HERIDA

Zona del cuerpo interna o externa que ha sido lesionada ponindose en marcha el proceso inflamatorio de la respuesta inmunolgica que elimina los materiales extraos y si puede prepara la zona del cuerpo lesionada para la cicatrizacin. Clasificacin: Existen diferentes mtodos de clasificacin de las heridas, permitiendo facilitar su estudio y evaluacin de resultados, siendo los ms tiles aquellos que corresponden al compromiso de contacto con microorganismos y de acuerdo al mecanismo de produccin. El cuerpo puede recibir heridas intencionadas o no intencionadas. Heridas intencionadas o trauma: Son las producidas por un tratamiento, tal como una operacin, venoclisis o radiacin. Adems extraer un tumor es una terapia, por tanto el cirujano tiene que cortar los tejidos, es decir, causar un trauma. Heridas no intencionadas: Se producen por accidente, por ejemplo un brazo se puede fracturar por accidente de trfico. Si los tejidos estn traumatizados sin romper la piel, el resultado es una herida cerrada, una herida abierta se produce cuando la piel o superficie de la membrana mucosa est rota.

Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas, incluyendo las producidas intencionalmente (como las quirrgicas), no hay corrupcin de la asepsia, no

comprometen la cavidad oral ni el tracto urinario y digestivo; habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes, sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infeccin es cercana al 1%. Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos, as es como la herida de la colecistectoma es catalogada como LC debido a que al seccionar la va biliar litisica, la flora bacteriana se contacta con ella. Tambin se catalogan como LC todas las heridas del tracto urogenital, de la cavidad oral, de la cavidad nasal, etc. La probabilidad de infeccin de este tipo de heridas esta alrededor de un 8%, siendo estas las que ms se benefician con el tratamiento antibitico profilctico.

Herida Contaminada: Son de origen traumtico: accidentes automovilsticos, heridas de bala, etc. Incluyen aquellas heridas en las que se viola la tcnica asptica, se transgrede alguna barrera (tracto urogenital, cavidad oral, cavidad nasal, etc.) y el contenido toma contacto con la herida, Ej. Rotura de intestino, de va biliar, etc. Invariablemente estas heridas estarn infectadas en un plazo de 6 horas, si se las deja sin tratamiento.

Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente estn infectadas, contienen abundantes desechos, restos inorgnicos, tienen pus, tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones).

Heridas Cortantes: Todas aquellas producidas por elementos filosos, que producen bordes netos, poco traumatizados. Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta energa con objetos romos, con bordes irregulares, muchas veces traumatizados, desvitalizados y en mltiples direcciones. Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fcilmente, dejan heridas pequeas y muchas veces el elemento filoso permanece dentro de la herida, el grado de contaminacin depender del objeto que produjo la herida. Alcanzan mayor profundidad que el resto de las heridas. Quemaduras y heridas erosivas: Es producido por elementos abrasivos, fuego, qumicos y calor. Producen grados variables de compromiso cutneo (en profundidad), son generalmente consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado, generalmente son exudativas, es decir se produce gran eliminacin de fluidos corporales. Traumatismo cerrado: Poseen compromiso variable de partes blandas, puede o no haber prdida de la continuidad cutnea. El grado de dao no es evidente en la primera evaluacin, por lo que el compromiso puede variar en el tiempo. Algunas de estas lesiones pueden evolucionar a escaras. No son contaminadas si no hubo prdida de la continuidad cutnea. En general, de rganos internos.

CICATRIZACIN
Corresponde a la capacidad propia del organismo de regenerarse ante una injuria externa (recordar que las cirugas tambin son parte de lo que conocemos como injuria). Es un proceso que est divido en 4 partes principales, que si bien poseen elementos qumicos y celulares diferentes, son complementarios y superpuestas entre s. Estas son: 1) Hemostasis: inmediatamente despus de la injuria tisular hay hemostasia para minimizar la hemorragia. Tiene una duracin promedio de 1-2 das. Con los vasos sanguineos contraidos, las plaquetas se activan al unirse al colageno expuesto de

la matriz extra celular. Las plaquetas liberan fibronectina, fosfato de esfingosina y factor de Von Willebrand, factores que promueven la activacin y agregacin plaquetaria posterior. El objetivo es establecer un tapn primario para estabilizar el sitio de la injuria. Las plaquetas activadas se adhieren a la matriz de fibrina, estabilizando y formando una nueva matriz provisional. Las plaquetas liberan factores quimicos importantes para establecer esta cadena: TGF- y factor de crecimiento plaquetario (PDGF), los cuales se encargan de atraer plaquetas, fibroblastos y activar la produccion de colgeno y glicosaminoglicanos por parte de estos. 2) Fase inflamatoria: comienza luego del 1-2 da post injuria, y puede durar incluso 2 semanas. Se caracteriza por rubor, calor, tumor y dolor en la herida, gracias a grnulos de histamina liberados por los mastocitos. Los macrfagos y neutrfilos juegan roles claves en la inflamacin. Los neutrfilos son la primera barrera de defensa ante los deshechos celulares, materiales externos y fagocitosis de bacterias. Los vasos secretan molculas de adhesin celular especializadas CAM, sumado a la quimiotaxis producida por las plaquetas se facilita la

llegada de estas clulas a la zona injuriada. Los neutrfilos secretan TNF- y IL-1, factores que en la fase proliferativa tienen su rol en los fibroblastos y clulas epiteliales. Adems, se encargan de secretar una enzima: metaloproteinasa 8, una colagenasa que se encarga de degradar la matriz que existe en la zona injuriada para la sntesis de una nueva. Por otro lado, los macrfagos intervienen en la regulacin de la cicatrizacin. Activados por citoquinas, los macrfagos llegan al sitio de la injuria para degradar y remover residuos de bacterias, tejido necrtico y mediar la progresin de la respuesta inflamatoria hacia la fase proliferativa con la secrecin de factores de crecimiento y citoquinas: TGF-B, TNF-a, FGF, IL-6, los cuales se encargarn de reclutar fibroblastos y clulas endoteliales al sitio de la herida para la reposicin de la matriz y neovascularizacin. 3) Fase proliferativa: se caracteriza esta fase por la gran proliferacin de los fibroblastos y del colgeno, para reemplazar la matriz de fibrina y proveer una

nueva matriz extracelular estable, compuesta de colgeno, proteoglucanos y fibronectina. Aparte, la angiognesis que ocurre reemplaza los capilares daados para la formacin de la nueva matriz. Los fibroblastos migran hacia la herida gracias a mediadores liberados de las plaquetas y macrfagos. Tambin secretan metaloproteinasas, encargadas de remover los restos de la matriz celular daada. Una vez dentro de la herida, los fibroblastos producen colgeno, proteoglucanos, proliferacin de fibroblastos y otros componentes, actividades reguladas por PDGF y TGF-B. La angiognesis inducida por las clulas endoteliales tiene por objeto proveer un flujo adecuado para soportar la alta actividad metablica que demanda el tejido agredido que va a ser rearmado. Por ltmo, el tejido de granulacin formado por estos fibroblastos contiene el reemplazo transitorio de tejido, compuesto de colgeno, fibrina y algunos vasos organizados al azar. 4) Fase de remodelacin: aqu el tejido de granulacin madura hacia la formacin de la cicatriz. La actividad metablica antes elevada en la zona injuriada disminuye, as como la formacin de vasos capilares. Las fibras colgenas se entrecruzan y las fibras de colgeno III (reticular) y fibronectina son gradualmente reemplazadas por proteoglucanos y glucosaminoglucanos en una etapa intermedia, y finalmente por colgeno I, la fibra dominante en piel. A medida que ocurre la remodelacin y entrecruzamiento de fibras colgenas se incrementa la fuerza tensil en la herida, hasta llegar aproximadamente a un 80% de la fuerza original. Si la formacin de matriz es superior a la degradacin, existir una cicatriz hipertrfica; si ocurre a la inversa por distintos factores (corticoides, quimioteraputicos) la cicatriz ser muy dbil y puede ocurrir dehiscencia de la herida. El objetivo final es obtener una cicatriz sana, madura, avascular y acelular. Este proceso puede desarrollarse desde los 2 das hasta los 10-12 meses. Cierre 1 intencin: aquel que se produce al existir la posibilidad de afrontar los bordes de la herida con puntos de sutura o telas adhesivas, eliminando la

distancia que deben cubrir las clulas par ala migracin. Por lo general, el tiempo de cicatrizacin es menor.

Cierre 2 intencin: aquel producido cuando no se logra la aposicin de los bordes. El tiempo para la reepitelizacin depende de varios factores, tales como la profundidad de la herida, la localizacin, la forma, entre otros. Juega un papel importante la contaminacin de la herida, por lo que muchas veces la herida se deja abierta para que el cierre se produzca mediante la formacin de tejido de granulacin y contraccin.

Cierre 3 intencin: es una combinacin de ambas, se cierra con sutura pero el tejido queda abierto para el cierre definitivo posterior. A medida que el cierre demora en tiempo, es menor la fuerza que alcanzar una vez cicatrizada la herida.

Complicaciones de la cicatrizacin de las heridas Hay cuatro complicaciones importantes en la cicatrizacin de las heridas: Hemorragias: Algn sangrado de la herida es normal, tanto intraopertoria como despus

de la intervencin. Sin embargo la Hemorragia no es normal, puede ser causada por el desplazamiento de una sutura, o la erosin de un vaso sanguneo, por ejemplo. Infeccin: La infeccin es una herida quirrgica se puede hacer evidente entre los 2 y 11 das del postoperatorio (Wright 1983). Cuando se sospecha que una herida puede estar infectada y hay un drenaje, se debe tomar una muestra para cultivo de grmenes. Dehiscencia y eventracin: La dehiscencia es una rotura parcial o total de la herida abdominal, en la cual los planos de debajo de la piel tambin se abren. La eventracin es la salida de una vscera interna a travs de la incisin. Esos dos casos son serias complicaciones de las heridas. Un numero de factores hace que el paciente en riesgo de tener una dehiscencia de la herid incluyendo la obesidad, malnutricin, mltiples traumas, fallo de una sutura , toser excesivamente , domitos y deshidratacin. La dehiscencia de heridas es ms fcil que ocurra cuando no ha aparecido un surco de cicatriz entre los 4 y 5 das despus de la intervencin. Este surco de cicatriz aparece a lo largo de toda la incisin y es un signo de que la fibroplasia ha empezado. Cura de heridas quirrgicas Definiendo cura como el conjunto de tcnicas que se realizan sobre una herida con el fin de conseguir una perfecta cicatrizacin, prevenir la aparicin de infecciones locales, protegiendo as la herida y aportando la mayor comodidad posible al paciente.

Observacin: se debe tener en cuenta la aparicin de signos tales como: La Supuracin: la cual puede ser serosa, de color amarillento, hemorrgico, o bien originado por el drenaje de un hematoma anterior o por la aparicin de una hemorragia superficial, y por ltimo purulento, que sera signo claro de infeccin. El Dolor es otro signo que sugiere infeccin. Se aprecia al tocar la herida y las zonas circundantes, pero no debe confundirse con la opresin que se experimenta al tocar las heridas limpias y las suturas. El Olor sugiere una infeccin y una posible aparicin de un absceso supurativo, siendo caracterstico de grmenes anaerobios.

Otras indicaciones de necesidad de cura urgente son la aparicin de fiebre sin un foco aparente, as como malestar general, ambos signos de infeccin. Cura de suturas La sutura se usa para mantener los tejidos unidos. En las heridas profundas se usan suturas reabsorbibles, que son absorbidas al cabo de un tiempo por el organismo, estas no precisan ningn tipo de cuidados, salvo que sean usadas en superficie, como en intervenciones ginecolgicas, en cuyo caso se realiza una cura simple a la espera de que los nudos de las suturas caigan por si mismos Las suturas no reabsorbibles precisan ser retiradas cuando la herida ya a cicatrizado, momento que suele ser entre los 7 y 10 das tras la intervencin, variando en funcin de la tensin que sufre la herida, la capacidad de cicatrizacin de la herida y segn zonas del cuerpo. Cura de drenajes Su fin es evacuar los lquidos y el pus de una cavidad corporal o herida quirrgica cavitada. Se colocan en una pequea incisin junto a la herida quirrgica o en el extremo ms en declive de esta, siendo su fin: Eliminar la acumulacin de lquidos, evitar la formacin de seromas o hematomas, minimizar el potencial de contaminacin de una herida, evitar la desvitalizacin y necrosis de los mrgenes de la herida, obliterar los espacios muertos, as como disminuir el dolor post-operatorio, al no permitir la tensin por inflamacin de la herida y minimizar la cicatrizacin. Su accin es por rebosamiento y por capilaridad de este al vendaje absorbente, facilitado por las diferencias de presin y por la accin de la gravedad. El ms habitual es el de tipo Penrose un cilindro de pared delgada de ltex y normalmente tiene una longitud de 15 a 30 cm. De manera que se introduce en el orificio y se fija a la piel con un punto de sutura evitando as que sea expulsado. Otros tipos de drenaje son los continuos por gravedad como los tubos en T, conectado a una bolsa de escala graduada de 500 a

2000 ml, debiendo estar siempre en un lugar pendiente, mas bajo que el drenaje para evitar el reflujo. Cura de injertos Este procedimiento que implica la extraccin de tejido de un lado para su posterior transplante en otro, precisa de tratamientos especficos, ya que en este todas las conexiones de la piel estn separadas, por lo que es importante que el injerto se mantenga hasta que se haya cicatrizado por completo. Los apsitos, cuando se usen, deben ser aplicados con presin suficiente para prevenir la acumulacin de lquidos bajo el injerto, a la vez que mantiene la posicin de este, pero sin ser una presin tal que dificulte la irrigacin sangunea. Se debe tener especial precaucin en la tcnica estril, ya que la infeccin es la principal causa de rechazo de un injerto. Cura de estomas Son aberturas no naturales de los diferentes tractos, que pueden ser temporales o definitivos, cuyo fin es sustituir estas ante procesos patolgicos, tales como tumores, estenosis, parlisis. Durante la cura debemos valorar el estoma, apreciando si tiene un aspecto amoratado que nos indicar un estrangulamiento y la posibilidad de que se necrose, ya que su estado normal es de un rojo brillante. La limpieza se debe realizar de forma asptica, lavando la zona con solucin salina, no muy fra ni caliente, evitando el uso de antispticos como la povidona yodada o los derivados mercuriales que produciran irritacin local, debiendo diluirse en caso de tener que ser usado, en caso de infeccin se aconseja el uso de pomadas antibiticas, tales como la sulfadiazida argntica que facilitan su cicatrizacin.

PROFILAXIS ANTIBITICA

CENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE CUNORISEGUNDA ROTACION CIRUGIA GENERAL DR. BENJAMN PREZ 4to. AO DE MEDICO Y CIRUJANO

Clasificacin y tratamiento de heridas. Prevencin de infecciones en heridas quirrgicas.

EDVIN ALDAHIR MOSCOSO LIGORRA 201043862 JORGE ANTONIO VANEGAS CABRERA 201043844 JIMENA MARIA PINTO VELASQUEZ 201043895 ANABELLA MARGOTH VIDES MOROY 201043850

CHIQUIMULA, CHIQUIMULA JUNIO DE 2013.