Res 3960 DE 2006 Manual 7 Acreditación DTS

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
HOJA No. 417
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Por la cual se modifica parcialmente la Resolucin 1445 de 2006 y sus anexos tcnicos
7
MANUAL DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA LAS DIRECCIONES TERRITORIALES DE SALUD
CONCEPTUALIZACIN BASE DE LOS ESTNDARES Para la construccin de los estndares se defini un modelo de gestin de una direccin de salud basado en el modelo de enfoque sistmico y sistema viable referido en el marco conceptual, el cual tiene cuatro fases: La primera fase de sta construccin es la definicin del rol y los alcances del sistema de salud en el nivel territorial, de acuerdo con las competencias tcnicas definidas por la Ley a las entidades territoriales de salud, y enmarcadas en el modelo de seguridad social en salud. Se trata de definir que es lo que hace el sistema, para que lo haga y cmo lo debe hacer. Las conclusiones obtenidas a estas tres preguntas son: QUE HACE?
Disear, aplicar y evaluar el Sistema de Seguridad Social en Salud mediante la adopcin y adaptacin de las polticas nacionales, en el rea geogrfica de su influencia PARA QUE LO HACE?
Para mantener y mejorar las condiciones de salud de la poblacin y mejorar los resultados de las acciones del Sistema, en su jurisdiccin. COMO LO HACE? a) Adaptar y adoptar la polticas nacionales del SGSSS b) Rendicin de cuentas
1) Planeacin y direccionamiento del sistema. Incluye entre otros:

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2) Aseguramiento y gestin de la prestacin de servicios de salud. Incluye el concepto de fortalecimiento de la oferta 3) Salud pblica 4) Gestin de los recursos financieros Adicionalmente, las grandes actividades y funciones que desarrollan las entidades territoriales para el logro de su propsito, son apoyadas mediante actividades transversales. Estas son: Asistencia tcnica a las instituciones Inspeccin, vigilancia y control Coordinacin de actores Gestin del recurso humano en salud Participacin de la comunidad
En una segunda fase, Las conclusiones sobre los alcances y propsitos del sistema, se inscriben en el modelo de sistema viable, resumido en el marco conceptual, en el cual el primer gran cmo, compone la funcin de poltica del sistema. En la tercera fase, cada una de las funciones del sistema se precisan en acciones especficas y cada una de las actividades primarias se desdoblan en niveles de complejidad. Esta precisin de funciones y desdoblamiento de actividades del mapa de funciones y actividades del sistema de un ente territorial en salud, se vern en el desarrollo del manual. En una cuarta fase, a partir del mapa de funciones y actividades primarias y su despliegue, se definen secciones, estndares y criterios as: Las grandes actividades o procesos de la funcin de poltica y cohesin, en la que se establecen las secciones de estndares de estas funciones. Las actividades primarias de las funciones de cohesin y de apoyo, corresponden a las secciones de estndares de estas funciones.

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El primer nivel de despliegue de complejidad de las actividades primarias corresponde a los estndares. El segundo nivel de despliegue de complejidad corresponde a los criterios de los estndares. 1.1 Los procesos objeto de la acreditacin.
El modelo planteado, parte de la base de que la poblacin de la jurisdiccin del ente territorial, es el cliente a quien van dirigidas las acciones de mantenimiento y mejoramiento de la salud. De otra parte el modelo identifica un sistema en el cual intervienen una serie de organizaciones de las cuales la entidad territorial es la institucin que lidera, coordina a las dems y dirige y evala el sistema, para el logro de su propsito. 1.1.1 Los procesos o actividades en la funcin de poltica.
Bajo estas premisas, la primera gran responsabilidad o funcin que asume el ente territorial es la adopcin y adaptacin de las polticas nacionales en salud en el sistema de seguridad social en salud de su jurisdiccin (municipal, distrital o departamental), que en el modelo viable se identifica como la funcin de poltica. Esta funcin de poltica se concreta en seis grandes actividades o procesos: EL DIRECCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD, es decir la generacin de las directrices para que el sistema cumpla con el propsito establecido, mediante la adopcin y adaptacin de las polticas nacionales en salud y en el sistema general de seguridad social en salud. LA GERENCIA DEL SISTEMA DE SALUD, en la cual las polticas y directrices territoriales, son llevadas a la operacin por la direccin territorial de salud hacia los procesos internos y hacia las dems entidades del sistema. CONTROL AL SISTEMA, en el cual el ente territorial establece sistema de evaluacin y control sobre las directrices impartidas de manera que sea capaz de retroalimentar las polticas y directrices y realizar los ajustes e intervenciones necesarias para que se logren los propsitos

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FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA, en el cual la entidad territorial busca orientar y dar asistencia tcnica sobre las directrices y operacin del sistema, mejorando la capacidad de las dems instituciones y actores del sistema de salud territorial para responder a los retos que impone el sistema. RENDICIN DE CUENTAS, en el cual se involucra nuevamente a la comunidad para que conozca los resultados obtenidos de la gestin en el sistema y el impacto de la implementacin de las polticas y directrices diseadas. CONTROL A LA OFERTA DE SERVICIOS Y DE LA TECNOLOGIA, en el cual la entidad territorial establece las directrices y mecanismos para el funcionamiento, la coordinacin de redes de servicios y la gestion costo efectiva de la tecnologa
1.1.2
Los procesos o actividades en la funcin de inteligencia
La segunda responsabilidad o funcin que asume el ente territorial se relaciona con las acciones de lectura del entorno para identificar las variables que pueden afectar en forma positiva o negativa al sistema para cumplir con su propsito. La herramienta fundamental identificada en el modelo de gestin para la acreditacin de los entes territoriales es el sistema de informacin que prevea el ente territorial para la lectura del entorno. 1.1.3 Acciones de atencin en salud a las personas, la poblacin y el medio ambiente
La tercera responsabilidad, es la ejecucin de las actividades que permiten a la entidad territorial, el proceso de transformacin, es decir las acciones para el cumplimiento del propsito del sistema y de los mecanismos de control requeridos. De acuerdo con las premisas iniciales, el cmo la entidad territorial logra su propsito, se centra en tres Actividades o procesos primarios: Gestin del acceso de la poblacin a los servicios de salud Salud pblica Financiamiento

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1.1.3.1 Gestin del acceso a la prestacin de servicios de salud Lo primero, es garantizar que la poblacin pueda obtener los servicios de salud que se tienen previstos para recuperar o mantener sus condiciones de salud. Para el efecto, una primera actividad o proceso es fomentar que la poblacin conozca el sistema para que pueda acceder a el con facilidad. Entendiendo que la prioridad para la atencin en salud, es la poblacin pobre y vulnerable, la siguiente actividad o proceso es la identificacin de esta poblacin. En el modelo de seguridad social en salud Colombiano, la poblacin pobre y vulnerable, de acuerdo con la disponibilidad de recursos y con las metas de aseguramiento, tiene dos opciones. Ser atendida directamente mediante subsidios de oferta o mediante la atencin a travs del sistema de aseguramiento del rgimen subsidiado. En la primera opcin, el ente territorial se asimila a una entidad de aseguramiento, que le da cobertura en diferentes tipos de servicios segn las competencias municipales, distritales o departamentales. En este caso, el modelo acoge los estndares aplicables a entidades de aseguramiento ya existentes en el sistema de acreditacin Colombiano. En la segunda opcin, el ente territorial, garantiza el acceso a los servicios de salud, mediante un sistema de aseguramiento con la contratacin de entidades de aseguramiento, EPS. En ambas opciones, no es el ente territorial quien presta directamente los servicios. Sus actividades van dirigidas a la planeacin, coordinacin de actores, contratacin de operadores (o administracin directa de prestadores en algunos casos en la atencin en salud mediante subsidios a la oferta), y evaluacin, seguimiento y control de la prestacin directa de los servicios. Estas actividades se concretan en gestin de la prestacin, administracin de operadores del subsidio y evaluacin y supervisin del acceso.

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1.1.3.2 Salud Pblica El segundo nivel del ciclo para mantener y mejorar las condiciones de salud de la poblacin en el nivel territorial, una vez garantizado el acceso de la poblacin, se enmarca en el concepto de salud pblica. Para el efecto, se tomaron como referentes, el recientemente expedida poltica de salud pblica o plan nacional de salud pblica, que da los lineamientos en el pas en este tema, y como referente el documento de los 10 servicios esenciales de salud pblica de la asociacin americana de salud pblica. Con el plan nacional de salud pblica y los diez servicios esenciales, se defini el marco de la salud pblica cuyo propsito es tener personas sanas en una comunidad sana. Esto implica la promocin de una salud fsica y mental, y la prevencin del dao, la enfermedad y la discapacidad. La responsabilidad de las entidades territoriales con este marco estn en: Prevenir las epidemias y la difusin de la enfermedad Proteger contra el dao por el medio ambiente Prevenir los daos y enfermedades Promover y fomentar los comportamientos sanos y la salud mental Responder en los desastres y asistir a la comunidad en su recuperacin
En este contexto, el despliegue de esta actividad primaria, la salud pblica se concreta en un ciclo que inicia con la identificacin y definicin de las condiciones de salud de la poblacin y la implementacin de los programas de vigilancia epidemiolgica. La participacin de la comunidad en la identificacin de las condiciones de salud, y en la definicin de directrices y polticas de salud pblica se establece como un componente que permite mayor efectividad de las acciones. A partir del diagnstico se construye e implementa un plan que incluye, las acciones de articulacin con otros sectores que inciden en la prevencin y control de riesgos para la salud, la ejecucin de programas de promocin de la salud y la prevencin de la

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enfermedad, definicin de estrategias de mejora de los determinantes de condiciones de salud y ejecucin de polticas de salud publica, y la evaluacin, seguimiento y control de cada una de estas acciones. 1.1.3.3 Gestin para el financiamiento del sistema. La tercera actividad primaria, la constituye la responsabilidad de la entidad territorial en la generacin, asignacin y control de los recursos para la ejecucin de las actividades de gestin del acceso y de salud pblica con el propsito del mantenimiento y mejoramiento de las condiciones de salud de la poblacin. En el sistema de seguridad social en salud Colombiano, la responsabilidad de los entes territoriales, incluye la identificacin, recaudo, generacin, asignacin, control y evaluacin de los recursos nacionales o de rentas territoriales para financiar las acciones de salud en el nivel territorial. El despliegue de esta actividad primaria se concreta en un ciclo que comprende la planeacin y asignacin de recursos financieros, su generacin y recaudo, y su ejecucin, control y evaluacin.
1.1.4
La funcin de apoyo a la direccin territorial en salud
Finalmente la direccin territorial en salud desarrolla actividades de apoyo para la adecuada ejecucin de todas sus dems actividades. El despliegue de esta actividad de apoyo se concreta en la gestin del recurso humano de la organizacin y la gestin de los equipos, la infraestructura y los insumos, necesarios para responder a sus responsabilidades. 1.2 Escala de calificacin
Para calificar a los estndares contemplados dentro de este manual es indispensable partir nuevamente del concepto de lo que un estndar significa, esto es, un nivel de desempeo adecuado que es ptimo, factible y deseado de alcanzar. Adicionalmente, la comprobacin de ese logro debe ser demostrado por la organizacin que dice haber

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obtenido el nivel deseado de desempeo, ante lo cual es necesario que se cree un sistema explcito para verificar y calificar el grado del logro obtenido. Ese sistema explcito debe comprobar el estadio de avance en el cual se encuentra el estndar y definir cules variables integran el sistema de calificacin. Para objeto del presente manual es importante que estas variables sean explicadas a travs de la siguiente matriz. Dimensiones a evaluar Enfoque: Se refiere a las directrices, mtodos y procesos que la institucin utiliza para ejecutar y lograr el propsito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar. Implementacin: Se refiere a la aplicacin del enfoque, a su alcance y extensin dentro de la institucin. Resultados: Se refiere a los logros y efectos de la aplicacin de los enfoques Variables de cada dimensin Enfoque Sistematicidad: grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera organizada. Amplitud. Grado en que el enfoque est presente y orienta las diferentes reas de la organizacin o distintos puntos del estndar Proactividad: grado en que el enfoque es preventivo y proactivo. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: forma en que se evala y mejora el enfoque y su asimilacin. Implementacin Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el enfoque y es consistente en las distintas reas de la organizacin. Despliegue hacia el usuario. Grado en que se ha implementado el enfoque y es percibido por los clientes internos y/o externos, segn la naturaleza y propsitos del estndar. Resultados Pertinencia: grado en que los resultados referidos se relacionan con el rea temtica correspondiente al estndar evaluado y alcanzan los objetivos y metas propuestas.

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Consistencia: relacin de los resultados como producto de la implementacin del enfoque. Avance de la medicin: grado en que la medicin responde a una prctica sistemtica de la organizacin en un perodo de tiempo que le permita su consolidacin y existen indicadores definidos para la medicin del rea temtica correspondiente al estndar evaluado, calidad y pertinencia de los mismos. Tendencia: desempeo de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos muestran una mejora general a lo largo del tiempo. Comparacin: grado en que los resultados son comparados con referentes nacionales e internacionales y la calidad de los mismos

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ESCALA DE CALIFICACIN Variables Escala de Calificacin 1 2 ENFOQUE

El enfoque es espordico, no est presente en todas las reas, no es sistemtico y no se relaciona con el direccionamiento estratgico. Comienzo de un enfoque sistemtico para los propsitos bsicos del estndar y empieza a estar presente en algunas reas. El enfoque es sistemtico tiene buen grado de integracin que responde a todos los propsitos del estndar en la mayora de las reas. Relacionado con el direccionamiento estratgico. El enfoque es explcito y se aplica de manera organizada en todas las reas, responde a los distintos criterios del estndar y est relacionado con el direccionamiento estratgico.
Sistematicidad y amplitud
El enfoque es sistemtico, alcanzable para lograr los propsitos del estndar que se desea evaluar en reas claves.
Proactividad
Los enfoques son mayoritariamente reactivos.
Etapas iniciales de transicin de la reaccin a la prevencin de problemas.
Enfoque mayoritariamente preventivo hacia el manejo y control de los procesos y problemas de los mismos proactivamente, an cuando existen algunas reas en donde se acta reactivamente.
El enfoque es mayoritariamente proactivo y preventivo.
El enfoque es proactivo y preventivo en todas las reas.

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Variables
Ciclo de evaluacin y mejoramiento
Escala de Calificacin 1 2
La evidencia de un La informacin presentada es anecdtica y desarticulada, no hay evidencias (hechos y datos) proceso de evaluacin y mejoramiento del enfoque es limitada. Esbozo de algunos hechos y datos, desarticulados.
3
El proceso de mejoramiento est basado en hechos y datos (acciones especficas realizadas y registradas) sobre reas claves que abarcan la mayora de productos y servicios
5
Existen ciclos sistemticos de
Existe un proceso de mejoramiento basado en hechos y datos como herramienta bsica de direccin.
evaluacin, la informacin recogida es consistente y vlida, oportuna y se emplea para la evaluacin y definir acciones de mejoramiento.

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Variables
Escala de Calificacin 1 2 3 4 5
IMPLEMENTACIN Y DESPLIEGUE
La implementacin del La implementacin est enfoque se da en ms avanzada en reas El enfoque se ha algunas reas claves y no existen implementado en operativas principales y grandes brechas con algunas reas pero se existen brechas muy respecto a otras reas. refleja su debilidad. significativas en procesos importantes. Hay evidencias de despliegue a unos pocos clientes pero ste no es consistente. Hay evidencias de implantacin parcial del enfoque tanto en clientes internos como externos con un grado mnimo de consistencia. La implementacin del enfoque se ampla continuamente para cubrir nuevas reas en forma integral y responde al enfoque definido en todas las reas claves. El enfoque se despliega a la totalidad de los usuarios y es totalmente consistente.
Despliegue en la institucin
Existe un enfoque bien desplegado en todas las reas, con brechas no significativas en reas de soporte.
Despliegue al cliente interno y/o externo (segn la naturaleza y propsito del estndar)
El enfoque no despliega hacia clientes.
se los
El enfoque se despliega a la mayora de los usuarios y es medianamente consistente.

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Variables
Escala de Calificacin 1 2 RESULTADOS

Los datos presentados son parciales y se refieren a unos pocos factores, productos o servicios claves solicitados en el estndar. Los datos presentados se refieren al desempeo de algunas reas claves, factores, productos y/o servicios solicitados. La mayora de los resultados referidos se relacionan con el rea, factores, productos y/o servicios solicitados en el estndar, alcanzando los objetivos y metas propuestas. La mayora de los resultados responden a la implementacin del enfoque y a las acciones de mejoramiento. Todos los resultados se relacionan con el rea o punto del estndar a evaluar y alcanzan los objetivos y metas propuestas.
Pertinencia
Los datos presentados no responden a los factores, productos o servicios claves del estndar.
Consistencia
Solo existen ejemplos anecdticos de aspectos poco relevantes y no hay evidencia de que sean resultado de la implementacin del enfoque.
Se comienzan a obtener resultados todava incipientes de la aplicacin del enfoque.
Existe evidencia de algunos logros son causados por el enfoque implementado y por las acciones de mejoramiento.
Todos los resultados son causados por la implementacin de enfoques y a las acciones sistemticas de mejoramiento.

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Variables
Escala de Calificacin 1
No existen indicadores que muestren tendencias en la calidad y el desempeo de los procesos. La organizacin se encuentra en una etapa muy temprana de medicin.
3
Existen indicadores que monitorean los procesos y muestran ya tendencias positivas de mejoramiento en algunas reas claves, factores, productos y/o servicios solicitados en el estndar. Algunas reas reportadas pueden estar en etapas recientes de medicin.
5
Los resultados son monitoreados directamente por los lderes de todos los niveles de la organizacin y la informacin se utiliza para la toma de decisiones y el mejoramiento de los procesos.
Avance de la medicin
Existen algunos indicadores que muestran el desempeo de procesos. La organizacin se encuentra en una etapa media del desarrollo de la medicin.
Existen procesos sistemticos de medicin para la mayora de las reas y factores claves de xito solicitados en el estndar.
Tendencia El estadio de la medicin y por lo tanto de los resultados, no garantizan tendencias confiables.
Se muestran resultados muy recientes que aunque no permiten tener suficientes bases para establecer tendencias, el proceso es sistemtico y se empiezan a tomar decisiones operativas con base en la informacin.
Se presentan tendencias de mejoramiento de algunos factores claves del estndar. Proceso sistemtico y estructurado.
La mayora de los indicadores alcanzan niveles satisfactorios y muestran firmes tendencias de mejoramiento de las reas claves, factores, productos y/o servicios, lo cual se refleja en que van de bueno a excelente.
Se observan tendencias positivas y sostenidas de mejoramiento de todos los datos a lo largo del tiempo.

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Variables
Escala de Calificacin 1 2 3
Existe una poltica de comparacin con las mejores prcticas y se encuentra en etapa temprana de comparacin de algunos procesos, productos crticos y servicios solicitados en el estndar.
4
Se encuentra en etapa madura de comparacin con las mejores prcticas a nivel nacional de reas, productos, factores y/o servicios claves solicitados en el estndar.
5
Los resultados son comparados con referentes nacionales e internacionales y se ubican en niveles cercanos a las tendencias de clase mundial. Cuenta con un sistema de evaluacin y mejora de los sistemas de comparacin.
Comparacin
No existen polticas, ni prcticas de comparacin de los procesos de la organizacin con los mejores.
Se encuentran algunas practicas independientes de comparacin, poco estructuradas y no sistemticas

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1.2.1
Instructivo Para Calificar Repase con detenimiento el significado de los componentes: enfoque,
implementacin y resultado, y el de sus correspondientes variables, as como el estndar a evaluar. Lea las oportunidades de mejoramiento y las fortalezas sealadas por la institucin. Remtase a la tabla de calificacin Defina el grado de desarrollo de la organizacin: Ubquese en la escala del numeral 3 (Organizacin en un grado mediano de madurez del enfoque y de la implementacin), lea cada una de las variables del enfoque y de la implementacin del mismo. Compare la organizacin con las caractersticas del numeral 3. Evale si corresponde a este numeral. Si corresponde a este, califquelo como 3 Si no corresponde al numeral 3, porque considera que la organizacin supera las caractersticas de este numeral, desplcese hacia el numeral 4. Si est acorde con este numeral. Ponga 4 Si considera que la organizacin tiene un grado de madurez menor que el numeral 3 desplcese hacia el numeral 2. Si est acorde con este numeral. Ponga 2 Y as sucesivamente siga hacia arriba o hacia abajo.
Nota: El estndar debe calificarse teniendo en cuenta el enfoque y la implementacin como un todo. No se califican por separado.

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ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA LAS DIRECCIONES TERRITORIALES DE SALUD FUNCIN DE POLTICA

Direccionamiento del Sistema de Salud
Propsito Se evala la importancia que da la institucin al desarrollo de la capacidad de liderazgo en todos los niveles y la participacin directa de la alta direccin como lder y responsable principal de la creacin y mantenimiento de un direccionamiento estratgico claro y visible, que parta de un anlisis estratgico, y que sirva de gua al trabajo diario del equipo humano y acte como articulador de las actividades, programas y procesos en la organizacin y promotor de un proceso permanente de mejoramiento, buscando dar una respuesta ms efectiva a los clientes de la organizacin. El compromiso y el ejemplo impartido por la alta direccin en la construccin de una cultura de calidad en la organizacin es lo que garantiza el xito de la implementacin de polticas y el cumplimiento de objetivos y metas previamente definidos. As mismo, la claridad de la misin, la visin y los valores de la organizacin facilitan al equipo humano el desarrollo de sus actividades con criterios de calidad. Esto implica que una poltica de la alta direccin sea controlar y monitorear la calidad de la gestin en salud para el usuario.

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El perfil de los miembros de la alta direccin debe reflejar la cultura organizacional, valores y polticas de la organizacin. Por este motivo, el proceso de seleccin del cuerpo directivo debe estar estructurado y responder a estos criterios.

HOJA No. 435
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DIRECCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD 1. Los rganos directivos e instancias responsables del plan territorial en salud y del direccionamiento estratgico de la direccin de salud, facilitan y se involucran en su desarrollo. 2. La organizacin desarrolla un anlisis estratgico donde incluye por lo menos:

Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 NA
Lectura del entorno como el marco legal y normativo, el anlisis de riesgos en salud de la poblacin, perfil epidemiolgico, las polticas y los planes de accin nacionales, las polticas y planes de desarrollo departamentales en el caso de distritos y municipios. La voz del cliente interno La voz del cliente externo Ejercicios de referenciacin con sus pares
3. Existe un proceso para la educacin continuada de los miembros de los rganos directivos; este proceso considera: Reciben orientacin acerca de la organizacin, sus funciones y de los procesos de direccionamiento en salud Esta orientacin est soportada con educacin continuada
4. Existe un proceso para definir la misin, la visin, los valores y las polticas de la organizacin de acuerdo con el anlisis estratgico. Esta definicin contempla al menos los siguientes criterios.

HOJA No. 436
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DIRECCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD La visin enfoca a la organizacin en el desarrollo de la atencin que presta. La relacin de la organizacin con la comunidad que sirve. Su responsabilidad frente a los actores del sistema, sus trabajadores, las personas, la poblacin y la atencin al medio ambiente. Definicin de polticas sobre salud pblica colectiva, aseguramiento, prestacin de servicios y organizacin de redes, tecnologa, gestin y asignacin de recursos financieros, participacin social, calidad en la atencin en salud. Su responsabilidad frente a las instituciones que vigila en cumplimiento de sus competencias Aspectos que guan la gestin y la tica de la organizacin. 5. La entidad tiene definidos procesos para desarrollar la participacin de los individuos y la sociedad en la formulacin y seguimiento de las polticas en salud, la promocin de actitudes solidarias, la prctica de la democracia y la cultura de la participacin.
6. Tiene definidos procesos para que la entidad territorial est presente en los mecanismos de participacin en los cuales est definida su presencia con el fin de generar:

HOJA No. 437
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DIRECCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD Compromiso por parte de la entidad territorial Trabajo de base en las organizaciones que respalde la gestin de sus representantes 7. Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratgico construye un plan que lo haga operativo. Los objetivos contenidos en el plan son priorizados y ejecutados y forman las bases para su posterior programacin, implementacin y evaluacin. La organizacin garantiza que las diferentes unidades funcionales estn involucradas en la formulacin del plan y cada una de estas desarrolla su propio plan en coherencia con el de la organizacin y de los procesos de atencin a la comunidad, y al medio ambiente. 8. Los rganos directivos e instancias responsables del plan territorial en salud y del direccionamiento estratgico de la direccin de salud estn involucrados en la difusin y seguimiento del plan de direccionamiento estratgico y del plan que lo hace operativo 9. Existe un proceso para establecer los parmetros dentro de los cuales los planes son ejecutados. El proceso garantiza la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organizacin 10. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin en salud para la poblacin de su jurisdiccin, que articula los procesos de control interno y externo de la organizacin; esto implica seguir factores como:

HOJA No. 438
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DIRECCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD Cobertura, accesibilidad, integralidad y oportunidad de la atencin por tipos de servicios. Satisfaccin global del usuario con la atencin recibida. Calidad tcnica de la atencin. Resultados de atencin en salud a las personas, la poblacin y el ambiente Identificacin y Control del riesgo en salud de su poblacin 11. Existe un proceso para la difusin al personal del direccionamiento estratgico de la organizacin y del plan territorial en salud y los planes que lo hacen operativo. 12. Existe una directriz por medio de la cual se define cundo y cmo los directores de las unidades funcionales asesoran al rgano directivo y el equipo directivo en caso de ser necesario.

HOJA No. 439
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Gerencia del Sistema
Propsito Una vez definidas la misin, visin, valores, polticas, objetivos y metas estos deben llegar a todos los niveles de la organizacin, de manera que se facilite la implementacin de los planes y el logro de las metas. La forma como el staff participa en la difusin e implementacin de cada una de sus reas del sistema de calidad contribuye al xito de los resultados. Cada una de las unidades funcionales contribuyen al cumplimiento de la misin, visin, valores, polticas, objetivos y metas, evidenciando el respeto hacia la comunidad a la que sirve. Por conducto del equipo directivo alta direccin, la organizacin debe garantizar la adecuada asignacin de recursos para el logro de los objetivos formulados y establecer mecanismos de seguimiento que garanticen los resultados propuestos.

HOJA No. 440
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GERENCIA DEL SISTEMA 5 13. Cada unidad funcional de la organizacin tiene identificados sus clientes y proveedores, internos y externos. 14. Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y expectativas de sus clientes (internos y externos), as como el proceso para responder a dichas necesidades. El proceso incluye
Calificacin de la organizacin 4 3 2 1 NA
15. Existe un proceso por parte del equipo directivo alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores de monitorizacin y mejoramiento de la calidad. El soporte es demostrado a travs de:
Promover la interaccin del equipo directo alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades. Un sistema de tutora o acompaamiento y retroalimentacin. Identificacin y remocin de barreras para el mejoramiento. Asignacin de recursos entre otros: humanos, financieros, logsticos y tecnolgicos Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la organizacin.
Una metodologa organizacional para la identificacin de las necesidades. Un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades.

HOJA No. 441
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GERENCIA DEL SISTEMA 5 16. La organizacin garantiza un proceso estructurado para el desarrollo de metas y objetivos para cada unidad funcional, acordes con su tipo de cliente y/o las fases del proceso de atencin en las cuales su soporte es necesario. 17. Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para su monitorizacin, su estandarizacin y mtodo de seguimiento. La monitorizacin incluye. 18. Existen mecanismos en la organizacin para identificar, garantizar y cumplir con el respeto a los derechos de los usuarios en el sistema de seguridad social en salud

HOJA No. 442
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GERENCIA DEL SISTEMA 5 19. Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusos de clientes y servidores pblicos de la organizacin hacia otras personas, clientes, familias, visitantes y trabajadores. El proceso contempla.
Una directriz clara emanada de la alta gerencia, que defina las normas de
comportamiento frente a la comunidad y compaeros de trabajo Un proceso para asistir a aquellos que han sido, o son, vctimas de abuso o comportamientos agresivos dentro de los procesos de atencin. Educacin a los servidores pblicos y a la comunidad que presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivos hacia otras personas. Informacin y educacin a la comunidad, clientes y sus familias para reportar y solucionar este tipo de conductas.

HOJA No. 443
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GERENCIA DEL SISTEMA 5 20. Existe un proceso para la proteccin y control de los recursos. Lo anterior se logra a travs de: Seguimiento y monitoreo a los contratos Monitorizacin de los presupuestos. Manejo de inventarios. Manejo de seguros. Cultura del buen uso de los recursos. Auditora de procesos. Medicin de la productividad y optimizacin de los recursos

HOJA No. 444
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Control al Sistema Propsito Evaluar y monitorear la efectividad, transparencia y sostenibilidad de las poltica pblicas, con un sistema integral que evale la ejecucin de los planes, programas y proyectos de la direccin de salud y cumplimiento de los objetivos y las metas institucionales. Esta evaluacin deber hacer posible el redireccionamiento de estrategias y recursos, y se desarrolla mediante la aplicacin de herramientas que contribuyan a incrementar los niveles de efectividad y transparencia de la gestin de los mismos.

HOJA No. 445
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CONTROL AL SISTEMA 5 21. La organizacin tiene diseado un sistema de control para realizar el seguimiento al cumplimiento de sus objetivos y la contribucin de estos a los fines esenciales como organismo de direccin en el sistema. Este sistema incluye como mnimo: La definicin clara del enfoque de operacin del sistema de control La definicin clara de los principios de operacin del sistema de control La definicin clara del propsito del sistema de control La definicin del objetivo del sistema y de cada uno de sus subsistemas, componentes y elementos. La identificacin clara de sus componentes y la forma de relacionarse entre ellos. La identificacin clara de la complementariedad con otros sistemas de control y gestin en aquellos casos en que se hayan implementado y desarrollado en la institucin en alguna dependencia. 22. La organizacin cuenta con un mecanismo formal para articular los objetivos del sistema de control con el direccionamiento estratgico de la institucin. 23. El sistema de control diseado por la institucin permite identificar los riesgos y los puntos de control que tienen mayor impacto en el logro del propsito organizacional.

HOJA No. 446
RESOLUCIN NMERO
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CONTROL AL SISTEMA 5 24. El sistema de control planeado por la institucin est articulado a las funciones y actividades realizadas por la organizacin, generando valor agregado a estos. Esta articulacin como mnimo debe tener en cuenta: La articulacin metodolgica y procedimental entre las diferentes auditoras que se realicen en la institucin. La articulacin en los elementos conceptuales y operativos entre los procesos de planeacin organizacional y de control. La definicin de los mecanismos para la conformacin y ejecucin de los procesos de auditora y evaluacin independiente.
25. La organizacin cuenta con un proceso que garantice que la evaluacin del sistema de control, verifique y evale permanentemente el mismo sistema, promueva el mejoramiento continuo del control y la calidad de la gestin y las observaciones de los rganos externos de control. 26. La organizacin cuenta con un proceso para capacitar y entrenar a la totalidad del personal de la institucin en el sistema de control diseado por la institucin.

HOJA No. 447
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Fortalecimiento del Sistema
PROPSITO La responsabilidad de las entidades territoriales en salud, de la Direccin del SGSS Territorial, implica las acciones de planeacin coordinacin, evaluacin y control del sistema. Las acciones directas de prestacin de servicios son asumidas principalmente por IPS, EPS y municipios y otras instituciones que participan en la responsabilidad de la atencin en salud (como laboratorios de salud pblica y ARP) de manera que para el logro de los propsitos del sistema, la Entidad Territorial depende en gran medida de la capacidad tcnica de las EPS e IPS para responder a los retos del sistema. La implementacin de la poltica pblica de salud en el territorio se sustenta en buena parte, en la capacidad de movilizar y fortalecer las EPS e IPS para la prestacin de servicios de salud, mediante procesos de incentivos y asistencia tcnica.

HOJA No. 448
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA
Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 N A
27. La institucin cuenta con un proceso de evaluacin del desempeo de prestadores de servicios de salud y en el caso de los departamentos, de los municipios de su jurisdiccin y otras instituciones que aporten en la responsabilidad de la atencin en salud de la poblacin de su jurisdiccin 28. La institucin cuenta con un proceso de asistencia tcnica y procesos que faciliten el mejoramiento de EPS, prestadores y en el caso de los departamentos a los municipios de su jurisdiccin y otras instituciones que aporten en la responsabilidad de la atencin en salud de la poblacin de su jurisdiccin. 29. La institucin cuenta con un proceso para planear, organizar, desarrollar y evaluar la oferta de instituciones pblicas de prestacin de servicios de salud en su jurisdiccin. Este proceso incluye entre otros: La organizacin de los hospitales pblicos en una red de servicios coordinada y complementaria Las acciones para brindar asistencia tcnica y desarrollar mecanismos para el mejoramiento de las instituciones Las acciones para vigilar y controlar el funcionamiento de las instituciones pblicas en su jurisdiccin La evaluacin individual y como red de las instituciones publicas en su jurisdiccin

HOJA No. 449
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Rendicin de Cuentas
Propsito Esta seccin concreta el componente de control social sobre los resultados de la gestin de entes Territoriales. De manera que adems del ciclo interno de mejoramiento de la poltica mediante la evaluacin y control del nivel directivo del ente territorial de las polticas en salud, este ciclo de mejoramiento sea alimentado por los receptores de la poltica publica, es decir los clientes del sistema mediante un proceso de rendicin de cuentas de los resultados de la gestin, de manera que la entidad territorial en salud de seales explicitas a la sociedad en general de la transparencia del proceso y utilice los resultados y su socializacin en un ciclo de retroalimentacin y mejora de la formulacin e implementacin de la poltica territorial en salud.

HOJA No. 450
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
RENDICION DE CUENTAS 5 30. La entidad tiene definidos procesos para dar a conocer a la sociedad los resultados de la gestin del sistema de salud, especialmente en lo relacionado con cumplimiento de metas, ejecucin de planes estratgicos y operativos, estados financieros y ejecucin presupuestal, proyectos de inversin, desarrollo de planes, programas y proyectos y contratacin. Cuenta con actividades para sensibilizar a los funcionarios frente a la rendicin de cuentas Cuenta con actividades para favorecer el acceso a la informacin por parte de la poblacin. Cuenta con actividades para propiciar espacios de interlocucin entre la institucin y la comunidad.

HOJA No. 451
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Control de la Oferta de Servicios y de La Tecnologa
Propsito Las condiciones en las cuales la poblacin recibe los servicios, esta directamente relacionada con las condiciones de la oferta institucional y tecnolgica en la jurisdiccin. La congruencia entre las necesidades en salud de la poblacin y la oferta de servicios determina la posibilidad de resolver los problemas de salud de la poblacin y de manera inversa, la falta de congruencia impide su resolucin. Tan estrecha relacin con lleva la responsabilidad en el ente territorial de analizar esta congruencia y buscar estrategias para alinear permanentemente las necesidades en salud de la poblacin con las condiciones de la oferta como parte del concepto de modulacin del sistema, y que se concreta en la definicin de estrategias o mecanismos para alinear el tipo y complejidad de los servicios de salud disponibles con la lectura de las necesidades y problemas especficos de salud de la poblacin de la jurisdiccin. Estas estrategias se pueden concretar en incentivos a la oferta necesaria, desincentivos a la innecesaria, mecanismos de cofinanciacin o subsidios a la oferta necesaria, o la misma participacin en los equipos directivos de la red pblica.

HOJA No. 452
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
CONTROL DE LA OFERTA DE SERVICIOS Y DE LA TECNOLOGA 31. Los planes de inversin en infraestructura en salud atienden a los estudios de oferta, de acuerdo con su capacidad de gestin y articulando la oferta entre los niveles de complejidad en funcin de la red. Para lo anterior contar con: Diseo de una metodologa para la realizacin de estudios de oferta de servicios en su jurisdiccin de acuerdo con la demanda. Diagnstico georreferenciado actualizado de la oferta de servicios, tanto pblica como privada. Identificacin de prioridades de oferta de servicios de acuerdo con la demanda Diseo de polticas y programas para regular los servicios en la jurisdiccin y promover el acceso y la optimizacin de los recursos, en especial para la poblacin pobre y vulnerable. Se tiene diseada una red de servicios de salud organizada por grados de complejidad y o tipos de servicios relacionados entre s mediante un sistema de referencia y contrarreferencia que provea las normas tcnicas y administrativas con el fin de prestar al usuario servicios de salud acordes con sus necesidades, atendiendo los requerimientos de accesibilidad, continuidad, integralidad, eficiencia y oportunidad. La Organizacin adopta, implementa, administra y coordina la operacin en su territorio de un sistema de informacin en salud, as como genera y reporta la informacin requerida por el Sistema.

HOJA No. 453
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
CONTROL DE LA OFERTA DE SERVICIOS Y DE LA TECNOLOGA 32. La entidad cuenta con procesos de evaluacin de tecnologa biomdica Diseo de una metodologa para la realizacin de estudios de tecnologa biomdica en su jurisdiccin de acuerdo con la demanda Diagnstico georreferenciado actualizado de tecnologa biomdica Diseo de polticas y programas para regular la tecnologa biomdica y promover el acceso y la la optimizacin de los recursos, en especial para la poblacin pobre y vulnerable. 33. La entidad cuenta con estrategias para incentivar a la oferta necesaria o desincentivar a la innecesaria.

HOJA No. 454
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 34. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de formulacin, ejecucin y evaluacin de la funcin de poltica. El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, y de la comunidad. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados 35. Como resultado de la evaluacin de calidad se tienen seleccionados en orden de prioridad los aspectos que necesiten mejoramiento y se disean e implementan actividades especificas para tal fin. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas de la comunidad a la que sirve y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados cuando se determinan las prioridades incluyen alguno o todos los siguientes criterios:
Seguridad

HOJA No. 455
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5
Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad
36. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. 37. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a los prestadores de servicios de salud, a las EPS, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados
por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.

HOJA No. 456
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
FUNCIN DE INTELIGENCIA
Gestin de la Informacin
Propsito Las entidades territoriales en salud son organizaciones altamente dependientes de informacin en todos sus procesos, debido a que requieren coordinar diferentes tipos de actividades en forma simultnea y garantizar que el usuario y la comunidad objeto de su operacin pueda acceder fcilmente a aquellas actividades que demanda. La infraestructura de sistemas y la seguridad y confiabilidad con que la organizacin maneja sus bases de datos es factor clave de xito en los servicios; as mismo, la capacidad de la organizacin para procesar sus bases de datos, analizarlas y generar informacin confiable y segura es lo que le permite realizar adecuados procesos de planeacin que respondan a las necesidades de la poblacin. Por este motivo, la importancia que se les d y los recursos que la organizacin destine a estas actividades deben ser evaluados en un sistema de calidad enfocado al cliente. El diseo del sistema de informacin y el uso que se d a sus bases de datos deben responder a las necesidades de la poblacin y debe garantizar el cumplimiento de los requerimientos legales del sistema. De esta manera, los estndares se encuentran enfocados a evaluar el gerenciamiento que la organizacin realiza de su sistema de informacin, resaltando aspectos de planeacin y uso como soporte del mejoramiento de los procesos, productos y servicios.

HOJA No. 457
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
GESTION DE LA INFORMACION 5 1. Los procesos de la gerencia de la informacin estn diseados para identificar las necesidades de informacin dentro de la organizacin en cada uno de los procesos mencionados en cada seccin de estndares del presente manual y responder a dichas necesidades. 2. La informacin cuenta con protocolos explcitos para su procesamiento, validacin y anlisis, identificando la periodicidad, el personal responsable y la comparacin frente a mejores prcticas. 3. Existe un proceso para transmitir o distribuir la informacin recolectada y analizada. La transmisin debe garantizar la:
Oportunidad. Facilidad de acceso. Confiabilidad y validez de la informacin. Confidencialidad y seguridad.

HOJA No. 458
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
GESTION DE LA INFORMACION 5 4. Existe un proceso para garantizar el adecuado almacenamiento y mantenimiento de la informacin. Este almacenamiento y mantenimiento debe contemplar: Acceso no autorizado. Prdida de informacin. Manipulacin. Mal uso de los equipos y de la informacin. Deterioro fsico de los archivos. 5. Existe un proceso peridico para recoger las necesidades, opiniones y niveles de satisfaccin de los usuarios del sistema de informacin. 6. Existe un proceso para consolidar la informacin de los procesos misionales y administrativos. Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con los clientes, las administrativas y las de mejoramiento de la calidad.

HOJA No. 459
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 7. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos gestin de la informacin El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, y de la comunidad. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados 8. Como resultado de la evaluacin de calidad se tienen seleccionados en orden de prioridad los aspectos que necesiten mejoramiento y se disean e implementan actividades especificas para tal fin. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas de la comunidad a la que sirve y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados cuando se determinan las prioridades incluyen alguno o todos los siguientes criterios:
Seguridad Continuidad Coordinacin

HOJA No. 460
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad
9. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. 10. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a los prestadores de servicios de salud, a las eps, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.

HOJA No. 461
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
ACCIONES DE ATENCIN EN SALUD A LAS PERSONAS, LA POBLACIN Y EL MEDIO AMBIENTE

Gestin del Acceso de la Prestacin de los Servicios de Salud
Propsito Para efectos del modelo de acreditacin que soporta los presentes estndares, se entiende la gestin del acceso con dos elementos principales:
Las actividades procesos y estrategias encaminados a lograr que la poblacin en general y la poblacin pobre y vulnerable en especial, obtenga los servicios de salud que requiera
Las actividades, procesos y estrategias dirigidas a generar, mantener y mejorar las condiciones de calidad en que son prestados los servicios de salud.
Bajo estas premisas la seccin aborda la responsabilidad de los entes territoriales en salud de gestionar el acceso y la calidad de los servicios de salud de competencia de el tipo de entidad territorial, es decir la gestin de los servicios de atencin a la poblacin cubierta con el rgimen subsidiado en el caso de los municipios o los servicios que se prestan a la poblacin vinculada al sistema ya sea en los servicios de baja complejidad en el caso de los municipios certificados, o los servicios de baja, mediana y alta complejidad en los departamentos y distritos cuando corresponda, o los no cubiertos por los planes de beneficios en el rgimen subsidiado.

HOJA No. 462
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Esto implica las acciones de promover la afiliacin al sistema, la identificacin y anlisis de la poblacin de quien es responsable, las acciones de coordinar y dirigir el rgimen subsidiado y o las acciones para prestar directamente o mediante terceros los servicios de salud de la poblacin, y la supervisin y evaluacin del acceso y la calidad de los servicios que recibe esta poblacin En todo caso, se concibe a la entidad territorial en salud como la responsable de la atencin en salud de la poblacin de su jurisdiccin mediante las diferentes herramientas que brinda el sistema general de seguridad social en salud.

HOJA No. 463
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
GESTIN DEL ACCESO DE LA PRESTACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

PROMOCIN DE AFILIACIN AL SISTEMA
Calificacin de la organizacin
5 4 3 2 1 NA
1. La organizacin tiene un proceso para identificar y responder a las necesidades de informacin y educacin a la comunidad y a los actores en el funcionamiento del sistema y su utilizacin. El proceso incluye:
Informacin a las personas sobre caractersticas del sistema y sus derechos y deberes, para contribuir a cambiar su comportamiento. Conceptos de afiliacin y libre eleccin, en concordancia con los contenidos legales vigentes del sistema, incluyendo: Las formas de acceder a los beneficios del sistema Contenidos de los planes de salud. Provisin de informacin sobre derechos y deberes de los usuarios y tipos de servicios de acuerdo con el rgimen Aseguradores y prestadores por ubicacin geogrfica. Herramientas para la evaluacin de calidad de EPS y prestadores (habilitacin, acreditacin, informacin para la calidad) La forma y contenido de la informacin debe contemplar el ser fcilmente entendible al usuario de acuerdo con su nivel de comprensin o educacin. Informacin a prestadores y EPS sobre las formas de orientar al usuario para acceder a los servicios y beneficios del sistema Sistema de orientacin individual a los usuarios sobre los tipos de regmenes y la forma de acceder a ellos Si es una direccin de salud departamental realiza seguimiento en los municipios de su competencia para que cumplan con la educacin y difusin del sistema de Salud

HOJA No. 464
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

IDENTIFICACIN Y ANLISIS DE LA INFORMACIN DE AFILIACIN JURISDICCIN Y ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIN DE SU
5 2. La organizacin cuenta con un proceso para identificar y mantener actualizado la informacin de afiliacin de la poblacin de su jurisdiccin. El proceso incluye: La revisin, validacin y reporte de novedades e inconsistencias de la conformacin de bases de datos de los afiliados y beneficiarios: Los procedimientos para la recoleccin, validacin, consolidacin y control de la informacin Los procedimientos para actualizar las bases de datos con base en la informacin de las EPS, cruces de bases de datos y la comunidad en general. Procedimientos para transferencia y difusin de la informacin actualizada a las diferentes reas de la direccin de salud y actores del sistema Los criterios explcitos para definir prioridades y para asignar subsidios, de acuerdo con recursos disponibles, en concordancia con la normatividad En las entidades de carcter departamental, se identifican necesidades de asesoria y asistencia tcnica en los municipios o aseguradoras de su rea de influencia para mejorar el reporte de informacin* 3. La organizacin cuenta con un proceso para identificar las necesidades en salud, la identificacin de riesgos y la poblacin expuesta, en la poblacin a su cargo, para planear la atencin. Lo anterior incluye:
NA

HOJA No. 465
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

IDENTIFICACIN Y ANLISIS DE LA INFORMACIN DE AFILIACIN JURISDICCIN Y ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIN DE SU
5 Se recolecta y procesa la informacin bsica sobre el estado de salud de la poblacin. La informacin recolectada lleva a la descripcin e identificacin de grupos de riesgo poblacionales. Las personas o ncleos familiares incluidos en esos grupos comparten una serie de caractersticas comunes en estados de salud o factores de riesgo sobre su salud que generan procesos y programas especiales de atencin La identificacin de las necesidades en salud de la poblacin incluye la caracterizacin por reas geogrficas Con la informacin recolectada y consolidada de la poblacin de acuerdo con sus riesgos y necesidades en salud, se identifica el estado de salud de la poblacin a su cargo, y se analizan las necesidades de educacin, atencin, recursos y la articulacin con los programas de salud pblica. * Este criterio no aplica para entidades municipales, ni distritales.
NA

HOJA No. 466
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

GESTIN DE LA PRESTACIN DE SERVICIOS A LA POBLACIN POBRE Y VULNERABLE SUBSIDIOS A LA DEMANDA, EN SU NIVEL DE COMPETENCIA EN LO NO CUBIERTO CON
5 4. La organizacin tiene un proceso para la planeacin de la atencin que incluye: Con la identificacin de la poblacin que tiene a su cargo y los servicios que son de su competencia, la direccin de salud planea su modelo de atencin teniendo en cuenta la puerta de entrada (servicios Bsico) la coordinacin que debe existir con las diferentes disciplinas del conocimiento, haciendo nfasis en la proteccin, promocin, el control de riesgo en salud. La institucin establece mecanismos que permiten planear de manera uniforme e integral los programas y actividades de Educacin, Promocin y Prevencin, tratamiento y rehabilitacin.
NA

HOJA No. 467
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

5 5. La institucin cuenta con un proceso que permanentemente permite planear y redimensionar las necesidades de su red (cantidad, tamao y caractersticas) y la seleccin de prestadores, teniendo en cuenta: El redimensionamiento permanente de la red de acuerdo con:
El nmero potencial de personas a su cargo a atender. Las necesidades en salud de la poblacin a su cargo. La localizacin geogrfica de sus usuarios. Para el diseo de su red, la direccin de salud tiene en consideracin el diseo de la red departamental*
NA
La organizacin selecciona sus prestadores de acuerdo con una serie de criterios explcitos diseados para tal fin, entre los que se cuentan: Un proceso que le suministre informacin sobre el registro especial de prestadores de servicios de salud de su rea de influencia, oferentes de servicios de salud ocupacional, licenciamiento de equipos de Rx , licenciamiento de manejo de medicamentos de control especial, generadores de residuos hospitalarios y similares, que cumplen con la norma* Al momento de la contratacin de los prestadores de servicios, (incluyendo los de la red propia), se identifican los siguientes criterios Condiciones de la atencin en salud, se concertan los protocolos o guas de manejo, los procesos de autorizacin de servicios, las formas de facturacin y las condiciones de auditora para el mejoramiento de la calidad. Los sistemas de evaluacin de desempeo de los prestadores, entre los cuales se debe

HOJA No. 468
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

5 incluir la calidad tcnica del servicio y la satisfaccin del usuario. Las dems formas de evaluacin de desempeo sern definidas y concertadas entre las dos partes. Deberes y derechos de los prestadores hacia la direccin de salud. La organizacin debe garantizar a sus prestadores, una vez contratados, un proceso de induccin y mantenimiento de informacin sobre tpicos relacionados con: Que poblacin va atender de acuerdo a la identificacin de riesgos y como la va a controlar Qu se espera de los prestadores durante el proceso de atencin al usuario. Cul es la filosofa de la organizacin frente al usuario. Los procesos organizacionales y/o planes de desarrollo de la organizacin que soportan e impactan sobre la atencin de los usuarios. El cumplimiento del prestador del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad Programas de farmacovigilancia y tecnovigilancia Los derechos y deberes de los usuarios y el proceso que se ha de seguir en caso de no autorizar servicios
*No aplica para entidades departamentales de salud. *No aplica para entidades municipales de salud
NA

HOJA No. 469
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

GESTIN DE LA PRESTACIN DE SERVICIOS A LA POBLACIN POBRE Y VULNERABLE EN LO NO CUBIERTO CON SUBSIDIOS A LA DEMANDA, EN SU NIVEL DE COMPETENCIA
5 6. La organizacin cuenta con un proceso sistemtico para tramitar y dar respuesta a las solicitudes de servicios de los usuarios
Este proceso Debe contar con mecanismos para comunicrselo a los usuarios e instituciones Debe contemplar atencin las 24 horas y permitir que se hagan solicitudes por diferentes medios segn el tipo de usuarios (de manera presencial o a distancia). La organizacin cuenta con un proceso que permita la toma de decisiones para autorizar la prestacin de servicios, en aquellos casos que se requiera, el cual: Tiene en cuenta los acuerdos realizados en el momento de contratar con los prestadores, y adems incluye una serie de algoritmos basados en evidencia clnica para las entidades y casos ms frecuentes, que ayudan a la decisin de acuerdo con la presentacin del paciente. Personal especficamente entrenado en el proceso. Proceso para informar al paciente y al prestador la decisin tomada y para explicar otras opciones existentes dadas las condiciones del mismo. Segundas instancias para dirimir casos complicados o de difcil decisin. La organizacin cuenta con un proceso para identificar los usuarios que tienen restricciones al uso de servicios, incluye: Las causas relacionadas con servicios no cubiertos. Mecanismos de concertacin con la red departamental, distrital o municipal segn sea el caso, en caso de pacientes que se traten de servicios no incluidos en POS s. La organizacin cuenta con un sistema de revisin y seguimiento de servicios negados a los usuarios, por causa de negacin y de traslado a los servicios cubiertos por el departamento.*
NA
*No aplica para entidades departamentales de salud.

HOJA No. 470
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

5 7. La organizacin cuenta con un proceso para la monitorizacin del contacto del usuario con los prestadores
La organizacin tiene definidos estndares para el acceso y la continuidad de los servicios. La organizacin cuenta con un sistema de monitorizacin permanente para identificar las causas de no atencin o de falta en la oportunidad al usuario en un prestador de servicios La organizacin verifica el trato y el servicio que sus afiliados reciben incluyendo las condiciones de seguridad en la prestacin de los servicios La organizacin evala peridicamente la satisfaccin del usuario con la calidad del servicio en las IPS y del apoyo prestado en la organizacin en la coordinacin de dicho contacto. La organizacin tiene definido un procesos para la evaluacin y el mejoramiento para los acuerdos en las condiciones de prestacin pactados La institucin cuenta con un sistema de informacin formal y actualizado que permita: Identificar los prestadores de servicios contratados Identificar los usuarios, los beneficios a los que tiene derecho, sus restricciones de uso de servicio. Tendencias de uso de servicios por usuario. Mecanismos para determinar ordenes electivas prioritarias o de pacientes que necesitan atencin rpida por su patologa La direccin de salud cuenta con un sistema peridico de monitoreo de la satisfaccin del usuario frente a: El grado de satisfaccin del usuario con los servicios recibidos de parte de los prestadores. Un sistema de recoleccin y trmite de quejas de los pacientes atendidos con subsidio a la oferta.
NA

HOJA No. 471
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

5 8. La institucin tiene mecanismos para asegurar la integralidad, continuidad de la atencin y acceso a otras redes La organizacin cuenta con un proceso que surja de la informacin contemplada en los planes de egreso o solicitudes de servicios, de los usuarios tratados en las diferentes IPS, para garantizar una continuidad e integralidad en la prestacin de servicios de salud en un momento dado. Esta informacin incluye, adems, la de servicios o atenciones ambulatorias La organizacin cuenta con un proceso para asegurar la integralidad y disponibilidad de acceso a las historias clnicas de sus afiliados en todos los niveles de su red de atencin, evitando as las duplicaciones o las informaciones incompletas que puedan producir problemas de calidad. Este proceso es conocido por los prestadores Cuenta con un responsable en la organizacin Garantiza que la informacin producida fluya y se almacene correctamente La organizacin tiene procedimientos para garantizar la atencin integral de los pacientes mediante la complementacin con las redes departamentales de atencin en los servicios que no son de su nivel de competencia.
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HOJA No. 472
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

5 9. La institucin cuenta con un proceso para asegurar las acciones permanentes en el tiempo La direccin de salud provee peridicamente a la comunidad, informacin sobre cambios en la conformacin (ingresos o egresos) de la red de prestadores o de la legislacin vigente en temas que lo afecten. En concordancia con la planeacin de la atencin realizada, y con base en los grupos poblacionales de riesgo, la direccin de salud realiza un conjunto sistemtico de actividades de educacin, prevencin y promocin para las principales entidades de salud segn las particularidades de su poblacin, teniendo en cuenta criterios de frecuencia de presentacin, severidad, etc. Para esto: Desarrolla o adapta guas especficas de atencin para dichos grupos. Planea y ejecuta los resultados de estas actividades. Evala el impacto generado en sus afiliados mediante el uso de indicadores trazadores. La organizacin cuenta con un proceso peridico de planeacin de actividades de Educacin, Promocin y Prevencin con base en los diferentes grupos de riesgo identificados La direccin de salud comunica a su red los hallazgos de los anlisis de riesgo de su poblacin y establece mecanismos que permiten planear de manera uniforme e integral los programas y actividades de educacin, promocin y prevencin.
NA

HOJA No. 473
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN EN SALUD
10. La institucin tiene implementada la auditora para el mejoramiento de la calidad

La direccin de salud cuenta con un mecanismo para identificar a su interior cules son las prioridades de mejoramiento relacionadas con la gestin de la prestacin de servicios a la poblacin pobre y vulnerable no afiliada al SGSS. Esta prioridades como mnimo incluyen: La evaluacin de la satisfaccin del usuario relacionada con la competencia de la direccin de salud La autoevaluacin de los procesos relacionados con la planeacin de la red que responda a las necesidades identificadas para la poblacin pobre y vulnerable no afiliada al SGSS. La direccin de salud cuenta con un proceso para definir la calidad esperada de las prioridades identificadas como prioritarias relacionadas con la gestin de la prestacin de servicios a la poblacin pobre y vulnerable no afiliada al SGSS. La organizacin tiene definido un proceso para definir y hacer seguimiento al comportamiento de los procesos identificados como prioritarios. La organizacin cuenta con un mecanismo que asegure el aprendizaje organizacional resultado de los procesos de auditora realizados al interior de la direccin de salud. La organizacin cuenta con un proceso para la planeacin, ejecucin y evaluacin del programa de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en el nivel de auditora externa, el cual es concertado con las instituciones prestadoras, las administradoras de planes de beneficios profesionales independientes con los que contrata. Estos procesos debern: Estar acordados por las dos partes y descritos dentro del contrato. Contar con estndares mnimos de calidad para brindar por parte de los prestadores y de verificacin por parte de la direccin de salud frente a los servicios que se van a contratar. Estn definidos en los modelos de contratacin entre las partes.

HOJA No. 474
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

ADMINISTRACIN DE OPERADORES DE SUBSIDIO*
*No aplica para entidades departamentales de salud. 11. La organizacin debe garantizar a las EPS con las que contrata, una vez contratados, un proceso de induccin y mantenimiento de informacin sobre tpicos relacionados con: Qu se espera de las EPS S durante el proceso de atencin al usuario. Los mecanismos de reracionamiento financiero Cul es la filosofa de la organizacin frente al usuario. Los procesos organizacionales y/o planes de desarrollo de la organizacin que soportan e impactan sobre la atencin de los usuarios. Los derechos y deberes de los usuarios y el proceso que se ha de seguir en caso de servicios no incluidos en el POS S. 12. La direccin de salud desarrolla actividades para la asistencia tcnica a las instituciones que actan como EPS S en su jurisdiccin. Esta asistencia tcnica incluye. * Las polticas de calidad y de atencin en salud de la direccin de salud Los sistemas de auditoria El manejo de bases de datos Los procesos de mejoramiento institucional Los sistemas de ranking o de evaluacin de desempeo desarrollados por la direccin de salud *No aplica para entidades departamentales de salud.

HOJA No. 475
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

*No aplica para entidades departamentales de salud. 13. La direccin de salud tiene definido un proceso para la contratacin de EPS S. El proceso incluye: * Los procedimientos de libre eleccin de beneficiarios de subsidio Los criterios explcitos para la asignacin de poblacin que no escogi Los mecanismos de reracionamiento financiero incluyendo el manejo de bases de datos de los afiliados Los procedimientos para la inclusin o exclusin de afiliados en las bases de datos, tomando como referente los criterios nacionales Los flujos de recursos en el pago a las EPS S Los mecanismos de intercambio de informacin incluyendo la las instrucciones informticas Las condiciones tcnicas de atencin a los afiliados entregados a las EPS S Los procedimientos de pago a los prestadores de la red de la EPS S Los procedimientos para la liquidacin de contratos *No aplica para entidades departamentales de salud.

HOJA No. 476
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

*No aplica para entidades departamentales de salud. 14. La direccin de salud tiene definido el proceso de interventora y seguimiento al cumplimiento de las obligaciones contractuales. El proceso incluye: La explicacin a las EPS S de los sistemas de auditoria que sern utilizados Los procedimientos de Interventora financiera Los procedimientos de interventora sobre las obligaciones en la atencin a los usuarios Los criterios de calidad de atencin a los usuarios utilizados para evaluar la atencin brindada Los procedimientos de evaluacin de la satisfaccin de los usuarios atendidos por la EPS S Los procedimientos de verificacin de las condiciones d calidad prestada a los usuarios Las causales de liquidacin por incumplimiento de contratos y posprocedimientos de verificacin de las causales La verificacin del cumplimiento de las obligaciones legales de las EPS S en la contratacin de prestadores y en la atencin a los usuarios

HOJA No. 477
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

VIGILANCIA Y CONTROL SOBRE LA ATENCIN EN SALUD
NA
15. La direccin de salud tiene definido un proceso de vigilancia y control sobre la prestacin de servicios de salud. El proceso incluye: * La verificacin de las condiciones de Habilitacin El cumplimento del Programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud El Sistema de Informacin Las normas de salud Ocupacional La gestin interna de residuos Hospitalarios y Similares La vigilancia del cumplimiento de la normatividad sobre Medicamentos La organizacin tiene establecidos procedimientos para la verificacin del cumplimiento y para las implementacin de acciones en caso de incumplimientos 16. La direccin de salud tiene definido un proceso de vigilancia y control sobre el acceso a los servicios de salud de la poblacin afiliada al rgimen subsidiado* *No aplica para entidades de carcter municipal

HOJA No. 478
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 17. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de gestin del acceso a la prestacin de los servicios de salud El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, y de la comunidad. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados 18. Como resultado de la evaluacin de calidad se tienen seleccionados en orden de prioridad los aspectos que necesiten mejoramiento y se disean e implementan actividades especificas para tal fin. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas de la comunidad a la que sirve y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados cuando se determinan las prioridades incluyen alguno o todos los siguientes criterios:

HOJA No. 479
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad
19. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. 20. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a los prestadores de servicios de salud, a las EPS, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.

HOJA No. 480
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Salud Pblica
Propsito El tema de la salud pblica, toma los principios, propsitos y enfoques. El propsito, en conjunto con las actividades primarias de gestin del acceso y de financiamiento del sistema, es el de mejorar el estado de salud de la poblacin Colombiana, evitar la progresin y los desenlaces adversos de la enfermedad, enfrentar los retos del envejecimiento poblacional y la transicin demogrfica, disminuir las inequidades en salud de la poblacin Colombiana, y las actividades se concretan bajo este propsito en un enfoque poblacional, en el que las intervenciones en salud simples o combinadas estn dirigidas a la poblacin en general que buscan modificar los riesgos acumulados en cada uno de los momentos del ciclo vital, que incrementan la carga de morbilidad, mortalidad y discapacidad, el enfoque de determinantes que plantea que los resultados en salud de los individuos, grupos y colectividades, dependen de la interaccin de cuatro grupos de factores: ambientales, del comportamiento humano, de la herencia y de las respuestas de los servicios de salud y el enfoque social de riesgo que pretende intervenir aquellos factores de riesgo que sean modificables construyen soluciones a partir de un abordaje causal de los riesgos de salud en poblaciones especficas, buscando la identificacin y modificacin de estos, para evitar desenlaces adversos, teniendo en cuenta que muchos de los eventos de salud no ocurren al azar sino que son predecibles y modificables con el concurso de los actores de salud, otros sectores comprometidos y la comunidad. Con estos enfoques las actividades que se abordan en la responsabilidad de la salud pblica, son concretamente:

HOJA No. 481
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
La caracterizacin de las condiciones de salud para la implementacin de las acciones colectivas de salud publica. La gerencia del plan de salud pblica de intervenciones colectivas. La ejecucin de planes, programas y proyectos intersectoriales en salud publica La ejecucin y seguimiento de programas de promocin y prevencin en la poblacin a su cargo y articulacin de las acciones de promocin y prevencin a la poblacin con capacidad de pago y
La definicin de estrategias de intervencin sanitaria.

HOJA No. 482
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
SALUD PBLICA
CARACTERIZACIN DE LAS CONDICIONES DE SALUD PARA LA IMPLEMENTACIN DE LAS ACCIONES COLECTIVAS DE SALUD PUBLICA
1. La organizacin desarrolla actividades que les permita de manera peridica y sistemtica recolectar informacin del estado de salud de la poblacin, incluyendo un sistema de vigilancia en salud pblica y la generacin de conocimiento para orientar la toma de decisiones basada en la evidencia.
Existen acciones dirigidas a evaluar y actualizar la situacin y tendencias de los factores determinantes, desigualdades en los riesgos, daos, y en el acceso a los servicios. Dentro de estas acciones se contemplan: Protocolos, guas, instrumentos para la recoleccin y manejo confidencialidad del dato de los eventos transmisibles, no transmisibles, lesiones de causa externa, factores de riesgo del comportamiento, ambiente y sociales Coordinacin con la red de servicios e instituciones de otros sectores para proveer datos sistemticos de eventos bajo vigilancia Aplicacin de herramientas para detectar la percepcin, cobertura y el acceso a los servicios de salud Monitorizacin, seguimiento y evaluacin de los datos de certificados mdicos de defuncin, certificados de nacidos vivos, medicamentos de control especial, registro individual de prestacin de servicios , entre otros registros

HOJA No. 483
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
SALUD PBLICA
CARACTERIZACIN DE LAS CONDICIONES DE SALUD PARA LA IMPLEMENTACIN DE LAS ACCIONES COLECTIVAS DE SALUD PUBLICA
Existen acciones dirigidas a detectar brotes, epidemias e investigacin en salud pblica que incluyen Fortalecimiento de la oportunidad y calidad de los datos en las unidades generadoras de datos y notificadoras Preparacin de la capacidad de respuesta del personal a cargo de la vigilancia en salud pblica para identificar y controlar las enfermedades emergentes o reemergentes en la poblacin. Se realiza de manera peridica y sistemtica investigacin de brotes o epidemias por personal interdisciplinario capacitado. Desarrollo y fortalecimiento de los laboratorios de salud pblica, sistema de referencia y contrarreferencia para apoyar el diagnostico confirmatorio de las amenazas en salud El anlisis y solucin a los problemas de salud identificados se soporta en evidencia en la literatura Se realiza investigacin operativa dirigida a aumentar el conocimiento de los problemas detectados en la elaboracin del plan de salud territorial y proponer soluciones innovadoras en salud pblica Se realiza inspeccin, vigilancia y control de los riesgos del ambiente Se realiza inspeccin, vigilancia y control de los riesgos sanitarios Existe un proceso de control en caso de incumplimiento de estas acciones y en casos de ser competencia de otros entes de control se tiene definidos mecanismos de remisin y reporte de informacin Se involucra la comunidad en la deteccin de riesgos y en la formulacin de acciones colectiva para la salud pblica mediante estrategias de informacin, educacin y empoderamiento en temas de salud dirigidos a la comunidad basados en la identificacin de las necesidades Se realiza retroalimentacin y difusin de la informacin a las unidades notificadoras Evala la pertinencia y el impacto de las acciones de acuerdo a la situacin de salud del municipio o el departamento Retroalimenta a la comunidad con los resultados e indicadores de vigilancia en salud pblica Se referencia con instituciones similares

HOJA No. 484
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
SALUD PBLICA
GERENCIA DE LAS ACCIONES DE PROGRAMAS DE PROMOCIN DE LA SALUD Y CALIDAD DE VIDA Y PREVENCIN DE RIESGOS Y DAOS EN SALUD
2. La organizacin cuenta con un proceso para el diseo de programas de promocin de la salud y calidad de vida y prevencin de riesgos y daos en salud acorde con las necesidades identificadas en la poblacin a su cargo Para la adopcin de los programas de promocin y prevencin, se toma en consideracin las directrices y normas Nacionales y Departamentales (en el caso de distritos y municipios). En los municipios de categora 4, 5 y 6 la Direccin los debe acompaar en la formulacin del plan Se ajustan y desarrollan de acuerdo a las necesidades propias de la poblacin y responden a los problemas identificados en la planeacin Los programas de promocin y prevencin se priorizan para su implementacin. Se toma en consideracin la articulacin con otros actores. Se toman en consideracin las mediciones de impacto en el diseo de programas 3. La organizacin garantiza la implementacin de los programas de promocin y prevencin y la participacin de los sectores involucrados dirigidos a la poblacin a su cargo Identifica condiciones de vulnerabilidad oculta y manifiesta y factores de riesgo Prioriza las acciones internas y externas y las implementa Garantiza la aplicacin de las normas tcnicas de deteccin temprana, proteccin

HOJA No. 485
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
SALUD PBLICA
especifica y guas de promocin de la salud y atencin integral en salud pblica Coordina y facilita la articulacin sectorial e intersectorial para potenciar los resultados de los diferentes programas implementados Brinda asistencia tcnica a las organizaciones responsables de la implementacin de los programas de promocin y prevencin. Desarrollo de estrategias de demanda inducida para las acciones de deteccin temprana, diagnstico precoz y tratamiento a travs de los planes de beneficios Realiza campaas promocionales para generar cambios en estilos de vida y condiciones del entorno Desarrollo de acciones de informacin, educacin y comunicacin para promover estilos de vida, comportamientos y ambientes saludables
De acuerdo con las necesidades especificas realizar el plan y garantizando continuidad de los procesos Realiza seguimiento a implementacin Involucra a los diferentes actores en la implementacin del PLAN buscando articular las acciones colectivas del plan de salud publica con las acciones individuales Realiza acciones que generen habilidades para el autocuidado, y creen valores que permitan desarrollar cultura de la salud

HOJA No. 486
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
SALUD PBLICA
Evala la pertinencia y el impacto de las acciones de acuerdo al perfil epidemiolgico del municipio o el departamento Retroalimenta a la comunidad con los resultados e indicadores de seguimiento al Plan. 5 4. La organizacin cuenta con un proceso que le permite realizar seguimiento a los programas de promocin y prevencin de la poblacin de su jurisdiccin. Cuenta con indicadores que le permite conocer la ejecucin y medir el impacto de los programas de manera sistemtica y peridica. Realiza de manera peridica y sistemtica, actividades de seguimiento para conocer e identificar posibles situaciones durante la ejecucin de los programas y darles solucin de manera oportuna, mediante la implementacin de instancias formales de coordinacin y seguimiento. Se realiza concurrencia a las acciones de promocin de la salud y calidad de vida y prevencin de riesgos y daos acorde a las necesidades de apoyo tcnico y financiero identificados en la revisin de los planes de salud municipal y en las prioridades en salud del departamento Se desarrolla un proceso de asistencia tcnica y accesoria para apoyar la elaboracin, ejecucin, evaluacin y control de los planes de salud territorial, especialmente en los municipios de categora 4, 5 y 6 (aplica slo para entidades 4 3 2 1 NA

HOJA No. 487
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
SALUD PBLICA
departamentales) Fomenta el intercambio de fortalecimiento de las capacidades del talento humano con otras instituciones. Se fomenta la creacin de redes de apoyo para la poblacin vulnerable y de mayor riesgo para enfermedades y problemas de salud prevalentes en la zona. Se desarrollan actividades de coordinacin con las entidades de aseguramiento para articular las acciones colectivas del plan de salud publica con las acciones individuales Existe un proceso de control permanente para el mejoramiento de los procesos que no alcanzan los resultados esperados en el tiempo programado Se evalan la coherencia, pertinencia, consistencia, claridad y orientacin de los planes de intervenciones colectivas elaborados y aprobados Las acciones del plan de intervenciones colectivas se contratan con instituciones que cumplan los requisitos de habilitacin Se realiza seguimiento a los indicadores de actividades de los planes de accin en salud pblica Se identifican y analizan las causas de incumplimiento de los productos del plan de intervenciones colectivas.

HOJA No. 488
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de salud pblica El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, y de la comunidad. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados

HOJA No. 489
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 6. Como resultado de la evaluacin de calidad se tienen seleccionados en orden de prioridad los aspectos que necesiten mejoramiento y se disean e implementan actividades especificas para tal fin.
Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas de la comunidad a la que sirve y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados cuando se determinan las prioridades incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad

HOJA No. 490
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 7. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. 8. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a los prestadores de servicios de salud, a las eps, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.

HOJA No. 491
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Gestin de Recursos Financieros

Propsito La tercera gran actividad primaria del sistema, de responsabilidad de las entidades territoriales en salud, es la generacin, manejo, evaluacin y gestin de los recursos financieros del sistema de salud en la jurisdiccin de la entidad territorial. De acuerdo con la estructura del sistema de seguridad social en salud, esta responsabilidad implica la integracin de la poblacin y de sus necesidades en salud con los recursos disponibles para su atencin y adicionalmente la entidad territorial es responsable de la generacin de parte de estos recursos. Los estndares se dirigen a evaluar la gestin de la entidad territorial principalmente en su capacidad de alinear permanentemente los recursos financieros del sistema con las prioridades en salud definidas en el direccionamiento, de manera que los programas, polticas y prioridades cuenten con los recursos para su ejecucin. Implica actividades de planeacin de los recursos financieros de acuerdo con las polticas y planes definidos en el direccionamiento, la generacin, recaudo, ejecucin y control de estos recursos y la evaluacin del financiamiento del sistema.

HOJA No. 492
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
GESTIN DE RECURSOS FINANCIEROS

PLANEACIN Y ASIGNACIN DE RECURSOS
Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1 NA acompaa al
1. Existe un proceso planeacin financiera de la entidad, el cual direccionamiento estratgico. Este proceso se caracteriza por:

Se elabora con anticipacin una proyeccin detallada de los recursos financieros con que se contar a mediano plazo y corto plazo Se participa en forma activa y de manera conjunta entre la secretara de hacienda y la Direccin territorial de salud para conocer las proyecciones financieras y las bases de las mismas Toma en consideracin las prioridades del direccionamiento estratgico y con base en ellas se realiza la asignacin de los recursos disponibles El Plan tiene en cuenta la identificacin de los riesgos en salud de la poblacin y con base en esto realiza la asignacin de sus recursos Se elabora el plan plurianual de inversiones en el cual se involucran los diferentes programas que se ejecutarn considerando las prioridades, se identifican recursos requeridos y fuentes de financiacin. Se realiza una revisin sistemtica de la normatividad vigente pertinente y relacionada con el tema financiero y se analiza que el plan financiero est dando cumplimiento a ella. Cada una de las reas involucradas participa activamente en la planeacin financiera Cuenta con mecanismos que garantizan la participacin del nivel directivo en la asignacin de los recursos, conocen sus montos asignados (reuniones, comunicaciones, etc.) El presupuesto anual y el plan anual de inversiones estar acordes con lo proyectado en el plan financiero y en el plan plurianual de inversiones. El presupuesto anual de ingresos y gastos se elabora partiendo del plan financiero.
2. El proceso de planeacin financiera incluye como mnimo.

HOJA No. 493
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

PLANEACIN Y ASIGNACIN DE RECURSOS
El proceso cuenta con responsables claramente definidos para cada una de las actividades que conlleva la planeacin financiera Existe un cronograma de las diferentes fases que incluye la planeacin El cronograma se da a conocer a todos los actores con suficiente anticipacin Los participantes conocen claramente sus responsabilidades Se definen indicadores que permitan medir el cumplimiento de las metas y objetivos en trminos financieros a nivel de la entidad y de cada una de sus reas. 3. El ente territorial tiene definido un proceso para incorporar el presupuesto del fondo de salud al de la entidad territorial en el marco de su rgimen presupuestal, guardando la debida articulacin con el marco fiscal de mediano plazo, plan financiero, plan operativo anual de inversiones y el Plan anual mensualizado de caja (PAC). (revisar con la resolucin de fondos territoriales en salud 3082/2.007) 4. La entidad territorial tiene definido un proceso para realizar las transferencias de los recursos del fondo de salud a las direcciones de salud conservando la estructura presupuestal del fondo de salud al interior de su presupuesto.

HOJA No. 494
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

GENERACIN DE RECURSOS Y GESTIN DEL RECAUDO
5. La organizacin cuenta con un proceso de bsqueda de recursos nuevos y/o nuevas fuentes de financiamiento para los objetivos y proyectos del plan definido en el direccionamiento estratgico Involucra el estudio y anlisis de la normatividad vigente relacionada para aprovechar los incentivos que en ella se determinan Involucra el estudio de las posibilidades de financiamiento diferentes a las provenientes de los recursos fiscales. 6. Se cuenta con un proceso sistemtico que realiza un control a la ejecucin de los ingresos que recibe el ente territorial Se cuenta con un proceso sistemtico de recoleccin de informacin base, con la cual se realizan las proyecciones financieras de los ingresos que por las diversas fuentes recibir la entidad segn lo estimado en el plan financiero. Se participa en forma activa con la Secretara de Hacienda para conocer las proyecciones financieras y las bases de las mismas Se realiza un seguimiento a los valores recibidos confrontndolos con los ingresos proyectados.
7. Se cuenta con un proceso que asegura el reconocimiento de los recursos presupuestados

HOJA No. 495
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

GENERACIN DE RECURSOS Y GESTIN DEL RECAUDO
8. Se cuenta con un proceso que asegura el recaudo Se tienen cuentas maestras abiertas para el manejo de cada una de las subcuentas del fondo de salud. Las cuentas maestras se encuentran abiertas en institucin financieras bien calificadas por las firmas calificadoras de riesgos, que brindan seguridad a los recursos financieros y ofrecen tasas de inters comerciales aceptables. Se administran los excedentes de liquidez con eficiencia y con cargo a la misma cuenta que los origina. Se gestiona el recaudo de manera eficiente de la totalidad de los recursos del fondo de salud.

HOJA No. 496
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

EVALUACIN Y SEGUIMIENTO DE RECURSOS FINANCIEROS
9. Existe un proceso de seguimiento a la ejecucin de los recursos financieros de la entidad, el cual incluye: Sistema de informacin que permite la generacin de informes mensuales sobre la ejecucin tanto de los ingresos, como de los gastos y de la inversin ejecutada en el perodo, a nivel de cada rea, o de proyectos, los cuales son enviados o conocidos. Mecanismos de coordinacin de las diferentes direcciones de la entidad mediante los cuales se cruce informacin pertinente para controlar la ejecucin de los ingresos y sus asignaciones Anlisis y evaluacin de las direcciones de la entidad sobre los resultados de la ejecucin de su plan y del presupuesto, las desviaciones en ejecucin, las causas de las mismas y la determinacin de acciones correctivas cuando as lo amerite la situacin. Generacin mensual de informe gerencial o ejecutivo sobre la ejecucin de cada una de las fuentes de financiacin y la ejecucin de las apropiaciones presupuestales que presentan una desviacin inusual 10. La entidad cuenta con un proceso que alerte sobre las necesidades de modificaciones al presupuesto, que incluye: Proyecciones y seguimiento al plan operativo de la entidad. Evaluacin y seguimiento permanente del comportamiento de la ejecucin presupuestal para determinar las modificaciones pertinente.

HOJA No. 497
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 11. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de gestin de recursos financieros El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, y de la comunidad. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados 12. Como resultado de la evaluacin de calidad se tienen seleccionados en orden de prioridad los aspectos que necesiten mejoramiento y se disean e implementan actividades especificas para tal fin.
Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas de la comunidad a la que sirve y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados cuando se determinan las prioridades incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia

HOJA No. 498
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad
13. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento.
El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a los prestadores de servicios de salud, a las Eps, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
14. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.

HOJA No. 499
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
FUNCIONES DE APOYO A LA DIRECCIN DEL SISTEMA

Recursos Humanos
Propsito El componente ms valioso, as como el motor de mejoramiento de la organizacin, son sus empleados; garantizar que la entidad cuenta con un grupo humano competente motivado y con voluntad de participacin es esencial para una gestin que produzca los mejores resultados. Con este propsito, el perfil de los funcionarios, su actitud de servicio, el tipo de formacin, la capacidad tcnica para desarrollar las actividades propias del cargo que se desempea, deben estar acordes con las necesidades de la organizacin. La implementacin del sistema de calidad depende en gran medida de la importancia que la institucin d a la conformacin de un grupo humano idneo, a promover el desarrollo de todas las personas que lo constituyen y a generar un adecuado ambiente de trabajo. Aspectos como la autonoma, la creatividad, capacidad de compromiso y colaboracin con el mejoramiento de los procesos y resultados de los servicios que presta la institucin, son factores crticos de xito en una organizacin enfocada al cliente. Por este motivo, la direccin de salud debe contar con un proceso de planeacin del recurso humano y tener criterios claros para la seleccin, induccin y entrenamiento de sus funcionarios, adaptndose en forma permanente a los requerimientos de la organizacin.

HOJA No. 500
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
RECURSOS HUMANOS 5 1. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los clientes internos de la organizacin.
Estos procesos incluyen: Legislacin relevante. Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo. Anlisis de puestos de trabajo y definicin de escala salarial. Reclutamiento, seleccin, vinculacin, retencin, promocin, seguimiento y retiro de personal. Evaluacin de desempeo. Evaluacin peridica de expectativas y necesidades que ayuden a dirigir el clima organizacional. Polticas de compensacin. Estmulos e incentivos. Bienestar laboral. Necesidades de comunicacin organizacional. Los procesos descritos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin. Los procesos mencionados en el estndar deben incluir aquellos aspectos directamente relacionados con los procesos inherentes a la atencin al cliente durante cada paso o fase de su atencin.
2. Existe un proceso para la planeacin del recurso humano. El proceso descrito considera los cambios que ocurren en su ambiente, tales como: Cambios en la misin de la organizacin.

HOJA No. 501
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
RECURSOS HUMANOS 5 Cambios en el plan estratgico. Cambios en la estructura organizacional. Cambios en la planta fsica. Cambios en la complejidad de los servicios. Disponibilidad de recursos. Legislacin relevante. Tecnologa disponible.
La asignacin de personal a todo nivel de la organizacin apoya la prestacin de los servicios y est diseado de acuerdo con: Requisitos y perfil del cargo. Identificacin de los patrones de carga laboral del empleo. Reubicacin y promocin del personal en el evento de que una situacin as lo requiera. La planeacin del recurso humano en la organizacin est basada en las necesidades de los clientes, sus derechos o el Cdigo de tica organizacional y del diseo del proceso de atencin. 3. Existe un proceso para garantizar que el personal de la institucin, profesional y no profesional, tenga la suficiente calificacin y competencia para el trabajo a desarrollar. Estas calificaciones y competencias tambin aplican para aquel personal (profesional y no profesional) que sea contratado a travs de terceras personas y es responsabilidad de la organizacin contratante la verificacin de dichas competencias. Las calificaciones y competencias estn definidas para cada puesto de trabajo. Las calificaciones incluyen la educacin y la experiencia requerida para asumir las tareas

HOJA No. 502
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
RECURSOS HUMANOS 5 y responsabilidades del puesto y se relacionan con: Experiencia. Licenciamiento o certificacin, si aplica. Las competencias definidas para el personal deben reflejar las expectativas del puesto de trabajo e incluyen: Conocimiento y habilidades. Relaciones interpersonales. Habilidades de liderazgo y administrativas. Conocimiento de estrategias para el mejoramiento de la calidad.
4. La organizacin cuenta con un sistema de identificacin de necesidades de educacin continuada, el cual es planeado a partir de las necesidades identificadas en sus clientes internos y los servicios instalados o por instalar dentro de la institucin.

HOJA No. 503
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
RECURSOS HUMANOS 5
La educacin continuada y actividades de entrenamiento promueven la competencia del personal Se provee informacin acerca del ambiente de trabajo y sus responsabilidades e incluyen: Valores. Misin y visin. Plan estratgico. Regulaciones, estatutos, polticas, normas y procesos. Servicios disponibles. Objetivos y metas de la organizacin Estructura organizacional. Expectativas del desempeo. Legislacin relevante. Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones. Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio.
Existe un proceso de educacin integral y permanente para el personal de acuerdo con necesidades identificadas en la organizacin. La educacin continuada refuerza los conceptos, procedimientos y polticas relacionados con el proceso de atencin a las personas, a la poblacin y al medio ambiente.
5. La organizacin garantiza la evaluacin de desempeo de todos los trabajadores, profesionales y no profesionales. El desempeo es revisado y documentado durante el perodo de prueba. El mejoramiento de desempeo es revisado y documentado peridicamente o de acuerdo con los requerimientos legales o de la empresa. Se provee retroalimentacin al personal evaluado.

HOJA No. 504
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
RECURSOS HUMANOS 5 6. Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los trabajadores. Los procesos se relacionan con:
El entrenamiento o certificacin peridica del personal de la organizacin en aspectos o temas definidos como prioritarios, tanto para el rea asistencial como para el rea administrativa. Investigacin cientfica. Entrenamiento de estudiantes, si aplica. Comunicacin de cambios legislativos referentes a prctica profesional. Evaluacin peridica de las condiciones de trabajo. Se realiza un plan para mejorar las condiciones de trabajo de los empleados. La atencin a la comunidad.
7. Existe un proceso de comunicacin y dilogo permanente con el personal y los acuerdos son incorporados en la poltica de recursos humanos de la organizacin. 8. Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personal de la organizacin. Lo anterior incluye: Acceso a los registros. Consentimiento de los trabajadores para acceder a sus registros. Este consentimiento no aplica para la ejecucin de actividades cotidianas de la gerencia del recurso humano propias de la organizacin.

HOJA No. 505
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
RECURSOS HUMANOS 5 9. Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial para los trabajadores de la organizacin. Estos procesos son consistentes con la legislacin o estndares de prcticas aceptados. Se adelantan programas de entrenamiento en prevencin de riesgos y promocin de la salud.
10. La organizacin cuenta con un proceso para evaluar peridicamente la satisfaccin de los empleados.

HOJA No. 506
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 11. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de gestin de recursos humanos
El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, y de la comunidad. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados.
12. Como resultado de la evaluacin de calidad se tienen seleccionados en orden de prioridad los aspectos que necesiten mejoramiento y se disean e implementan actividades especificas para tal fin.
Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas de la comunidad a la que sirve y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados cuando se determinan las prioridades incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad

HOJA No. 507
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad
13. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. 14. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a los prestadores de servicios de salud, a las eps, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.

HOJA No. 508
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Gerencia del Ambiente Fsico
Propsito Coherente con los grandes propsitos, la entidad debe contar con una poltica y procesos de gerencia del ambiente fsico que contemple los recursos fsicos, el mantenimiento de la seguridad y la preparacin para emergencias y desastres. Para el control y manejo de emergencias y desastres se debe contar con procesos definidos debidamente documentados y articulados con entidades coordinadoras, se contempla la realizacin de ejercicios peridicos para revisar protocolos y mantener una disciplina y organizacin de responsabilidades del personal en temas tales como incendios, donde se cuente con prcticas de prevencin y capacitacin como para el manejo de las situaciones de emergencia, la activacin de alarmas, sistemas de evacuacin y desactivacin de sistemas inflamables; proceso de recepcin de personas involucradas en emergencia o desastre, reas dispuestas. Adems, se miden con indicadores la gerencia del ambiente fsico, los factores de calidad del proceso de atencin de manera priorizada por el riesgo, el volumen, su incidencia sobre factores clave de calidad, y de su medicin se desarrollan procesos de mejoramiento que son compartidos y monitorizados permanentemente.

HOJA No. 509
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO 15. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades de los usuarios de la organizacin. Lo anterior incluye: La gerencia de los riesgos fsicos y la seguridad industrial. La existencia de un plan de readecuacin del ambiente fsico segn necesidades. La adecuada sealizacin. Est diseado y difundido un plan que desarrolla el mtodo o programa que se utilizar para ejecutar las acciones que garantizan la proteccin de los usuarios y trabajadores dentro de la institucin.
Calificacin de la organizacin 5 4 3 2 1
NA
16. Existen procesos para el manejo seguro del espacio fsico, equipos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes. a travs de:

HOJA No. 510
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO Diseo y despliegue de una cultura institucional para el buen manejo del espacio fsico, equipos mdicos e insumos. Mantenimiento preventivo. Inspecciones regulares de seguridad. Investigacin de incidentes y accidentes serios e implementacin de estrategias para prevenir su recurrencia. Provisin de energa de emergencia. Programaciones de limpieza.
NA
17. Existe un proceso para asegurar la seguridad del usuario al visitar las instalaciones de la organizacin. 18. Existen procesos diseados que garanticen que la organizacin cuenta con un plan para los casos relacionados con la preparacin para emergencias y desastres (internos o externos).

HOJA No. 511
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO
NA
Existe un plan organizacional que incluye: Anlisis de vulnerabilidad institucional actualizado. Integracin del plan con los planes de emergencias y desastres de las agencias gubernamentales o privadas responsables. Conexin a la red de urgencias. Desarrollo y revisin permanente de los planes para preparacin en casos de emergencias y desastres. Existen planes individuales de las unidades funcionales que soportan el plan organizacional y describen cmo la unidad se integra al plan organizacional. Se adelantan ejercicios peridicos de aplicacin del plan de emergencias y desastres. Estos ejercicios permitirn: Revisar los protocolos de desastres con todo el personal de la organizacin. Actualizar peridicamente al personal sobre los protocolos. Documentar la participacin y conocimiento sobre los protocolos. Designar personal para reportar los ejercicios y asegurar que las recomendaciones se estn llevando a cabo. La coordinacin institucional del plan de emergencias y desastres contempla las siguientes actividades: Establecimiento de un centro dentro de la organizacin para facilitar y coordinar las actividades de respuesta. Localizacin y llamada del personal disponible que no est trabajando en esos momentos. La identificacin del personal que est a cargo de los servicios. Asignacin de responsabilidades especficas para emergencias particulares. Proveer un sistema de comunicaciones en caso de fallo del sistema telefnico de la organizacin. Recolectar y difundir la informacin necesaria. Relaciones con las agencias de emergencias y desastres.

HOJA No. 512
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO 19. Existe un proceso para prevencin y respuesta a incendios. El proceso est asesorado por guas de departamento de bomberos. Capacitacin a los empleados de la organizacin sobre los planes de incendios, localizacin y uso de equipos de supresin de incendios y mtodos de evacuacin Activacin de alarmas y notificacin de la emergencia a los empleados y clientes de la organizacin, as como al departamento de bomberos. Instrucciones para el uso de sistemas de comunicacin y para utilizacin de ascensores. Sistemas de evacuacin. Sealizacin de sistemas de evacuacin. Procesos de desconexin de gases o sustancias inflamables en los servicios. ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
NA
5 20. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de gestin del ambiente fsico El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado un responsable. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, y de la comunidad. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin.

HOJA No. 513
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados. 21. Como resultado de la evaluacin de calidad se tienen seleccionados en orden de prioridad los aspectos que necesiten mejoramiento y se disean e implementan actividades especificas para tal fin. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas de la comunidad a la que sirve y los trabajadores. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. Los aspectos de la calidad que son considerados cuando se determinan las prioridades incluyen alguno o todos los siguientes criterios: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad

HOJA No. 514
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad
22. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. 23. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados. Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a los prestadores de servicios de salud, a las EPS, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.

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MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

HOJA No. 417

1) Planeacin y direccionamiento del sistema. Incluye entre otros:

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Los procesos o actividades en la funcin de inteligencia

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La funcin de apoyo a la direccin territorial en salud

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ESCALA DE CALIFICACIN Variables Escala de Calificacin 1 2 ENFOQUE

Los enfoques son mayoritariamente reactivos.

Etapas iniciales de transicin de la reaccin a la prevencin de problemas.

El enfoque es mayoritariamente proactivo y preventivo.

El enfoque es proactivo y preventivo en todas las reas.

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El enfoque no despliega hacia clientes.

El enfoque se despliega a la mayora de los usuarios y es medianamente consistente.

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Escala de Calificacin 1 2 RESULTADOS

Se comienzan a obtener resultados todava incipientes de la aplicacin del enfoque.

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Se encuentran algunas practicas independientes de comparacin, poco estructuradas y no sistemticas

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ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA LAS DIRECCIONES TERRITORIALES DE SALUD FUNCIN DE POLTICA

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Gerencia del Sistema

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Fortalecimiento del Sistema

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FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA

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Control de la Oferta de Servicios y de La Tecnologa

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ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5

Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad

por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.

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