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Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal

Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica Direccin de Medicamentos y Teraputica

Departamento de Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiologa.

Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Grupo de Desarrollo: Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica. Dr. Arturo Salazar Quirs Departamento de Farmacoepidemiologa. Dra. Desire Senz Campos El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman Director Direccin de Medicamentos y Teraputica Jefe Departamento de Farmacoepidemiologa Departamento de Farmacoepidemiologa. Departamento de Farmacoepidemiologa.

Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

Dr. Gabriel Ziga Quesada

Especialista GinecoObstetra

Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de Guas de Prctica Clnica Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none ) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii

Significado de los grados de recomendacin Grado de Recomendacin A B C D Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Significado Extremadamente recomendable.

En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.

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Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Contenido
Resumen y Puntos Clave. 1. Introduccin 1.1. 1.2. 1.3. Descripcin. La necesidad de una gua. El objetivo de la gua. 1 2 2

2. Aproximaciones diagnsticas para el sangrado uterino anormal. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. Historia Clnica. Diagnstico. Evaluacin del endometrio. Examen ultrasonogrfico del endometrio. 3 4 5 6

3. Tratamiento del sangrado uterino anormal. 3.1. 3.2. 3.3. Manejo mdico. Manejo quirrgico. Cuando referir. 6 11 13 14 15 20 26 28

4. Implementacin y Auditoria. 5. Informacin para Uso Racional de los Recursos. Anexo A: Anexo B: Anexo C: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. Algoritmos de Manejo de las Meno-Metrorragia. Referencias de la Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica.
Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:

Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo B.

; Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.

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Gua de Bolsillo de Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Sangrado uterino anormal. Este se definido por los cambios en la frecuencia de la menstruacin, la duracin del flujo o la cantidad de sangre perdida. El sangrado uterino disfuncional (SUD) es un diagnstico de exclusin cuando no se ha encontrado alguna patologa plvica o una causa mdica de fondo. El SUD se caracteriza por un sangrado aumentado con o sin sangrado fuera de la menstruacin. Puede ocurrir con o sin ovulacin. Menorragia y Metrorragia La menorragia o hipermenorrea, es definida por la presencia de un sangrado menstrual aumentado durante varios ciclos menstruales consecutivos durante los aos reproductivos. La menorragia se define objetivamente como la perdida de ms de 80 ml de sangre por ciclo, lo que corresponde al percentil 90 en el estudio de 476 mujeres de Gothenberg, publicado por Hallberg et al en 1966. Mientras que Metrorragia consiste en la presencia de un sangrado transvaginal irregular y acclico entre los perodos menstruales. La prdida de 60 ml o ms puede resultar en anemia por deficiencia de hierro y afectar la calidad de vida. Obtenga la historia completa de varios ciclos menstruales consecutivos evidencia la presencia de sangrado nter menstrual o post-coital. Algunas condiciones que pueden presentar un sangrado transvaginal anormal son: Patologa uterina.

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

Causas iatrognicas.

Embarazo intrauterino o ectpico. Hiperplasia o carcinoma endometrial. Endometriosis o adenomiosis. Plipos endometriales. Fibromas. Enfermedad de ovario Poliqustico (menorragias anovulatorias) Infeccin uterina (Chlamydia) Malformaciones vasculares uterinas.

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Tratamiento anticoagulante. Quimioterapia. Dispositivos intrauterinos (DIU) Esterilizacin. Anticoncepcin hormonal.

Patologa sistmica. Desordenes hematolgicos. (Enf. De Von Willebrand) Hipotiroidismo. Enfermedad renal o heptica. Obesidad.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Cuadro 1: Pistas clnicas y exmenes de laboratorio adecuados en casos de Sangrado Uterino anormal. Pista Clnica Prueba adecuada
Fatiga o prdida de peso Galactorrea Cervicitis tero de mayor tamao Edema Nausea, fatiga, incumplimiento de tratamiento anticonceptivo Sangrado importante TSH Prolactina Papanicolaou, Chlamydia y Neisseria Prueba de embarazo Pruebas de funcin renal Prueba de embarazo Pruebas de coagulacin, evaluacin endometrial.

Fuente: Shrager S. Anormal Uterine Bleeding Asssociated with Hormonal Contraception. Am Fam Physician 2002; 65 (10): 2073-80. 2002.

Investigue la presencia de plipos endometriales y/o fibroadenomas en las mujeres con sangrado menstrual irregular. Realice una citologa cervical y un hemoleucograma completo en aquellas mujeres con sangrados activos. Otras pruebas deben realizarse de manera individualizada. Realice un examen abdomino-plvico bimanual en todas las mujeres que presentan sangrado uterino anormal. Las pruebas de funcin tiroidea no son necesarias de manera rutinaria en la evaluacin inicial excepto en la presencia de signos o sntomas de hipotiroidismo. No es necesario obtener una biopsia endometrial de rutina en todas la mujeres que presentan sangrado uterino anormal. Realice o refiera para una biopsia endometrial con el mtodo ms adecuado a su disposicin aquellas mujeres con sangrado uterino anormal, en especial en todas aquellas mujeres 40 aos y/o con un peso 90 kg. Refiera para una sonohisterografa y probable biopsia dirigida por histeroscopa quirrgica a aquellas mujeres con sangrado menstrual irregular errtico y persistente, la falla del tratamiento mdico o el ultrasonido pueden indicar la presencia de plipos o miomas. Las mujeres con sntomas persistentes, pruebas negativas y no respuesta a los tratamientos prescritos, deben ser referidas al nivel de atencin inmediato superior. La cavidad endometrial debe ser explorada inicialmente utilizando un ultrasonido transvaginal en el manejo de casos seleccionados de sangrado uterino anormal. Los AINES son efectivos en reducir algunos tipos de sangrados uterinos anormales. Los antifibrinolticos son efectivos en reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal. Considere Danazol como una alternativa efectiva en reducir el sangrado uterino anormal, pero sus efectos adversos pueden limitar su utilizacin a largo plazo. No utilice progestgenos durante la fase luteal del ciclo menstrual ovulatorio ya que han demostrado ser inefectivos en reducir el sangrado. Los progestgenos de liberacin intrauterina (DIUs medicados con progesterona), son efectivos en el tratamiento del sangrado uterino anormal. El uso continuado de progestgenos de larga accin (Acetato de medroxiprogesterona de depsito (AMPD) de depsito-AMPD) produce amenorrea y pueden ser considerados para su uso en el sangrado uterino anormal.

B B D D D B B B B A A A A A B

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Los anticonceptivos orales combinados (sobre todo si se usan sin intervalo o a continuidad) pueden ser utilizados para reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal. Considere los agonistas de GnRH como medicamentos de segunda eleccin y efectivos en reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal, pero sus efectos adversos pueden limitar su utilizacin a largo plazo. No utilice la dilatacin y curetaje como terapia en las mujeres con sangrado menstrual intenso ya que no ha demostrado ser efectivo ms que un mtodo diagnstico. La dilatacin y curetaje no provee una mayor ventaja diagnstica en comparacin con la histeroscopa y biopsia endometrial. Recomiende la ablacin endometrial en aquellas mujeres con paridad satisfecha y concientes de los riesgos del sangrado recurrente. La necesidad de reintervenir puede ser de hasta un 40%. Considere la histerectoma como un procedimiento de ltima eleccin y efectivo en reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal, pero sus efectos adversos pueden limitar su utilizacin a largo plazo. El uso amplio de la histerectoma como un procedimiento de ltima eleccin y efectivo en reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal debe ser balanceado junto a sus efectos adversos y riesgos en trminos de morbi-mortalidad ya que pueden limitar su utilizacin. Cuadro 3: Indicaciones de referencia en casos de sangrado uterino anormal. Tiempo de referencia
Urgente Temprana Regular Regular Discrecional

A B B A A D

Factor

Sospecha de cncer Agrega metrorragia importante o sangrado post-coital Persistencia del sangrado despus de 3 meses de tratamiento Deseo de la paciente de explorar la posibilidad quirrgica Anemia severa refractaria al tratamiento

Fuente: NICE. Menorrhagia. In: GP referral practice: a guide to appropriate referral from general to specialist services. National Institute for Clinical Excellence. 2001.

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Esta Gua est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.

Introduccin

1.1

Descripcin.

El ciclo menstrual normal tiene una duracin de 28 das 7 das, con un flujo menstrual de una duracin de 4 das 2 das y una prdida promedio de 40 20 m. Siendo que un 90% de las mujeres presentan sangrados menstruales menores a 80 ml. Los sangrados uterinos anormales producen un impacto en la vida de muchas mujeres. Se estima que en el Reino Unido 1 de 20 mujeres de 30 aos consulta a su mdico general cada ao por episodios de menorragias y 1 de cada 5 mujeres recibirn una histerectoma antes de los 60 aos, siendo el 50% realizadas debido a sangrado uterino anormal. En total se estima que la mitad de estas mujeres presentan teros normales. 1.1.1 Sangrado uterino anormal. Este se definido por los cambios en la frecuencia de la menstruacin, la duracin del flujo o la cantidad de sangre perdida. El sangrado uterino disfuncional (SUD) es un diagnstico de exclusin cuando no se ha encontrado alguna patologa plvica o una causa mdica de fondo. El SUD se caracteriza por un sangrado aumentado con o sin sangrado fuera de la menstruacin. Puede ocurrir con o sin ovulacin. 1.1.2 Menorragia y Metrorragia La menorragia o hipermenorrea, es definida por la presencia de un sangrado menstrual aumentado durante varios ciclos menstruales consecutivos durante los aos reproductivos. La menorragia se define objetivamente como la perdida de ms de 80 ml de sangre por ciclo, lo que corresponde al percentil 90 en el estudio de 476 mujeres de Gothenberg, publicado por Hallberg et al en 1966. Mientras que Metrorragia consiste en la presencia de un sangrado transvaginal irregular y acclico entre los perodos menstruales. La prdida de 60 ml o ms puede resultar en anemia por deficiencia de hierro y afectar la calidad de vida. Muchas de las mujeres que buscan ayuda mdica por un aumento en el sangrado menstrual no presentan un mayor sangrado que el

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promedio. Algunos estudios han demostrado que un 26% de aquellas mujeres que pierden 60 ml consideran sus sangrados como severos, mientras que un 40% de aquellas mujeres que pierden 80 ml de sangre, consideran su sangrado como ligero o moderado. En un 40-60% de las menorragias no se encuentra una causa obvia del sangrado, en cuyo caso es clasificado como un sangrado uterino disfuncional. Cerca de un 10-20% de las mujeres con sangrado uterino disfuncional tienen ciclos anovulatorios (particularmente en los extremos de la vida reproductiva), lo que puede resultar en sangrado irregular. Algunas posibles causas de menorragias incluyen la patologa local (fibroadenomas, carcinomas, infeccin), enfermedades sistmicas (hipotiroidismo, desordenes hematolgicos) y causas iatrognicas (DIU, esterilizacin).

1.2

La necesidad de una gua.

Los sangrados uterinos anormales son frecuentes en la atencin de la salud de la mujer en el primer y segundo nivel de atencin de la salud en Costa Rica. Existe una amplia variacin en los medicamentos utilizados en la prctica general para el manejo del sangrado uterino anormal, los patrones de referencia y la incidencia de histerectomas. Estas variaciones junto a la necesidad de utilizar la mejor evidencia disponible para la correcta evaluacin, deteccin de riesgos y manejo de los episodios de sangrado constituyen una razn para la creacin de una gua clnica de tratamiento, junto a la necesidad de reducir los riesgos innecesarios y mejorar la calidad de la atencin de nuestras pacientes.

1.3

El objetivo de la gua.

Esta gua pretende realizar recomendaciones para la terapia del sangrado uterino anormal dentro de nuestro sistema nacional de salud en el primer y segundo nivel de atencin; y de esta manera apoyar el enfoque de la Reforma del Sector Salud con la readecuacin del modelo de atencin integral donde no existen servicios ni consultas especficas sino que se atienden a las mujeres de una manera integral.

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El objetivo del tratamiento es de reducir el sangrado transvaginal, subsecuentemente mejorar la calidad de vida y la anemia por deficiencia de hierro. No es el objetivo de esta gua el abordar el tpico de terapia anticonceptiva, planificacin familiar, gnero u otros tantos temas que pueden estar relacionados con la terapia del sangrado uterino anormal. Sin embargo se ha considerado conveniente hacer mencin al tema en la seccin de efectos adversos y problemas en la gua sobre terapia anticonceptiva y en circunstancias especficas.

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2.1

Aproximaciones diagnsticas para el sangrado uterino anormal Historia clnica.

Es importante el distinguir el sangrado anovulatorio del sangrado uterino anormal, siendo que el primero es ms probable que se deba a una hiperplasia endometrial. Las mujeres que presentan un sangrado uterino anormal probablemente presenten un sangrado menstrual abundante sin eventos de sangrado nter menstrual o post-coital. Pueden presentar una dismenorrea asociada al paso de los cogulos durante la menstruacin. Los sntomas premenstruales tambin sugieren la presencia de ciclos ovulatorios. La historia clnica debe evaluar la presencia de sntomas que sugieren otra patologa plvica, como sangrado irregular, sangrado post-coital y dolor plvico. El 25 a 50% de las mujeres sufren de sangrado irregular, presentan plipos o fibromas submucosos. Algunos sntomas que sugieren una patologa asociado son el sangrado irregular, cambios repentinos en los patrones de sangrado, sangrado post-coital, dispareunia, dolor plvico y dolor premenstrual. Incluyendo aquellos que relacionan con el cncer endometrial como el uso de tamoxifeno, estrgenos solos, sndrome de ovario Poliqustico y obesidad. Obtenga la historia completa de varios ciclos menstruales consecutivos evidencia la presencia de sangrado nter menstrual o post-coital.

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2.2

Diagnstico. Un buen examen fsico y plvico es fundamental en el proceso del diagnstico, incluyendo de rutina la toma de una citologa del cervix y los exmenes de sangre completos para poder detectar la presencia de anemia. Otros posibles exmenes incluyen: TSH si hay sntomas de disfuncin tiroidea, prolactina, progesterona en los das 21-23 para verificar el estado ovulatorio, FSH y LH para verificar el estado de la menopausia y una posible enfermedad poliqustica y pruebas de coagulacin si el sangrado se presenta en la pubertad o existe sospecha clnica de una coagulopata.

Algunas condiciones que pueden presentar un sangrado transvaginal anormal son: Patologa uterina. 9 Embarazo intrauterino o ectpico. 9 Hiperplasia o carcinoma endometrial. 9 Endometriosis o adenomiosis. 9 Plipos endometriales. 9 Fibromas. 9 Enfermedad de ovario Poliqustico (menorragias anovulatorias) 9 Infeccin uterina (Chlamydia) 9 Malformaciones vasculares uterinas. Patologa sistmica. 9 Desordenes hematolgicos. (Enf. De Von Willebrand) 9 Hipotiroidismo. 9 Enfermedad renal o heptica. 9 Obesidad. Causas iatrognicas. 9 Tratamiento anticoagulante. 9 Quimioterapia. 9 Dispositivos intrauterinos (DIU) 9 Esterilizacin. 9 Anticoncepcin hormonal

Cuadro 1: Pistas clnicas y exmenes de laboratorio adecuados en casos de sangrado uterino anormal. Prueba adecuada Pista Clnica
Fatiga o prdida de peso Galactorrea Cervicitis tero de mayor tamao Edema Nausea, fatiga, incumplimiento de tratamiento anticonceptivo Sangrado importante TSH Prolactina Papanicolaou, Chlamydia y Neisseria Prueba de embarazo Pruebas de funcin renal Prueba de embarazo Pruebas de coagulacin, evaluacin endometrial.

Fuente: Shrager S. Anormal Uterine Bleeding Asssociated with Hormonal Contraception. Am Fam Physician 2002; 65 (10): 2073-80. 2002.

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Investigue la presencia de plipos endometriales y/o fibroadenomas en las mujeres con sangrado menstrual irregular. Realice una citologa cervical y un hemoleucograma completo en aquellas mujeres con sangrados activos. Otras pruebas deben realizarse de manera individualizada. Realice un examen abdomino-plvico bimanual en todas las mujeres que presentan sangrado uterino anormal. Las pruebas de funcin tiroidea no son necesarias de manera rutinaria en la evaluacin inicial excepto en la presencia de signos o sntomas de hipotiroidismo.

B B D D

2.3

Evaluacin del endometrio.

La evaluacin del endometrio se realiza para descartar condiciones premalignas o malignas y para evaluar la influencia hormonal en el endometrio. Spencer y colaboradores, revisaron 142 estudios para determinar el valor de los diferentes mtodos de evaluacin endometrial en las mujeres con sangrado uterino anormal; sin embargo la evidencia fue insuficiente para generar alguna recomendacin. La evaluacin y toma de muestras endometriales debe ser considerada en toda mujer mayor de 40 aos con sangrado anormal o en mujeres con alto riesgo de cncer endometrial, incluyendo las nulparas con historia de infertilidad, sangrado irregular abundante de reciente aparicin, obesidad (90 kg), ovarios poliqusticos, historia familiar de cncer de colon y en endometrio y terapia con tamoxifeno. Es tambin importante el evaluar la histopatologa endometrial en las mujeres que no presentan ninguna mejora en el patrn de sangrado durante 3 meses de terapia.
Cuadro 2: Factores de riesgo independiente para el desarrollo de hiperplasia y cncer de endometrio en las mujeres con sangrado uterino anormal. Factor Prevalencia Odds Ratio y IC95% Valor p
Todos los pacientes Peso 90 kg Edad 45 aos Peso 90 kg y edad 45 aos Peso 90 kg y edad < 45 aos Historia familiar de cncer de colon Infertilidad Nuliparidad Historia familiar de cncer de endometrio 4,9% 12,7% 7,9% 22,2% 2,3% -----5,5 (2,9-10,6) 3,1 (1,5-6,1) --5,0 (1,3-19,1) 3,6 (1,3-9,9) 2,8 (1,1-7,2) 5,8 (1,1-28,6) -< 0,0001 < 0,0016 --< 0,0182 < 0,0127 < 0,0267 < 0,0392

Fuente: SOGC Clinical Practice Guidelines. Guidelines for the Management of Anormal Uterine Bleeding. JOGC. August 2001.

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No es necesario obtener una biopsia endometrial de rutina en todas la mujeres que presentan sangrado uterino anormal. Realice o refiera para una biopsia endometrial con el mtodo ms adecuado a su disposicin aquellas mujeres con sangrado uterino anormal, en especial en todas aquellas mujeres 40 aos y/o con un peso 90 kg. Refiera para una sonohisterografa y probable biopsia dirigida por histeroscopa quirrgica a aquellas mujeres con sangrado menstrual irregular errtico y persistente, la falla del tratamiento mdico o el ultrasonido pueden indicar la presencia de plipos o miomas. Las mujeres con sntomas persistentes, pruebas negativas y no respuesta a los tratamientos prescritos, deben ser referidas al nivel de atencin inmediato superior.

D B B

2.4

Examen ultrasonogrfico del endometrio. El ultrasonido transvaginal evala el grosor del endometrio y detecta la presencia de plipos y miomas con una sensibilidad de un 80% y una especificidad de un 69%. Aunque existe evidencia que el grosor endometrial puede ser un indicativo de patologa en la mujer post menopusica, no se ha encontrado evidencia para las mujeres en aos reproductivos. Un meta-anlisis de 35 estudios muestra que en las mujeres menopusicas un grosor de 5 mm en el ultrasonido tiene una sensibilidad de un 92% para detectar enfermedad endometrial y un 96% para detectar cncer. No es til cuando el grosor es de 5-12 mm. Sin embargo estas correlaciones no estn firmemente establecidas en la mujer pre menopusica.

La cavidad endometrial debe ser explorada inicialmente utilizando un ultrasonido transvaginal en el manejo de sangrado uterino anormal seleccionadas.

3
3.1

Tratamiento del sangrado uterino anormal. Manejo Mdico.

Algunas consideraciones esenciales son la edad, el deseo de fertilidad, condiciones mdicas coexistentes y las preferencias de la paciente. Para cada uno de los siguientes mtodos, la paciente debe estar informada de los riesgos y las contraindicaciones para poder tomar decisiones informadas. El grado de satisfaccin de la pacientes puede verse influenciado por la eficacia, expectativas, costo, inconveniencia y efectos adversos.

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Parece existir diferencias significativas en la eficacia de los diferentes tratamientos mdicos; por ejemplo el cido tranexmico parece ser ms efectivo que los AINES (por ejemplo ibuprofeno) en la reduccin del sangrado, sin embargo, la mejora objetiva correlaciona pobremente con la mejora percibida. La escogencia de la opcin de tratamiento debe ser realizada de acuerdo a la presencia de otros sntomas (dismenorrea), la necesidad de anticoncepcin, el perfil de efectos adversos y las preferencias de la mujer. Los AINES y el cido tranexmico por ejemplo, se toman solo durante el sangrado y por tanto pueden ser utilizados por mujeres que desean concebir. Tambin son tiles en aquellas mujeres que utilizan un DIU. 3.1.1 Consideraciones de generales. El desarrollo de tcnicas de consejera y estrategias de manejo son importantes. Algunos estudios han demostrado que 1/3 de las mujeres con metrorragias deciden no recibir tratamiento mdico, con un 70% de satisfaccin a los 12 meses. Sin embargo es necesario corregir algunas condiciones como la anemia por deficiencia de hierro. Es necesario recordar que el tratamiento en general no cura el sangrado pero reduce los sntomas y mejora la calidad de vida. Estos tratamientos han sido pobremente estudiados, los estudios no comparan directamente los diferentes tratamientos, las muestras son pequeas y los seguimientos cortos. Adems, existen variaciones considerables de los criterios de ingreso, las dosis utilizadas, el reporte de los efectos adversos y lo adecuado de las mediciones utilizadas. Hasta el momento no se ha encontrado evidencia que la combinacin de tratamientos sea ms efectiva que su uso aislado y por lo tanto debe procederse con precaucin. 3.1.2 Consideraciones de los pacientes Los pacientes deben participar en el proceso de toma de decisiones informadas sobre el tratamiento que deben recibir junto con la adecuada cantidad y calidad de informacin que les facilite el proceso. Si surge la necesidad de una intervencin quirrgica deben discutirse los posibles riesgos y resultados antes de realizar cualquier procedimiento incluyendo asuntos de calidad de vida.

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1a

3.1.3 Antiinflamatorios no esteroidales. Las mujeres que presentan sangrados menstruales intensos tienen los niveles de prostaglandinas elevados. Los antiinflamatorios no esteroidales (AINES) inhiben la ciclooxigenasa y reducen los niveles de prostaglandinas endometriales. En una revisin de 21 ensayos aleatorizados controlados, los AINES causaron una disminucin del sangrado menstrual en un 20-50% junto a una reduccin de la dismenorrea asociada hasta en un 70% de los pacientes. La terapia debe ser iniciada el primer da de la menstruacin y continuada por 5 das o hasta que termine la menstruacin (Ej.: Ibuprofeno 800 mg TID por 1-2 semanas o hasta que cese el sangrado). Los AINES son efectivos en reducir algunos tipos de sangrados uterinos anormales.

1a

3.1.4 Agentes antifibrinolticos. El cido tranexmico, un derivado sinttico del amino cido lisina, produce un efecto antifibrinoltico a travs del bloqueo reversible del plasmingeno. Este medicamento no produce algn efecto en los parmetros de coagulacin o dismenorrea. Un tercio de las mujeres experimentan efectos adversos incluyendo nusea y calambres en las piernas. Un gramo de cido tranexmico cada 6 horas por los primeros 4 das del ciclo menstrual reduce la prdida sangunea en un 40%. Los estudios comparativos han demostrado que el cido tranexmico es ms efectivo que los AINES, los progestgenos orales en la fase luteal y el etamsilato en la reduccin del sangrado. Sin embargo no ha sido comparado con los anticonceptivos orales combinados o los DIU de liberacin de progestgenos. El cido tranexmico es bien tolerado sin un mayor aumento en los efectos adversos comparado con el placebo y otros tratamientos, sin evidencia de algn aumento en la enfermedad trombognica. Los antifibrinolticos son efectivos en reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal. 3.1.5 Danazol. Danazol es un esteroide sinttico con propiedades andrognicas leves, inhibe la esteroidognesis en el ovario y tiene un profundo efecto en el tejido endometrial, reduciendo la prdida sangunea en un 80%. Despus de la terapia con danazol (100-200 mg/d) un 20% de las pacientes reporta amenorrea y un 70% reporta oligomenorrea. Aproximadamente un 50% de los pacientes no reporta algn efecto adverso con el uso de danazol y un 20% reporta efectos adversos leves y aceptables. Sin embargo un grupo no lo tolera

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adecuadamente debido al hirsutismo, acne, cambios de humor y ocasionalmente cambio de voz, lo cual puede ser irreversible. La queja ms comn es la ganancia de peso entre 2-6 libras en el 60% de los pacientes. El tratamiento recomendado es de 100-200 mg/da por 3 meses. Considere Danazol como una alternativa efectiva en reducir el sangrado uterino anormal, pero sus efectos adversos pueden limitar su utilizacin a largo plazo. 3.1.6 Progestgenos. Varias revisiones han subrayado la ausencia de buena informacin de estudios cientficos sobre la efectividad de los esquemas usualmente utilizados. Estudios aleatorizados han demostrado que los progestgenos cclicos no son efectivos en controlar el sangrado menstrual regular en comparacin con los AINES y el cido tranexmico. Los progestgenos pueden ser tiles en las mujeres con ciclos irregulares y anovulatorios cuando se utilizan por 12-14 das cada mes y su uso por 21 das durante cada ciclo reduce la prdida sangunea en un 90% pero con muy baja tolerancia. Cuando son utilizados durante la fase luteal (da 15 o 19 al da 26 del ciclo) ya que a pesar de no haber sido estudiados en estudios controlados pero los estudios comparativos indican que son inferiores a otros tratamientos mdicos. El acetato de medroxiprogesterona de depsito (AMPD) que se utiliza en anticoncepcin, produce amenorrea en un 80% de las mujeres durante el primer ao, aunque hasta un 50% experimenta sangrado irregular. Siendo una opcin para aquellas mujeres que requieren anticoncepcin y no son candidatas o no desean recibir anticonceptivos orales combinados o DIU de liberacin de progestgenos. No utilice progestgenos durante la fase luteal del ciclo menstrual ovulatorio ya que han demostrado ser inefectivos en reducir el sangrado. Los progestgenos de liberacin intrauterina (DIUs medicados con progesterona), son efectivos en el tratamiento del sangrado uterino anormal. El uso continuado de progestgenos de larga accin (Acetato de medroxiprogesterona de depsito (AMPD) de depsito-AMPD) produce amenorrea y pueden ser considerados para su uso en el sangrado uterino anormal.

A A A

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3.1.7 Anticonceptivos orales combinados. La reduccin de las prdidas sanguneas con el uso de anticonceptivos orales combinados probablemente se deba a la atrofia endometrial que generan. Estudios aleatorizados muestran una reduccin de un 43% en las prdidas sanguneas al utilizar 30 g de etinil estradiol. Los estudios de casos control longitudinales han demostrado que es menos probable que las usuarias experimenten sangrado menstrual abundante o anemia. Otras ventajas de los anticonceptivos orales combinados incluyen la proteccin anticonceptiva y la reduccin de la dismenorrea. Los anticonceptivos orales combinados (sobre todo si se usan sin intervalo o a continuidad) pueden ser utilizados para reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal. 3.1.8 Sistemas intrauterinos de liberacin de progestgenos. Los sistemas intrauterinos de liberacin de progestgenos han reportado una reduccin en el sangrado menstrual. 3.1.9 Agonistas de GnRH. Los agonistas de GnRH inducen un estado reversible hipoestrognico, lo que reduce el volumen en un 40% a un 60%. Los miomas y el volumen de sangrado uterino regresan a sus niveles previos despus de meses de suspender la terapia. Los agonistas de GnRH son efectivos en reducir el sangrado menstrual en mujeres perimenopusicas pero estn limitados por sus efectos adversos, incluyendo los bochornos y la reduccin de la densidad sea. Estos medicamentos deben ser utilizados de manera supervisada por el especialista y en casos de demostrada intolerancia a medicamentos de la Lista Oficial de Medicamentos, de acuerdo a los lineamientos oficiales. Se puede considerar el solicitar un agonista de GnRH como un medicamento de segunda eleccin y efectivo en reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal, pero sus efectos adversos pueden limitar su utilizacin a largo plazo.

Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

3.2

Manejo Quirrgico. Los tratamientos quirrgicos son extremadamente efectivos en el manejo del sangrado uterino anormal. Sin embargo, es recomendable realizar una prueba teraputica apropiada antes de iniciar una ablacin endometrial o una histerectoma. 3.2.1 Dilatacin y Curetaje. No se han encontrado estudios aleatorizados controlados publicados que comparen dilatacin y curetaje versus otros tratamientos para aliviar la menorragia. El nico estudio encontrado que midi la prdida sangunea antes y despus del procedimiento, encontr una reduccin temporal inmediata en la prdida sangunea; sin embargo el nivel de sangrado regreso a la normalidad o empeor para el segundo ciclo menstrual despus del procedimiento. La dilatacin y curetaje pueden tener un papel diagnstico cuando se tiene una biopsia endometrial inconclusa y persisten los sntomas o se sospecha otra patologa.

No utilice la dilatacin y curetaje como terapia en las mujeres con sangrado menstrual intenso ya que no ha demostrado ser efectivo ms que un mtodo diagnstico. La dilatacin y curetaje no provee una mayor ventaja diagnstica en comparacin con la histeroscopa y biopsia endometrial. 3.2.2 Ablacin endometrial. La ablacin endometrial puede ser realizada por diferentes tcnicas quirrgicas. La ablacin endometrial histeroscpica con foto coagulacin, electrocoagulacin entre otras. Sin embargo la ablacin endometrial no ha sido evaluada clnicamente en los ltimos 20 aos. Varios estudios con anlisis de tablas de vida han mostrado razones de satisfaccin de un 85%, dentro del tiempo de estudio, aproximadamente un 10% de las mujeres necesitarn una histerectoma y otro 10% requerir otra ablacin endometrial. Las pacientes mayores de 40 aos parecen presentar mejores resultados. No se ha encontrado evidencia que la presencia de fibroadenomas o dismenorrea se relacionen con un pobre resultado. El tratamiento mdico pre operatorio no parece mejorar los resultados clnicos a largo plazo, pero si mejoran la facilidad de la ciruga y la razn de amenorrea a corto plazo. La ablacin endometrial es un procedimiento seguro para el manejo de las menorragias crnicas refractarias a la terapia mdica, con una razn de complicaciones aceptablemente baja y un una alta satisfaccin del paciente a largo plazo. La ablacin endometrial se compara favorablemente con la histerectoma en los estudios

B B

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controlados en trminos de eficacia y costo, aunque a largo plazo debe incluirse en el anlisis la necesidad de terapia adicional. La ablacin endometrial global, fue introducida en 1990 como un procedimiento seguro y eficaz como la ablacin histeroscpica. Existen diferentes dispositivos, muchos de los cuales todava son experimentales, incluyendo: el baln intrauterino con agua caliente, la solucin no salinas intrauterina, el baln de electrocoagulacin y los dispositivos de micro-hondas entre otros. Estos dispositivos requieren una menor habilidad por parte del operador que la ablacin endometrial y no utilizan soluciones irritantes o de distensin. Aunque los dispositivos son promisorios junto con resultados preliminares impresionantes, los resultados a largo plazo, las complicaciones y el costo-efectividad de los mismos necesitan ser claramente establecido. Ya que todos los procedimientos son realizados sin la visualizacin histeroscpica (con excepcin de la hidrotermoablacin), sera prudente el realizar una histeroscopa previa y posterior al tratamiento, para asegurar que nicamente el endometrio ha sido tratado. Las perforaciones uterinas parciales o totales, junto a pasajes falsos han sido reportadas con una frecuencia de 0,8-1,5 y pueden resultar en un dao a los rganos adyacentes. Recomiende la ablacin endometrial en aquellas mujeres con paridad satisfecha y concientes de los riesgos del sangrado recurrente. La necesidad de reintervenir puede ser de hasta un 40%. 3.2.3 Histerectoma. Los riesgos de una ciruga mayor deben ser balanceados junto a los riesgos de las alternativas. La histerectoma es una solucin permanente como tratamiento de las menorragias y el sangrado uterino anormal, se ha asociado con un alto nivel de satisfaccin en pacientes adecuadamente seleccionados. Para las mujeres que han satisfecho sus deseos de tener hijos, revisado las alternativas y han utilizado terapias alternativas sin resultados aceptables, la histerectoma es usualmente la mejor opcin. Considere la histerectoma como un procedimiento de ltima eleccin y efectivo en reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal, pero sus efectos adversos pueden limitar su utilizacin a largo plazo. El uso amplio de la histerectoma como un procedimiento de ltima eleccin y efectivo en reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal debe ser balanceado junto a sus efectos adversos y riesgos en trminos de morbimortalidad ya que pueden limitar su utilizacin.

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Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

3.3

Cuando referir. El consenso de expertos recomienda una referencia temprana si existen sntomas de patologa de base (Ej.: sangrado irregular, cambios repentinos en el patrn de sangrado, metrorragias importantes, sangrado post-coital, dispareunia, dolor plvico y dolor premenstrual importante). Dentro de estas posibilidades, es causa de referencia inmediata la presencia de sangrado post-coital en cualquier mujer 35 aos que persiste por 4 semanas.

Factor

Cuadro 3: Indicaciones de referencia en casos de sangrado uterino anormal. Tiempo de referencia


Urgente Temprana Regular Regular Discrecional

Sospecha de cncer Agrega metrorragia importante o sangrado post-coital Persistencia del sangrado despus de 3 meses de tratamiento Deseo de la paciente de explorar la posibilidad quirrgica Anemia severa refractaria al tratamiento

Fuente: NICE. Menorrhagia. In: GP referral practice: a guide to appropriate referral from general to specialist services. National Institute for Clinical Excellence. 2001.

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Implementacin y Anlisis de Desempeo.

Implementacin local. La implementacin local de esta gua es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta gua en cada uno de los EBAIS y clnicas del pas. Puntos clave de Anlisis de Desempeo.

9 9

Mejora reportada de los sntomas. Mejora en el sangrado.

12

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5
(Tabletas)

Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos.

Cuadro 4: Informacin para el Uso Racional de Anticonceptivos Orales Combinados


Levonorgestrel con Etinil Estradiol
Cdigo LOM: Clave: Usuario: 36-1250 M 1B

Efectos Adversos
Ms Frecuentes Dolor Abdominal Acn vulgaris Distencin Mastalgia Mareos Edema Fatiga Retencin de Lquido Debilidad general Nausea Vmito Menos Frecuentes Intolerancia a la glucosa Alopecia Cloasma Cefalea Hirsutismo Hipertensin Cambios en el Lbido Fotosensibilidad Candidiasis vulvovaginal Raros Amenorrea Tumores hepticos Anormalidades menstruales Tromboembolismo Vaginitis

Contraindicaciones
Antes de la Menarca. Lactancia. Embarazo

Presentacin: 150 g / 30 g Tabletas


Norgestrel con Etinil Estradiol
(Tabletas)

Interacciones con Alimentos Seguridad en Embarazo y Lactancia

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

36-1260 M 1B

X / -

Presentacin: 500 g / 50 g Tabletas


Estradiol valerato con Norgestrel
(Tabletas)

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

36-0200 R 2C

Presentacin: 2 mg / 500 g Tabletas

Precauciones y Puntos Clave: Considere mtodos alternativos en los casos de infarto agudo del miocardio, accidente cerebrovascular, cncer de mama, enfermedad arterial coronaria, carcinoma heptico, hiperbilirrubinemia, Hipertensin no controlada.

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Cuadro 5: Informacin para el Uso Racional de Progestgenos


Medroxiprogesterona Acetato
(Tabletas)

Efectos Adversos
Ms Frecuentes

Contraindicaciones
Embarazo. Menores de 12 aos.

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

36-1120 M 1B

Cambios en el apetito Edema Fatiga Debilidad general Sangrado irregular Metrorragia Raros Acn vulgaris Alopecia Cloasma

Presentacin: 5 mg Tabletas
Medroxiprogesterona Acetato
(Inyectable)

Seguridad en Embarazo y Lactancia

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

36-4250 M 1B

X / +

Presentacin: 150 mg/1-3 ml Suspensin


Progesterona
(Inyectable)

Depresin Fiebre Galactorrea Colelitiasis Hirsutismo Insomnio Mastalgia Nausea Prurito Tromboflebitis

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

36-4460 E 2D

Presentacin: 100 mg/ 1ml Suspensin

Precauciones y Puntos Clave: Considere mtodos alternativos en los casos de sangrado u trastornos del estado de nimo.

14

Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Cuadro 6: Informacin para el Uso Racional de Sistemas Anticonceptivos Intrauterinos Sistema Anticonceptivo Intrauterino (DIU)
(Dispositivo)

Efectos Adversos
Frecuentes Sangrado vaginal Dismenorrea Perforacin uterina Infeccin Expulsin Falla Embarazo con DIU in situ Amenorrea Oligomenorrea Dolor menstrual

Contraindicaciones
Artralgias. lcera Gstrica. Enfermedad Renal Severa. Fluorosis dental alta

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

36-6740 M 1B

Precauciones y Puntos Clave: Es muy importante descartar la presencia de enfermedad plvica inflamatoria (ltimos 3 meses) u enfermedades de transmisin sexual.

15

Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Cuadro 7: Informacin para el Uso Racional de los AINES Diclofenaco Sdico


(inyectable)

Efectos Adversos
Frecuentes Dolor abdominal Constipacin Diarrea Edema Retencin de Lquidos Cefalea Nausea Menos Frecuentes Distensin abdominal Angor Arritmias Mareos lcera gastrointestinal Raros o Muy Raros Trastornos Menstruales Agranulocitosis Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo

Contraindicaciones
Embarazo Discrasias Sanguneas. Depresin de mdula sea. Enfermedad Heptica.

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

14-3650 E 2C

Presentacin: 75 mg/3 mL ampollas Ibuprofeno


(Tabletas)

Interacciones:
Ketorolac AINES o Aspirina Metotrexate Anticoagulantes Ciclosporina

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

14-0930 M 1B

Presentacin: 400 mg Indometacina


(cpsulas)

Seguridad en Embarazo y Lactancia


Primer y Segundo Trimestre

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

14-0960 M 1B

B
Tercer Trimestre

Presentacin: 25 mg Indometacina
(supositorios)

D
Lactancia

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

14-2640 M 1B

+
(Diclofenaco y Sulindaco)

Presentacin: 100 mg Sulindaco


(Tableta)

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

14-1612 E 2C

Dermatitis alrgica Ambliopa Anemia

Presentacin: 200 mg

Precauciones y Puntos Clave: Es conveniente evaluar el riesgo de trastornos gastrointestinales, en especial el riesgo de lcera, por la necesidad de prescribir proteccin gstrica.

16

Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexos

17

Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.

Anexo A

18

Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 8: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia Fuente Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho). Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). Investigacin ecolgicos. de resultados en salud, estudios

1a

1b 1c
B

2a

2b 2c 3a 3b
C D

Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

4 5

Anexo A

19

Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 9: Estudios de historia natural y pronstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. Investigacin de resultados en salud. Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c B 2a

2b

2c C D 4 5

Anexo A

20

Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 10: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.

Grado de Recomendacin A

Nivel de Evidencia 1a

Fuente Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. Estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. Series de casos y estndares de referencia no aplicados. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c B 2a

2b 2c 3a

3b C D 4 5

Anexo A

21

Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 11: Diagnstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c

2a

2b

3a

3b

C D

4 5

Anexo A

22

Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 12: Anlisis econmico y anlisis de decisiones. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero ms caras. Revisin Sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Investigacin en Resultados en Salud. Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c

2a

2b

2c 3a

3b

C D

4 5

Anexo A

23

Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo B: Algoritmos de Manejo del sangrado uterino anormal

Anexo B

24

Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo B: Algoritmos de Manejo del sangrado uterino anormal

Anexo B

25

Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo C: Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:


Guas Clnicas
1. Guidelines for the Management of Heavy Menstrual Bleeding. New Zealand Guidelines Group (NZGG). 1997 2. SOGC Clinical Practice Guidelines. Guidelines for the Management of Anormal Uterine Bleeding. JOGC. August 2001. 3. Shrager S. Anormal Uterine Bleeding Asssociated with Hormonal Contraception. Am Fam Physician 2002; 65 (10): 2073-80. 2002. 4. PRODIGY Guidance Menorrhagia- October 2003. 5. PRODIGY Guidance Contraception- September 2004. 6. PRODIGY Guidance Contraception- Emergency. September 2004. 7. Best Practice Guidance for Doctors and Other Health Professionals on the Provision of Advice and Treatment to Young People under 16 on Contraception, Sexual and Reproductive Health. United Kingdom Department of Health. July, 2004. 8. Canadian Paediatric Society: Position Statement on Emergency Contraception. Paediatr Child Health Vol 8 No 3 March 2003. 9. Evidence Based Medical Guidelines. 2004 The Finnish Medical Society Duodecim: a. Choice of Contraception Method. b. Contraception in Patients with Systemic Diseases. c. Postcoital Contraception. d. Contraception: first examination and follow-up. 10. National Evidence Based Guidelines. The Initial Management of Menorrhagia. Royal College of Obstetricians and Gynecologist. 2002. 11. National Evidence Based Guidelines. The Management of Menorrhagia in Secondary Care. Royal College of Obstetricians and Gynecologist. 2002. 12. UK Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. Faculty of Family Planning and Reproductive Health. Expert Consensus Meeting. 2002 13. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Practice Guidance on the Supply of Emergency Hormonal Contraception as a Pharmacy Medicine. September 2004. 14. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. First Prescription of Combined Oral Contraception. October 2003. 15. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. The Copper Intrauterine Device as Long-term Contraception. January 2004. 16. SOGC Clinical Practice Guidelines. Canadian Contraconception Consensus. JOGC . No.143 Part 1 of 3, February 2004. 17. SOGC Clinical Practice Guidelines. Canadian Contraconception Consensus. JOGC . No.143 Part 2 of 3, February 2004. 18. SOGC Clinical Practice Guidelines. Canadian Contraconception Consensus. JOGC . No.143 Part 3 of 3, February 2004.

AGREE 96 % AGREE 84 % AGREE 55 % AGREE 53 % AGREE 53 % AGREE 53 % AGREE 50 % AGREE 52 % AGREE 50 %

AGREE 92% AGREE 92% AGREE 79 % AGREE 51 % AGREE 91 % AGREE 91 % AGREE 84 % AGREE 84 % AGREE 84 %

Anexo C

26

Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Revisiones Sistemticas de alta calidad: 1. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

1a

2. Lethaby A, Irvine G, Cameron I Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

3. Beaumont H, Augood C, Duckitt K, Lethaby A Danazol for heavy menstrual bleeding (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

4. Lethaby A, Hickey M Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

5. Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus


hysterectomy for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

6. Lethaby A, Augood C, Duckitt K Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

7. Iyer V, Farquhar C, Jepson R Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

8. Sowter MC, Lethaby A, Singla AA Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial
destruction for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

9. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems for heavy
menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

10. Hickey M, Higham J, Fraser IS Progestogens versus oestrogens and progestogens for irregular
uterine bleeding associated with anovulation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

11. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C Surgery versus medical therapy for heavy menstrual
bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

12. Van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF. Biphasic versus monophasic oral
contraceptives for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.

13. Van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF. Biphasic versus triphasic oral
contraceptives for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.

14. Hiller JE, Griffith E, Jenner F. Education for contraceptive use by women after childbirth. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.

15. O'Brien PA, Marfleet C. Frameless versus classical intrauterine device for contraception. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.

16. Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF. Non-latex versus latex male condoms for contraception. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.

17. Grimes DA, Schulz FK. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.

18. Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF, Helmerhorst FM. Combination contraceptives: effects on weight
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.

19. Truitt ST, Fraser AB, Grimes DA, Gallo MF, Schulz KF. Combined hormonal versus nonhormonal
versus progestin-only contraception in lactation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.

Anexo C

27

Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

20. French R, Van Vliet H, Cowan F, Mansour D, Morris S, Hughes D, Robinson A, Proctor T,
Summerbell C, Logan S, Helmerhorst F, Guillebaud J. Hormonally impregnated intrauterine systems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.

1a

21. Grimes D, Schulz K, van Vliet H, Stanwood N. Immediate post-partum insertion of intrauterine
devices (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.

22. Grimes D, Schulz K, Stanwood N. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices


(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.

23. Cheng L, Glmezoglu AM, Van Oel CJ, Piaggio G, Ezcurra E, Van Look PFA. Interventions for
emergency contraception (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.

24. Evidence Based Thinking About Health Care: Contraception-some numbers. Bandolier. 2004. 25. Prentice A. Medical Management of Menorrhagia. BMJ 1999; 319: 343-45.

Anexo C

28