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Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas.

Nombre: Caso Clnico 13a Nmero de intentos: 3. Vigencia: 12 de Junio del 2013. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. Programar fijo.

Neonato de sexo masculino con hipotona marcada, braquicfalo, cara aplanada, fisuras palpebrales oblcuas hacia arriba y clinodactilia del 5to dedo bilateral. Producto de 2da gesta de padres no consanguneos, aparentemente sanos, madre de 35 aos, padre de 36 aos.

1.-El diagnstico ms probable es: a) Sd. Patau b) Sd. Edwards c) Sd. Down d) Sd. Wolf- Hirchorn e) Sd. Cri du chat

2.- Qu otros signos clnicos esperara encontrar en la exploracin fsica:

a) Hipertonia, mano empuada y pie en mecedora b) Labio con paladar hendido, polidactilia e hipotelorismo c) Llanto dbil, microcefalia y pliegue transverso palmar nico d) Cejas arqueadas, vula bfida y perfil de yelmo griego e) Pliegue nico transverso palmar, nariz pequea, diastasis de primer ortejo

TRISOMA 21 La ms comn y mejor conocida de las alteraciones cromosmicas. 1/700 RN vivos. ( 20- 25% de las concepciones sobrevive a trmino) Langdon Down en 1866. 1959 47 cromosomas. + acrocntrico 21

FENOTIPO Coeficiente Intelectual 30 a 60. Cardiopata congnita (45%) Atresia duodenal. Fstula traqueoesofgica. Riesgo de leucemia incrementada 15 veces. Deficiencia mental. Talla baja al nacimiento Hipotona Pliegues epicnticos. Fisuras palpebrales hacia arriba. Manchas Brushfield.

Braquicefalia. Occipucio plano. Cuello corto. Pabellones auriculares de baja implantacin. Manos cortas y anchas. Pliegue transverso completo. Clinodactilia. Fisura entre 1ro y 2do dedo del pie.

Hallazgos neuropatolgicos caractersticos de la enfermedad de Alzheimer. Presentacin ms temprana que en la poblacin general. Atrofia cortical Dilatacin ventricular

3.-El cariotipo relacionado en esta patologa es:

a) 47,XY+18 b) 47,XY+13 c) 46, XY,rob (14;21)+21 d) 46,XY,del 4pe) 46, XY, del 5p-

Siempre CONFIRMAR por citogentica. 95% casos TRISOMA LIBRE. Incrementa con edad materna (35 aos). 90% casos meiosis materna. 10% casos meiosis paterna. Translocacin Robertsoniana (4%). 46 cromosomas + translocacin entre el 21 y otro de los acrocntricos, generalmente el 14, 22 o 13, 15. 46, XX o 46, XY, der (14;21)(q10;q10) +21

CARIOTIPO TRISOMA 21

4.- Qu riesgo tendran los padres de tener otro hijo con la misma entidad, si el padre fuera portador de una translocacin robertsoniana balanceada?

a) 100% b) 50% c) 5% d) 15% e) El mismo que la poblacin general

TRANSLOCACIN ROBERTSONIANA No efecto de edad materna. Cariotipo a los padres. Portador: 45 cromosomas 45, XX o 45, XY rob(14;21)

10-15% de madres portadoras. Bajo % caso de padres portadores.

5.- Qu cardiopata es la ms frecuentemente asociada a esta entidad? a) Tetraloga de Fallot b) Defecto de canal auriculo ventricular c) Comunicacin interauricular d) Ductus arterioso e) Ventrculo nico

El 40% de las cardiopatas fetales cursan con alteracin cromosmica. La ms frecuente es el sndrome de Down, que cursa en un 40 a 60% con cardiopata. COMUNICACIN INTERAURICULAR (CIA). Es una comunicacin entre las aurculas, se presenta a diferentes niveles del tabique interatrial, puede ser nica o mltiple. Se presenta un caso por cada 1,500 nacimientos. Representa del 8-10% de las cardiopatas congnitas. De las cardiopatas congnitas representa el 3 lugar en frecuencia. Es ms frecuente en mujeres y en los sndromes de Holt-Oram y Down. En el recin nacido solo el 2% cursan con insuficiencia cardiaca Todos los recin nacidos tienen FOP que cierra a las pocas hrs. de nacido, incluso a los 4 meses de vida.

Attie. Cardiologa Peditrica, 1 Ed. Ed Panamericana, 1993: 55-59 De Rubens F. Rev Esp Cardiologia 2003; 56: 894-9.

Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas. Nombre: Caso Clnico 13b Nmero de intentos: 3. Vigencia: 12 de Junio del 2013. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. Programar fijo. Se trata de masculino de 40 aos de edad, proveniente del estado de Oaxaca, en donde se desempea como campesino desde hace 18 aos, como parte de su trabajo utiliza Malatin para fumigar los plantos de dos a tres veces por ao, refiere que posterior a la fumigacin presenta ansiedad, alteraciones del equilibrio, lagrimeo, sialorrea, diarrea, vmitos,

diaforesis, fasciculaciones y debilidad muscular, por lo que tiene que acudir al centro de salud, en donde es internado y tratado con medicamentos no especificados, hasta que la sintomatologa desaparece.

1. La sustancia involucrada, es un plaguicida del grupo de:

a) Bloqueadores de los canales de calcio b) rgano fosforado c) Organoclorinado d) Carbamatos e) Fosfatos de sodio

Grupo de compuestos orgnicos que contienen fsforo y se utilizan como insecticidas. Los plaguicidas organofosforados se descomponen rpidamente en contacto con la luz solar, el aire y el suelo, aunque pueden detectarse pequeas cantidades en los alimentos y el agua potable. El malatin es un insecticida rgano fosforado, de toxicidad baja en muchos mamferos, siendo por el contrario muy efectivo como insecticida para una gran variedad de insectos y caros. Es muy utilizado en la agricultura especialmente como plaguicidas de contacto (insecticida y acaricida), para combatir insectos succionadores en cultivos comerciales, tales como frutales, floricultura, verduras, plantas ornamentales y arbustos. Controla igualmente plagas caseras y parsitos externos de los animales domsticos, tales como pulgas, garrapatas, y hormigas (Ayala, 2000) Farmacologa y Farmacocintica Los organofosforados son bien absorbidos por las vas cutneomucosa (drmica y conjuntiva), respiratoria y digestiva. Tienen un amplio volumen de distribucin y son metabolizados en el hgado a travs de una detoxicacin por citocromo P450, generndose, en ocasiones, compuestos an ms txicos. Los arilfosfatos son convertidos en formas ms txicas. Su excrecin es por la orina. Siendo su vida media de eliminacin de 3 horas a 2 das. Los Carbamatos pueden absorberse a travs de las vas respiratorias, el tracto gastrointestinal y, con mayor dificultad, la piel. Se eliminan por metabolizacin heptica.

2. El mecanismo de accin de este plaguicida es:

a) Inhibe la entrada de calcio a la clula b) Inhibe a la enzima acetilcolinesterasa c) Disminuye la formacin de acetilcolina d) Bloquea la accin de la acetilcolina e) Dao directo sobre la mucosa esofgica

El malatin encuentra aplicacin en la agricultura principalmente como pesticida de contacto (insecticida y acaricida), para combatir insectos succionadores.

Seres humanos/mamferos: El malatin es un neurotxico que afecta al sistema nervioso


central (inhibe la enzima acetilcolinesterasa).

Tanto en el hombre como en los insectos, los insecticidas organofosforados causan una inhibicin de la acetilcolinesterasa por fosforilacin, lo que conduce a una acumulacin del neurotransmisor acetilcolina en los receptores, ya que el enzima es incapaz de degradar la acetilcolina, y a la consiguiente hiperestimulacin y posterior interrupcin de la transmisin nerviosa, a nivel de la unin neuroefectora, del sistema msculo esqueltico, SNC y autnomo. Que puede llevar, en casos graves, a la insuficiencia respiratoria y a la muerte. En el hombre, la acetilcolina se encuentra en las terminaciones posganglionares del parasimptico (receptores muscarnicos), en las sinapsis neuromusculares (receptores nicotnicos), en los ganglios simpticos y parasimpticos (receptores nicotnicos) y en el SNC. Todos los organofosforados son tambin inhibidores de la acetilcolinesterasa eritrocitaria (o colinesterasa verdadera) y de la colinesterasa plasmtica y la heptica (o seudocolinesterasas), y aunque no se conocen repercusiones clnicas de este hecho, su monitorizacin permite establecer, con ciertas limitaciones, la gravedad de la intoxicacin y el tiempo transcurrido desde la exposicin al insecticida. Tambin inhiben la esterasa neurotxica, una enzima que se ha relacionado con la neuropata retardada. Al igual que los organofosforados, los carbamatos inhiben las colinesterasas. Sin embargo, la unin de los carbamatos a la colinesterasa es molecularmente ms inestable. Se acumula la acetilcolina en receptores muscarnicos y nicotnicos. Por lo que al carbamilar e inactivar la Acetilcolinesterasa, se hidroliza espontneamente, recuperndose la funcin del enzima. Por lo tanto es "reversible", reactivndose en forma espontnea con rapidez. Por ello, la duracin de su accin es ms corta y su toxicidad ms baja. Teniendo un amplio margen entre la dosis que produce sntomas y la que provoca la muerte. Produce poca o ninguna accin sobre el SNC; cruzan muy mal la barrera hematoenceflica, por lo que las manifestaciones colinrgicas centrales son mnimas o estn ausentes.

3. Los siguientes sntomas muscarnicos presentes en este paciente son:

a) La ansiedad, las alteraciones del equilibrio, el lagrimeo y la sialorrea. b) El lagrimeo, la sialorrea, la diarrea y los vmitos c) La ansiedad, las fasciculaciones y debilidad muscular. d) Las alteraciones del equilibrio, la sialorrea y la debilidad muscular. e) La ansiedad, la diaforesis, la sialorrea y la debilidad muscular.

TOXICIDAD de plaguicidas organofosforados y carbamatos: La inhibicin de la AChEasa provoca acumulacin de la ACh en la unin sinptica y la interrupcin de la transmisin normal de los impulsos nerviosos. La causa de muerte por envenenamiento con organofosforados est asociada en general con la asfixia y el fallo respiratorio. Cuadro Clnico La clnica depender del tipo de organofosforado, de la va de entrada, de la dosis y de la susceptibilidad individual; los casos ms graves suelen deberse a la ingesta del pesticida. Tras la exposicin aguda, el cuadro clnico es consecuencia de la acumulacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas, presentndose combinaciones de los signos y sntomas. Los trastornos del ritmo cardaco, el coma convulsivo y la insuficiencia respiratoria son posibles causas de muerte de estos pacientes. Dada su alta lipofilia, algunos organofosforados, como el fentin, pueden permanecer das o semanas en el organismo y ocasionar una persistencia de la sintomatologa o una recidiva del cuadro clnico tras un perodo de recuperacin. Algunos autores han definido un sndrome intermedio que aparece a las 24-96 h de la intoxicacin y tras haber superado la fase colinrgica, caracterizado por la afectacin de los msculos respiratorios, proximales de las extremidades y flexores del cuello; este sndrome, que puede persistir durante varios das y acompaarse de una importante insuficiencia ventilatoria, no responde al tratamiento con antdoto. En esta fase colinrgica se dan dos tipos de acciones: Muscarnicos: salivacin, lagrimeo, incontinencia urinaria, diarrea, broncoespasmo con aumento de las secreciones bronquiales, sialorrea, bradicardia, nuseas, vmitos, clicos, sudoracin, miosis. Nicotnicos: fatiga muscular, espasmos musculares, fasciculaciones, parlisis, disminucin del esfuerzo respiratorio, taquicardia, hipertensin, palidez, hipoglucemia. Producindose un dao a nivel nervioso traducido en ansiedad, nerviosismo, confusin, cefalea, convulsiones generalizadas, ataxia, habla torpe, labilidad emocional, respiracin de Cheyne Stokes, parlisis respiratoria central, depresin del centro cardiovascular, coma. Los signos aparecen cuando los niveles de colinesterasa eritrocitaria son menores del 50% En el caso de los carbamatos dependen de su toxicidad intrnseca, de la dosis y de la va de absorcin, siendo superponible al descrito para los organofosforados en relacin con los efectos muscarnicos y nicotnicos perifricos, pero de menor intensidad y duracin. En principio, no provoca manifestaciones del SNC.

4.- El tratamiento especfico para un paciente intoxicado por este plaguicida es:

a) Atropina y gluconato de calcio b) Pralidoxima y gluconato de calcio c) Atropina y pralidoxima d) Complejo B y gluconato de calcio e) Bloqueadores H2 y complejo B

Tratamiento: El tratamiento involucra todas las medidas generales de soporte que deben de tenerse en cuenta para el paciente crtico, es decir priorizar la estabilizacin neurolgica y cardiorrespiratoria (A B C ), y tambin medidas especficas dependientes del principio activo que est causando la intoxicacin. Teniendo en cuenta que "cuando se est tratando a un paciente intoxicado en esos momentos este se est intoxicando", los pasos a seguir y las medidas a tomar no necesariamente son secuenciales. Al igual que para otros txicos debe tenerse en cuenta 4 pasos como son evitar la absorcin del txico, favorecer la adsorcin, antagonizar el txico y facilitar su eliminacin. Los dos primeros pasos tratan de evitar que el txico pase a la circulacin sistmica, por lo tanto las medidas a tomar dependen mucho de la va de ingreso. Los otros dos pasos estn en relacin a las medidas a tomar cuando el txico se encuentra en la circulacin sistmica y est dando el cuadro clnico respectivo.

TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA INHIBICIN La AChEasa puede ser reactivada por tratamiento con hidroxilamina o con yoduro de aldoxima de metil-piridina (PAM), que tambin tiene tiene un grupo hidroxilamina. El tratamiento farmacolgico se hace con Atropina o con Pralidoxime.

Cmo puede el Pralidoxime restaurar los niveles normales de acetilcolinesterasa sinptica en un paciente que ha sufrido envenenamiento con Parathion?

a) b) c) d) e)

Activando la acetilcolina transferasa Inactivando el Parathion Reactivando la acetilcolinesterasa Reactivando los transportadores de acetilcolina Aumentando el nmero de receptores de acetilcolina

REFERENCIAS: Autor: Dr. Cristian Andonaire Munaico(*). Sta. Mara Beatriz Ruiz Velazco (**) (*) ex-Jefe Unidad de Terapia Intensiva y Cuidados Intermedios del Hospital de Emergencias Peditricas. Asesor Toxicolgico Profesor pre y post grado UNMSM (**) Interna de Medicina UNMSM