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Obras de Jay Haley en esta biblioteca

Terapia para resolver problemas Terapia no convencional. Las tcnicas psiquitricas de Milton H. Erickson Trastornos de la emancipacin juvenil y terapia familiar Terapia de ordala. Caminos inusuales para modificar la conducta Aprender y ensear terapia Tcnicas de terapia familar Jay Haley y Lynn Hoffman Conversaciones sobre terapia. Soluciones no convencionales para los problemas de siempre David R. Grove y Jay Haley

Terapia para resolver problemas


Nuevas estrategias para una terapia familiar eficaz

Jay Haley

Amorrortu editores
Buenos Aires - Madrid

Biblioteca de psicologa y psicoanlisis Directores: Jorge Colapinto y David Maldavsky Problem-Solving Therapy. New Strategies for Effective Family Therapy, Jay Haley JayHaley, 1976 Traduccin: Zoraida J. Valcrcel Primera edicin en castellano, 1980; primera reimpresin, 1984; segunda reimpresin, 1985; tercera reimpresin, 1988; cuarta reimpresin, 1990; quinta reimpresin, 1993; sexta reimpresin, 1996; sptima reimpresin, 1999; octava reimpresin, 2002; novena reimpresin, 2005 Segunda edicin, 2008 Tbdos los derechos de la edicin en castellano reservados por Amorrortu editores S.A., Paraguay 1225, T piso - C1057AAS Buenos Aires Amorrortu editores Espaa S.L., C/Lpez de Hoyos 15, 3o izq. - 28006 Madrid www.amorrortueditores.com La reproduccin total o parcial de este libro en forma idntica o modificada por cualquier medio mecnico, electrnico o informtico, incluyendo foto copia, grabacin, digitalizacin o cualquier sistema de almacenamiento y recuperacin de informacin, no autorizada por los editores, viola dere chos reservados. Queda hecho el depsito que previene la ley n 11.723 Industria argentina. Made in Argentina ISBN 978-950-518-134-6

Haley, Jay Terapia para resolver problemas : nuevas estrategias para una terapia familiar eficaz.- 2a ed. - Buenos Aires : Amorrortu, 2008. 272 p.; 23x14 cm.- (Biblioteca de psicologa y psicoanlisis) Traduccin de: Zoraida J. Valcrcel ISBN 978-950-518-134-6 1. Terapia Familiar. I. Valcrcel, Zoraida J., trad. II. Ttulo. CDD 616.891 56

Impreso en los Talleres Grficos Color Efe, Paso 192, Avellaneda, provin cia de Buenos Aires, en septiembre de 2008.

Tirada de esta edicin: 1.500 ejemplares.

Dedico esta obra a Kathleen, Andrew y Gregory Haley.

Indice general

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Prefacio Introduccin Definicin de un problema Unidades sociales ms amplias Adonde apunta el terapeuta? 1. Cmo conducir la primera entrevista Etapas de una primera entrevista La etapa social La etapa de planteo del problema La etapa de interaccin Definicin de los cambios deseados Conclusin de la entrevista Evaluacin del terapeuta 2. Cmo impartir directivas

63 Finalidad de las directivas 64 Qu es la directiva? 65 Tipos de directivas 68 Cmo motivar a una familia para que cumpla las directivas 71 Precisin 71 Participacin total 72 Revisin de la tarea 73 Ejemplos de tareas 77 El informe sobre la tarea 78 Tareas metafricas: el uso de analogas 80 Tareas paradjicas 89 Diseo de las tareas

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3. La comunicacin como bits y metfora


Modos de comunicacin dgitos y analgicos La terapia y el uso de analogas

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Las analogas en la entrevista de la familia Un problema es una metfora Cmo se genera el cambio? Un enfoque con participacin familiar Evaluacin de la terapia

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116 121 126 129 135 140 141 145 161 164 165 166 166 171 178 179 187 189 195
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4. Comunicacin: secuencia y jerarqua


Poder y organizacin Secuencias Conflictos trigeneracionales Conflictos bigeneracionales El dilema teraputico Secuencia y jerarqua

5. Terapia en etapas
Ejemplos de casos El problema bigeneracional

6. La terapia del matrimonio vista como un tringulo


Los sntomas como problemas presentados El nio como problema presentado La crisis familiar como problema presentado El matrimonio como problema presentado Guas para la terapia

7. Dificultades en la formacin de terapeutas


Cmo elegir una orientacin Los procedimientos conducen a la teora En busca de congruencia Eleccin del lugar de formacin Supervisin en vivo

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8. Aspectos ticos de la terapia


Control de la informacin El terapeuta y la manipulacin Manipulacin consciente Ocultamiento de la informacin Toma de conciencia y tica Teora de la informacin y teora de la comunicacin

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Informe sobre un caso: Un pequeo Hans moderno

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Prefacio

Gran parte de las ideas aqu presentadas sobre terapia y formacin de terapeutas las debo a colegas y estudiantes de la Philadelphia Child Guidance Clinic (Clnica de Orienta cin Infantil de Filadelfa) y el Family Therapy Institute (Instituto de Terapia de la Familia) de la ciudad de Wash ington. Las ideas sobre comunicacin derivan principalmente de Gregory Bateson. He participado durante diez aos en su proyecto de investigacin, y aparte de la materia en s l me ense a aprender. En Strategies of Psychotherapy (Nueva York: Grue & Stratton, 1963) expuse mi versin de los con ceptos sobre la comunicacin sostenidos por ese grupo.1 Por entonces yo intentaba pasar del enfoque individual a otro ms social, proponiendo que la unidad mnima de investi gacin y terapia fuera la diada, y en ese libro examin los di ferentes enfoques teraputicos desde el punto de vista de la
1 Vase J. Haley, AHistory of a Research Project, en C. Sluzki y D. Ransome, eds., The Double Bind, Nueva York: Grue & Stratton, 1976. Corresponde aclarar aqu un malentendido: frecuentemente omos hablar del Grupo de Palo Alto y su punto de vista sobre la comunicacin, pero en realidad hubo dos grupos en Palo Alto, cuyas ideas diferan bastante. Por un lado estaba el proyecto dirigido por Gregory Bateson, que desarro ll la teora del doble vnculo y oper' en Palo Alto (ms especficamente en Menlo Park) de 1952 a 1962. Integrbamos el proyecto con dedicacin ex clusiva Gregory Bateson, John Weakland y yo, y con dedicacin parcial, como consultores psiquitricos, Don D. Jackson y William F. Fry. El grupo se mantuvo unido una dcada, publicando ms de setenta artculos y li bros, especialmente sobre esquizofrenia, hipnosis y terapia; centr sus es tudios en el tema de la paradoja en la comunicacin. Cuando el proyecto de Bateson tocaba a su fin, el doctor Jackson cre en Palo Alto el Mental Reuarch Institute (Instituto de Investigaciones Mentales) con otro grupo de gente, que slo mantena una relacin social con el proyecto de Bateson so bro el doble vnculo. Aunque ambos grupos se han confundido, en realidad Bateson ae rehus a integrar el Instituto de Investigaciones Mentales y no lo gustaba que confundieran a su proyecto con dicho grupo.

diada. La presente obra difiere de l en que ofrece un enfo que cuya unidad mnima es la trada. Respecto del enfoque general de la terapia aqu adopta do, estoy en deuda con Milton H. Erickson.2 El estilo tera putico basado en las directivas, y ms especficamente el captulo referido a ellas, derivan en forma directa de sus en seanzas. Aprend este enfoque a travs de las consultas hechas a Erickson durante muchos aos. En lo referente a la orientacin general hacia la familia y a muchos conceptos sobre entrevistas familiares que aqu se exponen, estoy en deuda con numerosos colegas terapeutas. Mi trabajo en Filadelfia influy sobremanera en este enfo que especfico de la familia. Fui all en 1967, viajando todos los das en auto con Salvador Minuchin, director de la Philadelphia Child Guidance Clinic, y Braulio Montalvo; esos se minarios informales, sumados a otras conversaciones, in fluyeron en las opiniones que ahora presento. Igualmente importante fue la buena disposicin con que Minuchin aco gi enfoques polmicos y form terapeutas dentro de su clnica. Si bien su reciente libro Families and Family Therapy (Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1974) po ne de relieve aspectos distintos de los que aqu subrayamos, refleja muchas ideas similares desarrolladas durante los aos en que trabajamos juntos y con Montalvo. Tengo una deuda especial con Braulio Montalvo por las ideas contenidas en esta obra. Comparti conmigo la ense anza de la terapia y la preparacin de filmes didcticos sobre la materia. A lo largo de los aos mantuvimos cente nares de plticas sobre la naturaleza del cambio teraputico y el aspecto tico de la terapia; tambin tuvo la gentileza de leer el manuscrito de esta obra y sugerir mejoras a medida que yo lo preparaba. Debo agradecer a Clo Madanes por las ideas aportadas y por sus comentarios crticos del manuscrito. Con ella desa rroll buena parte de los conceptos sobre formacin de tera peutas, ya que compartimos cargos docentes en Filadelfia y Washington. He participado en dos programas de formacin de tera peutas en los cuales se elaboraron muchas de las ideas so bre el tema presentadas aqu. El primero, realizado por el
2 Vase J. Haley, Uncommon Therapy: The Psychiatric Techniques of Milton H. Erickson, M. D., Nueva York: Norton 1973.

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Institute of Family Counseling (Instituto de Asesoramiento Psicolgico Familiar), imparta formacin teraputica a gente de la comunidad; su plantel, que incluy a Minuchin, Montalvo, Jerome Ford, Mariano Barragn, Lydia LynanGervacio, Clo Madanes, Crter Umbarger, Rae Wiener y Marianne Walters, cre conjuntamente numerosos procedi mientos didcticos. Los estudiantes tambin aportaron mltiples ideas, especialmente aquellos que luego fueron incorporados al plantel bajo dicho programa (entre otros, Barbara Bryant, Gerald Hawthome, Barbara Penn, Edna Smalls y Peter Urquhart). El segundo programa didctico que dio origen a muchas ideas fue el del Institute of Teachers of Family Therapy (Instituto de Profesores de Terapia Familiar), que enviaba al personal docente a diversas instituciones para que im partiera clases de terapia familiar a sus miembros. En ese programa fui, junto con Minuchin y Montalvo, profesor de profesores. Directores del Instituto fueron primero Kal Flomenhaft y luego Steve Greenstein, y su equipo docente estaba integrado por Mariano Barragn, Ross Crter, Neal Daniels, David Heard, Gus Kratsa, Gary Lande, Barbara Lewin, Jamshed Morenas, Bernard Raxlen, Samuel Scott, Muriel Shapp y William Silver. En aos recientes he dirigido un programa de formacin de terapeutas en el Instituto de Terapia de la Familia de la ciudad de Washington. All, en colaboracin con mi colega Clo Madanes y con los estudiantes, desarrollamos las ideas en que hago hincapi en las pginas dedicadas al tema. Dos captulos de esta obra aparecieron en sendas publi caciones con un texto algo diferente. El captulo 3, La co municacin como bits y metfora, fue publicado en el American Journal of Psychotherapy, vol. 25, 1971, pgs. 214-27; el captulo 5, Terapia en etapas, apareci en el Journal ofthe American Academy ofChild Psychiatry, vol. 12, 1973, pgs. 641-59, bajo el ttulo Strategic Therapy when a Child is Presented as the Problem (Terapia estrat gica cuando un nio es presentado como el problema). Jay Haley Filadelfia, Pennsylvania Julio de 1976

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Introduccin

Este libro est destinado a aquellos terapeutas que de sean desarrollar tcnicas especficas para la resolucin de dilemas humanos, y a los que dictan cursos sobre terapia y quieren ensear determinados procedimientos. El enfoque teraputico tiene por objeto principal solucionar dentro del marco familiar los problemas que se le presentan a un clien te,* haciendo hincapi, no en un mtodo particular, sino en encarar cada problema con tcnicas especialmente adecua das para esa situacin especfica. La tarea del terapeuta consiste en formular con claridad el sntoma presentado y planear una intervencin en la situacin social del cliente a fin de modificarlo. Si bien el libro se centra en los proble mas, nuestro enfoque difiere de otras terapias orientadas hacia los sntomas por cuanto acenta el contexto social de los problemas humanos.

Definicin de un problema
En aos recientes se ha suscitado una polmica entre los terapeutas que prefieren definir un sntoma en trminos precisos de conducta (p. ej., una conducta evitativa espe cfica) y los que se valen de una categora ms general, como angustia o sensacin de desvalimiento. Algunos tera peutas prefieren formular los sntomas de manera tal que puedan computarse como actos, en tanto que otros se incli nan por formular un problema como estado mental o tras torno del carcter. Nuestro enfoque difiere de ambos m todos en cuanto no hace hincapi en el individuo. Si bien da

* Client, trmino popularizado por Cari Rogers. [N. de la 71]

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mos por sentado que el, o la,1 terapeuta que no logra resol ver el problema presentado ha fallado, y definimos el snto ma en trminos operativos con la mayor precisin posible, la terapia se centra en la situacin social, ms que en la per sona. Un problema puede definirse en diferentes unida des sociales. En este libro lo definimos como un tipo de con ducta que integra una secuencia de actos realizados entre varias personas; la terapia se concentra, justamente, en esa secuencia reiterada de comportamientos. Un sntoma es la cristalizacin de una secuencia que tiene lugar dentro de una organizacin social, es una etiqueta que se le adosa. Si concebimos sntomas tales como la depresin o la fobia como un contrato celebrado entre individuos y, por ende, adaptado a las relaciones, accederemos a un nuevo modo de pensar acerca de la terapia. El hecho de dejar de pensar en una unidad individual para pasar a una unidad social de dos o ms personas tiene ciertas consecuencias sobre el terapeuta. No slo debe con templar los problemas humanos de manera distinta, sino que ha de considerarse a s mismo un miembro ms de la unidad social dentro de la cual est contenido el problema; ha de ver en l una parte integrante del dilema social del cliente, idea que puede provocar inquietud. Hace veinte aos se avanz un paso al reconocer que la unidad terapu tica era la familia nuclear, ms que el individuo; luego, esa unidad se expandi hasta abarcar a otros parientes y, tam bin, al grupo de pares. Ahora, ya est resultando embara zosamente evidente que un problema incluye el mundo pro fesional en que se manifiesta, y tambin el crculo ms vas to de la sociedad.

El diagnstico como parte del problema Cuando se define un problema teraputico diciendo que concierne a las relaciones sociales de los clientes, el terapeu ta debe incluirse a s mismo dentro del problema, puesto que l contribuye a definirlo. Catalogar a un nio como de
1 No es apropiado emplear nicamente el gnero masculino para re ferirse a los terapeutas, porque en esta profesin hay tanto hombres como mujeres. El autor utiliza el gnero masculino por razones de conveniencia, reconociendo la injusticia que encierra el uso tradicional del mismo.

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lincuente o afectado por una disfuncin cerebral mnima, o a un adulto como alcohlico o esquizofrnico, significa participar en la creacin de un problema en forma tal que puede dificultar an ms el cambio deseado. El terapeuta que describe una situacin familiar diciendo que se caracte riza por la presencia de una madre dominante y un padre pasivo, o por la existencia de una relacin simbitica entre madre e hija, ha creado problemas con ello, aunque quiz piense que slo est identificando los problemas que le plan tearon. El modo en que clasificamos un dilema humano puede cristalizar un problema y volverlo crnico.

Los colegas como parte del problema La cuestin de los problemas creados por los profesiona les se hace ms evidente cuando examinamos de qu mane ra los clnicos pueden convertirse en parte integrante del problema presentado. Si un terapeuta acepta en tratamien to a un adulto joven internado en un hospital para enfermos mentales con diagnstico de esquizofrenia, cmo se define el problema? Desde hace aos, los terapeutas saben que, en un caso as, la unidad social es el adulto joven y su familia, pero en la actualidad surge con mayor evidencia que el pro blema incluye al equipo psiquitrico que rige la custodia y medicacin del paciente. El terapeuta no puede fingir que el problema teraputico se circunscribe al joven y su familia, cuando son otros quienes deciden si se le da de alta y cuando pueden drogarlo en cualquier momento sin autorizacin del terapeuta. De igual modo, para atender a un hombre o mu jer que est en libertad condicional hay que definir el pro blema en forma tal que incluya no slo a la familia y amigos del cliente, sino tambin al funcionario a cargo de su vigi lancia y al tribunal o juzgado. Cuando est involucrado el control social, el medio profesional tambin forma parte del problema presentado. En casos ms rutinarios, el problema teraputico puede radicar en el desacuerdo existente entre los profesionales que atienden a una familia: cuando diver sos miembros de ella acuden a terapeutas diferentes, pue de suscitarse entre estos una guerra territorial en torno a quin tiene razn en la familia y quin no. Por lo tanto, el

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terapeuta no limitar la unidad social a la familia, sino que incluir tambin a los colegas profesionales.

Unidades sociales ms amplias


Hay casos en que la unidad social es ms amplia que aquella de por s inquietante en que los colegas clnicos forman parte de los problemas a tratar. Si un nio se niega a ir a la escuela, podemos decir que su conducta constituye un problema teraputico. Se espera que el terapeuta inter venga tanto en la familia como en la escuela y logre que el nio se conduzca como corresponde. Por lo comn es un pro blema rutinario. Pero supongamos que se trata de una es cuela de barrio pobre, tan mala que el terapeuta no puede menos que darle la razn al muchacho que la rehye con siderndola una prdida de tiempo. Aqu el problema lo constituye tanto el nio que falta a clase sin permiso como la escuela misma. Pero si la incluimos en la terapia, se dilu ye el lmite entre esta y la accin social o poltica. Si el terapeuta encara el problema desde el punto de vis ta social, le ser difcil limitarse a pensar en el nio o la es cuela sin entrar a considerar el sistema econmico y las cuestiones sociales en que se inserta el colegio. El nio que se rehsa a asistir a clase puede obrar as como reaccin an te una escuela mala o una familia problema, pero ambas circunstancias son inseparables del hecho de que el padre es, quizs, un desocupado crnico a causa de la naturaleza misma del sistema econmico, en tanto que la madre recibe una ayuda social que puede distorsionar la organizacin fa miliar. Acaso el problema del terapeuta no ha de ceirse al individuo, familia, pandilla y escuela, sino que debe com prender asimismo a la sociedad en general? Aunque estas cuestiones resultan evidentes entre los pobres, tambin existen en la clase alta: el terapeuta puede definir como pro blema a una esposa deprimida, o bien incluir en la defini cin el hecho de que su marido es el acosado ejecutivo de una gran empresa, obligado a trasladar constantemente a su familia de un lugar a otro como parte de la lucha compe titiva en que consiste su carrera profesional.

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Adnde apunta el terapeuta?


Un terapeuta puede intentar abordar la cuestin social adoptando posiciones extremas. Puede definir el problema como un caso de percepcin distorsionada por parte del cliente y preocuparse por las fantasas que teje en torno a su situacin social, pero un criterio tan estrecho ya no parece aceptable. Puede irse al otro extremo y decir que todos los problemas son de ndole econmica y cultural, pero enton ces debe convertirse en revolucionario para resolver cada caso. Semejante enfoque no parece ser muy prctico que di gamos, pues el terapeuta no slo deber poseer pruebas de que una revolucin lograra crear una sociedad capaz de re solver el problema, sino que, adems, el acongojado cliente tendra que aguardar mientras l organiza la revolucin. La cuestin del radicalismo adquiri notoriedad en la d cada de 1960, cuando se incorporaron terapeutas a las clni cas de salud mental ubicadas en barrios mseros, abarrota dos de negros pobres. Esos terapeutas se trabaron en dispu tas cuyas argumentaciones caan en extremos opuestos: si ayudaban a una familia pobre a abordar un problema, los radicales los acusaban de malgastar su tiempo, puesto que el problema era la desocupacin y el racismo de la sociedad; por su parte, los terapeutas que adoptaban un objetivo ms radical e intentaban hacer algo contra el racismo y el siste ma econmico corran el riesgo de ser acusados de entregar se a la mera retrica, de no prestar ayuda ni siquiera a una familia afligida. No es fcil discernir cul es la tarea del terapeuta. Sea cual fuere la posicin radical que adopte como ciudadano, en cuanto terapeuta su obligacin es definir la unidad social que l puede cambiar para resolver as el problema que le presenta un cliente. Aunque a veces se vea obligado a bata llar con los hospitales de salud mental, tribunales y organis mos de bienestar social, no es as como suele alcanzarse el objetivo teraputico. La eficacia del terapeuta se mide en trminos del resultado de su terapia, no por su posicin mo ral o su justificable indignacin ante una sociedad que coad yuva a crear los problemas que l intenta resolver. El punto de vista ms til para l es pensar que dentro de cada situa cin existe suficiente variedad como para poder establecer

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algn ordenamiento mejor. En vez de limitarse a condenar una escuela mala, el terapeuta debe visitarla y hallar, den tro de ella, mejor cabida para el muchacho renuente al que intenta corregir. Una vez aceptada la idea de que los problemas de un chente incluyen al medio social, y tambin al terapeuta, es te siempre debe tener en cuenta las coaliciones en que se ve envuelto al actuar. No slo ha de preguntarse si no est de sempeando la funcin de un agente de control social al servicio de la sociedad, cuya misin es apaciguar a los per turbadores; tambin debe reflexionar sobre el ejercicio de esta misma funcin dentro de marcos de referencia socia les ms reducidos que el de la sociedad global. Desde este punto de vista, solucionar problemas no es una tarea tan sencilla como lo sugeriran algunos modificadores de la conducta. Los terapeutas de la conducta han subrayado proble mas y logrado que los profesionales obren con mayor preci sin y se preocupen por los resultados, pero tambin existe entre ellos una tendencia a definir el problema sin incluirse a s mismos dentro de la situacin social a tratar. Por ejem plo, si un nio tiene berrinches y el terapeuta se adhiere a una teora condicionante, centrar su atencin en el proble ma de los berrinches y usar procedimientos condicionan tes para sofocar esa conducta problema. Pero a quin sirve el terapeuta en tal caso? Con quin est aliado, y contra quin? El terapeuta que piense en funcin del contexto social se preocupar por los berrinches del nio en cuanto respuesta a las relaciones actuales de la criatura; tambin tendr en cuenta la jerarqua presente en la situacin a tratar, y deci dir si desea ser empleado por los padres para moldear el nio al gusto de ellos. En realidad, bien puede ocurrir que resuelva concentrarse en el problema de los berrinches, pe ro si piensa en funcin de las secuencias de relaciones tam bin tomar conciencia de que su actuacin se refiere, por igual, a los padres y al nio. El terapeuta enfrenta un dilema ms evidente al adver tir, en una situacin de control social, que l mismo es parte del problema. Desde una perspectiva estrecha, el terapeuta que acta en una unidad de internacin y se vale de una

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economa simblica,* u otros procedimientos similares, puede estar resolviendo problemas de conducta de los pa cientes, pero desde el punto de vista de la organizacin se ha aliado al establecimiento a fin de moldear a los pacientes con miras a que se porten mejor, para conveniencia del per sonal hospitalario. En un informe fechado aos atrs se planteaba el caso de tina paciente, internada en un hospital para enfermos mentales, que coleccionaba toallas en su ha bitacin; un terapeuta resolvi paradjicamente el proble ma atiborrndola de toallas hasta que su cuarto qued tan abarrotado que no poda entrar en l. Tpicamente, al des cribir esta intervencin no se aclaraba si con ello se logr que la mujer se portara mejor dentro del hospital, o si se le ayud a reintegrarse a la comunidad para llevar una vida normal. Una vez que el terapeuta piensa en funcin de la or ganizacin, debe considerarse parte integrante del sistema social que constituye el problema del cliente. Adems de habrselas con las consecuencias que le aca rrea meditar sobre el lugar que ocupa en el sistema social, el terapeuta que adopte un criterio centrado en el problema tendr dificultad en hallar un sitio donde le enseen a practicar la terapia. Unos pocos lugares ofrecen cursos de formacin para la resolucin de problemas a travs de tc nicas conducales,** en tanto que otros harto diferen tes brindan una formacin teraputica orientada hacia la familia. Es difcil hallar un lugar donde se reciba una for macin orientada hacia el problema y, al mismo tiempo, se aprenda a pensar en los problemas ubicndolos dentro de un marco de referencia social. Este libro se propone sumi nistrar medios que permitan formular problemas e interve nir en las relaciones humanas para resolverlos. La obra est destinada a los terapeutas y no debe malinterpretarse como un intento de describir cmo son en reali dad la sociedad y la familia humana, o cmo deberan ser si todo anduviera bien. Ofrecemos formulaciones simplistas
* Token economy: mtodo consistente en instituir un juego o sistema econmico simulado, mediante el uso de fichas u otro sustituto de la mo neda, o pagando a los internados con sumas irrisorias y simblicas de dinero real. [N. de la T.\ ** Behavioral techniques: las tcnicas basadas en la modificacin de la conducta; del mismo modo se habla de terapia conductal, terapeuta conductal, etc. [N. de la T.]

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de situaciones sociales que pueden ayudar al terapeuta a reconocer los intercambios tpicos y determinar la accin a emprender.

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1. Cmo conducir la primera entrevista

Si una terapia exitosa es aquella que resuelve los pro blemas de un cliente, entonces el terapeuta debe saber cmo formular un problema y cmo resolverlo. Adems, si ha de resolver una variedad de problemas, no debe adoptar un en foque rgido y estereotipado con respecto a la terapia. Por eficaz que resulte para ciertos problemas, ningn mtodo teraputico estandarizado puede manejar exitosamente la vasta gama de casos que suelen plantersele a un terapeu ta. Se necesita flexibilidad y espontaneidad, aunque todo terapeuta debe aprender de su propia experiencia y repetir aquellos mtodos que hayan dado buen resultado. La proba bilidad de xito aumenta si se combinan los procedimientos ya conocidos con tcnicas innovadoras. Para que una terapia termine adecuadamente debe co menzar adecuadamente, esto es, estableciendo el contrato en torno a un problema resoluble y descubriendo la situa cin social que por necesidad lo genera. El acto teraputico empieza por la manera de examinar el problema. El acto de intervencin saca a luz los problemas y las pautas de rela cin a modificar. Un terapeuta hbil se acercar a cada individuo pensan do que esa persona, esa situacin social en particular, bien pueden requerir un procedimiento nico en su gnero. Las variables son muchas, pero la mayora caen en las catego ras de tiempo, lugar, honorarios, nmero de personas invo lucradas y directivas especiales necesarias para iniciar el tratamiento. El terapeuta que encare una situacin par ticular con plena libertad de accin puede resolver que lo mejor es actuar en su consultorio, en el hogar del cliente, en el sitio donde trabaja, la calle o la escuela (si el problema se relaciona con ella). La primera entrevista puede durar me dia, una o varias horas. El terapeuta puede proponer ense guida un cambio o, quiz, proceder pausadamente y no soli

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citar de inmediato ninguna accin. Los honorarios norma les pueden resultar apropiados para un caso, o bien puede pedrsele al cliente que fije el pago que cree justo, o aun decirle que deber pagar si no progresa. Puede entrevistar se a una o varias personas en la primera visita, incluyendo solamente a miembros de la familia o citando adems a amigos y a otros profesionales. Cierto grupo tnico requeri r, tal vez, un acercamiento formal, en tanto que una mayor llaneza resultar ms eficaz con otro. Un terapeuta exper to puede comenzar de muy diversas maneras, pero aqu in dicaremos cmo ha de iniciar, preferiblemente, su primera entrevista un terapeuta comn. Hoy da se piensa que empezar la terapia entrevistando a una sola persona es partir con desventaja. Cuando se crea que el problema teraputico era un fenmeno indivi dual, pareca razonable entrevistar a una sola persona. Co mo se consideraba que los sntomas o problemas eran algo impropio, o meras seales de inadaptacin, no haba razn alguna para citar a otro que no fuera el inadaptado mismo. Si una esposa padeca accesos de angustia, no los crean atribuibles a su matrimonio sino que los tildaban de irracio nales. Por consiguiente, el marido no era un elemento rele vante, salvo como un factor de stress para la mujer, que constitua el verdadero problema. Por supuesto, es posible cambiar un matrimonio o una familia entrevistando a uno solo de sus miembros, pero se corre el riesgo de que sea un procedimiento lento y difcil, amn de fallar a menudo, como lo han demostrado los es tudios sobre resultados de terapias. Es mucho ms sensato entrevistar al grupo natural en cuyo seno se manifiesta el problema, iniciando as de inmediato la bsqueda de una solucin. Si es obvio que, tratndose de un matrimonio, hay que entrevistar a ambos cnyuges, debera serlo an ms el he cho de que cuando el problema est en un adolescente a quien debemos ayudar a desligarse de su familia, debe bus carse la participacin inmediata de todo el grupo familiar. El terapeuta debe reunir a las personas para ayudarlas a individualizarse, y es ms lgico empezar ese proceso de in dividuacin de inmediato, en la primera entrevista. La antigua dicotoma entre terapia individual y de fa milia pierde relevancia cuando se encara un problema den

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tro de su contexto. Entrevistar a un individuo es uno de los modos de intervenir en una familia. Si un terapeuta entre vista a un hombre, mujer, abuelo o nio y no ve al resto de la familia, establece una coalicin a ciegas, sin saber en qu organizacin est entrando. Aunque, una vez iniciado el tratamiento, el terapeuta puede querer entrevistar indivi dualmente a los miembros de la familia con un propsito de terminado, al principio es mejor conocer a todos cuantos ha bitan el hogar, para captar rpidamente el problema y la situacin social que lo genera. Adems, se reconoce por lo general que la gente es inca paz de informar adecuadamente acerca de sus propias si tuaciones sociales. Hasta un observador participante entre nado peca de parcialidad en su informe debido a su posicin dentro de su red social personal; un antroplogo preparado no puede describir de manera apropiada las secuencias existentes en su propia familia. En la dcada de 1950, las dudas suscitadas en torno al autoinforme condujeron a la realizacin de entrevistas de familias; otra consecuencia fue que los supervisores de terapia prefirieron observar la labor del terapeuta a travs de una pantalla de visin unilateral [one-way mirror] o en videocinta. Los supervisores apren dieron as que la descripcin de una entrevista dada por el terapeuta era inadecuada si se la comparaba con una gra bacin de la misma. Cuando los pacientes eran entrevista dos en privado, sin grabacin, a los terapeutas tambin se los vea privadamente en las sesiones de supervisin, y nadie saba a ciencia cierta qu pasaba durante la terapia. Por ejemplo, una esposa informaba sobre un acto de su ma rido sin mencionar la parte que le haba tocado en la secuen cia que condujo a l (deca, quiz, que su esposo la haba gol peado porque s). A su vez, el terapeuta comunicaba a su supervisor ese hecho conocido segn la versin de la es posa sin explicarle cmo haba alentado a la mujer para que se lo relatara. No mencionaba que, quizs inconsciente mente, se haba aliado con ella contra el marido, incitndo la a condenarlo. El supervisor deba adivinar lo ocurrido guindose por los informes de una esposa tal como se los narraba un terapeuta, y ambos relatos pecaran de parciali dad. Es ms sensato entrevistar a ambos cnyuges juntos bajo la observacin de un supervisor, de ser ello posible. Con este tipo de observacin, la situacin del terapeuta pasa del

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enfrentamiento individuo versus familia a la prctica de una terapia a ciegas o a plena luz. Parte de la dificultad que plantea la iniciacin adecuada de una terapia ha obedecido a la confusin entre el diagns tico realizado por razones institucionales y el realizado con fines teraputicos. Una institucin requera que se entre vistara a una sola persona clasificndola en determinado diagnstico, procedimiento que nada tena que ver con la te rapia y que hasta poda trabar al terapeuta en sus reflexio nes sobre cmo resolver el problema. Ahora se sabe que el mejor diagnstico para terapia es aquel que permite al gru po social responder a los intentos de producir un cambio. Como el terapeuta debe intervenir por va de un acto te raputico valga la redundancia para recoger datos de diagnstico destinados a la terapia, lo mejor es comenzar entrevistando a toda la gente involucrada, ya que el cambio los afectar a todos. Por supuesto, a veces hay un solo individuo disponible para la entrevista, de manera que la sesin inicial ha de ce lebrarse entre dos personas. Si el individuo est en prisin o en un hospital para enfermedades mentales, es natural que el terapeuta cuente con la presencia de la familia en la pri mera entrevista, para programar la vida futura fuera del establecimiento. Si quien solicita la terapia es un estudian te que asiste a una universidad situada a miles de kilme tros de su hogar, quiz sea preciso verlo solo en la primera entrevista; luego puede recurrirse a cartas, llamadas telef nicas, visitas de los padres y otras formas de acercamiento, pero al comienzo deber entrevistarse al individuo solo. Es ta circunstancia especial y desusada exige que el terapeuta sea capaz de evaluar la situacin de una persona basndose en el dilogo mantenido con ella sola, calculando al mismo tiempo las consecuencias que acarrear el cambio para los que no estn presentes. Es posible cambiar a una persona sin entrevistar a nadie ms, pero esa tarea suele exigir una pericia superior a la del terapeuta comn. Cuando se trata de una primera entrevista de tipo co rriente, el terapeuta debe solicitar la asistencia de todos los involucrados, especialmente si el problema es un nio. Si la escuela est implicada en el caso, conviene por lo general celebrar en ella la primera entrevista, con asistencia del maestro, el asesor psicopedaggico, el nio y los padres, ya

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que todos estos constituyen el grupo social involucrado. (El procedimiento aqu descripto para una primera entrevista se aplica a un grupo as.) Para la mayora de los problemas, debe invitarse a los integrantes de la red de relaciones nti mas. La unidad social adecuada comprende a todos cuan tos habitan el hogar, pero si el terapeuta conoce la existen cia de una abuela que vive a la vuelta de la esquina, tam bin debe requerir su presencia. Cuando el problema es un nio, cualquier hombre que mantenga estrecha relacin con la madre debe asistir a la sesin. Este nfasis en que todos los involucrados estn presen tes en la primera entrevista no significa que sea imposible practicar la terapia de no lograrse una participacin total. Queremos decir, simplemente, que el modo ms fcil de tra bajar es trayendo a todos a la reunin. Nuestra descripcin de cmo conducir una primera entrevista le ayudar al tera peuta a comenzar su labor en forma adecuada. El procedi miento esbozado sirve para la mayora de los problemas, aunque, por supuesto, siempre hay situaciones excepciona les que requieren un manejo especial. Por ejemplo, no conviene realizar esta clase de entrevis ta exploratoria con un joven internado en un hospital de salud mental, ya que en este caso el terapeuta sabe de ante mano que el problema radica en la internacin. Por lo gene ral, en este libro no insistimos en el estudio de los problemas de jvenes con perturbaciones graves; la terapia indicada para dichos casos es objeto de otra obra, actualmente en preparacin. La estrategia a aplicar en un caso as consiste en partir con una actitud menos exploratoria y ms autori taria, ya que la familia est en un momento de crisis. Veamos otros casos en que este tipo de entrevista inicial no constituye el procedimiento correcto. A veces, un ma lentendido hace que alguien remita errneamente a una fa milia al terapeuta; otras, se trata de un simple chequeo o consulta sin ningn inters en comenzar una terapia. Algu nas familias slo desean someter a un nio a algunos tests, y no tienen la menor intencin de que se le aplique una tera pia. Aqu vale la pena aclarar que la familia puede partici par aun en una sesin de tests. En la actualidad, ciertas cl nicas hacen que los padres observen la sesin a travs de una pantalla de visin unilateral, para que puedan ver c mo responde su hijo; luego, al repasar los resultados con el

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examinador, los padres tendrn una base en que apoyarse para juzgar las deducciones de aquel, en vez de recibir un simple informe resumido. Tambin hay consultas obligatorias que requieren un manejo especial de la primera reunin. Cuando la familia ha sido remitida al terapeuta por un tribunal, o a veces por una escuela, la madre o el padre pueden presentarse encole rizados y habr que tratarlos con especial cortesa. Tbda vez que un cliente acte de una manera confusa o aparente mente inapropiada, el terapeuta deber presumir que la confusin o desorientacin radica en el contexto de la situa cin, y no en una peculiaridad personal. Las sesiones demostrativas, donde un terapeuta debe entrevistar a una familia en presencia de un grupo, plan tean otra situacin especial. Si la sesin corre a cargo del te rapeuta que ya atiende a la familia entrevistada, deber cuidar que esta no revele ms de lo debido ante un grupo de extraos. Un terapeuta jams debe entrevistar delante de un grupo a una familia a la que no volver a ver. La sesin demostrativa llevada a cabo por un terapeuta visitante constituye una explotacin de la familia entrevistada, cuyos miembros no reciben compensacin alguna por la exposi cin de que son objeto, a menos que les paguen honorarios. Adems, estas demostraciones para las que se monta una entrevista nica nada tienen que ver con la terapia: son, simplemente, un modo de ejemplificar ante un auditorio cmo utilizar a una familia, y el estudiante de terapia nun ca debe suponer que ese es el modo de conducir una entre vista teraputica. Resta un ltimo comentario sobre la asistencia a la pri mera entrevista de todas las personas involucradas. Ocurre a menudo que un joven, conviva o no con sus padres, prefe rira que su familia no se viera envuelta en la terapia, o bien ha recibido terapia individual durante varios aos y siente predileccin por dicho mtodo. El terapeuta no debe permi tir que el cliente decida la forma de terapia a seguir, sobre todo si ya ha sido tratado sin xito y quiere continuar con el mismo tipo de tratamiento. Tambin puede ocurrir que a un adulto le disguste la presencia de su cnyuge o que, viviendo solo (aunque su familia resida en la misma zona), crea que sus familiares nada tienen que ver con su problema. Cuan tas ms personas participen en las entrevistas, tanto ms

eficaz y rpida ser la terapia. Hay veces en que se puede comenzar con una entrevista individual, si el cliente insiste en solicitarla, pero de continuar de ese modo se dificultar notablemente la terapia; suele ocurrir que esa primera en trevista individual hace que sea an ms arduo obtener la posterior participacin de las personas pertinentes. Si guiendo las enseanzas de Cari Whitaker, algunos terapeu tas sostienen que la batalla en torno a quines participarn en la terapia puede determinar el resultado de esta.

Etapas de una primera entrevista


Una entrevista comienza con el primer contacto estable cido con relacin a un problema. Por lo comn, alguien soli cita telefnicamente una entrevista, recogindose ya enton ces cierta informacin. El terapeuta debe pedir que todos cuantos habiten en el hogar asistan a la primera entrevista. Al presentarse la familia, la entrevista recorre las si guientes etapas: 1) etapa social: se saluda a la familia, pro curando que se ponga cmoda; 2) etapa de planteo del pro blema: se inquiere acerca del problema presentado; 3) etapa de interaccin: se pide a los miembros de la familia que con versen entre s; 4) etapa de fijacin de meta: se solicita a la familia que especifique los cambios que desea lograr. Final mente, se fija da y hora para una nueva sesin, a la que asistir toda la familia o parte de ella.

La etapa social
Todos los miembros de la familia deben participar en la accin en todas las etapas de la entrevista, especialmente en esta de los saludos. Al entrar al consultorio se sentarn donde y como lo deseen. Una vez que se haya presentado, el terapeuta deber dirigirse a cada integrante de la familia y preguntarle cmo se llama.1 Conviene obtener una respues
1 En este mtodo se supone que el terapeuta trabajar solo; el empleo de un coterapeuta suele ser una seguridad para el clnico pero carece de valor

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ta de cada persona, para definir la situacin en el sentido de que todos son importantes y estn involucrados en ella. Du rante esta etapa social, el terapeuta tambin puede averi guar quin vive en el hogar (y por lo tanto debe estar pre sente en la entrevista). No permitir que nadie empiece a comentar el problema hasta tanto no haya obtenido de cada entrevistado alguna respuesta social. El modelo para esta etapa son las reglas de cortesa que seguiramos, como an fitriones, en nuestro hogar: se saluda a todos, hacindoles sentirse cmodos. Mientras la familia se acomoda, el terapeuta puede ob servarla para tener una idea de cmo empezar la etapa si guiente. La mayora de las familias que vienen con un pro blema se colocan a la defensiva con respecto a l, por ms afables que parezcan sus integrantes, ya que es violento te ner que revelar un problema personal a un extrao. Han probado toda clase de remedios sin resultado alguno, por lo que pueden ver en este pedido de ayuda la prueba de su fracaso. Suele haber desacuerdo entre sus miembros acerca del problema en s, o de la consulta al terapeuta; algunos han venido prcticamente a rastras y, quiz, creen que se los acusar de ser los causantes del problema. El terapeuta debe observar el estado de nimo de la fa milia, dato necesario para conseguir que cooperen en el cambio. Quiz se muestren ms animosos de lo que en rea lidad estn, o se sientan desgraciados o irritados. Pueden comportarse como si, al traer al individuo problema, le es tuvieran infligiendo un castigo con el que han venido ame nazndolo desde hace un tiempo. O estn desesperados. O acuden por obligacin, porque alguna autoridad judicial o escolar les indic que lo hicieran. A medida que el terapeuta los saluda, le comunican su estado de nimo, y l debe pro curar ponerse a tono.
para el cliente. Los estudios de resultados no indican que la coterapia sea mejor, aunque cuesta el doble. En cuanto al terapeuta en formacin, si trabaja en colaboracin con una persona ms experta slo aprender a mantenerse en un segundo plano sin asumir la responsabilidad del caso, que es precisamente lo que en definitiva debe aprender. Trabajando solo, el terapeuta puede desarrollar y poner en prctica nuevas ideas sin tener que perder tiempo consultando a un colega. Si necesita ayuda, puede ofrecrsela un supervisor (o aun otro terapeuta) ubicado tras una pantalla de visin unilateral.

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A medida que los integrantes de la familia se organizan para entrar en el consultorio, el terapeuta debe observar las relaciones existentes entre padres e hijos. Los padres pueden mostrarse muy severos con los nios, o bien actuar con excesiva lenidad limitndose a confiar en que entrarn con ellos; a su vez, los nios pueden cooperar espontnea mente en el vestbulo, o aguardar las rdenes de sus padres. Mientras el grupo entra en la habitacin y se sienta, podr observarse qu disciplina imponen los padres a sus hijos. Empero, el terapeuta deber tener presente que aquellos no se limitan a dirigirlos o manejarlos, sino que estn mos trando de qu manera lo hacen; por ejemplo, aunque acos tumbren golpear al nio que se porta mal, tal vez se conduz can de manera distinta ante el terapeuta, pensando en la propia imagen. El nio tambin mostrar cmo se com portan l y sus padres. El terapeuta no extraer necesaria mente hechos concretos de todo esto, sino ms bien una ilustracin. El terapeuta debe reparar en la relacin existente entre los padres o los otros adultos que traen a los nios (p. ej., en tre madre y abuela). Cuando hay un nio problema en la fa milia, los adultos suelen discrepar sobre cmo tratarlo. A veces manifiestan su desacuerdo de inmediato, y otras co mienzan presentando un frente unido. Si dan la impresin de concordar demasiado, o se muestran excesivamente amables entre s, nos hallamos ante una situacin diferente de aquella en que manifiestan sus discrepancias en torno al nio. El terapeuta tambin observar si alguno de los adul tos demuestra haber venido a regaadientes. Cmo se conducen con el terapeuta los miembros de la familia? La conducta de los nios dar ciertos indicios sobre lo que les han dicho sus padres acerca del lugar de la sesin (en caso de efectuarse esta fuera del hogar o de la escuela). Si el nio parece temeroso del terapeuta, su miedo puede indicar que interpreta la visita como un castigo o que cree que lo abandonarn all. Si se muestra amable y curioso, es seal de que tal vez le han dicho que visitaran un lugar agradable. El terapeuta reparar especialmente en qu miembro de la familia intenta ponerlo a l de su parte, aun en esta etapa de saludos. Si u de los padres se le adhiere demasiado pronto, debe prever que una de sus dificultades

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durante la sesin ser abstenerse de coligarse con l. En cambio, si uno de los padres se muestra demasiado fro o es quivo, quiz sea preciso esforzarse ms para hacerlo parti cipar. Si los padres miran al nio y luego al terapeuta con aire de exasperacin compartida, tal vez le estn propo niendo una alianza contra el nio problema. A veces, al sentarse, los miembros de la familia revelan la organizacin de esta. Por ejemplo, la madre se sienta en tre sus hijos, en tanto que el padre lo hace en un extremo; o padres e hijos se acomodan separadamente en dos bandos; o los padres se ubican junto a un hijo mayor, dejando aislado al nio problema; o mujeres y hombres forman dos grupos distintos, lo cual habla de la importancia que tiene la dife renciacin sexual en esa familia. El hecho de que el nio problema se siente o no entre sus padres puede sugerir la funcin que desempea en su matrimonio. Si recoger informacin es importante, no lo es menos considerar las conclusiones extradas como provisionales. El terapeuta no debe formarse ideas muy firmes, pues quizs ha malinterpretado los datos; los que le ha suministrado la observacin pueden verificarse en el transcurso de la se sin. El terapeuta que se aferra demasiado a una idea traba su mente para la consideracin de otras. Tambin es importante que el terapeuta no comunique a la familia sus observaciones. Al ver que el nio problema se sienta entre sus padres, probablemente establecer la hip tesis tentativa de que su problema desempea una funcin en su vida matrimonial, pero no deber tomarla demasiado en serio en tanto no haya recogido ms datos, ni comentarle jams a la familia la posicin del nio. Decimos esto no slo porque puede equivocarse en su suposicin, sino tambin porque, de acertar, le est sealando a la familia lo que esta ya sabe. Llamar su atencin sobre hechos tales como los lu gares ocupados al sentarse es pedirle a la familia que admi ta algo que, tal vez, preferira no reconocer; esto podra sus citar una actitud defensiva entre sus integrantes y causar dificultades innecesarias en la terapia.

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La etapa de planteo del problema


Hasta esta altura de la entrevista se ha mantenido un dilogo social con la familia, que puede ser muy breve o bien prolongarse durante algunos minutos; pero es preciso pasar de esta etapa a la de terapia, donde la situacin ya no es de tipo social sino que obedece a un propsito. Que una familia recurra en busca de ayuda a una persona cuyo oficio es au xiliarlos constituye una situacin poco comn, para la que no hay reglas fijas, de modo que terapeuta y familia deben determinar qu clase de situacin es. Lo habitual es que el terapeuta les pregunte por qu han venido o qu problema los aqueja, pasando as de una situa cin social a una situacin de terapia. Esta pregunta que equivale a decir ahora entremos en materia puede hacerse de muchas maneras, cada una de las cuales tiene sus ventajas y desventajas. La pregunta en s presenta dos aspectos: el modo en que el terapeuta la formula y a qu miembro de la familia va dirigida.

Modo de formular la pregunta Frecuentemente, una familia llega al consultorio sin sa ber por qu se ha convocado a todos sus integrantes. A me nudo slo buscan ayuda para un nio o adulto en particular, por lo que se sienten intrigados ante esta citacin colectiva, aunque nadie pregunte el motivo. Resulta, pues, oportuno que el terapeuta aclare cul es su posicin en el asunto. Puede decirles lo que ya sabe del caso y por qu ha solicitado la presencia de todos. Una vez que l ha puesto en claro su posicin, le ser ms fcil a los miembros de la familia expli car las suyas. Por ejemplo, el terapeuta puede comenzar diciendo apro ximadamente lo siguiente: O lo que dijeron por telfono, as que tengo cierta idea de cul es el problema; pero ped que viniera la familia en pleno para saber qu piensa de l cada uno de ustedes. Tras esto, puede preguntarles en for ma ms directa sobre el problema. Otro mtodo consiste en decirles: Quise que hoy vi nieran todos los miembros de la familia para ver qu opina cada uno de ustedes sobre la situacin. Esta u otras fra

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ses parecidas ofrecen, al menos, a la familia una explica cin parcial de su presencia en el consultorio, haciendo que sus integrantes se sientan dispuestos a expresar sus opi niones. La fraseologa con que el terapeuta explique su posicin depender del nivel cultural de la familia, ya que debe ha blarle en un lenguaje comprensible para todos. Si cree ha llarse ante una familia reservada, har especial hincapi en el hecho de que ya se le dio cierta informacin sobre el caso al pedir telefnicamente la entrevista, con lo que todos com prendern que alguien (por lo comn la madre) ya ha plan teado el problema y que el terapeuta ha escuchado esa ver sin. La forma en que el terapeuta recabe ms opiniones espe cficas acerca del problema puede determinar el curso que tomar la entrevista. Indicamos a continuacin algunas de las ms usuales. Preguntar: Cul es su problema?. Con esto se define la situacin puntualizando que en ella se conversar sobre problemas. Por lo comn, la persona ms versada en el pro blema que suele ser la madre ha previsto esta pregunta y responde prontamente exponiendo las dificultades que causa el nio, o bien est preparada para ofrecer una resea histrica de las circunstancias en que fue surgiendo el pro blema. Un planteo as concuerda con las expectativas de la madre. Dar un tinte ms personal a la situacin, preguntando: En qu puedo serles til?. Este enfoque reduce las posibi lidades del informe familiar, pues les obliga no slo a pensar en el problema, sino tambin a pensarlo en funcin de lo que el terapeuta puede hacer al respecto. Este tipo de pregunta da lugar a una situacin menos profesional y ms personal, que puede resultar molesta para algunos terapeutas. En vez de inquirir sobre el problema, preguntar: Qu cambios desean lograr?. Con esto se le fija a la situacin de terapia un marco de referencia cifrado en el cambio. El pa dre o la madre deben plantear el problema en funcin del cambio que debera experimentar el nio, y no del trastorno o dificultad que presenta. Este marco de referencia le per mite al terapeuta retomar el tema de los cambios deseados por la familia, aun en el caso de que la conversacin vuelva a orientarse hacia el problema.

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Preguntar: Por qu motivo han venido a verme?. Con estas palabras, la familia puede optar por centrar su res puesta en el problema o en el cambio deseado. Algunos di rn: Por Juancito, en tanto que otros respondern: Para ver si se puede hacer algo con Juancito. En principio, cuanto ms general y ambigua sea la pre gunta, tanto ms campo se dar a los miembros de la fami lia para exponer sus puntos de vista. Pueden hacer hincapi en el problema, o en el cambio, o aun describir el caso como el de una familia problema, ms que el de un nio pro blema. Cuanto ms especfico se muestre el terapeuta, tanto ms se centrar a la familia en un aspecto determinado de la cuestin.

A qu miembro de la familia debe dirigirse la pregunta Al pasar de la situacin social a la de terapia, debe hablrsele al grupo en general o a una persona en particular. Es aqu donde los prejuicios e inclinaciones personales del terapeuta pueden constituir un escollo. Si para l todos los nios son vctimas de sus padres, quiz tienda a ponerse de parte de ellos por el modo mismo en que pregunte sobre el problema; puede indagar acerca de l al nio, con lo que da ra a entender que se trata, probablemente, de una criatu ra incomprendida. Si divide rgidamente al mundo en dos sectores, hombres y mujeres, la opcin puede convertirse en una cuestin sexual, pues el hecho de hablarle primero al varn podra llevar implcita la idea de que hubiera sido inadecuado dirigirse a la mujer. Si es una persona de edad, con nietos, y debe entrevistar a una familia en la que hay abuelos, quiz considere que ellos son quienes deben expo ner el problema pues, indudablemente, son ms sensatos y atinados. Contrariamente a lo que ocurre en una sesin in dividual, la entrevista de familia obliga al terapeuta a elegir en el momento mismo en que comienza a explorar el pro blema. La cuestin encierra diversas dimensiones. Ante todo, est aquella persona que tiende a preocuparse lo suficiente por el problema como para traer a su familia a la entrevista; tambin suele haber alguien que desestima el problema y

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ha venido a regaadientes. Este es un conflicto tpico en las familias problematizadas. En segundo lugar tenemos la dimensin de la jerarqua, ya que no existe ninguna organizacin cuyos miembros sean iguales entre s. El terapeuta debe respetar la jerar qua interna de la familia si quiere ganar su buena volun tad, pero, desgraciadamente, sus prejuicios pueden con fundirlo en cuanto a quin posee autoridad. Muchos tera peutas tienden a colocar a los abuelos en un nivel jerrquico superior al de los padres, y se dirigirn a ellos si es que asis ten a la entrevista. Otros negarn autoridad a los abuelos y los ignorarn cortsmente, interrogando a los padres. Otros, en fin, al advertir que el padre se muestra apartado y marginado de la familia, se dirigirn a l antes que a nadie y lo tratarn como si fuera el jefe del hogar. Esto no significa necesariamente que el terapeuta crea que ocupa tal puesto; actuar as porque, al verse interpelado de esa manera, el padre reaccionar participando ms en la situacin y asu miendo mayor responsabilidad. Estos terapeutas se val drn de la imagen estereotipada del padre jefe de familia, crean o no en ella, para resolver el problema. Del mismo mo do, si un terapeuta juzga que a tal fin debe apuntalarse a la madre en su posicin, se dirigir primero a ella y la tratar como si fuera la jefa del hogar. Esta decisin debe tomarse, empero, teniendo en cuenta el problema presentado, y no el concepto del terapeuta sobre el status que corresponde a cada sexo, cuestin esta que nada tiene que ver con la te rapia. Una tercera dimensin est ms ligada a la terapia que a otras situaciones. El terapeuta tiene una tarea que cum plir, y para lograrlo debe hacer que la familia participe. A menudo, entre sus integrantes hay uno capaz de hacerla volver al consultorio, por lo que deber dispensrsele un tratamiento ms respetuoso. Puede ocurrir que el terapeuta escuche con especial respeto las declaraciones de un abuelo, para descubrir al cabo que en realidad este no cree que exis ta un problema tan grave como para seguir una terapia, y que si lo creyera, el resto de la familia desoira su pedido de que vinieran a nuevas entrevistas. As pues, el terapeu ta que lo trate con excesivo respeto corre el riesgo de estar dirigindose a la persona con menos poder dentro de la fa milia.

Veamos un ejemplo de la habilidad que necesita poseer un terapeuta. Se presenta una familia donde es la madre y no el padre quien tiene poder para traerla al consul torio; sin embargo, el terapeuta debe realzar el status del padre para aumentar su participacin cuando resulte nece sario como parte del plan teraputico. Por consiguiente, de ber tratar al padre como si fuera una autoridad en lo con cerniente al problema del nio, al par que indicar a la ma dre que acta as como parte de la terapia y no porque no haya captado la posicin marginal que suele ocupar su es poso dentro de la familia. Si el terapeuta pudiera tratar a todos los miembros de una familia en pie de igualdad, como si la persona a quien se debe interrogar sobre el problema pudiera ser elegida al azar, la solucin sera ms simple. Es posible hacer esto en un grupo artificial formado para terapia de grupo, pero la ndole misma de los grupos naturales obliga ineludible mente al terapeuta a encarar la cuestin de la jerarqua. Recomendamos dirigirse en primer trmino al adulto que parezca estar ms desligado del problema, tratando con la mayor atencin y respeto a la persona ms capaz de traer a su familia a nuevas entrevistas. El que mayor preocupa cin demuestra suele ser aquel sobre quien recae principal mente el problema. Los casos tpicos de nios problema den tro de una familia intacta* que se ven en una clnica sue len presentar una madre bastante preocupada por el nio y un padre ms perifrico. Aqu lo mejor es interrogar prime ro al padre sobre el problema, ante todo porque deseamos definirlo como partcipe de la terapia y, tambin, para ave riguar cunta responsabilidad estar dispuesto a asumir cuando se le solicite actuar. En cierto porcentaje de familias, es el padre quien se preocupa excesivamente por el nio, en tanto que la madre se mantiene ms en la periferia. Aveces, esta dedicacin al nio parecera corresponder a aquel sobre quien recaen la mayora de las funciones domsticas relativas al cuidado del pequeo y que, por lo tanto, est ms advertido de los problemas. Los terapeutas que se dejan atrapar por la cuestin de los roles sexuales, en vez de pensar en la organizacin fami* Intact family, es decir, la familia nuclear completa tambos progenitoron participan en la terapia). [N. de la T.]

liar, suelen pasar por alto otro aspecto de la situacin: la fre cuencia con que esa mayor dedicacin y preocupacin por el nio estn determinadas por la relacin existente entre ese padre, o madre, y sus progenitores o suegros. Una mujer que rivalice con su madre en lo referente a la crianza de ni os se preocupar excesivamente por la conducta de su hijo, porque esta integra una cuestin pendiente con la genera cin mayor; del mismo modo, el hombre que quiera demos trar a su padre cmo debe educarse un hijo aparecer, qui zs, ante el terapeuta como la persona ms preocupada por el problema del nio. Cada relacin forma parte de otra, y es ingenuo pensar que se trata de una simple cuestin de hombres o mujeres. En realidad, este tpico de quin se de dica en demasa al nio y quin permanece en la periferia se plantea igualmente en casos donde los adultos involucrados son del mismo sexo: pueden ser madre y abuela, o padre y abuelo; hasta es posible que una pareja de homosexuales disputen entre s sobre si el nio tiene o no un problema y quin ejerce autoridad sobre l. En este captulo, al describir el caso tpico en el que una pareja trae a su hijo porque presenta un problema, corre mos el riesgo de caer en una perspectiva estereotipada; no obstante, puede adoptarse el mismo mtodo de entrevista si el nio es trado por el padre (o la madre) y el abuelo (o la abuela), por la hermana y el hermano, o por cualquier otro pariente. El problema puede radicar en una hija o hijo, en el hijo mayor o menor, o bien en los sntomas presentados por uno de los padres. Las diferentes etapas de la entrevista ini cial rigen para todos los casos indistintamente, sea cual fue re la composicin del grupo. Aunque es dable pensar que el sexo del terapeuta puede determinar, en parte, a quin interrogar sobre el proble ma, este detalle es secundario en una primera entrevista, salvo en ciertas situaciones poco habituales. La competen cia del terapeuta importa mucho ms que su sexo. Si un pa dre parece dar seales de sentirse excluido cuando la madre y una terapeuta discuten el problema, esta ltima debe es forzarse especialmente por incluirlo en el dilogo; el mismo problema de coalicin se plantea cuando un terapeuta va rn conversa con el padre. Todo terapeuta competente debe tomar conciencia de las coaliciones explcitas e implcitas fundadas en el sexo.

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En general, no es una buena idea iniciar el dilogo pre guntndole al nio problema por qu ha venido su familia. El pequeo sentir que centran demasiado la atencin en l, y aun puede parecerle que el terapeuta le reprocha que haya sido preciso reunir a todas esas personas. Es mejor ha blarle ms adelante. Todo terapeuta debe vigilar en s mis mo cierta tendencia a dirigirse a la persona problema en to no benvolo cuando se siente angustiado o tenso. Sucede que la funcin de la persona problema es atraer la atencin cuando sus allegados estn nerviosos e inquietos, y los tera peutas siguen invariablemente esa pauta. Por lo comn, es mejor que el terapeuta nervioso se ocupe directamente de los padres en los momentos de nerviosismo. Aveces, el nio problema se muestra hosco y callado por que ha entendido mal el contexto y la razn de la entrevista. Por regla general, el terapeuta siempre debe declarar su propia posicin y cmo interpretar la situacin toda vez que vea a alguien preocupado por ella. Un nio puede temer que lo encierren en ese lugar, o creer que lo han trado all por que la gente lo considera loco. Es til que el terapeuta diga cuanto sepa sobre las razones por las cuales estn todos all y, de serle posible, normalice la situacin subrayando que es un contexto usual para considerar problemas. Algunos terapeutas gustan comenzar a veces pregun tndole al nio menos involucrado por qu est all la fami lia,2 entendindose por nio menos involucrado al que se sienta ms lejos del grupo y aparenta mayor desapego. Ge neralmente, se trata de un nio muy pequeo, y al hablarle el terapeuta deja bien en claro que todos habrn de partici par en la sesin, al par que hace notar que no es esa una si tuacin donde slo los adultos hablan acerca de los nios mientras estos se limitan a escuchar. Adems, los nios pe queos pueden decir cosas interesantes, ya que no se les ha enseado claramente qu debe y no debe decirse en pblico. Al preguntarle a un nio por qu ha venido, quiz nos enteremos de que a ninguna de las criaturas se le ha dicho el motivo por el que sus padres la han trado. Este descubri miento nos suministra informacin sobre la reserva exis tente en la familia y los posibles cismas entre adultos y ni
2 Frank Pittman fue el primero a quien vi utilizar este procedimiento de interrogar en primer trmino al nio menos involucrado.

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os, o entre los adultos y el nio problema con respecto al resto de los pequeos. En algunos casos, el terapeuta mira hacia el piso o el techo y pregunta, sin dirigirse a nadie en particular: Al guien puede decirme cul es el problema?. Esta actitud suele sacar a relucir al vocero de la familia, adems de infor mar sobre la posicin que ocupa en ella el padre, pues si este responde explicando el problema es ms probable que sea un partcipe espontneo en los asuntos familiares. Sin em bargo, el no dirigirse a nadie en particular tiende a dar un cariz ms impredecible a la situacin; de ah que algunos te rapeutas prefieran hablarle a una persona determinada, para que cuanto se diga surja de manera ordenada y tal co mo l lo deseara. Otro mtodo consiste en deslizarse de la etapa social a la de terapia sin darle importancia al cambio. Por ejemplo, charlando con los nios durante la etapa de los saludos el terapeuta les pregunta acerca de la escuela o alguna otra actividad, motivando un dilogo que puede derivar en de bate familiar sin necesidad de inquirir por qu han venido o cul es el problema. A veces, este mtodo permite eludir la perorata de alguno de los padres y evitar que se rotule al hijo como nio problema, pues para cuando se mencione la cuestin en mitad de la entrevista ya se habr adver tido claramente que existen varios problemas o bien que todos los nios son bastante parecidos. Confundir las etapas de los saludos y de planteo del pro blema en una entrevista inicial implica cometer dos errores bsicos; el primero se aplica a cualquier enfoque de la tera pia, y el segundo concierne al que se propone en este libro. En primer lugar, si el terapeuta no centra su atencin en el problema, la familia puede empezar a sentirse perpleja, porque no sabe discernir con certeza si est ante una situa cin social o de terapia. Por su parte, el terapeuta pierde la oportunidad de aclarar en qu se diferencia esta situacin de una charla entre amigos, y a veces tambin magnifica el problema al hacerlo aparecer como algo de lo que ms vale no hablar. El terapeuta debe explicar la situacin en algn momento de la entrevista. De acuerdo con el enfoque adoptado en este libro, el de seo del terapeuta es enfocar claramente un problema para poder cambiar las relaciones familiares utilizndolo a modo

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de palanca. No quiere que se reste importancia al proble ma, ni tampoco al nio problema diciendo que en nada difie re de los otros nios. Ni desea que se discutan las relaciones antes de haber expuesto el problema, ya que en esta tera pia las relaciones no se modifican hablando de ellas, sino demandando una nueva conducta tendiente a resolver un problema. Citemos un ejemplo. Un matrimonio trajo a su hija, de 13 aos, porque le robaba dinero a un vecino; al pe dir telefnicamente la entrevista, la madre le explic esta situacin a la terapeuta y coment que se haba vuelto a ca sar en fecha reciente, de modo que la nia tena ahora un padrastro. Durante la entrevista, todos se mostraron re nuentes a exponer el problema. La terapeuta charl con ellos, y el hombre habl del problema que representaba pa ra l su condicin de padrastro, y el no saber disciplinar a los nios en una forma que agradara a su esposa. Finalmen te, el supervisor telefone a la terapeuta,* pidindole que les preguntara qu problema los haba trado en busca de terapia. En cuanto lo hizo, la nia rompi a llorar y sus pa dres hablaron de manera muy diferente sobre la integra cin del padrastro a la familia. La conversacin no gir en torno a las relaciones familiares sino en torno a por qu ro baba la hija y qu se hara para remediarlo.

Cmo escuchar la exposicin del problema La familia puede describir su problema como algo desu sado o rutinario. Mientras los escucha, el terapeuta debe hacer ciertas cosas y abstenerse de hacer otras. El terapeuta no har ninguna interpretacin o comen tario para ayudar al individuo a ver el problema bajo una perspectiva diferente. Debe aceptar simplemente lo que le dicen, aunque puede inquirir sobre un punto que le parezca confuso. Tambin le est permitido repetir una declaracin con sus propias palabras para ver si la ha comprendido, pe ro nunca para ayudar a su interlocutor a descubrir algo. En esta etapa, el terapeuta no debe brindar su consejo aunque se lo pidan, en cuyo caso responder aproximada
* Desde el cuarto contiguo; sobre este uso del telfono en la supervisin de sesiones, vanse las pgs. 180 y 201-2. [AT. de la T.]

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mente as: Necesito saber ms sobre la situacin antes de estar en condiciones de decir qu podra hacerse. Nunca debe preguntarle a alguien cmo se siente con respecto a algo, sino que se limitar a recoger hechos y opi niones. Adoptar una actitud de servicial inters, sin distraerse con cosas realmente ajenas a la cuestin de por qu ha veni do a verlo esa familia. Mientras escucha a una persona, el terapeuta debe alen tarla a hablar y allanarle en lo posible la tarea, teniendo en cuenta que algunas son de por s locuaces en tanto que a otras les es difcil expresarse. Si alguien interrumpe a su interlocutor, el terapeuta no intervendr de inmediato: lo dejar hablar un poco para ob servar brevemente la ndole de la interrupcin y luego ter ciar para reanudar el dilogo original, pudiendo advertirle a la otra persona que ya le llegar el tumo. Todos deben tener oportunidad de manifestarse. No bien un individuo haya formulado el problema, se les pedir su opinin a todos los dems, cuidando de no dar la impresin de que se desea provocar un desacuerdo entre dos personas o responder a alguien. El terapeuta slo quiere conocer la opinin de cada entrevistado. En caso de producirse desa venencias no se les dar importancia, pudiendo volver sobre el particular ms adelante. Por otra parte, no deben permi tirse disertaciones prolongadas (si los dems manifiestan impaciencia, es seal de que una persona ha estado hablan do demasiado tiempo). Se reclamar la atencin de quien se muestre distrado. De ser posible, el terapeuta actuar con naturalidad al procurar que cada individuo tenga ocasin de expresarse. El comentario de una persona acerca de otra puede impul sarlo naturalmente a interpelar al aludido; empero, en esta etapa de la entrevista, el terapeuta no volver a dirigirse a alguien que ya haya hablado, sino que pasar a un tercero. El dilogo entre dos personas no es recomendable en esta etapa. El terapeuta desea ingresar al universo de la familia pa ra as comprender a sus integrantes, pero al mismo tiempo quiere introducir los suficientes cambios en su conducta co mo para que la entrevista pueda continuar de un modo me tdico y ordenado. Si es una familia lerda, el terapeuta de

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ber obrar despacio; si se desenvuelve con prontitud, se amoldar a ese ritmo. Si uno de los padres interrumpe reite radamente a los dems, el terapeuta debe intervenir para que todos puedan expresar una opinin; adems de cuidar que todos hablen deber dirigir la situacin, pues si la fami lia toma las riendas seguir conducindose tal como lo ha hecho en el pasado y no habr cambio. Si el terapeuta escucha solamente a uno de los padres y le permite entrometerse cada vez que otro habla, estar ex presando con esto que para l slo tiene importancia cuanto diga ese padre o madre. Por eso deber persuadir a los de ms de que manifiesten su opinin, tratndolos con el mis mo respeto. Al impedir que un padre o madre demasiado lo cuaz monopolice la conversacin, el terapeuta lo est ayu dando en verdad, pues debe evitar que la familia contine obrando de un modo que siempre fracas en el pasado. A veces, el nio problema se muestra reacio a hablar, especialmente luego que sus padres han descripto su mala conducta. El terapeuta se mostrar persuasivo para sacarlo de su silencio, y quizs hasta tendr que ir a sentarse a su lado. Por lo general, lo mejor es dejarlo para el final, ya que el nio problema suele estar ms dispuesto a expresar su opinin una vez que sus hermanos y hermanas han dado las suyas. Cuando en el grupo hay nios muy pequeos, siempre conviene tener juguetes y tteres en la habitacin para que la criatura pueda comunicarse en forma de juego. La eva luacin de la capacidad de juego del pequeo puede ser im portante, as como la de los padres para jugar con l si el te rapeuta lo pide. Juegos y juguetes permiten que haya ac cin en la entrevista, en vez de un simple dilogo acerca de la accin, con lo que el terapeuta podr observar cmo se en tienden entre s los miembros de la familia.

La observacin del terapeuta Mientras inquiere sobre el problema y estimula a la gen te a que hable, el terapeuta debe observar cmo acta y qu dice cada uno de los entrevistados, sin comunicar jams a estos sus observaciones.

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Observar, por ejemplo, si la persona que est hablando sobre el problema finge ser amable pero en realidad est enojada; si se refiere a un nio como si fuera un objeto en vez de una persona; si le preocupa lo que pensar el nio, o los dems, de sus comentarios, etc. Se fijar especialmente si una persona expone el problema como si ya hubiera dicho lo mismo muchas veces, o si lo est describiendo por prime ra vez. (Es importante saber si la familia ha estado someti da antes a tratamiento.) La manera de hablar de los partici pantes revelar si creen que el terapeuta podr hacer algo por ellos, o si han venido simplemente por obligacin y sin esperanza alguna. Notar a quin achacan el problema, pues es muy distin to que una madre culpe al nio, que se culpe a s misma o que haga responsables a otros (p. ej., a parientes que no es tn presentes en la entrevista, o a la escuela). El terapeuta querr detectar el grado de facilidad con que los miembros de la familia aceptan la responsabilidad del problema, ya que, en ltima instancia, requerir que la asuman unni memente para poder resolverlo. Mientras alguien habla, el terapeuta observar las reac ciones de los dems. Su compartimiento le revelar si concuerdan o discrepan con lo que se dice, si ya estn aburridos de or las mismas cosas, si les complace ver cmo acusan a un nio, etc. La observacin de sus reacciones ayudar al te rapeuta a decidir la forma en que les hablar. Reparar especialmente en la reaccin del nio problema: turbacin, aburrimiento, excesiva indiferencia, etc. Como deber ma niobrar con las desavenencias entre los padres, observar al marido mientras habla la esposa, y viceversa. Cuanto mayores sean el inters y participacin de quie nes escuchan, cuanto ms los irrite y perturbe lo que se di ce, tanto mayor ser la probabilidad de que esa familia se encuentre en estado de crisis, lo cual implica inestabilidad. Por el contrario, cuanta ms calma e indiferencia demues tren, ms probable ser que la situacin familiar sea razo nablemente estable, y por lo tanto quiz difcil de cambiar. Siempre que escuche a la gente conversar sobre el pro blema, el terapeuta tendr en cuenta que no slo le estn contando hechos y opiniones, sino que tambin estn dicindole de un modo indirecto ciertas cosas que no pueden expresarse abiertamente. Estos mensajes indirectos son

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particularmente evidentes cuando los padres describen el problema de su hijo. As, el terapeuta puede interpretar los comentarios que haga la madre sobre el nio como declara ciones acerca de este y, tambin, acerca de su marido y su matrimonio. Por ejemplo, si dice que su hijo varn es obsti nado, es probable que est dicindole al terapeuta que su marido tambin lo es; si el padre cuenta que el nio los ame naza constantemente con fugarse del hogar, es posible que su esposa est amenazndolo con abandonarlo. Es til presumir que un nio problema refleja o encarna un problema matrimonial, sobre el cual puede obtenerse in formacin anticipada escuchando atentamente cmo ha blan los padres de sus hijos. El terapeuta puede reflexionar tentativamente sobre los datos recogidos, comprobando ms adelante su exactitud, pero manteniendo siempre para s este tipo de informacin. El terapeuta no debe expresar verbalmente ninguna interpretacin que relacione los pro blemas del nio con la situacin matrimonial. Simplemen te, incitar a los participantes a hablar y reparar en los di ferentes significados que encierran sus palabras. Hay mu chas cosas que no pueden decirse en forma directa; de no ser as, probablemente no habra ningn problema. .. De hecho, hay tres maneras distintas de recibir informa cin sobre el problema, las que deben aplicarse en diferen tes momentos de la entrevista. En su primera indagacin el terapeuta dejar que la familia exprese el problema metaf ricamente, pues la especificidad centra demasiado la cues tin en el nio y limita las metforas. Avanzada la entrevis ta, luego de la etapa de interaccin, se necesita contar con una formulacin ms concreta y detallada del problema y de las metas a alcanzar, a fin de poder utilizar eventualmente lo manifestado para comprobar los resultados y determinar si la terapia ha tenido xito. Esta segunda exposicin debe especificar aspectos tales como cuntas veces por da ocu rre el hecho y cunto dura, suministrando datos que sir van de base de referencia. En tercer lugar, hacia el final de la entrevista, y en relacin con el paso anterior, el terapeuta pedir que le resuman la cuestin y definan los cambios de seados; concretamente, cules son las metas que deseara alcanzar la familia? Estas tres formas distintas de abordar el problema son necesarias, y suministrarn informacin diferente.

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En la etapa de la entrevista en la que se fomenta una discusin metafrica del problema, el terapeuta procurar comunicarse en el nivel ms general. Si el padre se queja de que es difcil comprender a su hija, el terapeuta puede res ponderle que las mujeres suelen ser difciles de comprender para los hombres; este comentario vincular a la esposa y la hija a un nivel ms general, sin dar importancia al asunto. Si la madre dice que su hijo varn es demasiado agresivo y la golpea, o golpea a las nias, el terapeuta puede contestar le que es muy malo que los hombres aprendan a tratar de ese modo a las mujeres; la madre comprender que el tera peuta ha captado su queja por el trato que le da su esposo, pero no lo sacar a luz de manera explcita para no causar ms disturbios. Respondiendo metafricamente el terapeu ta recibir ms informacin, pues los miembros de la fami lia sabrn que no cometer la descortesa de sealar lo que realmente se dice. Es sumamente importante no hacer comentarios direc tos sobre esta informacin indirecta. Si la madre dice que su marido es servicial pero al mismo tiempo se tapa la boca con la mano, eso significa, quiz, que hay ciertas cosas de su marido de las que preferira no hablar por el momento. En un caso as, el terapeuta jams debe explicarle el significado del gesto, ni sealarle que est callando algo, porque ella ya lo sabe y le parecer una descortesa. Se limitar a escu charla y alentarla a hablar ms, con lo cual la comunicacin se har ms comprensible, en parte porque la mujer sabr que puede hablar sin peligro y deslizar indirectas entre las opiniones abiertas.

Contenido del problema presentado Por lo comn, al conversar sobre un problema una fami lia describir a un individuo, indicando qu anda mal en l. Sin embargo, esta es slo una de las diversas maneras de ver un problema. Si la madre dice: Mi hijo jams hace caso de nada, lo est rotulando como nio problema. Pero tam bin puede decir: No s cmo lograr que mi hijo obedezca, con lo que seguir atribuyendo el problema a una persona, pero esta vez ser a ella misma y no a su hijo. Tambin pue de inculparse a dos o ms personas, en vez de considerar el

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problema como una cuestin individual. Cuando la madre declara: Mi hijo y yo nos tratamos de un modo tal que los dos nos sentimos impotentes y nada podemos hacer, indica que el problema no radica en una persona sino en dos. Tam bin podra decir: Mi marido y yo no podemos ponernos de acuerdo sobre cmo tratar a nuestro hijo, y as no le hace ca so a nadie, planteamiento segn el cual tres personas cons tituiran el problema. Lo importante aqu es que cualquier formulacin sobre el problema puede emitirse en funcin de una, dos, tres o ms personas. La misma conducta de un individuo toma un cariz distinto en cuanto a qu anda mal en l y qu puede hacerse al respecto si se contempla el problema en fun cin de diferentes nmeros de personas. Comnmente, los miembros de una familia atribuyen el problema a una sola persona, en tanto que la tarea del terapeuta consiste en en cararlo pensando en ms de una, ya que este enfoque lo ca pacita al mximo para lograr el cambio. De ah que mire el problema desde una perspectiva distinta que la de los inte grantes de la familia, pero no tiene que persuadirlos de que piensen igual que l. Aceptar lo que digan aparentando conformidad, aunque mentalmente vea el problema bajo un lente distinto. Cuando el caso clnico es un nio, el padre o madre dir que ese nio es un problema y explicar en qu consiste la dificultad. Por lo comn, la familia dice que el nio no se porta bien o no obedece a sus padres, aunque tambin pue den declarar que se comporta mal en la escuela o no obedece al maestro. Un nio puede desobedecer a alguien de tres maneras distintas: 1) rebelndose en abierto desafo; 2) li mitndose a no hacer caso, o sea a no hacer lo que le dicen, pero sin desafiar a nadie; 3) adems de no hacer caso, da seales de que no puede valerse por s mismo para hacer lo que le piden, mostrndose demasiado angustiado, temeroso o nervioso, enfermndose o sufriendo dolores o, en general, dependiendo demasiado de los dems. La mayora de las ve ces, uno de los padres dir que el nio no hace caso de nada y el pequeo permanecer en su sitio, enfurruado; otras veces explicar que su hijo se muestra angustiado y temero so, y recin ms adelante revelar que nunca hace lo que le piden y que nadie lo apremia porque se perturba terrible mente.

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Cuando un progenitor declara que el problema se mani fiesta en la escuela, y la maestra o maestro se queja de que el nio no le hace caso y no es un buen alumno, existen tres posibilidades: 1) que el problema radique en la escuela; 2) que el nio se porte mal en la escuela como reaccin a un problema domstico; 3) que exista un conflicto entre los pa dres y la escuela, encontrndose el nio entre dos fuegos y respondiendo a esta situacin con un mal comportamiento. Entre las faltas de que se acusa al nio pueden figurar: no hacer nunca lo que le dicen, mentir, engaar y hacer trampas, robar, orinar en la cama, pelearse con sus herma nos, etc. Al enumerarlas, el padre o madre tambin declara su incompetencia para tratar el problema. Por eso ha veni do en busca de ayuda: porque no puede manejar al chico y no hay nadie en la familia que pueda ayudarlo de un modo que permita solucionar el problema dentro del grupo fami liar. A menudo, los padres prefieren echarle toda la culpa al nio, declarndose inocentes, y les gusta imaginar que hay algo en l que lo impulsa a portarse mal. Esta forma de encarar el problema no los ha ayudado en absoluto, y si el terapeuta piensa como ellos tambin fracasar. Lo que debe cambiarse es la situacin, para que el nio pueda conducir se de un modo ms normal. Mientras escucha la descripcin del mal comportamiento del nio, el terapeuta debe pregun tarse qu pasa dentro de la situacin total del pequeo para que este se comporte as. Veamos un ejemplo. Una madre cuenta que a su hijo de nueve aos le da miedo salir del hogar y que vive pegado a sus faldas. (El terapeuta advierte que el pequeo se ha sen tado junto a su madre, aferrndose a ella.) Adems, el chico miente y no hace nada en la casa, pero casi todo el problema radica en su miedo y su constante apego a la madre: has ta duerme con ella, lo cual obliga al padre a acostarse en el sof del living. Los otros hijos no se portan as y parecen normales. Esta informacin materna no le revela al terapeuta la ndole del problema o qu debe hacer. Slo posee esta ver sin, segn la cual se trata de un problema interno del nio y nadie ms tiene que ver con l. El propsito de una entre vista familiar hbil es, justamente, obtener ms datos e ini ciar un cambio. As pues, una vez que la madre haya plan

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teado ese problema, el terapeuta necesitar escuchar las opiniones del padre, y luego la de los hermanos y hermanas. Despus de dialogar con todos ellos ver aflorar los des acuerdos. Notar, por ejemplo, que el padre no concuerda plenamente con la madre, pues le parece que ella cuida de masiado al pequeo y no le da suficiente autonoma; quiz tambin reconozca que no le gusta verse desalojado de su propio lecho, aunque se aviene a ello si con eso se evita que su hijo tenga miedo. Tal vez tercie la madre arguyendo que su marido es negligente con el nio. Mientras los cnyuges hablan de sus desavenencias, pueden surgir datos que indi quen hasta qu punto el nio constituye un tema de disputa entre ellos. Durante esta etapa de la entrevista, es probable que el terapeuta capte con ms claridad cmo debe reflexionar so bre el problema sin referirlo nicamente al nio. Puede ver en l una relacin peculiar entre madre e hijo, donde a cada uno le es difcil separarse del otro, o encararlo en funcin de una trada y considerar la posibilidad de que el nio est ayudando a sus padres con su conducta: si estos no pueden estar juntos sin pelearse especialmente en la cama, en tonces el nio los est ayudando con sus miedos, al mante nerlos ms separados. As, los padres pueden asegurar que el problema es su hijo, y no sus resentimientos personales. Al recoger informacin, el terapeuta debe averiguar si el temor del nio a salir del hogar no obedece, en parte, a que viven en un vecindario malo o a que la calle es realmente pe ligrosa. El hecho de que se quede en casa, guarda relacin con una situacin extrafamiliar, aparte de la existente den tro de la familia? El terapeuta debe considerar todos estos factores a medida que formula ideas sobre lo que se puede hacer para producir el cambio. La misma entrevista, y el modo en que la conduce, pue den servir al terapeuta como primer paso para provocar un cambio: al pedirle al nio que se siente junto al padre co mienza a apartarlo de un excesivo apego a la madre; ade ms, el terapeuta capta el grado de flexibilidad del nio y su madre, y de receptividad del padre. Como no hay dos familias iguales, el terapeuta debe ade cuar su actuacin a cada caso particular. Sin embargo, lo que ocurre en cada familia le es familiar porque ve reiterar se esa situacin en una familia tras otra. La experiencia en

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sea al terapeuta a prever ciertas pautas de comportamien to familiar. Por ejemplo, es tpico que uno de los padres acu se al otro de ser demasiado severo con el nio, para ser acu sado a su vez de tratarlo con excesiva blandura. Incumbe al terapeuta interpretar lo que ve en una familia de manera tal que lo ayude a idear el modo de cambiarla. Tambin debe pensar en cmo conseguir que los miembros de esa familia en particular cooperen para llevar a cabo el cambio.

La etapa de interaccin
Para averiguar cul es el problema se procede en dos etapas. La primera consiste en recabar la opinin de todos los presentes, lo que obliga al terapeuta a manejar directa mente la conversacin. La segunda es hacer que todos los miembros de la familia dialoguen entre s sobre el proble ma, y aqu el terapeuta debe dejar de ser el centro de la con versacin; en vez de erigirse en interlocutor de cada inte grante del grupo procurar que estos se trencen cada vez ms en el debate, lo cual suele ocurrir de un modo natural, ya que al expresar sus opiniones habrn surgido discrepan cias. El terapeuta continuar conduciendo la entrevista, pe ro ahora deber iniciar la etapa de interaccin en la que pa sar a un segundo plano, estimulando a los miembros de la familia a conversar entre s en tomo a esas discrepancias. Si ellos tratan de seguir dirigindose a l, deber reintegrarlos al dilogo familiar. Tal vez convenga acercarlos fsicamente para esta charla. A veces, un terapeuta advierte que ha dado paso a esta conversacin familiar antes de haber concluido la etapa pre via, en la que cada uno expresaba su opinin. Supongamos que la madre describe la mala conducta del hijo y este co mienza a discutir con ella sobre el tema. Si el terapeuta los alienta a dialogar entre s, desatendiendo a los dems inte grantes de la familia, llegar un momento en que madre e hijo quedarn tan enzarzados que ser difcil lograr nada con ellos. En un caso as, debe interrumpir la disputa y re tomar al punto de partida, para completar la primera eta pa. Les dir, por ejemplo: Bien, antes de que continen con eso veamos qu opinan los dems sobre la situacin, y le

hablar luego al padre, hermano o hermana, para pasar ms adelante a la etapa de interaccin. Nunca se insistir demasiado en lo importante que es que en esta etapa los miembros de la familia acten entre s, ms que con el terapeuta. Por ms que se empeen en in troducirlo en el dilogo, es preciso obligarlos a hablar entre ellos. El terapeuta estar siempre atento a las conversaciones entre dos personas, para introducir un tercer interlocutor. En ltima instancia, todos deben hablarse mutuamente. Si advierte que madre e hijo estn trenzndose en una dispu ta, corresponde que haga terciar al padre dicindole, por ejemplo: Parece que no logran entenderse. Podra ayudar los?. Esto le permite al terapeuta observar hasta dnde puede y no puede oponerse a la madre o al hijo; adems, al actuar as se obtendr informacin sobre cul ser la mejor manera de intervenir ms adelante, cuando se trate de ayu dar a la familia a resolver sus problemas. Aunque hasta ahora se ha puesto nfasis en la conversa cin, el terapeuta debe preferir la accin a las palabras co mo fuente de informacin, ya que estas pesan menos y dan menor resultado. En vez de limitarse a presenciar una con versacin sobre el problema, en esta etapa procurar traer la accin problema al seno de la reunin. Si un nio suele golpearse deliberadamente la cabeza, se le pedir que lo ha ga y la familia mostrar cmo reacciona ante l; si es un in cendiario, puede encender fuego (en un cenicero de metal) para ver cules son sus conocimientos sobre el manipuleo de los fsforos y cul es la reaccin de los dems. Teniendo juguetes a mano pueden teatralizarse las situaciones pro blema. Si una esposa acostumbra quejarse y mostrarse de primida, puede pedrsele que se comporte as para que todos tengan oportunidad de expresar de qu modo responden a esa situacin. Empero, estos procedimientos ms activos slo han de intentarse cuando el terapeuta ha aprendido a impartir directivas de un modo eficaz (vase el captulo 2).

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Organizacin de la familia Los integrantes de una familia no pueden describirle al terapeuta sus secuencias y pautas de conducta porque las desconocen. Esta informacin slo se obtendr observando cmo se conducen entre s; la conversacin entre los miem bros del grupo servir para que el terapeuta repare en la clase de secuencia existente en esa familia. La familia es una organizacin muy compleja que vara en cada caso particular, si bien, para fines prcticos, pode mos concebirla en forma sumamente esquemtica. Esta manera de presentar los tipos de secuencias familiares es una simple gua y no incluye todas las conductas complejas de que los adultos suelen valerse para salvar al nio de los otros miembros del grupo, como sucede en las familias con nios problema. La estructura de la familia saldr a luz si el terapeuta conduce correctamente la etapa de interaccin. Mientras padres e hijo dialogan, se notar si el padre o la madre se alia con el nio contra su cnyuge. Lo mismo ocu rrir si es la abuela quien se alia al nieto contra la madre de este; por supuesto, ello depende de que la abuela asista a la entrevista por vivir en el mismo hogar; si no, se evaluar su conducta basndose en lo que dicen los dems y se requerir su presencia en la prxima entrevista. Tambin se adverti r si la organizacin familiar incluye a un nio que desem pea funciones parentales con respecto a los otros nios. (Para una descripcin de secuencias, vase el captulo 4.) Tambin podra describirse la organizacin diciendo que la existencia de un nio problema es seal de que un adul to de la familia ha violado un lmite generacional, preocupndose en demasa por un nio. Este adulto es quien man da en lo que respecta al problema del nio, mostrndose a un mismo tiempo exasperado y benvolamente inquieto por l; cuando el nio dialogue con otro adulto, se interpondr ponindose de parte del pequeo. Por ejemplo, en una fami lia en la que falta el padre, la madre dice que no se explica por qu su hija no le hace caso y le miente. El terapeuta pue de explicar: Quiero que elija una de las mentiras y hable de ella con su hija. En cuanto madre e hija comienzan a con versar, una abuela excesivamente dedicada a su nieta se en trometer para interrogar ella misma a la nia o criticar el modo en que le habla la madre. Cuanto ms difcil sea impe

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dir que la abuela se entrometa, tanto ms arraigada estar esa pauta en la familia. Si el terapeuta logra frenar la intro misin y madre e hija pueden conversar entre s, aquel ha br dado simultneamente dos pasos: establecer un diag nstico y comenzar un cambio; esto sucede cuando la entre vista inicial marcha bien. A veces, el terapeuta solicita que se someta al nio a un test de inteligencia o a algn test psicolgico especial, pero es posible recoger mucha informacin sobre l durante una entrevista familiar. Como parte de la etapa de interaccin, el terapeuta hace que el padre le pida al nio que escriba o dibuje algo en el pizarrn, que dibuje a una persona en una hoja de papel o que haga una operacin aritmtica; esto pondr en evidencia a la vez la capacidad del hijo para cum plir esa tarea y los vnculos existentes en la familia. Supon gamos que el terapeuta hace que un padre, aparentemente perifrico, le pida a su hijo de nueve aos, quien quiz sufre un retardo mental, que escriba en el pizarrn el nombre de su maestro o algo ms complicado; esto puede proporcionar muchsima informacin: cmo se dirige el padre a su hijo, si el nio hace o no lo que le pide, cmo interviene la madre pa ra ayudarlo, etc., son todos datos obtenibles partiendo de una situacin de prueba tan sencilla como esta.

Definicin de los cambios deseados


Al concluir la etapa de interaccin, se habrn aclarado muchas cuestiones familiares. A esta altura de la entrevista es importante obtener del grupo una formulacin suficien temente clara de los cambios que (incluyendo al nio pro blema) quieren alcanzar mediante la terapia. Este proceso contribuye a que todos centren su atencin en las cuestio nes importantes, y sirve de punto de partida para fijar las metas de la terapia. Esencialmente, el terapeuta est esta bleciendo un contrato: cuanto ms claro sea, tanto ms or ganizada ser la terapia; por el contrario, si los problemas y cambios deseados se formulan de manera confusa y oscura, sin procurar aclararlos, resultar ms difcil lograr la parti cipacin familiar y disminuirn las probabilidades de xito. Si los miembros de una familia manifiestan de un modo cla

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ro y preciso que quieren que un nio supere (entre otros pro blemas que lo afectan) su enuresis, cuando llegue el mo mento en que el terapeuta les fije una tarea curativa se sen tirn ms obligados a cumplirla, pero si el convenio sobre los cambios deseados no se fij claramente desde un prin cipio, la familia se mostrar menos dispuesta a cooperar. Nunca se insistir bastante en que el problema a ser re suelto por el terapeuta debe ser uno que la familia desee so lucionar, pero planteado en forma tal que lo haga resoluble. La negociacin debe incluir la manera de darle un carcter operacionalizable. Si una familia define como problema la angustia de uno de sus miembros, ese no es un problema re soluble; el problema ser el modo en que se manifieste esa angustia y la reaccin de la persona angustiada. Ninguna categora de diagnstico tradicional es un problema resolu ble: cuando se est formulando un problema de nada sirve decir que es un caso de esquizofrenia o retardo mental, porque esto nada tiene que ver con la terapia, ni tampoco sirve utilizar la mayora de la terminologa psicodinmica (p. ej., confusin de identidad, escasa autoestima, infelicidad, etc.). Una fobia escolar no es un problema que podamos resolver, pero s es un problema operacionali zable el del nio que no quiere ir al colegio. Llmeselos sntomas o quejas, los problemas deben ser algo computable, observable, medible, o que permita detec tar de algn modo la influencia que ejercemos en ellos. La clase de datos que el terapeuta necesita poseer respecto de un sntoma depende del tipo de este, pero podemos citar los siguientes a manera de ejemplo: El problema es constante o intermitente? Su aparicin es inesperada o predecible? Desaparece sbitamente o de un modo paulatino? Se ma nifiesta con mayor intensidad en ciertos momentos que en otros? Cundo aparece con mayor frecuencia: de da o de noche, durante los das hbiles o en el fin de semana? Cuntas veces se presenta en el trmino de una hora? Si se trata de enuresis u otro problema similar, ocurre no bien el nio se ha dormido, en mitad del sueo o justo antes de des pertar? Como sucede con todos las sntomas, conviene pre guntar si ya se ha seguido algn tratamiento, pues esto aclara la naturaleza del problema y sirve de gua para la ac cin posterior.

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Una de las razones ms importantes por la que debe es pecificarse claramente el problema es que as el terapeuta podr saber si ha tenido xito o no. Se presume que al termi nar el tratamiento, y en una ulterior entrevista de segui miento del caso, el terapeuta querr saber bien definidamente si ha alcanzado o no sus objetivos teraputicos. Si el contrato es confuso, tambin lo ser la evaluacin de los re sultados. Los problemas que aqu hemos destacado son, obvia mente, harto esquemticos, existiendo muchas situaciones nicas que deben manejarse de manera diferente. Los pro cedimientos que sugerimos son para un caso medio; las ex cepciones, de las que podremos mencionar una o dos, son inevitables. Por lo comn, el problema debe definirse con la mayor claridad posible, pero hay momentos en que este procedi miento puede no ser el mejor. Una familia o individuo pue den presentar un problema en trminos tan rgidos y cir cunscriptos que conviene buscar la ambigedad, pues en una situacin ambigua el terapeuta tendr ms campo para maniobrar. Supongamos que el problema radica en un sntoma en el que el paciente insiste una y otra vez, rehu sndose a ocuparse de otra cosa, o en que una familia hace hincapi reiteradamente en una persona. En algunos de estos casos lo mejor es quitarle claridad al problema, para manejarse con ms alternativas. La nocin de que una persona era la vctima propiciato ria o chivo emisario, y de que deba instruirse a toda la fami lia acerca del verdadero problema, fue una idea desafortu nada en materia de terapia familiar. A veces, el terapeuta libera de las presiones al nio problema sealando los problemas que presentan todos los hermanos, lo cual es un error. Tpicamente, los padres que acuden al terapeuta trayndole un nio problema se sienten fracasados, y este sentimiento es una de las razones por las que atacan al nio. Si se les persuade de que tambin han fallado con los otros hijos, pueden arreciar an ms sus ataques al nio problema, creyendo que l los ha obligado a exponerse a se mejantes cargos. Por lo general, el intento de redimir a un nio problema impulsa a la familia a demostrar que el tera peuta no comprende cun terrible es esa criatura; para pro

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bar este supuesto, atacan todava ms al nio. . . y a menu do hacen esto en el hogar, despus de la entrevista. En el enfoque que aqu recomendamos, lo mejor es man tener centrada la atencin en la persona problema, utilizan do esto como palanca para cambiar la situacin. Puesto que ese individuo constituye un problema tan grave, es dable es perar ms de la familia en cuanto a hacer algo para solucio narlo. Por supuesto, el terapeuta subrayar por igual las virtudes y defectos de la persona problema, pero no como un medio de demostrarle a la familia que est equivocada. La terapia es ms eficaz si se centra la atencin en el sn toma y en la persona problema. Claro que a veces tropeza mos con situaciones inslitas, que nos tientan a desviamos de esa mira. Por ejemplo, una situacin de crisis puede re querir un enfoque diferente, hasta que se resuelva; ciertas situaciones presentadas le parecern, quizs, al terapeuta ms importantes que el problema en cuestin. Empero, de ser posible, siempre debemos vincular el cambio de nfasis al foco o centro del problema. Veamos un caso ilustrativo. Cierta vez se present una familia que tena un problema con una hija retardada. Los padres se haban dedicado por entero a cuidar a esa hija, pe ro en la entrevista se averigu que el padre padeca un cn cer incurable y le quedaban pocos meses de vida; esto tena perturbados a todos. La terapeuta que recibi este caso pu do haberse sentido tentada a cambiar el foco del problema y tratar la cuestin de la muerte, para ayudar a la familia a superar de modo directo el penoso trance; pero en vez de eso adopt el enfoque que recomendamos aqu. Descubri que el padre estaba preocupado porque la hija retardada le daba ms trabajo a su esposa que a l, y le inquietaba pensar que esta tendra que habrselas sola con ella; adems, l tena que llevar regularmente a la hija al taller protegido* en que trabajaba, porque su esposa no saba conducir. La terapeuta centr la atencin en que el marido ayudara a su esposa a aprender a conducir el auto, y elaborara junto con ella otras maneras ms eficaces de tratar a la hija. As, el padre poda abandonar este mundo sabiendo que su esposa era capaz de manejar a la hija de un modo ms eficaz y llevarla en coche
*Sheltered workshop, un taller con bajo nivel de exigencias, en el que los nios retardados pueden aprender un oficio. [N. de la T.]

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adonde tuviese que ir. Tratando el problema presentado, se logr que el matrimonio estrechara sus relaciones en ese momento crucial. Por lo general, el terapeuta puede hallar el modo de centrar la terapia en el problema presen tado, alcanzando al mismo tiempo otros objetivos que l considera importantes. Otra situacin especial se plantea cuando una familia presenta un problema y el terapeuta descubre que el tal problema no existe. En una oportunidad, una familia de clar que la hija constitua un problema porque tena mala conducta y notas bajas en la escuela, pero cuando el tera peuta verific esta informacin en el colegio se enter de que la muchacha se portaba bien y tena buenas calificaciones. En un caso as, hay veces en que no conviene confrontar a los padres con estos datos; presumiblemente, los padres no son tontos: saben que su hija no es un problema y tienen al guna otra razn para presentarse de esta manera, de modo que lo mejor es explorar tentativamente la situacin y ver qu hay detrs de ella. En el caso que nos ocupa, el terapeu ta descubri que la madre tena otra hija mayor que esta, de un matrimonio anterior, que estaba por salir de un hospital de salud mental. A la madre le inquietaba pensar cmo se las arreglara con esa hija y con las dificultades que a la sa zn se venan suscitando en su matrimonio. Al aceptar el problema inexistente que le presentaron, el terapeuta pudo resolver los otros problemas apremiantes. Hay ocasiones en que un terapeuta no debe actuar como tal, sino limitarse a un papel de sabio consejero. La inexpe riencia de la gente puede hacer que plantee como problema algo que en realidad no lo es. Un joven matrimonio vino a tratamiento con su primer hijo, un nio de cuatro aos ale gre y normal, explicando que queran cerciorarse de que su hijo estaba suficientemente preparado, desde el punto de vista intelectual, para el programa escolar del jardn de infantes. La primera entrevista pareci indicar que slo se trataba de una pareja joven e insegura que, como sucede con muchas parejas en la actualidad, no tena padres ni pa rientes mayores que los asesoraran sobre la crianza de los hijos, y acudan a los expertos. Se les asegur que su nio era intelectualmente sano y apto para seguir el programa del jardn de infantes.

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Conclusin de la entrevista
La primera entrevista debe concluir con la concertacin de una nueva cita, lo cual puede plantear varias cuestiones. Quiz se haya advertido durante la sesin que la presencia de algn otro miembro de la familia es esencial para la tera pia. Esta persona puede ser una abuela que viva fuera del hogar, o un cnyuge separado o divorciado pero que an est profundamente involucrado en el problema. En el pro ceso de conclusin de la entrevista entra en juego, justa mente, convenir la asistencia de esa persona y discutir la manera de hacerla concurrir. Algunos terapeutas de orientacin directiva son lo bas tante hbiles y expertos como para tener pensada una di rectiva al trmino de la primera sesin, la que pueden pro poner como tarea para el hogar, que la familia deber cumplir entre una sesin y otra. La tarea impuesta puede ser simple o compleja, aunque a esta altura de la terapia suele convenir ms que sea sencilla. Si se le da una directi va, la familia queda ligada al terapeuta entre las sesiones.

Resumen En sntesis, y refirindonos al problema medio plan teado por la mayora de las familias que acuden en busca de terapia, la primera entrevista puede conducirse de manera tal que provea la mxima informacin e inicie un cambio. Los miembros de una familia llegan al consultorio sin saber a ciencia cierta qu anda mal en el grupo, aunque comn mente creen que es una persona en particular, afectada por un determinado conjunto de problemas; suelen suponer que la causa de esos problemas est en el pasado, ms que en la situacin presente. El terapeuta que recibe a la familia tam poco sabe qu est ocurriendo, pero s sabe que hay algo en la situacin familiar que hace necesaria la existencia del problema. La primera entrevista debe esclarecer la estruc tura familiar, y en su transcurso el terapeuta y la familia deben llegar a algn acuerdo acerca de la naturaleza del problema y las metas u objetivos de la terapia. A esta altura, la tarea del terapeuta es comprender el problema y formu larlo de manera tal que pueda hacerse algo al respecto. Si

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ha de cambiar a la familia, deber ingresar en su universo y provocar el cambio actuando dentro de l. En la etapa social, el terapeuta se une a la familia ha ciendo que todos se sientan cmodos y se consideren partci pes de la reunin; en la de planteo del problema, procura que todos aporten sus ideas acerca de este; en la de interac cin, involucra a todos entre s, y no excluye a nadie cuando se trata de especificar qu cambios desean obtener median te la terapia. Con la mayora de las familias, el pasaje de una etapa a otra puede desarrollarse fcilmente, aunque existen algunos tipos de familias que no encajan en este es quema (p. ej., familias con un beb problema, o que slo quieren someter un nio a tests, o que acuden en un estado de crisis). La ndole de los problemas determinar el proce dimiento que seguir el terapeuta despus de la primera en trevista. Asimismo, cabe esperar que en las entrevistas sub siguientes se plantearn nuevos problemas y debern fijar se nuevas metas. El problema presentado no se limita al descripto en la primera sesin, sino que incluye los que va yan apareciendo a medida que se estreche la relacin mu tua entre familia y terapeuta. Por lo comn, la familia y el terapeuta pueden llegar a un acuerdo razonablemente claro al trmino de la primera entrevista, aunque a veces aclarar las cuestiones plantea das lleva ms de una sesin. Si la familia quiere saber cun to durar aproximadamente la terapia, lo mejor es respon der: El menor tiempo que sea posible para resolver los pro blemas. Si se muestra especialmente reacia o vacilante con respecto a si continuar o no la terapia, a veces sirve de ayu da. fijar un nmero determinado de entrevistas, dicindole: Por qu no nos reunimos seis veces (o tres), y luego decidi mos si se requieren ms entrevistas?.

Evaluacin del terapeuta


Observando la videocinta de una primera entrevista po demos juzgar si el terapeuta ha conducido adecuadamente o no las etapas aqu esbozadas. Empero, aparte de ello, es po sible formular varios interrogantes en tomo al terapeuta y su enfoque. Cabe esperar que un estudiante vaya adqui

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riendo aplomo a travs de una formacin adecuada y de la experiencia recogida en materia de entrevistas. Debe ser ca paz de enfrentar una sesin sin nerviosismo, sentirse razo nablemente cmodo con la familia entrevistada y dirigirse por igual a maestros de escuela, funcionarios encargados de personas en libertad condicional, o quienquiera que se vea envuelto en el caso; tambin deber poder entrevistar a fa milias de diferentes clases sociales o razas, realizar las se siones en el consultorio o el hogar, y conducirse de manera competente ya se halle ante un grupo familiar numeroso, una familia nuclear, una madre con su hijo o una persona sola. Al observar la primera entrevista con una familia, el su pervisor puede plantearse las siguientes preguntas: 1. El terapeuta establece claramente el encuadre de la entrevista, de modo que la familia sepa quin es l, cul es la situacin y por qu somete a sus integrantes a diversas clases de preguntas? 2. Ha organizado bien a la familia dentro del consulto rio, de modo que pueda manejar la reunin (p. ej., habrse las con nios demasiado dscolos o dilogos caticos)? 3. Es lo suficientemente tolerante, desde el punto de vista moral, como para que la familia se sienta alentada a exponer sus problemas? 4. Ha demostrado flexibilidad, cambiando de enfoques al advertir la ineficacia de un determinado mtodo de reca bar informacin? 5. Es capaz de actuar segn una gama de conductas que van de la actitud reflexiva al enfrentamiento? 6. Ha evitado insistir en algo que reviste inters perso nal para l pero nada tiene que ver con el problema fami liar? 7. Puede asumir la posicin de un experto, pero tambin manifestar ignorancia cuando corresponda? 8. Evita ofrecer soluciones antes de que se haya aclara do el problema? 9. Parece saber cundo debe fomentar la disensin en tre los miembros de la familia y cundo ha de apaciguarlos? 10. Evita ponerse de parte de un miembro de la familia contra otro, o de una faccin contra otra (p. ej., del nio con tra sus padres)?

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11. Se abstiene de establecer una relacin demasiado personal con la familia? 12. Se abstiene de adoptar una actitud demasiado pro fesional y de mostrar desapego hacia la familia? 13. Trata de que todos los miembros de la familia parti cipen de la entrevista? 14. Ha demostrado ser capaz de tolerar la exposicin de datos desagradables, o la manifestacin de sentimientos violentos, por parte de los integrantes de la familia? 15. Recoge informacin sobre otras personas importan tes, ausentes en la entrevista? 16. Averigua si otras instituciones sociales intervienen en la familia? 17. Motiva el cambio entre los miembros de la familia? Genera en ellos esperanzas y la voluntad de hacer un es fuerzo? 18. Su enfoque ha sido ms positivo que negativo, esto es, no ha regaado ni humillado a la familia? 19. Le ha demostrado a la familia que tiene algo que ofrecerle, y que es capaz de producir un cambio?

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2. Cmo impartir directivas

Recuerdo el caso de un hombre joven, cercano a la trein tena, que anhelaba ser un gran novelista pero que no logra ba decidirse a sentarse ante la mquina de escribir y poner manos a la obra; era simplemente incapaz de producir. Tambin tena miedo de las mujeres: poda entablar rela cin con prostitutas, pero jams haba tenido una cita co mn con una mujer. Vino a la terapia pidiendo que le resol vieran ambos problemas: l quera escribir y quera salir con mujeres. La estrategia teraputica era obvia: cuando se plantean dos sntomas debemos valemos del uno para cu rar el otro. Le ped me indicara cuntas pginas diarias de ba escribir y me respondi que una pgina de doscientas cincuenta palabras. Entonces le impart la directiva de es cribir seis pginas por semana (consigui que le diera un da de asueto) advirtindole que, de no cumplirla, en el cur so de la semana siguiente tendra que invitar a tres mujeres jvenes distintas hasta completar tres salidas; si en la se mana subsiguiente no escriba las seis pginas prescriptas, debera concertar nuevamente tres citas. Antes que invitar a salir a una mujer, el joven corri a la mquina y escribi metdicamente un mnimo de seis pginas semanales. Ms adelante se resolvi el problema de las relaciones con mu chachas. El terapeuta que adopta este enfoque triunfa inevitable mente, Si el paciente escriba, resolva un problema, y si no escriba, resolva otro problema, puesto que deba salir con mujeres. Por supuesto, es esencial saber impartir directivas de manera tal que sean ejecutadas; es una desgracia que la mayora de los cursos de formacin clnica no incluyan la enseanza de esta tcnica. En buena medida debemos aprenderla por nuestra cuenta, a menos que encontremos un eximio terapeuta como Milton H. Erickson y podamos re cibir de l alguna enseanza. La mayor parte de lo que

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decimos en este captulo sobre las directivas deriva de Erickson.1

Finalidad de las directivas


Las directivas o tareas impartidas a los individuos y fa milias tienen varias finalidades: 1. El objetivo principal de la terapia es hacer que la gente ne comporte de manera diferente, para que tenga as expe riencias subjetivas diferentes. Las directivas son un medio de provocar esos cambios. 2. Se las emplea para intensificar la relacin entre clien tes y terapeuta: al decirles a aquellos qu deben hacer, el terapeuta entra a participar en la accin y adquiere impor tancia, porque el individuo debe hacer o no hacer lo que l le dice. Si deben hacer algo durante la semana, el terapeuta permanece ligado a sus vidas durante todo ese lapso, pues piensan qu pasar si no cumplen la tarea, si la cumplen a medias, si la alteran para ejecutarla a su modo, etc.; en la prxima entrevista el terapeuta habr adquirido ms im portancia para ellos de la que habra tenido si no les hubiese dado una directiva. 3. Se usan para obtener informacin. La manera en que reacciona la gente al recibir una directiva es esclarecedora con respecto a ellos mismos y a cmo respondern a los cam bios deseados. Ya cumplan la tarea impuesta, no la cum plan, olviden cumplirla o lo intenten infructuosamente, el terapeuta tendr una informacin que de otro modo no po seera. Lo mismo ocurre, en realidad, durante la conversa cin preliminar en tomo a la tarea: por ejemplo, si esta con siste en hacer algo a la hora del desayuno, se enterar de lo que ocurre en ese momento del da, pues hablarn de ello al discutir la forma en que cumplirn la directiva.

1 Vase J. Haley, Uncommon Therapy: The Psychiatric Techniques of Milton H. Erickson, M. D., Nueva York: Norton, 1973, y Advanced Techni ques of Hypnosis and Therapy: Selected Papers of Milton H. Erickson, Nueva York: Grune & Stratton, 1967.

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Qu es la directiva?
A algunos terapeutas les incomoda impartir directivas, quiz porque les parece que no deberan asumir la respon sabilidad de decirles a otros qu deben hacer. Es importante destacar que pueden darse en forma directa o implcita (por una inflexin de la voz, un ademn o un silencio oportuno, deslizados durante la conversacin). Tbdo cuanto se haga en terapia puede ser visto como una directiva. Si en una entre vista un individuo o familia est hablando sobre algo y el te rapeuta dice: Hbleme ms de eso, o si se limita a asentir con la cabeza y a sonrer, alentndolo a continuar, est im partiendo una directiva. Si alguien dice algo que no le agra da puede pedirle que no vuelva a decirlo nunca ms, y con eso le est indicando qu debe hacer; esto tambin puede ex presarlo frunciendo el ceo y apartndose con un gesto del que habla. Toda accin del terapeuta constituye un mensaje para que la otra persona haga algo; en ese sentido est impar tiendo una directiva. Si alguien declara: Me siento desdi chado, y l replica: Comprendo, se siente desdichado, es tas palabras no suenan a directiva pero pueden definirse co mo tal, por cuanto indican que las formulaciones de esa per sona le interesan y que debe decir esas cosas, o que est bien que las diga. Por otra parte, al responder a esta formulacin de su interlocutor no habindolo hecho con otras, le est se alando su importancia; su respuesta tambin denota la necesidad de conversar ms sobre esos puntos tan impor tantes. Una vez que el terapeuta advierta que diga lo que diga o calle lo que calle le estar indicando a una persona que haga algo o deje de hacerlo, le ser ms fcil aceptar la idea de impartir directivas. Es ms: aun cuando intente de rivarlas hacindole notar al cliente que este est tratando de que l dirija sus actos, al obrar as estar orientando su conducta. Puede haber momentos en que el terapeuta no desee asumir la responsabilidad de dirigir el comportamiento de alguien. Si le preguntan: Debo abandonar mi empleo? o Debo divorciarme?, quiz sea mejor responder: Eso debe decidirlo usted mismo, pero si abriga alguna opinin sobre dicha decisin, se la transmitir al cliente a travs de lo que le diga expresa o tcitamente, del tono con que le hable y de

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bus gestos. Sin embargo, aun as puede descargar en el cliente la responsabilidad de la decisin, si no quiere asu mirla l mismo. La cuestin de quin es responsable de qu en la terapia es un asunto complejo. Un terapeuta puede considerarse autor de una directiva y responsable de un determinado curso de accin, pero un examen ms detenido de su inter cambio con el cliente indicar, quiz, que este lo indujo a im partirla. A menudo, la responsabilidad que asume el tera peuta le es conferida por el cliente de manera ms directa. Una madre puede pedirle al terapeuta que hable de un te ma delicado para que ella y sus hijos puedan discutirlo, y el terapeuta optar por cooperar asumiendo la responsa bilidad de traerlo a colacin. Es posible que unas veces de see relevar al cliente de toda responsabilidad, y otras darle la sensacin de que est aceptndola cuando en realidad no es as. En este captulo no tratamos la enmaraada cuestin de quin determina realmente un curso de accin en una par tida entre terapeuta y cliente, sino ms bien el modo de im partir directivas cuando el terapeuta supone que es l quien mueve la primera pieza.

Tipos de directivas
Hay dos maneras de impartir directivas: 1) decirle a la gente qu debe hacer con el propsito de que lo cumplan, y 2) decrselo con el propsito de que no lo cumplan, o sea, de que cambien por va de la rebelin. Aunque haremos hinca pi en la forma de dar directivas a familias enteras, los mis mos procedimientos se aplican en esencia para impartirlas en una entrevista individual. Comencemos por la primera manera,* que comprende dos tipos de directivas: a) ordenarle a alguien que deje de hacer algo; b) pedirle que haga algo diferente. En el primer caso, el terapeuta trata de modificar el com portamiento de una familia dicindole a uno o varios de sus integrantes que dejen de hacer lo que estn haciendo. Por
* La segunda se examina en la seccin sobre Tareas paradjicas, pgs. 80 y sigs. [iV. de la T.]

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ejemplo, si una madre se entromete cuando padre e hijo in tentan dialogar entre s, el terapeuta puede pedirle, en tr minos amables o enrgicos, que no se entrometa. Esta es una de las directivas ms difciles aunque no imposibles de hacer cumplir. Por lo comn, es preciso go zar de gran prestigio o tener reputacin de experto para lo grar que alguien abandone su comportamiento habitual con slo pedrselo. La cosa es ms fcil cuando se trata de pro blemas menores o situaciones educacionales. A veces es bueno decirle a alguien dado a la bebida que deje de beber, pues tal vez obedecer; pero si el problema es grave proba blemente beber ms, y el terapeuta no suele tener poder suficiente para hacer cumplir la directiva. Del mismo modo, en el caso de familias con problemas menores algunas ma dres dejarn de entrometerse cuando hablan su esposo y su hijo varn si se les pide que lo hagan, pero, si el problema es grave, en vez de no interponerse la madre puede polemizar con el terapeuta arguyendo que no la aprecia o no la com prende. Una directiva de cese de comportamiento debe ir acompaada de otros mensajes. Tal vez sea preciso repetirla a menudo, o magnificarla ponindose de pie y agitando las. manos mientras se insta a la madre a que deje de actuar as, o ubicar a la madre tras una pantalla de visin unilateral y hacerle observar la conversacin entre padre e hijo, o re currir a la ayuda de estos pidindoles que impidan toda in terrupcin por parte de la madre. Generalmente, si el terapeuta le dice a alguien que abandone su comportamiento habitual debe adoptar para ello una actitud extrema u obtener la cooperacin de otros miembros de la familia, en el sentido de que cambien su conducta para apoyarlo en la tarea. A menudo es como si quisiramos impedir que un ro se desborde: podemos tratar de bloquearlo, pero el ro rebasar el dique y el terapeuta acabar ahogado. Pasemos ahora a las directivas del tipo b. El terapeuta trata de cambiar el comportamiento de una familia pidin dole a sus miembros que adopten una conducta diferente a la usual, que prueben nuevos hbitos. En vez de tratar de endicar el ro, el terapeuta lo desva hacia un nuevo cauce. El pedido de cambio de conducta puede hacerse: 1) me diante buenos consejos; 2) dando directivas para cambiar la secuencia que tiene lugar dentro de la familia.

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Por lo comn, de nada le sirve a la gente que le digan que deben tratarse mejor los unos a los otros. Entre otras cosas, ya han recibido buenos consejos de otras personas y no han sido capaces de seguirlos. Por ejemplo, los consejos no sue len dar resultado en el caso de la madre que se pelea con su hija por la hora de la noche en que esta regresa al hogar. El terapeuta puede decirles que cada una debera escuchar con respeto los argumentos de la otra, e instarlas a ser ms amables y a llegar a alguna transaccin satisfactoria para ambas. En la mayora de los casos, da esta clase de consejos cuando le parece que no se han dado cuenta de que deben obrar as, y cree estar dicindoles algo nuevo, siendo que en realidad los clientes saben muy bien cmo deben comportar se. Su problema estriba en que les es imposible seguir esa conducta: cada vez que intentan ser amables y compren sivas acaban enzarzndose en una reyerta incontenible. Los buenos consejos suelen ser intiles, a menos que el cliente sea bastante corto de entendederas o que se trate de un problema leve de tipo educacional. En caso de caer en la tentacin de aconsejar a los miembros de una familia, el te rapeuta puede preguntarles, por ejemplo: Qu les dira, si quisiera darles un buen consejo?, y oir por respuesta to dos los que l tiene en mente, y que ya les fueron dados en el pasado sin provecho alguno. Aconsejar bien significa suponer que la gente ejerce con trol racional sobre sus actos, idea que quiz conviene dese char si se quiere triunfar en el campo teraputico. Aqu nos referiremos a aquellas directivas que se propo nen cambiar las formas de tratarse entre s los miembros de una familia, introduciendo la accin. Este objetivo puede al canzarse de muchas maneras. Por ejemplo, si madre e hija pelean continuamente sobre la hora de la noche en que la jo ven debe regresar al hogar, puede pedrsele al padre que se haga cargo del problema; esta directiva cambiar la secuen cia que tiene lugar dentro de la familia. En esta situacin podran emplearse muchas otras clases de directivas; el mo do en que han de impartirse para que sean ejecutadas es cuestin de habilidad y prctica.

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Cmo motivar a una familia para que cumpla las directivas


Motivar a alguien a hacer algo significa persuadirlo de que extraer algn beneficio de esa accin. Cuando un tera peuta desea motivar a los miembros de una familia a que realicen una tarea, tiene que convencerlos de que por su intermedio alcanzarn los objetivos individuales, recprocos y familiares que ellos desean. El modo en que lo haga de pender de la naturaleza de la tarea, de la naturaleza de la familia y del tipo de relacin establecida con esta; no obstan te, podemos referimos a los mtodos generales de motiva cin que se aplican a las personas. En el enfoque directo, lo comn es que el terapeuta les diga a los integrantes de la familia que conoce y comparte su deseo de resolver el problema que los aqueja. Una vez con venido el objetivo, se ofrece la tarea como un medio de alcan zar el fin deseado a travs de la terapia. Cuando hay discrepancias entre los miembros de una familia sobre los propsitos que persiguen, se hace a veces necesario hallar el modo de que la tarea le reporte alguna ganancia a cada uno de ellos. En el caso antes citado, el terapeuta puede decirles que la madre desea cerciorarse de que su hija se comporta correctamente, que la joven no de sea esas constantes peleas con su madre y que el padre no desea ser el eterno rbitro de esas peleas; por consiguiente, todos deben cumplir la tarea. En el enfoque directo el terapeuta se funda en lo que ha aprendido sobre sus clientes en el transcurso de la sesin, utilizando lo que parezca ms obvio y evidente como base de su labor persuasiva. Veamos ahora el enfoque indirecto, que puede emplearse cuando se prev que la familia no cooperar fcilmente en la tarea. A menudo puede utilizrselo como primer paso, adop tando luego una forma ms directa. Consiste en hacer que los miembros de la familia hablen de sus dificultades de ma nera tal que estn prontos a escuchar a quien pueda suge rirles qu deben hacer. Por ejemplo, se les pide que hablen de todos sus fallidos intentos de resolver el problema, con lo cual se obtiene informacin sobre los mtodos probados y se evita pedirles que hagan algo que ya han intentado infruc tuosamente. Otra ventaja importante es que en esta clase

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de conversacin el terapeuta tiene oportunidad de subrayar los fracasos anteriores: a medida que van enumerndolos, puede hacer hincapi en su ineficacia acotando: Y eso tam bin fall, con lo cual advertirn finalmente que todo cuanto ellos intentaron fracas y habr ms probabilidades de que escuchen el ofrecimiento del terapeuta. Otra manera similar de encarar la motivacin consiste en alentar a los miembros de la familia a que expliquen cun desesperada es su situacin, pudiendo convenir con ellos en que en verdad es bastante mala, en vez de tranqui lizarlos dicindoles que no es para tanto; si se la pinta con tintes lo suficientemente negros, escucharn al terapeuta y harn la tarea que les ofrece. De este modo, al acentuar la angustia que ellos sienten, el terapeuta la usa como una motivacin, y hasta puede proyectar su situacin hacia el futuro hacindoles conversar sobre los desastres que les aguardan si no toman alguna medida. Pero tambin puede encararse la cuestin de manera opuesta, si los integrantes de la familia estn comentando cmo mejoraron las cosas: se les da la razn, conviniendo en sus apreciaciones, y luego se les pide que realicen la tarea pues ella les ayudar a progresar an ms; as, lo que ofrece el terapeuta aparece como una pequea adicin para ayu darlos a continuar su proceso de mejora. Puede motivrselos a hacer una tarea en el hogar ini cindolos en la ejecucin de pequeos trabajos durante la entrevista. Si se le pide a una madre que ayude a su hijo a hacer algo en el mismo consultorio y la tarea se cumple sin inconvenientes, la mujer queda motivada para seguir la di rectiva del terapeuta de ayudar al nio en el hogar durante la semana. De igual modo, si se le pide a un padre que inter venga y ayude a su esposa e hija, quiz tome como una sim ple continuacin de esa intervencin inicial el requerimien to de que durante la semana haga lo mismo en su casa. En situaciones as, la tarea para el hogar no adquiere tanta trascendencia, porque ya ha sido hecha, en pequea escala, on el curso de la sesin. El terapeuta debe adecuar la tarea a las personas. Mien tras entrevista a una familia reparar en qu clase de gente la integra, y as podr amoldar la tarea a su manera de ser. Si hacen hincapi en que las cosas deben hacerse en forma lgica y ordenada, se les ofrecer una tarea lgica y ordena

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da, porque ser ms probable que la cumplan. Si consti yen un hogar descuidado y desorganizado, la tarea de. ajustarse a ese marco. Si les preocupa el dinero, se recalc la gratuidad de la tarea. Esta clase de informacin pu obtenerse durante la sesin, entre otras maneras, pi1* doles a los entrevistados que hagan cosas tales como m sus sillas o conversar sobre ciertos temas; la manera en qu se conduzcan informar al terapeuta sobre cmo deber en cuadrar la tarea para que les resulte ms aceptable. Otro punto importante es el modo en que se describe magnitud de la tarea. Ante ciertas familias y tareas pode mos optar por empequeecer a estas; cuando la familia se muestra renuente a realizar la tarea, a veces lo mejor es de finir a esta como un pequeo favor que se les pide. Si disfru tan con las crisis o tienen propensin a dramatizar las co sas, puede decrseles que se les est solicitando algo impor tantsimo. En suma, a algunas familias les parecer que una tarea grande es demasiado para ellas, en tanto que otras despreciarn una tarea pequea; deben satisfacer los requerimientos de ambos tipos de gente. El terapeuta puede ejercer autoridad de diversas for mas. Por lo general, al motivar a la familia deber valerse de su posicin como experto conocedor de lo que hay que ha cer, pues as tendr ms probabilidades de ser obedecido. Comnmente, quienes estn en dificultades prefieren tra tarse con un terapeuta ducho en el oficio, circunstancia que a veces puede aprovecharse de un modo extremo. Si la fa milia es una de esas que todo lo discute y que cuestiona a fondo cuanta sugerencia recibe, continuar hacindolo cuando el terapeuta trate de motivarla para que cumpla la tarea; en tal caso, puede decirles a sus integrantes: Quiero que hagan algo y tengo mis razones para pedrselo, pero prefiero no entrar en detalles. Simplemente quiero que la semana que viene hagan esto. Tambin puede conseguir el cumplimiento de muchas tareas haciendo que la gente las lleve a cabo pensando que as le demostrarn que est equi vocado, o que su mtodo fracasar. Una variante es decirles: Voy a pedirles algo que les pa recer estpido, pero igual quiero que lo hagan; as se im pide toda discusin: no pueden aducir que es una tarea ton ta habindolo dicho ya el terapeuta.

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in
Una vez motivada la familia, deben impartrsele ins trucciones claras (a menos que se quiera ser confuso por al guna razn particular). Ms que sugerirlas, las directivas deben impartirse abiertamente. Es mejor decir: Quiero que Hagan tal y tal cosa, y no: Me pregunto si han pensado en la posibilidad de hacer tal y tal cosa; diciendo: Por qu no htcen tal y tal cosa?, en realidad se est interrogando al oliente en vez de impartirle una directiva. Al terapeuta le conviene ms ser claro y preciso, diciendo exactamente lo que quiere que se haga. Mientras instruye acerca de la ta rca a los miembros de la familia, observar sus respuestas, pues ellas suelen revelarle si lo han comprendido bien. No temer caer en repeticiones, ya que ms vale ser machacn que incomprendido; no olvidemos que a veces la gente se queda pensando en un punto de las instrucciones y no pres ta atencin a otro. Si no est seguro de que alguien lo haya comprendido, puede interrogar a esa persona sobre las ins trucciones y hasta pedirle que las repita. Una de las razones por las que debe explicarse con pre cisin es que no slo desea ver cumplida la tarea, sino que en caso de incumplimiento querr cerciorarse de que este no obedeci simplemente a la falta de claridad de las instruc ciones. Sin embargo, hay situaciones en las que quiz no desee ucr preciso y detallado, prefiriendo en cambio deslizar una idea en la conversacin para que la familia piense espont neamente en realizar ese tipo de tarea; tambin aqu la inHinuacin casual debe hacerse en trminos precisos.

Participacin total
As como ha de procurar que participen todos los miem bros de una familia en una entrevista, el terapeuta debe hacer que todos intervengan en una tarea; puede excluir a alguien por razones especiales, pero nunca en forma acci dental. Una buena tarea da ocupacin a todos; aun al pedir le especficamente a alguien que se abstenga de intervenir, se le est dando algo que hacer.

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La tarea debe estructurarse como cualquier otro trabajo: con alguien que la ejecute, alguien que lo ayude, alguien que supervise, alguien que planifique, alguien que com pruebe su ejecucin, etc. Veamos un ejemplo. Si el terapeuta les pide a los proge nitores que lleguen a un acuerdo sobre algo durante la se mana, procurar que la tarea sea muy precisa: decidir qu tiempo han de dedicar a la discusin, especificar qu te mas traer a colacin cada cnyuge y asignar algn papel a los hijos (uno puede recordar a sus padres que ha llegado la hora del debate, si fuera necesario; otro los interrumpir al trmino del tiempo prefijado; un tercero informar al te rapeuta en la prxima entrevista sobre el acuerdo alcan zado). El propsito de involucrar a todos en la tarea es hacer hincapi en la unidad familiar total, salvo en casos especia les en que el terapeuta desee encomendar una tarea a una parte de la familia con abstencin de los dems miembros. Asimismo, deber poner cuidado en no perturbar la jerar qua interna de la familia haciendo intervenir a nios en ta reas de adultos. En suma, y para decirlo una vez ms, as como no debe dejarse de lado a nadie durante la entrevista, tampoco se excluir a ningn individuo de la accin planeada para el hogar.

Revisin de la tarea
En muchos casos, sobre todo cuando la tarea es muy compleja, conviene que los miembros de la familia repasen sus respectivos papeles; mientras uno de ellos hace esto, se atraer a los dems al debate pidindoles que especifi quen la parte que les toca. Esta revisin es otro medio de asegurarse de que han comprendido bien la tarea, y en la mayora de los casos puede efectuarse con bastante rapidez. Durante este repaso, el terapeuta debe prever las dificul tades que pueden surgir. A veces, mientras se les imparte una tarea, los integrantes de una familia entran a pensar en cmo zafarse de ella; cuando se advierte la posibilidad de que esto ocurra, la revisin ir seguida de un debate sobre

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las maneras en que creen poder eludirla. Lo usual es que de claren lo que se les ha ocurrido; si no lo hacen, imas pocas insinuaciones (p. ej., preguntarles qu pasar si alguien ol vida su parte en la tarea o se enferma) pueden servir de ayuda, sobre todo si ya han indicado que esas cosas suelen ocurrir en la familia. Cuando el terapeuta obra as, los mis mos chentes bloquean sus vas de evasin de la tarea y se comprometen ms a ejecutarla.

Ejemplos de tareas
A esta altura de la exposicin tal vez convenga dar unos pocos ejemplos sencillos. 1. En un caso real, una abuela apoya a su nieta contra la madre; entonces el terapeuta entrevista solamente a estas dos ltimas pidindole a la nieta (una nia de diez aos) que haga alguna cosa leve que irrite a su abuela y a la ma dre que salga en defensa de su hija. Esta tarea establece una colaboracin forzosa entre madre e hija y ayuda a des pegar a la nia de su abuela. 2. En otro caso, se le pide a un hombre que haga algo por su esposa, pero algo que ella no esperara de l, en tanto que a ella se le solicita que reciba cortsmente la atencin. La condicin impuesta al marido significa que no puede hacer una cosa rutinaria, por lo que se ve alentado a introducir al guna novedad en el matrimonio; tambin debe reflexionar detenidamente sobre su esposa para idear algo que ella no espere de l. 3. Se les pide a padre e hijo que hagan alguna cosa no muy importante que la madre no aprobara; a ella le ser difcil decidir cmo deben actuar su esposo e hijo varn si lo que estos tienen que hacer debe disgustarla. 4. A una madre que no establece diferencias entre sus hijos de distintas edades puede imponrsele como tarea fi jarlas y hacerles cumplir horarios diferentes para irse a dor mir; habr un horario para cada nio, aunque transcurran apenas quince minutos entre uno y otro. Esto la obliga a diferenciarlos por edad.

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5. Al padre que se alia con su hijita pequea contra su es posa puede hacrsele lavar las sbanas de la nia cuando esta se orine en la cama; la tarea tender a alejar al padre de la hija, o curar la enuresis de la nia. 6. Entre las mltiples tareas que pueden realizarse en el consultorio figuran aquellas que implican un cambio en los canales usuales de comunicacin. Por ejemplo, pedir a los progenitores que conversen entre s sin incluir a la hija en el dilogo, o hacer que la madre charle con su hijo varn sin que el padre los interrumpa. Tambin puede trasladarse f sicamente al hijo varn hacindolo sentar junto al terapeu ta, que es de su mismo sexo, mientras ambos observan cmo las mujeres de la familia toman una decisin determinada; con esto se traza una lnea divisoria de tipo sexual. En una familia donde todos se interrumpen constantemente unos a otros puede hacerse circular un sombrero o saco, indicando que slo podr hablar quien lo tenga en sus manos; otra so lucin es designar una silla especial, indicando que slo podr hablar quien est sentado en ella. 7. Cuando dos progenitores necesitan tener una excusa para manifestarse mutuamente su amor, puede pedrseles que lo hagan a horas fijas y sin disimulo para ensearle al hijo cmo se exterioriza el cario. 8. Requerirle a un matrimonio con problemas sexuales que por un tiempo mantengan sus relaciones carnales ni camente tendidos en el piso del living; la tarea, al cambiar el contexto, cambia tambin el conflicto. 9. En el caso de una intensa relacin triangular entre los progenitores y una hija adolescente, se le pide al padre que invite a la joven a almorzar en un buen restaurante para que adquiera experiencia sobre cmo conducirse bien en pblico; la tarea de la madre puede consistir en elegir el res taurante o vestir y acicalar a la hija para esa ocasin. Aun que parecera que tal directiva estrecha an ms el vnculo entre padre e hija, en realidad genera una lnea divisoria generacional. 10. Al hombre que teme postularse para un empleo se le ordenar, por ejemplo, que se someta a una entrevista como postulante para un puesto que no tomara aunque lo obtu viera; as podr practicar sin riesgo alguno. 11. Entre las mltiples tareas que un supervisor puede encargar al terapeuta hay una destinada a ayudarle a des

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vincularse de una familia; consiste en decirle a una pareja que est por terminar el tratamiento que probablemente tendrn una terrible reyerta; como los clientes no desearn que se produzca semejante pelea, se aliarn contra el te rapeuta para evitarla, expulsndolo, por as decir, de su mundo. 12. Cuando una madre es incapaz de gobernar a sus hi jos y esto hace que el padre se preocupe en demasa por ellos, pero mostrndose a la vez exasperado, se le pide que instruya a su esposa sobre el manejo de los nios, comen zando su enseanza con una clase prctica en el mismo consultorio. La madre se volver ms eficiente para sacarse de encima al marido, y entonces, probablemente, la pareja empezar a reir de un modo ms abierto. 13. Se le dice a un individuo o a una familia que en el transcurso de la prxima semana se les ocurrir espont neamente una idea que mejorar su situacin; tambin puede decrseles que estn en una etapa en que ya respon den a sus propias ideas. La tarea ayuda a los pacientes a iniciar cambios. 14. Para establecer mayor distancia y objetividad entre madre e hijo, puede impartrsele a aquella la tarea de es conder algo de tal manera que el nio no tarde menos de cinco minutos ni ms de diez en encontrarlo; la madre de ber repetirlo una y otra vez hasta lograrlo. Esto la obligar a reflexionar sobre la manera en que piensa su hijo y de qu modo su pensamiento se diferencia del suyo propio. 15. Algunas tareas implican transacciones que satisfa cen a todos. Un marido se preocupaba constantemente por su salud y se tomaba la temperatura con regularidad, lle gando a andar por la casa con el termmetro en la boca; ca da vez que ocurra esto la esposa se encolerizaba y los dos acababan pelendose. Viendo que no podan resolver el pro blema, recurrieron a un terapeuta, quien dictamin que el marido tena derecho a tomarse la temperatura cuando lo creyera necesario, pero que no deba irritar a su mujer olvi dndose y cruzando el living con el termmetro en la boca. Les imparti la directiva de romper el termmetro oral ese mismo da y comprar uno rectal para uso del marido. 16. Cuando dos cnyuges, o un progenitor y un abuelo, se encuentran en un impase sobre quin tiene razn respecto de la crianza del nio, el terapeuta puede suministrar un

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programa de modificacin de la conducta que excluya a una persona o la acerque a la otra. Por ejemplo, el progenitor puede decirle al abuelo que es un nuevo procedimiento que ensean en la clnica, de modo que en adelante l, y no el abuelo, regir el manejo del nio de acuerdo con dicho pro cedimiento. O bien los cnyuges que han reido por discre par sobre las diversas formas de crianza pueden llegar a un acuerdo sobre este nuevo mtodo, resolviendo as un con flicto parental que ha venido manteniendo un problema del nio. 17. A una persona deprimida puede pedrsele que cum pla una serie de tareas que lo activarn forzosamente: cuanto ms triviales sean las tareas, tanto ms enojado y menos deprimido estar el cliente. A fin de cambiar la or ganizacin que mantiene esa depresin, el terapeuta puede solicitar a los miembros de la familia que inicien y hagan cumplir las tareas para activar al deprimido. 18. Es posible valerse de una tarea para impedir que ocurra algo no deseado por el terapeuta. Una madre que se senta incapaz de controlar a su hijo varn de doce aos dijo que lo pondra como pupilo en un colegio de tipo militar,* aunque no le agradaba la idea, pues era lo nico que poda hacer. El terapeuta le sugiri que, puesto que el nio ignora ba en realidad cmo eran esos colegios, sera justo que ella lo instruyera al respecto antes de enviarlo all. La madre convino en hacerlo y, bajo la direccin del terapeuta, co menz a ensearle al hijo a pararse en posicin de firme, a ser corts, a levantarse temprano y tender luego su cama; la tarea se transform en una especie de juego entre madre e hijo en el que ella era el sargento y l el soldado raso. En dos semanas el nio haba mejorado su conducta lo suficiente como para que su madre creyera innecesario enviarlo a un colegio de tipo militar. La madre haba hallado una forma de tratar a su hijo y este una manera de hacer lo que ella le pidiera.

* En Estados Unidos hay colegios privados, generalmente con interna do, que se rigen por los mismos reglamentos y programas que las acade mias militares oficiales, incluyendo el adiestramiento blico y el uso de uniformes de tipo militar. [N. de la T.]

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El informe sobre la tarea


Cuando se imparte una tarea, siempre debe solicitarse un informe sobre la misma en la siguiente entrevista; por lo general, arroja uno de estos tres resultados posibles: la ta rea se ha cumplido, no se ha cumplido o se ha cumplido par cialmente. En el primer caso se felicita a la familia y se pro sigue con la entrevista. En el tercero, es preciso averiguar por qu no la han terminado; hay veces en que simplemente no han podido completarla por motivos concretos, pero hay otras en que carecen de excusas valederas. El terapeuta no debe perdonarlos con ligereza, pues con eso les estar di ciendo que sus directivas, y l mismo, carecen de importan cia, tornando as menos probable que cumplan la prxima tarea que se les imponga. La cuestin es ms clara cuando los miembros de la fa milia no han cumplido la tarea y no tienen ninguna excusa vlida. En una situacin as, el terapeuta no debe mostrarse clemente, porque una vez que ha dado una tarea ha puesto en marcha un proceso que debe terminar. Lo mejor es ma nifestar que ellos han fracasado, que no le han fallado a l sino a s mismos; o sea, censurarlos por haber perdido una oportunidad. Esta reprimenda no debe llevar implcita la idea de que el terapeuta ha fracasado y se siente decepcio nado. El incumplimiento de la tarea puede abordarse, entre otras maneras, dicindoles a los culpables que la tarea era muy importante y que est muy mal que no la hayan cum plido, pues era para su propio bien; aadir, si quiere, que ahora les es imposible apreciar cun beneficiosa habra sido para ellos. Si le responden que no crean que la tarea les sir viera de nada, puede argir que nunca lo sabrn, pues no la hicieron. En el transcurso de la entrevista, cada vez que saquen a colacin alguna dificultad, el terapeuta podr se alarles que es natural que la tengan, puesto que no han realizado la tarea; si son ellos los que hacen este comentario replicar, por ejemplo, que han perdido una oportunidad irrecuperable, pues ya no pueden ejecutar la tarea. De este modo predispone la situacin de manera tal que la prxima vez que les imponga una tarea la cumplirn. Un terapeuta no suele perdonar fcilmente a quienes no han hecho lo que l les pidi. Aveces es mejor ser duro con

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los incumplidores y luego, en un momento posterior de la entrevista, hallar la forma de excusarlos, pero jams debe tratarse con ligereza el incumplimiento o cumplimiento parcial de una directiva.

Tareas metafricas: el uso de analogas


No podemos dejar de mencionar las directivas metafri cas, aunque aqu no las trataremos en detalle. La formulacin explcita de lo que el terapeuta desea que acontezca en una familia, o de lo que quiere que hagan sus integrantes, no siempre es el enfoque ms acertado, pues a veces la gente estar ms dispuesta a cumplir una directiva si no tiene conciencia de haberla recibido. Un modo de im partir este tipo de directivas consiste en expresarse con me tforas. La metfora es una formulacin acerca de una cosa que se parece a otra; es la relacin de analoga entre una cosa y otra. Cuando decimos alto como un barrilete queremos significar que la altura de esa persona se asemeja a la al tura a que se remonta un barrilete. O bien podemos decir: Por la manera en que le hablaba la madre, pareca como si lo estuviera arrollando un tren. Una representacin tea tral es una metfora de la vida real porque lo que ocurre so bre el escenario guarda semejanza con la realidad. Frecuen temente, cuando un terapeuta quiere que los miembros de una familia se comporten de un modo determinado hace que se conduzcan de otro modo que, sin ser el mismo, se le ase meje; entonces se portarn espontneamente como l quiere. En el caso de un nio que, segn decan, tema a los pe rros, el terapeuta averigu que lo haban adoptado siendo an un beb; aparentemente el nio ignoraba esta circuns tancia, que los padres no deseaban revelarle. Partiendo del supuesto de que el nio saba que era adoptivo, el terapeuta se propuso abocarse a la cuestin de la adopcin y tambin hacer que la familia trajera un perro al hogar. Le habl al nio de adoptar a un perro que tena el problema de ser miedoso y luego discuti con l varios posibles problemas, entre ellos que el perro se enfermara y tuvieran que llevarlo

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al mdico (situacin anloga a la del nio adoptivo que es llevado al mdico). Cuando el nio dijo que la familia tal vez debera deshacerse del perro si este se enfermaba y haba que pagar las consultas, el terapeuta insisti en que, una vez adoptado el animal, la familia quedaba comprometida a cuidarlo y deba tenerlo con ella y pagar los honorarios del mdico pasara lo que pasara. As se trataron, en trminos metafricos, varias posibles inquietudes del nio respecto a s mismo y de los padres respecto a l, relacionndolas con la propuesta de adoptar al perrito. Las metforas no se expresan slo con palabras: tambin hay acciones metafricas. La forma en que el terapeuta tra te a los nios en el consultorio puede influir en el trato que les den sus padres, aun sin hacerles ninguna observacin; con su modo de actuar les est diciendo cmo hacerlo, sin dar importancia al asunto. Aqu se muestra algo metafri camente: el terapeuta se expresa mediante acciones pareci das a lo que l deseara que hubiera sucedido. Veamos otro ejemplo de este enfoque. Supongamos que un terapeuta quiere que un matrimonio disfrute ms de sus relaciones sexuales, que se comporten de manera diferente cuando se hallan juntos y estn de mejor talante durante el acto sexual. Asimismo, advierte que sus relaciones sexuales estn rodeadas de sentimientos desagradables y de una sensacin de rivalidad, y que a ellos, o a l mismo, les es dif cil hablar abiertamente del tema. Si desiste de encarar el problema en forma directa, entra a preguntarse qu otras situaciones compartidas de la vida matrimonial y de las que se pueda hablar encierran procesos parecidos a la actividad sexual. Podran salir juntos como cuando eran novios, en cuyo caso el terapeuta puede conversar sobre lo que ocurri r en esa salida; o bien compartir algn juego, y entonces les hablar de cmo debern tratarse entre s durante l. Entre las metforas elaboradas por Erickson para enca rar este problema figura la de hacer hablar a la pareja sobre las comidas compartidas. El terapeuta puede tratar la ma nera en que comen juntos, preguntndoles si alguna vez ce nan solos sin la presencia de los hijos. Mientras los interro ga sobre este punto, comentar aspectos de la comida que guardan similitud con las relaciones sexuales diciendo, por ejemplo: A veces a la esposa le gusta tomar aperitivos an tes de cenar y empezar a hacerlo lentamente, y el marido

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prefiere zambullirse directamente en la carne con papas, bien: Algunos maridos elogian a sus esposas por la bue~ presentacin de la comida, pero otros ni siquiera se fijan, entonces sus mujeres no se esfuerzan en absoluto. Si al ha blarles sobre estos tpicos la pareja da seales de relacionar sus palabras con el sexo, cambiar la conversacin pasando a un aspecto que toque menos de cerca el tema sexual, pues no desea que establezcan la relacin conscientemente. Ma adelante volver a hablar de cmo a algunos les gusta cenar a media luz y quiz con velas encendidas, en tanto que otros prefieren una iluminacin potente que les permita ver cuanto desean disfrutar. Al cabo de una conversacin de este tipo, es posible pasar con naturalidad a impartirles la directiva de que cenen jun tos. Debern elegir una noche en particular y preparar jun tos una cena agradable, mostrndose comprensivos sobre las diferencias de gustos, conversando slo de temas ama bles y no de las inquietudes del da; la esposa tratar de es timular el apetito de su marido y l har todo lo posible por contentarla. Si la cena tiene xito, lo ms probable es que extiendan esa actitud a las relaciones sexuales. En este enfoque el terapeuta elige como meta cambiar alguna actividad familiar; como segundo paso escoge una parecida a la que quiere modificar pero que les resulte ms fcil a los miembros de la familia, conversando sobre ella para informarse e influir en sus opiniones. Finalmente les asigna una tarea dentro de esta actividad, pero que permita alcanzar los resultados deseados tanto en ella como en la que se quiere cambiar.

Tareas paradjicas
Hasta ahora hemos examinado la clase de directivas que da el terapeuta cuando desea que los miembros de la fami lia hagan lo que les diga, pero hay otra clase que l emplea cuando quiere que se resistan y de ese modo cambien.* Es tas tareas pueden parecerles paradjicas a los clientes por
* Es la segunda manera, enunciada al comienzo de Tipos de directivas (pg, 65). [A?, de la T.]

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que, habindoles dicho que desea ayudarlos a cambiar, al mismo tiempo les est pidiendo que no cambien. Este enfoque se basa en la idea de que algunas familias que acuden pidiendo ayuda rechazan la que se les brinda. Es la gente ideal para hacer fracasar al terapeuta, pues este lucha para que mejoren y ellos se resisten y lo incitan a se guir luchando, creando de tal modo una situacin frustran te para ambas partes. Hasta cierto punto, todas las familias que se hallan en una situacin estable son reacias al cambio, pero si se en cuentran en un estado crtico e inestable que tiene a todos trastornados suelen seguir dcilmente las directivas, por que estn tratando de estabilizarse. Lo que ocurre en el pri mer caso es que al pedirles que cambien el terapeuta los es t invitando a la inestabilidad y la novedad, situaciones contra las que pueden reaccionar. Sin embargo, todos los que vienen en busca de ayuda lo hacen impulsados por su inestabilidad... Como vemos, la cosa nunca es sencilla, ni en un caso ni en el otro. Por lo comn, una familia se ha estabilizado en tomo al hecho de que uno de sus miembros constituye el problema. Al tender a modificar la situacin de la persona problema el terapeuta tambin tiende a desestabilizar a la familia, por lo que encontrar resistencia de variable intensidad. Las tareas paradjicas tienen por fin abordar esta dificultad. Con ellas podemos adoptar dos enfoques generales: 1) encarar a la familia en un sentido global; 2) impartir direc tivas que involucren slo a una parte de ella.

Enfoque global de la familia Hallamos un ejemplo de este enfoque en el caso descripto en el captulo 5,* en el que el terapeuta se manifest preocu pado por lo que ocurrira si el nio se normalizaba apren diendo a controlar adecuadamente sus esfnteres. Enmar cada dentro del intento de cambiar a la familia, hay aqu una restriccin de los impulsos de mejoramiento de sus miembros. El enfoque paradjico presenta siempre dos
* Vanse pgs. 152 y sigs. [N. de la T.]

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mensajes, transmitidos a niveles diferentes: Cambien, y, dentro del marco del mensaje, No cambien. Supongamos que se presenta una familia con un nio problema que no quiere ir a la escuela. Dentro del marco de su misin, que es hacer que el nio vuelva al colegio, el tera peuta puede comentar que quiz sea mejor que no asista a clase, insinuando que tal vez le convendra ms quedarse en casa por tal o cual razn (las razones dependen del tipo de familia entrevistada), o que podra ser un trastorno para la familia que concurriese a la escuela como lo hacen los ni os normales. El uso de este enfoque requiere habilidad, porque se tra ta de comunicar diferentes cosas a la vez. El terapeuta les est diciendo: Quiero ayudarlos a mejorar, y tambin: Me siento benvolamente preocupado por ustedes; les es t diciendo cosas rayanas en el insulto: les dice que cree que podrn tolerar realmente el ser normales, pero tambin les insina que quiz no puedan tolerarlo. Los peligros implcitos en este enfoque emergen cuando todas estas cosas no se transmiten simultneamente, pues los clientes pueden creerse desahuciados, o pensar que el te rapeuta se aprovecha de su posicin para insultarlos, o que en verdad le importa un comino que cambien o no. Cuando el enfoque tiene xito, los miembros de la fami lia logran alcanzar el objetivo de la terapia, que es demos trarle al terapeuta que son tan normales como el que ms. Cambian espontneamente. El terapeuta debe aceptar el cambio, cuando acontece, y dejar que la familia lo regae demostrndole su error. Si desea asegurar la continuidad del cambio puede advertirles que quiz sea temporario y su fran una recada, con lo cual se empearn en continuarlo para demostrarle que no es algo transitorio. Al hablar de la transitoriedad del cambio le cierra el paso a una recada. Tambin puede hacerlo alentndolos a volver a la situacin anterior; esto asegura que no habr tal retroceso. Les dir: Veo que han cambiado y superado el problema, pero me pa rece que todo ha ocurrido demasiado rpido. Me gustara que tuvieran una recada y que esta semana volvieran a ser como antes; o bien: Quiero que se sientan tan desgracia dos como cuando vinieron por primera vez.2 Para que esta
2 Milton H. Erickson, que es, por supuesto, el maestro de la terapia di rectiva, tiene un modo especialmente corts de estimular una recada; por

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directiva les parezca razonable, puede aducir que un cam bio demasiado rpido puede provocar un desequilibrio, o que realmente necesitan comprender lo mal que se sentan entonces, o dar cualquier otro pretexto que les resulte l gico. No obstante, se resistirn a esta directiva no sufriendo recadas, que es justamente lo que quiere el terapeuta. (Aun en el caso de que las tengan, lo harn bajo su direccin, o sea que estn siguiendo sus directivas y cooperando con l, de modo que luego puede pedirles que no vuelvan a recaer. Em pero, estas recadas no se producen si se ha encarado la cuestin en la forma adecuada.)

Directivas que involucran a una parte de la familia Ocurre con frecuencia que el terapeuta no desea aplicar ol enfoque paradjico a toda la familia, sino a una o dos per sonas en particular. El procedimiento es el mismo: les pide que permanezcan estacionarios, encuadrando este requeri miento en el propsito de ayudarlos a cambiar. En el caso de una madre sobreprotectora que est cons tantemente encima de su hijo impidindole decidir libre mente y asumir la responsabilidad de sus actos, si el tera peuta intenta persuadirla de que se ocupe menos del nio corre el riesgo de que ella haga lo contrario, a menudo con el pretexto de que l no comprende realmente cun desvali do est. Puede adoptarse entonces un enfoque paradjico solicitndole que durante una semana ande constantemen te atrs del nio vigilndolo, protegindolo y hacindole to das las cosas. La directiva se justifica con diversas razones, segn sea la madre: por ejemplo, se le dice que debe hacerlo para poder apreciar cmo se siente realmente en esta situa cin, o para observarse a s misma y al nio. El uso correcto de este enfoque exige que el terapeuta demande a la madre un comportamiento ms extremo que el que ha venido ma-

ejemplo, dice: Quiero que vuelvan a aquella poca en que se sentan mi serables; sintanse como entonces y vean si hay algo de aquella experien cia que desean salvar. Una sugerencia como esta cae muy bien, ya que suele experimentarse una mezcla de alivio y nostalgia por los sntomas y problemas perdidos.

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nifestando: no slo estar constantemente sobre el nio, si no que deber reservar una hora del da para aleccionara acerca de todos los peligros de la vida (una hora es mucho tiempo). Otra alternativa es acentuar an ms algn otro aspecto de su comportamiento. Si se procede correctamente, la madre reaccionar rebelndose contra el terapeuta y sobreprotegiendo menos al hijo. No le gustar hacer lo mismo de siempre porque alguien se lo ordene; tampoco le gustar dedicarse ms al nio, en especial cuando ya se siente de masiado exigida por l. Empezar a insistir en que el nio debera bastarse ms a s mismo y asumir mayor responsa bilidad, o sea que comenzar a evolucionar hacia la posicin verdaderamente deseada por el terapeuta. Por lo comn es preciso continuar en esta actitud: si la madre deja ms tran quilo al nio no se la felicitar, sino que se la instar a dedi carse ms a l. Este enfoque es uno de los modos de desligar a un nio de un progenitor sin valerse de otro integrante de la familia. Tambin puede emplearse con parejas que viven en una constante y ftil reyerta. Se les pide que regresen al hogar y que se peleen a una hora y por un lapso determinados (p. ej., tres horas), a fin de lograr que rian menos. Ala gente no le gusta disputar o amargarse la vida porque alguien se lo or dene. De igual modo, si un nio desafa a sus padres perma nentemente, el terapeuta puede pedirle que lo haga duran te una semana entera. Si lo hace, reaccionarn de un modo distinto, porque saben que obra as a pedido; si no lo hace, el terapeuta habr cumplido su objetivo de cambiar una pauta en la familia. El terapeuta debe ser capaz de mirar los problemas des de una perspectiva juguetona o deportiva, aunque compren da que est abordando problemas terribles y angustias ver daderas. Debe tolerar la reaccin emocional de la familia hacia l, ya que este enfoque impulsa a sus miembros a tra tarlo como jams trataron a quienes los ayudaron. En este enfoque, el diseo de las directivas es relativa mente simple. Se observa cmo se tratan unos a otros los in tegrantes de la familia y se les dice que se comporten as. La manera de impartir la directiva, hacerla parecer razonable, reaccionar ante el cambio y mantener el enfoque requieren ms inventiva que el diseo de la tarea.

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Etapas de una intervencin paradjica


Resumiremos el tema del enfoque paradjico ejempli ficando las etapas que conviene seguir con el relato de un caso. Un nio de nueve aos fue remitido a una clnica por un problema de masturbacin compulsiva. Se masturbaba en la escuela y en el hogar, en presencia de su madre y herma nas; lo haca con tanta frecuencia que haba gastado la en trepierna de su pantaln hasta agujerearla, y la madre in form que haba sido hospitalizado por orinar sangre. El problema databa de cuando el nio tena cinco aos. Un te rapeuta de nios lo haba tratado infructuosamente duran te un ao y medio recurriendo al mtodo de comprensin del problema, probando algunas recompensas y castigos y en trevistando peridicamente a la madre, hasta que deriv el caso con la esperanza de que la terapia familiar lograra so lucionarlo. Habiendo muerto el padre unos aos atrs, la fa milia, que reciba un subsidio de asistencia social, se compo na de la madre, el hijo y tres hijas mayores, dos de las cua les residan fuera del hogar; la tercera, de veinte aos, tena a su vez dos hijos pequeos que tambin vivan en la casa. Las etapas del enfoque paradjico pueden resumirse as: Primera: Como en toda terapia directiva, antes que nada hay que establecer una relacin que se define como tendien te a provocar el cambio. Esta definicin suele estar implcita en el encuadre de la situacin cuando alguien solicita una terapia, pero puede hacerse hincapi en ella. Segunda: Definir claramente el problema; en este caso se lo defini como masturbacin en pblico. Tercera: Fijar los objetivos con claridad. Aqu el objetivo no era lograr que el nio no se masturbara, sino que dejara de hacerlo en pblico y sin goce alguno. La clara fijacin de objetivos adquiere especial importancia si empleamos una tcnica teraputica eficaz. Cuarta: Ofrecer un plan. Conviene dar una explicacin lgica que haga razonable una directiva paradjica, aunque tambin podemos limitarnos a impartir la directiva dejando que el plan permanezca implcito. En este caso, el primer paso del plan afectaba a la madre y dems miembros de la familia, y el segundo afectaba al nio. El terapeuta le pidi

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a la madre que le dejara abordar el problema privadamente con el nio, aclarndole que tambin deseara entrevistar a toda la familia de vez en cuando; la madre acept. De este modo se estableci un vnculo entre el nio y el terapeuta, convirtiendo al problema en un asunto entre varones. Lue go, cuando entrevist al nio a solas, explic su paradjico requerimiento de que se masturbara ms dicindole que con ello impedira que lo hiciera en los das en que no cons titua un placer. Quinta: Descalificar diplomticamente a quien es tenido por autoridad en la materia, que puede ser un cnyuge, o la madre, o algn otro miembro de la familia; por lo general, alguien ya est tratando de ayudar a la persona a resolver su problema, y debe explicarse que ese individuo no est ha ciendo lo correcto. En el caso que nos ocupa, la madre haba peregrinado con el nio de doctor en doctor, ao tras ao, buscando una solucin al problema. El terapeuta le insinu que cuando el nio mejorara podra sentirse desconcertada; la idea no le gust a la madre. Le pregunt entonces qu ha ra con su vida cuando el nio superara el problema; ella re plic que crea que encontrara alguna otra cosa que hacer. Al tratar as a la madre se tiende, entre otras cosas, a alen tarla a demostrar que la mejora del nio no la turbar; esto slo puede probarlo ayudando al nio a normalizarse y dan do muestras de no estar inquieta por ello. Por consiguiente, trabajar en el hogar para mejorar al nio en tanto el tera peuta hace lo mismo en su consultorio, o sea que ambos ac tuarn de consuno. Por supuesto, durante la terapia se en trevist a la madre a solas para interesarla en el estudio y el trabajo, a fin de que tuviera en su vida algo ms que este hi jo problema... y una hija todava ms problemtica. Sexta: Impartir la directiva paradjica. Como parte de la definicin del problema se le pidi al nio que hiciera una planilla indicando la frecuencia con que se masturbaba. Ala semana siguiente el nio inform cuntas veces lo haba he cho y coment que los domingos era cuando ms lo disfruta ba. El terapeuta le imparti la directiva paradjica de que aumentara sus masturbaciones el domingo, cuando gozaba al hacerlo, y no los otros das en que le deparaba menos pla cer; le pidi que el domingo se masturbara ocho veces (el do ble de lo usual), levantndose tal vez temprano para ha cerlo.

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Sptima: Observar la reaccin y seguir alentando el comportamiento usual. El terapeuta no debe ablandarse ante una mejora rebelde o al ver turbado al cliente, sino que insistir una vez ms en el plan y su explicacin lgica, definiendo como falta de cooperacin todo progreso que im plique una disminucin de la conducta usual, ya que l soli cit ms conducta problema. El nio que nos ocupa se masturb el domingo pero tambin lo hizo el lunes, en que se supona que no deba hacerlo; se le impuso como castigo que el prximo domingo se masturbara doce veces, y se le dio al acto visos ms desagradables an exigindole que ca da vez se desnudara completamente, plegara sus ropas, etc. La semana siguiente el nio no trajo la planilla; mostr base ms alegre y haba ingresado en un equipo de hockey. El terapeuta insisti ms en la masturbacin. Para la quin ta entrevista el nio ya se haba rebelado, no llegando a cumplir su cuota dominical; como castigo por su falta de cooperacin se le orden masturbarse una vez por da, en el living, en presencia de su madre y hermanas. Haba llevado cinco semanas disponer que el nio hiciera exactamente lo que antes constituy su problema presentado, pero ahora debera hacerlo como castigo. (A algunos clnicos les hubie ra sido difcil aplicar este castigo, pero no al terapeuta que condujo el caso, dada la gravedad del problema y el hecho de que al nio slo se le peda que hiciera algo que ya vena ha ciendo.) Octava: A medida que contina el cambio, el terapeuta deber evitar que se le acredite como un logro de l, dado que ello significara aceptar que las recadas estn en rela cin con el terapeuta. Si bien este puede desear compartir su obra con el cliente y explicarle qu est haciendo en rea lidad, corre el riesgo de que su necesidad de aliento provo que un retroceso. Una forma de evitar todo mrito propio es mostrarse perplejo ante una mejora. En el caso que nos ocupa se fij un receso de dos sema nas: en la primera se pidi al nio el programa de mastur bacin, en la segunda no se le dieron instrucciones claras. Con est omisin se podra juzgar el grado de cambio espon tneo ocurrido en el nio (en vez de una extincin metdica del comportamiento): si dejaba de masturbarse en pblico, el terapeuta dara por terminado el asunto; en caso negati-

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vo, se reanudara el procedimiento. El nio inform que en i la segunda de las dos semanas casi no se haba masturbado, j pareciendo haber perdido inters en ello, por lo que el tera-1 peuta hizo a un lado el tema y convers con l sobre las posi-1 bilidades de ir a un campamento, cosa que la madre no le haba permitido hasta entonces. ! Se continu la terapia centrndola en el problema de la madre y la hija, en presencia del nio pero sin mencionar su sntoma. Pocas semanas despus, al inquirirse acerca de la masturbacin, la madre dijo que a veces el nio la provoca ba metindose las manos en los pantalones mientras mira ban televisin; no se dio importancia a esto, y en una entre- : vista de seguimiento realizada pocas semanas despus el j problema haba desaparecido. j A la madre se le pei'miti mostrar que la mejora del hijo no la perturbaba, y en unas semanas la actitud general del j nio adquiri ms madurez; hasta hizo un alboroto en la ] escuela con un amigo, hecho inhabitual en l, pues era un nio tranquilo y un buen alumno. Madre y terapeuta consi- ] deraron normal que un muchacho de su edad hiciera esta \ clase de cosas, y el maestro confirm que el nio estaba 1 cambiando. Debemos subrayar que en este caso la maniobra parad jica se emple dentro de un contexto familiar. El terapeuta trat otros temas con el nio, como ser los deportes y las nias, y habl con la madre sobre los otros intereses que ha ba en su vida. Cuando el varn mejor y se volvi menos obediente, la madre evidenci que ese cambio no la inquie taba mucho, y la consideracin de los problemas que pre sentaba la hija le permiti concentrarse menos en el nio. Todos estos aspectos integraban no slo la maniobra para djica, sino tambin la terapia; esta tuvo sus etapas, ya que no hubo una simple estimulacin del sntoma y luego un re tiro de apoyo al producirse la mejora. Fue preciso aplicarla sistemticamente.3

3 El uso de las intervenciones paradjicas es complejo y constituye de por s un enfoque; de ah que nos limitemos a tratarlo superficialmente. Clo Madanes y yo estamos preparando un libro, titulado Paradox in Therapy, en el cual se expondr ms extensamente el tema.

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Diseo de las tareas


AI principio, al terapeuta puede parecerle difcil dise ar las tareas a impartir, pero ir adquiriendo facilidad con la prctica y la experiencia. Aqu ofrecemos unas pocas pautas. Sea cual fuere la tarea, siempre ha de ser lo suficiente mente simple como para que la familia pueda cumplirla, a menos que haya una razn especial para desear que fraca se; si se quiere que cumpla, a la gente slo debe pedrsele aquello que su situacin le permite realizar. El terapeuta debe ser capaz de decirles con seguridad: Esto es algo que pueden hacer fcilmente. La tarea tambin deber adap tarse a la situacin financiera y al tiempo disponible de la familia. Aunque el objetivo sea programar una tarea factible, puede que importe menos su cumplimiento que su negocia cin. Por ejemplo, si el terapeuta dice que no asignar nin guna tarea hasta que toda la familia est presente, fija la ta rea en una forma conveniente, pero al mismo tiempo la est usando como instrumento para hacer que la familia se or ganice de otra manera y sus integrantes se encarguen de hacer venir a todos a la sesin. A veces las disposiciones to madas para ejecutar una tarea resuelven por s solas un problema de organizacin, sin que sea necesario cumplirla; otras veces, la amenaza de impartir una tarea bastar para producir cambios. En la terapia que emplea directivas, es tas se convierten en un tema de conversacin para la fa milia, desalojando de esa funcin a sus problemas o a su pa sado. Una tarea puede ser simple si se imparte en una etapa en que el objetivo principal es intensificar la relacin con el terapeuta; entre las que cumplen esta finalidad figuran: pe dir a los clientes que hagan una lista de los problemas, que se conduzcan de determinada manera durante la semana, que se renan a conversar a una hora fija. Cuando se busca ante todo un cambio en la organizacin, la tarea a asignar exige mayor elaboracin. La mejor ser aquella que se valga del problema presentado para producir un cambio estructural en la familia. Por ejemplo, si se desea estrechar la relacin entre la madre y el nio problema ex cluyendo a un hermano que acta en funcin parental, y el

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nio problema es un incendiario, puede pedrsele a la me/fl dre que todos los das, en un horario fijo, le ensee a encenS der fuegos inofensivos con fsforos. Si el objetivo es desligan a una madre de un nio temeroso de los perros y hacer in^fl tervenir al padre, puede pedrseles a este y al hijo que elijanM un determinado tipo de perro para tener en la casa. Este en-| foque se centra en respetar y utilizar lo que la familia consi I dera importante o sea, el problema presentado y lo que fl el terapeuta considera importante es decir, un cambio en I la organizacin. 1 Las etapas en el diseo de una tarea consisten en refle- 1 xionar sobre el problema presentado en funcin de la se cuencia que tiene lugar en la familia y hallar una directiva que cambie a ambos. Veamos un problema comn: el del ni o que no quiere ir a la escuela. Aunque las familias difieren entre s en muchos aspectos, la secuencia ms caracterstica es esta: El nio se rehsa a ir al colegio. El padre insiste en que vaya y por las maanas lo obliga a ir. El nio manifiesta angustia, se enferma, tiene vmitos o se escapa. Interviene la madre insistiendo en que su marido es demasiado duro con el pequeo; el padre se echa atrs. Al cabo de un tiempo los progenitores convienen en que el nio debe ir a la escue la. El padre insiste en que vaya, el nio manifiesta un com portamiento involuntario, interviene la madre y el padre deja de insistir. Esta secuencia presenta numerosas variantes. A veces ] es la madre quien insiste en la asistencia a clase y el padre i quien se inquieta por el nio; otras, un trastorno fsico abru- i ma a la madre cada vez que padre e hijo discuten airada mente sobre la escuela. Si bien las explicaciones de la per- manencia del nio en la casa varan, por lo comn encierran j la idea de que, si el problema no radica en la escuela, el nio es necesario en el hogar porque desempea alguna funcin en la vida de uno de los progenitores, o de ambos.4
4 Esta descripcin es por fuerza muy esquemtica. No hay dos familias iguales y esta variedad debe tenerse en cuenta. Existe una pauta que, cuando se presenta, requiere especial consideracin: en la mayora de las familias con un nio problema, uno de los progenitores est sobreinvolucrado con el nio, en una intensa diada, en tanto que el otro es ms peri frico; puede entonces utilizarse a este ltimo para desatar los lazos que unen a aquellos; empero, hay familias en las que ambos progenitores estn sobreinvolucrados y forman una intensa diada con el nio, y a veces

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Cuando este problema sale a luz en la primera entrevis ta, el primer paso ser cerciorarse de que no es causado por una escuela a la que el nio no debera, por buenas razones, concurrir. Para que madre y padre acten de consuno hay que mo tivarlos hacindoles aceptar que el nio se est retrasando y debe ir a la escuela; conviene pintarles el futuro que le espe ra si no va. Generalmente los padres concuerdan en que es preciso hacer algo, y por eso han venido. Lo mejor es pasar revista con ellos a todos los mtodos a que han recurrido en sus fallidos intentos de hacer que el nio concurriera a cla se. Unirse a los padres en su difcil problema es parte impor tante de esta etapa de motivacin, y lo es ms evitar toda in terpretacin en torno a las causas de sus fracasos o cul po dra ser la verdadera razn oculta tras el problema. A esta altura se dejar en claro que la asistencia o no del nio a la escuela no debe depender de este, sino de sus pa dres. El terapeuta necesita aunar a los padres en relacin con el nio. La directiva impartida debe tomar en cuenta la secuen cia usual, existiendo varias posibilidades: hacer que el pa dre o la madre sea responsable de llevar al nio al colegio; asignar a la madre la tarea de cuidar que el padre lo lleve a la escuela; disponer que los dos progenitores acompaen al nio, de ser logsticamente posible. En una tarea tan clara y simple como esta lo importante es prever qu ocurrir. El terapeuta debe revisar con el pa dre la manera en que conducir al nio al colegio, pidiendo luego a ambos progenitores que conversen sobre cmo se comportar el nio (rabietas, estmago revuelto, angustia, vmitos, o lo que pueda suceder) y preguntndole a la ma dre qu har cuando el nio presente esos trastornos; puede examinarse la validez de su preocupacin en el sentido de que padre e hijo puedan matarse el uno al otro. Los padres
se alternan en ese aspecto. Cuando se da este doble vnculo (como sucede entre los jvenes con trastornos ms graves), no pueden emplearse proce dimientos sencillos; simplemente, es imposible cambiar la situacin y ha cer que el progenitor perifrico se involucre ms, porque ya lo est. En un caso de tipo escolar, como el que se menciona aqu, cada progenitor puede ser, con respecto a la asistencia a clase, firme o blando, en el sentido de in terponerse cuando el otro se muestra inflexible; la pauta contina, ya que los progenitores son intercambiables en su mantenimiento.

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deben prever que, cuando ya estn casi acariciando el xito, el nio tal vez les salga con alguna ocurrencia novedosa y les diga, por ejemplo: No ir a esta escuela, pero s a alguna otra. Cmo deben responder a esto? Generalmente, lo me jor es convenir en que podra finalizar el grado en la escuela actual y luego, quiz, ser transferido a otra, sin dejar que el nio los aparte de su tarea. Al discutir esta tarea el terapeuta debe tener presente que su objetivo es lograr que el nio vaya a la escuela y re solver las dificultades parentales a las que aquel responde negndose a ir, dificultades que han de definirse en funcin del problema del nio. Si los padres dicen que el trato distin to que uno y otro dan al hijo los tiene tan perturbados que piensan en la separacin, el terapeuta no discutir este lti mo punto; puede decirles que la separacin es una cuestin importante pero que, se separen o no, el nio debe ir al cole gio y ellos deben resolver este problema juntos. Ms adelan te, cuando el nio concurra regularmente a clase, los pro genitores pueden plantear su separacin; en ese momento ser apropiado encararlo, ya que constituir un problema real y no un simple eslabn de la secuencia previa. Tal vez el terapeuta quiera que durante la sesin de tera pia padres e hijo pasen revista a lo que ocurrir la maana en que este deba ir a la escuela; tal vez prefiera que practi quen la tarea, o har que el padre insista, el nio se indis ponga y la madre trate de salvarlo. Si hay otros hijos involu crados en el asunto, debe asignrseles algo que hacer en re lacin con la tarea. El informe familiar sobre lo ocurrido puede hablar de un xito, un fracaso o un xito parcial; cada alternativa condu ce a resultados diferentes. En el primer caso, el terapeuta deber seguir viendo a la familia durante un tiempo para estabilizarlos respecto de la asistencia del nio a la escuela y tratar la cuestin marital y otras que estuvieren en danza. Si se ha logrado un xito parcial (el nio fue al colegio pero regres antes de hora, o bien surgi alguna dificultad im prevista), puede repetirse la tarea. Si esta no se ha cumpli do por motivos injustificables se hablar seriamente de ello, lamentando el contratiempo y ofreciendo una alternativa. La serie de procedimientos puede comenzar haciendo que al nio le resulte ms incmodo estar en casa que en la escue la; por ejemplo, deber levantarse temprano como si tuviera

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que ir a clase, vestirse y permanecer en su habitacin leyen do durante el horario escolar, sin televisin ni entreteni mientos, etc. Frecuentemente los padres harn esta tarea, puesto que fracasaron en la anterior, y una vez logrado esto pueden empujar de nuevo al nio para que vaya al colegio. Impartir directivas que vayan derecho al grano (v. gr., llevar al nio a la escuela) es una manera de abordar la cuestin. Con aquellas familias en las que el enfoque directo es ineficaz, el terapeuta recurrir a un plan alternativo que motive a sus integrantes hacia el objetivo; si esto tampoco diera resultado, echar mano de otro plan. En todos estos casos se est cambiando la secuencia de hechos que tienen lugar en la familia y por ende la estructura entre padres e hijo, adems de trazar una lnea generacional, aclarar las funciones del padre y diferenciarlas de los problemas conyu gales. Cuando se emplea un enfoque directivo, es esencial ne gociar una definicin clara del problema presentado. Las mejores tareas usan a este ltimo como palanca para indu cir el cambio. Cuanto ms ambiguo sea un problema, tanto ms confusa ser la programacin de una tarea; tampoco es fcil disearla si el objetivo es poco claro. El terapeuta debe especificar cul es su meta si ha de introducir una directiva para alcanzarla. La programacin de directivas se vuelve ms fcil a medida que l aprende a aclarar problemas y fi jar objetivos.

3. La comunicacin como bits y metfora j

En la terapia, las dos cuestiones ms importantes son: 1) si despus del tratamiento una persona ha cambiado ms de lo que lo hubiese hecho sin l; 2) si un enfoque teraputi co es ms eficaz que otro. Al investigar estas cuestiones, los clnicos suelen discre par sobre cmo ha de describirse la situacin teraputica., En un extremo estn los modificadores de la conducta partidarios de emplear una descripcin rigurosa y medicio nes cuantitativas, de clasificar el problema teraputico por , la presencia o ausencia de actos pasibles de enumeracin como tems separados. En el otro se hallan muchos otros cl nicos que se oponen a este enfoque arguyendo que ningn acto es independiente de otro, porque ambos estn conecta dos a travs de significados diferentes. Cada bando sostiene que el contrario no comprende el verdadero sentido de la ex periencia teraputica, y no pueden llegar a un acuerdo acer ca de los procedimientos y resultados porque no han concor dado en el lenguaje que se debe utilizar para describir un problema teraputico. Cuando un terapeuta escucha lo que aflige al cliente en la primera entrevista o investiga los resultados obtenidos una vez concluida la terapia, debe clasificar los hechos en algn lenguaje determinado. Las formas en que describa lo que oye y observa estarn determinadas por su punto de vista y su formacin: algunos clasifican lo que la gente dice como comunicacin simblica; otros prestan atencin a la frecuencia con que se reitera algn tipo de conducta; otros oirn las declaraciones como una secuencia de accin inter personal dentro de una organizacin. Para formular los pro blemas y responder al interrogante de si la terapia ha teni do xito o no, es preciso esclarecer los diferentes lenguajes en que se est definiendo la situacin problema.

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Supongamos que una mujer inicia la terapia informando que se lava las manos muchas veces al da y que deseara li brarse de esta afliccin. El modificador de la conducta des cribira tal vez a una persona as centrndose en su compor tamiento y contando cuntos actos de lavado ritual realiza por hora, definiendo la terapia como un conjunto de opera ciones tendientes a reducir o eliminar el nmero de actos inapropiados; este enfoque parte de la premisa de que la conducta de ese individuo puede ser descripta en trminos de bits* de conducta. El psiclogo dinmico tradicional po dra describir a la misma persona diciendo que con esos lavudos compulsivos est expiando una culpa; la tarea tera putica consistira en ofrecerle un encuentro humano que resolviera su culpabilidad y cambiara su percepcin del inundo, y el lavado ritual no se describira como un bit computable sino como una metfora, una analoga de su vida.

Modos de comunicacin dgitos y analgicos


El que haya dos maneras tan opuestas de describir el comportamiento de los seres humanos puede fundarse en el hecho de que estos son capaces de comunicarse en dos esti los o lenguajes diferentes. Un individuo se comunica ora en trminos precisos y lgicos, ora en lenguaje metafrico. Cuando es lgico, su conducta puede describirse en un len guaje lgico y cientfico, tal como lo hara un sabio con las plantas o moluscos; pero cuando no se comunica en funcin de categoras lgicas, no hay sistema descriptivo compuesto de dichas categoras que sea capaz de abarcar sus actos. El mapa no es adecuado para el territorio. Describirlo en ca tegoras lgicas sera como contar las palabras de un poe ma. A la inversa, cuando una persona se comunica en fun cin de categoras discretas, no corresponde describirla con metforas. Los dos modos diferentes de comunicacin humana pue den caracterizarse, entre otras maneras, como comunica-

* BU: unidad de informacin en las computadoras. [Ar. de la T.}

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cin dgita y analgica} La primera est integrada por e clase de mensajes donde cada formulacin posee un ni referente especfico. Ocurre o no ocurre algo; hay un estm lo y una respuesta. Esta comunicacin puede clasificarse una computadora, porque cada mensaje corresponde a un categora especfica. En esta modalidad, la conducta paree ser tan lgica como lo desearan los lingistas objetivos Uno puede decir: Si A, y slo si A, entonces Z, y slo Z. Ca da mensaje se refiere a una cosa, sin incluir otras distintas La capacidad de comunicarse en lenguaje dgito le h permitido al ser humano construir computadoras, remode* lar la Naturaleza y funcionar en organizaciones complejas, El uso de este lenguaje para describir la conducta parece ~ ms adecuado cuando se refiere al estudio de los seres hu manos en su relacin con el ambiente (p. ej., la construccin^ de puentes), pero empieza a plantear dificultades cuando se* lo aplica al trato mutuo entre los seres humanos. Si quere mos usar un lenguaje dgito para describir una conversa cin entre individuos, debemos esperar que se comuniquen en trminos lgicos y racionales, con palabras que posean referentes especficos, previamente definidos. Desde el pun to de vista dgito, la descripcin de un hombre martilleando un clavo y la de otro peleando con su esposa deberan ser dos problemas descriptivos sinnimos: en ambos casos sera cuestin de expresarse en un lenguaje preciso de referentes nicos. Pero describir una disputa entre cnyuges en len guaje dgito podra implicar la omisin de la esencia del al tercado. Cuando los esposos se pelean en tomo a quin debe recoger las medias de quin, el referente no es necesaria mente medias sino ms bien lo que ellas han tendido a sig nificar dentro del contexto de la relacin matrimonial. Si tratramos de programar la disputa en una computadora, sera imposible ubicar cada uno de sus mensajes en una so la categora, pues habra que codificarlo para todos los ml tiples referentes. El mensaje que encierra mltiples referentes ya no es un bit; es un mensaje analgico, por cuanto se maneja con las similitudes entre una cosa y otra. Es un lenguaje en el cual cada mensaje se refiere a un contexto de otros mensajes o lo
1 G. Bateson y D. D. Jackson, Some Varieties of Pathogenic Organization, en D. D. Jackson, ed., Communication, Family and Marriage, Palo Alto, Calif.: Science Behavior Books, 1968, pgs. 200-15.

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establece. Aqu no hay mensajes y respuestas nicas, sino estmulosy respuestas mltiples, algunas de ellas imagina rias, La comunicacin analgica incluye las categoras de los como si; tambin caen dentro de este estilo el juego, el ritual y todas las formas del arte. Lo anlogo puede ex presarse mediante un enunciado verbal, como en un smil o una metfora, o mediante una accin (mostrar cmo es algo teatralizndolo). Un mensaje as no puede clasificarse en categoras sin tener en cuenta el contexto de mensajes dis tintos dentro del cual surge. De existir una continuidad entre las conductas dgita y un algica, la cuestin sera ms fcil de resolver. Pero, al parecer, hay un cambio discontinuo cuando se pasa de una a otra, cambio que provoca una dicotoma. Podemos ejemplifi car el problema de la discontinuidad valindonos de una imagen televisada o un fotograbado a media tinta publicado en un diario. Ambos se componen de una serie de puntos o bits de informacin, pero la imagen es algo ms que la su ma total de esos puntos. Si la construimos yuxtaponiendo puntos, estos continuarn siendo tales hasta un momento determinado, en el que la imagen se reconoce como la re presentacin de algo (p. ej., una escena o un rostro huma no). En el punto en que se pasa de bits a escena, el cambio de comunicacin dgita a analgica es discontinuo. La teora de la informacin y la teora de la cuantificacin de bits de comportamiento pueden manejarse fcilmente con los pun tos, pero no les es tan fcil relacionar la escena de la imagen con la original o describir lo que la foto le ha transmitido al lector. Si el fotograbado lleva una leyenda se plantea la mis ma cuestin: es un simple grupo de letras, o bits dgitos, pero en cuanto los bits forman una palabra reconocible la comunicacin ha pasado de dgita a metafrica. No estamoe ante una cuestin de extremos de un continuo, sino ms bien ante una dicotoma entre dos tipos de comunicacin. Siempre que hablamos de actos humanos surgen problemas de descripcin con estos dos modos de comunicarse, par ticularmente en el campo de la terapia y su evaluacin.

La terapia y el uso de analogas

Uno de los aspectos ms interesantes que tienen los intentos de cambiar a la gente es que el empleo de analogas o metforas parece ocupar un lugar central en los procedi mientos teraputicos. Escuelas de terapia muy disimile# comparten una profunda preocupacin por el uso de la co municacin analgica. No se trata simplemente de que los enfoques de modificacin de ,1a conducta se ocupen de bits y los de psicologa clnica dinmica de analogas; los conductistas tienden, es cierto, a usar el modo dgito para describir los problemas y evaluar los resultados, pero puede decirse que su terapia real es a la vez dgita y analgica. El psicoanlisis alent a los pacientes a hablar en estilo' analgico. El requerimiento de la asociacin libre de ideas significaba impartirle al paciente la directiva de abandonar durante un tiempo el estilo dgito y decir lo que le viniera a la mente, por irracional que pareciese. Hablando as, aquel ofreca una serie de analogas acerca de su vida. El analista; tambin le peda que relatara sus sueos, para lo cual el paciente se vala asimismo del estilo analgico. La tarea del primero consista en aplicar sus propias analogas median te interpretaciones y explorar las relaciones existentes entre las diversas metforas que le comunicaba el paciente. La metfora onrica se someta al proceso de asociacin libre, y esta conduca a una descripcin de un hecho que, a su vez, resultaba ser una metfora referida a otros aspectos de la vida del paciente. En vez de hacer que este ofrezca las analogas, algunos terapeutas conducales las ofrecen ellos al tratar de cam biar a individuos de un mismo tipo. Solicitan al paciente una lista de situaciones angustiantes dispuestas en or den creciente; luego le piden que se relaje mientras ellos le ofrecen una serie de analogas referidas a dichas situacio nes: por ejemplo, a una persona con hemofobia le describe primero una escena en la que haya poca sangre, a la cual su ceden otras donde pone cada vez ms nfasis en la descrip cin de heridas sangrantes. Mientras escucha la metfora, el paciente responde indicando solamente en trminos d gitos si est o no angustiado. Si bien l no ofrece ninguna analoga, salvo al describir sus problemas y en sus dilogos informales con el terapeuta, tiene poder de veto sobre las

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que este le brinda: en cuanto indica su angustia mediante una palabra o gesto, el terapeuta cesa en sus analogas o paaa a otras ms suaves.2 En un enfoque opuesto, en lugar de evitar angustiar al paciente graduando cuidadosamente las metforas segn el sistema de la terapia conductal, Thomas Stampfl de sarroll la terapia implosiva,* procedimiento que ayuda n la gente a disminuir su miedo pidindole que lo tenga.3 Stampfl obliga al paciente a angustiarse construyendo metforas extremas: si teme a las sabandijas, le dir que es t rodeado de ellas, que son cada vez ms grandes, que se le ucercan y lo arrollan, etc. Aqu el paciente no tiene poder de veto, ya que su angustia slo aumenta el carcter extrema do de la metfora. Slo puede curarse no sintindose an gustiado, a menudo rindose mientras sus temores se redu cen al absurdo en las analogas que le ofrece el terapeuta. La terapia de la intencin paradjica aplica similar proce dimiento.4 La terapia verbal condicionante opera de manera opuesta a la terapia conductal de Wolpe y a los procedi mientos de Stampfl, no obstante derivar todos estos enfo ques de las teoras del condicionamiento. Aqu, en vez de ser el terapeuta quien ofrece las analogas en tanto el paciente responde con seales dgitas, este describe su vida en estilo analgico y aquel da respuestas dgitas. Desde el punto de vista del terapeuta, estas respuestas (que pueden ser gestos de asentimiento o palabras de aliento) refuerzan ciertas partes de la comunicacin del paciente. Por ejemplo, si este dice algo as como: Mi vida es una rmora, el terapeuta no responde, pero cuando dice: A veces mi vida parece brillan te, le sonre o asiente con la cabeza para estimular ms me tforas de esta clase.

2 J. Wolpe, Psychotherapy by Reciprocal Inhibition, Stanford, Calif.: Stanford University Press, 1958. * Implosiue therapy: denominacin derivada del significado original de implosin (rotura de un objeto hueco por exceso de presin exterior), que alude al cambio interior provocado en el paciente mediante el aumento de los factores de tensin. [iV. de la T.] 3 P. London, The Modes and Moris of Psychotherapy, Nueva York: Gru e & Stratton, 1964. 4 V. E. Frankl, Paradoxical Intention and Dereflection, Psychotherapy, n 12, 1975, pgs. 226-37.

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Al investigar las distintas formas de terapia se ha del cuidado un aspecto: el hecho de que no es raro que un tera peuta ofrezca analogas sobre la vida en general bajo la for ma de ejemplos extrados de su propia experiencia o de in formes sobre experiencias del paciente. Este empleo de la analoga no suele considerarse un objetivo de la terapia sino que se recurre a l al pasar durante intercambios infor males con el paciente. Una sorprendente cantidad de tera peutas cuentan chistes a sus pacientes, en tanto que otros optan por el uso sistemtico de ancdotas. Milton Erickson ha superado a la mayora de sus colegas en el desarrollo de este procedimiento: narra al paciente una historia formalmente paralela a su problema y considera que el cambio te raputico se relaciona con el vuelco provocado en sus analo gas por las que recibe del terapeuta.5

Las analogas en la entrevista de la familia


El procedimiento de entrevistar a familias enteras ha puesto de manifiesto un nivel de analogas que tambin es t implcito en todas las formas de tratamiento. La terapia , de la familia abarca muchos enfoques y escuelas diferentes 1 pero, por lo general, se entrevista conjuntamente a toda la j familia y el terapeuta pide a sus integrantes que ofrezcan analogas verbales sobre sus problemas. Simultneamente, mientras ellos interactan, brindan un retrato analgico de lo que es su vida en comn. Sus descripciones verbales son ejemplos de lo que est acaeciendo entre ellos, lo cual a su vez guarda analoga con , otros sucesos; el terapeuta responde con metforas sobre esa familia u otras. Sin embargo, adems del intercambio verbal, muchos terapeutas familiares solicitan activamente que se produzcan cambios de conducta en los integrantes, ya sea dentro o fuera del consultorio. Al observar este estilo de terapia se hace ms evidente que en todo tratamiento la
5 J. Haley, ed., Advanced Techniques of Hypnosis and Therapy: Selected Papers of Milton H. Erickson, Nueva York: Grue & Stratton, 1967, pgs. 229-312. Vase tambin J. Haley, Uncommon Therapy: The Psychiatric Techniques of Milton H. Erickson, M. D., Nueva York: Norton, 1973.

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relacin entre paciente y terapeuta es analgica respecto de lo que se comunica durante las sesiones. Supongamos que el terapeuta advierte que un padre slo le habla a su hijo va rn a travs de la madre; su intervencin puede consistir en pedirle a esta que se haga a un lado y a los primeros que co rran sus sillas de modo que queden enfrentados y luego con versen (a veces se dice que esto es necesario para ver cmo dialogan padre e hijo). Este intercambio entre padre e hijo os una metfora de su relacin mutua, pero al disponerlo el terapeuta tambin est representando una analoga de mu chos aspectos de la familia, entre otros cmo la madre debe permanecer fuera del dilogo. En una entrevista, ya sea in dividual o colectiva, cada acto del terapeuta es asimismo una analoga sobre la manera de comportarse. Esta ana loga o metfora de relacin es metaanalgica respecto del contenido de la discusin. Si la terapia consistiera sim plemente en ofrecer bits dgitos de informacin a los pacientes para que comprendan, la relacin no sera muy importante. Empero, el cambio de conducta del paciente se produce como parte de los cambios analgicos ocurridos en la relacin con el terapeuta. Una vez que reconocemos los mltiples niveles de comu nicacin analgica que se presentan en la terapia, podemos enfrentar las complejidades que encierra el proceso de in duccin del cambio teraputico. Cada formulacin del pa ciente es un cdigo mltiple: est referida, por lo menos, a sus formulaciones previas, a su contexto de relaciones interpersonales y a su relacin actual con el terapeuta, o sea que encaja en un complicado conjunto de situaciones median te resonancias analgicas con estas mltiples facetas. El pa ciente parece ser un individuo raro esto es, neurtico o psictico cuando sus formulaciones son anmalas por que deben encajar en un contexto anmalo. Por ejemplo, si un paciente psictico le dice al terapeuta: Mi estmago est lleno de cemento, sin darle ningn indicio de que est usando un lenguaje metafrico, la formulacin es ima ex presin analgica de un contexto complejo. Est aludiendo metafricamente a la comida que dan en el hospital y expre sando una formulacin analgica sobre sus relaciones den tro del establecimiento; indica su desconfianza hacia el te rapeuta al no sugerir el modo en que deber recibirse lo que dice. La formulacin es al mismo tiempo una respuesta me-

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tafrica a un comentario previo del terapeuta. Cuando paciente est curado tal vez se comunique de un modfl ms normal, diciendo, por ejemplo: La comida que dfl aqu es terrible; de todos modos, la forma en que me tratfllffl me revuelve el estmago; en este caso rotulara adecuad mente su metfora. Empleara todava un lenguaje analga co, pero su analoga sera ms normal, y demostrara sta cambio en el estilo con que indica en qu situacin se eili cuentra con respecto a su interlocutor. i Examinando la manera en que se induce al paciente a cambiar su estilo de comunicacin parecera evidente quea puesto que su comunicacin se adapta a su contexto, deba cambiarse este para modificar aquella. Dicho de otro modal para que cambie su forma de comunicarse con el terapeuti es preciso que se modifique la situacin real del paciente yj su relacin con el terapeuta. No se puede cambiar su mane* ra de expresarse trabajando sobre su comunicacin, sino nicamente modificando la organizacin de la situacin a la! que se est adaptando.

Un problema es una metfora


Veamos un ejemplo del uso teraputico de la analoga. Un hombre se somete a tratamiento porque, segn dice, te me morir de un ataque cardaco. Diversos mdicos le han asegurado que su corazn funciona bien, pero aun as tiene miedo de que se le detenga en cualquier momento. El tera peuta se ve ante la tarea de cambiar el estilo de comunica cin de este paciente. Si un mdico toma la analoga que emite este hombre co mo una formulacin dgita sobre su corazn, probablemente dar una respuesta dgita: Su corazn est sano, y el pa ciente visitar a otro facultativo aunque aquel haya respal dado su afirmacin con un impresionante instrumental car diolgico. Algunos terapeutas tomarn la comunicacin que da es ta persona sobre su corazn en sentido analgico: como una formulacin que significa algo con respecto a otra cosa. Le harn una serie de preguntas para recoger informacin ati nente a aspectos de su vida que guarden relacin analgica

oon lo dicho sobre su corazn. Las preguntas tpicas son: Puede decirme algo ms de eso? (para aumentar el flujo de analogas), Qu le parece eso? (para estimular formu laciones ms especficamente analgicas) y Experimenta un miedo similar hacia otras cosas? (para sacar a luz ana logas conexas). La clase de analogas que interesen al terapeuta depen der de su teora particular sobre la causa de los proble mas que se le presentan al paciente. El terapeuta psicodinmico y el conductal se interesarn por las metforas refe rentes al pasado, pues suponen que los traumas del pasado Hon los causantes de las actuales dificultades. Si el paciente dice: El miedo empez aproximadamente cuando mi her mano muri de un ataque cardaco, hace siete aos, ambos terapeutas se interesarn vivamente en ello, aunque sus procedimientos difieran. El terapeuta psicodinmico empe zar a tejer interpretaciones para ayudar al paciente a es tablecer un nexo entre las analogas referidas a su propio miedo a la muerte y sus sentimientos hacia su hermano. El terapeuta conductal habr hallado un rea de angustia a descondicionar: el trauma de la muerte; tal vez su terapia maneje ms el presente que el pasado, pero su explicacin causal se orientar hacia este ltimo. Un terapeuta directivo con orientacin hacia la familia tendr un punto de vista bastante diferente: supondr que la formulacin del paciente sobre su corazn guarda analo ga con su situacin actual. Le preguntar acerca de su tra bajo, sus hijos, sus relaciones con la esposa, etc., y querr que esta asista a una sesin para poder examinar el trato conyugal y qu uso se les da, en el intercambio entre marido y mujer, a las quejas del primero sobre su corazn. Al entre vistar a ambos cnyuges, se interesar por la manera en que reacciona ella cuando su marido se siente mejor o peor; puede advertir que manifiesta depresin cuando l subraya los mejores aspectos de su vida y su salud, participando y animndose ms cuando el esposo habla de su problema cardaco. Elaborar entonces la teora de que la comunica cin del marido sobre su corazn es una manera de estabili zar el matrimonio y buscar las clases de datos que revelen de qu modo la analoga cardaca se inserta en la ecologa de la persona o en la red nterpersonaL

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La vida familiar y laboral de una persona que presente este sntoma est organizada en tomo a esa analoga: los ni os no deben alborotar, pues esto agitar al padre, que teme por su corazn; los viajes y diversiones estn determinados por el estado del padre y su corazn; la clase de empleo que tiene el padre o su desempeo en l estn regulados por su corazn. A menudo el problema es, a la vez, el principal mo tivo de reyerta y la manera de evitar conflictos en el matri monio; por ejemplo: las relaciones sexuales deben mante nerse nicamente en las circunstancias determinadas por el marido, preocupado por no recargar su corazn, y este r gano se convierte en un problema muy conveniente para los conflictos sexuales de la pareja. En estos casos tambin se advierte que los esposos rien por la maana: el marido dice que no puede ir a trabajar pues podra morir si se esfuerza, mientras que ella insiste en que debe ir o perder el empleo; suele ocurrir que el marido se queda en casa por su corazn justamente en aquellos das en que ms le preocupa el es tado de nimo de su esposa y teme dejarla sola.

Cmo se genera el cambio?


Al referirnos a la manera en que se hace cambiar a una persona que comunique esta clase de analoga, debemos distinguir entre la interpretacin del problema a que llegan los diferentes terapeutas y lo que hacen al respecto. En un caso as, sea cual fuere su escuela, todos procuran cambiar una metfora: modificar la comunicacin del paciente de que espera morir de un ataque cardaco en cualquier mo mento. Para muchos de ellos no se tratar de cambiar la co municacin del paciente, sino que postularn la modifica cin de algn elemento interno: un temor, idea, conflicto o pesadilla. No obstante, la definicin de un cambio exitoso sera que la persona ya no comunique ms que va a morir de un ataque cardaco. Debido a la naturaleza de su enfoque, muchos terapeu tas no le aseguraran al hombre que su corazn funciona bien, como han hecho su esposa, sus amigos y numerosos mdicos, pero todas las comunicaciones dirigidas a l lleva ran implcito el siguiente mensaje: A su corazn no le pasa

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nada, y su formulacin es una analoga sobre alguna otra cosa. Al no responderle como a un caso cardaco real, su comportamiento metacomunicativo le indica al paciente que su corazn funciona bien. Es importante subrayar la existencia de este encuadre para dejar en claro que, aun en el caso de que un terapeuta tome en sentido literal la met fora de la muerte ocasionada por un ataque cardaco, lo ha ce dentro de un encuadre que indica la ausencia de trastor nos cardacos en el individuo. Para este problema hay dos enfoques con los que, al pa recer, se alcanzan ms triunfos que fracasos: el primero de fine el problema como una situacin individual y la terapia ulterior intenta provocar un cambio en la percepcin; el se gundo presume que es un problema pluripersonal y la te rapia se orienta hacia la familia. El primer enfoque es una intervencin paradjica que incluye la acepcin literal de la metfora dada por el indivi duo de que morir de un ataque cardaco; sus exponentes t picos son Vctor Frankl y Stampfl. El procedimiento consis te en decirle al paciente no slo que morir del corazn, sino que debe caer muerto ah mismo. Utilizado de manera ina decuada, lo disuade de concurrir a una nueva sesin de se mejante tratamiento; bien utilizado, causa una transforma cin que incluye el abandono de la comunicacin de que morir de un ataque cardaco. El enfoque adecuado implica, ante todo, establecer una relacin de confianza con el indi viduo (definindola como aquella relacin en la cual el tera peuta est de parte del cliente y dispuesto a ayudarlo), y co municarle que su corazn funciona bien. El segundo paso consiste en incitar al cliente a caer muerto al instante, ful minado por un ataque cardaco; aqu se toma literalmente la metfora del individuo: puesto que su corazn fallar, de be hacerlo ahora mismo. La comunicacin no se recibe como analoga de otra cosa, sino como una formulacin dgita re ferida a su corazn. Deben incluirse uno y otro aspecto del procedimiento: el encuadre de ayudar al paciente a superar el problema con la indicacin de que su corazn funciona normalmente, y la formulacin de que le est fallando y debe caer muerto al instante. Cuando el terapeuta tiene xito el paciente aban dona su analoga acerca de su corazn, a menudo rindose

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de algn detalle del procedimiento. Esto debe repetirse ca vez que surja una expresin de temor referida al corazn Aunque este enfoque puede dar resultado, no toma cuenta las consecuencias que acarrear el cambio dentro la familia del cliente, cuando este abandone la analoga s bre el corazn. Es de prever que la esposa y otros familiare experimentarn, por lo menos, una inquietud temporar hasta puede desatarse una tormenta matrimonial que d semboque en la separacin. No se puede cambiar esta clase de comunicacin sin alterar la organizacin en que vive la persona, a menudo de un modo imprevisible.

Un enfoque con participacin familiar


Milton H. Erickson ha desarrollado un procedimiento si milar al anterior en la aceptacin literal de la metfora so bre el corazn, pero que tambin tiene en cuenta a la fami lia; adems, Erickson hace que sea la esposa quien tome la metfora, en sentido literal, en vez de hacerlo l personal mente. En una situacin como esta, la esposa suele creer a los mdicos que afirman que su esposo tiene un corazn nor mal, pero tambin reacciona frente al comportamiento de este con la inquietud de que el trastorno sea real. Esencial mente, oscila entre condenar el autoengao de su marido y compadecerlo un segundo despus por su estado cardaco. Esta oscilacin es tpica de los familiares ntimos de perso nas que presentan varias clases de graves sntomas psi quitricos. Erickson establece una relacin de confianza con ambos cnyuges, fundamental para este enfoque, y asiste a la es posa en relacin con aquellos problemas suyos que son evi tados mediante la comunicacin sobre el corazn. Una vez que la relacin ha sido establecida y que la esposa est pre parada para que su marido abandone esta metfora, Erick son hace que la mujer incite al marido a morir de su ataque cardaco, puede disponer que lo haga de diversas maneras verbales y no verbales, e incluso que responda a cada queja de l como si fuera un verdadero ataque (llamando a una ambulancia o solicitando otra asistencia mdica adecuada).

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Erickson tambin ha recurrido a un mtodo an ms eficaz: hacer que la esposa visite varias empresas de servicios f nebres y recabe folletos sobre funerales; cada vez que el ma rido habla de su miedo a morir del corazn, ella distribuye calladamente los folletos de pompas fnebres por toda la casa. Este procedimiento resuelve muy pronto el problema. Al decir que el problema se resuelve con este enfoque nos referimos a que se ha bloqueado la metfora y obligado u la pareja a establecer otras maneras de comunicarse entre h ; ahora debern desarrollarse otros estilos de comporta miento en todas aquellas reas de choque conyugal donde antes se empleaba la metfora sobre el corazn. Se ha pro vocado la inestabilidad del sistema. Cabra pensar que el esposo podra reemplazar su ataque cardaco por otra met fora sobre algo que lo incapacite (p. ej., el miedo al cncer), pero tal sustitucin no se da en la prctica. Aparentemente, la alianza entre la mujer y el terapeuta que fuerza el cambio en la metfora sobre el corazn tambin provoca un cambio en esa clase de metforas. Lo tpico es que el marido se enoje y utilice un lenguaje ms directo ante diversas situaciones conyugales donde antes empleaba la metfora, como ser la vida sexual, las diversiones, etc. A su vez, la esposa se ex presa con otra metfora, adems de la conducta depresiva, y durante este proceso los dos cnyuges logran cambiar su trato mutuo y establecer una comunicacin ms normal. Este ejemplo es similar a otras clases de metforas ex presadas mediante sensaciones fsicas, en la que estas cam bian cuando se hace necesario un tipo diferente de comuni cacin. Ala esposa que padece un autntico dolor de cuello carente de una causa orgnica puede describrsela diciendo que expresa de un modo analgico la opinin que le merecen sus allegados; el dolor de cabeza, de estmago, las nuseas, etc., pueden interpretarse y tratarse igualmente como me tforas sobre la vida familiar. Hay personas capaces de de cir: Usted me hace doler la cabeza, sin sentir dolor alguno; otras necesitan sufrir una verdadera cefalea utilizndose a s mismas como herramienta analgica para expresar algo sobre su sistema. En la terapia, a menudo es posible ense arles a los pacientes que se valen de la metfora de la cefa lea a declarar verbalmente que les duele la cabeza cuando en realidad no es as, para que la formulacin verbal conti ne prestando el mismo servicio de la metfora pero sin el

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dolor; por lo comn, este enfoque hace que el paciente ab done las dos metforas: la somtica y la verbal. Cualquiera que sea el enfoque teraputico adoptado el clnico, este se distingue de otros investigadores del co portamiento humano por su particular inters en la com nicacin analgica. En tanto que los cientficos sociales ' sisten en que su enfoque es blando y debera manejara con hechos, el clnico afirma que se equivocan y pasan p alto la importancia de la comunicacin metafrica.

Evaluacin de la terapia
No bien se encara la cuestin del cambio en la terapia y* el modo en que puede ser descripto y evaluado, surge una1 dificultad; la mayora de las evaluaciones de la terapia han tratado de estimar el valor del cambio atendiendo ms que nada a la comunicacin dgita, en tanto que an no se ha desarrollado la metodologa para la evaluacin del cambio en una metfora. En estos ltimos aos, la mayora de las evaluaciones de la terapia han intentado ser cientficas recogiendo informa cin fctica antes y despus del tratamiento confrontndola con otra similar obtenida de un grupo contrastante (p. ej,, de pacientes potenciales tomados de una lista de espera). La metodologa empleada se apoya principalmente en el infor me suministrado por los propios involucrados, subrayndo se por lo comn dos factores: El problema originariamente presentado por el paciente, persiste an o ha sido remedia do? El paciente ha buscado la ayuda de otras personas lue go de terminada la terapia? El investigador recoge esta in formacin del paciente, del terapeuta y quiz de miembros de la familia, buscando las respuestas que puedan codificar se como bits para una medicin cuantificable. Las res puestas deben ser s o no o bien corresponder a una es cala, como ser ningn cambio, algn cambio, gran cam bio, etc. Por ejemplo, en el caso de un paciente que presente un problema de temor a morir de un ataque cardaco se es tablece alguna clasificacin de gravedad al comienzo de la terapia; al cabo de ella se le pregunta si an experimenta ese temor o no y, en caso afirmativo, se le pide que clasifique

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gravedad. Ya se trate de una fobia, depresin o lo que fuera, el propsito es convertir al problema en una cosa que est presente, ausente o parcialmente presente. El autoinforme plantea serios interrogantes. Los clien tes que han gastado mucho dinero en la terapia, o que sienten simpata o antipata respecto de sus terapeutas, estarn influidos por ese contexto al informar sobre los hechos. Del mismo modo, los terapeutas difcilmente son observa dores objetivos de una tarea en la que han puesto mucho de i; el investigador supuestamente desinteresado tambin tiene sus intereses y trabaja dentro de un contexto que in fluye en los hechos: al comienzo de la terapia, un paciente puede exagerar su problema ante un investigador, aunque no sea quien habr de tratarlo, creyendo quiz que de su opinin depender que lo someta o no a tratamiento. Sin embargo, no se trata de una simple cuestin de parcialidad y falta de confabilidad: tambin cuenta la circunstancia de que el autoinforme es a la vez dgito y metafrico. En tanto las formulaciones del paciente o del terapeuta estn influi das por la experiencia y contexto del tratamiento, cada uno de ellos se comunicar en forma analgica sobre dicho con texto aunque responda ostensiblemente de un modo dgito. La comunicacin es una metfora de la persona al investi gador que no slo tiene por referente al problema y su exis tencia o inexistencia, sino que tambin encierra una formu lacin analgica sobre la relacin con el terapeuta, con los miembros de la familia y con el investigador. As pues, la cuestin se transforma en un caso de evaluacin de una me tfora expresada en trminos dgitos. La evaluacin tambin puede encararse como algo que necesariamente implica modificaciones en el estilo de comu nicacin analgico del paciente. Cuando los sntomas apare cen como metforas, la cuestin es si la metfora ha cambia do o no. Podran hacerse tests proyectivos antes y despus de la terapia, pero su confabilidad es ms que dudosa. Un clnico no arriesgara su reputacin por el resultado de un test proyectivo, en parte porque debe interpretarse subjeti vamente y tambin porque en su ejecucin entra enjuego la influencia del examinador. Otra razn ms evidente es que el test proyectivo produce metforas que son una comunica cin hecha al examinador, y el paciente no conviene con este sino con sus familiares ntimos. Probablemente, si se dirige

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a un examinador, una persona responder de manera dife rente con respecto a una mancha de tinta que si fuera madre la que le administrara el test; la relacin con uno u otra es distinta, de modo que tambin diferir el estilo de municacin. En materia de cambios, lo que importa es si el paciente ha modificado su estilo de comunicacin con personas con quienes convive (a menos que el sntoma a tra tar implique un problema de relacin con los extraos). Nadie discute la importancia que tiene en terapia hacer una evaluacin aunque sea digital del cambio, pero si los cli nicos se concentran tanto en la comunicacin analgica, pa rece evidente que la evaluacin debe trabajar con analogas. Dicha evaluacin ha de incluir necesariamente la observa cin y medicin del modo en que el paciente se comunican con los dems, incluyendo a su esposa, hijos, empleador y terapeuta. Puesto que la comunicacin analgica ejerce mltiples funciones en la red de relaciones interpersonales para encontrar el cambio deber examinarse esta red. El autoinforme sobre esta clase de comunicacin no es adecua do; es preciso observar concretamente la conducta del pa ciente con sus ntimos fij ndose, por ejemplo, si el marido si gue tomndose el pulso cuando la esposa le dirige tiernas miradas, o si contina riendo con ella sobre otros asuntos que no sean su corazn. Las dificultades que plantea la in vestigacin en esta rea se estn explorando mediante estu dios de filmes y tests de familia, pero apenas si ha comenza do a desarrollarse una medicin rigurosa. Para la mayora de los clnicos la evaluacin de la terapia sera incompleta y carente de sentido si faltara esta exploracin del cambio en la comunicacin analgica. (La dificultad de la evaluacin no excusa a los terapeutas que dejan de practicarla; las difi cultades son una cuestin de matices. Ciertamente, un tera peuta puede computar los xitos que alcanz ayudando a sus clientes a superar los problemas presentados, sin dejar por ello de aceptar los aspectos ms complejos del cambio.) Desde el punto de vista que ofrecemos aqu, la terapia es la intervencin de un extrao en un sistema de comunica cin firmemente estructurado, donde los sntomas constitu yen un estilo de conducta adaptado al comportamiento ac tual de los otros integrantes del sistema. Ya se defina al pro blema como una fobia, depresin, alteracin del carcter, acting out o lo que sea, la comunicacin es funcional dentro

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del sistema. La intervencin del terapeuta se aplica a un sistema familiar, ya se la denomine terapia individual por que trata slo con el paciente o terapia familiar porque con curren a la sesin sus familiares ntimos. El proceso tera putico puede consistir en hacer que las personas se liberen de las metforas que estn utilizando, pasando a emplear otras ms apropiadas, o en bloquear las metforas a fin de obligar al paciente a desarrollar otras. Una terapia eficaz provoca el cambio del sistema total en que vive una persona, posibilitando una comunicacin ms normal en todos sus Integrantes. Determinar si ha ocurrido o no un cambio es una cuestin ms compleja de lo que indicaran los estudios preliminares de evaluacin de la terapia. En resumen, los sntomas pueden describirse como actos comunicativos que ejercen una funcin dentro de una red de relaciones interpersonales; no son bits de informacin sino analogas que tienen por referentes a mltiples aspec tos de la situacin del individuo, incluso su relacin con el terapeuta. Desde este punto de vista, el objeto de la terapia es cambiar la conducta comunicativa del individuo, o sea, cambiar su metfora. En tanto su conducta sea una reac cin ante la situacin en que se encuentra con respecto a sus ntimos, dicha situacin debe cambiar para que cambie su comunicacin. Las diversas formas de terapia pueden des cribirse como maneras de responder a las analogas del pa ciente en forma tal que estas cambien. La evaluacin del re sultado incluir no slo la presencia o ausencia de un bit de conducta en el paciente, sino tambin una evaluacin de los cambios producidos en el sistema al cual se est adap tando medante su forma especial de comunicacin.

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4. Comumcacin: secuencia y jerarqua

Los investigadores requieren teoras complejas; los clni cos, simples. El investigador debe explicar innmeras va riables y reflexionar sobre ellas; el clnico debe elegir las va* riables clave y actuar. La situacin es increblemente com pleja cuando varias personas se tratan unas a otras en for mas organizadas. El investigador que examina filmes con cmara lenta para estudiar el movimiento corporal, estudia lingstica para ahondar en las entonaciones vocales y se mntica para conocer el significado del texto verbal, se halla en un mundo donde el nmero de variables es casi infini to. Afortunadamente, los clnicos tienen ms libertad para simplificar las cosas; la cuestin es elegir las variables im portantes ms relacionadas con el cambio.

Poder y organizacin
Observando a la gente que tiene un pasado y un futuro gregarios, vemos que se tratan entre s de acuerdo con for mas organizadas de conducta. Si hay una generalizacin aplicable al hombre y dems animales, es la de que todas las criaturas capaces de aprender se ven obligadas a organizar se. Estar organizado significa seguir modos de conducta es tandarizados y redundantes y existir dentro de una jerar qua. Las criaturas que se organizan gregariamente forman una escala de status o poder en la que cada una ocupa un lugar en la jerarqua, con alguien por encima y por debajo. Si bien los grupos poseern ms de una jerarqua debido a las diferentes funciones a cumplir, la existencia de un orden jerrquico es inevitable porque est en la naturaleza misma de la organizacin. Podemos soar con una sociedad donde todas las criaturas sean iguales, pero en este mundo terre

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nal hay status, precedencia y desigualdad entre todos los eres. En muchas sociedades hasta se emplean dialectos distintos segn uno se dirija a un superior o a un inferior, y en todas partes los mensajes que se intercambian las cria turas con sus maneras repetitivas son mensajes que defi nen posiciones en jerarquas organizativas. Si un grupo in tenta organizarse en base a la igualdad de status entre sus miembros, algunos de estos sern ms iguales que otros a medida que evolucione la organizacin.1 Antes de proseguir con este tema quiz convendra acla rar un posible malentendido respecto de poder y jerarqua. Aunque es preciso aceptar la existencia de la jerarqua, eso no significa que tengamos que aceptar una estructura en particular o una determinada jerarqua familiar; no es obli gatorio aceptar el statu quo, ya sea en funcin de la estruc tura econmica de la sociedad o de una jerarqua particular mente desafortunada. En todas partes hay ordenamientos jerrquicos injustos: una clase econmica elimina a otra; se mantiene a la mujer en una posicin subordinada, tanto en la familia como en los grupos de trabajo, por la sola razn de su sexo; se coloca a las personas en posicin subordinada por motivos raciales o religiosos; los padres oprimen a sus hijos en cuanto les infligen restricciones y explotaciones ex tremadas. Obviamente, muchos de los males por corregir se refieren a cuestiones de jerarqua, y todo terapeuta debe meditar profundamente sobre su posicin tica. Es importantsimo que el terapeuta no confunda la exis tencia de una jerarqua injusta con una estrategia para cambiarla. Si notamos que un nio es oprimido por su fami1 Una posible objecin al concepto de jerarqua es que una organizacin puede describirse de diversos modos. El orden de prioridad que observa mos puede ser un producto de nuestra mente y no de la ndole de la organi zacin. Por ejemplo, observamos que los caballos siempre entran en el es tablo siguiendo un orden determinado. No podemos describir esta pauta diciendo que hay un animal superior y otro subordinado; lo que notamos es una pauta en la cual los animales se comportan siguiendo una secuencia. El esquema descriptivo que elijamos depender de los propsitos que guan nuestra descripcin: si nuestro inters se centra en cambiar una or ganizacin con funcionamiento defectuoso, la descripcin deber explicar cmo funcionan defectuosamente las organizaciones y dar ideas sobre c mo producir el cambio. El concepto de jerarqua, o de niveles de status y poder, parece el ms apropiado como descripcin para los fines terapu ticos.

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lia, eso no significa necesariamente que debamos aliarno con l contra sus progenitores para salvarlo; el resultad podra ser un nio ms desgraciado y unos padres ms de dichados y restrictivos. El terapeuta puede sentirse moral mente justificado al atacar directamente a los progenitores, pero el objeto de la terapia no es la justificacin moral d quien la aplica y el nio suele pagar las consecuencias del ataque. Atacar a los padres por el simple hecho de que son las autoridades e integran el sistema social es una candidez que puede conducir fcilmente al fracaso de la terapia. No slo cuenta el hecho de que todos los animales for man organizaciones jerrquicas; tambin es importante re parar en que la jerarqua es mantenida por todos sus inte grantes: los de mayor status se hacen respetar mediante sus acciones, pero si alguno de ellos no lo hiciera los de sta tus inferior actuarn para imponer la jerarqua. Cuando los animales o los seres humanos se salen del orden, los de aba jo se esfuerzan tanto como los de arriba por restablecer la jerarqua. (La conducta cooperante de los inferiores ha de sesperado a menudo a los revolucionarios.) Vista en trminos jerrquicos, la organizacin familiar incluye personas de diferentes generaciones, de diferentes ingresos y de diferentes grados de inteligencia y destreza. Estas complicadas lneas jerrquicas guardan relacin con las mltiples funciones de una familia. La jerarqua ms elemental involucra el lmite generacional. Tambin exis ten intrincadas relaciones entre tos, tas, primos, etc., en el sistema de parentesco, pero en el nivel ms simple son los progenitores los que alimentan y disciplinan a los hijos, quienes a su vez alimentarn y disciplinarn a los suyos a medida que transcurran las generaciones. En cualquier mo mento dado hay, cuando ms, cuatro generaciones en fun cionamiento, aunque lo ms comn es que sean tres: abue los, padres e hijos. Estas tres generaciones pueden sim plificarse en tres niveles de poder o status. En la familia tra dicional el status y poder mximos residan en los abuelos, luego venan los padres y en ltimo lugar los nios (este ordenamiento todava se advierte en Asia). En el mundo oc cidental, especialmente en esta poca de rpido cambio so cial, los abuelos poseen menos status y poder; en el ordena miento de una familia nuclear el poder suele radicar en los padres, vindose desplazados los abuelos a un rol asesor,

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cuando no superfluo. Los expertos profesionales tienden a restituir la autoridad a los abuelos. Sea cual fuere el ordenamiento adoptado, toda familia debe organizarse jerrquicamente elaborando reglas sobre quines tendrn ms status y poder y quines ocuparn un nivel secundario. La manifestacin de sntomas por parte de un individuo es seal de que la organizacin en que vive tiene un ordenamiento jerrquico confuso; quiz sea tan ambiguo que nadie sepa quin es su par y quin su superior, quizs un miembro que ocupa un determinado nivel jerr quico se empee en formar coalicin contra uno de sus pares con otro miembro de nivel distinto, violando as las reglas bsicas de toda organizacin. Cuando en una jerarqua las posiciones de status son confusas o poco claras, existe una pugna que un observador definira como lucha por el poder. Si este observador sus tenta la teora de la agresin innata o la necesidad de poder, dir tal vez que quienes luchan por el poder estn satisfa ciendo un impulso interior. Sin embargo, parecera ms til describir esa lucha como un esfuerzo por aclarar o elaborar las posiciones dentro de la jerarqua de una organizacin. Cuando un nio tiene berrinches y rehsa hacer lo que su madre le ordena, puede decirse que estamos ante una situa cin de jerarqua poco clara; a menudo la madre indica con esto que, estando el nio a su cargo, lo trata simultnea mente como si fuera su par, con lo cual se confunde la jerar qua. Si hay una regla fundamental de organizacin social, es la de que esta peligra cuando se establecen coaliciones entre distintos niveles jerrquicos, particularmente si son secretas. El empleador que practica el favoritismo con sus empleados forma coaliciones por encima de las lneas de po der y se coliga con un empleado contra otro; lo mismo ocurre si un empleado pasa por sobre su superior inmediato y se co liga contra este con otra autoridad ms alta, o si un gerente se coliga con un obrero contra el capataz. Si la coalicin es ocasional no tiene importancia, pero cuando las secuencias de hechos de esta naturaleza se reiteran una y otra vez, se trastorna la organizacin y los participantes experimentan una angustia subjetiva. No es sorprendente que en el contexto de la terapia apa rezcan a menudo luchas por el poder, puesto que aquella

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comprende el arte de mantener ambiguo el tipo de relaci Cuando un terapeuta se define como experto aceptando ero por su asistencia, y luego se rehsa a serlo y hasta pregunta al paciente qu cree que debe hacerse, lajerarq pierde nitidez, y el paciente se esforzar por aclarar la re cin. El observador podra describir la accin resultante co mo una trabajosa penetracin de resistencia, pero taro bin puede verse en ella una cuestin de organizacin. De,/ que terapeuta y paciente luchan por el control de la terap no implica que ellos necesiten ese control, sino que su r lacin es ambigua por la ndole del proceso teraputico.

Secuencias
Una jerarqua puede delinearse, entre otras maneras, observando las secuencias de hechos que ocurren dentro de una organizacin. Si vemos que Fulano le dice a Mengano que haga algo y este lo hace, puede tratarse de un acto aisla do; si el acto se repite una y otra vez, inferimos que Fulano es jerrquicamente superior a Mengano. Una estructura es t compuesta por actos reiterados entre personas. Lo que ha revolucionado el campo de la terapia ha sido la concepcin de que uno de los objetivos de la misma es cam biar las secuencias de hechos que acaecen entre personas dentro de un grupo organizado: cuando esa secuencia cam bia, tambin experimentan un cambio los miembros del grupo. Puede definirse al cambio teraputico diciendo que es aquel que se produce en los actos reiterados de un siste ma autorregulante, preferiblemente el que da paso a un sis tema ms diversificado. La secuencia rgida y repetitiva dentro de lmites estrechos es la que determina el caso pato lgico. La gente parece tener cierta dificultad en realidad, cierta renuencia para observar y describir las pautas re petitivas existentes en una cadena de tres o ms aconteci mientos, sobre todo en aquellos en que se ve involucrada. Un terapeuta puede notar que una esposa lo provoca reite radamente, y hasta reconocer quizs una secuencia de dos acciones al advertir que ella obra as despus que l ha criti cado a su marido; sin embargo, parece ms difcil reparar en

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que el nio fue descorts, el padre lo ret, el terapeuta reac cion contra el padre y luego fue provocado por la esposa. Estas secuencias parecen resultar difciles para los alcances de nuestra atencin cognoscitiva. En realidad, es muy posi ble que, tal como lo ha sugerido Braulio Montalvo, hayamos creado dentro de nosotros mismos las amnesias necesarias para saltear fragmentos de las secuencias. La primera vez que observamos las secuencias y concebimos nuevas ideas obre ellas fue cuando grabamos la interaccin en video cinta.2 Veamos un ejemplo de cmo pueden interpretarse las se cuencias recordando cmo se las ha concebido en la evolu cin del movimiento de orientacin infantil.* El proceso fue en etapas progresivas. Primero se supuso que el problema resida en que algo no andaba bien en el nio, tejindose la hiptesis de que estaba respondiendo a experiencias del pasado que haban sido interiorizadas por l. Ms adelante se puso nfasis en la madre, y se dijo que el nio tena un problema de relacin con ella. Por ejemplo, se dijo que ella era intil e incompetente y que el nio estaba adaptndose a esa conducta; se explic hipotticamente el comportamiento de la madre como una reaccin ante las ex periencias del pasado y, en parte, ante el nio. Despus se descubri al padre, sugirindose que la con ducta de la madre se explicaba por su relacin con l. Si ella era una madre competente el padre se apartaba de la fami lia, pero si se mostraba intil e incompetente l se preocu paba por la familia. Tambin se plante la hiptesis de que la ineficacia de la madre en la crianza del hijo era una ma nera de sostener al padre en sus momentos de tensin y de presin: si ella era impotente, l recuperara el nimo para ayudarla con el nio. Finalmente, comenz a reconocerse la presencia de un sistema en el que todos los participantes se conducan de una manera determinada para mantener la continuidad de la secuencia. El estado de nimo del padre era un producto
2 Este concepto sobre la funcin de la amnesia me fue sugerido por pri mera vez por Montalvo en una comunicacin personal, y aparece expresa do en una videocinta de una sesin de terapia (Constructing a Workable Reality} editada por el mismo Montalvo. * Child guidance movement; vase el Prefacio. [N. de la T.]

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de su relacin con la madre y el nio, cuyos comportami tos debanse a su vez a secuencias establecidas con l y tre s. Para aclarar ms la nocin de secuencia, veamos la d cripcin sencilla de un ciclo repetitivo; la secuencia es simplificada hasta el absurdo, reducindola a tres person (padre, madre e hijo), cada una de las cuales es capaz de m nifestar dos estados: competencia o incompetencia (en caso del nio puede hablarse de buena o mala conducta Como la secuencia se repite cclicamente, hay una serie 1 pasos sucesivos que desembocan en un retorno al prime ro. La descripcin puede iniciarse en cualquier punto del crculo. Paso 1: Padre incompetente. El padre se comporta de un modo perturbado o deprimido, no desempendose de acuerdo con su capacidad. Paso 2: Nio con mala conducta. El nio empieza a que dar fuera de control o a acusar sntomas, Paso 3: Madre incompetente. La madre trata ineficaz mente de manejar al nio, fracasa e interviene el padre. Paso 4: Padre competente. El padre trata al nio con efi cacia y se recupera de su estado de incompetencia. Paso 5: Nio con buena conducta. El nio recobra su compostura y se porta bien, o se lo define como un nio nor mal. Paso 6: Madre competente. La madre se vuelve ms ca paz y se maneja de una manera ms competente con el nio y el padre, esperando ms de ellos. Paso 1: Padre incompetente. El padre se comporta de un modo perturbado o deprimido, no desempendose de acuerdo con su capacidad, y recomienza el ciclo. La tarea teraputica consiste en cambiar la secuencia in terviniendo en forma tal que imposibilite su continuacin. Nada se logra con hacer que los miembros de la familia to men conciencia de ella sealndosela: as no se cambia la secuencia y el mtodo puede despertar resistencia, lo cual derivar en un fracaso. Asimismo, parecera que cambiar uno cualesquiera de los pasos, o el comportamiento de uno cualesquiera de los tres individuos, no suele bastar para provocar un cambio en la secuencia. Deben modificarse por lo menos dos conductas. Tambin se supone que al cambiar

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1 nio surgir un conflicto entre los padres; esto ocurre a denudo, pero no siempre, y se considera una de las etapas de la terapia. Una interpretacin de esta clase de secuencia es ver en ella un ejemplo de jerarqua con funcionamiento defectuoso. Los progenitores no se relacionan entre s como pares en un rol ejecutivo; sus dificultades recprocas, incluyendo los mo dos en que se protegen el uno al otro, les impiden definir una jerarqua clara dentro de la familia. A medida que el te rapeuta los alienta a regir conjuntamente al nio, van aflo rando las cuestiones existentes entre ellos que impiden su nocin conjunta. Tambin parece evidente que si el terapeu ta se alia con el nio contra los padres tratando de resca tarlo, con eso no cambiar la secuencia y har an menos ntida la jerarqua.

Un comentario sobre la normalidad Estas descripciones de interaccin humana se ofrecen a ttulo de interpretaciones para fines teraputicos y no como un modelo de cmo deberan ser las familias normales. Al examinar el contexto de un sntoma, un clnico puede ad vertir una confusin de niveles jerrquicos en la familia, pe ro esto no significa que para criar nios normales sea preci so tener niveles jerrquicos ntidos. Puede darse el caso de que no sea as. All donde hay un nio problema es posible describir una determinada organizacin familiar, pero es un error deducir de esa descripcin cmo deben criarse los nios normales. He observado a ms de doscientas familias normales o comunes, en medios de investigacin, y las pau tas halladas son tan diversas que sera ingenuo hablar de una familia normal. El mtodo de crianza adecuada del nio que debera aplicar una familia normal contina sien do un misterio en espera de estudios de observacin longitu dinales con vastos muestreos. Otra cosa distinta es cmo re flexionar sobre la organizacin de una familia cuando se programa la terapia. Como analoga, digamos que si un ni o se quiebra una pierna puede reducirse la fractura y en yesar la pierna, pero no cabe inferir de esta terapia que el mtodo para lograr el desarrollo normal de las piernas de los nios consista en enyesarlas. No hay sinonimia entre

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una descripcin clnica utilizada para programar un cambi y una descripcin de situaciones ordinarias con fines de vestigacin.

El funcionamiento defectuoso y la familia Un terapeuta debe ser capaz de pensar en funcin de por lo menos tres pasos de secuencia y tres niveles de jerarqua* Una vez que ha coordinado secuencia y jerarqua est en si* tuacin de idear estrategias para producir el cambio de ma nera racional y no por mera intuicin. Su objetivo ms sim ple es cambiar una secuencia impidiendo que se formen coa liciones a travs de los lmites generacionales. Cuando mo difica una secuencia en la que el padre se alia firmemente con el hijo contra la madre, hace que la familia comience a funcionar de manera diferente y que los individuos que la integran abandonen su angustia subjetiva. Aunque es po sible explicar el objetivo con palabras tan sencillas como estas, alcanzarlo exige ingenio, habilidad y pericia. Tres niveles jerrquicos no parecen muchos cuando se trata de descubrir la complejidad de la vida humana, pero aun este nmero crea permutaciones suficientes para con vertirse en algo abrumador. Por ejemplo, si tomamos una unidad triangular (padre, madre e hijo, o suegra, marido y esposa) podemos calcular cuntos tringulos hay en una fa milia comn pensando en funcin de tres niveles jerrqui cos. En una familia compuesta por los progenitores, dos hi jos y cuatro abuelos slo hay ocho personas, pero en cuanto a unidades triangulares tenemos 56 tringulos.. . y esto sin contar a los tos, tas, vecinos, empleadores o terapeutas; ca da integrante participa en 21 tringulos familiares, y cada uno de los 21 tringulos entre progenitores e hijos lleva im plcita la posibilidad de una coalicin transgeneracional, y, por ende, una estructura de funcionamiento defectuoso. Resumiendo el concepto de jerarqua ofrecido aqu, la or ganizacin con funcionamiento defectuoso considerada en su carcter de unidad triangular de tres niveles presenta ciertas particularidades, segn veremos. Primera: Los tres individuos que reaccionan entre s no son pares sino que pertenecen a tres generaciones diferen tes, entendindose por generacin un orden distinto dentro

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de la jerarqua de poder (p. ej., padre e hijo, o gerente y em pleado). Segunda: El miembro de una generacin forma una coa licin transgeneracional. En un conflicto bigeneracional, una persona se une a otra contra el par de esta; en uno trigeneracional, la persona que ocupa el nivel superior se coliga con la del nivel inferior contra la que ocupa el nivel medio. Se entiende por coalicin un proceso de accin conjunta con tra un tercero (a diferencia de la alianza, en la que dos personas comparten un inters del que no participa el tercer individuo). Tercera: El problema es ms grave cuando se niega u oculta la coalicin transgeneracional. Dentro de este esquema cabe subrayar que el funciona miento defectuoso de una organizacin no obedece a las coa liciones transgeneracionales, sino a la reiteracin de estas como parte del sistema. A veces una mujer debe salvar a su hijo enfrentando al esposo, pero cuando este acto se transforma en un modo de vida, se trastorna la organiza cin familiar.

Conflictos trigeneracionales
El terapeuta debe tener presente que su mapa mental nunca ser idntico al territorio que le ofrece cada caso nuevo, ya que los clientes no presentarn sus problemas del modo contextual adecuado. Una mujer puede acudir al con sultorio quejndose de que su hija es una irresponsable, que bebe y deja solo al nio por las noches. O bien puede apare cer una madre con su hijo varn de doce aos al que acusa de robarle cosas, hecho que las inquieta a ella y a la abuela del nio, que vive a la vuelta de la esquina; a un terapeuta no contextual el nio podra parecerle hosco y msero, una criatura con una pobre imagen de s misma y que se siente falta de cario. Cuando un terapeuta observa el trabajo de sus colegas o reside en una institucin de internacin, nota a veces que un paciente se conduce de manera estrepitosa y sobreacta; el equipo profesional decide, quiz, que el pa ciente est dramatizando un conflicto interno y lo coloca

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en un grupo para que se exprese, y tal vez discute su ca tildndolo de consentido, rebelde, regresivo, etc. Estos problemas presentados deben examinarse en cin de la jerarqua y secuencia vigentes que hacen que 1 individuos se comporten as. En las siguientes secuenci pueden apreciarse todos los ejemplos antedichos de pr blemas. Una de las secuencias problema ms comunes es la t generacional, en cuya situacin clsica intervienen la abue, la, la madre y el nio problema. Es la situacin tpica de 1* familia pobre donde falta uno de los progenitores, y de la fa milia de clase media en que la mujer se ha divorciado y ha vuelto a vivir con su madre. En el ejemplo clsico tiende a, definirse a la abuela como dominante, a la madre como irresponsable y al nio como presentando un problema de conducta.3 La secuencia tpica se desarrolla as: 1. La abuela se hace cargo del nieto protestando porque la madre es una irresponsable y no atiende al nio como debiera. De este modo, la abuela se une al nieto contra la madre en una coalicin transgeneracional. 2. La madre se retira, dejando que la abuela cuide del nio. 3. El nio se porta mal o manifiesta una conducta sinto mtica. 4. La abuela protesta diciendo que no debera tener que cuidar y disciplinar al nio, que ella ya ha criado a sus hijos y que la madre debera criar al suyo. 5. La madre comienza a hacerse cargo de su hijo. 6. La abuela protesta diciendo que la madre es una irres ponsable que no sabe criar correctamente al nio; se hace cargo de l para salvarlo de la madre. 7. La madre se retira, dejando que la abuela cuide del nio. 8. El nio se porta mal o manifiesta una conducta sinto mtica.
3 En este tipo de familia, la autoridad ejecutiva recae en la abuela, en tanto que la madre y los nietos funcionan como un subgrupo vagamente diferenciado. Vase S. Minuchin y otros, Families of the Slums, Nueva York: Basic Books, 1967, pg. 364. Los autores sealan asimismo que, en algunos casos, abuela y madre pueden disputar a tal punto que sencilla mente desatienden al nio.

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En cierto momento la abuela protesta diciendo que la madre debera hacerse cargo de su propio hijo, y el ciclo con tina indefinidamente. Por supuesto, tambin hay mala conducta o angustia por parte del nio en grado suficiente como para provocar a los adultos a continuar el ciclo. Cuando pensamos en las lneas generacionales como lneas jerrquicas de poder, resulta evidente que el clsico conflicto trigeneracional puede producirse con un experto que sustituya a la abuela. En la terapia infantil prolongada la secuencia es como sigue: 1. El terapeuta se ocupa del nio perturbado; esto impli ca que la madre no lo ha criado correctamente, razn por la cual el experto debe hacerse cargo del nio y liberarlo de sus conflictos internos. Al ser un experto el terapeuta ocupa una posicin jerrquica superior a la de la madre, y al tratar de salvar al nio de ella est coligndose con l contra la madre pasando por sobre los lmites generacionales. 2. La madre se retira, dejando que el experto se haga res ponsable de los problemas de su hijo y sintindose fracasa da como madre, ya que de lo contrario esta intervencin no habra sido necesaria. 3. El terapeuta tiene dificultades con el nio y tambin comprende que no puede hacerse cargo de l, de modo que protesta alegando que la madre debera atenderlo y cuidar lo como corresponde. 4. La madre empieza a ocuparse ms de su hijo. 5. El terapeuta protesta diciendo que la madre no trata correctamente al nio; se inmiscuye ms e insiste en que debe salvarse al nio de la madre. 6. La madre se retira, dejando que el terapeuta se ocupe de los problemas de su hijo.4 La secuencia contina hasta que el nio llega a la ado lescencia y es promovido al consultorio de un terapeuta de adolescentes. Los clnicos pueden tropezar tambin con esta clase de conflicto trigeneracional en relacin con colegas. Tpica mente, los clnicos en formacin tienen un supervisor por
4 B. Montalvo y J. Haley, In Defense of Child Therapy, Family Process, n 12, 1973, pgs. 227-44.

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encima de ellos y un paciente por debajo en la jerarqua, mismo ocurre, en la estructura de clases de una instituci cualquiera, con los clnicos graduados; por ejemplo, un p quiatra supervisa a un terapeuta que integra el plantel la institucin y tiene pacientes a su cargo. La secuencia pica es esta: 1. El supervisor discrepa con la manera en que el estu diante (o el terapeuta integrante del plantel) maneja el caao y desea rescatar al paciente de entre sus manos. A vecet este ha acudido al supervisor con una queja, iniciando la se cuencia, y otras el problema sale a relucir simplemente en una discusin entre supervisor y estudiante. A medida que insiste en que se trate el caso de determinada manera, dis-* crepando con el estudiante, el supervisor va formando una coalicin trigeneracional con el paciente en contra de aquel, 2. El estudiante se retira, ya sea dejando que el supervi sor maneje el caso o pidindole demasiada ayuda. 3. El paciente se comporta mal o plantea una exigencia extremada. 4. El supervisor protesta diciendo que no puede tratar to dos los casos de la clnica, que el estudiante debera actuar con ms autonoma y responsabilizarse por sus propios pa cientes. 5. El estudiante comienza entonces a tratar a los pacien tes a su manera. 6. El supervisor protesta porque el estudiante no trata correctamente al paciente y se hace cargo de l, insistiendo en que debe rescatarlo de entre sus manos. La secuencia contina y el paciente ingresa al fichero de casos crnicos de una clnica. Tambin es un ejemplo tpico de los conflictos entre los profesionales de un hospital para enfermos mentales.

El nio en funcin parental En algunas familias, sobre todo en aquellas que tienen un solo progenitor y muchos nios, hay una tercera genera cin que no est claramente definida como tal. Estn la ma dre y sus hijos, pero en un nivel intermedio aparece un hijo

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o hija mayor que acta en funcin parental con los ms pe queos. No pertenece a la generacin adulta, puesto que es un nio, y sin embargo desempea un rol de adulto al encar garse de sus hermanos menores.5 Este nio en funcin parental suele ocupar una posicin bastante difcil porque es responsable de los ms pequeos sin tener el poder para gobernarlos; est entre dos fuegos: las nios que se portan mal y la madre que insiste en hacer lo responsable de ellos pero sin delegar en l sus plenos po deres ni darle autonoma suficiente como para manejar la situacin. Tpicamente, cuando pasa algo la madre apoya a los pequeos contra el mayor. La secuencia se asemeja mu cho a la del conflicto entre abuela, madre y nieto, con dife rentes personajes. En una entrevista de la familia se detecta una situacin as cuando hay un nio mayor que habla en nombre de los ms pequeos, protegindolos y abocndose a menudo a cuestiones bastante graves sin comunicrselo a la madre. En las organizaciones clnicas, esta jerarqua es eviden te dondequiera actan paraprofesionales. Por lo comn, la jerarqua comprende un profesional responsable, un paraprofesional, que es quien se encarga realmente de las cosas, y la clientela. El paraprofesional no ocupa en verdad el mis mo nivel que los miembros del plantel, y sin embargo es quien trabaja con los clientes, recibiendo los reproches del profesional cuando surgen inconvenientes. Es frecuente que haya secretos entre el cliente y el paraprofesional, as como los hay entre los hermanos menores y el nio en fun cin parental. Esta jerarqua es tambin tpica de los hos pitales de salud mental, donde los ayudantes o asistentes actan como los nios en rol parental, puesto que ni inte gran el plantel profesional ni estn en el mismo nivel que los pacientes; como tienen la responsabilidad pero no el po der, deben tratar muchas cuestiones secretamente con los pacientes, incluyendo las referentes a la disciplina.

5 La idea del nio en funcin parental se describe en S. Minuchin y otros, op. eit. Una de las mejores presentaciones de este concepto y de un enfoque teraputico sobre l es la ofrecida en el filme didctico de terapia A Family with a Little Fire, de Braulio Montalvo.

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Conflictos bigeneracionales
Diferenciar las estructuras unigeneracionales de las generacionales o trigeneracionales es una arbitrariedad, que en todas las situaciones hay varias generaciones inv lucradas. Empero, por razones prcticas, puede que conve ga enfocar un conjunto de niveles y no otro. Hay dos pautas tpicas que aparecen como conflictos bt generacionales. La madre agobiada En algunas familias con muchos hijos la madre se ocupa de todos y cada uno de ellos, sin que haya jerarqua entre loa nios. Cada nio se maneja con sus hermanos a travs de la madre; cual cubo de una rueda, ella es el centro de cuanto sucede. Una madre as parece agobiada por las constantes demandas de los nios. Esta estructura sale a luz cuando el terapeuta les pide a los nios que hagan algo (p. ej., que di bujen algo en el pizarrn) mientras conversa con la madre; los nios interrumpirn constantemente para interrogar a la madre, mostrarle lo que han hecho, pedirle que dirima una disputa, etc., y la consultarn antes de hacer nada. Es la estructura tpica de las organizaciones donde un admi nistrador no puede delegar autoridad y sigue siendo res ponsable de todos sus subordinados. Oposicin entre los progenitores El conflicto bigeneracional ms clsico se produce cuan do un progenitor se coliga con el nio contra el otro proge nitor. El nio puede tener dos aos o cuarenta, pues no es una cuestin de edad sino de organizacin. Una mujer deprimida con varios hijos puede seguir actuando como una nia en relacin con sus padres. La secuencia tambin puede darse entre progenitores separados que an se dispu tan el nio. Veamos cul es la secuencia tpica en esta situacin. 1. Uno de los progenitores, por lo comn la madre, man tiene una intensa relacin con el nio, entendindose por

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tal una relacin que es a la vez positiva y negativa y donde las reacciones de cada individuo asumen exagerada impor tancia. La madre intenta tratar al nio con una mezcla de afecto y exasperacin. 2. Se acenta la conducta sintomtica del nio. 3. La madre, o el nio, recurre al padre para que le ayude u resolver su dificultad. 4. El padre interviene para hacerse cargo del nio y ocu parse de l. 5. La madre reacciona contra el padre insistiendo en que no maneja adecuadamente la situacin. La reaccin puede consistir en un ataque o una amenaza de romper las rela ciones conyugales; la amenaza de abandonarlo puede ser muy indirecta (Quiero unas vacaciones para m sola) o muy directa (Quiero el divorcio). 6. El padre se retira, desistiendo del intento de desen ganchar a la madre y el nio. 7. Madre e hijo se tratan mutuamente con una mezcla de afecto y exasperacin hasta llegar a un impase. La secuencia puede continuar indefinidamente, cruzan do la madre o el padre las lneas generacionales para coli garse con el nio contra el otro progenitor. La situacin tam bin puede describirse como una involucracin intensa en tre un adulto y un nio, que incluye y excluye al otro adulto en un vaivn regular. El hecho de que el cambio en el nio vaya seguido de una creciente escisin entre los padres, o aun de una amenaza de separacin y divorcio, ha conducido a la siguiente teora sobre la familia: un nio con sntomas siempre est mante niendo la unin de un matrimonio problema. Mejor sera pensar en funcin de la secuencia: la amenaza de separa cin sobreviene en cierto punto de una secuencia que inclu ye un cambio en el nio. A medida que persiste una secuencia de esta clase, la atencin centrada en el nio se convierte en una forma de tratar las cuestiones que surgen dentro del matrimonio. En tal sentido, parece justificado decir que los sntomas del ni o desempean una funcin en el matrimonio. Muchos pro blemas conyugales imposibles de encarar abiertamente pueden comunicarse en funcin del nio, y por ende a travs de l; el nio pasa a ser el medio de comunicacin, estabili-

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zando as al matrimonio. Por ejemplo, cuando la madre cdfl menta que el nio ha amenazado que huira del hogar, pu de estar amenazando indirectamente a su esposo con abcufl donarlo. Discutiendo sobre el nio, la pareja puede encara* la cuestin conyugal sin plantearla explcitamente y, poa consiguiente, sin tomar decisiones irreversibles. La manifestacin ms clara de la secuencia entre progev nitores se da en las familias donde hay un padrastro o maJ drastra. Supongamos que una mujer separada con vario* hijos se casa, en parte para tener un hombre que la ayude al criar a los nios. Cuando el flamante esposo comienza a digJl ciplinar a los nios o tal vez a demostrarles cario, la madrefl puede reaccionar contra l aduciendo que realmente no loeH comprende y hasta insinuando que el casamiento fue un error. Deseoso de no trastornar su matrimonio, el marido se har a un lado; los nios se pondrn difciles y la madre no lograr resolver la cuestin, por lo que recurrir de nuevo a su esposo y se repetir la secuencia. Esta situacin pue de prolongarse muchos aos, ya que es independiente del tiempo.

El conflicto dentro de un establecimiento asistencial La situacin antes descripta es tpica en los conflictos en tre el personal superior de instituciones y hospitales de sa- j lud mental, plantendose cada vez que un terapeuta trata j a un paciente que est a cargo de un colega responsable j de muchos otros internados. La secuencia clsica es la si- j guiente: | 1. Existe una relacin intensa (mezcla de afecto y exas peracin) entre un terapeuta y un paciente internado. 2. En cierto momento el paciente se conduce mal o hace un requerimiento especial, como ser un privilegio o la exen cin disciplinaria por algn mal comportamiento. 3. El mdico a cargo de la sala o pabelln insiste en tra tar al paciente como uno ms, aduciendo que no merece nin gn privilegio e intentando persuadir al terapeuta de que este trato es el mejor. 4. El terapeuta reacciona contra el mdico jefe diciendo que en realidad no comprende a ese paciente.

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5. El mdico jefe se retira, desistiendo ds *ntre terapeuta y paciente. m * * 6. Terapeuta y paciente continan su relaoln iBtOMfc coligndose aquel con este contra el mdico jefe para tratar de salvarlo de su incomprensin. Esta y otras situaciones semejantes son inevitables den tro de la organizacin de los hospitales de salud mental; la pauta explica, quiz, por qu tantos pacientes y doctores se convierten en miembros crnicos de dichas instituciones.

Variantes Aqu hemos simplificado las maravillosas complejidades de la vida humana reducindolas a tres generaciones y una breve secuencia, lo cual es algo as como describir a un ser humano como un esqueleto descarnado. Adems, hemos presentado estas secuencias como si acaecieran de manera independiente. Sin embargo, en una familia con dos proge nitores puede ocurrir que madre y abuela disputen por el ni o en tanto que el padre se mantiene fuera de la secuencia. Tambin puede haber una situacin en la que los abuelos traspasen los lmites generacionales, los padres estn en conflicto sobre un hijo y un nio en rol parental salve a este de sus padres; este caso se denomina a veces familia psictica. Probablemente sea cierto que la perturbacin de un individuo aumenta en razn directa al nmero de jerar quas de funcionamiento defectuoso en las que est inserto.

El dilema teraputico
El objeto de cualquier descripcin clnica es guiar al tera peuta en sus interpretaciones con respecto a qu podra ge nerar o no el cambio. Insistimos en que hemos simplificado sobremanera las secuencias, pero aun as es posible pensar de qu modo puede inducirse el cambio. Aquello que no lo inducira parece evidente. Si alguien se ve atrapado en una secuencia de este tipo, no es probable que provoque el cam

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bio manifestando sus emociones.6 Tampoco es probable qu sobrevenga el cambio si alguien descubre el porqu de s conducta mediante alguna explicacin referente a su pasa do; desde este punto de vista, ese individuo se conduce com lo hace por la manera en que se conducen otras personas, y> no porque haya sido moldeado por su pasado. Ya sea en tr minos de catarsis o de inteleccin de su inconsciente, la teo ra de la represin es un impedimento para quien piense en cmo cambiar las secuencias. Es una idea tentadora creer que una persona puede cambiar con slo descubrir que es parte integrante de una secuencia que si una madre pudiese tan slo aprender que est incluyendo y excluyendo regularmente a su esposo de la crianza del hijo sera capaz de detener esa secuen cia. Sin embargo, la evidencia indica que ese aprendizaje o descubrimiento no suele llevar al cambio, sino que se con-i vierte ms bien en una razn para continuar la secuencia* Cuando se le ofrece este insight, la madre puede descubrir que el terapeuta es igual que su marido y no comprende realmente a su hijo especial, excluyndolo tal como lo hace con su esposo slo para recurrir de nuevo a l cuando tiene dificultades con el nio. El terapeuta puede desarrollar una teora de la resistencia para explicar por qu su enfoque in telectivo no produce ningn cambio. Si ni la exteriorizacin de las emociones ni el insight pro ducen el cambio, qu lo produce? Esta nueva interpreta cin del dilema teraputico tiene por guas unas pocas ideaa generales. La primera y principal es que el cambio ocurre por obra del terapeuta que se pliega al sistema vigente y lo
6 Si alguien manifiesta sus emociones de un modo diferente, ello signifi ca que se est comunicando de tina manera diferente, con lo cual provoca una comunicacin de tipo diferente en quien le responda; este cambio, a su vez, exige que se le replique de manera nuevamente diferente. Cuando es to ocurre, el cambio en la secuencia de comunicacin hace que se modifi que el sistema, pero esto nada tiene que ver con la manifestacin o libera* cin de emociones en el sentido de catarsis. Si un hombre se ruboriza y ca lla cada vez que su esposa lo critica, el terapeuta puede hacer que exprese su ira verbalmente en vez de ruborizarse; si lo hace, la esposa debe respon der de manera diferente y se genera un nuevo sistema. El procedimiento que cuenta con menos probabilidades de hacer que una emocin se mani fieste es preguntarle al cliente cmo se siente con respecto a algo, porque lo simular en palabras; es mejor encolerizarlo ms (tal vez compadecin dolo) para cambiar su manera de comunicarse.

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modifica por medio de su participacin interna. Enfrentado a un sistema homosttico y gobernado, mantenido por la reiteracin de secuencias de conducta, el terapeuta cambia estas secuencias modificando los modos de reaccionar de los individuos entre s valindose de las maneras en que deben reaccionar frente a l. En el nivel ms general, el terapeuta no debe coligarse en forma permanente con ningn miembro de la familia contra otro miembro, pero esto no implica la prohibicin de hacerlo temporariamente, ya que esta es en realidad la ni ca forma de inducir el cambio. Si se limita a pesar con equidad en las coaliciones mantendr la secuencia tal como era; del mismo modo, si slo se coliga con una persona con tra otra, puede mantener el sistema tal como estaba, al tor narse parte integrante del conflicto estancado. La tarea es ms compleja: deber unirse temporariamente en diversas coaliciones pero sin apoyar, en ltima instancia, a nadie contra nadie. En los casos de familias donde uno de los integrantes su fre graves perturbaciones, el terapeuta debe formar mlti ples coaliciones simultneas. Por ejemplo, debe respaldar a los padres en su funcin ejecutiva respecto de un joven per turbado, al par que apoyar a este con miras a su objetivo final de ayudarlo a superar esa situacin perturbadora. La habilidad que otorga la experiencia le permitir deslizarse entre coaliciones mostrndose ora firme, ora parcialmente implicado, mientras conserva la libertad necesaria para entrar en cualquier coalicin que resulte apropiada en cual quier momento dado. Aveces tambin es preciso provocar una crisis coligndo te con una sola persona por un lapso aparentemente inde terminado. Ante un matrimonio en que los cnyuges son estables y desdichados, el terapeuta puede inducir la ines tabilidad apoyando a uno u otro y diciendo que esa persona tiene toda la razn; esta coalicin firme y temporaria puede balancearse posteriormente coligndose con el otro cnyu ge, pero esto no quita que en cualquier momento pueda pa recer permanente. El mtodo ms tpico para mantener el equilibrio dentro de diferentes coaliciones temporarias es proceder en etapas. La primera consiste en determinar el tipo de secuencia que est manteniendo al problema presentado. La segunda es

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fijar un objetivo especfico. Si la abuela 00 coliga con el ni contra la madre, el objetivo ser lograr que la madre se cargue del nio y que la abuela asuma un rol de ases miento de aquella. Si uno de los progenitores est ligado demasa al hijo contra el otro progenitor, el objetivo es h que los padres se relacionen entre s y que el nio se in rese ms por vincularse a sus pares que a sus progenitor En todos los casos el objetivo es trazar un lmite generad nal e impedir la formacin de coaliciones consistentes travs de l. Al establecer coaliciones desde su posicin s perior de experto, el terapeuta impide que la familia las e tablezca por encima de los lmites generacionales. La tere ra etapa encierra una idea nueva: es improbable, si no i posible, que un sistema pueda normalizarse de una so vez; el cambio debe ocurrir en etapas y la primera debe s crear una forma de anormalidad diferente. La idea de que la terapia tiene sus etapas es relativ mente nueva. Joseph Wolpe fue posiblemente el prime clnico que introdujo las etapas de manera sistemtica, co su tcnica de inhibicin recproca.7 Murray Bowen figu* ra tambin entre los primeros programadores de etapas; En una comunicacin personal, Bowen explica que en un tiempo comenzaba la terapia de la familia entrevistando individualmente a uno de sus integrantes y pidindole que adoptara una posicin, respecto de su familia, que siempre hubiese deseado adoptar sin haberlo logrado nunca. La nueva actitud de esa persona desencadenaba las etapas: primero la familia la atacaba por desleal, despus la amena zaba con el divorcio o la expulsin, y si el individuo se man tena en sus trece la tercera etapa era una entrevista colec tiva de la familia en el consultorio de Bowen. Aunque por lo comn no se han elaborado etapas espec ficas para la mayora de los mtodos de terapia, diversos enfoques suponen que la ndole del proceso teraputico im posibilita el paso directo del problema que lo inicia a la cura que lo concluye. Este proceso adopta diferentes formas. Hay una clase de situaciones teraputicas en las que es preciso redefinir el problema presentado formulndolo como otro problema antes de solucionarlo, debido a que el tipo de anormalidad existente ha sido redefinido con caractersti7 Vase J. Wolpe, Psychotherapy by Reciprocal Inhibition, Stanford, Calif.: Stanford University Press, 1958.

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distintas; a veces este cambio ocurre de manera rutinacomo parte de las negociaciones iniciales tendientes a seionar un problema resoluble, pero otras sobreviene ms elante. Por ejemplo, un caso de enfermedad mental puede redfinirse como un caso de mala conducta. Tal vez se le solici ta a la familia de un psictico que lo meta en la crcel, en vez de internarlo en un hospital de salud mental. Loco y ma lo no deben confundirse como conceptos pertenecientes a una misma categora si el terapeuta piensa pasar del uno al otro. De igual modo, a veces puede resolverse una conduc ta criminal redefinindola como un problema de enferme dad. (Este enfoque nada tiene que ver con la cuestin filo sfica de si los locos son malos o los criminales son enfermos mentales; es una tctica teraputica.) En un aspecto ms secundario, no es raro que un clnico defina el problema psiquitrico o mdico de un nio o adulto como un problema de mala conducta. Los accesos de angus tia pueden redefinirse como ardides manipulativos, o sea como mala conducta; en el caso de una nia que se deje mo rir de inanicin, su ayuno puede redefinirse como una for ma de no hacer caso, con lo cual el problema se transfiere de una nia enferma a los progenitores que deberan unir hus fuerzas para lograr que haga caso.8 En todas las formas de terapia ha habido una tendencia a creer que cuanto dice el paciente debe redefinirse como un problema diferente. El paciente demasiado emotivo necesi ta ms cognicin y el excesivamente intelectual requiere ms emocin; el que se concentra en los detalles necesita generalizar y el que se empea en generalizar debe ser ms concreto; si habla de su mala conducta habr que redefinirla como algo que no puede evitar, o sea como una enfer medad; si es un enfermo psiquitrico necesitar asumir la responsabilidad de sus actos, por lo que su enfermedad se redefinir como mal comportamiento. Siempre que el terapeuta prescriba un sntoma, ofre ciendo de este modo una directiva paradjica, estar requi riendo una situacin anormal diferente mediante la exage racin de la situacin anormal presentada. Este enfoque se
8 S. Minuchn, The Use of an Ecological Framework in Child Psychiatry, en J. E. Anthony y C. Koupernick, eds., The Child in His Family, Nueva York: Wiley, 1970.

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aprecia con mxima claridad en la tcnica de desbordfl miento: cuando a alguien que teme a las sabandijas sofl obliga a imaginar que miles de ellas estn hormiguean por todas partes, una situacin anormal se convierte en propia parodia, y por ende en una nueva situacin. En cal todas las terapias conductales el problema presentado ! redefine como otro diferente. Algunos terapeutas conducto les traducen el problema presentado en trminos de cmpflB to de la frecuencia con que se manifiesta determinado corfl portamiento, resolviendo luego esta nueva definicin de la anormalidad. Wolpe transforma un problema presentad en una lista de situaciones angustiantes para cuya curacil puede establecer un procedimiento. Si volvemos al esquema de sistemas patolgicos aquB esbozado, resulta evidente que una de las maneras de plfll near una estrategia y las etapas de la terapia es pensando cmo pasar del sistema presentado a otro diferente y ano mal, que puede ser el problema presentado por otra familia! Los siguientes ejemplos servirn para exponer esta idea (sfl hallarn otros en el captulo 5). En el caso de una madre que ocupa una posicin excesU vamente central con relacin a sus hijos, de modo que n<3 hay jerarqua en la familia y todos los nios funcionan a tra* vs de ella como si fuera el cubo de una rueda, tal vez con-J venga crear un sistema en el que un hijo mayor releve a la madre hacindose cargo de sus hermanos. En esencia, este cambio crea una jerarqua con un nio en rol parental, nue vo estado anormal del que ser posible pasar a una jerar qua familiar ms razonable en la que todos los nios pue dan participar con diferentes responsabilidades. A la inversa, si el sistema de una familia est fundado en la existencia de un nio en rol parental, una posible alterna tiva es convertir a la madre en personaje demasiado central como primera etapa de la terapia. Este cambio libera al nio en funcin parental, pudindose pasar de esta nueva jerar qua anormal a otra ms normal. Si la secuencia involucra a una abuela que se coliga con su nieto contra la madre en forma transgeneracional, puede seguirse el procedimiento sugerido en el captulo 5, que po ne al nio bajo la responsabilidad total de la abuela* Luego
* Vase La abuela intrusiva, pgs. 142-4. [N. de la T.]

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podr pasarse de esta etapa a otra igualmente anormal en ue toda la responsabilidad recaer en la madre, prohibinosele absolutamente a la abuela disciplinar al nio, y por ltimo pasar a un estado ms normal. Si madre e hijo mantienen una relacin intensa en de masa con un padre perifrico, la primera etapa puede con sistir en darle al padre el control absoluto del nio excluyen do a la madre, sistema anormal del que es posible pasar a otro ms normal. Tambin podra darse un rol parental a un hermano mayor para desligar a la madre del nio, introdu ciendo as como primera etapa un sistema con un nio en funcin parental, o bien hacer intervenir a la abuela crean do la respectiva jerarqua. En suma, una de las razones por las que han fracasado algunas terapias es que suponen que es posible pasar direc tamente de un estado anormal a otro normal. Es ms eficaz pensar en trminos de etapas entre anormalidad y normali dad; as, al enfrentarnos a un sistema con funcionamiento defectuoso podemos reflexionar sobre el modo de transfor marlo en otro sistema defectuoso que, a su vez, pueda dar paso a uno normal.

Secuencia y jerarqua
La teora y la jerarqua de los sistemas convergen en las maneras en que las secuencias respectivas definen las je rarquas. Estas son determinadas por el comportamiento de las personas involucradas; en tanto la conducta sea repeti tiva y redundante, estaremos ante un sistema gobernado activado por el error (en otras palabras, la desviacin activa un proceso rector). Si la persona se desva de la conducta re petitiva, definiendo as una jerarqua distinta, los dems reaccionan contra esa desviacin y vuelven a modelar la conducta dentro de la pauta habitual. El comportamiento patolgico surge cuando la secuencia reiterada define simultneamente dos jerarquas opuestas, o cuando la jerarqua es inestable porque la conducta indica ora una conformacin, ora otra (p. ej., la jerarqua se desdi buja si los progenitores en un momento toman por su cuen-

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ta al nio y en otro lo aceptan como la autoridad de la milia). Aqu podemos trazar un paralelo entre niveles de co nicacin y niveles de jerarqua. El concepto de la doble 1* dura deriv de las paradojas generadas por mensajes c flictivos y pertenecientes a mltiples niveles.9 Para un te peuta, pedirle a alguien que lo desobedezca o que se cond* ca de manera espontnea es producir una paradoja, pue que esa persona no puede conducirse espontneamente si han mandado que proceda as.10 En la descripcin orgr zativa que aqu ofrecemos, el mismo principio se aplica, una unidad mayor. Si una persona ordena a otra que dea bedezca, est definiendo lajerarqua de dos maneras inco patibles: quien recibe la orden es jerrquicamente infer puesto que le estn diciendo qu debe hacer, pero tambi es jerrquicamente igual o superior puesto que se esper que desobedezca o acte de un modo espontneo. Al tran mitir mensajes paradjicos se ofrecen a un tiempo dos de niciones incompatibles de lajerarqua. As como nadie pu de no comunicarse con los dems hasta tratar de eludir alguien es una comunicacin,n tampoco puede dejar d lado el problema de la posicin jerrquica que ocupa respe' to de su interlocutor. Cuando un terapeuta indica que no superior a un paciente conducindose humanamente con l y aun preguntndole qu se podra hacer, al par que acep* ta de l un pago como experto, est ofreciendo posiciones je rrquicas incompatibles: l es un experto rentado y por en de superior en jerarqua, puesto que el paciente le paga por su ayuda, y al mismo tiempo le est pidiendo consejo a este sobre cmo proceder. Es muy posible que la naturaleza del cambio teraputico se centre en los modos en que se mantie9 G. Bateson, D. D. Jackson, J. Haley y J. Weakland, Toward a Theory of Schizophrenia, Behavioral Science, n 1, 1956, pgs. 251-64. 10 J. Haley, Strategies of Psychoterapy, Nueva York: Grue & Stratton, 1963. 11 Debe subrayarse que la mayora de las ideas sobre comunicacin expuestas en este libro derivan, en ltima instancia, de Gregory Bateson. En el Prefacio (supra, pg. lln.) doy cuenta del proyecto de investigacin por l dirigido en que me toc participar. El concepto de que nos es imposi ble no comunicamos es anterior a dicho proyecto, ya que fue expuesto por Bateson y Jurgen Ruesch en Communication, the Social Matrix ofPsychiatry, Nueva York: Norton, 1951. Para una coleccin de los escritos de Bateson, vase Steps to an Ecology ofMind, Nueva York: Ballantine, 1972.

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en inestables las cuestiones jerrquicas en la relacin te raputica, ya sea con ambigedad y vaguedad o definindolt en formas variables e incompatibles. El cambio en la definicin de la jerarqua puede acaecer oomo parte integrante de una secuencia. Cuando una ma dre le pide a su esposo que la ayude a gobernar al nio, est definiendo una jerarqua en la que dos progenitores ejercen una autoridad conjunta sobre el nio. Cuando el padre res ponde al pedido ocupndose del hijo, y la madre reacciona Acusndolo de no comprenderlo y unindose al nio en con tra de l, est definiendo otra jerarqua, en la que ella y el nio tienen autoridad sobre la conducta del padre. La tarea del terapeuta es cambiar la secuencia, modifi cando as la jerarqua de la familia, y procurar no dejarse atrapar por una secuencia en forma tal que est perpetuan do el mismo problema que se supone debe resolver; las pro babilidades de que esto ocurra disminuyen si tienen una idea clara de sus objetivos. Aveces los terapeutas no reflexionan a fondo sobre cier tas consecuencias que puede acarrear el uso de una teora de sistemas como modelo para la terapia. Si suponemos que una familia es un sistema, debemos aceptar la premisa de que la conducta se repetir y tambin la de que los movi mientos tendientes al cambio activarn los procesos rec tores que han mantenido la estabilidad del sistema. Acepta das estas premisas, y una vez que se ha iniciado la terapia y el terapeuta ha entrado a formar parte del sistema, debe mos suponer que cuando se produzca el cambio l reaccio nar para mantener el sistema tal como estaba durante la terapia. Esto es, debemos suponer que el terapeuta, agente del cambio, se resistir a l una vez que la terapia sea un proceso en marcha. Algunos profesionales estn prestos a aceptar la idea de que las instituciones de tratamiento (p. ej., los hospitales de salud mental) se resisten al cambio, pe ro no reparan en que esta idea tambin debe aplicarse al te rapeuta. En esta perspectiva de la situacin teraputica, el supervisor, ms perifrico respecto del sistema que el tera peuta, tiene la misin de ayudar a este a superar el cambio y a desengancharse de la familia. (El supervisor tambin in tegra el sistema, pero est menos involucrado en los proce sos inmediatos de realimentacin entre el terapeuta y la familia.)

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Dicho en otras palabras, la terapia implica cambios di relacin entre el terapeuta y su clientela. Si un terapeuta* una familia celebran un contrato de ayuda, convienen o<fl ello en que el primero debe ayudar y la segunda debe recibfl la ayuda. Todos los mensajes caen dentro de ese marco y dfl finen la relacin de esa manera. Empero, es imposible ayJ dar a curarse a una persona si la cura lleva implcita la nfl cesidad de procurar que el cliente no requiera ms ayuda Cuanta ms ayuda ofrezca el terapeuta, tanto ms se ahon dar su definicin del cliente como alguien que necesi ayuda; y cuanta ms ayuda acepte la persona, ms defini la situacin como de ayuda. El objeto de la terapia es qufl terapeuta y cliente alcancen una relacin de pares, esto efl que el segundo no necesite ms ayuda que el primero. Un vez establecida la relacin de ayuda, si cualquiera de partes acta para cambiarla, la otra reaccionar para estw bilizarla en sus condiciones presentes.12 No slo el pacienta se resiste a un cambio de relacin: tambin el terapeuta SB resiste a l. El arte de la terapia incluye la capacidad dfl pasar de un tipo de relacin a otro sin dejar de integrar sistema estabilizado. En esta situacin, el supervisor pueda colaborar valindose de diversas tcnicas, entre ellas el usa de recesos en la terapia (p. ej., fijar la prxima entrevista! para dentro de un mes, en vez de la semana siguiente) yj hasta el fomento de recadas controladas. H En un tiempo se crey que aclarando la comunicacin en las familias no slo se las hara vivir en unin y armonaj sino que tambin se cambiara bsicamente su estructura* pero dicha aclaracin parece producir escaso cambio cuando significa sealar a los miembros de la familia de qu mane ra se estn comunicando. En el extremo opuesto estaban' quienes pensaban que el terapeuta deba individualizar a sus diversos integrantes, proveyendo as ms autonoma y menos gregarismo. La experiencia ha hecho ver que la auto noma de una persona depende de la conducta de los dems; hasta en su misma definicin slo puede hablarse de auto noma en relacin con otros. Por supuesto, hay veces en que el esfuerzo por aclarar la comunicacin y el nfasis en el logro de la autonoma pueden quebrar inadvertidamente las secuencias habituales de las familias, produciendo as el

laM

12

J. Haley, op. cit.

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cambio. En aos recientes se ha hecho simplemente ms no torio que el terapeuta puede dedicarse de una manera direc ta a modificar esas secuencias, con lo cual generar el cam bio con mayor rapidez y eficiencia. La estrategia particular de un terapeuta variar de acuerdo con la familia y el contexto de la terapia; tambin influir en ella la etapa de evolucin en que se encuentre la familia, ya que esta cambia con el tiempo.13 As como los nios maduran y los padres y abuelos envejecen, tambin cambian las secuencias y las jerarquas. En el ciclo de vida familiar se produce una extraordinaria inversin de la es tructura jerrquica: los nios, que estaban al cuidado de sus padres, pasan a ser sus pares cuando adultos y luego cui darn a sus progenitores ancianos. Ahora se supone que l cambio espontneo guarda relacin con los procesos evolutivos de las familias; a veces se atribuye a la terapia un cambio logrado mediante un proceso natural. Sin embargo, Huele ocurrir que las familias no evolucionan ni cambian con el tiempo, sino que permanecen anquilosadas en una se cuencia problema; el terapeuta debe intervenir para produ cir un cambio y no puede depender para ello de un proceso natural.

13 J. Haley, Uncommon Therapy: The Psychiatric Techniques of Milton H. Erickson, M. D., Nueva York: Norton, 1973.

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5. Terapia en etapas

La primera obligacin del terapeuta es cambiar el p blema presentado que le formulan; caso contrario, la ter pia fracasar. No debe dejar que otras cuestiones lo distr gan hacindole olvidar este objetivo primario; por otra p te, al centrar su atencin en los sntomas obtiene la palan y oportunidad mximas para producir el cambio. Lo q ms le interesa al cliente es el problema presentado; de a que el terapeuta pueda granjearse una gran cooperad cuando se dedica a l. Al sealrsele como problema a ir persona con sntomas, el terapeuta quiz crea que es pre so que ocurran cambios en el sistema de esa familia an^ de que esa persona pueda cambiar, pero no deber tratar d persuadir a sus integrantes de que el verdadero problem est en la familia y no en el individuo, pues tal distingo e artificial y, adems, corre el riesgo de no alcanzar sus obj tivos si se enzarza en una polmica intil con la familia so bre la causa del problema, intenta instruirlos en cuanto la comunicacin entre ellos o trata de convencerlos de qutf acepten la terapia familiar. El objetivo no es aleccionar a lafamilia sobre su funcionamiento defectuoso sino cambia sus secuencias a fin de resolver los problemas presentados. El enfoque adoptado para tratar un sntoma debe variar segn se trate de una familia con uno o dos progenitores, la clase social a la que pertenece y sus antecedentes tnicos, y la edad de los nios involucrados. Ana familia acomodada de la clase media no debe tratrsela igual que a otra de clase baja que recibe un subsidio de asistencia social, ni a una fa milia italiana y catlica de clase obrera igual que a otra de agricultores alemanes luteranos. La manera en que el te rapeuta enfoque a la familia estar determinada por mlti ples factores; aqu haremos hincapi en una estructura es quemtica aplicable a muchas familias.

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Cuando una familia trae a la clnica a un nio, ya sea un pequeo o un adolescente, significa que l es un problema, pues de lo contrario sus familiares no se habran molestado en venir; a veces sucede que lo presentan como un supuesto problema cuando en realidad no lo es, siendo en verdad otros los propsitos de la visita, pero aqu nos ocuparemos prin cipalmente de la situacin ms corriente. Desde el punto de vista de la familia, el nio es el problema, y el pedido del terapeuta de que concurra en pleno a la primera entrevista puede llegar a intrigarla. No es necesario persuadir a sus integrantes de que tienen problemas familiares, pero s de que deben cooperar haciendo lo que el terapeuta les pida para ayudarlos a superar el problema que ellos formulan. Si el terapeuta piensa en funcin de diadas (unidades de dos personas), interpretar los sntomas del nio como una respuesta a otra persona que los est haciendo necesarios, y podr pensar en el modo de cambiar el comportamiento sintomtico del nio o en cmo modificar las respuestas re cprocas de la otra persona para impedir que esa conducta sintomtica contine. Si piensa en funcin de tradas, buscar el tringulo in volucrado en el problema y la secuencia que demanda la conducta sintomtica. Supondr que si un nio presenta sntomas hay por lo menos dos adultos involucrados en el problema, siendo el nio a la vez un participante y un medio de comunicacin entre aquellos. Si es una familia con un so lo progenitor, investigar la relacin existente con algn otro adulto, como ser una abuela o el progenitor separado o divorciado; s no est involucrado ningn otro adulto a nivel parental que parezca importante, pero s un abuelo, se con siderar al problema como de tipo trigeneracional. (Por su puesto, a veces el problema puede no radicar en la familia sino en la escuela, en el vecindario o en la relacin entre la familia y alguna otra institucin, pero aqu nos centraremos en los problemas internos de la familia.)

Ejemplos de casos
Cuando el terapeuta ha conducido correctamente la pri mera entrevista, averiguando as la secuencia de hechos

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correspondientes al problema familiar, su segundo paso buscar la estrategia ms adecuada para generar el cambi Lo mejor es suponer que el cambio debe producirse en e pas y que l no puede saltar directamente de la de planta del problema a la de curacin, sino que debe haber etap intermedias. Por lo general, ha de pasar de una etapa d planteo del problema a otra de igual carcter antes de pode avanzar hacia el sistema normal. Ofreceremos aqu alguno ejemplos de casos para indicar las clases de etapas que pue* den utilizarse.

La abuela intrusiva Una familia plante el problema de un nio de diez aos que por lo general se portaba mal y padeca enuresis. En la entrevista de la familia, la abuela inform que la madre tra taba mal al nio y no lo quera, en tanto esta dijo que cada vez que intentaba disciplinar al nio la abuela se entrome ta y lo protega. El terapeuta hizo que madre y abuela con vinieran en que la meta a alcanzar era que el nio se porta ra bien y cesara su enuresis, con lo cual qued en claro el ob jeto del tratamiento. Al describir el enfoque adoptado slo subrayaremos los movimientos clave de la terapia, presuponiendo que tam bin se acta sobre las relaciones. Por ejemplo, se supone que el terapeuta explora las ideas que tiene el nio sobre el problema y luego desarrolla una relacin comprensiva con madre y abuela. Como estas declararon explcitamente que disentan sobre el trato a dar al nio, pudo persuadrselas de que ex perimentaran un nuevo enfoque por un corto tiempo. Se le pidi a la abuela que se hiciera plenamente responsable del nio durante dos semanas: debera ocuparse de todas las cuestiones de disciplina y de la enuresis, incluyendo el lava do de las sbanas, en tanto que la madre se limitara a dis frutar de la compaa del hijo sin disciplinarlo. Si el nio se portaba mal la madre debera informar a la abuela, quien se ocupara del asunto. Toda comunicacin negativa entre ma dre e hijo pasara por la abuela, a quien le correspondera el rol central. La familia accedi a hacer este experimento du rante dos semanas.

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Esta etapa consiste esencialmente en crear una estruc tura de funcionamiento defectuoso, ya que no es correcto que un nio est totalmente a cargo de su abuela en tanto que su madre se mantiene en la periferia. Durante el primer perodo quincenal se entrevist a la familia y se discutieron las dificultades y enojos con que tro pezaba la abuela, advirtindosele a la madre que continua ra abstenindose de intervenir. Al cabo de las dos semanas el terapeuta pidi a la familia que invirtiera su sistema: la madre se ocupara plenamente del nio y la abuela se limi tara a gozar de su compaa; toda comunicacin negativa entre abuela y nieto debera pasar por la madre. Esta etapa tambin crea un ordenamiento anormal, al excluir completamente a la abuela de los problemas del nio hasta el extremo de no permitrsele aconsejar a la madre sobre qu hacer con l. Al habrsele encomendado en pri mer trmino el cuidado del nio, a la abuela le es ms fcil mantenerse apartada cuando la madre se hace cargo de l. Al trmino de la segunda quincena puede celebrarse una sesin para discutir cul de los dos ordenamientos ha resul tado mejor. En la mayora de los casos la abuela prefiere que la madre se ocupe del nio, ya que ella es ms vieja y ya ha criado a sus hijos. Tambin acceder a comunicarse con el nio a travs de la madre en vez de coligarse con l contra ella, en parte debido a la amenaza de que le encomienden el cuidado total del nio si se entromete. Los sntomas del nio suelen desaparecer cuando la jerarqua es la correcta. En algunos casos la familia puede decidir que la abuela conti ne teniendo plena responsabilidad sobre el nio; de acep tar todos este esquema, el mismo se convertir en un siste ma de funcionamiento normal, si bien con el tiempo tiende a volverse inestable a medida que la abuela envejece. En este enfoque el terapeuta no pasa de la estructura de funcionamiento defectuoso a la de funcionamiento normal, sino que crea como primer paso un sistema parcialmente di ferente que tambin funciona mal. Decimos parcialmente porque a la abuela se le pide que se haga cargo del nio cuando en realidad ya lo ha venido haciendo, pero ahora se le encomienda su cuidado de una manera total. Si el tera peuta trata de pasar primero al sistema ms normal, po niendo al nio bajo el cuidado total de la madre, lo ms pro

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bable es que la abuela contine entrometindose, demo trando que la madre no es apta para la tarea.

El nio en rol parental Una madre que trabajaba fuera del hogar telefone a terapeuta (Braulio Montalvo) dicindole que su hija de oc aos haba provocado un incendio en su departamento; s fij una entrevista a la que concurri toda la familia. Er gente de color, de bajos ingresos, y la familia comprenda u_ nio de doce aos, la nia problema de ocho aos y tres her^ manitos ms pequeos; les faltaba el padre. El incidente' que precipit la crisis fue el incendio de un colchn, provoca do por la nia. El hermano mayor, que estaba a cargo de loa nios, consigui llevar el colchn al bao y apagar el fuego, abstenindose de llamar a la madre pues no quera moles tarla en el trabajo. Al interrogarla sobre el incendio, la nia se limit a echarse a llorar. En la primera entrevista result evidente que el hermano mayor era un nio en funcin pa rental: en el consultorio no se despegaba de la nia proble ma, contestaba preguntas dirigidas a ella y pareca tratarla de un modo ms maternal que la propia madre. En este tipo de casos, la primera etapa puede ser crear una situacin anormal haciendo que la madre ocupe el lu gar central, pasando por ella toda comunicacin. Esto es anormal por cuanto no permite que haya una jerarqua organizativa entre los nios, jerarqua necesaria en las fa milias, especialmente en aquellas en que la madre trabaja y a veces es preciso que un hermano mayor asuma la respon sabilidad. Para dar este paso es necesario bloquear al nio en rol parental y hacer que la madre sea el centro de todo. Tanto en el consultorio como en la tarea impartida para el hogar, el terapeuta bloque al nio en rol parental y obli g a la madre a conversar con su hija sobre lo ocurrido. Cuando el hermano mayor se interpona lo tranquilizaba, y lo desplaz fsicamente hacindolo sentar a su lado y ubi cando juntas a madre e hija para que dialogaran. Al impartir la tarea para el hogar la defini como desti nada exclusivamente a la madre y la hija, y no a los otros hermanos, que quedaron temporariamente a cargo del nio en funcin parental. La madre deba dedicar cinco minutos

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diarios a ensearle a la pequea a utilizar los fsforos (el tiempo se meda con un reloj de control para huevos pasados por agua). El nio en rol parental quiso demostrar cmo sa ba usar los fsforos, pero el terapeuta se lo impidi. En la siguiente sesin, se le pidi a la nia que mostrara cmo poda usar los fsforos sin peligro, encendiendo un pe queo fuego en un cenicero, y que le enseara su uso a una hermanita menor, indicando la manera en que se lo haba explicado su madre mientras esta observaba la escena. Para esta segunda sesin la madre impeda que el nio en rol parental se interpusiera en sus actividades con la hija, de modo que ya no fue necesario que lo hiciera el terapeuta. A esta altura fue preciso reorganizar la familia de un modo ms normal. En vez de recargarlo con las responsabi lidades de un padre, siendo apenas un nio, se desplaz al hijo de doce aos de su posicin como nica va de comunica cin entre la madre y los nios. Aunque se deleg en l la responsabilidad de cuidarlos en ausencia de la madre, el te rapeuta hizo notar que la responsable principal era la ma dre y que el nio no era un co-progenitor. Tambin se alent al nio a salir con sus pares, pugnando contra la renuencia de la madre a soltarle las riendas por miedo a las malas compaas que hallara en la calle. Al hacerse de amigos fuera de la familia se debilit dentro de ella su posicin de nio en funcin parental. Asimismo, se estimul a la madre a emprender activida des fuera del hogar para que no sacrificara su vida personal en aras de sus hijos. Con el cambio de organizacin desapa recieron los incendios provocados.

El problema bigeneracional
Aunque en el problema de una familia con dos progenito res pueden verse involucradas varias generaciones, la for ma ms simple de interpretar a un nio problema en fun cin de trada es pensar que uno de los padres se coliga con el nio contra el otro progenitor. La situacin tpica es una intenssima diada progenitor-nio que incluye y excluye, alternadamente, al otro cnyuge. Con esta visin de la se cuencia, el terapeuta puede elegir entre diferentes enfoques

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y entrar en la familia por diversas puertas: por la relaci padre-hijo, madre-hijo o padre-madre. Los siguientes cafl ejemplifican estos diferentes enfoques.

Enfoque 1: Se utiliza a la persona perifrica Cuando el terapeuta entrevista a una familia que pre senta un nio problema y advierte una sobreinvolucracilj entre madre e hijo, en tanto que el padre se muestra mil perifrico, puede optar por romper la intensa relacin entr los primeros valindose del padre. La adopcin o no de est enfoque depender de la situacin particular de cada fami lia y del criterio del terapeuta con respecto a hasta dnd$ puede llegar en su relacin con el padre. En una secuencia como esta, por lo comn el padre ha tratado de manejar al nio tropezando con la oposicin materna, ya que su esposa reclama al hijo para s y a menudo afirma que el padre no la comprende. Como adems el padre ha criticado frecuente' mente a la madre por proteger al nio en demasa, ella est convencida de que no los comprende ni a ella ni al nio. De ah que quiz sea preciso recurrir a una persuasin hbil para estimular al padre a interponerse entre madre e hijo. El terapeuta que adopta este enfoque no debe dar a en tender que est haciendo intervenir al padre porque la ma dre ha fallado, ya que semejante acusacin la convertira en antagonista corrindose el riesgo de que retire a su fami lia del tratamiento y tambin podra exacerbar la hostili dad entre ella y el padre. Con esto, el nio se liberara tal vez de su intensa relacin con la madre, pero podra dificul tarse el acercamiento entre los progenitores. Hay diferentes maneras de lograr que la situacin sea aceptable para la madre. Por ejemplo, si el nio problema es un varn, el terapeuta puede aducir que ha llegado a una edad en que debe vincularse ms con los hombres, por lo que padre e hijo tendrn que compartir ciertas actividades. De esta forma no se condena la excesiva proteccin dispen sada hasta entonces por la madre: simplemente el nio est en una edad tal que, segn un experto, corresponde una conducta diferente. Si es una nia, puede persuadirse a la madre de que su deber es procurar que su hija comprenda a

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loe hombres, y por lo tanto ha de alentarla a vincularse ms a su padre como parte de su educacin. En este enfoque se atraviesan tres etapas antes de al canzar el objetivo. En la primera, padre, hijo y terapeuta comparten una actividad desplazando a la madre a la peri feria, con lo cual se crea una nueva organizacin anormal. En la segunda, la relacin es entre madre, padre y terapeu ta, mientras que el nio queda fuera de la pugna entre adul tos y es libre de unirse a sus pares (puede necesitar o no que lo orienten hacia actividades compartidas con estos). En la tercera, por fin, el terapeuta debe desvincularse y salir de la familia, dejando a los padres relacionados entre s y al nio unido a sus amigos. Cuando la terapia marcha bien, estas etapas fluyen en una sucesin lgica. En la primera, al excluir a la madre se la estimula a establecer un vnculo, y como no le permiten ligarse al nio se vuelve hacia el padre; este cambio ocurre con naturalidad cuando ella objeta el trato que el padre da al hijo. Luego, el terapeuta hace que los cnyuges concen tren su atencin el uno en el otro y excluye al nio, princi piando as la segunda etapa, para entrar finalmente en la tercera, al desvincularse de la familia no sin antes asegu rarse de que no ser reemplazado por el nio. Ejemplificaremos las etapas con un caso tpico, que ex pondremos aqu en forma resumida, ya que al final del libro damos una descripcin ms completa de l.* Se trata de una familia con una nia de seis aos y un nio de ocho, el cual siempre les haba tenido miedo a los perros. Tras un ao de infructuosa terapia individual los derivaron a la Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, asignndose el caso al doctor Mariano Barragn. En la primera sesin se entrevis t a toda la familia, discutindose su historia y situacin. Por otro lado, en un seminario sobre estrategia se program la correspondiente a ese tratamiento.1 Poda decirse que en esta familia exista una intensa re lacin entre madre e hijo, en tanto que el padre era ms pe rifrico. La madre era quien ms saba respecto al miedo del
* Vase Informe sobre un caso: Un pequeo Hans moderno, pgs. 231 y sgs. [N. de la T.] 1 En este seminario de estrategia participaron Curtis Adams, Maria no Barragn, Joanna Chapn, Lee Milman, Braulio Montalvo y Francs Ziegler.

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nio y a causa de l lo acompaaba dondequiera tuviese q ir. El padre tena dos empleos y la relacin conyugal era 6 casa. El terapeuta decidi utilizar al padre para que se in terpusiera entre madre e hijo y los desligara, sucedindos las etapas como sigue. En la primera, el terapeuta hizo que el padre le enseara al hijo a habrselas con los perros, ya que por su oficio dd cartero era toda una autoridad en la materia; como la ma dre no lo era, se la desplaz a la periferia. Tambin se enco mend a padre e hijo la bsqueda de un perrito que temiera a la gente, debiendo curarle el nio ese miedo. En la segunda, madre, padre y terapeuta trabaron una fuerte relacin al pedirles este a aquellos que pasaran jun tos un fin de semana, fuera del hogar, como premio por la mejora del hijo. La madre expres resentimiento hacia su esposo y, finalmente, los dos revelaron que la comunicacin mutua se haba interrumpido aos atrs por algo que haba hecho el marido. La madre le coment al terapeuta: Es como usted dijo: hemos utilizado a nuestro hijo como puente entre nosotros; en realidad l no haba dicho eso pues no le interesaba la terapia interpretativa. Les imparti direc tivas tendientes a mejorar el matrimonio, en tanto que el nio segua saliendo solo y trabando amistades. En la etapa final, el terapeuta se desvincul de la familia dejando a los progenitores relacionados entre s y al nio unido a sus pares. Una entrevista de seguimiento efectuada dos aos despus demostr que la mejora era estable. La terapia de esta familia en particular avanz con faci lidad de etapa en etapa porque la familia estaba dispuesta a cambiar, y tambin debido a la habilidad y experiencia del terapeuta, que facilit el cambio mediante la negociacin en vez de dificultarlo interpretando hostilidades o problemas existentes entre los progenitores. Es obvio que no todas las familias cambian tan fcilmen te, pudiendo empantanarse en diferentes puntos. Aveces la persona perifrica no logra vincularse bien con el nio o se bate en retirada cuando sale a relucir la cuestin marital, lo cual provoca la recada del nio; esta pauta es tpica del pa dre de un adolescente con perturbaciones graves, caso que demanda tcnicas teraputicas especiales. Otras veces el terapeuta mismo no puede pasar a la etapa siguiente y con tina dedicndose al nio cuando ya tendra que trabajar

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con el matrimonio, o bien es incapaz de desvincularse y pro longa el tratamiento cuando ya es innecesario, impidiendo con ello que se produzca el cambio final que liberar al nio y dejar a los progenitores tratndose entre s sin la presen cia del terapeuta. Toda terapia es ms eficaz si el terapeuta es capaz de relacionarse estrechamente con la familia pero tambin de desvincularse rpidamente, aceptando acredi tarle a ella, ms que a s mismo, el xito obtenido.

Enfoque 2: Se quiebra la diada mediante una tarea Si el terapeuta se encuentra en una situacin en la que es imposible utilizar a la persona perifrica para desengan char una diada madre-hijo sobreinvolucrada, puede elegir otro enfoque. Hay diversos modos de hacerlo. No conviene interpretarle a la madre que protege al hijo en demasa por una necesidad inconsciente, pues por lo general con esto slo se despierta su antagonismo impidiendo el cambio. Un mtodo eficaz es orientar a la madre para que ayude al nio a adquirir mayor competencia, o desviarla hacia activida des ms apropiadas que andar detrs de aquel. Esto puede ser difcil en aquellos casos en que el esposo le da escasas satisfacciones, pues las pocas que recibe provienen del nio. Aveces da resultado un programa de trabajo, estudios o ac cin comunitaria fuera del hogar, especialmente si este cambio va acompaado de la programacin de una activi dad natural para el nio (mejor que una actividad artificial, como la terapia de grupo), que demande su asociacin con pares y no con adultos.2 Al orientarse hacia ocupaciones diferentes, madre e hijo aflojan su vnculo. Otro enfoque muy distinto es impartir una tarea que pa rezca estimular la solcita proteccin materna, pero que en realidad rompe la relacin, pues se hace insoportable conti nuarla de ese modo. El siguiente informe de Erickson ejem plifica un caso en el que penetr en la familia a travs de una diada sobreinvolucrada.3 Un nio de doce aos mojaba
2 Un procedimiento propuesto por Murray Bowen, y que puede conside rarse com otra manera de desenganchar a la madre, es hacer que esta se involucre con su propia madre o con otros miembros de su red familiar. 3 J. Haley, Uncommon Therapy: The Psychiatric Techniques of Milton H. Erickson, M. D., Nueva York: Norton, 1973, pgs. 207*8.

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la cama todas las noches y su madre se preocupaba exces vamente por l, no as el padre, quien no crea necesa someterlo a tratamiento por su problema. El terapeuta trevist al padre, vio que era un hombre difcil y poco di puesto a colaborar, lo dej a un lado y se concentr en la ma dre y el nio. He aqu el informe de Erickson. Al abordar la situacin con la madre y el nio, fue evi^ dente que Johnny era totalmente hostil a su madre con res-' pecto a su enuresis: estaba enojado y en pugna con ella. Le dije que tena un remedio para l que no le agradara: sera un remedio absolutamente eficaz, que lo librara del proble-1 ma con absoluta seguridad, pero que no le gustara... claro * que a su madre le desagradara an ms. Qu poda hacer ' Johnny? Si a su madre le iba a desagradar ms que a l, es plndido: era capaz de aguantar cualquier cosa con tal de hacer sufrir ms a su madre. Le propuse que su madre se levantara a las cuatro o cinco de la maana y viera cmo estaba su cama: si la haba mojado podra hacerlo levantar, si estaba seca no tendra que despertarlo. Empero, si la madre lo haca levantar, l podra sentarse ante su escritorio y copiar X cantidad de pginas de un libro de su eleccin, desde las cuatro o las cin co hasta las siete de la maana; a su madre le estara permi tido observarlo y ver cmo aprenda a mejorar su caligrafa (que en verdad era espantosa). A Johnny le pareci horrible tener que levantarse a las cuatro o cinco de la maana... pero la madre debera levan tarse antes. Pareca desagradable tenerla a su lado obser vando cmo mejoraba su letra pero eso slo ocurrira cuan do hubiera mojado la cama. Nada hay ms desagradable que levantarse a esa hora de la madrugada para perfeccio nar la caligrafa. Iniciaron el procedimiento, y al poco tiempo Johnny dej de mojar la cama todas las noches: primero dej de mo jarse algunas noches, muy pronto lo hizo slo dos veces por semana, despus una cada diez das. La madre an deba levantarse todas las maanas a revisarle la cama. Finalmente se lleg a una mojadura por mes, y luego Johnny cambi por completo. Trab las primeras amistades de su vida; como era verano, los chicos venan a jugar con l y l iba a jugar a sus casas. En setiembre mejoraron consi-

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derablemente sus calificaciones escolares. Era su primer lo gro verdadero. Pero as se contrapona mutuamente a madre e hijo. Es el enfoque simple de Tengo un remedio para ti, pero no te gustar7. Luego hago una digresin, refirindome al hecho de que la madre lo odiar todava ms. Johnny quiere que le defina concretamente cul es el remedio; lo hago y l lo apo ya plenamente. El perfeccionamiento de la caligrafa se con vierte en el objetivo primario, la enuresis es algo incidental, ms o menos aceptado; ya no es la cuestin inmediata, do minante, amenazadora. Al ver cmo su hijo mejoraba su caligrafa, la madre pu do enorgullecerse de su triunfo y el hijo tambin. Cuando los dos trajeron las copias para ensermelas, eran simple mente un nio y una madre ansiosos de mostrar esa hermo sa caligrafa. Pude recorreras pgina tras pgina sealan do aqu una n, all unag o una t, comentando la belleza de los rasgos. Desde que desapareci la enuresis de Johnny, su padre ha jugado con l a la pelota, regresando temprano del traba jo, y su reaccin al cesar el problema fue sorprendentemen te lisonjera. Le dijo al nio: Aprendiste ms rpido que yo a no mojar la cama; debe ser porque eres mucho ms listo. Pudo permitirse esta generosidad porque, a su juicio, no era el psiquiatra quien haba resuelto el problema, sino la capa cidad mental superior que l haba transmitido a su hijo. En la familia, la desaparicin del problema se convirti en un triunfo colectivo bendecido por el padre, y el nio obtuvo re conocimiento y aceptacin por su logro.

Enfoque 3: Se penetra a travs de los progenitores El enfoque ms tpico en terapia familiar es comenzar con el problema del nio y pasar luego a la pugna marital en que aquel est involucrado; por lo comn, este pasaje ocurre durante la primera entrevista familiar. Los padres formu lan el problema y el terapeuta interroga sobre el mismo a cada miembro. Al principio los progenitores parecen estar de acuerdo, pero a medida que discuten la situacin van apareciendo las discrepancias; el terapeuta procura sa carlas a luz, aunque le conviene no tratar de manera expl

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cita las cuestiones matrimoniales hasta no haber obteni una mejora en el nio, que es el problema presenta Apresurarse a tratar al matrimonio como problema pue dificultar posteriormente la terapia. A menudo se modifi el contrato durante una fase del tratamiento, convinindos en que se tratar a una pareja problema ms que a un nifl problema, o bien se mantiene involucrado al nio para po der desplazar el foco a l en caso de que el conflicto conyugal se haga demasiado patente. En este enfoque, se rompe la diada sobreinvolucrada pasando directamente a una rela cin ms intensa entre los padres. Luego, como ya hemos dicho, en la ltima etapa el terapeuta se desengancha de la familia dejando a los progenitores involucrados entre s y al nio con sus pares. Si bien este enfoque es rutinario, los modos de conducir se con la familia son bastante variados: algunos terapeutas confrontan a los progenitores con una interpretacin del problema que lo rotula como verdaderamente conyugal; otros prefieren cambiar la relacin marital mientras conti nan teniendo ostensiblemente como foco al nio problema; algunos imparten directivas y otros no. En este enfoque, es frecuente que el terapeuta establez ca y cambie coaliciones sin que los participantes tengan con ciencia de ello. Un terapeuta varn enfrentado a una madre sobreinvolucrada con su hijo y a un padre perifrico puede trabar relacin con aquella valindose en esencia del coque teo, provocando as al padre a involucrarse ms intensa mente con su esposa; una terapeuta del sexo femenino pue de hacer lo mismo con una madre perifrica. En otro mo mento de la terapia, puede apoyar al padre en su manejo del nio, estableciendo una coalicin que excluir a la madre hasta que esta intervenga protestando por la forma en que su marido se conduce con el hijo; este mtodo es esencial mente igual al enfoque 1 ya descripto, pero sin las directi vas. Muchos terapeutas familiares no obran guindose por etapas claramente prefijadas sino que deciden por intuicin lo que ha de hacerse en cada momento subsiguiente, a me nudo con una orientacin conceptual acerca de las necesi dades individuales de los miembros de la familia. En el ejemplo siguiente el tratamiento se centr en los progenitores pero de una manera indirecta, sin explorar sus mutuos problemas. La familia pas con bastante rapidez de

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la situacin de una madre sobreinvolucrada a la situacin marital y al desenganche del terapeuta. Una familia se present en busca de tratamiento trayen do a un nio de cinco aos al que nunca haban enseado a controlar los esfnteres y que varias veces al da defecaba en bus pantalones; nunca haba ido al bao solo. Tena un her mano menor que haba aprendido correctamente todo eso. Un psiquiatra de nios entrevist tres veces a la familia para hacer un diagnstico, centrando su atencin en el nio. Despus de la evaluacin, fueron derivados a Curtis Adams para su tratamiento. Adams participaba a la sazn en un seminario sobre estrategia cuyos integrantes decidieron tratar a esta familia valindose de un nico medio: refrenar su mejora. Adams adoptara una actitud de benvola preo cupacin por lo que le sucedera a la familia si el nio se nor malizaba, y nada ms. En la primera sesin se entrevist a toda la familia. Los progenitores eran un matrimonio joven de clase media, muy preocupados por la posibilidad de cometer algn error con su hijo. El nio era bastante inteligente y se expresaba con claridad, diciendo cosas como estas: Me hago en los panta lones, y a veces me pongo el piyama y me hago en el piya ma; tambin era capaz de hacer gala de una maravillosa fantasa en su conversacin, si algn terapeuta se intere saba en explorar ese aspecto suyo. La madre era una joven atractiva y nerviosa, en extremo atenta a lo que el terapeu ta poda pensar de ella, sobreinvolucrada y benvolamente exasperada con el nio. El padre era un ingeniero que con frecuencia trabajaba o estudiaba de noche; aunque se man tena en la periferia, cuando estaba en casa ayudaba a su esposa a limpiar al nio. Al trmino de la primera entrevista, el terapeuta les pre gunt a los padres qu consecuencias acarreara el que el nio comenzara a ir al bao normalmente. Respondie ron que sera estupendo. Adams expres sus dudas y les su giri que volvieran a su casa y reflexionaran sobre los cam bios que podran producirse en sus vidas si el nio se nor malizara y ellos se convirtieran en padres normales; con su actitud dio a entender que poda hacer algo por el problema presentado, pero que prefera abstenerse de actuar hasta estar seguro de las consecuencias que su solucin acarrea ra a toda la familia.

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Cuando la familia concurri a la segunda sesin, una s mana despus, los padres expresaron que no se les hab ocurrido ninguna consecuencia adversa reaccin tipio frente a esta clase de directivas. Por su parte, el terapeut haba anotado trece o catorce consecuencias, pero slo tuv que usar tres o cuatro en el tratamiento. Primero encar la diada madre-hijo y plante el interro-* gante de si ella podra tolerar el ser una madre que resol viera exitosamente el problema de su hijo, sealando que no1 todas las mujeres soportan el xito. Aunque se propona hacer una sola cosa refrenar a la familia en cuanto a su mejora es evidente que todo acto encierra mltiples men sajes. Preguntarle a la madre si puede tolerar el xito es refrenar cualquier cambio en ella; empero, hay un segundo mensaje implcito, ya que a ninguna mujer le gusta creerse incapaz de tolerar el xito. La pregunta tiene adems un marco deliberadamente establecido por el terapeuta: el de que l la cree capaz de tolerar el xito pero quiere cerciorar se. De este modo, no se condena simplemente a la mujer como incapaz de soportar el xito, sino que se la ayuda a creer que es capaz al par que se la incita a demostrarlo. Ca da una de estas consecuencias subrayadas por el terapeuta contiene los siguientes aspectos: 1) que l cree a esa persona capaz de tolerar el xito; 2) una benvola preocupacin por esa persona; 3) una sugerencia intolerable para esa per sona. La madre respondi indicando que se crea capaz de tole rar ser una madre triunfadora. Tanto ella como su esposo parecieron dudar de si el terapeuta estaba hablando en se rio o en broma, pero este no aclar la duda, preguntndole en cambio a la mujer si el triunfo no la convertira en una madre ms exitosa que su propia madre, lo cual quiz no podra tolerar. Ella replic que ciertamente podra tolerarlo y comenz a hablar de las dificultades que haba tenido con su madre y con su padre alcohlico, y de lo que pensaba su madre sobre la falta de control de esfnteres del nio. (Por lo comn, los miembros de la familia sacan a relucir un mate rial ms relevante con este enfoque que mediante interpre taciones e interrogatorios. La cuestin era cmo desviar cortsmente a la mujer de esta historia de sus relaciones con su madre.)

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El terapeuta cambi de tema inquirindole qu hara durante el da si el nio superaba el problema, ya que pasa ba parte de su tiempo lavando la ropa del nio, sentndolo infructuosamente en el inodoro y mantenindolo cerca de ella, en vez de dejarlo salir del hogar, para que no estuviera jugando con los pantalones sucios. Se supo que la madre te na al nio en el bao muchas horas por da, llegando a colo car all el televisor por si acaso mova el vientre estando dis trado. Evidentemente, si el nio superaba el problema ella tendra mucho ms tiempo para s y consideraba seriamen te en qu lo empleara... y tambin en qu pensara cuando ya no tuviera que preocuparse por el problema. Una vez que hubo explorado la diada madre-hijo, el tera peuta plante las consecuencias similares que acarreara el xito paterno. Despus pas a las consecuencias que afron tara la pareja de convertirse en un matrimonio normal. A causa del problema del nio nunca haban salido juntos contratando a una baby-sitter. De poderlo hacer, adonde iran y quin lo decidira? No se hizo hincapi en esto como una forma de explorar su conflicto, sino como una nueva rea de toma de decisiones que ellos deberan considerar. El padre dijo que crea que podran tolerar el salir juntos si tan siquiera se les presentara una oportunidad; la madre coincidi con l, comentando cun a menudo haba deseado salir, sin hacerlo nunca. En otra discusin similar sobre las consecuencias se consider de qu hablara la pareja por las noches cuando el problema dejara de ser su tema de conversacin. Cada no che la madre presentaba su informe diario sobre las dificul tades que haba tenido debido al problema; durante la cena, el foco de atencin era el nio, pues de pronto los miraba con expresin abstrada y abandonaba la mesa, y all corran ellos a sentarlo en el inodoro,.. sin resultado alguno. Los esposos decidieron que podran encontrar otro tema de conversacin fuera de si el nio mova o no el vientre. Esta discusin de las consecuencias se realiza en un tono de benvola preocupacin, lo cual hace difcil que la pareja se enoje con el terapeuta. Sin embargo, desde su punto de vista el terapeuta es un marido y padre exitoso, capaz de to lerar la normalidad, que est insinundoles que ellos quiz no podrn soportarla. Es una situacin provocadora para la familia y lo usual es que sus integrantes se sientan viva-

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mente impulsados a resolver su problema y demostrar que est equivocado. Debemos subrayar otro aspecto de esta tcnica de refr namiento. Al hablarles de la posibilidad de tener relacin maritales normales y preguntarles si toleraran el salir j " tos, el terapeuta los provocaba en cuanto a su capacidad d ser atractivos el uno al otro. Puede decirse que durante 1 terapia estableci una relacin seudo-galante con la esposa provocando al marido perifrico a reivindicar sus derechos* Aunque no se ahond en los detalles de lo ocurrido parec que una tarde, despus de la segunda entrevista, el esposo se sent junto al nio y le advirti con firmeza que si no mo va el vientre en el inodoro le dara aceite castor y lo sen tara all hasta que lo hiciera. Al da siguiente, el nio fug al bao como deba. Este acto puede describirse como una intervencin espontnea del padre interponindose entra el nio y una esposa demasiado dedicada a l. El da en que deba celebrarse la tercera entrevista, la madre telefone para avisar que preferan no concurrir pues en la vspera el nio haba ido normalmente al bao y no deseaban revolver el asunto. La madre, que anterior mente haba hablado en un tono de impotencia, mostrbase esta vez bastante firme y afirmativa. La semana siguiente la familia se present en el da y hora programados e inform que el nio iba al bao regu larmente todos los das y no haba vuelto a defecarse en cima. La madre coment que ahora poda aprovechar su tiempo haciendo otras cosas; tanto ella como su esposo di jeron que haban salido juntos disfrutando esa salida, indi cndole tcitamente al terapeuta que podan tolerar la nor malidad. El terapeuta comenz su proceso de desvinculacin ma nifestando su asombro por la solucin del problema y su agrado por lo bien que les haba ido, atribuyendo el xito del cambio a la familia. Fij una nueva entrevista para dentro de dos semanas a fin de cerciorarse de que todo marchaba bien, y cuando la familia se present a ella informando que no haba habido inconvenientes pas deliberadamente de una relacin de ayuda a otra de tipo social, acortando la en trevista; su tarea fue pasar a una relacin igualitaria con los padres saliendo de la relacin experto-cliente. En una te rapia breve, este cambio puede lograrse calculadamente.

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Este enfoque de refrenamiento puede utilizarse como principal mtodo teraputico o como una alternativa cuan do la terapia no va bien. Tambin puede emplearse cuando hay rivalidad entre el terapeuta y un progenitor y no se cumplen las directivas. El siguiente caso ejemplifica el em pleo de esta tcnica cuando una madre y una terapeuta de Hexo femenino estn llegando a un impase. Una familia present el problema de una hija de quince aos que desafiaba a la madre, rehusaba hacer lo que le peda, le contestaba de mal modo, etc. En realidad era la madrastra de ella y de sus dos hermanas menores, de ocho y nueve aos; de su matrimonio con el padre slo tena un hijo de dos meses. En la primera entrevista la adolescente llor y apenas si habl, la madrastra se mostr enojada y quejosa, y el padre se dedic a explicar que su hija haba pasado una infancia desgraciada con una madre alcohlica, que l haba tardado aos en separarse de su primera esposa y que se senta cul pable de las desventuras de su hija. La terapeuta prob a impartirles algunas tareas que vincularan de algn modo a la madrastra y la nia, pero aquella objet todas y cada una de las tareas rehusndose a hacer nada con la adolescente; su actitud daba a entender que ya la haba aguantado bas tante y que la clnica poda tomar a la muchacha o encomen darla a alguna otra persona que la enderezara. Clo Madanes, que supervisaba en vivo la entrevista, empez a entrever que el problema radicaba en la relacin entre madre y terapeuta: ambas tenan poco ms de veinte aos y pareca que la madre se negaba a aceptar instruccio nes de una mujer de su misma edad que obviamente tena poca experiencia, pero que era una profesional en tanto que ella no lo era. Habiendo sugerido las tareas y visto su fracaso, Mada nes llam a la terapeuta fuera del consultorio y le propuso utilizar el enfoque de refrenamiento. Al volver junto a la familia, la terapeuta les dijo a sus integrantes que quiz podra ayudarles a resolver el problema de la hija, pero que no estaba segura si deba hacerlo pues le preocupaban las consecuencias que su solucin pudiese acarrear. Le contes taron que slo tendra consecuencias positivas y ella seal que el padre haba estado ntimamente ligado a su hija en tiempos muy difciles y tambin lo estaba respecto a su es

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posa; un acercamiento entre ambas podra hacerlo sent celoso y excluido y quiz fuera incapaz de tolerarlo. El pa le asegur que podra tolerar una mayor intimidad entre posa e hija. La terapeuta observ asimismo que las dos as menores podran sentir celos y termin la entrevista 8 giriendo que para la semana prxima meditaran sobre 1 consecuencias. Durante la semana, terapeuta y supervisora prepararo una lista de las consecuencias posibles, que aquella mem riz. Cuando volvi a presentarse la familia, la terapeu seal como una de las posibles consecuencias el que la es posa superara como madre a la suya propia si resolva es' difcil situacin de tener tres hijastras y un hijito pequeo insinuando que algunas mujeres no podan tolerar esta su peracin de sus propias madres. La esposa replic que ci tamente podra tolerarlo. La terapeuta mencion alguna otras consecuencias, por ejemplo cmo reaccionara la ma dre de la esposa, cmo afectara el cambio al beb, etc. La fa milia neg que pudiesen surgir dificultades, y la hija empe* z a hablar un poco. La semana siguiente, madre e hija contaron que haban salido de compras las dos juntas y que la primera le haba comprado una minifalda a su hijastra contra los deseos del padre. La muchacha haba limpiado la casa y lavado toda la ropa. La terapeuta seal que la madre estaba coligndose con la hija contra el padre en la cuestin de la minifalda y que esta era una de las cosas que tema ocurriera. Tal vez el padre no tolerara este cambio. El afirm que podra so portarlo. La terapeuta sugiri entonces que en realidad las relaciones entre madre e hija no haban cambiado, pues si bien las dos cumplan sus deberes mutuos, no haba en ello verdadera amistad ni placer. Por consiguiente, era impor tante que para la semana prxima siguieran pensando en las consecuencias del cambio. En la siguiente entrevista informaron que el padre ha ba trabajado en el tumo de noche y que madre e hija ha ban pasado las tardes juntas jugando a las cartas y al mo nopolio, divirtindose con esto. Las dos se llevaban bien. La terapeuta manifest cunto le complaca esta situacin y se disculp por haber sido incapaz de ayudarlos; de un modo u otro, el problema haba desaparecido. Mostrse bastante turbada al pedir disculpas y la madre le asegur, en tono

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[ ms bien condescendiente, que haba hecho cuanto haba l podido. Se despidieran conviniendo en que la terapeuta los | llamara dentro de pocas semanas para ver cmo iban las I cosas y que, de surgir algn otro problema, la familia la con sultara. En una entrevista de seguimiento efectuada algu nos meses despus se advirti que todo marchaba bien y que no haba ningn otro problema. Este enfoque de refrenamiento del cambio es eficaz con progenitores de clase media, sensibles y excesivamente preocupados, pero no lo es tanto con familias pobres o de cla se trabajadora. La familia debe ser sutilmente amoldada a la opinin que el terapeuta tiene de ella.

Resumen En suma, el proceso que va del punto de partida (proge nitor sobreinvolucrado con un hijo) al punto final (adultos involucrados entre s y nio vinculado con sus pares) no puede recorrerse de un salto: hay una serie de etapas, que estarn determinadas por el enfoque adoptado. Si se opta por utilizar a la persona perifrica habr una etapa de coa licin entre el terapeuta, la persona perifrica y el nio, luego una de involucracin entre terapeuta y adultos, y finalmente una tercera en la cual el terapeuta se desengan char de los adultos. Si el enfoque abarca al nio y a la per sona sobreinvolucrada con l, hay una etapa de involucra cin intensa entre terapeuta, adulto y nio y luego aquel se desengancha de estos. Si el terapeuta penetra en la familia a travs de los cnyuges, el primer foco de atencin es el ni o, luego el matrimonio, y por ltimo el terapeuta se separa de la pareja. En esta clase de tratamientos familiares hay ciertas re glas que aumentan la eficacia del terapeuta. No puede opo ner o confrontar a sus integrantes con su error sino que aceptar lo que hacen, generando el cambio dentro de ese marco. No debe hacer interpretaciones para ayudarles a comprender cmo se comportan y por qu; las usar tcti camente para motivar a los miembros de la familia a hacer lo debido. No explorar el pasado de sus clientes sino que atender a la situacin presente y organizar a la familia

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para que cambie su conducta actual. No buscar una invod lucracin prolongada sino ms bien una intervencin brevd e intensa y un rpido desenganche. J

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6. La terapia del matrimonio vista corno un tringulo

Todos los clnicos trabajan de un modo u otro con matri monios, pero sus opiniones sobre la institucin conyugal di fieren notablemente. Para algunos, la diada marital es la pieza fundamental de la familia y la entidad ms impor tante. Para otros es una de las diversas subunidades que integran la familia. Para otros, en fin, la pareja matrimo nial es en realidad una trada, porque est definida en fun cin de la inclusin o exclusin de un tercero. Esta ltima perspectiva permite captar diferentes etapas dentro del ma trimonio. Por ejemplo, un terapeuta puede observar que los cnyuges pasan la etapa inicial de su vida matrimonial de dicados a diferenciarse de sus progenitores; cuando lo lo gran, engendran hijos que pasan a formar parte de esa vida, o sea que en ningn momento constituyen una diada. Por supuesto, es una cuestin de definiciones. Si pensamos en unidades de tres personas, un matrimonio no existe como entidad independiente, pues la descripcin debe incluir un observador, terapeuta, amigo, progenitor, hijo u otra tercera persona. El interrogante clnico es cmo concebir la situacin marital del modo que resulte ms ecaz para generar el cambio. En la historia de los consejeros matrimoniales, hu bo una poca en que la pareja era vista como una asociacin de dos individuos, a quienes se entrevistaba individual mente; se dice que este enfoque tuvo poco xito teraputico. Los consejeros matrimoniales tampoco produjeron contri buciones tericas; en vez de ello, se limitaron a aceptar las teoras psicolgicas sobre los individuos, aplicndolas a las parejas casadas: por ejemplo, cuando la conducta individual hg explicaba sobre la base de causas pretritas, se deca que el cnyuge en cuestin se comportaba as influido por su pa sado, y se supona que cada esposo proyectaba en su actual matrimonio las ideas sobre la vida marital de sus proge-

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nitores o de los padres y madres introyectados, etc. D este perodo se emple el concepto de eleccin neurti la pareja para explicar por qu un hombre elega co' posa a una mujer parecida a su madre (no obstante la bilidad de que fuese en realidad su familia, en especi madre, quien le eligiera esposa, lo cual implicara la p cipacin de ms de dos personas en la eleccin de la pa A medida que los terapeutas familiares comenzaro aceptar puntos de vista ms sociales, dejaron de entrevia individualmente a los cnyuges y miembros de las fami optando por la entrevista colectiva. En este perodo emp a describirse a la pareja como una diada, procurando li rarse los terapeutas de las descripciones individuales, vea en ella un sistema de interaccin, una entidad gob nada por reglas o un sistema condicionante donde los ac de un cnyuge reforzaban los del otro. Se observ que las p rejas seguan secuencias de comportamiento que aparen" mente eran incapaces de cambiar aunque lo intentaran, mo si tuvieran reflejos interpersonales. Al describir la conducta gobernada por reglas, se cita como ejemplo la manera en que dos individuos encarab una cuestin exagerndola o restndole importancia, dialogar, algunos cnyuges tendern a equilibrar mutua mente sus pareceres: sea cual fuere el tema de su conversa* cin (el trabajo, el sexo o los hijos), uno dir que la cuestin es grave y el otro que no lo es; cuando un esposo minimiza un problema, el otro, para compensar, debe agrandarlo. Es ta compensacin exige a su vez que el primer cnyuge res* ponda a la exageracin reduciendo an ms la importancia del asunto. Si un terapeuta cree que generar el cambio ha ciendo que los cnyuges tomen conciencia de sus reglas, puede sealarles lo que estn haciendo; la reaccin suele ser que la esposa conviene en que es un problema grave que sigan esa regla, en tanto que el marido dir que en realidad no constituye problema alguno. Si el terapeuta emplea di rectivas, es probable que un cnyuge las tome en serio y el otro no. El paulatino descubrimiento del poder interpersonal ejercido por la conducta regulada despert en los terapeutas crecientes dudas sobre el libre albedro. A menudo los clni cos se conducan como si creyeran que una persona poda obrar libremente, aunque sospechaban para sus adentros

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Que no era as. Desde el punto de vista de la eficacia tera putica, lo mejor suele ser suponer que la gente actuar li bremente, pero la investigacin tiende a una perspectiva ms determinista. Cuando los terapeutas advirtieron que los actos de un cnyuge provocaban al otro, quien a su vez provocaba al pri mero, entrevieron que una diada era inestable y necesitaba hi intervencin de un tercero para evitar que se desboca re. Si dos cnyuges competan a cul estaba ms enfermo, la nica manera de prevenir un colapso total era hacer in tervenir a un tercero; las disputas y rivalidades de creciente intensidad demandaban la intervencin de ese tercero aje no a la diada para estabilizarla.1 Si esto ocurre con regulari dad, la unidad no es realmente una diada sino por lo menos una trada. Del mismo modo, si dos cnyuges acostumbran comunicarse entre s a travs de un tercero, la unidad no se r una pareja casada sino una trada. La observacin de cmo un nio problema estabilizaba una diada marital lle v a la conclusin de que la unidad bsica en la terapia fa miliar debe estar constituida por los progenitores y el hijo. Tpicamente, en esta terapia se supone que de la trada progenitores-hijo se pasar a la pareja conyugal. Algunos terapeutas que dan este paso modificarn su perspectiva, dejando de pensar en trminos de la unidad de tres para co menzar a pensar en trminos de la unidad de dos (p. ej., la relacin entre esposos); empero, si pensamos siempre en trminos de trada, ya tratemos con padres e hijos o con un matrimonio, la unidad estar integrada por tres personas y no por dos. En verdad, podemos advertir que el terapeuta sustituye al nio en la pareja, estabilizando as la diada; despus de esto, la cuestin es cmo podr salir de la fami lia sin desequilibrar a la pareja ni volver a introducir al nio en ella. Actualmente, muchos clnicos estn aprendiendo a pen sar en trminos de trada y desechar la diada aun en los ca sos de terapia matrimonial.2 A modo de comentario sobre

1 Para una descripcin de este problema tal como ocurre en una cultura nativa, vase G. Bateson, Naven, Palo Alto, Calif.: Stanford University Press, 1958. 2 He escrito sobre la terapia marital fundamentalmente desde una perspectiva didica en Strategies ofPsychoherapy (Nueva York: Grue &

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este complejo tema podemos subrayar el contexto social la terapia matrimonial. El primer concepto que debemos aceptar es que problema marital no slo es exclusivo de cada pareja, s que vara de acuerdo con el modo en que esa pareja ha a dido al terapeuta. Las cuatro maneras principales en q* las parejas llegan a presentar un problema son: a travs un sntoma individual, a travs de un nio, por una cris familiar o mediante un pedido de asesoramiento matrim nial. Cada situacin demanda un enfoque teraputico di rente.

Los sntomas como problemas presentados


Cuando un terapeuta trata con eficacia los sntomas d un cliente casado, se ve necesariamente envuelto en cue tiones matrimoniales. Demos un ejemplo obvio. Si una espo sa sufre en forma irregular accesos de angustia que la inca pacitan, el terapeuta se interesar por la funcin que dicho accesos desempean en el matrimonio y descubrir, po ejemplo, que la mujer se angustia siempre que su maride? quiere que haga algo que preferira no hacer, o cuando su marido est deprimido, en cuyo caso este sale de su depre sin para ayudarla en su angustia. Algunos terapeutas tra tarn de persuadir a la pareja de que el verdadero problema es de orden marital; otros continuarn centrndose en el sntoma al par que tratan el problema marital, establecien do quizs un nuevo contrato para tratar este ltimo una vez que se haya producido una mejora. Siempre que un individuo casado presenta un sntoma grave, este desempea una funcin en su matrimonio y su cura acarrear consecuencias en l. Si una esposa sufre va rios das por semana una cefalea que la incapacita, cuando ella se cure enfrentar una relacin marital diferente de la que tena. El hombre que no puede hacer ciertas cosas por

Stratton, 1963); tambin he expuesto las diferentes etapas del matrimonio a lo largo de la vida en Uncommon Therapy: The Psychiatric Techniques of Milton H. Erickson, M. D. (Nueva York: Norton, 1973).

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ufrir algn tipo de miedo exagerado suele tener una esposa que se beneficia con este problema y al mismo tiempo se exaspera por l; para resolver este miedo lo mejor es tra tar a la pareja. Tratar a un solo individuo por sus sntomas es como suponer que un palo tiene un solo extremo.

El nio como problema presentado


En la mayora de las terapias con nios perturbados ca be suponer que si los padres pudieran admitir fcilmente sus dificultades maritales el nio no estara exteriorizando el problema. Algunos matrimonios parecen capaces de li brar encarnizadas batallas sin involucrar a sus hijos, en tanto que otros centran en ellos su desavenencia conyugal. Cuando un terapeuta ayuda a los progenitores a excluir al nio de sus choques, a menudo tambin excluirn de ellos a sus suegros; asimismo, parece que de resolverse el proble ma de una suegra los padres se abstienen de establecer un tringulo con el nio; o sea que si un matrimonio traza un lmite generacional en una direccin, mantenindose unido en relacin con los hijos, aparentemente tambin lo hace en relacin con los parientes polticos. Es preciso subrayar que un nio puede formar parte de una lucha conyugal aunque se trate de una pareja divorcia da; la guerra puede continuar a travs del nio. Cuando una madre divorciada presenta a su hijo como problema, es esencial averiguar de qu modo est involucrado el padre divorciado. Tratar a una pareja divorciada para que lleguen a un acuerdo con respecto al nio no es actuar como conseje ro matrimonial sino como consejero posdivorcio, lo cual significa que el terapeuta deber limitarse a tratar la cues tin del nio. Cuando el hijo es un adolescente o un adulto joven que ha alcanzado la edad de abandonar el hogar, sus padres ce lebran en verdad un nuevo contrato matrimonial, y el tera peuta enfrentado con esa clase de problema debe ayudarlos a elaborar un nuevo conjunto de temas de que ocuparse.

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La crisis familiar como problema presentado
El terapeuta tambin se ve ante una cuestin matrimo nial cuando el problema presentado es una crisis familiar! Cuando hay amenazas de violencia o de suicidio, o un com portamiento familiar que irrita a la comunidad, suele recurrirse a un terapeuta para que haga algo. En estos casos el enfoque de las cuestiones maritales demanda ms acciij que reflexin, de modo que a menudo el terapeuta debe asu mir la responsabilidad y tomar decisiones en nombre da personas cuyo estado de nimo no les permite hacerlo. Algunas crisis familiares suceden slo una vez, pero ci tos matrimonios las tienen regularmente como parte de un ciclo: puede haber amenazas de palizas o de suicidio, luegu. un perodo de comportamiento amistoso y despus nueva * amenazas de palizas o de suicidio. El terapeuta marital n cesita reunir a los cnyuges y cambiar ese ciclo de erupcin o ayudarlos a separarse sin consecuencias desafortunadas lo tpico es que trate de unirlos, pero si esto no da resultad debe actuar con decisin para separarlos. Al dar este paso s ve enfrentado a sus propias incertidumbres sobre si debe in fluir as en la vida ajena y cmo puede hacerlo; cuando ha" de por medio amenazas de violencia o de suicidio, tambi l corre riesgo. En los momentos de crisis es cuando ms puede hacerse: por una pareja y cuando ms se le pide al terapeuta. Crisis significa inestabilidad. Trabajar con una pareja en un mo* ment as puede perturbar emocionalmente al terapeuta) pero la pareja obtendr el mximo beneficio. Si aquel em plea la medicacin para tranquilizar a los cnyuges alter dos, puede impedir el cambio y demorar la resolucin de lai dificultades hasta la prxima crisis.

El matrimonio como problema presentado


Cuando una pareja presenta un problema matrimonial} los juicios del terapeuta pueden variar segn cul sea 1 persona a quien entrevista. S ve solamente a la esposa, t vez simpatice con ella compadecindola por tener un marido problema. Si luego entrevista individualmente al maridOi

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descubrir por lo comn que la esposa olvid decir varias cosas y que la opinin del marido tambin est justificada. Si los entrevista en forma conjunta, advertir que entre ellos hay pautas de accin que dan una imagen del matri monio muy distinta de la descripta por cada cnyuge. Esta clase de experiencias ensean al terapeuta a no ponerse cndidamente de parte de un cnyuge y le demuestran cun valioso es ver cmo la gente se trata realmente entre s, en vez de escucharlos informar sobre sus actos. Ver a la pareja dentro del grupo familiar ms vasto agrega un nuevo matiz de comprensin del matrimonio, porque se lo mira inserto en un contexto. Por lo general, una pareja presenta un problema marital en un intento de permanecer unida; de otro modo no acudi ra a formularlo. Aveces uno de los esposos est resuelto a separarse pero no le ha revelado al otro su decisin. Un ma rido puede desear la separacin y al mismo tiempo no que rer perturbar a su esposa, por lo que buscar asesoramiento matrimonial supuestamente para solucionar problemas pero en realidad para arreglar un divorcio amigable. Esto slo puede averiguarse entrevistando individualmente a los cnyuges, ya que no se revelar en la entrevista conjunta. A veces, la sesin individual es tambin el nico medio de ob tener cierta clase de informacin (p. ej., sobre una aventura amorosa extramatrimonial). Al describir sus problemas conyugales los esposos quiz se tilden mutuamente de mezquinos, rencorosos, hostiles, etc. Conviene no ver sus acciones bajo esta lupa. En la ma yora de los problemas maritales subyace una actitud pro tectora que hace que el problema contine; la benevolencia suele ser lo ms difcil de cambiar. Puede tenerse por mal dad que una esposa insulte malignamente a su marido, pe ro tambin puede interpretarse su conducta como una ma nera de ayudarlo: si l est desesperado y ella lo provoca sal dr de su estado desdichado para volverse contra ella, con lo cual se sentir mejor. Del mismo modo, una aventura amo rosa puede considerarse una traicin y un ataque al cnyu ge, pero tambin puede verse en ella una manera de prote gerlo ayudndole a evitar el sexo o a mantenerse a una dis tancia ms segura. El examen de un problema marital presentado pone en ovidencia que la pareja sigue reglas habituales de conducta

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y que el problema radica en ellas. Supongamos que la e sa dice que el problema est en que su marido es un d chador irresponsable y no obra como debiera, en tanto l aduce que su esposa es una mojigata y nunca quiere vertirse, de modo que l busca la diversin en otra p Desde el punto de vista del terapeuta, la pareja est guiendo ciertas reglas que hacen que esta clase de condu sea la adecuada: una puede dictaminar que la esposa ha ser responsable y el marido irresponsable; probableme es imposible determinar por qu y desde cundo se ri por ella. Para cambiarla, el terapeuta debe intervenir manera tal que no puedan seguir portndose as. Sean cuales fueren las reglas de una pareja, el terapeu forma parte de ellas. Una pareja que tenga una regla so11 responsabilidad la aplicar durante la terapia: el mari proceder de manera irresponsable respecto de la terapi el matrimonio mostrndose reacio a concurrir a las sesi nes, faltando a ellas, etc.; la esposa lo llevar responsab" mente a la terapia, insistir en sacar a relucir todas 1 cuestiones, etc. La influencia teraputica se hace sentir la forma en que el terapeuta cambia esa regla tal como e aplica en relacin con l, y no comentndosela objetvame te a la pareja. Tambin deberamos tener presente que a veces, cuand se siguen reglas, los participantes son piezas cambiables; Por ejemplo, si la esposa es responsable y el marido irres ponsable, puede producirse un trueque de papeles pasando a ser la esposa irresponsable y el marido responsable; la re lacin conyugal no ha cambiado, simplemente se han inver tido las posiciones. Dentro de la compleja mirada de mensajes que un ma trimonio se intercambia minuto a minuto hay reglas ml tiples a niveles mltiples. No slo hay reglas sobre cmo comportarse mutuamente, cmo relacionarse con extraos, etc.; tambin las hay sobre cmo negociar reglas y quin ha de instituirlas. El terapeuta marital puede pasar buena parte de su tiempo negociando pacientemente acuerdos sobre cuestiones especficas pasibles de generalizarse en la situacin global de la pareja. Dada la naturaleza de la tera pia, quien la aplica debe ser simplista y concentrarse en cuestiones que parezcan toscas comparadas con la compli

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cada riqueza conceptual implcita en la investigacin pura del matrimonio. Las dificultades conyugales pueden interponerse, entre otras maneras, en trminos de flexibilidad. Cuando las re glas de un matrimonio son demasiado rgidas, los cnyuges sufren tensin porque no pueden adaptarse a los cambios. Al parecer, en un matrimonio exitoso ambos cnyuges son capaces de obrar en pie de igualdad en algunas reas, y la esposa tambin puede cuidar del marido, y viceversa, pero una pareja limitada slo puede seguir una pauta. Por ejem plo, la esposa es capaz de cuidar del marido pero le es impo sible cambiar los papeles, de modo que si ella se enferma l debe enfermarse an ms para que ella pueda seguir cui dndolo, ya que es la nica pauta de conducta que poseen. O bien dos personas pueden cuidarse mutuamente y no obs tante eso toda igualdad es contraria a las reglas, de modo tal que jams pueden actuar como pares y las decisiones to madas por dos partes iguales quedan fuera de su repertorio. Una de las funciones de la terapia marital es ampliar las po sibilidades de ambos cnyuges para que tengan un campo de comportamiento ms ancho. As como, segn una de sus definiciones, el objetivo de toda terapia es introducir la com plejidad, de igual modo en la terapia marital los cnyuges tendrn mayores oportunidades si su relacin encierra po sibilidades ms complejas. Al terapeuta que trata a una pareja le conviene ms con siderar que cuanto hagan los cnyuges entre s tambin cuenta en relacin con l; en otras palabras, debe pensar en funcin de trada, explique o no ese contexto a la pareja. El conjunto de coaliciones en que se mueve vara de acuerdo con su sexo, y su edad determina que una pareja ms joven o ms madura reaccionen en su presencia de manera dife rente. Si el terapeuta masculino manifiesta admiracin por la esposa, debe aceptar el hecho de que el marido reaccio nar ante eso. Si se pone de parte del esposo, debe tener en cuenta las consecuencias que acarrear esta coalicin en cuanto a su relacin con la esposa. En la terapia marital no hay datos objetivos. Un comentario del terapeuta no es una simple acotacin sino, tambin, una coalicin con un cnyuge respecto del otro o con la unidad conyugal contra otro grupo mayor.

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La coalicin adquiere mayor importancia entre aq terapeutas orientados hacia el desarrollo y que se p pan fundamentalmente de lo individual. A menudo parecerles que la esposa ha superado al marido y por guente es apropiado que se divorcie de l, o que el m ha superado a su mujer, que es una simple ama de cas veces, los terapeutas partidarios del feminismo alient la esposa a hacerse valer le guste o no al marido. Tam puede ocurrir que el terapeuta crea que uno de los cn est dispuesto a buscar solucin a los problemas y el otro por lo cual corresponde la separacin. Debe tenerse por misa fundamental que si la pareja se separa durante la rapia no habiendo acudido a esta para plantear el probl de la separacin, el terapeuta es parte de la misma y ha c tribuido a que se produzca estableciendo coaliciones. Aunque no es preciso que el terapeuta adopte una pos ra totalmente contraria a la separacin y al divorcio p tura obviamente equivocada, la cuestin es si acta o con responsabilidad; el que piense en funcin de tradas romper cndidamente un matrimonio por ignorar su p pia participacin. Vaya un comentario ms sobre la separacin. Algn parejas desean vivir separadas mientras tratan su mat * monio. Segn mi experiencia, hacer terapia marital con un pareja separada es una prdida de tiempo. En la vida inde pendiente actan demasiadas fuerzas centrfugas y las se siones tienden a ser conversaciones sobre problemas en vez de intentos de resolverlos; lo mejor es forzar las cosas pi dindoles que vivan juntos si han de seguir una terapia de pareja. El terapeuta que trabaja con una pareja debe organizar cuanto se dice y hace en forma tal que la terapia tenga obje tivos especficos. Al intervenir, advierte que hace falta la gua de una filosofa de la vida y del matrimonio; debe tener presentes las cuestiones de la separacin y el divorcio as co mo las responsabilidades intrnsecas del grupo familiar. Nada se evita con abstenerse de dar consejos, ya que el pen samiento del terapeuta ser comunicado de alguna manera. Es preferible poner en claro las propias ideas de modo que una pareja con un problema marital no tropiece con un ex perto demasiado confuso e inseguro como para serles til.

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I Puede ocurrir que el terapeuta marital se sienta frecuenBtnente como un negociador gremial o un diplomtico enkelto en conflictos; si se coliga a una de las partes contra la tra, pasa a integrar el problema y no la solucin, pero como [inevitablemente queda involucrado en las cuestiones en Juego, sean cuales fueren, puede verse tomando partido le guste o no. Lo atractivo y a la vez lo difcil del asesoramiento matrimonial radica en que la accin depende de los ontimientos del terapeuta: mientras lucha contra las difi cultades maritales, salen forzosamente a relucir sus propios prejuicios sobre hombres y mujeres y su actitud respecto del matrimonio. Suele advertir que su propia vida conyugal ex perimenta modificaciones, a veces imprevisibles, en res puesta a su experiencia con las parejas. Mientras ayuda a un matrimonio a aclarar algunas posiciones, oscurecer otras y negociar compromisos, tambin trata de estabilizar ios cambios beneficiosos en el seno de esa pareja... en tanto que en su propia vida conyugal puede haber cambios no tan propicios, que no deben intervenir en su trabajo. Empero, si decimos que una terapia tiene xito cuando resuelve proble mas especficos acrecentando la variedad y multiplicidad en la vida de un individuo, la terapia marital es la que brinda al terapeuta mayores oportunidades de alcanzar ese objeti vo en su vida privada.

Guas para la terapia


Son muchos los factores que determinan la manera en que el terapeuta enfocar un problema marital. La accin a emprender depender de la naturaleza nica de esa situa cin en particular, aunque pueden aplicarse algunas reglas generales. Aqu trataremos la cuestin subrayando lo que no debe hacerse como un medio de presentar dificultades co munes; en las pginas que siguen sealamos, pues, algunas de las cosas que deben evitarse en el tratamiento de un ma trimonio. No debe restarse importancia a los problemas. Sean cua les fueren las dificultades de la pareja, al principio de la te rapia no debe intentarse aliviar el problema restndole im portancia. La pareja responder quizs amablemente pero

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sentir que el terapeuta no comprende la gravedad do situacin. Si la esposa no se siente respetada por su mi deber explorarse a fondo este punto. Si el marido cree su esposa se aburre con sus amigos, se subrayar esto c si fuera algo importante. Una cuestin podr parecer vial, pero representar otra dificultad mayor; desechan aquella se desechar a esta. Un problema pequeo pue ser una analoga de otro mayor. Deben evitarse las abstracciones. Siempre que sea po ble, lo mejor es pedirle a la pareja que se concentre en c ductas especficas, en vez de tratar cuestiones ms vast La esposa intelectual que protesta defendiendo los derech de la mujer puede hesitar en formular su objecin al he de tener que recoger del piso la ropa interior de su man pero quiz sea ah donde se manifieste la dificultad may Al esposo que protesta contra la falta de afecto de su muj puede hacrsele expresar concretamente cmo desea s recibido por ella a su regreso del trabajo. El terapeuta nec sita buscar un comportamiento especfico para poder ide una directiva que conduzca al cambio. Deben evitarse las coaliciones persistentes. Aunque el rapeuta apoye unas veces a la esposa y otras al marido, e arte de la terapia consiste en evitar la coalicin permane te. La coalicin con un cnyuge contra el otro debe formarse de un modo calculado y con un propsito especfico. Si un hombre dice que no le permitir trabajar a su esposa y el ca so est a cargo de una terapeuta de sexo femenino, esta pue de sentir deseos de salvar a la esposa de un hombre tan mal vado; pero semejante enfoque fracasar. Asimismo, si un marido abandona una buena oportunidad profesional por que su esposa no quiere alejarse de su familia, el terapeuta varn no se pondr automticamente de parte de aquel cre yendo que en este caso es preciso apoyarlo contra la esposa. El dilema del terapeuta, ya sea varn o mujer, es cmo evi tar la intromisin de sus propios prejuicios en los cambios buscados por la pareja; siempre deber hallar la forma de controlar su conducta para determinar si ha establecido una coalicin encubierta. La presencia de un colega oculto tras una pantalla de visin unilateral constituye una ayu da, de ser posible. Un medio para evitar las coaliciones consiste en recordar que un cnyuge puede atrapamos con su conducta seducto

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ra o provocativa y que las cuestiones que nos interesan no alen a relucir por casualidad, sino porque los esposos que rrn probar a qu cosas les damos importancia. Tampoco debemos suponer que una situacin es sencilla, sino que descontaremos la existencia de cuestiones ms complejas: el marido que no permitir que su mujer trabaje puede obrar as por razones desconocidas para el terapeuta (p. ej., que su esposa haya dispuesto que diga eso). Al ser un experto, el terapeuta supera en jerarqua a am bos cnyuges, de modo que si se coliga con uno contra el otro traspasa los lmites generacionales y corre el riesgo de cau sar los mismos problemas que intenta cambiar. Por regla general, en caso de vernos atrapados en una coalicin as lo mejor es entrevistar individualmente al cnyuge contra el cual nos coligamos, pues siempre que vemos a una persona sola tendemos a aliamos con ella contra los dems; por con siguiente, a la terapeuta de sexo femenino que apoye a la esposa contra el marido puede convenirle entrevistar a este en forma individual. Eso s, se equilibrar la situacin pro curando no descuidar al otro cnyuge. Otra solucin para estos casos es traer ms gente a la se sin, como ser un colega ubicado tras la pantalla de visin unilateral o bien los hijos o progenitores de la pareja, ya que la presencia de un grupo ms numeroso cambiar las pau tas de la coalicin. En ciertas situaciones el terapeuta puede querer deses tabilizar un matrimonio para producir el cambio (hay ma trimonios estables pero desdichados) y una manera eficaz de lograrlo es unirse a cualquiera de los cnyuges contra el otro, limitndose a mantener esta posicin. Sean cuales fue ren las declaraciones de la pareja, se apoyar a uno de los esposos sosteniendo que el otro est equivocado, fingiendo que esta coalicin habr de ser permanente aunque se pien se cambiarla ms adelante. Este procedimiento, cuyo mejor cultor es quiz Minuchin, sacar a luz emociones y accin en una pareja estable. No obstante ello, exige mucha habili dad y experiencia, y no debe ser empleado con ligereza por el terapeuta comn. Deben evitarse los debates sobre la vida. Algunos matri monios querrn discutir con el terapeuta el significado de la vida; estas cosas deben tratarlas con otras personas. Cuan do surjan cuestiones filosficas se llevar a la pareja hacia

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temas ms concretos. La misin de la terapia no es que 1J cnyuges persuadan al terapeuta de que cambie su idecdl ga ni que este ensee a aquellos lo que es la vida; cons(H ms bien, en hacer que dos personas se traten mutuamei^H de un modo ms fecundo. I Es una buena idea evitar hablar del pasado. Afirmar qvfl en la terapia hay que centrarse ms en el presente que en M pasado es ya una frase remanida, y sin embargo muchos til rapeutas siguen enredndose de diversos modos en cuestiB nes pretritas. El riesgo es mayor cuando el cliente es un matrimonio, pues las personas casadas son expertas SB debatir asuntos del pasado. A menudo ven su situacin ad tual como un producto de sucesos anteriores, pueden discu tir sobre quin tena razn entonces y terminar abrigandJ resentimientos contra su consorte sin haber resuelto nadstjfl tal vez culpen luego al terapeuta por haberlos dejado reid Por ms que nos interese saber cmo han arribado a la su| tuacin presente, debemos abstenernos de investigarlo, s Por supuesto, hay ocasiones en que es correcto utilizar ejfl pasado para motivar a una pareja en su situacin actual (pj| ej., hallando una poca pasada en que se llevaban bien como! prueba de que pueden congeniar); tambin puede recurrirsaj nuevamente a viejas formas de resolver problemas. No obs-| tante, cuando hay cosas imperdonables en el pasado el teraJ peuta no debe explorarlo, sino que buscar alguna accin! presente que permita perdonar para que la pareja pueda j entrar en un perodo mejor. Aveces, una tarea que constitu ye una ordala para la pareja puede ayudarle a superar una ! experiencia amarga. Un curador por la fe portorriqueo ; puede resolver el problema de una esposa infiel dando los dos pasos que suelen emplear en este caso los terapeutas maritales tradicionales: 1) persuade a la pareja de que en realidad la esposa no ha cometido ninguna infidelidad: quien lo hizo fue el fantasma de otra mujer (otros terapeu tas diran quiz que la esposa no es responsable porque represent inconscientemente un papel); 2) enva a la pare- < ja a un lugar remoto, a un rbol determinado, para que cumpla all una ceremonia especfica destinada a exorcizar al fantasma, prueba que suministra un ritual de cancela cin del asunto y hace que ambos cnyuges pongan algo de s para concluirlo (una prueba similar puede ser pagar la costosa terapia individual o matrimonial).

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Aunque cierta exploracin del pasado puede ser necesa ria al entrevistar por primera vez a un matrimonio, al tr mino de esa sesin el terapeuta deber haberse desplazado al contexto presente. Para ello hay que perfeccionar varias formas de dejar de lado el pasado. Empezar de nuevo es una frase atractiva, y siempre conviene procurar que la pa reja parta de un nuevo acuerdo comprometindose a inten tar un cambio. En casos extremos, tal vez deba prohibrsele hablar de cuanto haya acaecido ms de una semana atrs. Eso s, se evitar discutir con la pareja si se debe o no echar por la borda el pasado; simplemente se pasar a hablar del presente y del futuro, cambiando de tema. No debe creerse que los problemas son idnticos entre s. Es irreverente creer que el problema presentado por un matrimonio es igual al que experimenta el mismo terapeu ta, aunque as lo parezca. Si una pareja nunca sale junta y el terapeuta tampoco sale con su cnyuge, ambos casos no constituyen un mismo problema. As como un copo de nieve es distinto de los dems, del mismo modo las causas por las cuales dos esposos no salen juntos y las medidas a tomar al respecto difieren de las de cualquier otro matrimonio por que su ecologa es distinta. El terapeuta joven no debe tratar de parecer ms sabio de lo que es. A menudo el principiante es joven y soltero. En frentado con una pareja que lleva veinticinco aos de matri monio, puede sentirse tentado a actuar como si comprendie ra tan bien como ellos esa etapa de la vida marital, cuando no es as. En vez de ello, procurar actuar desde una posi cin aceptable para la pareja mayor, dicindole, por ejem plo: Obviamente, ustedes saben ms que yo sobre la vida conyugal, puesto que llevan muchos aos de casados, y por cierto saben ms que yo sobre su propio matrimonio; pero viendo las cosas de afuera puedo ofrecerles una opinin objetiva sobre algunos de sus problemas. No deben dejarse objetivos sin formular. La formulacin de objetivos suele ser ms difcil en los casos matrimoniales que en los restantes. Sin embargo, de las negociaciones con la pareja deben surgir objetivos, porque el terapeuta sin me ta corre el nesgo de perder el rumbo. No se obligar a la pareja a formular explcitamente lo que desea el uno del otro. A causa de ciertas ideas desdicha das en tomo a trabajar sobre un problema o a aclarar la

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comunicacin, algunos principiantes tienden a pedirle a pareja que declare todo abiertamente. Este enfoque es ujfl forma anormal de comunicacin. Decirle a una esposa: JH dale a su marido lo que usted desea, puede equivaler a dfl mandarle que se conduzca de un modo que preferira evit&lfl tal vez le parezca que no es propio de una esposa pedir cosas en forma directa, o que su esposo se avergonzar si tM puede satisfacer su pedido. A veces conviene ms requerB un estilo ms indirecto, dicindole, por ejemplo, a la espos Quiero que le pida a su marido lo que usted desea, pero efl forma tal que le lleve un tiempo comprender lo que pretend de l. J Deber evitarse que cristalicen las luchas por el poder. IJ terpretar el problema marital como una lucha por el contrdl puede servir para una investigacin, pero no es la mejoJ perspectiva para fines clnicos. En vez de pensar en una luJ cha por el poder, deberamos buscar el modo de aclarar lafl dificultades. Supongamos que una esposa se queja de qufl su marido pasa demasiado tiempo en su trabajo y no le dedil ca suficientes horas al hogar; el esposo puede aducir que l es quien decide sobre las necesidades de su trabajo. Si se infl terpreta el problema como una lucha por el control, se reai tringe la variedad de opciones visibles: por ejemplo, pued] pasarse por alto la posibilidad de que la esposa quiera parJ ticipar ms en las ocupaciones de su marido. Conversando sobre el control de poder como un modo de aclarar las cosas1' se corre el riesgo de cristalizar a tal punto la cuestin que se dificulta el cambio. Subrayando el elemento poder puede reducirse todo a la disyuntiva de que triunfe uno u otro cn* yuge, bloqueando otras alternativas. La pluralidad de terapeutas puede dificultar el cambio. Un terapeuta puede tener ms xito que dos en el trata miento del cliente, y sale ms barato. Por lo general, la coterapia se establece en beneficio de los terapeutas inseguros y no del caso en s. La combinacin de terapia de pareja e individual suele ser desaconsejable y genera una situacin conflictiva; nos referimos a la pareja que pide terapia de pa reja hallndose uno de los cnyuges bajo tratamiento indi vidual con otro experto. Veamos un ejemplo: Un esposo se est tratando individualmente, y su terapeuta, que advierte que no hay mejora pero no quiere abandonar al paciente, le sugiere que inicie tambin una terapia de pareja en la espe

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ranza de que as se obtendr algn cambio. El terapeuta marital comienza su labor en desventaja. El marido le cuen ta a su terapeuta individual lo que ocurre en las sesiones maritales, con lo cual lo reanima; pero la esposa slo tiene al terapeuta marital, o sea que le falta alguien que est exclu sivamente de su parte con quien comentar su situacin. Por lo comn, en algn momento pide insistentemente una te rapia individual para ella, y entonces la pareja abandona la terapia marital o bien cada cnyuge tiene un aliado fuera de ella. Esta coalicin dificulta an ms el cambio dentro del matrimonio. Por eso es mejor no combinar las dos terapias y sugerir que mientras dure la marital la pareja se someta nicamente a ella; esto deber hacerse aun a riesgo de con trariar al terapeuta que remiti el caso y que quiere retener a su paciente. Por ltimo, no se permitir adoptar posiciones irreversi bles. Aunque a veces quiz sea preciso provocar una situa cin irreversible, en la mayora de los casos es important simo evitar que uno u otro cnyuge establezca una posicin que no pueda modificar. La terapia no debe permitir la libre expresin de la pareja, sino slo aquella que logre un prop sito. Si el marido comienza a decir algo que a todas luces lo har quedar como un tonto o lo obligar a defender una po sicin insostenible, el terapeuta intervendr para evitarlo. Si la esposa va a expresar algo de lo cual no podr desdecir se, el terapeuta la desviar del tema. El objetivo debe ser de jar lugar para el cambio, la negociacin y las alternativas flexibles en la vida de la pareja. En resumen, el terapeuta marital encarar los proble mas seriamente, se centrar en cuestiones especficas, for mar coaliciones deliberadas para inclinar la balanza, no permitir la libre expresin de ideas que puedan causar un dao irremediable, formular objetivos, no demandar in variablemente a las parejas que expongan sus problemas de manera explcita y esto es lo ms importante no presu mir que todos los problemas o parejas son idnticos.

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7. Dificultades en la formacin de terapeutas

Hasta hace poco tiempo, un terapeuta poda egresar d* un curso de formacin clnica y ser tenido por profesional idneo aunque ninguno de quienes dictaban el curso lo hu biera visto practicar terapia o siquiera dirigir una entrevis ta. Tambin poda ocurrir que el estudiante o terapeuta en* formacin no presenciara nunca una prctica para ver cmo se haca, y lo que es ms curioso, nunca se examinaba su xito o fracaso en los casos que trataba, porque el programa' no inclua la investigacin de los resultados de la terapia. Teniendo en cuenta esta falta de observacin de sus traba jos y resultados, tal vez no nos sorprenda que el terapeuta comn no sea considerado muy hbil y experto en los estu dios de evaluacin de terapia. La formacin clnica est cambiando con la introduccin de los consultorios provistos de pantalla de visin unilateral y equipos de videocinta. Hoy da abundan los programas centrados en ensear la tcnica de la entrevista y en exami nar los resultados teraputicos; empero, la formacin de terapeutas slo cambia cuando se modifican las teoras en que se basa la prctica teraputica, y no mediante progresos tcnicos. Se dispone de la cinta magnetofnica y las panta llas de visin unilateral desde la dcada de 1950; sin embar go, muchos programas clnicos continan inmutables, como si esto no hubiese insinuado la necesidad de la observacin. Ms an, pese a haberse introducido un enfoque totalmente nuevo, como el de la terapia familiar, se siguen formando te rapeutas al modo tradicional. A medida que cambian los programas de formacin cl nica se advierte que una teora teraputica y una teora di dctica son con frecuencia sinnimos. Si el que dicta el curso cree que el insight provoca el cambio teraputico, formar al futuro terapeuta ensendole a practicarlo consigo mismo y con sus propios problemas. Si cree que el cambio se debe a

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un aumento de los refuerzos positivos, ensear los procedi mientos de refuerzo positivo. Aqu presentaremos algunos paralelos entre las premisas teraputicas y las didcticas encarndolos como problemas corrientes en la formacin clnica.

Cmo elegir una orientacin


Todo programa de enseanza de terapia debe optar entre varias alternativas sobre qu es la terapia y cmo debe prac ticarse; a veces estas alternativas no existen porque no se han revisado los procedimientos tradicionales o porque el medio en que se lleva a cabo el aprendizaje determina la formacin. Por ejemplo, a los psiclogos les es difcil apren der la terapia de orientacin familiar si slo tienen como clientes a estudiantes universitarios, pues en tal caso reci ben su formacin en universidades apartadas de las ciuda des. Del mismo modo, los psiquiatras residentes en hospita les de salud mental quizs aprendan poco sobre terapia si se los encasilla en un sistema de medicacin y custodia, por que funcionan como agentes de control social. Dentro de las limitaciones impuestas por el medio, el plantel que imparte un programa clnico didctico funciona de acuerdo con premisas bsicas sobre la naturaleza de la terapia. Aqu las presentaremos como dos extremos opues tos denominados Orientacin A y Orientacin Z. Por su puesto, reconocemos que entre quienes dictan cursos de te rapia hay muchos que tratan de ser liberales y eclcticos, fluctuando entre ambos extremos.

Cambio espontneo versus cambio planificado En la Orientacin A la responsabilidad por el cambio te raputico descansa en el paciente. No es responsabilidad del terapeuta producir el cambio, sino ayudar a la gente a cambiar por s sola; l es un reflector, consultor o asesor pero no un instaurador del cambio. En este enfoque el terapeuta suele ayudar al individuo a comprenderse a s mismo y a en-

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tender su situacin; lo que ocurra despus es cosa del cli te. Si falla la terapia, la responsabilidad del fracaso recae el cliente y slo parcialmente, a lo sumo, en el terapeuta. En el extremo opuesto, la Orientacin Z atribuye toda 1 responsabilidad del cambio al terapeuta. Se espera que es' planee una estrategia de cambio que logre aquello que el paciente est pagando por obtener; si no hay cambio, suyo ser el fracaso, pues no est permitido culpar al cliente. Aunque estas premisas opuestas constituyen orienta ciones generales respecto de la terapia, se manifiestan como base operacional en una sola entrevista. En la Orientacin A es imposible prever qu suceder entre terapeuta y pa ciente en la prxima sesin; es un happening y no puede planificarse, por cuanto el terapeuta debe esperar a ver qu propone el cliente: a l le toca responder y debe aguardar, para comentar o interpretar, lo que le ofrece la iniciativa del cliente. En la Orientacin Z, se espera que el terapeuta pre pare un plan estratgico que tenga en cuenta lo que habr de ocurrir en la prxima entrevista; l inicia la accin (p. ej., le compete suministrar un programa de refuerzo o impartir una directiva al cliente). En los programas clnicos didcticos de Orientacin A, el que dicta o supervisa el curso acta como asesor o consultor del terapeuta. No es responsable de su xito o fracaso; pue de intervenir si un caso marcha desastrosamente mal, pero por lo general no se considera culpable de los fracasos; cuan to sucede entre l y el estudiante es espontneo y no planifi cado: debe esperar a ver qu le trae este, y la responsabi lidad por un fracaso no recae sobre l sino sobre el terapeuta en formacin. El supervisor cumple con su deber con slo ensearle al estudiante a comprenderse a s mismo y a entender la dinmica del caso. En la Orientacin Z el supervisor es responsable de la marcha del caso y se espera que lo planee en colaboracin con el terapeuta. All donde se practica la supervisin en vi vo, el que dicta el curso mira trabajar al estudiante ubicado tras una pantalla de visin unilateral, de ser necesario se comunica con l por telfono y lo orienta durante la entre vista, o lo hace salir del consultorio para discutir lo que est pasando. En esta orientacin la falta de cambio se conside ra una falla del supervisor. Su tarea no se limita a proteger al cliente de un terapeuta novel, sino que tambin debe

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ayudar a este ltimo cuando tiene dificultades: si un cliente se conduce hacia l de manera irritante impidiendo el cam bio, el supervisor deber hallar un modo de ayudarlo a re solver esta dificultad. As como se espera que el terapeuta descubra la forma de cambiar al cliente con problemas en su vida, se espera que el supervisor vea el modo de cambiar al estudiante si su terapia anda mal.

Orientacin hacia el desarrollo personal versus orientacin hacia el problema Podemos decir que el objeto de la terapia es producir la expansin vital de un ser humano o solucionar problemas especficos. La Orientacin A est basada en la premisa de que la terapia tiene por objeto ayudar a la gente a desarro llar su personalidad, de modo que el terapeuta cumple una tarea esencialmente educativa, deseoso de procurar el enri quecimiento de la vida ajena. Si una familia le presenta el problema de un nio incendiario, su meta ser desarrollar al nio o a la familia; los incendios provocados son slo un sntoma. En la Orientacin Z, opuesta a la anterior, el terapeuta se dedica a resolver problemas, debiendo aclarar los que le presenten los clientes y hacer que estos los superen. Si le presentan el problema de un nio incendiario, su objetivo ser lograr que no provoque ms incendios, para lo cual puede disponer cambios de organizacin que permitan el desarrollo y expansin del nio y sus progenitores, pero cen trando siempre la atencin en el sntoma. Estas dos orientaciones generan acciones teraputicas diferentes. La Orientacin A tiende a pasar por alto los por menores sintomticos centrndose en los antecedentes ge nerales del cliente; no emplea directivas para producir el cambio, sino que recurre a un enfoque interpretativo o expe riencia!. Frecuentemente el terapeuta intenta persuadir a los clientes de que en realidad desean solucionar un proble ma distinto del que formulan; por ejemplo, puede influir so bre unos padres que presentan un nio problema para que vean al matrimonio como verdadero problema, o decir que un nio es usado como chivo emisario y considerarse obli gado a sealar que hay otros nios problema para liberarlo

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de ese rol. Por el contrario, la Orientacin Z acepta co problema el planteado por el cliente y se centra en l. Si formulan un sntoma, el terapeuta manipula el cambio travs de l; si le presentan un nio problema, acepta la d cripcn y slo ms adelante pasar a considerar quiz 1 problemas de otros nios o de la pareja. Formar un terapeuta es dotarlo de una rica vida filosfl* ca y ayudarlo a desarrollarse como individuo, o bien ense arle tcnicas especficas; ambas concepciones son vlidas. La Orientacin A tiende a ayudar al joven terapeuta a de sarrollar y expandir su personalidad; en vez de ensearla las tcnicas de la entrevista, se lo alienta a someterse l mismo a terapia, para descubrir la mente humana a travs de su propia experiencia. Se supone que el programa clni co y su terapia personal le ayudarn a convertirse en un individuo maduro y desarrollado, y tambin en un terapeu ta experto. En el otro extremo, la Orientacin Z considera que un terapeuta se desarrolla al lograr xito en su trabajo y que la primera tarea es darle la formacin necesaria para que trabaje bien; esta orientacin se centra en ayudarle a resolver los problemas que se le presenten en la terapia y no a enriquecer su vida personal. Digamos, para ejemplificar, que si durante un trata miento el terapeuta tiene dificultades con una figura de autoridad (v. gr., un abuelo), los dos programas didcticos encararn la cuestin de manera distinta. En la Orienta cin A, lo estimularn a comprender sus sentimientos res pecto de las figuras de autoridad y a resolver ese problema personal; en la Orientacin Z, se esperar que el progra ma didctico le ensee formas especficas de tratar a los abuelos. Para decirlo de otro modo, segn la Orientacin A el cliente debera recibir complacido la terapia porque esta le hace bien a la gente y la incorpora a una elite especial que ha tenido una experiencia nica. Segn la Orientacin Z, la terapia est destinada a personas con trastornos que de sean volver a la normalidad.

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Comprensin versus accin como causa del cambio La Orientacin A incluye a aquellos terapeutas para quienes la gente debera tener ms conciencia de s misma. Creen que si un cliente comprende lo que est haciendo y por qu, no lo har ms; de ah que la tarea del terapeuta sea ayudar al individuo a comprenderse a s mismo a travs del conocimiento y la experiencia. El enfoque puede ser le vantar la valla de la represin convirtiendo lo inconsciente en consciente dentro del marco de la transferencia, o bien formular interpretaciones acerca de la comunicacin para ayudar a la gente a comprender cmo se tratan los unos a los otros. Aveces entra en este enfoque la nocin de que una persona cambiar si expresa sus emociones, hacindose hincapi en la manifestacin sincera y franca de los verda deros sentimientos. Las deliberaciones sobre un caso tien den a centrarse en la dinmica individual, incluyendo la historia pretrita que condujo al problema; si predomina una orientacin hacia la familia, tienden a centrarse en el proceso y dinmica de la interaccin. En la reunin se dis cutirn los modos de interaccin verbal y no verbal de los miembros de la familia, sin ocuparse especialmente de la manera en que se puede producir el cambio. En la Orientacin Z se supone que ni la comprensin ni la manifestacin de las emociones causan el cambio, razn por la cual la terapia no implicar ninguna interpretacin o descubrimiento. En vez de esto, el terapeuta debe progra mar una estrategia e idear directivas que demanden una conducta nueva; estas ltimas pueden ser tipos de progra mas de comportamiento individual o directivas para una fa milia. En la reunin se hablar muy poco de dinmica y mu cho de lo que se har (y cmo) en la terapia. Segn la Orientacin Z, un problema o sntoma no se re suelve mediante su simple discusin; de ah que tanto la te rapia como su enseanza subrayen la necesidad de intro ducir el problema en el consultorio. Si un nio tiene berrin ches y se golpea la cabeza, no es probable que una simple discusin de su comportamiento conduzca a un cambio; lo que se necesita es accin: el nio debe golpearse la cabeza dentro del consultorio. Si el problema de una pareja son sus reyertas, deben reir en el consultorio. Claro est que al

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gunos problemas no pueden traerse al consultorio, siempre que sea posible se representarn en l. El nfasis puesto en la toma de conciencia de s mismo la experiencia individual hace que los terapeutas de Or tacin A estn deseosos de reunir a los clientes en sesione de terapia grupal. Como lo que interesa es cambiar a lo individuos, no importa que interacten con extraos o con una familia simulada. Los que as piensan tambin sueJ len reunir a varias familias suponiendo, por lo comn, qu sus miembros aprendern unos de otros y que cambiarn al modificarse su comprensin de la propia familia. En la Orientacin Z lo que debe cambiar es la conducta dentro de un grupo natural, porque el terapeuta est tra tando de modificar secuencias reiteradas de hechos que in volucran a varias personas que conviven habitualmente, Un hombre puede comprender de qu modo se relaciona con las mujeres de un grupo de terapia, pero eso no significa que vaya a cambiar su relacin conyugal; para que esto ocurra debe entrevistrselo junto con su esposa y no con otras mujeres. Digamos, por ltimo, que el nfasis puesto en la com prensin suele impulsar a los terapeutas de Orientacin A a ayudar a sus clientes para que adviertan el trato que les dan. Ha notado que me est resistiendo como si yo fuera una figura de autoridad?, pregunta el terapeuta en rol de figura de autoridad; o bien comenta: Me irrita la manera en que usted se est comportando. Se supone que si el cliente sabe cmo est tratando al terapeuta nunca ms se portar as. Para la Orientacin Z, los sentimientos del tera peuta son de su propia incumbencia y no tiene por qu sea larlos a los clientes con la esperanza de que as cesarn en su conducta actual; tambin supone que si los clientes se le resisten, el terapeuta no debe comentarlo pero s modificar su propia conducta. La formacin impartida dentro de estos dos enfoques tiende a reflejar las orientaciones bsicas. El primero consi dera que el terapeuta aprende a travs de la autocomprensin y que, por consiguiente, la supervisin consiste en con versar con l sobre cmo se ha comportado durante un caso. El segundo supone que los problemas del terapeuta en for macin deben aparecer actuados ante el supervisor.

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Dentro de la Orientacin A, se cree a veces que si un terapeuta comprende su propia relacin personal con los pacientes ser un profesional competente. Quien dicta el curso tiende a que los estudiantes tomen conciencia de sus prejuicios y cambien su manera de pensar; si se liberan de sus propias neurosis y comprenden plenamente su involucracin con su propia familia sern buenos terapeutas. Por eso se los convence para que se sometan a terapia personal o a experiencias en grupos de encuentro. En la formacin del terapeuta est presente la premisa de que, puesto que se espera que el paciente confiese todas sus intimidades, lo mismo debe exigrsele al experto. En los programas didc ticos de terapia familiar de Orientacin A, puede pedrsele al estudiante que se someta a ejercicios familiares simu lados revelando sus ideas y sentimientos hacia su propia fa milia, e incluso que tome contacto real con todos sus parien tes, a fin de activar su familia extensa y ayudarle a com prender su involucradn con sus parientes ms lejanos. La Orientacin Z no presume que el terapeuta gane en eficacia comprendindose a s mismo o expresando libre mente sus emociones; segn ella, slo progresar en su pro fesin haciendo terapia supervisada y puliendo sus tcni cas. En vez de ayudarle a comprender sus sentimientos o su relacin de transferencia con un caso, quien lo instruya le ofrecer medios activos para resolver las dificultades que presente el caso, ensendole de qu manera utilizarse a s mismo como instrumento generador del cambio. Se des cuenta que el estudiante cambiar actuando, no reflexio nando sobre s mismo. No se espera que las familias trata das bajo este enfoque lo confiesen todo, ni tampoco el tera peuta en formacin. Aqu no se realizan ejercicios de gru po donde los estudiantes tengan experiencias colectivas o modelen plsticamente* sus propios problemas familiares, pues esto los distraera del verdadero tema, que es cmo cambiar una familia.1

* Sculpting, tcnica de juego de roles que se asemeja al juego de las es tatuas: se pide a un miembro del grupo que coloque al resto en las posicio nes, actitudes, etc., que mejor representen a los distintos miembros de su familia. [Air. de la T.} 1 Actualmente se est preparando una declaracin de derechos de los terapeutas en formacin. Una de sus clusulas especifica que ningn do-

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Informe del paciente versus observacin El terapeuta de Orientacin A tiende a considerar q las ideas y fantasas de un individuo son ms relevantes ra la terapia que su situacin en la vida real, por lo cual ra. vez cree necesario citar a sus parientes ntimos para obse varios, aceptando como datos correctos los suministrado por el paciente. Si entrevista a toda la familia, no estimul la interaccin entre sus miembros, sino que interroga a c da uno sobre lo que sucede en el ncleo familiar y escuch su respuesta. En la Orientacin Z hay serias dudas sobre la confiab* dad del informe que proporciona el individuo, y el princip objeto de inters es el suceso real, ms que las ideas qu aquel pueda tener al respecto. La diferencia entre observa* cin e informe individual se descubri hace algunos aos, cuando los terapeutas comenzaron a trabajar con familias enteras, pues se notaron fuertes discrepancias entre lo quq el individuo deca de su matrimonio o familia y lo que mos traba la observacin directa. En caso de citarse a la familia ntegra, se les pide a sus miembros que se traten unos a otros para que el terapeuta pueda ver cmo lo hacen, en vez de escuchar sus descripciones. La diferencia entre estas orientaciones opuestas, mani festada en la formacin del terapeuta, se centra en los datos con que trabaja el supervisor. Dentro de la Orientacin A, el supervisor tiende a aceptar el informe del terapeuta; este toma notas y se las presenta a aquel, quien procura conjetu rar lo sucedido sobre esa base. Como carece de todo otro da to observable, el supervisor se inclina, naturalmente, a dis cutir las ideas y fantasas del terapeuta referentes al caso. En la Orientacin Z, el supervisor observa el trabajo del terapeuta con la familia ya sea en vivo (a travs de una pantalla de visin unilateral), en videocinta o en cinta mag netofnica. No cree que el terapeuta pueda describirle con exactitud lo ocurrido, as como un cliente no puede describir

cente podr investigar la vida privada de un estudiante de terapia, por be nevolente que sea su actitud, a menos que: 1) pueda justificar que esta informacin es pertinente para la tarea teraputica inmediata; 2) pueda especificar de qu manera esta investigacin cambiar la conducta del terapeuta en la forma deseada.

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con exactitud lo que sucede en su familia; quiere tener fren te a l lo actuado para observarlo. Cuando los supervisores aprendieron que haba una gran diferencia entre lo que el estudiante deca sobre una sesin y lo que poda observarse de ella, la formacin de terapeutas comenz a centrarse en lo que pasa realmente en la entrevista en las tcnicas perti nentes. Del mismo modo que la terapia, el programa didc tico se ocupa de la jerarqua y la organizacin, no de las fan tasas de los estudiantes.2

Los procedimientos conducen a la teora


Aunque algunos piensan que primero se crea una teora y despus se elaboran los procedimientos para ponerla en prctica, puede ocurrir todo lo contrario: que se desarrollen procedimientos y despus se creen teoras para explicarlas racionalmente; tambin es posible que un procedimiento nuevo conduzca a una teora nueva, pero se retrase la for macin de la gente que la practica, pues la enseanza se basa en la teora antigua en tanto que los procedimientos sugieren otra nueva. En el campo clnico hay paralelos evi dentes entre una teora del cambio y una teora de la for macin, pero pueden desarrollarse nuevas teoras del cam bio mientras continan vigentes los mtodos de formacin tradicionales.
2 Aunque la observacin por un supervisor de la terapia practicada por un estudiante parezca un mtodo moderno, se trata de un procedimiento antiguo. En el siglo pasado, los terapeutas que solan emplear la hipnosis la aprendan de alguien que los miraba trabajar. Se habra considerado absurdo que un hipnotizador pudiera aprender su arte mediante lecturas, sin haber visto jams una sesin de hipnosis, y se lanzara a hipnotizar a una persona, solo con ella en una habitacin, para luego volver a comen tarle la experiencia a su maestro. Al abandonarse la hipnosis, la formacin de terapeutas qued a cargo de personas que, al parecer, crean que la prctica de la terapia no exiga tanta pericia como la de la hipnosis: el es tudiante poda aprenderla sin observar ninguna sesin ni ser guiado por ningn observador. Cuando Freud desech la hipnosis tambin hizo a un lado la correspondiente preparacin en la tcnica interpersonal, ofrecien do como pobre sustituto un anlisis didctico en el cual el estudiante poda observar, de manera nada imparcial, el trabajo de un analista en un caso determinado.

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Al parecer, no existe ni un solo trabajo de investigaci que demuestre que el terapeuta que se haya sometido p sonalmente a terapia o que comprenda su relacin con propia familia logre mejores resultados en sus tratami tos. Sin embargo, esta premisa sigue siendo el ncleo algunos mtodos de formacin clnica. Hasta hay quiene al dictar cursos de terapia familiar, continan colocando acento en la personalidad y los problemas personales del t rapeuta, pero no hacen lo propio con la personalidad y lo problemas personales del miembro de una familia sometida terapia. Algunos terapeutas familiares se han limitado a pasar de un mtodo que tena como foco el examen indivi dual de los problemas del terapeuta a otro que tiene com, foco el examen grupal de dichos problemas. Se rene a loa estudiantes y se les pide que simulen familias no slo como aprendizaje de las relaciones familiares sino tambin como un medio para comprenderse mejor a s mismos. Se utilizan las tcnicas de encuentro y de modelacin plstica de la fa** milia, y en algunos casos el proceso didctico se reduce a es tas experiencias grupales, sin que el estudiante tenga ja ms una prctica de terapia supervisada. Quizs este nfa sis se deba a un retraso cultural: muchos de los que dictan cursos de terapia familiar han recibido terapia individual como parte de su formacin y arrastran estas ideas a su pro pia labor formativa de terapeutas familiares. Otros organi zan laboratorios breves donde es imposible supervisar una verdadera terapia. Algunos de los que practican la terapia condicionante parecen formar a los estudiantes sobre la base de la teora del condicionamiento, en tanto otros no. Los supervisores cuya teora del cambio est fundada en los refuerzos positi vos sistemticos los emplearn con los estudiantes, pero los terapeutas que utilizan la terapia aversiva con los pacientes no parecen valerse de refuerzos aversivos con sus discpu los. El terapeuta en formacin que aplica incorrectamente un electrochoque a un cliente no es sometido a un electrochoque similar para perfeccionar su tcnica.

En busca de congruencia
Debera existir la posibilidad de formar a un terapeuta dentro de un marco terico congruente con el enfoque tera putico. Aqu esbozaremos un programa didctico basado en una teora muy similar a la Orientacin Z del sistema de premisas descripto anteriormente. La tarea es ensear te rapia como una especialidad.3

Seleccin de estudiantes Si se practica una terapia que acenta los problemas del mundo real, lo mejor es elegir estudiantes con experiencia en ese mundo. Las personas maduras, casadas y con hijos sern ms fciles de preparar que los jvenes que recin inician su noviazgo. Adems de un mnimo de inteligencia, el estudiante de be poseer una gran versatilidad de conducta que le permita adaptarse a una vasta gama de enfoques teraputicos. Un terapeuta debe ser autoritario, travieso, galante, grave y sombro, desvalido, etc. El estudiante que carezca de habili dad y prctica en diversas clases de comportamiento social resultar ms difcil de formar que el poseedor de una vasta experiencia. Uno de los requisitos primordiales en la formacin de te rapeutas, y el ms difcil de cumplir, es aislar al estudiante de otros profesores de terapia mientras est en su etapa formativa. Si asiste a un programa didctico que le deja tiempo
3 Si bien ya hemos indicado la procedencia de muchas de las ideas ex puestas en este libro, aqu debemos subrayar especialmente que el enfo que didctico descripto fue desarrollado en el Instituto de Asesoramiento Psicolgico Familiar de la Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia. Numerosas ideas sobre la enseanza fueron fruto del trabajo conjunto de profesores y estudiantes de dicho Instituto; cuando se ensea a un grupo durante ms de dos aos, a razn de cuarenta horas semanales, se apren de mucho de l. La direccin administrativa del claustro de profesores es tuvo a cargo de Jerome Ford y posteriormente de Rae Weiner (ambos fa llecidos), sucedindoles ms tarde Marianne Walters; entre el cuerpo do cente se contaban Braulio Montalvo, Clo Madanes, Lydia Linan-Gervacio y Mariano Barragn. El director de la Clnica, Salvador Minuchin, no slo ayud a elaborar los conceptos didcticos; tambin hizo administrativa mente posible la aplicacin de un ptograma polmico.

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libre y simultneamente est en contacto con otros profi res, recibir ideas contradictorias sobre la prctica terap tica y habr menos probabilidades de que su aprendiz sea fcil y exitoso. Cuando sufre la influencia de otros te peutas, el estudiante selecciona sus conocimientos en f cin de lo que ellos le dicen, y puede desembocar en un ecl ticismo donde todo o nada le parecer cierto. A veces es pen en la partida de ajedrez ideolgica en la que compit las distintas escuelas de terapia, malgastando su tiempo querellas ajenas a l.4

Aprender con la prctica La clase de terapia que aqu destacamos no puede apren derse leyendo textos, escuchando disertaciones o hacienda debates; ni siquiera puede aprenderse observando el traba jo de otros, si bien esta observacin resulta valiosa en algu nos momentos del aprendizaje. La terapia es un tipo dar encuentro personal que slo puede aprenderse practicndo**, lo; el resto de la actividad didctica es perifrica, cuando no carece de propsito. Lo ideal es aprender la terapia practi cndola bajo la gua simultnea de un supervisor. De acuerdo con este enfoque, la formacin del terapeuta comienza cuando el estudiante entra en el consultorio con un cliente o, preferiblemente, con este y su familia. La nica ayuda con que cuenta hasta aqu son algunas entrevistas de prctica a familias simuladas, hechas para aprender a con ducir una primera sesin. Puede practicar saludando a la gente, inquiriendo sobre sus problemas, hacindolos dialo gar entre s en el caso de una entrevista familiar y definien do con exactitud el problema y los objetivos de la terapia. Asimismo, debe practicar cualquier tcnica especial antes de utilizarla. La prctica no slo ayuda al principiante a sa ber qu debe hacer y cmo; tambin protege al cliente de un novato completamente inexperto.
4 Lo mismo sucede en la terapia: en vez de involucrar a varios terapeu tas en el tratamiento de una misma familia, ya sea como coterapeutas o practicando terapia individual con diferentes miembros de ella, es mejor recurrir a un solo terapeuta. Este enfoque evita que el cliente se vea atra pado en un conflicto entre terapeutas, del mismo modo que evitamos atra par al estudiante en una disputa entre escuelas.

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Compartir el aprendizaje La formacin menos costosa es la colectiva. En la super visin tradicional de persona a persona slo un estudiante aprovechaba la sapiencia del supervisor. Enseando en for ma conjunta a un grupo de ocho estudiantes se obtienen mltiples beneficios. Ante todo, la observacin colectiva a travs de una pan talla de visin unilateral multiplica el nmero de clientes vistos: si cada estudiante ha atendido cuatro casos, el grupo en su conjunto habr atendido treinta y dos. Esto permite exponerlos rpidamente a una amplia gama de problemas. La orientacin que el supervisor brinda al estudiante que trata un caso es observada y recibida por todo el grupo. El supervisor tambin puede observar al estudiante a tra vs de una pantalla de visin unilateral acompaado del resto del grupo, explicndoles y guindolos a medida que avanza la sesin. Cuando el grupo comparte el estudio de un caso, se gene ra una mayor multiplicidad de ideas sobre el procedimiento a seguir. Cada estudiante puede aportar la suya al plan es tratgico, de modo que el terapeuta en formacin no slo re cibir ideas de su supervisor sino tambin de sus pares. El grupo brinda una base de apoyo cuando un estudiante en particular se encuentra ante un caso difcil. No obstante ello, este apoyo slo ser de utilidad si el supervisor mane ja al grupo de un modo compatible con la terapia que se imparte. El espritu del grupo no decaer si se prohben las interpretaciones psiquitricas mutuas o las que suelen ha cerse en la terapia de grupo, evitando as toda insinuacin sobre los asuntos personales de los estudiantes. Lo mejor es establecer la regla de que nadie podr criticar el trabajo de otro a menos que pueda ofrecer una alternativa positiva, con lo cual se impiden los comentarios destructivos hechos para impresionar a la persona que dicta el curso.

Mostrar y explicar El objeto de este enfoque no es producir terapeutas teri cos sino prcticos. Es de esperar que al cabo de su formacin el estudiante haya desarrollado una ideologa clara, pero la

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finalidad de la enseanza es capacitarlo para brindar terapia eficaz. Los exmenes, si los hubiere, deben ser siones de terapia y no debates sobre ella. No obstante el nfasis puesto en la accin, es preciso q* el terapeuta reflexione en lo que est haciendo y pueda plicarlo a otros. Para ello, conviene que los estudiantes p senten videocintas de sus trabajos, primero ante sus co paeros y luego ante gente extraa al curso. Al tener q guiar a un grupo a lo largo de una entrevista, explicando hecho y su porqu, el estudiante aprende a pensar en trmi nos tcticos y a ser claro con respecto a su trabajo. > Ms adelante, una vez que haya aprendido las tcnica teraputicas, quiz corresponda realizar seminarios de lec tura para que el estudiante pueda encuadrar sus actos den* tro de un modelo de terapia ms amplio. En esta orientacin la teora se desarrolla a partir de la accin, y no esta a partir de aquella, de modo que las lecturas tericas se efectan despus que el estudiante ha practicado terapia y tiene una idea de lo que necesita saber.

Motivacin de los estudiantes La terapia adquiere ptima eficacia cuando los clientes se interesan y participan en ella, y lo mismo ocurre con la formacin clnica. Si a los estudiantes se les adjudica un cliente dentro de los quince das de iniciado el curso, se mos trarn vidos de aprender al embargarlos la incertidumbre sobre qu hacer. Del mismo modo, si recin se les instruye sobre un problema cuando este se presenta en terapia, mos trarn inters por l porque estarn tratndolo. Si las cla ses tericas y los seminarios de lectura sobre diferentes ti pos de anormalidades se realizaran en primer trmino, los estudiantes aprenderan esos temas como un deber y, de encontrarse ms adelante ante una anormalidad determi nada, al practicar la terapia tendrn que recordar lo odo o ledo sobre ella durante su formacin. Empero, si primero se pone al estudiante frente a un problema (p. ej., un nio retrado) en prctica de terapia, en ese momento tendr la mxima receptividad para aprender sobre ese tema. Inte grando al estudiante en un grupo cada uno de cuyos miem bros se abocan a nuevos problemas, observados por todos

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compaeros, se estimula al grupo ntegro a aprender so bre esos problemas porque estn enfrentndolos. En esta enseanza se maximiza la motivacin del estudiante, en contraposicin con el mtodo tradicional. Tomar un proble ma surgido en la terapia y generalizar a partir de l es muy distinto que generalizar primero y despus colocar al estu diante frente al problema. Tambin en terapia lo mejor es tratar un problema cuando este surge y generalizar a partir de l, en vez de generalizar primero con la esperanza de que ms adelante el cliente, cuando suija ese problema, recuer de las ideas formuladas.
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Cmo indicarle a alguien lo que debe hacer La terapia de accin incluye la formulacin de indicacio nes a los clientes sobre lo que deben hacer dentro o fuera del consultorio. Al clnico que ha recibido solamente una forma cin de tipo tradicional, carente de directivas, no se le ha ex plicado cmo impartirlas; una vez egresado slo puede refle xionar, interpretar o dar consejo con la misma habilidad y pericia que un lego. Las tcnicas de directivas no figuran en el programa didctico y aun se las objeta, de modo que el terapeuta as formado las imparte mal y a regaadientes, dicindole, por ejemplo, a un cliente: Me pregunto si usted ha considerado la posibilidad de pensar quizs, en determi nadas circunstancias, en hablarle a su esposa de otra mane ra. Slo bajo la premisa de que debe responsabilizarse por el cambio puede un terapeuta decirle a alguien: Quiero que haga esto, e impartir directivas vagas y confusas nica mente con fines tcticos. Un programa didctico de terapia directiva debe incluir la enseanza de cmo motivar a alguien a hacer lo que se le dice, impartir las directivas, comprobar s han sido com prendidas, prever la renuencia a cumplirlas y verificar su ejecucin. Tambin incluir la prctica pertinente, utilizn dose situaciones simuladas para desarrollar tcnicas de for mulacin de consignas. El estudiante debe aprender a im partir rdenes directas as como sutiles, indirectas y meta fricas. Una de las mejores formas de ejercitarlo en el hbil empleo de las directivas es ensearle la tcnica de la hip nosis.

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Un aspecto esencial de la formulacin de directivas aprender cules deben impartirse. Se le ensear al es diante a pensar en trminos estratgicos, a adquirir peri en el diagnstico de una estructura y una secuencia, y deb r ser capaz de idear una directiva que produzca el camb que l desea.
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Adecuacin de los problemas teraputicos a los tipos de estudiantes La terapia debe orientarse hacia los problemas, ms qu hacia un mtodo. El experto debe variar su accin de acue do con cada problema, e igualmente la formacin de ter peutas variar de acuerdo con las necesidades de cada estu diante. Observando a un estudiante, el supervisor puedfr detectar sus fallas y seleccionar a los futuros clientes d modo que pueda superarlos. A aquel que parece progresas notoriamente cuando tiene xito se le presentar una seria de casos con altas probabilidades de resolucin satisfactof ra, y recin despus se le sometern otros ms difciles; lo que progresan ms cuando se topan con dificultades deben comenzar con casos arduos. El programa didctico har que el estudiante enfrente durante su formacin toda la gama de problemas que hallar en el ejercicio de su profesin: de ber tratar con nios, jvenes, matrimonios, gente mayor, pobres, ricos, etc. Como se espera de la mayora de los clni* eos que atiendan cuanto caso se les presente, su formacin debe tocar todas aquellas situaciones que se vern obliga dos a resolver; aprender a curar a un psictico es tan esen cial como aprender a curar un caso de enuresis. Ms tarde los estudiantes podrn especializarse en tipos de pacientes o en determinada clase social, pero primero necesitan cono cer una amplia gama de problemas, no slo para adquirir las tcnicas especialmente destinadas a esos casos, sino tambin para maximizar su propia adaptabilidad. As como el terapeuta debe programar una terapia para cada cliente en particular, del mismo modo los supervisores deben pre parar un programa didctico para cada estudiante. Una parte esencial de la adaptabilidad adquirida por el estudiante es la capacidad de trabajar en contextos dismi les: el consultorio, el hogar, la escuela, el lugar de trabajo del

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cliente y el vecindario, debiendo experimentar en todos ellos. A medida que la terapia va definindose cada vez ms como el acto de trabajar con la gente en las reas fronterizas de grupos antagnicos (v. gr., el hogar y la escuela), el tera peuta debe aprender a actuar all donde est el problema cuando le es imposible traerlo al consultorio.

Verificacin de resultados Pocos meses despus de finalizado el programa didcti co, se le exigir a cada estudiante que vuelva a citar a los ca sos que ha tratado y concluido, para ver si se ha producido un cambio; si los estudiantes trabajan en grupo, pueden in tercambiar los casos para las entrevistas de seguimiento. Deben aprender a preguntarle a una familia si est satisfe cha con la terapia, a determinar si han ocurrido o no los cambios buscados, a descubrir las parcialidades de que pe can terapeutas y familia al informar sobre los cambios. Aqu no se trata de producir terapeutas capacitados para la in vestigacin de resultados, sino expertos que piensen en el resultado deseado tal como se presentar dentro de varios meses o aos. Centrndose en el resultado, se lo obliga a orientarse hacia el cambio, a formular problemas que per mitan ser modificados y a pensar cmo se las arreglarn sus clientes en el futuro cuando l los deje. Tambin le ayuda a pensar experimentalmente: si el resultado no es bueno, puede modificar su procedimiento.

Eleccin del lugar de formacin


Muchos principiantes enfrentan el problema de la se leccin de un lugar donde adquirir formacin teraputica. Su informacin al respecto suele ser mnima y sin embargo esta eleccin puede afectar toda su carrera. Especificaremos unos pocos puntos referentes a los lugares de formacin. Estos lugares deben determinarse de acuerdo con el tipo de trabajo planeado para el futuro y las oportunidades de aprendizaje disponibles. Quien piense dedicarse a una prc tica privada y tranquila deber buscar la Orientacin A, tal

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como la hemos descripto. La nocin de que el cambio llev largo tiempo y la iniciativa le corresponde al paciente es 1 mejor para la prctica privada, que resulta ms fcil y 1 crativa cuando los clientes vienen algunas horas por sema* na durante muchos aos. Un enfoque de terapia activa de* manda el triple de clientela asignada y presenta mltiples inconvenientes. El lugar elegido para recibir una formacin para prctica privada debe ofrecer la ventaja de reunir a gente respetable que, en ltima instancia, asignar pacien tes pudientes para su tratamiento. Como la mayora de la terapia privada prolongada es actualmente de tipo didcti co, quien desee dedicarse a ella debe ubicarse en una posi cin acadmica donde los futuros terapeutas podrn (o aca so debern) recurrir a l para recibir terapia personal a fin de mejorar sus posibilidades de futuras asignaciones de clientes. Quien se incline por la Orientacin Z y desee ser un tera peuta que tome la iniciativa con respecto al cambio y lo ge nere, tropezar con el inconveniente de que las oportunida des de aprendizaje son ms escasas y difciles de hallar. Al gunos eligen un lugar que no es muy bueno y lo usan como base de operaciones, recorriendo una amplia zona geogr fica para probar diferentes enfoques y expertos. Esta situa cin suele ser engaosa, ya que muchos lugares parecen ofrecer la formacin adecuada y en realidad no es as. Aqu podemos sugerir algunos indicadores, comenzando por las caractersticas negativas. 1. Se evitarn aquellas instituciones que hagan hincapi en la personalidad y problemas personales del terapeuta, ms que en los mtodos para producir el cambio. De igual modo, se evitar la escuela que destaque el empleo de un grupo de estudiantes como una forma de terapia de grupo o como experiencia para darle soltura al estudiante. Cuando se centre la atencin en la vida privada del estu diante, lo ms probable es que quienes dictan los cursos no sepan cmo ensear a practicar terapia. (Esta advertencia no significa que los estudiantes no deben tener una vida pri vada grata y estable; la calidad del trabajo siempre es en parte un producto de nuestras bases ntimas de sustenta cin. La vida privada de una persona es demasiado impor-

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tante para que quienes dictan cursos se entrometan en ella.) 2. Se evitarn los lugares donde haya una sola clase so cial o grupo tnico disponible. Por ejemplo, concurrir a una institucin universitaria alejada de los centros urbanos, que slo ofrezca como clientela estudiantes de clase media, es una manera limitada de aprender, a menos que las opor tunidades de empleo sean variadas. 3. Se evitarn las clnicas con reglamentos demasiado estrictos como para permitir que se experimente con enfo ques teraputicos. 4. Por lo general, si la institucin hace mucho hincapi en los mtodos de diagnstico, cabe esperar una formacin con poca prctica de terapia. 5. Se evitarn las instituciones de internacin que cum plan fines de control social. La terapia tiende a provocar di ficultades e inestabilidad, porque alienta la diversidad y las nuevas alternativas, en tanto que el control social tiene por objeto reducir la diversidad e imponer la conformidad a per sonas descontroladas. Es difcil aprender a provocar el cam bio en lugares en los cuales lo que se pretende es reducir la inestabilidad. Debemos explayarnos sobre este ltimo punto, dado el frecuente uso de establecimientos de internacin en la for macin de los clnicos. En una poca se crey que poda cam biarse a la gente arrancndola de su situacin natural, re formndola y devolvindola a su medio ya transformada; por eso se arrancaba a las personas de sus comunidades pa ra colocarlas en hospitales o centros juveniles. El sistema ha fracasado, y adems causa efectos adversos si se lo com para con el trabajo de crisis, que mantiene ai individuo en su situacin y cambia a esta. Ya se trate de un demente, de lincuente o retardado mental, el primer objetivo es disponer lo necesario para que la familia y la comunidad resuelvan el problema. Los terapeutas deben ser preparados para alcan zar ese objetivo. La formacin dentro de un establecimiento de interna cin plantea ciertas trabas difciles de superar. En primer trmino estn sus paredes que todo lo ocultan: en la mayor parte de estos establecimientos el terapeuta no controla los ingresos y altas; adems, suelen estar situados fuera de la

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comunidad, en lugares de difcil acceso para los familia Una vez dirig un seminario sobre terapia para un grupo psiclogos en un hospital de la Administracin de Veteran de Guerra. Al cabo de un tiempo lo suspend, pues en e medio era imposible ensear terapia. Los psiclogos rea dentes no controlaban las altas, de modo que no tenan po# der para influir en la trayectoria hospitalaria del pacienta) tampoco podan controlar la medicacin y tenan escasa u> jerencia en la que se suministraba a los internados. La ubi cacin del hospital no haba sido determinada por motivo* de conveniencia sino con fines polticos; se hallaba a gran distancia de las familias y comunidades de la mayora de loa pacientes, dificultando las visitas de los familiares al pa* cente y viceversa, as como las del terapeuta a los hogares, Adems, el Estado pagaba a los internados un subsidio por incapacidad, de modo que al mejorar perdan dinero. El psi clogo residente no poda modificar ese sistema; lo nico que poda hacer era pasar el da con un grupo o sentarse a escuchar la perorata de algn paciente individual. Antigua mente, cuando se crea posible transformar a un internado sentndose a conversar con l dentro del hospital, se con sideraba que esto era hacer terapia. Veamos otro ejemplo de cmo se trastornan las ideas y sentimientos de los terapeutas cuando actan en la buro cracia de un hospital de salud mental. Dos asistentes socia les que trabajaban en un hospital estatal estaban tratando a una familia; la madre haba sufrido perturbaciones cuan do su suegra vino a vivir con ellos y debi ser hospitalizada. Dos semanas despus, la suegra se march y la mujer estu vo lista para regresar junto a su esposo e hijos. Empero, los terapeutas no centraban su labor en restituirla al hogar, sino que traan al marido y a los hijos al hospital para ayu dar a la familia a aclarar la comunicacin (qu significa r eso?). Cuando les pregunt si tenan autoridad para dar de alta a la mujer a fin de que pudiese mejorar su comunica cin en el hogar, respondieron que no y que ni haban pensa do en eso, enumerndome por lo menos cuatro funcionarios que deberan aprobar el alta. Ellos no tenan ni voz ni voto en el asunto. Entretanto, la mujer estaba participando en diversos programas hospitalarios y su familia aprenda a prescindir de ella. Cuando un terapeuta no puede internar y sacar fcilmente a un paciente de una institucin, corre el

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riesgo de olvidar los objetivos de la terapia y pensar en tra bajar sobre la comunicacin o las comunidades teraputi cas, en vez de cambiar a la gente. Pasemos ahora al segundo inconveniente: los estableci mientos de internacin dan importancia al diagnstico. Los psiquiatras residentes suelen tener la desgracia de formar se en hospitales psiquitricos, aunque pocos de ellos traba jarn en hospitales. Este ambiente suele fijar sus opiniones y conducta de tal modo que se torna difcil su posterior mo dificacin, especialmente si luego reciben algn caso de de mencia. Dentro del hospital, los residentes dedican su tiem po a conferencias sobre el diagnstico y los efectos de las di versas clases de medicacin, aprendiendo poco o nada de te rapia. Cuando un psiquiatra as formado se encuentra ante un paciente definido como psictico, est incapacitado como terapeuta: ante la imposibilidad de pensar qu hacer con la familia y la situacin social para cambiar ese cuadro, slo puede preguntarse si el problema presentado es una esqui zofrenia, una perturbacin afectiva, la fase manaca de un ciclo manaco-depresivo, etc., interrogantes ajenos a la te rapia y que traban sus ideas sobre las medidas a tomar. Slo ha aprendido a diagnosticar, aplicar medicamentos, ofrecer cierto insight y rezar. Si el psiquiatra residente inicia su for macin con pacientes ambulatorios y despus trabaja en un hospital psiquitrico de internacin, aprende a ver menos a la gente como entidades clnicas y ms como personas con verdaderos dilemas humanos. Un estudiante de terapia debe evitar las instituciones de internacin a menos que en ellas se cumplan los siguientes requisitos: 1. El terapeuta ejerce control sobre las altas, ya se trate de un establecimiento de salud mental o de un reformatorio, y puede decidir en qu momento el paciente retornar a la comunidad con arreglo a las necesidades de la terapia y no a las de la institucin. 2. En los casos de psicosis, el terapeuta ejerce control so bre la medicacin. Si es mdico, asume esa responsabilidad por s mismo; de lo contrario, conviene con el mdico respon sable del caso que no se har ningn cambio en la medica cin sin su permiso.

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3. El terapeuta ejerce control sobre las visitas que el cente hace a su hogar o sobre las de los familiares y ami que vienen a la institucin. 4. El terapeuta ejerce control sobre las otras terapias q se aplican al paciente en la institucin, para no entrar conflicto con otros miembros del plantel profesional en no al enfoque del problema. Los clnicos han venido fracasando durante largos ao al aplicar terapia individual a internados clasificados coi esquizofrnicos, y han fracasado casi otro tanto al aplic terapia familiar haciendo que la familia del paciente veng a pasar el da con l. Slo existen probabilidades de forz los conflictos familiares lo suficiente como para producir el cambio cuando la terapia se centra en dar de alta al pacieny te lo ms pronto posible; para lograrlo, el terapeuta debf controlar las entradas y salidas del hospital. Como es poco probable que un terapeuta en formacin reciba poder su; ficiente dentro de un establecimiento, deber eludir las ins* tituciones de custodia y optar por las clnicas comunitarias. Indicamos a continuacin algunas de las caractersticas positivas que debe poseer un lugar de capacitacin: 1. Se puede ver actuar a los terapeutas, pues hay en uso pantallas de visin unilateral. 2. Puede observarse la actuacin del estudiante y super visarlo en vivo, lo cual permite que se lo oriente en el mo mento de practicar la terapia. 3. Las sesiones se graban en videocinta como procedi miento de rutina, en forma tal que el estudiante puede ver tranquilamente la grabacin junto a un supervisor. 4. Se supone que el estudiante necesita aprender diver sas tcnicas de terapia para poder elegir la adecuada a un determinado problema, de modo que en el establecimiento se llevan a cabo tanto entrevistas individuales como de fa milias enteras. 5. Se hace hincapi en el problema presentado, tomn dolo en serio. 6. Se da importancia al resultado, de manera que los de bates de los casos apuntan al objetivo de la terapia y no al simple proceso teraputico.

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Supervisin en vivo
Al evaluar un lugar de trabajo o de formacin, el te rapeuta observar si all se toma suficientemente en serio la supervisin como para incluirla en el programa. Ser un terapeuta competente no equivale a ser un supervisor o docente competente; estas tcnicas deben ensearse del mismo modo que se ensea a practicar la terapia. El tipo de supervisin ms eficaz (y el ms costoso para una clnica o institucin formativa) es la que se realiza en vivo: se observa al terapeuta a travs de una pantalla de vi sin unilateral y se lo instruye durante la entrevista, pu dindose juzgar el procedimiento segn diversos criterios. Para el supervisor la unidad es la familia y el terapeuta, y no uno u otro. Si familia y terapeuta caen en un ciclo repe titivo, el supervisor intervendr para generar un cambio, debiendo convenir con el terapeuta sobre el modo en que lo har. Ante todo debemos recordar que las situaciones diferi rn segn se est supervisando un solo caso o todos los que trate el terapeuta, o si el objetivo que se persigue es formar terapeutas, perfeccionar un equipo profesional o simple mente asistir a un colega. Antes de la entrevista, supervisor y terapeuta deben aclarar su relacin y el propsito de la supervisin. El primero ser capaz de adaptarse al traba jo con un colega experimentado, con un experto que est aprendiendo un enfoque en particular o con un estudiante sin ninguna experiencia. Supervisor y terapeuta harn un contrato previo a la entrevista, conviniendo, como mnimo, en los puntos que se detallan a continuacin: 1. El supervisor intervendr lo menos posible en la en trevista y slo cuando lo considere necesario. Es mejor usar un telfono que un dispositivo con auricular, no visible para los entrevistados. En este ltimo caso, el terapeuta escucha el mensaje con la mirada perdida, tratando de atender a dos conversaciones.simultneas y sin participar lo suficiente en la terapia; adems, como interrumpir es facilsimo, el su pervisor tiende a hacerlo con excesiva frecuencia y hablan do en demasa. Sentarse en el consultorio y guiar al tera peuta es un mtodo didctico menos eficaz, pues involucra

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al supervisor en la terapia e impide que este y el terape colaboren y programen la estrategia en privado. 2. Por lo comn, se formular una sola idea por llama pues puede resultar difcil recordar varias cosas mientr se entrevista a una familia. 3. La idea se formular concisamente, para que la co versacin telefnica sea breve y directa. 4. Si la sugerencia es ms complicada o si el terapeu desea una explicacin ms extensa de la que se puede d telefnicamente, deber salir del consultorio para discu"5 el asunto con la mayor concisin posible. Deben ensersel varias maneras de salir decorosamente del consultorio. 5. La estrategia general del caso puede discutirse ante de la entrevista y los temas ms extensos tratarse posterior mente, cuando supervisor y terapeuta vean la videocinta d$ la sesin. Las condiciones cruciales para la supervisin en vivo implican que las intervenciones del supervisor sean breves, que contribuyan a la buena conduccin de la entre vista y que a la vez le enseen al terapeuta algn aspecto de la tcnica. 6. El terapeuta no debe negar el hecho de que la familia est siendo observada y que l recibe sugerencias. Advertir que si l se siente cmodo con este sistema la familia no pon dr por lo comn ningn reparo. A decir verdad, a muchas familias les gusta que ms de una persona participe de su problema. 7. Esta es quiz la regla ms importante: supervisor y te rapeuta convendrn en que cualquier sugerencia es slo eso: una sugerencia, ya que el terapeuta que se halla en el consultorio est ms informado que el supervisor, el cual, por su ubicacin tras la pantalla, pierde muchos matices importantes de la entrevista. No obstante, si el supervisor es responsable del resultado de la terapia, cuando diga que debe hacerse tal cosa ya no estar dando ma sugerencia sino impartiendo una directiva; estas directivas slo se im partirn para evitar que fracase la terapia o para proteger a alguien. Debe quedar en claro que la tarea del supervisor no se li mita a hacer que la terapia se desarrolle correctamente e instruir a un terapeuta en formacin; tambin debe prote ger a la familia de la incompetencia de un principiante y de

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la intromisin en reas privadas que no le interesan al tera peuta. Por ejemplo, a un matrimonio slo debe interrogr selo sobre sus relaciones ntimas si el terapeuta puede de mostrar que existe una conexin entre este dato y el proble ma. A veces puede tratarse de una simple exploracin, e interrogar sin que haya un contrato claro acerca de la perti nencia de su interrogatorio, pero el supervisor debe dictami nar cundo la invasin de la privacidad pasa de lo correc to. Veamos dos ejemplos sobre diferentes aspectos de esta cuestin. Un terapeuta en formacin conversaba con una madre acerca de un nio problema. Ella dijo algo al pasar sobre sus relaciones sexuales con su marido y l la alent a hablar ms del tema; el supervisor, ubicado tras la pantalla, lo dej seguir. La mujer no concurri a la prxima entrevista, al pa recer avergonzada de haberle revelado tantas cosas al tera peuta y sin comprender la necesidad o pertinencia de tal in formacin. El supervisor debi haber intervenido. En otro caso se cit a un psicopedagogo a la entrevista de una familia. El terapeuta comenz inquiriendo a los miem bros de esta cmo haban pasado la semana y la madre co menz a hablar de las dificultades familiares. El supervisor llam al terapeuta y le pidi que tratara primero las cuestio nes escolares, despidiendo al psicopedagogo antes de entrar en los asuntos privados de la familia, que este no tena por qu conocer. Mirando trabajar a los expertos, quien dicte cursos de te rapia comprender cun inadecuado era el antiguo modelo de supervisin: con l lo nico que se saba sobre una sesin era lo que el terapeuta se dignara relatar. En los ltimos veinte aos hemos progresado. Primero el estudiante toma ba notas y se las llevaba a un supervisor que trataba de adi vinar lo ocurrido guindose por esos comentarios; luego tuvimos las cintas grabadas, que al menos le permitan al supervisor enterarse de lo que se haba dicho; despus vi nieron las videocintas, que posibilitaron la observacin y comentario tanto de las palabras como de los movimientos. Empero, con ninguno de estos mtodos se poda brindar ayuda y orientacin en el momento en que el estudiante ms lo necesitaba: mientras entrevistaba a la gente. La su pervisin en vivo nos permite finalmente proteger a los

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clientes de la incompetencia y la intromisin excesiva, como ensear la terapia en el momento mismo en que 9 practica.

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8. Aspectos ticos de la terapia

Las principales cuestiones ticas en el campo de la tera pia tienden a plantearse en dos esferas: por un lado, la del intercambio justo, en la cual entran problemas comunes a cualquier negocio o profesin; por el otro, la del control de la informacin, especialmente importante en la prctica de la terapia. El intercambio justo es el equilibrio entre lo que recibi mos y lo que damos. En terapia, el conflicto tico se presenta porque el terapeuta o experto es un individuo humanitario que ayuda a quienes necesitan de l, pero al mismo tiempo gana dinero con esa ayuda; la persona que sufre, o alguien que intercede por ella, le paga para que la ayude. Es inevita ble que surja esta cuestin, pues no es tico aceptar dinero sin brindar a cambio un servicio apropiado, como tampoco lo es obtener algn provecho personal sin retribuir al terapeu ta con una remuneracin suficiente. Al admitir que un tera peuta puede ganar ms o menos dinero para s o para la ins titucin en la que trabaja segn el modo en que practique la terapia, el aspecto tico queda ligado a cuestiones de tcnica teraputica. Puede decirse que en materia de relaciones humanas lo bueno es la equidad en las recompensas y lo malo el inter cambio injusto. Si al cabo de la terapia el cliente o el tera peuta ha dado ms de lo que ha recibido, este desequilibrio revela un problema tico. En el caso de muchos terapeutas, la oscura definicin del objetivo de la terapia y la consi guiente incertidumbre sobre si ha habido o no un intercam bio justo complican las cosas. Si el objetivo de un terapeuta es resolver problemas o hacer desaparecer sntomas, y lo logra, ha cumplido su misin y ganado su paga. En cambio, aquellos cuyo objetivo es ayudar a la gente a desarrollar se, suministrar una experiencia humana o hacer que el cliente se comprenda a s mismo enfrentan un dilema tico

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ms difcil, porque no estn seguros de si han tenido xi no; incluso pueden creer que ha habido un intercambio to y que estn bien pagados aunque al trmino del tra miento el cliente todava padezca los problemas de loa q quiso curarse. Tanto la tcnica como la ideologa clnica tn inextricablemente ligadas a la cuestin tica. En aos recientes se ha planteado un nuevo aspecto intercambio justo. No obstante su naturaleza humanitari el rea clnica es tambin un importante medio de cont social dentro de la sociedad. Los gobiernos pagan a los ter peutas para que aquieten a ciertos sectores de la poblacin les impidan hacer alborotos; cuando los pobres se rebel proliferan en los barrios bajos las clnicas de salud menJ El dilema tico para muchos terapeutas es que desean a dar a los pobres, y por ende reciben con agrado los fondos d gobierno, pero no quieren que el sistema los use como i trumentos para mantener la paz y evitar un cambio soc bsico. Cada terapeuta debe decidir si el cliente pobre q" recibe su terapia obtiene un trueque justo por el dinero q' est suministrando su gobierno. Existe un problema similar cuando los terapeutas a tan como agentes de control social en relacin con perso as definidas como psicticas y que causan desrdenes aunque no en grado suficiente como para que la ley permi. su encarcelamiento. La persona puesta bajo custodia por si^ conducta desordenada, recibe un trueque justo por lo que el terapeuta recibe a su vez por custodiarlo y aquietarlo en una institucin? La diferencia entre terapia y control socia^ depende de quin sea el beneficiario de los procedimientos.

Control de la informacin
La observacin de que el terapeuta acta en la zona lim trofe entre grupos antagnicos permite definir la cuestin tica en funcin de la manera en que se controla el flujo de informacin entre dichos grupos (al mantener algo en secre to se est controlando la informacin). A continuacin des cribiremos los grupos involucrados en la red social, de me nor a mayor.

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Podra decirse que la unidad ms pequea es el indivi duo, aunque su existencia es imposible, pues el acto mismo de observar a un individuo crea un grupo de dos. Si supo nemos arbitrariamente que un individuo podra constituir una entidad independiente, el problema del control de la in formacin tiene que ver con el flujo desde lo que est afuera de la conciencia, o desde el inconsciente, hacia la concien cia. Cuando estaba en boga la teora de la represin, era obligacin del terapeuta traer las ideas del inconsciente del paciente a su conciencia; el dilema tico se planteaba enton ces en tomo a la rapidez con que deban revelarse las ideas inconscientes para que la angustia no abrumara al pacien te. Se habra considerado antiteraputico, cuando no caren te de tica, ayudar al paciente a ocultarse ideas permanen temente. En aos recientes se hizo ms aceptable ayudar a una persona a ocultarse ideas a s misma temporaria y aun per manentemente. Ahora apreciamos ms el valor de la amne sia natural, a medida que empezamos a comprender que olvidamos ciertas cosas y no advertimos otras por fundadas razones. En realidad, si la toma de conciencia total fuera po sible, la persona que la alcanzara sera un individuo extrao y anmalo; al parecer, funcionamos mejor si muchos as pectos de nuestras vidas se mantienen fuera de la concien cia. (Recuerdo que Gregory Bateson dijo una vez que lo que le intrigaba no era que la gente tuviera un inconsciente, sino que tuviera una conciencia.) Si existe el riesgo de hacerle dao a una persona trayen do ideas a su conciencia, el terapeuta enfrenta un problema tico. Por ejemplo: Debemos ayudar a una persona a ocul tarse a s misma una idea que podra trastornarla? Supon gamos que un individuo se angustia cada vez que tiene xi to. Sera aconsejable ayudarlo a no darse cuenta de que ha triunfado? Estos dilemas se presentan cuando aceptamos la nocin de que la toma de conciencia total no es un estado ideal. Quizs algunos terapeutas consideren que ayudar a alguien a ocultarse una idea es una actitud en extremo con descendiente, cuando no daina; otros opinan que ayudarlo a evitar una vergenza, poder o xito mayor del que quiere afrontar es un acto respetuoso y responsable. Respetar el lmite interno de los individuos puede considerarse tan im portante como respetar los lmites entre las personas; visto

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desde este ngulo, el control hbil y experto de la amne se transforma en parte esencial de la terapia.1 Por supuesto, un individuo slo existe en relacin c otro individuo, de modo que en realidad la unidad ms quea es la diada. La cuestin tica del autoocultamiento ideas por parte del paciente es inseparable de la de permi a este que le oculte informacin al terapeuta: Cuntas co fdencias personales demandar el terapeuta al paciento Y cuntas de sus ideas y manipulaciones le revelar l?Al gunos sostienen que terapeuta y cliente no deben ocultare nada el uno al otro porque eso impedira que hubiese inti midad y coparticipacin entre ambos; empero, estos mismod expertos suelen subrayar la importancia que tiene ayudarf, al cliente a alcanzar la individuacin. A esto puede repli carse que individuacin y coparticipacin total en la infoW macin son incompatibles: el acto de ocultamiento de informacin entre terapeuta y cliente define un lmite entrdl ambos y de este modo los individa. Otra diada est dada por el lmite entre los cnyuges. El. terapeuta debe revelarle al marido lo que la esposa le ha contado en privado? Si retiene informacin, traza un lmite entre los esposos y expresa que sus intereses pueden ser antagnicos; si es partidario de la informacin totalmente abierta entre marido y mujer, expresa que ambos son uno. Adems de una cuestin tica, el acto de ocultar o re velar informacin es una definicin del matrimonio. La siguiente unidad (siempre en orden creciente) es la familia nuclear en la que el terapeuta acta como limite en tre padres e hijos, o sea, como lmite generacional. Debe ocultar o revelar a los progenitores la informacin recibida de un hijo? Si les revela lo que el nio le ha dicho puede co meter una infidencia, lo cual implicara una falta de tica. Pero qu ocurre si el nio tiene apenas tres aos y el tera peuta cree que los padres deberan conocer lo que pasa en la mente de la criatura? La familia nuclear y la familia externa constituyen la si guiente unidad; el terapeuta que acta como limite entre ellos, debe ocultar a la famila nuclear lo que han dicho los

1J. Haley, Uncommon Therapy: The Psychiatric Techniques ofMilton H. Erickson, M. D., Nueva York: Norton, 1973.

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abuelos, o viceversa? Como guardin* de la informacin, el terapeuta puede considerar poco tico revelar las dificulta des de una familia nuclear a su parentela. La unidad mayor es la familia en relacin con la comuni dad. Generalmente se acepta la idea de que no es tico que el terapeuta revele las confidencias de aquella a los agentes de la comunidad. Al retener informacin, define a familia y sociedad como dos entidades distintas con intereses conflic tivos (cosa que no podra hacer en un Estado socialista). La mayora de los terapeutas consideran tico ocultar informa cin a la comunidad; los dilemas surgen cuando se enteran de que un miembro de la familia ha cometido un homicidio y planea cometer otro, o bien, para dar un ejemplo menos dra mtico, cuando sabe que cierta confidencia familiar ayuda ra a un maestro a manejarse mejor con un nio. Debe re velar esa informacin? Si bien se suscitan numerosos problemas ticos en el l mite entre estos diversos subsistemas, aqu nos ocuparemos principalmente del lmite entre terapeuta y cliente. Es po co tico que un terapeuta oculte sus manipulaciones a sus clientes?

El terapeuta y la manipulacin
La cuestin de si un terapeuta es honesto con su clien te o lo manipula ha sido fuente de controversias. Actual mente se admite la imposibilidad de practicar terapia sin manipular a la gente en el sentido de influenciarla para que cambie, puesto que el objeto de la terapia es justamente el cambio. Tambin se admite que la idea de que sentndose con cara impasible y respondiendo con monoslabos no se in fluira en las decisiones sobre la vida del paciente no pasa de ser mera pretensin. Queda en pie la cuestin de saber has ta qu punto el terapeuta debe mantener sus maniobras fuera de la conciencia del paciente, ya sea ocultndole infor macin sobre su estrategia o empleando tcnicas de distrac cin.
* Gatekeeper: literalmente portero, por referencia a la funcin del terapeuta de permitir o impedir el paso de informacin transmitindola o retenindola (vase la nota 2, en pg. 226). [N. de la T.]

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A medida que en aos recientes se ha venido examin do la terapia real, mediante filmes y videocintas, se ha vi con creciente claridad cun complejo es el intercambio en un terapeuta y una o ms personas. Cada minuto se inte cambian cientos de miles de bits de informacin con la labra, el gesto y la entonacin; cliente y terapeuta tal v sean conscientes de una mnima parte de este complica intercambio. Por ejemplo, un terapeuta puede indicar su d sagrado respecto a un tpico apartando levemente la cab za. Si lo hace ex profeso para impedir que contine trat dose el tema lo tildan de manipulador; si hace el gesto s' darse cuenta dicen que no lo es. Podramos decir que el ter peuta ignorante no es un manipulador porque no sabe lo que hace. Pero la cuestin es mucho ms compleja. Si nos ocupamos del ocultamiento y revelacin de infor* macin a travs del lmite entre terapeuta y cliente, inclu yendo la dimensin de la conciencia, caemos en un pantano casi inexplorable. Cuando un terapeuta hace una cosa de terminada (que llamaremos X) con un paciente, para saber si obr conscientemente o no es preciso interrogarlo. Ahora bien, puede tener mltiples razones para no decimos la ver dad o para darnos una informacin parcializada, pero tam bin puede ocurrir que recin tome conciencia del acto cuan do le preguntamos acerca de l; entonces se da cuenta de que era consciente del acto aunque tal vez no lo hubiese sido de no habrsele interrogado sobre l. Lo mismo sucede si queremos saber si el paciente era consciente de que el tera peuta hizo el actoX. Es una cuestin familiar para los inves tigadores de la hipnosis, ya que una amnesia puede desapa recer al ser puesta a prueba. Adems de las numerosas maneras sutiles y obvias de comunicarse con alguien, existen mltiples niveles de con ciencia. Veamos un ejemplo surgido entre Braulio Montalvo y Salvador Minuchin. Mientras trabajaba en el filme de una sesin de terapia conducida por Minuchin, Montalvo advir ti que a lo largo de la entrevista su colega se una de diver sas maneras al padre, que era una persona torpe. Al co mienzo Minuchin entraba en el consultorio junto con la fa milia, sin saber cmo eran sus integrantes; en ese momento tropez, manote desmaadamente y volc un cenicero. En una conversacin en privado, Montalvo sostuvo que Minu chin haba captado al vuelo la situacin solidarizndose

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con el padre mediante esa conducta, y cit como evidencia el hecho de que no se comportaba as en otras entrevistas. Minuchin pudo haber obrado desmaadamente en forma de liberada al entrar al consultorio acompaando a un padre torpe, como una manera de compartir algo con l, en cuyo caso sera una manipulacin consciente. Empero, como lo sugiri Montalvo, tambin pudo ser deliberadamente in consciente de su acto para no estar manipulando a sabien das. Si fue torpe de un modo accidental e inconsciente cuando esa conducta era apropiada, estaba manipulando al cliente? Quiz no haya respuesta para preguntas como esta.

Manipulacin consciente
Dejamos a un lado el tema del terapeuta que manipula sin tener conciencia de ello para considerar si es tico mani pular al paciente fuera de su conciencia, interrogante que implica la revelacin y ocultamiento de informacin a tra vs del lmite entre terapeuta y cliente. Cuando el primero programa una estrategia o un conjunto de tcticas, es tico que engae al paciente dndole una informacin falsa? Y qu decir del que lo engaa ocultndole informacin? Por regla general, no es aconsejable mentirle al paciente, no slo porque es incorrecto sino tambin porque es ingenuo decir una mentira en la creencia de que no ser descubierta. Podr mentirse con xito en una relacin temporaria, pe ro en cualquier contacto prolongado las personas aprenden a leerse tan bien los pensamientos unas a otras que la infor macin falsa se detecta aun sin admitirlo. Se dice que en terapia no debe mentirse porque con ello se le ensea al paciente que el terapeuta no es digno de con fianza. Otro aspecto importante de la cuestin es el hecho de que mentirle al paciente suele ser una actitud condescen diente como si se lo creyera demasiado estpido como para captar una mentira. La mayora de los terapeutas no le mienten a un cliente para aprovecharse de l sino para ayudarlo, o sea que lo engaan con fines caritativos, pero aun as la mentirilla ms leve puede resultar una muestra de condescendencia cuando sale de boca de un terapeuta.

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Hay diversas esferas donde el dilema mentir o no me no es tan sencillo. Por ejemplo, no es tico tranquilizar a paciente mintindole con respecto a uno mismo; verbi cia, dicindole: Yo tambin tengo un problema as con hijos cuando no es as. Pero hay momentos en que el mentario del terapeuta sobre algo que ha ocurrido real o s puestamente entre l y su hijo concuerda tanto con su pap que, en verdad, no importa que haya sucedido o no en realidad. Mentir no es necesariamente una falta de tica cuan la falsedad de lo dicho es obvia para ambos interlocutor Un psiquiatra llevaba un tiempo tratando a una mujer y 8 familia cuando un da, en un momento de ira, ella le espe Es usted un doctor?, y l replic: No, no lo soy. La res puesta, dada por razones tcticas, no era una mentira en sentido de falsedad ya que el contexto defina explcit mente su falta de veracidad. La mentira dicha en broma pierde mucho de su carcten Un terapeuta le dijo a una madre que se mostraba imp* ciente con su hijo: Mi hijo me pone furioso y deseara tirarlo por la ventana, slo que no quiero abollar el techo de mi au to. Tiene un ao y medio y debera portarse mejor. La ma dre replic que deba tener ms paciencia con un nio. El te rapeuta dijo una mentira; sin embargo, las seales de bro ma aclaraban que no estaba diciendo la verdad. Cuando se discute una situacin compleja y el terapeuta subraya o aun exagera un aspecto de la misma, no est min tiendo. Por ejemplo, si dice que tena ganas de hacer tal y tal cosa cuando en realidad esa situacin despertaba en l mu chsimos sentimientos, de los cuales slo destaca uno de me nor importancia, su comentario no es una mentira abierta. Las maniobras teraputicas tendientes a estimular la conducta sintomtica no son simples mentiras. Si determi nada situacin atemoriza a una persona y el terapeuta le di ce que quiere que tenga miedo de esa situacin, no est ex presando la verdad. En el contexto ms amplio del objeto de la terapia el experto no desea que su cliente tenga miedo, puesto que lo est curando de l, pero s puede desear que se atemorice en ese momento y situacin particulares para poder quitarle el temor. Sin embargo, es frecuente que el te rapeuta diga esto de labios afuera para curar el miedo, sin desearlo realmente. Esta formulacin es una mentira pia

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dosa que debe encararse con prudencia por razones ticas y tcticas. Este tipo de situacin surge de la naturaleza misma de la terapia cuando el objetivo es persuadir a alguien de que cambie espontneamente. Como el terapeuta no quiere que el cliente cambie porque l se lo diga, debe concertar una situacin para que aquel inicie el cambio, y una de las muchas formas de hacerlo es incitando al cliente a rebelarse contra l. Al estimular un sntoma el terapeuta provoca al cliente a responderle no manifestndolo, y en este sentido la mentira (el estmulo del sntoma) obliga al individuo a ser ms responsable de su conducta. El terapeuta est embau cando al cliente para librarlo de su problema, mtodo tradi cionalmente aplicado por los hechiceros. Ms que el interrogante de si el terapeuta miente o no, lo que importa aqu es si su conducta es o no tica. Es tico engaar al paciente, aunque sea para su bien? El engao se justificara si fuese esencial para la curacin, pero tambin hay que pensar en el efecto que puede causar a la larga el comprobar que el terapeuta es una persona indigna de con fianza, hecho que puede ser ms nocivo que la continuidad del sntoma. Este enfoque plantea una cuestin ms fundamental: fomentar el sntoma, es engaar al cliente? Es una menti ra, s, pero no es como una broma? De ser as, no hay enga o. El terapeuta dubitativo puede aclarar la situacin expli cndole al cliente lo que est haciendo al fomentar un sn toma; por lo general este procedimiento genera un cambio, siempre y cuando se insista en que el cliente manifieste cabalmente la conducta sintomtica. De hecho, algunos pa cientes advertirn que se est empleando una psicologa de contramarcha, o dirn: En realidad, usted no quiere que yo tenga el problema. El terapeuta se limitar a asentir, ya que ese conocimiento nada importa en tanto se formule y cumpla la directiva; en este sentido no hace falta engaar para curar, pues no se est engaando al cliente. Empero, si no se comenta dicho conocimiento, el paciente opondr una resistencia menos abierta. Ms adelante, el terapeuta suele recibir indicios de que el cliente siempre supo lo que ocurra. La cuestin puede complicarse si el terapeuta no advier te que est fomentando un sntoma. Supongamos que le di

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ce a un paciente quejoso: Es importante que ahora mis se sienta deprimido; as aprender a comprender la que ha existido siempre tras esa depresin. Algunos re rren a frases como esta para poner fin a la depresin, o S que fomentan el sntoma como un medio de cambiarlo; oJ las dirn sin ninguna intencin de ser paradjicos o eng ar al cliente, deseando de veras que experimente la depr sin y aprenda ms sobre ella. De igual modo, algunos pu den fomentar la angustia como un ardid para eliminarla, tanto que otros lo harn para disminuir la presin que sufr el paciente, para que se d cuenta de lo que siente realmen te, etc. En un caso se engaa al paciente como un medio ra curarlo, en el otro no se lo engaa (al menos en forma de* liberada). As pues, se replantea la cuestin de que el enga* o puede depender de la conciencia o ignorancia que tenga el terapeuta de sus actos. Esto es comparable a la coqueta ra de una joven cortejada: esa coquetera es deliberada 0 forma parte de una reaccin natural ante la situacin? En uno y otro caso, hay o no engao? Y otro interrogante igual* mente importante: La relacin teraputica puede compa* rarse con las relaciones normales? El engao es aplicable dentro del contexto teraputico? A veces se ha dicho que est bien fomentar un sntoma o embaucar cuando se trata de adultos pero no cuando se trata de nios, porque podra distorsionarse su percepcin y eso sera nocivo. Al parecer, se cree que la percepcin infantil es ms frgil que la adulta; de ah que algunos tera peutas le hagan a un nio pequeo interpretaciones sobre temas bastante adultos juzgando que esto es menos perju dicial que fomentarles un sntoma.

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Ocultamiento de la informacin
Se puede engaar falseando la informacin y tambin ocultndola. A algunos expertos les preocupa el flujo de in formacin entre terapeuta y cliente, considerando como una falta de tica cualquier restriccin de la informacin por parte del primero; el terapeuta debe revelarle al cliente cuanto piensa. Otros, menos expansivos, creen que en vez de guiarse por la libre asociacin de ideas el terapeuta debe

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dosificar las interpretaciones que explique al cliente con sentido de la oportunidad, o sea revelarle toda la informa cin pero en diferentes etapas. El problema tctico adquiere tambin un carcter tico si se acusa de falta de tica al te rapeuta que oculte informacin a su cliente. El dilema de si debe o no revelarle sus observaciones constituye una de las controversias ms importantes en el campo de la terapia, centro de una concepcin del ser huma no como animal racional y tico. El terapeuta que cree co rrecto y posible cambiar a una persona sin que esta tenga conciencia de ello elabora un concepto de los individuos diferente del establecido por quien cree que debe compartir todas sus observaciones con la gente observada y que el cambio sobreviene con la autocomprensin. Antiguamente se deca que el terapeuta no era responsa ble de lo que le ocurriera a un paciente: era slo un asesor y consultor; ni influa en sus decisiones privadas ni lo juzgaba a l o a su familia, sino que se limitaba a devolver reflejadas las opiniones del paciente. No participaba realmente en lo que ocurra y por consiguiente no era responsable; se dedi caba ms que nada a ayudar al paciente a comprenderse a s mismo y a entender su situacin para que quedara en li bertad de tomar sus propias decisiones. En esta visin mito lgica de la terapia se restaba importancia a las cuestiones ticas. Se consideraba que todo terapeuta que intervena activamente en la vida del paciente o provocaba cambios en l sin que este tuviera conciencia de ellos proceda contra la tica, no slo por sus actos, sino por el hecho mismo de inva dir el territorio de otro ser humano. La cura de los proble mas ajenos mediante la terapia se consideraba menos im portante que el hecho de que el terapeuta se condujera co rrectamente. La diferencia entre la escuela psicodinmica de terapia, por un lado, y la hipnosis, los mtodos condicionantes y otros sistemas directivos, por el otro, radica en que el tera peuta debe ayudar al cliente a comprenderse a s mismo va lindose de las interpretaciones. El interrogante no slo es triba en saber si el insight produce el cambio, sino tambin en saber si el terapeuta est obligado a explicarle sus obser vaciones al cliente.

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Toma de conciencia y tica


Hoy da est fuera de moda ser un terapeuta orienta hacia el insight, de modo que muchos dicen no aplicar e orientacin, pero en la prctica lo hacen. El terapeuta ori tado hacia la toma de conciencia se maneja con tres tip bsicos de interpretaciones. El primero comprende ints pretaciones de insight que le revelan al paciente alguna nexin entre pasado y presente, dentro de un contexto d transferencia; por ejemplo, se lo ayuda a comprender S reaccin ante las imgenes de autoridad procurando que r lacione sus reacciones ante el jefe, el padre y el analista, segundo tipo consiste en interpretaciones interpersonal del pasado en las que el cliente toma conciencia de que exi te una conexin entre una relacin pretrita y una actual por ejemplo, se le pregunta: Ha notado que su miedo <3t' sufrir del corazn apareci el mismo ao en que su herman muri de un ataque cardaco?. El tercer tipo es la interpr tacin educativa que arroja luz sobre un aspecto de la vi' actual del paciente; entran aqu comentarios educativos les como: Usted protege a su nio en demasa, o: Ust parece temer a su esposa, o: Ha pensado que tal vez es provocando a la gente a que lo critique?, etc. En todos estos tipos de interpretaciones se supone que e. cliente cambiar si se comprende mejor a s mismo y su s-* tuacin, y debe diferencirselos de los comentarios estrat*-' gicos de que se vale el terapeuta para bloquear cierta con-' ducta y evitar la autocomprensin. Supongamos que un' terapeuta le dice a una esposa que cuando ataca al marido en realidad est ayudndolo: quiz lo haga para impedirle atacar al esposo, pero el comentario puede sonar a interpre tacin destinada a provocar la toma de conciencia. Partiendo de una definicin amplia del uso del insight, que incluya toda educacin de pacientes, podemos centrar nos en la cuestin de si es tico cambiar a una persona sin que esta tenga conciencia de ello, o si estamos obligados a ayudarla a comprender lo que ocurre en su vida y en la te rapia. En un extremo estn los terapeutas que admiten que s lo explican el procedimiento a sus pacientes cuando ya no saben qu hacer, con la esperanza de que el cliente lo sepa; en el otro estn quienes creen que un ser humano es un ani

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mal racional, y que se le niega esta naturaleza cambindolo sin que tenga conciencia de ello. Muchos consideran que compartir las observaciones con el paciente es tratarlo con respeto y estimular su autonoma; en caso de ocultarle lo que ve o de actuar sin que el paciente tenga conciencia de ello, el terapeuta sera un manipulador y un tramposo. Al gunos de los que as opinan llegan a afirmar que no importa tanto que el paciente logre el cambio deseado por l, sino que viva una experiencia sincera y humana con un terapeu ta que comparta con l la comprensin. Disentir con esta opinin es algo as como atacar al ho gar y la madre; sin embargo, pueden plantearse varias obje ciones. Primera: debemos aceptar que la situacin terapu tica no es una experiencia sincera y humana, sino una rela cin pagada: el terapeuta recibe dinero por ser humano con un paciente (lo cual es bastante inhumano). Segunda: cabe argir que ningn terapeuta, de ninguna escuela, puede compartir con un paciente todas sus observaciones y com prensin. Tercera: es dudoso que un paciente alcance real mente la autonoma si se lo expone al enfoque teraputico comprensivo. Por ltimo, y esto es lo ms importante, es improbable que compartiendo honestamente la compren sin dentro de una relacin pagada se resuelvan los proble mas por cuya solucin est pagando el paciente. Al discutir estos puntos surge una dificultad grave: lo que ocurre en la terapia no es necesariamente igual a lo que se supuso que ocurrira. Observando a los terapeutas que afirman revelarle todo al paciente y compartir con l la com prensin, salta a la vista que no hacen ni lo uno ni lo otro; ejecutan numerosas maniobras sin mencionarlas, ocultn dolas a menudo al paciente por razones de benevolencia y hasta ocultndoselas hipcritamente a s mismo. (Basta orlos hablar con un colega acerca de un paciente y despus escucharlos conversar con este para advertir las discrepan cias existentes entre su teora de la sinceridad y su prctica del ocultamiento.) En ninguna terapia se le revela al paciente la totalidad del mecanismo teraputico. Si el experto revelara de inme diato cuanto ve, no tendra que preocuparse por su sentido de la oportunidad al hacer interpretaciones ni por el grado de profundidad que estas deben tener. Aunque ostensible mente se proponga revelarlo todo, en realidad oculta sus ob-

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servaciones al paciente hasta que est listo para r las. Una de las formas en que se intenta resolver el tico de ser sincero y franco al par que se oculta inform consiste en desarrollar una teora de la resistencia: diendo al paciente en dos faces, una resistente y otra co rativa, el terapeuta puede ocultarle a la faz resistente to aquellas interpretaciones que no seran eficaces en un ment dado. Quienes practican las diversas terapias condicionan encaran de diferentes modos el tema del ocultamiento de * formacin. A veces un terapeuta en formacin modelar conducta del cliente respondindole con refuerzos positiv cada vez que manifieste la conducta correcta y le com nicar, o no, que le est dando ese refuerzo positivo. trata a un matrimonio, puede hacer que la esposa refuer positivamente cierta conducta del marido sin que este sepa; en estos casos, el terapeuta se coliga con la esposa p ra reformar al marido, lo cual es otra manera de decir que 1 informacin es compartida entre los dos primeros pero entre terapeuta y marido. Aunque el uso de estmulos aversivos para condicionar a los pacientes liberndolos de suft sntomas ha sido objeto de controversias, se ha prestado me nos atencin al ocultamiento de informacin implcito en al gunos de los enfoques condicionantes; esta cuestin se ha eclipsado ante el entusiasmo con que algunos terapeutas condicionantes instruyen a su clientela en la teora del aprendizaje, como un medio de inducirlos a cumplir las di rectivas. Tal vez parezca que estos terapeutas lo revelan todo al conversar sobre la teora, pero en realidad utilizan numerosos refuerzos (unas veces en forma deliberada y otras no) sin informar de ello a los clientes. Uno de los motivos de preocupacin ha sido la idea de que cambiar al paciente sin que este tenga conciencia de ello constituye un enfoque incompatible con uno de los principa les objetivos de la terapia: ayudar al individuo a alcanzar su autonoma. Los terapeutas suelen decir que procuran que sus pacientes alcancen individualidad, independencia y au todecisin. Aparentemente, si un experto comparte sus ob servaciones con el cliente lo est ayudando a comprender la naturaleza y causas de su problema, dndole as libertad de opcin con respecto al cambio; empero, los pacientes que han experimentado esta clase de terapia pueden ver limita

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da su libertad de eleccin por la imposicin indirecta de la ideologa del terapeuta. Todo experto formado en una escuela de terapia apren der una ideologa explicativa de los actos de la gente. Si la misma es estrecha y limitada en comparacin con todas las formas de pensar referidas a la vida humana, el terapeuta comprensivo impondr a sus pacientes un punto de vista estrecho, y el resultado sern individuos limitados en sus formas de pensar y comportarse, que elegirn dentro del marco de ideas que les fueron inculcadas sistemticamente a lo largo del tiempo. El terapeuta que cree en su ideologa se la impondr al paciente aunque no quiera, con sus palabras, gestos, tonos de voz y consignas. Cuantas ms horas pasen juntos, cuan tos ms meses y aos se prolongue el contrato, tanto ms se persuadir al cliente de que acepte la ideologa del terapeu ta. Cuantas ms interpretaciones se formulen y acepten, menor ser la autonoma del paciente, en el sentido de que tendr menos libertad para pensar distinto que el tera peuta. Adems, el terapeuta poseedor de una ideologa com prensiva tiene siempre una persona ideal que le sirve de pauta para juzgar al cliente. Por ejemplo, su modelo ideal puede ser un individuo libre de todo conflicto interno, de to da emocin reprimida, modelo no extrado de la observacin de la gente normal por cuanto jams la practic durante su formacin. Estos modelos no son reproducciones de seres humanos reales sino de personajes ideales esquematizados, y el paciente nunca igualar ese retrato ideal. Muchos tera peutas tambin tienen por mira la familia ideal. Tanto el terapeuta confrontador que procura sacar a luz todas las emociones como el psicoanalista que trata de suprimir la re presin mediante interpretaciones tienden a regirse por un modelo ideal. Otra variante es la teora desarrollada por Eric Berne, segn la cual toda conducta debe explicarse de acuerdo con un esquema estereotipado de padre-adultonio que existe dentro del cliente. El objeto de la terapia es producir una persona comn que ha superado su problema, o el miembro de una elite a quien se le ha brindado un conocimiento o experiencia espe cial de los que carece la gente comn? Todas las terapias elitistas poseen ideologas que los clientes aceptan como

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parte del tratamiento, procurando ajustarse a los modelo ideales. As, mientras hace hincapi en la libertad y auton ma (que constituyen de por s un ideal), el terapeuta pue amoldar al cliente a una ideologa estrecha, con lo cual U impedir desplegar la diversidad natural del ser humano.1 Para decirlo con claridad, si la terapia es la incorporacin da! una mayor riqueza y variabilidad personal, es antiterapu tico imponer a los clientes una explicacin psicolgica de su propia conducta y de la ajena. El siguiente ejemplo esclarecer quiz la cuestin de la autonoma y mostrar de qu manera se puede hacer fraca sar una terapia compartiendo la comprensin del problema. Una mujer se presenta, trada por su marido, y le explica al terapeuta que tiene miedo de salir sola del hogar; si intenta hacerlo sin la compaa de un adulto la invade el pnico y sufre un acceso de angustia. El terapeuta formado en la teora de la represin tratar quiz de remediar los temores de la paciente sacando a luz sus ideas y emociones, recurriendo tal vez a una tcnica de grupo que le permita a la mujer expresar esas emociones a travs de varias experiencias con extraos. O bien ser tra tada individualmente por un terapeuta interpretativo que, en empatia con ella, explorar las causas de su miedo, ayudndole tal vez a comprender de qu modo sus experien cias pasadas la han conducido a este temor a la autonoma. Si adquiere el hbito de participar en experiencias grupales o sigue un tratamiento individual durante varios aos, pue de ser inducida a forjarse un concepto de s misma fundado en las culpas interiores, la angustia, etc., suministrndole una explicacin estrecha de su incapacidad de salir sola. Un terapeuta de orientacin ms social relacionara el problema con su vida conyugal y la reaccin del marido cada vez que sale sola. El terapeuta interpretativo comunicara a la pareja su opinin sobre la involucracin del marido en el problema. Como los cnyuges no sufriran el problema si ad mitieran su conflicto marital, no aceptarn las interpreta ciones del terapeuta; as expuestos a ideas inaceptables para ellos, abandonarn el tratamiento o se dedicarn a de mostrar su error al terapeuta con un aumento de la angus tia de la esposa, indicando as que en realidad el problema se circunscribe a ella. El terapeuta ha actuado de acuerdo con la tica al compartir honestamente sus opiniones, pero

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nada ha hecho para ayudar a la pareja a resolver el proble ma, puesto que slo ha hablado de su comprensin. El terapeuta directivo, para quien el problema es de n dole marital, le pedir al marido que le ayude a curar a la mujer sin sugerirle que l tiene que ver con el problema. Por ejemplo, le pedir que ayude a su esposa a salir poco a poco del hogar bajo su supervisin, indicndole que se pare en la puerta, mientras ella avanza sola hasta la acera, luego que se pare en la acera mientras la esposa camina sola hasta la esquina, y as sucesivamente. El terapeuta presumir que ella se alejar de la casa tanto como lo tolere su marido, y trabajar sobre este para extender ese lmite. Mientras tan to, revisar el contrato matrimonial y tratar los conflictos que la pareja no pudo reconocer previamente (p. ej., adonde ir la esposa cuando salga sola y con quin estar). El tera peuta puede eliminar el problema de manera efectiva tra tando la cuestin marital sin decirlo. Cabe preguntarse si este enfoque es tico. Evidentemente, ha ocultado sus opi niones y ha manipulado a la pareja para hacerla cambiar, sin que los cnyuges tengan conciencia de su plan terapu tico. Juzgar o no a este enfoque como carente de tica depen de, en parte, de nuestros criterios filosficos. Desde la pers pectiva de la coparticipacin de la comprensin, el enfo que aparece como una falta de respeto hacia el cliente, por cuanto la terapia se lleva a cabo sin que tenga conciencia de ello. Desde el punto de vista estratgico, se trata de una te rapia de cortesa: se supone que los cnyuges saben perfec tamente que la incapacidad de la esposa para salir del ho gar est ligada al mrido y al matrimonio; no es que no com prendan el problema, sino que ignoran la forma de resolver lo. Obligarlos a admitir que se trata de un problema marital es descorts; aceptar su manera de presentarlo y ofrecer un cambio en ese marco de referencia es seal de respeto hacia ellos. La diferencia crucial de opinin se centra en si el tera peuta cree o no que los pacientes necesitan educacin y com prensin; si el paciente ya comprende su problema, lo que necesita es una forma de librarse airosamente de l. Del mismo modo, podemos considerar como problema un sntoma o un nio. El hecho de que los padres de un nio problema tengan un problema conyugal evidente no signifi ca que el terapeuta deba haceiies tomar conciencia de l.

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Si una esposa est deprimida y advertimos que padece ta depresin cada vez que su marido la rehye sexualm te, sera ingenuo suponer que los cnyuges ignoran que depresin est relacionada con la vida marital. La explicacin interpersonal de los sntomas ha venid acompaada del concepto de que los problemas de la genfc no se deben a su ignorancia, sino a sus situaciones sociales* Si un terapeuta le oculta informacin a un cliente, por lo co mn le est ocultando lo que l ya sabe; al proceder as le de muestra cortesa y respeto. Concediendo que hay algunos clientes (y algunos terapeutas) mudos, nos parece que es ms respetuoso suponer que la gente tiene conciencia de sus dificultades y necesita un terapeuta que facilite en lo posi ble el cambio. Al negarse a trazar un lmite entre ellos y sus clientes, al insistir en compartirlo todo, los clnicos no slo corren riesgo de fracasar sino tambin de hacerle dao al cliente. Sacer dotes y curanderos han establecido tradicionalmente un lmite firme entre ellos y su clientela, manteniendo en se creto sus opiniones y tcnicas; ellos no exponen su mecanis mo de trabajo a la vista del pblico al que ayudan; el nefito debe hacer voto de mantener el secreto antes de recibir las enseanzas esotricas, y, cuando no hay otro medio de ocul tarlo, el conocimiento se vuelca en un lenguaje oscuro, en un cdigo inteligible nicamente para los iniciados. En el mun do contemporneo ha habido oposicin a este tipo de secre to. Se dice que los sacerdotes ocultaban el hecho de que no posean ningn conocimiento o tcnica especial, sino que ex plotaban la fe de los clientes. Tambin se dice hoy da que esa reserva es elitista y debera condenarse por antidemo crtica. Cuando los clnicos adoptan una actitud de revelacin total, colocan en situacin embarazosa a quien investigue esa rea. Supongamos que un investigador sugiere que el problema de un nio slo cambia si se modifica la vida mari tal de sus padres. En cuanto se publica esta investigacin, los clnicos partidarios de la toma de conciencia que la leen corren de inmediato a decir a los padres que su vida marital debe cambiar si quieren que el hijo cambie. Aquellos padres a quienes les disguste enfrentarse con este hecho, y que de haber querido tratar su vida conyugal habran recurrido a la terapia de pareja, rechazarn el tratamiento, y el clnico

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los condenar probablemente por falta de cooperacin y re sistencia a la verdad. La idea con la cual el investigador esperaba ayudar al clnico es utilizada en tal forma que quienes necesitan asistencia se convierten en antagonistas y evitan la terapia. Se tienta as al investigador a no publicar lo que haya aprendido sobre terapia; quiz procure volver al concepto de que el conocimiento debe mantenerse en secreto en vez de compartirlo con todos. Empero, este retorno al pasado im pide la validacin cientfica y el avance del saber. Como la terapia tambin es un comercio, el secreto alienta a los pi llos que se benefician cuando la gente ignora sus manio bras. Adems de ser mal empleado, el conocimiento del in vestigador puede ser diluido, convertido en algo trivial y es tereotipado, hasta que pierde todo significado. El dilema es grave para los clnicos serios, los investigadores y quienes escriben libros como este. Una solucin obvia es incitar a los clnicos a que sean sensatos y no lo compartan todo con su clientela. La libre presentacin de ideas entre clnicos causar menos dao cuando estos admitan que guardan para s las opiniones privadas y slo ofrecen sus ideas a sus clientes con cuidado y circunspeccin. Tambin ayuda que admitan que cuanto le digan al cliente ya ser probablemente de su conocimiento, si bien pocos clnicos gustan reconocerlo. Los progenitores de un nio problema saben que su conflicto marital est en trelazado con el de ese nio; es un acto de cortesa no impo nerles ese conocimiento y ayudarles a descubrir lo que ya saben y que preferiran no admitir. Para subrayar la diferencia entre el enfoque de la toma de conciencia y el de la cortesa veamos un ejemplo de c mo la toma de conciencia puede impedir el cambio. Una familia se somete a terapia despus que la hija adolescente ingiri doce pldoras en un fallido intento de suicidio. Pa dres e hija son entrevistados en forma conjunta al da si guiente. La familia presenta la tpica pauta del hijo que se aproxima a la edad de abandonar el hogar, poca en que el matrimonio de los progenitores suele tener dificultades. Aparte del cambio importante que significa la partida de los hijos, suele ocurrir que los padres han estabilizado su ma trimonio comunicndose a travs de un hijo que ahora est por marcharse. La entrevista revela que los progenitores

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tienen problemas maritales y que el padre bebe tanto puede calificrselo de alcoholista. Para el terapeu tentativa de suicidio de la muchacha es un modo de 11 la atencin con respecto a la dificultad parental y el coholismo del padre, a fin de que la familia pueda conse ayuda. En vista de ello, crey oportuno decirle a la hija trmino de la primera entrevista, en presencia de los dres: Parece que con su acto usted estaba tratando de ob ner alguna ayuda para sus padres; intentar suicidarse la manera ms penosa de hacerlo. El terapeuta pensa probablemente que este comentario era un modo de ayud a la hija a salir del rol de chivo emisario, haciendo que ella sus progenitores tomaran conciencia de cul haba sido verdadero propsito del acto. Desde el punto de vista de la investigacin, esta clase explicacin del intento de suicidio tal vez sera interesante pero confundir ideas de investigacin y operaciones clni* cas puede resultar desastroso. Es una candidez, por no de cir una idiotez, imponer a la familia esta explicacin, ml an si tal ha sido en realidad el motivo del intento suicida. Si la hija se ve obligada a procurar ayuda de esta manera indirecta, es porque sus padres no aceptaran esa ayuda si les fuese ofrecida directamente. (Durante la entrevista los progenitores admitieron que haban rehuido la terapia no obstante tener problemas desde largo tiempo atrs.) Al anunciar que la hija est obteniendo ayuda para la familia mediante su acto suicida, el terapeuta ha minado y derrota do el intento de la muchacha de asumir la culpa del proble ma como una forma de hacer que sus padres acepten la ayu da. Quitarle la culpa cuando ella misma la ha echado sobre s es menoscabarla y arruinar el propsito de su acto. Supongamos que los progenitores quieren cambiar tera puticamente despus que el experto define as la situacin. Si el padre resuelve ahora dejar de beber, esta decisin no puede ser su contribucin porque ya se la ha definido como causada por el intento de suicidio de su hija. Por otra parte, la madre hace aos que trata de convencer a su marido de que abandone la bebida; si ahora lo hace, luego de esta defi nicin del acto cometido por su hija, ello significa que deja que esta lo ayude no habindoselo permitido antes a su es posa; tal vez prefiera seguir bebiendo antes de humillar as a su mujer. Si los progenitores mejoran su relacin conyu

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gal, admitiran con ello que tal mejora fue dispuesta por la hija; si estn enojados con ella y preferiran no tener que atribuirle ese progreso, se abstendrn de mejorar su matri monio. Hacer que la familia tenga conciencia de por qu intent suicidarse la hija es un acto que impide el cambio; lo ms probable es que no haya cambio alguno en el matrimo nio una vez que se ha compartido esta inteleccin con la familia. En vez de acrecentar la complejidad, la terapia ha disminuido las alternativas y quitado flexibilidad a la situa cin social. El terapeuta orientado hacia la toma de con ciencia no inferir que su acto ha causado esta situacin in fortunada; en lugar de ello, dir que los padres tienen arrai gados problemas de carcter, viejas dificultades conyugales, y que adems son inasequibles.

La informacin y las unidades mayores Si bien hemos venido haciendo hincapi en el lmite en tre terapeuta y cliente, lo mismo ocurre en cada uno de los otros lmites donde intervenga un experto. Debe revelarle al marido lo que ha visto hacer a la esposa, y viceversa? Quienes arguyen que un terapeuta debe compartir todas sus operaciones con el cliente, sostienen que si una esposa le confiesa en secreto al experto que tiene una relacin amoro sa extraconyugal, este debe contrselo al marido como parte del enfoque sincero. Una vez ms: el terapeuta que presu ma que si una esposa tiene una relacin extraconyugal es table su marido lo sabr, buscar la forma de resolver el problema en vez de preguntarse si debe revelar el asunto al esposo. En el lmite de la unidad mayor (el lmite entre progeni tores e hijos en la familia nuclear) el terapeuta puede sen tirse obligado a revelar a los padres cuanto sepa sobre la conducta de los hijos, y viceversa. En las sesiones familiares se centrar quizs en la revelacin total, sealando a pa dres e hijos cmo se conducen unos con otros, o bien supon dr que no se trata de compartir informacin sino de esta blecer reglas de comportamiento; por ejemplo, persuadir a los progenitores de que expliquen a sus hijos adolescentes su desdichada vida sexual. Un terapeuta ms interpersonal supondra que los adolescentes conocen la existencia de un

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problema, y para l la cuestin teraputica no reside t en compartir informacin como en mantener el lmite jer quico entre progenitores e hijos.

Teora de la informacin y teora de la comunicacin


Cuando el terapeuta aparece como un guardin de la in formacin entre sectores sociales est en juego algo much^ ms general que la terapia, pues esta imagen lleva implcita la idea de que revelar u ocultar informacin en el lmite eni> tre grupos crea a su vez una separacin intergrupal. Ocul tar a los progenitores lo que ha dicho su hijo es trazar un 11 mite entre padres y nio definindolos como dos grupos se parados. Informacin y lmite son sinnimos.2 De este concepto se desprenden ciertas proposiciones: 1. Informacin y coalicin son sinnimos. El acto de dar y retener informacin a travs de un lmite es un acto en el que se crean y destruyen coaliciones. Ocultar a los progeni

2 Corresponde aqu una analoga. Clerk Maxwell propuso un modelo pa ra describir la entropa negativa. Si colocamos gas en un recipiente, laa molculas se movern a un ritmo determinado por la temperatura del gas, alcanzando en promedio la misma velocidad, aunque algunas se muevan ms rpido y otras ms despacio. Maxwell plante la hiptesis de que po da cambiarse la temperatura sobre la base de una seleccin u ordena miento. Sugiri que si imaginbamos al recipiente dividido en dos sectores comunicados por una puerta junto a la cual un demonio seleccionaba las molculas, podra cambiarse la temperatura en las dos mitades del reci piente. Si el demonio abra la puerta cuando se aproximaba una molcula rpida, dejndola pasar, y la cerraba para todas las molculas lentas, eli minara el azar en la actividad molecular y pronto tendra agrupadas a las molculas rpidas en un compartimiento y a las lentas en el otro, cam biando la temperatura por medio de la seleccin. Evidentemente, el de monio creaba el lmite entre las dos mitades del recipiente por el solo he cho de ser el portero que seleccionaba a quienes podan atravesarlo. En cierto modo, el terapeuta es un demonio de Maxwell cuando acta como lmite entre dos sectores de la sociedad. Al seleccionar qu informacin po dr pasar de un grupo a otro est definiendo a estos grupos como separa dos por un lmite (y quiz tambin est cambiando su temperatura), mani festando preferencia y ordenndolos.

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tores lo que ha dicho su hijo es coligarse con el nio en ese aspecto. 2. Informacin y poder son sinnimos. Estar en condicio nes de revelar u ocultar informacin entre grupos es ocupar una meaposicin, o posicin de poder, en relacin con di chos grupos. 3. La posicin jerrquica de un terapeuta est determi nada en buena medida por su control de la informacin, o sea, por su capacidad de revelar o retener informacin. Muchos tericos han planteado el problema de la distin cin entre teora de la informacin y teora de la comunica cin. La primera tiene una base ms slida, quiz por sus usos prcticos, en tanto que la segunda ha permanecido en un estado rudimentario. Aparentemente, no es lo mismo preguntarse cmo se codifica la informacin entre emisor y receptor que preguntarse cmo un animal en aprendizaje se forma una jerarqua mediante actos comunicativos. Se pue de considerar la informacin recibida por una criatura en trminos de bits y ser incapaz de relacionarla con una des cripcin del modo en que dicha criatura ha formado una coalicin contra un rival. La observacin de un terapeuta, un agente del cambio, actuando en el lmite entre grupos aclara la relacin existente entre informacin y jerarqua. De esto se infiere que el terapeuta que quiera tener po der e influencia sobre un individuo o grupo debe constituir se en guardin de la informacin entre ese grupo y otro ma yor; ha de definrselo, en trminos reales o ficticios, como el portero que permite o impide el paso de la informacin. Por consiguiente, su poder aumenta si se le confan secretos pa ra su proteccin: cuanta ms informacin le da un individuo o grupo (informacin que se desea mantener oculta), tanto ms poder y status le confiere. As pues, las cuestiones ti cas implcitas en el control de la informacin constituyen un aspecto esencial de la terapia y no pueden evitarse ni res trsele importancia. Asimismo, se deduce que el terapeuta no debe limitarse a entrevistar colectivamente a la familia: tambin debe ver a sus integrantes y facciones por separado. Ha de poseer, o aparentar poseer, informacin controlada por l en el lmite, y si ve nicamente a la familia entera podr intercambiar informacin encubierta mediante insinuaciones y comuni

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cacin no verbal, pero el ocultamiento le resultar ms d| cil, porque todos pueden recibir la informacin. Existe una contradiccin o antagonismo entre la neOfll dad del terapeuta de tener poder e influencia y la de provi un justo intercambio. Por ejemplo, si un terapeuta de ijfl hospital de salud mental se pone de parte del paciente cofl tra el resto del plantel profesional y no revela algo que aqu le ha dicho, peca de deslealtad hacia sus colegas, pero si t persuade al paciente de que le d informacin confidencial] la mantiene en secreto, no establece una relacin exclusivi o coalicin suficiente que posibilite el cambio En este caai el dilema es obvio, pero est presente en formas ms sutil en todos los esfuerzos teraputicos. Supongamos que un terapeuta est tratando a un nio desea llegar a l, para lo cual lo insta a revelarle informa cin que no ha confiado a nadie. El experto oculta esta infor^ marin a los progenitores como un elemento necesario par^ alentar al nio a confiar en l y revelarle ms cosas, pero el hecho de ser un adulto establece una coalicin natural en* tre l y los progenitores; adems, es un agente de ellos por cuanto le pagan para que cure a su hijo. En este sentido est, en la misma situacin que el terapeuta residente de un hos pital de salud mental que se coliga con un paciente contra sus colegas, puesto que est apoyando al nio contra sus pa dres. Sin embargo, si no lo apoyara actuando como guardin en el lmite entre hijo y progenitores, no podra coligarse con el nio en medida suficiente como para producir el cambio. Uno de los puntos clave de la teora de la organizacin es que el quebrantamiento constante de las lneas de poder es patolgico. Si un miembro del plantel profesional apoya a un paciente contra otros colegas, franqueando el lmite je rrquico de poder, trastorna la organizacin. Si un terapeu ta se coliga con un nio contra sus progenitores, acta como la abuela que se coliga con su nieto contra los padres de este y causa las mismas dificultades que procura solucionar. Aqu la paradoja es evidente: para ganar poder e influencia en los sistemas sociales es preciso que el terapeuta oculte informacin entre grupos, pero el acto de ocultar informa cin recibida de alguien jerrquicamente inferior puede im pulsar al experto a establecer una coalicin por sobre los lmites generacionales, trastornando el sistema.

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Veamos otro ejemplo. A menudo se supone que al tratar a una pareja el terapeuta no debe apoyar a un cnyuge con tra el otro pues as violara un lmite jerrquico: como ex perto, el terapeuta tiene mayor jerarqua que el matrimo nio. Pero slo puede actuar como guardin de la informa cin entre ellos si oculta a un cnyuge la informacin recibi da del otro aunque sea temporariamente, acto que de hecho lo consagra como experto jerrquicamente superior pero que al mismo tiempo lo coliga con un esposo contra el otro. Es obvio que para resolver estas paradojas aparentes el terapeuta debe seguir la regla fundamental de no coligarse firmemente con un cnyuge contra el otro. Brindar un in tercambio justo no slo entre l y su clientela sino tambin entre los subsistemas de esta: si oculta informacin para apoyar al nio contra sus progenitores, har otro tanto para coligarse con estos contra aquel. En este sentido, el terapeu ta debe ocupar una mefaposicin respecto de todos los gru pos con que trabaja. Los problemas planteados por su perte nencia a un grupo cuyos intereses difieren de los de su clien te deben resolverse a un nivel ms alto. El terapeuta de una institucin que apoya a un paciente contra sus colegas lo har de modo tal que en ltima instancia pueda invertir la coalicin, distribuyndose equitativamente aun dentro del grupo del cual forma parte.3 Debe representar a un tiempo a su cliente y a la comunidad, recurriendo a todos los medios que le permitan dar a la larga el mismo apoyo a ambos siste mas. Por supuesto, en cualquier momento puede establecer una u otra coalicin por un breve lapso, inclinando la balan za de manera tal que posibilite el cambio. Muchos terapeutas creen que es excesivo pretender que ellos dictaminen cul de diversas situaciones sociales es la mejor y tomen decisiones en nombre de sus clientes; tam bin les parece que se necesita poseer la sabidura de Salo mn para aceptar la responsabilidad de cambiar a la gente sin revelarle lo que saben sobre su caso. De ah que muchos
3 Es muy probable que exista aqu una paradoja irresoluble, crucial para la terapia: no podemos ser miembros de un grupo y estar a la vez en una ttreaposicin respecto de l. La misma dificultad se plantea cuando al go est dentro de una clase y es a la vez la clase misma, como ocurre en la paradoja de la clase de clases de Russell y Whitehead. Vase A. N. Whitehead y B. Russell, Principia Mathematica, Cambridge, Inglaterra: Cambridge University Press, 1910.

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prefieran compartir sus opiniones con el cliente y hac responsable de su cambio. Empero, si se lo forma para sea un experto debe estar dispuesto a asumir la respong lidad y conocer el procedimiento a seguir en una amplia ma de situaciones (a menudo lo ignorar, pero eso no si fica que no deba saberlo). Contemplando la terapia des una perspectiva de sistema social, se advierte claramen que quienes forman terapeutas tienen ms obligacin ser eficaces hoy da que en el pasado. En esta breve resea hemos pasado por alto mucha cuestiones ticas. Una, de importancia crucial, reside en ~ es tico adoptar un enfoque experimental entrometindose en las vidas ajenas con mtodos no probados. No es ms CQ rrecto usar mtodos comprobados, aunque hayan fracasa* do? Las numerosas situaciones sociales que se presentan en* terapia le plantean al clnico sbitos dilemas ticos. Con le experiencia, el terapeuta desarrolla una postura tica y aprende a juzgar cada situacin segn sus mritos. Los pro fesionales que han practicado terapia durante largos ao saben discernir entre conducta tica y no tica; tal vez ra cionalicen e intenten engaarse a s mismos y a los dems acerca de su propio comportamiento, pero saben qu estn haciendo.

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Informe sobre un caso: Un pequeo Hans moderno

Este informe completo sobre un caso ejemplifica el enfo que teraputico descripto en este libro. Lo hemos elegido por la especificidad del problema y porque la situacin familiar resulta muy obvia, aunque el lector pensar quiz que ta maa claridad es poco usual. Se trata de un nio problema ntidamente definido; las etapas de la terapia se suceden en la forma debida; el problema marital es claro; se imparten diversos tipos de directivas (incluyendo las paradjicas) y el resultado es positivo. El caso se presenta en forma de guin de una videocinta didctica; este guin filmico, que ha sido uno de los primeros dentro de esta clase de material didcti co, constituye una nueva modalidad de presentacin de los casos. En un pasado no muy lejano se esperaba que el terapeu ta se encerrara solo a entrevistar a un individuo que habla ra largo y tendido sobre s mismo y sus fantasas. Hoy da, una sesin de terapia puede consistir en que una familia n tegra dialogue con el terapeuta en un consultorio equipado con pantalla de visin unilateral, detrs de la cual funcio nan cmaras de televisin y hay un supervisor que observa la sesin y telefonea al terapeuta cuando lo juzga necesario. El consultorio es un lugar pleno de accin y emocin a medi da que el experto cambia de lugar a los clientes y gua su in teraccin. De esta forma, la terapia se convierte en un dra ma humano en accin, ms que en un dilogo sobre cuestio nes que ocurren en otra parte: maridos y esposas negocian y rien entre s, los adolescentes se rebelan contra sus pa dres, puede golpearse a un nio ante las cmaras, y el afecto y la ternura se manifiestan de muy diversos modos. El tera peuta es a un tiempo participante, gua, director, activador y reflector, mientras las cmaras de televisin registran las acciones importantes de la vida.

Los terapeutas en formacin pueden ver las entr tas grabadas en videocinta para observar en detalle c se conduce una sesin. Una vez filmado un caso compl pueden seleccionarse fragmentos de diversas entrevistas compaginarlos en una sola cinta, condensando as var horas de terapia en una presentacin de sesenta minuto tambin pueden aadirse diagramas y grabarse un rea para utilizar la cinta sin la presencia de quien dicta el cursa La videocinta se convierte de tal modo en un filme didctic sobre terapia. Cuando se quiere dar a estos filmes didctl eos una forma instructiva, se le plantea a su realizador el problema de cmo exponer una prctica teraputica cohe* rente, que los terapeutas en formacin puedan comprender y emplear en sus casos. Asimismo, recae en l la responsabi lidad de seleccionar los fragmentos en forma tal que no den, un panorama distorsionado de lo que en verdad ocurri. Quiz la actual generacin de terapeutas expertos qu presentan sus casos en forma de historias escritas sea la l tima en hacerlo; cabe esperar que en el futuro los terapeu tas mostrarn su trabajo en vez de ofrecer un resumen es crito de lo que pudieron o no haber hecho.1 Si bien en el pa sado se ha filmado a terapeutas conduciendo una entrevis ta, hace muy poco tiempo que los clnicos comenzaron a fil mar sus sesiones teraputicas reales (en vez de entrevistas demostrativas), enfrentando las dificultades especiales que entraa convertir un caso completo en un filme de una hora de duracin. El informe que aqu ofrecemos es una videocin ta didctica preparada de manera tal que presenta los deta lles importantes o aspectos cruciales del caso.

1 Hubo una poca en que los terapeutas se oponan a filmar las entrevis tas o grabarlas en videocinta aduciendo que los clientes objetaran esa in vasin de su privacidad, pero se ha comprobado que si al terapeuta no le importa que lo estn grabando en videocinta, tampoco le molesta a la fami lia. En la mayora de los casos no hay reparos para hacerlo, salvo ciertas situaciones especiales, como las confesiones de criminales o las entrevis tas a colegas profesionales, donde existen motivos legtimos para no gra barlas. En este enfoque se supone que el cliente est adecuadamente infor mado sobre la grabacin en videocinta y da su consentimiento. Al igual que otros aspectos tcnicos, no se debe observar ni filmar una sesin si ello in terfiere en la terapia, no obstante las enormes ventajas que depara a la formacin de terapeutas y a la superacin de mitos sobre qu hace el tera peuta en la entrevista.

Cuando se hizo este trabajo, el terapeuta, Mariano Ba rragn, segua un curso de formacin como psiquiatra de ni os; si bien tena experiencia previa como terapeuta, nunca haba utilizado este enfoque. La supervisin fue en vivo, ubicndose el supervisor tras una pantalla de visin unila teral. Colegas que participaban en un seminario sobre tera pia estratgica asistieron a cada sesin de programacin y tambin a las entrevistas (ubicados tras la pantalla espe cial), por lo que muchas ideas sobre los procedimientos a se guir pertenecen al grupo en su conjunto. El filme se titula Un pequeo Hans moderno por su similitud con aquel caso de Freud en el cual un nio llama do Hans tema salir a la calle por miedo a los caballos; en nuestro caso, el nio tema salir de su hogar por miedo a los perros. En ambos, el terapeuta se vali de la relacin padrehijo para producir un cambio. Presentamos aqu la versin textual del guin del filme didctico, salvo ciertas modificaciones tendientes a salva guardar la identidad de la familia.

Ttulo: Un pequeo Hans moderno Terapeuta: Mariano Barragn, doctor en medicina Supervisor y director del filme: Jay Haley

(En un consultorio equipado con pantalla de visin unilateral, una familia conversa con el terapeuta.) Relator: La familia est integrada por el padre, la madre, un hijo de ocho aos y una hija de seis. El problema planteado radica en que el nio jams ha podido trabar amistad con los perros, ni acercrseles, ni entrar en una casa en la que haya un perro. Rehye a los perros callejeros a tal punto que es capaz de lanzarse en medio del trnsito para escapar de ellos, por lo cual sus padres temen dejarlo salir solo a la calle y deben acompaarlo a todas partes; esto hace que per manezca largo tiempo confinado en su hogar. Dada la grave dad del problema los padres lo sometieron a tratamiento, pero en un ao de terapia infantil individual en que se diag

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nostic cinofobia no hubo mejora alguna. Al ausentarse de la ciudad, el terapeuta que lo atenda remiti el caso a la Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia para su trata miento. Se entrevist a toda la familia, que en la primera se sin expuso su problema y su historia; tambin se program una estrategia para el tratamiento. Estamos en la segunda entrevista, donde comienza a aplicarse dicha estrategia. El primer paso consiste en obtener una formulacin clara del problema, especialmente de labios del propio nio, que en la primera entrevista se mostr muy parco. En esta segunda entrevista habla de su miedo y luego comienza a restarle importancia, por lo que sus padres deben corregirlo. Nio: Y cre que ya no les tendra ms miedo, pero no ocu rri as. Terapeuta: Cuando tuviste uno? N.r~ Un perro. Terapeuta: S. .. N>: Era un cachorro. Terapeuta: Y qu pas? N.: Lo devolvimos. Terapeuta: Por qu? N.: Porque le tena demasiado miedo. Terapeuta: Pero t creas que no le temeras. N.: S. Terapeuta: Era un cachorro? N.: S. Terapeuta: Y tenas miedo hasta de un cachorro? N.: Aja. Terapeuta: De un cachorrito pequeito? N.: No, era ms o menos as de grande y.,. Madre: Era pequeito. N,: Meda algo as, no es cierto? (Ms adelante, en la misma entrevista, la conversacin contina as:) N.: En realidad, no quiero apartarme as. En cuanto a los ovejeros alemanes, les tengo miedo; esos son los perros que ms temo.
* En lo que sigue se utilizan las siguientes abreviaturas: N. = nio; M. = madre; P. = padre. [N. de la T.}

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M.: Vamos, Stuart; di la verdad, di la verdad de todo. Prin cess, o Bruce... Bruce no es un ovejero alemn. iV.; No estoy hablando de... M.: Lo s; s que no ests hablando de eso, que ests ha blando de los ovejeros alemanes y que dices que esos son los perros a los que realmente temes. N.: S. M.: Hblale tambin de Princess, de lo que pasa cuando vuelves a casa en el auto. Quiero decir de Bruce, de lo que pasa cuando Bruce est afuera, cosa que ahora ocurre casi siempre, y todos bajamos del coche. Y l no es un ovejero ale mn. Relator: Pasamos a otra entrevista, tres semanas despus. El nio tiene un perrito en el consultorio y lo est acarician do. Qu ocurri en esas tres semanas? Qu cambio hubo, cambio jams producido con anterioridad en la vida del nio a pesar del ao de tratamiento? Cmo se explica que est tocando un perro, cuando antes era incapaz de hacerlo? Hay varias explicaciones posibles: pudo producirse una remisin espontnea, una inteleccin que resolvi el problema, o un proceso descondicionante que lo fue acercando cada vez ms al perro hasta que venci su temor y pudo tocarlo. En reali dad se emple un enfoque muy distinto: se parti del su puesto de que la actitud del nio hacia los perros desempe aba una funcin en la familia. Cambiando las relaciones de esta, el nio superara su problema. No se cree necesario el insight, ni la comprensin, ni un proceso gradual de con dicionamiento, sino la intervencin activa y rectora de un terapeuta que en sucesivas etapas vaya modificando las re laciones familiares. Si bien el cambio ya ha comenzado para la cuarta entrevista, se necesitarn otras seis para com pletar la terapia. Sintetizaremos aqu la estrategia del tratamiento apli cado en este caso, ejemplificando el proceso mediante frag mentos extractados de las sesiones. Si elegimos arbitrariamente como unidad familiar a la integrada por los progenitores y el nio, dejando de lado a los otros miembros de la familia, podemos decir que cuando un nio se ve trabado por un problema suele haber un pro genitor fuertemente involucrado con l, que a menudo ha bla por l, le est encima y se muestra a un mismo tiempo

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sobreprotector y exasperado; el otro progenitor es ms p rifrico y tiende a desligarse de su cnyuge y del nio, A vi' ces este ordenamiento no se produce entre dos progenitores sino entre un progenitor y una abuela o bien entre un pro genitor y otro hijo. En la familia que nos ocupa, la madre est sobreinvolu crada con el nio y se preocupa en exceso por sus temores. El padre, ms perifrico, tiene dos empleos, de modo que est muy poco tiempo en el hogar; sus contactos con el nio obedecen en buena medida a que debe acompaarlo a todos lados por su miedo a los perros. La terapia tiene por objeto cambiar las relaciones internas de la familia para que haya una mayor involucracin mutua entre los padres y para que el nio se desenganche de ellos y se involucre ms con sus pares. Si bien es fcil describir este objetivo, las tcticas pa ra su logro son complicadas y estn determinadas por la na turaleza nica de cada familia. El pasaje del ordenamiento inicial a la meta final no puede efectuarse abruptamente. Durante el proceso del tratamiento se recorren diversas eta pas, la primera de las cuales consiste en cambiar la relacin entre el hijo y el progenitor sobreinvolucrado con l. Al in gresar en la familia, el terapeuta puede dar este primer pa so de muy diversas maneras; en este caso procedimos de un modo particular, haciendo que el progenitor ms perifrico se involucrara ms con el nio y desenganchando as al otro. La madre era quien mejor conoca al nio, especial mente sus temores, y el terapeuta intervino para que el pa dre tambin llegara a conocerlo bien, generando as una mayor accin entre padre e hijo con exclusin de la madre. La intervencin para cumplir esta primera etapa se pro dujo durante la segunda entrevista, cuando la madre sali del consultorio por unos minutos. Como parte de la estrate gia del tratamiento, ya se haba pensado utilizar al padre aprovechando su gran versacin en materia de perros, pero el hecho de que la intervencin se iniciara en ausencia de la madre fue casual. (Volvemos a la primera escena, cuando el padre habla del te mor que su hijo le tiene a los perros. La madre sale del con sultorio para acompaar a la hija al bao.) Terapeuta: Cunto le preguntas a tu padre sobre perros?

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N.: Muy poco. Terapeuta: Muy poco? N.: Aj. Terapeuta: Sabes lo que... Bueno, dime, qu es tu padre? En qu trabaja? N.: Es cartero. Terapeuta: Muy bien. Sabes que se supone que los carteros se llevan bien con los perros? N.'- Aj. Terapeuta: S. N.: Pero s que los perros no los quieren. La mayora de los perros no los quieren. Terapeuta: Muy bien. Cuntas veces mordieron a tu padre? N.: Ninguna. Terapeuta: Ninguna vez. Entonces tu padre debe ser muy bueno con ellos, ya que no les gustan los carteros. No es cierto? N.: S. Terapeuta: Entonces, debe ser muy bueno para que ningn perro lo muerda. N.: Bueno... Pap, puedo preguntarte algo? Padre: S. N.: Cmo haces para alejarlos? Terapeuta: Eso es lo que quera escuchar. (El terapeuta vuelve a sentarse mientras padre e hijo con versan.) N.: Como... Quiero decir... Como. .. T sabes, como en ca sa de Gerald. P.: S. N.: O en la de la seorita Jones. R: Aj. N.: Si el perro estuviese suelto, ese perrazo blanco que hay all. .. P Aj. N.: Pero si el perro se soltara, cmo lo echas, si es un perro malo? P.: Grtale, chllale. N.: S, pero... y si no se va? P.: Bueno, en tal caso tienes que estar pronto para hacer otra cosa, pero hagas lo que hagas no debes huir.

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N.: Y ese perrazo blanco... P.: Si llevara saco, tratara de quitrmelo y ponerlo por de lante. N.: Por qu? P.: Bueno, porque si el perro quiere morderme le dar el tarascn al saco. N.: S, pero... y si es verano y no tienes el saco? P: Pues lo que hara para tenerlo a raya, para hacerle fren te. .. probablemente a uno no se le ocurrira en un momento as, lo s. N.: Patearlo. P: Si te sacas el sombrero y lo pones delante del perro, y el perro se aferra a l con los dientes, morder el sombrero pe ro no lo traspasar, as que no te agarrar el brazo. Se afe rrar al sombrero, entiendes? N.: Aj. P: Entonces, mientras est aferrado al sombrero, le das un puntapi debajo de la barbilla. N.: Lo pateas bajo la barbilla? P: Humm, s. N.: Eso es... P: Sirve perfectamente, ves? (Le ensea el movimiento del pie.) N.: S. (Entran la madre y la hija.) M.: Nos perdimos. N. (sigue dirigindose al padre): Y eso no es cruel? P: Si el perro est tratando de morderte, nada es cruel. N.: Aj. P : Nada es cruel, nunca, si el perro quiere morderte. Defen derse no es ser cruel. Terapeuta: Ves? Creo que tal vez no te diste cuenta de que tenas un experto en casa. N.: Ya lo s. Terapeuta: Tu padre trata a diario con perros. (Ms adelante, en la misma conversacin:) M.: Le basta ver una vez a un perro para no olvidarlo jams. A la salida de la visita anterior fuimos a un negocio del cen

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tro y cuando bamos a entrar me pregunt: No estuvimos antes en este negocio?. Nunca estuvimos aqu, respond. S, estuvimos, porque ah dentro tienen un perro grande, insisti. Bueno, yo no s nada de eso, le dije. Entramos y all estaba el perrazo. Haca tanto tiempo que habamos es tado all que de veras lo haba olvidado. Y all estaba ese lin do perrazo marrn. P: Un Doberman Pinscher. M.: Un Doberman Pinscher. Terapeuta: Piensa un poco, Stu. Alguna vez has visto cmo se maneja tu padre con los perros? N.: Aj. P: Qu? M.: Cmo te entiendes con los perros. P.: Cmo me entiendo con los perros? N.: Aj, te he visto. El otro da pateaste a ese perro, no es cierto? M.: Oh! (Re.) Diste un puntapi a un perro? (Ms adelante, en la misma conversacin:) Terapeuta: Dijiste que sabas que a los perros no les gustan los carteros. N.: Aj. Terapeuta: Acert? Entonces, tu pap sabe lo que son los perros; quiz puedas aprender de l. Relator: Se ha dado el primer paso. Padre e hijo estn interactuando sobre el tema de los perros, en un rea donde el padre es una autoridad y la madre no. Cuando la madre menciona los temores del nio, el terapeuta neutraliza sus palabras haciendo hincapi en cunto sabe el padre sobre los perros. El paso siguiente fue introducir un perro en la casa para poder continuar ligando a padre e hijo en torno a l. Ade ms, acercando el nio a un can sera posible evaluar los cambios que ocurrieran en la familia; su relacin con los pe rros sera el barmetro indicador: cuanto ms ntimo fuera su contacto con ellos, tanto mayores seran los cambios en las relaciones familiares. Fue difcil introducir un perro en el hogar pues un intento anterior haba atemorizado al ni o. Cuando se imparte una tarea en la que ya se ha fracasa-

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do es preciso crear una nueva situacin. As lo hace el ter peuta en el transcurso de la segunda entrevista. Terapeuta: Muy bien, Stu. Parece que tienes que aprenda? algunas cosas. i N.: S. Terapeuta: Sabes qu quiero que hagas? N.: No. Terapeuta: Siempre que tus padres estn de acuerdo, eh? Quiero que adoptes un perro.2 Pero elige uno que tenga miedo. N.: Que me tenga miedo? Terapeuta: No, no que tenga miedo de ti. N.: Que tenga miedo de todo el mundo? Terapeuta: Uno que creas que est asustado. N.: Y por qu lo creera? Terapeuta: No, no, no. Quiero que recojas un perro que te parezca asustado. Ya s que no hay manera de determinarlo y que no puedes preguntrselo. N.: Comprendo. Pero sabra cmo hacerlo. Terapeuta: Lo haras? N.: S. Probablemente sea un perro que huya, no uno que co rra a mi alrededor y vuelva a mi lado y me cargosee; un pe rro as no me parecera asustado: ese me querra. Yo dira un perro que. .. se alejara o algo as. Terapeuta: Muy bien. Entonces, quiero que adoptes un perro que te parezca temeroso y quiero que lo cures con ayu da de tus padres. Todos ustedes se unirn para curar a ese pequeo cachorrito que habr de ser un perrito terrible. (Di rigindose a los padres.) Estn de acuerdo con esto? M.: S, cmo no. Terapeuta: Y usted? P: Estar muy bien, estar muy bien siempre que l vaya a buscarlo. Terapeuta: En eso estaba pensando. N.: Qu quieres decir, pap? P.: Lo que he dicho.
2 Este es un ejemplo de buena colaboracin entre supervisor y terapeu ta. El supervisor dijo que deban introducir un perro en el hogar de una manera distinta, ya que un intento anterior haba fracasado. El terapeuta imagin esta nueva forma de introducir al animal, que le pareci aceptable a la familia.

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N.: Oh, quieres decir que me llevas pero soy yo el que lo elige. P: Lo que te he dicho toda la vida, toda la vida. Te llevar a buscar un perro. No he dicho eso? N.: S. P.: Te llevar a buscar un perro siempre y cuando seas t el que lo agarre y lo traiga a casa. N.: Aj. P.: Muy bien. Yo no voy a.. . Terapeuta: Est usted de acuerdo? P.: Yo no lo traer a casa. Terapeuta: Un momento, usted sabe que eso... P: No; quiero decir que no... Terapeuta: S, comprendo lo que quiere decir, pero quiero que se renan y.. . Hoy es viernes: quiero que se renan y conversen sobre el perro. De acuerdo? N.: S. Terapeuta: Quiero que decidan exactamente qu deben ha cer, y quiero que luego t lo hagas. Pero quiero que primero hables de esto con tus padres. Relator: As concluy la segunda entrevista. Cuando volvie ron, una semana despus, todava no haban conseguido un perro y en la sesin se trat la vida familiar en general. La familia se present a la cuarta entrevista trayendo un pe rrito. (El nio abre una caja y deja salir un perrito; era un cacho rro asustado, nico sobreviviente de una cra abandonada en una ruta.) Terapeuta: Scalo t, Stuart. N.: El puede salir de un salto, as. M.: Espero que no vaya al bao.. . Terapeuta: No se preocupe por eso. M.: Est bien.,. Pero parece estar olfateando, no? P: S, as parece. Terapeuta: Puedes poner tu caja all arriba si quieres. (En ese instante, el perrito orina en la alfombra.) M.: Oh, qu vergenza! Pero no lo hizo en su caja, no es cierto?

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Terapeuta: No se preocupe, despus traeremos un poco ds papel. (Dirigindose al nio.) Lo que quiero verte hacer esto: t sabes que l tiene miedo, no es as? N.: S. Terapeuta: Ahora bien, qu hars con respecto a eso? N.: Usted quiere que yo haga algo? Terapeuta: Aj. N.: Pero cmo voy a hacerlo? Terapeuta: Sabemos que debes conseguir que este cacho* rrito venza sus miedos. De acuerdo? N.: De acuerdo. Terapeuta: Y bien, Stuart? N.: Eh? Terapeuta: Quiero verte actuar. N.: Y qu hago? Terapeuta: Ah, no s... El problema es tuyo. P.: Levanta al perro. N.: No puedo levantarlo. P.: Lo agarraste. Terapeuta: Aqu hay muchas personas ayudndote. Puedes pedir ayuda a tus padres, a Sharon (la hermana). N.: Lo agarr (al ver que su hermana acaricia el perro). No, Sharon, no, Sharon, no. (Ms tarde, durante la misma entrevista.)

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M.: Creo que ha progresado mucho. Terapeuta: Qu cree? No la o. M.: Que ha progresado mucho. Anda bien. El nico proble ma es que no lo alza ni lo lleva en brazos; no quiere levantar lo ni llevarlo a ninguna parte. P: Lo he visto agarrar al perro. M.: Tom dice que lo ha agarrado; yo ni siquiera recuerdo haberlo visto. N.: En casa de ta Sara. R: Lo agarrar... M.: Oh, s. En casa de ta Sara, el domingo. R: Lo agarrar. M.: S, tienes razn. El domingo, en casa de ta Sara, lo al zaste y lo trajiste de vuelta. Ta Sara lo tena, no? N.: S. M.: Ella te lo dio y t lo trajiste hasta el auto.

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f
N.: S. M.: Eso est bien. Terapeuta: Y usted qu piensa, seor Crosby? R: Creo que va bien. Tal vez no lo parezca, pero creo que anda mucho mejor. M.: Yo tambin creo que anda bien, porque estoy segura de que los dos recordamos cuando ni siquiera quera que yo to cara un perro, un cachorrito. Como una vez que haba uno en el patio y ellos estaban en el porche de atrs, y yo fui al patio a acariciarlo y l me grit:No lo toques!. Cre que se desmayaba. Terapeuta: As que est de acuerdo con el seor Crosby. M.: S. Relator: A esta altura, el nio ha mejorado lo suficiente co mo para que el terapeuta pueda iniciar la transicin a la prxima etapa de la terapia, centrada en el matrimonio. Se ra un error tratar la cuestin marital antes de que se pro duzca un cambio en el hijo; el hecho de que su problema in tegre un problema marital triangular no significa que aquel pueda resolverse abocndose de entrada a este. Debe haber un proceso gradual, y el primer paso es producir un cambio en el nio. El terapeuta inicia la transicin a la prxima etapa atribuyendo a los padres el progreso alcanzado por el hijo; ellos se lo merecen por la forma en que han cooperado molestndose en buscar el perrito adecuado, pero este gesto cumple adems dos funciones: permite concentrar la aten cin en el matrimonio y va preparando la desvinculacin fi nal del terapeuta cuando ms adelante deba salir del sis tema de la familia, puesto que resulta ms sencillo alejarse cuando se ha descargado sobre la familia la responsabilidad del cambio. Terapeuta: Quiero decirles que cualquier progreso que haya hecho Stuart se debe fundamentalmente a ustedes. P.: No s. Terapeuta: As lo creo, y me parece que este no es momento de modestias. P.: No estoy tratando de ser modesto. Terapeuta: Lo que quiero sealarle a usted... a los dos, pero fundamentalmente a usted, es que hay muchas cosas que

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son. .. que usted ha hecho muchas cosas por Stuart y suft miedos. m. P: Pues contsteme esto: Por qu no pudimos hacerlo? Por qu no pudimos hacerlo nosotros mismos, yo o mi esposa? Terapeuta: Bueno; ante todo, no pensaron en que usted era un experto en perros, como en verdad lo es. Quiero decir... Seamos claros: lo admitan o no, ahora les parece una cosa muy fcil y en realidad era algo tan integrado a su vida dia ria que nunca repararon en eso. P' Aj. Terapeuta: Pero el hecho de que usted sea cartero ha ayuda do a Stuart. M.: De acuerdo, de acuerdo; pero fue usted quien dijo que los carteros eran expertos en perros. Relator: Atribuyendo a los padres el cambio ocurrido en el nio se cumple tambin otro propsito. Por lo comn, los progenitores han probado todos los medios para ayudar al nio y han fracasado. Si aparece un experto y produce rpidamente el cambio, se vuelve un personaje demasiado poderoso: a los padres les agrada el cambio, pero tambin abrigan un resentimiento natural contra el que ha triun fado donde ellos fracasaron; este resentimiento slo puede expresarse, y salvarse el amor propio, haciendo que el te rapeuta tambin fracase. Esto no ocurre si se atribuye el cambio a los padres. Terapeuta: Lo que quiero decir es que ustedes han hecho mucho para producir el cambio, sea cual fuere. P: De todos modos, eso lo satisface a usted. Terapeuta: Eh? P: Dije que eso lo satisface a usted. Relator: El terapeuta efectu el pase a la etapa siguiente pi dindoles a los padres que salieran juntos el fin de semana como premio por lo bien que se haban conducido con el ni o, pedido que traa forzosamente a colacin la cuestin del matrimonio. La tarea es tambin un proceso natural que ayuda a la familia a pasar a la etapa marital. A la madre le disgusta verse excluida de la relacin con el nio y quiere recuperarla, pero si le impiden vincularse con el hijo lo har con el padre; manifestar esto quejndose por el abandono

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en que la tiene y exigiendo ms de l. Esta reaccin le per mite al terapeuta pasar a tratar la relacin conyugal, pudiendo dejar al nio fuera de ese conflicto. Terapeuta: Por eso les sealaba lo que han hecho. Ahora bien: les sugiero algo ms obvio. Sigan atentamente mis pa labras porque esto es importante para lo que estamos consi derando. Como ustedes saben, la pareja que no sufre tensio nes suele tomar las cosas con calma. M.: Aj. Terapeuta: Estn de acuerdo con eso? M.: Aj. Terapeuta: No s cmo se sienten ustedes, pero creo que lo importante es que reciban un premio por lo hecho. M.: Aj. Terapeuta: Porque creo que han hecho algo formidable. En cuanto a una recompensa para los dos, se me ocurren va rias. Por ejemplo: Qu les parece pasar un fin de semana solos, fuera del hogar? M.: S, sera lindo. (Los dos progenitores ren.) Terapeuta: Sera lindo? M.: S, de veras sera lindo. No s si Stuart lo oy.3 N. (deja de jugar con el perro y alza la cabeza): Qu? Terapeuta: No se preocupe por Stuart. R: Qu dijo? Que no se preocupe? Terapeuta: Es un asunto entre ustedes dos. M.: S. Terapeuta: Pero es para l. P. (dirigindose a su esposa): Puedes recordar esas cosas tan lejanas? Terapeuta: Sera ideal, pues comprendera que ustedes no estn tan preocupados por l. M.: S. Terapeuta: De acuerdo? P: S. Terapeuta: Eso es lo que estoy tratando de hacer; no me pro pongo otra cosa. :Aj.
3 Esta respuesta de la madre ejemplifica la involucracin triangular de progenitores e hijo: al sugerrseles que hagan algo juntos, inmediatamen te introducen al hijo en el asunto.

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Terapeuta: Mi intencin es que este nio pueda llegar A comprender que ustedes ya no estn tan preocupados por l M.: Muy bien. Relator: La familia est a punto de entrar en la segunda etapa de la terapia, que se centra en el matrimonio. Sin em bargo, en la sexta entrevista se advierte que los padres no han salido solos, que no hablan del matrimonio y que el nio an tiene cierto miedo a los perros. El terapeuta se aboca a este impase ocupndose primero del nio y luego del matri monio, repitiendo la pauta general de la terapia para poder pasar del nio a los padres. Tambin procede a prevenir el peligro latente de una re cada a esta altura del tratamiento, volviendo a hablar de los temores del nio en vez de dejar que lo haga la fami lia. Se centra en el nio, instndolo a tener una regresin y pidiendo la cooperacin de los padres; con esto se afian za la mejora y se evita que la familia retroceda a las viejas pautas. Alienta esta recada como un juego, pidindole al nio que ayude al perrito simulando temerle. La expresin del nio al or esto es una reaccin clsica ante una maniobra teraputica paradjica. M.: El perro siente tanto apego por Stuart que gime cada vez que se va. Pero, sabe usted, no logramos animarnos a al zarlo y mimarlo en brazos. Terapeuta: Stuart, crees que podemos hacerle una jugarre ta a ese perro, para que se ponga bien? N.: Como qu? Terapeuta: Pero debes ser muy listo; te ensear a medir tu propia astucia. De acuerdo? N.: Cmo lo har? Terapeuta: Que cmo lo har? N.: Aj. Terapeuta: Te pedir que hagas algo y solicitar a tus padres que participen, Estamos? N.: Algo como qu? Terapeuta: Mira: en realidad, tenemos, . . tenemos que hacerle creer a este pequeo perrito que t tienes miedo de l.

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N. (con expresin atnita): Hacerle creer que yo le tengo miedo? Terapeuta: Captas cul es la idea? Mira: quiero que el pe rrito trate de convencerte de que no debes temerle. Todo es fingido, pues s que no le tienes miedo. O s? N.: No. Terapeuta: Muy bien. Se trata solamente de hacerle creer al perrito que t tienes miedo de l. Comprendes? N.: Pero cmo voy a hacer eso cuando ya lo he tocado, lo he tenido en brazos y todo lo dems? Terapeuta: Bueno, tienes que transmitirle de algn modo el mensaje de que le temes. Por ejemplo, tienes que hacer algo as como. . . N.: Huir de l? Terapeuta: Y demostrarle temor N.: Cmo? Echndolo y todo eso? Terapeuta: S. N.: Me parece que sera una maldad. Terapeuta: No tienes por qu ahuyentarlo. Mira: crees que si me temieras me ahuyentaras? No: t huiras de m. N.: Aj. Terapeuta (dirigindose a los padres): Creen que pueden ayudar a Stuart a que le tenga miedo al perrito? M.: Lo intentar. Terapeuta: Eh? M.: Que lo intentar. Terapeuta: No, no, no, eso no... Eso no suena muy entusias ta que digamos. M.: Ayudarle a que le tenga miedo al cachorrito? (Los pro genitores se miran intrigados.) Terapeuta: S. Vern; hablo muy en serio y estoy seguro de que han captado la intencin: hacer que el perrito crea que Stuart tiene miedo de ly as el animalito comprender que debe convencer a Stuart de que no debe temerle. Todos sa bemos que no tiene miedo del perrito, pero se trata nica mente de engaar al cachorro para su propio bien. N.: Bueno, creo que... l sabe que yo no le tengo miedo. Terapeuta: Ya lo s, por eso es un engao. Y slo tendrs que hacerlo por un par de das. Te dir una cosa: quiero que les preguntes a tus padres qu piensan de esto y cmo creen que puedes hacerlo... Oye, no pareces muy contento con la idea, no es cierto?

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N,: No. Terapeuta: Por qu no? N.: Porque... Terapeuta: Mira: t eres experto en eso. O acaso no tuviste miedo de los perros por largo tiempo? N,: S. Terapeuta: Bueno... M.: Qu te pareca aquello? N.: Me parece que me port como un loco. Terapeuta: Crees que te portaste como un loco cuando te nas miedo de los perros? N.: Aj. Terapeuta: Slo tienes que hacer lo mismo que antes. N.: Va a ser duro. Terapeuta: Oh, ya s que ser duro. N.: Despus de todo este tiempo. . . siete, casi ocho aos. .. de tenerles miedo. Pero ahora se me est yendo. Relator: Aunque no lograron salir solos el fin de semana, los padres disfrutaron de una linda tarde a solas, en casa, cosa inusual en ellos. El terapeuta continu insistiendo en que salieran juntos, sin los nios, como un medio de obligarlos a pensar en la diada marital. Finalmente se admiti la exis tencia de un conflicto conyugal. Terapeuta: Hay un perro en el consultorio y Stuart no le teme. R.Aj. Terapeuta: Esto se debe a la clase de padres que han sido us tedes. Por eso ha podido hacer todas estas cosas. P;Aj. Terapeuta: Indudablemente, eso dice mucho en favor de la crianza que est recibiendo. Sin embargo, ustedes no han cuidado el uno del otro. M.: Bueno, no nos vemos mucho. Terapeuta (tras una pausa): Eso no les gusta, no es as? M.: No. Terapeuta: Cundo fue la ltima vez que hablaron de eso? M.: No hablamos. Terapeuta: No? M.: Aj.

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Terapeuta: Quiere decir que ustedes no hablan de aquello que les desagrada? M.: No, no hablamos. Terapeuta: Vamos, cmo es eso? M.: Porque. . . Bueno, supongo que en realidad no podemos hablar de esa clase de cosas. Relator: Este punto de decisin es tpico en la terapia fami liar. El contrato del terapeuta con ella es para tratar el pro blema del nio. Ahora el problema es el matrimonio. Puede trabajar sobre l en forma indirecta o cerrar un nuevo trato dicindoles explcitamente que deben abordar la cuestin marital. En este caso, decide hacer un contrato explcito. M.: Eso nos conducira a disputas y otras cosas, y creo que preferimos callarnos a discutir sobre ciertas cuestiones. De acuerdo? Muy bien. P.: Creo que s. No veo por qu, pero.. . M.: No veo por qu, pero. .. Terapeuta (tras una pausa): Esto no me incumbe, no es as, seor Crosby? M.: Evidentemente, forma parte de la terapia. Terapeuta (dirigindose al padre): Est de acuerdo con eso? P.: Debe ser as. Terapeuta: Porque hago esto por Stuart y por Sharon. A ella no le pasa nada por ahora, pero permtanme que les hable con mucha franqueza: me siento muy optimista con respec to al miedo de Stuart a los perros. M.: Aj. Terapeuta: Eso desaparecer. Pero no me siento tan opti mista respecto al cuadro total de Stuart y Sharon, porque, aunque ustedes son excelentes padres, parecen no estar al tanto de que la buena crianza de los hijos empieza en el trato mutuo de los progenitores. M.: Aj. Terapeuta: Y si quieren, ejem. . . lograr solamente que Stuart se libere del miedo a los perros, podemos hacerlo. Pe ro lo que en verdad pensaba preguntarles hoy es esto: Lo quieren todo? O slo quieren librarse de esto? P. (tras una larga pausa);4 Hgalo todo.
4 Puede decirse que aqu se cometieron dos errores tcnicos. Uno es la amenaza implcita de que ms adelante podra surgir alguna dificultad

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Terapeuta: Todo? R: S. Terapeuta: Entonces cuento con el permiso de ustedes? P.: S. Terapeuta: Aj. (Ms adelante, en la misma entrevista:) M.: El me conoce y yo lo conozco, pero no s... Terapeuta: Estoy seguro de que ... M.: Estoy muy tensa; lo s y se lo dije. Toda la semana le de ca que me tienen cansada, que de veras necesito salir de ca sa y todo lo dems, pero uno lo dice y nada ms, y al final uno se cansa de decirlo... Terapeuta: Usted sabe muchas cosas. M.: Siento muchas cosas. Terapeuta: Que no se hacen. M.: S que para. . .este... para hacer un hogar feliz y todo lo dems... que no son slo los nios y todo eso, que es el tiem po que se pasa juntos, salir juntos, para que al regresar uno valore a los nios; uno puede valorar estar lejos de ellos y volver a estar con ellos, pero yo nunca lo hice. Si pudiera ir me sola un fin de semana, sera feliz. Terapeuta (dirigindose al padre): Por qu cree que hoy ha blamos as? P.: Por la manera en que se la oa hablar por telfono. Terapeuta: Eh? P.: Por la manera en que se la oa hablar por telfono. Terapeuta: No slo por eso: tambin por el aspecto que tiene ahora. P.: S, ya lo s. La vi, la vi. Terapeuta: Qu vio? R: El cansancio, el aspecto de su cara, el decaimiento. Lo s. M.: Estoy cansada. Y mi manera de ser... Prolongar las co sas va en contra de mi manera de ser. Terapeuta: Creo que se siente sola.

con la hija, cuando el terapeuta dice: A ella no le pasa nada por ahora. Esto no es necesario. El otro error lo comete el terapeuta al preguntarle al padre si lo quiere todo. El contenido de esta pregunta es tan amplio que el padre no sabe con certeza a qu accede; sera mejor preguntarle si desea tratar las dificultades especficamente maritales.

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M.: Lo s, lo reconozco, lo reconozco. (Dirigindose al mari do.) Te lo he dicho, no es cierto? P: Aj. M.: No te he dicho eso? P: S. M.: Muchas veces. T no me cuentas nada. Estoy sola, estoy cansada. Te lo he dicho muchas veces, t lo sabes. Puedo conversar con ellos por un tiempo, pero al rato, sabes, sientes nostalgia de charlar con gente adulta, y yo, siendo mujer, no quiero hablar slo con adultos, sino con el hombre. Relator: Cuando una pareja con un nio problema ha lle gado a un punto muerto y no puede encarar la cuestin con yugal, siempre existe la posibilidad de que comience a in cluir nuevamente al nio y su problema como un medio de encararse mutuamente. As nunca resuelven la cuestin conyugal. Una manera de impedir esta regresin es que el terapeuta los incite a obrar de ese modo; antes estimul al nio a recaer en su problema; ahora hace lo mismo con los padres, impidindoles retornar a las antiguas pautas trian gulares. Terapeuta: Parecen un poco ms conscientes de lo que ocu rre con su matrimonio. Ese es el punto de partida. Pero hay una manera muy buena de solucionar esta situacin. M.: Cul es...? Terapeuta: Por qu no tratan de hacer que Stuart tema a los perros? Le pedir que los ayude. M.: Hacer que Stuart tema a los perros? Terapeuta: S, que les tenga tanto miedo como cuando vino aqu. Entonces podremos ocuparnos de eso y no hablaremos ms de esto. A decir verdad, ayudar a Stuart a que les ayu de fingiendo ese miedo. R: Es una bonita prdida de tiempo. Es eso lo que quiere decir? M.: Est diciendo que quiz Stuart sea un terreno donde nos encontremos mutuamente. Terapeuta: Y tambin que tendramos algo de qu conversar y hablaramos de cosas importantes. As pues, en cierto mo do. .. no, no, sin duda, su marido tiene razn. Tan pronto vuelva Stuart podemos pedirle que tema a los perros. Es

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una medida temporaria hasta que ustedes decidan. Dt acuerdo? i P: Bueno, hablaremos de eso. \ Terapeuta: Lo harn? R: S. Terapeuta: Muy bien. Entonces hoy mismo podemos ocupar nos del perro. P.: No es preciso que hablemos del perro. Terapeuta: Por qu no? P.: Stuart no ... El no necesita temer al perro. Terapeuta: No lo necesita? P: No. Ni nosotros necesitamos seguir hablando de eso. Me refiero a la manera en que usted lo dice, que el nico mo mento en que mi esposa y yo conversamos es cuando habla mos de Stu, y si no hablamos del perro no tendremos nada de qu hablar. Terapeuta: No tendremos? P: Qu? Terapeuta: No tendremos? P: No, digo que eso es lo que usted est tratando de decir. Terapeuta: S. Si no hablan del perro no tendrn nada de qu hablar, as que en realidad. . . ustedes saben... me estn haciendo sentir como un villano. De veras. Porque si entro yo y les hago ocuparse del problema, y ustedes lo re suelven, y de pronto Stuart ya no teme a los perros, tengo la sensacin de que han obrado contra s mismos porque esto los deja en cierto modo vacos. Relator: Pese a sus mltiples esfuerzos, el terapeuta no lo gr que la pareja hablara de sus problemas maritales. El padre se mostr particularmente callado, y, si bien hablaba de buen grado sobre su relacin con el nio, era muy reacio a conversar sobre su relacin conyugal. Era obvio que haba un problema marital. En la octava sesin, de la que fueron excluidos los nios, se hizo un esfuerzo para que la pareja expusiera sus cuestiones maritales. Terapeuta: En verdad, no quise decir que su matrimonio se tambaleara. Hablaba de cosas que pueden mejorar y. . . Cielos, usted acaba de mencionar una! P: Qu dije? Terapeuta: No dijo que caminaban tomados del brazo?

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P.: Bueno, lo dije as porque... humm. . . no hemos salido. Terapeuta: Bueno, lo s, y que yo... M.: No hemos salido, no hablamos. P.: No hemos salido ni siquiera a. . . humm, ni siquiera de compras. M.: Eso es. Terapeuta: S, pero... saben... eso es exactamente lo que quera decir: cosas, pequeas cosas como esa. M.: Yo dira que nuestro matrimonio est en cierto modo bloqueado, comprende? No que tambalea. Simplemente contina como... da tras da, por as decir, porque los nios son todo, todo es para ellos. Sabe usted, no pasamos nin gn momento juntos y no tenemos tiempo para conversar, y todas esas cosas. Relator: El terapeuta trat de diversas maneras de hacer que la pareja se comunicara entre s, pero sin conseguirlo;5 entonces les pidi que describieran una jornada comn en el hogar. Le revelaron que casi no pasaban un instante juntos, que en realidad se eludan mutuamente durante la semana y los fines de semana. El terapeuta adopt un enfoque dis tinto, y finalmente la pareja sac a relucir un asunto que los haba mantenido apartados por varios aos. Terapeuta: Con tanto preocuparse por no perder el cario de estos nios, ustedes se han perdido de vista el uno al otro. M.: Aj. Terapeuta (dirigindose al padre): Por ejemplo: le preocupa la idea de que podra perder el amor de su esposa? P: S. Terapeuta: S? P: S. Terapeuta: Creo que no ha pensado en eso, porque lo da por sentado, y mucho.
5 Debe hacerse notar que cuando se presenta a un nio como problema el terapeuta no est necesariamente obligado a mejorar la relacin conyu gal de los progenitores a menos que cierre especficamente ese contrato de terapia. Su tarea ha terminado si el nio est liberado de sus sntomas y los padres se relacionan entre s en forma directa y no comunicndose a travs del nio. Muchos matrimonios son bastante desdichados sin involu crar a los nios de la familia, que no presentan ningn problema. En este caso, el nio an no haba superado totalmente el problema y pareca ha ber una cuestin todava no resuelta entre sus padres, pues aquel an in tegraba una trada.

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M.: Bien, bien; yo ya no doy ms por sentado su cario. Tbm se lo dir, le dir eso, pero de veras siento como si me dieran por descontada a m. Stuart tiene su lugar, Tom tiene su lu gar, pero no me parece que se suponga que debamos dedi carle todo el tiempo a l. No lo supongo porque de veras, de veras, siento que yo... yo.. .yo adivino que... Odio decir es to: me siento agraviada. Creo que eso me resiente todo el tiempo, todo el tiempo, y usted sabe que no lo tengo. Terapeuta: Le preocupa poder perder su cario? M.: S. Yo... Terapeuta: No lo da por sentado? M.: No. Terapeuta: No? M.: Lo he dado por sentado, pero no creo que lo haga ahora. S que no. Terapeuta: Qu la hizo cambiar? M.: Bueno, yo... Me parece que esa es otra historia. (Tras una pausa.) Simplemente, algo que ocurri entre nosotros y que hizo que yo no me sintiera segura de l, y sin embargo pienso que ahora l se siente seguro de m. Terapeuta: Algo que ocurri entre ustedes dos? M.: Eso es. Terapeuta: Quiere hablar de eso? M.: No s. Si Tom no quiere hablar de eso, yo tampoco lo hara. Terapeuta: Por qu no se lo pregunta? M.: Quieres hablar de eso? P.: No lo s. MHumm. R: No lo s. Relator: En terapia efectiva no es preciso explorar los aspec tos desagradables del pasado, o los secretos de familia. La cuestin es cmo salir de ellos y seguir adelante. En este ca so, es obvio que una cuestin pasada se interpone entre la pareja. El terapeuta lo manipula de tal manera que pueden continuar desde donde estn. Terapeuta: Les resultara un tanto embarazoso? M.: No, no... No s. Por mi parte no, pero pienso que tal vez...

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Terapeuta: Le dir una cosa: Por qu no finge que me lo ha contado y luego sigue adelante? M.: Fingir qu? Terapeuta: Que me lo ha contado. M.: Aj; s, muy bien. Le dir que tuvimos a Stuart y yo me sent en el sptimo cielo, porque eso era lo que haba desea do realmente. Un mes despus ocurri algo, y creo que en tonces comenc a comprender que quizs estaba dedicndo me demasiado a Stuart. . . Que, sabe usted, que quiz no prestaba la suficiente atencin a Tom, lo cual hizo que pasa ra lo que pas. Sabe, quiz yo quera atenderlo ms pero no s si l lo deseaba. Y as fue como ocurri eso. Terapeuta: Bueno, bueno, lo dijo. M.: Creo que... No s, pero creo que cambiamos, que Tom cambi. Terapeuta: Cunto resentimiento qued? M.: Cunto qu? Terapeuta: Resentimiento. M.: Mucho. Terapeuta: Mucho. M.: S. Terapeuta: Todava persiste? Constituye el 95% de esta situacin? M.: Creo que s. Terapeuta: O acaso el 100%? M.: Aj. Porque creo que. . . Usted lo ha expresado y es algo en que he estado pensando todo este tiempo y . . sabe, tal vez estbamos usando a los nios.6 Los estbamos usando para... como puente. Eran lo que tenamos en comn. (Diri gindose al esposo.) Esto ya te lo he dicho, no es cierto? Ts he dicho estas cosas, no? P.: As es. Relator: Ahora los cnyuges han sacado a luz una cuestin importante que los tuvo separados durante muchos aos, una cuestin que eran incapaces de resolver por s mismos. El terapeuta comienza a ayudarlos a resolverla. Primero cambia la idea de quin es el villano y quin la vctima, con
6 El terapeuta no haba sugerido que utilizaban a los nios, ya que esta no es una terapia interpretativa. Aqu se ve cmo las personas ya cono cen y comprenden su situacin, y cmo pueden reconocer lo que saben cuando se produce un cambio.

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virtindolos en vctimas mutuas. Tambin los persuade di que hagan a un lado la cuestin reducindola al absurd: hundindola en el pasado. Terapeuta: Ahora s que han sufrido el castigo durante... cuntos aos? M.: No sabra decirlo. Bueno, seis aos y medio. Ahora bien: l lleva muchos aos de castigo, y yo lo admito. Terapeuta: Seis aos y medio. M.: Correcto. Tal vez sea as, pero dira que tambin yo su fra un castigo. (Dirigindose al marido.) T sabes cunto he sufrido. (Al terapeuta.) Siempre he dicho que l era un hombre bueno, una buena persona, pero tambin es capaz de dejarlo hablar a uno hasta desgaitarse, hasta enloque cer, sin que al final no admita nada, nada, absolutamente nada, pues jams le dir si tiene razn o no. Terapeuta: Un momento, yo nunca suger que l fuera la vc tima y usted... M.: La malvada. Terapeuta: La malvada. M.: No, yo... Terapeuta: No. M.: No puedo tener fe ciega en usted, necesito pruebas. Ten go que mostrar cosas, saber cosas, sentirme parte de ellas antes de poder decir que todo est bien. Tal vez por eso vivo en tensin y todo lo dems. En otras palabras... Vea, por ejemplo: con el poco tiempo que tenemos para decirnos una palabra al vuelo, hay ciertas cosas que son tab, de las que no puedo hablar. Por ejemplo, para decirlo todo: para l, trabajo y hogar son dos cosas totalmente distintas; antes no era as. Es como si tuviera dos vidas. Desde el instante en que se va al correo, por la maana, hasta que vuelve a casa vive una vida sobre la cual ni me animo a preguntarle. Pero antes nunca fue as. Me est castigando. Quiero decir que se guarda las cosas. Terapeuta: Oh s, ni por un segundo he credo que usted lo haca todo. M.: S; pero no me habla, cosa que haca antes. Y no s por qu y querra saberlo... Usted, humm, usted... Terapeuta: Querra saber por qu? M.: Claro. Uno puede perdonar o comprender cualquier cosa si puede conversar sobre ella.

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(Ms adelante, en la misma entrevista:) Terapeuta: Si lo ocurrido hace seis aos y medio, sea lo que fuere, no ha cambiado y contina en su mente aunque est muerto desde hace largo tiempo... M.: Aj. Terapeuta: Usted comprende, algo que no sucede ms pero que sigue existiendo en sus mentes y en sus corazones. Relator: Adems de conversar sobre la cuestin y ofrecer un enfoque distinto, el terapeuta demanda de la pareja una conducta diferente. Un problema no se resolver con slo hablar de l. Al final de la entrevista, le imparte al padre una directiva que brinda a la pareja una oportunidad para recomenzar de fojas cero. Terapeuta: Mire, dgame con toda libertad si est dispuesto a hacerlo o no. Sabe... humm... lo que quisiera es que haga algo que ella no espere de usted. La conoce muy bien y sabe qu cosas no esperara de usted. Hara algo, cualquier cosa? Relator: Para la novena entrevista, una semana despus, el nio haba cambiado parcialmente y empezaba a tener ami gos. La pareja tambin haba cambiado algo y el padre le haba trado flores a su esposa, inesperadamente. El tera peuta comenz a actuar para completar el cambio e inicien* luego su desenganche de la familia. Terapeuta: Y qu tal anda el perrito? M.: Est grande. R: Crece de un da para otro. Terapeuta: Est venciendo el miedo? M.: S, y todos los dems tienen que tener cuidado con l. P: S. Terapeuta: Oh! M.: No deja entrar a nadie en casa, a nadie salvo a nosotros cuatro. Y es slo un cachorro. Terapeuta: Eso es bueno, no? M.: S, es hermoso, es bueno; as que no tiene miedo. P: Ya no tiene temor. M.: No; es un buen perro guardin. R: Tiene que serlo.

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M.: No tiene miedo cuando recibo el diario a sus espaldas. Terapeuta (volvindose sonriente hacia el nio): Entonces parece que han hecho un muy buen trabajo, t y tu pap, (Se dirige a la madre, refirindose al padre.) Pero l hizo de veras lo que quera, lo que le ped que hiciera? P.: Hice algunas cosas. M.: Hizo algunas cosas. Terapeuta: Hizo algunas cosas? M.: Hizo algunas cosas. Terapeuta (dirigindose al padre): Bueno, cunteme. Des pus de todo fue usted quien lo hizo. P.: Traje algunas cosas que ella ni imaginaba. Terapeuta: Como ser? R: Oh, una fue cierto regalo extraordinario para Navidad. Traje flores a casa, unas pocas veces. Terapeuta: Aj. R: La ltima vez casi fue una verdadera sorpresa, no es cierto? M.: Qu? P.: Las flores; la ltima vez que te traje algunas flores. M.: S, s, la ltima vez; porque la primera vez que trajo flo res a casa fue la vspera del da en que se supona que ven dramos aqu. R: S. M.: O sea que t marcaste el lmite. (Todos ren.) Terapeuta: Es cierto eso? P.: S. M.: Yo le haca bromas sobre eso. Terapeuta: Cundo fue la ltima vez? M.: El sabe que me gustan las flores. Preguntaba cundo fue la ltima vez...? Terapeuta: Que trajo las... M.: Que me trajo flores? Terapeuta: S. M.: Para nuestro aniversario, en agosto. No es as? Terapeuta: No, no, no. La ltima vez. M.: Oh, trajo flores para fin de ao. Terapeuta: Y usted no las esperaba? M.: No, no las esperaba. Relator: El terapeuta toma dos medidas para continuar la mejora y desengancharse: da tres semanas de asueto a la

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familia (en la prctica, es una sugerencia de que pueden mejorar sin l) e insina que los cnyuges tendrn una de savenencia mayscula. Lo hace en parte para prevenir la pelea que podra suscitarse a causa de los cambios por los que estn atravesando, pero tambin (y esto es ms impor tante) porque al insinuar que reirn, cosa que no desean, los impulsa a aliarse contra l. Esto les permite liberarse del terapeuta: para evitar la gran reyerta, mantendrn una actitud de amabilidad mutua que los ayudar a superar este difcil trance del cambio. (Ms adelante, en la misma entrevista:) Terapeuta: Algo me hace pensar que ustedes se estn acer cando ms el uno al otro que antes. Aveces, cuando esto ocurre, la gente tiende a tener alguna clase de desavenen cia, como ser una gran reyerta. M,: Cuando se acercan ms rien? Terapeuta: Eso es.
M:Oh.

..

Terapeuta: Para volver a lo mismo de antes. Por eso temo que ustedes estn al borde de una desavenencia mayscula. M.: Oh, oh. (Dirigindose al marido.) Ests preparado para eso? P;Aj. Terapeuta: Bueno, se los digo para que cuando eso suceda no los tome de sorpresa. Ustedes dudan, pero permtanme que les diga... M. (interrumpindolo): Pero le dir que dudo. Djeme decir le lo que siento: dudo de que tengamos una gran desavenen cia, lo que llamara una desavenencia mayscula. Terapeuta: Y usted, seor Crosby? P.: Lo dudo. Terapeuta: Bueno, sea; pero tendrn la reyerta aunque no lo crean. M.: Bueno, si la tenemos aunque no lo creamos... Terapeuta: Vean, no es que vayan a tenerla porque yo lo diga. M.: O h . . . Terapeuta: La tendrn por la forma en que marchan las co sas, que es muy buena. Me gusta como anda todo.

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M.: Bueno, y si no reimos nada ms que para demostrar! que est equivocado? Sabe que haramos esa clase de cosas. (Re con su esposo.) Terapeuta: Oh. .. M.: Somos muy duchos en eso de demostrar los errores aje nos. Terapeuta: No creo que usted sea esa clase de persona. M.: Oh, muchacho, demostramos los errores de un montn de gente. Terapeuta: Pero no lo haran, no es cierto? Relator: La dcima y ltima entrevista es una sesin de de senganche. Reconsideremos brevemente el caso de esta fa milia: partiendo de una madre sobreinvolucrada con su hijo y un padre perifrico, el terapeuta decidi utilizar a este pa ra desenganchar a aquellos, iniciando la etapa de lograr que padre e hijo hicieran algo juntos excluyendo a la madre. Es te proceso condujo a la etapa siguiente, donde padre y ma dre se involucraron ms entre s, en tanto que el nio co menzaba a involucrarse con sus pares. Finalmente, a medi da que esta etapa se estabiliza, el terapeuta encara la cues tin de cmo dejar a la familia con su mejora en marcha. Terapeuta: La razn de nuestras reuniones era que Stuart tema a los perros. Ai.: As es. Terapeuta: Esa era la razn principal. R: Aj. Terapeuta: Cmo va eso? P.: Bien. M.: Puedo decir algo? Terapeuta: Por supuesto. M.: Aquel perro que haba en la calle, al que le tema desde el comienzo... Usted lo oy hablar de l, no? De Bruce? Terapeuta: Bruce. M.: Bruce. Bueno, l y Bruce son amigos. Terapeuta: Son amigos? R: Quiere acariciarlo. M.: Y ahora soy yo la que no quiere que mire a ese perro. Bruce es el perro ms sudo de toda la manzana y el sba do, .. bueno, es sucio y le dije a su dueo que necesitaba un bao.

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Terapeuta: Y qu pasa con Princess? M.: Princess es la madre de Bruce y vive en la esquina. Terapeuta: O h . . . N.: Y Bruce vive en la casa de al lado. M.: Y Bruce vive en la casa de al lado; Bruce es el retozn, el que corre detrs de todos los chicos. Eso es lo que lo aparta ba, sabe: los corre y todo lo dems. Y el sbado estaba tra tando de mantenerlo alejado de Bruce. Terapeuta: Quera ir hacia Bruce? M.: Lo extraaba. Terapeuta (dirigindose a Stuart): Eso me parece estupen do, estoy orgulloso de ti. (A los padres.) Permtanme que les diga que estoy orgulloso de Stuart porque ha superado to talmente. .. M.: Yo tambin estoy orgullosa de l. Terapeuta: . . . aquello por lo que vino en un principio, no es as? M.: As es. Terapeuta: Muy bien. Entonces, creo que no tendremos que preocupamos ms de ti, Stuart. De acuerdo? (Ms adelante, en la misma entrevista: estn los padres solos con el terapeuta:) M.: Est cambiando; en realidad, hasta se ha vuelto un poco ms agresivo. Antes era incapaz de iniciar una pelea, pero ahora s lo es. Sabe, creo que todo eso estaba dentro de la mordedura del perro: como tema a los perros, tambin te ma un poco a las otras cosas. Comprende lo que quiero de cir? Por ejemplo, hasta tema a ciertos chicos, etc. Un da lo vi encaminarse derechito hacia un grupo de muchachos. (Ms adelante, en la misma entrevista:) Terapeuta (dirigindose al nio): Pap, mam y yo convi nimos en que ya no tienes ningn problema, de modo que de ahora en adelante seremos simplemente amigos. De acuerdo? N.: Creo que s. Nunca supe cmo se puede tener amigos sin volverlos a ver jams. Terapeuta: Oh, eso no significa que no puedas venir a visi tarme. Puedes hacerlo cuando quieras.

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N.: No s. M.: Te est diciendo que puedes hacerlo. N. (halagado): Oh! Terapeuta: S que puedes. Relator: Al trmino de la entrevista, la familia dej de con currir al consultorio. La entrevista de seguimiento, hecha dos aos despus, mostr que la familia no haba recado en el problema.7 A la hija, Sharon, le iba bien y precisamente ese da la maestra haba enviado una nota de felicitacin a la madre. El hijo, Stuart, no est refrenado por ningn te mor a los perros. P.: Ahora anda conmigo por la calle y. . . M.: Eso es. P : . . .y ni siquiera les presta atencin. Terapeuta: Aj. P.: Quiero decir que no hace como antes, cuando se me pona detrs y a un costado y haca toda esa clase de cosas. Relator: Al trmino de la terapia, no pareca que hubiera un cambio importante en la relacin marital, salvo que el hijo quedaba fuera de ella. En la entrevista de seguimiento se inquiri sobre la situacin conyugal en ese momento. Terapeuta: Su esposa pareca muy cansada y lo estaba; aquellos fueron tiempos duros para nosotros. P.: Lo fueron. Terapeuta: Eh? M.: A decir verdad, no los recordabas, no es as, Tom? P: Recuerdo algo, s. M.: S, s, .yo los recuerdo. Terapeuta: Hay algo que puedo decirles. (Refirindose al marido.) No parece el mismo de entonces, de cuando ocurra aquello. Sola ser muy callado. Y ahora no lo es.

7 Este seguimiento no se hizo con fines de investigacin sino clnicos. Su objeto era comprobar que el nio segua libre del problema presentado y se desarrollaba normalmente. Tambin exista inters por saber si el matri monio de sus progenitores era estable y si los padres estaban ms ligados entre s y con amigos, en vez de centrarse en los nios.

P: Quin? Yo? Terapeuta: S. M.: S, espero que lo hayas superado. Terapeuta: Preferira no hablar de eso? M.: No me importa que hablemos o no, porque ahora no siento que haya problema alguno. No lo siento. Terapeuta: En verdad, eso es cuanto quera saber. No quiero entrar en detalles, slo saber. M.: Creo que cualquier falta que pude haber cometido, u otra cosa que quizs hice mal, se han resuelto por completo en mi mente porque volv a ir a la iglesia. Simplemente me sent mejor al respecto. Y bautic a los nios. Y no es que va ya a menudo, pero voy a la iglesia. Creo que el solo hecho de haber vuelto a ir all me hizo sentir mucho mejor, sabe. Por que nosotros... luego empezamos a recibir visitas, cosa que no hacamos, y ahora tenemos muchsimas relaciones. P.: De veras; nos reunimos a jugar a las cartas. M.: S, y ahora vamos de casa en casa. Casi todos son gente que no puede dejar solos a los nios o que no los dejan con baby-sitters, as que jugamos al pinochle.* P.: Hacemos as, y jugamos a las cartas, y tenemos muchos invitados a cenar los das feriados. Es algo que solamos ha cer al comienzo de nuestro matrimonio; cuando ramos re cin casados, nuestra casa pareca la Gran Estacin Cen tral. Terapeuta: Diran que se ven ms el uno al otro de lo que se vean antes? M.: S, porque l no trabaja de noche. Terapeuta: Oh, ahora no tiene dos empleos? P: No. Terapeuta: Tiene uno solo? P.-Aj. M.: As que est en casa y y o . . . Terapeuta (estrechndole la mano al padre y felicitndolo): Ese s que es un gran cambio, eh, Tom? M: Y ayuda a lavar los platos. P.: S. M.: Y suele acostar a los nios, aunque ellos prcticamente se van solos a la cama, sabe?

* Pinochle: juego de naipes, tambin llamado pinocle. [N. de la T.}

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Terapeuta: Qu siente al ver ms a su esposo? M.: Y o , . . yo s que est en casa; no dir que lo veo todo ese tiempo. Terapeuta: Aj. M. (aludiendo a los nios): Porque la competencia es muy grande. (El terapeuta re.) Pero a m no me importa, porque as no tengo que preocuparme de ellos por la tarde y puedo coser o subir a ver televisin. Terapeuta: Parecen mucho ms relajados y muy satisfechos de lo que han hecho con los nios, de lo que han hecho el uno por el otro. De veras los felicito a los dos. M.: Quiere que le diga por qu? Terapeuta: Por qu? M.: Porque hace dos aos, dos veranos, tenamos que termi nar recalando aqu. No es cierto? Terapeuta: Aj. M.: Tom recibi una bonificacin y la aprovechamos para ir a la costa; fuimos todos. Sabe usted?: nunca habamos sali do por varios das, ni siquiera antes de tener a los nios, no es as? R: As es. M.: Y fue hermoso, y este verano volvimos a salir y el verano pasado enviamos a Stuart a un campamento. Tiene tanto que contarle! Ha ingresado en los boy-scouts. Tiene mucho que contarle sobre eso. Relator: Los padres vieron este filme y autorizaron su exhi bicin ante profesionales.

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Biblioteca de psicologa

Carol M. Anderson y Susan Stewart, Para dominar la resistencia. Gua prctica de terapia familiar Carol M. Anderson, Douglas J. Reissy Gerard E. Hogarty, Esquizofrenia y familia. Gua prctica de psicoeducacin Harlene Anderson, Conversacin, lenguaje y posibilidades. Un enfoque posmoderno de la terapia Maurizio Andolfi, Claudio Angelo y otros, Detrs de la mscara familiar. La familia rgida. Un modelo de psicoterapia relacional Giampiero Arciero, Estudios y dilogos sobre la identidad personal. Refle xiones sobre la experiencia humana Michael Argyle, Anlisis de la interaccin Gregory Bateson, Espritu y naturaleza Luigi Basclo y Paolo Bertrando, Terapia sistmica individual Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin, Lynn Hoffman y Peggy Penn, Terapia familiar sistmica de Miln. Dilogos sobre teora y prctica Ivan Boszormenyi-Nagy y Geraldine M. Spark, Lealtades invisibles Isabel M. Calvo, Frida Riterman y colaboradores, Cuerpo-Vnculo-Trasferenda Isabel M. Calvo, Frida Riterman y Tessie Calvo de Spolansky, Pareja y fa milia. Vnculo-Dilogo-Ideologa Morag Coate, Ms all de la razn. Crnica de una experiencia personal de locura Milton H. Erickson y Ernest Lawrence Rossi, El Hombre de Febrero. Aper tura hacia la conciencia de s y la identidad en hipnoterapia Joen Fagan e Irma L. Shepherd, comps., Tfeora y tcnica de la psicoterapia guestltica Celia Jaes Falicov, comp., Transiciones de la familia. Continuidad y cam bio en el ciclo de vida H. Charles Fishman, Terapia estructural intensiva. Tratamiento de fami lias en su contexto social Steven Friedman, comp., Terapia familiar con equipo de reflexin. Una prctica de colaboracin James L. Griffith y Melissa Elliott Griffith, El cuerpo habla. Dilogos tera puticos para problemas mente-cuerpo David R. Grove y Jay Haley, Conversaciones sobre terapia. Soluciones no convencionales para los problemas de siempre Philip J. Guerin (h.j, Thomas F. Fogarty, LeoF. Fay y Judith Gilbert Kautto, Tringulos relacinales. El a-b-c de la psicoterapia Jay Haley, Aprender y ensear terapia Jay Haley, Terapia de ordalia. Caminos inusuales para modificar la con ducta Jay Haley, Terapia no convencional. Las tcnicas psiquitricas de Milton H. Erickson Jay Haley, Terapia para resolver problemas

Jay Haley, Trastornos de la emancipacin juvenil y terapia familiar Jay Haley y Lynn Hoffman, Tcnicas de terapia familiar Evan Imber-Black, Familias y sistemas amplios. El terapeuta familiar en el laberinto Don D. Jackson, comp., Etiologa de la esquizofrenia Bradford P. Keeney y Jeffrey M. Ross, Construccin de terapias familiares sistmicas. Espritu en la terapia Carol J. Kershaw, La danza hipntica de la pareja. Creacin de estrategias ericksonianas en terapia marital Jrgen Kriz, Corrientes fundamentales en psicoterapia Eve Lipchik, Terapia centrada en la solucin. Ms all de la tcnica Clo Madanes, Terapia familiar estratgica Peter A. Martin, Manual de terapia de pareja Joseph A. Micucci, El adolescente en la terapia familiar. Cmo romper el ciclo del conflicto y el control Patricia Minuchin, Jorge Colapintoy Salvador Minuchin, Pobreza, insti tucin, familia Braulio Montalvo, Maria B. Isaacs y David Abelsohn, Divorcio difcil. Tterapia para los hijos y la familia Augustas Y. Napier y Cari A. Whitaker, El crisol de la familia Irving H. Paul, Cartas a un joven terapeuta. Sobre la conduccin de la psi coterapia Frank Pittman, Mentiras privadas. La infidelidad y la traicin de la inti midad Erving y Miriam Polster, Terapia guestltica Giuliana Prata, Un arpn sistmico para juegos familiares. Intervenciones preventivas en terapia Michele Ritterman, Empleo de hipnosis en terapia familiar Cari R, Rogers, Grupos de encuentro Cari R, Rogers, Barry Stevensy colaboradores, Persona a persona Clifford J. Sager, Contrato matrimonial y terapia de pareja William C. Schutz, Todos somos uno. La cultura de los encuentros Peter E. Sifneos, Psicoterapia breve con provocacin de angustia. Manual de tratamiento Fritz B. Simn, Mi psicosis, mi bicicleta y yo. La autoorganizacin de la lo cura Leonard Small, Psicoterapia y neurologa. Problemas de diagnstico dife rencial Ross V. Speck y Carolyn L. Attneave, Redes familiares Thomas S. Szasz, El mito de la enfermedad mental. Bases para una teora de la conducta personal Thomas S. Szasz, Ideologa y enfermedad mental Michael Tbmasello, Los orgenes culturales de la cognicin humana Carter C. Umbarger, Terapia familiar estructural Ellen Wachtel, La clnica del nio con problemas y su familia Froma Walsh, Resiliencia familiar. Estrategias para su fortalecimiento Cari Whitaker, De la psique al sistema. Jalones en la evolucin de una te rapia: escritos compilados por John R. Neill y David P. Kniskern Jeffrey K. Zeig, Un seminario didctico con Milton H. Erickson Jeffrey K. Zeig y Stephen G. GiUigan, Terapia breve. Mitos, mtodos y me tforas

Obra en preparacin
Giampiero Arciero, Tras las huellas del S Mismo