Sobre los puntos de vista que se ofrecen para el diagnstico clnico en la psicopatologa (I parte).

(fuente)

Die Klinische-diagnostischen Gesichtpunkte der Psychopathologie (1878). K. Kahlbaum

Quien haya visto alguna vez un gran manicomio y tenido ocasion de fijarse
con alguna atencion en la manera de ser de presentarse de los enfermos, y quien haya podido apreciar al mismo tiempo algunos de los detalles de las enfermedades respectivas en un un cierto nmero de individuos, no podr menos de salir sorprendido de la gran variedad de manifestaciones y de grados bajo que se presenta la locura. Los establecimientos de mejor clase tienen generalmente un cierto nmero de secciones departamentos diversos, entre los cuales se hallan distribuidas las diferentes especies de enfermos, segun el carcter habitual del estado de los mismos. Se ve que hay en dichos establecimientos una seccin o departamento para los enfermos que se hallan tranquilos, otra para los que se encuentran agitados excitables; se ve que estn separados los curables de los incurables pupilos; que hay un sitio para los individuos epilpticos, otro para los que son sucios y otro para los que estn furiosos. Generalmente, hay ademas otro sitio especial para aquellos que se ocupan de trabajos corporales, y otro para los que guardan cama; y todo sto, prescindiendo de la division que reina entre los enfermos con arreglo la fortuna los medios de que dispone cada uno. Todas estas secciones divisiones que parecen debidas nicamente motivos meramente, tienen, sin embargo, al mismo tiempo su fundamento interno esencial patolgico; y as, son de una gran importancia y prestan suma utilidad para la inspeccion y para el tratamiento mdico oportuno. Pero dentro de los lmites de cada una de estas agrupaciones visibles exteriormente, son distintos su vez los casos entre s, lo mismo en su manera de presentarse al exterior, como tambien, y muy particularmente, tocante los datos que obtendremos si averiguamos los detalles referentes la manera de conducirse diariamente los enfermos y la historia anterior de la enfermedad. Varias de las diferencias inicadas deben indudablemente referirse circunstancias individuales y ms menos accidetales; y sucede , con efecto, que en ninguna rama de la patologa es tan importante el dominio de la individualidad como en las enfermedades mentales precisamente. Ahora bien; la investigacion cientfica trat de referirse un corto nmero de formas principales esta gran variedad con que se presentan bajo su aspecto exterior las enfermedades psquicas; y es de advertir que dichas formas principales fueron ya, en parte, perfectamente distinguidas en la ms antigua medicina de los griegos, si bien es cierto que, desde aquelos tiempos, se hicieron varias veces diversas modificaciones en la manera de distingujirlas y de

comprenderlas; pero, finalmente, han llegado ser de una manera casi general. Prescindiendo de algunas formas accesorias raras, h aqu los cuatro principales grupos admitidos: 1. 2. 3. 4. Melancola (humor sombro, tristeza). Mana (locura turbulenta, extraviacion mental, delirio furioso). Moria (trastorno mental, perturbacion de ideas). Demencia (tambien amencia, anoia, imbecilidad estupidez).

Es cosa bastante fcil determinar el concepto la idea de estos tipos formas; as como tampoco ofrece en general grandes dificultades el diagnstico de las mismas en los enfermos. El MELANCLICO, de conformidad con la significacion popular que hoy dia tiene esta palabra, ofrece un estado morboso en el cual revela el paciente la expresion de la tristeza, es dominado por sentimientos tristes, y piensa y obra bajo el influjo de los mismos. Bajo este ltimo respecto, vemos que el individuo melanclico est unas veces tranquilamente ensimismado, como paralizado por la tristeza patolgica y deprimido (MELANCOLA PASIVA); y observamos otras veces que causa de su dolor interno, se hallan impulsados enstos individuos la desesperacion y hasta el suicidio y cometer toda clase de actos destructores (MELANCOLA ACTIVA). Por el contrario, el enfermo que padece de MANA ofrece muchas veces el cuadro de una persona muy alegre; est en contnuo movimiento; afluyen en l rpidamente los pensamientos la conciencia; y despertndose stos los unos los otros de un modo involuntario, se produce la ASOCIACION DE IDEAS con una afluencia extraordinaria y remontdose la imaginacion. Al mismo tiempo, se verifica con una suma facilidad una accion refleja sobre los msculos de la fonacion, los enfermos no podran callar ninguno de aquellos pensamientos que pasan por su conciencia; y se acumulan ante sta con rapidez y abundancia (PRECIPITACION DE IDEAS). El objeto contenido de sus pensamientos ofrece en parte la expresion de un humor alegre y feliz, y revela en parte la exageracion de la propia conciencia; pero indica la mayora de las veces una gran variedad de las ideas y de la naturaleza de las mismas. Los movimientos musculares se verifican con facilidad extraordinaria; el enfermo desarrolla una fuerza extraordinaria que burla toda clase de fatiga y cansancio. En casi todo lo que emprende y hace el manitico, se reconoce una cierta originalidd y fecundidad excesiva. El individuo afecto de MORIA ofrece muchas veces tambien algunos rasgos propios del cuadro de la mana, y especialmente, la exageracion de la propia conciencia; pero en segundo lugar, suele dar conocer una gran monotona en sus ideas (IDEAS FIJAS); mas tambien puede presentar una alteracion del nimo del carcter anloga la que es propia de la melancola; mintras que, en otros casos, ofrece ms bien un humor indiferente, hallndose caracterizadas sus ideas por ofrecer una cierta variacion, y manifestndose como anormales patolgicas ya por no corresponder aquello que debieran

significar indicar, y ya por no reinar entre ellas conexion y por presentarse de un modo confuso (PERTURBACION GENERAL). La actividad individual que se manifiesta al exterior no se halla alterada de un modo caracterstico particular, no ser en que lo est muchas veces con respecto al momento y la conveniencia; bien sucede que ms bien corresponde al estado del nimo del humor del momento al contenido objeto de las ideas. Finalmente; el cuadro de la DEMENCIA puede caracterizarse diciendo que se manifiesta en l una debilidad de todas las funciones psquicas. El enfermo piensa poco nada absolutamente, (POBREZA Y FALTA DE LA ACTIVIDAD DEL PENSAMIENTO), tiene muy poca memoria, ofrece un humor nimo indiferente; es frio en su vida afectiva (APATA); tiene como paralizada la imaginacion; su razon est como vaca; y presenta apagado el impulso motor. En este estado, realiza el enfermo una vida casi nicamente vegetativa. Estas cuatro formas principales fueron comparadas los cuatro temperamentos, segun los cuales suele caracterizarse las condiciones psquicas medias y particulares de los hombres. Y con efecto; puede muy bien compararse la melancola al temperamento melanclico, y la mana al temperamento sanguneo, pero ya no es adecuada la comparacion del estado de perturbacion (moria) con el temperamento colrico, ni puede compararse la, demencia con el temperametno flegmtico. En el individuo manitico, ms bien se encuentra an muchas veces un temperamento colrico; mintras que el individuo afecto de perturbacion ofrece ms bien un temperamento mixto; y la demencia constituye un estado en el que tiene lugar la demasiada negacion de toda la vida intelectual, para que pueda ser comparada con un conjunto de cualidades psquicas que se hallen dentro de los lmites normales. la manera que los temperamentos son cosa ya de una psicologa vulgar y corriente, as tambien es facilmente accesible las inteligencias vulgares la distincion de aquellos cuatro tipos principales bajo que se manifiesta la locura. Mas si se quiere establecer con mayor precision el concepto patolgico de los mismos, surgen entnces no pequeas dificultades en razon de que al querer comprender solamente en cuatro grupos las formas extraordinariamente variadas de la locura, tiene que ser muy insegura la idea emprica trazada. Lo que s es caracterstico para estas cuatro formas es la circunstancia de que constituyen alteraciones de toda la vida anmica de las funciones psquicas en sus tres categorias principales. Como es sabido, se distinguen tres CATEGORIAS PRINCIPALES de las funciones psquicas, saber el sentir, el entender y el querer, las cuales, hablando en el lenguaje de la psico-fisiologa, se designan y caracterizan respectivamente con los nombres de actividad anmica centripeta intracentral y centrfuga. Ahora bien: para la exacta consideracion de las enfermedades psquicas, es muy esencial tener preente cmo se hallan estas funciones tan ntimamente enlazadas entre s que la alteracion de una cualquiera e dichas funciones trae consigo alteraciones de las dems, como sucede en realidad la gran maora de las veces. Y as vemos; por ejemplo, cmo, en un individuo melanclico, pronto es influida y determinada la actividad del pensar (sto es, las funciones intracraneales) por las alteraciones de que es objeto toda la esfera

del sentimiento y del nimo, sto es, por los estados de la actividad anmica centrpeta, que se han hecho dominantes; de donde resulta que estos individuos solo pueden producir ideas cuyo objeto es desgraciado para ellos; y de aqu resulta as mismo que dichos individuos se quedan adems como imposibilitados y paralizados en su actividad volitiva (sto es, en la funcion centrfuga). De la misma manera; vemos tambien que cualquiera persona que se halle poseida de una idea de desgracia causa de un estado patolgico (sto es, de una alteracion de la actividad anmica intracraneal) pronto llega ser influida tambien por este estado en su actividad sensible (en la actividad anmica centrpeta) y manifestarse alterada igualmente en su actividad volitiva (sto es en la funcion anmica centrfuga). Lo mismo que en el individuo melanclico, as tambien se hallan alteradas en el manitico tanto las actividades del sentir y del pensar como la del querer; y as sucede igualmente en los estados de trastorno mental y de perturbacion como tambien en la demencia. Ahora bien; como desde luego se comprende, es del mayor inters para la inteligencia del caso respectivo examinar si uno de los sntomas mencionados se ha producido con caracter primario dentro de la esfera de la funcion que corresponda, si se ha producido con caracter secundario y en virtud de otro sntoma. En cada una de las tres categorias funcionales principales, pueden manifestarse sntomas de una alteracion primaria; mas en virtud de la solidariedad existente entre todas las funciones psquicas, es pronto una alteracion la causa de otra, y los trastornos de una funcion traen en pos de si los de otra; y as sucede que no siempre puede decidirse dnde debemos buscar el punto de partida. Y con efecto, en los estados que se presentan y designan como melancola, se halla el punto de partida de las alteraciones ya en la vida sensitiva, ya en la vida intelectual. Ahora bien; la gran variedad de los fenmenos morbosos psquicos procede de que los puntos de partida de la enfermedad psquica residen ya en esta ya en aquella funcion; de que dichos puntos de partida ya se encuentran solo en una, ya tambien en todas tres de aquellas funciones psquicas, principales, y de que, pesar del diferente punto de partida, en su curso ulterior, los estados morbosos ya desarrollados ofrecen, sin embargo, un carcter sintomtico completamente igual en su conjunto. Esta diversidad ntima que reina entre aquellas agrupaciones de los estados psquicos complejos que pueden ser comprendidos bajo cada una de las cuatro formas principales de la locura tambien se da a su vez concer en el dominio de la anatoma patolgica. En la mayora de los casos, se encuentran en los cadveres de los individuos afectos de enfermedades mentales alteraciones muy extensas y variadas, as en rganos del sistema nervioso cerebral (enturbiamientos inspisaciones de las meninges, exudaciones y extravasaciones en las mismas, aumento de vascularizacion, hiperemia y anemia de la piamadre etc.), como tambien en la sustancia cortical del cerebro, erdadero rgano de las funciones psquicas (coloracion ms oscura ms plida, mayor menor cantidad de sangre, mayor menor cantidad de vasos, disminucion del grueso de la sustancia cortical, aspecto edematoso y consistencia mayor menor de la misma). Estas alteraciones son la mayora de las veces producto de inflamaciones crnicas de fenmenos hiperplsicos, y degenerativos de otra parte (proliferacion

nuclear en la neuroglia, proliferacion de las clulas de la neuroglia, excision de los nucleos ganglinares, inspisacion y cambios de forma de las clulas ganglionares, calcificacion de las mismas, y con una frecuencia particular inspisaciones de las paredes vasculares y de sus elementos celulares, degeneracion amiloide etc.) Pero las diferentes formas de la alteracion anatmica no se presnetan aisladas ni bajo el punto de vista macroscpico ni bajo el histolgico, sino que se presentan combinadas de diverso modo. La mayora de las autopsias slo llegan hacerse en los perodos muy avanzados de las enfermedades; y por consiguiente, en los datos anatmicos recogidos, vemos principalmente los perodos terminales; y con respecto los primeros perodos, quedamos ms bien reducidos establecer deducciones, fundndonos en aquellos productos finales. As, por ejemplo, con respecto la melancola, como estado de depresion, se ha considerado ser una anemia primitiva del cerebro la esencia de la enfermedad; y se consider la mana como debida en lo esencial una hiperemia del cerebro, por hallarse constituida dicha enfermedad por un estado de excitacion principalmente. Mas precisamente en los individuos melanclicos, se encuentran muchas veces estancaciones sanguneas generales, combinadas con aumento de volmen del hgado y otrs hiperplasias abdominales. Y por otra parte, consecuencia de prdidas sanguneas grandes y repentinas, de alteraciones crnicas de la nutricion, de la inanicion general, se produce no pocas veces un estado de mana aguda. Por consiguiente, resulta de lo expuesto que la investigacion anatmica tampoco puede dar ms solidez aquella inseguridad indeterminacion que ofrecen las cuatro formas principales citadas anteriormente. Ademas de esta indeterminacion que se encuentra al querer definir el concepto de aquellas cuatro formas principales de la locura, y que reconoce su causa en la naturaleza misma del objeto, preciso es hacer mencion de una circunstancia importante con respecto la aplicacion cientfica de aquella agrupacion division, y es saber, que muchas veces se presentan dos formas combinadas, y que entnces no puede llegar compenderse claramente en el caso respectivo cul sea la relacion recproca que medie entre ambas. Pero lo que merece la mayor importancia es el hecho de que en la gran mayora de los casos, depues de algun tiempo, es reemplazada una forma por otra, de modo que parece como si fuese el enfermo atacado sucesiva inmediatamente de distintas enfermedades. Y especialmente es un hecho muy notable por su frecuencia y sumamente importante bajo el punto de vista patogentico la circunstancia de que en la gran mayora de los casos comienza la enfermedad con la melancola y pasa en lo sucesivo la mana (1). La melancola incipiente (MELANCOLA INICIAL) caracterizada por la tristeza de nimo, se ha considerado como una hiperestsia psquica, sto es, como unahiperenerga de la actividad anmica centrpeta, que trae tambien despues por consecuencia una hiperenerga de las principales funciones anmicas restantes, sto es, de lasintracraneales (actividad del pensar) y de las centrfugas (actividad volitiva instintiva y de accion); de modo que la afeccion que parte en un principio como de un sitio localmente limitado, por decirlo as, y se extiende despues sobre todo el dominio de las facultades anmicas.

Tambien es un fenmeno muy interesante la circunstancia de que despues tampoco es continua la mana, sin que al cabo de una duracion ms menos larga vuelve ceder en muchos casos la hiperenerga total; y que muchas veces resta tan solo una hiperenerga especial de las funciones intracraneales (ideas fijas sin sistema) pero reducindose, las demas un cierto grado medio. Este estado que se une inmediatamente la mana es aquel que se designa con el nombre de perturbacion mental (moria). Finalmente; cesa tambien poco poco este estado y deja su lugar una debilidad general de toda la vida anmica, y en la cual permanece el enfermo hasta el fin de sus dias. As pues, resulta de lo dicho que la evolucion morbosa recorre en cierto modo cuatro fases; pero estas fases ofrecen una cierta cenexion rganica patogentica. La hiperenerga de la actividad anmica centrpeta se convierte en una hiperenerga psquica general, la cual, llega los grados mas intensos en el curso de esta segunda fase, se hace despues mas debil poco poco, en parte por lo que toca su extension, y en parte respecto de su intensidad, y finalmente, desciende en la cuarta fase hasta llegar convertirse en una aenergia de todas las funciones psquicas. La enfermedad ofrece por consiguiente dos periodos principales en su curso, saber: uno ascendente y otro descendente. En virtud de esta serie sucesiva, sistemtica en cierto modo, y fcil de conocer, se ha comparado con el curso de las enfermedades febriles el curso de las enfermedades mentales, equiparando la melancola al STADIUM INCREMENTI evolucionis, la mana al perodo de apogeo (STADIUM ACMES), la perturbacion mental (moria) al STADIUM DECREMENTI, y la demencia, llamada ahora DEMENCIA TERMINAL se la considera como dependiente de haber venido quedar estacionado el defecto producido por la enfermedad (STADIUM DEFECTUS). En vista de lo expuesto, no puede, pues, caber la menor duda de que en las llamadas formas de las enfermedades psquicas, segun son conocidas desde la antigedad, y segun suelen distinguirse an hoy en dia, no debemos considerar formass de diversas especies de enfermedades mentales, sin las formas de los diversos perodos de las mismas, mejor todava las formas de diferentes conjuntos sintomticos, cuyas formas pueden aceptr aquellas enfermedades en distintos perodos de su curso. Bajo este respeto, pueden compararse aquellos conjuntos de sntomas somticos que fueron tambien en otro tiempo indicados muchas veces como diversas especies morbosas, como la fiebre, la hidropesa, la ictericia, la caquexia y otras varias, pero las cuales son tambien consideradas por la patologa moderna como conjuntos sintomticos tan slo, y cada uno de los cuales puede presentarse en enfermedades esencialmente distintas. Ahora bien; como un principio fundamental de la psico-patologa clnica moderna, debe considerarse el siguiente: las llamadas formas de las enfermedades psquicas no vienen ser las formas de diferentes especies morbosas, sin formas de conjuntos sintomticos estados psquicos generales: por consiguiente NO determinan de por s, DIAGNSTICO ALGUNO.

Despues de haber establecido este principio, se lleg hacer la deduccion de que no haba en modo alguno diferentes especies de enfermedades mentales, que todos los casos de stas eran de una misma especie y que slo se distinguan entre s por la diversidad individual de las personas respectivas, as como tambien, y sto muy en especial, por el perodo en que se presentaba la observacion el caso respectivo. Con sto, cesa ya la posibilidad de la existencia de un verdadero diagnstico en el dominio de la psico-patologa: una enfermedad mental es, pues, tan slo y nada ms que una enfermedad mental; donde no hay diferentes especies, no cabe ya la posibilidad de diagnstico diferencial (2). Pero en cambio, en lugar del diagnstico, adquiere el pronstico una gran importancia. Con efecto; es un hecho demostrado con suma frecuencia que la inmensa mayora de las curaciones tienen lugar en el perodo de la melancola y en el de la mana; mintras que son muy raros los casos de curaciones referentes enfermos que han pasado ya del perodo de la mana (en el perodo de perturbacion), y en el ltimo perodo, en el demencia nunca pudo ya obtenerse la curacion. esta importante diferencia que existe entre la melancola y la mana, de una parte, y la perturbacion y la demencia, de otra parte, se le ha querido dar una expresion cientfica, designando con el nombre de primarios aquellos primeros perodos, y los ltimos con el de secundarios. Ahora bien; el inters clnico y prctico hace que se ofrezca inmediatamente la cuestion de si corresponde un caso terminado un perodo secundario uno primario, tambien, segun vuelve decirse, faltando la consecuencia, si aquel caso concreto es una forma secundaria primaria. No siempre es fcil resolver esta cuestion, porque en el perodo de la perturbacion todava se presentan muchas veces resduos de la excitacion manitica hasta sntomas melanclicos intercurrentes. Resulta pues que, bajo el punto de vista prctico expresado, tiene alguna importancia separar y distinguir la melancola y la mana, de una parte, y la perturbacion y la demencia, de otra parte, y admitir la distincion de las mismas como estados primarios y secundarios. Pero bajo el punto de vista cientfico puro, tiene sto poco ningun valor, y hasta induce que se adquiera un concepto equivocado del asunto, como puede tambien llevar, causa de sto, que se intervenga de un modo inoportuno. Por de pronto, se ve ya desde lugo claramente que ms correcto sera hablar de un perodo ( de na forma, en su caso)primario, secundario, terciario y cuaternario. Pero en segundo lugar, y muy especialmente, no siempre se halla encadenada de un modo tan sencillo la sucesion de los perodos, pues es, con efecto, veces completamente distinta. As, por ejemplo, algunas veces se presenta ya inmediatamente y desde lugo la enfermedad mental bajo la forma de mana (MANA AGUDA), y pasa ms tarde la melancola, depues de lo cual se opera la curacion; bien se presenta despues de la mana un estado de salud mental de corta duracion, y sigue lugo la melancola, la cual pasa su vez la mana y la melancola (LOCURA CIRCULAR) (3). tambien puede suceder que hasta se manifieste repentinamente una gran estupidez imbecilidad en un individuo completamente sano hasta entnces (DEMENTIA ACUTA), y que

pase sta la mana, despues al trastorno mental, y nuevamente por ltimo la estupidez demencia. En algunas ocasiones, se produce este cambio de formas en espacios de tiempo muy reducidos, y hasta variando de dia en dia. De este modo, pueden observarse an otras diferencias y combinaciones si se dirige ello la atnecion; pero en la inmensa mayora de los casos, tiene lugar la evolucion sucesiva anteriormente indicada; y por tanto, se la designa tambien con el nombre de CURSO TPICO de las enfermedades mentales. Bajo el punto de vista prctico especialmente, tambien ofrece el mayor inters la circunstancia de que la mucha menor esperanza que ofrece el perodo tercero posmanitico en comparacion con los perodos primero y segundo no se hace extensiva todos los casos de enfermedades mentales que varan tpicamente (4). Llegado este punto, se ofrece sin duda un justo motivo para considerar nuevamente si hay no verdaderamente razon para reducir una sola especie todas las enfermedades mentales; pues, segun hemos indicado anteriormente con toda extension, no es, con efecto, exacto el hecho del que se dedujo aquel principio, sto es, el hecho de que todas las enfermedades mentales recorran los mismos perodos. Y como tambien se dijo ya, hasta puede haber casos en que se manifiesten primeramente aquellos estados llamados secundarios, y en los cuales sean primarios, de consiguiente. Sobre todo, es preciso hacer notar que hay muchas enfermedades psquicas, en lass que no se produce dicho cambio en general en modo alguno, y en las qu, pesar de la larga duracion de la enfermedad, permanece constantemente igual el cuadro morboso esencial de la misma. Y es de advertir este propsito que son dos especialmente los casos que se manifiestan con muchsima frecuencia de un modo exactametne constante invariable, y es saber: en primer lugar las enfermedades que aparecen bajo la forma de melancola, y en segundo lugar las que aparecen bajo la forma de moria (trastorno mental). Hay individuos melanclicos que enferman de la melancola en su juventud, llegan alcanzar una vejez avanzada; y an en esta edad, no ofrecen todava ms que el cuadro de la melancola en lo esencial; y en ellos se observa, por consiguiente que, pesar de la larga duracion de la enfermedad, no ha pasado la melancola la mana. Ademas, existen individuos afectos e trastorno mental, que, desde el primer comienzo de su enfermedad, nunca presentaron ni la melancola ni la mana, sino que enfermaron ya desde un principio de una alteracion de las ideas y de la actividad del pensar, segun es caracterstica del trastorno mental, y los cuales constituyeron ya desde un principio individuos afectos de trastorno mental, sin que llegasen ofrecer ningun otro cuadro morboso pesar de la larga duracion de la enfermedad. Estos ltimos casos se han designado con el nombre de perturbacion mental PRIMARIA ORIGINARIA, distinguindolos de aquellos otros casos en los cuales se manifiesta dicha perturbacion con carcter secundario. Y de la misma manera, aquellos casos en los cuales no constituye la melancola un simple perodo inicial un cuadro morboso intercurrente transitorio deben distinguirse de aquellos otros casos en que constituye nicamente un perodo inicial pasagero. As pues; dentro de las cuatro principales formas de perodos, existe una correspondiente las llamadas primarias y otra las secundarias, que se observan con carcter estable. Pero otra cosa muy distinta sucede con la

mana. sta no se ha observado todava con carcter primario, y de un modo permanente estable al mismo tiempo, cuando no ha sido muy corta su duracion. La mana, bien se produce de otras formas, bien, no ser que sea de muy corta duracion, alterna con otros estados con intrvalos lcidos(lucida intervalla), y pasa finalmente la demencia. Ahora bien; si comparamos entre s aquellos dos casos que pueden presentarse por s propios bajo una forma constante permanente, esto es, la melancola y el trastorno mental, en oposicion la mana, la cual puede ser considerada como representante de los casos de curso variable, es entnces muy fcil de comprender que en la melancola constante definitiva y en el trastorno mental originario, no se halla encerrado todo el dominio de la vida anmica, sin tan slo una parte de la misma, y que al propio tiempo se manifiestan muchsimos fenmenos anmicos completamente normales. Esta parte afecta y anormalmente alterada, es una parte perfectamente bien determinada en cada una de estas dos formas: en la melancola es la esfera del sentimiento la actividad anmica centrpeta lo que funciona con caracter morboso, puesto que se halla dominada dicha esfera actividad por un colorido triste del nimo del humor; y en el trastorno mental, es la inteligencia la actividad anmica intracental lo que se halla bajo el dominio de una combinacion determinada de ideas. En la melancola constante permanente, todos los otros sntomas psquicos pueden ser derivados de este sntoma cardinal de la alteracion patolgica del humor del nimo; y en el trastorno mental de caracter primitivo originario constituye la alteracion patlogica de las ideas el punto de partida etiolgico para todos los otros fenmenos anmicos morbosos; y mintras que la vida actividad anmica no se relaciona con stos, se manifiesta con carcter normal en estado de salud. Por consiguiente, estas dos formas con sus sntomas se hallan limitadas primitivamente un cierto grupo de fenmenos psquicos; y constituyen alteraciones incompletas y especiales, sea alteraciones parciales de la vida anmica, si bien tienen sts un carcter difuso, una cierta amplitud de extension, y no se hallan limitadas un solo elemento psquico. diferencia de lo que sucede en estos casos en que esconstante la amplitud la extension de la alteracion anmica, en la mana, como representante de los casos de curso variable, se manifiesta afecto alterado con carcter primario todo el dominio de la vida anmica de tal manera que, bien no puede derivarse de otro en modo alguno un sntoma concreto y aislado, bien en cada grupo principal de sntomas puede admitirse el punto de partida para los restantes. As, por ejemplo, si consideramos un individuo manitico, lo primero que nos llama la atencion es la gran agitacion de los ojos; baila, corre, gesticula con los brazos; y al mismo tiempo canta tambien muchas veces, declama se entretiene en cualquiera otra ocupacion activa. Si lo observamos en su manera de hablar, veremos en l un gran cambio de ideas, de donde resalta muchas veces con toda claridad que se halla aumentada exagerada la conciencia de s propio. En la manera de conducirse estos individuos, y en tanto que es sta la expresion del estado de su nimo, se manifiestan alegres la mayora de las veces, se rien, brilla en su rostro la felicidad y la alegra; pero veces se presenta repentinamente una tristeza grande; y es determinada quiz por la cosa ms insignificante como, por ejemplo, por habrseles roto en las manos un pedacito de madera, que crean que era un

cetro. Pero muy pronto vuelve otra vez presentarse aquella feliz situacion del nimo: se le vienen la boca las palabras, las frases se dicen muchas veces tan slo medias, y una palabra da el impulso para que se despierte un pensamiento que era completamente remoto al momento presente, etc. Uno de estos enfermos no llega cansarse un cuando est en moviemento dia y noche; y en las acciones ejecutadas en medio de su delirio furioso, desarrolla una fuerza como no se podria esperar de un individuo sano. Preguntemos ahora: dnde est aqu el punto de partida de los fenmenos encadenados entre s? esta pregunta debemos contestr que aquella situacion alegre en la esfera del sentimiento, y con ella la exageracion o el aumento de la conciencia de s propio, pudiera igualmente derivarse de la actividad incansable con que actan todos los msculos y de la marcha rpida del pensamiento, como hacer derivar, por el contrario, la exageracion de la conciencia de s propio y el deseo de ejecutar movimientos y de estar en actividad, de la situacion alegre del nimo del humor. De todos modos, la vida anmica se presenta patolgicametne alterada entodos los rasgos esenciales de sus funciones; y en cada categora principal sintomtica, puede hallarse el punto de partida de las demas categoras funcionales. Todo el dominio de la vida anmica ofrece variadas alteraciones de carcter primario; mintras que en las dos formas anteriores, solametne es una categora la que se altera con carcter primario. Con lo dicho, hemos dejado reconocido un segundo hecho clnico muy importante, y es saber: que las enfermedades mentales de curso variable son ALTERACIONES ANMICAS EXTENSAS (COMPLEJAS) relativamente TOTALES; con tendencia pasar finalmente la imbecilidad; mintras que aquellas formas caracterizadas anteriormente con detalle, de curso constante, deben considerarse como ALTERACIONES ANMICAS especiales relativamente PARCIALES, y que no ofrecen tendencia producir la degeneracin intelectual. El hecho establecido en vista de lo expuesto, sto es, la existencia de dos grupos clnicos diferentes de especies morbosas, segun la extension de la alteracion, el curso y la terminacion final de la misma nos obliga la exigencia cientfica de sealarle una terminologa para prevenir una mala inteligencia. Los casos de melancola estable definitiva deben distinguirse de la manifestacion produccion de los otros estados melanclicos como melancola inicial y transitoria. En aquellos casos de melancola permanente, determina la melancola todo el carcter de la enfermedad; y en estos ltimos casos,determina tan slo un periodo pasagero. Para designar el periodo, el estado psquico, es lo mejor emplear la palabra melancola; mas para los casos de melancola constante, en los cuales pueden derivarse todos los fenmenos morbosos de las alteraciones en la esfera del sentimiento, es lo mejor introducir la palabra DISTIMIA. Con respecto la otra forma de enfermedad mental parcial, debe recomendarse el uso de la expresion de trastorno mental (PARANOIA) para designar la forma originaria primitiva y constante; y por el contrario, el uso de la expresion perturbacion confusion mental (PERTURBACION) debe recomendarse para designar la forma secundaria, que es tan slo un perodo. Por consiguiente, el trastorno mental, (paranoia) y la distimia, son ESPECIES morbosas; y consisten en alteraciones

anmicas parciales; pero la perturbacion confusion mental y la melancola, que ofrecen temporalmente un carcter sintomtico, igual en apariencia aquellas, son tan slo ESTADOS de enfermedades FORMAS DE ESTADOS.

Notas
(1) El hecho de que comienzan bajo la forma de melancola la mayor parte de las alteraciones anmicas y de que pasan despues a la mana fu reconocido y hecho notar en su importancia cientfica por el psiquiatrlogo belga Guislain ntes que por nadie(Trait des phrnopathies, 1826). En Alemania fu Zeller (director del establecimiento Winnenthal de Wrtremberg y en la actualidad el Nestor respetable de los psiquiatrlogos Alemanes) el primero que llam la atencin acerca de este punto, el que describi la sucesion regular de los cuatro perodos y el que formul del modo ms terminante el principio de que aquellas formas no son especies morbosas sino perodos de la evolucion morbosa psquica (relacion hecha acerca de los efectos curativos del establecimiento Winnenthal desde 1837 1840 en Wrttemb. medicin. Corresp. Bbatt Suttg. 1840 Nr. 17 u. ff.S. 132). Como discipulo de Zeller, establecio despues Griesinger estas ideas como base de su exposicion especial de la patologia de las enfermedades psquicas (Die Pathol. un Therapie der psych. Kraukh. I. Aufl. Stuttg. 1845). (2) Mintras que Griesinger presenta las formas morbosas antiguas como diferentes especies al mismo tiempo que las considera como perodos, Neumann, Profesor de la Universidad de Breslau, acept con la mayor consecuencia esta ltima manera de ver, y fund sobre ella el principio de la semejanza de todas las enfermedades mentales. En la pg. 75 de su Tratado de Psiquiatra (Erlangen 1839), dice: donde no hay generacion, no puede haber gneros. Con respecto las alteraciones anmicas no existen gneros, sino tan slo individuso, que deben ser reconocidos en su existencia aislada. Y en la pg. 167, dice: no existe ms que una sla clase de alteracion anmica; y esta alteracion la designamos con el nombre de locura. (3) Este curso fu descrito primeramente por Falret en 1851 bajo el nombre indicado; pero despues fu designado por Baillarger con el nombre de FOLIE DOUBLE FORME. (Ann. md. psych. 1854. pag. 369). (4) Esto sucede especialmente en aquella forma morbosa que yo design con el nombre de catatonia locura atnica, de la cual se hablar ms adelante. Fuente: K. Kahlbaum. Sobre los puntos de vista que se ofrecen para el diagnstico clnico en la psicopatologa (I parte). Psiquiatra.COM [revista electrnica] 1998 Junio [citado 1 Jul 1998];2(2):[20 pantallas]. Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol2num2/art_8.htm Ver los comentarios del Profesor Demetrio Barcia Salorio

NOTA Este texto mantiene la traduccin realizada tras su publicacin original, por lo que la ortografa empleada no es la del castellano actual.

Gerardo Herreros http://www.herreros.com.ar/