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Atencin Primara

Pedro Valds Larraaga*

Salud 2000

Estrategia de Cronicidad: innovacin y ambigedad. Una visin desde la Atencin Primaria

as organizaciones sanitarias pblicas reciben presiones permanentes de los diferentes agentes dentro y fuera del sistema. Para muchos autores, el incremento acelerado de la patologa crnica, fundamentalmente debido al contexto demogrfico, la cronificacin de patologas agudas y las nuevas entidades complejas derivadas de la comorbilidad y la yatrogenia, supone una de las amenazas ms graves. Vienen alertando sobre la inadecuacion de los actuales sistemas sanitarios ante la magnitud y complejidad que representan. Afrontar este desafo requerira la adopcin de nuevas formas en la prestacin de los servicios sanitarios en las que debera expresarse con mayor coherencia y coordinacin el continuo temporal de los procesos de atencin. Uno de los autores mencionados es Rafael Bengoa, en la actualidad exconsejero de Sanidad y Consumo del Gobierno vasco, que en la legislatura autonmica 2009-2012 impuls una transformacion del sistema sanitario vasco cuyas lneas fundamentales se recogieron en el documento Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Tal propuesta y su puesta en prctica han tenido una amplia difusion y notable inters en otras comunidades autnomas. Como es bien sabido, el proyecto en Euskadi contiene modificaciones estructurales y funcionales as como novedades organizativas de cierta complejidad y lenta implementacin, lo que hace difcil que sus efectos sean percibidos a corto plazo. Sin embargo, en este ao 2013 en el que nuestra organizacion OSALDE, federada en la FADSP, celebra su XXX aniversario e iniciamos en el Pas Vasco una nueva legislatura, puede ser una buena ocasin para recapitular y reflexionar
* Agradezco la colaboracin del Grupo de AP de OSALDE.

con propsito constructivo sobre la etapa recientemente concluida y resear algunos aspectos que no se recogen en la narrativa oficial, aun reconociendo las limitaciones que tenemos los que trabajamos en el nivel asistencial para conformar una opinin justa y completa de un proyecto que abarca a toda la organizacin en sus diferentes niveles y funciones.

dad de cuidados, desarrollando un modelo predictivo sobre la probabilidad de complicaciones e ingresos hospitalarios y establecer proactivamente intervenciones sociosanitarias. Triple Aim: configuracin funcional y organizativa que pretende armonizar la excelencia en los cuidados clnicos y su continuidad entre niveles asisten-

Esta aventura requerira una evaluacin rigurosa y control estricto del cambio
No se pretende aqu explicar con detalle la estrategia. Las principales reas de actuacin se formularon en cinco polticas, sobre las que pivotaron catorce proyectos estratgicos que pretenderan transformar el sistema sanitario vasco para responder a las necesidades que genera el fenmeno de la cronicidad en cada uno de sus colectivos: pacientes crnicos y sus cuidadores, profesionales sanitarios y ciudadanos en general, contribuyendo as a la sostenibilidad del sistema con mayor eficiencia y mejores resultados de salud, calidad de vida y satisfaccin. Para articular las diferentes lneas se nutri de algunos instrumentos tericos provenientes de otros modelos conocidos: Expanded Cronic Care Model: cambios en el modelo organizativo y asistencial impulsando la integracin de servicios y la coordinacin, sistemas de informacion clinica, apoyos para la toma de decisiones, promocin de relaciones con la comunidad y apoyo del autocuidado. Kaiser Pyramid Model: estratificacion de la poblacin segn diferentes niveles de complejidad y de necesiciales sociosanitarios, con el fortalecimiento de las intervenciones de salud poblacional, as como impulsar actuaciones sobre las diferentes situaciones de ineficiencia en mbitos regionales y locales (microsistemas).

La estrategia de cambio
Aquellos profesionales con ms de dos dcadas de experiencia han venido afrontando diferentes proyectos de transformacin del sistema a lo largo de los aos: la primera reforma de la Atencin Primaria (AP) inspirada en los principios de la Conferencia Internacional APS de Alma-Ata, la jerarquizacin de la atencin especializada extrahospitalaria, o la reforma de los noventa inspirada en corrientes neoliberales. El colofn fue una travesa de varios aos sin grandes proyectos emblemticos. Para el ao 2009, los profesionales se encontraban en una fase de desorientacin, cansancio y pobreza de liderazgo que vena durando excesivamente. En la legislatura autonmica 2009-2012, el Gobierno vasco fue gestionado en minora parlamentaria por el

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PSE-EE, con pacto de legislatura del PP. Por otra parte, este periodo ha venido a coincidir con uno de los momentos ms crticos de la crisis econmica actual. En este contexto, desde el Departamento de Sanidad se formul el sugestivo proyecto de afrontar el reto de la cronicidad apelando a una renovacin de un sistema sanitario que ya se perciba como agotado. Enunciado con un discurso comedido, se divulg con cierta sensacin de urgencia, y fue liderado por el nuevo consejero que vena precedido de prestigio profesional en este campo. Incorpor cierta modernidad al acarrear propsitos de innovacin organizativa y disrupcin tecnolgica, inscribiendo la estrategia en la ola de reformas de otros sistemas avanzados de mbito mundial. Por otra parte, anexo al ncleo del proyecto ejecutivo top-down, se abog por la incorporacin de soluciones emergentes, heterogneas, a partir de iniciativas de abajo arriba (bottom-up). De esta forma, la Estrategia de Cronicidad (EC) concit el inters y la movilizacin de grupos de profesionales que, aunque no fueron mayoritarios, s constituyeron un nmero notable y destacado sobre todo entre el colectivo de AP, aunque tambin, con menos magnitud, en el nivel hospitalario.

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La introduccin atropellada de las TIC podra llegar a desbordar las precauciones habituales de la prctica profesional

La integracin de servicios
Uno de los esfuerzos ms relevantes se ha dirigido a intentar corregir el sustrato fragmentado en la configuracin de las organizaciones sanitarias, gestionadas histricamente como estructuras independientes y desconectadas, introduciendo sistemas ms integrados. De esta forma se pretendera promover la mejora de los servicios en relacin con el acceso, la calidad, la satisfaccin y la eficiencia, armonizando la continuidad de los cuidados clnicos entre niveles asistenciales y sociosanitarios, fortaleciendo las intervenciones de salud poblacional, as como impulsando en los mbitos regionales y locales el anlisis y actuacin sobre las diferentes situaciones de ineficiencia que se pudieran dar en los llamados Sistemas Locales Integrados de Salud, de forma abreviada microsistemas.

Para el desarrollo del proyecto se habilit un Plan General de Contratacin de Servicios Sanitarios, y en cada microsistema se debera definir su plan local de salud involucrando a las organizaciones de AP y hospitalarias en el logro de metas colectivas. En su desarrollo ptimo se perseguiran equipos de trabajo con perfiles multidisciplinarios, redes profesionales conectadas, gestin clnica integrada entre niveles, guas de prctica clnica conjuntas, tecnologas de la informacin compartidas, etc., todo ello apoyado por la tecnologa y la informtica. Para este proceso no se ha seguido un solo camino, habindose perfilado una taxonoma con diferentes tipos, grados y dimensiones de integracin: Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI): fusiones formales de estructuras y procesos organizativos de los dos niveles bajo una gerencia nica. reas Locales de Salud: integraciones virtuales, vinculando entre s a las diferentes estructuras, compartiendo valores esenciales y prioridades, aproximando los procesos de planificacin, y apoyndose en el desarrollo de la atencin sanitaria, respaldada por acuerdos especficos de rango limitado. Alguna singularidad: Redes de Salud Mental de Bizkaia y de lava,

creando redes integradas de hospitales psiquitricos y centros extrahospitalarios, coordinados segn programas asistenciales gestionados de forma transversal, y el caso de la subcomarca Tolosaldea, situacin particular de difcil encuadre de vinculacin funcional de la red pblica de AP con una clnica privada concertada. Como es bien sabido, el engarce organizativo entre los servicios de AP y los otros niveles levanta suspicacias y presenta mltiples interrogantes cuya resolucin est lejos de ser resuelta. Como nuestra propia historia ha demostrado, algunas utopas organizativas pueden fcilmente materializarse en prcticas mucho ms terrenales. La integracin puede zanjarse en el nivel macro sin profundizacin asistencial y clnica en los niveles inferiores, con una relacin mas vertical y dominante que integradora, y con una AP debilitada y subordinada a tareas delegadas y metas fragmentarias a corto plazo en un exiguo papel de portero del sistema. Simplificando: porteros de hospital. Aunque la intencin poltica no sea puesta en duda, en algunas experiencias previas de otras comunidades autnomas el apuntalamiento del liderazgo de los hospitales ha desplazado al primer nivel asistencial a un plano secundario bajo el peso presupuestario y la hegemona de aquellos.

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Por otra parte, la extensin de la jurisdiccin hospitalaria hasta el nivel primario da tambin espacio para nuevas formas de flexibilidad-arbitrariedad en la gestin de personal, sin una articulacin normativa ni un marco de relaciones laborales acordado con los sindicatos. Adems, aunque pueda ser cierto que la integracin estructural contribuye a disminuir las barreras culturales entre los diferentes proveedores, podra moverse en el sentido contrario al que se pretende, y algunos valores no deseados e ineficientes, como la medicalizacion y el intervencionismo, podran extenderse por la organizacin. En las experiencias preliminares en nuestra propia comunidad, siendo an pronto para comprobar resultados, el alumbramiento de los primeros proyectos integrados est siendo muy lento y laborioso y menos estimulante de lo que se esperaba. Aunque en algn caso parece haberse infundido un nuevo dinamismo, se percibe demasiada dependencia del estilo y caractersticas individuales de personas en puestos clave, ms que una trayectoria consolidada. En este proceso, el compromiso es esencial y determina el xito de la integracin. Por lo tanto, esta aventura requerira una evaluacin rigurosa y control estricto del cambio. gen, telemonitorizacin de pacientes crnicos, tecnologas diversas (retinografa, teledermatologa, teleconsulta entre profesionales), proyecto Cartera de Salud con acceso de los ciudadanos a su historial mdico a travs de la red (fases iniciales). La utilidad para la comunicacin de muchas de estas herramientas es indudable, y pueden contribuir a la obtencin de mejoras asistenciales significativas, aunque an falta por conocer su efectividad o relevancia en la prctica clnica. Por otra parte, la implantacin de las TIC est permitiendo nuevas formas de reingeniera y organizacin del trabajo, interactividad a distancia, digitalizacin y automatizacin, comunicaciones asincrnicas, acciones en red, y probablemente una trasformacin manifiesta del paradigma asistencial, de los papeles de profesionales y pacientes y, en general, de nuevas expresiones culturales. Pero la brecha digital presenta incgnitas de potencial gravedad en relacin a sus consecuencias a medio y largo plazo. En su conjunto, su implantacin ha generado incertidumbre en los pacientes de mayor edad y no menos inseguridad en los profesionales, muchos de ellos sin experiencia en ese contexto y sin la habilidad tecnolgica que se requera. La introduccin atropellada de las TIC podra llegar a desbordar las precauciones habituales de la prctica profesional, que determinan la lex artis ad hoc, la doctrina y la jurisprudencia de las reglas del juego aplicables a la actividad correspondiente. Los profesionales sanitarios deben renovar y actualizar sus conocimientos constantemente y utilizar todos los medios a su alcance, sabindolos interpretar y aplicar en beneficio del paciente, pero las particularidades de cada tecnologa pueden influir de manera decisiva en las prcticas sanitarias aceptadas generalmente como adecuadas. En ocasiones se ha estimulado una utilizacin ms simblica y fascinadora que prudente y eficaz. La apropiacin social de dichas tecnologas est siendo parcial, desigual e incoherente pues, como es sabido, los smbolos son asimilados y validados segn el sustrato cultural en el que se expresan. Asimismo, las carencias de la historia clnica electrnica compartida y, sobre todo, la psima funcionalidad de la del Sistema Universal de Prescripcin (SUPRE) han supuesto probablemente el mayor descalabro en este captulo, que ha engendrado una enorme irritacin, acrecentada por la lentitud de los responsables en reaccionar tanto en aplicar soluciones como en dar explicaciones. Por otra parte, desde el punto de vista comercial, el proceso de penetracin tecnolgica no es neutro, La expansin de las TIC ha congregado alrededor de los gestores a una nube de pretendientes, proveedores de tecnologa y presuntos aliados en el desarrollo de software y modelos de atencin, que ha generado en los mbitos profesionales ms desconfianza que expectacin.

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La estratificacin
Otra lnea estratgica inherente al proyecto ha sido el desarrollo de un modelo predictivo sobre la probabilidad de complicaciones e ingresos hospitalarios, con el fin de establecer intervenciones sociosanitarias eficaces. Inspirado en el Kaiser Pyramid Model y diseada como estudio de investigacin, se realiz la estratificacin de toda la poblacin del Pas Vasco, basada en variables demogrficas, clnicas, sociales y utilizacin previa de recursos, extrayendo datos registrados en los sistemas de informacin de las historias clnicas electrnicas, altas hospitalarias, prescripciones farmacuticas, etc. El objetivo era establecer la validez en nuestro medio de distintos mtodos de agrupacin de pacientes para estimar el consumo de recursos sanitarios en el ao siguiente, aunque desde el ao 2010 se realiz la implantacin de forma real. Los pacientes fueron clasificados en segmentos mediante sistemas de case-mix, modelos estadsticos y estimadores propios, segn diferentes niveles de necesidad de cuidados, permitiendo as disear intervenciones proactivas especficas adaptadas a las necesidades de atencin de cada uno de estos grupos. En los contratos Programas de 2012, los planes locales de salud incluyeron intervenciones sanitarias dirigidas a grupos de pacientes segn su nivel de complejidad.

Las tecnologas de informacin y comunicacin


Paralelamente, aupados en una ola de disrupcin tecnolgica, una de las seas de identidad de la estrategia de innovacin ha sido la amplia incorporacin de tecnologa y sistemas sustentados en procedimientos electrnicos y comunicacin mediante el uso de Internet, muchos de ellos encuadrados en el llamado entorno eHealth: Centro de servicios multicanal O-SAREAN (cita web, sistemas de Call center, respuesta telefnica interactiva automatizada IVR, avisos mediante SMS, servicios educativos, informativos y de asesora), plataforma para interaccin del paciente mediante tecnologa web 2.0 (Kronikoen Sarea), historia clnica electrnica compartida con sistemas proactivos, receta electrnica (en fase de pilotaje), digitalizacin de la ima-

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Si bien la idea parecera magnfica, su aplicacin prctica ha sido ms modesta. Por una parte, la segmentacin mecanizada a partir de los modelos predictivos ha demostrado un volumen de errores excesivamente alto, lo que dificulta la identificacin de los casos. Para su ajuste ha sido requerida la colaboracin discrecional de los profesionales, inspeccionando aplicadamente listas de pacientes y corrigiendo erratas, en un curioso relevo inverso de tareas entre el delicado artilugio informtico y la brega tenaz de la animosa infantera de Atencin Primaria. Por otra parte, en las capas superiores de la pirmide (gestin de caso y gestin de enfermedad, segn la terminologa ad hoc), si bien la prctica clnica individualizada no difiere fundamentalmente con respecto a lo que se debera haber hecho bajo el modelo anterior, la estrategia permitira normalizar las intervenciones, concentrando la asistencia y mejorando la trayectoria de los pacientes ms graves, tal vez con mayor eficiencia. Ahora bien, en el caso de los pacientes de mayor edad, pluripatolgicos con mltiples problemas entrelazados, muchos de ellos con patologa cognitiva, mental, polifarmacia, dependencia y problemas sociales, no es posible dirigir el enfoque exclusivamente a la enfermedad. En muchos casos, su trazabilidad a menudo se muere en el primer nivel de atencin con muy espordicas interconsultas. Las prcticas diferenciadas van perdiendo nitidez en la medida en que no existen intervenciones clnicas novedosas suficientemente afianzadas con evidencias incontrastables. El requerido autocuidado no deja de ser un lejano objetivo que, por el momento, solo interesa a un nmero limitado de pacientes y cuidadores. Y finalmente, para la poblacin en el estrato inferior de la pirmide las propuestas son escasas, y en grado de iniciativa experimental ms que de programas en funcionamiento. Todos estos aspectos debern ser reconsiderados y, en este sentido, es significativo que el lema del V Congreso Nacional de Atencin Sanitaria al Paciente Crnico (Barcelona, abril 2013) haya sido De la enfermedad a la persona. Nos alegramos de que se est pensando en ello.

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Los profesionales
Una de las singularidades ms representativas y que est en el ncleo del cambio organizacional ha sido la incorporacin, de forma experimental, de nuevos perfiles profesionales en las fronteras asistenciales entre AP y hospitales, creando puestos de enfermera de enlace. La enfermera gestora de enlace hospitalario (EGEH), la enfermera gestora de la continuidad (EGC) y la enfermera gestora de competencias avanzadas (EGCA) ejerceran de eslabn, detectando las necesidades sociosanitarias de los pacientes y sus cuidadores, tutelando la asistencia prestada, coordinando la atencin de otros profesionales y las transiciones entre departamentos, gestionando las citas y los trmites administrativos, articulando los servicios adecuados en el hospital y prestando atencin individualizada ambulatoria, en el centro de salud, en el domicilio o en otras instituciones y agentes comunitarios. Las conclusiones preliminares afianzaran la necesidad de implantar las competencias de las EGEH y EGCA, aunque por ahora carecen de un rotundo anclaje normativo. Sin embargo, las competencias de las EGC se emplazaran en la actual enfermera de los Equipos de Atencin Primaria utilizando sistemas de informacin integrados y protocolos de actuacin. En los modelos de atencin a la cronicidad se considera esencial que, en muchas de las intervenciones, se adopten nuevas formas de relacin con los pacientes, lo que requiere reajustes en las habilidades, una mayor integracin de los servicios y orientacin multidisciplinaria. Los profesionales debern ser capaces de establecer vnculos y adoptar un enfoque conjunto, adaptndose a las necesidades y realizando cambios en sus roles mediante procesos de reflexin, sustitucin, relevo o reagrupamiento de funciones, el desplazamiento de algunas tareas e incluso de recursos entre los entornos asistenciales: el medio hospitalario, el ambulatorio, dispositivos comunitarios, o bien directamente en el domicilio del paciente. Debern tambin incluir habilidades para involucrar a las personas en la participacin responsable de su propio cuidado.

Estos elementos tienen implicaciones significativas con respecto a la gestin de recursos humanos. Es difcil que este cambio cultural y estructural pueda realizarse y mantenerse en el tiempo sin una accin decidida que afiance algunos aspectos normativos. La Estrategia de Cronicidad no se ha armonizado con una poltica de personal que lo habilite, ni se han establecido mtodos dirigidos a cambiar las inercias y las relaciones de fuerza entre los grupos de poder. Es cierto que, durante la legislatura, la coyuntura parlamentaria y la difcil relacin con las organizaciones sindicales han dificultado acometer cambios normativos de magnitud suficiente. Ni siquiera se negoci desde 2009 la renovacin del Acuerdo de Regulacin de Condiciones de Trabajo. Pero, precisamente, esta es una circunstancia que puede sentenciar su viabilidad.

La Estrategia de Cronicidad, experimento inconcluso


La EC ha captado el inters tanto de polticos y gestores como de profesionales, e incluso de algunas asociaciones de pacientes. Durante la legislatura, el capital colectivo ha incorporado algunos conceptos sensatos, cierta innovacin organizativa, y ha actualizado algunas herramientas tecnolgicas imprescindibles. En este sentido ha funcionado como una buena excusa para crear una imagen enrgica y sugestiva de un sistema en movimiento, produciendo la representacin simblica de una organizacin moderna, innovadora, conectada, fluida, eficaz y eficiente. Esto ciertamente moviliz a profesionales que anhelaban algn desafo que les permitiera zafarse de una lnguida carrera cmodamente asentada en el statu quo. Sin embargo, y sin tener una opinin formada sobre la postura en el mundo hospitalario, no es menos cierto que hubo personas igualmente proclives al cambio, fundamentalmente en AP, que acogieron la iniciativa con desconcierto y contrariedad. El discurso oficial de la EC se encuentra muy distanciado del espritu que impuls la reforma de los ochenta, de la que es descendiente la actual red

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Atencin Primara En el caso de los pacientes de mayor edad, pluripatolgicos, con patologa cognitiva, polifarmacia, dependencia, no es posible dirigir el enfoque exclusivamente a la enfermedad
ria, debido a la falta de medios y de apoyo logstico. Sin duda, la estrategia ha puesto al da muchos de estos instrumentos, pero incomod el hecho de que fuera proclamada como nueva poltica, sin un guio de complicidad con quienes llevaban aos intentando la coordinacin entre niveles, la continuidad asistencial tras el alta hospitalaria, la utilizacin de nuevos sistemas de comunicacin e informacin, la gestora de pacientes desde la AP a lo largo del trayecto asistencial, la planificacin y proactividad en algunas intervenciones de pacientes crnicos, etc. Como se ha apuntado, la implementacin de la EC en Euskadi busc la activacin colectiva del inters por la innovacin, decenas de ensayos financiados a travs de becas de investigacin-accin, iniciativas heterogneas, nuevos prototipos organizativos y una miscelnea de organismos, dentro y fuera del Gobierno, dedicados a la investigacin, interesando la colaboracin y el patrocinio de la industria tecnolgica. Todo ello con una vocacin por exhibir el modelo en foros internacionales, buscando tal vez refrendo en el corto plazo, puesto que demostrar sus resultados precisa ms tiempo que el que otorga una legislatura. En realidad, todo ello es una estampa excelente de una de las caractersticas destacadas de la EC en su conjunto, su carcter experimental: Osakidetza encarnando un gran laboratorio de I+D+i, promoviendo ideas emergentes, e induciendo la posterior supervivencia, de forma darwiniana, de los mejores desenlaces, a menudo con ms inclinacin a implantar soluciones que a la formulacin de preguntas relevantes. La historia de cmo el sistema sanitario ha evolucionado hasta llegar a donde estamos hoy no deja de ser un capital social y un trampoln para el cambio. La sostenibilidad del sistema tiene muchas vertientes, y la innovacin organizativa, sin duda, debe ser una de ellas. Pero un exceso de ambigedad en la organizacin no puede perdurar indefinidamente; produce desconcierto y distanciamiento en muchos profesionales leales que estn dispuestos a compartir una visin fuerte e integradora en un sistema pblico sostenible y orientado hacia la salud de las personas y la comunidad. s

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de AP. No se trata de un mero giro o spin-off de la estrategia Salud para Todos. Esta orient su finalidad y su justificacin en el progreso del nivel de salud de la comunidad, y el ejercicio pleno de tal derecho. La prctica ha derivado en un patrn fundamentalmente asistencial, pero perviven ejemplos modlicos y sigue arraigada en la memoria cultural. La EC no pretende recuperar aquellos fundamentos. Asienta su alegato sobre la amenaza que gravita sobre el sistema pblico, y la necesidad de afrontar la crisis mejorando la eficiencia y la eficacia en el tratamiento de las enfermedades. Es obvio que la enunciacin y la retrica tcnico-administrativa del proyecto ha evitado exhibirlo como propsito primordial, pero la experiencia ha demostrado que la interpretacin del envite a generalizar la cultura de la innovacin ha sido en estricta clave de sostenibilidad: soluciones no presenciales, telemedicina y uso intensivo de TIC, apoyo al autocuidado, programas de gestin de enfermedades, gestin de casos y altas precoces, gestin poblacional identificando individuos de alto consumo de recursos, etc. Sin pretender poner en duda la legitimidad de un Gobierno para garantizar la sostenibilidad del sistema pblico, es inquietante que cualquier prctica fuera apta para ser implantada

(con muy poca dosis de bottom-up, por cierto) si se conjeturaban, sin evidencia alguna, hipotticas mejoras de la eficiencia. La estrategia Salud para Todos ambicionaba una atencin global de las necesidades de los pacientes y la comunidad, subrayando el papel de los determinantes sociales, ambientales, econmicos, laborales, culturales, educativos, etc., en las desigualdades en salud, lo que requerira la participacin de polticas pblicas saludables con carcter intersectorial, lo que se denomin Salud en todas las polticas. La EC trata de una renovacin vigorizante, aunque circunscrita a la organizacin sanitaria y sus conexiones con los pacientes. La narrativa del modelo habla de perspectiva poblacional y polticas pblicas saludables, pero al operativizarse se olvida gradualmente de ello, enfocndose en la atencin individualizada, recurriendo a una visin tecnolgica de la salud y los servicios sanitarios. La EC ha trado del brazo algunas flamantes innovaciones que en realidad venan siendo necesarias desde haca tiempo. En cierta medida, esto ara la sensibilidad de ciertos colectivos de AP puesto que, en no pocos casos, algunas de ellas estaban siendo desarrolladas en el bottom del sistema, de forma voluntariosa aunque preca-

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