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CIRUGIA FISIOTOGICA ANIMAT


C. Max Lang

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con 54 ilustraciones
Traducido del ingls por el profesor Dr. Arsenio Fraiie Ovejero, Director del Departamento de Fisiologa Animal

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de la

de la Facultad de Ciencias"Biolgicas

Madrid.

Universidad Complutense" de

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Editorial ACRIBIA Zangoza (Espaa)

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EDINJ. ANDRE7S, V.M.D.i Ph.D.,

Associate Professor,

Department of Veterinary Pathology, New York State College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY

HOARD C. HUGHES, V.M.D., Professor,


Department of Comparative Medicine, The Milton S. Hershey Medical Center The Pennsylvania State University, Hershey, PA

of

C. MAX LANG, D.V.M., Professor and Chairman, Department of Comparative Medicine, The Milton S. Hirshey Medical Center of The Pennsylvania State University, Hershey, PA
CAROLE A. MANCUSO, R.N., B.S.N., Depanment of Comparative Medicine, The Milton S. Hershey Medical Center of The Pennsylvania Stare University, Hershey, PA
' Department

TIIIIAM J. HITE, V.M.D., Assistant Professot, of Comparative Medicine, The Milton S. Hershey Medical Center of
The Pennsylvania State University, Hershey, PA
Este libro es traduccin de l obra: Animal Pltysiologic Sargery de la que es autor: C.fuL l^ang, publicado en versin original por Springer-Verlag New Yor Inc.

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1976 by Springer-Vedag New York

De la edicin en lengua espaola


Editoial ACRIBIA Apanado 466. ZARAGOZA (Espaa)

I.S.B.N.

84-200-0428-6

IMPRESO EN ESPAA

PRINTED

IN SPAIN.

Resentados todos los dereclos para los pases de babla espaola. Este libro ro podr ser reproducido en forma algana, tota/ o pdrcidlrnerrte, sin el permio de los editores

Depsito legal:

Z. -

838-79

Editorial ACRIBIA - Royo,

2l

- Zaragoza

Tipo-Inea, S. A. - Mallorc, s/n. - Zuzgoza., 1979

Dedicado al Dr. George T. Harrell, en reconocimiento de su contribucin a la educacin mdica.

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PROLOGO

obligacin, y su privilegio, encontrar el mejor m.todo de iratar al paciente, y de que su trabajo requiere poner en juego su mxima capa_
cidad.

fenmenos fisrolgicos observados antes, durante y despus ae h op..acin. Todas las tcnicas descritas en este libro se han elegido de manera que el estudiante, con un rimitado conocimiento de la ciruga, pueda practicarlas con xito, asumiento su respondabilidad no slo en cuanto a los cuidados pre- y postoperatorios sino tambin frente a la propia operacin. Por lo tanto, el estuante ha de ser consciente de que es su

Este libro presenta un mtodo integrado para el estudio de la ciruga, destinado a los alumnos de primer curso de Medicina y a los postgrajua_ dos que se especializan en Fisiologa. Se pretend", roL.. todt, pJner de manifiesto las relaciones que existen entre las tcnicas quirrlicas y los

gran parte de las responsabilidades. Tambin agradezco a catherine

quirrgicas y se hacen consideraciones clnicas propsito a de tcnicas tales como la laparotoma, esplenectoma, nefrectoma y laminectoma' Por ltimo se dedica una seccin a las tcnicas de laboratorio. necesarias para seguir el curso postoperatorio del paciente, y a las tcnicas postmortem. - se ha buscado un equ,ibrio entre ros detares tcnicos y la discusin de los principios bsicos, intentando as hacer el texto fcirmente adaptable a cualquier curriculum. Doy las gracias a todos los colaboradores por su estrecha cooperacin, especialmente ar Dr. wilriam J. white que ha querido compartir

El bro comienza con una introduccin a las tcnicas generales de quirfano, suturas e initrumentar, cicatrizacin de las herid, anestesia, y equilibrio irdrico y salino. En la segunda parte se
dan instrucciones

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y
a Anne Kupstas su valiosa ayuda editorial, y a Joyce Greene

Jackson

y Bec Robertson la preparacin del manuscrito. El Dr. George T. Harrel ha apoyado y estimulado el desarrollo del curso que constituy la base de este libro- A sus enseanzas se debe atribuir la filosofa subyacente en la que asientan los slidos pilares de una sana educacin mdica y las exigencias de un exquisito cuidado del
paciente.
C. Max Lang.

,l

CONTENIDO

hlogo - VII

I
INTRODUCCION A LA CIRUGIA

Tcnicasgenerales de quirfano 3

I. II. m. ry.

Introduccin -? Esterilizacin 5 Programa de procedimiento en una operacin qurrgca 7 Conducta general 18

Instrumental quirurgico y material para suturas 19

I. II. m. 3 4

lnstrumental 79 Suturas 2i Tcnicas d,e sutwa 26

Cicatizacin de las heridas


Anestesia -?5

-ij

I. II. IIII. ry. V.

Medicacin preanestsica 35 Anestesia intravenosa i6

Insercindelasonda endotraqteal41
Anestesia por nhalaci6n40
Fases de anestesia

4-l

x
a,

Metabolismo del agua y de los electrolitos 46

I. II.
II

Naturaleza de los trastomos 4 Teraputica de sustitucin 49

OPERACIONES QIIIRURGICAS l-aparutona 57

I. IL m. IV.

Descripciones anatmicas 57 Tcnica quirrgica 58 Cuidados postoperatorios 64 Anlisis de laboratorio 4

Esplenectomia 5
I.
Bazo 65

II. III.
IV.

Tcnica

qtirirgicaT

Cuidados postoperatorios 8 Consideraciones clnicas 9

Lobectowia 70

I. III. III. ry. I. III. III. IV. V.


l0

'Pulmones 70.

TcnicaquirirgicaT2
Cuidados postoperatorios 81 Consideraciones clnicas 81

Ligadura de una arteria coronaria 82


Circulacin coronaria 82 Tcnica quirrgica 84 Cuidados postoperatorios 8 Reanimacin ca,aca 86 Consideraciones clnicas 88

Nefrectomia 90

I. IL III. IV.

Riones 90 Tcnica qutrrgica 92 Cuidados postoperatorios 98 Consideraciones clnicas 98

1I

Adrenalectowia t

0l

I. II. g IV.
l2

Consideraciones clfnicas

Glndulas adrenales l0l Tcnica quirrgica I 03 Cuidados preoperatorios y postopera torios 104

iai.

Paratiroidectomia y tiroideeto mia t 07

I. -1, 1]I |Y V.

Anatoma 107

Consideraciones clnicas

Fisiologa de las glndas paratiroides 110 Tcnica quirtugiia tlt Cuidados postoperatorios ll3

11i

13

Laminect omia l

l5

I. II. l]l ry.


t4

Anatoma de las vrtebras 11J Tanica quhrgica 116 Cuidados postoperatorios 11g Consideraciones clnicas 11g

Extirpacin de Ia cortez amotoru 122

I. II. III.

Anatoma delcerebro 122 Tcnica quirtngica t 23


Examen neurolgico I2S

III
TECNICAS DE LABORATORIO
15

Mtodos de anlisis clnicos aplicados a Ia ciruga fisiolgica 129

I. U. IIL
t6

Recogida " muestra, ZZp Hematologa 132

Qumica cljnica 136

Electrocardiografa bsica I 46

I .J III.

EI electrocard iograma t46 Registro y anlisis del electrocardiograma

Interpretacin 154

150

XI

17 18

Uso detr esfignornanometro para determinar la presin arterial en el perro 155

Necropsia delpeno 157

I. II. II[. IV.

Consideracionesgenerales,l5T Tcnica de necropsia 159 Registro de datos 163 Preparacin de los bloques para el examen

histopatolgico 164

Bibliografia 165

lndice 167

xII

INTRODUCCION A LA CIRUGIA

i.

=Fl",-

Fara el xito de una operacin quirrgica es necesario que el operador tenga un conocimiento profundo de la anatoma y de la fisiologa, a la vez que un cierto grado de destreza manual. Pero tambin ha de conocer los principios que rigen la cieafrizacin de las heridas y el mantenimiento de la homeostasis. Al mismo tiempo es importante que el ambiente externo sea el ms adecuado. En los Captulos I al 5 se discuten algunos principios fundamentales de la ciruga.

TECNICAS GENERALES DE QUIROFANb

C.

MAX LANG Y CAROLE A. MANCUSO

I. Introduccin
La zona.de operaciones quirrgicas es un rea especializada en donde debe atendrse a determinados principios de comportamiento, tanto si

el rea y conocer perfectamente el manejo y ra utilidad de lts aparatos y del material exisientes. un departamento quirurgico bien organizado
comprende lo siguiente: Areas

huriranos. con objeto de cubrir su responsabiridad para con ros animales, el estudiante se ha de famthar.oar con todos los recursos disponibles en

los paciehtes son animales de experimentacin como si

,o, ,rr.,

Biblioteca
Cuarto para vestirse Almacn de material Sala de anestesia y preparacin del paciente

Cuarto de limpieza Sala o salas de operaciones


Sala de recuperacin

Iboratorios
Sala de autopsias

Material
Mesa de operaciones y lmparas de quirfano Bandeja de instrumental

Agujas e hilos de sutura


Gasas, algodones, etc.

Cnulas venosas (i.v.)

4.

C.

Max Lang y Carole A. Mancuso Aparato de succin Aparato de anestesia


"Cardiac carf"

Equipo de reanimacin
Mtodos

tcnicas

Esterilizacin
Preparacin de la piel enlazona a operar Colocacin del paciente

Limpieza
Manera de ponerse la bata y los guantes
Prueba de conductividad Deberes de los miembros del equipo quirurgico Recuento de algodones y gasas Toma de muestras de sangre y otros lquidos del organismo

Cuidados postoperatorios Tcnicas de necropsia

Adems de estar familiarizado con todas las tcnicas y con el material reseados ms arriba, cada miembro que participa en una operacin quirrgica debe saber qu objetivos bsicos se persiguen y cual es su papel en el desarrollo de la operacin. Es de la mxima importancia adquirir buenos hbitos, ser cooperativo cuando se trabaja en equipo y lograr un alto grado de autodisciplina. Los siguientes principios deben ser inculcados a cada uno de los estudiantes:

1. El nico propsito de la zota de operaciones es el tratamiento de los pacientes y toda actividad en ella debe estar dirigida exclusivamente a este fn. 2. Cualquier intervencin quirrgica general altera la fisiologa y la

3.

anatoma del paciente y debe ser considerada como un acontecimiento de la mayor importancia para su vida. Es primordial la seguridad del paciente y de todos los miembros del
equipo.

4.

En beneficio de todos pacientes y cirujanos rutina metodolgica preestablecida.

debe seguirse una

5. Antes de incorporarse al equipo quirrgico, el estudiante debe practicar, hasla dominarlas, las tcnicas generales tales como ponerse la bata y los guantes, manejar el instrumental, hacer
suturas, etc.

6. Es absolutamente

necesario mantener una asepsia estricta. Si en cualquier momento sospecha que algo ha roto la condicin de esterilidad, se proceder inmediatamente a corregir la posible

contaminacin.

1. Tcnicas generales de

quirfano

.5

7. r-a manipulacin der animar y

8. conviene recordar que los instrumentos quirrgicos son muy

de los tejidos expuestos durante ra operacin debe hacerse con delicadeza; eilo facilita ra curacin.

^ El material quirrgico 9.

delicados y que cada uno est hecho para una misin especfica. es caro y debJusarse cuidadosaent. y e tu manera ms econmica posible.
en la que va

10. Si tiene dudas acerca de algn aspecto de la operacin


claro.

a intervenir, pregunte hasta estar seguro de que todo ha quedado

II. Esterilizacin
En todos los aspectos de la prctica mdica es importante respetar los principios bsicos de la asepsia; pero en la sala de operaciones ..to ,, rigurosamente obligatorio. por lo tanto, todas las instalaciones
cas establecen normas encaminadas a este

de todos los qrganismos patgenos en la sara de operaciones. Aunque este objetivo ideal no siempre puede ser alcanzado, se deber intentar acercarse lo ms posibre a r, para ro cual es imprescindible seguir estrictaniente las siguientes normas:

en detalle de unas a otras, son fundamentalmente las mismas. En teora, el mantenimiento de la asepsia equivale a la eliminacin

quirrgi fn, que aunque pqeden variar

1'
2.

incisin.

Esterilizacin de. todo el materiar que vaya a ser utilizado en la operacin. Descontaminacin del paciente mediante ltrnpiezageneral y preparacin meticulosa de la zota en donde se practicar la

3'
4.

observancia de ras reglasestablecidas para elpersonar del quirfano, referentes al uso de batas, guantes, etc, y a su comportamiento dentro de la sala de operaciones. . Control de organismos patgenos en el ambiente:

a. Vigilancia de los cambios de presin del aire en la sala. b' Mantenimiento estricto de las normas de limpieza y de gobierno domstico del rea.

c. Restriccin del trfico por la zona. d' cooperacin de todo el personal que tiene
quirrgicas.

acceso a las reas

los aspectos de las tcnicas operativas y de la cicatrizacin de las heridas, para estar seguros de que el programa sanitario es adecuado.

La eficacia de este programa debe ser contrastada peridicamente por medio de cultivos bacteriorgicos. Tambis es esencial la evaluacin
de todos

La esterilizacin del instrumental, de ras batas y dems material,

6.

C.

Max Lang

.,
Carole A. Mancuso

puede hacerse de diferentes maneras. Se emplean, en general, los


siguientes mtodos:

1. Vapor de agua a presin, usualmente en unautoclave. La temperatura, la presin y el tiempo de tratamiento dependen del tipo de material y de la cantidad total que se introduzca en el autoclave.
En la tabla siguiente se consignal los estndares recomendados.

Tiempo Temperatura (oC) Presin (kg)


7

mnimo (min.)
15
5
-1

t2t
t28 t32
t

2-13,5

2.

3.

4.

Especial atencin debe prestarse a la envoltura del material y a la carga del autoclave, pues es preciso que haya suficiente espacio para que penetre el vapor de agua y para el posterior secado de los objetos esterilizados. Los autoclaves de alto vaco tienen la ventaja de que con ellos se acorta el tiempo del proceso. Esterilizacin qumica. El tratamiento con xido de etileno gaseoso es un mtodo efrcaz para aquellos materiales que se deterioran por el calor. Los artculos esterilizados por este procedimiento han de ser posteriormente aireados durante una semana, para eliminar los restos del producto que podran ser dainos para el organismo si se absorbieran, El producto qumico ms eficaz en solucin, para esterilizar artculos que no resisten el vapor de agua, es un preparado comercial de glutaraldehdo; pero es esencial seguir estrictamente las recomendaciones del fabricante para evitar alteraciones del material. Esterilizacin por. calor seco. Se hace en hornos especiales de aire caliente a temperaturas de 160oC. Esterilizacin por radiaciones ionizantes. Se usa muy frecuentemente en la industria para la preparacin de materiales envasados aspticamente.

Otros procedimientos de esteritrizacin frecuentemente utilizados no son efectivos como mtodos de rutina. El agua hirviendo se considera poco adecuado para esterilizar materiales, pues no destruye las esporas. Sin-embargo, la ebullicin en agua durante 20 minutos, al menos, mata las formas vegetativas de los microbios. Muchos productos qumicos lquidos que se usan para la descontaminacin no aseguran, sin embargo, una completa esterilidad. Las sustancias empleadas pueden ser antispticos, germicidas o bactericidas y deben utilizarse de acuerdo con

1. Tcnicas generales de

quirfano

_7

su denominacin. Los aparatos productores de ultrasonidos sirven para limpiar instrumentos, pero no para laesterilizacin.

III.

Programa de procedimiento en una operacin qrrgica.


Este programa comienza cuando er paciente entra en er reaquirrgica y termina cuando es flevado a la sala de recuperacin, los p.oto.ol, quedado limpia. Los pasos sucesivos ms importantes son ros siguientes:

de la operacin han sido completados y la sala d. op.ruciones


l

hu

'

Anestesiar al paciente, insertarle er tubo traquear aguja para inyecciones i.v.

corocarle una

rea de incisin afeitando la zonay lavando bien la piel. 3. Colocar y fijar al paciente en la mesa de operaciones. 4. lvarse las manos con estropajo, ponerse la bata y despus guantes.

2. Hacer la preparacin preliminar del

los

5. Preparar la bandeja de instrumental y ros materiales de sutura. 6. Terminar la preparacin de la piel del paciente en la zona de opera-

cin, aplicando primero un antisptico a lo largo de lo que ser ta lnea de incisin y extendiendolo despus hasta-que qr"a. .rUi.riu la totalidad del rea operativa, o al menos unos l5 cm alrededor d la citada lnea. Si fuera preciso aplicar ms cantidad de antisptico se usar otro algodn limpio.

7. Cubrir con paos al paciente. 8. Hacer la incisin:

9. Explorar el rea operativa, usando algodones gasas o humedecidas con solucin salina normal (solucin de cloruro sdico en agua al 0.9olo) para separar las vsceras.
10. Realizar la operacin quinirgica. 11. Hacer el'recuento del material quirrgico y de las gasas, de acuerdo con las nornas que rijan en el centro. 12. Suturar la incisin. 13. Recontar nuevamente el instrumental.

14. Limpiar

sobre

la lnea de incisin, y

y cubrir la herida, usando

coloidal.
15. Llevar

esparadrapo. Como mtodo alternativo puede usarse

solucin salina para las zonas circundantes; fijar el vendaje con

gasa estril seca, o con vaselina, gasas estriles humedecidas co

un ..spray,,

16. Redactar un informe sobre


usadas.

los que el animal pueda hacerse dao al recuperarse de la aestesia. la tcnica operatoria y las tcnicas

al paciente a la sala de recuperacin y colocarle en una posicin confortable. euitar el bebedero y todos los objetos con

8.

C. Max Lang

Carole A. Mancuso

17. Permanecer con el paciente hasta que se le pueda quitar la sonda

18. Limpiar el quirfano. Las

endotraqueal y sea capaz de mantenerse sobre sus patas. agujas, jeringuillas y hojas de bistur de desecho sern acumuladas en un recipiente especial.

A.

Equipo especial para entrar en la zona quirrgica


Es imprescindible cuidar al mximo ra higiene personar y la rimpieza de mantener la asepsia. Nadie debe entrar en la zona quirrgica si no se ha baado aquel da y no se ha cortado las uas. Todo aquel que vaya a parficipar en la operacin deber quitarse relojes, pulseras, anillos y la ropa de calle (camisa, pantaln, vstido y las p.enOas inte-

fn

Fig. 1. Cirujano debidamente equipado con la ropa de quirfano.

l.
riores
se

Tcnicas generales de

quirfano

.9

apretadas.

deber llegar a los tobillos. [s atauras estarn convenientemente

remeter en los pantalones (Fig. l) y sus mangas se enrollarn hasta unos 7 cm por encima del codo; la parte inferior de los pantalones

y_ calcetines que puedan causar electricidad esttica). Todo ello guarda ei un armario del vestuario y se sustituye por ra ropa de quirfano, la cual solamente debe ser usada en razonaquirrgica. La

camisa se

(Fig. 2) diseada para cubrir el cabello y el pelo facial. En el quirfano es obligatorio el uso de mscaras faciales. Despus de lavarse ias manos, se coloca la mascarilla confortablem.r* ,";;;-l;

amplia que con una demasiado estrecha. El cabello O.f. [r-.-jar completamente cubierto con un gorro o con una capucha especial

El operador se encontrar ms confortable con ;r; ,;;

Fig. 2. Cirujano con mascarilla.

10.

C.

Max Lang y Carole A. Mancuso cara de manera que no haya necesidad de ajustarla posteriormente. si
mscarilla

la persona en cuestin usa gafas, la parte superior de la

deber quedar de forma que se evite su empaamiento con la respiracin. Terminada la operacin se quita ia mascarilla; nunca debe dejarse colgando del cuello ni llevarse sobre'la cabeza. Lds zapatos se cubren con unas fundas de tela apropiadas; sin embargo es conveniente que estn limpios, y sera deseable que se destinara un par para uso exclusivo en el quirfano. Las fundas para los zapatos se colocan inmediatamente antes de proceder al lavado a fondo de las manos. Hay muchos tipos de fundas parazapatosconductoras de electricidad y es importante seguir las recomenducion.s del fabricante: debe comprobarse su conductividad despus de puestas (Fig. 3).

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Fig. 3. Es necesario probar ponerse las frndas.

la conductividad del calzado despus

de

1. Tcnicas generales de quirfano

.ll

B.

Programa de rutina para la limpieza personal Aunque existen diversos mtodos, la mayor parte de ellos eficaces, el que consignamos a continuacin es sencillo y, si se cumple fielmente,
cubre los requerimientos bsicos de la asepsia quirrgica.

1. Lavarse con agua corriente las manos y ros brazos hasta 5 cm por

2. Mantener en alto

encima de los codos, evitando que se moje la ropa. las manos, con los codos flexionados y separados del cuerpo, para prevenir la recontaminacin.
enjabonarse

3. Aplicar solucin jabonosa a las manos (Fig. A) y


a conciencia.

4. Eliminar

con un palills de madera estril (Fig. 4B), que despus se tira. 5. Enjuagarse bien desde los dedos a los codos. 6. Tomar un cepillo de uas o una esponja estril, aadir jabn lquido y frotar las uas de cada maRo unas 50 veces. Enjuagarse nuevamente desde los dedos a los codos. 8. Con un cepillo estril o una esponja, frotar la piel de las manos, de

y por debajo,

el jabn manteniendo manos y brazos bajo el chorro del agua durante un minuto al menos. Limpiar las uas, por los bordes

l.

las muecas y del antebrazo, por este orden, durante 5 minutos o hasta completar 20 pasadas circulares en cada zona (Fig. 4C).

9.

desde los extremos de

Con los dedos ligeramente juntos, dejar fluir el agua del grifo

los dedos hasta los codos (Fig. 4D),

esperando despus a que escurra el exceso de agua sobre el lavabo.

C.

Ponerse la bata
Aunque las batas estn esterilizadas, el cirujano considera estril solamente el rea comprendida entre la parte media del trax y el nivel de la mesa de operaciones; en las mangas se toma como estril la zorn entre la mueca y el codo. para ponerse la bata es recomendable seguir
las siguientes etapas:

1. [ enfermera abre el paquete que contiene ra toarla y la bata estriles.

2. El cirujano coge con una mano un borde 3. con los brazos

de la toalla y la levanta (Fig. 5A), sin deslizarla sobre el resto del contenido del paquete.
separados del cuerpo, se seca bien las

un rea diferente de la toalla para cada mano. A continuacin


la ropa del usuario.

-*or,

usando
se

seca los antebrazos, imprimiendo un movimiento espiral a la toalla desde la mueca al codo (Fig. 5ts). se evitar que la toalla toque a

4. rl^a vez usada, la toarla se deposita


mesa.

en un cubo o se deja sobre una

12.

C. Max Lang

Carole A. Mancuso

5. Coge ahora la bata por el doblez y la levanta (Fig. 6A). 6. Sujetando con la otra mano el doblez del hombro,

despliega (Fig. 68). Esto debe hacerse con los brazos en alto y extendidos para que no toque nada.

la bata se

No debe tocarse ninguna otra parte de la superficie externa de la bata. 8. Buscar la embocadura de las mangas y deslizar cuidadosamente las manos en ellas, primero una y despus.la otra (Fig. 6C). No hacer
7.

intentos para sacar las manos por los extremos de las mangas; la enfermera lo har tirando de ellas por detrs y atar despus las
cintas de la bata

( Fig. 6D).

D.

Ponerse los guantes

Los guantes de cirujano vienen ya empolvados generalmente con oolvos de talco. Se elegir una talla algo grande pero que no resulte

Fig. 4. Limpieza personal. Despusde un lavado preliminarde 1 minuto, sin cepillo (A), limpiarse las uas con un palillo estril (B). Frotar manos y dedos con un cepillo estril (C) y poner despus manos y brazos bajo el chorro del agua (D).

l.

Tcnicas generales de

quirfano

.13

.:1

Fig.5. Secarse las manos y los brazos. (A) Se coge la toalla estril del paquete. (B) Una vez secas ambas manos, se hace lo propio con los ante_ brazos, dando un movimiento en espiral a la toalla.
engorrosa para trabajar. Para ponerselos puede seguirse una de las dos tcnicas, llamadas cerrada y abierta.

Tcnica cerrada: a. Despus de ponerse la bata, no sacar las manos por las bocamangas.

b. Con la mano izquierda, y a travs de la tela de la manga

de la

bata, coger el guante izquierdo, evitando todo contacto con el envoltorio, no estril.

14.

C.

Max Lang y Carole A. Mancuso

Fig.6. Ponerse la bata. Coger la bata del paquete (A) , abrirla (B) y meter los brazos en las mangas (C) ; la enfermera tira por detrs para que pasen las rnanos por las bocamangas de la bata (D):
Sujetando firmemente el borde del guante, abatir ste sobre la manga izquierda de la bata de forma que la palma queda de caru ala tela y los dedos mirando hacia el codo (Fig. 7A). d. Con la mano derecha, an cubierta por la bata, tirar del borde del guante izquierdo introduciendolo en la bocamanga de la bata, al mismo tiempo que la mano sale de ella y los dedos quedan enfundados en el guante (Fig. 78). e. Hacer las mismas operaciones para la mano derecha, usanclo la mano izquierda ya enguantada (Fig. 7C). f. Por ltimo, la enfermera tira de las mangas por detrs y ata las cintas de la bata.

c.

l.

Tcnicas generales de

quirfano

.15

Fig.7. Tcnica cerrada para ponerse los guantes. (A) Con la mano derecha cubierta an por la bata, tirar del bord del guante para que se deslice sobre la bocamanga que cubre la mano izquierda. (B) Completar la colocacin del guante izquierdo. (C) Con la mano izquierda ya enguantada, ponerse el guante derecho, tocando slo su cara estril.

2.

Tcnica abierta a. Labata ya ha sido puesta y atada. b. Guante izquierdo. Coger con la mano derecha el borde vuelto (la superficie que quedar en contacto con la piel) del lado de la palma y levantar el guante sin tocar el envoltorio (Fig. SA). Deslizarlo sobre la mano moviendolo a un rado y otro cuidadosamente para facilitar la operacin (Fig. 88) y evitando tocar la bata con la mano desnuda; dejar el borde vuelto. c. Guante derecho. Coger el borde vuelto del guante con la mano derecha y levantarlo; introducir los dedos enguantados de la mano izquierda bajo el doblez, tocando slo la superficie estril (Fig. 8C). Deslizar el guante sobre la mano derecha y desdoblar el borde vuelto sobre el puo de la bata.

16"

C.

Max Lang y Carole A. Mancuso

d. Introducir los dedos enguantados de ra mano derecha bajo el doblez del guante izquierdo y estirarlo sobre el puo de la
manga izquierda de la bata.

bata.

una vez puestos los guantes, el cirujano mantendr siempre las manos por encima del nivel de la cintura y cerca d,el rea estril de la

E.

Quitarse el equipo de quirfano

con objeto de evitar contaminaciones por las bacterias que pueda haber en los guanles y en la bataya usados, el cirujano se quitarestas

t
Fig. 8. Tecnica abierta para ponerse los guantes. Coger el guante izquierdo del paquete (A) y hacerlo deslizar sobre la mano tirando de l por el borde vuelto (B); con la mano izquierda ya enguantada, ponerse el guante derecho, tocando slo su cara estril.

l.

Tcnicas generales de

quirfano

.17

Fig.9. Ouiiarse el equipo de quirfano. Despusde limpiarse las manos enguantadas con una gasa humedecida (A), el cirujano se quita primero la bata (B), despus el guante derecho (C) y por ltimo el izquierdo (D).
prendas con el mismo cuidado con que se las puso. Se recomienda el
siguiente procedimiento
:

1. Estando todava al lado de ra mesa de operaciones, se rimpiarros guantes con una gasa estril hemedecida (Fig. 9A), que se tira
despus en el cubo.

2. La enfermera desata la bata. 3- El cirujano se quita labata tirando

4.
5.

6. Meter los dedos de la mano libre entre la piel y el otro guante y 7.


tirar del borde para quitarlo (Fig. 9D). Lavarse las manos y los antebrazos con agua yjabn.

de ella (la parte manchada hacia abajo) para separarla del cuerpo (Fig. 9B). Doblar la bata con la superficie manchada hacia dentro y echarla ar cubo. Quitarse un guante tirando del borde y deslizandoro sobre la superficie externa manchada (Fig. 9C).

18.

C.

Max Lang

Carole A. Mancuso

8. Coger las cintas de la mascarilla, quitarsela

y irarla. No debe

tocarse con las manos la superficie externa de la mascarilla.

IV. Conducta general


La conversacin debe restringirse al mnimo y referirse exclusivamente a la tcnica operatoria. Un ambiente tranquilo es el ms adecuado para que el operador no se distraigay paraque no se cometan errores. Toda operacin quirrgica precisa del esfuerzo de todos los que intervienen en ella; el cirujano explicar claramente, antes de comenzar la operacin, cuales son las responsabilidades de cada miembro del equipo. Son misiones que deben atenderse: la preparacin del paciente; el mantenimiento de la mejor iluminacin posible del campo operatorio; 1a adecuada exposicin del rea poniendo al animal en la postura precisa y.utilizando eficazmente los retractores; cuidar de que no se aumule un exceso de instrumental, algodones o material de sutura; mantener el campo operatorio limpio de sangre, y humedecidos los tejidos. Todos los presentes estarn alerta para que no se quebranten las condiciones de esterilidad. Los bitures y las agujas son instrumentos peligrosos con los que fcilmente se puede uno lesionar. El bistur slo se emplea para hacer incisiones, y fuera de estos momentos debe estar en la bandeja de instrumental. No es infrecuente que alguien se pinche con una aguja; en tal caso el accidentado debe retirarse para ser atendido inmediatamente.

simplemente complementario. El expone el campo operatorio, lo ,limpia, pone pinzas, quita hemostatos, etc. El xito de la operacin depende, en gran parte, de una efrcaz colaboracin entre el cirujano y
su ayudante.

Aunque el encargado de velar por la seguridad del animal a lo largo de la operacin es especficamente el cirujano, tanto l como el ayudante estn implicados en los aspectos tcnicos de la operacin y ambos deben, por lo tanto, tener un conocimiento completo de la anatoma de la regin intervenida y de sus funciones fisiolgicas. El ayudante debe estar en condiciones de sustitur al cirujano si las circunstancias 1o exigen. Normalmente, sin embargo, su trabajo es

INSTRUMENTAL QUIRURGICO Y MATERIAL PARA SUTURAS

C. MAX LANG Y CAROLE A. MANCUSO

I.

Instrumental (Figs. 10-12)


Los instrumentos de ciruga son caros y cada uno est cientficamente diseado para cumplir una funcin especfica. El estudiante deber conocer los usos de cada instrumento y aprender a realizar cualquier operacin con el instrumental bsico indispensable; de esta manera adquirir eficiencia y destreza en su uso. con vistas a la claridad
de comunicacin con otros miembros del equipo, es importante que el estudiante de ciruga aprenda el nombre correcto de cada instrumento al mismo tiempo que su manejo. El instrumental quirrgico bsico es el siguiente:

1. Instrumentos cortantes (Fig. l0)


A. Bistur B. Tijeras

(1) Tijeras de vendaje (2) Tijeras de oftalmologa (3) Tijeras de diseccin Mayo (4) Tijeras Metzenbaum (5) Tijeras para suturas (6) Tijeras para alambre
C. Sonda acanalada

2. Instrumentos para agarar y comprimir (Fig. I l)


A. Pinzas atraumticas Allis B. Pinzas para vendajes y para tejidos
C. Pinzas hemostticas (1) Pinzas mosquito Halstead

(2) (3)

Pinzas Kelty Pinzas Mixter

2O. C. Max Lang y Carole A. Mancuso

q
\ \ \ :t*T.."

db
Tijeras de vendaje Tijeras de oftalmol oga Tijeras para alambre

Tijeras de diseccin Mavo

Tijeras Metzenbaum

Tijeras para suturas

Fig. 10. lnstrumental qurrgco que se utlza para cortar.

D. Pinzas portaalgodones E. Pinzas para paos Backhaus

.
3.

F. Portaagujas
Separadores (Fig. 12)

A. Separador abdominal Balfour B. Separador Richardson


C. Separador Senn D. Separador Weitlaner

2. I nstrumental qu irurgico

y material para su turas

.21

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K
Pinzas para

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apsitos

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pinzas para tejidos

mosquito Halstead

Pinzas hemostticas

Pinzas hemosttica Kelly

PinzashemostticaMixter

pinzasportaalgodones

Pinzas atraumticas

Allis

pinzas para paos

Backhau.

portaagujas

Fig- 11. lnstrumentar quirrgico que se utiriza para agarrar y comprimir.

22.

C.

Max Lang

Carole A. Mancaso

Separador abdominal Balfour

Separador Senn

Separador Weitlaner

Fis. 12. Instrumental quirrgico que se utiliza para separar tejidos.

2. Instrumental quirurgico

moterial para suturas .23

II.
A.

Suturas

Material para suturas


una sutura es un cordel, un'hilo o un arambre que se usa paracoser los tejidos. Una ligadura es un cordel o un hilo que se emple i i*, i^, un vaso sanguneo. Sin_embargo, en el lenguaje corriente se emplea el trmino "sutura" para designar genricamente a cuarquier material que -se utilice bien para suturas o bien para ligaduras.
se clasifican las suturas en absorbibles y no absorbibles. Las primeras son absorbidas por el organismo en un perodo de das o de semanas; a este grupo pertenecen el "catgut" y la "fascia lata". Las suturas no abosorbibles (que permanecen en el tejido a menos que sean quitadas) se fabrican con materiales tares como seda, rino, algodn, alarobre y varios productos sintticos. un buen material de sutura ha de cumplir

los siguientes requisitos.

l.
4'

Que pueda esterilizarse.

2. Que no contenga sustancias irritantes. 3. Que sea lo suficientemente flexible para poder

hacer nudos. Qqe mantenga apretado er nudo, al menos hasta la cicatrizacin de la herida.

5. Que sea de calibre fino. 6. Que su fuerza tensil sea suficiente paramantenerjuntoslosbordes
de la herida.

7. Debe soportar los tejidos hasta la cicatrizaciln. 8. Una vez cumplida su funcin, debe ser absorbido por el organismo
o, si permanece, no ha de provocar reaccin de cueipo extrJno.

jvenes. Primero se libera la submucosa del resto de ra pared intestinar mediante tratamientos sucesivos con ciertas sustancias qumicas y enzimas, y despus se lava y se corta en tiras. Estas se

es errneo, porque se prepara a partir del intestino delgado de corderos

El material de sutura absorbible ms usado,es el catgut. Su nombre

rpidamente por los tejidos. El segundo est tratado con sales de cromo para retrasar su absorcin. Hay cuatro tipos estandar de catgut, atendiendo a su absorbabilidad, que son los que figuran en la tibla
siguiente:

El primero, que no sufre tratamiento qumico posterior, se absorbe

cordones. cuanto mayor es el nmero de tiras que forman el cordn mayor es su dimetro y su fuerza tensil. El catgut quirrgico se prepara en dos formas: el normal y el crmico.

ienzanformando

24.

C.

Max Lang y Carole A. Mancuso

Tipo A
B
C

Tratamiento con cromo


Ninguno
Suave

Mantenimiento de la fuerza tensil


en los tejidos (das)

3-7 7-10

Medio Intenso

t2-15
20-2s

Aunque los calibres del catgut quirrgico van del 0000000 al 7, el


ms usado es el 00, que corresponde a un dimetro de 0,0254-0,0330 cm. La mnima fuerza tensil exigible a un catgut del calibre 00, sin eficaz del catgut. B.

nudo, es de 2,5 kg (5 libras). Los nudos disminuyen la fuerza tensil

Nudos
slo con la prctica se adquiere destreza y rapidez para hacer nudos. El estudiante debe practicar hasta que consiga hacerlos automticamente, sin necesidad de prestar atencin a ello. Los nudos han de quedar firmemente atados, para que no se aflojen; pero no tan apretados que se dificulte la cicafizacin al estar demasiado juntos los bordes de la herida. Aunque existe una gran ariedad de nudos complicados que pueden hacerse, el estudiante de ciruga se limitar, de momento, a
practicar el nudo cuadrado o de marinero Se debe aprender a hacer nudos con portaagujas y con los dedos' El empleo de portaagujas e-s til cuando el cabo final del hilo es corto y cuando el material y los guantes son resbaladizos. El mtodo estandar consiste en coger con la pinza el cabo corto del hilo, despus de haber pasado alrededor de ella, a manera de lazo, el cabo largo; por ltimo se tira del primero. Para conseguir un nudo triple se repite la maniobra dos veces. Si se hace un segundo nudo como si fuera la imagen especular del primero resulta un nudo de marinero (Fig. 13). Slo deben cogerse con el portaagujas los extremos del hilo, porque este instrumento puede romper sus fibras al sujetarlo.

C.

Agujas de sutura (Fig. la)

o curvas y las hay de muchos tipos y tamaos. o imposible traer a la superficie de la herida ios difcil resulta Cuando es necesario utilizar agujas curvas. que van a coser, se tejidos La punta de las agujas de sutura puede ser de seccin circular o tener bordes cortantes, como de bayoneta, lanza o trcar. Excepto cuando la resistencia del tejido (en la piel, por ejemplo) demanda una punta con bordes cortantes para su fcil penetracin, deben usarse agujas de
Pueden ser rectas

2. Instrumentat quirurgico

y material para suturas .25

sutura est muy tirante, es fcil que se produzcan desgarros. Los ojos de las agujas, de utura pueden ser como los de las agujas de coser corrientes (caso de las agujas Hagedorn y Mayo); pueden estar abiertos (caso de la aguja francesa); y pueden no tener ojo, en cuyo caso vienen ya unidas al extremo de ta sutura. Hstas

por el contrario, las agujas de bordes cortantes dejan surcos y, ,i lu

seccin circular por ser menos traumatizantes. Er pequeo orificio circular que produce se oblitera pronto gracias a la eiasticidad

del tejido;

normalmente para trabajos delicados, cuando es esenciar que el trauma seamnimo.

ultimas se usan

Fig. 13. El nudo de marinero. (A) t-a hebra larga del hilo (en negro), cogida firmemente con la mano zquierda, se pasa haciendo ,n lrrt sobre la pinza mantenida con la mano derecha. (B) Ahora se coge con la pinza el extremo libre del hilo (en blanco) y se'tra d. i;;r;;;;;;;, la lazada. (c) se aprieta esta primera parte der nudo tirando a. ,m6o. extremos en direcciones opuestas. (D) Se abre la pinza y queda libre la hebra corta; la larga (que sigue cogida fuertemente con la mano izquier_ da) se pasa otra vez arrededoi de ra pinza y con sta se vuerve r;;,. el extremo corto. (E) De nuevo se tira O l naciendolo pas., por"la lazada, y se aprieta como antes.

26.

C.

Max Lang Y Carole A. Msncuso enhebrar la aguja hay que evitar tensiones en el hilo para no alterar su resistencia;tsi la aguja es curva se enhebrar por el lado

Al

cncavo(Fig.l5).Cuandosequiereevitarelriesgodequelasuturase desenhebre al trrar, se pasar dos veces el hilo por el ojo de la aguja (Fig. 16); sin embargo, para cosidos delicados no debe hacerse' pues el

nuo de unin con la aguja resulta ms grueso y daa ms al tejido. Con el enhebrado simple hay que tirar del hilo y no de la aguja para apretar
las puntadas.

ilI.

Tcnicas de sutura (FiSs. 17-19)


Para conseguir una buena aposicin de los bordes de una herida es preciso elegir bien el material de sutura, la aguja y el tipo de costura' mejor' y adems de manejarlos adecuadamente' La aguja se dirige por su parte coge se cuando existe menos riesgo de que se rompa,

media en vez de zujetarla cerca de la punta o del ojo' Conviene emplear agujas del menor calibre qu sea compatible con el trabajo a realizar, a fn de evitar traumatismos innecesarios' Los modelos de suturas son numerosos (Figs. 17, 18, 19), pero el

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Y.Y

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Fig. 14. Aguas de ciruga: puntas, formas y ojos.

2. Instrumental quirurgico

y material para suturas .27

Fig. 1 5. Manera correcta de coger una aguja curva para enhebrarla.

28.

C.

Max Lang Y Carole A. Mancuso

Fig. 16. Enhebrado doble de una aguja'

principiante procurar dominar solamente las tcnicas bsicas que se emplean rutinariamente. Para la eleccin de la tcnica se tendrn en cuenta los tres criterios siguientes: (a) Hay que mantener los tejidos en la posicin requerida sin necesidad de someterles a una tensin excesiva. (2) La distribucin de la tensin sobre el material de sutura y el tejido ha de ser tal que no sobrepase la fuerza tensil de hfo' (3)
Debe emplearse la mnima cantidad de material de sutura'

A. Quitar los Puntos


Se pueden quitar las suturas superficiales entre el $ y el l4o da despus de la operacin, dependiendo de: (l) el tamao de laincisin, (2) si ha habido o no infeccin y (3) la tensin fsica que la herida debe

soportar. Si el tejido ha cicatizado sin complicaciones y la costra est protejida por suturas subyacentes, o est localizada en una zona de poco movimiento, una sutura cutnea puede quitarse ya al 40 o 50 da con seguridad; pero si el proceso de curacin se ha retrasado por alguna causa, debe conservarse ms tiempo. Cuando se trata de incisiones grandes y que han de soportar mucho peso (tales como las de la lnea media abdominal) no debe quitarse los puntos al menos hasta despus de una semana, y veces hasta de dos. Recuerdese, sin embargo, que mientras est la sutura se seguir formando tejido cicatricial. Al quitar los puntos (Fig. 20) hay que tener cuidado de no contaminar la'herida. Este peligro es menor cuando los nudos se han atado a un lado de la incisin. Primero se lavan con una solucin antisptica la incisin y la parte visible de cada uno de los puntos, y despus se

ES

2. Instrumental quirurgico

y material para suturas

-29

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Fig. 17. Modelos de suturas de puntos sueltos. (A) Simples. (B) puntos

de colchonero horizontales. (C) Puntos de colchonero verticales. (D)


Puntos Halsted (puntos de colchonero horizontales invertidos).

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3O. C. Mac Lang

Carole A. Mancuso

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Fig. 18. Modelos de suturas continuas. (A) Sutura simple- (B) Suturaa festn, (C) Sutura de colchonero, horizontal. (D) Sutura de Lembert (sutura de colchonero, vertical). (E) Sutura en bolsa de tabaco, abierta y (F) cerrada.

2. Instrumental quirrgico

y material para wturas

.31

1..

Fig. 19. Cierre subcutneo de una incisin, con sutura continua de colchonero, horizontal. (A) La aguja se inserta por debajo del tejido subcutneo y se la hace salir cerca del borde de la piel. Se la clava despus en el borde de la piel del lado opuesto, atraviesa el tejido subcutneo y sale por debajo de 1. (B) Se hace un nudo de marinero, que al ser apretado' queda debajo de la piel. (C) V (D) La separacin entre puntos ser de 0,5 cm y nunca deben perforar la piel. Es conveniente coger en la sutura algo de tejido subyacente, cada 2 4 cm, con objeto de eliminar el "espacio muerto" subepidrmico. (E) Se termina la sutura hacendo un nudo con el doble hilo del ltimo punto no cerrado y el extremo an unido a la aguja. (F) Al apretar el nudo, se desliza por debajo de la piel.

32.

C.

Max Lang

Carole A. Mancuso

Fig. 20. Manera de quitar los puntos de la piel. (A) Superficie de la piel, desinfectada, con un punto de sutura. (B) Se coge con las pinzas un extremo del hilo y se tira de l hacia arriba, perpendicularmente a la superficie, haciendo salir una porcin flel hilo que haba estado tapada por la piel. Cortar en esta porcin. (C) Tirar suavemente para extraer el resto del hilo por el otro orifico.

quitan estos por el mtodo que se describe en la Fig. 20. Trabajando as, slo la parte limpia de la sutura atraviesa el te;ido al ser extrada. Por ltimo, volver a lariarse con antsptico la zona de la incisin-

CICATRIZACION DE LAS IIERIDAS

C. MAX LANG Y WILLIAM J. WHITE

El proceso de cicatrizacin es fundamentalmnte el mismo, cualquiera que sea la clase de tejido, el tipo de lesin y la forrna de haberse producido (accidental o intencionadamente). l diferencia ms notable entre una herida accidental y una herida quirrgica consiste en que, al hacerse esta ltima, ya se tienen en cuenta las condiciones ms favorables para su posterior reparacin. r-a' cicatrizacin se divide arbitrariamente en fases, atendiendo a las actidades de las poblaciones celulares. Inicialmente fluye la sangre hacia el orificio creado por el agente traumatizante, llena la cavidad y-se coagula, uniendo as los bordes de la herida. Durante las prximas hras el cogulo pierde lquido y su superficie se deshidrata, formandose una costra dura que proteje al teiido mientras contina el proceso.
De los vasos sanguneos adyacentes pasa lquido a la herida y se produce inflamacin. A consecuencia de ello se ejerce una presin adicional sobre la lnea de sutura. Es muy importante dejar espacio suficiente para esta hinchazn, por lo que no deben apretarse mucho los

comienzan a formar colgeno y otras protenas, que constituyen el soporte del tejido cicatricial. Al mismo tiempo se forman en la herida gran nmero de pequeos vasos sanguneos. una vez reestablecida Ia estructura del tejido conectivo, muchos de estos capilares desaparecen. El proceso de cicatrizacin puede ser retrasado por muchos factores, entre los que se cuentan la mala irrigacin sangunea de la herida, los traumatismos ocasionales por falta de cuidado en la manipulacin o por

ser invadida por diversos tipos de leucocitos, los cuales atacan y eliminan restos celulares, bacterias y otros materiales extraos qu; pueden estar presentes. subsecuentemente llegan brobrastos y

puntos de sutura. A las 6 horas, aproximadamente, de producirse la lesin, comienza a

34.

C.

Max Lang

William J. l4thite

el mal uso del instrumental, la presencia de materiales extraos y el cierre en falso de la herida. Cualquier interferencia de este tipo puede
ocasionar dehiscencia, es decir, separacin de los bordes. Si es necesario intervenir nuevamente en la regin operada antes de haber cicatrizado la /tiniera incisin, se ha de hacer la nueva en el mismo sitio. Una segunda incisin lateral a la primera ocasionara interrupcin del suministro sanguneo; con la consiguiente necrosis del teiido situado entre arnbas. A,ntes de coser la herida nuevamente abiert, el cirujano debe limpiar cdadosamente sus bordes, eliminando la porcin traumatizada y friable del tejido cicatricial anterior. De esta forma se consigue tambin una mayor claridad en la identificacin de

la

capas tisulares y, por tanto, una correcta aposicin de ellas en el momento de suturar. Es misin del cirujano conseguir que el proceso de cicatrizacin curse sin complicaciones, y esto slo ocurre cuando el trauma quirrgi co es mnimo, cuando se cuida estrictamente de la asepsia y cuando los tejidos seccionados son cuidadosamente reunidos.

ANESTESIA

C. MAX LANG Y HOWARD C. HUGHE

La administracin de anestsicos tiene por objeto hacer al paciente insensible al dolor e incapacitarle pararealizar movimientos. En general, los animales son anestesiados con las mismas sustancias y por los mismos mtodos que se emplean en ciruga humana. Todos los animales de laboratorio deben ser anestesiados antes de ser sometidos a cualquier operacin. En este captulo se considerar slo la anestesia para perros, puesto que la mayora de las operaciones quirrgicas descritas en el libro son referidas a esta especie animal.

I.

Medicacin preanestsica
Todo el equipo y los materiales deben ser preparados con anticipacin. Con la medicacin preanestsica se persigue evitar el temor, inhibir la salivacin, producir analgesia y. reducir la cantidad de anestsico que se necesita para llevar al animal a un plano quirurgico de anestesia. Lo ms frecuente, en perros, es utilizar una combinacin
de atropina (0,04-0,08 mg/kg, subcutneamente) con sulfato de morfina (mg/kg) o con clorhidrato de meperidina (2-10 mg/kg, subcutneamente). I morfina y la meperidina son narcticos y tienen un efecto analgsico adems de ser sedantes/! atropina es un parasimpaticoltico que impide la interaccin de la acetilcolina con los receptores de las clulas efectoras, particularmente en.el corazn y en las glndulas saiivalesl,Adems de minimizar la accin emtica de la morfina, la atropina inhibe la salivacin y la secrecin nasofarngea, y anula los efectos vagolticos de la anestesia por barbitricos. La medicacin preanestsica debe administrarse 30-40 minutos antes de iniciarse la anestesia, y mientras dura su efecto el perro estar en cndiciones de vomitar y defecar fcilmente.

36.

C.

Mqx Lang y Howard C. Hughes

II. Anestesia intravenosa


Para el perro se emplean frecuentemente los barbitricos por inyeccin i.v. La principal accin de los barbitricos es deprimir el sistema nervioso central y producir sueo. Los barbitricos tienen la ventaja de su bajo costo y son fciles de administrar; sin embargo, la anestesia es ms difcil de controlar que
cuando se emplean anestsicos por inhalacin. Las sustancias inyectadas en la sangre dejan de actuar solamente cuando son metabolizadas por el hgado o cuando son excretadas por los riones, mientras que los anestsicos por inhalacin se_ eliminan muy rpidamente. Otra desventaja de los barbitricos consiste en q-ue, para conseguir la completa relajacin muscular que requieren algunas operaciones quirurgicas, es preciso administrar dosis que se aproximan a la txica.

A. lnyeccin en la vena ceflica


Depilar la zona correspondiente a ambas venas ceflicas. Aunque se puede practicar la inyeccin en otras venas, la ms coveniente es la ceflica derecha, si el ayudante no es zurdo" El hecho de preparar las dos tiene por objeto disponer inmediatamente de un segundo sitio de inyeccin en caso de fallar en el primero. Se necesitan dos personas: una que sujeta al perro y otra que inyecta. Ambas se acercarn al animal en plan amigable; el ayudante se sita a su izquierda y con la mano derecha coge la pata delantera derecha del perro (Fig. 2l). Los dedos anular y meique abruzan la parte posterior del olcranon (articulacin del codo) para evitar que el animal encoja la pata (los dedos ndice y corazn estn por debajo), y con el pulgar, colocado por encima de la pata, aplica presin sobre la vena al tiempo que la desplaza ligeramente a un lado. Se toma con una jeringuilla (de 10 ml, generalmente) la cantidad calculada de solucin anestsica, ms un 10o/o en exceso en previsin de las variaciones individuales, y se ajusta una aguja del calibre 2O 6 22 y de 2 cm de longitud, de forma que el bisel quede del mismo lado que la escala de la jeringuilla. Despus de frotar con alcohol el sitio de la inyeccin, el anestesista palpa la vena; si tuviera dificultad para localizarla conseguir hacerla patente aplicando presin rtmicamente de abajo a arriba. Con la mano izquierda mantendr firmemente la pata de animal y estirar la piel de la zona hasta que quede tensa. Conviene colocar el pulgar sobre la vena para evitar que, una vez pinchada, se escape de la aguja. Es recomenclable intentar ilicialmente la puncin en la parte ms distal de la vena, a fn de tener campo suficiente para sucesivos intentos si el primero fracasa.

4. Anestesia .37

Fig.21 - Mtodo correcto de sujetar ar perro ceflica para la puncin venosa.

y de hacer patente ra vena

38.

C.

Max Lang y Howard C. Hughes

Fig. 22. Puncin venosa.

La tcnica de puncin venosa consta de cuatro movimientos que, en las manos de un anestesista experimentado, parecen uno solo: (1) con el bisel habia arriba, se perfora la piel (Fig. 22A);(2) estando casi paralelas la vena y la aguja, se empuja hacia abajo esta ltima hasta que su punta comprima la pared venosa (Fig. 228); (3) se imprime un movimiento hacia adelante a la aguja, con lo que la punta penetra en la vena (Fie.22C); (4) se sigue impulsando la aguja en el interior de la
vena hasta que penetre al menos I cm (Fig. 22D), con objeto de que el anestsico no difunda a los tejidos extravasculares al ser inyectado. Si la aguja se encuentra en vena, se ver fluir libremente la sangre hacia la jeringuilla al tirar suavemente del mblo. Por ltimo, la jerin_guilla y la

aguja son fijadas en posicin con ayuda de tiras de esparadrapo,


cuidando de no tapar la escala de la jeringuilla. Si accidentalmente se extravasa algo de la solucin anestsica, puede producirse vasoespasmo y necrosis a consecuencia de la alta alcalinidad de los barbitricos. Para evitar esta complicacin se infiltrar enla zona una solucin de procana al 2ob , en cantidad aproximadamente igual al volmen de la solucin anestsica que ha pasado al espacio tisular. En el caso de que no se disponga de procana, se emplear solucin salina estril con objeto de dilur el anestsico. Ia inyeccin intraarterial de barbitricos puede provocar espasmos y endoarteritis y,
en algunos casos, la prdida de la pata.

4.

Anestesit .39

lnyeccin en otras venas


Alterntivamente se utilizan, para la anestesia intravenosa, las venas safena, yugular y subngual. Para la puncin venoso en la safena se coloca al animal en decbito lateral con las patas extendidas. El ayudante cierra la mano alrededor
de

la pata posterior, por encima

de la articulacin de la rodilla, para que se hinche la vena. El anestesista coge con su mano izquierda el tarso y el metatarso, al tiempo que inmoviriza ra vena colocando el pulgar lado ar de ella. La aguja debe ser insertada en el punto en que la vena crvzara

tibia.

continuacin inserta la aguja con la mano derecha. r-a puncin venosa siblingual se practica en casos urgentes parala administracin rpida de pequeas cantidades de un frmco. El animal debe estar anestesiado o inconsciente, y se le colocar en decblto lateral o dorsal. se le coge la lengua con ra mano izquierda y se tira de ella todo lo posible. Manteniendo la lengua entre la palma de la mano y los tres ltimos dedos, el anestesista inlroduce el edo ndice bajo la lengua para que se hinche la vena. Entonces la inmoviliza entre el ndice y el pulgar y clava la aguja, que ser del calibre 25 y de 1,2 cm de longitud. Debe introducir la aguja en la vena en toda su longitud, cuidando de no perforarla. No es conveniente tirar der mbolo para aspirar sangre, y es preciso deducir por la vista y el tacto si se est en vena. Terminada la inyeccin, y al retirarla aguja, se aplicaruna ligera presin con el dedo pulgar o con una torunda de algodn, sobre el sitio de la inyeccir,pata que no se forme un hematoma.

y a una altura conveniente para el anestesista. Empujando hacia a'rriba el mentn, estira el cuello del animal y tensa la vena yugular. El anestesista presiona, con el pulgar y el ndice de ra mano izqurerda, la parte del cuello ms prxima al trax, para que se distienda livena,y a

Para hacer la puncin yugurar el ayudante mantiene al perro erguido

C.

lnduccin de la anestesia
se inyectar rpidamente la mitad de ra dosis carculada, con objeto de que el animal pase lo ms pronto posible la fase de excitacin que producen los anestsicos. Despus se dejarn transcurir 2-3 minutos para dar tiempo a que se establezca el equilibrio entre sangre y cerebro. si el perro se encuentra en la fase de excitacin despus de este intervalo, se le adminisfrar la mitad del anestsioo restante. A conti-

nuacin'se prosigue inyectando volmenes d,e 0,25 0,5 ml (con intervalos de 2-3 minutos entre cada inyeccin) hasta conseguir la fase de anestesia quirrgica. La jeringuilla y la aguja se dejarn puestan, por si se precisa ms anestsico o para administrar frmacos de urgencia.

40"

C.

Max Lang y Howard C. Hughes

III. Insercin de la sonda endotraqueal


Una'vez alcanzada la anestesia quirrgica, se coloca una sonda
traqueal para evilar la aspiracin de saliva y para aplicar respiracin artificial en caso necesario. Teniendo al perrro con el cuello extendido, se le coge la lengua con una gasa y se tira de ella. Se comprime la epiglotis con ayuda de un laringoscopio y se tira de ella hacia adelante, visualizandose as la laringe, en la que entonces es fcil introducir la sonda. Despus de hinchar el manguito de la sonda con 5 ml de aire, se comprime bruscamente el trax del animal y, si la sonda se encuentra en la posicin correcta, se percibe un soplo de aire en el extremo del

tubo.

IV. Anestesia por inhalacin


Algunos lquidos altamente voltiles, como por ejemplo el ter, el metoxiflurano, el halotano y el xido nitroso, producen anestesia general cuardo se inhalan sus vapores a concentraciones suficientemente altas. Los anestsicos por inhalacin afectan al tejido nervioso porque se unen reversiblemente con ciertas sustancias vitales de sus clulas. El sistema nervioso central est muy vascularizado y contiene una gran cantidad de material lipdico; en consecuencia, es ms suscep-

tible que otros sistemas del organismo a los efectos de los anestsicos. Es importante para el paciente que est recibiendo anestesia por inhalacin, que el sministro de oxgeno sea bueno. Cuando, por deficiencia del aparato de anestesia en circuito cerrado, o por inhalacin de gases inertes como nitrgeno o helio, se interrumpe el suministro de oxgeno, el animal presenta asfixia. Este tipo de inconsciencia cursa con anoxemia, que se caracteriza clnicamente por una marcada cianosis. Si la inconsciencia es debida simplemente al anestsico, los niveles de oxgeno en sangre son normales o incluso superiores al nonnal, y nc se
produce cianosis.
Debe haber siempre oxgeno disponible para su inmediata administra-

cin, en previsin de que se presente asfixia o de que surjan problemas de sobredosis con el anestsico. Si se consigue mantener un adecuado suministro de oxgeno al cerebro, puede lograrse que el animal viva mientfas los tejidos metabolizan o eliminan el exceso de anestsico,
incluso si ste fue administrado intravenosamente.

A.

Mtodos de administracin En general, los anestsicos voltiles se administran por uno de los tres mtodos bsicos siguientes: (l) goteo, (2) inhalacin simple, y (3) reinhalacin.

4.

Anestesit

.41

Medidor de

flujo

Vlvula unidi reccional

Vlvula de expulsin espi ratora

Al paciente

B.

Sistema cerrado

2-\
Medidor de flujo
Bolsa de

Vaporizador para anest.


sicos voltiles

Absorbente de CO2 reinhalacin

Vaporizador fuera del circuito

Vlvula de expulsin

Vaporizador

Absorbente de CO2

Valvula de expulsin

Vaporizador en el circuito

Fig. 23- Esquemas de dos diferentes sstemas para admnistrar anestscos voltiles. (A) Sistema.abierto. (B) Sistemas cerrados. El primero de estos tene er vaporizadoriuera der circuito (voc)

dentro (VlC).

v er segunio r"

ti"""

42.

C.

Max Lang y Howard C. Hughes Para la tcnica de goteo el anestsico se vierte sobre la gasa o el algodn de una mscara, que despus se coloca sobre la naizy la boca del animal. Al respirar, el aire que pasa a travs de la gasa volat:liza el anestsico. Este mtodo es sencillo y no requiere equipo especial; pero tampoco permite controlar bien la profundidad de la anestesia. En el sistema de inhalacin simple (abierto)(Fig. 23A), el anestsico se volatiliza en un dispositivo que dirige los vapores hacia el paciente. Normalmente se hace fluir oxgeno por el vaporizador y la mezcla de oxgeno y anestsico es transportada hasta el animal por medio de un tubo de goma. Durante la induccin de la anestesia, el extremo del tubo se conecta a una mascarilla; posteriormente, una vez colocada la cnula endotraqueal, se quita la mascarilla y se enchufa el tubo a ella. La mez,cla anestsica.exhalada vierte a la atmsfera. El sistema de reinhalacin (cenado) (Fig. 238) est provisto de un absorbente de dixido de carbono, adems de un vaporizador, que puede estar localizado en el circuito o fuera de 1. Los gases exhalados fluyen a travs de cal sodada, que fija todo el dixido de carbono. Este sistema es ms eficaz que el de inhalacin simple, y se gasta menos anestsico y oxgeno.

B.

Anestsicos voltiles

'Los rns usados para perros son el halotano y el metoxiflurano. Ambos son muy activos, no irritantes y no explosivos. E7 halotano, a causa de su alta presin de vaporizacin, no debe ser nunca usado en sistemas abiertos, sino slo en vaporizadores controlados, Produce rpidamente anestesia cuando se inspira a concentraciones del 3 al 5o/o. Despus de anestesiado e intubado el paciente, se mantiene la anestesia con concentraciones muy bajas, del orden del 0,75 al l,5o/o. La rpida accin de este gas tiene el inconveniente de que se pasa fugazmente de un plano de anestesia otro, y puede alcanzarse sbitamente el nivel letal. Los ritmos cardaco y respiratorio son buenos indicadores de la profundidad de la anestesia por halotano y el anestesista debe estar pendiente de el1os. Como las propiedades analgsicas del halotano son dbiles, puede ser necesario administrar simultneamete un analgsico para eliminar los reflejos viscerales profundos. EI metoxiflurano tiene una baja presin de vaporizacin a tempera-' tura ambiente(22'C);suvalormximo es de 3 3,5o1o. Este compuesto es muy soluble en las grasa y en los tejidos del cuerpo, los cuales lo toman de 1a sangre, retardando as el momento de alcanzarse la concentracin anestsica en la sangre y el cerebro. Debido al largo perodo de induccin que presenta el metoxiflurano, es costumbre inducir la anestesia con un barbitrico de muy rpida accin, que se inyecta i.v., y despus mantenerla con metoxiflurano. Por regla general, las

4"

Anestesia .43

concentraciones anestsicas se mantienen en un 3% aproximadamente durante 15-20 minutos, despus de la intubacin y antes de operar, para estar seguros de que la profundidad de la anestesia es suficiente. El metoxiflurano tiene propiedades analgsicas muy fuertes y anula

los reflejos palpebral, corneal y pedal cuando el paciente est todava en el plano de ligera anestesia quirrgica. Es difcil que se alcancen
concentraciones letales del gas cuando el paciente respira por s mismo. A medida que se hace ms profunda la anestesia, la respiracin disminuye, con lo que es menor la cantidad de anestsico que se toma. Si se detiene la respiracin hay tiempo suficiente para reanimar al paciente

haciendo

sometido

fluir oxgeno puro por el sistema. Cuando el animal est a respiracin artificial, sin embargo, puede alcanzarse

rpidamente la dosis letal, por lo que el anestsista debe vigilar constantemente la respiracin y el ritmo cardaco. Un inconveniente del metoxiflurano es que la sangre toma, en su presencia, una coloracin'rojo cereza, y no se puede deducir su grado de oxigenacin por el color.

v.

Fases de anestesia

.La clasificacin clnica de la profundidad de la anestesia se hace teniendo en cuenta los reflejos neuromusculares. Pero estos reflejos slo sirven como una gua, puesto que varan considerablemente de
unos animales a otros,

algunos de los signos pueden no aparecer con

ciertos anestsicos. Hay una progresiva depresin del sistema nervioso

central al pasar por los sucesivos niveles de anestesia. El perro, al despertar de la anestesia, recorre los mismos pasos que durante la
induccin, pero en orden inverso

A. Fase I (fase de excitacin voluntaria)


Las fases I y II en conjunto constituyen 1o que se llama el "perodo de induccin". En la fase I hay analgesia sin prdida de consciencia y lo

ms caracterstico de este perodo es el estado de excitacin y los esfuerzos que hace el animal. El latido cardaco es rpido y enrgico y la respiracin acelerada y profunda. La pupila est dilatada, es frecuente la emisin de heces y orina. Si el perro no ha sido tratado con atropina se observa abundante salivacin. Debido a los esfuerzos que hace el animal, no resulta fcil la adminsitracin regular del anestsico en esta
fase.

B.

Fase

ll

(fase de excitacin involuntaria)


1a

Comienza cuando

depresin de los centros corticales ocasiona pr-

dida de consciencia y anulacin del control voluntario. Las emociones

44-

C.

Max Lang y Howard C. Hughes


subconscientes (principalmente el instinto de conservacin) hacen que el animal reaccione exageradamente a los estmulos externos: reflejos de lucha, momientos carentes de propsito y, a veces, gemidos y ladridos. Algunos perros muestran muy poca actividad refleja durante
esta fase.

'

La respiracin y el pulso estrn infludos por el grado de excitacin y de esfuerzo. En general, el pulso es fuerte y rpido. Al comienzo de esta fase, y a veces durante toda ella, la respiracin es desigual tanto en
frecuencia como en profundidad; incluso pueden presentarse perodos de apnea. Los ojos estn abiertos y la pupila dilatada como consecuencia de la ettimulacin simptica; pero an reacciona alaluz. El reflejo del vmito est facilitado, por lo que el animal debe estar en ayrnas

y sin agua desde 6 horas antes, al.menos. El paso de la fase II a la III puede ocurrir de manera gradual o presentarse sbitamente; el perro entra en un sueo profundo, la respiracin se hace regular y moderada y el pulso es fuerte. Conviene terrninar la fase II lo ms pronto posible. Pero si se administra el anestsico demasiado rpidamente hay peligro de paraTizar el centro
respiratorio por excesiva concentracin.

C.

Fase

lll

(anestesia quirrgica)
depresiva

La accin
cerebral

del anestsico se extiende desde la

corteza

el mesencfalo hasta la mdula espinal. Estn anulados la

consciencia, la sensacin de dolor y los reflejos espinales. Los msculos se relajan y desaparecen los movimientos coordinados. Casi todas las operaciones quirrgicas en perro se realizan en este estdo.

Frecuentemente se distinguen dos planos dentro de la anestesia quirrgica: el superficial y el profundo. Et la anestesia quiwgica superficial el animal tiene los ojos abiertos y presenta movimientos fortutos de los globos oculares, aunque ms lentos que en la fase II. En un primer momento la pupila se constrie ligeramente, pero al
acercarse a la anestesia quirrgica profunda se vuelve a dilatar. El reflejo pedal (dolor profundo) desaparece casi nada ms comenzar

la fase III. Los reflejos corneal y palpebral siguen presentes, pero muy
retardados. El tono muscular, que puedq ser normal al comienzo de la anestesia quirrgica superficial, va decayendo gradualmente al tiempo que desaparecen los reflejos posturales ordinarios. A1 cortar la piel o los msculos no se provocan contracciones musculares reflejas. La respiracin se hace lenta y regular, interviniendo tanto los movimientos irrtrcostales como los diafragmticos. El pulso y la presin sangunea
son normales.

Durante la anestesia quirrgica profunda estn completamente abolidos los reflejos palpebral, corneal y pedal. Desaparece rpidamente el tono muscular y el perro queda flccido. La pupila est muy dilatada.

4. Anestesia .45

La descarga de heces y orina

se

La respiracin es diafragmtica y, aunque regular, se va haciendo gradualmente ms superficial; el componente intercostal se va


sin profunda.
retrasando cada vez ms repecto al diafragmtiLo, y cuando desaparece del todo quiere decir que se ha arcanzado un peligroso grado de drp."-

hace de manera pasiva. Er purso es dbil.

El fallo de la

comienzo de la fase IV. La parisis progresiva de los centros hipotalmicos durante la fase III hace inoperantes los mecanismos reguradores de la temperatura, de manera que al enfriarse el cuerpo del animal no entran en funcionamiento las medidas protectoras tales como el tiritar y la vasoconstriccin cutnea. A menos que se le proteja al paciente contra la prdida de calor, sobrevendr una intensa cada de la temperaturu .o.porul. D.

respiracin diafrag*ti.u seara el

Fase

lV (parlisis bulbar)
Esta fase se caracteriza por
la_

bulbo, que son vitales.

parlisis de los centros reguladores del

sigue latiendo, aunque muy dbilmente, durante un corto tiempo despus de haber cesado la respiracin. Todos los reflejos han desaparecido, la pupila est completanente dilatada, y los esfnteres anal y uretrhl relajados. El animal muere a menos que se aplique inmediatamente la respiracin artificial.

interrumpe la respiracin, y ra presin arterial desciende al nivel de corapso circuratorio. Generarmente el corazn
Se

MFTABOLISMO DEL AGUA Y DE LOS ELECTROLITOS

WILLIAM J. WHITE Y C. MAX LANG

hdrido

Ciertas enfermedades ocasionan graves alteraciones del equilibrio y salino. La importancia de estos cambios se hace patente si consideramos la cantidad ttal de sustancias disueltas que hay en el
se expresa en

(o gramos) por 100 ml, mientras que la de electrolitos miliequivalentes por litro.

organismo. La concentracin de solutos se suele expresar en miligramos

[.

Naturaleza de los trastornos Desequilibrios de electrolitos


Aunque la cantidad total de electrolitos del plasma disminuya, puede

A.

no alterarse la concentracin; si el volmen del lquido extracelular disminuye proporcionalmente, la concentracin de electrolitos permanece normal incluso frente a prdidas muy considerables de ellos. Supongamos, por ejemplo, que un perro de 15 kg tiene una concentracin de sodio en plasma de 150 mEqfiitro y un volmen extracelular

de 3 litros. Una prdida de sodio, con y sin prdida simultnea de agua extracelular, dar los resultados siguientes :
Sodio en Agua plosma extracelular (mEq/litro) (titros) Valores iniciales Prdida de un 100,6 de Na y un 00,6 de agua
Prdida de un 100,6 de Na y un 10o/o de agua 150

Sodio extracelular total (mEq)


4

3,0 3,0
2,7

50

135

40s 40s

150

5. Metabolismo del agua

y de los electrotitos

.47

Desgraciadamente no es posible medir con exactitud la concentracin extracelular de sodio ni de otros electrolitos, y mucho menos su concentracin intracelular, que es un factor crtico, ya que es en el

medio intracelular, existen notables diferencias de composicin entre ambos espacios lquidos. El principal catin de los lquidos extracelulares es el sodio y el principai anin el cloruro. El in cloro es libremente intercambiable en el organismo; pero no ocurre as con el in sodio, del que una parte considerable tiene una velocidad de intercambio muy pequea o nula.
Este sodio es el que se encuentra en los huesos
del 40o/o del total.

interior de las clulas donde ocurren los procesos metablicos del organismo. Aunque la medida directa de los electrolitos en el lquido extracelular sirve de base para deducir su concentracin en el

representa alrededor

En los lquidos intracelulares predomina el potasio como catin. Las prdidas o ganancias de potasio en el cuerpo afectan primariamente al agua intracelular. Si, por cualquier razn,hay un dficit de potasio en el organismo, el potasio que pierden las clulas puede ser parcialmente sustitudo por sodio, o bien hay una prdida compensatoria de masa celular, como ocurre en los casos de balance negativo de nitrgeno. Inversamente, una ganancia de potasio va acompaada de disminucin del, sodio intracelular o de un incremento de la masa celular del organismo, con balance positivo de nitrgeno.
B.

Desequil

ibrio cido-bsico

La ingestin diaria de sustancias cidas metablica de grandes cantidades de cidos

y
y

bsicas,

y la produccin

alterar

el pH de los

lquidos del organismo. para mantener el


es

de algunas bases, tienden

equilibrio cido-bsico, el cido en exceso

tamponado inmediatamente

en el lquido intersticial, en el plasma y en los glbulos rojos de la sangre. Pero la solucin final del problema corre a cargo de las funciones excretoras del pulmn y de los riones. Los sistemas tampn del plasma y del lquido intersticial son los formados por protenas, bicarbonato y fosfatos inorgnicos. Los
tampones intracelulares son el de protenas y el de fosfatos orgnicos. El mantenimiento del equilibrio cido-bsico de ra sangre depende de un mecanismo relativamente rpido (en el que intervienen los eritrocitos y el sistema respiratorio) y de otro ms bien lento (a cargo de
los riones y de las clulas tisulares).

Cuando los sistemas tampn del organismo no son capaces de mantener el equilibrio cido-bsico normal, se modifica el pH de los lquidos extracelulares y surgen alteraciones. un pH sanguneo superior a7,45 indica que hay alcalosis, y si desciende por debajo de 7,35 se ce que hay acidosis. (Estos trminos son relativos, porque ngnca los

48. Willium J.

Withe

C.

Max Lang

lquidos extracelulares se hacen verdaderamente cidos). Las causas de estos estados pueden ser metabcas (alteraciones en la ganancia o prdida de bases o de cidos) o respiratorias (fallos en el control
respiratorio del contenido en CO2 de la sangre). La acidosis metablica es relativamente frecuente y ocune cuando aumentan los cidos o hay una prdida excesiva de bases. para corregir el descenso del pH que resulta de ello se estimula automticamente la ventilacin pulmonar. A medida que se elimina el dixido de carbono se va formando ms a expensas de los iones hidrgeno, tal como se indica en la siguiente ecuacin: H* + CO3H-: CO3H,

HzO

COz

El resultado final es que disminuye la concentracin de hidrogeniones y tambin la Pg6,. Este descenso de la presin de CO2 causa disminula acidosis
cin de la ventilacin pulmonar y limita, por lo tanto,la correccin de
que haba iniciado el sistema respiratorio. La solucin defini-

tiva del problema la da el rin excretando mayor cantidad de cido. I alcalosis metablica es menos frecuente y suele presentarse como consecuencia de la ingestin de sustancias bsicas (bicarbonatos, citratos, etc.) que neutralizan hidrogeniones del organismo, o cuando se eliminan iones cloro en mayor cantidad que iones sodio. En ambos
casos queda

un exceso de bases y el pH de la sangre aumenta. El

incremento del pH hace disminuir la ventilacin pulmonar porque los movimientos respiratorios son ahora menos frecuentes y ms superficiales; resulta entonces una retencin de hidrogeniones y el pH vuelve a su valor normal. Pero tambin aumenta simultneamente la PCo, con el consiguiente estmulo de los centros respiratorios. La correccin final, como antes, corre a cargo del rin, que en este
caso retiene hidrogeniones.

La

acidosis respiratoria se produce cuando aumenta

la

presin
se

parcial de CO2 en la sangre por dificultades en el intercambio gaseoso,

o por hipoventilacin. AI aumentar el nivel de CO2 en sangre


desplaza

excreta hidrogeniones y retiene iones bicarbonato, produciendo una orina ms cida. La conservacin de bicarbonato depende de su intercambio por otros aniones, principalmente cloruro. Se presenta un estado de alcalosis respiratoria cuando hay hiperventilacin prolongada, como ocurre en los casos de ansiedad, fiebre, anoxia y siempre que haya estmulo de los centros respiratorios

el equilibrio de la reaccin anteriormente consignada, hacia la izquierda, con el consiguiente aumento de la concentracin de hidrogeniones. La compensacin de este estado la realiza el rin, que

por enfermedad o por consumo de determinados medicamentos. Al disminur la presin parcial de co2 en la sangre se desplaza el equilibrio de la reaccin antedicha hacia la derecha y se produce ms dixido de

5. Metabolismo del agua

y de los electroktos .49

carbono' Al mismo tiempo el rin excreta iones bicarbonato y retiene otros aniones e iones hidrgeno. C.

Deshidratacin

clulas es excesiva o demasiado escasa, se producen disfunciones que pueden ocasionar ra muerte. Is causas ms importantes de deshidratacin son diarca, vmitos,-hemorragias, lesiones tisurares masivas y ayuno agudo. Lbs animales homeotermos eliminan agua constantemente a travs del tracto respiratorio y de ia piel (para Ia disipacin caror) y por el sistema urinario (para la expulsin de urea, salesdel y otros productos finales del metaborismo). como esta prdida de agua es independiente de que se ingiera agua o no, el animal que no teiga un aporte adecuado de rquidos sufrir una deshidratacin progrer. r, deshidratacin se agudiza por la fiebre, ra sudoracin o ia diuresis intensa, as como por los vmitos y la diarra. clicamente se estima el grado de deshidratacin por la presencia de determinados signos (Tabra I). si Ia destridratacin ., g.uu.,1u turgencia de la piel y la tensin ocurar estn intensamente reducidas, ra m-ucosa oral seca y arrugada, el tiempo de llenado de los capilares es largo, el pulso lehto y las extremidades estn fras. La turgencia de la piefes er signo ms caracterstico y el que ms se tiene n cuenta, ya qrre la piel y los msculos son los principales depsitos del agua de ,"r.*u. . En caso de deshidratacin, ta piel cede una mayor proporcin de agua que cualquier otro tejido. Las pruebas de laboratorio ms frecuentemente usadas para ju zgar la gravedad de un estado de desrridratacin (Tabla I) son el t r,,uio"ito y la determinacin de hemoglobina, por ser tcnicas muy sencillas. Un aumento der 250b en el hematocrito puede corresponder a un estado muy grave de deshidratacin y debe procederse a la identificacin

El agua juega un papel esencial en el metabolismo de los electrolitos en el equilibrio cido-bsico. si la cantidad de agua que tienen las

animal muera.

y manifestaciones clnicas correspondientes. si el valor hematocrito est aumentado en un 40olo o ms, lo ms rrra*rt. rt-q*
signos

de los

"r

il.

Teraputica de sustitucin
El ideal de la fluidoterapia es corregir las deficiencias y los desequilibrios hdricos y salinos y evitar posteriores prdidas sin crear
nuevos

laboratorio son necesarios para conocer el tipo de desequilibrio que

desequilibrios. Para determinar si es necesario apcar fluidoterapia y qu tipo de lquido ha de ser usado, se estudiar el estado del paciente pof examen fsico y por anlisis crnicos apropiados. La imptrtancia del examen fsico no debe ser subestimada. unqu. los
an,lisis de

5O. lUillium J. Wtthe

C.

Max Larcg

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5. Metobolismo del ogua y de los electrolitos .51

y el resultado de la teraputica aplicada, debe tenerse en cuenta que los datos.proporcionados por el laboratorio se refieren al estado del paciente en el momento en que fueron tomadas las'muestras, y su valor inmediato es limitado.
padece el animal

A.

V as de administracin La administracin puede hacerse ..per os,' (por la boca), por el recto
o por va parenteral (intravenosa, subcutnea o intraperitoneal). cada va tiene ventajas e inconvenientes. Debe elegirse aquella cuyas ventajas concuerden con los requerimientos del tratamiento y con las caractersticas del lquido que ha de ser administrado.

l.

Va oral

El tracto gastrointestinal

es

sustancias nutritivas. En condiciones normales se puede utilizar sin tener en cuenta el pH, la composicin, la toxicidad o el volmen de Ia solucin. se prefiere a todas las dems, excepto en los casos de enfermedades del aparato digestivo, o cuando la situacin exige una va de administracin ms rpida. Despus de haber sido corregidos los trastornos agudos por la teraputica parenteral, es posible completar la provisin de agua, electrolitos y nutrientes mediante la administracin normal de lquidos.

cin de agua, electrolitos

la va ms fisiolgica paralaadministra-

2.

Va intravenosa

electrolitos en la sangre. Tambin es importante la velocidad a la que se administra un lquido en la sangre. Las soluciones'isotnicas de electrolitos y las mezclas de soluciones isotnicas de electrolitos con glucosa al 5o/o se inyectarn a razn de 6-13 lkglhora. una mayor velocidad de administracin puede ocasionr edema pulmonar al aumentar la presin en las venas
sistmicas, en las cmars del corazn y en los vasos pulmonares, distendiendolos, al mismo tiempo que se reduce el efecto de la presin osmtica coloide del plasma. por esta razn es importante auscultar frecuentemente el trax mientras se est administrando la solucin.

la administracin es prolongada, o cuando ,. ,*pl.u, soluciones hipertnicas, debe observarse frecuentemente la concenlTaci de

De todas las vas mencionadas, la intravenosa es probablemente la ms verstil y la ms peligrosa. como ias soluciones entran directamente en la circulacin, es necesario vigilar continuamente al paciente. Cuando

3.

Va subcutdnea

Se inyectan los lquidos en el tejido conjuntivo laxo que une la dermis a los rganos subyacentes. ta piel de muchos animares del

-la

52. lilliam J. l|ithe y

C.

Max Lang

perro, por ejemplo - est muy poco fija a los tejidos internos y puede desplazarse sobre ellos con gran libertad; esto incrementa notablemente la capacidad del teido subcutneo para aceptar grandes volmenes de lquido con poco aumento de la presin local. Los lquidos administrados subcutneamente se absorben a una velocidad que depende del aea de la superficie absorbente (paredes capilares) en contacto con ellos. Cualquier factor que reduzca la superficie o el flujo de sangre por los capilares retrasar 1a absorcin. Se puede aumentar la absorcin inyectando el material en varios sitios y excluyendo sustancias vasoconstrictoras. Como la velocidad de absorcin por esta va depende del flujo sanguneo local y de la presi6n osmtica de la sangre, no existe riesgo de que se produzca edema pulmonar por aumento rpido del volmen de sangre. La va subcutnea es, por lo tanto, mucho ms segura que la intravenosa. A pesar de todo,la fluidoterapia subcutnea tiene sus limitaciones:

a. La solucin debe

ser isotnica

y estar equilibrada con respecto a los

principales contituyentes inicos del plasma; cloro y sodio, por ejemplo. En ningn caso la solucin carccer de sodio, pues habra desplazamiento de sodio hacia los lquidos subcutneos agravandose as un posible estado de deplecin de este in. b. No utilizar soluciones hipertnicas ni que contengan molculas de alto pso molecular (dextrano, albmina, protenas plasmticas, etc.).

Tales soluciones tienden a absorber agua de los tejidos circundantes del plasma hasta hacerse isotnicas, y slo entonces empiezar a pasar al torrente circulatorio.

c. La solucin no debe contener

sustancias irritantes, tales como cloruro amnico, cloruro clcico o aminocidos concentrados.
Va intraperitoneal

4.

La va intraperitoneal es de ms rpida velocidad de absorcin que la subcutnea, pero tiene los mismos factores limitantesque ella. Adems, no es fcil controlar el destino de los productos administrados por esta va. Siempre existe el riesgo de provocar peritonitis y no es infrecuente pinchar alguna vscera abdominal.

B.

Tipos y cantidades de soluciones salinas


1. Pora desequilibrios de agta

de electrolitos

Los tipos y cantidades de soluciones salinas que se recomiendan en el tratamiento de los diversos trastornos clnicos pueden encontrarse en numerosos tratados sobre esta materia. Por regla general se calcula primero la cantidad de electrolitos y de agua que el animal ha perdido

5. Metabolismo del ogua

y de

los

electrotitos :53
ms

se elige

corivenientes para corregir el dficit. La cantidad necesaria se calcula de la siguiente manera:

la solucin a administrar y la va de administracin

= concentracin normal en suero concentracin actual en el suero del paciente (_Bqlii. 2. Volmen de lquido extracelular (litros) =peso corporA (t$ x ,ZO 3. Dficit total (mEq) = dficit por litro x volmen e tiquio erra(mEq/l)

1. Dficit de electroritos (mEq/l)

celular (litros)

4. Volmen requerido de la solucin (rl) =


dficit total (mEq)

,oru"ioffixloomlfl
2. Para nutricin

con fines nutritivos. Se debe tener presente, sin embargo, que unos cientos de mililitros de una solucin comercial de hidratos de carbono o de proternas no cubren los requerimientos nutritivos del animal. Tales soluciones se utilizan slo para mantener ar paciente durante un corto tiempo, hasta que se le pueda administrar alimento por sonda gstrica

En muchos casos se utiliza la fluidoterapia parenteral no slo para corregir desequilibrios de agua y erectrolitos sino tambin

dos.

utilizacin, o se transforna en grasas. La mxima velocidad de adminsitracin i.v. que puede ser tolerada po, la mayora de las especies es de 0,5 0,9 glkgde peso corporal/hora: Is soluciones "proteicas" suelen ser hidrolizados de protenas, generalmente casena, con cido clorhdrico. suelen combinarse con glucosa para evitar que los aminocidos sean' desviados hacia er reservorio de energa por desaminacin. I concentracin del hidroliza_ do en la mayora de los preparados comerciales es slo del 5o/o. Estas soluciones pueden administrarse oralmente o intravenosamente, aunque es mejor emplear la va oral. cuando se inyectan en ve,ra demasiado rpidamente provocan escalofros, fiebre, nusea y vmito _ probablemente a consecuencia de su contenido en cido glutmico -. La velocidad ptima de inyeccin i.v. es inferio r a 12 mtlmin. .. Los requerimientos proteicos normales de casi todos los animales se calculan en 1 glkgde peso corporal/da. Si el paciente est en balance negativo de nitrgeno se re administarn 2 girrglu rrurtu qu" ar"rro balange se haga positivo. simurtneamente se le administr ar una cantidad doble de glucosa para evitar la desaminacin de los aminoci_

para su posterior

El hidrato de carbono ms comnmente usado es la glucosa, que proporciona.aproximadamente 4 kcal por gramo. La grucosa administrada i.v. es oxidada para producir energa o se convierte en glucgeno

o hasta que el animal comience a comer por s mismo.

54. William J.

Withe

C.

Max Lang

En resumen, no debe aplicarse la fluidoterapia sin haber determinado previamente los electrolitos del animal, el pH y los requerimientos energticos. Nuestros conocimientos son an insuficientes para poder prescribir con absoluta precisin las soluciones adecuadas y hemos de fiarnos de la capacidad del organismo para compensar los pequeos errores teraputicos y las deficiencias que cometemos. Si la funcin renal es correcta y si todos los electrolitos necesarios son administrados en cantidades aproximadamente ajustadas a las necesidades, el organismo har el ajuste final.

ll
OPERACIONES QUIRURGICAS

Las tcnicas quirurgicas que se describen a continuacin han sido seleccionadas con el fn de demostrar los principios bsicos de la fisiologa y relacionarlos con otras disciplinas del primer curso del "curriculum" de la carrera de medicina. Esta correlacin se refiere principalmente a los anlisis qumico-clnicos que se realizan durante el perodo postoperatorio y que son discutidos en la III parte de este libro.

LAPAROTOMIA

C. MAX

LANG

toda la ciruga abdominal.

La laparotoma (del griego .lapara', flanco, y ..tom,, = = corte), Dorlandl consiste en practiiar "una incisin quirrgica a travs del flanco; menos correctamente, pero ms grra*1_.r"t*, incisin abdominal en cualquier-punto". Esta operacin es fundamental para
segn

L Descripciones anatmicas
Emplearemos trminos de anatoma topogrfica para indicar con precisin la posicin y sentido de Ias partes "t .rrrpo. Et ,irr*o arU" conocer estos trminos a.fondo para poder seguir la tcnica peratoria y pafa comunicarse con los dems miembros de su equipo. En sta, y en todas las operaciones que siguen, nos referiremor ur prrro s estuviera en posicin normal sobre sus patas. "o-o La superficie ventral es la que mira al plano soporte y la dorsal Ia opuesta. La cabeza seala el extremo craneal (anie.io.j y h cola el .*11rTo caudal (posterior). Si imaginamos un plano qu iviaa longitudinalmente al animal en dos mitades iguales, ,nu ,rtrrrri* qu" ," encuentre ms cerca de l que otra se dice que es mediar; mientras que la situada ms distante de dicho prano es lateral. con frecuencia se

punto de referencia cualquier otra estructura


el plano mediano. proximar
es

usan los trminos proximal

distal; pero en este caso se toma como

y no precisamente

punto e referencia y distal el ms alejado La colocacin del animal sobre la mesa de operaciones se describe con la palabra decbito seguida der trmino anatmico topogrfico corespondiente; el trmino anatmico es ra superficie ael aninial q*e
ar

el ms prximo

lDorland.-

W. B. Saunders Company.

Illustrated Medical Dictionary (1974). 25a edicin._ philadelphia:

58. C. Max Lang

est en contacto con la mesa de operacione. Por ejemplo, si el perro est echado sobre su espalda se dice que est en decbito dorsal.

II. Tcnica quirrgica


El animal, ya anestesiado y preparado, se coloca sobre la mesa de operaciones en decbito dorsal y se le atan las patas a ella. Se le aplica una solucin antisptica a lo largo de la proyectada lnea de incisin,
que despus se extiende a un lado y a otro alternativamente hasta frotar con ella toda la zorr.a afeitada. La torunda de algodn utilizada para este fn se tira al cubo. Esta operacin se repite tres veces ms, empleando cada vez un algodn nuevo empapado en solucin antisptica. Se cubre con paos al paciente de manera que el sitio donde se practicar la incisin quede al descubierto en el centro del campo Gig. 2a). Si el pao no tiene abertura en eI centro, debe hacerse despus de cubrir al animal. Para localizar el sitio correcto de la incisin, el cirujano palpar, a travs del pao, la apfisis xifoides y la snfisis pubiana. Entonces levanta la tela como si fuese una tienda de campaa y la corta en circulo con unas tijeras de diseccin Mayo- El

pao se asegura a la piel del animal con cuatro pinzas Backhaus,


evitando que se formen pliegues.

A. lncisin En el .perro, el mejor sitio para la incisin abdominal es la lnea


media. No as en la especie humana, en la que slo se practica en ciruga ginecolgica y ello porque se hace por debajo de ombligo. La aponeurosis por encima del ombligo es tan fina y friable en el hombre que debe evitarse la lnea alba siempre que sea posible. Si la incisin abdominal se hace exactamente sobre la lnea media, se seccionar la fascia abdominal ventral a 1o largo de la lnea alba. La

lnea alba es la confluencia de las aponeurosis de la muscultura


abdominal. Por lo tanto, la nica capa de tejido que est inmediatamente por debajo de la lnea alba es el peritoneo. Frecuentemente resulta difcil localizar la lnea alba, y la mayor parte de las incisiones practicadas en la lnea media son, en realidad, ligeramente laterales a ella: se llamal incisiones "paramediales". Difieren de las verdaderas incisiones mediales en que entre la fascia abdominal ventral y el peritoneo se encuentra el msculo recto abdominal. La incisin de la piel se hace con un bistur de mango #4 y de hoja # 10, cortando con el borde curvado y no con la punta de la hoja. Slo se deben seccionar la piel y el tejido subcutneo superficial (Fig. 25A). Ante la probabilidad de contaminacin, el bistur utilizado paru la incisin de la piel no debe ser posteriormente usado en la operacin. Se practicar la incisin comenzando a unos 3 cm por debajo del

59. Laparatomia .59

Pinza de paos

Fig. 24. Colocae in de los paos en el perro para la laparotom a.

se requerir despus para mantener juntos los bordes de la herida. pero una aU..turu mry pequea har ms difcil la manipulacin de las ,rr.e.^ .n l

xifoides y siguiendo caudalmente unos 10-15 cm, segn el tamao del perro. cuanto ms largo sea el corte ms fuerza

60.

C.

Max Lang exploracin. Debe tenerse en cuenta que la cicatrizacin de una herida larga requiere el mismo tiempo que la de una corta, pues el proceso tiene lugar de lado a lado y no de un extremo a otro. Las arterias y venas visibles que se corten al hacer la incisin se atarn con catgut 000. Es normal que haya una pequea cantidad de sangre procedente de los vasos microscpicos; pero si es excesiva se controlar la hemorragia aplicando presin sobre Ia zona con un algodn seco. Tambin se pueden pinzar los tejidos de alrededor con pinzas hemostticas hasta que cese la hemorragia. Sin embargo, debe pinzarse lo menos posible para no ocasionar demasiado traumatismo. El tejido subcutneo expuesto se disecar por desgarro con tijeras Metzenbaum hasta dejar al descubierto la fascia abdominal ventral. En sta se hace una pequea incisin paramedial con un bistur estril ( # 3 de mango y # 10 de hoja), aproximadamente en er centro(Fig. 258),

Piel Piel

Telido
subcutneo Fascia abdominal ventral Lnea atba Msculo recto abdominal
I

Tejido
subcutneo Lugar de incisin Lnea alba
Fascia abdominal

Peritoneo Msculo recto abdominal

ventral

Msculo

subcutneo f-?::id. II Msculo oblicuo abdominal externo


i

/ fecto
Peritoneo

abdominal

! -I-

vlu*uru

Msculq oblicuo abdominal interno

Fascia abdominal ventral

Msculo transverso abdominal Msculo abdomnal recto Peritoneo Ligamento falciforme.

Fig. 25. lncisin para la laparotoma. (A) Al cortar la pel y el tejido subcutneo queda al descubierto la fascia abdominal. (B) Cortada la fascia, puede verse el msculo abdominal. (C) Las fibras del msculo abdominal son separadas por diseccin roma y aparece el peritoneo. (D) Se levanta el peritoneo con unas pinzas y se perfora con un bistur. (E) Disposicin relativa de las estructuras en el sitio de la incisin, en la lnea media.

I
6. Loparotomia .61

cuidando de no cortar el msculo recto abdominal. Se introduce despus una sonda acanalada en el orificio y, con el bistur, se completa longitudinalmente la incisin en ambas direcciones; queda as al descubierto el msculo. se cogen los bordes de la fascia con pinzas Allis para
mantener abierta la incisin. La diseccin a travs del msculo recto abdominal se hace insertando vna pinza hemosttica cerrada en la masa del tejido y abriendola a continuacin en el sentido de las fibras musculares (Fig. 25c). para hacer ms larga la incisin se utilizan dos pinzas hemostticas cerradas

Toda incisin puede crear un ..espacio muerto,, si en las zonas adyacentes hay separacin de tejidos. Estos espacios deben anularse cosiendo los tejidos separados con catgut quirrgico crmico 00, pues de no hacerlo as se llenarn de lquido tisular que causar una sobrepresin durante la cicatnzacin, adems de constituir un excelente

que se empujan en direcciones opuestas siguiendo el sentido de las fibras. cuando el orificio es suficientemente largo se contina abriendo la masa muscular con los dedos en toda la extensin de la incisin practicada anteriormente en la fascia.

medio de cultivo para las bacterias. Al cortar el peritoneo existe el riesgo'de lesionar alguna vscera;para evitarlo se levanta con una pinza y se practica un corte con el bistur (Fig. 25D). Se completa la incisin con ayuda de una sonda acanalada y cortando con tijeras de diseccin Metzenbaum. I incisin peritoneal debe hacerse lateral a la lnea alba,y despus se cosern separadaniente para disminuir el riesgo de adherencias. B.

Exploracin de la cavidad abdominal Despus de cubrir con gasas estriles hmedas los bordes de la incisin de la piel, se coloca un separador Balfour para mantener el orificio abierto durante la exploracin de ra cavidad abdominal. Lo primero que se observa ar abrir la cavidad abdominal es una estructura como de encaje que se conoce con el nombre de omento mayor; es un saco vaco de tejido conjuntivo que se extiende desde la curvatura del estmago hasta ra vejiga urinaria. para descubrir las vsceras a las que cubre, el cirujano coge simplemente el omento con los dedos y tira de l en direccin craneal hasta que sus bordes caudal y laterales se separen del intestino. No debe intentarse colocar el

El ligamento falciforme (Fig. 25E), localizado en ra inmediata proximidad de la incisin, se extiende desde el ombligo hasta el hgado; el bazo es lateral y adyacente a la curvatura mayor del estmagolFig. 26). siguiendo la curvatura del estmago en direccin .uudur. ," identifican el duodeno y el pncreas, y despus el yeyuno y el lon. Para ver el mesenterio y los ndulos linfticos mesentricos se levanta
cuidadosamente el intestino delgado.

omento en la posicin original cuando se termine la operacin.

62.

C.

Max Lang

El conducto biliar comn e encuentra a la derecha de la arteria y por debajo de la vena porta; desemboca en el duodeno a unos 2,5-5 cm del ploro. Si no se aprecia a simple vista puede
heptica localizarse por el tacto, palpando el mesenterio prmo al duodeno hasta sentir la estructura consistente y tubular del coldoco y siguiendole hacia arriba.

La vejiga urinaria est situada en la parte ms caudal de la cavidad abdominal. Dorsal a ella se encuentra el asa descendente del colon. El colon ascendente y transverso, as como el leon y el ciego, se reconocen fcilmente. Puede palparse el esfnter ileocecal en las proximidades de la unin del leon con el colon. Se humedece con solucin salina normal caliente una gasa de laparotoma y con ella se desplazan los intestinos hacia el lado derecho de la cavidad abdominal, para visualizar el rin, el urter y los vasos sanguneos del lado izquierdo. La glndula adrenal y sus vasos son mediales al polo anterior del rin. Y mediales a ella son la vena cava inferior y |a aorta abdominal. Debe ser apreciado el pulso en este ltimo vaso.

gado

\\
l

Estmago

Omento

\r
t\

mayor

Rin izquierdo

Duodeno

lntestino delgado

Vqjiga rinaria

Rectum

Fig.26. Vsceras abdominales por la cara ventral.

6.

Laparatomia .63

con la misma gasa se desplazan ahora los intestinos ar lado izquierdo para poder locaTizar el rin, la adrenal y los vasos del lado derecho. r glndula adrenal derecha puede estar bajo la vena cava y entonces se la
identifica por palpacin suave. una vez localizados e identificados todos los rganos abdominales, el cirujano retira todas las gasas y algodones y comprueba que ninguna pieza del instrumental ha quedado en el rea.

C.

Sutura de la incisin
Despus de situar nuevamente las vsceras en su posicin normal, el cirujano coge con sendas pinzas Allis los dos bordes del peritoneo seccionado y tira suavemente de l para hacerle sobresalir un poco de la superficie de la herida. Entonces le cose por sutura continua simple

con uria aguja curva atraumtica


antes de suturar el peritoneo.

si el ligamento falciforme estaba en el sitio de la incisin,

catgur crmico del 00 (Fig. 27A). se le cortar


coser

misma aguja

el mismo tipo de catgut se utilizan para

Tejido
subcutneo Peritoneo
Fascia abdominal

ventral Msculo recto abdominal

ffik::.
B

,rr"f#:

Fl*,*,,"""

'ffir"
D

F9. 27. Cierre de la incisin abdominal. El peritoneo se cose con sutura continua simple (A); la fascia abdominal ventral con puntos sueltos simples (B), el tejido subcutneo, con sutura continua simple (C); y la piel con puntos sueltos simples (D).

64.

C.

Max Lang

la fascia abdominal ventral, haciendo ahora sutura de puntos separados simple (Fig. 27B), sin dejar rebordes. Lo mejor es dar el primer punto en el centro de la incisin y situar los siguientes en el centro de los espacios que van quedando, hasta completar el cierre; la separacin entre puntos debe ser de unos 0,5 cm. Los nudos se harn de forma que la tensin sea mnima y la aposicin sea mxima. L fascia abdominal, por ser la capa ms resistente de los tejidos blandos, es la
que influye ms en la prevencin de la dehiscencia de la herida.

Conviene suturar el tejido subcutneo (Fig. 27C), pues con ello se facilita el cierre final de la herida y se refuerza la resistencia de la cicatriz. Puede hacerse sutura continua o de puntos separados y se emplear catgut normal del 0 del 00. Adems de obliterar los espacios muertos, la sutura del tejido subcutneo minimiza la seal que puede dejar la cicatriz. La piel se cose con puntos de sutura separados simples, empleando hilo no absorbible y agujas rectas o curvas (Fig. 27D). N darel ltimo punto se juntarn los bordes de Ia herida presionando suavemente con una gasa estril. Finalmente se quitan los paos y se cubre .la incisin.

III.

Cuidados postoperatorios

El estudiante perteneciente al equipo es el responsable del animal hasta que se le quiten los puntos (7-10 das) y se hayan hecho todos los anlisis de laboratorio. Durante este perodo har las siguientes observaciones, que deber anotar en el registro B.I.D. ("bis in die" :
dos veces al da) del paciente:

1. Temperatura rectal

2. Ritmo respiratorio 3. lngestin aproximada de alimento y de agua 4. Cantidad aproximada de heces y de orina 5. Comportamiento y estado general 6. Evolucin del estado de la herida.

[,a

Los datos sern anotados por el mismo que hace las observaciones. responsabilidad por el paciente tendr preferencia sobre otras

actividades.

IV. Anlisis de laboratorio


Al segundo da despus de la operacin se tomar una muestra de sangre, que se enviar al laboratorio para hacer las siguientes deterde los datos que sministre el laboratorio.

minaciones: (l) recuento de Ieucocitos, (2) frmula leucocitaria, (3) hemoglobina y (4) hematocrito. El estudiante deber hacer un

juicio preliminar

ESPLENECTOMIA

C. MAX

LANG

sustancias simpticomimticas (adrenalina) en este rgano,

es, segn Dorland-I , ra "escisin o extirpacin del bazo,'. La extirpacin experimental del bazo proporciona al estudiante de ciruga, experiencia en la ligadura de vasos y le demuestra Ia accin vasoconstrictora de las

La esplenectoTlfr. (g:l griego ..spln,, ..ektom,, =bazoy = escisin)

I. Bazo A.
Anatom
a

ventral.

En el perro, elbazo se encuentra a ro largo de ra curvatura mayor del estmago, en la regin hipogstrica izquierda. su localizacin depende del tamao y de la posicin de los dems rganos abdominares, particularmente del estmago, ar que est adherido floamente. EI bazo tiene una gruesa trama trabecuraf y es de consistencia firme, especialmente cuando est contrado. Su forma es sigmoidea cuando ,ria ,.Uutio, y extremo ventral, que es libre, descansa sobre el suelo "i de cavidad abdominal, extendiendose a veces ar lado derecho de la lnea media

pasan a travs de hilio, que es alargado. Ia sangre drena en Ia vena espr_ nica y pasa despus a la gastroesplnica.

El principal sunnistro de sangre ar bazo (Fig. 2g) procede de la arteria esplnica, que es una rama de la celaca. En er perro, ra arteia esplnica se divide en 25 ramas aproximadamente, todas ras cuales

lDo.l*d--

W. B. Saunders.Company.

Illustrated Medical Dictionary og74). 25a edicin philadelphia:

66.

C.

Max Lang
Arterias y venas gstricds cortas

Estmago

Arteria y vena esplnicas


Ramas al pncreas

Al ligamento esplenoclico y al omento mayor

Al omento mayor

Fig.28. El bazo y sus vasos sanguneos, en representan en negro y las venas en blanco.,

el

perro. Las arterias

se

No es frecuente que el perro presente bazos accesorios. Cuando los tiene son consecuencia de algn traumatismo postnatal. La cpsula esplnica, en el perro y en muchos otros vertebrados, es un saco muy resistente de msculo liso. La estimulacin simptica produce una intensa contraccin de esta cpsula, mientras que la inhibicin' del simptico provoca una considerable relajacin, habilitando as al bazo para que pueda servir como almacn de sangre. Aunque ia cpsula esplnica en el hombre no es muscular, la dilatacin de los vasos internos del bazo permite el alrnacenamiento de varios cientos de ml de sangre, que se descargan cuando los vasos se constrien bajo la influencia de la estimlacin simptica.

B.

Fisiologa

El bazo "filtra" la sangre y elimina los eritrocitos "gastados" de la circulacin. Transforma la hemoglobina en bilirrubina, que es despus

7.

Esplenectomia .67

recogida por el hgado. Las clulas retculoendoteliales del bazo ingieren la hemoglobina y el estroma celular, separan el hierro y lo descargan en la sangre para que pueda ser utilizado otra vez por la
mdula sea en la produccin de nuevos eritrocitos. Las clulas retculoendoteliales esplnicas tambin eliminan residuos, bacterias y parsitos de la sangre. Muchas enfermedades infecciosas producen esplenomegalia, con lo qrre esta funcin de limpieza se

intensifica. La pulpa blanca, que ocupa gran parte del bazo,

es

realmente un acmulo de linfocitos. El bazo produce no slo una buena proporcin de los linfocitos del cuerpo, sino tambin la mayora de los monocitos circulantes y juega un importante papel en la produccin de anticuerpos.

II. Tcnica quirrgica


Se

porcin esplnica'del omento mayor). Los vasos son ms visibles en el lado que contiene menos grasa. Despus de localizar la arteria esplnica por u pulsacin, se diseca la porcin en la que se ha de inyectar y se liga el tejido circundante. I diseccin ser roma y paralela a la direcdel punto en que se har la inyeccin. Inyectar lentamente 2 ml de una solucin de adrenalina al t:1000. si la inyeccin se hace muy rpida-

La incisin debe ser lo suficientemente larga para que pueda ser extrado el bazo de la cavidad abdominal, pero no teue ttegar at ombligo. se exterioriza elbazo con ayuda de paos humedecidos y se identifican los vasos esplnicos en el ligamento gastroesplnico (la

practica la misma incisin que para la laparotoma (Captulo 6)_

cin de la arteria, para evitar desgarros. preparar ligaduras con hilo de seda 00, a un centmetro aproximadamente por encima y por debajo

se corta la arteria entre ellas. cualquier otra arteria anmala ser tambin cortada entre ligaduras. privado as el bazo de su suministro sanguneo, la contraccin provocada por la adrenalina se mantiene. se ligan ahora las venas con hflo de seda 00 y tambin se cortan entre ligaduras. Todos los vasos deben ser ligados lo ms proximamente posible al bazo, con objeto de no daar el omento gastroesplnico. Lasligaduras del lado del bazo se dejarn con los cabos del hilo cortos, mientras
qJe las del lado del estmago se dejarn largos.

mente la contraccin del bazo ser muy violenta. A continuacin se aprietan y se anudan las dos ligaduras preparadas

Cuando todos los vasos han sido ligados, se extrae el bazo, y los cabos largos de las ligaduras se atan juntos (Fig. 29A) en grupos de 2 4. unos pocos puntos de sutura en el mun der omento zss)
suavizarn 1a superificie
adherencias.

iFig. reducirn, por tanto, el problema de las

Despus

de inspeccionar la cavidad abdominal para ver si hay

68"

C.

Max Lang
hemorragias o cualquier otra anormalidad, se sutura la incisin de la manera descrita en el Captulo 6.

lII.

Cuidados

ostoperatorios

Son los mismos que en el captulo precedente. Si la cicatrizacin


es

normal,

se

puede quitar los puntos a los

7-

l0 das.

I
l
l

tL,
'i

Fig.29. Fase final de la espleqe.ctoma. (A) Los vasos de la cara al estmago se ligan con hilos largos, que se atan juntos despus de que el bazo ha sido extirpado. (B) El borde seccionado der
contigua
omento se invierte y se sutura para evitar adherencias.

7.

Esplenectomia .69

IV. Consideraciones clnicas


La causa ms comn de extirpacin del bazo es la presencia de un tumor. otro frecuente motivo de esplenectoma es la ruptura traum-

la salud. En su ausencia, otros tejidos toman mayora de las funciones normales del bazo.
para

tica del bazo. A pesar del importante paper que parece tener el bazo en la fisioroga del individuo, este rgano no es esenciar parala vida, ni inclusive

a su cargo

la

Despus de la esplenectoma suele presentarse una dbil leucocitosis que persisten durante algunos meses; tambin se observan, durante aos, eritrocitos nucleados y glbulos rojos que contienen corpsculos de Howell-Jolly. No obstante, los individuos esplenectomizados viven normalmente sin deterioro aparente de su estado de salud.

y trombocitosis,

\ :\

LOBECTOMIA

WILLIAM J. WHITE Y C. MAX LANG

la

La toracotqma (del griego 'thrax" = trax y "tom": corte) es incisin quirrgica del trax, y la pneumectoma (del griego "pneum" = pulmn y "ektom" = escisin) es la extirpacin de un pulmn. En la prctica clnica la pneumectoma es rara; la operacin
de.

pulmn ms frecuente es la lobectoma (del griego "lobos" = lbulo

"ektom" = escisin), que consiste en 1a amputacin de un solo lbulo de1 pulmnl. En ciertos casos se extirpan pequeos trozos de
un lbulo con fines teraputicos o de diagnstico.

La extirpacin experimental del lbulo diafragmtico izquierdo del pulmn proporciona al estudiante experiencia en el trabajo con
vsceras torcicas y le hace conocer los mecanismos respiratorios gracias a los cuales se mantienen normales las concentraciones gaseosas y el pH
de la sangre.

I.

Pulmones

A.

Anatom

Los pulmones son estructuras lobuladas. Cada pulmn consta de los

lbulos apical, cardaco y diafragm1ico; el pulmn derecho tiene un cuarto lbulo, el intermedio, que est situado en posicin dorsocaudal con respecto al corazn. Los lbulos estn separados por fisuras profundas que dividen completamente el parnquima pulmonar. [ . nica excepcin, en el perro, es la fisura entre el apical izquierdo y el
cardiaco izquierdo, que slo separa parcialrriente a ambos lbulos.

lDorland.- Illustrated Medical Dictionary (1974).25a edicin W. B. Sanders Co.

Philadelphia

8. Lobectomia .71

El rbol bronquial comienza en la bifurcacin de la trquea, que da lugar a los bronquios purmonares derecho e izquierdo. nn et ruiio e cada pulmn, el bronquio pulmonar se divide en bronquios robulares, cada uno do los cuales entra en un lbulo. Dentro de iada rbulo, er bronquio r(r'.lar da origen a varios bronquios segmentales o terciarios.
mente alvolos pulmonares. Las arterias pulmonares llevan sangre poco oxigenada desde er ventrculo derecho del corazn a los pulmones, en donde tiene lugar el intercambio gaseoso. A unos 4 cm de su origen en el cono arterioso del ventrculo derecho, el tronco pulmonar se bifurca y tbrma las arterias pulmonares derecha e izquierda. La arteia pulmonar derecha abandona el tronco purmonar y se dirige hacia la deiecha; a unos 2 cm sale una ralna que va al rbulo apical derecho, y I cm ms adelante la arteia se divide en varios vasos

los cuales originan eventualmente bronquiolos respiratorios y final-

Estos se dividen dicotmicamente en bronquiolos de diversos rdenes,

arteriales que llevan sangre a los lbulos cardaco, diafragmtico e intermedio del lado derecho. ra artenapulmonar izquierda es ms corta y de menor calibre que la derecha. se divide en dos o ms ramas, una de las cuales entra en el lbulo apical izquierdo, y la otra u otras penetran en la masa del tejido pulmonar antes de subdividirse para revar la sangre a los lbulos cardaco y diafragmtico. Generalmente cada lbulo es drenado por una vena pulmonar. Estas venas suelen ingresar individualmente en la aurcula izquierda por su parte dorsal; pero no es infrecuente que las venas de los lbulos diafragmticos se fusionen con las de otros lbulos..
B.

Fisiolog

en los pulmones a travs de la membrana semipermeable de los capilares


alveolares.

Los sistemas respiratorio y cardiovascular (circulatorio) en conjunto constituyen un mecanismo para el intercambio y transporte del oxigeno y del dixido de carbono entre las clulas del cuerpo y .r *"earo extemo. Las contracciones musculaes der trax bombean aire dentlo y fuera de los pulmones. [,a sangre, con los gases procedentes de la respiracin celular, es impursada a travs de los pulmnes por er sistema circulatorio. Los gases de ra sangre y ros atmosfricos se intercambian

El funcionamiento de ambos sistemas, respiratorio y circuratorio, el centro respiratorio rocalizado en er burbo raqudeo. un mecanismo quimiorreceptor artamente sensible acusa ras variaciones que experimentan ros gases de la sangre y enva esta inforest controlado por
macin al centro respiratorio.

y una tensin

La sangre venosa, con una tensin de oxgeno (p6^) de 35 a 45 Torr de dixido de carbono (pcor) de aa4g Torr, se equi_

72. lUilliam J. fUhite

C.

Max Lang

libra en los pulmones con el aire inspirado y hmedo, que tiene una P6, de 160 Torr y una P"6, de menos de I Torr. Despus del intercambio, la sangre que abandona los pulmones tiene una P6" de 90-100 Torr y su P"o, es de 35-40 Torr; los valores en el'aire espirado son Pg, = 120 Torr y PCOz = 30 Torr
No es slo la cantidad de aire que entra en los pulmones (ventilacin)

y de perfusin. La sangre que llega al ventrculo izquierdo procedente de un rea determinada de los pulmones puede tener una mayor Pg, y una menor PCo, gu" la procedente de otra rea. Pero como la sangre que llega de todas las zonas del pulmn se mezcla en la aurcula izquierda, conocemos slo las Po, y Pco, finales. Cuando la actividad del individuo es normal, s pueden mantener los valores normales de Po, y Pcoz de la sangre arterial con slo el 50o/o de la capacidad total de los plmones. El 50o/o restante constituye una reserva, que se utiliza durante los perodos de mayor actividad. con objeto de evitar la atelectasis y mantener la viabilidad del tejido, los mecanismos de dewiacin del flujo sanguneo y gaseoso dirigen la sangre y el aire inspirado a estas reas de reserva tanto durante los perodos de inactividad como durante el ejercicio violento. Muchos factores (temperatura ambiental, estmulos neurognicos, anestesia, ejercicio, enfermedad, etc.) pueden alterar la relacin entre ventilacin y perfusin durante perodos de tiempo ms o menos largos. En tales condiciones, la Pg, y la P66, (y, por tanto, el pH) de la sangre pueden alterarse significativamente. A veces no son suficientes los mecanismos de desviacin para restaurar la composicin gaseosa normal de la sangre y se hace necesario recurrir a medidas farmacolgicas o quirrgicas. En muchos casos los sistemas tampn de la sangre y la excrecin renal de cidos o bases fijas son capaces de compensar estos desequilibrios gaseosos de la sangre, excepto cuando el organismo est sometido a una actividad excesiva. Tales casos se manifiestan clnicamente por intolerancia al ejercicio.
ventilacin

lo que determina las presiones parciales (tensiones) de 02 y de CO2 en la sangre, sino ms bien los efectos combinados de la ventilacin y de la perfusin. No todas las reas del pulmn tienen el mismo grado de

il.

Tcnica quirrgica
Para extirpar el lbulo diafragmtico del pulmn izquierdo se coloca

y la mesa de operaciones para elevar y tensar el trax. La zona que debe prepararse se extiende desde el extremo craneal del trax hasta la
ltima costilla y desde lalnea media dorsal
a

al perro en debbito lateral derecho, con la pata izquierda delantera completamente extendida (Fig. 30). Dependiendo de la conformacin del animal, puede ser necesario poner una almohadilla entre el trax

la ventral.

B.

Lobectomia .73

\Area que debe ser preparada

->

Fis' 30' Lugar en donde debe hacerse ra incisin preparada para hacer una toracotoma

rectngulo se representa un perro en decbtio lateral derech

izquierda en el perro. En

rea que debe ser


el

A. Apertura del trax


Despus de limpiar, desinfectar y limitar con paos el reaa operar, se practica una incisin curva de al menos 12 im, lo.rglir,.., 50 espacio intercostal, con un bistur "f ll.-mango # 4 y de hoja # 20. I_incisin de la pier (Fig. 30) ,, iri"iu * ,n pur,o situado a unos 3-4 cm por detrs del ngulo caudar a"io-optuto y e extiende hasta 6 u 8 cm, aproximadamente, de la rnea media ventrar. Estas referencias pueden variar trigeramente segn sea Ia conformacin del perro. Como orientacin para e, aprendiz recu"ra"r" qr. el 50 espacio intercostal est situado debajo d.el pez6n Ae la sefrrnaa glndula

disecar cuidadosamente ra capa de grasa que puede interponerse. En realidad hay dos msculos

tiempo que la piel. Al separar los bordes de musculares' En caso necesario

nuacin se coge otro_bistur (#: , .ungo y # lO de hoja) y se secciona la fina capa de msculo 1"rturr.o,r, trunci) que aparece. Este msculo es. tan delgado que fr."r"ntrrn.rrt.
es seccionado al mismo

erextremou;;'lil,ljTi;,,::,:":l,ffi Jj,T';:xlXLil:T."T:l

primera es difcil de

mamaria. La

Ia herida aparece una capa de fibras


se

fnr.jiOl,

74" Willinm J. ilithe Y

C.

Max Lang

un grupo de fibras musculares, que constuyen el latissimus dorsi, est orientado dorsocaudalmente y el otro (rectus abdominis) lo est caudalmente. Mediante diseccin roma cuidadosa es posible separar la aponeurosis que reune a estos dos msculos, de forma que pueden ser retrados, uno dorsalmente y el otro ventralmente (Fig.3lB). Si la incisin no ha sido correctamente hecha, o si no es posible localizar la unin de estos msculos, ser preciso cortarlos para visualizar el escaleno y los msculos intercostales. Esto, sin embargo, supone un traumatismo adicional y puede ocasionar complicaciones postoperatorias.

Las fibras del msculo escaleno terminan a nivel de h 5a costilla, dando lugar a su aponeurosis. Es muy fina en este punto y puede no ser
Musculo serrato ventral, par-r cialmente cubierto por el latissimus dorsi. que est retrado

Costillas

5YG

Msculo
escaleno

lncisin en los msculos ntercostales


Costillas

sy6

Fig.31. lncisin para la toracotoma. (A) Situacin de los msculos latissimus dorsi y rectus abdominis. (B) Betraccin de estos msculos para ver el escaleno, el serrato ventral y los intercostales externos. (C) Retraccin del escaleno e incisin en el intercostal externo.

B.

Lobectomia .75

visible fcilmente a consccuencia del tejido graso que existe en la zona' se secciona la aponeurosis del escaleno y el msculo se retrae (Fig.3tC).

ventilacin pulmonar por presin positiva. se veh la fascia endotorcica y la pleura parietar como estructuras transparentes, bajo las cuares resbara el pulmn cuando se expande y se desinfla. con unas tijeras Metzenbaum se perfora la preura parietal en ra parte baja del espacio intercostal, durante una espiracin. se introduce un separador costal armohadillado entre la sa y fu 6a costinas, cuidando de que no quede tejido pulmonar entre el separador y los brdes de ra incisin. A partir de este momento es preciso extremar ros cuidados al manipular el contenido torcico. Los escapes de aire que hubiera al lesionar er purmn pueden ocasionar pneumotrax posioperatorio y muerte. Por esta razn los purmones no deben se. urreiudos instrumentos, sino con los dedos o con paos humedecidos. "o,

bistur). En este momento er cirujano debe avisar al anestesista de que va a proceder a la apertura de la cavidad torcica, para que inicie la

las der intemo. (El cizallamiento producido por instrumentos como ste hace ms fctl la hemostasia que cuando se corta con la hoja
del

incisin a travs del espacio intercostal. En cada espacio intercostal se encuentran dos msculos intercostares (externo e interno). como ros vasos por los que llega ra sangre a estos msculos corren por la cara caudal de cada costilla, la inin debe hacerse en medio del espacio entre la 5a y la 6a costillas para no daarlos. Se usarn tijeras Metzenbaum para cortar las fibras de los msculos intercostares, primero las der externo y despus

y se insertan en las costilas sa y 6a. tos dos segmentos deben ser cuidadosamente separados para poder extender dlorsarmente
grandes

el cirujano comprobar que la incisin fu practicada en er 50 espacio intercostal, Iocalizando el mscuro serratus ventralis, que se extiende ventralmente y se inserta en las costillas de la 3a ab 9a. La primera porcin del msculo es muy f.lr.nu y r" inserta en la 4a costila. Los dos segmentos siguientes so, ,elatiram.nte
ra

En este momento

B.

Extirpacin del lbulo Una vez identificado el lbulo diafragmtico (Fig. 32A), se le a o.r"rbirto el ligamento pulmonar izquierdo (Fig. :Zfi), q". ., ,lr.pfl"g* avascular de la preura que une er borde cu"rt eiiotulo diafragmtico a la pleura mediastinal que cubre el hilio der pulmn. Despus , .ortu. este ligamento con tijeras Metzenbaum, et lburo diafragitico queda lo bastante ribre como para que pueda ser sacado f*;.-;l;'.avidad (Fig' 33A). usuarmente hay ligamentos preurales accesorios er lbulo diafragmtico y el mediastino, especialmente entre en las
desplaza suavemente en direccin cranear con obj'eto de"por..

76. ililliam J.

Withe

C.

Max Lang
vasos

proximidades del hilio. Pero estos suelen contener pequeos


sanguneos y

su seccin ha de hacerse con cuidado. La fisura que separa

el lbulo

diafragmtico

del

cardaco

se

diseca, examinando

cuidadosamente teSldo conectivo que puedan contener tejido parenquimatoso. Si, en efecto, los hay, se ligarn con hfo de seda del 0 antes de cortarlos. Disecando cuidadosamente, se separan las estructuras de las caras dorsal y ventral del hilio, del tejido conjuntivo que le rodea. Estas estructuras son la arteria pulmonar izquierda, el bronquio y la vena (Fig. 33A), en el orden expuesto, desde
la parte craneal a la caudal.

si hay ligamentos de

I-a arteria pulmonar izquierda se aisla del tejido circundante por diseccin roma y se liga tres veces con seda 00. Despus se corta entre las dos ligaduras ms distales, con tijeras Metzenbaum. De manera
anloga se liga y se corta la vena pulmonar (Fig: 33B). Debe examinarse

cuidadosamente todo el tejido conectivo del rea, en busca de vasos


sanguneos adicionales.

Ahora se practica una doble ligadura en el bronquio, con seda 00, y se corta con tijeras Metzenbaum en un punto distal a ambas ligaduras. Por ltimo se pliega sobre el mun un pequeo colgajo de pleura y se sutura con puntos separados, con catgut crmico del 000. Los puntos
no deben estar prximos
a las

ligaduras del bronquio.

C.

Colocacin de una sonda torcica


Antes de cerrar el trax se har el recuento de gasas y algodones y se inspeccionar el campo operatorio para asegurarse de que la hemostasia es completa. Se llena entonces la cavidad torcca con solucin salina
Lbulo cardiaco

;l Nervio frnico

I Lbulo diafragmtico ' izquierdo retrado

Fiq. 32. Visualizacin del contenido torcico. (A) Despus de hecha la incisin se separan las costillas con separadores y se observan los lbulos pulmonares. (B) Desplazamiento del lbulo diafragmtico para ver el ligamento pulmonar izquierdo.

8. Lobectotnio .77 Bronquio izquierdo

pulmonar
izquierda

Vena pulmonar izquierda Artera Nervio vago

I
,(;,^

ena pulmonar

diaf ragmtico

\ lsu'o diaf ragmtico izquierdo ligado v cortado (A) El lbulo diafragmtico ha sido desplazado fuera de la incisin para visualizar la vena pulmonar izquierda a su entrada en el lbulo. (B) cuando se retrae ventralmente el lbulo diafragmtico. permite ver la
arteria pulmonar izquierda, la vena y el bronquio.

Fig.33. Uniones hiliares del lbulo diafragmtico izquierdodel pulmn.

estril y caliente (35-39'c). se observa si a travs del mun bronquial se escapan burbujas de aire en inspiracin. Tambin se inspeccionarn los lbulos pulmonares que quedan por si dejan escapar aire. Los puntos

por donde salgan burbujas deben ser ligados con seda del 0. si el escape de aire es grande o mltiple, puede ser necesario extirpar los,restantes
lbulos pulmonares del lado izquierdo. Son dos los mtodos de aspiracin comunmente utilizados para reestablecer la presin negativa del trax despus de na toracotoma: el de la puncin con aguja y el de la sonda torcica. Aqu se describe este ltimo. La sonda se inserta estando todava abierto el trax. se utiliza una pinza hemosttica para hacer pasar un extremo de la sonda a travs de un pequeo orificio practicado en la piel, tal como se indica en las Figs. 34 y 35. Despus de cerrado el trax, se hace una sutura floja en bolsa de tabaco alrededor del orificio de salida de la sonda, con hilo no absorbible (Fig. 36C).

D. Cierre de la incisin
separadas,

Para cerrar la herida deben reunirse nuevamente las costilras lo que se consigue con cuatro o ms puntos de sutura, que se

circular,

dan alrededor de ambas costillas con una aguja curva, grande, de seccin

utilizando alambre de acero inoxidable del 00. En

el

78. William J.

Withe

C.

Max Lang
Costillas

Lugar de la operacin

r/

/ -\\

de raPier

t\--i"n

Fig.34. Preparacin para colocar la sonda torcica. Se hace una pequea incisin en la piel del 3o 4o espacio intercostal, caudal al lugar de la operacin (A) y se introduce por ella una pnza curva, por debajo de la piel, hasta el espaco intercostal prximo al de la opera_ cin (B). Durante una espiracin se empuja de gorpe ra pinza, dd maneia que perfore la pared torcica y penetre en la cavidad. momento de hacer la sutura los pulmones deben estar en espiracin, y el ayudante les desplazar con cuidado para que no estn en el camino
de la aguja al coser. Tambin han de evitarse los vasos intercostales que corren por el borde caudal de cada costilla. cuando el. cirujano est listo para atar los puntos preparados, el ayudante va tirando de los extremos

B.

Lobectomia .79

del hilo del punto siguiente en direcciones opuestas (Fig. 36A); de esta manera se mantienen juntas las costillas mientras el cirujano ata el punto

contiguo. Mejor que atar nudos es retorcer el alambre 6-g veces, para mantener la aproximacin mientras se suturan despus los teiidos blandos. se debe empezar en un extremo de la inoisin y continuar hasta el otro. Las costillas, entonces, quedarn en aposicin. Si la

Costillas -\ \ \. ,/

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Sonda

'

torcica

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I

I
Fig. 35. colocacin de la sonda torcica. se introduce ra sonda en er trax a travs de la incisin practicada para la toracotoma, se coge su extremo con la pinza (A) y se tira para hacerro pasar por debajo de ra piel (B) y a travs del pequeo orificio de sta al exterior; slo deben quedar en la cavidad torcica unos 6-8 cm de tubo.

8O. WilliamJ. Withe

C.

Mox Lang

:*:r"

Traccin sobre las suturas costales para aproximar las costil

Sutu16 costale
preparadas

'\\,

,r

\
Sutura en bolsa
de tabaco

Msculo latissimus dorsi

Fig.36. Cierre de la incisin torcica. (A) Aposicin de las costillas mediante puntos sueltos simples previamente preparados. (B) Sutura de la aponeurosis del msculo escaleno. (C) Aposicin de los msculos
latissimus dorsi y recto abdominal. tensin es excesiva se producir solapamiento de los bordes de la herida, con el consiguiente problema a la hora de suturar los tejidos blandos.

Los msculos intercostales se cosen con catgut crmico del 00, haciendo sutura simple de puntos separados (Fig. 368). Se deja gotear despus una pequea cantidad de solucin salina estril a lo largo de la costura para ver si hay escape de aire. Si lo hubiera, se coser sobre ella la fascia laxa, tambin con catgut del 00 y puntos separados. La aponeurosis del msculo escaleno se cose, as mismo, con catgut crmico del 00 y con la misma tcnica de sutura. El borde ventral del latissimus dorsi puede ser unido de nuevo al borde dorsal del rectus abdominis por medio de una sutura continua simple con catgut crmico del 00. Es conveniente coser el tejido subcutneo a fin de eliminar el espacio muerto; se har sutura continua simple con catgut crmico 00. Final-

8. Lobectomia

.gl

mente se cose la piel con puntos separados, empleando hilo no bible y aguja de bordes corantes.

absor_

E.

Reestablecimiento de la respiracin se adosa una llave de tres vas al extremo de la sonda torcica. AI final de una embolada de la bomba de respiracin, cuando ros pulmones
estn ms inflados, se pinza la sonda con una pinza hemostti"u y ," ajusta a la llave una jeringuilla de 50 rnl. se quita lapirzay se aspira a travs de la sonda con la jeringuilla hasta que ya no sarga ms lquido o aire. Entonces se vuelve a,pinzar la sonda y se interrumpe larespiracin artificial. si transcurren 2 6 3 minutos sin que el perro comience a respirar por s mismo, se vuelve a poner en marcha la respiracin
observe

movimientos respiratorios propios. Durante la primera hora se harn aspiraciones por la sonda torcica cada l5 minutos, y posteriormente de 10 rnl de lquido o de aire. Entonces se puede quitar ya ra sonda y
cerrar la ligadura en bolsa de tabaco.
cada hora, hasta que tres aspiraciones consecutivas proporcionen menos

artificial, pero de manera intermitente, hasta que se

III.

Cuidados pos toperatorios en el captulo 6, deber vigilarse cuidadosamente la respiracin del perro y auscultarle el torx, al menos vna vez al da, durante
Adems de los normales de carcter general, que fueron descritos

tres das siguientes a ra operacin. Tambin se observar el color de ras mucosas y el tiempo de llenado de los capilares, dos veces al da. se tomar una muestra de sangre de la arteria femoral al da siguiente de la operacin para determinar pH, po, y pCOr.

los

lV. Consideraciones clnicas


Para enjuiciar los resultados de esta operacin y comprender las complejas alteraciones fisiolgicas que ha provocado, el estudiante

puede consultar ios captulos que se refieren


(1e71).

en los libros de texto de Comroe (1965), Guyton (1966)

a estos mecanismos

Soma

El lbulo diafragmtico der pulmn izquierdo representa aproximadamente la cuarta parte de la capacidad pulmonai totar del perro. Despus de su extirpacin, las partes proporcionales de aire y de sangre que normalmente iran a dicho lbulo y all intercambiaran gur"r, *, dirigidas, por complejos mecanismos de desviacin uur*lurm y gaseosos, a las reas de reserva del pulmn restante. En consecuencia. se mantienen normales el pH, la pg, y la p.6^, aunque l, ;;;; respiratoria ha disminudo. Este descnso de l-eserva luncional del pulmn se manifiesta por una menor tolerancia al elercicio

LIGADURA DE UNA ARTERIA CORONARIA

C. MAX LANG Y HOWARD C. HUGHES

La oclusin de una arteria coronaria, tanto si es provocada quirur'


gicamente como si es el resultado de una obstruccin fortuta, produce isquemia en la zona del miocardio por la que se distribuye. El grado

de isquemia,

y la consiguiente

alteracin funcional que determina,

depende del grado de oclusin que ha experimentado la arteria.

I.

Circulacin coronaria Anatom


a

A.

mediastino

aorta (Fig. 37 A) y rodea este mismo lado del corazn a lo largo del surco coronatio, pero raras veces cruza el pilar cardaco, cpmo ocurre normalmente en el hombre. La coronaria derecha irriga la aurcula y el ventrcuJo derechos, excepto las reas inmediatamente adyacentes al
tabique interventricular.

se localiza, en el perro, entre las paredes de la pleura del se extiende desde el nivel de la tercera costilla hasta el borde inferior de la sexta. Laarteria coronaria derecha arranca del seno coronario derecho de la

El corazn

La arteria coronaia izquierda, en su tronco principal, es el doble de ancha que la derechay affunca del seno coronario izquierdo, en la base de la aorta. suministra sangre a la aurcula y al ventrculo zquierdos, a la totalidad del tabique interventricular y a la parte del ventrculo derecho ms prxima a las cisuras interventriculares. Este tronco coronario slo tiene unos pocos mlimetros de lontitud y enseguida se divide en la rama descendente anterir izquierda (LAD) y en la rama circunfleja (fig. 37B).

9.

Ligdura de una arteria coronaria. 83

Aurculo izquierda
(desplazada dorsalmentel Cava posteror

Arteria pulmonar
Coronaria derecha
Rama marginal

Aorta

Ventrculo derecho
Rama descendente

anterior izquieda
Craneal

Aurcula derecha
(desplazada dorsal mente)

Ramas marginales Rama circunfleja Rama diagonal de la LAD

Ventriculo derecho

Rama descendente

anteror izquieda

Ventrculo izquierdo
B

Fig.37. Superficies laterales del corazn de perro: (A) derecha, (B)


izquierda.

La LAD rodea la arteria pulmonar y emerge bajo el extremo de la orejuela auricular, despus de su primera ramificacin diagonal. Desciende por el surco interventricular, en la superficie esternal del cofazn, dando origen a otras 3 4 ramas diagonales mayores. Estos
irrigan la cara ventrolateral del ventrculo izquierdo. caudalmente, rodeando al corazn, por el surco aurculoventricular (generalmente est cubierta por tejido graso, y se localiza en el borde de la orejuela auricular
vasos diagonales

La arteria coronaria circunfleja corre

la superficie caudal del corazln constituyendo la arteria coronaria descendente posterior. Las ramas marginales de la arteria circunfleja llevan sangre a la pared lateral del ventrculo izquierdo.
izquierda); despus emerge por

84.

C.

Max Lang y Howmd C. Hughes Las venas coronarias del perro, a diferencia ds las del hombre, se presentan en pares, acompaando a las arterias coronarias, de forma que a cada lado de una arteria hay una vena.

B.

Fisiologa

El latido cardaco se produce a consecuencia de un estmulo (impulso, onda de despolarizacin, onda de negatividad elctrica) que nace en el propio corazn, en el ndulo senoauricular, cerca de la desembocadura de la vena cava anterior a la aurcula derecha. Dada la natwaleza sincitial del msculo cardaco, cuando se estimula
cualquier fibra muscular, bien sea de las aurculas como de los ventrculos, el potencial de accin se extiende a toda la masa muscular. Para que la onda de despolarizacin pase de las aurculas a los ventrculos es indispensable que el fascculo auriculoventricular (AV) est intacto.

intensidad y direccin de los impulsos cardacos al atravesar el miocardio puede medirse con un electrocardigrafo. Es posible detectar muchas anormalidades del corazn mediante el estudio de las ondas elctricas que se registran a travs de las distintas derivaciones
ctrocardio grfi c as. El miocardio ha de disponer de un adecuado suministro de energa qumica para contraerse. Esta energa deriva principalmente del metabolismo oxidativo de los cidos grasos y, en menor proporcin, de la glucosa y otros nutrientes. Todo fallo en el suministro de cidos grasos y de oxgeno, as como una mala eliminacin de los metabolitos producidos, determinar alteraciones de la funcin cardaca.
ele

II.Tcnica quirurgica
Para demostrar el efecto de la oclusin en distintos grados, se ligarn derecha, a diferentes niveles. Las dos primeras ligaduras se hacen tras una toracotoma del lado izquierdo;para ligar la arteria coronaria derecha se ha de practicar una toracotoma del lado derecho. La incisin es la misma que se describi en el Captulo 8 para la lobectoma. El corte inicial de la pleura es una pequea perforacin, a travs de la cual se introduce una sonda acanalada para proteger el pulmn cuando se prolonga la incisin. Por regla general se cortan

la LAD, la arteria coronaria circunfleja, o la arteria coronaria

simultneamente los msculos intercostales y la pleura. El anestesista debe iniciar la ventilacin por presin positiva tan pronto como se perfora la cavidad torcica, pero interrumpir momentneamente el funcionamiento de la bomba de respiracin mientras el cirujano completa la incisin pleural. Sobre los bordes de los msculos intercostales seccionados se colocarn gasas humedecidas con solucin

9. Ligadura de una srteria

cororwrio .g5

hacer una sola Iigadura.

La arteria coronaria derecha se encuentra bajo el pliegue de la aurcula y frecuentemente est tambin cubierta de grasa. se la rocaliza, por regla general, a unos pocos centmetros de su salida por debajo de la aurcula. Mediante diseccin roma, el cirujano limpiar de grasa, lo mejor posible, el vaso que ha de ser ligado. Si la arteria, o alguna d. sus veias acompaantes, resulta accidentalmente desgarrada, se iigar el vaso por encima y por debajo de Ia resin con hiro de seda 00 y rlna aguja atr-aumtica curva. cuando la diseccin de la arteria ha sio correlia, basta

Metzenbaum. El comienzo de laincisin estar a 0,5-l cm del nervo frnico ventral y se extender hasta er pice del corazn. se saca el rgano de su saco pericardial con mucho .uidudo. Para visualizar ra arteria coronaria izquierda es preciso levantar ros pliegues de la aurcula y retraer ra arteria purmonar. Los orgenes de las arterias coronarias LAD y circunfleja sueren ser difcires de vlr por estar rodeados de grasa. pero la LAD es visible cuando emerge aA triao graso en el surco aurculoventricurar. En cuanto a la ciicunflea, su visualizacin es muy variable, puesto que entra y sale caprichoru.nt, en este tejido graso. I os vasos marginales son perfectamente visibles, orientados perpendicularmente al surco aurculoventricular.

Se corta el pericardio perpendicularmente al nervio frnico, cogiendolo con unas pinzas, dando un pequeo corte con er bistur y extendiendo la incisin a partir del orificio .on

salina para evitar que se desequen. se coroca ahora er separador costal (aprovechando una espiracin) y er campo operatorio se hace accesible. con gasas humedecidas con solucin salina se desplazan caudalmente los puimones y queda expuesto el corazn dentro el saco p..i"urra. conviene inflar en exceso los purmones cada r015 minutos, a lo rargo de toda Ia operacin, con objeto de corregir la atelectasis.

,nu, tfrru,

de las arterias coronarias se hacen demasio altas puede p.oo"u.r" fibrilacin del corazn y muerte). Si lo que se pretende es hacer una ligadura baja de la LAD, se har inmediatamente por debajo del origen
de

La arteria LAD debe ser ligada a su salida de debajo del pliegue auricular y posterior a ra primera rama diagonar (cuand hs figad,i'ras

al orgen de la primerl. r*u


inmediatamente distal
a

la segunda o de la tercera rama diagonal. r'a ligadura alta de ra arteria coronaria circunfleja se hace proxima

marginal mayor,

ella.

y ta tigaau, a

baja

apareciendo en el miocardio. Esta es la fase inicial del infarto, prro aprecia raras veces.

- seda 00; pero de antes el cirujano observar la isquemia qrr" ,u *


El cierre de la incisin practicada en el trax
se hace de

Despus se cose er pericardio haciendo una sutura continua con hiro

ya expuesta en e1 Captulo g. Normalmente se coloca manera una sonda

la

86,

C.

Max Lang y Hovvard C. Hughes

torcica para reestablecer la presin negativa del trax. Pero como


mtodo alternativo puede hacerse la aspiracin con aguja usando una jeringuilla estril de 50 fnl, equipada con una llave de tres vas y una aguja del calibre 16.La aguja debe ser insertada por encima del borde dorsal de los pulmones en el 90 10o espapio intercostal. Es preciso tener mucho cuidado para no perforar el pulmn con la aguja durante su insercin y al hacer las aspiraciones. Se debe seguir aspirando hasta
reestablecer la presin negativa.

III.

Cuidados

ostoperatorios

En principio, son los ya referidos en el Captulo 60. Adems, se tomar un electrocardiograma antes de la operacin y los das 1,7 y L4 despus de ella. Se registrarn las derivaciones I, II, III, aVR, aVL y VF. Al mismo tiempo se toman muestras de sangre para hacerlas siguientes determinaciones: recuento y frmula leucocitaria, creatininafosfoquinasa del suero (CPK), cido-lcticodeshidrogenasa (LDH) total y sus isoenzirnas, y o-hidroxibutiratodeshidrogenasa (HBD).

IV. Reanimacin cardaca


La ligadura de cualquier arteria coronaria produce un rea de
isquemia en el miocafdio. Dicha rea puede iniciar seales elctricas, que ocasionarn contracciones ventriculares prematuras. Este fenmeno se refleja en el electrocardiograma por un ensanchamiento de la onda Q y un extrao complejo QRS, que no va precedido por una onda P. Es tpica la existencia de una posterior pausa compensadora durante la que no vara el potencial elctrico. En casos Sraves aparece

fibrilacin ventricular. Este tipo de arritmia se manifiesta en el electrocardiograma por movimientos ondulatorios irregulares de la lnea de base, sin evidencia alguna de actividad auricular, y ausencia de ondas T. Si no se toman inmediatamente medidas para corregir la
situacin, sobreviene la muerte del animal.

Con el tratamiento del fallo cardaco agudo se persiguen los siguientes objetivos: (1) restaurar y mantener el flujo de sangre a los
rganos vitales y (2) reiniciar las contracciones normales del corazn. Ante un caso de fallo cardaco agudo se debe proceder inmediatamente a dar masaje a7 corazn para mantener el flujo de sangre a los rganos vitales. Si la cavidad torcica est abierta, se coge el corazn

en la palma de la mano y se comprime rtmicamente a raz6t de 70 veces por minuto. Si est cerrada, se hace el masaje comprimiendo el trax del perro sobre su lado izquierdo con la palma de la mano sobre el
coruzn
a

nivel del cartlago costal.

9"

Ligodura de unq arteria coronaria .g7

se aplique el masaje cardaco. Con el animal intubado, se aplicar presin positiva a un ritmo de 20 respiraciones por minuto. cuando se requiere simultneamente respiracin artificial y masaje cardaco externo, se comprimir el trax 6-7 veces por cada ciclo respiratorio.
Para corregir la fibrilacin se usa un desfibrilador, que manda una corriente continua a travs del corazn produciendo la despolarizacin total del miocardio, con lo que se reestablece la conduccin normal. La corriente se transmite desde el aparato al corazn por medio de "almohadillas", que se humedecen con solucin salina estrl cuando la operacin se hace a trax abierto, y con pasta electrocardio grfica si la desfibrilacin es a travs de la superficie del cuerpo, puru u*gu.u, un buen contacto elctrico.

Se debe mantener una va de aire abierta durante todo el tiempo que

Para la desfibrilacin a trax abierto se aplica una corriente de 10 50 W-segundo; cuando se hace a travs de la piel se requieren de 50 500 W-segundo. Conviene empezar con la potencia ms baja y
aumentarla gradualmente. Antes delanzar la descarga se retirar todo el personal de las proximidades del paciente para evitar riesgos.

masaje al coraznhasta conseguir que vuelva a fluir la sangre por el rea isqumica; despus se intenta nuevamente la desfibrilacin.

si al tercer intento no se ha corregido la fibrilacin, y la cavidad torcica est abierta, se quitar la ligadura de la coronaria y se dar

Adems de estas manipulaciones, se recurre al empleo de frmacos. Para estabilizar el potencial de membrana se utiliza lidocana a dosis de 50 mg por va i.v. La acidosis puede prevenirse, o compensarse, con bicarbonato sdico (20 mEq por va i.v.). Si se dispone del equipo necesario, se determinarn los gases de la sangre para conocer el estado
de la relacin cido/base. En caso de acidosis se administrar bicarbona-

to sdico a raz6n de 3 mEq por cada uno de dficit. se puede administrar adrenalina (l ml de una solucin al l:10000, por va i.v., o bien intracardaca si se desea una respuesta inmediata) para mejorar la frecuencia y la fuerza de las contracciones del corazn. La fverza de la contraccin tambin se incrementa con cloruro clcico

o con gluconato clcico (200-300 mg, i.v.).

La isoprenalina se utiliza para provocar constriccin de las venas perifricas, incrementandose as el retomo de sangre al corazn. pero este frmaco es un estimulante B-adrenrgico muy potente y deber diluirse antes de ser administrado: se diluye I ml de una solucin de isoprenalina al 1:5000 en 100 mI de solucin salina csn 5o/o de glucosa, y se inyecta i.v . a razl de 1 -2 mUminuto.

88.

C.

Max Lang y Howard C. Hughes

v.

Consideraciones clnicas

A. Fisiopatologa del infarto de miocardio


El infarto agudo de miocardio es un sndrome clnico que resulta de la interrupcin sbita y persistente del suministro de sangre a una parte del msculo cardaco. La extensin del infarto depende del lugar en donde se produce la oclusin y de la distribuccin del riego sanguneo por las distintas ramas de las arterias coronarias. El primer factor determina la cantidad de circulacin colateral que queda disponible para su distribucin por las ramas proximales de la arteria afectada y por las arterias vecinas. En algunos casos es posible que la circulacin colateral sea capaz de mantener la viabilidad del miocardio a pesar del infarto. Sin embargo, aun en estos casos resulta insuficiente el flujo de sangre por las arterias coronarias para impedir que se produzca isquemia. El metabolismo del msculo disminuye por (1) dficit de oxgeno, (2) acumulacin excesiva de metabolitos tales como el dixido de carbono, el lactato, el potasio y el ADP, y (3) escasez de nutrientes; en estas condicones, la despolarizacin de las membranas no puede ocurrir en reas del miocardio que sufren isquemia intensa, y las funciones del corazn estn seriamente afectadas aun cuando las
clulas cardacas no hayan muerto.

B.

lnfarto de miocardio en el hombre fiebre, leucocitosis


El infarto agudo produce dolor cardaco muy fuerte y prolongado, y necrosis del miocardio evidenciable por eiectrocardiografa y por pruebas de laboratorio. La elevacin de la temperatura es ligera y suele iniciarse despus del infarto, volviendo a la normalidad en el plazo de una semana. La leucocitosis aparece
a las pocas horas complicaciones.

y persiste

escasamente una semana si no se presentan

El miocardio contiene grandes cantidades de determinadas enzimas, en prticular de CPK, LDH y HBD. Despus de un infarto de miocardio aumentan considerablemente sus concentraciones en sangre, por lo
que pueden seryir como un ndice aproximado de la magnitud de la
zona necrosada.

La LDH se encuentra tambin en otros rganos del cuerpo, pero la proporcin en que aparecen sus cinco componentes (isoenzimas) es distinta. Para determinar las isoenzimas de la LDH en la sangre perifrica se recurre a tcnicas espectrofotomtricas y electroforticas. En el miocardio predominan las isoenzimas 1y 2, y la concentracin de estas fracciones en el suero sanguneo est aumentada durante I -3 semanas
despus de la necrosis del miocardio. La actividad HBD del suero se corresponde con las isoenzimas 1

9.

Ligadura cie una qrferia coronaria .g9

en ieas adyacentesal tejido necrosadoy ra reporarizaciZn del ventrcuro afectado est alterada.

y ms pronunciada indica prdida de potencial en el msculo. La elevacin der segmento s-T corresponde a la lesin subepicardial. cuando hay inversin de ra onda T es que hay isquemia
prolongada

del infarto (transmural, subendotelial, de la pared diafragmtica, etc.). Las alteracicrnes del electrocardiograma son: aparicin d'e ondas e anormales, elevacin der segmento s-T y, menos' frecuentemente, depresin del segmento S-T, y cambios en la onda T. Una onda e ms
localizacin

del infarto. Los cambios electrocardiogrficos aparecen en las primeras 24 horas y persisten ms de un da, pero son relativamente infrecuentes despus de 10 das. Del estudio de ros electrocardiogramas puede deducirse la

elevada. Tambin presenta la ventaja de proporcionar una informacin ms rpida, pues su nivel en sangre est aumentado ya a ras 6 horas

despus del ataque al coruzn. La cPK es ms especca que la LDH como indicativa de un infarto agudo de miocardio, puesto que su concentracin en este tejido es muy

de la LDH- Los niveles de HBD se mantienen erevados 7-10 das

C. lnfarto

de miocardio en el perro

el perodo vulnerable del ciclo cardaco (onda T) pueden provocar


tales como la lidocana, que se administra por inyeccin i.v. rpida a dosis de 50 mg. puede repetirse el tratamiento, pero sin sobrepasar una

de contracciones ventriculares prematuras, que slo r" prrrrni* con las rigaduras altas- El peligro de las ontraccionel prematuras es que, si ocurren durante

[-os cambios erectrocardiogrficos en el perro son transitorios y normalmente no son detectables por los mtodos ordinarios. La principal alteracin que se ve, en el pero, es la aparicin

fibrilacin. se debe intentar prevenirlas, especialmente si aparecen ms de tres seguidas. para ello hay agentes estabilizadores de ras iembranas,

dosis total de 4 mglkgen un perodo de dos horas, pues existe el peligro de provocar asistolia.

10
NEFRECTOMIA HOWARD C. HUGHES, WM. J. WHITE' Y C. MAX LANG

La nefrectoma (del griego "nephros" = rin y "ektom" = ,,exrpacin de un rin"l. Esta tcnica quirrgica, escisin) es la sola o combinada con otras, puede ser util para estudiar varios fenmenos biolgicos. Por ejemplo: (1) para comprobar el mecanismo
de compensacin renal a cargo del rin no extirpado;(2)para estudiar el desarrollo de la hipertensin renal, cuando despus de la nefrectoma y (3) se coloca una pinza Goldblatt en la arteria del rin no extirpado,

para estudiar 1a biologa de los trasplantes, cuando se injerta el rin extirpado.

I.

Riones

A.

Anatoma Los riones del perro son de color pardo osculo, de forma de habichuela, y estn encerradbs en cpsulas de tejido adiposo. se localizan retroperitonealmente en la regin lumbar, uno a cada lado-de la columna vertebral (Fig. 38). El rin derecho e encuentra a nivel de 1as tres primeras vrtebras lumbares y el izquierdo se corresponde con las )a, 3a y 4a. Por su proximidad a la vena cava inferior, la reseccin del rin derecho debe hacerse con mucho cuidado. La cata
superiordelrinizqierdoestencontactoconlasuperficiemedia] .con
del bazo, con el omento mayor
l

la gran curvatura del estmago.


Philadelphia:

Dorland.- Illustred Medical Dictionary (1914). 25a edicin.-

W.B. Sanders Co.

10. Nefrectomia .91

Cava

posterior Arta
Glndula adrenal izquierda Vena f rnicoabdominal

Rin izquierdo

a renal izquierda

Fig. 38. Los riones y las glndulas adrenales.

Las glndulas adrenares estn situadas inmediatamente del polo superior de cada rin.

por

encima

En la mayora de los perros, la arteria renal se divide en dos ramas poco antes de entrar en el hilio del rin (Fig.3g); en casos muy raros se observan dos arterias separadas que pasan directamente desde la aorta al hilio renal. La sangre de cada rin drena en una vena que va desde el hilio hasta la vena cava inferior; pero existen tambin venas que
llegan a la cava desde otras zonas del rin.

B.

Fisioloqa
Las dos principales funciones del rin son: (l) La excrecin de productos de desecho procedentes del catabolismo, y (2) la regulacin de la homeostasis a travs del equilibrio cido-bsico y de la osmolaridad. Aunque el control primario del equilibrio cido-bsico corre a cargo de los pulmones, el rin juega un papel muy importante reteniendo bicarbonato y eliminando cidos no voltiles. En consecuen_ cia, este rgano es el responsable ltimo del mantenimiento del equilibrio cido-bsico. La osmolaridad se regula ajustando a las circunstan-

92. Howard C. Hughes, WM. J. White, y Max Lang cias la excrecin


agua.

y la

reabsorcin de los diferentes electrolitos

y del

Debido al importante papel de los riones en el mantenimiento de la homeostasis, el flujo de sangre a estos rganos est muy finamente regulado, por medio de un mecanismo (renina-angiotensina-aldosterona) que controla la presin sangunea lbcal. Cuando disminuye el flujo de sangre a los riones se descarga renina del aparato yuxtaglomerular. La renina convierte el angiotensingeno (procedente del hgado) en angiotensina I, que a su vez se convierte en angiotensina II. Esta, adems de ser un potente vasopresor, estimula la descarga de aldosterona por la glndula adrenal. La aldosterona tiene tambin cierta actividad vasopresora, pero su principal funcin consiste en estimular la reabsorcin de sodio y la excrecin de potasio en los tbulos renales.

II. Tcnica quirrgica


A. Nef rectom
a

La operacin pude hacerse bien a travs de una incisin praccada en el costado o bien por una incisin abdominal en la lnea media. El
primer mtodo es ms difcil, pero muchos cirujanos
1o

prefieren.

l.

Incisin en el costado

La incisin de la piel se hace con un bistur (mango #4,hoja #2O), comenzando en la fosa paralumbar, aproximadamente a 3 cm de la ltima costilla en direccin caudal y continuandola ventrocaudalmente con un ngulo de 45o (Fig. 39). Por debajo se encuentran tres capas musculares: el oblicuo extemo, el oblicuo interno y el abdominal transverso. La direccin de las fibras musculares en estas tres capas es la siguiente: caudoventral, craneoventral y dorsoventral, respectivamente. Se corta la fascia de cada msculo con bistur (rnango # 3 , hoja # l0) y por diseccin roma se separan sus fibras en el sentido de su orientacin. Es preciso tener cuidado para no cortar el nervio iliohipogstrico que, partiendo de las races ventrales de los tres primeros nervios lumbares, corre ventralmente entre los msculos oblicuos externo e interno en el rea de 1a incisin. La tcnica que describimos permite extirpar el rin retroperitoneal-

mete, sin entrar en la cavidad abdominal. Sin embargo, como el peritoneo est adherido al msculo abdominal transverso, es muy frecuente que resulte seccionado accidentalmente al ser separadas las
fibras de este msculo.

2. Incisin en la lnea media abdominal Esta es la laparotoma, descrita en e1 Capitulo 6. Con objeto
de

10. Nefrectomia .93

lncisin en el costado

Fig. 39, Localizacin de la incisin para hacer una nefrectoma, Enmarcado, un perro en decbito lateral derecho.

disponer de suficiente espacio para la manipulacin dentro de [a cavidad abdominal, la incisin se extender desde un punto situado a 3 cm por debajo del cartfago xifoides hasta unos 4 cm por detrs del ombligo. Se desplazan los intestinos con paos estriles humedecidos con solucin salina y, con una pinzas, se tia hacia arriba del peritoneo en un polo del rin, dando entonces un golpe de tijera para perforarlo. Despus, por diseccin roma, se separa cuidadosamente el peritoneo de la superficie del rin y de sus vasos.

3. Extirpacin del rin


Manteniendo abierta la incisin con un separador Balfour, tanto si es abdominal como si es costal, el cirujano utiliza sus dedos para separar el rin de la grasa que le rodea, por diseccin roma. Despus levanta con cuidado el rgano para desbubrir la superficie dorsal del hilio. primero la arteria renal y despus la vena, son disecadas en toda su longitud y ligadas, cada una de ellas con tres ligaduras separadas hechas con seda del 00. Si despus de ligar la vena el rin parece aumentar de volmen y se pone turgente, se buscarn otras arterias accesorias, que sern inmediatamente Iigadas.

94. Howard

C. Hughes, lUM.

J. lthite, y

C.

Max Lang

Se cortan los vasos entre las dos ligaduras ms prximas al rin,


se inspecciona el rgano cuidadosamente en busca de vasos aberrantes, y se saca de la cavidad a travs de la incisin. Ahora se liga el urter en dos puntos, con hilo de seda 00, y se corta entre las ligaduras.

Despus de com-probar q!e todos los p-aos

y los instrumentos han

sido retirados, se observa si hay hemorragias en la zona y, por ltimo, se cose la herida de la manera previamente descrita (Captulo 6).

B.

Colocacin de una pinza Goldblatt


Si la operacin se ha hecho por va abdominal, puede colocarse la pinza Goldblatt antes de cerrar el peritoneo. Pero es preferible esperar unos das (dos semanas al menos) pIra que la funcin renal est ya
compensada. Cuando se coloca al tiempo de la operacin, se desplazan los intestinos al lado opuesto al del rin que queda, con paos estriles humedecidos con solucin salina, y despus de disecar cuidadosamente el peritoneo, el tejido conjuntivo y la grasa que rodean la arteria renal, se aplica lapinza Godblatt (Fig. 0) a ella, de rnanera que laslminas

superior

e inferior toquen

superficies opuestas del vaso. Se retira

entonces la pinza y se cuenta el nmero de vueltas de tornillo que son necesarias para cerrarla completamente. Nuevamente se coloca sobre la arteria como estaba antes y se da vueltas al tornillo el nmero de veces calculado para ocluir el vaso I /3 aproximadamente. Si la oclusin de la arteria es excesiva y el flujo de sangre por el rin resulta inadecuado para mantener su funcin excretora normal,

+5mm-+

Fig. 40. Pinza Goldblatt.

1A.

I{efrectomia

.95

se producir uremia2 y el animal morir. Por otra parte, si la oclusin es pequea no aparecer la hipertensin.

Debe evitarse la manipulacin excesiva de la arteria rcnal, porque puede producirse edema intravascular, que aumentarala oclusin con el consiguiente peligro de uremia y muerte. En los casos en que el animal presenta dos arterias renales, se debe medir primero el dimetro

de la ms gruesa, mediante la aplicacin de la pinza Goldblatt tal como se explic anteriormente, y despus se liga la ms fina. Si no se hace as, la expansin de la primera al ligar la segunda nos impedira
calcular correctamente el grado de oclusin.

Antes de cerrar el abdomen, el cirujano palpat la arteria renal, distalmente ala pinza, para apreciar su pulsacin; as mismo observar el color y la textura del rin, a fin de juzgar si el suministro de sangre al rgano es adecuado para su tuncin excretora normal. Despus de retirar los paos y el material, se welve a inspeccionar cuidadsamente el rea en busca de puntos de hemorragia. Se vuelven a colocar los intestinos en su posicin normal y se cierra la incisin de la manera descrita en el Captulo 6.
C.

Trasplante renal
Para esta tcnica se interviene quirrgicamente en dos sitios: el abdomen, para extirpar el rin que ha de ser trasplantado, y el cuello, en donde se har el trasplante. Primero se prepara la zona del cuello. Se comienza haciendo una incisin de la piel en la lnea media ventral con un bistur (mango # ,hoja #20) desde el fiueso hiodes de la laringe hasta la parte superior del esternn. Por diseccin roma se separa la fascia entre los msculos esternohioideos para visualizar la trquea. I)ebe tenerse mucho cuidado para no penetrar en la cavidad torcica. Se localizan la arteria cartida y los troncos nerviosos vagal y simptico, que se encuentran dentro de una.vaina, aproximadamente
a 2 cn de la trquea en direccin dorsolateral. La palpacin de la cartida, por su pulsacin, ayuda a localizarla. Se aisla la ar-teria, por seccin roma, a lo largo de unos 6 cm y se separan cuidadosamente todas sus adventicias; esta operacin es muy importante pues su presencia dificultara la posterior sutura de los vasos. Se busca la vena yugular externa, que corre subcutneamente a unos 4 cm de la lnea media,

sobre el msculo esternoceflico; se la aisla y se la despoja de sus adventicias. Una vez hecho esto, se cubre el rea con gasas estriles mojadas en solucin salina y se pasa a intervenir en la regin abdominal. Para la incisin abdominal se sigue la tcnica descrita a propsito de la nefrectoma. Despus de separar el peritoneo de la superficie del
uremia cursa con aumento del nitrgeno en sange y se manifiesta clnicamente por malnutricin, anemia, acidosis, desequilibrio hdrico y salino, hipertensin vascular grave e insuficiencia circulatoria. 2La

96.

'Howard C. Hughes, WM. J. lalhite,

C.

Max Lang

rin izquierdo, cuidando de no rasgar la cpsula renal, aislar los vasos desde el hilio del rin hasta la aorta y Ia vena cava inferior. Pinzar la arteria renal cerca de su orgen en la aorta, con un hemostato, e inyectar l0 ml de solucin salina heparinizada, con una aguja del 25, en la parte distal de la artet'ra, a fin de evitar la coagulacin de la sangre en el rin. Pinz4r ahora la vena renal cerca de la cava. Ligar separadamente la arteria y la vena renales con dos lig_aduras cada una, prximas a las pinzas, con hlo de seda 00, y cortar los vasos distalmente. Quitar las pinzas y eliminar la grasa del rin y del urter por diseccin roma. Hacer una doble ligadura en el urter a unos 4 cm aproximadamente de su insercin en la vejiga urinaria y cortarlo prximo a ambas ligaduras. Colocar el rin en un recipiente con solucin salina heparinizada fra (4'C) y eliminar las adventicias de los vasos renales. Por ltimo, se cubre temporalmente el abdomen del animal con paos humedecidos y
calientes.

Ahora se contina en el campo operatorio del cuello. Pinzar separala cartida y la yugular, con pinzas atraumticas, lo ms posible del estrecho del trax. Cerrar con dobles ligaduras estos cerca vasos en la parte ms ceflica y cortar prximo a ellas. Desplazar la sangre que ha quedado en los vasos entre las pinzas y los extremos seccionados, con solucin salina heparinizada; debe haber al menos 3 cm de longitud de vaso libre. Eliminar los restos de adventicia en el primer centmetro de cada vaso desde el extremo cortado. Colocar la cartida sobre el msculo esternoceflico y paralelamente a la vena yugular.

damente

Poner e1 rin en el lugar en que se ha de implantar. Para suturar vasos se emplea material no absorbible sinttico 4-0. Se aplica un modelo de sutura por triangulacin, de manera que los dos vasos se mantienen en aposicin mediante tres puntos de sutura separados uno de otro l20o de circunferencia (Fig. 41A). Las puntadas se darn a I mm del borde y se harn al menos cinco nudos en cada punto, pero no se cortarn los cabos del hilo. Entonees el ayudante tira de los hilos libres (no enhebrados) de dos puntos y los mantiene de forma que la lnea a suturar sea recta y bien visible al operador; ste cose los vasos desde una sutura de contencin a la otra, con el hilo enhebrado de la primera, haciendo una sutura continua simple (Fig. al,B) y distanciando las puntadas no ms de I mm. Ata el cabo enhebrado que ha utilizado al extremo libre de la segunda sutura de contencin y ahora el ayudante tirar de los hlos libres de la segunda y tercera suturas de contencin, rotando el campo para hacerlo visible al operador. Utilizando la aguja y el hilo de la segunda, el cirujanc cose el segundo tercio de circunferencia del mismo modo que el anterior, y repite las mismas maniobras para completar la anastomosis entre los puntos de contencin tercero y primero. Finalmente corta todos los cabos (Fig. a1C).

los

t.

10.

Nefrectomia .97

/ \-\ I t:./ ///

Y% I t\\
i\
C

\...

Fig. 41. Anastomosis vascular empleando un modelo de sutura por triangulacin. Se dan tres puntos de contencin (A); para coser losvasosse hace sutura continua (B); los extremos de los hilos se atan y se cortan

(c).

La anastomosis de las arterias se har primero que la de las venas. Debe cuidarse de que no haya torceduras, que provocaran oclusin
yugular. El flujo relrgrado de sangre permitir ver si hay prdidas. En cualquier lugar de la anastomosis que sangre durante ms de 3 minutos se dar un punto de sutura. Se despinza ahora la cartida y se vigilan as mismo las prdidas de sangre. Tambin se observar el color del rin y la produccin de orina. E! rin puede sobrevivir, sin presentar alteraciones posteriores, una hora aproximadamente desde el momento en que se le corta el suministro de sangre; es
posteriormente. Una vez hechas las anastomosis de los vasos, se despinzar la vena

importante, por

lo ianto, rezar la anastomosis vascular lo ms

rpidamente posible.

Preparar un lecho subcutneo en el tejido conjuntivo laxo del rea ventrolateral del cuello y acomodar el rin en l cuidando de no hacer torceduras ni ocluir los vasos sanguneos. Hacer una incisin puntiforme en la piel a la altura del hilio del rin ya situado en su nuevo emplazamieno y pasar el urter a su travs con ayuda de unas pinzas mosquito. lntroducir un catter de polietileno en el urter y suturarlo a la piel con hilo de seda 4-0 y puntos separados. Cerrar el espacio muerto de la cavidad en la que est alojado el

rin, con catgut quirrgico crmico medio del 0. La piel se cose con material de sutura no absorbible haciendo puntos de colchonero horizontales. El urter debe ser observado cuidadosamente para ver si hay produccin de orina. Si no la hay, reexaminar el rin y las
anastomosis vasculares. En caso de que el rin est hinchado

y tenga

un color azul oscuro, buscar torceduras u oclusin en la vena. Si est flccido y plido, examinar la arteria. Las medidas correctivas deben ser
aplicadas inmediatamente, pues de lo contrario el rin ser rechazado.

98.
III.

Howard C. Hughes, WM. J. White, y

.C-

Max Lang

Cuidados postoperatorios
Nef rectom a Adems de los cuidados generales descritos en el Captulo 6, se tomarn muestras de sangre y de orinalos das 1,3,5 y 7 y se enviarn al laboratorio para hacer las siguientes determinaciones: pH y densidad de Ia orina 2. Nitrgeno ureico en sangre

A.

l.

3. Creatinina del suero 4. Sodio, potasio y cloro del

suero

Adems, se observar diariamente la frecuencia de miccin y el volmen de orina. Todos estos datos sern comprobados con los normales de antes de la operacin para juzgar los efectos de la intervencin quirrgica.

B.

Colocacin de la pinza Goldblatt


Tanto si la pinza fue colocada al mismo tiempo que se hizo la nefrectoma como ms tarde, se tomar la presin arterial del perro los das, 1, 3,5 y 7. En el Captulo 17 se describe la tcnica parahacer esta medida con el esfigmomanmetro. Todos los anlisis de laboratorio y la determinacin de la presin sangunea se repetirn el da 14. Debe ser detectada la hipertensin entre los das 7 y 10.

C.

Trasplante renal.
despus de la nefrectoma. Adems, debe mantenerse limpia del cuello para evitar irritaciones producidas por la orina.

Los cuidados postoperatorios en este caso son los mismos que la zona

La funcin del rin

trasplantado se valora mediante pruebas

especficas. A partir del da 2 despus de la operacin se recogen tres muestras consecutivas de orina de 20 minutos, del rin trasplantado. Despus se inyecta una solucin de manitol al 20olo (2 mllkgde peso) y se toman otras tres muestras consecutivas de orina. En cada una de ellas se mide el volmen, el pH y la densidad. Se repite este proceder

el da 4, pero utilizando hidroclorotiazida (10 rl/kg de peso) intramuscular; y nuevamente el da 6 con solucin acuosa de vasopresina (5 mU/kg de peso) intravenosa. lV. Consideraciones cl nicas
La extirpacin de un rin va seguida, generalmente,de hipertrofia compensadora del otro. Aunque no se conoce el mecanismo exacto

10.

Nefrectomia .99

de este fenmeno, se cree que interviene algn factor neurolgico. La compensacin es relativamente rpida y no suelen detectarse cambios ni en la sangre ni en la orina.

A. Hipertensin renal
La hipertensin y la patologa renal estn frecuentemente interrelacionadas y cualquiera de ellas predispone a la otra. Todo factor que disminuye seriamente la funcin renal producir tambin hipertensin. Hay dos teoras principales para explicar el mecanismo de la hipertensin renal, aunque ninguna de ellas ha sido probada.
Teorq de la renina-hipertensina. Algunos investigadores creeen que, anormales, el rin descarga cantidades excesivas de renina. La constriccin arteriolar resultante y el incremento de la aldosterona conducen a la.retencin de agua y de electrolitos. 2. Teora del aumento del volmen de lquido extracelular. Se basa en una relacin directa entre la hipofuncin renal y la retencin excesiva de lquido extracelular.

l.

en ciertas condiciones

[-a hipertensin en el hombre puede producirse por alteraciones patolgicas en un solo rin, y cuando se corrige la causa de ellas vuelve a normalizarse la tensin. En el perro, sin embargo, la patologa renal unilateral no provoca hipertensin; es necesario extirpar un rin y producir isquemia en el otro reducindo el flujo de sangre por medio de una pinza Goldblatt. Si la prnza ha sido correctamente aplicada, aparece un sndrome semejante a la hipertensin maligna humana. La presin arterial aumenta un 50-100o/o y al cabo de unas pocas semanas
produce degeneracin fibrinoide aguda en las arteriolas del rin, y retina. El estrechamiento de la luz arteriolar en el rin provoca hipofuncin renal, de lo que resulta proteinuria y, eventualmente, insufiencia renal crnica. Aunque el cuadro funcional y las manifestaciones clnicas, al principio de la enfermedad renal crnica, pueden ser variadas, tienden a unificarse a medida que progresa el proceso. El metabolismo del
pncreas, mesenterio, adrenales

potasio permanece normal hasta muy avanzada la insuficiencia renal; la hiperpotasemia sobreviene al disminuir la depuracin renal de potasio. Los pacientes con hipertensin maligna suelen presentar hiposodemia, pero ello es debido a vmitos, diarra o restriccin de la ingestin de sodio- El fallo renal crnico lo que hace es disminuir la capacidad del rin para variar la excrecin de sodio en cualquier sentido. La insuficiencia renal grave se caracteriza por un aumento de creatinina y
de urea en sangre.

si

se retira

normal

la pinza Goldblatt, el flujo renal de sangre vuelve a ser generalmente desaparecen los signos y sntomas de la

l0[.

Howotd

C. Hughes, WM.

J.

White,

C.

Max Lang

hipertensin y de la insuficiencia renal crnica, a menos que se hayan producido cambios irreversibles.

B.

Biologa de los trasplantes El trasplante de un rin normal a un paciente en avanzado estado de insufiencia renal (untamente con la extirpacin de los riones enfermos) es capaz de restaurar la salud mientras el rin injertado
contine funcionando normalmente. Esta teraputica en el tratamiento -de las enfermedades renales crnicas es relativamente nueva y debe considerarsela an en fase de desarrollo. Los problemas tcnicos de la operacin quirrgica estn resueltos, pero la mayor dificultad est en el rechazo inmunolgico. No hay recha2o cuando el injerto es islogo (gemelos idnticos), porque la constitucin gentica del donador y del receptor es la misma y, en consecuencia, los antgenos tisulares son iguales. Los trasplantes islogos (homoplsticos) de rin funcionan bien, aunque a veces se han dado algunos fracasos tcnicos y, en unos pocos casos, el trasplantado ha sufrido el mismo proceso patolgico que hizo sucumbir a los riones propios del paciente. Cuando

el

donador

y el receptor son de diferente

constitucin

gentica, 1o mismo si son de la misma (homoinj_ertos) que de diferente (heteroinjertos) especie, el trasplante provoca una compleja reaccin

inmune entre el receptor y el injerto. Dicha reaccin termina por destruir el injerto. Los homoinjertos, cuando los individuos son muy afines, dan reacciones de rechazo usualmente dbiles, que pueden ser controladas (al menos temporalmente) con esteroides adrenales y
frmaco s in munodepresores.

11
ADRENALECTOMIA

WILLIAM J. WHITE Y C. MAX LANG

bilateral; solamente

[ adrenalectoma (del latn "ad,, = cerca y ,,refi,' : rin, y del griego "ektom" = escisin) es el trmino usado para nombrar la extirpacin quirrgica de una o de ambas glnduras adrenaresl. La eliminacin de las dos glnduras causa graves trastornos fisiolgicos, que son difciles de corregir mediante teputica de reposicin. gn la prctica clnica, por lo tanto, es raro practicar la drenalectoma
se hace en casos de

La extirpacin de las glndulas adrenales a un perro proporciona


al estudiante de ciruga la ocasin de adquirir experiencia en la ciruga endocrina y le familiarizar con la teraputica de reposicin pra
mantener la homeostasia.

neoplasia adrenal.

I.

Glndulas adrenales

A.

Anatoma
Las glndulas adrenales del perro son rganos birobulados y aplanados, que se encuentran en posicir, .rur.ul y medial respecto de los riones, una a cada lado de la columna vertebral (nlg. S). Constan

de una cortezay de una mdula, cuyo orgen y funcin son distintos. I adrenal derecha, como er rin del mismo rado, est ms alta que la izquierda. Dichas grndulas estn bordeadas por la crura der diafragma

cranealmente, y por los polos superiores de 1os riones lateralmente. I superficie medial de la adrenal derecha bordea la cava inferior; sin embargo, la glndula en su ttrtalidad est frecuentemente oculta por
Medical Dictionary

lDorland. Illustratcd
W. B. Saunders Co.

(lgl4).25a edicin.

philadelphia:

lO2.

lUilliam J. White

C.

Max Lang

esta vena. La adrenal izquierda se encuentra separada de la aorta y de la cava por una pequea cantidad de grasa y de tejido conjuntivo. La

supercie ventral de ambas glndulas est cubierta por peritoneo.


Tambin el borde caudal suele estar cubierto por la grasa perirrenal. Tienen un abundante suministro nervioso y sanguneo; pero el tamao de estas, estructuras es tan pequeo que sus vasos y nervios son de poca significacin en la tcnica operatoria. Las arterias adrenales media, craneal y caudal proceden de la aorta, de la arteria frnica y de la arteria renal; tambin llegan vasos procedentes de las arterias frnica accesoria y lumbar y, ocasionalmente, de la mesentrica craneal o celaca. Casi toda la sangre que sale de la glndula adrenal es recogida en una sola vena adrenal. [ vena adrenal derecha desemboca en la cava posterior, y la izquierda en la vena renal. Los nervis que llegan a las glndulas adrenales proceden, en su mayor parte, de los nervios esplcnicos, aunque tambin estn inervadas por fibras procedentes del ganglio celaco y de los tres o cuatro primeros ganglios abdominales de la cadena simptica.

B.

Fisiolog

La mduls adrenal segrega catecolaminas (adrenalina y noradrenalina); la corteza segrega diversas hormonas esterodicas, que pueden ser glucocorticoides, mineralocorticoides y hormonas sexuales. Las catecolaminas de la mdula adrenal no parecen ser esenciales para Ia da, aunque son importantes en situaciones de tensin o esfuerzo. En el perro y en el hombre predomina la adrenalina, que representa el 80o/o de la secrecin. Ambas aminas son rpidamente catabolizadas en la circulacin perifrica y sus acciones duran poco tiempo. Adems de sus efectos metablicos (gluconeognesis, movilizacin de cidos grasos libres, estimulacin del metabolismo general,

y cardioactivas. Se descargan principalmente por accin nerviosa. De los diversos glucocorticoides de la corteza adrenal, el ms abundante es el cortisol (hidrocortisona). Los efectos matablicos de los glucocorticoides son muy variados. Estimulan l luconeognesis e incrementan el glucgeno heptico y las concentraciones de glucosa y de aminocidos en la sangre. Tambin hacen disminuir la utilizacin de glucosa por las clulas, movilizan los cidos grasos libres y sensibilizan los vasos sanguneos a la accin de las catecolaminas. La ausencia de glucocorticoides provoca alteraciones del metabolismo del agua, de los hidratos de carbono, de las protenas y de las grasas, que pueden conducir al colapso y a l muerte si el organismo se expone a un "stress". Los mineralocorticoides incrementan la reabsorcin de sodio de la orina, del sudor, de la saliva y del jugo gstrico. La aldosterona (que
etc.) tienen-propiedades vaso

l.

Adrenalectontia .lO3

iones sodio por iones potasio e hidrogeniones. Estos efectos renales de la aldosterona ayudan a regular las concentraciones de potasio, sodio e hidrogeniones, 1o que a su vez afecta al volmen del plasma. I-a falfa de mineralocorticoides es incompatible con la vida, en la mayora de las especies. l,a prdida de sodio que ocurre despus de la adrenalectoma provoca, en el perro y en el hombre, insuficiencia circulatoria, hipotensin y, generalmente, shock mortal, a menos que se les administre mineralocorticoides como teraputica de reposicin. Normalmente, la' cantidad de hormonas sexuales (andrgenos y estrgenos) que segrega la corteza adrenal es insignificante. pero en
casos de neoplasias y en ciertas deficiencias enzimticas congnitas, una ambas adrenales pueden producir grandes cantidades de estas

es el principal mineralocorticoide) produce una moderada diuresis potsica y aumenta la acidez de la orina al acelerar el intercambio de

hormonas. Los efectos clnicos que se acusan entoncei son: cambios en los genitales y alteraciones de los diversos caracteres sexuales
secundarios.

II. Tcnica quirrgica


Para la adrenalectoma bilateral se hace una incisin abdominal en la lnea media (ya descrita en el Captulo 6). La incisin lumbar, que es la practicada comunmente en ciruga humana, slo permite visualizar adecuadamente una adrenal. como suele ser necesario prolongar la

despejar el rea perirrenal. Por su proximidad a la cava posterioi, la adrenal derecha es ms difcil de extapar que la izquierda; muchos estudiantes prefieren empezar por ella. La adrenal derecha puede ser localizada por palpacin por encima del polo craneal del rin derecho. Generalmente se encuentra en el tejido que hay debajo de la cava posterior, entre el hilio del rin y el difragma. si, en efecto, est debajo de la cava, liberar esta vena de sus adherencias peritoneales, por cuidadosa diseccin roma, y retraerla medialmente con unas pinzas Mixter cerradas hasta poder ver bien la glndula para su extirpacin. I vena frnicoabdominal cruza sobre la adrenal derecha antes de entrar en la cava. Aunque puede ser disecada, es preflerible ligarla con hilo de seda 00 en su desembocadura y ar otro rado de la gtnouta adrenal, y cortarla. Por ltimo, se limpia bien la glndula ae teiao conjuntivo y de grasa y se extirpa. I adrenal izquierda es ms fcil de extirpar porque no est prxima a ningn vaso importante, excepto la vena frnicoabdominal que pasa

incisin abdominal en sentido craneal, es preciso tener cuidado para no lesionar el borde ventral (pilar) del diafragma. Abierta la cavidad abdominal, se desplazan los intestinos hacia un lado, con paos o algodones humedecidos con solucin salina, para

lO4. lUilliatt ,1. Whita ,

C.

Max l.ang

sobre su superficie ventral. Esta vena se liga y se corta como se hizo en el lado derecho. Despus se diseca la glndula de sus adherencias conectivas y se extirpa. Retirados los paos y el instrumental; y hecha la inspeccin de la cavidad abdominal para ver si hay hemorragias o cualquier otra anormalidad, se sutura la herida tal como se describi en el Captulo 6.

III.

Cuidados preoperatorios y postoperatorios

A.

Tratamiento preoperatorio
Un da antes de la intervencin quirurgica el perro recibir 25 mg de acetato de cortisona por inyeccin intramuscular; esta misma dosis se repite el da de la operacin. Durante la operacin se le administrarn 250-300 ml de solucin salina con un "5o/o de glucosa, i.v. Despus de extirpada la segunda adrenal se le inyectan por va i.v. 100 mg de succinato de hidrocortisona y sodio y, una vez cosida la incisin, 5 mg de acetato de desoxicorticosterona por va intramuscular. Esta premedicacin ayuda a mantener la integridad capilar y a evitar el colapso que puede surgir a consecuencia de la sbita y total prdida de la funcin adrenal.

B.

Cuidados postoperatorios.
Adems de los cuidados de ndole general reseados en el Captulo debe recibir algn tratamiento inicial con hormonas corticales para recuperarse de la operacin. Suele ser suficiente la administracin (oral o intramuscular) de 25 mg de acetato de cortisona, o de l0 mg de prednisona por va oral, al da siguiente de la intervencin quirrgica. No debe hacerse nada ms, a menos que se presenten

6, el perro

los signos de una crisis adrenal.

C.

Crisis adrenal
El tratamiento que se propone est basado en requerimientos medios puede, por tanto, resultar insuficiente para mantener la homeostasia en un animal particular. Los signos clsicos de la insuficiencia adrenal lguda son anorexia, vmitos, diarreas sanguinolentas, hipotensin, intra-

proporcionar las hormonas corticales adecuadas y mantener lo mejor posible el sistema cardiovascular. El tratamiento inicial consiste en lo
siguiente:

y letargia. Por ltimo, si no se aplican remedios, el animal entra en coma y muere por colapso circulatorio. La teraputica de restitucin en una crisis adrenal tiene por objeto
quilidad, debilidad intensa

l. Adrenalectomia .lO5

2- un total de 10 mg de acetato de cortisona, inyectados intramuscularmente en

1. 300 ml de solucin salina con 5o/o de glucosa, i.v.

3. l0

2 -4 sitios diferentes. mg de acetato de desoxicorticosterona, intramuscular.

A las I 2-24 horas de este tratamiento

se

le administ rar ar peno:

l
3.

2' un total de 50

300 ml de solucin salina con 5ob de glucosa, i.v. mg de acetato de cortisona, intramuscular, inyectado en un solo sitio. l0 mg de pivalato de desoxicorticosterona, intramuscular.

Posteriormente se le administraran 5 mg de prednisona por va oral,


cada da, durante 6 das, y despus cada dos das. si la crisis adrenal es grave, o la hipertensin persiste, se aplicar el

siguiente tratamiento

l.

2. IOO mg de succinato de hidrocortisona y sodio, i.v. 3.0,3-0,5 mg de clorhidrato de fenilefrina, sucutneamente,


1

300 ml o ms de solucin salina con 50,6 de glucosa, i.v.

-2 horas, hasta que la presin arteriar se mantenga dentro de los


mg de acetato de desoxicorticosterona, intramuscularmente.
se

cada

lmites normales.

4. l0

Al da siguiente

le administra:

l.

2. 50 mg de acetato de cortisona, intramuscularmente. 3. l0 mg de pivalato de desoxicorticosterona, intramusculr.

300 ml de solucin salina con 506 de glucosa, i.v.

Posteriormente el animal recibe por va oral 5 mg de prednisona, diariamente durante los seis primeros das, y en das alternos despus.

D. Anlisis

de laboratorio
se

[,os das 2, 5,7,9 y 14 despus de la operacin

de sangre, de al menos 5 mr cada una- Tambin se tomar otra en el momento de la crisis adrenal, antes de iniciar el tratarniento. se separa el suero y se congela a -2o"C. hasta el momento de su anlisis. Is determinaciones a hacer son: glucosa, sodio, potasio y cloruros.

tomarn muestras

IV. Consideraciones clnicas

La falta de

ocasiona prdida de sodio

mineralocorcoides, despus de la adrenalectoma, y de cloruro con la orina, y subsiguiente

lO6.

William J. White

C.

Max Lang

retencin de potasio por los riones. En consecuencia, las concentraciones de sodio y de cloruro en el suero disminuyen, mientras que la de potasio aumenta. La cada de la concentracin inica del plasma, por ausencia de aldosterona, determina disminucin del volmen de plasma y de ello resulta hipotensin, insufiencia circulatoria y finalmente colapso mortal. En la insuficiencia adrenal provocada experimentalmente en el perro, la falta de glucocorticoides no es una amerraza tan grande contra la vida como la falta de mineralocorticoides. Como la gluconeognesis es responsable, en parte, del mantenimiento de la glucemia dentro de sus lmites normales, la falta de glucocorticoides puede producir hipoglucemia, especialmente durante perodos de "stress". Este efecto es mucho

menos pronunciado en el perro que en el hombre" En

'el

perro slo

aparece hipoglucemia en las fases finales de la insuficiencia adrenal.

12
PARATIROIDECTOMIA Y TIROIDECTOMIA
C. MAX LANG Y WILLIAM J. WHITE

La paratiroidectoma (del griego "para" = ms all, ,.thyreoeides,, = de forma de escudo, y "ektom" : escisin ) es la extirpacin quirrgica de las glndulas paratiroidesl. Debido a la estrecha proximidad con la glndula tiroides, frecuentemente se extirpa sta tambin. La operacin que vImos a describir proporciona al estudiante una nueva ocasin para instruirse en ciruga endocrina, al mismo tiempo que le hace ver el papel que juega la paratiroides en el metabolismo del fsforo y del calcio.

I.

Anatoma
Glndula tiroides

A.

La glndula tiroides del perro consta de dos lbulos separados,


_En la mayora de los perros, sin embargo, slo hay una pequea kmina de tejido fibroso conectandolos. Lalocalizaciln de la tiroides vara considerabremente entre los individuos y en las distintas especies. por regla general, el polo craneal del lbulo derecho se encuentra a nivel del primer anillo traqueal, uno o dos anillos ms alto que el del lbulo izquierdo. Los lbulos tiroideos

por un istmo glandular.

situados a ambos lados de los tres primeros anillos traqueales (Figs. 42 y 43). En el hombre y en algunos perros, los dos lbulos estn conectados

del perro estn menos ntimamente unidos a la trquea que los del hombre. Una capa de aponeurosis los cubre, y su unin a los msculos de encima es tan ntima como la de la trquea. La forma y el tamao de las lDorland.- Illustrated
W. B. Saunders Co.

Medical Dictionary (1g14).25a edicin.- philadelphia:

108.

C.

Max Lang y William J. lUhite

Esfago

Tronco
Vena Yugular externa Glndula tiroides Msculo esternohiodeo Trquea vagosimptico Fascia carotdea Artera cartida comn Msculo esternohioideo

Fig.42. Seccin transversal de la cara ventral del cuello de un perro, mostrando las glndulas tiroides, la paratiroides y otras estructuras.

estrecho inferior del trax, asociada ntimamente con el nervio larngeo recurrente. Cuando existe una arteria tiroidea caudal,
frecuentemente se anastomosa con esta rama de la craneal. En este caso.

glndulas tiroides dependen de la cantidad de yodo que se ingiera con la dieta, y del nivel de secrecin de estrgenos. Como la mayora de las glndulas endocrinas, la tiroides recibe un abundante suministro de vasos sanguneos y de nervios; pero, dado su pequeo tamao, esto tiene poca trascendencia en la tcnica quirurgica. El principal suministro de sangre llega por la arteria tiroidea craneal, que se divide en varias ramas al llegar a cada lbuio. Este vaso nace de la cartida comn, justamente enfrente de la laringe, y corre caudalmente. Una importante rama de la arteria tiroidea craneal contina hasta el

las dos arterias caudales arrancan de un tronco comn de la braquioceflica. Puede ocurrir que estos vasos caudales sean la va de sangre ms importante de la tiroides, y entonces discurren cranealmente a
ambos lados de la trquea, paralelos al nervio larngeo recurrente. El drenaje de sangre se hace, principalmente, por la vena tiroidea

caudal, que surge del borde caudal de cada lbulo y desemboca en la vena yugular interna. Hay tambin una vena tiroidea craneal, que es satlite de la correspondiente arteria, y que recoge la sangre procedente
de las regiones craneales de los lbulos tioideos.

La tiroides est inervada por fibras derivadas de los componentes simpticos del ganglio cervical superior y del nervio larngeo anterior.
Adems, sobre los plexos vasculares corren fibras nerviosas procedentes de los ganglios cervicales inferiores. La inervacin directa de la tiroides es de poca importancia funcional, ya que los principales mecanismos que controlan la secrecin tiroidea son las hormonas hipofisarias y los cambios en el flujo de sangre.

12. Paratiroidectomia

y tiroidectomia .lO9

Cartlago tiroides

Msculo cricotiroideo

Arteria y vena tiroideas craneales


Glndula Paratiroides Glndula Paratiroides Msculo esternohioideo Glndula tiroides derecha Vena tiroidea Trquea
Esfago

Msculo
este rn ocefl

ico

Artera cartida

comtln

Fig.43.Exposicin qurrgca de la cara ventral del cuello, en el perro, para mostrar la tiroides, las paratiroides y las estructuras anel'as.

B.

Glndu las paratirodes


Las glndulas paratioides son pequeos cuerpos ovales, directamente asociados a la tiroides.'varian en situacin y nmero segn las especies e incluso entre individuos de la misma especie. La mayora de los perros

tura suele referirse a la situacin con respecto a la tiroides. ras que estn localizadas en la superficie lateral (generalmente en el tejido conectivo del polo craneal de cada lbulo) se llaman externas;las que estn embebidas bajo la superficie media del polo caudal se llaman
internas. Las externas derivan de la tercera bolsa farngea y las internas

tienen cuatro paratiroides, dos en cada lbulo tiroideo. su nomencla-

I10.

C. Max Lang

l|illiam J. lUhite

de la cuarta; poq ello tambin reciben los nombres d,e paratiroides III y paratiroides I Z, respecvamente. Las paratiroides externas estn separadas de la cpsula de Ia tiroides

por un tabique de tejido conjuntivo y tienen un suministro de

sangre

independiente (una rama de la arteria tiroidea craneal). En consencuencia, se puede extirpar la tiroides respetando las paratiroides externas. Las intemas, por el contrario, estn alojadas debajo de la cpsula tiroidea y profundamente includas en el parenquimalreciben la sangre por vasos procedentes del propio parnquima tiroideo. Es imposible,

por lo tanto, extirpar la tiroides sin quitar al mismo tiempo


paratiroides internas.

las

Tanto las paratiroides externas como las internas ,participan del drenaje venoso y linftico de la glndula tiroides. En algunas especies, la paratiroidectoma total se complica a consecuencia de que existe tejido paratiroideo accesorio. Las glndulas accesorias suelen localizarse en la propia tiroides, en el timo, en la regin de la laringe, en la vaina carotdea o en el mediastino anterior.

II.

Fisiologa de las glndulas paratiroides


La paratiroides segrega parathormona, sustancia que incrementa la excrecin urinaria de fosfato, eleva el nivel de calcio en el plasma movilizando los depsitos de este elemento en el hueso, y aumenta la absorcin de ca.lcio en el intestino. La descarga de parathormona a la sangre vara en sentido contraiio a la concentracin de calcio en el

'

plasma.

casi todo el calcio del organismo


calcio del plasma,

se

fraccin rpidamente intercambiable, que est en equilibrio con

encuentra en los huesos;hay una


el

otra, de lento intercambio, que slo libera el calcio almacenado muy lentamente. En ausencia de parathormona, el primer depsito es capaz de mantener Ia concentracin de calcio en plasma a un nivel de 4-6 mg/100 ml; pero tales concentraciones son incompatibles con la vida. Los valores normales son de 9 - l l mg/100 rnl y slo se alcanzan en presencia de cantidades adecuadas de parathormona.

Esta hormona es un polipptido de peso molecular aproximado de 8000 y cuya vida media biolgica es relativamente corta. poco se sabe acerca de su metabolismo, aunque pequeas cantidades de la hormona intacta han sido detectadas en la orina. Tampoco se conoce bien el mecanismo de accin por el que hace aumentar la concentracin de calcio en el suero. se ha dicho que la parathormona puede estimular la sntesis de RNA dependiente de DNA, y se ha demostrado que incrementa la concentracin de citrato en el plasma. una alta concentracin de citrato en el lquido extracelular del hueso fijar calcio y, as, bajar ra concentracin local de iones calcio, lo que determinar que se

12. Paratiroidectomia

y tiroidectomia

-lll

.
III.

disuelva ms calcio seo. El cido ctrico aumenta tambin la solubilidad del calcio al disminuir el pH del lquido extracelular. La accin de la parathornona no se limita a la movilizacin del calcio seo. Estimula la excrecin de fosfatos por los tbulos renales, 1o que determina un descenso del nivel de fosfato en el plasma. Otros efectos de la parathofinona son su capacidad para aumentar la absorcin intestinal de calcio y la captacin de ciertos ioues (magnesio, fosfato,

potasio, etc.) por las mitocondrias.

Tcnica quirrgica

La tiroides y las paratiroides se extirpan a travs de una incisin practicada en la lnea media de la superficie ventral del cuello (Fig. aa). El propsito de extirpar la tiroides es el de asegurar la completa eliminacin de las paratiroides internas. Para visualizar todas las estructuras glandulares se requiere una gran habilidad en la diseccin y mucho cuidado en la hemostasia. Se coloca el perro en decbito dorsal con el cuello extendido (Fig.aq. Puede utilizarse esparadrapo para fijar la cabeza del animal a la mesa de operaciones. A veces en conveniente poner paos doblados bajo el cuello para que quede elevado y distendido. Limpiar y preparar el
area comprendida entre el estrecho inferior del trax y un punto situado a 5 cm por delante de la rama de la mandbula (Fig. 44), y limitar con paos la zona en donde se practicar la incisin. Para decidir la correcta situacin de sta, palpar la laringe, la trquea y el estrecho inferior del trax, a travs de los paos. Se comienza la incisin 1,5 -2 cm por delante del borde caudal de la laringe y se extiende caudalmente unos 10 cm, utilizando un bistur de # 4 de mango y # 20 de hoja. Se profundiza a travs de las capas de
aponeurosis hasta llegar al msculo esternohioideo, que est orientado en el sentido craneo-caudal. Por diseccin roma se separan las fibras musculares hasta llegar a la trquea. Se desplazan stas a cada lado y,

por palpacin se localizan los cuatro primeros anillos traqueales. Se contina disecando a este nivel a cada lado de la trquea y por debajo
del msculo estemohioideo. Los lbulos de la glndula tiroides. de forma almendrada ] cubiertos de tejido conjuntivo, se encuentral dorsal y lateralmente respecto de

la trquea. Limitan lateralmente con la vaina de la cartida. El borde medial del izquierdo limita con el esfago, y el del derecho con la trquea. Su consistencia es semejante a la de los lbulos linfticos. Al
mismo tiempo que se separan los lbulos tiroideos del teido conjuntivo, por diseccin roma, se intentar localizar las paratiroides extemas.

De lo contrario, pueden quedar inadvertidamente en el


separadas de la cpsula tiroidea.

cuerpo,

Si fuera necesario ligar algn vaso,

se

har lo ms lejos posible del

ll2"

C.

Max Lang

William J. White

Area que debe ser preparada

lt".'.

Fig- 44. Localizacin de la incisin para hacer una paratiroidectoma.

parnquima de la glndula, para evitar que quede algo de tejido paratiroideo includo en la ligadura. Despus de su extirpacin, ambos lbulos de la tiroides deben ser inspeccionados para comprobar la presencia de los cuerpos paratiroideos externos e internos. Con objeto de disminuir el espacio muerto bajo los msculos al cerrar la incisin, se darn unos pocos puntos, con catgut crmico 00,

I 2. Paratiroidec

tomia y tiroidectornia

.ll3

que empujarn las fibras musculares hacia abajo. Hay que tener cuidado para no coger la trquea, la vaina o el esfago al hacer estas suturas. Las

fibras separadas del msculo esternohioideo pueden ser reunidas mediante unos pocos puntos de sutura, empleando catgut crmico 00. Con e1 mismo material de sutura y un tipo simple de sutura contnua, se ponen en aposicin los bordes de la herida. I^a piel se cose con material no absorbible y puntos separados.

IV. Cuidados postoperatorios


Los cuidados bsicos son los mismos que en la laparotoma
(Captulo 6).

El perro ser examinado, al menos, dos veces al da; se tomar nota de la frecuencia respiratoria, del ritmo cardaco, del tono muscular, de la actividad refleja y del grado de actividad. Antes de la operacin, y en
los das 2, 6
1O despus de ella, se tomarin 5 ml de sangre para hacer determinaciones de calcio y de fosfatos en el suero. Cuando aparczcan los signos de tetania, independientemente de las muestras de sangre anteriores, se tomar otra adicional antes de iniciar

el tratamiento con medicamentos o de cambiar la dieta alimenticia. Hecho esto, se administrarn 0,5 g de cloruro clcico o de gluconato clcico, por inyeccin intravenosa lenta, hasta que remitan los signos
de tetania. Dos horas ms tarde se recoge otra muestra de sangre para
determinar calcio y fosfato.

V.

Consideraciones clfnicas
Aunque la prdida de la funcin tiroidea puede tener graves consecuencia (mixedema), los signos de la carencia de paratiroides aparecen ms rpidamente y son ms agudos. La parathormona es esencial para la vida. Cuando los niveles de la hormona son bajos se produce hipocalcemia y el sndrome clnico conocido con el nombre de tetania hipocalcmica. Este cuadro se presenta rpidamente despus de la paratiroidectoma total. Por lo general, alos 2-5 das de la operacin el animal presenta apata, anorexia, vmitos, hipotermia, taquicara, hiperexcitabilidad muscular, espasmos musculares rocales o generales, laringoespasmos e hiperactividad refleja. Otro signo que puede aparecer es un aumento muy considerable de la frecuencia respiratoria, que se hace idntica a la frecuencia del pulso. Este fenmeno se debe a que los impulsos elctricos que irradian el corazln durante el sstole esmulan
los nervios frnicos.

funcionamiento de los nervios y para la coagulacin de la sangre. Si disminuye el nivel de calcio en el lquido extracelular, la transmisin

Se requiere calcio para la contraccin muscular normal, para el buen

ll4"

C-

Max Long

l,lilliam J. lhite

de impulsos en las uniones neuromsculares resulta inhibida. I tetania hipocalcmica es un efecto que la falta de calcio inico en el lquido extracelular produce sobre el sistema nervioso central. Esta explicacin es contraria a la opinin popular, que considera que los sndromes musculares son producidos porque la hipocalcemia estimula localmente los msculos. Aunque la coagulacin de la sangre depende del calcio (el cual es uno de los factores que intervienen en el proceso enzimtico que convierte el fibringeno en fibrina) no aparecen hemorragias hasta que la calcer:ria no desciende por debajo de 4 mg/100 ml.
a

-___--------

13
LAMINECTOMIA
HOWARD C. HUGHES. JR.. Y C. MAX LANG

Ia laminectoma (del latn '.lamina,, = calpz y del griego ..ektom,, escisin) se define como la "extirpacin quirrgica de una o ms = lminas de las vrtebras, incluyendo fiecuentemente las aplsrs espinosas
como calcificacin o ruptura de discos intervertebrales, dislocaciones o fracturas de la columna vertebral y hemorragias extradurales. ' Hay dos tipos de laminectomas: la laminectoma dorsal y la hemilaminectoma. En la primera se extirpa enteramente la lmina dorsal de la vrtebra; en la segunda slo se elimina la mitad del arco dorsal.

vertebrales"l. clnicamente se hace esta operacin para aliviar la presin sobre la mdula espinal que ocasionan diversos procesos, tales

I. Anatoma de las vrtebras


Aunque los diferentes tipos de vrtebras son algo distintos, representamos en la Fig. 45 una vrtebra lumbar como modelo de referencia. una vrtebra tpica consta de un cuerpo y un arco, estando formado este ltimo por dos pedculos y dos lminas. En el arco se asientan nueve apsfisis: 4 articulares, 2 transversas,-2 accescflas y'I espinosa. La apfisis espinosa es una protuberancia nica que surge de la cara dorsal de la vrtebra y se proyecta inclinadamente hacia adelante. Is apfisis articulares estn situadas lateralmente, disponiendose las caudales de una vrtebra entre las craneales de la vrtebra inmediata inferior. r-as apfisis transversas nacen de las caras laterales del cuerpo vertebral y se extienden ventrocranealmente. Todas las apfisis sirven como lugares de fijacin de figamentos y msculos, los cuales mantienen la columna ve rtebral convenientemente alineada W. B. Saunders Co.

lDorland.- Illustrated Medical Dictionary (rg74).25a edicin.- philadelphia:

116. Howard

C. Iughes,

Jr.,

C.

Mox Lang

Apfisis espinosa

Apfisis articular caudal

Apfisis articular
craneal

Apfisis accesoria
rpo de la vrtebra

Apfisis tr

Apfisis tranwersa

Apfisis espnosa'

Apfisis accesoria

Apfisis articular

Fig.45. Vrtebra lumbar: (A) vista lateral; (B) vista dorsal.

la

Los discos intervertebrales estn localizados entre:los cuerpos ie vrtebras contiguas. Estas estructuras foffnan las articulaciones entre
vrtebras

fuerzas que actan a lo largo del eje de la columna vertebral.

sirven como dispositivos amortiguadores contra las

lI.

Tcnica quirrgica

El profesor asignar una vrtebra lumbar diferente a cada grupo de alumnos, de manera que los estudiantes puedan ver los efectos de las lesiones de la mdula espinal y de ras races nerviosas localizadas
a diferentes niveles.

I-?.

Laninectomia

.ll7

una vez anestesiado el perro, se re coloca en decbito ventrar. Es conveniente corocar un saquito de arena bajo er cuelro del animal para que quede ms arto el campo operatorio. La incisin de la piel ,. hu"" en la lnea media dorsal, usando un bistur de #4d. *a.rgo y #2.0 de hoja' La incisin debe tener unos 12-15 cm de longitud, nelcentro sobre la vrtebra en la que se va a hacer la laminectoma. con otro bistur (# 3 de mango y # lo de hoja) se corta la fascia dorsal hasta descubrir los msculos sacroespinalei qu. ,. separan de las apfisis espinosa y articulares por diseccin roma; quedan as visibles ,l;;;;. dorsal de la vrtebra y el espacio intervertebral. Si se hace una laminectoma dorsar, deben separarse ros msculos de ambos lados de la apfisis espinosa; si se trata de una hemilaminectoma, slo se separa el msculo de un lado.
En la hemilaminectoma se utilizan pinzas "rongeur,, para eliminar las apfisis articulares que cubren er espacio inteivertebrar. Despus se entra en el canal vertebral con ay-uda de un trepanador, que se

hace girar con cuidado, pero firmemert.,.n el sentido de las affis del reloj hasta que la lmina cede bajo la presin. se retira el tr;;ador con el trozo de hueso y se agranda el orificio quitando con una^s pinzas pequeos trozos de hueso de su borde interno.

En la hminectoma dorsar se elimina ra apfisis espinosa juntamente con las articulares, de manera que toda la superficie dorsal de la mdura queda al descubierto. Despus se quita cuidadosamente la lmina dorsal con un trepanador o con un taradro de alta verocidad. Debe quedar a la vista la raz del nervio raqudeo. Es preciso extremar los cuiados para no daar la mdula; esta eventualidad se pone de manifiesto poi lo, saltos o estremecimientos que experimenta el animal en la 'parte posterior de la zona en que se opera, cuando se toca la mdura. Dichas manifestaciones son er resultado de una descarga masiva de las neuronas
de las races dorsales.

coger cuidadosamente ra raz nerviosa con un garfio de nervios, inmediatamente antes de su salida a travs del cuerpo vertebral. Antes de seccionarlo, vase si hay algun vaso que penetre en la mdula a lo largo de dicha ra2. La distribucin de estos uuro, ., muy variable y no obedece a ningn plan anatmico. para seccionar las rces ,rr*ru, se utilizan tijeras Metzenbaum. Si hubiera vasos, ligarlos.junto con la ta2, con ligadura doble, antes de cortar. El cierre de la herida es el mismo para ambos tipos de laminectoma. [,os msculos sacroespinales se sutuian con catgut crmico 00 y, de manera anloga, las aponeurosis. para la piel se hace sutura a, pr"to, separados con material no absorbible.

ll8.
III.

Howard C. Ilughes, Jr., y C. Max I'ong

Cuidados postoperarios
Dependiendo del grado y de la extensin de la lesin medular, puede ser necesario aplicar fisioterapia, una de cuyas mejores formas en este caso cs la hidroterapia. Se coloca al perro en una gran cubeta de agua, en la que no llegue a tocar el fondo con las patas. Sustentado por el agua, el animal puede hacer ejercicio con la patas afectadas sin tener que soportar todo el peso de su cuerpo. En algunos casos hay que utilizar fajas o prtesis para evitar ulceraciones por decbito, despus de la denervacin de una o ms extremidades. Si se ha lesionado el sistema simptico, puede ser necesaria la colocacin de un catter permanente para aliviar el stasis urinario, y aplicar enemas para evitar la formacin de concreciones fecales-

IV. Consideraciones clnicas

A.

Comparacin de ambos tipos de laminectoma Los dos tipos se usan clnicamente para conseguir la descompresin de la mdula espinal. Las mayores desventajas de la laminectoma dorsai son: (1) que no se visualiza la superficie ventral de la mdula, lo que es particulamente importante si hay que extirpar el disco intervertebral;

y (2) el mayor riesgo de traumatismos

quirrgicos y

postoperatorios, al quedar expueta un rea tan grande de la mdulaLa hemilaminectoma resuelve la comprensin y visuliza la superficie ventral de la mdula. Su inconveniente ms importante es el peligro de
hemorragia grave si se penetra en el seno vetroso.

B.

Examen neurolgico
Los efectos de la transeccin de las races nerviosas'o de las lesiones de la mdula espinal pueden ser valorados mediante la apcacin de mtodos relativamente simples de examen. El examen neurolgico se centra en (l) las vas motoras, (2) las vas sensitivas, y (3) los arcos reflejos. Debe tenerse en cuenta que para los exmenes neurolgicos es muy importante la cooperacin del paciente. Calma, ftrmezay maneras tranquilas por parte del observador son indispensables.. I-a mejor manera de detectar anormalidades motoras es observando los movimientos del animal. Si el perro puede caminar se observar con atencin su marcha. Estos movimientos voluntarios se clasifican en: normales, dbiles (paresia) y ausentes (parlisis). Debe intentarse relacionar el dficit motor con la funcin de los grupos de msculos. Como prueba de propiocepcin consciente se utiliza la siguiente: Sustentando al animal por debaio del abdomen, se le vuelve el pie

13. Laminectomia

.ll9

de manera que su superficie dorsal descanse sobre el suelo. Un perro normal vuelve inmediatamente a poner la pata como estaba. Un retraso de 5 segundos se clasifica como respuesta dbil y si el retraso es mayor indica que hay prdida total de propiocepcin.

un punzn romo grande se pincha cuidadosa y sistemticamente la piel, comenzando en el rabo y siguiendo hacia adelante. (No deben .*pi.ur_ se alfileres o agujas, que taladraran la piel). Si el animal siente el pinchazo vuelve la cabeza hacia el punto afectado. Tarnbin puede observarse un estremecimiento de la pier, debido al movimienio del msculo subcutneo; pero esta respuesta es refleja y no indica que el sistema sensorial est intacto.

[,a prueba del punzn sirve para determinar la prdida sensorial. Con

El dolor profundo se demuestra


tendones

intacta, no es preciso hacer el examen del dolor profundo. El animal responde al dolor profundo aullando o intentando escapar. t a simple retirada de la pata no indica reconocimiento de la situacin, pes es un
reflejo espinal y no una respuesta consciente. El examen posterior del los reflejos espinales ayuda a locahzar la lesin. Los reflejos bsicos son el rotuliano, el de retirada (flexor), el de traccin (extensor) y el anal. Como se indica en la Tabla II, cada uno de estos reflejos requiere la intervencin de determinados nervios, que deben funcionar normalmente. Para que se manifieste el reflejo rotuliano han de estar intactos el nervio femoral, los nervios espinales Ia alL6 y la porcin de la mdula comprendida entre L3 y Lr. Este reflejo se desencadena golpeando bruscamente el tendn patelar estando la rodilla flexionada. si la

o los testculos. si la _percepcin

comprimiendo las patas, los


sensorial superficial est

respuesta

es positiva, se extiende inmediatamente la rodilla

consecuencia de la contraccin de los msculos cuadriceps.

Lu, L, y Sr y del segmento medular comprendido en las tres ltimas vrtebras lumbares. consiste este reflejo en que cuando se comprime firmemente los dedos o la almohadilla del pie, se flexiona inmediatamente la pata. Pueden darse respuestas positivas con lesin medular por encima del nivel L.; en este caso es frecuente que aparezca una respuesta extensora cruzada: al mismo tiempo que la pata comprimida se flexiona, la opuesta se extiende.

El reflejo de retirada aplicado a las patas posteriores sirve para atal,l.ar el funcionamiento del nervio citico, de las races nerviosas

El reflejo extensor se manifiesta simplemente ejerciendo presin hacia arriba desde el extremo de la pata. Se aprecia enseguida que el animal hace resistencia ala flexin y endereza la pata. Es un reflejo de sustentacin. cuando hay lesiones en la parte superior de la mdula,
puede presentarse espasticidad

y las patas quedan rgidas y estiradas. A

veces es posible mantener al animal de piel, debido a esta rigidez de los

l2O. Howard

C. Hughes, Jr.,

C.

Max Lang

Tabla
Raiz nerviosa

ll

Nervios lumbares, comprendiendo el plexo lumbosacro, y sus reas de inervacin

lumbar

Nervio lumbat

Inervacn

I
2
3

Iliohipogstrico anterior Iliohipogstrico posterior Ilioinguinal

Msculo y piel de la pared abdominal caudolateral; piel de la zona lateral del muslo en la regin de la odilla.
Sensorial del prepucio, escroto Y

3,4

Espermtico extemo

piel de la superficie dorsomedial


del muslo.

Cutneo lateral

Sensorial de la superficie anterolateral del muslo. Sensoial de la superficie medial del muslo, rodilla, pierna y pie;

4,5,6

Femoral

motor a los msculos cuadricePs, iliopsoas y sartoio.

5,6

Obturador

Motor a los msculos obturador externo, pectineus, abductor Y


gracillis.

6,7,

51

Citico

Sensorial de las superhcies

caudal y lateal del muslo Y de

las superficies anterolateral Y


caudal de las
extremidades

posteriores; motof a los msculos flexores de la rodilla, extensores del tarso y extensores y
flexores de los dcdos.

extensores, pero como carece de propiocepcin e caer al menor intento de movimiento que haga. Los reflejos anales y el control de la vejiga urinaria estn mediados por los nervios sacros. Si al pinchar con un punzn alrededor del ano se produce contraccin del esfnter es que hay integridad funcional de la mdula y de los nervios que llegan a esta rea. Todos estos reflejos deben ser probados antes de la operacin y diariamente despus de ella. La seccin de una sola raz nerviosa no afectar a un nervio en su totadad, porque cada nervio arranca de tres o ms races. Sin embargo, inmediatamente depus de la operacin podrn observarse pequeas deficiencias, tanto sensoriales como reflejas. Estos dficit neurolgicos suelen ser transitorios, si no ha habido lesin de la rndula, y mejoran da a da. La mejora contina durante

13. Laminectomia

.t2l

3-7 das, hasta que el animal parece funcionalmente normal. slo una pequea rea de carencia sensorial persiste algunas veces.
Cuando se sospecha que ha habido lesin de la mdrla espinal, se har un exImen neurolgico ms completo, tomando en consideracin otras respuestas sensoriares y propioceptivas. Estas pruebas se describen
sistema

nervioso central.

en el captulo 14 y sirven para determinar ra integridad del

14
EXTIRPACION DE LA CORTEZA MOTORA
HOWARD C. HUGHES, JR., Y C. MAX LANG

varios procesos neuropatolgicos pueden ser simulados experimentalmente lesionando ciertas reas del cerebro por medio de una

operacin quirrgica. Las deficiencias sensoriales y motoras guardan relacin, en general, con la lesin de determinadas reas especficas del cerebro; pero la extirpacin de porciones de la corteza motora, en el perro, no siempre provoca alteraciones motoras evidentes' Otras regiones de1 cerebro contribuyen tambin a la elaboracin de la respuesta motora y pueden comp..tsui dficit cortical.

I. Anatomia del cerebro


El cerebro se desarrolla a partir de la porcin rostral (intracraneal) del tubo neural, hasta adquirir su forma final con tres componentes principales: el cerebro, el tronco enceflico o tallo cerebral y el
cerebelo. El cerebro se subdivide en dos hemisferios, en cada uno de los cuales se distinguen cuatro reas topogrficas llamadas lbulos: frontal, parietal, occipital y temporal. La cotteza cerebral consta de una capa externa de mateila gris y de una ms interna, o medular, de materia blanca. La superfiie del cerebro no es lisa sino que presenta numeroos pliegues, cuyo modelo es notablemente constante; en consecuencia, los rasgos superficiales tales como sarcos (fisuras o depresiones) y glos (circunvoluciones o elevaciones) pueden tomarse como referencia para

delimitar reas especficas de la corteza. El rea que nos interesa para esta operacin e encuentra a cada lado de una fisura muy patente,la fisura crucial, de la cara dorsal del cerebro (Fig. a6). Alrededor de esta fisura se encuentra la circunvolucin sigmoidea (Fig. 46), que a su vez est limitada cranealmente por la

14. Extirpacin de la )rtczu

motorq .123
Postcrucial Crucial Coronal

Cerebelo presilviana

Tallo crebral Fisura rinalr


Fisuras del cerebro

Circunvoluciones del cerebro

Fig. 46. Vista lateral del cerebro de un perro.

fisura presyluiana,ventrarmente por ra/isura coronar y caudalmente por la jisura postcrucal . Mediante la estimulacin elctrica de distintas reas corticales se ha determinado que el rea motora est localizada en ra vecindad de las circunvoluciones sigmoidea y postcrucial. En esta zona se encuentra un gran nmero de neuronas piramidales gigantes (clulas de Betz), cuyos axones forman el tracto crticoespinal.

II. Tcnica quirrgica


colocando el perro sobre la resa de operaciones en decbito esternal, conla cabeza extendida y elevada por medio de un saquito de

124. Howard C. Hughes, Jr.,

C.

Max Lang

arena, se prepara la piel que cubre la totalidad de la bveda craneal, afeitandola, lavandola y frotandola con solucin antisptica (tengase cuidado para evitar que los lquidos escurran hasta los ojos). Delimitar la zona con paos y, con un bistur (# 4 de mango y # 20 de hoja), hacer una incisin en la lnea media desde el nivel de los procesos supraorbitarios hasta la protuberancia occipital. Por diseccin roma, separar la piel que cubre un msculo temporal y retraerla. Las inserciones del msculo temporal se encuentran a l -3 mm de la lnea media. Con un bistur de mango #3 y hoja # 10 se corta la aponeurosis temporal, a unos 3 mm de su fijacin a la bveda craneana. Entonces se separa el msculo del hueso, por diseccin roma, y se retira ventralmente. El punto en donde debe perforarse la bveda craneana est en la interseccin de dos lneas imaginarias: una paralela a la lnea media y a 1 cm de distancia de ella, y la otra que va desde el borde lateral del ojo hasta el canal auditivo (Fig. a7). Quitar cuidadosamente el hueso de esta zona con un trepanador o un tladro y ensanchar el orificio arrancando de los bordes trocitos de hueso con unas pinzas. Queda as al descubierto la fisura crucial. El operador ha de quitar cuidadosamente todos los
o E o o o .c
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Canal

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auditivo

lo l. lE
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l.o l.a
lo

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lc

Lugar de la trepanacin

!t\ L
Borde ateral del ojo
I

Fig.47. Localizacin de la incisin para extirpar

la corteza motora.

14. Extirpacin de la cortezo

motora .125

fragmentos de hueso. Para cohibir la hemorragia se utiliza cera para


huesos.

Ahora se hace una incisin en la dura, con un bistur (# 3 de mango y de hoja), y se la desplaza de encima de la fisura. Cuidese de no lesionar el seno venoso sagital dorsal, que se encuentra en ra hoz del cerebro, pues se provocara una hemorragia incontrolable. Con un aparato de succin se elimina la materia gris de la cincunvolucin sigmoidea y de la mitad rostral de la circunvolucin postcrucial, evitando penetrar en el ventrculo lateral. Las pequeas hemorragias pueden ser controladas con esponjas de gelatina. Terrninada la extirpacin, se vuelve a colocar en su sitio la dura, sin necesidad de suturar. Tambin se vuelve a su posicin el msculo temporal y se sutura la fascia con catgut crmico 00. El hueso no puede ser restitudo, pero su defecto se reparar por s mismo.

# ll

III.

Examen neurolgico
Para valorar el grado de deficiencia neurolgica causada por la opera-

cin, debe hacerse un examen completo antes y despus de la extirpacin de la corteza motora. Para ello se requiere la cooperacin del paciente y el operador ha de tener calma y paciencia. Los ruidos, los movimientos bruscos y la impaciencia excitan al animal y hacen
difcil o imposible el adecuado anlisis de los reflejos.

A. Observacin de la marcha
1o ms importante cuando se examina la funcin motora es observar la marcha del individuo. La observacin del perro debe hacerse de frente y de lado mientras el animal anda y corre. Las causas de los defectos de la marcha van desde la prdida de funcin de un solo msculo hasta paresia de un grupo de msculos o incluso de
toda la extremidad.

Lo primero y

B.

Examen de los ref lejos


Algunas deficiencias motoras pueden ser detectadas mediante el examen de ciertos reflejos. Las lesiones de la corteza motora no influyen sobre los reJlejos espinales (rotuliano, flexor, extensor, anal). Los reflejos propioceptivos (posturales y de actitud) requieren, por el contrario, que el sistema nervioso central est intacto. Es conveniente taparle los ojos al animal para hacer estas pruebas, pues de ro contrario
las respuestas a los estmulos visuales pueden dar la falsa impresin de que los reflejos propioceptivos estn intactos.

El reflejo de posicin es un reflejo postural que implica movimientos de las patas delanteras con el fin de soportar el peso del animal. La

126. Howard

C. Hughes, Jr.,

C.

Mox Lang

tcnica para desencadenar este reflejo es como sigue: Estando el animal sobre la mesa, se coloca la mano izquierda bajo el mentn y se le matiene la cabeza erguida; con la mano derecha debajo del trax se levanta el perro de forma que las patas delanteras cuelguen libremente. Ahora se hace que el dorso de las patas toque el borde de la mesa: un

perro normal subir inmediatamente las manos

y las apoyar

firmemente sobre la mesa. El reflejo de enderezamiento es un reflejo postural que requiere un alto grado de coordinacin motora. Para provocarlo se mantiene al perro boca arriba sobre una superficie acolchada y se le suelta. (Debe ser soltado desde una altura suficiente para que el perro pueda darse la vuelta y caer de pie)..Un perro normal es capazde darselavueltaenel aire. Otra forma de probar este reflejo consiste en colocar al animal de lado o boca arriba en el suelo, y observar cmo se pone de pie cuando se le suelta. Los animales normales se levantan rpidamente; pero si tienen lesionada la corteza motora tardan mucho ms empo. Las lesiones vestibulares tambin deprimen el reflejo de enderezamiento. El impulso extensor postural es otro reflejo muy usado para estudiar lesiones del cerebelo, el aparato vestibular y de la mdula espinal. Este

reflejo depende de la integridad de las vas motoras del

sistema

nervioso central. Se levantan de su apoyo las patas delanteras del perro, se desplazan hacia adelante y se las luelve a posar sobre el suelo; el animal mover enseguida las patas traseras hacia adelante para soportar
su peso.

Otro reflejo que sirve para juzgar la capacidad del animal para corregir la posicin de sus extremidades anteriores consiste en sujetar al perro de manera que sus patas posteriores y una de las anteriores no tenga contacto con el suelo; la otra, apoyada sobre una superficie firme, soporta en parte el peso del animal. Cuando el reflejo est intacto, el animal es capaz de mantener siempre esta pata debajo de
en posicin de sostener su peso, cuando se le mueve hacia adelante hacia atrs o hacia los lados.
1,

La observacin de estos reflejos proporciona datos de gran valor para juzgar la extensin y la gravedad de las lesiones en la corteza motora. Debe recordarse que, a consecuencia de la decusacin de los tractos nerviosos, las lesiones cerebrales se manifiestan en el lado
contralateral del cuerpo. Todos estos reflejos deben ser examinados antes de la operacin y en 1os das 20, 40 y 6o despus de ella. El perro tiene un rea cortical motora relativamente difusa, y los trastornos neurolgicos, que son muy pronunciados durante los primeros das despus de la operacin, suelen disminuir ms tarde, a medida que los centros inferiores se hacen cargo de las funciones de la corteza motora extirpada.

lil
IECNICAS DE LABORATORIO

En los captulos siguientes se describen varias tcnicas de laboratorio, que se utilizan para enjuiciar el curso postoperatorio del paciente y los efectos de la operacin. Al interpretar los resultados de esto,s anlisis debe tenerse en cuenta que todos los animales (y el hombre) presentan un cierto grado de variabilidad biolgica. Los valores normales, en los anlisis clnicos, vaan enormemente segn la especie animal de que se trate;. adems dep-enden del mtodo empleado, e incluso del laboratorio en el que se hagan.

15
METODOS DE

ANALI$S CLIMCOS APLICADOS A LA CIRUGIA FISIOLOGICA

WILLIAM J. WHITE Y C. MAX LANG

Los anlisis de laboratorio son esenciales para el clnico, tanto para confirmar un diagnsgico como para conocer la eficacia de un tratamiento. El estudiante de ciruga que realiza las operaciones quirrgicas descritas en este libro necesita del laboratio de anlisis para seguir el curso postoperatorio del animal y para determinar si se ha logrado el objetivo de la operacin, produciendose un determinado
sndrome.

En las secciones que siguen se describen los mtodos de anlisis necesarios para este curso de ciruga siolsxica. En muchos casos se dan normas de interpretacin de los resultados. Los valores normales para el perro figuran en las Tablas III y IV.

I.

Recogida de muestras
preservar y preparar adecuadamente la muestra de sangre o separar sus componentes. La exactitud de la determinacin y la validez de su resultado dependen, en gran parte, de la buena preparacin de la muestra en relacin con el anlisis que se vaya a hacer. Antes de recoger la muestra deber consultase la Tabla V.

Es importante, para cualquier determinacin analtica, recoger,

A.

Tipos de muestras

El suero es la parte lquida de la sangre, desprovista de los factores que intervienen en la formacin del cogulo. El plasma es como el suero, pero que contiene an todos los compuestos necesarios para

l3O. lUilliam J. llhite y Tabla

C. Max Lang

lll.

Valores normales para el perro: Hematologa


Intervalo de

variabin

Valor medio

Eritrocitos totales (por mm3) Leucocitos totales (por mm3 ) Frmula leucocitaria

5,5

-8,5x106
17,0

6,8

106

6,0

103

11,5

103

Relativa 06

Intervalo

Media 70 0,8 20

Intervalo

Absoluta (por mm3)


Media 7,000

Neutrfilos 60 - 77 Id. inmaduros (en banda) 0 - 3 Linfocitos 12 -30 Monocitos 3 10 tiosinfilos 2 - l0 Basfilos raros Hematocrito (o/o) 37 55 Hemoglobina (g/100 ml) 12 - l8
la

<,)

4,0 0,0 45
15

01,000 150 100 raros


3,000

11,500

300 70 4,000 2,800 1,3s0 750 1,250 sso


0

coagulacin. La sangre completa contiene plasma y los elementos celulares. Los datos qumicos se expresan en trminos de cantidad por unidad de volmen de sangre o de suero. Los factores de la coagulacin y los elementos celulares interfieren varias reacciones qumicas, y como los componentes qumicos de la sangre suelen estar disueltos en la porcin lquida, para la mayora de las determinaciones se utiliza el suero. Se considera que la concentracin de las sustancias qumicas en el suero es igual a su concentracin en la sangre completa; por ello es

Tabla

lV.

Valores normales para el perro: Qumica clnica


Valores normales

Nitrgeno ureico (BUN) Calcio Cloruros Creatina fosfoquinasa (CPK) Cretinina


Glucosa Acido Ictico deshidrogenasa (LDH)

Total
Isoenzimas (ob )

LDHl
LDH2 LDH3 LDH4

LDHs

o-Hidroxibutirato deshidrogenasa
F'osfatos

Potasio Sodio pH de la sangre P"nn

Por'

10 - 20 mg/100 ml 8,1 - 12,2 mg/100 ml 108 - 119 mF!/l 12 -144 U.1. 1,0 1,7 mg/100 ml 55 - 90 mg/100 ml 10 - 126 U.r. 23,8 t 11,1 11,1 + 3,6 21,6 t 4,9 12,6 t 4,9 30,7 ! 13,7 14 - 62U.r. 2,2.- 4,0 mg/100 ml 3,7 - 5,8 mliq/l 140 - 154 mEq/1 73r 7 ,42 40 I 5 tor. 5 :! 5 torr.

I5. Mtodos de aruilisis clnicos aplicados o la ciruga jisiolgica , Tabla

l3l

V.

qu micas

Estabilidad de las muestras para las determinaciones


Temperatura ambiente 24 horas 24 hoas 7 horas 24 horas 5 das 1-24 horas
5 dms

Andlisis

4"C
Varios das Varios das 7 das 5 dlas 24 horus 24 hoas
0
a

20"c
6 meses

BUN
Calcio Cloruros CPK

/ dms
Indefinida

7 das
Indefinida
24 horas 0

Cretinina
Glucosa

LDH (total, isoenzimas y cr-HBD)


Fosfatos Sodio y potasio Gases en sangre

Ligero aumento
las 2 horas 14 das 5 minutos

7 das
14 das

Indefinida Indefinida
0

t hora

frecuente emplear indistintamente las palabras sangre, plasma y suero al expresar el resultado de un anlisis qumico. En realidad, la verdadera concentracin en sangre es un poco ms baja que en suero, porque las determinaciones en suero no toman en consideracin el volmen desplazado por los componentes celulares y por los factores de la
coagulacin.

B.

Extraccin de la sangre La extraccin y preparacin de las muestras debe hacerse 1o ms rpidamente posible, porque la sangre de la mayora de las especies se coagula enseguida, y la sangre coagulada ya no sirve para las determinaciones que requieren sangre completa. La hemolisis tambin inutiliza la sangre para muchos ensayos, en especial cuando se han de determinar enzimas o electrolitos. Puede causar hemolisis: (l) la presencia de agua o de algn agente esterilizante (alcohol, por ejemplo) en la aguja, en la jeringuilla o en el tubo en el que se deposita fa
muestra;

(2) la

temperatura (enfriamiento

calentamiento de la

muestra); (3) la expulsin demasiado rpida de la sangre desde lajeringuilla al tubo; (4) no quitar la aguja antes de expulsar la sangre de la jeringuilla; (5) tardar demasiado tiempo en separar las clulas der suero.

C.

Conservacin de la sangre completa

la

Cuando se requiere sangre completa para un anlisis hay que evitar

coagulacin. Este es

el

caso para hacer recuentos globulares

(recuentos totales y diferenciales de eritrocitos y de leucocitos), para el hematocrito y la hemoglobina, y para la determinacin del pH y de las PO, y PCo2. El anticoagulante preferido cuando hay que medir los

132. WiiliqmJ. f|hite y


gases de

C.

Mac Lang

la sangre es la heparina sdica o ltica, que no altera el pH ni las dipotsica del cido etilendia_ minotetractico) se emplea mucho para determinaciones hematolgicas; pero nunca debe usarse si hay que determinar electrolitos, pues l mismo los contiene. Este anticoagulante preserva la sangre para estudios morfolgicos durante un perodo de ms de 8 horas. Para la mayora de las determinaciones qumicas derivadas de las operaciones quirrgicas precedentes se requiere suero ms que sangre completa. El suero se prepara disponiendo la sangre completa, sin anticoagulante, en un tubo de ensayo seco y limpio y esperando a que se forme el cogulo. A los 15-30 minutos se separa el cogulo de las paredes del tubo con una varilla y se centrifuga a 2500 rpm durante 10 minutos. El sobrenadante (suero) se transfiere inmediatamente a otro tubo limpio y seco por medio de una pipeta de trasiego. Si accidentalmente pasaran algunos glbulos rojos en suspensin, se volver a centrifugar el suero contaminado y de nuevo se transfiere a otro tubo. Por ltimo se tapona el tubo y se etiqueta con el nmero del animal y la fecha de recogida de la muestra.

Po, y P6s,. El EDTA (sal disdica o

II. Hematologa
A. Eritrocitos (glbulos rojos)

El componente eritrocitario de la sangre se valora por medio del recuento de eritrocitos totales, frotis diferencial, determinacin de la hemoglobina y medida del hematocrito. Aunque se necesita muy poca cantidad de sangre para cada una de estas determinaciones, conviene recoger 3-5 ml, usando EDTA como anticogulante, por si hay que repetir alguna medida.

l.

Recuento de eritrocitos totales (RBC)

El recuento de eritrocitos se hace cada vez menos, debido a su inexactitud; a partir de la cifra de hemoglobina y del hematocrito se obtiene esencialmente la misma informacin. para el recuento de eritrocitos se utiliza un hemocitmetro similar al empleado en el
recuento de leucocitos. como el nmero de clulas que se cuentan es muy pequeo en comparacin con el nmero de clulas presentes en la muestra, los errores suelen ser grandes, superiores ar 2oolo,incluso
cuando el analista es una persona con experiencia.

2. Recuento diferencial de eritrocitos Este ensayo permite observar el tamao, la forma y las caractersticas morfolgicas de los eritrocitos. pone de manifiesto la presencia de eritrocitos pequeos (microcitosis), eritrocitos grandes (macrocitosis),

15- Mtodos de anlisis clnicos apricados a la ciruga fisiotgica

eritrocitos deformes (leptocitosis)

el grosor de los eritrocitos.

examen microscpico de la extensin. Diferentes intensidades de tincin pueden causar la impresin de que los eritrocitos son ms plidos o ms oscuros- de ro normal (hiptcromasia o hipercromasia, respectivamente). La hipocromasia es ocasionada por una menor concentracin de hemogl0bina, o porque er espesor de los eritrocitos est disminudo; la hipercromasia se debe, en general, a que es mayor

inmaduras); as como la presencia simultnea de eritrocitos , ]rr.*, tamas (anisocitosis) o de diversas formas (poiquilocitosis). Se extiende una fina capa de ,-g." ,o., un portaobjetos limpio, se deja secar al aire y se tie con ,n d. los coloiante, fio_uno*rtv (colorante de wrigh, por ejemplo). Las caractersticas tintoriales de todos los elementos de la sangre deben ser observados ar hacer el

eritrocitos nucleados (clulas

3. Hemoglobina

estandar de hemoglobina tratada-d la riusma manera.

Ia hemoglobina es el pigmento transportador de oxgeno y se encuentra casi exclusivamente en er interior de los eritrocito-s. cuno los valores de hemogrobina en sangre se consideran conjuntamente con otros parmetros, tales como el recuento diferencial de eritrocitos I er hematocrito, pueden resultar muy tiles en el diagnstico y;i;fi""_ cin de las anemias y en otros trastomos de la sangre. Los mtodos comnmente usados para medir Ia concentracin de hemoglobina en sangre se basan en las caractersticas espectrares de este compuesto y de sus derivados. El que ms se utiliza es el de la cianometahemogrobina, que consiste en convertir ra hemogrobina de Ia muestra de sangre en cianometahemoglobina, la cual tiene un mximo de absorcin a 540 nm. [ conc-entraciOo . frem;;i;;;" se detennina leyendo aricuotas de la muestra en un espectrofotmetro a 540 nm y comparando sus absorbancias con la de una solucin

4. Hematocrito (volmen celular total, pCV)

hematocrito

se ha hecho muy popular riamente en clnica.

el que se centrifuga la sangre tiene un dimetro uniforme, la lectura del resultado es inmediata. Debido a la sencillez de este anlisis, el

[ determinacin del hematocrito (porcentaje de eritrocitos en Ia sangre completa, expresado en volmen) se ace centrifugundo i; muestra de sangre a gran velocidad, de manera que los eritrocitos quedan depositados en el fondo del tubo. Entre la.apa d..ritroritorl el plasma (o suero) queda una fina capa de leucocitos. Si el tubo en
y
a veces se determina innecesa_

tambin de su tamao

El hematocrito depende no slo del nmero de eritrocitos, sino y del estado de hidratacin del animal. se

134. l|illiant J.

White

C.

Max Lang

comprende que un pequeo nmero de clulas grandes puede ocupar el mismo volmen que un gran nmero de clulas pequeas. Adems, la deshidratacin hace disminuir el volmen del plasma y produce, por tanto, un engaoso aumento del hematocrito.

B.

Leucocitos

El componente leucocitario de la sangre se valora haciendo el recuento de leucocitos totales y el recuento diferencial. La interpretacin de los cambios en estos parmetros requiere un conocimiento de la distribucin normal de los leucocitos en la sangre perifrica y de la reaccin de los diferentes tipos leucocitarios frente a la enfermedad. Una interpretacin adecuada de estas reacciones, a la vista de los cambios que ha sufrido la distribucin normal de las diferentes formas de leucocitos en la sangre, es de gran ayuda para juzgar la gravedad, la duracin y el pronstico de ciertas enfermedades.
l.
Recuento de leucocitos totales (WBC) Esta determinacin es muy til, porque la cifra de leucocitos en la sangre circulante se altera a consecuencia de diversos procesos, tales como infecciones, inflamacin, toxemia y esfuerzos fisiolgicos. Generalmente se hace el recuento leucocitario y la distribucin relativa

de los distintos tipos de leucocitos (frmula leucocitaria)


cuando

determinar el nmero absoluto de cada tipo. poblacin total de una clase de leucocitos se mantiene normal o no

para puede saber si la As se

leucocitos aumenta (leucocitosis). El incremento del nmero de clulas se expresa por los sufijos ia y -osis;
el sufijo -penia indica que el nmero de clulas es anormalmente bajo.

el nmero total de

recuento leucocitario (nmero total de glbulos blalcos en un se hace de la siguiente manera: Se toma un volmen conocido de sangre completa y se diluye con una solucin que lisa los glbulos rojos y deja intactos los blancos. Una vez bien mezclada la sangre con la solucin, se llena con ella una cmara especial, calibrada

El

mfimetro cbico de sangre)

para contener un volmen determinado y provista de una retcula (hemocitmetro); cada cuadrado de la retcula corresponde en la
cmara a un volmen conocido. Los leucocitos se sedimentan lentamente sobre la escala y pueden despus ser contados al miscroscopio. Se cuentan las clulas depositadas sobre cuatro cuadrados, se multiplica este nmero por un factor de dilucin determinado y se obtiene el nmero aproximado de leucocitos q9e hay en un mlimetro cbico de
sangre.

2. Recuento diferencial Mediante esta tcnica se determinan los porcentajes en que


se

15.

Mtodos de anlisis clnicos aplicados a la ciruga fisiolgica

.l3s

encuentran los distintos pos de leucocitos en la sangre perifrica, as como las caractersticas de los eritrocitos. se observan al microscopio 100 leucocitos en total, seleccionados alazar,clasificandolos segn su tamao, forma, aspecto y caractersticas tintoriales, y se anota el nmero de clulas de cada clase.

Estos nmeros, expresados como porcentajes, constituyen el cifra del recuento de leucocitos totales; el resultado es eI recuento absoluto del tipo leucocitario correspondiente. cuando hay leucocitosis
absoluto se mantiene dentro de los lmites normales. Los leucocitos circulantes se dividen en dos grupos: ra serie granuloctica y la serie linfoctica. como indica su nombre, los granulocitos contienen grnulos, de tamao y composicin diversa, en su citoplasma. Iamayora de estas clulas se forman en lamdula sea (serie mieloide). son granulocitos de los neutrfilos, basfilos, eosin6filos y monocitos. [ serie linfoctica (o linfoide) comprende una sola clase de leucocitos: los linfocitos. Estas clulas se producen en los ndulos linfticos de todo el cuerpo y normalmente no tienen granlos citoplasmticos. Los leucocitos en el sistema vascular se distribuyen en dos compartimientos: el circulante y el marginal. Este ltimo contiene granulcitos localizados a lo largo de la pared interna de los grandes vasos y en los capilares del bazo, de los pulmones y de la mdula sea. Bajo la influencia de los corticosteroides, o en situaciones de esfuerzo, Lstos granulocitos pasan a la sangre circulalte, produciendo una inmediata leucocitosis. Este mecanismo, por s solo, puede doblar el recuento leucocitario. Si un proceso inflamatorio persiste ms de 25-4g horas, la mdula sea comienza a producir ms granurocitos para reponer er reservorio marginal. En este momento aparecen en la sangre neutrfilos inmaduros cuyo nmero depende de la causa y de la gravedad de la enfermedad. ls infecciones bacterianas agudas y el "stress" intenso causan, en el perro, neutrofilia, monocitosis ligera, linfopenia y eosinopenia, que se manifiestan inmediatamente. A medida que la enfermedad progre y la mdula sea es estimulada, ocurre un desplazamiento regenerativo (leucocitosis con aumento del nmero de neutrfilos inmaduros), mientras persisten la linfopenia, la eosinopenia y la dbil monocitosis. Reaparecen los eosinfilos en ra sangre y el nmero de rinfocitos aumenta' si el proceso se hace crnico, hay un aumento posterior de linfocitos y de eosinfilos.
Muchas enfermedades vricas causan leucopenia, probablemente por destruccin de leucocitos y disminucin de la leuco-poyesis. Este fenmeno ocurre aproximadamente a los 3-g das del comienzo de la

recuento diferencial. Para determinar el nmero absoluto de cada tipo por unidad de volmen de sangre, se multiplican los porcentajes por la

no es infrecuente ver que, aunque en el recuento diferencial el porcentaje de un cierto tipo de leucocitos est disminudo, su valor

136" Williant.l. White v C. Max Lattg


infeccin y afecta sobre todo a los linfocitos, aunque a veces tambin los granulocitos acusan el proceso. Si el animal sobrevive y se evita la invasin secundaria por las bacterias, la reposicin de los leucocitos
circulantes se realiza con relativa rapidez. Aunque las anormalidades en la poblacin leucocitaria que se observan en una sola muestra de sangre proporcionan datos de gran valor,

es conveniente hacer hemogramas seriados con objeto de seguir


proceso de la enfermedad.

el

III. Qumica clnica


Todos los anlisis clnicos de laboratorio caen dentro de una de las y qumicos. En algunos casos hay solapamientos entre las dos categoras (el caso de la determinacin de hemoglobina, por ejemplo); pero los anlisis hematolgicos se refieren, primariarnente, a los elementos celulares de la sangre, mientras que los qumicos conciernen a la concentracin de diversos compuestos orgnicos e inorgnicos en la sangre. Como los resultados de la mayora de las determinaciones qumicas (y de algunas hematolgicas) se expresan en concentraciones (cantidad por unidad de volmen), es importante reconocer la influencia de la deshidratacin

dos categoras generales siguientes: hematolgicos

sobre estos resultados.

La cantidad total de cualquier componente de una solucin

es

igual
Si

a su concentracin multiplicada por el volmen

de

la solucin.

disminuye el volmen de lquido y no cambia la cantidad total de un determinado componente de la solucin, su concentracin aumentar. En el sistema vascular, la desh-idratacin, provocada por vmitos, diarreas, excesiva perspiracin, privacin de agua, etc, da como resultado una prdida de agua del plasma sin cambios apreciables en la cantidad total de los componentes qumicos y celulares suspendidos en el plasma. En consecuencia, la concentracin de estos aumenta, aunque las cantidades totales presentes no hayan cambiado. Es importante, pues, comprobar cuidadosamente el estado de hidratacin del animal por medio de determinaciones del hematocrito y de la cantidad de hemoglobina. Si el animal estuviera deshidratado se hace preciso corregir los resultados de los anlisis clnicos, con objeto de reflejar ms exactamente las cantidades totales presentes en la sangre. De todos los componentes qumicos del suero, slo las enzimas no se expresan en concentraciones. Los mtodos para separar y cuantificar enzimas son muy difciles y frecuentemente imprecisos, por lo que su separacin qumica del suero ha sido sustituda por medidas estandarizadas de sus actividades. L actividad de las enzimas se expresa en unidades internacionales. Una unidad internacional de actividad enzimtica se define como la cantidad que cataliza la transformacin de I rmol de sustrato por minuto en condiciones determinadas.

15.

Mtodos de aruilisis clnicos aplicados a la ciruga fisiotgica .137

Aunque las palabras actividsd y concentracin se emplean frecuentemente como sinnimas al referirse a las enzimas del suero, el trmino correcto es el de actiidad, puesto que nunca se mide directamente la cantidad que realmente hay en el suero. Es posible que dos muestras

de suero con la misma concentracin de una enzima presenten

actividades muy diferentes; la causa puede estar en la presencia de inhibidores o de otros factores limitantes de la velocidad de la reaccin
enzimtica.

A.

Nitrgeno ureico del suero (BUN)t La urea es el producto final mayoritario del metaborismo de las y deriva principalmente de los grupos amino de los aminocidos. El BUN depende de la relacin entre la produccin de urea en el hgado (ingestin y catabolismo de las protenas) y la
protenas
excrecin a travs del rin- Los mayores aumentos del BUN (uremia)
se observan en casos de enfermedades renales, y suele haber paralelismo entre la magnitud de la subida y la importancia del fallo renJ.

ayuno de slo 24 48 horas para producir aumentos apreciables de la concentracin de urea en sangre. El BLIN depende, pues, de tres factores: (l) el estado de hidratacin, (2)rarlgestion_y.utubhr*o . Ias protenas, y (3) la excrecin de urea.

iauta otra causa importante de uremia elevada es el aumento del catabolismo de las protenas en casos de anorexia. son suficientes perodos de

como la concentracin de urea es afectada por los niveres de ingestin proteica y por las variaciones del volmen der prasma y de ra orina (que a su vez dependen del estado de hidratacin del organismo), el intervalo normal de variacin del BtrN es muy grande tv.

por provocar hipofuncin renal, afectan a uno o ms de los siguientes


mecanismos:

Los procesos patolgicos que pueden inhibir la excrecin de urea,

lesin

cir y

(4) incremento de presin en los espacios capsulares del glomrulo. Los aumentos del BUN se atribuyen, errneamente con frecuencia, a fallos de la funcin renal de manera exclusiva. Aunque este parmetro es un indicador muy sensible de la capacidad del organir*o pu.u produ-

(l) disminucin del flu.io de sangre por et nln, (Z) destruccin gromerular, (3) resin o destruccin tuburar, y

creatinina y ciertas pruebas de depuracin renar, proporcionan informacin ms especfica acerca der estado funcional et rion.

excretar urea, no constituye por s mismo una prueba de la funcin renal. otros mtodos clnicos, tales como la deteiminacin
de

'Ao,q-,a lo-que
ampliamente.

realmente se determina es la concentracin de urea en el suero, las siglas BUN (blood urea nitrogen) son tan familrares que se siguen usando

138. William J. White y

C.

Max Lang

Fundamento de la determinacin del BUN


Cuando la urea del suero es calentada con diacetilmonoxima se forma un compuesto aniarillo. Se mide la intensidad del color con un espectrofotmetro a 525 nm. Fl1 resultado se lleva a una curva de concentraciones -preamente preparadas usando ca:rtidades conocidas de urea.

B.

Calcio del suero


La concentracin de calcio en suero no
es una

determinacin que

se

solicite con frecuencia a un laboratorio de anlisis clnicos. Slo un limitado nmero de enfermedades ocasionan alteraciones del nivel de calcio. Una de ellas es la deficiencia de parathormona, qe puede ser
provocada experimentalmente mediante la extirpacin quirrgica de las glndulas paratiroides. Otros procesos que causafl hipocalcemia son la eclampsia o tetania puerperal, la osteomalacia y.la pancreatitis aguda. Producen hipercalcemia la osteodistrofia renal (hiperplasia paratiroiclea con fallo renal), el hipertiroidismo y la hipervitaminosis D. Fundamento de la determinacin de la calcemia
Cuando se 1e aade al suero una solucin saturada de cloranilato sdico se precipita el calcio como cloranilato clcico. Se lava el precipitado con alcohol isoproplico para eliminar el exceso de cido cloranlico, y se trata despus con EDTA, que forma un quelato con el calcio y libera el cido cloran1ico. Este cido
es de color prpura, y 1a intensidad del color de 1a solucin puede medirse con un espectrofotmetro a 520 nm. A partir del resultado se calcula la concentracin del

calcio.

C.

Cloruros del suero


Aunque el in cloro es uno de los tres iones mayoritarios de la sangre

y juega un importante papel en el equilibrio cido-bsico, es probablemente el menos importante de todos los electrolitos del suero en
cuanto a 1a conveniencia de conocer su concentracin. Su importancia gtra en torno al hecho de que los valores de cloro en suero reflejan la retencin o la excrecin de sodio. Fundamento de la determinacin del cloro
El mtodo electroltico es ms exacto y rpido que cualquiera de los mtodos qumicos conocidos, para valorar los iones cloro del plasma o de la orina. Se basa en la titulacin del Cl-con iones de plata generados electrolticamente; e1 final de
la reaccin
se

detecta amperimtricamente.

Para producir iones de plata se hace pasar una corriente continua, de voltaje y

amperaje constantes, entre dos electrodos de plata (generadores). Mientras la corriente se mantenga constante, el paso de iones plata a la solucin ser tambin constante; all eaccionan con los iones cloro presentes y precipitan como cloruro de plata. Cuando todos los iones cloro han sido precipitados, comienza a aumentar la concentracin de iones plata en la solucin, lo que origina un flujo de corriente entre otro par de electrodos de plata (indicadores). Un rel en el circuito

15. Mtodos de anlisis

clnicos aplicados a la ciruga./'isiotgica .139

i,dicador acusa el f'lujo de coricntc, que al actuar para un cronmctro que sc haba puesto ett nrarcl.tt en el lnonlento en (lue conrcr.lz ia gonoracin oe ibrres
plata.

la reaccin, es inn.rediato.

Como la genc:racin de iones plata es constantL., la oantidad dc cloruro de plata precipitado cs proporcior.ral al ticmpo transcurrido. I.ll clculo dc la cantidad de cloruros en la muestra a partir del ticrnpo necosario rara alcanzar cd puto lmal e

D. Creatinafosfoquinasa

(CpK)

I cretinafosfoquinasa es una e.,zirna intracelular q.,e cataliza reversiblemente la conversin de tbstocreatrna en creatina, liberando un grupo fosfato de alta energa. se encuentra casi exclusivamente en el miocardio, en el msculo esqueltico y en el cerebro; slo en mnimas cantidades aparece en otros rganos y no existe, en absoluto, en el hgado. Esta peculiar distribucin sular de la cpK hace gue el aumento de sus niveles en el suero sea un indicador bastante especfico de
lesiones cardacas, musculares o cerebrales. El nivel srico de cpK comienza a subir alas 4-6 horas, aproximadamente, de producirse el infarto de miocardio , alcanza un varor mximo entre las 24 y 36 horas y vuelve a su valor normal hacia el tercer da. La rapid,ez con que se inician estos cambios es una ventaja para el diagnstico y pronstico de la enfermedad, aunque su carcter

transitorio le restan utilidad.

de la lcticodeshidrogenasa, no son tan sensibles ni seguras como la determinacin de la cpK. Al contrario que aqullas, la cpK del suero no es afectada por la congestin heptica ni por otros trastornos del hgado que pueden acompaar a ra enfermedad cardaca. La resin de los msculos esq,uelticos (como ocu,,e en las tcnicas quirrgicas)
puede, sin embargo, provocar la subida del nivel de CpK en sangre.

otras determinaciones enzimticas, como por ejemplo las isoenzimas

Fundamento de Ia determinacin de la CpK


a la creatina, fbnnandose adcnosin_5-difbstto

coloreada, cuya absorbacia se mide con un espectrofotmetro a 44.0 nm. El valor conocidos de piruvato o de creatinafosfoquinasa.

un grupo fosfato del fosfoenolpiruvato al adenosn-sdifosfato, formandose adenosn-S-trifosfato y piruvato. El piruvato eacciona con 2,4-dinitrotenilhidtazina e hidrxido sdico formandose ra hidrazona pirvica, ruertemente
estndaes

La CPK cataliza la transfeencia de un grupo fosfato del adenosn-S-tifosfato y creatinlbsfato. En u,a reaccin acoplada, la piruvatoquinasa (pK) catariza la transferenciade

obtcnido se lleva a una curya de concentraciones preparada con

E.

Creatinina del suero


La creatinina es un anhidrido de la creatina, que se forma por deshidratacin de la creatina o bien poreliminacin de una molcula de cido

l4O.

William

l.

White

C.

Max Lang

fosfrico a partir de la fosfocreatina. La creatinina libre aparece en la y finalmente se excreta con la orina, siendo su excrecin muy constante. Los niveles de creatinina en sangre, en los individuos
sangre normales, son incluso ms constantes que su excrecin urinaria. Como la creatinina del suero es virtualmente independiente del metabolismo proteico y del ritmo de produccin de orina, con frecuencia se prefiere al BUN para evaluar la funcin renal. En caso de enfermedad renal, la concentracin de creatinina en suero aumenta ms lentamente que el BUN;se deduce de muchas observacione que el nivel de creatinina pocas veces sobrepasa el lmite normal, a menos que el telido renal funcional se reduzca hasta un 2501o o menos. Tambin desciende ms lentamente que el BLhl cuando el fallo renal se trata por hemodilisis; por tanto, la determinacin de creatinina en suero es de poca utilidad como indicador de la eficacia de una hemodilisis.. por tanto, la determinacin de creatinina en suero es de poca utildad como indicador de la eficacia de unahemolilisis.

Fundamento de la determinacin de creanina

La cretinina reacciona con los picratos en solucin alcalina y forma un complejo rojo. La cantidad formada es proporcional a la concentracin de creatinina y puede medirse espectrofotomtricamente a 520 nm.

F.

Glucosa en sangre La concentracin de glucosa en sangre (uno de los anlisis clnicos ms solicitados) sirve para examinar, primariamente, la absorcin y la utilizacin de los hidratos de carbono. La glucemia, o ms correctamente el nivel de glucosa en el suero, depende de un gran nmero de factores, entre los que se cuentan la insulina, las catecolaminas, los corticosteoides y los electrolitos. La determinacin de Ia glucemia es til para diferenciar las convulsiones epilpticas de las convulsiones provocadas ,por hipoglucemra asociada a una neoplasia pancretica. Es menos til en la evaluacin de problemas clnicos con mltiples mecanismos que afectan a los niveles
de glucosa en sangre.

Un ejemplo de este tipo de problemas es la deficiencia de glucocorticoides que ocasiona la adrenalectoma bilateral. Entre los numerosos mecanismos hormonales gue alteran la concentracin de glucosa en sangre, varios se refieren a las glndulas adrenales. Los glucocorticoides, producidos en la corteza adrenal, no slo disminuyen la ulizacin perifrica de la glucosa, sino que tambin aumentan el catabolismo proteico y la gluconeognesis en el hgado. La adrenalina, sintetizada en la mdula, estimula la movilizacin de glucosa desde los depsitos de glucgeno heptico, y esta glucosa pasa a la sangre. Cuando se determina la glucosa del suero para conocer el grado de

15.

Mtodos de andlisis clnicos aplicados a la ciruga fisiologica

.l4l

deficiencia de glucocorcoides tras la adrenalectoma bilateral, el resultado viene complicado por la prdida concomitante de mineralocorticoides, lo que produce hiposodemia. Como los iones sodio son necesarios para la absorcin de la glucosa y de otros monosacridos a travs de la mucosa gastrointestinal, una cada intensa de la concentracin de sodio en suero conducir a hipoglucema. [ resultante final, despus de la adrenalectoma, es que la glucemia apenas se altera hasta que la crisis adrena.l se hace muy pronunciada.
Fundamento de la determinacin de glucosa
Hay varios mtodos para hacer esta valoracin, y el que se elija uno u otro depende del grado de especificidad requerido. Algunos no son espechcos para la glucosa sino que miden un conjunto de sustancias entre las que se encuentra la glucosa; tal es el caso de losmtodos de determinacin de aldosacidos. La justificacin del empleo de estos mtodos para medir la glucemia se funda en el hecho de que los otros compuestos no se encuentlan normaimente en la sangre. Los mtodos ms especficos, como el de la glucosaoxidasa, son tambin muy utizados en los laboratoios de anlisis clnicos. Uno de los procedimientos ms populares es el de la o-toluidina, que mide aldosacridos. cuando se aaden al suero una amina aromtica primaria y cido actico glacial. fotman con los aldosacridos un complejo de color azul verdoso que puede merLirse espectrofotomtricamente a 590 nm.

G.

Lcticodeshidrogenasa del suero (LDH)

r cido-lcticodeshidrogenasa es una enzima intracelular que se descarga en la sangre cuando las clulas son lesionadas. su distribucin en el organismo es muy amplia, siendo particularmente ricos el miocardio, el rin, el hgado y el misculo esqueltico. cataliza reversiblemente el paso de cido lcco a cido pirvico,jugando as un importante papel en el metabolismo intermediario de la glucosa. Esta conversin es una
quedara fuertemente inhibida la glucolisis anaerobia, porque la cantidad de NAD* oxidado que hay en los tejidos es muy pequea. Se ha demostrado que la determinacin de la activilad LDH en el suero es til para el diagnstico del infarto de miocardio y parajuzgar la gravedad del proceso. La LDH de la sangre comienza a aumentar unas 12 horas despus del infarto y se mantiene elevada unos l1 das. Esta persistencia de la reaccin es la mayor ventaja que ofrece el mtodo de la LDH en el diagnstico del infarto. Es particularmente interesante cuando no es posible tomar muestras de sangre hasta algunos das
despus del ataque.

etapa muy importante en la glucolisis anaerobia, puesto que proporciona un mecanismo para reoxidar el NADH a NAD*. sin este requisito

Tambin producen aumento de la LDH en sangre las enfermedades renales, las hepticas, los procesos malignos diseminados y ciertos

trastornos hemticos.

142. l|illiam J.

l4thite

C.

l4ax Lang

Fundamento de la determinacin de LDH total


Los mtodos empleados para medir la actividad LDH en el suero o en otros lquidos biolgicos pueden ser agrupados en cuatro tipos generales: (1) determinacin espectrofotomtica, a 340 nm, de la aparicin o desaparicin de NADH; (2) adicin de dinitrofenilhidrazona al suero para convertir el piruvato en su hidrazona, midiendo despus sta colorimtricamente; (3) adicin de metiletilcetona al suero para convertir el NAD+ en un compuesto fluorescente, que despus se determina fluoromtricamente; (4) adicin de metosulfato de fenazina al suero para provocu la trarsferencia de un electrn del NADH a una sal de tretazoo o a1 2,6dicloroindofenol, de manera que el producto coloreado pueda ser medido en el espectrofotmetro. Este ltimo mtodo es el ms popular, y la sal de tetrazolio ms utilizada es el cloruro de 2-p-yodofenil-3nitofenilS-feniltetrazolio. Esta .sustancia es incolora en su forma oxidada y su forma reducida presenta un intenso color rojo. como la reduccin de 1a sustancia en cuestin tienc lugar continuamente mientas se genere NADH, la velocidacl de
convcrsin del lactato a piruvato puede ser registrada espectrofotomticamente 520 nm.
a

l.

Isoenzimas de la LDH

Son muchos los estados patolgicos que hacen aumentar la LDH del suero, por lo que se ha buscado la manera de mejorar la especifidad del

mtodo, en relacin sobre todo con el diagnstico del infarto de miocardio. Dicho objetivo se ha alcanzado mediante la separacin
electrofortica de las isoenzimas de

la LDH. Se reconocen cinco

isoenzimas sobre la base de sus velocidades de migracin en un campo elctrico. La ms veloz es la LDHI y la ms lenta la LDH'. Esta ltima

se encuentra predominantemente en el msculo esqueltico y en el hgado. El miocardio contiene sobre todo LDHI y LDHr, y son stas las que aumentan en el suero a consecuencia de un infarto de
miocardio. Fundamento del anlisis de las isoenzimas LDH
Aunque las cinco isoenzimas de la lacticodeshidrogenasa tienen aproximadamentc el tnismo peso molecular, su carga elctrica es dit'erente. Las diferencias en la relacin carga/masa hacen posible separar por electroforesis estas cinco molculas aparentemente idnticas. Despus de su completa separacin, se localizan las isoenzimas apcando el mismo procedimiento usado para determinar la actividad LDH total, lo que puede hacerse directamente sobre la tira de acetato dc celulosa que sirvi de mporte al hacer la separacin electrofortica. La actividad relativa dc cada isoenzima sc calcula midiendo densitomtricamente las bands colorcadas resultantes. Para la actividad absoluta de cada isoenzima se multiplica la actividad relativa (erpresada en porccrrtale) por Ia actividad total,

2. a-hidroxibutiratode shidrogenaso del suero Algunas isoenzimas de la LDH utilizan a-hidroxibutirato como sustrato, lo que permite medir la concentracin de estas isoenzimas en el suero por mtodos qumicos, sin ecurrir a su separacin electrofortica. Aunque las LDH., LDH4 y LDHs tienen un pequeo grado de

I
15.

Mtodos de anlisis clnicos aplicados a la cirugia Jisiolgica .143

afinidad para el e-hidroxibutirato, la actividad e-hidroxibutiratodeshidrogenasa del suero se debe principalmente a las LDHI y LDH2 presentes. Comparando la actividad o-hidroxibutiratodeshidrogenasa con la actividad LDH total, es posible determinar si un aumento de LDH

ocasionado por enfermedad cardaca o por enfermedad heptica. Incluso, sin referencia alguna de los valores de LDH, un aumento significativo de la o-hidroxibutiratodeshidrogenasa del suero indica especrficamente la existencia de lesin muscular (generalmente debida a intarto de miocardio).

ha sido

Fundamento de la determinacin de la o-hidroxibutiratodeshidrogenasa


tssta enzima calaliza el paso de cido orhidroxibutrico a cido o-cetobutrico en presencia de NADH. El NADH es oxidado a NAD+ duante la reaccin. La actividad o-hidroxibutiratodt-shidrogenasa se determna midiendo ia velocidad de desaparicin del NADH, con ayuda de un espectrofotmetro, a 340 nm. La absorbancia del NADH cs mxima a 340 nm, mientras que la del NAD+ y de otos reactivos es ingnificante a csta longitud de onda.

H.

Fsforo del suero


El fSforo juega un importante papel er todas las fases del metabolismo orgnico. Se requiere para la formacin de enlaces fosfato de alta
energa, que sirven para almacenar y transferir energa del metabolismo oxidativo. Tambin es un importante componente de muchas molculas orgnicas, tales como fosfolpidos, cidos nucleicos y nucletidos. As mismo, es uno de los electrolitos presentes en eI lquido extracelular, en donde su concentracin est relacionada con el metabolismo del calcio, y ste, a su vez, depende de la parathormona.

El fsforo se absorbe en las porciones

superiores del intestino

delgado. El proceso de reabsorcin activa que tiene lugar en los tbulos

proximales del rin, gobernado en parte por la concentracin de fosfato en plasma, evita la excesiva prdida renal del fosfato presente en

[a parathormona hace disminuir la reabsorcin tubular de fosfato, con lo que aumenta su excrecin urinaria y desciende el nivel de fosfato en el suero. Cuando la paratiroides es hipof-uncional (o ha sido extirpada) ocurre e1 fenmeno inverso. En ausencia de otras enfermedades, el estudio de los niveles de fosfato (y de calcio) en el suero nos informa razonablemente bien del estado
funcional de la paratiroides. Fundamento de la determinacin de fosfato EI fsforo inorgnico del suero se encuentra al estado de in fosfato.

el lquido extracelular.

En

presencia de cido sulfrico, el in fosfato reacciona con el molibdato amnico dando cido fosfomolbdico. Al anadi sulfato ferroso amnico se reduce este compuesto y forma un complejo de color azul, cuya concentracin se detemina con un espectrofotmetro a 650 nm.

144. William J. White y C. Max Lang

l.

Sodio

y potasio del suero

El sodio es el principar electrolito del rquido extracerular y, por tanto, el que contribuye en mayor medida a su osmolaridad. como er volmen del lquido extracelular depende directamente rle la osmoraridad (y, en consecuencia, de su contenido en sodio), er mantenimiento
de la homeostasis del sodio resulta extraordinariamente importante. Los niveles de sodio estn controlados por mecanismos renales, en los que

hormonas de la corteza adrenal). [ adrenalectoma bilateral produce, por esta razn, hiposodemia, hipocloremia e hiperpotasemia. Fudamento de la determinacin de sodio y potasio
Aunque existen mtodos qumicos para determinar las concentraciones de sodio y de potasio en el suero, el ms exacto V 1tOido es la tbtometriade llam En el fotmetro de llama, un aeosol de una dilucin del suero se introduce en una llama incolora, en donde los iones sodio y potasio emiten luz (no un espectro continuo sino unas ciertas longitudes de onda muy especficas de cada elemento). Cada conjunto de bandas del espectro es especfico de un particular tipo de tomo o molcula. La concentacin de un in particular en el aerosol se determina midiendo fotomtricamente la intensidad de la luz emitida en una banda del
espectro convenientemente elegida.

interviene la funcin tubular, siendo independientes de la filtracin glomerular. La reabsorcin de sodio y la excrecin de potasio a travs de los tbulos renales son estimuladas por la aldosterona (una de las

J.

Determinacin del pH de la sangre y de las po, V pco,


Para estudiar

el equilibrio cido-bsico se determina el pH y

las

de texto.

el pH. Determinando la p6r, la pgg, y el pH, y teniendo en cuenta los datos clnicos, es posibG determiirar no solo la causa de un pH anonnal sino tambin 10s mecanismos compenatorros que han entrado en juego para corregirlo. Antes de intentar la interpretacin de los resultados de un anlisis de gases de la sangre, el estudiante debe repasar los fundamentos tericos de esta cuestin; existen revisiones excelentes en varios Iibros
para normalizar

presiones parciales de oxgeno y de dixido de carbono en la sangre arterial completa. El pH de la sangre se mantiene dentro de unos lmites muy estrechos gracias a varios mecanismos en los que estn implicados el pulmn y los riones. cuando la sangre se hace demasiado alcalina (alcalosis) o demasiado cida (acidosis), estos mecanismos se reajustan

Fundamento de la determinacin del pH y de las po, y pcg,


Aunque parece un instrumento complejo, el analizador de gases de la sangre es simplemente un pHmetro especializado. El pH se mide directamente con un

15.

Mtodos de andlisis clnicos aplicados a la cirugo fisiolgica .145

electodo de pH. Para medir las Poz y P"o, se utilizan electrodos del mismo tipo, pero que estn aislados por membranas permeables al gas. Las cantidades de oxgeno o de dixido de cabono que difunden a travs de estas membranas, en un tampn apropiado, se registran como cambios del pH. Estos cambios son electinicamente convertidos en valores de Po, y Paor.

16
ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA
C. MAX LANG Y WILLIAM J. WHITE

I.

El electrocardiograma

A.

Electrocardigrafo
La despolarizacin y repolarizacin intrnsecas del msculo cardaco producen campos elctricos que irradian y se manifiestan en la superficie del cuerpo como pequesimos cambios en el voltaje o potencial de la piel. El electrocardigrafo es un aparato diseado para
medi las diierencias de potencial elctrico entre dos electrodos situados sobre la piel y para registrar estos cambios sobre un papel. El dispositivo consta de electrodos cutneos, un amplificador de alta ganancia que aumenta la amplitud de los cambios elctricos recibidos por los electrodos, un galvanmetro sensible para medir las diferencias de potencial entre los dos electrodos y un sistema registrador para recoger
estas diferencias sobre papel.

B.

Cronmetro

El papei sobre el que se registran los electrocardiogramas est dividido, generalmente, en cuadrados de 1 mm de lado. Con objeto de facilitar la lectura, cada quinta lnea horizontal o vertical es de trazo ms grueso, y el papel tiene en su parte superior pequeas lneas verticales separadas 75 mm una de otra. Cada espacio vertical de I mrn representa un cambio de voltaje de 0,1 mv, independientemente de la velocidad de desplazarniento del papel. Cada espacio horizontal eguivale a un intervalo de tiempo de 0,04 0,02 segundos, dependiendo de
que la velocidad del papel sea de 25 de 50 mmiseg.

Se emplea la velocidad de 25 mm/seg. en electrocardiografa humana. Cuando se trabaja con animales pequeos, tales como el perro (cuyo ritmo cardaco es mucho ms rpido que el del hombre), es

I
I 6. Elec trocard ictgra.fi'a brjsica .147

preferible dar al papel una velocidad de desplazarniento de 50 rnm/seg., para que la separacin entre ondas elctricas contiguas sea mayor y, por tanto, resulte lns visible el trazado y rns fcil su medida. Los datos
correspondientes a ambas velocidades se recogen en la tabla siguiente:
Vebcidad del papel
25 No. de cuadrados grandes por segundo, No. de cuadrados grandes por minuto No. de cuadrados pequeos por segundo No. de cuadrados pequeos por minuto Duacin de un cuadrado grande Duracin de un cuadrado pequeo
5

10

300
25

1500 0,2 seg. 0,04 seg.

600 50 3000

0,1 seg. 0,02 seg.

Para calcular el ritmo cardaco ventricular se divide la cifra adecuada de la tabla siguiente por el nmero de cuadrados que haya entre dos ondas R sucesivas:
Velocidad del papel

25
Cuadrados grandes Cuadados pequeos

so 600
3

300

ts00

000

C.

Origen de los componentes de un electrocardiograma

En la Fig. 48 se representa un electrocardio_grama tpico. Cada la lnea de isopotencial corresponde a un particular acontecimiento elctrico en el msculo cardaco (Vase la tabla
desviacin de
siguiente).
Parte del ECG F'enmeno elctrico en el corazn

Onda

Despolarizacin auicular.

Intervalo P-R Intervalo QRS


Onda Q Onda R Onda
S

Tiempo necesario para la despolazacin auricular y la .transmisin del imp_ulso elctrico a tays del ndulo aurculoventricular. Tiempo necesario para la despolaizacin de los ventrculos. Despolarizacin del tabique.

Despolarizacin del pice del corazn y de las paredes


laterales de los ventrculos.

Segmento S-T Onda T

Despolarizacin de la porcin basal del tabique y de arhbos ventculos. Perodo de inactividad elctrica antes del comienzo de la
repolarizacin. Repolarizacin de los ventculos. Proceso total de despolarizacin y repolarizacin de los

Intervalo Q-T

ventrculos.

148.

C.

Max Lang y William J. lUhite

75 mm

tP -o E> c ou) tr
io

t-

OT

Intervalo

Fig. 48. Electrocardiograma normal. Aspecto general del trazado y ampliacin de un ciclo, sobre el que se indican las medidas que deben tomarse.

D.

Derivaciones bipolares

y monopolares

Hay dos tipos de derivaciones: bipolares y monopolares. Las tres derivaciones bipolares de las extremidades (clsicas, de Einthoven) se conocen como derivaciones I, II y III. Cada una de ellas ene un polo (electrodo) posivo y otro negativo. Las derivaciones bipolares miden slo la diferencia de potencial entre ambos electrodos, no los potenciales absolutos individuales.

ls tres

derivaciones monopolares son: aVR, aVL

aVF. Con

objeto de eliminar toda influencia del electrodo negativo y medir las fuerzas que actan sobre un solo electrodo (el positivo) se adopta un

16. Electrocordiogafa bca .149 sistema monopolar, aplicando el principio de que la suma de los voltajes medidos en las tres extremidades al mismo tiempo es cero. El polo

negativo del galvanmetro se conecta a los tres electrodos de las extremidades en conjunto, anulando as el efecto del polo negativo

el electrocardiograma. El polo posivo del galvanmetro se conecta a un nico electrodo, que se aplica a una de las tres extremidades; es este electrodo el que registra los cambios de voltaje. . Si a los tres ejes representativos de las derivaciones bipolares se les aade los otros tres de las derivaciones monopolares se obtiene un sistema exaaxial de referencia (Fig. a9). Utilizando este sistema es posible calcular la direccin y magnitud de las fuerzas elctricas desplazandose en el plano frontal durante el ciclo cardaco. Para hacer lo propio en el plano horizontal se utilizan, en ef hombre, seis derivaciones monopolares torcicas. Pero stas no suelen usarse en animales a causa de la diferente conformacin del trax, que no permite una
sobre
Iocalizacin precisa de los electrodos. Las designaciones de dichas
derivaciones son (segn la localizacin del electrodo):

Vr
V2

Borde derecho del tabique; cuarto espacio intercostal Borde izquierdo del tabique; cuarto espacio intercostal
(-90")

(-

I 20q)

(- 60')

avR

(+ 150")

avL

-l-3o"1

1Bo')

(0")
I

(+ 150")

(+30"1

ilt
(+ 120")
avF

il (+60")
(+eo"l

Fig. 49. Sistema exaaxial de referencia.

150.

C.

Max Lang

y llilliam J. l|hite

V3 Va V5 Y6

Lnea media;entre los puntos de aplicacin de V2 y Va Lnea media clavicular izquierda;en el quinto espacio intercostal Lnea axilar anterior izquierda; en el mismo plano horizontal que Va

Lnea media axilar izquierda; en el mismo plano horizontal que


V Y Vs.

Adems de su magnitud, la diferencia de potencial entre dos polos puede ser positiva o negava, dependiendo de la direccin en que se desplace la corriente elctrica con respecto a ambos electrodos. Si el desplazamiento es hacia el electrodo positivo la desviacin en el registro es hacia arriba (positiva).

II.

Registro y anlisis del electrocardiograma


El propsito del contenido de este Captulo
es

capacitar al estudi44-

te para calcular, medir y representar los cambios registrados en un


electrocardiograma. Una vez instrudo en el manejo del aparato, cada estudiante deber hacerse su propio electrocardiograma, con el fn de familiarizarse con el eqpo, y analizarselo, consignando sus resultados en una ficha estandar, tal como la que se ilustra en la Fig. 50.

A. Registro
Puede ser necesario anestesiar, administrar un tranguilizante., a loq animales para hacerles el registro electrocardiogrfico, pues no siempre se estn quietos el tiempo necesario para colocarles los electrodos y hacer una toma de suficiente duracin. Se recomienda en estos casos

un barbitrico de efecto rpido.

Colocar al animal en decbito dorsal sobre una superficie no conductora. Los electrodos se fijan firmemente en las extremidades, sobre superficies planas, pero no demasiado apretados. Aplicar pasta para electrocardiografa en las zonas de la piel sobre las que se coloca-

La posicin del paciente y la colocacin de los electrodos son fActores muy importantes en electrocardiografa, pues ambos paralnetros tienen una influencia muy notable sobre el resultado del
registro.

rn los electrodo, al objeto de asegurar un buen contacto elctrico.

A medida que se van obteniendo los registros de las distintas derivaciones deben ser etiquetads. De cada derivacin se har un registro de unos 225 mm de papel, pues es suficiente para su interpretacin. Terminada la operacin, se quitan los electrodos y se lavan con agua y jabn; los conmutadores y los cables del electrocardigrafo se limpian con un pao hmedo. De cada registro se corta y se archiva la porcin mejor, de unos 75 mm de longitud. Su estudio debe hacerse inmediatamente.

16. Electrocardiografa bdsica

.l5l

ICHA ELECTROCARDIOGRAFICA

ANIMAL I.D. --ESPECIE--.=-.FECHA ,TIPO-..-ANESTESIA: NO Sl EDAD SEXO pApEL---mm/Seg.. SENSIBILIDADVELOCTDAD DEL


ESTADO FISICO:

SIGNOS CLINICOS:

i'l
I
ONDA

uEtDo

PoR#

FRECUENCIA AURICULAR FRECUENCIA VENTRICULAR INTERVALO INTERVALO INTERVALO

p_=nvott_ P_R-

Seg. DURACTON

ORS----SEG. OT--_--SEG.

SEGMENTO ST

ONDA T RITMO
DEFECTOS DE CONDUCCION

ellr

ons-

Fig. 50. Modelo de ficha para el registro de los datos electrocardiogrf

icos.

152.

C.

Max Lang

y llilliamJ.

White

Letra del cdgo

Formas de la onda T

Normal

Bajovoltaje

Plana, o isoelctrica

Difsica

+
T

lnvertida

Fig. 51. Tipos de onda T.

I 6. Electro cardbsrafta bsica

.lS3

B.

Toma de datos se usar la derivacin II para medir ra onda p, el intervaro p-R, el complejo QRS y el intervalo Q-T.r-afrecuenciaauricularse determina midiendo el tiempo entre las ondas P; para la frecuencia ventricular se considera el tiempo entre ondas R. (Debe tenerse en cuenta la velocidad del papel). Normalmente hay una onda p por cada complejo eRS. La altura de las ondas se mide en milmetros (voltaie) y su duracin en segundos. El intervalo P-R se gonsidera desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS y se expresa en segundos. El complejo QRS tambin se expresa en segundos y se mide desde el comienzo de Q hasta el final de la onda S. El intervalo e-T es el tiempo transcurrido desde el comienzo de la onda e hasta el final de la T.

El

segmento

derivaciones.

si

S-T debe ser isoelctrico (plano) en todas

las

est ms de

2 mm por encima o por debajo der nivel

S: -4.0 mm Valor neto de QRS .


t-

= *5.0

mm 1.0 mm

: +5.0 mm S: 0.0 mm
| 5.0 mm

Val'or'neto de ORS

*5.0

mm

* 1.0 mm

(+ 120") Fig. 52. Valor medio de los complejos o RS y clculo del eje elctrico.

154.

C.

Max Lang

William J. lUhite

del semgneto P-R debe indicarse en el informe. La forma de la onda T en cada derivacin se expresar segn el cdigo alf'abtico gue se
muestra en la Fig. 5l . El ritmo puede ser normal

o irregular, dependiendo de si los espacios entre ondas R sucesivas son aproximadamente iguales o, por el contrario, muestran claras diferencias. Tambin se indicar si hay defectos evidentes de la conduccin (que se manifestan por alargamiento de los tiempos). La desviacin del eje se determina representando los complejos QRS sobre el sistema de referencia exaaxial. La amplitud total positiva negativa, de cada uno de estos complejos en las derivaciones I y III se lleva a su lnea respectiva y se trazan perpendiculares en sus extremos (Fig. 52). El punto de interseccin de ambas perpendiculares nos seala el eje elctico medio. No hay acuerdo sobre los lmites normales de variacin del eje elctrico, pero frecuentemente se establecen entre 30' y *1 l0'.

III. Interpretcin
Aunque el estudiante de ciruga debe ser capaz de hacer un registro electrocardiogrfico, el arte de interpretar correctamente un electrocardiograma requiere varios aos de prctica y de experiencia. Hay slo tres piezas de evidencia firmes en las que basar un diagnstico:

el ritmo, la

conduccin

y el eje elctrico.

Todo 1o dems es

interpretacin personal.

17
USO DEL ESFIGMOMANOMETRO PARA

DETERMINAR LA PRESION ARTERIAL EN EL PERRO

HOWARD C. HUGHES Y C. MAX LANG

La presin arteial normal vara en los perros segn las razas, debido principalmente a las diferencias de tamao y de temperatura corporal. Se consideran como valores normales los de 140 mm Hg para la presin sistlica y 90 mm Hg para la diastlica; pero para la primera se acepta un intervalo de 100 a 180 y para la segunda de 60 a 120. Antes de iniciar cualquier experimento con perros es importante conocer la presin sangunea normal. Desgraciadamente es mucho ms difcil determinarla con el esfigmomanmetro que en el caso del hombre, debido a la particular configuracin de las patas delanteras del perro. Para hacer la determinacin se colocar al animal en decbito lateral" Se enrolla el manguito (sin aire) alrededor de la parte superior del vrtice de la pata" El estetoscopio se sita sobre la arteria humeral (si se trata de una pata delantera) la arteria femoral (si es una pata trasera), en la superficie media y distal respecto del manguito. El tubo del manguito se conecta entonces a un manmetro calibrado y a una pera
de goma.

Por compresin rtmica de la pera se infla lentamente el manguito hasta que el manmetro margue 200 mm Hg. -h,sta_presin es suficiente para impedir el flujo de sangre por la arteria. Ahora se deja escapar aire del manguito poco a poco, al tiempo que se escucha por el estetoscopio;en el momento en que se oye el primer sonido del pulso se lee el manmetro y este valor ser el de la presin sistlica. Se sigue dejando escapar aire lentamente hasta que el pulso ya no sea audible; la lecfura del manmetro en el instante anterior a cuando esto ocurra nos da la presin diastlica. I diferencia entre ambas cifras es 1o que se llama presin del pulso.

156. Iloword

C. Hughes

C.

Mox Lang

Si se repite la medida de la presin sangunea en la misma pata dentro de un perodo corto de tiempo se obenen resultados anormalmente altos, debido a la hiperemia reactiva provocada por la
interrupcin del suministro de sangre
a

la porcin inferior del miembro.

Para evitar este error debe hacerse la segunda medida en otra pata.

Es preciso trabajar con calma y sin brusquedades, pues de lo contrario se podra crear en el perro un estado de impaciencia o de
ansiedad que hara subir la presin sangunea.

il

L.

1B
NECROPSIA DEL PERRO

EDWIN J. ANDREWS Y C. MAX LANG,

Se hace la necropsia de un perro utilizado en ciruga experimental, con objeto de determinar: (1) la causa inmediata de la muerte y otros factores gue han contribudo a ella, (2) la magnitud de los cambios patolgicos que ha ocasionado la operacin quirrgica, y (3) la capacidad del estudiante para relacionar los datos clnicos con las alteraciones macroscpicas y microscpicas.

. I.

'capacitado.

Una necropsia completa (que incluya el anlisis histopatolgico) slo puede ser hecha por un veterinario especializado en patologa, con conocimientos suficientes paru juzgar el aspecto normal de los rganos y tejidos y los cambios debidos a diferentes circunstancias (anormales, terminales, postmortem y artefactos). No es propsito de este Iibro describir detalladarnente el aspecto normal y anormal de cada estructura. se pretende solamente dar unas ideas generales sobre la manera de separar y examinar los rganos, recoger datos, y seleccionar y preparar tejidos para su pbsterior anlisis histopatolgico. para valorar e interpretar los datos obtenidos debe consultarse a un patlogo

Consideraciones generales
El encargado de hacer la necropsia debe conocer la historia clnica y quirrgica del perro. Es esencial que sepa qu operacin ha sufrido, con objeto de prestar particular atencin a las reas afectadas. Tambin le conviene saber las caractersticas clnicas de la enfermedad, los tratamientos aplicados y los resultados de los anlisis de laboratorio.
todo lo cual le servir para estar alerta ante lesiones especficas.

158. Edwin J. Andrews y

C.

Max Lang

Si fuera necesario sacrificar al animal para la necropsia, se emplear un mtodo rpido y humanitario, bajo la supervisin de un veterinario.

El ms adecuado es la inyeccin intravenosa de una solucin concentrada de un anestsico de efectos rpidos, tal como el pentobarbital sdiI.o debe utilizarse la va intracardaca, pues el anestsico que pueda derramarse alterara el aspecto del contenido torcico. Despus de la muerte comienza muy pronto la autolisis, especialmente en los rganos ricos en enzimas lticos (pncreas), en los que

co.

contienen gran nmero de bacterias (tracto gastrointestinal), en los


animales obesos y en los que tenan fiebre en el momento de la muerte. Por ello debe hacerse la necropsia lo ms pronto posible, antes de que aparezcarr cambios en los tejidos que pueden tacharse de artefactos. Si no puede hacerse el examen inmediato, el cadver debe conservarse refrigerado'(nunca congelado) para retrasar el proceso de autolisis..

A- Equipo

El equipo bsico necesario para una necropsia es: bata protectora, una mesa e instrumental adecuado. Aunque se recomienda vestir ropa de quirfano, es suficiente una bata larga de laboratorio. En todo caso se utilizar un delantal grueso para protegerse de accidentes fortutos y para evitar mancharse de sangre u otros fluidos. Tambin se usarn guantes de cirujano.
Adems de un rollo de bramante una regla de 15 cm, son necesarios los siguientes instrumentos de acero inoxidable (los marcados con un asterisco son esenciales):

1 cuchillo de autopsias, con hoja de 15 cm. 1 mango de bistur #3, con hojas desechables # 10. xl pinzas de diente de ratn, de l5 cm. *1 pinzas romas, de l5 cm. l. I tijeras de oftalmologa, rectas. *1 tijeras de diseccin Mayo, rectas. 1 tijeras de diseccin Mayo, curvas. I tijeras de enterotoma. *l sierra de huesos, con hojas de repuesto. 2 pinzas Kelly, I curvay 1 recta. 1 sierra eictrica de autopsias Stryker, con hojas. *l cizalTaparacostillas. I tetaza para cortar huesos.
* B.
h

Manipulacin y seleccin de los tejidos para examen istopatolgico


Todos los tejidos deben ser manipulados con sumo cuidado para

evitar artefactos. El trozo de tejido destinado a la fijacin para

su

'r
18. Necropsia del

peruo .159

posterior examen histopatolgico no debe tener un grosor superior


a 0,5 cm. Para cortar el bloque se utilizar un bistur un cuchillo bien afilado (nunca tijeras). El bloque debe contener una muestra representativa de todas 1as capas del rgano (desde la serosa ala mucosa, desde la adventicia a la ntima, etc) y se sumergir en, al menos, l0 vecessu

volmen de una solucin al l0ob de formalina neutra tamponada.

Los cerebros se fijarn intactos despus de abrir los ventrculos lateralmente.

C.

Preparacin
Antes de comenzar la necropsia estar dispuesto el instrumental y la formalina preparada. Una limpieza razonable durante la operacin facilitar despus la recogida del material y el equisito de dejar todo ordenado y limpio. Conviene tener a mano un chorro constante de
agua fra para limpiar mente.

la mesa y enjuagar los instrumentos frecuente.

tr. A.

Tcnica de la necropsia Examen inicial Tomar nota de cualquier anormalidad que se observe y de su localizacin (lesiones externas, incisiones, etc), as como del estado general de la nutricin. Colocar al animal sobre el dorso, con la cabeza a
la izquierda del operador. Hacer una incisin en la lnea media desde la snfisis mandibular hasta el perineo (Fig. 53). Si se trata de un macho, seguir la incisin a ambos lados del prepucio y separarlo de la pared del cuerpo. Disecar la piel lateralmente y abatir las patas anteriores a los

lados despus de cortar los msculos pectorales y de separar los omplatos de la pared torcica. Para hacer lo propio con las patas
posteriores, descoyuntar fas articulaciones coxofemorales y cortar los msculos que las rodean. Examinar todos los ndulos linfticos que queden al descubierto, as como el pene, el prepucio y los testculos,
en los machos, y 1as glndulas mamarias en las hembras.

B. Apertura de las cavidades corporales


Teniendo cuidado para no daar las vsceras, hacer una incisin a

lo largo de la lnea media a travs de la pared abdominal, desde el cartfago xifoides hasta la pelvis. Despus, hacer otras paracostales desde la lnea media hasta las vrtebras, inmediatamente por detrs
de la ltima ccstilla de cada lado. Se retiran a los lados los colgajos musculares y quedan visibles las vsceras abdominales.

Perforar el diafragma cerca del esternn y observar la entrada de aire, impulsado por la presin negativa intratorcica. Cortar el diafragma por sus uniones a las costillas y al esternn, Despues, con una cizalla, se cortan las costillas de ambos lados por debajo de las uniones

16O. Edwin J. Andrews

C.

Max Long

Fig. 53. lncisiones iniciales para hacer una necropsia. en el perro.

costocondrales. Hecho esto, se levanta


contenido del trax.

el

esternn

aparece el

Para eliminar

la

snfisis pelviana

descubrir

el

canal pelano,

disecar la musculatura que la cubre y cortar el pubis y el isquin de ambos lados a travs de los agujeros obturadores. Teniendo ya a la vista todas las vsceras, examinar cuidadosamente el contenido de cada cavidad, las relaciones anatmicas, la presencia

de adherencias, anormalidades macroscpicas, acmulo de lquidos, etc. Observar si el saco pericardial contiene lquido, antes de separar las
vsceras torcicas.

18. Nacropsia det

peto .16l

C.

Separacin y examen de las vsceras torcicas de las mandbulas, desde las ramas a la snfisis. Tirando ahora de la lengua hacia atrs, hacer una incisin de un lado al otro del paladar, disecar la laringe y desarticular el aparato hioideo seccionando los
cuernos medios cartilaginosos (Fig- 54). separar las uniones de la lengua cortando a lo largo las caras mediales

Manteniendo constante la traccin, liberar el eslago, la trquea y las estructuras asociadas, por diseccin a nivei clei estreiho inleor del torx; despus cortar el esfago, la aorta y la vena cava a nivel del
diafragma y sacar las vsceras torcicas "in toto,'.

Mantener los rganos en sus posiciones relativas normales. Hacer el la arteria pulmonar y examinar si presenta embolia. Separar el corazn de los pulmones, conservando la mayor longitud posible de aorta. Examinar la tiroides, las paratiroides y las estructuras asociadas. Abrir el esfago y observarlo. Abrir despus la laringe, la trquea, los dos bronquios y varios bronquiolos. Hacer varios cortes en los lbulos pulmonares a diversos niveles.

una incisin

D.

Dseccin del corazn

El primero, que es el ms comn, sigue el modelo circulatorio. El segundo es el ms apropiado para descubrir cambios hipertrficos
infartos de miocardio. (l) Despues de exanlinarlo'extemamente, se coloca el corazn sobre una mesa con el pice hacia el observador y el ventrculo derecho a su derecha. con unas tijeras rectas cortar el ventrculo derecho cerca del pice y adyacente al tabique. Pasar una hoja de la tijera a travs de la vlvula aurculoventricular derecha (tricuspide) y seguir cortando hasta abrir la vena cava. Del mismo modo, pasar la tijera por la vlvula semilunar (pulmonar), penetrando en la arteria pulmonar y cortandola a lo largo. Antes de continuar, examinar bien todo el lado derecho del corazn que est al descubierto. Al otro lado del tabique, cortar el ventrculo izquierdo, pasar una hoja de la tijera a travs de la vlvula

Se describen a continuacin dos mtodos para disecar el corazn.

aurculoventricular izquierda (bicspide) y penetrar en la vena pulmonar. Finalmente pasar a la aorta a travs de la vlvula artica y abrirla a lo largo, seleccionar porciones del tabique y del miocardio

ventricular para su examen histolgico. (2) Para visualizar los infartos del miocardio es mejor cortar una serie de lonchas horizontales, de I cm de grosor, aproximadamente, comenzando en el pice y continuado hasta la base de los msculos papilares. Las vlvulas y los vasos, no afectados por el proceder anterior, son estudiados del mismo modo que en el mtodo (1).

162. Edwitt J: Andrews y

C.

Max Lang

Fig. 54. Extirpacin de la lengua, la laringe hioides se corta por los cuernos medios.

y el

esfago. El aparato

E.

Separacin y examen de las vsceras abdominales y pelvianas, y de la mdula sea.


Antes de separar las visceras abdominales debe hacerse lo siguiente: Examinar las glndulas adrenales "in situ" y tomar muestras para su estudio histolgico, si se desea. 2. Comprobar el libre flujo de bilis por el coldoco al comprimir la
vescula biliar.

l.

L.

l
18. Necropsia del

pevo

.163

3- Examinar el pncreas y tomar muestras para

4. Atar con bramante el

su estudio histolgico.

extremo cortado del esfago, as como la

porcin terminal del recto.

Ahora coger firmemente el cardias del estmago con unas pinzas, que se manejan con la mano izquierda, y levantar el estmago por traccin suave mientras se le bera de sus adherencias. Liberar tambin el intestino del plexo mesentrico y cortar el recto distalmente a la
ligadura. Sacar el tracto gastrointestinal "in toto". Separar el omeqto y el bazo y examinarlo. Separar despus los riones y cortar cada uno de ellos desde la superficie convexa hasta el hilio. Si se desea,pueden separarse enconjunto los rganosurogenitales. Abrir longitudinalmente e inspeccionar los urteres, la vejiga urinaria y la uretra. Dependiendo del sexo del animal, observar la prstata o los ovarios, oviductos, cuernos uterinos y vagina. Separar el diafragma del hgado; abrir la vescula biliar para su examen y practicar incisiones en los lbulos hepticos e inspeccionarlos. Extender los intestinos sobre la mesa despus de quitarles cuidadosa-

mente el mesenterio; examinar los ndulos linfticos mesentricos. Abrir el estmago a lo largo de la curvatura mayor, desde el cardias al ploro- con unas tijeras de enterotoma cortar longitudinlmente todo

. F.

el tracto intestinal para su inspeccin. Como muestra de mdula sea, cortar en cua un trozo de fmur.

Separacin del cerebro Dar la vuelta al perro y hacer una incisin en la lnea media desde el dorso de la raiz. hasta un punto posterior a la articulacin atlantooccipital; despus romper esta articulacin y separar la cabeza.Disecar la piel y los msculos de la bveda craneana y desplazar los colgajos hacia los lados. con una sierra de Stryker hacer un corte transversal en la bveda, inmediatamente por detrs de los procesos supraorbitarios; este corte debe extenderse hasta por encima de los arcos cigomticos- Hacer ahora un corte a cada lado de la bveda erafieana, a nivel del foramen magnum y formando rngulo recto con la iacisin transversal. Levantar la bveda para dejar al descubierto el cerebro. Mediante diseccin cuidadosa se separa la dura y, dand, la vuelta al

crneo, se cortan los nervios craneales y los lbulos olfatorios, tras lo cual es fcil sacar el cerebro. Para extraer la hipfisis se corta el hueso

selar

los tejidos blandos que le rodean, manejandola con mucho


gasas

cuidado; despus se envuelve en

hasta su fijacin.

III.

Registro de datos A menos que se consignen por escrito y se describan adecuadamente los datos recogidos al hacer una necropsia, el valor del examen macros-

164. Edwin

J. Andrews

C.

Max

tr

ang

cpico resulta nulo. El estudiante intentar describir con detalle toda


anormalidad que encuentre durante el examen; un exceso de detalles es siempre mejor que una descripcin incompleta. Los aspectos ms importantes que se han de tener en cuenta al describir una lesin son: situacin, color, forma, consistencia o textura, tamao y aspecto de la superficie recin cortada. Es conveniente escribir los datos durante la necropsia o inmediatamente despus, cuando todava se recuerdan los detalles.

IV. Preparacin de los bloques para el examen histopatolgico


Los trozos de tejido tomados durante la necropsia deben ser examinados a las 24 horas, aproximadamente, de se sumergidos en el fijador. Si la formalina est decolorada o se ha vuelto turbia, debe cambiarse. Han de transcurrir al menos tres dias, o mejor cinco, en el fijador antes de cortar los bloques y orientarlos. Los cerebros completos
fijarn durante dos a cuatro semanas, dependiendo de su tamao. El objetivo que se persigue al tallar los bloques de tejido par su examen histopatolgico es triple:
se

1. Proporcionar
parafina.

al histlogo una

superficie plana para incluir en

2. Orientar el tejido para que las secciones al microtomo puedan


hacerse en el plano deseado.

3.

Asegurar que la muestra es del tamao adecuado para su tratamiento

ulterior.
Los bloques preparados no tendrn ms de 0,2 cm de espesor y sus caras sern sas. Todos los tejidos de un mismo aimal sern etiquetados con el mismo nmero genrico. Los bloques se colocaran en cajas especiales, sin amontonarse o apilarse. Cuando se desee una orientacin especial para un tejido se le consultar al histlogo. El tratamiento de rganos o tejidos especiales, tales

como el ojo, la hipfisis, el cerebro

y el hueso, requiere

tmbin el

asesoramiento del histlogo o del patlogo.

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INDICE

A
Abdomen exploracin y laparotomia,
61

Acido-bsico desequilibrio, 47 Acidosis metablica, 48

sistemas,42,43 Anestsicos voltiles, 42


Asepsia quirrgica, 11

por renhalaci6n,42 quirrgica,44

respiratoria,48 Adrenalectomia bilateral, 103 Adrenales, glindulas, I 0 I .- - anatoma, 101

Atropia,35
Autoclave y esterilizacin, 6
B

tcnica quirrgica, 103 Adrenalina, secrecin de, lO2 - y reanimacin cardaca,86 Agua, metabolismo del, 46 Agujas de ckuga,26 para suturas, 24 Alcalosis metablica, 48

grisis,lO4

Barbitricos, 36
C Calcemia, determinacin de, 138 Calor seco y esterilizacin, 6 Cardaco fallo, tratamiento, 86 Cardaca, reanimacin, 86 Catecolaminas, 102

cuidados operatorios, 104

fisiologa,loZ

tcnica con,26

Catgut,23
Cerebro, anatoma del, 122 - Separacin del, 163 - tcnica quirrgica de,123 Cicatnzacin, proceso de, 33 Circulacin coronaria, 82

- respiratoria,48 Anlisis clnicos y ctrugta, 129


Anestesia, 35

tipos,24

- administracin de,41 - fases de,43 - intravenosa,36,39 - - vena ceflica,36


safena, 39

yugular, 39 por induccin,39 por inhalacin,40

Ciruga, agujasde,24 Cloruro clcico y reanimacin cardaca,


86

- - anatoma,82 - - cuidados postoperatorios, 86 - - fisiologa,84 - tcnica quirrgica, 84

simple,42

168. Indice
Cloruros del suero, 138 determinacin, 139 Corazn, diseccin de, 16l Coronaria, arteria, ligadura de, 82 cuidados postoperatorios, 86 tcnica quirrgica, 84 Corteza motora examen neurolgico, 125 - - extirpacin de la, 122,123 examen de reflejos, 125 Cortisona y adenales, 104

Eritrocitos, 132
diferencial, 133 recuentostotales, 132 Espignomanmetro, 155 Esplenectoma, 65 postoperatorios, 68 - cuidados quirrgica, 67 tcnica Esteriiizacin, 5 Esteroides adrenales y transplante, 100 Eter, anestesia con, 40 Excitacin involuntaria y anestesia, 43

CPK,89
Cretinafosfoquinasa, I 39 - determinacin, 139

voluntaria,43

- y fallo renal, 100 Crisis adrenal, 104


D
Deshidratacin, 49

F Fluidoterapia, 49 , 5l - administracin,49 parental,52 Fsfqro en suero, 143

determinacin,143
G

Desoxicorticosterona y adrenales, 104

de,49 pruebas paru,49,50


eausas

Glucocorticoides,secrecin de, I 02, I 0


Glucosa en sangre, 140

signos de, 50 terapeutica de

determinacin, 141

la,5l

Glucosa 5 o/o y adrenales, 105

l0s
Diafragmtico, lbulo, extirpacin del,
7

- y electrolitos,53 Goldblatt, pinza de,94


colocacin,98 Goteo, anestesia por, 41 Granulocitica, serie, 135 Guantes, tcnica abierta, 15, - - cerrada, 15, 16

5,77

consideraciones clnicas, 8l cuidados postoperatorios, 8l Desfibrlacin, 87 E Edema pulmonar y deshidratacin, 49

l7

H
Halotano, anestesia con, 1O,42 TIBD,88 Hematocrito, valor 133 Hematologa, valores normales, I 30 Hemilaminectoma, 117 Hemoglobina, 133 Hepartna, 132 Heridas, cicatzacin de las,33

EDTA,I32
Electrocardigrafo, 146 Electrocardio grama, I 46

- derivaciones, l48 - ficha,151 - interpretacin,150 - origen de sus componentes, 147 - registro del, 150 - toma de datos, 153 Electrolitos, desequilibrio de, 46 - en deshidratacin,49 - administracin, 5 1-52
Eosinopenia, 136

Hidrodorotiazida.99
Hidrocortisona, 102 Hidroxibutiratodeshidrogenasa, 143
Higiene eL zofia quirrgica, 8

determinacn,143

Hipertensin rcnal,99

Indice .169
Histopatolgico, preparacin de bloques para examen, 164

Metoxifluorano, anestesia con, 40, 42


Mineral corticoides, secrecin de, lO2, 105, 106 Miocardio, infarto de, 88 Mixedema, 113 Morfina, sulfato de,35
Muestras, recogida de, 129 - tipos de,;129

I
Induccin perodo de, 43 Infarto de miocardio, 88 - - en hombre, 88 - - en perro, 89

Inmunodepresores y transplantes, 100

Instrumental, 19 - cortante, 19,20 - paraagarcar,2o,2l

N
Necrosia en perro, 157 - diseccin del corazn, 161

Isoenzimas de la LDH, 142

- - paracomprimir,2l - separadores,22 -

equipo, 158 preparacin,159

separacin de vsceras,

fundamento, 142 Isoprelina y reanimacin cardaca, 88

16l,162

tcnica,159
Nefrectoma, 92, 94 - cuidados postoperatorios, 92 g2 Neurolgico, examen, I I8 Nitrgeno urico del suero, 137 Nudos,25
92 - encisin en costado, g3 lnea en costado, - - - Inea media abdomen,

L
I;ctico deshidrogenasa del suero, 142 determtnacin, 142 Laminectoma, 115 - cuidados postoperatorios, I 17 - dorsal, l17

LDH,88

Laparatoma,57 - anlisis postoperatorios, 64 - cuidados postoperatorios, 64 - exploracin, 61 - suturas,63 - tcnica quirrgica, 58

tipos de,Ll7

o
Oxido de etileno y esterilizacin, 6
P

Parahormona, 110, I

l3

Leucocitaria, frmula, 134 - leucocitos, 134 Leucocitosis, 1 34 Leucopenia, 135 Leucopoyesis, 136 Lidocana y reanimaci n cardaca,

Parlisis, I 18 - bulbar y anestesia,45 Paresia, I 18

recuento,134

Paratiroidectoma, 107
Paratiroides, glndulas, I

l0

9t
Limpiezapersonal,
1

89 ,

l,infoctica, serie, 135 Linfopenia, 136


Lobectoma, 70 M

l,

12, 13, 14

Ph de la sangre, 144 Plexo lumbo-sacro, area de inervacin,

- - - -

anatoma, 110 cuidados postoperatorios, 113 fisiologa, li0 tcnica quirrgica, I 14

determinacin,144

120
Potasio en suero, 144
Preanestesia, medicacin, 35 Propiocepcin consciente, prueba de,

Manitol y transplante renal, 98 Meperedina clorhidrato de. 35

t18
Protenas y electrolitos, 51, 52

l7O. Indice
Pulmones, T0 Suturas, 23

anatoma, 70 fisiologa, 7l tcnica quirtrgica, 7 2

Qumica clnica, valores normales, 130

R
Radiaciones ionizantes y esterilizacin, 6 Reflejo de enderezamiento, 126 extensor postural, 126 Reflejos espinales, exunen de, 118

absorbibles,23
agujas para,24,25 bolsa de tabaco, 31

colchonero,30,31
modelos de,29 no absorbibles, 23

requisitos,23
tcnicas de,26

Tampn, sistemas,4T

de posicin; 126

Tiroidectoma, 107
Tiroides, glndula, I 07

125 Renina-hipertensina e hipertensin, 99 Riones, 9l

propiocentivos, 125 - y extirpacin de corteza motora,

Toracotoma,73,74

--

anatoma,lO7
consideraciones clnicas, I 13 cuidados postoperatorios, I 13 tcnica quirrgica, l13

- cuidados postoperatorios, 8l Transplantes, biologa de los, 100 heteroinjertos, 100 homoinjertos, 100 homoplsticos, 100

anatoma,90
extirpacin de, 93

fisiologa,91
hipertensin por,99 tcnica quirrgica,92 transplante de,95, 100

Transplante renal, 95 - - cuidados postoperatorios,98

U
Urea y fallo renal, 99

Sangre, acidosis en

,144

Uremia,l3T

alcalosis en, 144 conservacin de la,

l3l

V
Vaso presina, 99 Vrtebras, anatoma de las, 115 - tcnica quirrgica, I 16

Sodio en suero, 144 Suero, ciclo del,144

- extraccin de, 131 Sistema exaaxial, 149 Sonda endotraqueal, insercin de, 40 -torcica, colocacin de, 7 6, 77

Z
Zooa qluirrgica, condiciones dela, 8

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