia y una tendencia al "trismus" y proyeccin de la lengua hacia la laringe (gran peligro de Asfixia)

VALORACIN DE LA ESCENA Recabe informacin de forma rpida sobre: a) Antecedentes de episodios convulsivos y la toma regular o no de medicacin para su prevencin. b) Historia de trauma craneal reciente. c) Abuso de alcohol o drogas. d) Historia reciente de fiebres altas, dolores de cabeza o rigidez de nuca. e) Enfermedades coronarias, diabetes o ACVA. Descarte crisis de histeria o simulacin. Procure en lo posible la privacidad del paciente y separarle de ambientes de estrs. ACTITUD DURANTE LA FASE CONVULSIVA No intente sujetar o inmovilizar al paciente. Retire los objetos peligrosos que se encuentren a su alrededor y sitele en una zona segura. Proporcione oxgeno (4 l/min y 28%). No fuerce la introduccin de objetos en la boca de un paciente que se encuentra convulsionando. ACTUACIN EN LA FASE POSTCONVULSIVA. RECONOCIMIENTO PRIMARIO Si el paciente est consciente, prevngase de una posible actitud agresiva del mismo. Coloque al paciente en el suelo a ser posible en posicin lateral de seguridad para el drenaje adecuado de la cavidad orofarngea. Garantice la permeabilidad de la va area. Valore el estado respiratorio del paciente y si existen alteraciones: a) Solicite USVA.
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b) Si no se hubiera podido realizar antes proporcione oxgeno mediante mascarilla (4 l/min y 28%). Valore el estado circulatorio del paciente y si existen alteraciones hemodinmicas: a) Solicite USVA. b) Si no se hubiera realizado con anterioridad, proporcione oxgeno mediante mascarilla (4 l/min y 28%). c) Proteja la temperatura corporal del paciente si existe presencia de hipo o hipertermia. Valore el estado neurolgico del paciente. Si persisten las alteraciones tras el episodio convulsivo: a) Solicite USVA. b) Si no se hubiera realizado con anterioridad, proporcione oxgeno mediante mascarilla (4l/m y 28%). c) En el caso en que las alteraciones puedan comprometer las funciones vitales del paciente aumente el flujo de oxgeno (10 l/min y 50%) o contine con la ventilacin con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min si se inici con anterioridad. d) No realice estimulaciones bruscas que pudieran desencadenar un nuevo episodio convulsivo. Exponga al paciente. Afloje las ropas (botones de camisas, cinturones, fajas, corbatas, etc.). ACTUACIN EN LA FASE POSTCONVULSIVA. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO Reevale de forma continua el ABCD del paciente. Si detecta compromiso de las funciones vitales suspenda el reconocimiento secundario, solicite USVA e intente su estabilizacin. Exploracin cabeza-pies. Interrogue al paciente (si su estado lo permite). Coloque al paciente en decbito supino, localice las posibles lesiones que se hayan producido durante el episodio convulsivo y proceda a atenderlas. Monitorice las constantes del paciente. Breve historia del paciente, si su estado lo permite o est presente alguna persona que pueda proporcionar la informacin requerida. RESOLUCION DE LA ACTUACIN Solicite USVA: a) Si presencia un episodio convulsivo, se repite o no se recupera al estado de alerta. b) En todos los casos en que existan alteraciones de las funciones vitales. Rechazo de la asistencia: a) Tras una convulsin con recuperacin plena de la conciencia (alerta) un paciente no debiera quedar solo en la calle aunque indique que conoce su enfermedad. Debiera ser trasladado a centro hospitalario o dejado a cargo de un familiar, que debe consignar su firma en el informe de asistencia. Se le debe aconsejar no conducir su vehculo. b) Si el paciente rechaza la asistencia y presenta alteraciones que aconsejen su traslado a un centro hospitalario solicite USVA para valoracin. Si no fuera posible, corrobore la negativa con la cumplimentacin del apartado correspondiente del informe de asistencia y la identificacin de los agentes de la autoridad con su n de placa o su indicativo o en su defecto los posibles testigos. Asistencia sin traslado con conformidad del paciente: En aquellos casos en que el paciente se encuentre en pleno uso de sus facultades mentales y existan testigos que lo corroboren, cumplimente el apartado correspondiente del informe de atencin al paciente, incluyendo su firma. Traslado en USVB con revaloracin y control de las funciones vitales. Cumplimente el informe de asistencia detallando de la forma ms precisa posible los siguientes puntos: a) tipo de convulsiones: generalizadas o localizadas, b) duracin de los episodios convulsivos, c) antecedentes que se hubieran podido conocer y medicaciones que estuviera tomando el paciente
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En los casos en que las convulsiones no hubieran sido presenciadas refleje que los datos expuestos son segn versin de testigos.

TRATAMIENTO DE URGENCIAS PARA LAS CONVULSIONES: Canalizacin de va venosa: Perifrica o Central. Administracin por este orden de preferencia: -Diacepam 10 mgrs inyectable.- 1/3 de ampolla en bolo de 2 minutos. 2/3 en Sistema de 100 cc de SSF a pasar en 6 minutos. (Repetir pauta si la respuesta es positiva, pero no total) - Fenobarbital inyect.- Misma Tcnica. y/o - Fenitona inyectable - Valproato inyectable (Frmacos por va intravenosa estando el paciente MONITORIZADO).

ANAFILAXIA.
La anafilaxia es una respuesta clnica espectacular inflamatoria, aguda y de potencialidad fatal, a estmulos exgenos. Es una reaccin alrgica (Antgeno-Anticuerpo) mediada por IgE .aunque tambin existen reacciones anafilactoides o pseudo alrgicas que no estn mediadas por IgE con manifestaciones clnicas y pauta de tratamiento iguales. Son de comienzo paroxstico y se suelen relacionar con el tiempo de contacto con alrgeno causal. En menos incidencia pueden desarrollarse manifestaciones tardas o recidivantes (anafilaxia bifsica). Sus causas son mltiples. Las ms frecuentes son: alimentos, picaduras de insectos, frmacos, contrastes yodados, goma de ltex. Aunque segn la idiosincrasia de cada persona: todo elemento exgeno puede causar anafilaxia. Clnica de la anafilaxia La clnica predominante va a depender del lugar de introduccin del alrgeno: piel (picadura, erosin), tracto respiratorio (inhalacin del antgeno), tracto gastrointestinal (ingesta del antgeno) o sntomas sistmicos (por va de entrada intravenosa o intramuscular. o paso del antgeno al torrente circulatorio a travs de las otras vas). Sus manifestaciones son debidas principalmente a incrementos sbitos de la permeabilidad vascular a nivel sistmico y pulmonar (con formacin de edema intersticial y pulmonar), vasodilatacin arteriolar sistmica (con descenso de la presin arterial), vasoconstriccin coronaria (con isquemia miocrdica) y contraccin del msculo liso bronquial y de la pared intestinal (Shock Anafilctico). A veces la activacin de la cascada de la coagulacin puede desencadenar una Coagulacin Intravascular Diseminada.
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La inmensa mayora- por no decir la totalidad- de los pacientes experimentan sntomas graves y de rpido progreso, por ello el diagnstico y tratamiento han de ser inmediatos.

SIGNOS Y SNTOMAS Piel y mucosas Aparato respiratorio Aparato digestivo Aparato cardiovascular

Urticaria Prurito, Erupcin. Edema angioneurtico, edema pulmonar no cardiognico, edema larngeo. Sncope. Conjuntivitis, rinitis. Broncoespasmo, sibilancias, tos, opresin torcica, disnea, hipertensin pulmonar Contraccin de la musculatura lisa de la pared intestinal: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal. Hipotensin, dolor precordial. Arritmias. Infarto agudo de miocardio. Palpitaciones, mareos. Paro Cardaco. Hinchazn de alguna extremidad, regin perioral o periorbital. Edema de vula, faringe posterior, amgdalas... Los sujetos que toman betabloqueantes y/o IECAS pueden presentar reacciones ms graves y prolongadas. * SDRA: Sndrome de distrs respiratorio del adulto. Los cambios del ST-T son frecuentes; arritmias auriculares y ventriculares, bloqueos, sobrecarga derecha; infarto agudo de miocardio. Hemoconcentracin (Hematocrito), leucocitos, eosinfilos Insuficiencia respiratoria, acidosis lctica Consumo del Complemento: sus concentraciones aumentan en minutos y persisten durante horas (produccin de coagulacin intravascular diseminada o C.I.D.)

Pruebas complementarias Radiografa de trax ECG. Hemograma Gasometra Complemento Triptasa en sangre Tratamiento Asegurar la va area del paciente, as como una adecuada oxigenacin y ventilacin. Evaluar frecuentemente la aparicin de disfona, estridor y obstruccin de la va area superior. Retirar el alrgeno. Localizar el sitio de exposicin de la toxina. Aplicar una banda constrictiva proximal si el sitio es una extremidad sin interrumpir el flujo arterial (retarda la absorcin del veneno). Adrenalina (Adrenalina 1:1000 = Mg./ml).
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Monitorizar ECG. Tratamiento de eleccin: epinefrina Reacciones leves: 0.3-0.5 Mg. intramuscular. Repetir cada 5-10 minutos si los sntomas no mejoran. Considerar 0.1-0.2 mg subcutneos en el sitio de la picadura o de entrada. Reacciones moderadas-graves: solucin diluida de adrenalina intravenosa, inicialmente 0.1-0.2 mg (=1-2 ml de adrenalina 1:1000 mezclada en 10 ml de solucin fisiolgica) a pasar en 5-10 minutos. Si los sntomas no mejoran: Si hipotensin: Expansin de volumen plasmtico con SSF el uso de coloideos no suele estar indicado por le extremada frecuencia con la que se producen fenmenos de sobrecarga cardaca. En caso de no remontar con cantidades altas de SSF preferimos administracin de Dopamina en dosis alfa-beta: El volumen de lquido administrado no es adecuado si las cifras de hemoglobina o hematocrito permanecen altas. Si la hipotensin u otros signos de Shock circulatorio persisten es necesario soporte inotrpico con drogas vasoactivas en infusin: Si broncoespasmo: adrenalina intramuscular (de eleccin), nebulizaciones de beta2-agonistas (Ventoln ) y bromuro de ipratropio (Atrovent) y terbutalina 0.25 mg va subcutnea (Terbasmin). Adrenalina nebulizada: puede responder a ella el edema larngeo leve, pero no se debe emplear si el paciente ya ha recibido una dosis de adrenalina i.m. como primera lnea de tratamiento y no es un sustituto de la adrenalina intramuscular. Si el broncoespasmo es persistente: aminofilina 5-6 mg/kg i.v. durante 20 minutos y despus infusin continua de 0.2-0.9 mg/kg/hora i.v. (Eufilina). Si reaccin alrgica leve sin broncoespasmo ni hipotensin: esteroides y antihistamnicos. Esteroides: en reacciones graves; tambin previenen o atenan las reacciones de fase tarda. Metilprednisolona 1-2 mg/kg i.v. cada 4-6 horas durante 24 horas con reduccin posterior hasta suspenderla (Urbasn). Antihistamnicos: tiles en la urticaria y probablemente en el shock prolongado. Difenhidramina 25100 mg oral o i.v. cada 4-6 horas (i.v. para reacciones graves; Benadryl) u otro antihistamnico. Cimetidina (antihistamnico H2) 300 mg i.v. en 50 ml de fisiolgico en infusin lenta durante 5 minutos cada 6-8 horas (Tagamet). Glucagn (1-5 mg i.v., sobre todo en pacientes que han recibido Betabloqueantes) o naloxona si no existe respuesta adecuada a las anteriores medidas. Todos los casos graves de anafilaxia deben ingresar en una UCI. Se debe hospitalizar a los pacientes con sntomas graves que han respondido bien al tratamiento inicial, porque son susceptibles de sufrir reacciones de fase tarda (se pueden desarrollar sntomas graves hasta 12 horas despus del ataque inicial). Una vez dado de alta al paciente ste debe ser remitido a un alerglogo para su estudio, valoracin y tratamiento de base.

COMA
Grados de alteracin de la conciencia
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Causas Valoracin coma y trastornos de conciencia Tratamiento mdico Cuidados de enfermera en pacientes en coma Patrones respiratorios anormales en las lesiones cerebrales Escala de Glasglow y respuesta pupilar Son sndromes clnicos derivados de la alteracin de la conciencia que motivan una incapacidad de respuesta a estmulos externos o a necesidades internas. GRADOS DE ALTERACIN DE LA CONCIENCIA 1. CONFUSIN Es incapaz de pensar con la claridad y rapidez habitual Puede presentar alternancia de periodos de irritabilidad y excitacin a otros periodos de ligera somnolencia. 2. ESTUPOR. En este estado la capacidad mental y fsica se hallan reducidos al mnimo. El paciente se despierta solo con estmulos vigorosos y repetitivos y las respuestas son lentas e incoherentes. 3. COMA. Aparece como dormido y es incapaz de sentir o despertarse, puede responder a estmulos. En estados mas profundos no se obtiene ningn tipo de respuesta al dolor y los reflejos CORNEAL, PUPILAR, FARINGEO, OSTEOTENDINOSO, puede llegar a desaparecer. Por ultimo si el trastorno progresa, llegamos a un estado sin actividad de la corteza cerebral ni del tronco enceflico y la respiracin se mantiene por mtodos artificiales. CAUSAS Las distintas causas de coma pueden dividirse en dos grandes grupos: 1. NEUROLGICAS: A) Lesiones supratentoriales. B) Lesiones infratentoriales. 2. TOXICOMETABLICAS. A) Encefalopatas metablicas. B) Encefalopatas hipxicas. C) Txicos. D) Fsicos. CAUSAS NEUROLGICAS DE COMA. Lesiones supratentoriales Hemorragia cerebral. Infarto cerebral extenso. Hematoma subdural. Hematoma epidural. Tumores cerebrales.
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Absceso cerebral.

Lesiones infratentoriales Hemorragia cerebelosa o protuberancia. Tumor cerebeloso. Infarto cerebeloso. Absceso cerebeloso

Lesiones neurolgicas difusas Meningitis. Encefalitis. Epilepsia.

CAUSAS TXICO-METABLICAS DE COMA. Encefalopatas metablicas Hipoglucemia. Cetoacidosis diabtica. Coma hiperosmolar. Uremia. Encefalopata heptica. Hiponatremia. Mixedema. Hipocalcemia.

Encefalopatas hipxicas Insuficiencia cardiaca congestiva. Insuficiencia respiratoria crnica. Anemia severa. Encefalopata hipertensiva. Anoxia severa.

Causas txicas. Metales pesados. Monxido de carbono. Frmacos. Alcohol.

Causas fsicas Hipotermia. Golpe de calor.

Causas carenciales Encefalopata de WERNICKE

VALORACIN DE COMA Y TRASTORNOS DE CONCIENCIA


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VALORACIN DE LA POSIBLE ETIOLOGA 1) Anamnesis. Recoger informacin de familiares, testigos y a veces del propio enfermo: * Historia de traumatismos craneales recientes. * Una historia de cefaleas previas podra orientar hacia una masa expansiva intracraneal. * Toxicmano (sobredosis) * Ingesta de alcohol o frmacos (sedantes e hipnticos). * Sintomatologa neurolgica previa 2) Precisar la forma de inicio del cuadro: * Forma de inicio brusca ( hemorragias, embolias cerebrales, intoxicacin etc.) * Forma de inicio progresiva (trombosis cerebral, encefalopata heptica, encefalopata urmica). 3) Conocer la existencia de enfermedades asociadas. * Pacientes diabticos. * Antecedentes de hipertensin arterial (hemorragia cerebral, encefalopata hipertensiva). * Cardiopatas (trombosis cerebral) * Procesos febriles (meningitis, absceso cerebral, sepsis). * Antecedentes de hepatopatas ( encefalopata heptica). VALORACIN INICIAL En los casos, en la cual el paciente llega al hospital en estado de coma y no hay informacin de la etiologa de dicho coma se seguir la siguiente valoracin: Se valorar: Vas areas, respiracin y circulacin. Estado de columna cervical. Estado neurolgico. Nivel de conciencia. Respuestas pupilares. Respuesta motora. Signos menngeos y reflejos. 1) Vas areas La obstruccin de las vas areas es comn en individuos en situacin de urgencia del sistema nervioso central. La oclusin de la va respiratoria en un sujeto con lesin craneoenceflica puede depender de las secreciones, sangre, prtesis dentales y lesin en boca, faringe y traquea. 2) Respiracin Observar la presencia o ausencia de respiraciones (de no respirar comenzar maniobras de reanimacin cardiopulmonar). Evaluar la frecuencia, caractersticas y profundidad. Observar las alteraciones de las respiraciones que son comunes en sujetos inconscientes. Los tipos de respiracin ms habituales son: respiracin de Cheyne Stokes, hiperventilacin neurgena, respiracin apnutica y respiracin atxica a) La respiracin de Kussmaul esta presente en la diabetes. b) La respiracin de Cheyne Stokes esta presente en comas metablicos o txicos. c) La respiracin apnusica por infarto cerebral o hemorragia. d) La respiracin superficial e irregular se produce por depresin respiratoria secundaria a causas txicas endgenas.
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Auscultacin pulmonar que puede sugerir enfermedades pulmonares, neumotrax, hemotrax, etc. Observar las respiraciones de un paciente politraumatizado, dada la posibilidad de que haya sufrido algn traumatismo del trax o de vas respiratorias (fractura de costillas, esternn, derrame pleural, etc.). 3) Circulacin (valoracin de la tensin arterial, frecuencia cardiaca) y temperatura. Revisar pulsos, tensin arterial, frecuencia cardiaca. Si el paciente muestra signos de Shock actuar rpidamente. Las causas pueden ser por hemorragia interna, gasto cardiaco disminuido, por problemas cardiovasculares como el infarto agudo de miocardio (IAM), intoxicaciones, sepsis etc. Puede haber signos de bajo gasto cardiaco y ocasionar hipoxia extrema y ocasionar coma. Si se identificara bradicardia e hipertensin sistlica con ensanchamiento de la presin diferencial puede denotar dao cerebral con hipertensin intracraneal. La hipertensin arterial nos sugiere hemorragia cerebral, encefalopata hipertensiva. La hipotensin nos sugiere coma diabtico, intoxicacin alcohlica, intoxicacin barbitrica, hemorragia interna, sepsis. Hipotermia nos sugiere coma etlico, barbitrico, hipoglucemia, insuficiencia cardiorrespiratoria. Comprobar la temperatura, una temperatura alta, cefalea y rigidez de nuca puede indicar meningitis u absceso cerebral. 4) Estado neurolgico. 4.1) NIVEL DE CONCIENCIA. El paciente con lesin cerebral, traumatismo craneoenceflico, trastornos metablicos, etc. Pueden presentar alteraciones del nivel de conciencia, se debe comprobar: Ver escala de Glasgow del coma ( apertura de ojos, respuesta verbal, respuesta motora). Despierto, alerta y orientado (capaz de mantener una conversacin) Responde a estmulos verbales y/o dolorosos. Somnoliento aletargado, como si durmiera ( capaz de responder a ordenes si se estimula) Desorientado y en estado de estupor. Comatoso (incapaz de responder a estmulos verbales o dolorosos). Para conocer inmediatamente el nivel de conciencia: Comenzar la exploracin midiendo la capacidad del paciente de responder al estimulo verbal. Utilizar ordenes sencillas como (cierre los ojos, saque la lengua). Valorar el estado de orientacin en cuanto a lugar y tiempo Valorar la memoria como se llama ?, tiene hijos?. Si no reacciona a la voz normal grite y si no mida la respuesta con estmulos dolorosos (friccin en zona esternal, presin en zona suborbitaria etc.). HIPERTENSIN INTRACRANEAL: Alteraciones del nivel de conciencia (inquietud, confusin, irritabilidad, letrgica, cambios de personalidad e incluso coma). Cefalea intensa, perturbaciones visuales (visin borrosa, visin doble, fotofobia). Bradicardia e hipertensin sistlica con ensanchamiento de la presin diferencial. Cambios en los patrones respiratorios. RESPUESTA MOTORA Ausencia de movimientos (respuesta flcida) Flexin anormal (postura de decorticacin) donde el tallo cerebral esta intacto. Extensin anormal (postura de descerebracin) donde hay lesin del tallo cerebral Si el individuo esta en coma superficial reacciona con retirada del miembro a un estimulo doloroso.
Autor: Dr. Francisco Ramn Breijo Mrquez. Compil: www.consultorsalud.com info@consultorsalud.com

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Estudiar ambos lados del cuerpo, cualquier respuesta asimtrica sugiere disfuncin estructural del cerebro. Valorar hemiparesia de cara (labios, prpado cado), brazos, piernas que denote accidente cerebro vascular. Tambin identificar cualquier tipo de parestesia, perdida de sensibilidad y dolor en el cuello y columna que denote lesin de medula espinal. RESPUESTAS PUPILARES. Las anormalidades en el dimetro y reaccin pupilares puede auxiliar el sitio de una lesin cerebral. Medir el dimetro y reacciones pupilares y comprobar si hay constriccin o dilatacin de las pupilas y si reaccionan rpidamente a la luz o lentamente o son arreflxicas. La hemorragia epidural ocasiona dilatacin y fijeza de la pupila por lo regular en el lado del hemisferio en el cual ocurri la hemorragia. La anoxia o isquemia cerebral producen pupilas dilatadas y fijas. Los Anticolinergicos producen pupilas dilatadas y fijas. Los simptico mimticos (adrenalina, dopamina, etc.) producen pupilas dilatadas y reactivas Dosis excesivas de narcticos ocasionan fijeza y miosis intensa. SIGNOS MENNGEOS Y REFLEJOS. SIGNO DE BRUDZINSKI: para valorar la irritacin menngea el paciente en decbito supino flexiona las rodillas para evitar el dolor cuando se le flexiona el cuello. SIGNO DE KERNING: para valorar la irritacin menngea el paciente en decbito supino con las caderas flexionadas es incapaz de extender las rodillas sin dolor. RIGIDEZ DE NUCA: rigidez de cuello. REFLEJO OCULO CEFLICO: Si no hay lesin cervical, realizar maniobra para revisar el reflejo oculo ceflico, consiste en girar con rapidez la cabeza a un lado, los pacientes sin lesin, desplazaran los ojos al lado contrario al giro. La ausencia o asimetra del movimiento ocular denota disfuncin del tallo enceflico (salvo con barbitricos que anulan el reflejo). REFLEJO CORNEAL: mantener los prpados abiertos y tocar la cornea con la punta de una gasa. REFLEJO FARINGEO: tocar la parte posterior de la faringe con una torundita de algodn verificando si presenta nauseas SIGNO DE BABINSKI: Si flexiona el dedo gordo hacia arriba y los otros hacia fuera, es positivo.

Cada uno de los temas expuestos, estn resumidos al mximo, pues en otro caso, no hubisemos conseguido (... si es que lo hemos hecho...) nuestro propsito de llegar a la mayor gente posible interesada en estos temas. * Las pautas de tratamiento urgente, tambin se han resumido al mximo, pero las tcnicas y frmacos utilizados, son los BSICOS en nuestro servicio. * Algunos temas han sido escritos desde publicaciones propias anteriores a esta monografa. Estos son los problemas que mas frecuentemente tratamos y vemos en un Servicio de Urgencias General. No necesariamente son los ms graves, pero si los mas incidentes. Tras el paso del paciente por nuestra rea, o bien derivamos al mdico habitual con las pautas de seguimiento que creemos conveniente, o bien derivamos reas del propio Hospital: UCI, Unidades Coronarias etc. Es nuestro deseo haber agradado tanto al lector como a los editores. Atentamente: Dr. Francisco Ramn Breijo Mrquez.

Autor: Dr. Francisco Ramn Breijo Mrquez. Compil: www.consultorsalud.com info@consultorsalud.com